Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Влияние психосоциальных стрессоров на формирование невротических депрессий (саногенетические аспекты)

□0345Э9Э2

На правах рукописи

ОСИПОВА Светлана Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ СТРЕССОРОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ НЕВРОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЙ (САНОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.18 - психиатрия 19.00.04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2008

003459992

Работа выполнена на кафедре психотерапии государственного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курпатов Владимир Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Колчев Александр Иванович доктор медицинских наук профессор Кулаков Сергей Александрович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М. Бехтерева

Защита состоится 2 февраля 2009 г. в «_ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в Военно-Медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Автореферат разослал « декабря 2008 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор Шамрей Владислав Казимирович

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В структуре первичной заболеваемости психической патологией невротические расстройства, связанные со стрессом стоят на втором месте, среди них значительную долю занимают психогенные депрессии невротического уровня (Тадтаев В.А., 2007). Актуальность ранней диагностики данной патологии играет важную роль в прогнозировании ее течения, в частности возможностей перехода в затяжные психогенные реакции или эндореактивные состояния с развитием длительной нетрудоспособности; адекватности профилактических, коррекционных, лечебных мероприятий (Курпатов В.И., 1994, 2008; Александровский Ю. А., 2000; Платонов Д.Г., 2004; АнтохинЕ.Ю., 2005; Вертоградова O.II., Петухов В.В., 2005; Вельтищев Д.Ю., 2006).

Общепризнанным является факт формирования заболевания в результате воздействия психотравмирующей ситуации (Ениколопов С.Н., 1998; Колчев А.И., 1998; Смулевич А.Б., 2003; Нечипоренко В.В. с соавт., 2005; Литвинцев C.B., Снедков Е.В., Резник А.М., 2005; Kessler R.S., 1997; Prigerson H.G., Shear М.К., Jacobs S.С. et.al, 1999; StroebeM. et al., 2000). Дальнейшее развитие психогенных депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных и психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие (Корнетов H.A.,' 1993; Александровский Ю.А., 2000; Кулаков С.А., 2007). Неоднородность и противоречивость результатов исследований по этиологии и патогенезу депрессии (Карвасарский Б.Д., 1990; Никишова М.В., 2001; Рогозина H.A., 2002; Мухамадиев Д.М., 2003; Носачев И.Г., 2004; Лобачева Л.С., 2004) обосновывает необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

Современные исследования психогенных депрессий, в большинстве своем, основываются на позициях патогенетического подхода (Лаврова Т.Н., 2001; Никишова М.В., 2001; Рогозина H.A., 2002; Сиранчиев М.А., 2002; Платонов Д.Г., 2.004; Романовская М.В., 2004; Летникова З.В., 2006). В го время как на настоящем этапе развития здравоохранения России все большее значение приобретает приоритетный национальный проект «Здоровье», ориентированный на профилактическую медицину (http://www.mzsrrf.ru). Этому направлению отвечает саногенетический подход, позволяющий за счет

развития имеющихся, но недостаточно представленных, ресурсов или обучения недостающим навыкам повысить уровень психического здоровья. Данный контекст профилактики признается многими учеными более универсальным и перспективным, чем патогенетические теории (Апанасенко Г.Л., Попова JI.A., 1997; Ананьев В.А., 1998; Давиденко Д.Н., 1998; Петленко В.П., 1998; Носков Г.Г., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Богданова JI.B., 2006). Целенаправленное исследование саногететических механизмов (механизмов «незаболевания» и выздоровления) достигается при изучении пограничных психических расстройств (Нечипоренко В.В., Курпатов В.И., 1995; Литвинцев C.B., Снедков Е.В., Шамрей В.К., 1999). При этом важно применение многоосевой диагностики, позволяющей учитывать, наряду с распознаванием психопатологических проявлений, сохранный (здоровый) потенциал личности (Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1998).

В связи с вышесказанным системно-структурированное изучение патогенетических и саногенетических механизмов, обусловливающих закономерности развития и клинические особенности невротических депрессий в зависимости от типа провоцирующего стрессора, способствует усовершенствованию их профилактики, дифференциальной диагностики и эффективности психотерапии, что служит основанием для данной работы.

Целыо исследования явилось изучение влияния различных типов психосоциальных стрессоров на клинико-психопатологическую картину невротических депрессий для выявления саногенетических и патогенетических механизмов развития заболевания.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности клинико-психопатологической картины невротических депрессий в зависимости от типа спровоцировавшего стрессора;

2. Изучить биологические характеристики обследуемых (наследственная отягощенность, сопутствующая соматическая патология, особенности психопатологического диатеза, особенности личности в преморбидном периоде) с выделением неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов, влияющих на формирование невротических депрессий;

3. Исследовать психологические характеристики обследуемых (Я-структура личности, система психологической адаптации, ценностно-смысловая сфера) для выявления неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов развития невротических депрессий;

4. Выделить социальные характеристики (образование, проживание, вид деятельности, финансовая стабильность, особенности стрессогенного фона) обследуемых лиц, отражающие патогенетические и саногенетические процессы формирования невротических депрессий.

Научная новизна.

• Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатолога ческой картины и получены количественные оценки структуры невротической депрессии, спровоцированной воздействием макрострессора и хронического стрессора.

* Для лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, выделены и классифицированы биологические, психологические и социальные механизмы, лежащие в основе патогенеза и саногенеза невротических депрессий.

■ Впервые в России при помощи «Опросника ресурсов для совладания со стрессом» (Coping Resources Inventory for Stress (CRIS)) были оценены ресурсы пациентов с невротической депрессией, которые помогают уменьшить негативные влияния стресса. Установлено влияние на формирование заболевания не только психологических особенностей личности, но и физического состояния, финансовых возможностей, паттернов поведения, установок, убеждений.

■ Проведен детальный анализ стрессогенного фона депрессивных пациентов при помощи полуструктурированного интервью и многомерная оценка субъективной значимости патогенного стрессора.

Практическая значимость работы.

■ Полученные результаты могут быть использованы для выделения групп риска развития психогенной депрессии невротического уровня, а также для ранней диагностики заболевания.

■ Использование Я-структурного теста Аммона и теста CRIS позволяет адекватно оценить состояние ресурсной системы человека.

■ Выделенные саногенетические механизмы являются вкладом в изучение ресурсной системы личности и построение системы первичной и вторичной профилактики психогенной депрессии.

■ Обозначенные патогенные и саногенные факторы представляют собой потенциальные «мишени» психотерапии. Использование предлагаемого подхода позволит сократить сроки и повысить эффективность психотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина невротической депрессии зависит от типа патогенного стрессора.

2. Биологические, психологические и социальные саногенные факторы, компенсируя влияние патогенных, снижают вероятность возникновения невротической депрессии.

3. Патогенные и саногенные факторы разделяются на специфичные, обнаруживающие свое влияние в зависимости от типа перенесенного стрессора, и неспецифичные, усиливающие или редуцирующие депрессивную симптоматику у всех пациентов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику ГПБ № 7 (Клиники неврозов) имени академика И.П. Павлова, психосоматического отделения ГБ № 32, Санкт-Петербургского городского психотерапевтического центра, Ленинградского областного наркологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре психотерапии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Апробация работы. Данные диссертационной работы доложены на 5-ой и 6-ой всероссийских общественных профессиональных медицинских психотерапевтических конференциях «Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология», Москва, 23 мая 2007 г. и 28 мая 2008 г.; всероссийской научно-практической конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» Москва, 9 октября 2007 г.; ежегодном научно-практическом симпозиуме «Современные методы лечения пограничных расстройств», Санкт-Петербург, 28 февраля 2008 г.

