Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Видеолапароскопия в диагностике и лечении пациентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка.

На правах рукописи

КИРСАНОВ Илья Игоревич

Видеолапароскопия в диагностике и лечении пациентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка.

14.01.17.-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Москва-2011

005002402

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Петр Андреевич Ярцев Галина Павловна Титова

Официальные оппоненты:

• Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Роберт Борисович Мумладзе

• Доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич Шаповальянц

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский и клинический институ (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского.

заседании Диссертационного совета Д.850.010.01 при НИИ СП им. Н.В Склифосовского по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится

часов н

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.А. Гуляев

Общая характеристика работы Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется высоким уровнем заболеваемости и составляет от 3 - 15% взрослого населения (Панцырев Ю.М., 2005, Евсеев М.А., 2008).

Одним из наиболее тяжелых осложнений язвенной болезни является перфорация, частота которой составляет 3 - 30% (Борисов А.Е., 2004, Черноусов А.Ф., Бондарев Г.А.) Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы.

Несмотря на характерную картину перфорации полого органа, в последнее время отмечено увеличение диагностических ошибок в 5-15%, что связано с прикрытой перфорацией, поздними сроками поступления и пожилым возрастом пациентов.

Современная антисекреторная терапия позволяет считать операцией выбора простое ушивание перфорации с последующим медикаментозным лечением. Внедрение новых хирургических технологий, позволило в 84% случаев выполнить ушивание лапароскопически, что позволяет уменьшить число интра -и послеоперационных осложнений, и ускорить процесс социально-трудовой реабилитации (Ярцев П.А., 2004).

При анализе литературы обращает на себя внимание противоречивые показания и противопоказания к лапароскопической операции, а так же отсутствие стандартов ее выполнения. Одни авторы считают определяющим диаметр перфоративного отверстия, другие выраженность воспалительной инфильтрации стенки вокруг перфорации. По поводу техники закрытия перфоративного отверстия так же не существует единой позиции. Большинство хирургов считают достаточным ушивание однорядным швом, однако с точки зрения других необходимо ушивание в два ряда, некоторые предлагают при закрытии перфоративного отверстия использовать фибриновую пленку или клей (Т^е!, ТЪзисо!, Тахокомб).

Таким образом, не вызывает сомнения целесообразность использовани лапароскопии при перфоративных язвах, однако, необходимо стандартизироват диагностический алгоритм и хирургическую тактику на основани ретроспективного анализа результатов лапароскопических вмешательств экспериментальной работы.

Цель работы.

Улучшить качество медицинской помощи больным с перфоративной язво: 12-перстной кишки и желудка путем стандартизации лечебно-диагностическог алгоритма.

Задачи исследования.

1. При ретроспективном анализе выявить основные причинь

неудовлетворительных результатов лечения пациентов с перфоративным1 язвами желудка и 12-перстной кишки.

2. Оптимизировать алгоритм диагностики у больных с подозрением н: перфоративную язву 12-перстной кишки и желудка.

3. В эксперименте сравнить различные виды швов применяемых при закрытии перфоративного отверстия.

4. Определить показания и стандартизировать технику лапароскопического ушивания в зависимости от размеров перфорации и выраженности воспалительного инфильтрата.

5. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопического лечения больных с перфоративной язвой до и после стандартизации метода.

Научная новизна.

1. Предложена классификация перфоративных язв с учетом размеров и локализации перфоративного отверстия и воспалительного инфильтрата.

2. При ретроспективном анализе выявлены наиболее частые причины интра -и послеоперационных осложнений.

3. В эксперименте определена наиболее оптимальная техника ушивания перфоративных язв в зависимости от воспалительного инфильтрата.

4. Доказана эффективность предложенного лечебно-диагностического алгоритма при перфоративной язве.

Практическая значимость.

1. Оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки.

2. Определены показания и противопоказания к выполнению лечебного видеолапароскопического пособия при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки.

3.На основании ретроспективного анализа и проведенной экспериментальной работы определены оптимальные способы ушивания перфоративного отверстия в зависимости от его диаметра и ширины инфильтративного вала.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических отделений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Разработана классификация перфоративных язв 12-перстной кишки и желудка основанная на диаметре перфоративного отверстия и ширине инфильтративного вала (заявка на патент № 2011127691 от 07.07.2011 «Способ оперативного лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»).

При выполнении лаважа брюшной полости при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка использовали специально разработанный неприсасывающийся трехпросветный зонд с памятью формы (заявка на патент «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).

По материалам работы издано учебно-методическое пособие Российской медицинской академии последипломного образования (ISBN 978-5-7249-1527-4) для врачей-хирургов: «Диагностика и лечение больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки».

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на следующих конференция; ассамблеях, конгрессах, съездах:

1. Конференции Российского общества хирургов гастроэнтерологе «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (5-7 ноябр 2008 г. Москва);

2. VII Московской ассамблее «Здоровье столицы 2008» (г. Москва 18-1 декабря 2008);

3. Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (: Москва, 22-24 апреля 2009);

4. XIII Съезде общества эндоскопических хирургов России (г. Москва 17-1 февраля 2010).

5. Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамка заседания проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органо брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского 21 сентября 2011г.

