Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин.

ДИССЕРТАЦИЯ
Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин. - тема автореферата по медицине
Липлавк, Надежда Алексеевна Омск 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин.

•*ооои/3

ЛШ1ЛЛВК Надежда Алексеевна

ВЛИЯНИЕ ДЕФПЦПТАПрЛОВЫХ СТЕРОИДОВ II ЕГО КОРРЕКЦИИ ПРЕПАРАТАМИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ С УЧЕТОМ СОСТОЯНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2011

2 4 0:в

4856073

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Звычайный Максим Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ПДО Омской государственной медицинской академии Клинышкова Татьяна Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Кировской государственной медицинской академии Дворянский Сергей Афанасьевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 11 марта 2011 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.065.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина, 12 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г.Омск, ул. Ленина, 12 )

Автореферат разослан 5 февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Климактерический период, или климакс - переходный период в жизни женщины от репродуктивного периода к состоянию функционального покоя репродуктивной системы,

сопровождающегося стойким дефицитом половых стероидов (ДПС).

Климактерический синдром (КС) - симптомокомплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных нарушений, развивающихся на фоне угасания репродуктивной системы и в процессе общей инволюции женского организма, возникающий у 40-70% женщин.

Постовариоэктомический синдром (ПОЭС) - комплекс нейровегетативных, психоэмоциональных и обменно-эндокринных симптомов, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки пли без нее. Частота ПОЭС составляет практически 100% среди оперированных женщин.

С другой стороны известно, что ДПС - снижение или прекращение выработки половых гормонов, может привести к ранней и (или) ускоренной инволюции не только половых желез, но и отдельных систем, неразрывно связанных с состоянием репродуктивной системы, в том числе, опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющегося третьим «органом-мишенью» для воздействия половых стероидов.

Одна из главных проблем современного общества - это способность человека вести "независимую жизнь", которая особенно тесно связана со способностью к движению, обеспечивающему возможность самообслуживания. Вероятно, одним из первых клинических признаков нарушения состояния ОДА на фоне ДПС может являться боль в позвоночнике и периферических костях.

Среди патологии ОДА одно из ведущих мест занимают заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани, часто сопровождающиеся развитием костно-болевых синдромов в спине и конечностях различной степени выраженности: такие как остеопороз (ОП) и остеохондроз (ОХ).

ОП - системное заболевание скелета, характерные проявления которого - снижение массы костной ткани и нарушение ее архитектоники - обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [Сметник В.П.,2001; Звычайный М.А.,2005; Б1а(1Ьег§ Е., 2000]. ОХ является дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается развитием неврологических расстройств и появлением болевого синдрома (БС) в позвоночнике и периферических костях различной интенсивности [Беневоленская Л.И.,2003; Рожинская Л.Я., 2002]. Возможно, возникающий у женщин БС в позвоночнике и периферических костях

з

обусловлен не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но и поражением межпозвоночных дисков при ОХ или сочетанием ОП и ОХ, что не освещено в доступной литературе. БС в позвоночнике и периферических костях может существенно снижать качество жизни женщин (КЖ). Под понятием «качество жизни» согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), следует понимать «оптимальное состояние организма, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию какого-либо заболевания или его лечения». Однако, КЖ женщин при различных формах ДПС в зависимости от изменений в состоянии ОДА на сегодня не изучено.

Известно, что гормональная терапия является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ДПС, т.к. восстанавливает возрастной гормональный гомеостаз, нормализуя функции не только репродуктивной системы, но и других систем организма, в том числе и ОДА (как костной ткани, так и соединительно тканых структур) и, таким образом, значительно улучшает КЖ женщин. Поэтому, необходимость в гормональной коррекции возникает почти у каждой пациентки с КС и у всех пациенток репродуктивного возраста с ПОЭС, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов. Однако, в современной литературе данные по влиянию длительной ЗГТ на состояние костной ткани единичны и противоречивы, а по влиянию на соединительную ткань - отсутствуют вообще. Более того, не проводилось анализа влияния ЗГТ на БС в позвоночнике и периферических костях, являющийся первопричиной ухудшения КЖ у данного контингента пациенток.

Таким образом, из вышеизложенного становится очевидно, что детальное изучение выраженности инволюционно-дегенеративных процессов как в костной ткани, так и в соединительно-тканых структурах, а также оценка влияния БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах развития ДПС и на фоне проведения ЗГТ препаратами, имеющимися на отечественном фармацевтическом рынке имеет неоспоримый интерес в теоретическом плане и стратегическую значимость для практического здравоохранения.

Цель исследования: улучшить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов препаратами заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1.Изучить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при физиологически протекающем климаксе.

2.Охарактеризовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при патологическом климактерии.

3. Исследовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии.

4. Оценить возможности заместительной гормональной терапии по влиянию на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

Научная новизна исследования

На основании полученных нами результатов было сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА у женщин.

В ходе исследования выявлены характерные особенности состояния ОДА и степень их выраженности при физиологическом, патологическом течении климактерия, а так же при ПОЭС в репродуктивном возрасте. При проведении исследования установлено, что выявленные особенности состояния ОДА, отражающие выраженность его дегенеративных изменений, зависят от варианта ДПС, тесно взаимосвязаны с выраженностью инволюционных отклонений в репродуктивной системе (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза) и оказывают влияние на КЖ женщин за счет возникновения БС в позвоночнике и костях периферического скелета. Кроме того, нами выявлено, что БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен дегенеративными изменениями костных структур (остеопения и ОП) и дегенеративными изменениями соединительной ткани (ОХ), происходящими параллельно и взаимно отягощающими друг друга. В процессе работы впервые изучено влияние БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах ДПС. Кроме того, научно обоснована необходимость применения ЗГТ при коррекции состояния ОДА.

На основании полученных нами результатов сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

Практическая значимость исследования

При выполнении данной работы на обширном клиническом материале в течение пяти лет исследованы и проанализированы результаты применения у женщин при ДПС большинства из препаратов ЗГТ (Эстрпмакс, Эстрожель, Климен, Климонорм,Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Паузогест, Ливиал), наиболее распространенных на отечественном фармацевтическом рынке. В ходе исследования изучена эффективность каждого препарата по коррекции состояния ОДА, влиянию на интенсивность и частоту рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, улучшению КЖ пациенток.

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования в практику

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС внедрен в практику Городского эндокринологического центра г. Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА.

Положения, выносимые на защиту

1.Изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата при дефиците половых стероидов у женщин однонаправлены и обусловлены, в первую очередь, вариантом развития дефицита половых стероидов; они негативно влияют на качество жизни пациенток за счет возникновения, постепенного нарастания интенсивности и увеличения частоты рецидивирования болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета.

2. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов способствует восстановлению структуры костной ткани, эффективно купирует болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета, тем самым улучшая качество жизни пациенток.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (г.Ярославль, октябрь 2005г.), ежегодных итоговых заседаниях Научного общества молодых ученых и студентов ГОУ ВПО УГМА (г.Екатеринбург, 2006,2007,2008,2009 г.г).

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах (из них - 4 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Работа написана на русском языке, на 197 страницах текста,

набранного на компьютере, в текстовом редакторе Microsoft Word и

состоит из введения, обзора литературы, методической главы, двух

глав собственных исследований, обсуждения полученных

результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, схемами,

таблицами и содержит приложение, включающее таблицы. В

б

библиографический указатель включено 234 источник литературы, из которых - 167 отечественных и 67 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы п методы исследования

Па протяжении пяти лет нами проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование и наблюдение 303 жительниц г.Екатеринбурга и Свердловской области. В контрольную группу вошли 30 практически здоровых (Ib группа по ВОЗ) женщин репродуктивного возраста (25-35 лет), у которых были исключены: ДПС (по содержанию яичниковых стероидов и гонадотропных гормонов в сыворотке крови), выраженные острые и (или) хронические гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Остальные обследуемые (273 пациентки) с ДПС (установленным при гормональном обследовании), у которых отсутствовали воспалительные и опухолевые гинекологические заболевания, дисфункциональные маточные кровотечения и острая соматическая патология, в зависимости от варианта развития ДПС были распределены в следующие группы: I группа - 22 женщины в возрасте 45-60 лег (в пре- и постменопаузе) с физиологически протекающим климактерием (отсутствие в анамнезе и в период обследования клинических проявлений патологического климактерия);11 группа - 143 женщины в возрасте 45-60 лет (из них: 92 - в пре- или постменопаузе и 51 - с хирургической менопаузой, перенесшая гистерэктомию в связи с осложненным течением фибромиомы), имеющих клинические проявления типичной формы (по Е.М.Вихляевой, 1966г.) КС. Длительность периода от момента появления клинических симптомов до начала нашего наблюдения в среднем составила 4,3 года; III группа - 108 женщин репродуктивного возраста (26-34 года), перенесших двухстороннюю оварио- или аднексэктомию (по поводу гнойно-воспалительных заболеваний придатков, внематочной беременности и/или доброкачественных опухолей - простые серозные цнстаденомы, мелкокистозная дегенерация яичников, фиброма яичника) с гистерэктомией или без нее; время от операции до первичного осмотра оказалось 4,6±2,38 года; возраст, в котором была произведена операция, составил 24,7+4,03 года. Женщинам II и III групп была назначена ЗГТ [Схема 1].

У всех пациенток перед назначением ЗГТ было получено письменное информированное согласие на прием гормональных препаратов и наблюдение в течение пяти лет.

Ни одна из женщин до начала исследования не получала каких-либо препаратов ЗГТ. Во время нашего наблюдения исключался систематический прием других лекарственных средств.

По виду индивидуально подобранной нами ЗГТ пациентки II и III групп подразделились следующим образом: Эстримакс получали 18 женщин, Эстрожель - 37, Климен - 31, Климонорм - 30,Фемостон 2/10 -17, Фемостон 1/5- 21, Паузогест- 33 и Ливиал- 35 пациенток.

У 51 больной ЗГТ не проводилась в связи с их отрицательным отношением к гормонотерапии, и они составили группу сравнения.

Таким образом, наше исследование характеризовалось как клиническое, долгосрочное, открытое, нерандомизированное, контролируемое и проспективное.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование на базе консультативно -диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40 (главврач - к.м.н., Степанов А.И., заведующий поликлиникой - к.м.н., Трофимов A.A.), включавшее: общепринятые методы; методы, необходимые для назначения препаратов ЗГТ; специальные методы для исследования состояния ОДА и комплексную оценку ЮК. Обследование начиналось со сбора анамнестических данных, которые регистрировались в статистической карте, разработанной для компьютерной обработки полученной информации. Общеклиническое обследование состояло из гинекологического осмотра, который дополнялся мазками на микрофлору и онкоцитологию. Для окончательного выяснения состояния генитального аппарата проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с измерением толщины эндометрия (Федотовских И.В. - врач УЗ-диагностики высшей категории). Консультация маммолога (к.м.н. Ханафиев Г.Х.) с проведением УЗИ молочных желез и (или) маммографии (Зотова Г.Ф.-врач высшей категории). Оценка менструальной функции проводилась нами при изучении основных характеристик менструального цикла: продолжительности и объема менструального кровотечения, а также длительности межменструального интервала. Содержание гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ), стероидных гормонов (Ег, П, Т) в сыворотке крови определялось на хемилюминесцентном анализаторе «ADVIA Centaur» фирмы «Bayer» (Германия) с использованием диагностических наборов этой же фирмы. Данные исследования были выполнены в лаборатории Диагностического центра (лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии и болезней матери и ребенка, заведующий-к.м.н., Бейкин Я.Б., врач-лаборант - Изотова A.C.). Выраженность основных клинических проявлений ДПС (нейро-вегетативных нарушений, обменно-эндокринных расстройств и психоэмоциональной симптоматики) и тяжесть общего состояния оценивались по менопаузальному индексу (ММИ) Kupperman'a в модификации Е.В.Уваровой (в баллах). Для оценки состояния ОДА использовались следующие методы: выявление факторов риска ОП, комплексная характеристика БС (субъективная и объективная) в позвоночнике и периферических костях скелета, выяснение степени

8

Схема 1. Дифференцированное назначение препаратов заместительной гормональной терапии ч<->> —отсутствие С 3 - монотонный режим приема препарата

