Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Влияние факторов окружающей и производственной среды на формирование кардиореспираторной патологии у работников умственного труда
- Ученая степень
- кандидата биологических наук
- ВАК РФ
- 14.00.07
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние факторов окружающей и производственной среды на формирование кардиореспираторной патологии у работников умственного труда
на правах рукописи
Колганова Элина Валентиновна
ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ И ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ НА ФОРМИРОВАНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА
14.00.07. «Гигиена»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук
Москва - 2004
Работа выполнена в Федеральном научном центре гигиены
им. Ф.Ф.Эрисмана Минздрава России и Центре реабилитации Управления
делами Президента Российской Федерации
Научные руководители:
доктор медицинских наук Данилова Наталия Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Романов Александр Иванович
Официальные оппоненты:
доктор биологических наук Федорова Наталья Евгеньевна
кандидат медицинских наук Сергеев Сергей Александрович
Ведущая организация:
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко
Защита состоится 2.9 октября 2004 года в 12.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана Минздрава России по адресу: 414000, Московская область, г.Мытищи, ул.Семашко,д.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана. Автореферат разослан 28 сентября 2004 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук, профессор Уу//.. Шушкова Т.С.
200^-4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В современных условиях ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения, рост заболеваемости органов дыхания, кровообращения и др. особенно в условиях крупных промышленных мегаполисов (А.И. Потапов, 2001,2002; Р.С. Гильденскиольд, 1998; Г.Г. Онищенко, 2002 и др.).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструк-тивная болезнь легких (ХОБЛ) наиболее распространенные заболевания населения экономически развитых стран. В сочетании они составляют 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп (Н.Р.Палеев,1999; Р.1ош1а1аШ, 1996). В России по данным эпидемиологических исследований число больных ХОБЛ может превышать 11 млн. человек. ИБС занимает первое место в структуре общей смертности населения России (25,7 %).
В возникновении этих заболеваний большую роль играют общие факторы риска: неблагоприятные условия окружающей среды, курение, профессиональные вредности, пожилой возраст (А.С.Белевский, 2001).
Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия отмечают рост числа сочетаний ишемической болезни сердца с хроническими обструктивными болезнями легких, которые взаимоотягощают течение заболеваний (А.Г. Чучалин, 2000; Г.Л. Игнатова, 1998; И.Г. Даниляк, 1992). Установлено, что наличие ХОБЛ в 2-3 раза увеличивает риск кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений (Б.8т, 2003).
В современных условиях в структуре занятости населения резко возрос удельный вес работников умственного труда, связанного с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, возрастающим объемом информации, ответственности за выполняемую работу, необходимостью принятия решений в условиях дефицита времени (Б.М. СтЬлбун, 1987; Т.А. Григорьева, 2001). Выявлена причинно-следственная связь между степенью нервно-эмоционального напряжения и формированием сердечнососудистой патологии. К числу основных факторов риска ХОБЛ относится загрязнение атмосферного воздуха поллютантами.
Однако, несмотря на значительное число работ, посвященных формированию патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ
БИБЛИОТЕКА
ш
системы, остаются малоизученными вопросы причинно-следственных взаимоотношений факторов окружающей и производственной среды в развитии сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников умственного труда.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: оценка влияния факторов риска среды обитания на формирование кардиореспираторной патологии у работников умственного труда, изучение этиопатогенетических механизмов и совершенствование комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
1. Провести гигиеническую оценку состояния окружающей среды, условий и характера профессиональной деятельности работников умственного труда.
2. Определить влияние состояния окружающей среды и степени напряженности труда на формирование ИБС, ХОБЛ и соче-танной патологии.
3. Изучить патогенетические механизмы взаимного отягощения и прогрессирования ХОБЛ и ИБС на основе проведенных гигиенических, клинико-лабораторных и функциональных исследований.
4. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные и клинико-функциональные критерии диагностики сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ.
5. Усовершенствовать систему гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий по профилактике кардиореспира-торной патологии у работников административно-управленческого аппарата и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
• Определены приоритетные факторы окружающей среды и трудовой деятельности, оказывающие влияние на формирование сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников административно-управленческого аппарата.
• Выявлены патогенетические механизмы взаимного отягощения и прогрессирования ХОБЛ и ИБС на основе проведенных гигиенических, клинико-лабораторных и функциональных исследований.
♦ Определены наиболее информативные клинико-лабораторные критерии влияния длительного психоэмоционального напряжения на состояние липидного обмена и свертывающей системы крови у работников умственного труда.
♦ Научно обоснован комплекс гигиенических, диагностических и реабилитационных мероприятий по профилактике развития кардиореспираторной патологии.
Практическая значимость работы:
На основе результатов исследования разработан комплекс гигиенических, лабораторно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику кардиореспиратор-ной патологии у работников административно-управленческого аппарата. Разработаны и внедрены в практику наиболее информативные клинико-лабораторные критерии оценки функционального состояния кардиореспираторной системы у работников умственного труда.
Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий и лечебно-реабилитационных программ для больных кардиологического и терапевтического профиля «Интенсивные реабилитационные программы», М.,2000; «Диагностические программы Центра реабилитации», М.2001; «Диагностические возможности Центра реабилитации», М.2001; методических рекомендаций «Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине», М.,2000; «Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация», М.,2003.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Основными этиопатогенетическими факторами риска формирования кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата являются комплекс неблагоприятных факторов среды обитания и высокий уровень психоэмоционального напряжения, обусловленный характером трудовой деятельности.
2. Длительное психоэмоциональное напряжение усиливает атерогенные и гиперкоагуляционные сдвиги и повышает риск развития осложнений при кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата.
3. Негативное влияние сопутствующей ХОБЛ на основные звенья патогенеза ИБС связано с нарушением вентиляционной функции легких, усилением гемодинамических нарушений, наличием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, усилением процессов атерогенеза, повышением активности плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, снижением активности иммунной защиты.
4. Модель профилактики кардиореспираторной патологии у работников умственного труда, включающая комплекс эколого-гигиенических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, учитывающих факторы риска развития ИБС и ХОБЛ.
Апробация диссертации:
Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии), (Москва, декабрь 2000 ), «Благополучная среда обитания- залог здоровья населения» (Воронеж, 2004).
Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Минздрава России 16 сентября 2004 года.
По результатам исследований опубликовано 4 печатных работы.
Сгрукгура и объем диссертации.
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, методической главы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Список литературы включает 187 источников, в том числе 73 работы иностранных авторов. Иллюстрации и фактический материал представлены в ^ таблицах, 20 рисунках, J> приложениях.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект, объем и методы исследований.
Для решения поставленных задач были изучены условия обитания и характер трудовой деятельности работников административно-управленческого аппарата. Исследования проводились на базе Центра реабилитации Управления делами Президента РФ и ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана. В гигиенических исследованиях исполь-
зованы материалы Центра Госсанэпиднадзора города Москвы за 5 лет (1999-2003 гг.).
Оценка загрязнения атмосферного воздуха вредными веществами осуществлялась в соответствии с «Руководством по контролю загрязнения атмосферы» (1979) и ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе населенных мест». Оценка качества питьевой воды осуществлялась в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества» и ГН 2.1.5.1315-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования». Оценка шума проводилась в соответствии с требованиями Санитарных норм 2.272.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки» и ГОСТ 20444-85 «Шум. Транспортные потоки. Методы измерения шумовой характеристики».
Ранжирование 9 округов г. Москвы по степени воздействия основных факторов окружающей среды проводилось по методике определения коэффициентов корреляции рангов Спирмена.
Гигиеническая оценка напряженности трудового процесса проводилась в соответствии с руководством Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификации труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса». Для более дифференцированной оценки напряженности трудового процесса использовался расчет интегрального показателя по методике Измерова Н.Ф., Ма-тюхина В.В, Тарасовой Л.А.(1997 г.) и анкетирование с помощью анкеты, разработанной в ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана.
Для определения степени воздействия условий и характера труда на формирование изучаемой патологии все обследуемые (588 чел.) были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу обследуемых, условно названную « Работники умственного труда», составили 366 человек. В нее вошли сотрудники административно-управленческого аппарата в ранге руководителей департаментов, управлений, отделов и их заместители, руководители предприятий и их заместители, главные и ведущие специалисты. Контрольную группу составили 222 человека - специалисты-
эксперты, консультанты, сотрудники секретариата, работники среднего звена, не занимающие руководящих должностей.
По характеру изучаемой патологии было выделено 3 подгруппы: подгруппа 1 - пациенты, страдающие ИБС (152 чел.); подгруппа 2 - больные ХОБЛ (164 чел.); подгруппа 3 - лица, имеющие соче-танную патологию ИБС и ХОБЛ (272 чел.). По половозрастному составу, стажу и характеру трудовой деятельности выделенные группы и подгруппы были сопоставимы.