Публикации.

По теме работы опубликовано 17 тезисов и научных статей из них 4 в журналах рекомендованных ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. При трудностях диагностики перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка наиболее информативной является видеолапароскопия.

2. Операцией выбора при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка является видеолапароскопическое ушивание.

3. Безопасность видеолапароскопического ушивания определяется выбором адекватного способа в зависимости от диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 145 источников, из них 108 - отечественных и 37 - иностранных авторов. В работе представлено 19 таблиц, 25 рисунков.

Общая характеристика клинических наблюдений.

Материалом исследования послужили результаты диагностики и лечения 243 пациентов, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с перфоративной язвой 12-перстной кишки и желудка в период с 2004 по 2009 годы. Из них мужчин было 222 (91,4%), женщин - 21 (8,6%). Средний возраст составил 32±3,5 года (16 - 87 лет). Данные о распределении больных по полу и возрасту приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту.

Пол Возраст Всего

16-20 21-40 41-60 61-87

Мужчины 27 159 30 6 222

Женщины 1 9 5 6 21

Всего 28 168 35 12 243

Время от перфорации до поступления в стационар колебалось от 60 минут до 3,5 суток (в среднем 3,4 ± 2,8 часа). Позже 6 часов с момента начала заболевания поступило 48 (19,8%) пациентов. Основной канал госпитализации больных с перфоративной язвой - «скорая медицинская помощь» 222 (91,4%) пациента, самостоятельно обратился за медицинской помощью 21 больной (8,6%).

Для оценки эффективности видеолапароскопического метода диагностики и лечения при перфоративных язвах желудка и 12-перстной кишки было выделено 2 группы пациентов: основная и группа сравнения.

В основную группу больных были отнесены 159 пациентов, оперированных в период с 2007 - 2009 года, после стандартизации методики ушивания. В группу сравнения вошли 84 пациента, оперированных до стандартизации метода в 2004 - 2006 годах. Возрастной и половой состав этих групп больных приведен в таблице 2.

Таблица 2.

Количественная и возрастная характеристика групп сравнения.

Основная Группа Группа Сравнения Достоверность различий

Всего 159(100%) 84 (100%) -

Мужчин 147 (92,5%) 75 (89,3%) -

Женщин 12 (7,6%) 9(10,7%) -

Ср. возраст 31,4 (±6,6) 33,4 (±11,8) Р < 0,05

Из таблицы видно, что выделенные группы больных с перфоративными язвами сопоставимы по полу и возрасту.

Сроки от момента начала заболевания до момента поступления в стационар представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Сроки от начала заболевания до поступления в стационар.

Основная группа Группа сравнения Достоверность различий

Сроки от начала заболевания до поступления (часы) 5,0 ±2,5 6,9 ±5,1 Р > 0,05

Таким образом, различий в группах по срокам от начала заболевания до поступления в стационар не выявлено.

Была проведена оценка степени тяжести поступивших пациентов с перфоративной язвой по шкале SAPS II и продолжительности обследования. Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Степень тяжести пациентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка по шкале вАРв-И и продолжительность обследования.

Основная группа Группа сравнения Достоверность различий

Степень тяжести (баллы) 9,9 ±1,3 8,6 ± 0,5 Р > 0,05

Продолжительность обследования больных (мин) 161 ±47 165 ±68 Р > 0,05

Из таблицы видно, что основная и контрольная группы сопоставимы по тяжести состояния до начала хирургического вмешательства и продолжительности обследования.

Распределение больных по локализации перфоративного отверстия представлено в таблице 5.

Таблица 5.

Локализация перфоративного отверстия.

Основная группа Группа сравнения

Перфорация 12-перстной кишки 136 (85,5%) 70 (83,3%)

Перфорация желудка 23 (14,5%) 14 (16,7%)

Всего 159 84

Из таблицы видно, что перфоративное отверстие локализовалось на 12-перстной кишке в 5 - 6 раз чаще, чем на желудке, как в основной группе, так и в группе сравнения.

Средний размер перфоративного отверстия в группах представлен в таблице

6.

Таблица 6.

Средний размер перфоративного отверстия.

Основная группа Группа сравнения Достоверность различия

Диаметр перфоративного отверстия (мм) 3 ± 0,1 3 ± 0,2 Р > 0,05

Ширина воспалительного вала (мм) 8 ±0,8 8 ±0,7 Р > 0,05

При сравнении диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала в основной группе и группе сравнения не получено достоверного различия.

Характер гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости (по классификации Савельева B.C. 2009 года), представлен в таблице 7.

Таблица 7.

Распространенность гнойно-воспалительного процесса брюшной

полости.

Основная группа Группа сравнения

Распространенный перитонит (3 и более анатомические области брюшной полости) 1 (0,6%) 1 (1,2%)

Местный перитонит (менее 3-х из 9 анатомических областей брюшной полости) 10(6,3%) 7 (8,3%)

Всего 159 84

В основной группе распространенный перитонит выявлен у 0,6% больных, в группе сравнения у 1,2% пациентов, местный в основной группе у 6,3% больных, в группе сравнения у 8,3% пациентов.

