Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Влияние величины внутрикостного давления в головке бедренной кости на формирование и выбор хирургического лечения болезни Пертеса

АВТОРЕФЕРАТ
Влияние величины внутрикостного давления в головке бедренной кости на формирование и выбор хирургического лечения болезни Пертеса - тема автореферата по медицине
Кирпичёв, Сергей Валерьевич Красноярск 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.35
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние величины внутрикостного давления в головке бедренной кости на формирование и выбор хирургического лечения болезни Пертеса

003459176

КИРПИЧЁВ Сергей Валерьевич

ВЛИЯНИЕ ВЕЛИЧИНЫ ВНУТРИКОСТНОГО ДАВЛЕНИЯ В ГОЛОВКЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ НА ФОРМИРОВАНИЕ И ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г* ■

Красноярск 2008

003459176

Работа выполнена в ГУ научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПОРосздрава «Омская государственная

медицинская академия» Писклахов Андрей Валерьевич

кандидат медицинских наук ГУЗ 00 «Областная детская

клиническая больница» Коробейников Михаил Михайлович

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья допей РАМН (г. Москва)

Защита диссертации состоится «/6 » 2005*г. в /¿^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при^ОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043 г. Омск, ул. Ленина 12

Автореферат разослан « у> 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Федотов В.К.

Актуальность проблемы. Несмотря на большие достижения в области диагностики заболеваний бедренной кости (в том числе остеохондропатии головки бедренной кости), до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся выявления ранних стадий заболевания. Большие компенсаторные возможности костной ткани являются одной из причин трудностей клинической диагностики болезни Легг-Кальве-Пертеса. Это объясняется тем, что нарушение функций и соответствующая клиническая манифестация проявляются лишь при далеко зашедших морфологических изменениях органа.

Актуальность изучения данного вопроса не вызывает сомнений, так как остеохондропатии на данный момент составляют до 3% среди ортопедических заболеваний. Согласно наблюдениям разных авторов, среди остеохондропатии болезнь Легг-Кальве-Пертеса составляет от 0,17 до 17%, а среди заболеваний суставов - 25,3% (Е.А. Абальмасова с соавт., 1979, 1984). Своевременное применение современных методов лечения, направленных на восстановление поврежденного органа дает основание ожидать должного эффекта лишь при начальных стадиях заболевания, когда изменения могут быть обратимы.

Консервативное лечение болезни Пертеса не во всех случаях обеспечивает желаемый результат, несмотря на длительное лечение. Так, положительные результаты, по данным Е.А. Бунина с соавт, (1990), Е.В. Кулаженко (2002), А.Н. Майоров (2002) составляют 35-80%. Неудовлетворённость результатами консервативного лечения детей с болезнью Легг-Кальве- Пертеса вынуждает ортопедов заниматься поисками наиболее эффективных способов хирургической коррекции (А.Л. Капиганаки, 1964; В.Н. Дудинов, 1980; Х.З. Гафаров и др.,1989; В.И. Кулинич, В.А. Ларин, 1991; В.С).Крысанов,2002; В.И. Трубников,2003; Н. Pasguie, 1970 ; Harrison et al., 1976; P.Koczewski, 2001; D. Kumar, 2002).

Увеличение заболеваемости детей с болезнью Пертеса за последние 30 лет с 0,5-3% до 17,7 % от общего числа больных с патологией тазобедренного сустава (Е.А. Бунин и др., 1990; М.И. Тимофеева, 1991) и выявление остаточных деформаций головки бедра, составляющих 89,5%, (А.Л. Лиман, 1974; О.М. Моторин, 2005), обусловливают актуальность изучения данной патологии. Повышение эффективности лечения болезни Пертеса позволит снизить количество юношеских коксартрозов и случаев инвалидности, что и явилось целью нашей работы.

Причины развития этого заболевания полностью не раскрыты до настоящего времени. Многими авторами указывается на большое значение изменений внутрикостного давления в динамике развития заболеваний костной системы (О.Л. Нечволодова, 1996; Е.А. Назаров, 1997; А.П. Никифоров, 1997). Однако в литературе практически отсутствуют данные об исследовании внутрикостного давления в норме у детей различных возрастных груш и при остеохондропатии головки бедренной кости, что обусловило поставленные в работе задачи.

Цель исследования. Улучшение результатов медицинской реабилитации детей с асептическим некрозом головки бедренной кости.

Для достижения этого были поставлены следующие задачи:

1. Изучить органотопические особенности величины внутрикостного давления у детей разных возрастных групп

2. В эксперименте на животных оценить влияние изменения внутрикостного давления на морфологическое строение костной ткани головки бедра

3. Определить особенности изменения внутрикостного давления у детей с различными стадиями болезни Пертеса в зависимости от возраста

4. Изучить состояние органного кровообращения и функциональное состояние костной ткани у детей с болезнью Пертеса до и после операции в зависимости от метода хирургического лечения

5. Разработать метод хирургического лечения болезни Пертеса у детей и оценить его эффективность

Научная новизна.

Разработана оригинальная методика измерения внутрикостного давления в метаэпифазарных отделах трубчатых костей. Впервые получены сведения о взаимосвязи величины внутрикостного давления и морфологического строения костной ткани в норме, у детей различных возрастных групп и при осгеохондропагаи головки бедренной кости. В эксперименте на животных разработана модель асептического некроза головки бедренной кости. Выявлены данные о влиянии различных величин внутрикостного давления на динамику изменения строения костной ткани, на основании чего разработан способ стимуляции регенерации костной ткани, примененный нами на больных с болезнью Пертеса.

Практическая значимость.

Результатом настоящего исследования является разработанная методика, позволяющая получить сведения о внутрикосгном давлении в различных костях, в том числе в головке и шейке бедренной кости при болезни Пертеса. Получены принципиально новые представления о патогенезе при асептическом некрозе головки бедренной кости.

В результате экспериментальных исследований изучена зависимость морфологических изменений костной ткани от величины внутрикостного давления.

Предложенный нами способ стимуляции регенерации костной ткани позволил разработать и научно обосновать новый эффективный метод хирургического лечения болезни Пертеса.

Внедрение результатов исследования. Разработанные практические рекомендации применяются в детском травматолого-ортопедическом отделении Краевого цешра детской хирургаи ГКБ №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. Теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс и практическую деятельность на кафедре детской хирургии Красноярской государственной медицинской академии. Результаты исследований по

диссертационной теме отражены в печатных работах, в том числе в центральной и международной печати.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на международной научно-практической конференции 7th Danube Symposium on Pediatric Surgery (Венгрия, 2001), всероссийских научно-практических конференциях (Санкт-Петербург, 2002, 2007гг.), региональных научно-практических конференциях (Красноярск, 2002; 2006), ежегодных итоговых научных конференциях Красноярской государственной медицинской академии в 2003-2006 гг., на заседании кафедры детской хирургии ГОУ ВПО КрасГМУ Росздрава (г. Красноярск, 2008), на заседании диссертационного совета ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава (г. Омск, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, получены 2 патента на изобретения: «Способ стимуляции регенерации костной ткани» № 2223706 от 20 февраля 2004г. и «Способ создания модели остеохондропатии головки бедренной кости» №2229167 от 18 октября 2004г., 6 удостоверений на рационализаторские предложения.

Структу ра работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста (основного текста 135 страница) и включает 37 рисунка и 35 таблиц. Список литературы состоит из 248 наименований, в том числе 131 отечественных и 117 зарубежных источников.

