Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Внутренний напряженный остеосинтез ключицы

>

ч

На правах рукописи

АЛКАЛАЕВ СЕРГЕЙ БОРИСОВИЧ

ВНУТРЕННИЙ НАПРЯЖЕННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ КЛЮЧИЦЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003482627

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор |Котенко Виктор Васильевич доктор медицинских наук Богосьян Александр Богосович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Королев Святослав Борисович доктор медицинских наук Новиков Александр Вульфович

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится <<Х-и »на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.0i при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603104, ул. Медицинская, д. 3-а).

Автореферат разослан »2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Переломы ключиц являются довольно частым повреждением и встречаются как у взрослых, так и у детей. Они составляют 12,5-26,1% среди всех переломов у амбулаторных больных [Каплан A.B., 1979; Лан-шаков В.А., 1996; Сысенко Ю.М. и др., 2003]. В 76,8-80,0% случаев переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, а в 18,7-25,2% случаев они являются нерепонируемыми [Гайдуков В.М., 1995; Копысо-ва В.А. и др., 2002; Baccarini G. et al., 1997; Dannohl С., 1994]. В 4,2-5,0% случаев переломы ключицы сопровождаются повреждением связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения [Горнаев В.З. и др., 2006].

Несмотря на широкую распространенность повреждений ключицы, до сих пор нет единой тактики в выборе метода лечения. Анатомо-биомеханические особенности ключицы и особенность обширной зоны микроразрушений при переломах приводят к большому количеству осложнений как при консервативном, так и при оперативных методах ос-теосинтеза [Баймагамбетов Ш А. и др., 2002; Новиков A.B., 2006; Muller М.Е. et al., 1990]

Ведущими методами лечения переломов ключицы являются погружной остеосинтез (внутрикостный, выполняемый интрамедуллярными стержнями, гвоздями, спицами) и накостный, выполняемый пластинами с винтами, и в меньшей мере - наружный чрескостный остеосинтез.

Из-за сложного анатомического строения ключицы и травматично-сти метода использование пластин не всегда приводит к положительным результатам [Королев С.Б., 2006; Köster G. et al., 1999; Williams G. R. et al., 2001].

Внутрикостный остеосинтез спицами, титановыми стержнями менее травматичен, устойчив к изгибающим нагрузкам, однако в силу сложного рельефа костно-мозгового канала ключицы, имеющего S-образную форму, осуществить проведение конструкции на протяжении обеих отломков не всегда удается [Воронин В.М. и др., 2001; Копысова В.А. и др., 2002; Королкж И.П., 1996; Ревенко Т.А. и др., 1987]. Функциональные особенности ключицы усугубляют неустойчивость интрамедуллярного остео-синтеза к ротационным смещениям, что приводит к ранней миграции стержней. В этой связи внутрикостный остеосинтез дополняется блокирующими элементами: винтами, чрескостными аппаратами, скобами с эффектом памяти формы.

Неудовлетворительные исходы погружного остеосинтеза составляют 12-30% [Бейдик О.В. и др., 2002; Тонких С.А. и др., 2004].

Повышение эффективности погружного остеосинтеза ключицы является насущной проблемой сегодняшнего дня.

\

Внутренний напряженный остеосннтез фиксаторами с термомеханической памятью формы (с эффектом памяти формы) в последние годы находит все более широкое признание в лечении переломов костей конечностей, в т.ч. ключицы [Гюнтер В.Э., 2001; Копысова В.А. и др., 1999; Котенко В.В., 2000; Hughes J.R., 1977; Kopysova V.A. et al., 1997].

Неоценимый вклад в создание и применение материалов с эффектом памяти формы внесли исследователи НИИ медицинских материалов и имплантатов в г. Томск, кафедра травматологии и ортопедии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и ООО «Медико-инженерный центр сплавов с памятью формы» в г. Новокузнецке [Гюнтер В.Э. и др., 1998; Битюгов И.А. и др., 1985; Котенко В.В., 1993].

Особенности и эффективность остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы при различных видах повреждений ключицы изучены недостаточно. Фиксирующие конструкции не претерпели существенных изменений в плане их адаптации к функциональным и анатомическим особенностям ключицы. Недостаточно учитывался при конструировании фиксаторов и характер повреждений. Материалы и технологии совершенствовались, а полезные функции остеосинтеза не расширялись.

В недостаточной мере изучены возможности остеосинтеза повреждений ключицы у детей. Малотравматичный остеосинтез миниатюрными конструкциями с эффектом памяти формы снижает степень агрессии операции, но, к сожалению, влияние усилий конструкций, развиваемых в процессе формовосстановления, на детскую кость до сих пор не изучено.

Лечение ложных суставов и несращений также является сложной проблемой. Принципиально важно при оперативном лечении ложных суставов учитывать атравматичность вмешательства, обеспечивать прочное соединение отломков (без костных дефектов) в правильном положении, а также обеспечивать биологическую стимуляцию процессов репа-ративной регенерации. Ложные суставы и несращения являются следствием допущенных технических погрешностей при выборе метода остеосинтеза.

Цель исследования. Разработка и совершенствование внутреннего напряженного остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы в лечении больных с переломами и несращениями ключицы.

Задачи исследования:

1. Систематизировать и провести анализ повреждений ключицы у пациентов в соответствии с положениями Универсальной классификации Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера.

2. Изучить в эксперименте особенности анатомического строения ключицы и остеосинтеза ее фиксаторами с эффектом памяти формы.

3. Провести анализ эффективности и разработать рекомендации по оптимальному выбору способов остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы при различных диафизарных и околосуставных переломах ключицы у взрослых пациентов.

4. Уточнить особенности применения остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у детей.

5. Улучшить результаты оперативного лечения ложных суставов и несращений ключицы при помощи использования фиксаторов с эффектом памяти формы.

Научная новизна полученных результатов. Произведена систематизация типов переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера, а также уточнены особенности анатомического строения ключицы, конфигурации и размеров ее костно-мозгового канала, что способствовало созданию схем оптимального остеосинтеза для каждого типа перелома ключицы с использованием фиксаторов с эффектом памяти формы.

Уточнены оптимальные режимы компрессии при остеосинтезе ключицы у детей фиксаторами с эффектом памяти формы. Впервые разработаны варианты малоинвазивного погружного остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы.

Практическая ценность работы. Внутренний напряженный остео-синтез ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у больных с переломами и ложными суставами ключицы позволяет у подавляющего большинства пациентов (87,9%) отказаться от внешней иммобилизации. Варианты остеосинтеза с использованием конструкций с эффектом памяти формы, адаптированные к особенностям повреждений и анатомии ключицы, позволяют воссоздать целостность кости и обеспечить прочность фиксации. В результате создаются условия для ранней реабилитации пациентов, значительно улучшаются анатомо-функциональные исходы лечения.

Реализация результатов исследования. Разработанные в процессе диссертационного исследования способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы применяются в лечебно-профилактических учреждениях Кемеровской, Новосибирской, Томской областей, Алтайского и Краснодарского края, а также республики Казахстан.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Систематизация повреждений ключицы по Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера способствует выбору оптимальных способов остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы.

2. Остеосинтез переломов ключицы конструкциями с эффектом памяти формы с компрессирующими накостными элементами повышает прочность фиксации, способствует совмещению периода регенерации перелома и функциональной реабилитации пострадавших, а также повышает эффективность лечения несращений и ложных суставов.