Таким образом, основная группа и группа сравнения сопоставимы между собой по основным исследуемым показателям, что делает результаты их сравнения достоверными.

Осложнения были выявлены у 9 (3,7%) пациентов из 243. В основной группе отмечен 1 (0,6%) случай осложнения послеоперационного периода, а в контрольной группе выявлено 2 (2,4%) интраоперационных и 6 (7,1%) послеоперационных осложнений.

Методы исследования.

Обследование больных начинали с выяснения жалоб, сбора анамнеза жизни и заболевания, объективных и специальных методов исследования.

Инструментальные методы обследования включали в себя: клинический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), видеолапароскопию.

В анализе крови определяли гемоглобин, лейкоциты, гематокрит.

Целью ультразвукового исследования являлось: обнаружение и оценка локализации и количества свободной жидкости в брюшной полости, наличие перистальтики петель кишечника. Исследование выполняли на аппарате «Logiq 500» GE Medical Systems, в положении больного «лежа на спине».

Целью полипозиционного рентгенологического исследования являлось обнаружение свободного газа и «воспалительного фона» в брюшной полости. Рентгенологическое заключение «воспалительный фон» в брюшной полости ставили на основании наличия пневмотизированных петель тонкой кишки без уровней жидкости.

Исследование проводили на аппаратах: «Baccara», «APPELEM-2005», в вертикальном положении больного. В тех случаях, когда тяжесть состояния больного не позволяла выполнить исследование «стоя», рентгенологический снимок делали в латеропозиции («правым боком кверху»).

Целью эзофагогастродуоденоскопии являлось обнаружение или исключена язвенного дефекта, сопутствующих осложнений язвенной болезни Исследование выполняли аппаратами Olympus BF-160, Olympus BF-140, t положении больного «лежа на левом боку» при местном обезболивание^ гортаноглотки 10% раствором лидокаина.

Целью диагностической видеолапароскопии являлось обнаружение mv исключение перфоративной язвы 12-перстной кишки и желудка или другок острой хирургической патологии. Для создания и автоматического поддержания на заданных величинах пневмоперитонеума использовали инсуффлятор STORZ ELECTRONIC ENDOFLATOR. В качестве рабочего газа, использовали централизованно подаваемую углекислоту. Для создания светового потока использовали источник холодного света STORZ (KARL) XENON NOVA. С ним были адаптированы стекловолоконные световоды длиной 250 см фирм "Storz" или "Dufner", Для получения изображения и передачи его на экран монитора использовали видеокамеру STORZ BELECAM SL PAL. В работе применялись 10 мм 30 градусные лапароскопы "Dufner" и "Storz". Изображение передавалось на экран цветного монитора SONY HR Trinitron 100 hz. Для проведения санации брюшной полости применяли аквапуратор STORZ DUOMAT с тройниками для ирригации и аспирации 5 или 10 мм канюлями.

Для измерения диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала использовали линейку (рисунок 1).

Рисунок 1. Линейка для измерения диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала (цена деления 1 мм).

Статистическая обработка полученных результатов: были использованы пакет программ Microsoft Office 2003 (Excel). Чувствительность и специфичность рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = а / (а+с)*100%, специфичность = d / (d+b)*100%, где а - истинноположительные результаты, с - ложноположительные результаты, b - ложноотрицательные результаты, d - истинноотрицательные результаты.

Экспериментальная работа.

Для определения оптимального метода ушивания перфоративного отверстия в зависимости от его диаметра и ширины воспалительного инфильтрата была выполнена экспериментальная работа. Целью эксперимента являлась оценка выраженности деструктивных и репаративных процессов в области ушитой перфоративной язвы и острой перфорации (ранения) желудка на 7 сутки после операции. Эксперименту подверглось 21 лабораторное животное (кролики массой 3-5 кг).

Всем кроликам под внутривенной анестезией (кетамин 5% раствор 0,5 мл на 10 мл изотонического раствора внутривенно + 0,2 мл на 2 мл изотонического раствора внутримышечно) была выполнена лапаротомия, вырезаны 2 отверстия в просвет желудка, диаметром Змм, одно из них обработано растворами перекиси водорода и 96% спирта с экспозицией, согласно методическим рекомендациям («Руководство по экспериментальной хирургии» под ред. С.А. Шалимова, 1989г.), второе отверстие ничем не обрабатывали. Таким образом, были смоделированы в эксперименте хроническая язва с воспалительным инфильтратом и «острая язва» без инфильтрата. Перфоративные отверстия были ушиты тремя различными способами (Z-образный, однорядный и двухрядный швами).

При наличии воспалительного инфильтрата (хронической язвы) выявлено, что в зоне ушивания дефекта желудка одно- и двухрядным швами развивается клиновидный соединительнотканный рубец без воспаления при полноценной регенерации мезотелия. При этом более длительный период заживления

раневого дефекта отмечен у 2-х рядного шва. Оба способа могут был рекомендованы к использованию при ушивании дефекта в равной степени. Прг формировании 2-образного шва на дефекте с воспалительным валом возникае неадекватное сопоставление краев и в дне рубца длительно сохраняютс: инкапсулированные некротизированные массы, что замедляет сроки заживления Таким образом, при хронической язве нельзя использовать г-образный шов.