Всем обследованным проводилось эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) на аппарате " Sonoline Versa Plus"(Siemens); исследование функции внешнего дыхания с помощью диагностической спирометрической системы MicroLab 3000 (Micro Medical Limited) и диагностической системы Vmax 229/6200 Autobox (Sensor Medics). Клиническое исследование периферической крови проводилось с помощью автоматических гематологических анализаторов System 190+ (Serono) и Coulter MD II, (Coultronics). Биохимические исследования выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе KONE Specific Pro, (KONE) и полуавтоматическом биохимическом анализаторе BTS 305 по унифицированным методикам, принятыми Международной Федерацией Клинической Химии IFCC/ECCLS, Немецким Обществом Клинической Химии DGKC, Скандинавским Обществом Клинической Химии SSCC.
Для исследования системы гемостаза использовались автоматический анализатор агрегации тромбоцитов "Solar" АР 2110 (Россия), автоматический 4-канальный коагулометр Amelung, (Hos-pitechnic). Показатели клеточного иммунитета исследовались методом проточной цитометрии на аппарате FaxScan (Англия). Иммуноглобулины A,M,G определяли на нефелометре Boehringer (Германия) с применением моноспецифических сывороток.
Всем обследованным проводился курс реабилитационных мероприятий, включающий базисную медикаментозную терапию и лечебно-оздоровительный комплекс: дозированную ходьбу, лечебную гимнастику, диетотерапию, массаж, лазеро- и магнитотерапию, электролечение, гипербарическую оксигенацию, фитотерапию, га-лотерапию и дыхательную гимнастику с искусственным регулятором дыхания РИД. Материалы диссертации обработаны методом вариационной статистики с применением корреляционно-регрессионного анализа (коэффициент парной корреляции r ) и ис-
пользованием прикладных программ Lotus Notes и Microsoft Excel 97 в операционной среде Windows 98.
Достоверность различий в сравниваемых группах оценивалась по критерию Стьюдента (t).
Таблица 1.
Объем, объекты и методы исследований
Вид исследований Объект исследований Объем
Гигиеническая оценка окружающей среды Атмосферный воздух (санитарно-химические исследования 164806
Вода питьевая (сан.- хим. исслед.) 116340
Почва (сан.- хим. исслед.) 560
Физические факторы: шум 220
Изучение особенностей образа жизни Работники управленческого аппарата: условия проживания, режим и характер питания, отдыха, наличие вредных привычек 1088
Гигиеническая оценка условий труда и характера трудовой деятельности Работники административно-управленческого аппарата: условия и напряженность труда 588
Изучение клинико-функциональных показателей Работники административно-управленческого аппарата, страдающие кардиореспираторной патологией 588
Инструментальные и клинико-лабораторные исследования Эхокардиография Функция внешнего дыхания Показатели общего клинического анализа крови Биохимические показатели крови Показатели системы гемостаза Показатели иммунного статуса 424 444 9408 14112 8232 5088
Оценка эффективности проводимых реабилитационных мероприятий 1 Пациенты, перенесшие АКШ 256
Статистическая обработка результатов 37708
Результаты исследований и их обсуждение
Неблагоприятная экологическая обстановка в г. Москве связана , главным образом, с загрязнением атмосферного воздуха выбросами автотранспорта, объем которых ежегодно растет. Качество атмосферного воздуха в целом по городу характеризуется высоким содержанием диоксида азота, взвешенных веществ, оксида углерода, формальдегида (рисЛ). Средние значения содержания вредных веществ в различные годы (1999-2003 гг.) превышают ПДКСХ, по диоксиду азота в 1,4 -1,9 раза, фенолу - в 13 -1,8 раза, формальдегиду - 3,7 - 4,9 раза, взвешенным веществам - 1,4- 2,1 раза, оксиду угле-рода-1,3-2,8 раз.
Рис. 1. Удельный вес проб атмосферного воздуха выше ПДК по г. Москве.
Ранжирование административных округов г. Москвы в зависимости от степени выраженности воздействия основных факторов окружающей среды (рис.2), показало, что наибольшее загрязнение атмосферного воздуха в концентрациях, представляющих опасность для здоровья населения, отмечалось на территориях Северо-Восточного, Восточного, Центрального и Западного административных округов. Удельный вес нестандартных проб питьевой воды в течение последних пяти лет постоянно снижался и составил 6,2% - по санитарно-химическим показателям и 0,16% - по микробиологическим. К числу приоритетных загрязнителей питье-
И
вой воды относятся хлорорганические вещества и железо. Среднегодовые концентрации хлороформа в питьевой воде административных округов Москвы на протяжении 1999-2003 гг. не превышали гигиенического норматива (0,2 мг/л), однако по усредненной оценке в баллах питьевая вода может рассматриваться как фактор риска для населения СВАО, ЮВАО, ЗАО, САО (рис.2). Население г. Москвы проживает в зоне акустического дискомфорта. Основным и постоянным источником шумового воздействия на население является автотранспорт, доля которого в общем шумовом потоке составляет до 80% . Наиболее неблагоприятная акустическая обстановка отмечается в Северо-Восточном, Центральном, Юго-Восточном и Северо-Западном административных округах, где уровни шума превышают ПДУ для дневного времени на 8-11 дБА.
В целом по суммарной оценке состояния основных факторов окружающей среды (атмосферный воздух, питьевая вода, шум) первое ранговое место, соответствующее наиболее неблагоприятным условиям, с большим отрывом занимает Северо-Восточный, второе - делят Центральный и Юго-Восточный, третье - Западный и Северный административные округа.
Значительная часть заболеваний населения г. Москвы обусловлена воздействием неблагоприятных экологических факторов. Проведенный нами анализ причинно-следственных связей установил среднюю степень корреляционной связи между суммарными
баллами, характеризующими состояние окружающей среды административных округов г. Москвы, и распространенностью болезней органов дыхания (г=0,7) и системы кровообращения (г=0,4).
Наибольшее количество обследуемых лиц проживало в Западном (28,49%), Центральном (16,73%) и Юго-Западном (9,93%) административных округах (рис.3)
Рис.3. Распределение обследованных пациентов по месту проживания (административные округа).
Распределение больных ИБС, ХОБЛ и сочетанной патологией по административным округам в зависимости от места проживания показало, что наиболее часто ИБС встречается у жителей Юго-Западного (256,9 случаев на 1000 обследованных), Южного (156,25) и Юго-Восточного (150,9) округов; ХОБЛ - Северо-Восточного (250), Южного (218,8) и Западного (206,6); сочетанная патология -Юго-Западного (324), Северо-Восточного (306,1), Южного (294,8) и Западного (278,4).
Следует отметить, что максимальная частота выявления ХОБЛ наблюдается в административных округах, где отмечены наиболее высокие уровни загрязнителей атмосферного воздуха: диоксида азота, формальдегида, фенола в СВАО, взвешенных веществ в ЮАО, формальдегида в ЗАО (рис.4).
7,08%
8,361
9,93%
Частота выявления ХОБЛ у обследуемого контингента средне коррелирует с суммарным средним баллом оценки основных факторов окружающей среды (1=0,33), степенью загрязнения атмосферного воздуха (г=0,55). Наибольшая корреляционная взаимосвязь установлена с концентрациями фенола (г=0,85), взвешенных веществ (г=0,65), формальдегида и суммарных углеводородов (г=0,5), что свидетельствует об экологической обусловленности развития ХОБЛ (рис.5)., Загрязнение окружающей среды играет менее выраженную роль в формировании сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ. Наибольшие коэффициенты корреляции для данной патологии установлены с концентрацией фенола (г=0,6), взвешенных веществ (г=0,4).
Проведенная гигиеническая оценка характера труда в группах «Работники умственного труда» и « Контроль» выявила существенные отличия по показателям напряженности трудового процесса. Трудовая деятельность работников основной группы характеризуется интенсивными интеллектуальными и эмоциональными нагрузками, сочетающимися с нерациональной организацией труда, что по суммарному количеству показателей в каждом классе позволяет отнести ее к вредному классу 3.2. Условия труда в контрольной группе относятся к допустимому 2 классу.
Более детальная оценка категории напряженности труда по интегральному показателю и результатам анкетирования позволила отнести труд руководящих работников к категории IV- очень высокая напряженность труда, интегральный показатель LHT =1,65; 29,5±3,6 балла. Условия труда работников 2 группы отнесены к II категории напряженности (средняя напряженность труда), 1ШН050; 15,9±3,4 балла (рис.6).
Анализ причинно-следственных связей степени напряженности труда по результатам анкетирования и клинико-лабораторными критериями состояния сердечно-сосудистой системы выявил в основной группе среднюю степень корреляционной взаимосвязи с уровнями показателей липидного обмена и свертывающей системы
крови (г=0,38-0,71). В контрольной группе эти взаимосвязи носят слабый характер (г=0,2-0,3) (рис.7).
„Баллы
ШТ 2
1,6 1,2 0,8 0,4 0
1,65
1,(15
н ш1
□ Основная группа В Контроль
I- оценка напряженности в баллах по результатам анкетирования; И- интегральный показатель напряженности труда Ь НТ.
Рис. 6. Показатели напряженности труда в обследуемых группах.