3. Для остеосинтеза ключицы детей младшего и среднего школьного возраста следует использовать конструкции с эффектом памяти формы силой 29,4 Н.

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях научного медицинского Общества травматологов-ортопедов Кузбасса (2004 г.), а также на Всероссийской (2008 г., Москва) и Международной конференциях (2006 г.).

По теме диссертации опубликовано шесть работ. Издано методическое пособие «Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у детей» для детских травматологов-ортопедов стационаров.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 34 рисунками. Указатель литературы включает 223 источника (130 отечественных и 93 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализированы и систематизированы в соответствии с положениями Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера, амбулаторные карты и рентгенограммы 1926 больных с повреждениями ключиц, лечившихся в течение 1998-2007 гг. в лечебных учреждениях Кузбасса.

При анализе амбулаторных карт, историй болезней и рентгенограмм произведена также систематизация способов лечения повреждений ключицы у пациентов. 1926 больных пролечены следующими способами остеосинтеза: в 1547 (80,3%) случаях применены консервативные методы лечения, в 230 (60,7%) - традиционные методы погружного остеосинтеза и в 149 (39,3%) случаях - внутренний погруженный остеосинтез с применением фиксаторов с эффектом памяти формы.

В эксперименте на 60 ключицах (30 левых и 30 правых), забранных от 30 трупов людей в возрасте 14-65 лет, были изучены особенности анатомического строения ключицы, прежде всего, ее костно-мозгового канала на фронтальных, сагиттальных и поперечных распилах. Полученные знания способствовали созданию ряда конструкций с эффектом памяти

формы для остеосинтеза с учетом анатомического строения ключицы, локализации и типа переломов. Кроме того, разработаны методы остеосинтеза с использованием адаптированных к повреждениям ключицы фиксаторов. На 30 моделях, наиболее часто встречающихся переломов ключицы, изучена прочность остеосинтеза устройствами с эффектом памяти формы. Выявлены оптимальные варианты прочного функционального остеосинтеза поперечных, косых и оскольчатых переломов ключицы.

Методом лазерной фотографии изучено влияние усилий, развиваемых компрессирующими скобами с эффектом памяти формы, на компактную костную ткань ключицы у детей в возрасте 8-10 лет. Для проведения эксперимента созданы двенадцать моделей поперечных переломов диафизарных участков ключиц. Эксперимент осуществлен на ключицах, забранных от трупов погибших детей, при трех усилиях, развиваемых компенсирующими скобами: 15,7; 29,4 и 68,7 Н [Бахлыков А. Ю. и др., 2001; Буряков А. Т. и др., 1993; Варин В. В. и др., 1997; Вест Ч., 1982; Новоселов К. А. и др., 1987].

Клинический раздел работы охватывает наблюдения относительно 238 больных с переломами и ложными суставами ключицы, лечившихся в 1998-2007 гг. в травматологических отделениях ряда городов Кемеровской области.

Из них 114 пациентов (47,9%) со свежими переломами ключицы (126 переломов) составили основную группу, лечение в которой осуществлялось с применением фиксаторов с эффектом памяти формы. В лечении 40 больных (16,8%) (44 сломанные ключицы) контрольной группы использовались традиционные методы погружного остеосинтеза.

У 35 детей (14,7%) с переломами ключиц остеосинтез выполнен с применением фиксаторов с эффектом памяти формы, у 15 (6,3%) - традиционными конструкциями.

Остеосинтез несращений и ложных суставов у 27 пациентов (11,3%) осуществлен фиксаторами с эффектом памяти формы, а в семи случаях (2,9%) - с использованием традиционных методов погружного остеосинтеза.

Об эффективности лечения судили по наблюдениям больных в динамике и на основании отдаленных функциональных исходов лечения. Экспертиза отдаленных результатов лечения пациентов сводилась к определению непараметрических критериев двух независимых выборок и осуществлялась по методике Любошица-Маттиса-Шварцберга [Ивченко Г. И. и др., 1984; Камаев И. А., 2001].

Экспериментальное изучение остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы

Экспериментальное изучение остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы и создание новых конструкций обусловили необходимость:

а) проанализировать и систематизировать типы переломов ключицы;

б) изучить детально анатомическое строение ключицы;

в) выполнить стендовые испытания прочности остеосинтеза ключицы.

Анализ амбулаторных карт и рентгенограмм 1926 больных с переломами ключиц позволил систематизировать типы переломов в соответствии с Универсальной классификацией (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика повреждений ключицы (1926 наблюдений)

Код перелома Код повреждения акромиально-ключичного сочленения Всего

I II III Без повреждения

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

1 Проксимальный сегмент 25 1,3

А 1 1 0,05 5 0,25 6 0,3

2

3 1 0,05 1 0,05 17 0,9 19 1,0

2 Диафизарный сегмент 1230 63,9

А 1 79 4,1 79 4,1

2 116 6,0 116 6,0

3 2 0,1 95 4,9 97 5,0

В 1 251 13,0 251 13,0

2 251 13,0 251 13,0

3 2 0,1 124 6,5 126 6,6

С 1 109 5,7 109 5,7

2 131 6,8 131 6,8

3 70 3,7 70 3,7

3 Л истальный сегмент 671 34,8

А 1 98 5,1 15 0,8 9 0,5 43 2,2 165 8,6

2 4 0,2 8 0,4 87 4,5 99 5,1

3 97 5,0 21 1Д 18 0,9 256 13,3 392 20,3

С 1

2 7 0,4 6 0,3 2 0,1 15 0,8

3

Итого 207 10,7 52 2,4 31 1,6 1636 85,0 1926 100

Переломы проксимального сегмента ключицы (25 случаев) самые малочисленные. Мы наблюдали простые спиральные переломы в 6 случаях (24,0%), поперечные - в 19 (76,0%).

Переломы дистального сегмента ключицы (671 случаев) многообразны и часто сопровождаются повреждениями связок акромиально-ключичного сочленения. Поперечные переломы наблюдались в 392 случаях (58,4%), простые спиральные - в 165 (24,6%), косые - в 99 (14,8%) и сложные сегментарные оскольчатые - в 15 (2,2%).

Переломы диафизарного сегмента ключицы (1230 случаев) - самые многочисленные и, как правило, не сопровождаются повреждениями связок акромиально-ключичного сочленения. Среди диафизарных переломов наиболее многочисленна группа больных с оскольчатыми переломами (тип В и С) - 938 случаев (76,3%).

У 292 больных (23,7%) переломы относились к типу А. Простые спиральные переломы наблюдались у 116 больных (9,4%), простые косые переломы - в 79 случаях (6,4%) и поперечные - в 97 (7,9%), причем поперечные переломы диафизарного сегмента ключицы наиболее характерны для детей и пациентов молодого возраста.

Создание новых устройств и их усовершенствование потребовало более детализированного изучения ее анатомического строения и проведения серии стендовых испытаний прочности остеосинтеза типичных переломов. Правые и левые ключицы забирались от трупов людей, умерших в возрасте 14-65 лет (забрано шестьдесят ключиц). Ключицы очищались от мягких тканей, измерялся диаметр дистального и проксимального изгиба ключицы.

Проведены распилы во фронтальной и сагиттальной плоскостях 20 ключиц с последующим измерением диаметра костно-мозгового канала в трех наиболее узких местах.

