Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на показатели иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом

На правах рукописи

Грейс Михаил Михайлович

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ 14.00.09-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2004 г.

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кировская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна кандидат медицинских наук Бобриков Виталий Евгеньевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2004 г.

в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 в Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В. В. Щекотов

Актуальность проблемы. Ювенильный ревматоидный артрит является медико-социальной проблемой, что обусловлено ростом случаев заболевания, неуклонно прогрессирующим течением патологического процесса, приводящего к ранней- инвалидизации по. состоянию, опорно-двигательного аппарата или внутренних органов. В патогенезе ревматоидного артрита ведущее значение придается генетическим механизмам, дисфункции иммунной системы с развитием иммунопатологических реакций и синдрома иммунокомплексной болезни (Студеникин МЛ., Яковлева

A.А.,1987; Беневоленская Л.И. с соавт.,1989; Мелихова Н.И.,1991; Стефани Д.Ф.-, Вельтищев Ю.Е.,1996; Насонова В.В., Насонов ВЛ.,1999; Насонов-

B.Л.,2001).

Современная терапия больных ювенильным ревматоидным артритом основана на применении нестероидных противовоспалительных препаратов, базисных средств, глюкокортикостероидов (Бунчук Н.В., 1997; Шай-ков А.В.,1997; Шахбазян И.Е.,2002). Вместе с тем, в комплексном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом используют иммуномоду-ляторы и препараты, способствующие улучшению обменных процессов, физиотерапевтические процедуры (Балабанова Р.М.,1997; Муратова Н.Г., 1998; Иллек Я.Ю. с соавт., 2002; Исупова С.А., 2003; Алимджанов И.И., 2003).

В последние годы при лечении многих заболеваний стали применять магнитоинфракрасную лазерную терапию, которая оказывает противовоспалительное, противоотёчное, обезболивающее, иммуномодулирующее и антиоксидантное действия, улучшает крово- и лимфообращение, стимулирует репаративные процессы (Корепанов В.И., 1995; Куссельман А.И. с соавт., 2002; Хейфец Ю.Б., 2002). Однако в литературе мы не встретили работ, посвященных изучению влияния магнитоинфракрасной лазерной терапии на клинико-иммунологические показатели у больных ювенильным ревматоидным артритом, что послужило основанием для определения цели и формулирования задач настоящего исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-иммунологические особенности преимущественно суставной формы ревматоидного артрита у детей, исследовать клинический, иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты магнитоинфракрасной лазерной терапии у этих больных.

Задачи исследования:

1. Уточнить факторы, предрасполагающие к развитию болезни, и изучить клинические проявления при преимущественно суставной форме ювенильного ревматоидного артрита.

2. Дать характеристику изменениям показателей клеточного и гу-

РОС. НАЦИОНАЛЬНА))] бИБЛИОП-КА !

морального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и цито-кинового статуса у больных преимущественно суставной формой ювениль-ного ревматоидного артрита.

3. Провести сопоставление клинических и иммунологических показателей у больных ювенильным ревматоидным артритом, получавших общепринятую терапию, с этими показателями у больных, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией.

Положения выносимые на защиту:

- у детей с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита в активном периоде болезни отмечались изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, уровней провоспали-тельных цитокинов в сыворотке крови;

- у больных ювенильным ревматоидным артритом, получавших в стационаре общепринятое лечение, перед выпиской сохранялись выраженные сдвиги показателей иммунологической реактивности;

- включение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных ювенильным ревматоидным артритом способствовало более быстрому улучшению общего состояния пациентов и положительной динамике клинических показателей, обеспечивало нормализацию большинства параметров иммунитета перед выпиской из стационара, увеличивало продолжительность клинической ремиссии заболевания.

Научная-новизна. У детей с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита уточнены факторы, предрасполагающие к развитию болезни, изучены её клинические проявления, проведено комплексное исследование-показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней цитокинов в сыворотке крови при разной степени активности воспалительного процесса. Впервые изучено влияние магнитоинфракрасной лазерной терапии на течение заболевания и параметры иммунологической реактивности при ювенильном ревматоидном артрите.