-0,6
I Работнику умственного труда ■ Контроль И-0,34
"0,51 ™
1- общ.холестерин; 2-триглицериды; З-ХЛПВП; 4-ХЛПНП; 5-коэфф. атеро-генности; 6-сум. коронарный риск; 7-тромбоциты; 8-% агрегации тромбоцитов; 9-фибриноген; 10-фибринолитическая активность крови.
Рис. 7. Корреляционная связь показателей состояния сердечнососудистой системы со степенью психоэмоционального напряжения.
Анализ клинико-лабораторных показателей у лиц с кардиорес-пираторной патологией выявил достоверно более значимые атеро-генные и гиперкоагуляционные сдвиги в основной группе по сравнению с контрольной (табл.2).
Таблица 2.
Влияние психоэмоционального напряжения на клинико-
лабораторные показатели при кардиореспи раторной патологии.
Показатель Основная группа Контроль
Тромбоциты хЮТл 273,71163,51* 237,08±123,4
% агрегации 66,37±19,22* 61,57±21,31
% дезагрегации 3,37±15,7* 18+24,4
ПТИ, % 87,66±19,47* 78,58±14,35
Фибриноген, г/л 3,82+0,6* 3,31+0,84
Фибринолитическая акт., мин. 251,53+46,70* 233,84+50,5
Холестерин, ммоль/л 6,92+1,38* 5,84±1,22
ХЛПВП, ммоль/л 1,03+0,2* 1,17±0,28
ХЛПНП, ммоль/л 4,79+2,1* 3,22+2,13
Коэф.атерогенности 5,3±1,79* 4,9±1,81
Примечание: * показатели, достоверно отличающиеся от кон-
трольной группы, р<0,05
Анализ функции внешнего дыхания выявил в подгруппах 2 и 3 смешанный тип вентиляционных нарушений, включающих рест-риктивные и обструктивные изменения. Рестриктивные нарушения более выражены в подгруппе 3 и проявляются в снижении объемных показателей: ЖЕЛ составила 81,9% от должной и 83,53 % во подгруппе 2 (р=0,04); ОФВГ 90,11% от должной и 94,92% (р=0,019) соответственно. Обструкция на уровне крупных бронхов более выражена в подгруппе 2, на уровне средних бронхов - в подгруппе 3 и одинаково выражена в обеих группах на уровне мелких бронхов.
Эхокардиографическое исследование выявило в подгруппе 3 достоверное увеличение правых отделов сердца по сравнению с подгруппой 1. Размеры правого желудочка составили 3,46 и 3,02см (р=0,0002); объем правого предсердия 73,44 и 65,43 мл (р=0,042) соответственно. Размеры левого предсердия увеличены в обеих группах по сравнению с нормативом на 14,1 % в подгруппе 1 и на 20 % (достоверно выше, р=0,05) в подгруппе с сочетанной па-
тологией. Выявлены в подгруппе 3 признаки легочной гипертен-зии, являющейся следствием сопутствующей ХОБЛ, утяжеляющей гемодинамические нарушения при ИБС.
Интенсивность воспалительного процесса, являющегося основным патогенетическим звеном ХОБЛ, достоверно более выражена в подгруппе 3 по сравнению с подгруппой 1, что проявлялось в более высоких уровнях клеточных (лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов) и белковых (фибриногена и иммуноглобулинов) маркеров воспаления в крови (табл.3).
Таблица 3.
Влияние сопутствующей ХОБЛ на клинико-лабораторные показатели при ИБС, различия которых в подгруппах достоверны (р<0,05).
Показатели Подгруппа 1 Подгруппа 3
Лейкоциты, х 104 /л 6,14+1,11 6,68±1,86
Нейтрофилы отн.,% 57,3±9,56 59,06+10,19
Нейтрофилы абс., х 10у /л 3,67±1,22 3,97±1,63
Тромбоциты, х 10 у/л 237,97±60,26 247,73+60,18
% агрегациии 59,04±20,14 68,13+17,10
% дезагрегации 18,14±23,41 9,97+21,12
Частота выявления дезагрегации (на 100 пациентов) 40,9 21,74
Фибриноген, г/л 3,26±0,8 3,4+0,86
Этаноловый тест (кол-во положительных на 100 пациентов) 4,54 15,21
ХЛПВП, ммоль/л 1,13±0,26 1,01+0,19
Коэффициент атерогенности 4,63±1,2 5,36±1,36
ДО, г/л 11,2+1,93 12,3+3,75
г/л 1,07±0,72 1,68±0,81
Лимфоциты ,абс., кл/мкл 2077,51+547,59 1457,83+600,25
Т-лимфоциты,абс., кл/мкл 1604,35+588,98 1031,17+502,61
Т-хелперы СОЗ+СБ4+,% 55,57± 15,44 44,25+11,58
СБЗ+С04+,абс., кл/мкл 1175+496,13 666,16±418,58
С04+/СЭ8+ 2,81+1,12 2,18+1,5
Функциональная активность тромбоцитов в подгруппе 3 достоверно выше, по сравнению с подгруппой 1 (процент агрегации 68,1 и 59,0, р<0,05, соответственно, частота выявления дезагрегации ниже в 1,9 раза), что свидетельствует о большей прочности первичного тромбоцитарного тромба. Кроме того, в подгруппе 3 наблюдалась активация коагуляционного звена гемостаза как на 1-11 фазе свертывания ( повышение протромбинового индекса, р=0,04), так и на Ш-1У фазе - положительный этаноловый тест отмечался в 3,4 раза чаще, а фибринолитическая активность крови имела тенденцию к снижению.
В подгруппе 3 выявлены более выраженные атерогенные сдвиги по сравнению с подгруппой 1, проявляющиеся увеличением индекса атерогенности (5,36+1,36 и 4,63±1,2 (р=0,04) соответственно) за счет снижения концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности (1,01 и 1,13, р=0,027). В подгруппе 3 отмечалось снижение активности иммунной защиты, связанное с угнетением Т-клеточного звена за счет Т-хелперной субпопуляции (44,25 % в подгруппе 3 и 55,57% в подгруппе 1, р=0,012).
Эффективность влияния реабилитационных мероприятий на основные звенья патогенеза сочетанной патологии оценивали по клинико-лабораторным показателям.
По данным клинико-лабораторных исследований после курса реабилитационных мероприятий у 84 % пациентов с ИБС отмечалось достоверное улучшение показателей липидного обмена и свертывающей системы крови. В подгруппе 3 положительная динамика вышеуказанных лабораторных показателей наблюдалась у 65% пациентов, что свидетельствует о меньшей эффективности данного комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов с сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ.
Проведенные клинико-лабораторные исследования установили иммуномодулирующий и антиагрегантный эффект лазеротерапии у больных ХОБЛ (табл.4). Полученные данные доказывают, что применение лазеротерапии повышает эффективность восстановительного лечения больных ХОБЛ, что позволило рекомендовать включение этого метода в комплексные программы реабилитации при кардиореспираторной патологии.
Таблица 4.
Влияние лазеротерапии на показатели иммунной и свертывающей систем крови у больных ХОБЛ.
Показатель Получавшие Не получавшие
лазеротерапию лазеротерапию
После После
До лече- лечения До лече- лечения
ния ния
Т-лимфоциты, % 49,2+2,57 69+2,42* 50±2,33 55±2,39
Т-хелперы, % 42,25+8,16 53±7,25* 41,38±7,88 46±8,12
А, г/л 1,91 ±0,2 2,3±0,1* 1,88+0,17 1,92±0,11
^ в, г/л 12,8±3,12 11,2±2,78* 13,1 ±2,98 12,8+3,01
^ М, г/л 1,75±0,81 1,41 ±0,78* 1,81±0,91 1,89±0,83
Агрегация тромбоцитов, % 63,5±2,26 49,2±1,99* 67,87+3,15 62+2,98
Дезагрегация тромбоцитов, % 15+1,18 29,7+3,18* 13,34±2,12 16,32±3,35
* р<0,05 по сравнению с показателем до лечения
Таким образом, проведенные нами исследования взаимосвязи состояния окружающей среды, характера трудовой деятельности и этиопатогенетических механизмов формирования кардиореспира-торной патологии у работников административно-управленческого аппарата позволили разработать модель профилактики сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у вышеназванного контингента, включающую социально-гигиенические, медико-профилактические и лечебно-реабилитационные мероприятия, учитывающую специфику обоих заболеваний и направленную на профилактику кардиоваску-лярных осложнений (рис.8).
выводы.
1. Факторами риска здоровью населения, связанными с эксплуатацией автотранспорта в г. Москве, являются загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом (до 5 ПДК с.с), диоксидом азота (до 2 ПДК с.с), оксидом углерода (до 3 ПДК с.с), взвешенными веществами (до 2 ПДК с.с), а также уровни городского шума до 66 дБА. Наиболее неблагоприятными округами по уровню суммарной техногенной нагрузки являются Северо-Восточный, Центральный, Юго-Восточный и Западный административные округа.
2. Выявлена высокая степень корреляционной связи заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких с концентрациями в атмосферном воздухе фенола (r=0,85), взвешенных веществ (r=0,65) и средняя степень зависимости с содержанием формальдегида и суммарных углеводородов (r=0,5). Заболеваемость кардиореспираторной патологией слабее коррелирует с загрязнением атмосферного воздуха фенолом (r=0,6), взвешенными веществами (r=0,4), суммарными углеводородами (r=0,34), формальдегидом (r=0,3).