Положения, выносимые на защиту

1. Величина внутрикостного давления взаимосвязана со строением костной ткани и имеет органную специфичность.

2. Повышение ВКД в головке бедренной кости является одним из факторов развитая БП.

3. Снижение внутрикостного давления в головке бедренной кости стимулирует регенерацию костной ткани.

4. Применение разработанного нами метода хирургического лечения болезни Пертеса позволяет улучшить результаты медицинской реабилитации детей с данной патологией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования проводилась на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава. Клиническая часть исследования проводилась в Краевом цетре детской хирургии (КЦДХ) ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава на базе детского травматологе -ортопедического отделения (ДТОО) МУЗ Городской клинической больницы №20

им. И.С. Берзона г. Красноярска, морфологические исследования проводились на базе института медицинских проблем Севера СО РАМН при участей Арупоняна Армена Гаревича.

Экпериментальная часть работы выполнена на 50 трупах детей обоего пола первого 22 (44%) и второго 28 (56%) периода детства (по схеме возрастной периодизации посгаатального онтогенеза по классификации, принятой на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АН СССР в 1986 году) с давностью смерти до 20 часов в результате черепно-мозговой травмы, т.е. без повреждения области бедра и тазобедренного сустава. Проводилось исследование ВКД и забор материала для морфологического исследования.

Кроме того, экспериментальные исследования проводились на щенках беспородных собак в возрасте до 6 месяцев. Регистрация нормального ВКД у собак проводилось на 10 беспородных собаках обоего пола весом от 5 до 10 кг возрастом от 4 до 6 месяцев (по 5 в каждой группе: с измерением ВКД в шейке бедренной кости (группа 1а), с измерением ВКД в головке бедренной кости (группа 16). Для изучения влияния изменения величины ВКД на костную ткань головки бедра проведено экспериментальное моделирование ОХП ГБК и стимуляция регенерации на 35-и здоровых щенках беспородных собак разного пола в возрасте 4-6 месяцев весом от 5 до 10 кг.

Определение тканевого давления у экспериментальных животных и трупов проводилось при помощи «иглы с упором для руки» методом выравнивания жидкости приборам А.К.Макарова (1979). Для более достоверного изучения внутрикостного давления измерение проводилось на разных участках костной ткани верхнего и нижнего пояса с целью изучения органо-топической специфичности внутрикостного давления. Посмертно проводился забор для морфологического исследования головки и шейки бедренной кости.

В экспериментальной части работы проводились исследования: 1) регистрация ВКД у собак в норме, 2) моделирование ОХП ГБК у собак путем повышения ВКД 3) регистрация ВКД у собак с моделированной ОХП ГБК, 4) моделирование стимуляции регенерации костной ткани у собак путем понижения ВКД 5) регистрация внутрикостного давления у собак в условиях стимуляции регенерации костной ткани, 6) ультразвуковое допплеровское исследование сосудов тазобедренного сустава у собак, 7) морфологическое исследование головки бедра.

Моделирование ОХП ГБК у собак путем повышения ВКД, регистрация ВКД у собак с моделированной ОХП ГБК. В эксперименте была разработана методика создания модели остеохондропатии головки бедренной кости (Способ создания модели остеохондропатии головки бедренной кости / И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов, С.В. Кирпичев и др. // Патент на изобретение № 2229167 от 18.10.2004). Изменений структуры кости, идентичных болезни Легга-Кальве-Пертеса добивались путём повышения внутрикостного давления. Исследование проведено на 10 беспородных собаках в возрасте 4-6 месяцев. Вокруг бедренной кости подводился стерильный хомут из нержавеющего металла. Хомут затягивался до сдавления надкостницы. В последующем исследования проводились у 5-и щенков (группа Па) на 30-е сутки: регистрация ВКД с применением иглы-датчика до

снятия хомута, после снятия хомута и морфологическое исследование микропрепаратов срезов ГБК, у 5-и щенков (группа Пб) - аналогичные исследования на 60-е сутки после наложения хомута.

Моделирование стимуляции регенерации костной ткани у собак путем понижения ВКД, регистрация ВКД у собак в условиях стимуляции регенерации костной ткани. В эксперименте по стимуляции регенерации костной ткани исследования проводились на 15 щенках беспородных собак (1руппа Ша 5-собак, груша Шб - 5 собак, группа Шв - 5 собак) в возрасте 4-6 месяцев. Результата добивались путём понижения внутрикостного давления на 15% через иглу датчик в течение 10 суток (Способ стимуляции регенерации костной ткани / И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов, С.В. Кирпичев и др. // Патент на изобретение № 2229167 от 18.10.2004). В послеоперационном периоде собаки содержались в отдельном специальном вольере. Группа Ша содержалась 10 суток, группа Шб содержалась до 30 суток. Группа Шв содержалась до 60 суток. Забор головки бедренной кости проводили на 10,30,60 сутки с момента начала снижения внутрикостного давления для гистологического исследования, и животное выводилось из эксперимента. В группе Ша на 10 сутки после измерения ВКД и снижения его на 15% удаляли иглу датчик. В дальнейшем производился забор головки бедренной кости для гистологического исследования, и животное выводилось из эксперимента. В группе Шб проводили аналогичные исследование через 20 суток, после удаления иглы (на 30-е сутки эксперимента). В группе Шв проводили аналогичные исследование через 50 суток, после удаления иглы (на 60-е сутки эксперимента).

Ультразвуковое допплеровское исследование сосудов тазобедренного сустава у собак. При помощи метода ультразвуковой допплерографии сосудов ТБС была получена информация о состоянии кровообращения в норме, тяжести его нарушений при повышении ВКД, степень улучшения органного кровотока при дозированном понижении ВКД. Изменения допплерографических характеристик и индексов отмечены при повышении ВКД, когда имеется блок микроциркуляции в пораженном ТБС, снижается тонус сосудистой стенки и развиваются застойные явления в венозном русле. В артерии изменения проявлялись в увеличении максимальной линейной скорости кровотока (Ушах), снижении минимальных скоростных показателей (Упип), увеличении индекса резистивности (Ш), диаметр артерии также изменялся в сторону его уменьшения. В венах, в свою очередь, уменьшались Упзах, Угтп, Ш, диаметр вены увеличивался. Полученные данные указывают на то, что изменения гемодинамики в области ТБС при повышении ВКД играют одну из основных ролей в патогенезе остеонекроза.

Клиническая часть исследования проводилась в Краевом центре детской хирургии (КЦДХ) ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава на базе детского травматолого-ортопедического отделения (ДГОО) МУЗ Городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска. За период с 2000 по 2007 год включительно в детском травматолого-ортопедическом отделении (ДТОО) МУЗ Городской клинической больницы №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска пролечено 58 детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса в возрасте от 3 до 15 лет (средний возраст 9,0±0,5); девочек - 9 (15,5%), мальчиков-49 (84,5%).

Группа из 46 детей с БП, при лечении которых применялся метод оперативного лечения демпферной динамической разгрузкой включена в дальнейшую разработку в качестве контрольной группы.

Группа из 15 детей с БП, пролеченных за период 2005-2007 гг, которым нами был применен принципиально новый метод дозированного снижения ВКД включена в работу в качестве исследуемой группы.