«+» - наличие с 3 - циклический режим приема препарата

выраженности ОП (по рентгеноморфометрии и денситометрни - определение МПКТ в проксимальном бедренной кости и поясничном отделе позвоночника) и консультация невролога для диагностирования наличия ОХ и его выраженности (оценка вертебрологического статуса пациенток, рентгенограмма позвоночника в боковой проекции). Наличие факторов риска развития ОП выяснялось нами у всех обследованных при тестировании по специально разработанному опроснику, включающему возможные причины возникновения различных форм вторичного ОП (эндокринного генеза, при ревматических заболеваниях, патологии органов пищеварения, почек и крови, в результате длительного или чрезмерного приема фармацевтических препаратов и так далее). Комплексная характеристика БС в позвоночнике и периферических костях скелета у всех женщин нами проводилась на основании субъективной и объективной оценки боли. Субъективная оценка боли осуществлялась по 5 критериям (локализация, интенсивность, давность, частота возникновения и провоцирующие факторы), после чего в исследуемых группах выяснялось наличие данных критериев (в %) и вычислялась суммарная выраженность болевого синдрома (в баллах). Методом электрометрической регистрации кожного потенциала по А.А.Герасимову (авторское свидетельство №1456089) нами объективно диагностировался БС на поликлиническом приеме, на базе Амбулаторно-консультативного отделения эндокринологического центра МУ ГКБ № 40 (заведующая - Трельская Н.Ю., к.м.н., врач- эндокринолог высшей категории). Электропотенциал измерялся на симметричных участках кожи тела или конечностей. Длительность измерений - 3-4 секунды. Результаты сопоставлялись, и рассчитывался коэффициент асимметрии (КА). Исследование проводили в паравертебральных симметричных участках кожи, в зонах иррадиации боли на теле и в конечностях, в местах наибольшей болезненностн. Полученные величины в симметричных точках "здоровой" и "больной" стороны соотносили друг с другом путем деления и получали КА, в зависимости от которого определялась интенсивность боли, а далее для каждой пациентки рассчитывался средний индекс асимметрии (в баллах): менее 1,2 балла - здоровые лица, 1,2 - 2,0 балла - умеренная интенсивность боли, 2,1 - 4,0 балла - средняя интенсивность боли, более 4,0 баллов - сильная боль. Степень выраженности ОП определялась при рентгеноморфометрическом исследовании грудного и поясничного (ТЬ4-Г4) отделов в боковой проекции на основании изучения глубины и распространенности трех рентгенологических симптомов ОП -соответствующей деформации тел позвонков с учетом ее распространенности, характера и глубины; повышения прозрачности теней тел позвонков; кифоза грудного отдела позвоночника. Проводился полуколичественный учет в баллах (максимальная оценка могла составить 12 баллов) по следующим критериям: степень кифоза, прозрачность, деформация, распространенность. В итоге, по сумме баллов составлялось заключение: 1-6 балл - возрастная остеопения, 7-8 баллов - вероятный ОП, 9-10 баллов - умеренный ОП и 10-12 баллов -выраженный ОП. Данное исследование проводилось врачом-рентгенологом (Ражева И.В., врач высшей категории) на базе рентгенологического отделения амбулаторно-консультативной поликлиники МУ ГКБ № 40. МПКТ выяснялась при проведении денситометрни поясничного отдела позвоночника (Ь2-Ь4) и проксимального отдела бедренной кости на двухэнергетическом рентгеновском

ю

костном денситометре "Lunar" (США) в УрНИИТО (Зельский И.А. - врач-рентгенолог высшей категории). Врачом - неврологом (к.м.н., Гусев В.Г.) первично и при каждом рецидиве БС оценивался вертебрологический статус пациенток и выраженность рентгенологических признаков ОХ при рентгенографии позвоночника в боковой проекции (консультация проводилась базе консультативно-диагностической поликлиники МУ ГКБ № 40).

Для комплексной оценки КЖ обследуемых использовались: опросник "Уровень социальной фрустрированности", разработанный СПбНИПНИ им.В.М.Бехтерева и основанный на самооценке каждой женщиной степени удовлетворенности различными сферами свой жизни (семейным положением, родителями, детьми, родственниками, друзьями, коллегами по работе, администрацией, работой в целом, половой жизнью, материальным положением, жплищно-бытовыми условиями, своими физическим и душевным состояниями - всего 13 критериев) по 5-балльной шкале (1 балл - не удовлетворена, 2 балла - скорее не удовлетворена, 3 балла - трудно сказать, 4 балла - скорее удовлетворена, 5 баллов - удовлетворена полностью). Положительными считались ответы на 4 или 5 баллов, а отрицательными - на 1-3 балла. При этом более высокая сумма баллов означала и более высокое КЖ, низкая - большую степень социальной фрустрированности. Если обследуемые считали какой-либо из представленных факторов незначительным в период проведения опроса и не оказывающим никакого влияния на КЖ, вопрос исключался; специально разработанная шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток», включающая 10 вопросов оцениваемых от 0 до 5 баллов (0 баллов - нет влияния, 1 балл - очень слабое, 2 балла - слабое, 3 балла - умеренное, 4 балла - сильное, 5 баллов - очень сильное). Далее для каждой пациентки рассчитывалась степень влияния БС в спине и костях периферического скелета на КЖ (путем вычисления среднего значения, исходя из ответов в баллах на все предложенные вопросы): 0 баллов -отсутствие влияния, от 0 до 1 балла - очень слабое, от 1 до 2 баллов - слабое, от 2 до 3 баллов - умеренное, от 3 до 4 баллов - сильное, от 4 до 5 баллов - очень сильное. После расчета среднего значения для каждой женщины, с учетом полученных данных, вычислялось среднее значение в каждой группе пациенток.

Статистическая обработка материала производилась по параметрическим критериям на Pentium с помощью лицензионной программной системы SPSS 13.0 for Windows. Вычислялись основные статистические показатели: М - средняя величина, m - ошибка средней величины, о - среднее квадратичное отклонение. Нормальность распределения оценивали по критериям Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Достоверность полученных результатов в случаях нормального распределения определялась по парному критерию Стыодента. Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого был меньше 0,05, что считается достаточным для медицинских исследований. В случаях распределений, не соответствующих нормальному, использовали непараметрический U - критерий Манна- Уитни. За статистически значимые принимались различия по величине р<0,05. Для выяснения направления и силы статистической связи показателей, используемых в работе, проводился

корреляционный анализ, и вычислялся коэффициент парной линейной

и

корреляции и коэффициент Спнрмена, в зависимости от которого и определялась сила корелляционной связи: менее 0,3 - слабая связь, 0,3-0,6 - связь умеренной силы, более 0,6 - сильная связь. При множественных сравнениях применена поправка Бонферрони и увеличена жесткость критерия р-уровня значимости до 0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

Как продемонстрировано на Рисунках 1-6, различные варианты ДПС оказывают неравноценное влияние на состояние ОДА, следствием чего является возникновение БС в позвоночнике и периферических костях, значительно ухудшающего КЖ обследованных.

У женщин с физиологическим климактерием обнаружено: отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и в периферических костях скелета, состояние костной ткани без каких-либо изменений по результатам рентгеноморфометрии и денситометрии; наличие начальных рентгенологических признаков ОХ при отсутствии БС на момент осмотра и его рецидивов в течение последнего года; наличие удовлетворительного общего состояния (по ММИ); наличие удовлетворенности всеми основными сферами жизни, отсутствие негативного влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

В группе женщин с КС установлено: наличие выраженного БС в различных отделах позвоночника и в периферических костях скелета, объективное подтверждение БС, локализующегося во всех отделах позвоночника, изменения структуры и формы тел позвонков различной выраженности, являющиеся рентгенологическими признаками остеопении или ОП, наличие дефицита МПКТ в поясничном отделе позвоночника по денситометрии, выраженные рентгенологические признаки распространенного ОХ и высокая частота рецидивов БС; значительное ухудшение общего состояния, отрицательная самооценка большинства из критериев, определяющих КЖ, негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

У пациенток с ПОЭС выявлено: наличие БС в позвоночнике и в периферических костях скелета, не резко выраженного, но имеющего склонность к генерализации, нарастанию интенсивности и частоты возникновения, негативному его влиянию на общее состояние и трудоспособность больных, что нетипично для женщин в молодом возрасте, объективный БС в позвоночнике и костях периферического скелета, с тенденцией к нарастанию интенсивности, генерализации, рентгенологическая картина с наличием грубых отклонений в состоянии позвонков поясничного и грудного отделов позвоночника, резкое снижение МПКТ, безусловно выходящее за рамки и среднепопуляционных и индивидуальных нормативных показателей, имеющее агрессивный характер (вплоть до тяжелого ОП) и склонность к генерализации, рентгенологически распространенный ОХ у большинства женщин с ПОЭС, не характерный для данного возраста и наличие частых обострений БС в течение года; тяжелое или средней степени тяжести общее состояния, неудовлетворенность практически всеми сферами своей жизни, выраженное негативное влияния БС в позвоночнике и костях периферического скелета на КЖ.

контрольная группа

физиологический климактерий

Рисунок I

Суммарная выраженность интенсивности болевого синдрома у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов (в баллах) Примечание (наличие достоверных различии с контрольной группой): N8 - р>0.05 (отсутствие достоверных различий): * - р<0,05: ** - р<0.01; *** - р<0.001

контрольная группа

физиологический климактерий

100%

КС

8,7% 7,4%

15,7%

61,3%

И о тс уте 1 в и е п I м с и с и и и

костной I кап и ЕЭ о с I с о п с к и п (I -6 б а.и о в)

□ вероятным ОП (7-8 баллов)

□ у мере п н ы и О П (9-1 О б ал лов)

□ выраженный О П (10-12 баллов)

7,0%

100%

иоэс

28,8 %

36,7 %

Рисунок 2

Рентгенологическая выраженность ОП в грудном и в поясничном отделе

позвоночника у женщин с различными вариантами дефишпа половых стероидов (в

%)

контрольная группа

физиологический климактерии

3 остеопения

С] остеопороз □ тяжелый остеопорз

22,2%

53,2%

О

Рисунок 3

МПКТ в поясничном отделе позвоночника у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов (в °/о)

контрольная группа

Кв. 1 Кв. 2 Кв. 3 Кв. 4 КС

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

Рисунок 4

Частота выявления остеохондроза разлнч половых стероидов (в %)

Физиологический

климактерии

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

поэс

ШОХ ГОХ ПОХ Распр ОХ

и локализации у женщин с дефицитом

г

Иотсутсвует □ очень слабое □ слабое 0 умеренное □сильное

Ш отсутствует □ очень слабое □ слабое

¡3 умеренное □ сильное

Рисунок 6

Степень влияния болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях на качество жизни женщин с дефицитом половых стероидов (в %)

Контрольная группа Физиологический климактерий

И отсутствие □ очень слабое □ слабое | | И отсутствие □ очень слабое □ слабое Шумеренное

КС поэс

Рисунок 5

Средннй общин показатель качества жизни у женщии с различными вариантами дефицита половых стероидов (в баллах)

Примечание (наличие достоверных различий с контрольной группой): ЫБ - р>0,05 (отсутствие достоверных различий); * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

контрольная группа физиологический КС ПОЭС

климактерий

Полученные результаты корелляционного анализа позволили выявить тесные взаимосвязи параметров, определяющих выраженность метаболических изменений костной и соединительной ткани с выраженностью и с интенсивностью и с частотой рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, кроме того обнаружена положительная корелляция между состоянием костной и соединительной ткани, что может свидетельствовать о взаимном отягощении ОП и ОХ. Обнаружены статистически убедительные взаимосвязи особенностей БС оцениваемого по субъективным данным и объективно (методом регистрации кожного потенциала) с показателями, характеризующими структурное состояние позвоночника (при рентгеноморфометрии - оценка наличия и выраженности ОХ и ОП и денситометрии - оценка потери костной массы), уровнем гормонов крови и КЖ (общим и отдельными его показателями).

На основании полученных нами результатов, результатов корелляционного анализа и данных других авторов был сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС на состояние ОДА и КЖ.

