Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Влияние обострения хронической обструктивной болезни легких на состояние сердечно-сосудистой системы у мужчин

На правах рукописи

ШЕКЛАНОВА

Елена Васильевна

ВЛИЯНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН

14 00 43 - пульмонология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2007

003061786

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Г. Л.Игнатова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор А.В.Жестков

доктор медицинских наук А.З.Кузьмин

Ведущая организация ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «о£Х » сентября_2007 г

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 03 при

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (443079, г Самара, пр К Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171

Автореферат разослан « /¿Г» О^гс^а2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В А Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. ХОБЛ является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения и основной причиной заболеваемости и смертности от хронических заболеваний во всем мире (Чучалин А Г, 2005) Социально-экономическое значение этого заболевания существенно на его долю приходится значительная часть как прямых, так и непрямых расходов общества, огромное влияние болезнь оказывает на качество и продолжительность жизни больных (Чучалин А Г, 1997) ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб (Игнатова Г Л с соавт, 2003), связанный с утратой трудоспособности наиболее активной части населения (Лещенко И В с соавт, 2001)

ХОБЛ приводит к инвалидности в - среднем через десять лет после установления диагноза (Овчаренко С И, 2001) Считается, что около 6% мужчин и 3% женщин болеют этим заболеванием (Емельянов А В , 2005), а среди лиц старше 55 лет - цифра достигает 10% (Шмелев ЕИ, 2005) В России приблизительно 11 миллионов человек страдают ХОБЛ (Чучалин А Г, 1998, Айсанов 3 Р с соавт, 2001) По прогнозам специалистов, в дальнейшем будет отмечаться неуклонный рост данной патологии как в развитых, так и в развивающихся странах (Овчаренко С И , 2001) Прогнозируется также рост числа больных ХОБЛ и в России (Чучалин А Г, 2004)

Присутствие на современном этапе неблагоприятных экологических факторов окружающей среды (Васильева О.С ,2003), профессиональных вредностей (Косарев В В , 2004), нарастающая тенденция к всеобщему постарению населения (Дворецкий А И , 2001), воздействие курения (Сахарова Г А ,2001), обусловливает широкую распространенность ХОБЛ Большое внимание уделяется системному подходу к улучшению качества оказания медицинской помощи больным ХОБЛ на амбулаторном этапе (Осипов Ю А ,2005) Существуют международные и национальные программы, включающие практические рекомендации в отношении ведения больных с ХОБЛ, мониторинга состояния их здоровья, так как пациенты, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, являются неотъемлемой частью ежедневной практики врача В стационарных условиях врачи имеют дело, в основном, с обострением хронической обструктивной болезни легких и влиянием обострения на другие органы В клинической картине при ХОБЛ на первый план выступают не только функциональные сдвиги в дыхательной системе, но и в тесно связанной с ней сердечно-сосудистой системе, состояние которой определяет трудоспособность больных и прогноз заболевания (Вагина Е Р, 1998)

По данным литературы (Чучалин А Г, 1999, Нефедов В Б , 2000, Ов-чаренко С И с соавт, 2001 и др ), респираторные нарушения при ХОБЛ изучены достаточно подробно Большое значение придается также и изучению особенностей фармакотерапии заболеваний легких (Крюков Н Н , Жестков А В, 2002) В то же время недостаточное внимание уделяется изучению характера нарушений сердечно-сосудистой системы, особенно при обострении заболевания

Признание наличия экстрапульмональных проявлений ХОБЛ является значимым и может приводить к лучшему пониманию развития заболевания Внелегочные эффекты позволяют определять ХОБЛ как заболевание с системными проявлениями, что ставит задачу перед врачами разных специальностей исследовать эти проявления

Результаты клинических исследований показывают, что даже в состоянии стойкой ремиссии у больных ХОБЛ встречаются все виды нарушений сердечного ритма, а в стадии обострения частота выявления аритмий увеличивается до 96,7% Генез этих нарушений различен (Чучалин А Г, 2002, Задионченко В С, Гринева 3 О , 2003)

Остаются неизученными частота и характер нарушений ритма сердца у больных в зависимости от стадии ХОБЛ при обострении заболевания Недостаточно изучены особенности легочной вентиляции, гемореологичес-кие и гемодинамические изменения и их взаимосвязи у больных ХОБЛ в сочетании с нарушением ритма, которые могут служить патогенетическим основанием в выборе оптимальных подходов к лечению (Свиридов А А, с соавт, 1999)

При сочетании ХОБЛ с нарушением сердечного ритма наиболее информативным может стать мониторинг обоих заболеваний с целью более раннего выявления патологических отклонений С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ, даже когда пациенты не предъявляют активных жалобу 40% были выявлены различные нарушения ритма (Козлова Л И, 2001) Учитывая ограниченность и противоречивость сведений в литературе по данной проблеме, представляется актуальным углубленное изучение изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время обострения ХОБЛ для выявления особенностей течения заболевания и характера нарушений ритма сердца

Цель исследования: улучшение диагностики, прогнозирования течения ХОБЛ и оптимизация лечебных программ на основе изучения клинико-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у мужчин во время обострения заболевания

Задачи исследования

1 Дать характеристику и оценить клинико-функциональные показатели дыхательной системы и параллелизм изменений сердечно-сосудистой системы у мужчин с ХОБЛ во время обострения

2 Провести сравнительный анализ клинической картины заболевания на разных стадиях в период обострения ХОБЛ

3 Изучить характер нарушений ритма сердца у мужчин с ХОБЛ во время обострения

4 Установить характер изменения легочной гемодинамики с помощью допплерэхокардиоскопии при обострении болезни