При ушивании дефекта стенки желудка без воспалительной инфильтрацш (модель острой язвы) различий в заживлении различных видов швов Н1 выявлено, что делает приоритетным использование г-образного шва, кат наиболее простого и герметичного.

Диагностика перфоративпой язвы.

Для оценки эффективности диагностического алгоритма проанализированы результаты обследования 287 больных с подозрением на перфоративную язву, в том числе 40 пациентов у которых диагноз не был подтвержден.

Общий анализ крови выполнялся при поступлении всем пациентам с подозрением на перфорацию полого органа. Лейкоцитоз выше 9,5 * 109/л, был выявлен у 282 (98,3%) пациентов.

Выявлено, что повышение количества лейкоцитов в крови имело высокую чувствительность (99,6%) и специфичность (76,9%) для прогнозирования наличия перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки при соответствующей клинической картине. Данные представлены на рисунке 2.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рисунок 2. Чувствительность и специфичность лабораторных методов исследования.

При рентгенологическом исследовании определение свободного газа в брюшной полости обладало чувствительностью 66,3% и специфичностью 97,7%. Ложноотрицательные результаты связаны с наличием прикрытой перфоративной язвы 12-перстной кишки. Наличие «воспалительного фона» на обзорной рентгенограмме брюшной полости при соответствующей клинической картине обладало чувствительностью 65% и специфичностью 57,7% при перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки. Данные приведены на рисунке 3.

99,6%

' ч V ' шштшщщщш^ , 76,9%

Шйййш

шш

- ч■>* и!

-

Лейкоцитоз

□ Чувствительность ^Специфичность

Свободный газ Воспалительный фон

□ Чувствительность ¡1 Специфичность

Рисунок 3. Чувствительность и специфичность рентгенологического метода исследования.

При подозрении на перфоративную язву выполнено 126 ультразвуковых исследований брюшной полости. Данный метод был наиболее информативен для оценки распространенности свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ обладало высокой чувствительностью (81,0%) и специфичностью (90,2%) для выявления свободной жидкости в брюшной полости. Данные представлены на рисунке 4.

Свободная жидкость в брюшной полости

□ Чувствительность ^Специфичность

Рисунок 4. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования.

При наличии болевого синдрома и отсутствии свободного газа в брюшной полости, при рентгенологическом исследовании, выполняли ЭГДС. Определение признаков перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки при эндоскопии обладало чувствительностью 92,8% и специфичностью 90%. Ложноположительный результат связан с наличием пенетрирующей язвы желудка. Данные приведены на рисунке 5.

Признаки перфорации □ Чувствительность ® Специфичность

Рисунок 5. Чувствительность и специфичность эндоскопического метода исследования.

При невозможности исключить перфорацию язвы по результатам ЭГДС, выполняли повторное рентгенологическое исследование брюшной полости (после ЭГДС), с целью выявления свободного газа. Определение свободного газа в брюшной полости при повторном рентгенологическом исследовании (после ЭГДС) обладало чувствительностью 96,4% специфичностью 100%. Данные приведены на рисунке 6.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Свободный газ до ЭГДС Свободный газ после

ЭГДС

□ Чувствительность ® Специфичность

Рисунок 6. Сравнительная гистограмма чувствительности и специфичности рентгенологического метода обследования до и после ЭГДС.

Диагностическая видеолапароскопия.

Однако даже после выполнения всего алгоритма диагностики у 43 (14,9%)-пациентов при наличии нечеткой клинической картины и отсутствии инструментальных данных, нельзя было исключить перфорацию полого органа. В этих случаях показана диагностическая видеолапароскопия. При анализе этой группы из 43 больных, которым была выполнена видеолапароскопия с подозрением на перфоративную язву, выявлено, что у 40 (75,5%) больных диагноз не был подтвержден, что позволило избежать напрасной лапаротомии.

Таким образом, установление диагноза перфоративной язвы при лапароскопии обладало чувствительностью 100% и специфичностью 100%. Особенностью видеолапароскопии является возможность перехода от диагностического метода к лечебному пособию.

Хирургическое лечение.

Для определения противопоказаний к лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы были проанализированы неблагоприятные результаты лечения пациентов с этим заболеванием. 2 случая интраоперационного прорезывания швов при попытке ушивания перфоративного отверстия имели

место при перфорации диаметром более 10 мм и воспалительным инфильтратом шириной от 10 до 20 мм. 2 наблюдения несостоятельности швов на ушитой перфоративной язве 12-перстной кишке имели место при ширине воспалительного инфильтрата от 10 до 20мм. Таким образом, диаметр перфорации более 10 мм или воспалительного вала более 10 мм обуславливает высокий риск интра- и послеоперационных осложнений.

Определены следующие противопоказания к видеолапароскопическому лечению:

1. Распространенный гнойный перитонит с выраженной дилатацией

тонкой кишки, требующей назоинтестинальной интубации.