Среди детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса, отнесенных к контрольной группе было обследовано 46 детей (с учетом того, что у 5-и детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса в этой группе было двустороннее заболевание, количество пораженных ТБС составило 51 ТБС): 6 детей с I стадией заболевания (7 пораженных ТБС), 12 - со II стадией (14 пораженных ТБС) и 28 - с П1 стадией БП (30 пораженных ТБС). В исследуемой группе из

15 детей (детей с двусторонним поражением не было): с I стадией заболевания - 5, со II стадией - 5 и с III стадией болезнью Легг-Кальве-Пертеса - 5.

В дальнейшем проводился сравнительный анализ результатов оперативного лечения БП по различным методикам, с учетом нормальных показателей.

С целью получения нормальных показателей ТБС у детей были обследованы 44 ребенка (всего 88 здоровых суставов) от 5 до 12 лет без патолоши ТБС, находившихся на лечении в стационаре с травмой таза и верхних отделов бедренной кости. Здоровых детей 3-8 лет было 21 (47,7%), 9-15 лет - 23 ребенка (52,3%). Для получения нормальных допплеровских показателей было обследовано

16 детей (32 ТБС) без патолоши ТБС в возрасте от 8 до 12 лет (средний возраст 10,(Ш),8), находившихся на лечении в стационаре с травмой верхних конечностей.

В клинической части использовались методы: 1) клинический метод исследования, 2) рентгенография, 3) допплерография, 4) сцинтиграфия 5) регистрация ВКД.

Обследование проводилось на этапах: 1) при поступлении в стационар, 2) на стадии восстановления ГБК в послеоперационном периоде, 3) на стадии исхода в послеоперационном периоде, 4) в отдаленном послеоперационном периоде.

В дооперационном периоде обследование проводилось всем детям с БП без разделения на группы, а затем - с учетом распределения на группы в зависимости от метода примененного в последующем у них оперативного лечения.

Для определения величины ВКД в непораженной головке бедренной кости и сопоставления полученных данных с результатами, полученными при исследовании ГБК у трупов, произведено измерение ВКД в головке бедренной кости у детей, прооперированных по поводу врожденного вывиха бедра и юношеского эпифизиолиза (всего 6 детей).

Стимуляция регенерации костной ткани методом дозированного снижения ВКД при помощи иглы-датчика для снижения внутрикостного давления (рис. За) в исследуемой группе детей с болезнью Пертеса (п=15) проводилась двукратно каждый день в послеоперационном периоде в течение 15 дней, после каждой регистрации ВКД производилась активная аспирация шприцом через реваскуляризационную иглу с краном содержимого головки бедренной кости (рис. 36) с понижением внутрикостного давления на 30% от

величины ВКД на момент регистрации и повторным измерением внутрикостного давления аппаратом А.К. Макарова (рис. Зв). Достичь снижения и стабилизации ВКД ниже, чем на 30% от исходной величины (до начала лечения) нам удалось на 12-е сутки после введения иглы-датчика. С 12-х по 15-е сутки после операции величина ВКД оставалась постоянной.

Демонтаж аппарата для снижения ВКД производился на 15 сутки после операции. Критерием для демонтажа служило наличие у больного стойкой стабилизации ВКД на величине, ниже, чем на 30% от исходной величины ВКД, а также наличие положительной динамики восстановления органной гемодинамики в ТБС, достоверно подтвержденной допплеровским исследованием (рентгенологическую картину на 15-е сутки при лечении по данной методике не оценивали ввиду ее малоинформативности в начальном периоде восстановления), что, косвенно, указывало на окончание острых некротических процессов в ГБК, переход заболевания в IV стадию - стадию восстановления. Положительную динамику после удаления аппарата подтверждали радиоизотопным исследованием -отмечалось начало восстановления функционального состояния костной ткани ГБК. Тот факт, что регенераторные процессы в костной ткани ГБК начинаются при снижении ВКД на 30% от исходной величины и улучшении органного кровотока, был доказан в эксперименте по стимуляции регенерации. Соответственно, стойкое снижение ВКД у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса в процессе лечения методом дозированного снижения ВКД, улучшение показателей допплеровского исследования и положительная динамика восстановления функционального состояния костной ткани ГБК являлись достоверными критериями процесса восстановления эпифиза бедренной кости.

Структурно-пространственное состояние ТБС у детей с БП оценивали с помощью рентгенографии. Всем детям выполнялись решгеновские снимки ТБС в прямой и аксиальной проекции. Рентгенологическую оценку головки бедренной кости, оценивали, по методике авторов (М.В. Волков, Г.М. Тер-Егизаров, ГЛ. Юкина (1972)), предлагающих метод, основанный на определении ряда рентгенологических признаков таких как, в числе которых - снижение высоты и расширение головки бедра, возникающие вследствие деформации эпифиза, теряющего при БП устойчивость к нагрузке. Рентгенологическая оценка степени восстановления нормальных параметров головки бедра является критерием оценки результатов оперативного лечения БП у детей. Как до оперативного лечения, так и после него, оценка деформации ГБК при БП была следующей:

• Нормальная ГБК (высота ядра окостенения примерно составляет половину длины ростковой зоны)

• Умеренно деформированная ГБК (высота ядра окостенения составляет от Уг до '/з длины ростковой зоны)

• Резко деформированная ГБК (высота ядра меньше '/3 дайны ростковой пластинки или полное отсутствие ядра окостенения)

Показатели скоростных характеристик кровотока и индексы сопротивления в сосудистом русле ТБС при БП на дооперационном периоде оценивали у 61 ребенка с болезнью Легг-Кальве-Пертеса. После оперативного лечения в исследуемой

группе допплеровское исследование производилось ежедневно после регистрации снижения и стабилизации ВКД на 30% ниже, чем исходное ВКД до лечения.

Изменение уровня накопления радиофармпрепарата (РФП) в пораженном ТБС и здоровом оценивали у 56 детей в возрасте от 5 до 12 лет (средний возраст 7,5±0,4). Больные с двухсторонним поражением не обследовались, так как результаты статической сцинтиграфии в данном случае являются недостоверными.

С целью получения нормальных показателей накопления РФП в ТБС было обследовано 22 ребенка без патологии ТБС в возрасте от 5 до 12 лет (средний возраст 8,5+0,9), которым выполнялась статическая сцинтиграфия костей по поводу подозрения на воспалительные заболевания суставов, костей, опухоли костей и метастазы в кости опухолей различной локализации.

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows» со специальным модулем для непараметрического множественного сравнения (критерий Данна). Статистическую значимость различий при сравнении двух несвязанных выборок анализировали с помощью критерия Манна-Уигаи (U), для множественного сравнения более чем двух выборок использовали критерии Крускала-Уоллиса (Н) и Данна (Q). Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия % 2 с поправкой Иейгса, а для малых выборок - двусторонний точный критерий Фишера. Для оценки силы связи между признаками использован коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Результаты исследования количественных параметров в группах сравнения представлены в виде М±т, где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании внутрикостного давления у трупов детей в головке плеча, крыле подвздошной кости, бугристости большой берцовой кости, надколеннике, нижнем эпифизе бедра, большом вертеле бедра, мыщелке плеча выявлена топическая специфичность внутрикостного давления. Наибольшее тканевое давление отмечалось в плоских костях, так в крыле подвздошной кости его величина составила 1200±11,2 Па. Наименьшая величина внутрикостного давления в надколеннике - 550±7,1 Па.