Научная новизна

Впервые проводится одновременный суточный анализ нарушений ритма сердца и динамики артериального давления у мужчин ХОБЛ во время обострения Выявлено взаимное отягощающее влияние нарушений функции респираторной и сердечно-сосудистой систем у мужчин с ХОБЛ в фазе обострения Впервые получена достоверная связь между количеством и тяжестью нарушений ритма сердца и стадией заболевания Впервые отмечено, что купирование обострения заболевания приводит к достоверному снижению нарушений сердечного ритма Впервые предложен и обоснован диагностический план ведения больных с обострением ХОБЛ на стационарном этапе, включающий обязательное проведение суточного монитори-рования ЭКГ по Холгеру при поступлении и перед выпиской, позволяющий своевременно регистрировать осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и оптимизировать лечебные мероприятия Впервые освоено совместное ведение больного с обострением ХОБЛ одновременно двумя врачами - кардиологом и пульмонологом

Практическая значимость

Полученные данные о характере нарушений ритма с,ердцаи о динамике артериального давления позволили улучшить прогнозирование течения заболевания и оптимизировать лечебные мероприятия во время обострения ХОБЛ

Разработан план диагностических мероприятий для больных с обострением ХОБЛ, являющийся эффективной методикой оценки возможных нарушений ритма сердца для врачей круглосуточных и дневных стационаров

Внедрена эффективная система ведения мужчин с обострением ХОБЛ одновременно пульмонологом и кардиологом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В период обострения ХОБЛ выявлено закономерное, статистически значимое снижение показателей БЕVI соотношения РЕУ1/ТУС, которые, как и показатель сатурации крови кислородом, достоверно уменьшаются при выполнении шестиминутной шаговой пробы

2 При анализе клинической картины обострения ХОБЛ на разных стадиях обнаружены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы -желудочковая и суправентрикулярная экстрасистолия разных степеней градаций, тяжесть которых зависит от стадии заболевания

3 У пациентов со П стадией ХОБЛ при проведении допплерэхокарди-оскопии выявлено достоверное увеличение размеров правого желудочка при обострении процесса, которое нормализуется после лечения заболевания бронхолитиками, при 1П и IV стадиях ХОБЛ размеры правого предсердия и правого желудочка остаются неизменными

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации используются в лечебно-диагностическом процессе терапевтических отделений и дневных стационаров МУЗ ГКБ №4, МУЗ ГП №8 г Челябинска Результаты научного исследования внедрены в учебный процесс подготовки интернов, ординаторов, врачей-курсантов на кафедрах терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии, терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава

Описанные изменения состояния сердечно-сосудистой системы у мужчин при обострении ХОБЛ могут применяться в практике стационарных терапевтических отделений, что позволит улучшить прогнозирование течения заболевания и оптимизировать лечебные мероприятия во время обострения

Апробация работы

Материалы исследования доложены и обсуждены на 15 и 16 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2005, Санкт-Петербург, 2006), IV и VI конгрессах пульмонологов Уральского Федерального округа (Челябинск, 2004, 2006), на заседании областной ассоциации врачей-пульмонологов Челябинской области (2007), на совместном заседании кафедры терапии, фтизиопульмонологии и профпатологии и кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава с кафедрой факультетской терапии ГОУ ВПО ЧГМА Росздрава (2007)

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах, из них 1 - в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ

Объём и структура диссертационного исследования

Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Объем диссертации - 139 страниц, в том числе таблиц - 38, рисунков - 7 Список литературы вШпочает 262 источника, из них -184 отечественных и 78 - иностранных авторов

Клиническая характеристика обследованных групп, материалы и методы исследования и статистической обработки

Исследование выполнялось на базе стационара муниципального учреждения здравоохранения городская клиническая больница № 4 В соответствии с целями и задачами работы было проведено комплексное обследование всех мужчин в возрасте от 40 до 75 лет с ХОБЛ в стадии обострения, которые поступили в стационар в 2004 - 2006 г Всего обследовано 159 мужчин, средний возраст которых составил 60,5± 1,24 Все обследуемые были разделены на 2 группы В первую группу вошли 51 человек со II стадией ХОБЛ, средний возраст которых составил 57,3 ± 1,10 Вторая группа — пациенты с III и IV стадией ХОБЛ - 78 чел, средний возраст которых составил 67,2±0,80 лет Диагноз хронической обструктивной болезни легких был установлен в соответствии с Федеральной программой (2004) # программой GOLD (2006)

В нашем исследовании курили все пациенты Количество выкуриваемых сигарет в день составляло 24,4±0,82 в 1 группе и 31,0±0,73 во 2 группе Стаж курения был от 28,2±1,08 до 38,9±0,95 Ицдекс курильщика в обеих группах значительно превышал показатель 120, а степень никотиновой зависимости по Фагерстрому составляла 5-8 баллов соответственно Общее количество « пачек/ лет» в 1 группе равнялось 34,5±1,65, во 2 — 58,8±1,73, соответственно

Для оценки результатов исследования была сформирована группа сравнения - 30 некурящих мужчин без жалоб на респираторную систему, поступивших в стационар по поводу острых проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке), средний возраст которых составил 53,6±2,10

Пациенты всех трех групп были сопоставимы по сопутствующим заболеваниям На I месте - ишемическая болезнь сердца - в среднем 24,2%, на II - гипертоническая болезнь (14,2%), на III месте - сахарный диабет (7,0%) Заболевания желудочно - кишечного тракта и почек составили незначительный процент и не подвергались анализу

Методы исследования включали в себя клинические (оценка, одышки по Боргу, определение количества мокроты, подсчет ицдекса курильщика, стажа курения и никотиновой зависимости по Фагерстрому), рентгенография грудной клетки, измерение артериального давления в покое и после физической нагрузки (6 минутная шаговая проба), сатурации крови кисло-