2. Диаметр перфоративного отверстия язвы 12-перстной кишки более

10мм, или наличие воспалительного инфильтрата шириной более 10мм.

3. Сопутствующие осложнения язвенной болезни: кровотечение, стеноз,

пенетрация.

4. Общие противопоказания к лапароскопическим операциям. Учитывая, что при выборе методики ушивания важную роль играет, как

размер перфорации, так и выраженность воспалительного инфильтрата, нами предложена классификация перфоративных язв 12-перстной кишки и желудка (таблица 8).

Таблица 8

Классификация перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки.

Диаметр перфоративного отверстия (мм) Степень

<2мм I

> 2 мм и < 5 мм II

> 5 мм и < 10 мм III

> 10мм IV

Ширина воспалительного инфильтрата (мм) Степень

< 5мм А

> 5 мм и < 10 мм В

> 10мм С

В зависимости от диаметра перфоративного отверстия и выраженности воспалительного инфильтрата, экспериментально были определены методы ушивания:

1. При перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки класса 1А, 1В или НА рекомендовано ушивание одним Е-образным швом (рисунок 7).

Рисунок 7. Ушивание перфоративного отверстия 2-образным швом.

2. При перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки класса 1С или ИВ

Рисунок 8. Ушивание перфоративного отверстия однорядным швом.

3. При перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки класса IIIA или IIIB ушивание следует выполнять отдельными двухрядными швами (рисунок 9).

Рисунок 9. Ушивание перфоратииного отверстия 2-х рядным швом.

4. При перфоративной язве желудка класса ПС, IIIC, IVA, IVB или IVC ушивание перфоративного отверстия следует выполнять отдельными двухрядными швами.

5. При перфоративной язве 12-перстной кишки класса IIC, IIIC, IVA, IVB, IVC лапароскопическое ушивания перфоративного отверстия не показано. В данном случае оперативное пособие выполняется «открытым» способом в объеме, решаемом в индивидуальном порядке (резекция желудка, пилоропластика с ваготомией).

Во всех случаях ушивания для формирования первого ряда использовали рассасывающуюся крученую нить условным диаметром 2/0 на атравматичной игле 20 - 25 мм, второго ряда - не рассасывающуюся крученую нить условным диаметром 2/0 на атравматичной игле 20 - 25 мм. Иглу изгибали в виде «лыжи», для удобства введения в брюшную полость через 10мм троакар. После чего интраабдоминально при помощи эндозажимов придавали первоначальную форму.

В ходе работы были предложены следующие приемы, облегчающие выполнение операции: формирование швов начинали с верхнего края перфорации, при этом выкол иглы производили через перфоративное отверстие, перехват ее и повторный вкол через перфорацию, что упрощало наложение эндошва и делало его более надежным. После прошивания краев перфоративной

язвы иглу не срезали, а использовали для формирования узла, что значительно облегчало эту манипуляцию.

Операцию заканчивали тщательной санацией брюшной полости: аспирацией патологического содержимого из всех отделов брюшной полости, с последующим промыванием 1200 мл физиологического раствора. При санации использовали специально разработанный не присасывающийся трехпросветный ригидный зонд (заявка на получения патента «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011). Дренировали правое подпеченочное пространство (через прокол в правом подреберье от 5мм троакара) и полость малого таза (через прокол в правой подвздошной области от 5 мм троакара) 2-х просветными дренажными трубками (ТММК №24).

Послеоперационный период.

Послеопреационное ведение больных не отличалось в обеих группах. Все больные получали антибактериальную, противоязвенную, инфузионную терапию.

Результаты лечения больных были проанализированы с разделением пациентов на группы указанные выше.

При анализе длительности операции у больных с перфоративной язвой выявлено уменьшение среднего времени операции с 85±34 минут в группе сравнения до 74±29 минут в основной группе, что связано с усовершенствованием методики операции.

- Отмечено уменьшение реанимационного койко-дня в основной группе до 0,8±0,3 суток, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 1,6±0,6 суток, что объясняется меньшим количеством осложнений в основной группе, а так же с «настороженным» отношением к «первым» пациентам (группа сравнения) после лапароскопического ушивания.

При анализе восстановления больных после проведенного оперативного вмешательства отмечено более раннее восстановление перистальтики и разрешение послеоперационного пареза с 2,9±0,9 суток в группе сравнения до 2,3±1,1 суток в основной группе, а так же ускорение активизации больных с

2,5±0,5 суток до 2,3±1,2 суток в основной группе. Это связано с меньшей травматизацией тканей при обнаружении перфоративного отверстия и санации брюшной полости.

Отмечено сокращение продолжительности антибактериальной терапии в основной группе до 6,4±1,3 суток против 6,9±1,1 суток у больных в группе сравнения, что связано со снижением количества осложнений в послеоперационном периоде. Сокращение длительности инфузионной терапии в основной группе до 3,8±1,0 суток, по сравнению с - 4,1±1,7 суток в группе сравнения, что связано с более быстрым восстановлением работы кишечника и переводом на энтеральное питание.