Поперечные распилы ключицы выполнены в области вершин дистального и проксимального изгибов и в средней трети ключицы, т.е. в проекции сужения костно-мозгового канала (10 ключиц). Отмечается значительная вариабельность формы ключиц, особенно в отношении величины арочных изгибов.

Для изучения особенностей костно-мозгового канала ключицы выполнены распилы на 10 моделях во фронтальной плоскости, на 10 моделях в сагиттальной плоскости, а также поперечные распилы десяти ключиц в области вершин ее арочных изгибов и в средней трети. Конфигурация костно-мозгового канала ключицы соответствует форме внешнего контура ключиц.

На фронтальном и сагиттальном распилах ключицы диаметр костномозгового канала имеет три четко выраженных сужения, расположенных в области вершины ее арочных изгибов и в средней трети. На поперечных

распилах костно-мозговой канал имеет форму эллипса, вытянутого в дор-зовентральном направлении.

Стендовые испытания прочности остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы были проведены на 30 ключицах (правых и левых). Моделировались переломы диафиза ключицы: клиновидные (тип В2), поперечные и косые (тип А2 и АЗ).

Ключицы с поперечными распилами синтезированы в трех случаях интрамедуллярным гвоздем Богданова и в двух случаях - спицей Кирш-нера. Пять ключиц с моделями поперечных переломов (АЗ) синтезированы интрамедуллярной спицей Киршнера и накостной Б-образной скобой, а пять - скобой с защитной интрамедуллярной ножкой. Пять моделей косых переломов (тип А2) синтезированы двумя кольцевидными устройствами и пять ключиц - кольцевыми фиксаторами в комбинации с интрамедуллярным остеосинтезом спицей Киршнера. Пять моделей оскольча-тых переломов (тип В2) синтезированы модернизированной скобой с кольцевидными захватами.

Синтезированные кости подвергались нагрузкам на компрессию и скручивание в испытательных машинах УМ-5А (машина для испытаний разрывных усилий) и МУИ-600 (машина для испытания материалов на усталость) до появления смещения между отломками в 3 мм и более, либо их поворота относительно друг друга на 30°.

Результаты испытаний относительно прочности фиксации ключицы одним лишь гвоздем Богданова подтвердили данные литературы [Барин В.В. и др., 1997; Котенко В. В., 1988; Ланшаков В. А., 1996; Рудаков С. Г. и др., 1993] о слабой устойчивости интрамедуллярного остеосинтеза без блокирующих элементов к нагрузкам как ротационным, так и продольным.

При остеосинтезе интрамедуллярной спицей, при нагрузке в пределах 197,2±2,4 Н, появляется угловая деформация. Значительно более устойчивым является комбинированный остеосинтез поперечных переломов интрамедуллярной спицей Киршнера и накостной Б-образной скобой с длинными кортикальными ножками (прочность на компрессию -3060,7±44,3 Н, на скручивание - 306,1±42,4 Н).

Фиксация поперечных переломов оказалась наиболее прочной в случае остеосинтеза отломков ключицы модернизированной Б-образной скобой с удлиненным плечом и защитной интрамедуллярной ножкой (прочность на компрессию составила 3158,8±43,6 Н). Прочность остеосинтеза кольцевидными устройствами косых переломов (тип А2) увеличивается при дополнительном интрамедуллярном шинировании спицей Киршнера. Выявлено, что дополнительная фиксация интрамедуллярным штифтом повышает прочность остеосинтеза кольцевидными устройствами с памятью формы в 1,5 раза.

и

Остеосинтез оскольчатых переломов (тип В2) осуществлялся модернизированной компрессирующей скобой с двумя кольцевидными захватами и защитной ножкой. Прочность остеосинтеза составила: на компрессию - 1139,9±39,2 Н, на скручивание - 513,1±32,8 Н.

Полученные нами данные прочности остеосинтеза ключицы с применением конструкций с эффектом памяти формы свидетельствуют о высокой устойчивости к нагрузкам фиксированных отломков по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом.

Остеосинтез ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у взрослых пациентов

Нами обобщены и проанализированы результаты хирургического лечения 114 взрослых пациентов основной группы и 40 пациентов контрольной группы с переломами ключицы. У пациентов основной группы зарегистрировано 126 переломов ключиц, а контрольной группы -44. Как в основной, так и в контрольной группе переломы локализовались в дис-тальном, диафизарном и проксимальном сегментах ключицы. Типы переломов: поперечные, косые и оскольчатые. Пациентам основной группы остеосинтез ключицы выполнен с применением конструкций с эффектом памяти формы, а контрольной группы - с применением традиционных способов погружного остеосинтеза.

Остеосинтез переломов акромиального конца ключицы Особую сложность как для консервативных, так и для хирургических методов лечения представляют переломы акромиального конца ключицы. Более чем в половине случаев частично или полностью повреждается акромиально-ключичная связка, что сопровождается вывихом ключицы. По данным литературы, число несращений при переломах этих локализаций достигает 30-45% [Baccarini G. et al., 1997; Bartonicek J. et al., 1995; Chen C. Y. et al., 2002; Foerster D. et al., 2001; Fund M. et al., 2001; Gomez E. et al., 2001]. Кроме того, у пациентов с переломами акромиального конца ключицы впоследствии развиваются: артрозо-артриты, кальциноз связочного аппарата, т.е. изменения дегенеративного характера, сопровождающиеся болевым синдромом, ограничением функции акромиально-ключичного сочленения, гиперподвижностью в суставе у 60-85% больных [Ланшаков В. А., 1996; Hessmann М. et al., 1996].

Пятнадцати пациентам основной группы выполнен остеосинтез акромиального отдела ключицы с применением конструкций с эффектом памяти формы. Сложная клиническая ситуация области повреждения потребовала от нас мультимодального подхода к выбору метода остеосинтеза, а также определенного ассортимента конструкций.

Двум пациентам остеосинтез поперечного перелома выполнен с применением сгшцы Киршнера и Б-образной скобы, спица вводилась в одном случае трансартикулярно, в другом - вне сустава.

У трех пациентов выполнен интрамедуллярный остеосинтез при ос-кольчатом переломе спицей Киршнера и накостным кольцевидным устройством с эффектом памяти формы. Спица введена вне сустава.

У шести пациентов при остеосинтезе косых переломов фиксация осуществлялась Б-образной скобой с интрамедуллярной ножкой. Защитная интрамедуллярная ножка проводилась трансартикулярно через акро-миальный отросток лопатки в трех случаях. Накостная часть скобы обеспечивает компрессию отломков и защищает поврежденное акромиально-ключичное сочленение от вывиха. Полностью исключается возможность миграции конструкции, а также дестабилизации короткого и подвижного дистального отломка ключицы.

У двух пациентов при остеосинтезе поперечного перелома в качестве фиксирующей конструкции мы использовали модернизированную скобу.

У двух больных с оскольчатыми переломами акромиального конца ключицы типа ВЗ и СЗ по классификации Мюллера-Алльговера осевую фиксацию осуществляли спицей Киршнера, а обвивное шинирование и продольную компрессию отломков - с помощью устройства для остео-синтеза оскольчатых переломов [Ланшаков В. А., 1996]. Конструкция имеет три кольцевидных захвата и две кортикальные ножки, предназначенные для внедрения в кость.

У пяти больных контрольной группы с коротким дистальным фрагментом и сопутствующим повреждением акромиально-ключичной связки и мениска произведено удаление мениска. Выполнена фиксация ключицы чрезакромиально спицей Киршнера, а на поврежденную связку наложены швы.