родом до и после физической нагрузки Инструментальные - ЭКГ в покое и с нагрузкой, суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиоскопи-ческое исследование сердца с допплерографией, исследование функции внешнего дыхания, проба с бронхолитиком, с физической нагрузкой

Исследование функции внешнего дыхания проводились на аппарате Microspiro 601 (Япония, 1995г) Основными оцениваемыми параметрами являлись форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за первую секувду (FEV1), и расчетное соотношение этих параметров - FEV1/FVC Все показатели оценивались в процентном соотношении к должным величинам Для исследования обратимости обструкции использовались стандартные пробы с ингаляционными бронходилататорами (сальбутамол 400 мг) Для расчета бронходилатационного ответа, в соответствии с рекомендациями (Айсанов 3 Р, 1999), использован параметр FEV1

Исследование ЭКГ - покоя и ЭКГ после физической нагрузки проведено на аппарате Shiller АТ-6. (1993) по общепринятым методикам Суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру выполнено всем пациентам на аппарате Кардиотехника-4 (Фирма ИНКАРТ, г Санкт-Петербург) Автоматически оценивались все выявленные нарушения ритма, их количество, взаимосвязь аритмий между собой, с частотой сердечных сокращений, с «ишеми-ческими» изменениями на ЭКГ, со временем суток, нагрузками, приемом препаратов Автоматический анализ в системе «Кардиотехника» выделяет значительное число видов аритмий (39 классов), определяет моменты, подозрительные на смену основного ритма (16 вариантов), представляет подробную динамику частоты сердечных сокращений, смещение и наклоны сегмента ST (через каждые 10 секунд наблюдения)

Допплерэхокардиоскопия выполнялась на УЗИ-сканере Vivit-З, США, 2000 год Оценке подвергались следующие полученные параметры диаметр аорты (см), левое предсердие (см), левый желудочек, конечный систолический размер (см), левый желудочек, конечный диастолический размер (см), систолическое давление в лёгочной артерии (мм рт ст), фракция выброса (%), правое предсердие (см), правый желудочек, длинник (см), правый желудочек, 4 камерный размер (см)

Пациентам было произведено исследование газов крови и насыщения крови кислородом пульсоксиметром (Phillips, 2001)

Тест с 6-минутной шаговой пробой проводится в соответствии со стандартным протоколом Перед началом и в конце теста оценивались одышка по шкале Борга (0-10 баллов 0- нет одышки, 10 - максимальная одышка), показатель сатурации крови кислородом и пульс

Общеклинические анализы крови и мокроты выполнялись по общепринятым методикам для подтверждения обострения ХОБЛ

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с помощью следующих методов

1 Метод описательной статистики - для определения основных статистических показателей (среднее значение, средняя ошибка)

2 Для оценки достоверности различий применялись как параметрические (t - критерий Стьюдента), так и непараметрические критерии (U -критерий Манна — Уитни) Различия между изучаемыми параметрами считали достоверными при р < 0,05 (Стентон Гланц, 1999)

3 Относительный риск (отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска (Fletcher R, Fletcher S , Wagner E ,1998) рассчитывался по формуле

RR= (Р+ х C-)J (Р х С+),

где Р+ - % носителей признака среди больных данной патологией, Р" - % больных данной патологией, не имеющих этого признака, С+ - % носителей признака среди лиц группы сравнения, С - % здоровых лиц группы сравнения, не имеющих этого признака, • ■

4 Сравнение по долям осуществлялось с помощью Z - критерия

5 Метод ранговой корреляции M Кендэлла использовался для выявления прямых и обратных корреляционных связей

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач, у всех пациентов оценивались показатели функции внешнего дыхания Внутригрупповые результаты спирометрических исследований, проведенных пациентам в момент обострения ХОБЛ и перед выпиской из стационара^ представлены в таблицах 1, 2

Таблица 1

Результаты спирометрических исследований у пациентов 1 группы

Показатели ФВД 1 группа до лечения 1 группа после лечения Достоверность

FVC (%) 81,14+ 1,23 81,92 + 0,03 >0,05

FEVi после пробы с бронхолитиком (%) 53,34± 2,04* 54,02 ± 1,25 <0,001

FEVi / FVC (%) 65,45+ 1,72* 66,00 ± 1,04 <0,001

Примечание * - статистически значимые показатели

Результаты спирометрических исследований пациентов 2 группы

Показатели ФВД 2 группа до лечения 2 группа после лечения Достоверность

FVC (%) 79,05+0,34 79,22i2,05 >0,05

FEVi после пробы с бронхолитиком (%) 39.38±1,08 40,34+1,25 >0,05

FEV] / FVC (%) 49.31±2,08 50,59+0,03 >0,05

Из представленной таблицы 1 видно, что после лечения обострения у пациентов 1 группы произошло достоверное, закономерное, статистически значимое увеличение исследуемых показателей

При анализе таблицы видно, что увеличения показателей спирографии у пациентов 2 группы не получено и процесс обструкции является необратимым

Значительное ухудшение спирометрических показателей вызвала физическая нагрузка, в качестве которой использовалась 6 минутная шаговая проба. У больных 1 группы снижение показателя БЕУ1 составило 13,3%, у пациентов 2 группе - 23,6%, в то время как в группе сравнения -1,4 %

Электрокардиографическое исследование выявляет признаки перегрузки и/или гипертрофии правых отделов сердца при развитии хронического легочного сердца (Воробьев Л П с соавт, 1991, Черейская Н К, 1991) Кроме того, возможна регистрация нарушений ритма сердца, которые, по мнению О В Коркушко (1991), часто сопровождают ХОБЛ В нашей работе изучались результаты ЭКГ в покое и после физической нагрузки в период обострения ХОБЛ, что отражено в таблице 3