Стандартизация метода привела к более быстрому снижению интоксикации, что наглядно показывает изменение количества больных с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При анализе лабораторных показателей в послеоперационном периоде выявлено, что к 7-9-м суткам доля пациентов с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы в группе сравнения составила 23%, против 8% основной группы. Койко-день уменьшился с 11,8±4,5 (в группе сравнения), до 9,9±2,9 в основной группе.

Стандартизация лечебно-диагностического алгоритма позволила полностью исключить интраоперационные осложнения, в то время как в группе сравнения этот показатель составил 2,4%, а так же сократить количество послеоперационных осложнений с 7,1% до 0,6% в основной группе. Подробно осложнения представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Осложнения у больных с перфоративной язвой 12-перстной кишки и

желудка.

Осложнения Основная группа Группа сравнения

Интраоперационные

Прорезывание швов 2 (2,4%)

Послеоперационные

Легочные осложнения (пневмонии, ателектазы, гидроторакс). - 2 (2,4%)

Внутрибрюшное кровотечение - 1 (1,2%)

Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость - 1 (1,2%)

Несостоятельность швов ушитой язвы 1 (0.6%) 2 (2,4%)

Всего 1 (0,6%) 8 (9,5%)

Сравнение количества интра- и послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлено на рисунке 10.

10% 8% 6% 4% 2% 0%

□ Основная группа ^Группа сравнения

1

Интраоперационные Послеоперационные осложнения осложнения

Рисунок 10. Частота осложнений в основной и контрольной группах.

Выводы.

1. Причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки являются превышение показаний к лапароскопическому ушиванию и нарушение техники формирования швов на перфоративном отверстии.

2. Клинический осмотр и неинвазивные методы диагностики не позволяют подтвердить или исключить диагноз перфоративной язвы в 14,9% наблюдений. Использование лапароскопии в диагностическом алгоритме у больных с подозрением на эту патологию позволяет исключить ошибки диагностики.

3. /.-образный шов может быть использован при перфорации острой язвы 12-перстной кишки или желудка диаметром до 2мм и не показан при хронической язве.

4. Показанием к лапароскопическому ушиванию является наличие перфоративного отверстия на 12-перстной кишке или желудке размером менее 10мм с шириной воспалительного инфильтрата менее 10мм. Противопоказаниями являются: распространенный гнойный перитонит, сопутствующие осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация), общие противопоказания к лапароскопическим операциям.

5. Стандартизация лечебно-диагностического алгоритма позволила снизить количество интра- и послеоперационных осложнений с 9,5% до 0,6% и ускорить социально-трудовую реабилитацию.

Практические рекомендации.

1. Всем больным с подозрением на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки после сбора анамнеза и осмотра показана комплексная диагностика: клинический анализ крови, УЗИ брюшной полости (свободная жидкость, состояние петель тонкой кишки); рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости (свободный газ, воспалительный фон). При отсутствии достоверных признаков перфорации полого органа, показано

выполнение эзофагогастродуоденоскопии для выявления возможного язвенног дефекта верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если после комплексно" неинвазивной диагностики диагноз остается сомнительным, показан выполнение видеолапароскопии под эндотрахеальным наркозом.

2. При трудностях визуализации перфоративного отверстия пр диагностической видеолапароскопии следует использовать инсуффляци: воздуха в желудок через зонд, что вызывает появление пузырьков газа на стенк желудка или 12-перстной кишки в зоне перфорации.

3. Диаметр перфоративного отверстия измеряется линейкой. Мето ушивания определяется в зависимости от диаметра перфоративного отверстия ширины инфильтративного вала. Ушивание перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки диаметром до 2мм с инфильтративным валом до 10мм или диаметром до 5мм с инфильтративным валом до 5мм, рекомендовано одним Ъ-образньм швом. Ушивание язвы диаметром до 2мм и инфильтративным валом более 10мм и диаметром от 2мм до 5мм с воспалительным валом от 5мм до 10мм следует выполнять отдельными однорядными швами. При перфорациях диаметром от 2мм до 5мм с инфильтративным валом более 10мм, от 5мм до 10мм с инфильтративным валом до 10мм следует формировать отдельный двухрядный шов. При перфоративных язвах желудка диаметром более 5мм с инфильтративным валом более 10 мм, рекомендовано ушивание отдельными двухрядными швами. При перфоративной язве 12-перстной кишки диаметром более 5мм инфильтративным валом более 10мм лапароскопическое ушивание не показано.

4. Ушивание перфоративной язвы целесообразно выполнять крученой нитью 2/0 на атравматичной игле изогнутой в виде лыжи. Форма иглы позволяет ввести ее в брюшную полость через 10мм троакар, а нить препятствует развязыванию узлов. При ушивании перфорации формирование швов следует начинать с верхнего угла дефекта, что способствует лучшей визуализации всех стенок перфоративного отверстия.

5. Всем больным в послеоперационном периоде показано проведение комплексной противоязвенной терапии.

Список работ, опубликованных по matte диссертации.

1. Эндохирургия при перфоративных дуоденальных язвах /Пахомова Г.В., Гуляев A.A., Ярцев П.А, Левитский В.Д., Кирсанов И.И. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2008.- №4,- С. 62.

2. Видеолапароскопия при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Гуляев A.A., Пахомова Г.В., Ярцев П.А., Черныш O.A., Кирсанов И.И. // Эндоскопическая хирургия, 2010,- №1,- С. 8-12.

3. Хирургическое лечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Гуляев A.A., Ярцев П.А, Черныш O.A., Кирсанов И.И. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010,- №3.- С: 41.

4. Диагностическая и лечебная лапароскопия в абдоминальной хирургии / Ярцев П.А., Гуляев А.А, Рогаль M.JL, Самсонов В.Т., Кирсанов И.И. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, 2010.- №3.-С. 131.

Кирсанов Илья Игоревич (Россия) «Видеолапароскопия в диагностике и лечении пациентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка»

В работе проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения больных с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка за период с 2004 по 2009 года, оперированных видеолапароскопическим методом. Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с этой патологией, установлены показания и противопоказания к диагностической и лечебной видеолапароскопии, а так же показания к конверсии. Представлена техника и особенности оперативного лечения с учетом диаметра перфорации и ширины инфильтративного вала, а также результаты собственной экспериментальной работы. Проанализированы послеоперационные осложнения и сделаны выводы о способах снижения их числа. Отмечено, что использование видеолапароскопии позволяет значительно снизить количество послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов в данной группе пациентов, сократить длительность лечения этих больных.

Kirsanov Ilya Igorevich (Russia)

«Laparoscopy in diagnostics and treatment of patients with peptic ulcer

perforation»

In work the comparative analysis of results of diagnostics and treatment o patients with perforated peptic ulcer from 2004 for 2009, operated with laperoscopi method is carried out. The algorithm of diagnostics and treatment at the given group of patients is offered, indications and contra-indications to a diagnostic and medica video laparoscopy, and also indications to conversion are established. The technics an features of operative treatment taking into account diameter of punching and widt inflammatory shaft, and also results of own experimental work is presented Postoperative complications are analysed and conclusions are drawn on ways o decrease in their number. It is noticed that video laparoscopy use allows to lowe considerably quantity of postoperative complications and failures in the given group o patients, to reduce duration of treatment of these patients.

Заказ № 238. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется высоким уровнем-заболеваемости и составляет от 3 до 18 человек на 1000 взрослого населения (A.C. Логинов и соавт., 2005; И. Г. Бронштейн и соавт., 2005. J.Y.Kang et- al., 2006). Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, трудоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (П. И: Кошелев и соавт., 2007г.).

Одним из грозных осложнений язвенной болезни является перфорация, частота которой составляет 10 - 1'5% (Н. С. Утешев, 2007). В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 1,9-2,6% от всей острой хирургической патологии- органов брюшной полости' (С. А. Совцов и соавт. 2006). В последнее время^ отмечено увеличение числа пациентов, поступающих со стертой» клинической* картиной; что приводит к диагностическим ошибкам в 5-15% (A.A. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2005, Б.Д. Комаров, 2004). В этих случаях наиболее достоверным методом диагностики является видеолапароскопия (Г.В. Пахо-мова и соавт., 2008).

До сих пор остается актуальным вопрос выбора объема хирургического вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах. Современная антисекреторная терапия позволяет считать операцией выбора простое ушивание перфорации с последующим медикаментозным лечением (П.А. Ярцев и соавт., 2002). Внедрение новых хирургических технологий, в частности лапароскопическое ушивание, в комплекс лечения перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки позволило уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений, ускорить процесс социально-трудовой реабилитации (А.С.Ермолов и соавт., 2006; М.В. Кукош и соавт., 2003; JI.B. Поташов, 2007).

В-настоящее время лапароскопическое ушивание перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки широко используется в стационарах. Однако, при анализе литературы стало ясно, что авторы имеют противоречивые взгляды на показания и противопоказания к этой операции, а так же технику ее выполнения. Одни авторы считают определяющим диаметр перфоратив-ного отверстия, другие выраженность воспалительной инфильтрации стенки вокруг перфорации (С.А. Совцов и соавт. 2007, Э.Г. Абдуллаев и соавт. 2001, А.И. Михалев и соавт. 2008); По поводу техники закрытия перфоратив-ного отверстия так же не существует единой позиции. Большинство хирургов считают достаточным ушивание однорядным швом, однако с точки зрения других - необходимо ушивание в два ряда. По мнению третьих возможно закрытие перфоративного отверстия фибриновой пленкой; илш клеем (Tissel, Tissucol, Тахокомб) (A.A. Сопуев и соавт., 2006, Б.С. Корняк и соавт. 2009;

B.А. Горский и соавт. 2007, Б.К. Шуркалин и соавт. 2001, Г.И; Синенчснко и соавт. 2007).