Основные результаты исследования отражены в 17 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста (основной текст 150 страниц, включая таблицы), указатель литературы (25 страниц) и состоит из введения,

обзора литературы, материала и методов исследования, результатов исследований клинико-психологических характеристик и индивидуально-психологических особенностей обследуемых, обсуждения полученных результатов. Библиографический указатель содержит 231 источник, из них 153 работы на русском языке и 78 иностранных. Приведено 25 таблиц, 8 рисунков, список сокращений и 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования составили 120 человек, которые в зависимости от наличия или отсутствия депрессивной симптоматики были разделены на 2 основные и 2 контрольные группы:

1 группа — 30 пациентов с невротической депрессией, развившейся под влиянием макрострессора;

2 группа - 30 пациентов с невротической депрессией, развившейся на фоне хронического стрессора;

3 группа — 30 здоровых испытуемых, переживших макрострессор;

4 группа - 30 здоровых испытуемых, подвергающихся воздействию хронического стрессора.

В процессе статистического анализа сравнивались группы здоровых и больных лиц с однотипным стрессором, группы здоровых с разными типами стрессоров и группы больных с разными типами стрессоров.

Пациенты проходили стационарное лечение в Клинике неврозов им. И.П. Павлова за период с 2005 по 2007 год. Здоровые испытуемые были набраны аналогичными по полу, возрасту и другим социально-демографическим характеристикам пациентов.

В работе учитывались классификация психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), используемая в настоящее время в практической медицине, согласно которой в исследование включались пациенты с психогенно-обусловлешшми депрессивными расстройствами невротического уровня (депрессивные реакции по типу расстройств адаптации и дистимии), что соответствует невротической депрессии по отечественной этиопатогенетической классификации

(Карвасарский Б.Д., 1990; Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994). В первой группе диагноз расстройство адаптации (Р43.2) был выставлен 70% больных, во второй группе - .13,3%. Пациенты, находящиеся под воздействием хронического стрессора, преимущественно имели

депрессивный эпизод легкой и средней степени выраженности — 66,7% больных. Дистимия характерна для 3,3% больных обеих групп, ипохондрическое расстройство для 10% пациентов 1 группы. Пациенты, в клинической картине которых были симптомы депрессии и тревоги с вегетативной составляющей без возможности определения ведущей симптоматики, в соответствии с критериями МКБ-10, определялись как тревожно-депрессивное расстройство (F41.2). Этому диагнозу соответствовало 16,7% больных в каждой группе. Средний возраст начала заболевания составил 38,97±10,29 лет для 1 группы и 36,77±11,00 лет для 2 группы. Длительность заболевания в 1 группе соответствует 1,07±1,06 года, во второй группе 1,40±1,39 года. Статистических различий не выявлено.

В качестве стрессоров рассматривались жизненные события, которые систематизировались по интенсивности, направленности (негативной, позитивной, нейтральной) и времени, требуемому на реадаптацию. В зависимости от этого различались микрострессоры, критические жизненные события и хронические стрессоры (PerrezM., Berger R., Wilhelm P., 1998). Под макрострессорами понимались такие события в жизни человека, которые удовлетворяли следующим трем критериям (Filipp S. H., 1990): их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, они требуют качественной реорганизации в структуре «индивид — окружающий мир», они сопровождаются стойкими аффективными реакциями. Хронические стрессоры представляли собой постоянно повторяющиеся трудности, которые продолжались минимум четыре недели (Brown G.W., Harris Т.О., 1978).

Давность макрострессора в 1 группе равняется 10,68± 12,07 месяцев, в 3 группе - 5,75±3,26 месяцев. Длительность хронического стрессора во 2 группе представлена 36,12±40,59 месяцев, в 4 группе -27,80±38,35 месяцев. Несмотря на кажущееся различие в длительности воздействия стрессора, статистически значимых отличий не найдено.

Во всех группах преобладали женщины (76,6 - 80,0%). Средний возраст обследуемых 1 группы составил 39,8 ± 9,4 лет, 2 группы - 38,8 ± 8,7 лет, 3 группы - 38,9 ± 9,7 лет, 4 группы - 39,1 ± 9,6 лет. Все обследуемые группы состояли преимущественно из жителей городов (86,6% - 90,0%). Статистически значимых различий между группами по полу, возрасту и месту жительства не обнаружено. Большинство лиц проживало в отдельных квартирах. Несколько выше был процент проживания в коммунальных квартирах в группе здоровых лиц, находящихся в условиях хронического стресса (р<0,05). Различий по

количеству лиц, проживающих вместе с обследуемыми на одной жилплощади, не обнаружено, оно составляет 2,0 ±1,3 человека для всех групп. Обследуемые преимущественно проживали в составе семьи (90,0-93,3%). Не было обнаружено также различий по факту проживания в одиночестве, встречающегося в 6,7% случаев в каждой группе.

Обратило на себя внимание большее по сравнению с другими обследованными количество больных 1 группы, которые после макрострессора территориально отделились от супруга (10%) или овдовели (13,3%). Однако значимых различий между группами получено не было.

Основная масса обследуемых имела высшее образование. Во 2 группе пациентов их доля представлена 56,7%. В группах здоровых лиц 60% (3 группа) и 63,3% (4 группа). Статистически отличается 1 группа, в которой у 50% пациентов уровень образования достигает среднего специального и лишь у 36,7% - высшего (р<0,05).

При анализе деятельности лиц выявилось статистически значимое преобладание безработных лиц в 1 группе (20,0%), а также преобладание административного рода деятельности (40,0 - 43,3%) в группах здоровых лиц (р<0,05). Большая часть обследуемых имеет средний доход от 3000 до 9000 рублей в месяц. Однако в 1 группе часто встречается (р<0,05) доход ниже прожиточного минимума (23,3%), а в группе здоровых лиц, находящихся в условии хронического стресса, преобладает доход от 9000 до 15000 рублей (36,7%).

Таким образом, контингент исследованных групп отвечает критериям исследования и практически не имеет статистически значимых различий по основным демографическим характеристикам, что позволяет рассматривать группы как сопоставимые.

Методы исследования:

1. Клинический метод, включавший клшшко-анамнестический и клинико-психопатологический, дополненный использованием клинической шкалы Гамильтона для оценки депрессии, полуструктурированным интервью для регистрации стрессоров в различных жизненных сферах, анкетой по субъективным характеристикам сгрессора.

2. Экспериментально-психологический метод. Использовался блок психодиагностических методик, включавший в себя: Опросник депрессии Бека (BDI), Интегративный тест тревожности (ИТТ),

Опросник выраженности психопатологической симптоматики (SCL-90), Я-структурный тест Аммона (ISTA), Методику оценки психического здоровья (МОПЗ), опросник «Способы копинга» (WOCQ), методику «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) для изучения параметров психологической защиты, Опросник для оценки ресурсов совладания со стрессом (CRIS); Морфологический тест жизненных ценностей (МТЖЦ).

3. Статистический метод.

Математическая обработка эмпирических данных производилась при помощи персонального компьютера Pentium IV и стандартного пакета программ для компьютерной статистической обработки SPSS 12.0. Показатели всех шкал в обязательном порядке проверялись на нормальность распределения, согласно которой в дальнейшем использовались параметрические или непараметрические критерии. Применялись: описательная статистика, U — критерий Манна-Уитни для выявления различий между группами, построение таблиц сопряженности с расчетом критерия yl для номинальных показателей. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р<0,05). Для выделения саногенетических и патогенетических механизмов формирования заболевания проводились следующие этапы статистического анализа материала: методом корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов корреляции Спирмена выявлялись значимые взаимосвязи изучаемых биологических, социальных и психологических параметров с уровнем тяжести депрессии, затем эти параметры включались в множественную линейную регрессию для определения зависимости выраженности депрессивной симптоматики от исследуемых биологических, социальных и психологических показателей и отбора наиболее значимых патоформирующих и патопротекторных факторов. Учитывались модели с высокой степенью достоверности (р<0,001) и достаточной степенью аппроксимации данных R2>0,60. Для номинальных и нормативных показателей вычислялся коэффициент отношение шансов (ОШ), применяемый при групповых исследованиях типа «случай-контроль», с целью расчета вероятности развития депрессивной симптоматики в связи с воздействием стрессора, с поправкой на различные факторы. 01П>1,0 свидетельствует о повышении шансов развития депрессии, 011К1,0 - о понижении. Результаты учитывались, если 95% доверительный интервал не пересекал 1,0.