Из представленной таблицы следует, что в 1 группе пациентов у двух человек выявлены единичные желудочковые экстрасистолы (3,9%), гемоди-намическая нагрузка на правый желудочек - у 10 человек (19,6%), гипертрофия левого желудочкау 7 больных (13,8%) У пациентов 2 группы на фоне синусовой тахикардии (86,7 ± 2,76) единичные желудочковые экстрасистолы в покое были зафиксированы у двух человек, что составило 2,5% Гипертрофия правого желудочка выявлена у 73 больных - (93,5 %), гипертрофия правого предсердия у 70 человек - (89,7 %), что обусловлено наличием тяжелой стадии ХОБЛ Гипертрофия левого желудочка зарегистрирована у

и

Электрокардиографические показатели пациентов в покое

Данные ЭКГ 1 группа (п = 51) 2 группа (и = 78) Группа сравнения (п=30)

Синусовый ритм 62,4 ± 2,99 86,7 ±2,76 66,1+0,96

Желудочковые экстрасистолы 0 2 (2,5 %)* 0

Суправентрикулярные экстрасистолы 2 (3,9 %)* 0 0

Элементы нарушения внутрижелудочковой проводимости 5 (9,8 %) 4 (5,1 %) 2 (6,6%)

БЛНПГ 1(1,9%) 2 (2,5 %) 1 (3,3 %)

БПНПГ 3 (5,8 %) 4 (5,1 %) 0

ГПЖ 10 (19,6 %)* 73 (93,5%)* 0

ГПП 0 70 (89,7 %) 0

ГЛЖ 7 (13,8%) 12 (15,3%) 4 (13,3%)

Примечание * - статистически значимые показатели

12 человек (15%) В группе сравнения признаки гипертрофии левого желудочка также выявлены в 13,3% случаев, что соответствует количеству пациентов с сопутствующим диагнозом гипертоническая болезнь, включенных в группы исследования После 6 минутной шаговой пробы, на ЭКГ новых изменений не было выявлено, кроме увеличения частоты сердечных сокращений до 83,9±1,13 ударов в 1минутув 1группеидо 105,1±1,84 во2груп-пе исследуемых

Детально проанализировать возможные нарушения ритма сердца у пациентов в работе позволило суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру, которое нами проводилось при поступлении в стационар по поводу обострения ХОБЛ на 2 - 3 день и перед выпиской из стационара, когда симптомы обострения были купированы Результаты исследования представлены в таблице 4

Полученные результаты достоверно показали, что в 1 группе исследуемых только 1 пациент не имел нарушений ритма сердца в период обострения ХОБЛ при суточном мониторировании У остальных 50 человек (98 %)

Результаты проведения суточного монигорирования ЭКГ по Холтеру при обострении ХОБЛ

Показатель Пациенты 1 группы п = 51 Пациенты 2 группы п = 78 Группа сравнения п = 30 Достоверность

случаи % случаи % случаи % I и III Пи III 1и11

ЧСС (среднее значение) 62,4± 2,99 86,7 + 2,76 66,1± 0,96 0,347 <0,001 <0,001

Синусовая тахикардия 3 5,8 72 92,3 0 0 0 04 < 0,001 0

СВЭ - парные 2 3,9 1 1,28 0 0 <0,001 <0 001 <0,001

СВЭ - групповые 15 29,4 0 0 0 0 0,003 0 04 <0,001

СВЭ - частые 24 47,0 3 3,8 0 0 <0,001 0 02 <0,001

СВЭ - единичные 9 17,6 10 32,8 2 6,6 0,02 <0 001 <0,001

Общее количество случаев СВЭ 50 98,0 17 21,7 2 6,6 <0,001 0 02 <0,001

ЖЭС - парные 0 0 3 3,8 0 0 0,02 < 0,001 0,15

ЖЭС - групповые 2 3,9 22 28,2 0 0 <0,001 <0,001 <0,001

ЖЭС - частые 6 11,7 42 53,8 0 0 0,02 <0,001 <0,001

ЖЭС - единичные 2 3,9 10 12,8 0 0 0,02 0 02 0,05

Общее количество случаев ЖЭС 10 19,6 77 98,7 0 0 0,04 <0,001 <0,001

Пароксизм фибрилляции предсердий 5 9,8 24 30,7 0 0 0 02 <0 001 <0,001

Нет нарушений ритма 1 1,9 1 1Д 28 93,3 <0,001 <0,001 0,05

Выявлено ночью 5 9,8 19 24,3 0 0 <0,001 <0,001 <0,001

Выявлено днем 45 88,2 59 75,4 2 6,6 <0,001 <0,001 <0,001

выявлена суправентрикулярная экстр асистолия различных градаций у 2 человек (3,9 %) — парные суправентрикулярные экстрасистолы, у 15 человек (29,4 %) - групповые, у 24 человек (47 %) - частые, у 9 человек (17,6%) - единичные суправентрикулярные экстрасистолы На II месте в данной группе пациентов желудочковая экстрасистолия - 10 человек (19,6 %), из них групповые желудочковые экстрасистолы - у 2 человек (3,9 %), частые

- у 6 человек (11,7%), единичные - у 2 больных (3,9%) На Ш месте -пароксизм фибрилляции предсердий (у 5 человек - 9,8%) Превалирующее количество выявленных нарушений ритма сердца приходилось на дневное время - 88%, что, скорее всего, связано с выполнением минимальной физической нагрузки (хождение по палате, коридору)

