Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние комплексного лечения с использованием витамина С на функцию хондроцитов при остеоартрозе коленного сустава

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201456585

На правах рукописи

КЦОЕВА АЛИНА АХСАРБЕКОВНА

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИТАМИНА С НАФУНКЦИЮ ХОНДРОЦИТОВ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ КОЛЕННОГО

СУСТАВА

14.01.04 - внутренние болезни

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гатагонова Тамара Магометовна

Владикавказ- 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ................................................................................3

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................10

1.1.Распространенность, патогенез и факторы риска остеоартроза коленных суставов....................................................................................10

1.2. Особенности течения остеоартроза коленных суставов.......................22

1.3. Современные методы диагностики остеоартроза коленного сустава......................................................................................................25

1.4.Современные методы лечения остеоартроза коленного сустава...........30

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...............................42

2.1. Общая клиническая характеристика больных.......................................42

2.2. Методы исследования.............................................................................50

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ......................55

3.1. Результаты определения хрящевого гликопротеина-39 в сыворотке больных остеоартрозом.......................................................55

3.2. Результаты определения витамина Св сыворотке крови больных остеоартроза............................................................................................57

3.3. Оценка боли в покое и при ходьбе по ВАШ..........................................61

3.4. Динамика функций коленных суставов при остеоартрозе по индексу Лекена.......................................................................................67

3.5. Динамика суставного синдрома по индексу \VOMAC..........................70

3.5.1.Оценка показателя \VOMAC выраженности боли..................71

3.5.2. Оценка показателя \VOMAC скованности..................................73

3.5.3. Оценка показателя \VOMAC функциональной недостаточности...........................................................................76

3.5.4. Оценка показателя \УОМАС глобальный.............................79

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.......................84

ВЫВОДЫ............................................................................................................93

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................94

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................95

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМ - биохимические маркеры

ВАШ - визуально - аналоговая школа

ГАГ - гликозозаминогликаны

ИЛ-1 - интерлейкин 1

ИЛ - 1а - интерлейкин 1а

ИЛ - 10 -интерлейкин 10

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИЛ-17 - интерлейкин 17

МП - металлопотеиназы

ОА - остеоартроз

ПГЕ2 - простагландин Е2.

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

N0 - оксид азота

WOMAC-(WesternOntarioandMcMasteЮsteoarthritisIndex)

опросник для самостоятельной оценки пациентом боли, скованности и функции поражённых суставов. УКЬ-40 -хрящевой гликопротеин-39

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Остеоартроз (ОА) традиционно определялся как «хроническое прогрессирующееневоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и структурными изменениями субхондральной кости, а также явно или скрыто протекающим умеренно выраженным синовитом» [1;2].

Современная ревматология рассматривает ОА как гетерогенную группу заболеваний суставов различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими признаками и исходом, приводящим к полной потере хряща и повреждению субхондральной кости, синовиальной оболочки, внутрисуставных связок, суставной капсулы и периартикулярных мышц [5;57;70;139;151].

ОА относится к числу самых частых заболеваний, клиническиепроявления которого отмечаются почти у 20% населения земного шара [67; 95; 123].

ОА - результат действия биологического и механического факторов, нарушающих баланс между процессами деградации и синтеза внеклеточного матрикса суставного хряща и субхондральной кости. ОА может быть инициирован множеством факторов, таких, как генетические, эволюционные, метаболические и травматические; в патологический процесс при ОА вовлекаются все ткани синовиального сустава. В конечном счете ОА проявляется морфологическими, биохимическими, молекулярными и биомеханическими изменениями клеток и матрикса, которые ведут к истончению, разволокнению, ульцерации, потере суставного хряща, остеосклерозу с резким утолщением и уплотнением кортикального слоя субхондральной кости, остеофитозу, формированию субхондральных кист [41; 113].

В последнее время все больше внимания уделяется биохимическим маркерам хрящевой и костной ткани. К ним относят хрящевой гликопротеин,олигомерный матриксный белок хряща, аггрекан, катепсин, С-концевые перекрёстныетелопептиды коллагена II типа (CTX-II), гиалуроновая кислота,остеокальцин, матриксныеметаллопротеиназы [97; 100; 126; 144;145; 168; 178]. Наибольший интерес представляют хрящевой гликопротеин, аггрекан, COMP, CTX-II [27; 83; 109; 127; 143; 180; 187].

Для оценки эффективности терапии остеоартроза можно использовать биохимические маркеры тканей сустава. Однако, на сегодняшний день недостаточно проведено клинических исследований, позволяющих говорить о надежных биохимических маркерах, которые способны судить об эффективности терапии [159].