Результаты исследования

Особенности клинической картины невротических депрессий в связи с типом воздействовавшего стрессора

Возникновение невротической депрессии на фоне хронического стрессора у 100% пациентов являлось развитием продромального периода, в то время как влияние макрострессора в 30% случаев формировало клиническую симптоматику, минуя этот период.

Преневротический период нервно-психического неблагополучия (табл. 1), вызванный воздействием макрострессора, в группах здоровых лиц содержит больше микросимптомов аутохтонной эмоциональной лабильности и предменструального напряжения со снижением настроения, чем при влиянии хронического стрессора. В связи с этим отсутствуют статистические различия по этим проявлениям между группами больных и здоровых лиц с данным типом стрессора.

Таблица 1

Клинические проявления предболезненного периода____

Клинические проявления 1 группа 3 группа 2 группа 4 п руппа

абс в% абс в% абс. в% абс. в%

Аутохтонная эмоциональная лабильность 17 56,7 10 33,5 19** 63,3** 5** ПГб,?**

Эпизодические астенические проявления 17* 56,7* 7* 23,3* 21** 70,0** 6** 20,0**

Предменструальное напряжение со снижением настроения 12 40,0 12 40,0 12** 40,0** ч** 10,0**

Соматовегетативные проявления депрессии 16* 53,3* 8* 26,7* Г/** 56,7** 5** 16,7**

Другие проявления 3 10,0 15 16,7 2 6,7 2 6,7

Примечание. * - различия достоверны при р<0,05; ** — при р<0,01 при сравнении групп с однотипным стрессором.

Сравнение проявлений продромального периода групп больных с разными типами стрессоров не выявило статистических различий.

При сравнительном анализе структуры клинической картины депрессии, было обнаружено, что у пациентов, чье заболевание вызвано макрострессором, более выражен тревожно-фобический синдром

з

(р-0,042), чем у больных 2 группы. Преимущественно это связано с наличием таких клинических проявлений, как фобии у 80 % больных (р=0,007); состояния, сходные с паническими атаками у 56,7% (р=0,008); нарушения засыпания из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей ситуации у 53,3% (р=0,012). Клинические характеристики подтверждались данными экспериментально-психологического метода. Обнаружены различия по показателям «ранняя бессонница» (р=0,023) и «соматическая тревога» (р=0,032) шкалы Гамильтона; по показателям «фобическая тревожность» (р-0,002) и «трудности засыпания» (р=0,011) опросника БСЬ-ЭО, по показателям «личностный эмоциональный дискомфорт» (р=0,003) и «астенический компонент личностной тревоги (р=0,037) интегративного теста тревожности. Данные ИТТ указывали на большую выраженность у пациентов 1 группы не только ситуативной, но и личностной тревоги, с преимущественной выраженностью в виде нарушений в межличностном взаимодействии и астенизации.

А стена-апатический синдром после воздействия макрострессора проявлялся затруднением или невозможностью выполнения умственных (р=0,007) и физических нагрузок (р=0,015) в связи с отсутствием желания и стремления что-либо делать (по данным клинической картины), что сопровождалось снижением работоспособности и активности (но показателю «работоспособность и активность» шкалы депрессии Гамильтона р=0,036).

Также в клинической картине депрессии, развившейся на фоне макрострессора, чаще встречались клинические проявления истерической симптоматики, такие как «утрата интеллектуальных функций» в 53,3% случаев (р=0,017), «различные соматовегетативные проявления» в 76,7% (р=0,032).

Таким образом, клиническая картина невротических депрессий, развившихся под влиянием макрострессора, характеризовалась полиморфностью аффективных проявлений (96,7%) с преобладанием тревожно-депрессивного (30%) и астено-депрессивного (26,7%) синдромов. Хронический стрессор формировал преимущественно депрессивную моносимптоматику (53,4%), несколько реже астено-депрессивную (20,0%).

У всех пациентов депрессивный синдром характеризовался наличием временной связи с психотравмирующей ситуацией и отражением психогенного конфликта в клинической картине депрессии. В начале обследования субъективная оценка стрессогенной причины не

всегда была ясна для пациентов. Оценка выраженности депрессивного синдрома по опроснику Бека не дала достоверных различий, медианы общего балла равны 25 и 21 баллам соответственно, что трактовалось как средняя степень выраженности депрессии. Все больные испытывали подавленное настроение, иногда усиливавшееся до ощущения тоски, не носящей витальный характер. Аффект тоски мог быть выражен, но никогда не переносился на будущее. В большинстве случаев (66,6 % пациентов) не было выявлено суточных колебаний аффекта, только у 16,7 % ухудшение настроения наблюдалось в вечернее время, когда пациенты оставались в одиночестве, у такого же процента больных было утреннее ухудшение в виде слабости, разбитости в связи с нарушениями сна. Сниженное настроение больные часто выражали плачем. Характерной особенностью являлось то, что в беседе пациентов можно было отвлечь от актуальных переживаний, что сопровождалось некоторым улучшением настроения. В то же время случайное напоминание и даже отдаленные ассоциации с психотравмирующими событиями могли вызвать слезливость и снижение настроения. Пациенты отмечали нерешительность, снижение способности концентрации внимания, трудности в работе, чувство утраты энергии или упадка сил. Отсутствовали признаки выраженной психической и двигательной заторможенности, проявления деперсонализации, дереализации и параноидной симптоматики. Идеи самообвинения были тесно связаны с психотравмирующей ситуацией. Только у 3,3% больных обеих групп отмечались суицидальные мысли. При расспросах эти пациенты не скрывали и подробно о них рассказывали, мотивировали самоубийство как вынужденный рациональный поступок, чаще "из жалости к себе", для избавления от страданий. Для большинства обследуемых суицидные намерения не характерны, больные скорее желают изменения психотравмирующих обстоятельств, сознавая причину своего страдания, стремятся выздороветь. Когнитивно-аффективный компонент депрессии (по 13 баллов в обеих группах) был более выражен, чем соматический (12 балов в 1 группе и 9,5 во 2). При развитии депрессивной симптоматики в результате воздействия макрострессора появлялись снижение аппетита и склонность к запорам (р<0,001), а при воздействии хронического стрессора наоборот шло повышение аппетита (р<0,001) и склонность к послаблению стула (р<0,05). На наш взгляд разнообразие проявлений вегетативного дисбаланса свидетельствует о большей дисфункции этого звена в связи с длительным воздействием стрессора.

Согласно данным линейной регрессии саногенетическую роль при влиянии хронического стрессора играли проявления враждебности (по опроснику БСЬ-90, р = -0,36), снижавшей чувство вины; тревожной оценки перспективы (по ИТТ, Р = -0,23), способствовавшей сохранению мотивации на преодоление стрессора.

Саногснные и патогенные биологические факторы развития невротических депрессий в связи с типом воздействовавшего стрессора.