Статистические достоверные результаты выявлены и при проведении суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру пациентам 2 группы В нашей работе показано, что только 1 пациент (1,28 %) не имел нарушений ритма сердца при этом исследовании В данной группе преобладала желудочковая экстрасистолия - 77 случаев (98,7 %) Выявлена высокая степень градации желудочковой экстрасистолии групповая экстрасистолия в 22 случаях (28,2 %), частая экстрасистолия - в 42 случаях - (54 %), единичные желудочковые экстрасистолы у 10 человек (13%) На II месте из выявленных нарушений ритма в данной группе - пароксизм фибрилляции предсердий - 24 случая (30,7%) III место по частоте встречаемости занимает суправентри-кулярная экстрасистолия -17 случаев (21,7%) В группе сравнения у 2 пациентов (6,6%) были зарегистрированы лишь единичные суправентри-кулярные экстрасистолы

Нами установлено, что нарушения сердечного ритма выявлены у пациентов в период обострения ХОБЛ в 98,4% случаев только при холтеров-ском мониторировании ЭКГ По данным обычной электрокардиограммы процент выявляемости нарушений ритма сердца у больных в обеих группах составил лить 3,1 %

В работе показано, что суправентрикулярная экстрасистолия была выявлена у всех пациентов, но частота ее регистрации преобладала на ранних стадиях болезни, что, возможно, связано с гипоксией, обусловленной развитием дыхательной недостаточности обструктивного типа Желудочковая экстрасистолия также была выявлена на всех стадиях болезни при обострении ХОБЛ, но ее частота и степень градации преобладала при тяжелой и крайне тяжелой стадии ХОБЛ (пациенты 2 группы) Это, возможно, связано с развитием хронического легочного сердца и его декомпенсаций, а так же неизбежно развивающихся более глубоких метаболических изменений в миокарде в результате хронической гипоксии, которую усугубляло обострение заболевания Наши данные отличаются от данных И И Ануфриева, Е В Кустовой (2003), которые выявили, что при ЭКГ - мониторировании чаще всего фиксировалась суправентрикулярная экстрасистолия - (94,6%), в 49,3% сочетающаяся с желудочковой экстрасистолией Необходимо отметить, что нарушения проводимости, как на ЭКГ, так и при суточном мониторировании, достаточно редко встречались при обострении ХОБЛ в обеих группах исследуемых, и не превышали количества нарушений проводимости, заре-

гистрированных после лечения, поэтому в нашей работе детально не анализируются

В соответствии со стандартной схемой лечения обострения ХОБЛ стационарный этап лечения составил в среднем 14 -17 дней Повторное контрольное мониторирование ЭКГ проводилось всем группам исследуемых перед выпиской Результаты исследования представлены в таблице 5

Таблица 5

Результаты проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру

после лечения обострения

Показатель Пациенты Пациенты

1 группы 2 группы

(п = 51) (п = 78)

случаи % случаи %

ЧСС (среднее значение) 62,4 ±1,25 78,4 ±0,02

СВЭ - единичные 7 13,7* 1 1,2

Общее количество случаев СВЭ 7 13,7* 1 1,2

ЖЭС - единичные 2 3,9* 31 39,4

Общее количество случаев ЖЭС 2 3,9* 31 39,4

Нет нарушений ритма 42 82,3* 46 58,9

Выявлено ночью 1 1,9 2 2,5

Выявлено днем 8 15,6* 30 38,4

Примечание * - статистически значимые показатели

Из представленной таблицы следует, что в 1 группе - количество случаев суттравентрикулярной экстрасистолии сократилось с 50 до 7 (13,7 %) и все - единичные, количество случаев желудочковой экстрасистолии снизилось с 10 до 2 (3,9 %), также все экстрасистолы единичные Пароксизм фибрилляции предсердий не был зафиксирован ни у одного пациента В данном случае, все выявленные единичные экстрасистолы также были зарегистрированы в дневное время

У пациентов 2 группы после лечения обострения ХОБЛ статистически достоверно не зарегистрировано нарушений ритма в 59% случаев, в 40 % - выявлены единичные желудочковые экстрасистолы и в 1,2% случаев -единичные суправентрикулярные экстрасистолы Таким образом, обостре-

ние ХОБЛ ведет не только к росту частоты аритмии, но и к ее утяжелению В группе контроля нарушения ритма сердца при выписке сохранялись у двух пациентов (6,6%)

По полученным результатам исследования можно сделать заключение о том, что адекватное лечение обострения ХОБЛ помогает уменьшить риск возникновения нарушений ритма сердца Отсутствие выявляемое™ нарушений ритма на ЭКГ в покое, и даже после физической нагрузки, связано, скорее всего, с кратковременностью проведения этого обследования

В нашем исследовании оценивался уровень артериального давления в период обострения ХОБЛ Среднестатистические показатели АД в 1 группе составили 128,2±1,18 и 77,2±0,58 мм рт ст, после проведения физической нагрузки существенных изменений не произошло - 130,1±1,05 и 79,2±0,38 мм рт ст У пациентов 2 группы зарегистрированные показатели артериального давления соответствовали нормальным - 129,4±1,06 и 78,7±0,66 мм рт ст, в группе контроля - 117,3±1,03и 76,3±0,90 мм рт ст Физическая нагрузка не вызвала статистически значимых изменений этих показателей (133,4±0,85 и81,9±0,04 ммрт ст, 126,3±1,63 и80,0±0,68 ммрт ст соответственно по группам) После купирования обострения ХОБЛ не было зафиксировано статистически достоверных изменений имеющихся результатов Показатели артериального давления в 1 группе составили 125,2± 0,09 и 70,3 ±1,2 ммрт ст,во2- 125,3±2,1 и75,4±1,2 ммрт ст, в группе сравнения - 115,3±2,02 и 75,4±2,03 мм рт ст Среди исследуемых во всех группах находились пациенты с подтвержденным диагнозом гипертоническая болезнь - (15,3 %), что не повлияло в целом на полученные результаты, т к больные получали адекватную антигипертензивную терапию Таким образом, обострение ХОБЛ в нашем исследовании не привело к повышению уровня артериального давления в обеих группах пациентов По мнению В С Задионченко (1998), всех больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких можно разделить на две группы, в одной из которых не отмечается четкой связи нарастания системного артериального давления с обострением легочного процесса, в другой - имеется явная связь обострений гипертонии и обострения ХОБЛ