Одним из показателей состояния хрящевой ткани является хрящевой гликопротеин-39 (YKL-40). Хотя функции YKL-40 в настоящее время до конца не выяснены, характер изменений, и наблюдаемые взаимосвязи с развитием некоторых заболеваний позволяют предположить, что он играет большую роль при перестройке тканей. Проведенные клинические исследования позволяют использовать его в качестве маркера активности процесса деструкции сустава при ревматоидной артрите, остеоартрозе,в то же время его содержание при остеоартрозе до конца не изучено [88;160].

Важное значение в развитии OA имеют факторы окружающей среды, в частности, алиментарный фактор. Недостаточное поступление с пищей микроэлементов таких как селен, медь, цинк, а также витаминов С, Е, В могут влиять на прогрессирования OA. Аскорбиновая кислота (витамин С) необходима для нормального функционирования соединительной и костной ткани. Она участвует в синтезе коллагена, является антиоксидантом, повышает иммунологические свойства организма, улучшает кроветворение [219].

В публикации Rebecca Prescott [179] выявлена взаимосвязь между наличием болевого синдрома при OA и дефицитом витаминов А, С, Е. По

MHemnoR. Prescott, данные витамины являются антиоксидантами, вследствие чего происходит нейтрализация свободных радикалов и соответственно торможение симптомов остеоартрита.

Ученые медицинского центра Бостонского университета изучали показатели витамина С у 640 обследованных. Они обнаружили, что у больных с высоким содержанием витамина С в сыворотке крови наблюдалось замедление прогрессирования остеоартроза коленных суставов и болезненных ощущений[150].

В тоже время, Virginia Kraus [149] получила результаты, противоречащие предшествующим исследованиям. В своем исследовании, длящимся в течении 8 месяцев, VirginiaKraus показала, что в группе, получавших высокие дозы витамина С, сужение суставных щелей свиней происходило более интенсивно, в отличии от групп, принимавших более низкие дозы. Virginia Kraus предположила, что повышенная концентрация витамина С ингибирует все свои антиоксидантные действия.

Следовательно, на сегодняшний день нет единого мнения о роли витамина С в генезе OA, что и обусловило наш интерес к изучению содержания витамина С и включению его в состав комплексной терапии у больных OA.

Цель исследования

Оценить влияние комплексной терапии, содержащей глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат натрия, витамин С, их сочетанного действия на клинические параметры болезни и продукты деградации хрящевой ткани у больных остеоартрозом коленного сустава.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинических проявлений современного течения остеоартроза и характер болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а также функциональное состояние больных по индексам WOMAC и Lequesne (в баллах) и проследить динамику данных показателей на фоне традиционной терапии.

2. Изучить диагностическую ценность определения хрящевого гликопротеина УКЬ-40 в диагностике остеоартроза коленного сустава.

3. Определить содержание витамина С у больных остеоартрозом коленных суставов при разных стадиях заболевания и оценить полученные результаты.

4. Определить динамику клинических проявлений гонартроза на фоне комбинированной терапии (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, витамин С).

Научная новизна:

- В ходе исследования впервые изучены показатели хрящевого гликопротеина сыворотки крови у больных остеоартрозом.

- Впервые дана оценка динамике хрящевого гликопротеина у больных ОА взависимости отналичия выраженности воспаления в суставах, рентгенологической стадии гонартроза истепени функциональных нарушений суставов.

- В результате проведенного исследования получены новые сведения овзаимосвязи клинических особенностей течения ОА с преимущественнымпоражением коленных суставов и продуктов деградации хрящевой ткани (хрящевой гликопротеин -39).

- Определены показатели витамина С в сыворотке крови больных остеоартрозом колорометрическим методом.

- Впервые показано благоприятное влияние витамина С в составе комплексной терапии на клиническое течение ОА, функцию хондроцитов, содержание хрящевого гликопротеина.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остеоартрозе с преимущественным поражением коленныхсуставов отмечается повышение продуктов деградации хряща-хрящевого гликопротеина. Уровень УКЬ-40 отражает наличие воспаления и тяжесть течения при гонартрозе.

2. У больных остеоартрозом установлено снижение содержания витамина С в зависимости от тяжести течения заболевания.

3. Комбинированная терапия с включением глюкозамина сульфата, хондроитина сульфата натрия и витамина С убольных ОА с преимущественным поражением коленных суставов оказываетболее выраженный клинический эффект, сопровождающийся уменьшением содержания продуктов деградации хрящевой ткани, улучшением

артрологического статуса в сравнении с традиционной терапией.

Практическая значимость работы

Для диагностики ОА предложен лабораторный метод, основанный на реакции определения хрящевого гликопротеина-39, позволяющий использовать его в качестве маркера тяжести течения заболевания. Показана целесообразность определения витамина С, как доступного метода диагностики у больных ОА коленного сустава. В результате исследования выявлена сниженная концентрация аскорбиновой кислоты у пациентов с ОА коленного сустава, что может влиять на прогрессирование клинического течения заболевания. Использование этого показателя в клинической практике позволяет определить тактику лечения больных и его эффективность. Клинически и патогенетически обоснованное назначение витамина С в комбинированной терапии больных ОА, позволяет повысить эффективность лечения и улучшить прогноз заболевания.

Внедрение в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику ревматологического отделения Клинической больницы СОГМА, в работу ревматологических кабинетов поликлиник РСО-Алания, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней №3 ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России. Издано информационное письмо: «Комплексное лечение больных остеоартрозом коленного сустава с использованием витамина С».

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на XI, XII конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России, РСО-Алания (2012,2013г); конференции ревматологов ЮФО и СКФО г.

Владикавказ (2012г); юбилейной конференции, посвященной 110-летию Клинической больницы СОГМА г. Владикавказ (2012г.).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 7 тезисов и статей, в том числе и в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 24рисунками, состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 75 отечественных и 148 зарубежных авторов.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Распространенность, патогенез и факторы риска остеоартроза

коленных суставов

Остеоартроз (или остеоартрит, как называется данное страдание в англоязычной литературе) длительное время считался «золушкой в ревматологии». У пациентов с ОА очень много времени и сил уходит на каждодневные обязанности, ходьбу, спуск по лестнице и другим движениям. Им требуется больше средств на медицинское обслуживание и сохранения здоровья, чем лицам того же пола и возраста [120;133;164].

ОА не уделялось должного внимания как в частных этиопатогенетических механизмах развития болезни, так и в общемедицинских воззрениях на данную болезнь. Именно недопониманием многих существенных моментов и специфических особенностей ОА объясняется, в частности, то, что в настоящее время в России одна и та же болезнь называется то остеоартрозом, то остеоартритом[18;34].

Еще в 1911 г. Т. Muller предложил выделить группу заболеваний суставов дегенеративно-дистрофической природы, как «arthrosis deformans», где OA отводилось ведущее место. О А сыграл немалую роль в том, что Всемирная Организация Здравоохранения посвятила первую декаду нового тысячелетия (2000-2010 гг.) изучению заболеваний костно-суставной системы[186;196;213].

Наиболее часто встречающимся ревматическим заболеванием, приводящим к нарушению функциональной способности опорно-двигательного аппарата и представляющим большую медико-социальную проблему, является остеоартроз. Это заболевание является результатом дегенеративного и репаративного процессов с локализацией в хряще и субхондральной кости в сочетании с синовиальным воспалением [9].

Остеоартроз определяется как большая медицинская проблема в связи с возрастающей распространенностью, соответственно росту в обществе

прослойки населения пожилого возраста и увеличивающемуся количеству больных с очевидной симптоматикой болезни, среди которой боль в пораженных суставах и нарушение их функции, и соответственно ухудшение качества жизни больных, требуют постоянно растущих расходов из бюджета на здравоохранение, в том числе на консервативное и хирургическое лечение. В Российской Федерации только официально регистрируют более 12 млн. человек с ревматическими болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, большинство из которых склонны к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии [73].

ОА - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц. Вторичные воспалительные процессы и, прежде всего, синовит, сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в дальнейшейдеструкции суставных структур [60].

В данном определении примечательны следующие моменты. Во-первых, ОА расценивается, как группа нескольких заболеваний. Наверняка, в недалеком будущем из ОА отдельно выделятся полиостеоартроз межфаланговых суставов кистей, передающийся по наследству в основном по женской линии; гонартроз, часто возникающий в менопаузу у женщин и связанный с возникающей в этот момент эстрогенной недостаточностью; различные вторичные (прежде всего постгравматические артрозы) и многие другие формы ОА.

Во-вторых, пока не установлено, что является первичным эпицентром поражения при О А - гиалиновый хрящ или субхондральная кость. Суставной хрящ не имеет ни кровеносных сосудов, ни нервных окончаний, и нет ясности в том, как протекает иннервация хряща и, особенно, его трофика: из

синовиальной жидкости или из субхондральной кости? Поэтому не исключено, что первичным субстратом поражения в суставе при ОА является подлежащая под гиалиновым хрящом кость, а суставной хрящ страдает вторично, так как недополучает адекватного питания из подхрящевого отдела кости.

В последние годы произошел «коперниковский поворот» в воззрениях на ОА. Ранее заболевание расценивалось, как стигма старения организма в целом и сопутствующей этому процессу дегенерации суставных структур, в частности. В настоящее время ОА воспринимается, как агрессивный катаболизм суставного хряща, т