Изучение биологических характеристик обследуемых выявило, что развитие невротической депресии не имело статистически значимой зависимости от наследственной отягощенности психическими заболеваниями по прямой и боковой линиям, наличия психопатических личностей среди родственников, наличия осложнений в процессе беременности и родов, закрытых черепно-мозговых травм в анамнезе, проявлений константного диатеза. Влияние данных факторов неоднозначно, они могли, как способствовать, так и препятствовать развитию депрессии. В качестве биологических предикторов возникновения невротических депрессий при воздействии макрострессора выделены сопутствующая сердечно-сосудистая патология (0111=3,14 при ДИ 1,07-9,27) и проявления позднего эпизодического диатеза в виде немотивированных спадов активности и эффективности (0111=7,00 при ДИ 1,38-35,48). Последние представляют собой возникавшие в школьные годы астенические состояния длительностью от нескольких дней до двух месяцев, спонтанно проходившие, без суточных колебаний и вегетативных нарушений, с последующим многолетним периодом благополучия. Для развития невротических депрессий при воздействии хронического стрессора предиктором являлось наличие истерических черт личности (0111=5,00 при ДИ 1,51-16,56), достигавших у некоторых пациентов уровня психопатии.

«Уязвимость» к развитию депрессии на фоне хронического стресса формировали эпизодические ранние формы диатеза в виде неспецифических нарушений сна (001=16,79 при ДИ 2,00-140,90), характеризовавшиеся трудностями засыпания, поверхностным сном, ранними пробуждениями и кошмарными сновидениями до семилетнего возраста. А также промежуточные формы диатеза в виде астено-дистимических (преимущественно субдепрессивных) эпизодов (ОШ=3,29 при ДИ 1,09-9,95), проявлявшихся резким ухудшением сна и

аппетита, плаксивостью, раздражительностью в дошкольном возрасте, а в более старшем возрасте - психосоматическими и истерическими реакциями, являвшимися чрезмерным реагированием на воздействие психогенных факторов или сомагогений.

Саногенные и патогенные психологические факторы развития невротических депрессий в связи с типом воздействовавшего стрессора.

Анализ психологических характеристик обследуемых (система психологической адаптации, ценностно-смысловая сфера) выявил следующие изменения.

В результате психической дезадаптации в психодинамической структуре личности развивалось рассогласование субшкал, характеризующих центральные бессознательные функции. В свою очередь дисбаланс в структуре Я-концепции в сторону снижения конструктивных и повышения деструктивных и дефицитарных шкал увеличивал шансы развития депрессивной симптоматики. Как наиболее значимые психологические предикторы невротической депрессии в результате воздействия макрострессора проявили себя повышение дефицитарных показателей нарциссизма (0111=58,00 при ДИ 6,87489,58), агрессии (0111=9,75 при ДИ 2,71-35,11) и деструктивного внешнего Я-отграничения (ОШ=10,00 при ДИ 2,94-34,01). Т.е. неуверенность в себе, отказ от собственных интересов и потребностей, пассивность, стремление к самоизоляции, нереалистичности самооценки и зависимость от мнения и чувств других людей, неумение адекватно выстраивать межличностные границы.

Шансы развития невротической депрессии под влиянием хронического стрессора наиболее выражены при повышении деструктивного внутреннего Я-отграничения (ОШ=24,75 при ДИ 5,86104,61) и дефицитарной агрессии (ОШ=Ю,55 при ДИ 1,23-90,66), в результате снижения конструктивных составляющих этих шкал. Соответственно наиболее патогенными личностными изменениями являлись создание ригидного барьера относительно своих чувств и потребностей и пассивная жизненная позиция. Особенностями изменений личности при хроническом дистрессе являлись также снижение способности адекватно перерабатывать тревогу, нарушения в регулировании отношений между собой и окружающим миром, снижение способности восприятия своих чувств, снижение сексуального интереса, а также повышение разрушительной активности,

направленной на себя и окружающих, обесценивание других людей (снижение конструктивной тревоги, внешнего Я-отграничения, сексуальности; повышение деструктивной агрессии). Отмечено, что конструктивная сексуальность, отражающая сохранность сексуальной мотивации у здоровых лиц, относилась к саногенным механизмам для невротической депрессии, развившейся на фоне хронического стрессора. Её снижение повышало шансы развития депрессии в 7,56 раз (ДИ 2,41-23,75).

Дисбаланс значения адаптационных ресурсов по отношению к выраженности психопатологических проявлений (снижение индекса Та) и уровню психической активности личности (снижение индекса Тр) повышал риск развития депрессивной симптоматики вне зависимости от типа спровоцировавшего стрессора (ОШ от 6,42 до 36,00 при ДИ 2,08-159,89). Особенно значимым представляется данный процесс при влиянии хронического стрессора в связи с более выраженным дефицитом ресурсов личности.

Среди изменений системы психологической адаптации неспецифичным к типу воздействующего стрессора было повышение использования психологических защитных механизмов «регрессии» и «вытеснения» (р<0,01). Это позволяет сделать вывод о том, что пациенты мало осознают связь состояния с воздействием стрессора, переживают беспомощность в решении актуальной проблемы, пассивны в отношении изменения психотравмирующей ситуации.

Специфичным к макрострессору патогенным влиянием обладал защитный механизм «проекции» (ОШ 5,39 при ДИ 1,04-191,16), позволявший снизить собственную тревогу и чувство вины за ситуацию посредством переноса этих чувств на других лиц. Это вызывало нарушения во взаимоотношениях с близкими людьми, что ухудшало социальную поддержку, а также не позволяло адекватно оценить меру своей ответственности за появление данного стрессора. Саногенную роль при влиянии макрострессора оказывало преобладание защитных механизмов «интеллектуализации» (ОШ=0,10 при ДИ 0,01-0,96) и «отрицания» (0111=0,26 при ДИ 0,07-0,91). Было отмечено, что отстранение от негативных переживаний наиболее адаптивно в неконтролируемых ситуациях, что характерно для большинства макрострессоров. Снижает эмоциональный дискомфорт также поиск рационального объяснения произошедшему событию.

Формированию депрессии на фоне хронического стрессора способствовало (р<0,001) применение защитных механизмов

«интеллектуализации» ф = 0,21) и «компенсации» ф = 0,20), копинг-стратегий избегание (р<0,001) или завышенное принятие ответственности за ситуацию (ОШ от 4,29 до 11,0 при ДИ 1,16-69,96).

Адаптивной при влиянии хронического стрессора являлась копинг-стратегия «планирование решения проблемы» (ОШ от 0,03 до 0,10 приДИ 0,01-0,65).

Среди изученных ресурсов личности (табл. 2) не влияли на развитие депрессивной симптоматики физическая выносливость и контроль стресса. Другими словами, то, насколько человек осознавал наличие психотравмирующей ситуации и стремился сохранить собственное здоровье посредством повышения физической активности, не оказывало существенного влияния на развитие депрессии.

Таблица 2

Показатели отношения шансов развития депрессивной симптоматики при воздействии разных типов стрессора с поправкой на уровень

ресурсов совладания со стрессом

Снижение показателей CRIS При воздействии При воздействии

макрострессора (1 иЗгр.) хронического стрессора (2, 4 гр.)

ОШ ДИ ОШ ДИ

Самораскрытие - - — -

Направленность на себя - - 8,11 1,61-40,77

Уверенность 21,36 5,53-82,43 13,00 3,55-47,60

Принятие себя и других 6,00 1,17-30,73 - -

Социальная поддержка 7,50 2,24-25,06 4,93 1,61-15,07

Финансовая свобода - - 14,50 1,72-122,40

Физическое здоровье 13,14 3,84-45,02 4,03 1,37-11,84

Физическая выносливость - - -

Контроль стресса - - - -

Контроль напряжения - - 10,55 1,23-90,67

Структурирование - - 16,79 2,00-140,90

Решение проблем 25,38 3,05-211,10 16,00 3,22-79,56

Когнитивное

переструктурирование 8,83 1,01-76,96 14,50 1,72-122,40

Рациональная убежденность 4,00 1,27-12,58 4,93 2,61-15,07

Социальная непринужденность 7,00 1,38-35,48 6,88 1,71-27,75

Эффективность ресурсов совладания 24,18 4,81-121,63 58,00 6,87-489,58

Неспецифическим к типу стрессора саногенным влиянием обладали эффективность ресурсов совладания (0111=24,18 при ДИ 4,81121,63 для 1 группы и 58,00 при ДИ 6,87-489,58 для 2 группы), в особенности, таких как вера в свои способности успешно овладеть стрессовой жизненной ситуацией, социальная поддержка, физическое здоровье, навыки решения проблем, социальная непринужденность, рациональная убежденность и когнитивное переструктурирование.