При проведении шестиминутной шаговой пробы пациенты 1 группы цроходили в среднем 484,0 ± 9,01 м, 2 группы-178,1±9,1 м, группы сравнения-981,4±25,1 м Результаты пациентов группы сравнения в два раза превысили результаты пациентов 1 группы и в 5 раз - пациентов с тяжелой и крайне тяжелой стадией ХОБЛ Таким образом, проведение шестиминутной шаговой пробы можно предложить в качестве теста выполнения физической нагрузки даже больным с крайне тяжелой стадией ХОБЛ

При проведении пульсоксиметрии у пациентов 1 группы зарегистрирован показатель сатурации крови кислородом 94,8 ± 0,07%, а после физической нагрузки - его снижение - 93,7 ±0,08% (р < 0,001) У пациентов 2 группы в покое этот показатель был равен 92,1 ± 0,14% и достоверно снижался до 90,6 ± 0,13% после 6 минутной шаговой пробы Это говорит о том, что при тяжелой и крайне тяжелой стадии ХОБЛ, особенно в период обострения болезни, даже незначительная физическая нагрузка влечет за собой статистически значимое снижение показателя сатурации крови кислородом Пациенты группы сравнения при данном обследовании показали вариант нормы и в покое, и после проведения 6 минутной шаговой пробы

Таблица 6

Результаты эхокардиоскопического исследования сердца в момент обострения ХОБЛ

Показатель Пациенты 1 группы п = 51 Пациенты 2 группы п = 78 Группа сравнения п = 30 Достоверность

I и III II и III I и II

Ао, ё, см 3,2 ±0,03 3,4 + 0,02 3,6 ± 0,03 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Раскрытие 1,8 ± 0,001 1,7 ±0,01 1 8± 0,001 0,94 < 0,001 < 0,001

ЛП, см 3,5 ±0,03 3,8 ± 0,04 3 2 ± 0,03 < 0,001 < 0,001 < 0,001

ЛЖ, КСР,см 3,3 ± 0,03 3,3 ± 0,01 3 2 ± 0,02 0,005 < 0,001 0,49

ЛЖ, КДР,см 4,9 ± 0,04 4,8 ± 0,04 4 8 ± 0,02 0,006 0,88 0,04

СДЛА,мм рт ст 25,1±2,02 38,4 ± 1,85* 13,2±1,24 < 0,001 < 0,001 < 0,001

ФВ% 64,2 ± 0,25 59,9 ± 0,03 69,2± 0,21 < 0,001 < 0,001 < 0,001

ГШ, см 3,5±0,05 4,7±0,32* 3,3±1,26 0,03 0,02 0,02

ПЖ (да, см) 2,6 ± 0,02 3,1 ±0,02 2,3± 0,03 0,001 < 0,001 < 0,001

ПЖ (4 ка-мерн,см) 3,7 ±0,01* 4,0 ± 0,02* 3 4 ± 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001

КЛА, см 2,8 ± 0,01 2,6 ± 0,01 2 9 + 0,04 < 0,001 <0,001 < 0,001

Примечание * - статистически значимые показатели

Результаты допплерэхокардиоскопичеекого исследования больных при поступлении в стационар представлены в таблице 6

Как следует из данной таблицы, размеры правых отделов сердца даже при наличии II стадии заболевания оставались в пределах нормы, но при сравнении с группой контроля (3,4±0,01 см) получено достоверное увеличение размеров правого желудочка (3,7±0,01 см), что, возможно, связано с напряжением компенсаторных механизмов на фоне увеличения давления в легочной артерии при прогрессировании бронхиальной обструкхщи Анализ допплерэхокардиоскопичеекого исследования пациентов III и IV стадий статистически достоверно подтверждает увеличение правого желудочка (4,0 ±0,02 см) и правого предсердия (4,7±0,32 см), также повышенные цифры систолического давления в легочной артерии (38,4 ± 1,85 мм рт ст ) по сравнению с 1 группой и группой контроля Таким образом, допплерэхо-кардиоскопическое исследование подтверждает наличие прогрессирования увеличения давления в лёгочной артерии и размеров правых отделов сердца по мере утяжеления состояния пациентов (Задионченко В С , Погонченкова И В , Гринева 3 0 , 2003) После завершения курса лечения обострения ХОБЛ проведено повторное эхокардиоскопическое исследование сердца, показатели которого отражены в таблице 7

При анализе таблицы 7 видно, что после лечения обострения у пациентов 2 группы не произошло статистически значимых изменений размеров правых отделов сердца и показателя уровня систолического давления в легочной артерии В 1 группе больных произошло достоверное уменьшение размеров правого желудочка и уровня систолического давления в легочной артерии

В 13 -15% случаев выявлена статистически достоверная гипертрофия левого желудочка, что соответствует количеству больных с сопутствующим диагнозом гипертоническая болезнь, включенных в исследование У всех пациентов сохранялась удовлетворительная сократительная способность миокарда Полученные результаты подтверждают мнение О И Нестерен-ко, Н Б Холодкова (2003) о том, что у пациентов с ХОБЛ причиной клинических проявлений сердечной недостаточности является формирование хронического легочного сердца на фоне постепенного повышения систолического давления в легочной артерии Лишь затем появляются изменения в левых отделах сердца, что, безусловно, усугубляет прогноз заболевания