Тканевое давление в головке плеча достоверно отличается от тканевого давления крыла подвздошной кости, бугристости большой берцовой кости, надколенника, нижнего эпифиза и большого вертела бедра, но имеет недостоверное отличие от внутрикостного давления мыщелка плеча. Тканевое давление в подвздошной кости достоверно отличается от такового всех костей, кроме нижнего эпифиза бедра. Показатели внутрикостного давления бугристости большой берцовой кости и большого вертела бедренной кости между собой различается незначительно, но достоверно отличаются от показателей в других костях. Внутрикостное давление в крыле подвздошной косга и нижнем эпифизе бедра на 50% выше, чем в надколеннике.

Таким, образом, выявлена взаимосвязь ВКД с нагрузкой, испытываемой различными костями. Наибольшее значение внутрикостного давления отмечается в костях с максимальной нагрузкой и минимальное значение в костях с малой нагрузкой. Кроме этого установлена зависимость внутрикостного давления от строения костной ткани, т.е. различие величины внутрикостного давления обусловлено неодинаковыми размерами гистологических структур различных костей.

Проведённое исследование так же выявило различные показатели в головке и шейке бедренной кости. Так, тканевое давление на 15% больше в головке (1094,6±3,8 Па и 1079,4±4,0 Па), чем в шейке (952,8+4,0 Па и 922,9±5Д Па), Огмечено некоторое преобладание значений справа, но без достоверных различий сторон. Среднее значение тканевого давления головки бедренной кости (1084,2 ± 3,9 Па), в шейке (937,4±4,1 Па).

Проведенное исследование внутрикостного давления в головке и шейке бедренной кости у 22 трупов детей первого периода детского возраста показало, что среднее тканевое давление в головке 1078±5,4 Па, а в шейке 925±6,9 Па, т.е. в головке тканевое давление на 14,5 % больше, чем в шейке.

Исследование 28 трупов детей второго периода детского возраста выявило большее значение ВКД в головке бедра по отношению к шейке на 13,5%. Отмечено, что величина ВКД головки бедренной кости в первом периоде детского возраста на 4,5% меньше, чем во втором периоде детства, а в шейке бедра разница тканевого давления 5,5%.

Таким образом, тканевое давление в головке бедра выше, чем в шейке, а возрастном аспекте преобладают значения величин ВКД во втором периоде детства. То есть, внутрикостное давление имеет органотопические и возрастные особенности и влияет на патолошческие процессы, протекающие в костной ткани.

В эксперименте на собаках выявлены органотопические особенности величины тканевого давления в зависимости от уровня регистрации. Так, в головке бедренной кости, имеющей более плотную структуру костной ткани, характерны более высокие значения ВКД. Тот факт, что в головке бедренной кости давление в норме было на 19% выше, чем в шейке, повлиял на выбор области регистрации ВКД в наших дальнейших исследованиях. Чтобы избежать погрешностей ввиду существующих различий в величине ВКД в шейке и головке бедра все последующие исследования производились только на уровне головки бедра. Также, получены данные о нормальном гисто-морфологическом строении головки бедренной кости у собак, проведено сравнение с нормальным строением головки бедра человека, что, в последующем, позволило использовать их при оценке морфоструктурных изменений в эксперименте по снижению и повышению ВКД у собак и, на основании полученных в эксперименте результатов, косвенно судить об эффективности оперативного лечения детей с болезнью Пертеса методом дозированного снижения ВКД.

Путем повышения ВКД была создана модель ОХП ГБК. При повышении ВКД в головке бедра на 15,0% от нормы уже на 30-е сутки происходили дегенеративно-дистрофические изменения на клеточном уровне, как в костном

матриксе, так и в самих костных балках, что подтвервдено данными морфологического исследования. При увеличении сроков до 60-и суток было отмечено повышение ВКД на 18,5%, дальнейшее прогрессирование некротических и дегенеративно-дистрофических процессов в костной и хрящевой ткани эпифиза бедра. При устранении причины, ввивавшей повышение ВКД (снятии хомута) тканевое давление произвольно снижалось на 5-5,1%, но ни в одном случае не достигало нормальных величин. Можно предположить, что повышенное ВКД является, как пусковым механизмом ОХП ГЪК, так и одним из ведущих звеньев патогенеза заболевания. Это послужило причиной для поиска адекватных патогенетических способов снижения ВКД, как метода лечения ОХП ГБК.

Отмечено, что при понижении ВКД на 10-е сутки регистрируется наибольшее снижение величин тканевого давления до 894,2±9,0 Па (на 15,0% по сравнению с контрольной группой). В последующие сутки (30-е и 60-е) ВКД постепенно стремится к нормальным значениям, но полностью до нормальных цифр не повышается. Это, по-видимому, связано с нарастанием (максимально к 60-м суткам) объема сосудистого русла ГБК, реваскуляризацией и нормализацией органного кровотока в эпифизе бедра, в результате чего величина ВКД после 60-х суток стабилизировалась на одном уровне. Также, была отмечена активизация процессов репаративного остеогенеза и регенерации (утолщение эпиметафизарной хрящевой пластинки ГБК, увеличение размеров остеоцигов, размеров и объема хондроцигов, костных балок), что, косвенно, указывало на повышение остеобластической функции костной ткани при дозированном снижении ВКД в эксперименте (таб. 2). Причем, наибольшая остеобласшческая активность отмечалась от 10-х - к 30-м и 60-м суткам. Это указывало на то, что активность регенерации связана со сроками исследования, чем более продолжительными они были, тем более выраженные процессы восстановления костной ткани отмечались в ГБК.

Была выявлена прямая взаимосвязь между строением костной ткани и величиной внутрикостного давления в головке бедренной кости. Так, повышение внугрикостного давления на 15,0% от нормальных значений приводит к выраженной резорбции костной ткани, проявляющейся истончением эпиметафизарной хрящевой пластинки, снижением размеров и объема остеоцигов, хондроцигов и костных балок. В свою очередь, понижение внутрикостного давления на 15,0% от нормальных величин ведёт к выраженной регенерации костной ткани, характеризующейся утолщением эпиметафизарной хрящевой пластинки, увеличением объема и размеров хондроцигов, остеоцигов, костных балок ГБК. Полученные результаты позволили утверждать, что дозированное снижение ВКД при асептическом некрозе головки бедренной кости ведет к стимуляции регенерации костной ткани.

Таблица 1

Результаты доплеровского исследования в а. агситПеха Гетопв тесЫв у собак

Показатели (а. агсшпАеха Гетога тмИаШ) Группа I «контрольная» (п=10) Группа П, 30-е сутки (п=Ю) Группа Ш, 10-е сутки (п=15)

Утах, см в сек. 53,8±0,5 58,1±0,4* 52,3±0,5*

Утш, см в сек. 17,5±03 12,2±0,5" 19,6±0,6*

Щед. 0,67±0,02 0,79*0,01* 0,62±0,02*

4 мм 1,8±0,1 1,5±0,1* 2,0±0,Г

'-статистически значимые различия по сравнению с нормой (Р<0,05)

Таблица2

Результаты доплеровского исследования в V. агсшпАеха Гешопв шес!1а11з у собак

Показатели (V. огсшпИеха Гешопз теШаНз) Группа Г «контрольная» (п=10) Группа П, 30-е сутки (п=10) Группа Ш, 10-е сутки (п=15)

Утах, см в сек. 21,3±0,5 16,9±0,3* 23,3±0,6'

Утш, см в сек. 14,1±0,6 12,7±0,6* 15,6±0,3*

И,ед. 0,34±0,01 0^5±0,0Г 0,33±0,01

4мм 2,0±0,1 2,1±0Д

"-статистически значимые различия по сравнению с нормой (Р<0,05)

Благодаря применению в группе Ш дозированного понижения ВКД на 15% от нормы удалось достичь в ранние сроки (уже на 10-е сутки) улучшения гемоциркуляции в микроциркуляторном русле ТБС (таб.1 и 2). Это, косвенно, указывало на эффективность применяемого метода хирургической коррекции ОХП ГЪК, так как этот метод направлен на снижение тканевого давления в ГЪК, улучшение кровообращения, снижение застойных явлений в ГБК и, как следствие, реваскуляризацию и регенерацию эпифиза бедра. Стоит отметить, что явные процессы регенерации отмечались уже на 20-е сутки, это было подтверзвдено исследованием динамики изменения ВКД в эксперименте и морфологическим исследованием. Морфологически на 10 сутки определялись начальные признаки регенерации костной ткани эпифиза бедра, так как активизация процессов регенерации происходит именно в эти сроки, что и было подтверждено нами на основании исследования органного кровотока в эксперименте. Результаты экспериментального исследования позволили разработать показания к удалению иглы-датчика для регистрации и понижения ВКД: удаление иглы-датчика для регистрации и понижения ВКД производится не ранее 10-х суток после его введения (так как морфологически начальные признаки регенерации костной ткани эпифиза бедра определяются в эксперименте на 10 сутки), при нормализации органного кровотока в ТБС, достоверно подтвержденного доплеровским исследованием и последующее лечение должно ограничиваться восстановительной терапией с ортопедическим режимом.

При клиническом обследовании детей с болезнью Пертеса до оперативного лечения было отмечено, что симптомокомплекс у детей в I стадии складывался из болевого синдрома, являвшегося выражением повышения внутрикостного давления в острой фазе БП, что приводило к ограничению движений в ТБС различной степени выраженности, хромоте. Наличие болей в коленных суставах,

обусловленных общностью иннервации ветвями запирательного нерва, создавало определенные трудности при диагностике БП у этой группы детей, особенно при скудности клинической и рентгенологической симптоматики со стороны ТБС. Имел место также астеновегетативный синдром, проявлявшийся в повышенной утомляемости, бледности и похолодании кожных покровов нижней конечности на стороне поражения.

Во П стадии заболевания на первое место выходил болевой синдром, но его характер был иным, боли возникали чаще после физической нагрузки. Причинами болевого синдрома, вероятно, являются прогрессирующие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, нарастание периартригаческих изменений дегенеративно-дистрофического генеза, развивающихся вследствие «конфликта» между структурой и функцией, когда вовлеченный в патологический процесс ТБС в течение длительного времени продолжает испытывать нагрузку. Прогрессировали явления нейротрофического синдрома. Астеновегетативный синдром во П стадии по-прежнему не утрачивал своих позиций.

В Ш стадии БП симпгомокомплекс отражал наличие выраженных структуральных изменений в ТБС, проявлявшихся в укорочении нижней конечности, положительном симптоме Тренделенбурга, болевом синдроме. Сформировавшиеся во П стадии дегенеративно-дистрофические изменения, проявляющиеся в виде периартритических и нейротрофических изменений, также имели место у детей с Ш стадией заболевания. Астеновегетативный синдром носил менее выраженный характер.

Контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по степени тяжести клинико-рентгенологических изменений ТБС до операции.

При помощи метода ультразвуковой допплерографии сосудов пораженного ТБС была получена информация о состоянии кровообращения и тяжести его нарушений при разных стадиях БП. Изменения допплерографических характеристик и индексов отмечены уже на I стадии заболевания. Наиболее выражены они во П стадии БП, когда имеется блок микроциркуляции в пораженном ТБС, снижается тонус сосудистой стенки и развиваются застойные явления в венозном русле. В артерии изменения проявлялись в увеличении максимальной линейной скорости кровотока (Ушах), снижении минимальных скоростных показателей (Уггип), увеличении индекса резистивности (Ы), диаметр артерии также изменялся в сторону его уменьшения. В венах, в свою очередь, уменьшались Ушах, Утш, М, диаметр вены увеличивался. В Ш стадии сохранялись изменения Ушах в сторону ее повышения, Утт в сторону ее снижения, повышение Ш и уменьшение (1 артерии, а также снижение Ушах, Утт и Ш в вене, и увеличение ее диаметра, однако, выраженность их уменьшалась по сравнению со П стадией, что косвенно могло указывать на окончание острых некротических явлений и преобладание склеротических и дегенеративно-дистрофических изменений, как в сосудистой стенке, так и в тканях ТБС. Полученные данные указывают на то, что изменения гемодинамики в области ТБС при БП играют одну из основных ролей в патогенезе остеонекроза

При помощи метода статической сцинтиграфии тазобедренного сустава у детей с болезнью Легг-Кальве-Пертеса была получена достоверная информация о

функциональном состоянии костной ткани головки бедра и тяжести его нарушений на 1-Ш стадиях заболевания. Установлены показатели, информативные при болезни Пертеса, это такие, как относительный уровень накопления РФП в пораженном тазобедренном суставе (снижался при БП), относительный уровень накопления РФП в контралатеральном ТБС (повышался при БП) и асимметрия накопления РФП (ДС) (увеличивалась при БП), причем выраженность этих изменений взаимосвязана со стадией патологического процесса. Изменение показателей радиоизотопного исследования в 1-Ш стадиях заболевания косвенно указывало (по снижению остеобласшческой функции костной ткани пораженного эпифиза бедренной кости) на распространенность некротических процессов в тазобедренном суставе при болезни Легг-Кальве-Пертеса.

Исходя из характера оперативного вмешательства, все исследуемые больные были подразделены на 2 группы: контрольную и исследуемую.

Контрольная группа - 46 детей (75,4%), оперированы методом демпферной динамической разгрузки. Данный метод в клинике применяется с 1994 г. Из них, 5 детей с двусторонним поражением были оперированы по данной методике одновременно справа и слева.

Исследуемая группа - 15 детей (24,6%), оперированы по предложенному методу дозированного снижения внутрикостного давления.

При помощи разработанного способа измерения внутрикостного давления интраоперационно впервые были получены данные о динамике внутрикостного давления у больных исследуемой группы на разных стадиях при болезни Легг-Кальве-Пертеса. Внутрикостное давление имеет возрастную зависимость. Отмечено, что у детей 9-15 лет величина ВКД при различных стадиях болезни Легг-Кальве-Пертеса заметно выше, чем у детей 3-8 лет. Было отмечено, что повышение ВКД в головке бедренной кости регистрировалось уже в I стадии заболевания, увеличивалось во П стадии и незначительно снижалось в Ш стадии процесса, что, по-видимому, вызвано совокупностью повышения внутриклеточного и внеклеточного давления в головке бедра при болезни Легг-Кальве-Пертеса (рис. 4). Данные изменения ВКД при болезни Пертеса в зависимости от стадии заболевания подтверждаются результатами допплеровского исследования детей с данной патологией до операции, что, косвенно, указывает на взаимосвязь повышенного ВКД в головке бедра и степень нарушения органного кровотока в ТБС при данном заболевании.

1800 1750 1700 1650 1600 Па 1550 1500 1450 1400 1350 1300

>Сг*«»»вг,

н ВКД в головке бедра детей 3-е лет во время операции

□ ВКД в головке бедра детей 9-15 лет во время операции

Рис. 4. Динамика изменения ВКД в головке бедра детей с БП во время операции в зависимости от возраста и стадии заболевания (п=15)

Благодаря примененному методу дозированного снижения ВКД, в исследуемой груше удалось в достаточно короткие сроки (12 суток) достичь стойкого снижения ВКД на величинах, ниже, чем на 30% от исходного ВКД до начала лечения, и стабилизировать ВКД на этих цифрах, что было подтверждено в динамике исследования с 12-х по 15-е сутки после начала лечения. Данный метод оперативного лечения был одинаково эффективен, как среди детей 3-8 лет, так и среди детей 9-15 лет, не зависимо от стадии заболевания. Это позволило, в условиях сниженного ВКД улучшенного органного кровотока (подтвержденного допплеровским исследованием) и улучшенного функционального состояния костной ткани (подтвержденного радиоизотопным исследованием) достаточно рано прекратить манипуляции в области ТБС (на 15-е сутки) и перейти к раннему восстановительному лечению детей с БД что имело большое значение для скорейшего восстановления структуры и функции пораженного органа.

В послеоперационном периоде, клиническое обследование детей, оперированных по поводу болезни Легг-Кальве-Пертеса, проводили в V стадии -стадии исхода. Окончание процессов восстановления и начало V стадии (исхода) болезни Пертеса в контрольной группе происходило через 13,3±1,5 мес. в среднем после операции, независимо от стадии заболевания и возраста детей в дооперационном периоде. Окончание процессов восстановления и начало V стадии (исхода) болезни Пертеса в исследуемой группе происходило через 3,5±0,2 мес. в среднем после операции, независимо от стадии процесса и возраста детей в дооперационном периоде.

Применение метода дозированного снижения ВКД при болезни Легг-Кальве-Пертеса, позволило значительно улучшить к V стадии клиническое состояние детей, пролеченных по поводу болезни Легг-Кальве-Пертеса. Жалобы и клинические проявления, сохранявшиеся в стадии исхода у детей исследуемой группы, наблюдались в 2,9 раза реже, чем у детей контрольной группы, оперированных демпферной динамической разгрузкой, и не носили столь

1787

выраженный характер, что указывало на эффективность примененного метода дозированного снижения ВКД в лечении болезни Легг-Кальве-Пертеса.

В послеоперационном периоде всем детям с болезнью Легг-Кальве-Пертеса, относящимся к контрольной группе (оперированных с применением демпферной динамической разгрузки, 51 пораженный ТБС) и исследуемой груше (оперированных с применением метода дозированного снижения ВКД, 15 пораженных ТБС) производилась допплерография с оценкой состояния регионарного кровотока в оперированном ТБС. В контрольной груше исследование проводили на IV стадии БП (восстановления) (при регистрации на РГ положительной динамики восстановления структуры и формы эпифиза) в сроки, в среднем, 2,8±0,3 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки. В исследуемой груше - на 15-е сутки после оперативного лечения с применением дозированного снижения ВКД. Статистически достоверного различия в сроках начала IV стадии БП от возраста детей и стадии заболевания не было отмечено, как в контрольной груше, так и в исследуемой. В V стадии БП (исход) (при регистрации на РГ завершения восстановления формы и структуры эпифиза) исследование проводили в сроки, в среднем, 13,3±1,5 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки (в контрольной груше), и в сроки, в среднем, 3,5±0,2 мес. после лечения методом дозированного снижения ВКД (в исследуемой груше).

Благодаря применению у детей с БП оперативных методов лечения удалось досгачь в ранние сроки (уже в IV стадии заболевания) стойкой нормализации гемоциркуляции в микроциркуляторном русле ТБС, сохранявшейся в V стадии (исхода). Причем, в контрольной и исследуемой грушах, статистически значимого различия показателей в IV и V стадиях БП от стадии заболевания на момент оперативного лечения не отмечалось (таб. 3 и 4).

Таблица 3

Результаты допплерографического исследования в а. стшпйеха Гетопв тесЦаНБ у детей с БП в IV стадии после оперативного лечения в зависимости от стадии

процесса, имевшей место до операции

Показатели Стадии БП (а. огсшпИеха Гетоги гоеШаШ) до операции Контрольная группа Исследуемая группа

I стадия (п=12) П стадия (п=19) Шстадия (п=35) ¡Устадия (п=51) ¡Устадия (п-15)

Углах, см в сек. 56,5±0,7 58Д±0,4 57,5±0,4 54,7±0,6* 54,б±0,6*

Утш,смвсек. 13,8±0,7 12Д±0,4 14,5±0,6 16,7±0,5* 17,1±0,5*

Ы,ед. 0,7440,01 0,78±0,01 0,75±0,01 0,70±0,02* 0,69±0,01*

4 мм 1,б±0,1 1,5±0,1 1,6*1,1 1,9±0,Г

"-сгатасгически значимые различия по сравнению с дооперационным периодом (Р<0,05)

Таблица 4

Результаты допплерографического исследования в V. сшлипАеха ГетопБ тесЛаИв у детей с БП в IV стадии после оперативного лечения в зависимости от стадии

процесса, имевшей место до операции

Показатели Стадии БП (V. агситАеха Гетога теШаПз) до операции Контрольная группа Исследуемая группа

1стадия (п=12) 11 стадия (п=19) Ш стадия (п=35) IУстадия (п-51) 1Устадия <п-15)

Утах,смвсек. 19,5±1,3 16,4±0,3 17,5±0,б 22,3±0,7* 22,5±0,5*

Угшп,смвсек. 13,4±0,5 12,5±0,7 13,4±0,6 14,7±0,4* 14,9±0,7*

Ы,ед. 0,31±0,01 0,26+0,01 0,30±0,01 0,35±0,02* 0,34±0,02*

с!,мм 2Д±0,3 2,6±0,2 2,б±0,2 2,1±0,2* 2,2±0,Г

'-статистически значимые различия по сравнению с дооперационным периодом, за исключением А вены в I стадии БП (Р<0,05)

В контрольной группе детей сроки восстановления органного кровотока были длительными, и составляли 2,8±0,3 мес., в то время как в исследуемой группе детей, пролеченных с помощью метода дозированного снижения ВКД, восстановление гемодинамики в ГБК регистрировалось уже на 15-е сутки от начала лечения. Следовательно, метод дозированного снижения ВКД - более эффективный метод лечения БП, позволяющий достичь начала восстановления остеобластической функции костной ткани на 15-е сутки и дающий возможность рано начать восстановительное лечение и реабилитацию детей.

В послеоперационном периоде всем детям с БП, относящихся к контрольной группе и исследуемой группе производилась статическая сцинтиграфия для оценки функционального состояния костной ткани ГБК оперированного ТБС. Исследование проводили на IV стадии БП (восстановления) (при регистрации на РГ положительной динамики восстановления структуры и формы эпифиза) в сроки, в среднем, 2,8±0,3 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки (в контрольной группе), и на 15-е сутки после оперативного лечения с применением методом дозированного снижения ВКД (в исследуемой группе). Статистически достоверного различия в сроках начала IV стадии БП от возраста детей и стадии заболевания не было отмечено, как в контрольной группе, так и в исследуемой. В V стадии БП (исход) (при регистрации на РГ завершения восстановления формы и структуры эпифиза) исследование проводили в сроки, в среднем, 13,3±1,5 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки (в контрольной группе), и в сроки, в среднем, 3,5±0,2 мес. после лечения методом дозированного снижения ВКД (в исследуемой группе).

Применение у детей с БП оперативных методов лечения позволило достичь начала процессов регенерации костной ткани ГБК, перехода заболевания в IV стадию (восстановления) (таб. 5). Причем, в контрольной и исследуемой грушах статистически значимого различия показателей в IV и V стадиях БП от стадии заболевания на момент оперативного лечения не отмечалось. Однако, в контрольной группе детей сроки начала репаративной регенерации костной ткани были длительными, и составляли 2,8±0,3 мес., в то время как в исследуемой группе

детей, пролеченных с помощью дозированного снижения ВКД, начало восстановления функционального состояния костной псани ГБК регистрировалось уже на 15-е сутки от начала лечения. Таким образом, метод дозированного снижения ВКД позволяет быстро восстановить органное кровообращение в очаге поражения (на 15-е сутки) и рано начать восстановительное лечение и реабилитацию детей, пролеченных с БП.

Таблица 5

Результаты статической сцингаграфии ТБС у детей с БП в IV и V стадии после

оперативного лечения

Показатели Стадии БПдо операции (п=бб) Контрольная группа Исследуемая группа

/стадия 11 стад. (п=16) Шстад. (п-30) IV стад. (п=41) Vcmaà (п=41) IVcmaà Vcmaà (ii=1S)

Уровень накопления РФП в пораженном ТБС, % 40,2±1,6 32±2 27±2 44±2' 49±2* 44|3±1,8* 48,4±1,б*

Уровень накопления РФП в контралатеральном ТБС, % 59,Stl,6 68±2 73±2 56t2* 51±2" 55,7±1,8* 51,б±1,6*

Асиммецзия накопления РФП (ДС),% 19±3 3 M 4б±4 12±4* 2±4' 11,4*3,6' 3

'-статистически значимые различия по сравнению с дооперационным периодом (Р<0,05)

Также, в контрольной группе детей полное восстановление функционального состояния костной ткани, характеризующее завершение процессов репаративной регенерации и начало V стадии - исхода, регистрировалось в сроки, в среднем, 13,3±1,5 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки. В исследуемой группе функциональное состояние костной ткани ГБК приходило к норме в сроки, в среднем, 3,5±0,2 мес. после лечения методом дозированного снижения ВКД, что указывало на эффективность данного метода лечения БП, позволяющего достаточно быстро восстановить ГБК, сократи, сроки лечения детей с данной патологией в 3,8 раза по сравнению с традиционными методами оперативной коррекции.

В послеоперационном периоде всем детям с БП, относящимся к контрольной группе (оперированных с применением демпферной динамической разгрузки - 51 ТБС) и исследуемой груше (оперированных с применением метода дозированного снижения ВКД - 15 ТБС), производилась рентгенография ТБС с оценкой клинико-рештенологических результатов оперативного лечения. Исследование проводили в V стадии заболевания (исхода). Стадия исхода регистрировалась при выявлении на РГ восстановления формы головки и структуры, характерной для зрелой кости. В контрольной 1руппе детей полное восстановление формы структуры ГБК, характеризующее начало V стадии - исхода, регистрировалось в сроки, в среднем, 13,3±1,5 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки, в исследуемой группе - в среднем, 3,5±0,2 мес. после лечения методом дозированного снижения ВКД. Статистически значимого различия в сроках окончания восстановления в контрольной и исследуемой группах в зависимости от стадии процесса и возраста детей на момент оперативного вмешательства не было отмечено.

Благодаря применению в лечении детей с БП метода дозированного снижения ВКД достигнуто снижение сроков полного восстановления формы и структуры ГБК в 3,8 раза, по сравнению с традиционным методом оперативного лечения. Начало V стадии - исхода в контрольной группе регистрировалось через 13,3±1,5 мес. после оперативного лечения с применением демпферной динамической разгрузки, в то время как в исследуемой группе - через 3,5±0,2 мес. после лечения методом дозированного снижения ВКД, что имело существенную медико-социальную значимость.

При помощи рентгенологического исследования в V стадии было отмечено, что оперативное лечение БП методом дозированного снижения ВКД значительно эффективнее, чем применение традиционных методов оперативной коррекции, так как позволяет получить у детей с БП различного возраста в стадии исхода больше, чем в контрольной группе, ТБС с I клинико-рентгенологической группой, за счет снижения количества ТБС с II и Ш группой. И результат лечения напрямую зависел от стадии заболевания до операции - чем меньше была стадия заболевания до операции, тем лучше быпи результаты оперативного лечения в стадии исхода. После оперативного лечения методом дозированного снижения ВКД получено в V стадии на 26,7% больше, чем до операции, ТБС I группы, что было на 27,1% больше, чем в контрольной группе. ТБС П группы было получено на 6,7% меньше, чем до операции, что было на 19,2% меньше, чем в контрольной группе. ТБС Ш группы в V стадии не регистрировалось, что указывало на эффективность примененного метода дозированного снижения ВКД в лечении детей с БП (рис. 5У_

90% 80% 70% 3 60% -\ 60% ? 40% = 30% С20% 10% 0%

HopMinwum ГБК УЬ^>»»мд»фор««ц>»ваним ГЕХ Р*иодафорвироыинш ГБК

-Количество ТБС в контрольной группе до операции -Количество ТБС в контрольной группе в V стадии

80,0%

53.3%

Нсраальихя ГБХ Уисремхоовфоекярвмянм ПэК Реисодеф№»м>ом*н4я ГСК

-Количество ТБС в исследуемой группе до операции

-Количество ТБС в исследуемой группе о V стадии

Рис. 5. Зависимость результатов оперативного лечения в контрольной (А) и исследуемой (Б) группах от тяжести БП до операции

При оперативном лечении с применением демпферной динамической разгрузки бальные находились в стационаре 45 койко-дней (МКБ: М-91, МЭС: 043043, стоимость 1 койко-дня - 461 руб. 08 коп.), стоимость лечения составляла 20748 руб. 72 коп. При оперативном лечении с применением дозированного

снижения ВКД дети с болезнью Пертеса находились в стационаре на 15 койко-дней меньше, чем при лечении демпферной динамической разгрузкой - сроки нахождения больного в стационаре составляли 20 койко-дней (МКБ: М-91, МЭС: 043017, стоимость 1 койко-дня - 470 руб. 14 коп.), стоимость лечения составила 9402 руб. 92 коп., что было на 11345 руб. 80 коп. меньше (в 2,2 раза), чем при лечении демпферной динамической разгрузкой, что имело существенную медико-экономическую значимость.

В отдаленном послеоперационном периоде, в контрольной и исследуемой группах сохранялись нормальные показатели органного кровообращения и функционального состояния костной ткани, что, косвенно, указывало на эффективность применяемых методов хирургической коррекции у детей с БП. Однако, у детей, оперированных с применением демпферной динамической разгрузки, в отдаленном послеоперационном периоде сохранялись, в ряде случаев, жалобы и клинические проявления, возникшие вследствие остаточных деформаций ГЪК, приводящих к нарушению конгруэнтности в ТБС. Что послужило причиной для оперативной коррекции, проведения курсов соответствующего лечения, присвоения группы инвалидности этим детям. Ухудшения клинического и клинико-рентгенологического состояния ТБС у детей, пролеченных методом дозированного снижения ВКД, в отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось. Применение дозированного снижения ВКД позволило избежать в отдаленном послеоперационном периоде у детей в исследуемой группе остаточных деформаций и дегенеративно-дистрофических изменений, требующих оперативной коррекции, длительного лечения и приводящих к инвалидизации детей, перенесших болезнь Легг-Кальве-Пертеса.

ВЫВОДЫ

1. Внутрикостное давление имеет органотопические и возрастные особенности. Тканевое давление в головке бедра выше, чем в шейке, а в первом периоде детского возраста тканевое давление в головке и шейке бедренной кости меньше, чем во втором периоде детства

2. Экспериментальным путем выявлена взаимосвязь изменения в строении костной ткани и динамики изменения ВКД Повышение ВКД на 15% от нормы приводит к развитию в костной ткани дегенеративных процессов, характерных для асептического некроза ГБК. При понижении ВКД на 15% от нормы выявлено ускорение процессов регенерации костной ткани головки бедренной кости

3. У детей с болезнью Пертеса регистрируется повышение внутрикостного давления в головке бедренной кости. Внутрикостное давление при болезни Пертеса зависит от возраста и стадии заболевания. Во втором детском возрасте величина ВКД при различных стадиях болезни Пертеса заметно выше, чем в первом детском возрасте. Повышение ВКД в головки бедренной кости регистрировалось уже в I стадии заболевания, увеличивалось во П стадии и незначительно снижалось в Ш стадии процесса

4. При болезни Пертеса имеет место снижение артериального притока в очаг поражения за счет уменьшения диаметра, тонуса и эластичности медиальной

огибающей артерии бедра и повышения периферического сопротивления в афферентном звене кровотока, где возникает блок оттока за счет снижения тонуса, эластичности, увеличения диаметра медиальной огибающей вены бедра и снижения периферического сопротивления. Выраженность изменений нарастает в I-П стадиях заболевания, в Ш стадии, когда активность некротических процессов уменьшается, выраженность нарушений органного кровотока несколько снижается. Активность остеобластических процессов в костной ткани при болезни Пертеса снижается, при этом выраженность этих изменений напрямую зависит от стадии заболевания

5. Предложенный нами метод хирургического лечения болезни Пертеса у детей, заключающийся в снижении ВКД на 30% от нормы, является эффективным способом оптимизации процессов репаративной регенерации костной ткани. В послеоперационном периоде отмечается полное восстановление органного кровотока и функционального состояния костной ткани в пораженном ТБС. Данный метод более эффективен, чем общепринятые методики оперативного лечения, так как позволяет сократить сроки восстановления головки бедренной кости, улучшить результаты медицинской реабилитации детей с болезнью Пертеса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования детей с БП до и после оперативного лечения, необходимо включать клиническое, рентгенологическое исследование, допплерографию, а также регистрацию изменения ВКД в процессе лечения.

2. При БП целесообразно применять метод хирургического лечения, основанного на понижении ВКД на 30% от исходного.

3. Показанием к оперативному лечению БП с применением понижения внутрикостного давления являются I-Ш стадии заболевания у детей различного возраста

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Внутрикосгаое давление, как фактор влияния на морфогенез костной ткани / C.B. Кирпичев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2003. - С.90.

2. Влияние различных величин внутрикостного давления на морфогенез костной ткани / В.А. Дударев, C.B. Кирпичев // Сб.тезисов научн, практ.конф. «Актуальные вопр. дет. Ортопедии», Москва, 2002,- С. 26-27.

3. К вопросу о тканевом давлении в головке и шейке бедренной кости / C.B. Кирпичев, В.А. Дударев // Сб.тезисов научн, пракг.конф. «Актуальные вопр. дет. Ортопедии», Москва, 2002. С. 23-24.

4. К вопросу о возможности регулирования внутрикостного давления / В.А. Дударев, C.B. Кирпичев // Сб.тезисов научн, практ.конф. «Аюуальные вопр. дет. Ортопедии», Москва, 2002.- С. 25-26.

5. Реакция костной ткани на изменение величины внутрикостного давления / И.В. Киргизов, Н.С. Горбуно, C.B. Кирпичев // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2003. - С.87.

6. О методике создания модели остеохондропатии головки бедренной кости / C.B. Кирпичев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2003. - С.88.

7. Внутрикостное давление, как фактор влияния на морфогенез костной ткани / C.B. Кирпичев, ИБ. Киргизов, Н.С. Горбунов // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2003. - С.90.

8. Реакция костной ткани на изменение величины внутрикосшого давления / C.B. Кирпичев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2003. - С.90.

9. Кирпичев C.B. Регистрация внутрикостного давления в головке и шейке бедренной кости как метод диагностики остеохондропатии головки бедренной кости / C.B. Кирпичев // Сб.тезисов научн, пракг.конф. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение», Москва, 2004 - С.53.

10. Кирпичев C.B. Множественные остеоперфорации диафиза бедра как метод лечения начальных стадий остеохондропатии / C.B. Кирпичев // Сб.тезисов научн, пракг.конф. «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение», Москва, 2004 - С.54.

11. Особенности внутрикостного давления и морфологической структуры головки и шейки бедра в норме / ПН. Куликов, В.А. Дударев, И.В. Киргизов, Н.С. Горбунов, C.B. Кирпичев // Актуальные вопросы морфологии: Сб. науч. тр., посвящ. 70-легшю проф. Николаева В.Г. - Красноярск, 2006. - С. 100.

12. Хирургическая стимуляция регенерации и усиления реваскуляризации костной ткани при болезни Пертеса / Н.Н. Куликов, ВА Дударев, В.П. Синюк, C.B. Кирпичев И.В. Киргизов // Сб.тезисов научн, практ.конф. « Новые технологии в медицине - 2007», Санкт-Петербург,2007 - С.70.

13. Сравнительная оценка способов гемостаза при оперативном лечении врожденной воронкообразной деформации грудной клетки /И.В. Киргизов, В.А. Плякин, C.B. Кирпичев // Российский педиатрический журнал. - 2008. № 5. С.34.

14. Изменения гемостаза и особенности кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса у детей /И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, И.Е. Смирнов, C.B. Кирпичев, Н.Н. Куликов // Российский педиатрический журнал. - 2008. № 5. С.30.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ

1. Способ создания модели остеохондропатии головки бедренной кости/ С. В. Кирпичев, ИВ. Киргизов с соавт. //Патент на изобретение № 2229167 от 18.10. 2004.

2. Способ стимуляции регенерации костной ткани /С. В. Кирпичев, И.В. Киргизов с соавт. // Патент на изобретение № 2223706 от 20.02.2004.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

БП - болезнь Пертеса; ВКД - внутрикостное давление; ГБК - головка бедренной кости; ОХП - остеохондропатия; РГ - рентгенограмма; РФП - радиофармпрепарат; ТБС - тазобедренный сустав; <1 - диаметр сосуда; М - индекс резистивности;

Ушах - максимальная линейная скорость кровотока; Угшп - минимальная линейная скорость кровотока; ДС - асимметрия накопления радиофармпрепарата.

Заказ № Тираж -/СО экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.