При вычислении показателя отношения шансов для пациентов и здоровых лиц, находящихся в условиях хронического стресса, выявлено значимое влияние на развитие депрессивной симптоматики падения практически всех ресурсов, за исключением физической выносливости, принятия себя и других, контроля стресса. По-видимому, полное истощение ресурсов связано с длительным воздействием стрессора. В большей степени способствует развитию депрессии снижение следующих ресурсов: структурирование (ОШ=16,79 при ДИ 2,00140,90), решение проблемы (ОШ=16,00 при ДИ 3,22-79,56), финансовая свобода (0111=14,50 при ДИ 1,72-122,40), когнитивное переструктурирование (ОШ=14,50 при ДИ 1,72-122,40), уверенность (ОШ= 13,00 при ДИ 3,55-47,60) и контроль напряжения (ОШ=Ю,55 при ДИ 1,23-90,67).

Статистически выраженные изменения ценностно смысловой сферы были выявлены только при воздействии критической жизненной ситуации. Однако, методом множественной линейной регрессии было установлено, что формированию невротической депрессии в обеих группах способствовало завышение значимости сферы физической активности ф = 0,05 в 1 группе, р = 0,25 во второй группе). Особенно выраженным патогенным влиянием обладало стремление к достижениям в этой сфере (р = 0,49) у пациентов 2 группы. Нарастающее желание быть лучшим по своим физическим данным сталкивалось с болезненным снижением активности. Чрезмерные усилия в этом направлении приводили к усилению астенической симптоматики, а имеющаяся пассивность повышала внутренний конфликт несоответствия физической активности своим обычным способностям.

Формированию невротической депрессии на фоне макрострессора способствуют завышенное стремление добиться «собственного престижа» (р - 0,18) и «высокого материального положения» (Р = 0,25) в сфере семейной жизни (р = 0,39). Такое сочетание ценностей приводило к рождению новых внутриличностных и интерперсональных

конфликтов. Несмотря на перенесенный макрострессор, чаще всего связанный с потерей близкого человека, пациенты пытались построить свою семейную жизнь так, чтобы обеспечить признание со стороны окружающих, считая при этом, что семейное благополучие заключается, прежде всего, в хорошей обеспеченности. Блокирование возможности реализации данных стремлений приводило к усилению дистресса.

Препятствует развитию депрессии, спровоцированной макрострессором, стремление развить себя (Р = -0,13) в сфере увлечений (Р = -0,10). Данное стремление позволяло расширить круг интересов и снизить значимость психотравмы.

Саногенным влиянием при воздействии хронического стрессора обладало сохранение собственной индивидуальности (Р = -0,68) в сфере профессиональной жизни (Р = -0,21). Стремление достичь индивидуальных результатов в сфере работы позволяло отключиться от длительного семейного неблагополучия, наблюдавшегося у большинства обследуемых и, таким образом, компенсироваться.

Саногенные и патогенные социальные факторы развития невротических депрессий в связи с типом воздействовавшего стрессора.

В качестве социальных характеристик обследуемых лиц, выполняющих патогенетическую или саногенетическую роль в процессе формирования психогенной депрессии, исследовались, прежде всего, уровень образования, условия проживания, вид деятельности, финансовая стабильность, особенности стрессогенного фона.

В качестве неспецифных к типу стрессора факторов выявлено, что более высокая значимость патогенного стрессора по отношению к событиям в других сферах (по показателю «место, которое занимает сфера стрессора в ранжировании») увеличивала шансы развития депрессии в 3,7 раза (ДИ 1,2-11,8) при макрострессоре и в 3,6 раза (ДИ 1,2-11,4) при хроническом стрессоре. Этому способствовало высокое общее количество отрицательных макрострессоров (г от 0,37 до 0,51).

Наличие сопутствующих позитивных микрострессоров в сфере взаимодействий с учреждениями (ОШ= от 0,10 до 0,25 при ДИ 0,030,73) и удовлетворенность жилищными условиями (ОШ= от 0,28 до 0,29 при ДИ 0,09-0,90) выполняло неспецифичную профилактическую роль по отношению к психогенной депрессии.

Макрострессоры, связанные со смертью близкого человека (36,7%) и с семьей (20,0%), провоцировавшие развитие депрессии.

субъективно ощущались в большинстве случаев как безвозвратная потеря (50,0%), обладали высокой значимостью (0111=3,3 при ДИ 1,110,1) и влияли на личное существование в целом (ОШ=8,83 при ДИ 1,01-76,96). Появление психогенной депрессии у пациентов 1 группы имело статистически значимую зависимость от ежемесячного дохода ниже 1500 рублей (ОШ=8,83 при ДИ 1,01-76,96). Сохранению здоровья при влиянии критического жизненного события способствовали высокий уровень образования (р<0,01), наличие позитивных микрострессоров в сферах образования (0111=0,23 при ДИ 0,07-0,76), отдыха (0111=0,26 при ДИ 0,08-0,87), репродукции (0111=0,27 при ДИ 0,09-0,81), событий, связанных с друзьями (ОШ=0,33 при ДИ 0,120,96), а также отвлечение на разрешение негативных микрострессоров (Р = -0,35 при р<0,001) и хронических ситуаций (Р = -0,25 при р<0,001), связанных с работой или с поиском партнера (0111=0,23 при ДИ 0,070,80).

К формированию невротических депрессий у пациентов 2 группы приводили хронические стрессоры в сфере семьи (43,3%) и работы (26,7%), связанные с необходимостью адаптироваться к новой социальной роли (56,7%). Патогенные свойства стрессора усиливались при возникновении их в значимой для личности жизненной сфере (ОШ-9,00 при ДИ 2,24-36,17). Увеличивало шансы развития депрессии преобладание отрицательных стрессоров над позитивными в проблемной сфере (ОШ 8,83 при ДИ 1,01-76,96) и в сферах взаимоотношений с друзьями (0111=3,00 при ДИ 1,05-8,60), репродукции (0111=4,66 при ДИ 1,51-14,31), а также отрицательный дисбаланс общего числа стрессоров (0111=10,55 при ДИ 1,23-90,66).

Анализ характеристик хронического стрессора выявил, что возможность контролировать (0111=0,29 при ДИ 0,10-0,84), предсказать время его появления (ОШ=ОД4 при ДИ 0,04-0,48), подготовиться к совладению (О Ш~0,27 при ДИ 0,07-0,96), осведомленность о методах преодоления (01Д=0,06 при ДИ 0,01-0,31) выполняют саногенетическую функцию. Профилактическим влиянием обладали также наличие позитивных макрострессоров, связанных с работой (0111=0,33 при ДИ 0,11-0,95) и друзьями (0111=0,11 при ДИ 0,01-0,99), удовлетворенность работой (001=0,34 при ДИ 0,12-0,96), собственным (0111=0,09 при ДИ 0,03-0,30) и совместным имуществом (финансами) (ОШ=0,27 при ДИ 0,09-0,81).

Выводы:

1. Невротические депрессии, развивающиеся вследствие воздействия хронических стрессоров и макрострессоров, имеют различную структуру депрессивных синдромов. Клиническая картина невротических депрессий, вызванных макрострессором, характеризуется полиморфностью аффективных проявлений с преобладанием тревожно-депрессивного (30%) и астенодепрессивного синдромов (26,7%). Хронический стрессор формирует преимущественно депрессивную моносимптоматику (53,4%).