Из возможных осложнений ХОБЛ в 1 группе пациентов дыхательная недостаточность II степени выявлена у 43 человек (84,3%), I степени у 8 человек -(15,6%) Формирование хронического легочного сердца у пациентов со II стадией ХОБЛ не было зарегистрировано У пациентов 2 группы было зафиксировано развитие легочного сердца в 100 % случаев, из них

Результаты эхокардиоскопического исследования сердца после купирования обострения

Показатель Пациенты 1 группы п = 51 Пациенты 2 группы п = 78 Группа сравнения п = 30 Достоверность

1иШ ПиШ 1иП

Ао, 4 см 3,2 ± 0,03 3,4 ± 0,02 3,6 ± 0,03 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Раскрытие 1,8 + 0,001 1,7 ±0,01 1,8 ±0,001 0,94 < 0,001 < 0,001

ЛП, см 3,5 + 0,03 3,8 ±0,04 3,2 ± 0,03 < 0,001 <0,001 <0,001

ЛЖ, КСР,см 3,3 ± 0,03 3,3 ± 0,01 3,2 ± 0,02 0,005 < 0,001 0,49

ЛЖ, КДР,см 4,9 ± 0,04 4,8 ± 0,04 4,8 ± 0,02 0,006 0,88 0,04

СДЛА, мм рт ст 21,1±0,02* 37Д± 0,03 13,3±0,25 < 0,001 < 0,001 <0,05

ФВ% 64,2 ± 0,25 59,9 ± 0,03 69,2 ± 0,21 < 0,001 < 0,001 <0,001

ГШ, см 3,5±0,25 4,6+0,02 3,3±0,04 0,03 0,02 0,05

ПЖ (дл, см) 2,4 ± 0,08 3,0 ± 0,05 2,3± 0,06 <0,001 < 0,001 <0,05

ПЖ (4 ка-мерн, см) 3,5 + 0,04* 3,9± 0,06 3,3 ± 0,04 < 0,001 <0,001 <0,05

КЛА,см 2,8 ± 0,01 2,6 ± 0,01 2,9 ± 0,04 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Примечание * - статистически значимые показатели

декомпенсированое у 15 человек (19,2 %) Кроме того, все пациенты имели дыхательную недостаточность II степени При купировании обострения ХОБЛ у пациентов 1 группы ДН II степени регистрировалась только у 11 человек (21.5%), а ДН I степени - у 40 человек (78,4%) Во 2 группе исследу-емйх количество пациентов, имеющих декомпенсированное легочное сердце, сократилось с 15 случаев (19,2 %) до 8 (10,2 %)

Анализ мероприятий на догоспитальном этапе показал, что используемые препараты не оказали влияния на выявленные нарушения ритма сердца в период обострения ХОБЛ Кроме того, стандартная схема лечения обострения ХОБЛ, предполагающая усиление бронхолитической терапии, привела к своевременному купированию обострения и статистически достоверному снижению количества выявленных нарушений ритма сердца

Таким образом, в нашем исследовании установлено, что при обострении ХОБЛ у мужчин выявляются желудочковая и суправенгрикулярная эк-

страсистолия высоких степеней градаций, а также пароксизмы фибрилляции предсердий, не регистрируемые при проведении обычной ЭКГ Адекватное лечение обострения заболевания позволяет либо уменьшить степень выявленных аритмий, либо устранить совсем Возможно, данный факт является проявлением того системного эффекта, который оказывает обострение ХОБЛ на сердечно - сосудистую систему Также установлено, что брон-холитическая терапия, используемая для купирования обострения ХОБЛ, не провоцирует возникновение нарушений ритма сердца, а в комплексе с другими медикаментами для лечения обострения, способствует исчезновению аритмии при достижении ремиссии заболевания

Выводы

1 В период обострения заболевания установлено статистически достоверное снижение объема форсированного выдоха в 1 секунду (53,34±2,04 (%) при П стадии ХОБЛ, 39,38±1,08 (%) - при 1П и IV стадиях) и соотношения FEV1/FVC (65,45±1,72 (%) и 49,31±2,08 (%) соответственно) Обструкция достоверно усугубляется при выполнении шестиминутной шаговой пробы, также как и снижение показателя сатурации крови кислородом

2 При анализе клинической картины получено, что с помощью суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру нарушения ритма сердца выявлены в 98,4% случаев, при снятии же обычной электрокардиограммы - в 3,1% случаев При анализе динамики артериального давления в период обострения ХОБЛ не обнаружено статистически достоверных отклонений от нормы

3 Превалирующим нарушением ритма при II стадии ХОБЛ явилась суправентрикулярная экстрасистолия высоких степеней градаций (98%, из них частые суправентрикулярные экстрасистолы - 47%, групповые 29%, единичные -18%, парные - 4%), при III и 1Устадиях - желудочковая экстрасистолия высоких степеней градаций (99%, из них частые желудочковые экстрасистолы - 54%, групповые - 29%, единичные - 13%, парные - 4%) и пароксизм фибрилляции предсердий (31%)

4 После стандартного лечения обострения ХОБЛ количество пациентов без нарушения ритма сердца составило в 1-й группе 82,3%, во 2-й группе - 59% Все случаи суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии были единичными

5 При проведении допплерэхокардиоскопии отмечено, что размеры правых отделов сердца в момент обострении заболевания у больных со II стадией ХОБЛ остаются в пределах нормы, но в сравнении с группой контроля имеется достоверное увеличение правого желудочка (3,7±0,01 см), которое претерпевает статистически достоверное снижение (3,5±0,04 см) после лечения обострения болезни При развитии III и IV стадии ХОБЛ имеет