Практическая значимость и пути реализации работы. Специальные исследования позволили установить клинико-диагностическое значение изучения динамики показателей иммунологической реактивности для оценки активности воспалительного процесса и эффективности лечения детей с преимущественно суставной формой ревматоидного артрита. Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противовоспалительная эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении позволили рекомендовать

широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий у больных ювенильным ревматоидным артритом.

Материал исследований применяется в практической деятельности врачей областного консультативно-диагностического центра, областной и городской клинических больниц г. Кирова, в учебном процессе на педиатрическом факультете Кировской государственной медицинской академии.

Апробация диссертационного материала. Результаты клинических наблюдений и специальных исследований доложены и обсуждены на заседании Кировского областного общества детских врачей (2004), заседании проблемной комиссии "Охрана материнства и детства" Кировской государственной медицинской академии (2004). По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем работы. Диссертация включает следующие разделы и главы: "Введение", "Обзор литературы", "Материал и методы исследования", три главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, "Заключение", "Выводы", "Практические рекомендации", "Список литературы". Материал диссертации изложен на 118 листах машинописи, содержит 9 таблиц и 11 рисунков, 4 примера из числа собственных наблюдений и исследований, список литературы включает 180 названий работ отечественных и зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и исследования с применением клинико-лабораторных, инструментальных, биохимических, иммунологических и иммуноферментных методов, выполненных в отделениях и лаборатории Кировской областной детской клинической больницы, являющейся клинической базой кафедры детских болезней (заведующий - профессор Я.Ю. Иллек) Кировской государственной медицинской академии.

Под наблюдением в областной детской клинической больнице (главный врач В.И. Кошелев) и городской детской клинической больнице (главный врач А.В. Терехин) г. Кирова в период с 1999 по 2003 г. находилось 86 детей (32 мальчика и 54 девочки) в возрасте 5-14 лет, страдающих преимущественно суставной формой ювенильного ревматоидного артрита с медленно прогрессирующим характером течения заболевания.

У больных ювенильным ревматоидным артритом изучали данные анамнеза и общеклинические показатели, осуществляли рентгенологическое, электрокардиографическое и ультразвуковое исследования. Для уста-

новления степени активности воспалительного процесса у них исследовали общепринятыми методами показатели периферической крови, уровни сиа-ловых кислот и дифениламиновой кислоты, общего белка и белковых фракций, определяли содержание С-реактивного протеина в сыворотке крови. Результаты гематологических и биохимических исследований у больных ювенильным ревматоидным артритом сравнивали с данными, полученными у 128 практически здоровых детей.

Для выявления сдвигов показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности у больных юве-нильным ревматоидным артритом исследовали в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и за 1-2 дня перед выпиской содержание Т- и В-лимфоцитов, CD4- и -лМмфоцитов в крови, вычисляли индексы Т-лимфоциты/В-лимфоциты и С04-лимфоциты/СБ8-лимфоциты, определяли концентрацию иммуноглобулинов G, А, М и циркулирующих иммунных комплексов, присутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови, изучали показатели фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста. Результаты этих исследований у больных сравнивали с данными, полученными у 532 практически здоровых детей. Вместе с тем, у больных ювенильным ревматоидным артритом исследовали уровни ин-терферона-альфа, интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови. Результаты этих исследований у больных сравнивали с уровнями цитокинов в сыворотке крови у 80 практически здоровых детей.

Содержание Т- и В-лимфоцитов в крови у наблюдаемых больных ювенильным ревматоидным артритом определяли при помощи реакций спонтанного и комплементарного розеткообразования (Bianco С с соавт., 1970; Jondal M. с соавт., 1972); результаты выражали в процентах и абсолютных числах. Индекс Т-лимфоциты/В-лимфоциты представлял собой отношение процентного содержания указанных клеток в крови. Содержание субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4- и CD8-лимфоциты) определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК "Препарат" результаты выражали в процентах и абсолютных числах. Индекс CD4-лимфоциты/С08-лимфоциты представлял собой отношение процентного содержания этих клеток в крови. Концентрацию иммуноглобулинов (ИГ) классов G, А, М в сыворотке крови больных ювенильным ревматоидным артритом определяли методом радиальной иммунодиффузии с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов, по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в г/л. Содержание циркулирующих

иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли унифицированным методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокри-ницкий Д.В.,1987); результаты выражали в единицах оптической плотности (ед.опт.пл.). Присутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови больных выявляли при помощи реакции пассивной гемагглютинации с эритро-цитарным реагентом (ЭРРФ) выпускаемым Нижегородским НПК "Препарат", по прилагаемой инструкции; результаты выражали в титрах антител.

Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) у больных ювениль-ным ревматоидным артритом оценивали, используя в качестве фагоцитируемого объекта частицы латекса размером 0,8 мк, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977); результаты выражали в процентах. Фагоцитарный индекс (ФИ) рассчитывали как среднее количество частиц латекса, поглощенное одним фагоцитом. Важным показателем выраженности фагоцитоза является НСТ-тест, в основе которого лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клеток в повышенном количестве. Активацию нейтрофилов проводили латексом, подсчитывали количество клеток, образующих гранулы диформазана (Петров Р.В. с со-авт., 1992); результаты НСТ-теста выражали в процентах.

Цитокиновый статус у больных ювенильным ревматоидным артритом оценивали по уровням интерферона-альфа , интерлейкина-1бета (ИЛ-1Р) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Определение содержания указанных цитокинов в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО "Протеиновый контур" (г.Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пкг/мл.

Данные, полученные при исследовании гематологических, биохимических и иммунологических показателей у больных ювенильным ревматоидным артритом, обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с определением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (5) и среднеквадратической ошибки (т). Статистическую достоверность различий (?) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли по таблице Стью-дента-Фишера (Мерков А.М., Поляков Л.С.,1974).

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по изучавшимся гематологическим, биохимическим и иммунологическим показателям у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием климатогеографических, эндемических, эко-

логических и социально-бытовых факторов. Поэтому в качестве контроля нами использовались данные, полученные сотрудниками лаборатории им-муногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови и кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии при исследовании указанных показателей у практически здоровых-детей в возрасте 5-14 лет, проживающих в г. Кирове и Кировской области.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди наблюдаемых нами больных ювенильным ревматоидным артритом преобладали почти в два раза девочки. Длительность болезни у пациентов колебалась от 1 до 4 лет. Более чем у трети пациентов была выявлена наследственная отягощённость в отношении ревматических и аллергических болезней. Развитию заболевания у детей могли способствовать плохие жилищно-бытовые условия в ряде семей, осложнённое течение беременности и родов у многих матерей, наличие более чем у половины пациентов признаков экссудативно-катаральной аномалии конституции в раннем возрасте, перенесенные острые инфекционные заболевания (ОРЗ, ангина, пневмония и др.), наличие у большинства из них очагов хронической инфекции и сенсибилизации организма (хронический тонзиллит, гайморит, кариозные зубы и др.).

Наблюдаемые больные ювенильным ревматоидным артритом поступали в стационар в активном периоде заболевания: у 43 % пациентов отмечались клинико-лабораторные признаки низкой (I) степени, а у 57 % -умеренной (II) степени активности воспалительного процесса. У больных особенно часто констатировалось поражение коленных и голеностопных суставов, реже - проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов, ещё реже - проксимальных метакарпофаланговых, плечевых, пястно-фаланговых и локтевых суставов, в отдельных случаях имело место вовлечение в процесс суставов шейного отдела позвоночника, височно-челюстных и тазобедренных суставов в сочетании с поражением суставов других групп. У 37,2% больных были выявлены признаки I или II рентгенологической стадии артрита, но у остальных пациентов рентгенологические стадии артрита отсутствовали. Способность к самообслуживанию у всех пациентов оставалась сохранной.

Наряду с поражением суставов у наблюдаемых больных ювенильным ревматоидным артритом в 7% случаев выявлялись признаки ограниченного атопического дерматита. Подкожные ревматические узелки пальпировались у пациентов в 3,5 % случаев, увеличение периферических лимфоузлов определялось в 24,4 % случаев, небольшое увеличение печени -в

10,5% случаев, поражение глаз (ангиопатия сетчатки, точечный кератит, увеит) - в 14 % случаев. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения, выявленные при клиническом, лабораторном, и инструментальном обследовании у ряда больных преимущественно суставной формой ювенильного ревматоидного артрита, представляли собой, в большинстве случаев, сопутствующую патологию или осложнения проводимой ранее медикаментозной терапии. При сопоставлении данных анамнеза и результатов исследований в динамике у всех пациентов констатировался медленно прогрессирующий характер течения заболевания.