3. Анализ санитарно-гигиенических условий труда показал, что для профессиональной деятельности работников административно-управленческого аппарата, занимающих руководящие должности, характерны высокие уровни интеллектуальных и эмоциональных нагрузок. По совокупности неблагоприятных факторов трудового процесса напряженность их труда оценивается как класс 3.2 (вредный), интегральная оценка напряженности трупа Lht=1>65 (IV класс- очень высокая напряженность труда).
4. Установлена корреляционная связь между степенью напряженности труда по результатам анкетирования в основной группе «Работники умственного труда» с атерогенными (r=0,3- 0,5) и ги-перкоагуляционными (r=0,4-0,7) сдвигами показателей крови у пациентов с ИБС и кардиореспираторной патологией, что свидетельствует о высоком риске развития кардиоваскулярных осложнений.
5. Результаты клинико-лабораторных и клинико-функциональных исследований у пациентов с ИБС и сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ выявил их достоверные отличия, свидетельствующие о негативном влиянии сопутствующей ХОБЛ на основные звенья патогенеза ИБС : нарушения вентиляционной функции легких по данным исследования ФВД, усиление гемодинами-ческих нарушений по данным ЭХО-КГ, повышение уровня клеточ-
ных и белковых маркеров воспаления (содержания нейтрофилов, тромбоцитов, фибриногена, ¡я в и ¡яМ), усиление процессов атеро-генеза (снижение концентрации холестерина ЛПВП, повышение коэффициента атерогенности), повышение активности тромбоци-тарного и плазменного звена гемостаза (повышение процента агрегации тромбоцитов и снижение процента дезагрегации, повышение протромбинового индекса, снижение фибринолитической активности крови, увеличение частоты положительного этанолового теста), снижение активности клеточного звена иммунной защиты (снижение количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперной субпопуляции), что позволило рекомендовать эти показатели в качестве наиболее информативных критериев диагностики и мониторинга кардиорес-пираторной патологии и выявления риска ее осложнений.
6. Установленный иммуномодулирующий и антиагрегантный эффект лазеротерапии у больных ХОБЛ позволил рекомендовать ее для включения в комплексную программу реабилитации пациентов с кардиореспираторной патологией.
7. Разработанная научно-обоснованная система оздоровительных мероприятий по профилактике сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников умственного труда включает комплексную оценку факторов риска производственной и окружающей среды, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, учитывающие этиопатогенез обоих заболеваний и результаты мониторинга показателей клинико-лабораторных и клинико-функциональных исследований.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.
1. Воротнев А.И. /Гитов В.И., Сергеев А.В., Дерябин Н.М., Колганова Э.В., Второва Е.Б. Влияние терапии полупроводниковым лазером на систему гемостаза в комплексной реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом/Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине
(реабилитологии).- Москва, «Златограф», 2000 .-С.268-270.
2. Воротнев А.И., Титов В.И., Дерябин Н.М., Лизунова Н.И.,
Второва Е.Б., Колганова Э.В. Иммуномодулирующий эффект лазеротерапии у больных хроническим обструктивным бронхитом/Материалы III Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). -Москва, «Златограф», 2000.-С.270-272.
3. Трухина Г.М., Колганова Э.В. Совершенствование системы микробиологического мониторинга за безопасностью среды обитаниям/Благополучная среда обитания - залог здоровья населения/Научные труды ФНГЦ им. Ф.Ф. Эрисмана- Выпуск 12. -Воронеж, 2004.- С.635-637.
4. Колганова Э.В., Дудко Т.Л. Хронические обструктивные болезни легких как фактор риска развития ишемической болезни сердцам/Факторы риска и здоровье населения в регионах России/Научные труды ФНГЦ им. Ф.Ф. Эрисмана.- Выпуск И. -Липецк, 2004 .-С.294-296.
Отпечатано с готового оригинала Лицензия ПД№ 00326 от 14.02.2000 г.
Подписано к печати гъОдО/ Формат 60x88/16
Бумага 80 г/м2 "Снегурочка" Ризография
Объем Л_Тираж 100 экз._Заказ № _
Издательство Московского государственного университета леса. 141005. Мытшци-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. Телефоны: (095) 588-57-62,588-53-48,588-54-15. Факс: 588-51-09. E-mail: izdat@mgul.ac.ru
18 0 23
РНБ Русский фо
2005-4 16710
Оглавление диссертации Колганова, Элина Валентиновна :: 2004 :: Мытищи
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Основные факторы среды обитания , формирующие здоровье населения.
1.2. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких.
1.3. Влияние условий труда и факторов производственной деятельности на здоровье работников умственного труда.
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Общая характеристика обследуемого контингента.
2.2 Методы гигиенических и клинико-функциональных исследований.
ГЛАВА 3. ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ СРЕДЫ ОБИТАНИЯ И ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА.
3.1 Гигиеническая характеристика среды обитания.:.
3.2 Роль факторов среды обитания в формировании патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.
3.3 Гигиеническая оценка условий труда работников административно-управленческого аппарата.
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ НА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У РАБОТНИКОВ УМСТВЕННОГО ТРУДА.
4.1 Анализ причинно-следственных связей между степенью напряженности труда и клинико-лабораторными критериями состояния сердечно-сосудистой системы.
4.2 Результаты клинико- функциональных исследований.
4.3 Результаты клинико-лабораторных исследований.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
Введение диссертации по теме "Гигиена", Колганова, Элина Валентиновна, автореферат
В современных условиях ухудшение качества окружающей и производственной среды в сочетании с неблагоприятными социально-экономическими условиями определили негативную динамику состояния здоровья населения, рост заболеваемости органов дыхания, кровообращения и др. особенно в условиях крупных промышленных мегаполисов (А.И. Потапов, 2001, 2002; Р.С. Гильденскиольд, 1998; Г.Г. Онищенко, 2002 и др.).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) наиболее распространенные заболевания населения экономически развитых стран. В сочетании они составляют 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп (Н.Р.Палеев,1999; P.Jousialahti,1996). В России по данным эпидемиологических исследований число больных ХОБЛ может превышать 11 млн. человек. ИБС занимает первое место в структуре общей смертности населения России (25,7 %).
В возникновении этих заболеваний большую роль играют общие факторы риска: неблагоприятные условия окружающей среды, курение, профессиональные вредности, пожилой возраст (А.С.Белевский, 2001) .
Эпидемиологические и клинические исследования последнего десятилетия отмечают рост числа сочетаний ишемической болезни сердца с хроническими обструктивными болезнями легких, которые взаимоотягощают течение заболеваний (А.Г. Чучалин, 2000; Г.Л. Игнатова, 1998; И.Г. Даниляк, 1992). Установлено, что наличие ХОБЛ в 2-3 раза увеличивает риск кардиоваскулярных заболеваний и их осложнений ( D.Sin, 2003).
В современных условиях в структуре занятости населения резко возрос удельный вес работников умственного труда, связанного с высоким уровнем психоэмоционального напряжения, возрастающим объемом информации, ответственности за выполняемую работу, необходимостью принятия решений в условиях дефицита времени (Б.М. Столбун, 1987; Т. А. Григорьева, 2001). Выявлена причинно-следственная связь между степенью нервно-эмоционального напряжения и формированием сердечно-сосудистой патологии. К числу основных факторов риска ХОБЛ относится загрязнение атмосферного воздуха поллютантами.
Однако, несмотря на значительное число работ, посвященных формированию патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, остаются малоизученными вопросы патогенетических механизмов этой ассоциации и причинно-следственных взаимоотношений факторов окружающей и производственной среды в развитии сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников умственного труда.
За последние 3 десятилетия в качестве метода лечения ИБС большое распространение получила операция прямой реваскуляризации миокарда-аорто-коронарное шунтирование.
Конечные результаты реабилитации больных после операции АКШ во многом зависят от тяжести, характера и совокупности ближайших осложнений. Причины послеоперационных осложнений определяются исходным состоянием больного, наличием сопутствующих заболеваний, выраженностью и особенностью течения закономерных расстройств жизненно-важных функций (В.М. Клюжев, 1997). Как ранние, так и поздние осложнения операции удлиняют сроки лечения и в ряде случаев определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий.
В связи с этим крайне актуальной является задача прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, включающая в себя ряд гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: оценка влияния факторов риска среды обитания на формирование кардиореспираторной патологии у работников умственного труда, изучение этиопатогенетических механизмов и совершенствование комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий. Задачи исследования:
1. Провести гигиеническую оценку состояния окружающей среды, условий и характера профессиональной деятельности работников умственного труда.
2. Определить влияние состояния окружающей среды и степени напряженности труда на формирование ИБС, ХОБЛ и сочетанной патологии.
3. Изучить патогенетические механизмы взаимного отягощения и прогрессирования ХОБЛ и ИБС на основе проведенных гигиенических, клинико-лабораторных и функциональных исследований.
4. Выявить наиболее информативные клинико-лабораторные и клинико-функциональные критерии диагностики сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ.