2. Наличие в преморбидном периоде немотивированных спадов активности и эффективности является показателем «уязвимости» к воздействию макрострессора. Неспецифические нарушения сна и психогенные астено-дистимические эпизоды снижают устойчивость к хроническим стрессорам, играя в этиопатогенезе депрессий патопластическую роль.

3. Воздействие макрострессора в 30% случаев приводит к острому началу депрессивного расстройства. Влияние хронического стрессора, как правило, формирует симптоматику постепенно, через предболезненный и продромальный периоды.

4. Неспецифичным к типу стрессора влиянием на развитие психогенной депрессии обладают следующие особенности:

4.1. Патогенным является повышение деструктивных и дефицитарных функций Я-структуры личности; использование защитных механизмов «регрессии» и «вытеснения»; высокая значимость патогенного стрессора в ряду других сфер отношений, в сочетании его с дополнительными отрицательными стрессорами.

4.2. Саногенетическим влиянием обладают конструктивные функции Я-структуры личности: активность, способствующая установлению контактов; умение различать свои чувства и потребности; эффективность ресурсов совладания со стрессом, оцениваемая по таким параметрам как вера в себя, социальная поддержка, физическое здоровье, навыки решения проблем, налаживания межличностных взаимодействий; адекватность когнитивных установок и оценки достигнутых результатов, удовлетворенность жилищными условиями.

5. Макрострессоры, провоцирующие развитие депрессии, субъективно расцениваются в большинстве случаев как значимая безвозвратная потеря близкого человека (50,0%), вызванная его смертью (36,7%) или разрывом отношений (20,0%).

5.1. Специфическими предикторами являются финансовая нестабильность, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, тревожность, пассивность, неумение реализовать собственные интересы, неспособность принимать эмоциональную поддержку окружающих, ранимость к критике, сужение круга социальных контактов, преобладание защитного механизма «проекции», неадекватно завышенные требования к своему физическому и социальному статусу.

5.2. Саногенное влияние при воздействии макрострессора оказывают - преобладание защитных механизмов «отрицания» при невозможности контролировать ситуацию и «интеллектуализации»; принятие себя и других, стремление к личностному росту в сфере увлечений, высокий уровень образования, наличие позитивных микрострессоров в сферах образования, отдыха, репродукции, событий, связанных с друзьями; а также отвлечение на разрешение негативных микрострессоров и хронических ситуаций на работе или при поиске партнера.

6. Хронические стрессоры в сфере семьи (43,3%) и работы (26,7%), приводящие к формированию невротических депрессий, связаны преимущественно с необходимостью адаптироваться к новой социальной роли (56,7%).

6.1. Патогенные свойства стрессора усиливаются при высокой значимости проблемной сферы и отсутствии позитивных событий в ней. Формированию депрессии способствуют наличие истерических черт личности; разрушение межличностных контактов, непринятие собственных чувств и потребностей; избегание или гиперответственность за свою роль в проблеме; использование защитных механизмов «интеллектуализации» и «компенсации».

6.2. Возможность контролировать хронический стрессор, предсказать время его появления, подготовиться к совладанию, осведомленность о методах преодоления выполняют саногенетическую функцию. Профилактическим влиянием обладают позитивные макрострессоры, связанные с работой и друзьями; удовлетворенность работой, собственным и совместным имуществом (финансами). Саногенетическую роль играют проявления враждебности, снижающей чувство вины; тревожная оценка перспективы, способствующая сохранению мотивации на преодоление стрессора; планирование решения проблем; умение оценивать чувства и интересы других людей,

финансовая свобода, сохранение сексуального интереса, стремление к профессиональному росту.

Практические рекомендации

1. Для диагностики и лечения невротических депрессий целесообразно использовать сочетание нормоцентрического, нозоцентрического и вероятностного подхода.

2. Среди методик, ориентированных на выявление саногенетических механизмов, предпочтительнее использование «Опросника ресурсов совладания со стрессом». Для определения выраженности как патогенетических, так и саногенетических механизмов целесообразно использование клинического метода, «Я-структурного теста Аммона», «Морфологического теста жизненных ценностей», опросников «Индекс жизненного стиля» и «Способы копинга».

3. В связи с тем, что депрессогенное влияние стрессора зависит не только от его интенсивности, длительности, субъективной значимости, но и от стрессогенного фона в целом, рекомендуется использовать при обследовании метод полуструктурированного интервью, соотнося его с методиками, оценивающими субъективную значимость жизненных сфер.

4. Донозологической диагностике психогенной депрессии невротического уровня будет способствовать определение уровня адаптационных ресурсов, соотношения конструктивных, деструктивных и дефицитарных функций Я-структуры личности, защитных механизмов и копинг-стратегий.

5. Психологическую коррекцию лиц, отнесенных к группе риска, и психотерапию пациентов с психогенной депрессией невротического уровня целесообразно проводить с учетом выявленных саногенных и патогенных механизмов с использованием их в качестве мишеней психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оснпова С.А. Сравнение ресурсов совладения с макрострессом и хроническим стрессом при невротической депрессии / С.А. Осипова, В.И. Курпатов, A.B. Махнач II Вестн. психотерапии. - 2007. - № 23 (28). - С. 94-98.

2. Осипова С.А. Клинические особенности невротических депрессий, развившихся под влиянием макрострессоров и хронических стрессоров / С.А. Осипова // Сибирский вестн. психиатрии и наркологии. - 2008. - №2 (49). - С. 35-39.

3. Осипова С. А. Оценка ресурсных возможностей у пациентов с психогенной депрессией / С.А. Осипова, В.И. Курпатов,

A.B. Махнач И Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2 (22). -С. 95-99.

4. Осипова С.А. Изменение Я-структуры личности при формировании невротических депрессий / С.А. Осипова, В.И. Курпатов // Весгн. психотерапии. - 2008. - № 27 (32) - С. 24-27.

5. Осипова С.А. Этапы формирования психогенно обусловленных расстройств / В.И. Курпатов, С.А. Осипова // Вестн. психотерапии. - 2008. - № 27 (32) - С. 79-90.

6. Перспективы изучения аффективных расстройств с позиций биопсихосоциальной модели / В.И. Курпатов, А.П. Федоров,

B.В. Титова, JI.JI. Третьяк, Д.Н. Чугунов, P.A. Богдан, С.А. Осипова // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины : сб. тез. конф. с междунар. участием. - СПб.: СПбНИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2006. - С. 252-253.

7. Осипова С.А. Профилактика психогенно обусловленных расстройств / В.И. Курпатов, С.А. Осипова // Здоровье населения в современной среде обитания : материалы XXXIX науч. конф. СГ16МАПО «Хлопинские чтения» / под ред. А.П.Щербо. - СПб.: СПбМАПО, 2006. - С. 236-239.

8. Осипова С.А. Стрессор в значимой жизненной сфере как фактор развития депрессии / С.А. Осипова // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология : материалы 5-й всерос. общественной профессиональной медицинской психотерапевтической конф. — М., 2007. - С. 157—158.

9. Осипова С.А. Особенности клинико-психопатологической картины депрессий, развившихся на фоне хронических или макрострессоров / В.И. Курпатов, С.А. Осипова // Взаимодействие

науки и практики в современной психиатрии : материалы рос. конф. -М.: Российское общество психиатров, 2007. - С. 61-62.

10. Осипова С.А. Изучение влияния семейных макрострессоров и хронических стрессоров на возникновение депрессии / С.А. Осипова // Здоровье семьи - ХХГ век : материалы XII междунар. науч. конф. Онкология - XXI век: материалы III междунар. науч. конф. Часть И. -Пермь: изд-во ПОНИЦАА, 2008. - С. 115-116.