место достоверное повышение систолического давления в легочной артерии (38,4±1,85 мм рт ст), а также увеличение размеров правого предсердия (4,7±0,32 см) и правого желудочка (4,0 0,02 см), которые не уменьшались после лечения обострения заболевания

Практические рекомендации

1 С целью ранней диагностики нарушений ритма сердца при обострении ХОБЛ всем больным, независимо от стадии заболевания, рекомендуется проводить суточное монигорирование ЭКГ по Холтеру

2 Для раннего выявления структурно-функциональных изменений миокарда в период обострения болезни всем пациентам, начиная со II стадии ХОБЛ, рекомендуется проводить ЭХО - КС с допплерографией

3 При выявлении нарушений сердечно-сосудистой системы, пациенты с ХОБЛ должны находиться на диспансерном учете не только у пульмонолога, но и у кардиолога

4 В качестве теста для выполнения физической нагрузки при проведении функциональных исследований больным с тяжелой и крайне тяжелой стадией ХОБЛ можно рекомендовать шестиминутную шаговую пробу

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Игнатова, Г Л Современные технологии лечения больных ХОБЛ в терапевтическом стационаре / Г Л Игнатова, Л А Степаншцева, Е В Шек-ланова// Сборник тезисов и статей 12 Национального Конгресса по болезням органов дыхания - М -2002 -С 360

2, Галимова, О В Хроническое легочное сердце при ХОБЛ /О В Галимова, Е В Шекланова, Н И Соколова // Сборник научных работ IV Конгресса пульмонологов Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы пульмонологии на Урале» -Челябинск -2004 -С 15-18

3. Шекланова, Е В Частота различных нарушений ритма сердцау больных с обострением ХОБЛ /ЕВ Шекланова, Г Л Игнатова, Н В Лещева, Д Г.Жаркова // Сборник научных работ IV Конгресса пульмонологов Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы пульмонологии на Урале» -Челябинск -2004 - С 71-73

4 Шекланова, Е В Обострения ХОБЛ и нарушения ритма сердца / Е В Шекланова, Г Л Игнатова, Н И Соколова, И В Гребнева // Сборник тезисов и статей 15 Национального Конгресса по заболеваниям органов дыхания/ - М - 2005 - С - 123

5 Игнатова, ГЛ' Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких, осложненной легочным сердцем / Г Л Игнатова, Л А Степаншцева, Е В Шекланова, И В Гребнева II Сборник тезисов и статей 15 Национального Конгресса по болезням органов дыхания -М -2005 -С -123

6 Соколова, НИ Влияние степени никотиновой зависимости на показатели качества жизни больных ХОБЛ / Г Л Игнатова, Е В Шекланова // Сборник научных работ «Актуальные проблемы практической медицины»

- Челябинск - 2005 - С - 180 - 182

7 Шекланова, Е В Значимость проведения шестиминутной шаговой пробы у больных при обострении ХОБЛ /ЕВ Шекланова, Н И Соколова, Н В Лещова, Л И Янина // Сборник научно - практических работ «Здравоохранение на путях его устойчивого реформирования», 6 выпуск - Челябинск -2006 -С -431

8 Шекланова, Е В Нарушения ритма сердца у больных ХОБЛ при обострении процесса /ЕВ Шекланова, Г Л Игнатова, Н В Лещова, Н И Соколова // Сборник VI Конгресса пульмонологов Уральского Федерального округа «Современные проблемы медицинской науки и практики» - Челябинск -2006 -С -81-86

9 Шекланова, Е В Влияние обострения ХОБЛ на развитие нарушений ритма сердца / Г Л Игнатова, Н И Соколова // Сборник тезисов и статей 16 Национального Конгресса по болезням органов дыхания - М - 2006 -С -118-119

10 Игнатова, Г Л Влияние обострения ХОБЛ у мужчин на развитие нарушений сердечного ритма / Г Л Игнатова, Е В Шекланова, Н И Соколова, Н В Лещова // «Уральский медицинский журнал» Екатеринбург - 2007

- № 3 С -66-68

11 Лещова, Н В Значение Холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении нарушений ритма и проводимости у лиц с аномальными хордами / Н В Лещова, Е В Шекланова, С С Малинина // Сборник научных трудов «Новые технологии в здравоохранении», посвященный 80-летию Управления здравоохранения Администрации г Челябинска - Челябинск -2007 - Выпуск VI - С - 57 - 58

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

Ао, (1 - диаматр аорты

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЛП - гипертрофия левого предсердия

ГПЖ - гипертрофия правого желудочка

ГПП — гипертрофия правого предсердия

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ЖЭС — желудочковая экстрасистолия

КДР — конечный диастолический размер

КЛА - клапан легочной артерии

КСР — конечный систолический размер

ПЖ (дл) - размер правого желудочка по длинной оси

ПЖ (4 кам) - размер правого желудочка в четырехкамерной позиции

ЛП - размер леврго предсердия

ОФВх - объем форсированного выдоха за 1 секунду

САД - систолическое артериальное давление

СВЭ — суправентрикулярная экстрасистолия

СДЛА - систолическое давление в легочной артерии

ПФП - пароксизм фибрилляции предсердий

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО КС - эхокардиоскопия

ХМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

БЕVI - объем форсированног о выдоха за 1 секунду

РУС — жизненная емкость легких

На правах рукописи

ШЁКЛАНОВА

Елена Васильевна

ВЛИЯНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН

14 00 43 - пульмонология

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 14 08 07 г Объем 1 п л Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз