Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Влияние топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологические показатели у больных персистирующим аллергическим ринитом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.04
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологические показатели у больных персистирующим аллергическим ринитом
0034В0623
На правах рукописи
ЛОЛТОРАК Роман Викторович
ВЛИЯНИЕ ТОПИЧЕСКИХ Б АКТЕРИАЛЬНЫХ ЛИЗАТОВ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ У БОЛЬНЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИМ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ
14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.36 - аллергология и иммунология
2 2 0КТ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2009
003480623
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Воешо-медицинская академия имени С.М. Киров» МО РФ
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ доктор медицинам наук профессор Говорун Михаил Иванович
доктор медицинских наук доцент Волопканин Дмитрий Александрова
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессо-Линьков Владимир Иванович
доктор медицинских наук профессор Калинина Наталья Михайловн:
Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт у-а, горла, носа и речи Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи»
Защита состоится 07 декабря 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д,6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ
Автореферат разослан «_» октября 2009 года.
УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор Черныш Александр Владимирович
ОБЩАЯ }[АРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Лечение и профилактика хронических ринитов продолжает оставаться актуальной проблемой современной отоларингологии. В общей структуре хронических ринитов значительный удельный' вес занимают аллергические риниты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают различные осложнения. Распространенность аллергического ринита (АР) среди населения в настоящее время составляет 10-30% населения, но установить точную частоту заболевания сложно (Астафьева Н.Г., Горячкина JI.A., 1998; Ильина Н.И., 1999; Патерсон Р. с соавт., 2000; Хаитов P.M. с соавт., 1998; Jones N.S. et al., 1998; Salib R.G. et al., 2003). Среди аллергических ринитов в настоящее время на первое место выходит проблема персистирующего ринита, что связано с ухудшением экологии, урбанизацией, появлением большого спектра аэроаллергенов.
Научно-технический прогресс и связанные с ним успехи аллергологии и оториноларингологии в последние годы привели к значительному расширению возможностей в диагностике и лечении данной патологии. Однако, полный контроль над заболеванием достигается не у всех пациентов с аллергическим ринитом (Bousquet J.P. et al., 2008), несмотря на использование всех возможностей консервативной терапии. Использование в комплексном лечении таких больных иммуномодулирующих методов,таких как классическая аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами часто оказывается неэффективным либо невозможным, гак как имеет ряд ограничений. В связи с этим особую актуальность приобретает поиск новых возможностей проведения иммуномодулирующей терапии.
Одним из перспективных направлений в лечении аллергии является использование топических бактериальных лизатов. В основе его лежит «гигиеническая» гипотеза формирования аллергической реактивности, согласно которой под влиянием антигенов некоторых бактерий возможно переключение иммунного ответа с «аллергического» Th2 на Thi-опосредованный тип. В частности, имеются данные, свидетельствующие о клинической эффективности применения бактериальных аллергенов в лечении больных инфекционно-аллергическим ринитом (Мокроносова М.А. с соавт., 2002). Учитывая, что аллергический персистирующий ринит, как правило, является полиэтиологичным заболеванием, а существенное влияние на состояние иммунной системы больных оказывают не только причинно-значимые аллергены, но и антигены бактериальной флоры, постоянно вегетирующей на слизистой носа, использование в 'комплексной терапии топических бактериальных лизатов представляется патогенетически обоснованным. В связи с этим, представляется целесообразным изучение влияния топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологический статус больных персистирующим аллергическим ринитом.
Все вышеперечисленные обстоятельства предопределили цели и задачи настоящего исследования, которое выполнялось в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Цель исследования: Изучить клинико-иммунологическую эффективность и доказать перспективность применения топических бактериальных лизатов в комплексной терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Задачи исследования:
1. Изучить состояние местного иммунитета у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом.
2. Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц.
3. Изучить изменения клинико-иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
4. Изучить отдаленные результаты лечения бактериальными лизатами больных аллергическим персистирующим ринитом.
Научная новизна.
Впервые в комплексной терапии больных аллергическим ринитом использованы препараты из группы топических бактериальных лизатов и показана их эффективность.
Изучены и проанализированы изменения е. состоянии местного иммунитета слизистой оболочки носа и общего иммунного статуса на фоне применения препаратов группы топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом.
Практическая значимость работы.
Практическая значимость проведенного исследования состоит в разработке и внедрении новой методики лечения больных аллергическим персистирующим ринитом, заключающейся в применении топических бактериальных лизатов.
Использование данной группы лекарственных средств в комплексной терапии АПР позволит повысить эффективность терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором лично проведен отбор пациентов в исследуемые группы, сбор анамнеза, клиническое обследование, получены смывы из полости носа, проведено центрифугирование венозной крови для получение сыворотки, и дальнейшая доставка полученных образцов в лабораторию для иммунологических исследований, проведено анкетирование больных, выполнено формирование базы данных и проведена статистическая обработка полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, характеризуется достоверным повышением уровня IL-4 в смывах из полости носа, по сравнению со здоровыми лицами.
2. Применение топических бактериальных лизатов у больных аллергическим персистирующим ринитом приводит к значимому улучшению клинических показателей функций носа.
3. Применение топических бактериальных лизатов у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, приводит к значимым изменениям показателей местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, выражающимися снижением в смывах из полости носа уровня IL-4 при одновременном увеличения содержания IFNy.
Реализация и внедрение полученных результатов работы.
Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно -исследовательский и лечебный процесс на кафедрах отоларингологии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кафедре амбулаторно-поликлишетеской помощи Самарского военно-медицннского института.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Самарского военно-медицинского института.
В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Самарском военно-медицинском институте 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на 55-ой научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт -Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии» посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (Санкт-Петербург, 2008), на 42-ой итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в, центральных научных журнал,ах (рецензируемых ВАКом).
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов собственных исследований,
выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 146 библиографических источников (64 отечественных и 82 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 14 таблицах, работа иллюстрирована 13 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Для решения основных задач исследования в JIOP-клинике ВМедА им. С.М. Кирова были выбраны и комплексно обследованы две однородные группы больных круглогодичным или персистирующим аллергическим ринитом с легкой и среднетяжелой формами заболевания, в стадии ремиссии - основная и группа контроля. Длительность заболевания составила не менее 1 года. Аллергическая природа ринита была доказана данными анамнеза, клинической картины, положительными результатами кожных тестов с причинно-значимыми аллгргенами, повышением уровня общего и специфических IgE, показателями риноцитограммы (>12% эозинофилов в мазке со слизистой оболочки носа). Каждая группа включала по 30 человек (15 мужчин, 15 женщин) в возрасте 18-68 лет. Больные распределились следующим образом:
:I группа; 18-20 лет (5), 21-30 лет (7), 31-40 (8), 41-50 лет (6), 51-60 (2), 61-68 лет (2). Всего 30 человек.
- II группа; 18-20 лет (4), 21-30 лет (8), 31-40 (7), 41-50 лет (6), 51-60 (3), 6168 лет (2). Всего 30 человек.
' Таким образом, распределение людей в группах соответствовало закону нормального распределения и больные находились в социально активном возрасте. У всех обследованных в период диагностики и лечения наблюдалась ремиссия основного заболевания и самочувствие было удовлетворительным.
^.Критерии исключения из исследования: больные АПР с сопутствующей патологией полости носа и околоносовых пазух, требующей хирургического лечения (искривление перегородки носа с нарушением функции носового дыхания, хронический полипозный риносинусит, острый гнойный синусит, хронический гнойный синусит, аденоиды II-III ст. и др.), пациенты, ранее перенесшие хирургическое лечение в области полости носа и пазух. Также в исследовании не участвовали беременные, кормящие матери, пациенты с тяжелой соматической патологией: гипертонической болезнью III стадии, гипертоническим кризрм, судорожными состояниями, эпилепсией, травмами и опухолями головного мозга, инфекционными поражениями центральной нервной системы; больные, отказавшиеся от участия в исследовании.
Кроме названных двух групп (60 человек), из которых одна была контрольной, а вторая включала больных, получавших лечение бактериальными лизатами, т.е. была основной, в исследование была включена еще одна контрольная - фоновая группа из 10 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 25[лет, которым провели фоновое клиническое и иммунологическое обследование. Таким образом, было проведено обследование основной группы и двух
контрольных групп: больных АПР, не получавших лечение лизатами и здоровых лиц.
Трудно представить, чтобы в настоящее время цивилизованный человек, заболевший аллергическим ринитом вообще не лечился. Поэтому найти для сравнения основной группы больных группу без лечения (контроль) не представляется возможным. В связи со сказанным в обе группы больных были отобраны люди, получавшие сходное симптоматическое лечение при обострении процесса (в основном сосудосуживающие препараты и иногда кортикостероидные), и 'практически не получавшие лечения в период ремиссии.
. В итоге было обследовано 70 человек.
Объем исследования. У всех больных перед обследованием собирали жалобы и анамнез. При этом выясняли время и условия возникновения заболевания, особенности его течения, предшествующую патологию носа и околоносовых пазух, определяли их связь с настоящим заболеванием. Перед обследованием всем больным однократно проводилась рентгенография околоносовых пазух в прямой проекции. Далее всем пациентам проводилось комплексное обследование, которое включало в себя: традиционное отоларингологическое обследование, включающее эндоскопию ЛОР органов (передняя и задняя риноскопия для оценки анатомических особенностей полости носа дополнялась эндовидеоскопией), исследование функций носа (дыхательной функции носа - методом компьютерной риноманометрии с оценкой величины общего носового сопротивления; транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа - по времени перемещения угольного порошка от переднего конца нижних носовых раковин до носоглотки; обонятельной функции носа - по стандартной методике, предложенной В.И. Воячеком (1958) с использованием трех пахучих растворов (0,5% раствор уксусной кислоты, 70% этиловый спирт, настойка валерианы), а также исследование иммунологических показателей (цитокинов) в сыворотке крови и в смывах из полости носа. В смывах из полости носа определяли количество следующих цитокинов - интерлейкина 4, интерферона-у и иммуноглобулина Е, а в сыворотке крови - интерлейкина 4 и иммуноглобулина Е. Для определения цитокинов использовали тест-системы, разработанные в ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) и производимые фирмой "Протеиновый контур" (С.Петербург) и "Цитокин", фирмой «Полигност», основанные на "сандвич"-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.
После проведенного клинико-иммунологического обследования больным основной группы интраназально назначался иммуномодулятор.
В качестве иммуномодулятора нами применялся препарат, являющийся представителем группы топических бактериальных лизатов, полученный в лабораторных условиях. В составе препарата имеются антигены всех основных (19) возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae type I, Streptococcus pneumoniae type II, Streptococcus pneumoniae type
III, Streptococcus pneumoniae type V, Streptococcus pneumoniae type VIII, Streptococcus pneumoniae type XI1, Haemophilus influenzae type B, Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae, Staphylococcus aureus, Acineetobacter calcoaceticus bauirannii variety, Moraxella catantalis, Neisseria subflava flava variety, Neisseria subflava perflava variety, Streptococcus pyogenes group A, Streptococcus dysgalactiae group С , Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus group G. Лизис микроорганизмов выполнен таким образом, что позволил сохранить их антигенные и иммуногенные свойства и лишить патогенных свойств. 1 мл лизата содержит от 15 миллиардов разрушенных микробных клеток.
Схема терапии: Иммуномодулятор в виде назального спрея назначался больным аллергическим персистирующим ринитом (АПР) основной группы курсом в 30 дней. Орошение слизистой обеих половин полости носа производилось однократно утром и вечером (с интервалом в 12 часов).
Исследование клинико-иммунологических параметров пациентов осуществлялось в динамике: до назначения препарата группы топических бактериальных лизатов и после завершения 30-дневного курса его применения. Для оценки отдаленных результатов лечения нами использовался метод анкетирования: через год после про веденной терапии бактериальным лизагом, пациенты заполняли анкеты, где указывали интенсивность жалоб или их отсутствие, изменение качества жизни, частоты приступов аллергического ринита, необходимости и кратности местного использования деконгестантов.
Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований. Для количественной оценки исследуемых показателей определяли среднее значение, ошибку средней величины, удельный вес показателя относительной нормы, параметрические и непараметрические методы оценки значимости различий и методы визуализации с применением таблиц и графиков. С учетом количества наблюдений и с учетом доверительных интервалов использовали t-критерий Стъюдента. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения р<0,05.
,. Результаты исследования и их обсуждение.
По результатам лечения топическим бактериальным лизатом, выявлены следующие изменения в клинико-иммунологическом статусе больных в исследуемых группах:
Как упоминалось, больным вводили иммуномодулятор, состоящий из взвеси бактериальных лизатов, в виде аэрозоля в обе половины носа дважды в день через 12 часов в течение 30 дней.
После введения бактериальных аллергенов основная группа обследованных (п=30) подвергалось клиническому и иммунологическому изучению. Рассмотрены клинические проявления (эндоскопия, субъективное состояние, обонятельная функция, носовое дыхание), двигательная функция полости носа, показатели местного и общего иммунитета.
1. Динамика клинических показателей у больных, страдающих аллергическим персистирующнм ринитом на фоне применения топических бактериальных лнзатов
При осмотре больных прежде всего отмечено, что никто из получивших терапию бактериальными лизатами не отметил ухудшения состояния, более того не было типичных приступов АР, хотя иногда и наблюдались серии чихания и зуд в полости носа, уменьшились выделения из коса, практически у всех улучшилось обоняние и уменьшилась заложенность носа.
На 1^-граммах у 20 человек регрессировали признаки пристеночной вуали на верхнечелюстных пазухах.
Эндоскопический осмотр выявил отчетливое уменьшение отечности и набухлости носовых раковин, прошла имевшее место в ряде случаев синюшность слизистой оболочки, её цвет стал светло-розовым.
Таким образом, имело место отчетливое субъективное улучшение общего состояния больных.
'' Нарушения носового дыхания, отмечаемые пациентами до применения бактериальных топических лизатов (ТБЛ), подтверждались риноманометрическими показателями, в частно ста, высоким уровнем назального сопротивления (НС) (таблица 1.).
Таблица 1.
| Общее назальное сопротивление и двигательная функция мерцательного эпителия у здоровых лиц, больных аллергическим персистирующнм ринитом
Показатель Группы обследованных
Фоновая п=10 Контрольная п=30 Основная группа п=30
До применения препарата После применения препарата
Назальное сопротивление, ПА/мл/сек 0,21 ±0,05 0,52±0,21* 0,56±0,21* 0,25±0,06Д
Двигательная функция мерцательного :' эпителия, мин 13,4 ±0,3 16,8±0,3* 17,2±0,8* 16,3±0,9*
*- достоверность различий между показателями у больных основной группы до и после лечения и группы контроля по сравнению со здоровыми
лицами (* - р<0,05)
Д - достоверность различий между показателями у больных после применения препарата по сравнению с больными до применения препарата и группой контроля (Д - р<0,05)
Полученные результаты, представленные в таблице 1. показали, что на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов (ТБЛ) наблюдалось достоверное снижение назального сопротивления, достигавшее к окончанию курса применения препарата значений фоновой группы. Так, общее носовое сопротивление, объективно отражающее степень носовой обструкции, снизилось (р<0,05) на 55% у больных перс истирающим аллергическим ринитом основной группы с 0,56±0,21 кПа*л"'/с до 0,25±0,06 кПа*л~ /с на фоне месячного курса применения препарата. В то же время общее носовое сопротивление у пациентов аллергическим персистирующим ринитом основной группы после применения топических бактериальных лизатов (0,25±0,06 кПа*л /с) не имело достоверных отличий (р>0,05) от данного показателя у ринологически здоровых лиц в фоновой группе обследованных (0,21±0,05 кПа*л_1/с). Разница в уровне общего носового сопротивления у последних составила 16%. Показатели общего ; носового сопротивления у больных аллергическим ринитом в контрольной группе , остались на прежнем высоком уровне (0,52±0,21 к11а*л"'/с).
Динамика показателей общего назального сопротивления отражена на ; рисунке 1:
Рис.1 Показатели общего назального сопротивления (НС) у здоровых лиц 1 (фон), пациентов контрольной и основной групп: (1 - здоровые лица, 2 -контрольная группа, 3 - основная группа до назначения ТБЛ, 4 - основная группа после назначения ТБЛ).
Существенного изменения: двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа у больных АПР на фоне применения бактериальных топических лизатов не произошло, но отмечалась тенденция к ее восстановлению (таблица 1.). Так, показатели двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа в группе больных персистирующим аллергическим ринитом до применения топических бактериальных лизатов (17,2±0,8 мин.) превышали всего лишь на 5% аналогичные показатели у больных персистирующим аллергическим ринитом после применения топических бактериальных лизатов (16,3±0,9) мин. В то же время показатели двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа в группе больных персистирующим аллергическим ринитом после применения топических бактериальных лизатов (1б,3±0,9 мин.) по прежнему достоверно превышали (р<0,05) на 18% уровень аналогичных показателей у ринологически здоровых лиц в фоновой группе обследованных (13,4±0,3). Показатели двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа в контрольной группе не претерпели изменений (16,8±0,3 мин.)
Динамика показателей функции обоняния в основной группе больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов представлена в таблице 2.:
Таблица 2.
Степени обоняния у здоровых лиц, больных аллергическим персистирующим ринитом основной и контрольной группы (%)
Степень обоняния Группы обследованных
Фоновая п=10 Контрольная п=30 Основная группа п=30
До применения препарата После применения препарата
I 100% (п=10) 12% (п=4) 10%(п=3) 57%(п=17)
II - 65%(п=19) 70%(п=21) 43%(п=13)
III - 23%(п=7) 20%(п=6) -
п - количество людей в исследуемых группах в абсолютных числах.
Как видно из представленных данных в таблице 2., при оценке обоняния пациентов, получавших лечение топическими бактериальными лизатами, выявлена отчетливая положительная динамика: количество больных АПР,
имеющих показатели I степени обоняния увеличилось на фоне применения препарата на 14 человек (47%). В то же время, количество больных АПР, имеющих показатели II степени обоняния уменьшилось на фоне применения препарата на 8 человек (27%). После курса применения препарата ни у одного из больных в основной группе не выявлена III степень обоняния, в то время как до применения она наблюдалась у б больных (20%). По видимому, данные изменения вызваны улучшением доступа воздуха в обонятельную щель вследствие снижения обтурации полости носа на фоне применения топических бактериальных лизатов.
Динамика показателей по степеням обоняния в исследуемых группах отражена на рисунке 2;
12 3 4
Фон Контроль До лечения ТБЛ После лечения ТБЛ
Рис.2 Показатели обоняния у здоровых лиц (фон), пациентов контрольной и основной групп (%): ряд 1 - первая степень обоняния, ряд 2 - вторая степень обоняния, ряд 3 — третья степень обоняния (1 - здоровые лица, 2 - контрольная группа, 3 - основная группа до назначения ТБЛ, 4 - основная группа после назначения ТБЛ).
2. Динамика иммунологических показателей у больных аллергическим переистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
Определение эозннофилов в мазках со слизистой оболочки полости носа.
У фоновой группы (здоровых лиц) количество эозинофилов, выраженное в процентах от общего количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании окрашенного мазка носовой слизи не превышало 6-9%.
Оценивая данный показатель у лиц основной группы с аллергическим ринитом до применения бактериальных лизатов, выяснили, что количество эозинофилов в мазках у 19 человек из 30 оказалось в пределах 12-16%, а у 11 человек этот показатель был менее 12%. Таким образом повышенное число эозинофилов имело место у 66,6% лиц с аллергическим персистирующим ринитом.
После 30-дневного курса лечения ТБЛ количество эозинофилов в носовой слизи пациентов в основной группе стало встречаться реже - значения, превышающие 12% установлены у 13 человек, т.е. у 43% обследованных, а у 17 человек (57%) показатель был менее 12%, т.е. считающийся нормальным.
Содержание иммуноглоБлииа-Е. и;нтерлейкина-4 и интерферона-у в смывах со слизистой оболочки носа.
Исследование показало, что на фоне применения бактериальных топических лизатов в группах больных АПР достоверно значимых изменений уровня концентрации иммуноглобулина Е в смывах из полости носа выявлено не было (таблица 3.).
Таблица 3.
Иммунологические показатели в смывах из полости носа у здоровых лиц, больных аллергическим персистирующим ринитом основной и контрольной группы (М±т)
Показатель Группы обследованных
Фоновая п=10 Контроль п=30 Основная группа п=30
До применения препарата После применения препарата
'. Иммуноглобулин Е, КЕ/л 1,44±0,21 3,66±0,92 1,70±0,90 1,75±0,69
Иитерлейкин-4, пг/мл 61,5±6,1 125,1=32,8* 123,8±34,9* 46,9±9,6Д
Интерферон -у, пг/мл 25,6±3,9 22,7±1,9 23,8±2,8 34,4±7,4Д
*- достоверность различий между показателями у больных основной группы до и после лечения и группы контроля по сравнению со здоровыми лицами (* - р<0,05)
Д - достоверность различий между показателями у больных после применения препарата по сравнению с больными до применения препарата и группой контроля (А - р<0,05)
. Вместе с тем, наблюдалось достоверное снижение уровня интерлейкина-4 в смывах из полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом, достигавшее к окончанию курса применения препарата значений фоновой группы (рис.3).
Так, уровень интерлейкина-4 в смывах из полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом в основной группе после применения топических бактериальных лизатов достоверно снизился на 62% с 123,8±34,9 пг/мл до 46,9±9,6 пг/мл. Таким образом, уровень интерлейкина-4 в смывах из полости носа у больных в основной группе после применения топических бактериальных лизатов (46,9±9,6 пг/мл) практически не отличался от данного показателя у ринологически здоровых лиц в фоновой группе обследованных (61,5±6,1 пг/мл). Количество интерлейкина-4 в смывах из полости носа у больных в контрольной группе осталось без изменений (125,1±32,8 пг/мл).
Динамика показателей интерлейкина-4 в смывах из полости носа у пациентов на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов о тражена на рисунке 3:
пг/мл
12 3 4
Фон Контроль До лечения ТБЛ После лечения ТБЛ
; Рис.3 Показатели интерлейкина-4 в смывах из полости носа у здоровых лиц (фон), пациентов контрольной и основной групп: (1 - здоровые лица, 2 -
контрольная группа, 3 - основная группа до назначения ТБЛ, 4 - основная группа после назначения ТБЛ).
Кроме того, на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов (ТБЛ) наблюдалось достоверное увеличение урозня интерферона-у в смывах из полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом в основной группе. Так, уровень интерферона-у в смывах из полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом вырос (р<0,05) на 29% с 23,8±2,8пг/мл перед применением топических бактериальных лизатов до 34,4±7,4пг/мл после применения топических бактериальных лизатов. В результате, уровень интерферона-у в смывах из полости носа у больных основной группы после применения топических бактериальных лизатов (34,4±7,4пг/мл) даже превысил уровень аналогичного показателя в фоновой группе обследованных (25,6±3,9 пг/мл). Разница в уровне интерферона-у в смывах из полости носа у последних составила 23%. Количество интерферона-у в смывах из полости носа у больных контрольной группы сохранилось на прежнем уровне (22,7±1,9 пг/мл).
Динамика показателей интерферона-у в смывах из полости носа у пациентов на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов отражена на рисунке 4:
Рис.4 Показатели интерферона-у в смывах из полости носа у здоровых лиц (фон), пациентов контрольной и основной групп: (1 - здоровые лица, 2 -контрольная группа, 3 - основная группа до назначения ТБЛ, 4 - основная группа после назначения ТБЛ).
Количество общего иммуноглобулина Е и интерлейкина-4 в сыворотке крови у лиц обследуемых групп после лечения ТБЛ.
Статистически обработанные результаты исследований иммунологических показателей в сыворотке крови у больных персистирующим аллергическим ринитом и в контрольной группе представлены в таблице 4.:
Таблица 4.
Уровень общего IgE и IL4 в сыворотке крови у здоровых лиц, больных аллергическим персистирующим ринитом основной и контрольной группы (М±т)
Показатель Группы обследованных
Фоновая п=10 Контроль п=30 Основная группа п=30
До применения препарата После применения препарата
Иммуноглобулин Е, КЕ/л 67±35,7 148,7±96,3 153,7±102,4 111,2±85,8
Иитерлейкин-4, пг/мл 14,7±6,9 23,1±10,6 21,7±12,2 17,5±10,3
Как видно из представленных в таблице 4. данных, на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов (ТБЛ) достоверно значимых изменений уровня иммуноглобулина Б в сыворотке крови у больных аллергическим персистирующим ринитом не выявлено. Так, уровень иммуноглобулина Б в сыворотке крови у больных аллергическим персистирующим ринитом в основной группе до применения топических бактериальных лизатов (153,7±102,4 КЕ/л) достоверно не отличается (р>0,05) от аналогичных показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом после применения топических бактериальных лизатов (111,2±85,8 КЕ/л). Также не выявлено достоверных различий (р>0,05) уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови у больных аллергическим персистирующим ринитом после применения топических бактериальных лизатов (111,2±85,8 КЕ/л) от аналогичного показателя у ринологически здоровых лиц фоновой группы (67±35,7 КЕ/л) и пациентов контрольной группы (148,7±96,3 КЕ/л).
В то же время отмечена тенденция к снижению концентрации иммуноглобулина Е в сыворотке крови у пациентов на фоне применения бактериальных топических лизатов на 28%.
Как видно из представленных в таблице 4. данных, на фоне месячного курса применения топических бактериальных лизатов (ТБЛ) достоверно значимых изменений уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови у больных аллергическим персистирующим ринитом не выявлено. Так, уровень интерлейкина-4 в сыворотке крови у больных в основной группе до применения топических бактериальных
лизатов (21,7±12,2) достоверно не отличается (р>0,05) от аналогичных показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом после применения топических бактериальных лизатов (17,5±10,3). Также не выявлено достоверных различий (р>0,05) уровня интерлейкина-4 в сыворотке крови у больных основной группы после применения топических бактериальных лизатов (17,5±10,3) от аналогичного показателя у ринологически здоровых лиц (14,7±6,9) в фоновой группе обследованных и пациентов контрольной группы (23,1±10,6).
В то же время отмечена тенденция к снижению концентрации интерлейкина-4 в сыворотке крови у пациентов основной группы на фоне применения бактериальных топических лизатов на 20%.
. Таким образом, по нашим данным, лечение больных аллергическим персистирующим ринитом (АПР) топическими бактериальными лизатами приводит к определенному улучшению клинических проявлений и показателей местного иммунитета слизистой оболочки полости носа и не оказывает влияния на показатели системного иммунитета. Следует заметить, что в последнем случае не было оснований предполагать существенных отклонений в названных показателях при АПР, т.к. они соответствовали этим показателям у здоровых лиц. Сразу возникает вопрос: насколько долго может сохраняться полученный лечебный эффект? Для ответа на данный вопрос необходимо изучение отдаленных результатов.
Отдаленные результаты применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом
Как упоминалось, было проведено анкетирование двух групп больных, каждая по 30 человек. Обе группы были близкими по половому и возрастному составу. Одна из них была основной, люди в ней получили месячный курс лечения бактериальными лизатами, вторая группа контрольная. Обе группы были клинически и иммунологически обследованы. Анкеты людям в обеих группах были вручены через 12 месяцев после окончания иммуномодулирующего лечения в основной группе наблюдений. Анкетные данные удалось получить у 29 человек в контрольной и у 27 человек в основной 1руппах.
Результаты анкетирования представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Отдаленные результаты лечения аллергического ринита бактериальными лизатами.
Показатели Результаты (в абс.цифрах)
п/п Контрольная Основная
группа (п=29) группа (п==27)
1 Частота приступов ринита:
-прежняя (до лечения) 14 3
-реже 5 23
-чаще 10 0
2 Комфортность жизни:
-прежняя (до лечения) 13 6
-лучше 4 21
-хуже 12 0
3 Жалобы в период между приступами
ринита (заложенность носа, чихание,
насморк - выделения из носа, зуд в
полости носа и носоглотке):
-отсутствуют ,0 И
-легкие проявления 3 9
-умеренные проявления 18 7
-сильно выраженные проявления 8 0
4 Прием сосудосуживающих или других
капель в нос:
-отсутствует 0 0
-редко 6 12
-часто 23 5
-только в период приступа 0 10
Данные таблицы 5. свидетельствуют, что положительный эффект от лечения аллергического ринита в той или иной мере присутствуют у 78% получавших препарат бактериальных лизатов даже в течение года после окончания курса, причем, по свидетельству опрошенных, клинический эффект был наиболее заметен первые полгода после лечения.
К сожалению, технические трудности создания однородных по составу основной и контрольной групп (по 30 человек), привели к относительно малому числу наблюдений, затруднили вероятностную оценку положительных и отрицательных проявлений, выраженную в %. Тем не менее, при сравнении показатели в обеих группах те или иные тенденции прослеживаются достаточно четко.
Так, основной отрицательный момент в течение аллергического ринита -частота приступов, существенно различается. В группе больных после лечения лизатами приступы стали реже более чем у половины обследованных, в то время как без специфического лечения частота приступов возросла. Кроме того, после лечения бактериальным препаратом приступы стали протекать легче и улучшилась комфортность жизни почти у 2/3 пациентов.
Все же через 12 месяцев более чем в 20% наблюдений больные считают, что их состояние практически вернулось на прежний уровень.
В это же время в контрольной группе проявились отчетливые тенденции к прргрессированию развития аллергического ринита — приступы стали чаще у 10 человек (30%), приступы стали протекать тяжелее, ухудшалась комфортность
жизни. Оценивали свое состояние как «без существенных изменений» примерно половина лиц из контрольной группы.
Таким образом, следует признать, что лечение аллергического ринита с использованием бактериальных иммуно,модуляторов является, несомненно, эффективным методом.
ВЫВОДЫ:
1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом характеризуется повышением в смывах из полости носа уровня 1Ь-4,
2. Применение топических бактериальных лизатов у пациентов аллергическим персистирующим ринитом приводит к значимому улучшению клинических показателей функций носа.
3. Использование топических бактериальных лизатов у больных с аллергическим персистирующим ринитом не влияет на состояние системного иммунитета.
4. На фоне применения топических бактериальных лизатов у больных аллергическим персистирующим ринитом в смывах из полости носа отмечается достоверное снижение уровня 11.-4, при одновременном повышении уровня ШЫу, что может свидетельствовать о возможности переключения иммунного ответа с ТЬ2 на ТЬгОПосредованный путь.
5. Лечение больных с аллергическим персистирующим ринитом топическими бактериальными лизатами приводит к более продолжительным и эффективным клиническим результатам по сравнению с пациентами, не получавшими такой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексном лечении аллергического персистирующего ринита в качестве иммуномодулятора местного действия целесообразно использовать препараты группы топических бактериальных лизатов. Препарат применяется в период ремиссии в течение месяца или более по схеме: два раза в день (утром и вечером) с интервалом в 12 часов, путем однократного орошения слизистой оболочки обеих половин полости носа.
2. Для осуществления диагностики и оценки эффективности терапии больных аллергическим персистирующим ринитом целесообразно осуществлять мониторинг содержания в смывах со слизистой оболочки полости носа 1Ь-4 и Н^у.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Говорун М.И. Клиническая эффективность топических бактериальных лизатов у больных персистирующим аллергическим ринитом / М.И. Говорун, Д. А. Вологжанин, Р.В. Полторак // Рос. оториноларингология. — 2008. — №3 (34). — С. 39-45.
2. Говорун М.И. Клинико-иммунологические показатели у больных персистирующим аллергическим ринитом на фоне приема топических бактериальных лизатов / М.И. Говорун, Д.А. Вологжанин, Р.В. Полторак // Рос. оториноларингология.—2008.— №4 (35) .—С. 73-80.
3. Полторак Р.В. Динамика иммунологических показателей в смывах из полости носа у,больных персистирующим аллергическим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов / Р.В. Полторак, М.И. Говорун, Д.А. Вологжанин // Российский иммунологический журнал. — 2008. — Т. 2, №4 . — С. 464-467.
4. Говорун М.й. Обоснование применения топических бактериальных лизатов у больных персистирующим аллергическим ринитом / М.И. Говорун, В.Р. Гофман, Д.А. Вологжанин, Р.В. Полторак // Материалы третьей междунар. науч. конф.: «Донозология-2007. Проблемы диагностики и коррекции эндоэкологического статуса в современных условиях». — СПб. : 2007. — С. 311.
5. Говорун М.И. Алгоритм иммунологического обследования больных персистирующим аллергическим ринитом / М.И. Говорун, Д.А. Вологжанин, Р.В. Полторак // Материалы Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (тезисы) : «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей». — СГ&: 2007.— С. 42.
6. Говорун М.И. Показатели обоняния и двигательной активности мерцательного эпителия слизистой оболочки носа на фоне применения топических бактериальных лизатов у больных персистирующим аллергическим ринитом / М.И. Говорун, Д.А. Вологжанин, Р.В. Полторак // Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (тезисы) : «Современные технологии в оториноларингологии». — СПб.: ВМедА, 2008. — С. 18.
7. Говорун М.И. Показатели передней активной риноманометрии на фоне применения топических бактериальных лизатов у больных персистирующим аллергическим ринитом / М.И. Говорун, Д.А. Вологжанин, Р.В. Полторак Н Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию создания
первой кафедры отоларингологии в России (тезисы): «Современные технологии в оториноларингологии».— СПб.: ВМедА, 2008.—С. 19.
8. Полторак Р.В. Влияние топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологические показатели у больных перси стирующим аллергическим ринитом / Р.В. Полторак // Конкурсная работа среди молодых ученых ВМедА в 2005-2007гг., — СПб.: ВМедА, 2008.— С. 79.
9. Полторак Р.В. Показатели некоторых функций носа у больных персистирующим аллергическим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов / Р.В. Полторак, М.И. Говорун, JI.H. Аськова // Материалы 42-ой Итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самарского воен.-мед. ин-та (сб. тез. и статей): «Актуальные вопросы военной медицины». — Самара: 2009. —-С. 251-252.
10. Полторак Р.В. Состояние носового дыхания у больных персистирующим аллергическим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов / Р.В. Полторак, М.И. Говорун, JI.H. Аськова // Материалы 42-ой Итоговой науч.-практ. конф. науч.-пед. состава Самарского воен.-мед. ин-та (сб. тез. и статей): «Актуальные вопросы военной медицины». — Самара: 2009. — С. 252-253.
Подписано в печать 05.10.09
Объем i п.л. Тираж 100 экз.
Формат 60x84/16 Заказ № 771
Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6
Оглавление диссертации Полторак, Роман Викторович :: 2009 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ РИНИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Этиология, клинические формы, диагностика аллергических ринитов.
1.2. Иммунологические механизмы патогенеза аллергических ринитов.
1.2.1. Цитокины — медиаторы межклеточного взаимодействия
1.3. Гигиеническая гипотеза развития аллергических заболеваний.
1.4. Современные принципы терапии аллергического персистирующего ринита. ^
ГЛАВА II. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая структура построения исследования, характеристика обследованных больных.
2.2. Методики оториноларингологического обследования.
2.2.1. Эндоскопия ЛОР органов.
2.2.2. Исследование функции носового дыхания.
2.2.3. Исследование двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.
2.2.4. Исследование обонятельной функции носа.
2.3 Аллергологическое и иммунологическое обследование.
2.3.1 Методика получения смыва со слизистой оболочки полости носа.
2.3.2 Определение эозинофилов в мазках со слизистой оболочки полости носа.
2.3.3. Определение иммуноглобулина Е, интерлейкина-4 (IL4), интерферона гамма (IFNy) в смывах со слизистой оболочки полости носа; иммуноглобулина Е, интерлейкина-4 (IL4) в сыворотке крови
2.4. Методика применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении аллергического персистирующего ринита.
2.5. Оценка отдаленных результатов применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом.
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Клинико-иммунологическая характеристика лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов.
3.1.1. Клиническая характеристика лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов.
3.1.2. Показатели местного иммунитета в полости носа и некоторые показатели системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов.
3.2 Сравнительный анализ клинико-иммунологических показателей у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов.
3.2.1 Сравнительная характеристика показателей клинической картины у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов
3.2.2 Сравнительная характеристика показателей местного иммунитета в полости носа и системного иммунитета у лиц основной и контрольных групп до применения топических бактериальных лизатов.
3.3. Непосредственные клинические и иммунологические показатели у больных аллергическим персистирующим ринитом после лечения топическими бактериальными лизатами.
3.3.1. Динамика клинических показателей у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
3.3.2. Динамика иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
3.4 Отдаленные результаты применения топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом.
ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Полторак, Роман Викторович, автореферат
Актуальность темы исследования
Лечение и профилактика хронических ринитов продолжает оставаться актуальной проблемой современной отоларингологии. В общей структуре хронических ринитов значительный удельный вес занимают аллергические риниты, которые не только приводят к снижению социальной активности, ухудшению качества жизни больных, но и нередко вызывают различные осложнения. Распространенность аллергического ринита (АР) среди населения в настоящее время составляет 10-30% населения, но установить точную частоту заболевания сложно (Астафьева Н.Г., Горячкина J1.A., 1998; Ильина Н.И., 1999; Патерсон Р. с соавт., 2000; Хаитов Р.М. с соавт., 1998; Jones N.S. et al., 1998; Salib R.G. et al., 2003). Среди аллергических ринитов в настоящее время на первое место выходит проблема персистирующего ринита, что связано с ухудшением экологии, урбанизацией, появлением большого спектра аэроаллергенов.
Научно-технический прогресс и связанные с ним успехи аллергологии и оториноларингологии в последние годы привели к значительному расширению возможностей в диагностике и лечении данной патологии. Однако, полный контроль над заболеванием достигается не у всех пациентов с аллергическим ринитом (Bousquet J.P. et al., 2008), несмотря на использование всех возможностей консервативной терапии. Использование в комплексном лечении этих больных иммуномодулирующих методов, таких как классическая аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами часто оказывается неэффективным, либо невозможным, так как имеет ряд ограничений. В связи с этим особую актуальность приобретает поиск новых возможностей проведения иммуномодулирующей терапии.
Одним из перспективных направлений в лечении аллергии является использование топических бактериальных лизатов. В основе его лежит «гигиеническая» гипотеза формирования аллергической реактивности, согласно которой под влиянием антигенов некоторых бактерий возможно переключение иммунного ответа с «аллергического» Th2 на Thi-опосредованный тип. В частности, имеются данные, свидетельствующие о клинической эффективности применения бактериальных аллергенов в лечении больных инфекционно-аллергическим ринитом (Мокроносова М.А. с соавт., 2002). Учитывая, что аллергический персистирующий ринит, как правило, является полиэтиологичным заболеванием, а существенное влияние на состояние иммунной системы больных оказывают не только причинно-значимые аллергены, но и антигены бактериальной флоры, постоянно вегетирующей на слизистой носа, использование в комплексной терапии топических бактериальных лизатов представляется патогенетически обоснованным. В связи с этим, представляется целесообразным изучение влияния топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологический статус больных персистирующим аллергическим ринитом.
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологическую эффективность и доказать перспективность применения топических бактериальных лизатов в комплексной терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Основные задачи исследования
1. Изучить состояние местного иммунитета у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом.
2. Выявить особенности местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц.
3. Изучить изменения клинико-иммунологических показателей у больных аллергическим персистирующим ринитом на фоне применения топических бактериальных лизатов.
4. Изучить отдаленные результаты лечения бактериальными лизатами больных аллергическим персистирующим ринитом.
Научная новизна
Впервые в комплексной терапии больных аллергическим ринитом использованы препараты из группы топических бактериальных лизатов и показана их эффективность.
Изучены и проанализированы изменения в состоянии местного иммунитета слизистой оболочки носа и общего иммунного статуса на фоне применения препаратов группы топических бактериальных лизатов в комплексном лечении больных аллергическим персистирующим ринитом.
Практическая значимость Практическая значимость проведенного исследования состоит в разработке и внедрении новой методики лечения больных аллергическим персистирующим ринитом, заключающейся в применении топических бактериальных лизатов.
Использование данной группы лекарственных средств в комплексной терапии АПР позволит повысить эффективность терапии больных аллергическим персистирующим ринитом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, характеризуется достоверным повышением уровня IL-4 в смывах из полости носа, по сравнению со здоровыми лицами.
2. Применение топических бактериальных лизатов у больных аллергическим персистирующим ринитом приводит к значимому улучшению клинических показателей функций носа.
3. Применение топических бактериальных лизатов у пациентов, страдающих аллергическим персистирующим ринитом, приводит к значимым изменениям показателей местного иммунитета слизистой оболочки полости носа, выражающимися снижением в смывах из полости носа уровня IL-4 при одновременном увеличения содержания IFNy.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно - исследовательский и лечебный процесс на кафедрах отоларингологии и военно-полевой терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, кафедре амбулаторно-поликлинической помощи Самарского военно-медицинского института.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, Самарского военно-медицинского института.
В процессе выполнения диссертационного исследования подано и принято к использованию в Самарском военно-медицинском институте 2 рационализаторских предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены и обсуждены на 55-ой научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт - Петербург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии в оториноларингологии» посвященной 115-летию создания первой кафедры отоларингологии в России (Санкт-Петербург, 2008), на 42-ой итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы военной медицины» (Самара, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в центральных научных журналах (рецензируемых ВАКом).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, главы с обсуждением результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 146 библиографических источников (64 отечественных и 82 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 14 таблицах, работа иллюстрирована 13 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние топических бактериальных лизатов на клинико-иммунологические показатели у больных персистирующим аллергическим ринитом"
ВЫВОДЫ:
1. Состояние местного иммунитета слизистой оболочки полости носа у больных аллергическим персистирующим ринитом характеризуется повышением в смывах из полости носа уровня IL-4.
2. Применение топических бактериальных лизатов у пациентов аллергическим персистирующим ринитом приводит к значимому улучшению клинических показателей функций носа.
3. Использование топических бактериальных лизатов у больных с аллергическим персистирующим ринитом не влияет на состояние системного иммунитета.
4. На фоне применения топических бактериальных лизатов у больных аллергическим персистирующим ринитом в смывах из полости носа отмечается достоверное снижение уровня IL-4, при одновременном повышении уровня IFNy, что может свидетельствовать о возможности переключения иммунного ответа с Th2 на Thj-опосредованный путь.
5. Лечение больных аллергическим персистирующим ринитом бактериальными лизатами приводит к более продолжительным и эффективным клиническим результатам по сравнению с пациентами, не получавшими такой терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплексном лечении аллергического персистирующего ринита в качестве иммуномодулятора местного действия целесообразно использовать препараты группы топических бактериальных лизатов. Препарат применяется в период ремиссии в течение месяца или более по схеме: два раза в день (утром и вечером) с интервалом в 12 часов, путем однократного орошения слизистой оболочки обеих половин полости носа.
2. Для осуществления диагностики и оценки эффективности терапии больных аллергическим персистирующим ринитом целесообразно осуществлять мониторинг содержания в смывах со слизистой оболочки полости носа IL-4 и IFNy.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Полторак, Роман Викторович
1. Абаджиди М.А. Уровень цитокинов в секрете ротовой полости у детей с бронхиальной астмой / М.А. Абаджиди, Е.Ф. Лукушкина, И.В. Маянская и др. //Цитокины и воспаление. —2002. — Т. 1, № 3. — С 9-14.
2. Адо А. Д. Частная аллергология / А. Д. Ад о—М.: Медицина, 1976.—467с.
3. Арефьева Н.А. Патогенез, клиника и лечение различных форм ринита и риносинуита с рецидивирующим течением : Автореф. дис. . д-ра мед.наук / Н.А. Арефьева.—М., 1990. — 27 с.
4. Арефьева Н.А. Иммунологические аспекты оториноларингологии / Н.А. Арефьева, Ю.А. Медведев // Новости оториноларингологии и логопатологии — 1997. — № 4. — С. 3-6.
5. Астафурова О.В. Особенности профиля цитокинов назального секрета у пациентов с аллергическим ринитом / О.В. Астафурова, В.В. Климов, А.В. Староха и др. // Аллергология. — 2005. — № 3. — С. 15.
6. Астафьева Н.Г. Поллиноз пыльцевая аллергия / Н.Г. Астафьева, Л.А. Горячкина // Аллергология. — 1998. —№ 2. — С. 34-40.
7. Астафьева Н.Г. Роль мотивации пациента в проведении специфической вакцинации аллергии / Н.Г. Астафьева // Пульмонология. -2004. — №1, — С. 99-104.
8. Баранова Н.И. Обоснование лечения бактериальными аллергенами больных инфекционно-аллергическим ринитом / Н.И.Баранова, Н.К.Починина, Е.М. Костина // Вестн. оториноларингологии. — 2005. — № 6, —С. 19.
9. Бокуняева Н.И. Справочник по клиническим лабораторным методам / НИ. Бокуняева, Ю.С. Жевелин, Р.П. Золтницкая.— М.: Медицина, 1975. — 202с.
10. Булгакова В.А. Влияние вирусных инфекций на развитие и течение атопических болезней у детей : Автореф. дис. . канд.мед.наук / В. А. Булгакова. — М., 2002. — 25 с.
11. П. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / В.П. Быкова // Рос. ринология. — 1999. — №1. — С.5-9.
12. Воячек В.И. Основы оториноларингологии. — Изд. 4-е, перераб. и доп. — Л. : Медгиз, 1953. — Гл.: Патология и терапия. Группа ложных ринитов. — С. 107-109.
13. Гаджимирзаев Г.А. Некоторые соображения по терминологии и классификации вазомоторного ринита / Г.А.Гаджимирзаев, А.А.Гамзатова // Рос. ринология. —1997. — №2. — С 8-10.
14. Гаджимирзаев Г.А. Ринобронхопульмональный синдром / Г.А.Гаджимирзаев. — Махачкала: Юпитер, 1998. —156с.
15. Гаджимирзаев Г.А. Аллергический ринит у детей и взрослых / Г. А. Гаджимирзаев, А.А.Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева. — Махачкала : Юпитер, 2002. —320 с.
16. Гаджимирзаев Г.А. О некоторых итогах изучения проблемы аллергического ринита / Г.А. Гаджимирзаев, А. А. Гамзатова, Р.Г. Гаджимирзаева и др. // Рос. оториноларингология. — 2005. — №4. — С. 6971.
17. Говорун М. И. Острый рецидивирующий синуит у лиц молодого возраста в аспекте состояния иммунной системы : Автореф. дис. . канд. мед. наук / М. И. Говорун. — СПб., 1992. — 21 с.
18. Гофман В.Р. Диагностика носового дыхания / В.Р. Гофман, А.С. Киселев, К.В. Герасимов. — СПб.: Контур-М, 1994. —141 с.
19. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль / И.С.Гущин. — М.: Фармарус принт, 1998. 252 с.
20. Гущин И.С. Патогенез аллергического воспаления / И.С. Гущин // Рос. ринология. —1999. — №1. — С. 12-13.
21. Гущин И.С. Антигистаминные препараты : (Пособие для врачей) / И.С. Гущин.— М.: Фармарус принт, 2000. — 55 с.
22. Гущин И.С. Аллерген-специфическая иммунотерапия атопических заболеваний : (Пособие для врачей) / И.С. Гущин, О.М. Курбачева. — М: Фармарус принт, 2002. — 32 с.
23. Гущин И.С. Аллергический ринит : (Пособие для врачей) / И.С. Гущин, Н.И. Ильина, С.А. Польнер. — М.: Фармарус принт, 2002. —72 с.
24. Заболотный Д.И. Роль специфической иммунотерапии в лечении аллергического ринита / Д.И. Заболотный, Б.М. Пухлик, С.М. Пухлик и др. // Рос. ринология. — 2004. —№1. — С. 47.
25. Заварзин Б.А. Получение смывов со слизистых оболочек ЛОР органов / Б.А. Заварзин, Е.В. Тырнова, Е.Б. Ендальцева // Рос. оториноларингология. — 2005. — №3. — С.20-21.
26. Ильина Н. И. Эпидемиология аллергического ринита / Н. И. Ильина // Рос. ринология. —-1999. — №1. — С. 23-25.
27. Ильина Н.И. Современная фармакотерапия поллинозов: безопасность и эффективность / Н.И. Ильина, О.М. Курбачева // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, № 4. — С 226-231.
28. Каганов С.Ю. Специфическая гипосенсибилизация / С.Ю. Каганов, Г.М. Чистяков, О.Н. Мизерницкая // Респираторные аллергены. — Л.: Медицина, 1980.—С. 110-116.
29. Каганов С.Ю. Терапия бронхиальной астмы / С.Ю. Каганов, О.Н. Мизерницкая, М.М. Орнатская // Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. — М.: Медицина, 1986. —С. 247-259.
30. Караулов А.В. Иммунотерапия респираторных заболеваний / А.В. Караулов, В.Ф. Ликов. — М.: Медицина, 2004. — 129 с.
31. Коростовцев Д.С. Интраназальные глюкокортикостероиды -клинические аспекты применения при аллергических ринитах / Д.С. Коростовцев // Аллергология. — 2002. — № 4. — С 39-42.
32. Костров Н.И. Аллергические заболевания ЛОР органов : Лекция. — Л.гВМА, 1970. —32 с.
33. Кочетова Ю.И. Свободный гемоглобин в назальном секрете какдиагностический маркер аллергического ринита: Автореф. дис.канд. мед.наук / Ю.И. Кочетова. —- М., 2005. — 20 с.
34. Курбачева О.М. Лечение аллергического ринита. Когда, как и зачем? / О.М. Курбачева, Н.И. Ильина // Рос. аллергол. журн. — 2006. — №2. —С. 66-69.
35. Лопатин А.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита / А.С.Лопатин, И.С. Гущин, А.В. Емельянов // Consilium medicum. — 2001. — Т. 4, №7. — С. 33-44.
36. Лопатин А.С. Персистирующий аллергический ринит / А.С. Лопатин // Consilium Medicum. — 2002. — Т. 4, №9. — С. 455-461.
37. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита / Л.В. Лусс // Рос. мед. журнал — 2003. — №11. — С. 18-29.
38. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринология. — 2000. —-№ 3. — С. 5-30.
39. Миронов В.Г. Диагностические критерии компьютерной риноманометрии в оценке эффективности восстановления носового дыхания: отчет о НИР / науч. рук. М.И. Говорун; ответ, исп. В.Г. Миронов ; Гл. воен. -мед. упр., ВМедА. — СПб.: Б.и., 2006.— 68 с.
40. Мокроносова М.А. Особенности микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей при аллергическом рините / М.А. Мокроносова,
41. Е. Романенко, А.П. Батуро и др. // Рос. оториноларингология. — 2003. — №2. — С.137.
42. Мокроносова М.А. ИЛ-4 и ИЛ-8 у больных аллергическим и инфекционным ринитами / М.А. Мокроносова, Х.Ш. Давудов, Е.В. Смольникова // Рос. оториноларингология. — 2005. — №6. — С. 34-35.
43. Новиков Д.К. Оценка специфической иммунотерапии у больных бронхиальной астмой / Д.К. Новиков, Т.С. Колосова // Иммунология. —1991. — №3. — С.66-70.
44. Павлова К.С. Фармакоэкономический анализ применения антигистаминных препаратов первого и последнего поколения для лечения сезонного аллергического риноконъюнктивита / К.С. Павлова, О.М. Курбачева, Н.И. Ильина // Аллергология. — 2004. — № 1. — С. 19-22.
45. Патерсон Р. Аллергические болезни: диагностика и лечение / Р. Патерсон, Л.К. Грэммер, П.А. Гринберг : Пер. с англ. — М., ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.—- 768 с.
46. Петров В.И. Оптимизация фармакотерапии сезонного аллергического ринита у детей с позиции «затраты/эффективность» / В.И. Петров, И.В. Смоленов, А.С. Лопатин и др. // Рос. ринология. —2002. — № 4. — С. 19-25.
47. Плужников М.С. Воспалительные и аллергические заболевания носа и околоносовых пазух / М.С. Плужников, Г.В. Лавренова. — Киев: Здоровье, 1990. — 144с.
48. Полевщиков А.В. Иммунная система слизистых оболочек: молекулы, клетки и основные кооперативные взаимодействия / А.В. Полевщиков // Рос. ринология. — 2004. — №1. — С. 22-25.
49. Пухлик С.М. Этиология круглогодичного аллергического ринита (по данным иммунотермистометрии) / С.М. Пухлик // Рос. ринология. — 1999,— №1.— С. 91.
50. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О.Ю. Реброва. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
51. Ревякина В.А. Эффективность комбинированного применения назонекса и кларитина у детей с аллергическим ринитом / В.А. Ревякина,
52. О.Ф. Лукина, И.И. Балаболкин и др. // Аллергология. —2001. —.№ 2. — С. 34-37.
53. Ревякина В.А. Аллергические заболевания у детей и окружающая среда (обзор материалов 53-го семинара Нестле по детскому питанию) / В.А. Ревякина, O.K. Нетребко. — М.: ООО «Нью Информ», 2005. — 240с.
54. Рязанцев С.В. Современные взгляды на фармакотерапию аллергических ринитов / С. В. Рязанцев //Аллергология. — 1998. — № 2. — С. 45-50.
55. Рязанцев С.В. Новый иммуномодулятор ИРС 19 в лечении заболеваний ЛОР-органов / С.В. Рязанцев // Новости оторинол. и логопатол.1999. —№2(18).—С. 107-108.
56. Симбирцев А.С. Цитокины в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания / А.С. Симбирцев // Рос. ринология. — 2004. — № 1. — С. 38-40.
57. Смольникова Е.В. Определение IL-4 и IL-8 в сыворотке крови в назальном секрете больных аллергическим и инфекционным ринитами / Е.В. Смольникова, Ю.И. Кочетова, Н.М. Мусалова и др. // Аллергология. — 2005.4. —С. 37.
58. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены / В.А. Фрадкин. -М.: Медицина, 1990. — 256с.
59. Хаитов P.M. Эпидемиология аллергических заболеваний России / P.M. Хаитов, А.В. Богова, Н.И. Ильина // Иммунология. —1998. —№ 3. — С. 4-9.
60. Хаитов P.M. Клинические рекомендации. Аллергология / P.M. Хаитов, Н.И. Ильина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 240 с.
61. Хаитов P.M. Аллергология и иммунология: национальное руководство / P.M. Хаитов, Н.И.Ильина. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. 656с.
62. Хутуева С.Х. Аллерген-специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы / С.Х. Хутуева, В.Н. Федосеева.— М.: Экон, 2000. — 252 с.
63. Чепель Э. Основы клинической иммунологии / Э. Чепель, М. Хейни, С. Мисбах, Н. Сновден : Пер. с англ. — М., ГЭОТАР -Медиа, 2008.— 416 с.
64. Ярилин А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. — М.: Медицина, 1999.— 147с.
65. Abbas А.К. Functional diversity of helper T- lymphocytes / А. К. Abbas, K.M. Murphy, A. Sher //Nature.— 1996.—Vol. 383, №.7 — P. 787-793.
66. Abramson M. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. / M. Abramson, R. Puy, J. Weiner // Allergy.— 1999. — Vol. 54, №4. — P. 10221041.
67. Aim J.S. Atopy in children of families with an antthroposophic lifestyle / J.S. Aim, J. Swartz, G. Lilja et al. // Lancet.— 1999.— Vol. 353, № 9163. — P. 1485-1488.
68. Ariano R. Long term allergoid immunotherapy to Parietaria: clinical and immunological effects in a double blind trial. / R. Ariano, M. Augeri, L. Kroon // Allergy.— 1999.—Vol. 54, №4.—P. 313-319.
69. Bachert C. Proinflammatory cytokines: measurement in nasal secrtions and induction of adhesion receptor expression / Bachert C, Wagenmann M., Hauser U. // Int.Arch. Allergy Immunol. — 1995. — Vol. 107, № 13. — P. 106-108.
70. Bachert C. Staphylococcus aureus and nasal polyposis / C. Bachert, P. Gevaert, P. van Cauwenberge // «XX International Symposium Infection and Allergy of the Nose» ( журн. Рос. ринология. —2001, №2. — С. 57-58).
71. Bachert С. Staphylococcus aureus enlerotoxines: a key in airway disease / C. Bachert, P. Gevaert, P. van Cauwenberge // Allergy.—2002.— Vol.57, №10—P. 480-488.
72. Bacigaluppi J. Bacterial allergy in allergic rhinitis and bronchial asthma / J. Bacigaluppi, R. Negroni, H. de Severino // Ann Allergy.—1979.—Vol.42, №4.—P. 95-98.
73. Bentley A.M. Immunohistology of the nasal mucosa in allergic rhinitis: increases in activated eosinophils and epithelial mast cells / A.M. Bentley // J. Allergy Clin. Immunol. — 1992.—Vol. 89, №8. — P. 877-883.
74. Blaiss M.S. Cognitive, social, and economic costs of allergic rhinitis / M.S. Blaiss // Allergy Asthma Proc. — 2000. — Vol. 21, № 1. — P. 7-13.
75. Bochecska-Marciniak M. The effect of recombinant interleukin-8 on eosinophils' and neutrophils' migration in vitro and in vivo / M. Bochecska-Marciniak, M. Kupczyk, P. Gyrski et al. // Allergy. — 2003. — Vol. 58, №7. — P. 795-801.
76. Bousquet J.P. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) / J.P. Bousquet, P.B. Van Cauwenberge, N.A. Khaltaev // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. —Vol. 108, Suppl. 5,—P. 147-334.
77. Bousquet J.P. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) / J.P. Bousquet, N.A. Khaltaev, A. A. Cruz et all // Allergy. — 2008. — Vol. 63, Suppl. 86.—P. 7-160.
78. Bradding P. Immunolocalization of cytokines in the nasal mucosa of normal and perennial rhinitis subjects / P. Bradding, I.H. Feather, S. Wilson // J. Immunol.—1993.—Vol. 151, №6 . — P. 853-865.
79. Brandtzaeg P. Mucosal immunology of the upper airways: an overview. / P. Brandtzaeg, F.L. Jahnsen, I.N. Farstad et al. // Ann. NYAcad. Sci.— 1997.— Vol. 830, №.12.—P. 1-18.
80. Braman S.S. Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis. A risk factor for asthma /S.S. Braman, A.A. Barrows, B.A. DeCotiis et all // Chest. — 1987. —Vol. 91, № 17.—P. 671-674.
81. Brydon M. Look up more noses / M. Brydon // Paper presented at asthma plus rhinitis meeting.—London, 1993. — P. 34-35.
82. Busse W. Epidemiology of rhinitis and asthma / W. Busse // Eur Respir Rev. — 1997. — Vol. 7, Suppl. 47. — P. 284—285.
83. Canonica G.W. Inflammation rhinitis and asthma / G.W. Canonica // Eur Respir Rev. — 1997. — Vol. 7, Suppl. 47. — P. 286-287.
84. Casale T.B. The antihistamine impairment roundtable // T.B. Casale, M.S. Blaiss, E. Gelfand et al. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — Vol. 111, № 10.—P. 835-842.
85. Ciprandi G. Levocetirizine improves nasal obstruction and modulates cytokine pattern in patients with seasonal allergic rhinitis: a pilot study / G. Ciprandi, I. Cirillo, M.A. Tosca et al. // Clin Exp Allergy—2004—Vol.34, № 10.—P. 958-964.
86. Constants L. Induction of Thl and Th2 CD4+ T cell responses: alternative approaches. / L. Constants, K. Bottomly // Ann. Rev. J. Immunol., 1997. —Vol. 15, № 7 . — P. 297-322.
87. De Week A.L. Аллергия и клиническая иммунология в XXI веке / A.L. de Week // Аллергология и иммунология.—2000.—Т. 1, №2. — Р. 5-12.
88. Durham S. Grass pollens immunotherapy remains effective 3 years after discontinuation: a double blind, placebo-controlled withdrawal study / S. Durham, V. Varney, M. Gaga//Clin. Exp. Allergy. — 1998. — Vol. 88, №11.—P. 43-53.
89. Dykewicz M.S. Diagnosis and management of rhinitis / M.S. Dykewicz, S. Fineman, D.P. Sconer et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol.—1998.—Vol.81, № 5, pt.2.— P. 478-518.
90. Eng P.A. Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children / P.A. Eng, M. Reinold, H.R. Gnehm // Allergy. — 2002. — Vol. 57, №6.—P. 306-312.
91. Fokkens W.J. Allergic rhinitis and inflammation: the effect of nasal corticosteroid therapy / W.J. Fokkens, G. Godthelp, A.F. Holm // Allergy. — 1997.
92. Vol. 52, suppl. 36. — P. 29-32.
93. Gerrard J.W. Serum IgE levels in white Metis communities in Saskatchevan / J.W. Gerrard, C.A. Geddes, P.L. Reggin, et al. // Ann. of Allergy1976.-Vol. 37, №2.—P. 91-100.
94. Graafint Veld T. Relationship between nasal hyperreactivity, mediators and eosinophils in patients with perennial allergic rhinitis and controls / T. Graafint Veld, S. Koenders, I.M. Garrelds // Clin. Exp. Allergy. — 1996. — Vol. 26, № 5.1. P. 903-908.
95. Heidelberger M. Persistence of antibodies in human subjects injected with pneumococcal lysaccharides / M. Heidelberger, M. Dilapi, M. Siegel et al. // J. Immunol. — I960.—Vol.65, №8. —P. 535-541.
96. Januway Ch. Immunobiology: the immune system in health and disease. — 4th ed. / Ch. Januway, P. Travers, M. Walport. — London : Current Biology Ltd, 1999. — 740 p.
97. Jones N.S. The Prevalence of allergic rhinosinusitus / N.S. Jones, A.S. Carney, A. Davis // J. Laryngol. Otol. —1998. —Vol. 112, №11. — P. 1019-1030.