Проведенные исследования позволили установить, что у наблюдаемых больных ювенильным ревматоидным артритом с разной степенью активности воспалительного процесса отмечались неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности.

Так, при поступлении в стационар у больных с низкой степенью активности воспалительного процесса регистрировалось повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов в, А, М, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и значений НСТ-теста снижение уровня интерферона-альфа и повышение уровня интерлейкина-1бета в сыворотке крови, а перед выпиской из стационара - снижение показателей фагоцитоза и уровня интерферона-альфа при повышении уровня интерлей-кина-1бета в сыворотке крови. У больных с умеренной степенью активности воспалительного процесса при поступлении в стационар отмечалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества в крови, увеличение индекса

СБ4/СБ8, повышение уровней иммуноглобулинов в, А, М и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке, снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста, снижение уровня интерферона-альфа при повышении уровней интерлейкина-1бета и фактора некроза опухолей-альфа в сыворотке крови, а перед выпиской из стационара - повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов в и А, снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофи-лов, фагоцитарного индекса и НСТ-теста, снижение уровня интерферона-альфа, повышение уровней интерлейкина-1бета и фактора некроза опухо-лей-альфа в сыворотке крови. При поступлении в стационар у больных ювенильным ревматоидным артритом с низкой степенью активности воспалительного процесса присутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови обнаруживалось в 5,4% случаев в титрах 1:20-1:40, а у пациентов с умеренной степенью активности заболевания - в 25,3% случаев в титрах

1:20-1:320; перед выпиской из стационара у обеих групп больных ревматоидный фактор в сыворотке крови не выявлялся.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у больных ювенильным ревматоидным артритом с умеренной степенью активности воспалительного процесса констатировались более выраженные изменения ряда показателей иммунитета, нежели у пациентов с низкой степенью активности заболевания.

Во время пребывания в стационаре наблюдаемым больным ювениль-ным ревматоидным артритом проводилось общепринятое лечение: нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак-натрий или индо-метацин), базисные препараты (делагил или метотрексат), курантил, нико-тинамид, витамины В1 В6, С, Е, рибоксин, АТФ, электрофорез новокаина и лидазы на поражённые суставы, ЛФК и массаж. Вместе с тем, 20 больным с низкой степенью активности и 20 больным с умеренной степенью активности заболевания проводились курсы магнитоинфракрасной лазерной терапии аппаратом "РИКТА-02/1" (М1) с использованием 50% мощности инфракрасного и лазерного излучения. При проведении курсов магнитоин-фракрасной лазерной терапии наблюдаемым больным брали за основу "Методические рекомендации по применению аппарата квантовой терапии. "РИКТА" (Под ред. Хейфеца Ю.Б.-Москва, ЗАО "МИЛТА-ПКП ГИТ", 2002).

Магнитоинфракрасную лазерную терапию начинали со второго дня пребывания больных в стационаре. При олигоартритическом варианте ювенильного ревматоидного артрита, который отмечался У 45,3 % пациентов, облучение поражённых суставов проводили через день (по 10 сеансов на каждый сустав), в течение 20 дней. У пациентов с полиартритическим вариантом ювенильного ревматоидного артрита (54,7 % случаев) облучение одной группы поражённых суставов проводили в первый день (по 10 сеансов на каждый сустав), а другой группы поражённых суставов - на следующий день (по 10 сеансов на каждый сустав); продолжительность курса лечения составляла 20 дней. Никаких осложнений и побочных реакций у больных, подвергавшихся магнитоинфракрасной лазерной терапии, не отмечалось.

Клинические наблюдения показали, что у больных ювенильным ревматоидным артритом, подвергавшихся комплексному лечению в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, регистрировалось более быстрое, нежели у получавших общепринятое лечение, улучшение общего состояния, уменьшение и исчезновение артралгий в покое, при движении и пальпации, острых воспалительных изменений поражённых суставов, ут-

ренней скованности и мышечной гипотонии. Больные ювенильным ревматоидным артритом с низкой и умеренной степенями активности воспалительного процесса, получавшие общепринятую терапию, выписывались из стационара в среднем на 3 и 7 суток позже больных, получавших комплексное лечение в сочетании с курсом магнитоинфракрасной лазерной терапии.

Следует отметить, что перед выпиской из стационара у больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), получавших общепринятую терапию, и у больных, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией (МИЛТ) констатировались неоднозначные изменения параметров иммунологической реактивности (таблицы 1и2).

Так, у группы больных ювенильным ревматоидным артритом с низкой степенью активности воспалительного процесса, получавших во время пребывания в стационаре общепринятую терапию (таблица 1), перед выпиской отмечалось повышение уровней сывороточных иммуноглобулинов О (Р<0,001), А (Р<0,001) и М (Р<0,01), снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (Р<0,001), фагоцитарного индекса (Р<0,001) и НСТ-теста (Р<0,001), снижение уровня интерферона-альфа (Р<0,001) и повышение уровня интерлейкина-1бета (Р<0,01) в сыворотке крови. У другой группы больных ювенильным ревматоидным артритом с низкой степенью активности воспалительного процесса, получавших комплексное лечение в сочетании с курсом магнитоинфракрасной лазерной терапии (таблица I), перед выпиской из стационара регистрировалось снижение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов (Р<0,01) при отсутствии существенных изменений других параметров иммунитета.

У группы больных ювенильным ревматоидным артритом с умеренной степенью активности воспалительного процесса, получавших общепринятое лечение (таблица 2), перед выпиской из стационара обнаруживалось уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов (Р<0,05) и СБ8-теТ0К (Р<0,001) в крови, повышение уровней иммуноглобулинов О (Р<0,001), А (Р<0,01), М (Р<0,02) и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке (Р<0,05), снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (Р<0,001), фагоцитарного индекса (Р<0,001) и НСТ-теста (Р<0,001), снижение уровня интерферона-альфа (Р<0,001) повышение уровней интерлейкина-1бета (Р<0,01) и фактора некроза опухолей-альфа (Р<0,01) в сыворотке крови. В то же время, у группы больных ювенильным ревматоидным артритом с умеренной степенью активности воспалительного процесса, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоин-

Таблица 1.

Характер изменений показателей иммунитета у группы больных ГОРА, с низкой степенью активности

заболевания, получавших общепринятое лечение и МИЛТ

У больных ЮРА У больных ЮРА перед выпиской из стационара.

при поступлении в г =37"

Показатели стационар, п=37 у получавших общепринятое лечение, п=17 у получавших лечение в сочетании с МИЛТ, п=20

Показатели клеточного звена иммунитета

Т-лимфоциты, % -

Т-лимфоциты, 10 /л

С04-лимфоциты, % _

С04-лимфоциты, 10 /л

С08-лимфоциты, %

С08-лимфоциты, 10 /л

индекс CD4/CD& - -

Показатели гуморального звена иммунитета:

В-лимфоциты, % - -

B-лимфоциты, Ю'/л - .

ИГ G, г/л t t

ИГ А, г/л t t

ИГ М, г/л t t

ЦИК, ед опт.пл. • .

Показатели иеспецифической резистентности:

ФАИ, % l 1 i

ФИ l l

НСТ-тест, % ir i

ИФН-а, пкг/мл 4- l

Провоспалителх.ные цитокины:

ИЛ-lß, пкг/мл t t -

ФНО-а, пкг/мл - - -

Примечание: - снижение значений показателя, "Т" - повышение значений показателя, "-" - отсутствие достоверной разницы между значениями показателя у больных и здоровых детей.

Таблица 2.

Характер изменении показателен иммунитета у группы больных ЮРА, с умеренной степенью _активности заболевания, получавших общепринятое лечение и МИЛТ_

Показатели

У больных ЮРА при поступлении в стационар, п=49

У больных ЮРА перед выпиской из стационара, __п=49: _

у получавших общепринятое лечение, п=29

у получавших лечение в сочетании с МИЛТ, п=20

Показатели клеточного звена иммунитета: Т-лимфоциты, % Т-лимфоциты, 10 /л СЮ4-лимфоциты, % СЭ4-лнм< юциты, 10 /л С08-лимфоциты, % С08-лимфоциты, 10 /л индекс С04/С08 Показатели гуморального звена иммунитета: В-лимфоциты, % В-лимфоциты, Ю'/л ИГ в, г/л ИГ А, г/л ИГ М, г/л ЦИК, ед.опт.пл. Показатели неспецифической резистентности: ФАИ, % ФИ

НСТ-тест, % ИФН-а, п кг/мл Провоспалительные цитокины: ИЛ-1Р, пкг/мл

ФНО-а, пкг/мл_

Т Г 1т

I ; 4, 4т т

Примечание: - снижение значений показателя, "Т" - повышение значений показателя, достоверной разницы между значениями показателя у больных и здоровых детей.

отсутствие

фракрасной лазерной терапией (таблица 2),перед выпиской из стационара отмечалось увеличение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (Р<0,01, Р<0,001) в крови, понижение индекса СБ4/СБ8 (Р<0,05), снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофилов (Р<0,01) и фагоцитарного индекса (Р<0,05), снижение уровня интерферона-альфа (Р<0,05) в сыворотке крови при отсутствии достоверных сдвигов других показателей иммунитета.

Таким образом, у больных ювенильным ревматоидным артритом с низкой и умеренной степенями активности воспалительного процесса, получавших во время пребывания в стационаре общепринятое лечение, перед выпиской регистрировались изменения показателей иммунологической реактивности, близкие по своему характеру тем, которые отмечались у них при поступлении в стационар. У пациентов с низкой и умеренной степенями активности заболевания, получавших комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, перед выпиской из стационара констатировалась нормализация большинства параметров иммунитета.

После выписки из стационара больные ювенильным ревматоидным артритом в соответствии с рекомендациями продолжали приём противовоспалительных и базисных препаратов, им проводились курсы общеукрепляющей терапии (поливитаминные препараты, растительные адаптогены). Наряду с этим, больным ювенильным ревматоидным артритом, получавшим комплексное лечение в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией, спустя 3-4 месяца после выписки из стационара проводился повторный курс магнитоинфракрасной лазерной терапии.

Катамнестическое наблюдение за больными ювенильным ревматоидным артритом осуществлялось в течение 6-8 месяцев. Наблюдение показало, что у пациентов, получавших общепринятую терапию, спустя 3-5 месяцев после выписки из стационара вновь появлялись признаки острых воспалительных изменений суставов, которые были связаны с перенесенной острой респираторной инфекцией (89,1% случаев) или ангиной (10,9 % случаев). У пациентов, подвергавшихся во время пребывания в стационаре комплексному лечению в сочетании с магнитоинфракрасной лазерной терапией и получивших повторный курс её в периоде диспансерно-поликлинического этапа, клинических признаков обострения заболевания не отмечалось в периоде всего наблюдения.

Резюмируя изложенные выше результаты собственных наблюдений и исследований, можно заключить, что у наблюдаемых пациентов были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию болезни, и изучены клинические проявления преимущественно суставной формы ювенильного

ревматоидного артрита с медленно прогрессирующим характером течения заболевания. У больных ювенильным ревматоидным артритом отмечались сдвиги показателей иммунитета, выраженность которых зависела в определенной мере от степени активности воспалительного процесса.

Исследования показали, что общепринятое лечение не приводило к нормализации иммунологической реактивности и у больных ювенильным ревматоидным артритом перед выпиской из стационара сохранялись изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, снижение неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, высокие уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Спустя непродолжительное время после выписки из стационара у пациентов, получавших общепринятую терапию, отмечалось обострение болезни вследствие интеркуррентных инфекционных заболеваний. Включение магнито-инфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных ювениль-ным ревматоидным артритом обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и нормализацию большинства параметров иммунитета перед выпиской из стационара, увеличивало продолжительность клинической ремиссии болезни, что свидетельствует о высокой эффективности квантовой терапии.

ВЫВОДЫ

1. У детей, страдающих преимущественно суставной формой юве-нильного ревматоидного артрита с медленно прогрессирующим характером течения заболевания, отмечалась наследственная отягощенность в отношении ревматических и аллергических болезней, проявления экссуда-тивно-катаральной аномалии конституции в раннем возрасте, перенесенные инфекционные заболевания, наличие очагов хронической инфекции и сенсибилизации.

2. У больных преимущественно суставной формой ювенильного ревматоидного артрита выявлялись изменения показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической антибактериальной и противовирусной резистентности, уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, выраженность которых зависела в определенной мере от степени активности воспалительного процесса.

3. Общепринятая комплексная терапия не приводила к нормализации иммунологической реактивности у больных ювенильным ревматоидным артритом перед выпиской из стационара. Спустя непродолжительное время после выписки у пациентов возникало обострение болезни, связанное с ин-теркуррентными инфекционными заболеваниями.

4. Применение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении больных преимущественно суставной формой ювенильного ревматоидного артрита обеспечивало более быструю положительную динамику клинических показателей и нормализацию большинства параметров иммунитета, сокращало время пребывания пациентов в стационаре и увеличивало продолжительность клинической ремиссии заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления характера иммунных нарушений, определения активности воспалительного процесса и оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий у детей с ревматоидным артритом рекомендуется исследовать в динамике содержание популяций и субпопуляций лимфоцитов в крови, показатели фагоцитоза, уровни иммуноглобулинов основных классов и циркулирующих иммунных комплексов, цитокинов в сыворотке крови.

2. В качестве маркера преимущественно суставной формы ювениль-ного ревматоидного артрита с медленно прогрессирующим характером течения заболевания может служить совокупность изменений следующих показателей иммунитета: уменьшение относительного количества Т-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества -лимфоцитов в крови и повышение индекса СБ4/СБ8, повышение уровней ИГ О, А, М и ЦИК в сыворотке, снижение показателей ФАН, ФИ и НСТ-теста, снижение уровня ИФН-а, повышение уровней ИЛ-1р и ФНО-а в сыворотке крови.

3. Высокая клиническая, иммуномодулирующая и противовоспалительная эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии, доступность и безопасность, отсутствие осложнений и побочных реакций при её применении позволяют рекомендовать широкое использование этого метода в комплексе лечебных мероприятий при преимущественно суставной форме ювенильного ревматоидного артрита. Магнитоинфракрасную лазерную терапию следует начинать во время обострения болезни и проводить повторные курсы в периоде диспансерно-поликлинического наблюдения пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Применение магнитоинфракрасной лазерной терапии в комплексном лечении больных ювенильным ревматоидным артритом/ Методические рекомендации.-Киров, 2004.-10 с. (соавт.: Иллек Я.Ю.).

2. Состояние иммунитета у больных ювенильным ревматоидным артритом с разной степенью активности заболевания// Вятский медицинский вестник.-2004.-№1.-с. 14-15.

3. Эффективность магнитоинфракрасной лазерной терапии при юве-нильном ревматоидном артрите// Вятский • медицинский вестник.-2004.-№1.-с. 25-27. (соавт., Иллек Я.Ю., Исупова С.А.).

4. Клиническая эффективность квантовой терапии при ювенильном ревматоидном артрите/ Мат. международной научно-практической конференции "Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы".-Париж, 2004.-С.51-52. (соавт.: Иллек Я.Ю.).

5. Влияние квантовой терапии на показатели иммунитета при юве-нильном ревматоидном артрите/ Мат. Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы" .-Париж, 2004.-С.111-112. (соавт.: Иллек Я.Ю.)

6. Иммуномодулирующий эффект магнитоинфракрасной лазеротерапии при ювенильном ревматоидном артрите/ Мат. VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XII век».- Гоа, 2004.- с.67-68. (соавт.: Иллек Я.Ю., Муратова Н.Г., Галанина А.В.).

Грейс Михаил Михайлович

ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.09-педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии КГМА. Г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 130.

<

04" 1*5*f