11. Осипова С.А. Анализ изменений психического здоровья при развитии невротической депрессии / С.А. Осипова, В.И. Курпатов // Психотерашя, медична психолопя i гранична ncuxiaipia в систем! надання медичноТ допомоги (XI Платонсвсьи читання): матер^али науково-практично!" конф. (Харгав. санаторий "Берез1вськ1 мшеральш води" 17-18 квгсня 2008) // Прил. к журн. "Медицинские исследования". -2008.-С. 105-106.

12. Осипова С.А. Выбор копинг-стратегий в зависимости от типа стрессора / С.А. Осипова // Психотерашя, медична психолога i гранична пс1гаатр!я в систем! надання медично'/ допомоги (XI Платоновськ! читання): матер5али науково-практичноУ конф. (Харкш. caiiaxopiii "Берез1вськ1 мшсральш води" 17-18 квтш 2008) // Прил. к журн. "Медицинские исследования". - 2008. - С. 104-105.

13. Осипова С.А. Особенности клинической картины невротической депрессии в связи с типом запускающего стрессора / С.А. Осипова, В.И. Курпатов // Актуальные вопросы психотерапии : сб. материалов Кировской межрег. науч.-практ. конф. психотерапевтов. -Киров, 2008. - С. 65-67.

14. Осипова С.А. Патогенные и саногенные механизмы, влияющие на развитие психогенно-обусловленных расстройств / В.И. Курпатов, С.А. Осипова // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения: сб. науч. ст. конф., посвящ. 30-летию Муницип. учреждения здравоохранения психиатр, больница г. Краснодара ; Департамент здравоохранения Краснодар, края; Муниципал, учреждение здравоохранения психиатр, больница г. Краснодара. - Краснодар, 2006. - С. 346-348.

15. Осипова С.А. Синдром «эмоционального выгорания» как преморбид депрессии / С.А. Осипова, В.И. Курпатов // Проблемы исследования синдрома «выгорания» и пути его коррекции у специалистов «помогающих» профессий (в медицинской, психологической и педагогической практике): сб. науч. статей. - Курск, 2007.-С. 126-129.

16. ОсиповаСА. Динамика клинических Проявлений психогенно обусловленных расстройств / В.И. Курпатов, С.А. Осипова Н Современные методы лечения пограничных расстройств : материалы ежегод. науч.-практ. симп, / под ред. В.И. Курпатова ; СПбМАПО. -СПб.: СПбМАПО, 2008. - С. 2-14.

17. ОсиповаСА. Сравнение защитных механизмов при невротических депрессиях, развившихся на фоне макрострессоров и хронических стрессоров / С.А. Осипова, В.И. Курпатов // Современные методы лечения пограничных расстройств : материалы ежегод. науч.-практ. симп. / под ред. В.И. Курпатова ; СПбМАПО. - СПб.: СПбМАПО, 2008. - С. 31-35.

Подписано в печать 16.12.08

Объем 1 пл._Тираж 10 0 экз.

Формат 60x84 '/„. Заказ № 1010

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. В структуре первичной заболеваемости психической патологией невротические расстройства, связанные со стрессом стоят на втором месте, среди них значительную долю занимают психогенные депрессии невротического уровня (Тадтаев В.А., 2007). Актуальность ранней диагностики данной патологии играет важную роль в прогнозировании ее течения, в частности возможностей перехода в затяжные психогенные реакции или эндореактивные состояния с развитием длительной нетрудоспособности; адекватности профилактических, коррекционных, лечебных мероприятий (Курпатов В.И., 1994, 2008; Александровский Ю.А., 2000; Платонов Д.Г., 2004; Антохин Е.Ю., 2005; Вертоградова О.П., Петухов В.В., 2005; Вельтищев Д.Ю., 2006).

Общепризнанным является факт формирования заболевания в результате воздействия психотравмирующей ситуации (Ениколопов С.Н., 1998; Колчев А.И., 1998; Смулевич А.Б., 2003; Нечипоренко В.В. с соавт., 2005; Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Резник A.M., 2005; Kessler R.S., 1997; Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C. et.al, 1999; Stroebe M. et al., 2000). Дальнейшее развитие психогенных депрессивных расстройств происходит при сложном взаимодействии биологических, социальных и психологических факторов, приводящих к целостной реакции организма на стрессорное воздействие (Корнетов H.A., 1993; Александровский Ю.А., 2000; Кулаков С.А., 2007). Неоднородность и противоречивость результатов исследований по этиологии и патогенезу депрессии (Карвасарский Б.Д., 1990; Никишова М.В., 2001; Рогозина H.A., 2002; Мухамадиев Д.М., 2003; Носачев И.Г., 2004; Лобачева Л.С., 2004) обосновывает необходимость дальнейшего изучения данной патологии.

Современные исследования психогенных депрессий, в большинстве своем, основываются на позициях патогенетического подхода (Лаврова Т.Н.,

2001; Никишова М.В., 2001; Рогозина H.A., 2002; Сиранчиев М.А., 2002; Платонов Д.Г., 2004; Романовская М.В., 2004; Летникова З.В., 2006). В то время как на настоящем этапе развития здравоохранения России все большее значение приобретает приоритетный национальный проект «Здоровье», ориентированный на профилактическую медицину (http://www.mzsrrf.ru). Этому направлению отвечает саногенетический подход, позволяющий за счет развития имеющихся, но недостаточно представленных, ресурсов или обучения недостающим навыкам повысить уровень психического здоровья. Данный контекст профилактики признается многими учеными более универсальным и перспективным, чем патогенетические теории (Апанасенко Г.Л., Попова Л.А., 1997; Ананьев В.А., 1998; Давиденко Д.Н., 1998; Петленко В.П., 1998; Носков Г.Г., 2000; Никифоров Г.С., 2002; Богданова Л.В., 2006). Целенаправленное исследование саногететических механизмов (механизмов «незаболевания» и выздоровления) достигается при изучении пограничных психических расстройств (Нечипоренко В.В., Курпатов В.И., 1995; Литвинцев C.B., Снедков Е.В., Шамрей В.К., 1999). При этом важно применение многоосевой диагностики, позволяющей учитывать, наряду с распознаванием психопатологических проявлений, сохранный (здоровый) потенциал личности (Фролов Б.С., Рустанович A.B., 1998).

В связи с вышесказанным системно-структурированное изучение патогенетических и саногенетических механизмов, обусловливающих закономерности развития и клинические особенности невротических депрессий в зависимости от типа провоцирующего стрессора, способствует усовершенствованию их профилактики, дифференциальной диагностики и эффективности психотерапии, что служит основанием для данной работы.

Целью исследования явилось изучение влияния различных типов психосоциальных стрессоров на клинико-психопатологическую картину невротических депрессий для выявления саногенетических и патогенетических механизмов развития заболевания.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинико-психопатологической картины невротических депрессий в зависимости от типа спровоцировавшего стрессора;

2. Изучить биологические характеристики обследуемых (наследственная отягощенность, сопутствующая соматическая патология, особенности психопатологического диатеза, особенности личности в преморбидном периоде) с выделением неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов, влияющих на формирование невротических депрессий;

3. Исследовать психологические характеристики обследуемых (Я— структура личности, система психологической адаптации, ценностно-смысловая сфера) для выявления неспецифичных и специфичных к типу воздействовавшего стрессора патогенетических и саногенетических факторов развития невротических депрессий;

4. Выделить социальные характеристики (образование, проживание, вид деятельности, финансовая стабильность, особенности стрессогенного фона) обследуемых лиц, отражающие патогенетические и саногенетические процессы формирования невротических депрессий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина невротической депрессии зависит от типа патогенного стрессора.

2. Биологические, психологические и социальные саногенные факторы, компенсируя влияние патогенных, снижают вероятность возникновения невротической депрессии.