Аспекты возрастной инволюции ОДА у женщин при физиологическом климактерии [Схема 2]\ Благодаря тому, что у женщин при физиологическом течении климактерия иволютивные изменения репродуктивной системы заключаются в плавной трансформации ее центральных и периферических звеньев, защитно-адаптационные механизмы организма способны к ним приспособиться. Вследствие этого, в данной группе пациенток: во-первых, в органах и тканях, являющихся мишенями для половых гормонов, имеют место лишь начальные проявления закономерной возрастной инволюции, в частности, в ОДА - начальные проявления локального ОХ, чаще в шейном отделе (у 42,8%) и нормальная МПКТ у 100% (у некоторых женщин -незначительное снижение в пределах возрастной нормы);во-вторых, закономерные возрастные иволютивные изменения, возникающие в структуре ОДА, не имея каких-либо клинических проявлений (практически полное или полное отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и периферических костях), существенно не отражаются на самочувствии женщин и на критериях качества их жизни; в-третьих, при физиологическом климактерии отсутствуют клинические проявления ДПС, что, в свою очередь, также не нарушает общее состояние женщин и не снижает их КЖ.

Аспекты ускоренной инволюции ОДА у женщин при КС [СхемаЗ]: неблагоприятный преморбидный фон, воздействуя на женский организм на разных этапах онтогенеза, разлаживает стройность регуляторных механизмов репродуктивной системы, истощает ее адаптационные возможности. Следствием этого являются: как правило, преждевременное угасание менструальной функции, а также быстро прогрессирующее снижение стероидной функции яичников, что проявляется: во-первых, развитием у женщин с КС ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА - рентгенологически подтвержденный (у 100%) ОХ различных отделов позвоночника или распространенный (у 36,4%) и снижение плотности костной ткани, превосходящее возрастные нормы, вплоть до остеопении и ОП; во-вторых, потеря костной массы и, в большей степени, усиление дегенеративно-дистрофических процессов в соединительной ткани ОДА, приводит к появлению выраженного БС в позвоночнике и периферических

16

костях скелета с частыми рецидивами (у 99,1%) уже на стадии понижения плотности костной ткани до нормативных значений, что ухудшает самочувствие пациенток, снижая качество их жизни; в-третьих, наличием клинических проявлений ДПС и изменением общего состояния, еще больше нарушающих КЖ пациенток.

Аспекты ранней и/или ускоренной инволюции ОДА у женщин при ПОЭС [Схема 4]: двухсторонняя овариоэктомия, произведенная у женщин в репродуктивном возрасте, в результате полного выключения одного из ведущих звеньев регуляции репродуктивной системы обуславливает срыв защитно-адаптационных возможностей регуляторных механизмов репродуктивной системы. В связи с чем, инволюционно-дегенеративные изменения у женщин с ПОЭС, носят ускоренный и преждевременный характер, достигают резкой выраженности. В данной группе пациенток: во-первых, в состоянии ОДА, регистрируются грубые инволюционно-дегенеративные отклонения, отличающиеся, безусловно, ранним для данной возрастной группы характером и ускоренным течением: деструктивные нарушения, затрагивающие соединительно-тканные структуры (генерализованный ОХ - у 65,7%) и, в большей степени, костную ткань (у 97,1%) - вплоть до тяжелого ОП (у 23,7%); во-вторых, грубые и быстро возникающие отклонения в состоянии ОДА вследствие выраженного БС в позвоночнике и периферических костях, негативно сказываются на общем состоянии женщин и на их КЖ; в-третьих, резко выраженные клинические проявления ДПС, также в свою очередь, ухудшают общее самочувствие женщин и их КЖ.

В ходе проведения исследования нами выявлено, что при дифференцированном применении у женщин с ДПС все изученные нами современные препараты ЗГТ (Эстримакс, Эстрожель, Климонорм, Климен,Фемостон 1/5, Фемостон 2/10, Паузогест,Ливиал) существенно улучшают состояние ОДА (препятствуют дальнейшему прогрессированию потери костной ткани и даже восстанавливают уже утраченную костную массу(р<0,001), уменьшают интесивность боли(р<0,001), способствуют снижению частоты рецидивов БС в позвоночнике и периферических костях (р<0,001)) и повышают КЖ за счет не только купирования основных клинических проявлений ДПС, но и за счет уменьшения влияния БС в позвоночнике и периферических костях (р<0,001).

Исходя из вышеизложенных патогенетических механизмов инволюции ОДА при различных вариантах ДПС- с одной стороны и выявленных в ходе работы возможностей дифференцированного применения современных препаратов ЗГТ -с другой, нами были сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

При индивидуальном подходе и дифференцированном подборе, гарантируя отсутствие осложнений и минимальную частоту побочных действий, терапия и профилактика ранних и/или ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА у женщин при ДПС должна:

1. Восстанавливать и поддерживать на возрастном уровне гормональный гомеостаз, нормализовывать клинико-функциональное состояние репродуктивной

17

системы и оказывать полноценную профилактику ранней и/или ускоренной ее инволюции, при этом обязательно предупреждая как прогрессирование, так и возникновение гиперпластических процессов яичников, эндо- и миометрия.

2. Предупреждать развитие ранних и/или ускоренных инволюционно-дегенеративных изменений в ОДА и, по возможности, корригировать уже имеющиеся отклонения в его состоянии (предотвращать дальнейшую потерю костной массы, восстанавливать уже утраченную МПКТ и, по возможности, микроархитектонику кости; нормализовывать состояние межпозвоночных дисков за счет усиления регидратации и синтеза коллагена).

3. Улучшать КЖ пациенток за счет купирования БС в позвоночнике и периферических костях скелета на фоне быстрой и эффективной коррекции нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоционапьных проявлений ДПС.

Продолжительность ЗГТ должна составлять не менее:

- 12 месяцев -для остановки дегенеративно-метаболических нарушений костной ткани и соединительно-тканых структур позвоночника и периферического скелета;

- 1,5-2 лет-для коррекции БС и улучшения КЖ;

- 3 лет- для восстановления микроархитектоннки костной ткани и нормализации соединительно-тканых структур.

Для контроля эффективности проводимой гормональной коррекции, своевременного выявления и предупреждения побочных эффектов и осложнений необходимо динамическое наблюдение пациенток: общий осмотр с обследованием МЖ, детализированный генитальный статус с тестами функциональной диагностики, онкоцитология, УЗИ органов малого таза, консультация онкомаммолога - каждые 6 месяцев; комплексная оценка костно-болевого синдрома: субъективная и объективная - первый контроль через 3 месяца от начала лечения, а затем - 1 раз в 6 месяцев; оценка выраженности ОП по результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости - каждые 12 месяцев; консультация невролога для диагностирования наличия и распространенности ОХ- 1 раз в 12 месяцев или при каждом рецидиве БС в позвоночнике и периферических коотях; оценка КЖ пациенток (опросник «Уровень социальной фрустрированности» и шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток») - 1 раз в 3 месяца в первый год наблюдения, далее - ежегодно.

ЗГТ должна быть незамедлительно прекращена при возникновении печеночных симптомов. При увеличении размеров матки и ациклическом маточном кровотечении, кроме отмены гормонотерапии, следует также произвести УЗИ (с определением толщины эндометрия) и диагностическое выскабливание. Появление других побочных эффектов и нежелательных эффектов ЗГТ (нагрубание МЖ, задержка жидкости в организме, снижение или увеличение массы тела, диспептические расстройства, тяжесть внизу живота, головные боли, кожный зуд, отеки и прочее), длящихся более 1 месяца от начала лечения, диктует необходимость пересмотра дозового режима применяемой гормональной коррекции или подбор другого препарата ЗГТ.

закономерные возрастные инволютивные изменения репродуктивной системы 1 ! напряжение и приспособление защитно-адаптационных механизмов плавная трансформация центральных и периферических звеньев репродуктивной системы пременопауза своевременная менопауза 1 постменопауза

повышение гонадотропной функции гипофиза

медленно нарастающий ДПС

1 1

Удовлетворительное общее состояние

Хорошее качество жизни

Практически полное или полное отсутствие болевых ощущений в позвоночнике и периферических костях

/ ч

органы-мишени (рецепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

закономерные возрастные инволютивные изменения

Отсутствие клинических проявлений дефицита половых стероидов: нейро-вегетативных, обменно-эндокринных и психо-эмоциональных симптомокомплексов снижение минеральной плотности кости в пределах возрастной нормы остеохондроз, чаше в шейном отделе, крайне редко распространенный

Схема 2

АСПЕКТЫ ВОЗРАСТНОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМ КЛИМАКТЕРИИ

неблагоприятный преморбидный фон

ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения репродуктивной системы 1 1 напряжение и истощение защитно-адаптационных механизмов рассогласованность центральных и периферических звеньев репродуктивной системы пременопауза ранняя менопауза постменопауза

повышение гонадотропной функции гипофиза

быстро прогрессирующий ДПС

Ч

Плохое

общее

состояние

Неудовлетворительное качество жизни

Выраженный болевой синдром в позвоночнике и периферических костях

Органы-мишени (рецепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

4, 1

ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения опорно двигательного аппарата

Клинические проявления дефицита половых \ стероидов:нейро-вегетативные, обменно-эндокринные и психо-эмоционапьные симптомокомплексы Снижение МПКТ, Остеопения, Остеопороз Локализованный остеохондроз, распространенный остеохондроз

Схема 3

АСПЕКТЫ УСКОРЕННОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА У ЖЕНЩИН ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

овариоэктомия в репродуктивном возрасте

ранние и ускоренные инволюционно-дегенеративные изменения репродуктивной системы

срыв защитно-адаптационных механизмов

выключение одного из звеньев регуляции репродуктивной системы 1 внезапная, хирургическая менопауза

быстрое повышение гонадотропной функции гипофиза

* рассогласованность центральных и периферических звеньев репродуктивной системы

резкий и абсолютный ДПС

Крайне неудовлетворительное качество жизни

Ярко выраженный болевой синдром в позвоночнике и периферических костях

Органы-мишени (реиепторный аппарат) в том числе, опорно-двигательный аппарат

Костная ткань Соединительная ткань

Т

Выраженные Ранние и ускоренные дегенеративные

клинические проявления и метаболические изменения опорно-

дефицита половых двигательного аппарата

стероидов:

нейро-вегетативные, Быстрое

обменно-эндокринные снижение МПКТ Остеопения Генерализованный остеохондроз

и психо-эмоциональные Остеопороз

симптомокомплексы Переломы

Схема 4

АСПЕКТЫ РАННЕЙ И/ИЛИ УСКОРЕННОЙ ИНВОЛЮЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ПОСТОВАРИОЭКТОМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

выводы

1. Для женщин с физиологическим климактерием свойственны: начальные проявления закономерной возрастной инволюции в состоянии опорно-двигателыюго аппарата (у всех - нормальная минеральная плотность костной ткани, отсутствует распространенный остеохондроз) и практически полное отсутствие болевых ощущений, как в позвоночнике (68,2%), так и в периферических костях скелета (86,4%) и, следовательно, отсутствие болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях и его влияния на качество жизни (0,7+0,65 баллов, р<0,01);

2. Для больных с климактерием, протекающим патологически, характерно:наличие ускоренных инволюционно-дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате (снижение плотности костной ткани- у 93,0%, распространенный остеохондроз-64,5%), болевого синдрома (у 99,0% пациенток), преимущественно, сильной или средней интенсивности (25,5+6,5 балла, р<0,001), локализующегося во всех отделах позвоночника, с распространением на пояс и верхних, и нижних конечностей, с частым рецидивированием (у 76,9%), негативно влияющего на качество жизни (2,5±0,84 балла, р<0,001) за счет дискомфорта в позвоночнике во время длительного нахождения в одном положении, возникновения боли в спине и конечностях при ходьбе, и даже во время сна;

3. Для пациенток репродуктивного возраста, подвергнутых хирургическому удалению яичников, типичными является: грубые инволюционно-дегенеративные отклонения в состоянии опорно-двигателыюго аппарата, отличающиеся ранним для данной возрастной группы характером и быстропрогрессирующим течением (снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении и остеопороза - у 96,3%, распространенный ОХ - у 65,7%), болевой синдром (у всех пациенток), имеющий тенденцию, как к нарастанию интенсивности (14,8 балла, р<0,001), так и к генерализации, частое рецидивирование болевого синдрома (до 4-5 раз в год - у 18,5 %), оказывающего постоянное негативное влияние качество жизни (3,8±0,79 балла, р<0,001), за счет возникновения боли при длительной ходьбе, поднятии или спуске по лестнице, появления дискомфорта при длительном нахождении в одном положении, страха падений и переломов;

4. Заместительная гормональная терапия у женщин с дефицитом половых стероидов предупреждает развитие ранних и/или ускоренных метаболических изменений в опорно-двигательном аппарате и способствует коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии: препятствует прогрессированию остеопении, остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений соединительной ткани, восстанавливает уже утраченную минеральную плотность костной ткани, и, кроме того, снижает (р<0,01) количество рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях (до 1 рецидива в год у 96,7% пациенток), эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, тем самым повышая качество жизни

пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекция и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата у женщин с климактерическим синдромом и у пациенток репродуктивного возраста, перенесших двустороннюю овариоэктомию является самостоятельным показанием для назначения заместительной гормональной терапии.