У двух из пяти пациентов, в связи с переломовывихом акромиального конца ключицы, выполнена фиксация П-образной спицей, проведенной через акромиальный отросток лопатки, и дополнительно накостным стягивающим швом лавсаном. Размер дистального фрагмента у двух пациентов позволял выполнить остеосинтез перелома пластиной АО АБШ в обход акромиально-ключичного сустава. После операции всем пациентам проводилась внешняя иммобилизация повязкой - «портупеей».

Остеосинтез переломов проксимального конца ключицы

Переломы проксимального конца ключицы наблюдались у шести больных: у пяти пациентов основной группы и у одного - контрольной. В основной группе диагностированы поперечные (три случая) и косые (два случая) переломы ключиц, а в контрольной группе - один косой перелом.

В основной группе мы выполняли комбинированный остеосинтез: двум пациентам - интрамедуллярный остеосинтез спицей Киршнера и

накостной скобой с эффектом памяти формы, а у трех пациентов использовали Б-образную скобу с защитной интрамедуллярной ножкой. После остеосинтеза внешняя иммобилизация проводилась в течение трех дней косыночной повязкой. У всех пяти пациентов наступило сращение в анатомически правильном положении.

Пациенту контрольной группы выполнен остеосинтез спицей Кирш-нера трансартикулярно в грудину. Иммобилизация осуществлялась повязкой Дезо. Перелом сросся без смещения через 2 месяца после операции. Спица удалена.

Остеосинтез диафизарных переломов ключицы

Наибольшее количество переломов ключицы происходит в диафи-зарном сегменте. Широкое распространение имеют косые и оскольчатые переломы и в меньшей степени — поперечные и косопоперечные.

Поперечные и косопоперечные переломы. В основной группе 25 пациентам выполнен остеосинтез поврежденных ключиц с применением конструкций с эффектом памяти формы. Мы использовали три типа компрессирующих скоб с эффектом памяти формы с защитной интрамедуллярной ножкой:

а) стандартные скобы с симметричными Б-образными изгибами по длине спинки;

б) Б-образные скобы с удлиненной спинкой в случае фиксации поперечных переломов, локализованных в средней трети ключицы;

в) скобы с двумя или одним омегообразными элементами, охватывающими ключицу для фиксации косопоперечных переломов, либо поперечных с фрагментацией краев проксимального и дентального отломков.

Остеосинтез с данными конструкциями - прочный, исключаются миграции конструкций, нет необходимости выполнять внешнюю иммобилизацию. Все это определило предпочтительность выбора именно этих конструкций для остеосинтеза поперечных и косопоперечных переломов, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями, переломами обеих ключиц. После операции остеосинтеза проводилась иммобилизация косыночной повязкой в течение 3-4 суток. После снятия швов пациентов направляли на амбулаторное лечение.

В контрольной группе шесть пациентов с поперечными и косопопе-речными переломами ключицы лечились с применением погружного остеосинтеза. У четырех из них выполнен интрамедуллярный остеосинтез, а у двух - остеосинтез накостными пластинами АО АБШ.

Все пациенты после интрамедуллярного и накостного остеосинтеза нуждались в длительной внешней иммобилизации. Тем не менее у двух пациентов фиксация интрамедуллярной спицей Киршнера оказалась недостаточной, переломы срослись в положении угловой деформации в пределах 10-15°. В целом у пациентов этой группы сращение переломов

наступило в сроки 2-3,5 месяца, функция конечности восстановилась к 3,5-4 месяцам.

Косые переломы. В основной группе наблюдалось 35 случаев перелома ключицы. В 34 случаях пациентам с косыми диафизарными переломами выполнялся комбинированный остеосинтез, т.е. отломки после открытой репозиции шинировались интрамедуллярным стержнем и накост-но, на протяжении линии перелома, устанавливались кольцевидные фиксаторы в количестве от одного до трех. В одном случае у пациента со срастающимся в положении деформации переломом правой ключицы и повторным повреждением этой же ключицы выполнен остеосинтез двумя кольцевидными устройствами, чтобы избежать разобщения отломков в процессе операции. Этому пациенту до сращения осуществлялась внешняя иммобилизация рамкой Чижина.

В 34 случаях (97,1%) переломы срослись в анатомически правильном положении, в том числе у пациента с повторным переломом правой ключицы. У одного больного через две недели после остеосинтеза косого диафизарного перелома с короткой плоскостью излома наступило смещение дистального отломка. Перелом сросся в положении смещения.

В контрольной группе остеосинтез выполнен у семнадцати пациентов. В восьми случаях (47,1%) выполнен комбинированный остеосинтез интрамедуллярным стержнем и обвивное шинирование танталовой проволокой. В девяти случаях (52,9%) остеосинтез выполнен по методу АО ASIF. Пациентам после комбинированного остеосинтеза до сращения проводилась внешняя иммобилизация рамкой Чижина. Функция поврежденных конечностей восстанавливалась в сроки 3-4,5 месяцев после операции.

Результаты остеосинтеза косых диафизарных переломов ключицы пластинами АО ASIF были более благоприятными. Сроки сращения поврежденных ключиц составили 4-6 недель. Необходимость повторной травматичной операции по удалению конструкций являлась негативным фактором, снижающим достоинства этого метода остеосинтеза.

Оскольчатые переломы. При повреждениях ключицы наблюдается значительное увеличение оскольчатых диафизарных переломов [Бабушкин Ю. Н. и др., 2000; Жуков А. Е., 1998; Malawski S. et al., 1999]. Увеличивается также и число осложнений после консервативного и хирургического лечения [Бейдик О. В. и др., 2001; Магримов М. А. и др., 1997; ' Kendall К. М. et al., 2000; Koster G. et al., 1999].

В основной группе наблюдалось 46 оскольчатых переломов ключиц (у одного больного были повреждены обе ключицы).

При выборе метода остеосинтеза и фиксирующих конструкций мы ориентировались на особенности повреждений ключицы и, прежде всего, на локализацию и тип оскольчатых диафизарных переломов.

В семнадцати случаях (37,0%) оскольчатые переломы с одним промежуточным фрагментом и косой плоскостью излома мы фиксировали интрамедуллярным стержнем, а адаптация промежуточного фрагмента достигалась с помощью обвивного шинирования кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы.

В 29 случаях (63,0%) нами была применена скоба с защитной ножкой в сочетании с кольцевидными устройствами. В том числе при переломах типа В2, ВЗ, С2 в девяти случаях (19,6%) мы выполняли продольное шинирование поврежденной ключицы интрамедуллярным стержнем, костные фрагменты с косой плоскостью излома синтезировали кольцевидными устройствами, а отломки с поперечной плоскостью излома Б-образной компрессирующей скобой с кортикальными ножками. Остеосинтез скобой с защитной интрамедуллярной ножкой и кольцевидными устройствами выполнен в шести случаях (13,0%), как правило, у пациентов с локализацией перелома в области вершины Б-образного изгиба ключицы. Дополнительно для адаптации отломков с косой плоскостью перелома устанавливались кольцевидные устройства с эффектом памяти формы. При остеосинтезе тринадцати сложных переломов (28,3%) типа С1, С2, СЗ мы применили модернизированную Б-образную скобу с защитной интрамедуллярной ножкой и удлиненной спинкой, а для адаптации промежуточных фрагментов - кольцевидные устройства с эффектом памяти формы. У одного пациента с оскольчатым клиновидным переломом, соответствующим типу ВЗ, и с сопутствующим вывихом акромиального конца ключицы применена Б-образная компрессирующая скоба с защитной ножкой, проведенная трансартикулярно.

У больных контрольной группы было тринадцать оскольчатых переломов диафиза. В трех случаях (23,1%) пациентам контрольной группы выполнен интрамедуллярный остеосинтез спицей Киршнера, фрагменты адаптированы кетгутовыми швами. У семи пациентов (53,8%) интрамедуллярный остеосинтез дополнен обвивным шинированием танталовой проволокой, у трех (23,1%) - отломки фиксированы пластиной АО АвПч

Эффективность традиционного остеосинтеза, выполненного у пациентов контрольной группы, достаточно низкая в результате того, что при выборе метода хирургического лечения не учитывались анатомические особенности ключицы, а также особенности локализации и характера повреждения.

Лечение переломов обеих ключиц представляет особую сложность. Поэтому прочный функциональный остеосинтез переломов обеих ключиц с использованием конструкций с эффектом памяти формы, особенно у пациентов с сопутствующей легочно-сердечной патологией, является наиболее привлекательным.

Сроки временной нетрудоспособности и отдаленные исходы лечения. Средние сроки нетрудоспособности у пациентов, пролеченных с применением остеосинтеза устройствами с памятью формы, в основной группе на 2-2,5 недели меньше, чем у пациентов контрольной группы. Для пациентов основной группы они составили 61,0±10,6 дня, а для контрольной - 78,9±8,9 дня.

Отдаленные результаты лечения изучены нами в сроки от 10 месяцев до 2 лет у 84 (73,7%) из 114 больных основной группы и у 25 (56,8%) из 44 больных контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2

Сопоставление отдаленных результатов лечения переломов ключицы у больных основной и контрольной групп

Группы Результаты лечения Всего

больных Хорошие Удовлетво- Неудовлетво- абс. %

рительные рительные

абс. % абс. % абс. %

Основная 80 95,2 4 4,8 - - 84 100,0

Контрольная 14 56,0 7 28,0 4 16,0 25 100,0

Итого 94 86,2 11 10,1 4 3,7 109 100,0

Сопоставление показателей отдаленных результатов лечения пациентов сравниваемых групп показало, что лечение больных с использованием конструкций с эффектом памяти формы более результативно, чем лечение больных с использованием традиционных методов погружного остеосинтеза. Результаты сопоставления достоверны (р<0,01).

Остеосинтез переломов ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у детей

Отсутствие надежных и малотравматичных методов лечения переломов ключицы у детей заставляют практикующих врачей ориентироваться на консервативные методы лечения в расчете на высокие регенеративные способности организма ребенка и исправление остаточных деформаций [Тихвинский С. Б., 1991; Долгалева С. П. и др., 2001; Слободской А. Б. и др., 2000; Хромин О. Д. и др., 1999]. Ошибочный подход к лечению травмированных детей в 25,3-31,8% случаев оборачивается несращениями и стойкими деформациями [Мюллер М. Е. и др., 1996; Golfard G. A. et al., 2001; Grassi F. A. et al., 2001; Herbert T. J., 1999].

С 1998 г. в травматологических отделениях больниц Кузбасса для остеосинтеза ключицы у детей стали использовать устройства с эффектом памяти формы. Особенностью остеосинтеза устройствами с эффектом памяти формы является определение необходимых усилий, оказываемых

конструкцией на костную ткань у детей, с целью предотвращения её деформации.

Методом лазерной фотографии было установлено, что конструкции с эффектом памяти формы с усилием компрессии, равной 29,4 Н, не оказывают вредного влияния на кость. Результаты исследований использованы в дальнейшей лечебной работе.

Основная группа состояла из 35 детей школьного возраста с переломами ключицы, лечившихся с применением остеосинтеза фиксаторов с эффектом памяти формы. В основную группу входили: пять детей младшего школьного возраста (7-11 лет), двенадцать - среднего (12-14 лет) и восемнадцать - старшего школьного возраста (15-17 лет). Результаты лечения детей основной группы сопоставлены с лечением пятнадцати детей контрольной группы, в которой использовались традиционные методы остеосинтеза.

В основной группе возраст пациентов и характер переломов ключицы в решающей мере определяли выбор фиксаторов для остеосинтеза: Б-образные и омегообразные скобы.

Показанием к остеосинтезу ключицы компрессирующими скобами являлись поперечные переломы. Б-образные и омегообразные мини-скобки с эффектом памяти формы (Р=11,8-15,7 Н) были применены для остеосинтеза у семи детей (20,0%), в т.ч. у четырех из пяти пациентов (14,3%) младшего возраста и у трех из двенадцати (34,3%) среднего школьного возраста. У двенадцати детей (34,3%) выполнен комбинированный остеосинтез ключицы: дополнительно к интермедуллярному стержню устанавливалась Б-образная скоба с кортикальными ножками. У трех пациентов (8,6%) с косыми и спиральными переломами выполнен комбинированный остеосинтез интермедуллярным стержнем и накостными кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы. У двух старшеклассников (5,7%) при закрытых оскольчатых переломах ключицы был выполнен остеосинтез компрессирующей Б- образной скобой с защитной ножкой в сочетании с кольцевидными фиксаторами с термомеханической памятью.

В контрольной группе преобладали поперечные и косопоперечные переломы. Пяти пациентам (33,3%) выполнен остеосинтез пластинами АО АБП7, а десяти (66,7%) - интермедуллярным стержнем. У двух детей (13,3%) интермедуллярный остеосинтез оказался несостоятельный - результат неудовлетворительный. У девяти детей (60,0%) - результат удовлетворительный, а у четырех (26,7%) - хороший.

В сроки от 1 до 3 лет после операций остеосинтеза из основной группы на осмотр явились 26 детей, а из контрольной группы - 12 (табл. 3).

Таблица 3

Сопоставление отдаленных результатов лечения переломов ключицы у больных детей основной и контрольной групп

Группы больных Результаты лечения Всего

Хорошие Удовлетво- Неудовлетво- абс. %

рительные рительные

абс. % абс. % абс. %

Основная 25 96,2 1 3,8 - - 26 100

Контрольная 4 33,3 6 50,0 2 16,7 12 100,0

Итого 29 76,3 7 18,4 2 5,3 38 100,0

Сопоставление абсолютных показателей отдаленного лечения пациентов детского возраста с переломами ключицы основной и контрольной групп свидетельствует о достоверности полученных результатов (р<0,01).

Остеосиитез фиксаторами с эффектом памяти формы ложных суставов и несращений ключицы

Результаты нашего анализа амбулаторных карт и историй болезни 1926 пациентов с переломами ключиц свидетельствуют, что чаще несращения и ложные суставы развиваются после оскольчатых и косых переломов ключицы в результате интерпозиции мягких тканей и костных фрагментов, являющихся препятствием закрытой репозиции. В 1547 случаях (80,3%) применялись консервативные методы лечения, а в 379 случаях (19,7%) выполнен погружной остеосинтез. Остеосинтез с применением конструкций из никелида титана выполнен у 149 больных (39,3%), а 230 больных (60,7%) пролечены традиционными методами погружного остеосинтеза: в 57 случаях (24,8%) - накостными пластинами АО А81Р, а в 173 (75,2%) - внутрикостными стержнями.

Вследствие неадекватного консервативного лечения у 268 больных (17,3%) диагностированы ложные суставы и несращения, у 79 больных (20,8%) выявлены осложнения после остеосинтеза ключицы традиционными методами. После остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у 114 взрослых и 35 детей ложных суставов не наблюдалось. Ложные суставы и несращения после остеосинтеза ключицы, как правило, являлись следствием допущенных технических погрешностей, прежде всего, при выборе метода остеосинтеза.

Нами пролечены 27 пациентов основной группы с ложными суставами и несращениями переломов ключицы. Контрольную группу составили семь пациентов.

В основной группе применены следующие методы остеосинтеза с применением конструкций с эффектом памяти формы:

а) при поперечных переломах - интермедуллярный + скоба (два случая) и скоба с защитной ножкой (шесть случаев);

б) при косых переломах - скоба с защитной ножкой (два случая), модернизированная скоба (четыре случая), комбинированный + костная пластика (один случай) и интермедуллярный + кольца (четыре случая);

в) при оскольчатых переломах - скоба с защитной ножкой (пять случаев), модернизированная скоба (один случай) и комбинированный + костная пластика (два случая).

В половине случаев фиксацию отломков проводили комбинированным способом: продольное шинирование ключицы выполняли интраме-дуллярным гвоздем (либо спицей Киршнера), адаптацию и компрессию костных отломков - накостной Б-образной скобой, либо, в случае косой плоскости ложного сустава, кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы.

В ближайшие сроки после операции осложнений не было. Консолидация отмечена через 7-8 недель. После костнопластических операций процесс регенерации был несколько большим - 8-10 недель. В целом по основной группе средние сроки нетрудоспособности составили 54,9±5,3 дней.

В контрольной группе для остеосинтеза ключиц использованы традиционные методы погружного остеосинтеза. Были применены следующие методы остеосинтеза:

а) при поперечных переломах - интрамедуллярный + проволочный шов (один случай) и пластина АО АБШ (один случай);

б) при косых переломах - интермедуллярный остеосинтез (три случая);

в) при оскольчатых переломах - пластина АО АБШ (один случай) и интермедуллярный + костная пластина (один случай).

Средние сроки нетрудоспособности по контрольной группе составили 85,3±6,4 дня. Отдаленные результаты лечения ложных суставов ключицы изучены как у больных основной, так и контрольной групп (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения ложных суставов ключицы

Методы ос- Результаты лечения Всего

теосинтеза Хорошие Удовлетво- Неудовлетвори-

рительные тельные

абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная 21 95,5 1 4,5 - - 22 100,0

Контрольная 1 14,3 4 57,1 2 28,6 7 100,0

Итого 22 75,9 5 17,2 2 6,9 29 100,0

Сопоставление абсолютных показателей результатов лечения ложных суставов и несращений ключиц у больных основной и контрольной групп (р<0,01) показало, что лечение больных в основной группе с применением конструкций с эффектом памяти формы проходит более успешно, чем у больных контрольной группы с использованием традиционных методов погружного остеосинтеза.

ВЫВОДЫ

1. В соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера произведена систематизация переломов ключиц. В диафизарном секторе ключицы встречаются 63,9% всех переломов, в дистальном - 34,8% и в проксимальном - 1,3%. Количество повреждений акромиально-ключичного сочленения изменяется в зависимости от места локализации перелома: в дистальном сегменте - 42,2%, проксимальном - 12% и диафизарном - 0,3%.

2. Установлена значительная вариабельность анатомических контуров ключицы. 61,7% ключиц имеет симметричную форму, а 38,3 % -асимметричную. Конфигурация костно-мозгового канала ключицы соответствует её форме.

3. Выбраны оптимальные способы остеосинтеза с применением фиксаторов с эффектом памяти формы разной конструкции при различных диафизарных и околосуставных переломах ключицы у взрослых пациентов.

4. Для остеосинтеза ключицы детей младшего школьного возраста следует применять фиксаторы с эффектом памяти формы с силой компрессии не более 29,4 Н. Для остеосинтеза ключицы детей старшего школьного возраста при спиральных, косых и оскольчатых переломах следует применять стягивающие кольцевидные устройства или Б-образную скобу с интермедуллярной защитной ножкой с эффектом памяти формы.

5. При ложных суставах и несращениях ключицы предложенные варианты остеосинтеза скобой с защитной ножкой либо комбинацией интрамедуллярным стержнем с накостными кольцевидными устройствами явились более эффективными, чем классические интрамедуллярные способы как по длительности нетрудоспособности пациентов, так и по результатам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор способов внутреннего остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы рекомендуется осуществлять с учетом ее анатомических особенностей, типа перелома и места его локализации

согласно Универсальной классификации переломов Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Вишгангера.

2. Для лечения простых переломов (А1, А2, АЗ) диафизарного сегмента уместны следующие фиксаторы с эффектом памяти формы:

а) тип АЗ: интрамедуллярная спица Киршнера (либо гвоздь Богданова) и накостная Б-образная скоба или скоба с длинными кортикальными ножками, или Б-образная скоба с защитной ножкой;

б) типа А2: кольцевидные устройства или интрамедуллярная спица Киршнера с кольцевидным устройством;

в) типа А1: комбинированная конструкция, состоящая из спиц Киршнера, стержней Богданова и накостных кольцевидных устройств.

3. У больных с переломом дистального сегмента ключицы с сопутствующим разрывом акромиально-ключичной связки рекомендуется выполнять трансартикулярную фиксацию скобой с защитной ножкой, а у больных с массивным акромиальным отростком лопатки необходимо применять унифицированную скобу нашей модификации.

4. При лечении пострадавших с поперечными переломами диафизарного сегмента ключицы следует отдавать предпочтение остеосинтезу скобой с интрамедуллярной ножкой и удлиненной асимметричной спинкой.

5. Интрамедуллярный остеосинтез простых переломов (поперечных и косых) следует дополнять компрессирующей скобой с кольцевидными устройствами.

6. Остеосинтез оскольчатых переломов с локализацией повреждения на прямолинейном участке ключицы рекомендуется выполнять кольцевидной компрессирующей скобой с кортикальными ножками или со скобой с интрамедуллярной ножкой и несколькими охватывающими ключицу элементами.

7. Остеосинтез ключицы при переломах у детей выполняется фиксаторами с памятью формы с усилием компрессии не более 26,7 Н. В средней и старшей возрастных группах необходимо дополнительное ин-трамедуллярное шинирование ключицы.

8. Остеосинтез несращений и ложных суставов ключицы дополняется стягивающими устройствами с эффектом памяти формы. При поперечных переломах - 8-образными накостными устройствами, при косых и оскольчатых — кольцевидными. В случае дефекта кости, выраженных трофических нарушениях остеосинтез дополняется костной пластикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алкалаев С.Б. Методы лечения переломов ключицы / С.Б. Алка-лаев, М.В. Фомичёв, В.А. Копысова // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. Новосибирск. 2008. Т. 6, вып. 2, ч. 1. С. 127-137.

2. Алкалаев С.Б. Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у детей. / С.Б. Алкалаев, М.В. Фомичёв // Методическое пособие. - Новокузнецк: ВНЦП ИПФ, 2007. 15 с.

3. Алкалаев С.Б. Современные способы лечения переломов ключицы / С.Б. Алкалаев, М.В. Фомичёв, В.А. Копысова // Сибирский медицинский журнал. 2008. №5. С. 99-105.

4. Meisner L.L. Surface modification of TiNi implants by ion- and electron beam influence / L.L. Meisner, V.P. Sivokha, A.I. Lotkov, B.P. Grisenko, V.V Rotshein, К. V. Karlick, V.V. Razdorskii, S.B. Alkalaev, M.V. Fomitchev // The International Conference on Shape Memory and Superelastic Technologies. - May 7-11, 2006. - Asilomar Conference Grounds Pacific Grove, California USA. p. 1-14.

5. Фомичёв М.В. Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у подростков / М.В. Фомичёв, С.Б. Алкалаев, В.А. Копысова // Материалы Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. «Лечение соче-танных травм и повреждений конечностей». - Москва, 10-11 октября 2008. М., 2008. С. 86-87.

6. Фомичёв М.В. Ошибки и осложнения хирургического лечения переломов ключицы конструкциями с термомеханической памятью формы / М.В. Фомичёв, С.Б. Алкалаев, В.А. Копысова // Материалы Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». - Москва, 10-11 октября 2008. М., 2008. С. 86.

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтсхнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 09-07. Подписано в печать 15.10.2009 Ризограф 011-3750

Актуальность исследований. Переломы ключицы являются довольно частым повреждением и встречаются как у взрослого населения, так и у детей. Они составляют 12,5-26,1% среди всех переломов у амбулаторных больных [Каплан, 1979; Ланшаков, 1996; Сысенко, Саму-сенко, Горбунов, 2003]. В 76,8-80,0% случаев переломы ключицы сопровождаются смещением отломков, а в 18,7-25,2% случаев они являются нерепонируемыми [Гайдуков, 1995; Копысова, Каплун, Рамадхас и др., 2002; Baccarini, Grandi, 1997; DannohI, 1994]. В 4,2-5,0% больных переломы ключицы сопровождаются повреждением связочного аппарата ак-ромиально-ключичного сочленения [Горнаев, Хабабьянов, Панков, 2000; Кожевин, 2006].

Несмотря на широкую распространенность повреждений ключицы, до сих пор нет единой тактики в выборе метода лечения. Анатомо-биоме-ханические особенности ключицы и особенность обширной зоны микроразрушений при переломах приводят к большому количеству осложнений как при консервативном, так и при оперативных методах остеосинтеза [Баймагамбетов, Батпенов, Кулымкулов, 2002; Мюллер, Алльговер, Шней-дер и др., 1996]

Ведущим методом лечения переломов ключицы является погружной остеосинтез — внутрикостный, выполняемый интрамедуллярными стержнями (гвоздями, спицами) и накостный, выполняемый пластинами с винтами и в меньшей мере - наружный чрескостный остеосинтез

Из-за сложного анатомического строения ключицы и травматично-сти метода использование пластин не всегда приводит к положительным результатам.

Внутрикостный остеосинтез спицами, титановыми стержнями менее травматичен, устойчив к изгибающим нагрузкам, однако в силу сложного рельефа костномозгового канала ключицы, имеющего S-образную форму, осуществить проведение конструкции на протяжении обоих отломков не всегда удается [Воронин, Лапин, Семкин и др., 2001; Копысова, Каплун, Непомнящих и др., 2002; Королюк, 1996; Ревенко, Гурьев, Шестерня, 1987]. Функциональные особенности ключицы усугубляют неустойчивость интрамедуллярного остеосинтеза к ротационным смещениям, что приводит к ранней миграции стержней. В этой связи внутрикостный ос-теосинтез дополняется блокирующими элементами: винтами, чрескост-ными аппаратами, скобами с эффектом памяти формы.

Неудовлетворительные исходы погружного остеосинтеза составляют 12-30% [Бейдик, Евдокимов, Ромакина, 2003; Тонких, Коломиец, Соломин, 2004].

Повышение эффективности погружного остеосинтеза ключицы является насущной проблемой сегодняшнего дня.

В последние годы находит все более широкое признание в лечении переломов костей конечностей, в т.ч. ключицы, внутренний напряженный остеосинтез фиксаторами с термомеханической памятью формы (с эффектом памяти формы) [Гюнтер, 1993; Копысова, Водянов, Каплун и др., 1999; Котенко, 2000].

Использование фиксаторов с эффектом памяти формы в медицине было начато в конце 70-х годов прошлого века в России, США, ФРГ, Франции и Японии. Россия занимает лидирующее положение по применению имплантатов с памятью формы в медицине [Баранов, Талерчик, По-ветьев и др., 1997; Плоткин, Домашенко, Суховольский и др., 2005; Bensmann, Baugart, Hartwig et al., 1979; Dai, Chu, 1996; Wayman, 1981]. Неоценимый вклад в создание и применение материалов с эффектом памяти формы внесли исследователи Научно-исследовательского института медицинских материалов и имплантатов в г. Томск, кафедра травматологии и ортопедии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей и ООО «Медико-инженерный центр сплавов с памятью формы» в г. Новокузнецке [Битюгов, Котенко, Баранов и др., 1985; Котенко, 1993].

Фиксаторы с эффектом памяти формы, выполненные из сплавов ни-келида титана, обладают такими уникальными свойствами, как высокая твердость, пластичность, эффект запоминания формы, биохимическая и биомеханическая совместимость с живой тканью, а также кавитационная, коррозионная и эрозионная стойкость. Они также отмечаются простотой установки, компактностью, надежностью и малой травматичностью. Все эти свойства и обусловили их применение при остеосинтезе [Гюнтер, Дам-баев, Сысолятин и др., 1998; РШр, Ьаиэшаа , Мш1а1ес е1 а1., 2001; ЯопёеШ, Уютйт, С'щаАа ег а!., 1990].

Однако особенности и эффективность остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы при различных видах повреждений ключицы изучены недостаточно. Фиксирующие конструкции не претерпели существенных изменений в плане их адаптации к функциональным и анатомическим особенностям ключицы. Недостаточно учитывался при конструировании фиксаторов и характер повреждений. Материалы и технологии совершенствовались, а полезные функции остеосинтеза не расширялись.

В недостаточной мере изучены возможности остеосинтеза повреждений ключицы у детей. Малотравматичный остеосинтез миниатюрными конструкциями с эффектом памяти формы снижает степень агрессии операции, но, к сожалению, до сих пор не изучено влияние усилий конструкций, развиваемых в процессе формовосстановления, на детскую кость.

Лечение ложных суставов и несращений также является сложной проблемой. Принципиально важно при оперативном лечении ложных суставов учитывать атравматичность вмешательства, обеспечивать прочное соединение отломков (без костных дефектов) в правильном положении, а также обеспечивать биологическую стимуляцию процессов репара-тивной регенерации. Ложные суставы и несращения являются следствием игнорирования особенности локализации и типа перелома ключицы, ее анатомического строения, функции, а также допущенных технических погрешностей при выборе метода остеосинтеза.

Цель исследования. Разработка и совершенствование внутреннего напряженного остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы в лечении больных с переломами и несращениями ключицы.

Задачи исследования:

1. Систематизировать и провести анализ повреждений ключицы у пациентов в соответствии с положениями Универсальной классификации Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера.

2. Изучить в эксперименте особенности анатомического строения ключицы и остеосинтеза ее фиксаторами с эффектом памяти формы.

3. Провести анализ эффективности и разработать рекомендации по оптимальному выбору способов остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы при различных диафизарных и околосуставных переломах ключицы у взрослых пациентов.

4. Уточнить особенности применения остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у детей.

5. Улучшить результаты оперативного лечения ложных суставов и несращений ключицы при помощи использования фиксаторов с эффектом памяти формы.