5. Усовершенствовать систему гигиенических и лечебно-реабилитационных мероприятий по профилактике кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата и оценить их эффективность.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
• Определены приоритетные факторы окружающей среды и трудовой деятельности, оказывающие влияние на формирование сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников административно-управленческого аппарата.
• Выявлены патогенетические механизмы взаимного отягощения и прогрессирования ХОБЛ и ИБС на основе проведенных гигиенических, клинико-лабораторных и функциональных исследований.
• Определены наиболее информативные клинико-лабораторные критерии влияния длительного психоэмоционального напряжения на состояние липидного обмена и свертывающей системы крови у работников умственного труда.
• Научно обоснован комплекс гигиенических, диагностических и реабилитационных мероприятий по профилактике развития кардиореспираторной патологии.
Практическая значимость работы:
На основе результатов исследования разработан комплекс гигиенических, лабораторно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата. Разработаны и внедрены в практику наиболее информативные клинико-лабораторные критерии оценки функционального состояния кардиореспираторной системы у работников умственного труда.
Материалы диссертации использованы при разработке методических пособий и лечебно-реабилитационных программ для больных кардиологического и терапевтического профиля «Интенсивные реабилитационные программы», М.,2000; «Диагностические программы Центра реабилитации», М.2001; «Диагностические возможности Центра реабилитации», М.2001; методических рекомендаций «Методы и программы реабилитации в восстановительной медицине», М.,2000; «Синдром обструктивного апноэ сна: диагностика, лечение, реабилитация», М.,2003.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Основными этиопатогенетическими факторами риска формирования кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата являются комплекс неблагоприятных факторов среды обитания и высокий уровень психоэмоционального напряжения, обусловленный характером трудовой деятельности.
2. Длительное психоэмоциональное напряжение усиливает атерогенные и гиперкоагуляционные сдвиги и повышает риск развития осложнений при кардиореспираторной патологии у работников административно-управленческого аппарата.
3. Негативное влияние сопутствующей ХОБЛ на основные звенья патогенеза ИБС связано с нарушением вентиляционной функции легких, усилением гемодинамических нарушений, наличием хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, усилением процессов атерогенеза, повышением активности плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, снижением активности иммунной защиты.
4. Модель профилактики кардиореспираторной патологии у работников умственного труда, включающая комплекс эколого-гигиенических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, учитывающих факторы риска развития ИБС и ХОБЛ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние факторов окружающей и производственной среды на формирование кардиореспираторной патологии у работников умственного труда"
ВЫВОДЫ.
1. Факторами риска здоровью населения, связанными с эксплуатацией автотранспорта в г. Москве, являются загрязнение атмосферного воздуха формальдегидом (до 5 ПДК с.с.), диоксидом азота (до 2 ПДК с.е.), оксидом углерода (до 3 ПДК с.с.), взвешенными веществами (до 2 ПДК с.с.), а также уровни городского шума до 66 дБА. Наиболее неблагоприятными округами по уровню суммарной техногенной нагрузки являются Северо-Восточный, Центральный, Юго-Восточный и Западный административные округа.
2. Выявлена высокая степень корреляционной связи заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких с концентрациями в атмосферном воздухе фенола (г=0,85), взвешенных веществ (г=0,65) и средняя степень зависимости с содержанием формальдегида и суммарных углеводородов (г=0,5). Заболеваемость кардиореспираторной патологией слабее коррелирует с загрязнением атмосферного воздуха фенолом (г=0,6), взвешенными веществами (г=0,4), суммарными углеводородами (г=0,34), формальдегидом (г=0,3).
3. Анализ санитарно-гигиенических условий труда показал, что для профессиональной деятельности работников административно-управленческого аппарата, занимающих руководящие должности, характерны высокие уровни интеллектуальных и эмоциональных нагрузок. По совокупности неблагоприятных факторов трудового процесса напряженность их труда оценивается как класс 3.2 (вредный), интегральная оценка напряженности труда - LHt=1,65 (IV класс - очень высокая напряженность труда).
4. Установлена корреляционная связь между степенью напряженности труда по результатам анкетирования в основной группе «Работники умственного труда» с атерогенными (г=0,3- 0,5) и гиперкоагуляционными (г=0,4-0,7) сдвигами показателей крови у пациентов с ИБС и кардиореспираторной патологией, что свидетельствует о высоком риске развития кардиоваскулярных осложнений.
5. Результаты клинико-лабораторных и клинико-функциональных исследований у пациентов с ИБС и сочетанной патологией ИБС и ХОБЛ выявил их достоверные отличия, свидетельствующие о негативном влиянии сопутствующей ХОБЛ на основные звенья патогенеза ИБС : нарушения вентиляционной функции легких по данным исследования ФВД, усиление гемодинамических нарушений по данным ЭХО-КГ, повышение уровня клеточных и белковых маркеров воспаления (содержания нейтрофилов, тромбоцитов, фибриногена, Ig G и IgM), усиление процессов атерогенеза (снижение концентрации холестерина ЛПВП, повышение коэффициента атерогенности), повышение активности тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза (повышение процента агрегации тромбоцитов и снижение процента дезагрегации, повышение протромбинового индекса, снижение фибринолитической активности крови, увеличение частоты положительного этанолового теста), снижение активности клеточного звена иммунной защиты (снижение количества Т-лимфоцитов за счет Т-хелперной субпопуляции), что позволило рекомендовать эти показатели в качестве наиболее информативных критериев диагностики и мониторинга кардиореспираторной патологии и выявления риска ее осложнений.
6. Установленный иммуномодулирующий и антиагрегантный эффект лазеротерапии у больных ХОБЛ позволил рекомендовать ее для включения в комплексную программу реабилитации пациентов с кардиореспираторной патологией.
7. Разработанная научно-обоснованная система оздоровительных мероприятий по профилактике сочетанной патологии ИБС и ХОБЛ у работников умственного труда включает комплексную оценку факторов риска производственной и окружающей среды, санитарно-гигиенические, лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия, учитывающие этиопатогенез обоих заболеваний и результаты мониторинга показателей клинико-лабораторных и клинико-функциональных исследований.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Колганова, Элина Валентиновна
1. Авалиани С.Л., Андрианова М.М., Печенникова Е.В., Пономаренко О.В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья ( мировой опыт ).-М.: Консультационный центр по оценке риска, 1996.
2. Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких.// Consilium Medicum.-2004.-T.6.-№l.
3. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г, Цой А.Н., Чучалин А.Г., Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких . Федеральная программа.//РМЖ.-2001 .-т.9.-№1.
4. Амосов Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. М.:Медицина, 1990.-249 с.
5. Анаев Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии.//Атмосфера. Пульмонология и аллергология.-№3.-2002.-с.
6. Астафьева Н.Г. Исследование функции тромбоцитов в развитии воспаления при бронхиальной астме.// Национальный конгресс по болезням органов дыхания , 6-Й.-М.-1996.- № 0263.
7. Астафьева Р.Г., Кобзев Д.Ю., Старшов A.M. Влияние аэрополютантов на обращаемость за скорой медицинской помощью по поводу бронхиальной астмы в городе Саратове.// Пульмонология, 1998.
8. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы.-М.:Медицина, 1988.-528 с.
9. Бахирев A.M. Хронический бронхит: взгляд на атерогенность (А) через призму синхронной оценки составных широкого липидного профиля (ШПЛ).//Национальный конгресс по болезням органов дыхания ,6-й.-М.-1996.-№0265.
10. Бахирев A.M., Лизенко М.В., Петровский В.И. О рейтинге индексов атерогенности ( ИА ) при патологии легких и сердца.// Национальный конгресс по болезням органов дыхания,6-й.-М.-1996.-№0264.
11. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности.//СопзШит Medicum.-2002.-T.4.-№3.
12. Белова Л.А. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов. Роль нейтрофилов.//Биохимия.-1997.-т.62.-вып.6.-с.659-668.
13. Беляев В. Д. Региональные проблемы здоровья населения России.М.,1993.
14. Беляев Е.Н. Роль санэпидслужбы в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации.-М.; Издат.-информ., Центр Госкомитета санэпиднадзора РФ, 1996-416с.
15. Беляев Е.Н., Зайцева Н.В., Шур П.З. Санитарно-эпидемиологическая безопасность, как первый этап обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения России.//Гигиена и санитария.-1997.-№6-с.10-12.
16. Беляков В.Д. Региональные проблемы здоровья населения России.-М.-1993.-c.6-21.
17. Биличенко Т.Н., Чигирева Э.И., Ефименко Н.В., Минаева Л.Г., Осипов Ю.С. Загрязнение атмосферного воздуха и болезни органов дыхания у населения.//Пульмонология.-2003 .-в. 13 .-№ 1.
18. Битенская А.В. Состояние гемокоагуляционного баланса как показатель эффективности психофизиологической адаптации у больных неврозом. //Обзор психиат.и мед. психол., 1998;2:63-64.
19. Бокарев И.Н. Ишемическая коронарная болезнь сердца и современные пути борьбы с ней .//РМЖ. -1996. -т. 3. -№4.
20. Борисенко А.П., Аксенова Т.Н., Лазарева Н.М. и др. Влияние обострения хронических неспецифических заболеваний легких на особенности течения ишемической болезни сердца.//Пульмонология.-1992.-№2.-с. 19-22.
21. Ватутин Н.Т., Чупина В.А. Инфекция как фактор развития атеросклероза и его осложнений.//Кардиология.-2000.-№2.-с.67
22. Величковский Б.Т. Молекулярные и клеточные основы экологической пульмонологии.//Национальный конгресс по болезням органов дыхания ,9-й.-М.-2000.
23. Величковский Б.Т. Патогенетическая терапия и профилактика хронического пылевого бронхита с обструктивным синдромом.//Пульмонология.-1995.-№3 .-с.6.-19.
24. Винокур В.А. Взаимосвязь социально-психологических факторов и гиперфибриногенемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний.//Кардиология.,2001.-№8.-с.62-68.
25. Винокур И.Л., Гильденскиольд Р.С., Гуськов Г.В. и др. Антропотехногенная нагрузка на урбанизированные территории и здоровье населения.//Гигиена и санитария.-1997.-№6.-с.49-52.
26. Влияние окружающей среды на здоровье человека.-ВОЗ.-Женева.-1974.-410 с.
27. Гигиена города: проблемы новые и старые ./Гильденскиольд Р.С. и др.// Материалы VII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей.-М.-1991.-С.18-20.
28. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. Л.:Медицина,1973; с.44-52.
29. Даниляк И.Г. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца.//Пульмонология.-1992.-№2.-с.22-23.
30. Джанашия П.Х., Назаренко В.А., Николенко С.А. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение. М.: РГМУ.-2000.-40с.
31. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский Н.А. Дислипидемии: липиды и липопротеины, метаболизм и участие в атерогенезе.//РМЖ.-2000.-т.8.-№7.
32. Добротворская Т.Е., Мазур Н.А. Липиды и значение их контроля для снижения связанных с атеросклерозом заболеваемости и смертности.// РМЖ.-1996.-т.З-№1.
33. Жукова В.В., Ватажицина С.С. Среда обитания и сахарный диабет.М.;Медицина.-2004.-209 с.
34. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика.Санкт-Петербург:Фолиант, 2003.;428 с.
35. Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.В., Мандрыкин Ю.В. Сравнительная оценка факторов риска ишемической болезни сердца у военнослужащих, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования. //Кардиология.-2001 .-№8.-с.34-37.
36. Игнатова Г.Л., Волкова Э.Г., Ионин А.П. Хронический бронхит и ассоциация его с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией по данным скрининга в рамках программы СИНДИ
37. Национальный конгресс по болезням органов дыхания,5-й.-М.,1995.-№1044.
38. Игнатова Г.Л., Волчегорский И.А., Волкова Э.Г. и др.//Терапевтический архив.-1998.-№3.-с.36-37.
39. Измеров Н.Ф. Концепция и пути реализации Федеральной программы " Здоровье работающего населения Росии на 2002-2006 гг.'У/Мат. I Всероссийского конгресса "Профессия и здоровье".-М.:Златограф,2002.-11-14.
40. Измеров Н.Ф., Матюхин В.В., Тарасова Л. А.,. Обоснование интегрального показателя для определения категорий напряженности труда.// медицина труда и промышленная экология.-1997.-№5.-с.40-43.
41. Ильницкий А.Н. Эффективность трехэтапной реабилитации пациентов с хроническими обструктивными болезнями легких.//Терапевтический архив ,2003.-№3;с.50-53.
42. Истомин А.В. и др. Гигиенические аспекты качества и безопасности питания населения.// Современные гигиенические проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения. Сборник научных трудов, посвященный 75-летию санэпидслужбы.-1999.-с.199.
43. Истомин А.В., Мамчик Н.П., Клепиков О.В. Эколого-гигиенические проблемы оптимизации питания населения.-М.-2001.-с.419.
44. Климов А.Н. Иммунореактивность и атеросклероз.//Л.Медицина.-1986.-c.6-ll.
45. Клюжев В.М. Соматические осложнения и психологические реакции у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования.//РМЖ.-1997.-т.5.-№3.
46. Козлова Л.И. Хронические обструктивные заболевания легких и ишемическая болезнь сердца: некоторые аспекты функциональной диагностики.2001 .-с.9-12.
47. Козлова Л.И., Бузунов Р.В., Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких у больных ишемической болезнью сердца: 15-летнее наблюдение.//Терапевтический архив .-2001,№3.-с.27-32.
48. Комлева В.А. Канцерогенная опасность загрязнения атмосферного воздуха выбросами предприятий атомной и тепловой энергетики: Дис. . д-ра мед.наук.-М.,1998.
49. Константинов В.В., Жуковский Г.С., Шестов Д.Б. и др. Эпидемиология ишемической болезни сердца и ее связь с основными факторами риска среди мужского населения в некоторых городах СССР (кооперативное исследование).//Тер.архив., 1991 ;№1:11 -16.
50. Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Гробова О.М., Воронина Л.М. Местные механизмы защиты при хроническом воспалении в легких.// Архив патологии.-1992.-№9.-С.5-12.
51. Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Свищев А.В., Макарова О.В. Морфология и патогенез хронического бронхита.// Архив патлологии.-1989.-№7.-С.83-87.
52. Косарев В.В., Жестков А.В., Лебедин Ю.С. Диагностика ингаляционного воздействия промышленных аэрозолей.//Пульмонология.-2003.-в.13.-№1.
53. Кривенко Л.Е., Гельцер Б.И. Адаптивные реакции кардиореспираторной системы при хроническом бронхите и его преморбидных формах.//Терапевтический архив.-1998.-№3.-с.32-36.
54. Лабораторные методы исследования в клинике. Под ред. проф.В.В. Меньшикова.Москва:Медицина, 1987;364 с.
55. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких : Автореф. дисс. . д-рамед.наук.-М., 1990.
56. Ланкин В.З., Закирова А.Н., Касаткина Л.В., Котелевцева Н.В., Титов В.Н. Перекиси липидов и атеросклероз. Содержание продуктовперекисного окисления липидов в крови больных ишемической болезнью сердца.//Кардиология.-1980.-№7.-с.69-72.
57. Лебедева Т.М. Научно-методическое и критериальное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения урбанизированного региона: Автореферат диссертации доктора мед.наук.-М.-1996.
58. Лисицин Ю.П. Здравоохранение в XX веке.-М.:Медицина,2002.-216 с.
59. Лисицин Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения в 2-х томах.-М.Медицина, 1987.
60. Лисицин Ю.П. Состояние здоровья населения и факторы риска.-Пермь.-1989.-c.286.
61. Литвинова О.Н. Сочетанное влияние факторов внешней среды назаболеваемость большого города. Автореф. дисс.канд.мед.наук.,Киев,2003.
62. Люсов В.А. Гемостаз и реология крови при различных формах ишемической болезни сердца. В кн.: Актуальные проблемы гемостазиологии.М. 1979; 140-149.
63. Марчук Г.И., Бербенцова Э.П. //Хронический бронхит. Иммунология, оценка тяжести, клиника, лечение. М: Ред. журнала Успехи физиологических наук.-1995.-479 с.
64. Медицинские лабораторные технологии. Справочник ( в 2-х томах). Под ред. А.И.Карпищенко .Санкт-Петербург:Интермедика, 1998; 1050 с.
65. Новиков Ю.В., Куценко Г.И., Подольский В.М. Современные эколого-гигиенические проблемы среды обитания человека и совершенствование санитарно-эпидемиологического надзора.-М.:Рарогь.1997.-c.477.
66. Новиков Ю.В., Подольский В.М. Среда обитания и человек.-М.:Рарогъ, 1994.-c.385.
67. Овчаренко С.И. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких.//РМЖ.-2003.-т.11.-№4.
68. Огнев А.К., Яковлев В.Н. с соавт. Клинико-функциональные результаты аортокоронарного шунтирования больных с ишемической болезнью сердца.// Военно-медицинский журнал.-М.-1993;6:30-6.
69. Онищенко Г.Г, Куценко Г.И., Беляев Е.Н. и др. Проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.-М.:-2000.-ч. 1 .-с.16-18.
70. Онищенко Г.Г. Гигиенические задачи в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения на современном этапе.//гигиена и санитария .-1999.-№1.-с.З-10.
71. Онищенко Г.Г. Государственный доклад « О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году.».-М.,2002.
72. Онищенко Г.Г. Доклад на VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей .-Московская область.-1996.-c.20.
73. Орлова Г.П., Яковлева Н.Г. Бронхообструктивный синдром при пылевых заболеваниях легких.//Пульмонология.-2003.-в.13.-№1.
74. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афанасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ишемической болезни сердца у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.//Терапевтический архив.-1999.-9: 52-56.
75. Пасечник И.Н., Азизов И.М., Никушкин Е.В., Баринов В.Г., Ларионов А.С. Роль оксидативного стресса как компонента критических состояний в генезе нарушений гемостаза. //Анестезиология и Реаниматология.-2001.-№3.-с.41-43.
76. Покровская Е.В. Атеросклероз и иммунная система ( по материалам семинара Европейского общества атеросклероза).//Кардиология.-2001.-№10.-с.69.
77. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. //Социально-гигиенический мониторинг -практика применения и научное обеспечение: Сборник научных трудов .-М.:2000.-ч.1-с.21-26.
78. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Гигиенические проблемы национальной безопасности России. Материалы VIII Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей., 1996,с.7-10.
79. Потапов А.И., Ястребов Г.Г. Основные задачи решения гигиенических проблем национальной безопасности России. -М.: . ,1997.-е. 15-19.
80. Протасов В.Ф. Экология ,здоровье и охрана окружающей среды в России.-М.-200.-670 с.82. Прусаков В.М. 1990.
81. Ракитский В.Н., Николаева И.И. Морфофункциональные критерии действия на организм факторов окружающей среды.( Под ред.А.И.Потапова,М.,Медицина,2001.-184 с.)
82. Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии: Пер. с англ. М. Медицина; 1994.
83. Румянцев Г.И. Гигиена.-М:-200.-840 с.
84. Свиридов А.А., Гирихиди В.П., Задионченко B.C., Шмелев Е.И. Особенности легочной вентиляции, гемореологии и гемодинамики у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких в сочетании с ишемической болезнью сердца. 1999.-c.9-13.
85. Сергеев С.А. Гигиенические основы программ кардиологической реабилитации работников административно-управленческого аппарата. Дисс. . канд. мед. наук., М .-2003.
86. Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Влияние психоэмоционального стресса на свертывающую систему крови и тромбоцитарный гемостаз у пациентов со стенокардией.//Кардиология.-1992.-№3.-с.22-25.
87. Сипко Г.В. Гигиенические принципы профилактики психосоматической патологии у работников административно-управленческого аппарата. Дисс. . канд. мед. наук., М.-2003.
88. Соболев В.А. Особенности интракардиальных взаимосвязей по данным эхокардиографического исследования у больных с вентиляционными нарушениями обструктивного и рестриктивного типов.//Терапевтический архив.-2002,№12.-с.60-63.
89. Соболев В. А. Ремоделирование миокарда при обструктивных заболеваниях легких по данным эхокардиографии. В кн.: Материалы науч. сессии Пермской государственной мед. акад. Тез. докл. Пермь;2000.131-132.
90. Соколов Е.И., Белова Е.В. Эмоции и патология сердца.М.1993;240-276.
91. Соколов Е.И., Хованская Т.П., Новикова И.В., Балуда М.В. Влияние эмоционального стресса на систему гемостаза у пациентов с коронарным атеросклерозом.//Кардиология.-1984.-№2.-с.56-60.
92. Спиридонов A.M. Научное обоснование системы мероприятий по снижению рисков неблагоприятного воздействия комплекса факторов среды обитания.Автореф.дисс. . д-ра мед.наук.,М.,2000.-45 с.
93. Столбун Б.М., Колесникова А.В., Павловская Н.В. и др. Влияние напряженности труда на состояние здоровья работников административно-управленческого аппарата.// Гигиена труда и проф.заболевания.-1998.-№8.-с.9-11.
94. Структурно функциональные и биохимические механизмы влияния факторов окружающей среды на организм человека. Сб. научн. трудов под ред.Г.И.Сидоренко.М., 1986.,- 182 с.
95. Ступаков И.Н. Гигиенические и социальные аспекты в системе сохранения здоровья населения г.Москвы. Автореферат дисс.доктора мед.наук.-М., 1997,-66 с.
96. Татарский А.Р., Бабак C.JL, Кирюхин А.В., Баскаков А.В. Хроническая обструктивная болезнь легких.//СошШит Medicum.-2004.-T.6.-№4.
97. Тинсли И. Поведение химических загрязнителей в окружающей среде.М., 1982,-280 с.
98. Титов В.Н. Биохимические факторы риска коронарного атеросклероза.//Кардиология.-№7 .-с.141-144.
99. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса.//Российский кардиологический журнал.-1999.-№5.
100. Титов В.Н. Патогенез атеросклероза для XXI века.//Клин.лаб.диагностика.-1998.-№1 .-с.З-11.
101. Титов В.Н. Физиологические основы транспорта жирных кислот.// Лаборатория.-1998; 9: 3-6.
102. Титов В.Н., Творогова М.Г., Никитин С.В. Липопротеид (а)-фактор риска коронарного атеросклероза.//Кардиология.-1992.-№7.-с.112-115.
103. Тиунов Л.А. Биохимические механизмы адаптации и компенсации нарушенных функций при действии на организм химических веществ.//Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций.-М.:Медицина,-1987.-с.366-381.
104. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. MSD .-1991 .-255.
105. Трифонов И.Р. Биохимические маркеры некроза миокарда.Часть 1.Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда.//Кардиология .,2001.-41(11)-с.93.
106. Управление качеством клинических лабораторных исследований. Нормативные документы.М.: Лабпресс,2000;151 с.
107. Чазов Е.И. Роль нарушений регуляторных механизмов в формировании заболеваний сердечно-сосудистой системы.//Терапевтический архив.-1999,№9.-с.8-12.
108. Черняев А.Л. Патоморфология хронического обструктивного бронхита.//РМЖ.-1997.-т.5.-№17.
109. Чучалин А.Г. Актуальные вопросы пульмонологии ( БЕЛАЯ КНИГА). М. Медицина ,2004 г.
110. Чучалин А.Г. Болезни легких курящего человека.//Терапевтический архив-1998. -№3.-с.5-13.
111. Чучалин А.Г. Эмфизема.//Пульмонология.-1998;№1:6-13.
112. Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И. Окружающая среда и здоровье населения. -Киев: Здоровья,1988-152 с.
113. Шандала М.Г., Звиняцковский Я.И., Вайнруб Е.М., Петриченко А.Е. Состояние здоровья как критерий оценки качества окружающей среды.//Состояние и перспективы развития гигиены окружающей среды.-М.Д985.-с.25-28.
114. Шик Г.Г., Канаев Н.Н. (ред.) Руководство по клинической физиологгии дыхания. Л.: Медицина ; 1980.1-20.
115. Шилов A.M., Святов И.С., Санодзе И.Д. Антиагреганты современное состояние вопроса.//РМЖ.-2003.-т.11.-№9.
116. Шмелев Е.И. Хронические обструктивные болезни легких и хроническая пневмония: терминологические и клинические аспекты.//Русский медицинский журнал.-2000.-т.8.-№ 12.
117. Эпидемиология и факторы риска ишемической болезни сердца. Под ред. А.Н.Климова.Л.Медицина, 1989; 176 с.
118. American Thoracic society. Standartisation of spirometry: 1987 update.// Am Rev Respir Dis.-1987;136:1285-1298.
119. Bang KM, Gergen PJ, Kramer R, et al. The effect of pulmonary impairment on all-cause mortality in a national cohort. Chest 1993;103:536-540.
120. Basili S, Ferroni P, Vieri M , Cardelli P, et al. Lipoprotein (a) serum levels in patients affected by chronic obstructive pulmonary disease.// Atherosclerosis, 1999; 147(2):249-252.
121. Berliner J.A., Navab M., Fogelman A.M., et al. Atherosclerosis: basic mechanism oxidation, innflamation, and genetic.//Circulation-1995.-Vol.91.-p.2488-2496.
122. Bosma H, Hemingwat H, Nicholson AC, et al. Low job control and risk of coronary heart disease in Whitehall II study.// BMJ.-1997;314:558-565.
123. Brod J, Frenci V, Hejl Z, Jirka J. Circulatory changes underlying blood pressure evaluating during acute emotional stress in normotensive and hypertensive subjects.Clin.Sci.-1959;18:269-279.
124. Buffon A, Biasucci LM, Liuzzo G, et al. Widespread coronary innflammation in unstable angina. N Engl J Med. 2002;347:5-12.
125. Buist A.S. Risk factors for GOPD. Eur.Respir.Rev.,1996/-6(39):253-258.
126. Burrous B, Kettel LJ, Niden AH et al. Patterns of cardiovascular disfunction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1972: 286: 912-8.
127. Burrouws B, Kettel LJ, Niden AH et al. Patterns of cardiovascular disfunction in chronic obstrutive lung disease. N Engl J Med 1972;286:912-8.
128. Cirillo DJ, Agrawal Y, Cassano PA. Lipids and pulmonary function in the Third National Health and Nutrition Examination Survey.// Am J Epidemiol.-2002;155:842-848.
129. Clinical Diagnosis and Management by laboratory methods.
130. Danesh J, Collins R, Appleby P, et al. Association of fibrinogen, C-reactive protein, albumin, or leucocyte count with coronary heart disease: meta — analyses of prospective studies.//JAMA/-1998;279:1477-1482.
131. Danesh J, Whincup P, Walker M, et al. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and update meta-analyses.//BMJ/-2000;321:199-204.
132. Danesh J., Collins R., Peto R. Chronic infection and coronary heart disease. Is there a link?//Lancet.-1997.-Vol.350.-P.430-436.
133. Diaz M.N., Frei В., Vita J.A., Keaney J.F.Jr. Antioxidants and atherosclerotic heart disease. N Engl J Med 1997;337:408-416.
134. Eid AA, Ionescu LS, et al. Inflammatory response and body composition in chronic obstructive lung disease.// Am J Respir Crit Care Med.-2001; 164:14141418.
135. Engstrom G, Hedblad B, et al. Lung function and cardiovascular risk: relationship with inflammation sensitive plasma proteins.//Circulation.-2002;106:2555-2560.
136. Ernst E, Resch KL. Fibrinogen as a Cardiovascular Risk Factor.// Annals of Internal Medicine,1993;118(12): 956-963.
137. Everson SA, Lynch JW, Chesney MA et al. Interaction of workspace demand and cardiovascular reactivity in progression of carotid atherosclerosis: population based study.//BMJ.-1997;314:553-557.
138. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases ( GOLD).
139. Global strategy for diagnosis, managment, and prevention of chronic obstructive lung disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701,April 2001; 1-100.
140. Gokce N., Frei B. Basic research in antioxidant inhibition of steps in atherogenesis. J Cardiovasc Risk 1996; 3:352-357.
141. Halliwell В., Guttendge J.M. Free radicalsn in biology and medicine. Oxford,1989;58(188):366-494.
142. Harjai R.J. Potential New Cardiovascular Risk Factors: Left Ventricular Hypertrophy, Homocystein, Lipoprotein(a), Triglicerides, Oxidative Stress, and Fibrinogen.//Annals of Internal Medicine.-1999.-Vol.l31.-№ 5.-P.376-386.
143. Henry JP, Ely DL Stephens HL ,et al. The role of psychosocial factors in the development of arteriosclerosis in CDA mice: observations on the heart, kidney and aorta.//Atherosclerosis.-l971; 14:203-218.
144. Henry JP, Grim CE. Psychological mechanisms of primary hypertension.//J.Hypenens. 1990;8:780-793.
145. Henry JP, Lia J, Meehan WP. Psichosocial stress and experimental hypertension. In: Hypertension, Pathophysiology, diagnosis, and management Raven Press, New York,905-921.
146. Hoidal J.R., Jeffery P.K. Cellular and biochemical mechanisms in chronic obstructive pulmonary disease// Im Management of chronic obstructive pulmonary disease/ Eds:Postma D.S.,Siafakas N.M. The European Respiratory Society Monograf, 1998; 1-302.
147. Hokanson JE, Austin MA. Plasma trigliceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of highdensity lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. //J.Cardiovasc. Risk. 1996;3:213-9.
148. Housset B. Free radicals and respiratory pathology. //C R Seances Soc Biol Fil.,1994;188(4):321-333.
149. Iribarren С, Jacobs Ж, Sidney S et al. Serum total cholesterol and risk of hospitalisation, and death from respiratory disease. //International Journal of Epidemiology.-1997;26:1191-1202.
150. Jousialahtti P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease. // Lancet.-1996.-348(9027):567-572.
151. Kannel WB, Wolf PA, Castelli WP, D'Agostino RB. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. The Framingam Study.//The Journal of the American Medical Association., 1987;258(9): 1183.
152. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular diseaese: a review of the literature.//Circulation. 1993;88:1973-1998.
153. Kaplan GA, Keil JE. Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of literature.//Circulation.-1993;88:1973-1998.
154. Karasek RA, Theorell T. Healthy work Basic Books New York. 1990.
155. Laaban JP. Nutrition and chronic obstructive pulmonary disease. //Rev Pneumol Clin, 1991 ;47(6):235-50.
156. Le Cras TD, McMurtry IF. Nitric oxide production in the hypoxic lung Am J Physiol 2001;280: L575-L580.
157. Lee K.W., Lip G.Y.H. Effects of Lifestyle on Hemostasis, Fibrinolysis, and Platellet Reactivity: A Systematic Rewiew.//Archives of Internal Medicine.-2003;163(19):2368-2392.
158. Levenson J, Giral H, Razavian M, Gariepy J, Simon A. Fibrinogen and Silent Atherosclerosis in Subjects With Cardiovascular Risk Factors.// Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology,1995;15:1263-1268.
159. Levy D, Anderson KM, Kannel WB, Christiansen JC, Castelli WP. Electrocardigraphically detected left ventrucular hypertrophy: prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study.//Ann.Intern.Med.l988;108:7-13.
160. Marcus ЕВ, Curb JD, Maclaren CJ, Reed DM, Yano K. Pulmonary function as a predictor of coronary heart disease.//American Journal of Epidemiology.-1989;129(1): 97-104.
161. Marmot MG, Kogevinas M, Elston MA. Socioeconomic status and disease. WHO Reg Publ Eur Ser.l991;37: 113-146.
162. Matiasson J., Lindharde F/ The effect of psychosocial stress and risk factors for ischemic heart disease on the plasma fibrinogen concentration/J Inern Medl995;234:45-51.
163. Mudway IS, Kelly FJ. Ozone and the lung: a sensitive issue. //Molecular Aspects of Medicine,2000;21(l-2): 1-48.
164. Muldoon M., Herbert Т., Patterson S. et al. Effects of acute psychological stress on serum lipid levels, hemoconcentration, blood viscosity.//Arch InternMed 1995;16:Suppl:155:6:615-620.
165. Murray CH J.L., Lopes AD. The Global Burden of Disease.-Cambridge,1996.
166. Niccoli G, Iacoviello C, Crea F. Coronary risk factors: new perspectives. //International Journal of Epidemiology.-2001;30:41-47.
167. Ollerenshaw S.L., Woolcock A.G. Characteristics inflammatin in biopsies from learge airways of subjects with chronic airflow lim./Ibid.,1992;145:922-7.
168. Repin J.E., Bast A., Lankhorst L. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease// Amer J Respir Crit Care Med, 1997; 156:314-57.
169. Ridker PM. Evaluation novel cardiovascular risk factors: can we better predict heart attacks.// Ann Intern Med.-1999;130: 933-937.
170. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease.// N Engl J Med.-1999;340:115-126.
171. Schena M., Clini E., Errera D., Quadri A. Echo-Doppler evaluation of left ventricular impairment in chronic cor pulmonale.// Chest 1996; 109 (6): 1446— 1451.
172. Schnall PL, Landsbergis PA, Baker D. Job strain and cardiovascular disease .//Ann Rev Public Health.-1994; 15:381-411.
173. Schnall PL, Schwarz JE, Landsbergis PA, et al. Relation between job strain, alcohol, and ambulatory blood pressure.//Hypertension.-1992; 19:488-494.
174. Schroeder EB, Welch VL, Couper D, Nieto J, Liao D, et al. Lung function and Incident Coronary Heart Disease: The Atherosclerosis Risk in Communities Study.//Am.J.Epidemiology,2003; 158(12): 1171-1181.
175. Schunemann HJ, Grant В J, et al. Pulmonary function is a long -term predictor of mortality in the general population: 29-year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest.2000; 118:656-664.
176. Siergrist J, Peter R, Jungle A, et al. Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidance from blue collar men.// Soc Sci Med .-1990;31:1127-1132.
177. Siergrist J.,Peter R.,Cremer P. Chronic work stress is associated with atherogenic lipids and elevated in middle-aged men/J Intern Med 1997;242:149-256.
178. Sies H. Oxidative stress: introduction. In : Oxidative stress. Oxidants and antioxidants. Ed. H. Sies. San Diego: Acad Press 1991.
179. Sin D.D., Man P. S.F. Why are Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease at Increased Risk of Cardiovascular Diseases?//Circulation.-2003; 107:1514.
180. The sixth report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Pressure.//Arch.Intern.Med.-1997;157:2413-46.
181. Tutar E.,Kaya A., Gulec S. Echocardiographic evaluation of left ventricular diastolic function in chronic cor pulmonale.// Am.J.Cardiol.l99;83(9): 141411417.
182. Tyroler HA. Socioeconomic status in the epidemiology and treatment of hypertension.//Hypertension I.-1989;(Suppl): 194-197.
183. Weiss S., Sparrow D. Airway responsivness and atopy in the development of chronic lung disease.-New York, Raven Press,1989,-p.l-19.
184. Weiss ST, Segal MR, Sparrow D, Wager C. Relation of FEV1 and peripheral blood leucociyte count to total mortality. The Normative Aging Study.//Am J Epidemiology, 1995; 142(5):493-498.
185. Weitzenblum E. Chronic cor pulmonale. Heart 2003;89:225-30.
186. World Health Organisation. Chronic cor pulmonale: a report of expert committee. Circulation 1963;27:594-598.
187. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anand S. Global Burden of Cardiovascular Diseasese. Part I : General Considerations, the Epidemiologic Transition, Risk Factors, and Impact of Urbanisation.// Circulation.,2001; 104:2746.
188. Zureik M, Kaufmann F, Touboul PJ, Courbon D, Ducimetiere P. Association between peak expiratory flow and the development of carotid atherosclerotic plaques. Archives of Internal Medicine 2001;161(13): 1669-1676.