2. Препарат заместительной гормональной терапии должен подбираться строго индивидуально и предусматривать выбор наиболее низкой, но обязательно адекватной дозы действующих компонентов для коррекции состояния опорно-двигательного аппарата, что дает возможность найти рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии.

3. Шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях скелета на качество жизни пациенток» проста в применении и информативна как при первичном обследовании, так и для контроля эффективности проводимой терапии.

4. К обследованию всех женщин с дефицитом половых стероидов, имеющих болевые ощущения в позвоночнике и периферических костях необходимо привлечение неврологов.

5. Считаем целесообразным создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики у женщин с болевым синдромом в позвоночнике и периферических костях, особенно у малоимущего контингента.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности современной заместительной гормональной терапии по влиянию на состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Лпплавк Н.А.,Судницын P.A., Полянин Д.В., Кожушко П.Г.// Материалы 60 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С22-23.

2. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция у женщин с дефицитом половых стероидов в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата / Липлавк H.A. // Материалы 61 научной конференции молодых ученых и студентов.- Екатеринбург: УГМА, 2006.-С16-17.

3. Комплексный подход к терапии профилактике остеопороза у женщин с дефицитом половых стероидов / Липлавк H.A. // Материалы 62 научной конференции молодых ученых и тудентов.-Екатеринбург: УГМА, 2007.-С16-17.

4. Современные препараты заместительной гормональной терапии и кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом

половых стероидов / Лнплавк H.A., Судницин P.A., Звычайный М.А., Герасимов A.A.// Второй Российский Конгресс по Остеопорозу. Научная программа и тезисы.- Ярославль: Литера, 2005.-С120-121.

5. Индивидуальная заместительная гормональная терапия и современные препараты кальция в коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов / Звычайный М.А., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Герасимов A.A., Судницын P.A., Бакуринских М.А.// Сборник научных трудов сотрудников МУ «ГКБ № 40»,- Екатеринбург: УГМА, 2005.-С 250-252.

6. Влияние варианта развития дефицита половых стероидов на изменение минеральной плотности костной ткани у женщин / Лнплавк H.A., Судницын P.A., Звычайный М.А., Герасимов A.A., Воронцова A.B.// Актуальные вопросы современной диагностики и лечения (Центральная городская клиническая больница № 24).- Екатеринбург: УГМА, 2006,- С 236-238.

7. Минеральная плотность костной ткани и варианты развития дефицита половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Судницын P.A.// Эфферентная терапия,- Санкт-Петербург, 2007.- т.13, № 1,- с. 97

8. Современные подходы к терапии и профилактике остеопороза, осложняющего дефицит половых стероидов у женщин / Звычайный М.А., Трельская Н.Ю., Воронцова A.B., Лнплавк H.A., Судницын P.A.// Эфферентная терапия.- Санкт-Петербург, 2007.- т. 13, № 1,- с. 97

9. Состояние костной ткани и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов / Лнплавк H.A., Трельская Н.Ю., Звычайный М.А., Воронцова A.B.// Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. Сборник научных трудов.- Киров, 2008.- вып. 4.-С 49-53.

10. Влияние состояния костной тканн на качество жизни у женщин с дефицитом половых стероидов / Лнплавк H.A., Трельская НЛО., Звычайный М.А// Уральский медицинский журнал.- Екатеринбург: УГМА, 2008.- № 8.-С 51-55.

11. Состояние опорно-двигательного аппарата и качество жизни у женщин при различных вариантах дефицита половых стероидов. / Лнплавк H.A., Звычайный М.А. // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-Москва, 2010.-c.378.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

•и

БС — болевой синдром

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ДПС - дефицит половых стероидов Е2 эстрадиол

ЗГТ — заместительная гормональная терапия

КЖ - качество жизни

КС - климактерический синдром

ЛГ лютеинизирующий гормон

МЖ - молочные железы

ММИ — менопаузальный индекс Куппермана в модификации Е.В. Уваровой

МПКТ- минеральная плотность костной ткани

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОП - остеопороз

ОХ - остеохондроз

П прогестерон

ПОЭС - постовариоэктомический синдром ПРЛ пролактин РС - репродуктивная система Т тестостерон

УЗИ — ультразвуковое исследование ФСГ фолликулостимулируюший гормон

Подписано в печать 04.02.2011 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л. Заказ № 4363

Копировальный центр «Таймер», г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 http://copytimer.ru, тел.:+7 (343) 350-39-03

 
 

Оглавление диссертации Липлавк, Надежда Алексеевна :: 2011 :: Омск

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

1.1. Проблемы дефицита половых стероидов у женщин 11

1.2. Состояние опорно-двигательного аппарата у женщин на фоне дефицита половых стероидов 16

1.3. Возможности оценки качества жизни у женщин на фоне дефицита половых стероидов 24

1.4. Современные возможности коррекции качества жизни у женщин с дегенеративно-дистрофическими изменениями в структуре опорно-двигательного аппарата на фоне дефицита половых стероидов 26

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

2.1. Материалы исследования 36

2.2. Методы исследования 41

2.3. Краткая клинико-функциональная характеристика состояния репродуктивной системы пациенток при различных вариантах дефицита половых стероидов 46

ГЛАВА 3 ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ 60

3.1. Особенности состояния опорно-двигательного аппарата и качества жизни у женщин при физиологически протекающем климактерии 70

3.2. Особенности состояния опорно-двигательного аппарата и качества жизни у женщин при патологическом климактерии 74

ГЛАВА

ГЛАВА 5 ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Особенности состояния опорно-двигательного аппарата и качества жизни у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии

ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТЕЙ ВЛИЯНИЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

СОВРЕМЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ

ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ДЕФИЦИТА ПОЛОВЫХ СТЕРОИДОВ

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Липлавк, Надежда Алексеевна, автореферат

Климактерический период, или климакс - переходный период в жизни женщины от репродуктивного периода с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе (РС) к состоянию её функционального покоя, сопровождающегося стойким дефицитом половых стероидов (ДПС); представляющий собой закономерный этап жизни женщины, но при этом у 40-70% женщин он протекает патологически.

Климактерический синдром (КС) - симптомокомплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, развивающихся на фоне инволюции РС и в процессе общей инволюции женского организма.

Постовариоэктомический синдром (ГТОЭС) — симптомокомплекс нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений, возникающих после тотальной или субтотальной овариоэктомии в сочетании с удалением матки или без нее. На сегодняшний день частота ПОЭС составляет практически 100% среди оперированных женщин.

Известно, что ДПС - снижение или прекращение выработки половых гормонов, может дестабилизировать гомеостатический контроль и привести к ранней и (или) ускоренной инволюции не только половых желез, но и отдельных систем, деятельность которых неразрывно связана с состоянием РС, в том числе, опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющегося третьим «органом-мишенью» для воздействия половых стероидов [3, 7, 11, 13]. Одна из главных проблем современного общества, которую выделяют многие социологи - это способность человека вести "независимую жизнь". И эта проблема особенно тесно связана со способностью к движению, обеспечивающему возможность самообслуживания [11, 13, 16, 36]. Вероятно, одним из первых клинических признаков нарушения состояния ОДА на фоне ДПС может являться боль в позвоночнике и периферических костях.

Среди патологии ОДА одно из ведущих мест занимают заболевания, связанные с дегенеративно-дистрофическими и метаболическими изменениями в костно-мышечной системе и соединительной ткани, часто сопровождающиеся развитием костно-болевых синдромов в спине и конечностях различной степени выраженности [11, 13, 28]. Такими заболеваниями являются остеопороз (ОП) и остеохондроз (ОХ).

ОП - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерные проявления которого- снижение массы костной ткани и нарушение ее архитектоники - обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов [13, 15, 16, 36, 41].

ОХ является дегенеративно-дистрофическим поражением межпозвоночных дисков и других тканей позвоночника, что, в свою очередь, сопровождается развитием неврологических расстройств и появлением болевого синдрома (БС) в позвоночнике и периферических костях различной интенсивности [7, 11, 36].

Возможно, возникающий у женщин при ДПС БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен не только снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), но и поражением межпозвоночных дисков при ОХ или сочетанием ОП и ОХ, что не освещено в доступной литературе. Кроме того, в современной литературе основное внимания уделяется клиническим проявлениям ДПС, хотя уже только БС в позвоночнике и периферических костях может существенно снижать качество жизни женщин (КЖ). Под понятием «качество жизни» согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), следует понимать «оптимальное состояние организма, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию какого-либо заболевания или его лечения» [7, 11, 28]. Однако, КЖ женщин при различных вариантах ДПС и в зависимости от изменений в состоянии ОДА на сегодняшний день детально не изучено.

Известно, что ЗГТ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения и профилактики ДПС, т.к. восстанавливает возрастной гормональный гомеостаз, нормализуя функции не только РС, но и других систем организма, в том числе и ОДА и, таким образом, значительно улучшает КЖ женщин. Поэтому, необходимость в гормональной коррекции возникает почти у каждой пациентки с КС и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов. Однако, в современной литературе данные по влиянию длительной ЗГТ на состояние костной ткани единичны и противоречивы, а по влиянию на соединительную ткань - отсутствуют вообще. Более того, не проводилось анализа влияния ЗГТ на БС в позвоночнике и периферических костях, являющийся первопричиной ухудшения КЖ у данного контингента пациенток.

Таким образом, из вышеизложенного становится очевидно, что детальное изучение выраженности инволюционно-дегенеративных процессов как в костной ткани, так и в соединительно-тканых структурах, а также оценка влияния БС в позвоночнике и периферических костях на КЖ у женщин при различных вариантах ДПС и на фоне проведения ЗГТ современными препаратами, имеющимися на отечественном фармацевтическом рынке имеет неоспоримый интерес в теоретическом плане и стратегическую значимость для практического здравоохранения.

Цель работы

Улучшить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов препаратами заместительной гормональной терапии.

Задачи исследования

1.Изучить качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при физиологически протекающем климаксе.

2.Охарактеризовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин при патологическом климактерии.

3. Исследовать качество жизни и состояние опорно-двигательного аппарата у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии.

4. Оценить возможности заместительной гормональной терапии по влиянию на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов.

Научная новизна ожидаемых результатов

На основании полученных нами результатов было сформулировано представление о влиянии различных вариантов ДПС у женщин на состояние ОДА. В ходе исследования выявлены характерные особенности состояния ОДА и степень их выраженности при физиологическом, при патологическом течении климактерия, а так же при ПОЭС в репродуктивном возрасте. При проведении исследования установлено, что обнаруженные особенности состояния ОДА, отражающие выраженность его дегенеративных изменений, зависят от варианта ДПС, тесно взаимосвязаны с выраженностью инволюционных отклонений в РС (и в первую очередь, с нарушениями гормонального гомеостаза) и оказывают влияние на КЖ женщин за счет возникновения БС в позвоночнике и костях периферического скелета. Кроме того, нами установлено, что БС в позвоночнике и периферических костях обусловлен дегенеративными изменениями костных структур (остеопения и ОП) и дегенеративными изменениями соединительной ткани (ОХ), происходящими параллельно и взаимно отягощающими друг друга. В процессе работы впервые изучено влияние БС в- позвоночнике и периферических костях на качество жизни у женщин при различных вариантах ДПС.

На основании полученных нами результатов научно обоснована необходимость применения ЗГТ при коррекции состояния ОДА и сформулированы основополагающие принципы патогенетической терапии и профилактики ранних и ускоренных дегенеративных и метаболических изменений ОДА, направленной на улучшение КЖ у женщин с различными вариантами ДПС.

Практическая значимость работы

При выполнении данной работы на обширном клиническом материале в течение пяти лет исследованы и проанализированы результаты применения у женщин при ДПС большинства из препаратов заместительной гормональной терапии (Эстримакс, Эстрожель, Климен, Климонорм, Фемостон 2/10, Фемостон 1/5, Паузогест и Ливиал), наиболее распространенных на современном отечественном фармацевтическом рынке. В ходе исследования изучена эффективность каждого препарата по коррекции состояния ОДА, влиянию на интенсивность и частоту рецидивирования БС в позвоночнике и периферических костях, улучшению КЖ пациенток.

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС, дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата при дефиците половых стероидов у женщин однонаправлены и обусловлены, в первую очередь, вариантом развития дефицита половых стероидов; они негативно влияют на качество жизни пациенток за счет возникновения, постепенного нарастания интенсивности и увеличения частоты рецидивирования болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета.

2. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов способствует восстановлению 9 структуры костной ткани, эффективно купирует болевой синдром в позвоночнике и костях периферического скелета, тем самым улучшая качество жизни пациенток.

Внедрение результатов работы

Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения ЗГТ у женщин с различными вариантами ДПС внедрен в практику Городского эндокринологического центра г. Екатеринбурга. Результаты исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА РОСЗДРАВА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по остеопорозу (г.Ярославль, октябрь 2005г.), итоговых сессиях НОМУС (г.Екатеринбург, 2005-2007 гг.). ,

Публикации

Результаты диссертационной работы отражены в 11 печатных работах (из них - 4 в центральной печати).

Объем и структура диссертации

Работа написана на русском языке, на 195 страницах текста, набранного на компьютере, в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована рисунками, схемами, таблицами и содержит приложение, включающее таблиц. В библиографический указатель включен 234 источник литературы, из которых -167 отечественных и - 67 зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние дефицита половых стероидов и его коррекции препаратами заместительной гормональной терапии на качество жизни с учетом состояния опорно-двигательного аппарата у женщин."

выводы

1. Для женщин с физиологическим климактерием свойственны: начальные проявления закономерной возрастной инволюции в состоянии опорно-двигательного аппарата (у всех - нормальная минеральная плотность костной ткани, отсутствует распространенный остеохондроз) и практически полное отсутствие болевых ощущений, как в позвоночнике (68,2%), так и в периферических костях скелета (86,4%) и, следовательно, отсутствие болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях и его влияния на качество жизни (0,7±0,65 баллов, р<0,01);

2. Для больных с климактерием, протекающим патологически, характерно:наличие ускоренных инволюционно-дегенеративных процессов в опорно-двигательном аппарате (снижение плотности костной ткани- у 93,0%, распространенный остеохондроз-64,5%), болевого синдрома (у 99,0% пациенток), преимущественно, сильной или средней интенсивности (25,5±6,5 балла, р<0,001), локализующегося во всех отделах позвоночника, с распространением на пояс и верхних, и нижних конечностей, с частым рецидивированием (у 76,9%), негативно влияющего на качество жизни (2,5±0,84 балла, р<0,001) за счет дискомфорта в позвоночнике во время длительного нахождения в одном положении, возникновения-боли в спине и конечностях при ходьбе, и даже во время сна;

3. Для пациенток репродуктивного возраста, подвергнутых хирургическому удалению яичников, типичными являются: грубые инволюционно-дегенеративные отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата, отличающиеся ранним для данной возрастной группы характером и быстропрогрессирующим течением (снижение минеральной плотности костной ткани вплоть до остеопении и остеопороза -у 96,3%, распространенный ОХ - у 65,7%), болевой синдром (у всех пациенток), имеющий тенденцию, как к нарастанию интенсивности (14,8 балла, р<0,001), так и к генерализации, частое рецидивирование болевого синдрома (до 4-5 раз в год - у 18,5 %), оказывающего постоянное негативное влияние качество жизни (3,8±0,79 балла, р<0,001), за счет возникновения боли при длительной ходьбе, поднятии или спуске по лестнице, появления дискомфорта при длительном нахождении в одном положении, страха падений и переломов;

4. Заместительная гормональная терапия у женщин с дефицитом половых стероидов предупреждает развитие ранних и/или ускоренных метаболических изменений в опорно-двигательном аппарате и способствует коррекции уже имеющихся отклонений в его состоянии: препятствует прогрессированию остеопении, остеопороза и дегенеративно-дистрофических изменений соединительной ткани, восстанавливает уже утраченную минеральную плотность костной ткани, и, кроме того, снижает (р<0,01) количество рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях (до 1 рецидива в год у 96,7% пациенток), эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях, тем самым повышая качество жизни пациенток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неизбежность как дальнейшего развития проявлений дефицита половых стероидов, так и возникновения его осложнений, в том числе, со стороны опорно-двигательного аппарата, ухудшающих качество жизни женщин, настоятельно требует решения вопроса о применении заместительной гормональной терапии у всех больных, имеющих климактерический синдром и у всех пациенток репродуктивного возраста, перенесших двухстороннюю овариоэктомию, при отсутствии у них противопоказаний к назначению гормональных препаратов и соблюдении принципов максимальной онкологической настороженности с полной информированностью врача о состоянии гормон-чувствительных органов-мишеней (прежде всего, эндометрия и молочных желез).

2. Заместительная гормональная терапия при дефиците половых стероидов является единственным патогенетически обоснованным методом коррекции и профилактики дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата (остеопороза и остеохондроза), так как, восстанавливая возрастной гормональный гомеостаз, препятствует потере костной массы, восстанавливая микроархитектуру кости и предотвращает дальнейшее разрушение межпозвоночных дисков за счет восстановления синтеза коллагена и регидратации, значительно улучшает качество жизни за счет снижения интенсивности, частоты рецидивов болевого синдрома в позвоночнике и периферических костях.

3. Используемый в наших исследованиях алгоритм дифференцированного применения заместительной гормональной терапии у женщин с различными вариантами дефицита половых стероидов дает возможность найти индивидуальный и рациональный подход в каждой конкретной клинической ситуации, достичь оптимальных результатов и избежать побочных эффектов и осложнений, а также медикаментозной и немедикаментозной полипрагмазии, что позволяет рекомендовать его для практического здравоохранения.

4. Специально разработанная шкала «Комплексная оценка степени влияния болевого синдрома в позвоночнике и костях периферического скелета на качество жизни пациенток», апробированная в ходе исследования, позволяет самой пациентке и лечащему врачу на амбулаторном приеме адекватно оценить степень влияния болевого синдрома на качество жизни до лечения и в его динамике, и таким образом, повысить приверженность пациенток к лечению, что позволяет нам рекомендовать ее для использования в практическом здравоохранении.

5. Для повышения качества, эффективности и доступности лечебно-профилактических мероприятий у женщин с дефицитом половых стероидов и нарушениями в состоянии опорно-двигательного аппарата необходимо: во-первых, организация специализированных центров или кабинетов с привлечением необходимых специалистов (гинекологов-эндокринологов, урологов, онкологов и маммологов, терапевтов, эндокринологов, неврологов, травматологов и др.); во-вторых, создание государственных программ, обеспечивающих проведение дорогостоящих методов обследования, лечения и профилактики при болевом синдроме в позвоночнике и периферических костях скелета у малоимущего контингента.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Липлавк, Надежда Алексеевна

1. Аганезова, Н.В. Предменструальный: синдром: пособие для врачей/ Н.В. Аганезова, В.А. Линде:- Санкт-Петербург, «СГ1бМАПО»,2008.-45с.

2. Бабичев; В.Н. Нейрогормональная регуляция овариального цикла/ В;Н. Бабичев -М.:Медищша,1984.-239с.

3. Балан, В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств/ В.Е. Балан//Клиническая . эффективность заместительной гормональной терапии: Пособие для врачей.-М.,2001.1. С. 14-16.

4. Балан, В. П. Системные эффекты дефицита прогестерона в перименопаузе/ В.Е. Балан //Гинекология.-2002.-экстренный выпуск.-с.9-10.8: Балан, В.Е., Елисеева Н.А. Гормональная терапия климактерических расстройств/ В.Е. Балащ Н.А Елисеева. -М.,1994.-24с.

5. Балан, В.Е., Есесидзе 3:Т., Гаджиева З.К. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств/ В.Е. Балан, З.Т. Есесидзе, З.К. Гаджиева //Consilium medicum.-2001.-№7.-C.332-339.

6. Балтиня, Д.А. Консервативное лечение фиброзно-кистозной болезни молочной железы (мастопатии)/ Д.А. Балтиня, А.В. Сребный //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999.-№3.-С. 123-127.

7. Батышева, Т.Т., Шварц Г.Я. Диагностика и лечение боли в спине у женщин в постменопаузальном периоде/ Т.Т. Батышева, Г.Я. Шварц //Лечащий врач.-2002.-№12.-С.36-40.

8. Белоусов, Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия/ Ю.Б. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. -М.гУниверсум, 1993.-С.345-351.

9. Беневоленская, Л.И. Остеопороз-актуальность, проблемы, перспективы/Л.И. Беневоленская //Второй Росс. симп. по остеопорозу: Тезисы лекций и докл.-Екатеринбург,1997.-С.10-11.

10. Беневоленская, Л.И. Остеопороз-актуальная проблема медицины/ Л.И. Беневоленская //Остеопороз и остеопатии.-1998.-№2.-С.4-7.

11. Беневоленская, Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза/ Л.И. Беневоленская7/СозШит тесНсит.-2000.-№6.-С.240-244.

12. Беневоленская, Л.И. Распространенность остеопороза в популяционной выборке/Л.И. Беневоленская//Первый Росс. симп. по остеопорозу: Тезисы лекций и докл.-М.,1995.-С.11-14.

13. Бенедиктов, Д.И. Кастрационная болезнь у женщин реабилитация и профилактика:Практическое руководство для врачей и студентов/ Бенедиктов Д.И. -Екатеринбург:Антарес-94, 1995.-48с.

14. Бенедиктов, Д.И. Пути профилактики посткастрационных расстройств у женщин/ Д.И. Бенедиктов //Заболевания репродуктивной системы человека: Тезисы докл. научно-практической конф.-Екатеринбург,1994.-С.41-42.

15. Бенедиктов, Д.И. Психоэмоциональное состояние женщин репродуктивного возраста после частичной и полной кастрации/ Д.И. Бенедиктов, О.В. Бутунов //Акущ.и гинекол.-1991.-№3.-С62-63.

16. Бенедиктов, Д.И., Бутунов О.В. Половые гормоны в лечении и реабилитации женщин с кастрационной болезнью/ Д.И. Бенедиктов, О.В. Бутунов //Заболевания репродуктивной системы человека: Тезисы докл. научно-практической конф.-Екатеринбург, 1994.-С.37.

17. Бенедиктов, Д.И. Хирургическая кастрация у женщин последствия, реабилитация, профилактика/ Д.И. Бенедиктов.-Екатеринбург: Антарес-94, 1995.-260 с.

18. Бердьтшев, Т.Д. Генетически, обусловленная« гибель, клеток: Распространение, механизмы и значение для многоклеточных; организмов/» Бердышев Г.Д. //Успехи соврем: биол.-1986.-Вып.2(5).-С.258-269.

19. Бердышев, Г.Д. Генетические факторы возрастных изменений". оргаиизма/Г.Д! Бердышев//Физиологическое понятие возрастной; нормы.-, Л.Д974.-С.81-83.

20. Беркетова, Т.Ю. Заместительная гормонотерапия в пери- и ' постменопаузе: комплаентность пациента/Т.Ю. Беркетова, М.А. Кулыгина,

21. Г.А: Хорошева7/Лечащий;:врач.-2002.-№5.-в.

22. Бухман, А.И. Дифференциальная диагностика остеопороза при эндокринных и ряде других заболеваний/А;И1Бухман //Второй Росс. симп. по остеопорозу:Тезисы лекций и докл.-Екатеринбург, 1997.-С.32-33.

23. Бухман, А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии/ А.И. Бухман.-М::Медицина,1974.-255с.

24. Власова, И.С. Изучение минеральной плотности трабекулярного вещества позвонков методом количественной компьютерной; томографии у женщин с хирургической менопаузой/ И.С. Власова, Т.И. Рубченко /Юстеопороз и остеопатии.-1999.-№4.-С. 16-18.

25. Возможности заместительной гормональной терапии при сердечнососудистых заболеваниях у женщин: пособие для врачей/под ред. Сметник В.П.-М.,2001.-36с.

26. Возможности гормонотерапии у больных с различной гинекологической патологией: пособие для врачей/ под ред. В.П. Сметник. -М.,2003.-16с.

27. Воронов, С.А. Пересадка половых желез/С.А.Воронов.-Харьков:Науч.мысль,1924.-87с.

28. Герасимов, A.A. / A.A. Герасимов, В.К. Широгоров.// Диагностика заболеваний с помощью кожной электрометрии:Метод.рекомендации.-Свердловск, 1990.-1 Ос.

29. Гериатрия. Руководство/ под ред. Д.Ф.Чеботарев.-М.:Медицина,1990.-239с.

30. Гинекологические заболевания: Иллюстр.справочник/Уилсон П. ; Под ред.В.Н.Прилепской; Пер. с англ.-М.: МЕДпресс-информ,2002.-304с., ил.

31. Гольбс, 3. Фармакология Климонорма / 3. Гольбс.// Эффективность и переносимость Климонорма как препарата для ЗГТ.-М., 1998.-С.34-45.

32. Грезер, Т. Тенденции и перспективы гормонозамещения в периодfпостменопаузы/ Т.Грезер, Х.Циммерман, Й. Шредер и др.// Эффективность и переносимость Климонорма как препарата для ЗГТ.-М., 1998.-С. 17-25.

33. Григорьева, В.Н. Дистрофические поражения позвоночника/ под ред. А.Н.Беловой // Нейрореабилитация.-М.:Антидор,2000.-568с.

34. Григорян, О.Р. Менопаузальный метаболический синдром (клиника, диагностика и лечение)/ О.Р. Григорян, Е.Н.Андреева.-М.,2007.-61с.

35. Гудкова, М.А. Гормональная коррекция менструальной функции как метод терапии климактерического синдрома: Автореф.дис. канд.мед.наук: защищена 11.05.1994: утв 14.09.1994./ М.А Гудкова.-М.,1994.-28с.

36. Гудкова, М.А. Ливиал в терапии больных с синдромом после овариэктомии:влияние на эмоционально-личностную сферу и179вегетативную нервную систему/ М.А. Гудкова, А.Д. Соловьева //Пробл. репродукции.-1996.-№3 .-С.77-80.

37. Дамбахер, М.А. Остеопороз.и активные метаболиты витамина D /М.А. Дамбахер, Е. Шахт.-Москва:ГУГШ Детская книга Роскомпечати,1996.-140с.

38. Дедов, И.И. Остеопороз: патогенез, диагностика, принципы профилактики и лечения:.метод.пособие / И.И. Дедов, Л.Я. Рожинская, Е.И Марова.-М.,2002.-60с.

39. Дейвейкер, Я. Стратегия лечения остеопороза/ Я. Дейвейкер //Тез. лекций и докл. первого Росс. симп. по остеопорозу.-М.,1995.-С.21-28.

40. Делмас, П. Механизм потери костной ткани/ Делмас П. //Тез. лекций и докл. первого Росс. симп. по остеопорозу.-М.,1995.-С.31-32.

41. Дильман, В.М. Старение, климакс и рак./ В.М Дильман.-Л.:Медицина, 1968.-378с.

42. Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология./ В.М. Дильман.-Л. Медицина, 1983.-408с.

43. Доброкачественные заболевания молочных желез:клин. лекции/под ред. E.H. Андреева.-М.: «Адамант».-2006.-84с.

44. Донат, И. Гонадотропная функция гипофиза и секреция половых стероидов у женщин с климактерическим и. посткастрационным синдромами/Й. Донат //Акуш. и гинекол.-1985.-№2.-С.28-31.

45. Жмакин, К.Н. Гинекологическая эндокринология/ К.Н. Жмакин, Е.М. Вихляева, М.Н. Кузнецов.-З-е изд.-М.¡Медицина, 1980.-528с.

46. Зайдиева, Я.З. Заместительная гормональная терапия. Фармакология и клиническое применение./ Я.З. Зайдиева -М.,2001.-50с.

47. Зайдиева, Я.З. Лечение Климонормом климактерических расстройств у женщин в перименопаузе/ Я.З. Зайдиева //Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии:пособие для врачей.-М.,2001.-С.17-24.

48. Заместительная гормональная терапия: от настоящего к будущему/Материалы симпозиума.-М.,2001 .-20с.

49. Кангельдиева, A.A. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у женщин репродуктивного возраста после овариэктомии:Автореф. дисс. . канд.мед.наук.-М.,1989.-20с.

50. Кира, Е.Ф. Заместительная гормональная терапия постовариоэктомического синдрома/ Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелева, C.B. Бескровный // Гормональная терапия за и против: тезисы докл.-М., 1997.-С.12.

51. Кириченко, A.A. Болезни эстрогенного дефицита в практике терапевта/ А.А Кириченко //Метод.рекомендации.-М., 1997.- 16с.

52. Клинико-экономическая оценка заместительной гормональной терапии у женщин с естественной менопаузой/ Ю.Б. Белоусов и др. //Качественная клиническая практика.-2002.-№4 (репринт).-С.1-33.

53. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии: рук-во для врачей/под ред.Скорняковой М.Н. -Екатеринбург,2000.-383с.

54. Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии.-пособие для врачей/ В.Н. Серов и др.-М.,2001.-36с.

55. Кожемякина, Е.В. Качество жизни пациентов с остепоротическими переломами позвонков/ Е.В. Кожемякина, О.М: Лесняк, С.А.Бахтиярова// Третий Росс. симп. по остопорозу: Тезисы лекций докл.-Екатеринбург,2008,- С.ЗО.

56. Корнеева, И.Е. Аспекты заместительной гормонотерапии у женщин репродуктивного возраста: клиническая лекция/ И.Е. Корнеева.- М.,2007.-40с Коррекция нейроэндокринных нарушений в гинекологии:пособие для врачей/ под ред. Е.Ф. Кира.-СПб.,1999.-99с.

57. Кошкин, Б.М. Течение и исход климакса у женщин, длительно применявших внутриматочную контрацепцию: автореф. дис. канд.мед.наук: защищена 12.02.1988: утв. 14.09.1988/ Б.М.Кошкин -Киев, 1988.-21с.

58. Краснопольский, В.И. Половые стероиды в патогенезе, остеопороза у женщин (обзор литературы)/В .И. Краснопольский, Т.И. Рубченко //Проблемы репродукции.-1998.-№5.-С.76-80

59. Кристиансен, К. Эффект терапии эстрогенами установленного остеопороза/К. Кристиансен//Первый Росс. симп. по остеопорозу: тезисы лекций и докл.-М.,1995.-С.41-43.

60. Крымская, М.Л. Климактерический! период/М.Л. Крымская.-М. ¡Медицина, 1989.-272с.

61. Кулаков,, В.И. Изменение механизмов вегетативной регуляции у больных после тотальной овариэктомии на фоне трансплантации фетальных тканей человека/ В.И. Кулаков, ЗМ. Алиханова, Н.М. Ткаченко //Акуш.и гинекол.-1996.-№1.-С.37-41.

62. Кэттайл, В.М. Патофизиология эндокринной системы/В;М. Кэттайл, Р.А. Арки, // Пер.с англ.-СПб.-М.: "Невский диалект" "Издательство БИНОМ", 2001.-336с., ил.

63. Лазебник, Л.Б; Остеопороз: методическое руководство/-Л;Б. Лазебник, О.Б. Малинченко.-М.,1997.-64с.

64. Левченко В.Г. Трансплантация яичниковой ткани в системе реабилитации у больных с посткастрационным синдромом: автореф. дисс. . канд.мед.наук: защищена 14.05.1992: утв. 10.10:1992/В.Г. Левченко.-Омск, 1992.-24 с.

65. Лепарский, Е.А. Эпидемиология и ранняя диагностика остеопороза/ Е.А. Лепарский //Клинич.фарм. и тер.-1996.-№5.-С.65-66.

66. Мазуров, В.И. Актуальные вопросы диагностики и лечения остеопороза: метод, пособие для врачей/ В Ж Мазуров, E.F. Зоткин:-СПб.,1998.-96с. . * Г:

67. Макаров, О.В. Синдром постгистерэктомии/ О.В. Макаров; В П. Смегник, 10.Э. Доброхотова.-М.,2000.-268с., ил.

68. Мануйлова, И.А. Клиника,, патогенез и лечение посткастрационного синдрома: автореф.дисс. . д-ра; мед.наук: защищена: 14.04.1966: утв. 16.10.1966/ИА.Мануилова.-М:,1966.-27 е. / ' '

69. Мануйлова; И.А. Нейро-эндокринные изменения при выключении функции яичников/И.А. Мануилова.-М.:Медицина, 1972,-176 с.

70. Марченкова, Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы/ Л.А. Марченкова//Остеопороз и остеопатии.-2000.-№3.-С.2-6.

71. Михайлов, Е.Е. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России/ Е.Е. Михайлов, Л.И. Беневоленская, C.F. Аникин //Остеопороз и остеопатии.-1999.-№3.-С.2-6 .

72. Моисеев, B.C. Остеопороз: профилактика и лечение/В.С.Моисеев //Клинич. фарм. и тер.-1996.-№5.-С.23-26.

73. Мы лов, Н.М. Место и роль рентгенологического метода диагностики первичного остеопороза на современном этапе/ Н.М Мылов //Второй Росс, симп. по остеопорозу: тезисы лекций и докл.-Екатеринбург,1997.-С.27-28.

74. Мылов, Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза/ Н.М. Мылов //Остеопороз и остеопатии.-1998.-№3.-С.7-9.

75. Назаренко, Т.А. Значение оценки овариального резерва в лечение бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста/ Т.А.Назаренко, Н.Г.Мишиева, Н.Д.Фанченко // Проблемы репродукции.-2005.-№2. С.56-59.

76. Насонов, E.JI. Остеопороз или остеоартроз: взаимоисключающие или взаимодополняющие болезни?/ E.JI. Насонов //Cosilium medicum.-2000.-№6.-С.248-250

77. Насонов, E.JI. Проблемы остеопороза в ревматологии/ E.JI. Насонов, И.А. Скрипникова, В.А. Насонова.-Москва:СТИН,1997.-429с.

78. Неоперативная гинекология: рук-во для врачей/Под ред. В.П.Сметник-. 3-е изд., перераб. и доп.-М.: ООО "Медицинское информационное агентство",2003.-560с.: ил.

79. Обоскалова, Т.А. оказание медицинской помощи женщинам с гиперпластическими процессами эндометрия: пособие для врачей/ Т.А. Обоскалова, Ю.Ф. Глухов, Е.И. Нефф.- Екатеринбург: «Фотек»,2008.- 72с.

80. Опасения и польза, связанные с ЗГТ: выбор правильной перспективы//Международный Бюллетень:Менопауза.-2001.-№4.-С.1-4.

81. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации/ Под ред. О.М. лесняк.- 2-е изд., перераб. и доп.-М.:«ГОЭТАР-Медиа»,2009.- 272с.

82. Кожемякина, Е.В. Качество жизни пациентов с остеопоротическими переломами позвонков/Е.В. Кожемякина, О.М. Лесняк, С.А. Бахтиярова и др.//Тез.' докл. III российского конгресса по остеопорозу, 6-8 окт. 2008 г.184

83. Екатеринбург: Издательский дом «Алфавит+»,2008.-160с.

84. Остеопороз патогенез, диагностика и лечение: практическое пособие для врачей/ Под ред. А.Б.Балабановой.-Москва, 1997.-48 с.

85. Остеопороз эпидемиология, диагностика: Метод, рекомендации для врачей/ Под ред. А.Е. Мухиной.-Москва,1997.-32с.

86. Пауэрстейн, К.Д. Менопауза/К. Д. Пауэрстейн, Г. А Рикардо//Гинекологические нарушения.-М.,1985.-С.510-534.

87. Практические рекомендации по профилактике и лечению остеопороза//Клиническая фармакология и терапия.-2000.-№9(2).-С.З-7.

88. Подзолкова, Н.М. Гиперпластические процессы эндометрия/ Н:М. Подзолкова, И.В. Кузнецова.-М.,2007.- 31с.

89. Прилепская, В.Н. Роль снижения избыточной массы тела в восстановлении, функции репродуктивной системы женщины / В.Н.Прилепская, Е.В.Цаллагова // Гинекология.- 2005.-Т.7,№4.- С.51-53.

90. Проблемы» эндокринологии в акушерстве и гинекологии: матер. II съезда Росс, ассоциации, акушеров-гинекологов.-Москва:Асаёегша,1997.-344с.

91. Программа здоровья для женщин старше 35 лет: практ. рук.-во/Под редакцией^ M.H.Birkauser.- Ярославль: ООО «Издательство "Литера"»,2007.- 255с.

92. Постменопаузальный остеопороз//Международный бюллетень: Менопауза.-2002.-№4.-С.1-4

93. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И.Кулакова и В.Н.Серова.- М.- 2005.- С. 593-603.

94. Рекомендации Рабочей группы ВОЗ по обследованию и лечению больных с остеопорозом/Юстеопороз и остеопатии.-1999.-№4.-С.2-7

95. Репина, М.А. Возможности Климонорма в устранении нарушений, связанных с выпадением функции яичников/М.А. Репина //Росс.Мед.вести.-1997.-№2.-С.39-47.

96. Репина, М.А. Период перименопаузы и перспективы помощи женщинам/ М.А. Репина // Лекции для врачей.-СПб.,1996.-28с.

97. Репродуктивная эндокринология/ Под ред.С.С.К.Йена// Собр.соч.: в 2 томах.- М.:Медицина, 1998.-Том 1/Пер. с англ./ 704с.: ил.

98. Риггз, Л.Б. Остеопороз/ Л.Б. Риггз, Д.Л. Мелтон//Этиология, диагностика, лечение.-М.:БИНОМ,2000.-558с.

99. Риск и преимущества комбинированной эстроген прогестагенной терапии у здоровых женщин в постменопаузе/ЯАМА.-2002.-№3.-С.321-332.

100. Родионова, С.С. Постменопаузальная форма остеопороза: практическое руководство/ С.С. Родионова.-М.,1997.-65с.

101. Рожинская, Л .Я. Системный остеопороз: практическое рук-во/ Л .Я. Рожинская.-М.:Издатель Макеев,2000.-196с.

102. Руководство по климактерию: рук-во для врачей/Под ред. В.П.Сметник.-М.:Медицинское информационное агентство, 2001.-685 е.: ил.

103. Руководство. Неоперативная гинекология/Под ред. В.И.Бодяжиной.-М.: Медицина, 1990.-345с.

104. Руководство по онкогинекологии/Под ред. Я.В.Бохман.-Л.:Медицина,1989.-462с.

105. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М.Вихляевой.-М.ЮОО "Медицинское информационное агентство",2000.-786с., ил.

106. Руссо, Дж. Эстрогены и клеточная пролиферация в молочной железе/ Дж. Руссо, И. Руссо //Климактерий и менопауза.-1997.-№1.-С.32-33.

107. Рябцева, И.Т. Заместительная гормональная терапия при синдроме постовариоэктомии/ И.Т. Рябцева, К.А. Шаповалова //Заместительная гормональная терапия гармоничная зрелость женщиныхб. ст.-М.:МИК,2000.-С.З-7.

108. Савельева, Г.М. Постменопауза.Физиология и патология/ Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, JI.M. Каппушева //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1998.-№2.-С. 14-18.

109. Савельева, Г.М. Посткастрационный синдром/ Г.М. Савельева //Справочник по акушерству и гинекологии.-М.:Медицина,1996.-С.259-260.

110. Савельева, Г.М. Климактерический синдром/ Г.М. Савельева //Справочник по акушерству и гинекологии.-М.:Медицина,1996.-С.260-263.

111. Савченко О.Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны/ О.Н. Савченко.-Л.:Медицина, 1967.-270с.

112. Серебренникова, К.Г. Заместительная гормональная терапия: преимущества и риск/ К.Г. Серебренникова, Н.В. Чумакова //Гинекология.-2003-№4.-С. 147-151.

113. Серебренникова, К.Г. Заместительная гормональная терапия и состояние молочных желез у пациенток с хирургической менопаузой / К.Г.Серебренникова, Е.Н.Малыгина // Гинекология.- 2006.-Т.8,№4.- С.39-42.

114. Серов, В.Н. Климактерический синдром/В.Н. Серов //Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии:пособие для врачей .-М.,2001.-С.З-9.

115. Сметник, В.П.Климактерический синдром/ В.П. Сметник, Н.М. Ткаченко, Г.А. Рлезер.-М>:Медицина,1988.-286с.

116. Скрипникова, И.А. Минеральная плотность костной ткани у женщин с хирургической менопаузой/ И.А. Скрипникова, Е.А. Лепарский, Т.И. Рубченок //Остеопороз и остеопатии.-1998.-№3.-С. 17-20.

117. Сметник, В.П. Альтернатива заместительной гормональной терапии: фитогормоны и фитоэстрогены/В.П.' Сметник// Климактерий.-2001.-№2.-С.5-10. .

118. Сметник, В.П. Заместительная гормонотерапия: эволюция показаний и противопоказаний / В.П. Сметник //Климактерий.-2000.-№3.-С.5-11

119. Сметник, В.П. Индивидуализация подбора заместительной гормонотерапии/ В.П. Сметник //Климактерий.-2002.-№2.-С.З-5.

120. Сметник, В.П. Климактерические расстройства и методы их коррекции/ В.П. Сметник//Consilium medicum.-2001.-№ll.-C.546-558.

121. Сметник, В.П. Лечение и профилактика климактерических расстройств/В.П. Сметник//Клинич.фарм. и тер.-1997.-№2.-С.86-91.133: Сметник, В.П. Медицина климактерия / Под ред. В.П.Сметник.-Ярославль: «Издательство Литера», 2006.- 848 с.

122. Сметник, В.П. Остеопороз в климактерии: патогенез, диагностика, терапия/ В.П. Сметник //Пробл.репродукции.-1996.-№3.-С.64-70.

123. Сметник, В.П. О патогенезе "приливов" при климактерическом синдроме/ В.П. Сметник, В.Е. Балан, А.С. Аметов //Акуш. и гинекол.-1983.-№9.-С.8-10.

124. Сметник, В.П. Особенности липидного состава сыворотки крови у женщин с преждевременным выключением функции яичников/ В.П. Сметник, Г.Е. Чернуха, С.Ю. Кузнецов//Сов.медицина.-1991.-№6.-С. 17-20.

125. Сметник, В.П. Половые гормоны и молочная железа (обзор литературы) / В.П. Сметник //Гинекология.-1999.-№2.-С.44-50.

126. Сметник, В.П. Половые гормоны и рак молочной железы/ В.П. Сметник //Заместительная гормональная терапия — гармоничная зрелость женщины: сб. ст.-М.:МИК,2000.-С.27-38.

127. Сметник, В.П. Постменопаузальный остеопороз / В.П.Сметник, С.В.Юренева // Трудный пациент.- 2004.-Т.2,№6.-С. 27-33.

128. Сметник, В.П. Постменопаузальный остеопороз/ В.П. Сметник// Cosilium medicum.-2002.-№10 (приложение).-С. 13-16.

129. Сметник, В.П. Принципы ЗГТ при климактерических расстройствах/

130. B.П. Сметник//Акуш. и гинекол.-1995.-№3.-С.15-17.

131. Сметник, В.П. Селективные эстроген-рецепторные модуляторы -альтернатива заместительной гормонотерапии/ Под ред. Л.И.Беневоленской // Руководство по остеопорозу.- М.:Бином, 2003.1. C.236-244.

132. Сметник, В.П. Системные изменения у женщин в климактерии/ В.П. Сметник //Русский Медицинский Журнал.-2001.-№9.-С.

133. Сметник, В.П. Состояние системы АКТГ-кора надпочечников при физиологическом и патологическом течении климактерия/ В.П. Сметник, Л.Б. Бутарева, A.M. Романенко //Акушерство и гинекология.-1984.-№8.-С.56-58.

134. Сметник, В.П. Эволюция заместительной гормональной терапии/ В.П. Сметник , H.J. Kloosterboer//Климактерий.-2003.-31.-С.3-7.

135. Соболева, Т.А. Рефлексотерапия больных с климактерическим синдромом: автореф. дис. . канд.мед.наук: защищена 13.03.1987 : утв. 15.09.1987/ Т.А. Соболева.-Киев, 1987.-16с.

136. Тихомиров, А.Л. Тактика лечения больных миомой матки: метод, пособие / А.Л. Тихомиров, Ч.Г. Олейник, Д.М. Лубнин.- М.2007.-16с.

137. Тювина, H.A. Психические нарушения у женщин в период климактерия/ H.A. Тювина.-М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.-224с.

138. Урманчеева, А.Ф. Онкологические вопросы эстрогенной заместительной терапии: пособие для врачей/ А.Ф. Урманчеева, JI.M. Берштейн, М.М. Бурнина.-М.,2001.-21с.

139. Урманчеева, А.Ф. Заместительная гормональная терапия и злокачественные опухоли/ А.Ф. Урманчеева, М.М. Бурнина //Заместительная гормональная терапия гармоничная зрелость женщины: сб. ст.-М.:МИК,2000.-С.21 -26.

140. Ушкалова, Е.А. Тиболон как альтернатива заместительной гормональной терапии/ Е.А. Ушкалова //Фарматека.-2003.-№11.-С.50-56.

141. Фальгус, Т.А. Опухоли и опухолевидные образования яичников в различные возрастные периоды. Диагностика. Тактика/ Т.А.Фальгус, В.Ф. Игошев.- Тюмень,2008.-44с.

142. Хирургическая менопауза//Международный Бюллетень: Менопауза.-2001.-№5.-С.1-4.

143. Хирургическая менопауза: пособие для врачей/ Под ред. В.П. Сметник.-М.,2003-40с.

144. Чеботникова, Т.В. Синдром поликистозных яичников/ Т.В. Чеботникова, Ж.Л. Холодова; под ред. И.И. Дедова.- М.,2008.-53с.

145. Шаповаленко, С.А. Некоторые аспекты реабилитации женщин в перименопаузальный период/ С.А. Шаповаленко, Л.А. Подрезова, Н.К. Черейская //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.-1999.-№3.-С.71-75.

146. Шварц Г.Я. Фармакотерапия постменопаузального остеопороза/ Г.Я. Шварц //Клинич.фарм. и тер.-1996.-№ 5.-С.70-75.

147. Шварц Г.Я. Экономика и фармакоэкономика остеопороза/ Г.Я. Шварц //Новые аспекты патогенетической терапии различных типов остеопороза и его осложнений: тезисы докладов.-М.,2002.-С.35-36.

148. Шустов, С.Б. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии/ С.Б. Шустов, Ю.Ш. Халимов.-Спб.: Издательство ООО "ЭЛБИ-СПб",2001.-238с., ил.

149. Эндокринология: клин. рек./Под ред. И.И. Дёдова.-М.: «ГОЭТАР-Медиа»,20071- 304с.

150. Юренева, С.В. Депрессивные расстройства у женщин в пери и постменопаузе / С.В. Юренева, Г'.Я. Каменецкая // Гинекология.-2007.-Т.9,№2.- С.40-43.

151. Юренева; С.В. Негормональная терапия:: ОП бифосфонатами(ксидифон)/ С.В; Юренева //Гормональная терапия климактерических; расстройств: Матер•конф;гМ.,1994.-С.З8-40:

152. Юренева, С.В: Состояние; костной ткани у женщин после тотальной, овариэктомии и оценка эффективности; гормональной и негормональной терапии: автореф. дисс. . канд.мед.наук: защищена 14:03:1994- : утв. 15;09.1994/Юренева, С.В.-М ,1994.-19с.

153. Юренева, С.В. Синдром постовариоэктомии/ С.В. Юренева //Materia Medica.-1999-№2.-C.3-10.

154. Юренева, С.В. Состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста в различные сроки после овариэктомии/ С.В. Юренева; В.11. Сметник //Акуш.и гинскол.-1995.-№4.-С.41-44.

155. Юренева, С.В. Оценка эффективности гормональных и негормональных препаратов в профилактике остеопороза у женщин после овариэктомии/ С.В. Юренева; В.И;, Сметник//Нробл. репродукции.-1996;-№3.-С.71-76:

156. Горпинченко, И.И. Женская сексология в повседневной практике врача акушера-гинеколога/ И.И. Горпинченко, О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников.- Киев,2007.-53с.

157. Abdalla, Н. Differential bone loss and effects of long-term estrogen-therapy according to time and introduction of therapy after ooforectomy/ H. Abdalla, D.M. Hart, R. Lindsay //Osteoporosis.-Copenhagen Aaboard Stiftsbogtery Kkeri, 1984.-P. 172-174.

158. Advance: in osteoporosis: Reviews and critical analysis of the world literature//Maturitas.-1994.-№2:-P.27-3 3.

159. Alexandersen, P. Strontium ranelate reduces the urinary level of cartilage degradation' biomarker CTX-II in postmenopausal women/ P.Alexandersen, M.A. Karsdal, P. Qvist// Bone.-2007.-Vol.40.- P.218-222.

160. Astedt, B. Cancer and other risk factors with estrogen replacement therapy/ B. Astedt//Acta Obstet. Gynecol. Scand.-1987.-№140.-P.46-51.

161. Azria, V. Safety and tolerability of Miacalcic nasal spray/ V.Azria //XII Europ. Congr. Rheumatil.-Budapest, 1991 .-P.23-26.

162. Backman, G. Urogenital ageing: an old1 problems newly recognized/ G. Backman //Maturitas.-1995 ,-№22.-P. 1 -5.

163. Baron, A. Secondary Hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D affects bone mineral density response to alendronate in- eldery women with osteoporosis: a randomized controlled trial/ A. Baron // J. Am.Geriatr. Soc.-2007.-№55(5).-P. 752-757.

164. Bartuska, D.G. Physiology of aging metabolic changes during the climacteric and menopausal periods/ D.G. Bartuska //Clin.Obstet.Gynecol.-1977.-№1.-P.105-112.

165. Benedek-Laszmann, L.J. Long-term placebo-controlled efficacy and safety study of Org OD 14 in climacteric women/ L.J. Benedek-Laszmann //Maturitas.-1987.-№1.-P .25-33.

166. Bergink, E.W. Oestriol receptor interactions: their biological importance and therapeutic implications/ Bergink E.W. //Acta Endocrinol.-1980.-№233.-P.9-16.

167. Best, N.R. Effect implantation of estradiol on decrease psychonosema in menopausel women/ N.R. Best, B.H. Barlow// Psychopharmacology.-1989.-№4.-P.561.

168. Brenner, P.F. The menopause/ P.F. Brenner //West. J. Med.-1992.-№3.-P.305-312.

169. Buckler, H. The menopause transition: endocrine chages and clinical symptoms / H.Buckler // J.Britisch.Menop.Soc.- 2005.- Vol.11.-№2.- P.61-65.

170. Bulbrook, R.D. Oestrogens in the initiation and promotion of breast cancer/ r.d. Bulbrook, R.E. Leake, W.D. George //Proc. Royal. Soc. Edinburgh.-1989.19295B.-P.239.

171. B.von Schoultz. Effects of progestegen on the breast/ B.von Schoultz. //Climacteric.-1999.-№l .-P.30.

172. Chainy, G. B. N. Metabolic changes during aging/ Chainy G. B. N.-Banaras Hindu University, 1977.-P. 134.

173. Chittacharoen, A. Pattern of the surgical menopausal bone loss/ A. Chittacharoen, U. Theppisai //The 8-th Int.Congress on the Menopause.-Sydney, 1996.-P. 127.

174. Christiansen, C. Estrogens, progestagens and lipoproteins/ C. Christiansen, J. Haarbo //The 3-th Int.Symp. on Osteoporosis.-Denmark, 1990.-P.187.

175. Christiansen, C. Estrogens, bone loss and preservation/ C. Christiansen, R. Lindsay// Osteopor.Int.-1990.-№ 1 .-P.3 5-40.

176. Cittadini, J. The use of a new steroid (Org OD 14) in the climacteric syndrome/J. Cittadini //Reproduction.-1982.-№6.-P.69-79.

177. Cohen, G. Lipid peroxidation: detection in vivo and in vitro through the formation of saturated hydrocarbons gases/ G. Cohen //J.Clin.Jnvest.-1989.-№38.-P. 1484-1486.

178. Compston, J. View of clinician: sex steroids and osteoporosis/ J. Compston //Sex steroid and bone. Springer-Verlag,1993.-P.l-17.

179. Conference Report: Consensus Development Conference: Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis//Osteopor.Int.-1991.-№l.-P.l 14-117.

180. Conference Report: Consensus Development Conference: Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis//Am. J. Med.-1991.-№90.-P.107-l 10.

181. Conference Report: Consensus Development Conference: Prophylaxis and Treatment of Osteoporosis//Am. J. Med.-1993.-№94.-P.646-650.

182. Cortes Prieto, J. Coagulation and fibrinolysis in post-menopausal women treated with Livial/ J. Cortes Prieto //Maturitas.-1987.-P.67-72.

183. De-Luca, H. Osteoporosis and the metabolites of vitamin D/ De-Luca H. // Metab.Clin.Exper.-1990.-№39.-P.3-9.

184. Dequeker, J. Anabolic steroids and osteoporosis/J. Dequeker, P. Geusens193

185. Acta Endocrinological 1985.-№271.-P.45-52.

186. Devis, S.R. Phytestrogens in clinical practice/ S.R. Devis //Elsevier.-2000.-№l.-P.27-34.

187. Di Munno, O. Results with intranasal application of salmon calcitonin in patients with polymyalgia rheumatica received long-term corticoid therapy/ O. Di Munno //Osteoporosis.-Copenhagen, 1990-P. 1611-1613.

188. Dudley, E.C. Androgens andrthe menopause/ E.C. Dudley, H.G. Burgeg, L. Dennerstein // Climacteric.-1999.-№1.-P.84.

189. Duvsman, S.A. Oestrogen, progesteron and bone metabolism/ S.A. Duvsman //The 4-th Int.Congress on Osteoporosis.-Hong Kong, 1993 .-P. 163.

190. Editorial. More than hot flushes//Lancet.-1991.-№338.-P.917-918.

191. Egarter, Ch. Effect of treatment climacteric disoders with Tibolon and conjugated estrogens with consequent administered* of progestagens/ Ch. Egarter, J. Huber, R. Leikermosre //Maturitas.-1995.-№.23.-P.55-62.

192. Eriksen, E.E. The cellular basis of bone remodeling/ E.E. Eriksen, M. Kassem //Triangle.-1992.-№31 .-P.45-57.

193. Eriksen, E.F. The clinical problem of treating osteoporosis with estrogens/ ' E.F. Eriksen, M. Kassem //The management of the menopause.- Annual review, 1998.

194. Favus, M. Factors that influence absorption and secretion of calcium in the small intestine and colon/ M. Favus //Amer.J.Physiol.-1985.-№248.-G.147-157.

195. Fitzgerald, I. O'Connor Breast carcinoma developing inpatients on hormone replacement therapy: a histological and immunological study/ I. O'Connor Fitzgerald, M.V. Shemvekar, S. Shousha//I.Ilin.Pathol.-1998.-№51.-P.935-93.

196. Fleisch, H. Bisphosphonates in osteoporosis/ H. Fleisch //Osteoporosis Int.-1993.-№3.-P.3-5.

197. Fleurence, R.L. Economic evaluations of interventions for prevention and treatment of osteoporosis: a structured review of the literature/ R.L. Fleurence, C.P. Iglesias, D.J. Torgerson// Osteoporos Int.- 2006.- Vol. 17(1).- P.29040.

198. Fornier, A. Unequal risk for breast cancer associated'with different hormone194replacement therapies: resalts from the E3N cohort study/ A. Former, F. BeOPino, E. Riboli//Breast cancer res Treat.- 2008.- Vol. 107(1).- P.103-111.

199. Gambacciani, M. Effect of ipriflavone administration on bone mass and metabolism in ovariectomized women/ M. Gambacciani, A. Spenetti //J.Endocrinol.Invest.-1993.-№16.-P.333-33 8.

200. Genant, H.K. Quantitative computed tomography of vertebral spongiosa: a sensetive method for detecting early bone loss after oophorectomy/ H.K. Genant, C.F. Cann, B. Ettinger//Ann.Intern.Med.-1982.-№97.-P.699-703.

201. Ginsburg, J. The menopause, hormone replacement therapy and the cardiovascular system/ J. Ginsburg //A portrait of the menopause.-The Parthenon Publishing Group, 1991.-P.23-44.

202. Ginsburg, J.Clinical Experience with tibolone (Livial) over 8 years/ J. Ginsburg, G. Prelevic, D. Butler//Maturitas.-1995.-№21.-P.71-76.

203. Ginsburg, J. Reason by vaginal bleeding in women used Tibolon/ J. Ginsburg, M. Gordona//Maturitas.- 1996.-№24.-P.23-44.

204. Ginsburg J. Reason by vaginal bleeding in women used Tibolon/ J.Ginsburg , G. Prevelic //Maturitas.-1996.-№24.-P. 107-110.

205. Glasier, Gina M. A review of the evidence for the Phytestrogens as a replacement for traditional estrogen replacement therapy/ Gina M. Glasier //Archives of internal medicine.-2001.-№9.-P.313-345.

206. Gordstein, F. Used estrogens and progestins and risk cardiovascular disease in menopause/ F. Gordstein, MJ. Stampfer, J.E. Manson // N.Engl.J.Med.-1996.-№7.-P.453-461.

207. Graves, J.L. Population-Density Effects on longevity/ J.L. Graves, L.D. Mueller //Genetica.-1993 .-№ 1 (3).-P.99.

208. Granberg, S. Result of ultrasonic and hystologycal investigatios by endometrium women with bleeding in menopause/ S. Granberg, P. Ylostalo, M. Wikland //Maturitas.-1996.-№27.-P.35-40.

209. Guidozzi, F. Estrogen replacement therapy in breast cancer survivors/ F. Guidozzi //Int.I.Gynecol.obstet.-1999.-№51 .-P.59-63.

210. Huang, A.J. Endogenous estrogen levels and the effects of ultra-low-dose transdermal estradiol therapy on bone turnover and BMD in postmenopausal women/ AJ.Huang, B. ettinger, E. Vittinghoff// J. Bone Miner. Res.-2007.-Vol. 22(11).-P.1791-1797.

211. Imamoto, J. Comparison of the effect of alendronate on lumbar bone mineral density and bone turnover in men and postmenopausal women wiyh osteoporosis/ J.Imamoto, T. Takeda, Y. Sato// Clin. Rheumatol.- 2007 Feb.-№26(2).-P. 161-167.

212. Kanis, J.A. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women/ J.A.Kanis, N. Burlet, C. Cooper//Osteoporos Int.-2008.- № 19.-P. 399-428.

213. Kein, N.A. Reproductive aging: compensated ovarian failure / N.A. Kein // In Textbook of Perimenopausal Gynecology; The Parthenon Publishing Group.-2003.-P1-58.

214. KLIMONORM® Hormone Replacement Therapy in Menopause. Drugs of Today. 2001. - vol.37, suppl. - P.l-44.

215. National osteoporosis foundation/ clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis.- http:Avww.nof.org/professionals/ NOFCliniciansGuide.pdf(03/06/2008)

216. Studd, J. Can one justify estrogens after breast cancer?/ J. Studd //Menopause Digest.-2000.-Vol.l2.-Issue 1.

217. Whiteman, M.K. Smoking, body mass, and hot flashes in midlife women/ M.K. Whiteman, C.A. Staropoli, P.W. Langenberg //Obstet.Gynecol.-2003.-№ 101 (2).-P.264-272.

218. Wuttke, W. Cimicifuga racemosa on estrogen-dependent tissues/ W. Wuttke, H. Jarry, I. Heiden //Maturitas.-2000.-Vol.35,№l.-P.34.234. http://www.medicinform.net/revmo/ther ost2.htm