98. Juniper E.F. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis / E.F. Juniper, G.H. Guyatt // Clin. Exp. Allergy. — 1991. — Vol.21, №9 . — P. 77-83.
99. Kalliomaki M. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo controlled trial / M. Kalliomaki, S. Salminen, I. Arvilommi, et al. // Lancet— 2001.— Vol. 357, № 9262. — P. 1076-1079.
100. Kumar P. The cost of care and quality of life in patients with allergic rhinitis on allergen immunothe rapy / P. Kumar, S. Kamboj, P. Rao et al. // Allergy Clin. Immun. Intern. — 1997. — Vol.9, №5.—P. 133-135.
101. Lundback B. Epidemiology of allergic rhinitis and asthma / B. Lundback// Clin. Exp. Allergy.—1998,—Vol.28, Suppl. 2 .— P. 3-10.
102. Macaubas C. Regulation of T-helper cells responses to inhalant allergens duringbearly childhood / C. Macaubas, P.D. Sly, P. Burton, et al. // Clin. Exp. Allergy.— 1999.—Vol. 29, № 9. — P. 1223-1231.
103. Maggi E. Reciprocal regulatory role of IFN-y and IL-4 on the in vitro development of human Thl and Th2 cells / E. Maggi, P. Parronchi, R. Manetti et al. // J. Immunol.— 1992.—Vol. 148, № 7. — P. 2142-2147.
104. Mailing H-J. Allergen immunotherapy efficacy in rhinitis and asthma / H-J. Mailing // Allergy Clin. Immunol. Int J. World Allergy Org.— 2004. — Vol. 16, №3.—P. 92-95.
105. Martin L.D. Airway epithelium as an effector of inflammation: molecular regulation of secondary mediators / L.D. Martin, L.G. Rochelle, B.M. Fisher etal. //EurRespir J.—1997,— Vol. 10, №5 .—P. 2139-2146.
106. Martinez F.D. Role of viral infections in the inception of asthma and allergies during childhood: could they be protective? / F.D. Martinez // Thorax.— 1994,—Vol.49, № 12,—P. 1189-1191.
107. Mercer M. J. Clinical characteristic of childhood asthma / M. J. Mercer, C.FI. VarNic Kerk // S. Afr. Med. J.—1991.— Vol. 79, №9 .—P. 77-79.
108. Mufson M.A. Pneumococcal infections / M.A. Mufson // Am Med Assoc.—1981.—Vol.246, №17,—P. 1942-1948.
109. Naclerio R.M. Patophysiology of perennial allergic rhinitis / R.M. Nacleriо//Allergy.— 1997. — Vol. 52, Suppl 36.—P. 7-13.
110. Oehling A. Importance of bacterial infection in the etiopatogenesis of bronchial asthma / A. Oehling // Proc. of the XVth World Congress of Asthmology.— Montpellier.—1996.—P. 119-126.
111. Oehling A. Immunoterapy in vitro Follow-up. Progress in allergy and clinical immunology / A. Oehling, M. Sanz, A. Resano //Proc. of the XVth Int. Congress of Allergology and clinical immunology.—Cancum (Mexico).—1997.— P. 81-84.
112. Ohkudo K. Mechanism of IL-6, IL-8 and CM-GCF release in nasal secretions of allergic patients after nasal challenge / K. Ohkudo, M. Ikeda, A. Merawa et al. // Rhinology —1998.— Vol.36, № 4.—P. 156-161.
113. Otsuka H. Changes in nasal metachromatic cells during allergen immunotherapy / H. Otsuka, A. Merawa, M. Ohnishi et al. // Clin. Exp. Allergy. —1991.—Vol. 21, №4— P. 115-120.
114. Passalacqua G. Long-lasting clinical efficacy of allergen specific immunotherapy / G. Passalacqua, G.W. Canonica // Allergy.—2002. — Vol.57, №5,—P. 275-276.
115. Prieto J.I. Sensitivity and maximal response to methacholine in perennial and seasonal allergic rhinitis / J.I. Prieto, V. Gutierrez, J.M. Berto et al. // Clin. Exp. Allergy.—1996. —Vol. 26, №9. —P. 61-67.
116. Protvinsky R. Infektabwehr im Respirationstrakt / R. Protvinsky.— Berlin: Hippokrates,1975.—Bd.46.— S. 374-384.
117. Randolph D.A. Cooperation between Thl and Th2 cells in a murine model of eosinophilic airway inflammation / D.A. Randolph, R. Stephens, C.J. Carruthers, et al. // J. Clin. Invest. —1999.—Vol. 104, № 8. — P. 1021-1029.
118. Riedler J. Austrian children living on a farm have less hay fever, asthma and allergic sensitization / J. Riedler, W. Eder, G. Oberfeld, M. Shrener // Clin. Exp. Allergy.— 2000.—Vol. 30, №2. — P. 194-200.
119. Rolland J. Targeting the allergen- specific.CD4+T-cell. Strategies for improved allergen immunotherapy / J. Rolland, R. O'Hehir // Allergy Clin. Immun. Intern. — 2001. —Vol. 13, №4. —P. 170-177.
120. Romagnani S.T. Regulation of Th2 development in allergy / S.T. Romagnani // Curr Opin Immunol.— 1994.— Vol. 6, № 6. — P. 838-846.
121. Romagnani S.T. The «Th2» Hipothesis in allergy / S.T. Romagnani, P. Parronchi, E. Maggi // Proc. of the XVI-th International Congress ol Allergol Clin. Immunology. — 1997. — Vol. 4., № 3 — P. 12-16.
122. Rowe Jones J.M. The link beetween the nose and lung perennial allergic rhinitis and asthma is it the same disease? / J.M. Rowe Jones // Allergy.— 1997.—Vol. 52, Suppl 36.—P. 20-28. |
123. Salib R.G. Allergic rhinitis: past, present and the future / R. G. Salib, A. Drake-Lee, P.H. Howarth // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. — 2003. — Vol. 28, №5, —P. 291-303.
124. Settipane R.J. Development of new asthma and allergic rhinitis in 23-year follow-up of college students / R.J. Settipane, G.W. Hagy, G.A. Settipane // J. Allergy Clin. Immunol.— 1991.— Vol.87, №15,—P.232.
125. Shiracawa T. The inverse assotiation between tuberculin responces and atopic disorders / T. Shiracawa, T. Enomoto, S.I. Shimazu, Hopkin Y.M. // Science.— 1997.— Vol. 275, № 5296. —P. 77-79.
126. Simons F.E.R. The eternal triangle: benefit, risk, and cost of therapeutic agents / F.E.R. Simons // Ann. Allergy Asthma Immunol.— 1996. — Vol. 77, №5 — P.337-340.
127. Smart J.M. Increased Thl and Th2 allergen-indused cytokine responses in children with atopic disease / J.M. Smart, A.S. Kemp // Clin. Exp. Allergy.— 2002.— Vol.32, № 5. — P. 796-802.
128. Smit P. Protective efficacy of pneumococcal polysaccharide vaccines / P. Smit, D. Oberholzer, S. Hayden-Smith et al. // JAMA.—1977.—Vol.238, №24.—P. 2613-2616.
129. Strachan D.P. Hay fever hygiene and household size / D.P. Strachan // Br. Med. J.— 1989.— Vol. 299. — P. 1259-1260.
130. Strannegard О. The causes of the increasing prevalence of allergy / O. Strannegard, I. Strannegard // Allergy.—2001.—Vol.56, №2. — P. 91-102.
131. Terada N. The kinetics of allergen-induced eotaxin level in nasal lavage fluid: its key role in eosinophils recruitment in nasal mucosa / N. Terada, N. Hamano, W.J. Kirn et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 164, №4,—P. 575-579.
132. Thompson A.K. Quality of life in patients with allergic rhinitis / A.K. Thompson, E. Juniper, E.G. Meltzer //Ann Allergy Asthma ImmunoL. — 2000. — Vol. 85, №5— P. 338-347.
133. Van Cauwenberge P.B. Epidemiology of allergic rhinitis. / P.B. Van Cauwenberge, G. Ciprandi, J.S.J. Vermeiren. The UCB Institute of Allergy. — 2001.—27 p.
134. Van Kempen M. An update on the role of eosinophils in nasal hyperreactivity / M. Van Kempen, C. Bachert, P. Van Cauwenberge // ACI International. — 2000.—Vol. 12. —P. 116-121.
135. Van Wijk R. G. Nasal reactivity to histamine and methacholine. Two different forms of upper airway responsiveness / R.G. Van Wijk, P.H. Dieges // Rhinology —1994. —Vol. 32, № 3. — P. 119-122.
136. Vuurman E.F. Seasonal allergic rhinitis and antihistamine effects on children's learning. / E.F. Vuurman, L.M. Van Veggel, M.M. Uiterwijk // Ann Allergy.—1993.—Vol. 71, № 2. —P. 121-126.
137. WHO Position Paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases// Allergy.— 1998.—Vol. 53, №4. — P. 1-42.