Научная новизна полученных результатов. Произведена систематизация типов переломов ключицы в соответствии с Универсальной классификацией Мюллера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера, а также уточнены особенности анатомического строения ключицы, конфигурации и размеров ее костно-мозгового канала — что способствовало созданию схем оптимального остеосинтеза для каждого типа перелома ключицы с использованием фиксаторов с эффектом памяти формы.

Уточнены оптимальные режимы компрессии при остеосинтезе ключицы у детей фиксаторами с эффектом памяти формы.

Впервые разработаны варианты малоинвазивного погружного остеосинтеза переломов и ложных суставов ключицы.

Практическая ценность работы. Внутренний напряженный ос-теосинтез ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы у больных с переломами и ложными суставами ключицы позволяет у подавляющего большинства (87,9%) пациентов отказаться от внешней иммобилизации. Варианты остеосинтеза с использованием конструкций с эффектом памяти формы, адаптированные к особенностям повреждений и анатомии ключицы, позволяют воссоздать целостность кости и обеспечить прочность фиксации. В результате создаются условия для ранней реабилитации пациентов, значительно улучшаются анатомо-функциональные исходы лечения.

Реализация результатов исследования. Разработанные в процессе диссертационного исследования способы остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы применяются в Кемеровской, Новосибирской, Томской областях, в Алтайском и Краснодарском краях и в других субъектах РФ, а также в республике Казахстан.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Выбору оптимальных способов остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы при повреждениях ключицы способствует их систематизация по Универсальной классификации переломов Мюл-лера-Алльговера-Шнейдера-Виллингера.

2. Остеосинтез переломов ключицы конструкциями с эффектом памяти формы с компрессирующими накостными элементами повышает прочность фиксации, способствует совмещению периода регенерации перелома и функциональной реабилитации пострадавших, а также повышает эффективность лечения несращений и ложных суставов.

3 . Для остеосинтеза ключицы детей младшего и среднего школьного возраста следует использовать конструкции с эффектом памяти формы силой 29,4 Н.

Апробация диссертации и публикации. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседаниях научного медицинского Общества травматологов-ортопедов Кузбасса (2004г.), а также на Всероссийской (2008г.) и Международной конференциях (2006г.).

По теме диссертации опубликовано шесть работ. Издано методическое пособие «Остеосинтез ключицы фиксаторами с памятью формы у детей» для детских травматологов-ортопедов стационара.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 171 страницах машинописного текста и иллюстрирована двадцатью таблицами и 34 рисунками, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 223 источников (130 отечественных и 93 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. В соответствии с Универсальной классификации Мюллера-Алль-говера-Шнейдера-Виллингера произведена систематизация переломов ключиц. В диафизарном секторе ключицы встречаются 63,9% всех переломов, в дистальном - 34,8% и в проксимальном — 1,3%. Количество повреждений акромиально-ключичного сочленения изменяется в зависимости от места локализации перелома: в дистальном сегменте - 42,2%, проксимальном - 12% и дистальном — 0,3%.

2. Установлена значительная вариабельность анатомических контуров ключицы. 61,7% ключиц имеет симметричную форму, а 38,3 % — асимметричную. Конфигурация костно-мозгового канала ключицы соответствует её форме.

3. Выбраны оптимальные способы остеосинтеза с применением фиксаторов с эффектом памяти формы разной конструкции при различных диафи-зарных и околосуставных переломах ключицы у взрослых пациентов.

4. Для остеосинтеза ключицы детей младшего школьного возраста следует применять фиксаторы с эффектом памяти формы с силой компрессии не более 29,4 Н. Для остеосинтеза ключицы детей старшего школьного возраста при спиральных, косых и оскольчатых переломах следует применять стягивающие кольцевидные устройства или Б-образную скобу с интермедуллярной защитной ножкой с эффектом памяти формы.

5. При ложных суставах и несращениях ключицы, предложенные варианты остеосинтеза скобой с защитной ножкой, либо комбинацией интрамедуллярным стержнем с накостными кольцевидными устройствами явились более эффективными. Чем классические интрамедулляр-ные способы как по длительности нетрудоспособности пациентов, так и результатам лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор способов внутреннего остеосинтеза ключицы фиксаторами с эффектом памяти формы рекомендуется осуществлять с учетом ее анатомических особенностей, типом перелома и местом его локализации согласно Универсальной классификации переломов Мюллера-Алль- говера-Шнейдера-Виллинггера.

2. Для лечения простых переломов (А1, А2, АЗ) диафизарного сегмента уместны следующие фиксаторы с эффектом памяти формы: а) тип АЗ: интрамедуллярная спица Киршнера (либо гвоздь Богданова) и накостная 8- образная скобой или скоба с длинными кортикальными ножками, или Б- образная скоба с защитной ножкой; б) типа А2: кольцевидные устройства или интрамедуллярная спица Киршнера с кольцевидным устройством; в) типа А1: комбинированная конструкция, состоящая из спиц Киршнера, стержней Богданова и накостных кольцевидных устройств.

3. При остеосинтезе простых переломов (А1, А2, АЗ) в дистальном и проксимальном сегментах ключицы с сопутствующим повреждением связок акромиально-ключичного сочленения, либо при коротком дистальном (проксимальном) отломке, рекомендуется использовать скобы с защитной интрамедуллярной ножкой, адаптированных к анатомическим особенностям ключицы и локализации переломов. При лечении пациентов с массивным акромиальным отростком лопатки рекомендуется применять скобу с высотой переходного участка (между интрамедуллярной ножкой и накостной спинкой) равной 7-8 мм, а при локализации поперечного перелома в средней трети ключицы - скобу с удлиненной спинкой и со смещением Б-образных изгибов ближе к кортикальной ножке.

4. При лечении клиновидных, оскольчатых переломов (тип В) и сложных оскольчатых переломов (тип С) в дистальном и диафизарном сегментах ключицы следует применять комбинированный остеосинтез, который выбирается в зависимости от сложности перелома: а) комбинированный остеосинтез спицей Киршнера, стержнем Богданова и накостными кольцевидными устройствами; б) компрессирующая скоба с одним или несколькими кольцевидными элементами, охватывающими ключицу захватами в сочетании с интраме-дуллярным остеосинтезом спицей Киршнера, либо стержнем Богданова; в) скоба с интрамедуллярной ножкой и кольцевидными устройствами; г) компрессирующая кольцевидная скоба с несколькими кольцевидными элементами и двумя кортикальными ножками в сочетании с интра-медуллярным гвоздем.

5. Остеосинтез переломов ключицы у детей (простые поперечные переломы (тип АЗ) — в 85,8% случаев) рекомендуется выполнять: а) у детей младшего школьного возраста накостной 8-образной компрессирующей скобой с длинными кортикальными ножками и усилиями компрессии не более 29,4 Н; б) у детей среднего и старшего возраста при спиральных, косых и ос-кольчтых переломах, штифтование костных отломков следует дополнять фиксацией их стягивающими кольцевидными устройствами или 8-образной скобой с интермедуллярной защитной ножкой.

6. Остеосинтез несращений и ложных суставов при поперечных переломах следует выполнять 8-образной скобой с защитной интрамедуллярной ножкой, а при косых и оскольчатых - интрамедуллярным стержнем и накостными кольцевидными устройствами. В случае дефекта кости, выраженных трофических нарушениях — остеосинтез дополняется костной пластикой.