3. Патогенные и саногенные факторы разделяются на специфичные, обнаруживающие свое влияние в зависимости от типа перенесенного стрессора, и неспецифичные, усиливающие или редуцирующие депрессивную симптоматику у всех пациентов.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Впервые проведен сравнительный анализ клинико-психопатологической картины и получены количественные оценки структуры невротической депрессии, спровоцированной воздействием макрострессора и хронического стрессора.

Для лиц, находящихся в трудоспособном возрасте, выделены и классифицированы биологические, психологические и социальные механизмы, лежащие в основе патогенеза и саногенеза невротических депрессий.

Впервые в России при помощи «Опросника ресурсов для совладания со стрессом» (Coping Resources Inventory for Stress (CRIS)) были оценены ресурсы пациентов с невротической депрессией, которые помогают уменьшить негативные влияния стресса. Установлено влияние на формирование заболевания не только психологических особенностей личности, но и физического состояния, финансовых возможностей, паттернов поведения, установок, убеждений.

Проведен детальный анализ стрессогенного фона депрессивных пациентов при помощи полуструктурированного интервью и многомерная оценка субъективной значимости патогенного стрессора.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут быть использованы для выделения групп риска развития психогенной депрессии невротического уровня, а также для ранней диагностики заболевания.

Использование Я-структурного теста Аммона и теста CRIS позволяет адекватно оценить состояние ресурсной системы человека.

Выделенные саногенетические механизмы являются вкладом в изучение ресурсной системы личности и построение системы первичной и вторичной профилактики психогенной депрессии. Обозначенные патогенные и саногенные факторы представляют собой потенциальные «мишени» психотерапии. Использование предлагаемого подхода позволит сократить сроки и повысить эффективность психотерапии.

Публикации и апробации работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 5-ой и 6-ой всероссийских общественных профессиональных медицинских психотерапевтических конференциях (Москва, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (Москва, 2007), ежегодном научно-практическом симпозиуме «Современные методы лечения пограничных расстройств» (Санкт-Петербург, 2008). Результаты и основные положения диссертации рассматривались на заседании кафедры психотерапии СПбМАПО и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» СПбМАПО (2008).

Теоретические и практические наработки исследования используются в учебном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в лечебной работе Клиники неврозов им. И.П. Павлова, Ленинградского областного наркологического диспансера и психосоматического отделения городской больницы №32.

Основные результаты проведенной научной работы отражены в 17 публикациях автора, в т.ч. 3 в журналах, входящих в «Перечень .» ВАК.

147 ВЫВОДЫ

1. Невротические депрессии, развивающиеся вследствие воздействия хронических стрессоров и макрострессоров, имеют различную структуру депрессивных синдромов. Клиническая картина невротических депрессий, вызванных макрострессором, характеризуется полиморфностью аффективных проявлений с преобладанием тревожно-депрессивного (30%) и астенодепрессивного синдромов (26,7%). Хронический стрессор формирует преимущественно депрессивную моносимптоматику (53,4%).

2. Наличие в преморбидном периоде немотивированных спадов активности и аффективности является показателем «уязвимости» к воздействию макрострессора. Неспецифические нарушения сна и психогенные астено-дистимические эпизоды снижают устойчивость к хроническим стрессорам, играя в этиопатогенезе депрессий патопластическую роль.

3. Воздействие макрострессора в 30% случаев приводит к острому началу депрессивного расстройства. Влияние хронического стрессора, как правило, формирует симптоматику постепенно, через предболезненный и продромальный периоды.

4. Неспецифичным к типу стрессора влиянием на развитие психогенной депрессии обладают следующие особенности:

4.1. Патогенным является повышение деструктивных и дефицитарных функций Я-структуры личности; использование защитных механизмов «регрессии» и «вытеснения»; высокая значимость патогенного стрессора в ряду других сфер отношений, в сочетании его с дополнительными отрицательными стрессорами.

4.2. Саногенетическим влиянием обладают конструктивные функции Я-структуры личности: активность, способствующая установлению контактов; умение различать свои чувства и потребности; эффективность ресурсов совладания со стрессом, оцениваемая по таким параметрам как вера в себя, социальная поддержка, физическое здоровье, навыки решения проблем, налаживания межличностных взаимодействий; адекватность когнитивных установок и оценки достигнутых результатов, удовлетворенность жилищными условиями.

5. Макрострессоры, провоцирующие развитие депрессии, субъективно расцениваются в большинстве случаев как значимая безвозвратная потеря близкого человека (50,0%), вызванная его смертью (36,7%) или разрывом отношений (20,0%).

5.1. Специфическими предикторами являются финансовая нестабильность, сопутствующая сердечно-сосудистая патология, тревожность, пассивность, неумение реализовать собственные интересы, неспособность принимать эмоциональную поддержку окружающих, ранимость к критике, сужение круга социальных контактов, преобладание защитного механизма «проекции», неадекватно завышенные требования к своему физическому и социальному статусу.

5.2. Саногенное влияние при воздействии макрострессора оказывают — преобладание защитных механизмов «отрицания» при невозможности контролировать ситуацию и «интеллектуализации»; принятие себя и других, стремление к личностному росту в сфере увлечений, высокий уровень образования, наличие позитивных микрострессоров в сферах образования, отдыха, репродукции, событий, связанных с друзьями; а также отвлечение на разрешение негативных микрострессоров и хронических ситуаций на работе или при поиске партнера.

6. Хронические стрессоры в сфере семьи (43,3%) и работы (26,7%), приводящие к формированию невротических депрессий, связаны преимущественно с необходимостью адаптироваться к новой социальной роли (56,7%).

6.1. Патогенные свойства стрессора усиливаются при высокой значимости проблемной сферы и отсутствии позитивных событий в ней.

Формированию депрессии способствуют наличие истерических черт личности; разрушение межличностных контактов, непринятие собственных чувств и потребностей; избегание или гиперответственность за свою роль в проблеме; использование защитных механизмов «интеллектуализации» и «компенсации».

6.2. Возможность контролировать хронический стрессор, предсказать время его появления, подготовиться к совладанию, осведомленность о методах преодоления выполняют саногенетическую функцию. Профилактическим влиянием обладают позитивные макрострессоры, связанные с работой и друзьями; удовлетворенность работой, собственным и совместным имуществом (финансами). Саногенетическую роль играют проявления враждебности, снижающей чувство вины; тревожная оценка перспективы, способствующая сохранению мотивации на преодоление стрессора; планирование решения проблем; умение оценивать чувства и интересы других людей, финансовая свобода, сохранение сексуального интереса, стремление к профессиональному росту.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики и лечения невротических депрессий целесообразно использовать сочетание нормоцентрического, нозоцентрического и вероятностного подхода.

2. Среди методик, ориентированных на выявление саногенетических механизмов, предпочтительнее использование «Опросника ресурсов совладания со стрессом». Для определения выраженности как патогенетических, так и саногенетических механизмов целесообразно использование клинического метода, «Я-структурного теста Аммона», «Морфологического теста жизненных ценностей», опросников «Индекс жизненного стиля» и «Способы копинга».

3. В связи с тем, что депрессогенное влияние стрессора зависит не только от его интенсивности, длительности, субъективной значимости, но и от стрессогенного фона в целом, рекомендуется использовать при обследовании метод полуструктурированного интервью, соотнося его с методиками, оценивающими субъективную значимость жизненных сфер.

4. Донозологической диагностике психогенной депрессии невротического уровня будет способствовать определение уровня адаптационных ресурсов, соотношения конструктивных, деструктивных и дефицитарных функций Я-структуры личности, защитных механизмов и копинг-стратегий.

5. Психологическую коррекцию лиц, отнесенных к группе риска, и психотерапию пациентов с психогенной депрессией невротического уровня целесообразно проводить с учетом выявленных саногенных и патогенных механизмов с использованием их в качестве мишеней психотерапии.