По данным литературы число послеоперационных осложнений составт ляет — 2,3 - 5% (А.И. Михалев и соавт., 2008, Л;В. Поташов и соавт., 2000). Из них несостоятельность швов ушитой; перфоративной-язвы — 0;8 - 1,8%; нагноение послеоперационной раны - 2,5% (Л.В.Поташов и соавт., 2000); абсцесс брюшной полости — 0,6% (А.И. Михалев и соавт., 2008).

Летальность после видеолапароскопического ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы составляет 0 - 2% (А.И. Михалев и соавт., 2008,

C. А. Афендулов и соавт. 2006).

Таким образом, не вызывает сомнения целесообразность использования лапароскопии при перфоративных язвах, однако, необходимо стандартизировать хирургическую тактику на основании анализа результатов лапароскопических вмешательств и экспериментальной работы.

Цель исследования.

Улучшить качество медицинской помощи больным с перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки путем стандартизации лечебно-диагностического алгоритма.

Задачи исследования.

1. При ретроспективном анализе выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения пациентов с перфоративными язвами 12-перстной кишки и желудка.

2. Оптимизация алгоритма диагностики у больных с подозрением на перфоративную язву 12-перстной кишки и желудка.

3. В эксперименте сравнить различные виды швов применяемых при закрытии перфоративного отверстия.

4. На основании полученных данных определить показания и стандартизировать технику лапароскопического ушивания в зависимости от размеров перфорации и выраженности воспалительного инфильтрата.

5. Провести сравнительный анализ результатов лапароскопического лечения больных до и после стандартизации метода.

Научная новизна.

1. Предложена классификация перфоративных язв, с учетом-размеров, локализации перфоративного отверстия и воспалительного инфильтрата.

2. Разработана техника ушивания перфоративного отверстия в зависимости от характера перфорации и выраженности воспалительных изменений.

Практическая значимость.

1. Оптимизирован лечебно-диагностический алгоритм при подозрении на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки.

2. Определены показания к выполнению лечебного видеолапароскопи-ческого< пособия при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки.

3. На основании ретроспективного анализа и проведенной экспериментальной работы определены оптимальные способы закрытия перфоративного отверстия в зависимости от его диаметра и ширины инфильтративного вала.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику хирургических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского.

Впервые в клинической практике разработана классификация перфора-тивных язв 12-перстной кишки и желудка основанная на диаметре перфора-тивного отверстия и ширине инфильтративного вала (заявка на патент № 2011127691 от 07.07.2011 «Способ оперативного лечения больных с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки»).

При выполнении лаважа брюшной'полости при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка использовали специально разработанный непри-сасывающийся трехпросветный ригидный зонд (заявка на патент «Зонд для выполнения лаважа брюшной полости» № 2011127690 от 07.07.2011).

По материалам работы издано учебно-методическое пособие Российской медицинской академии последипломного- образования (ISBN 978-5-72491527-4) для врачей-хирургов: «Диагностика и лечение больные с перфора-тивными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Операцией выбора при перфоративной язве 12-перстной кишки и желудка является видеолапароскопическое ушивание.

2. При трудностях диагностики перфоративной язвы 12-перстной. кишки и желудка наиболее информативной является видеолапароскопия.

3. Безопасность видеолпароскопического ушивания определяется выбором адекватного способа в зависимости* от диаметра перфоративного отверстия и ширины инфильтративного вала.

Апробация работы;

Результаты работы доложены на конференции Российского Общества хирургов - гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (5-7 ноября 2008 г. Москва); на VII Московской Ассамблеи «Здоровье столицы 2008» (г. Москва 18-19 декабря 2008); на Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Москва, 22-24 апреля 2009); на XIII Съезде Общества Эндоскопических Хирургов России (г. Москва 17-19 февраля 2010).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции в рамках заседания проблемно-плановой комиссии № 1 «Заболевания органов брюшной полости и малого таза» научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского 21 сентября 2011г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личный вклад соискателя.

Автором выполнено 17 видеолапароскопических операций при перфора-тивных язвах желудка или 12-перстной кишки.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 145 источников, из них 108 - отечественных и 37 - иностранных авторов. В работе представлено 19 таблиц, 25 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с перфоративными язвами желудка и 12-перстной кишки являются: превышение показаний к лапароскопическому ушиванию и нарушение техники формирования швов на перфоративном отверстии.

2. Использование лапароскопии в диагностическом алгоритме у больных с подозрением на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки, позволяет исключить ошибки диагностики при этой патологии.

3. При ушивании перфоративной язвы без воспалительного инфильтрата двухрядный шов не имеет преимуществ перед однорядным, что делает последний предпочтительней.

4. Показанием к лапароскопическому ушиванию является наличие перфоративного отверстия в пилородуоденальной зоне, размером менее 10мм, с воспалительным инфильтратом менее 10мм.

Противопоказанием является: распространенный фибринозно-гнойный перитонит, диаметр перфоративного отверстия язвы 12-перстной кишки более 10мм или ширина инфильтративного вала более 10мм, сопутствующие осложнения язвенной болезни (кровотечение, стеноз, пенетрация).

5. Стандартизация видеолапароскопического ушивания при перфоративной язве желудка и 12-перстной кишки позволяет избежать интра- и послеоперационных осложнений и ускорить социально-трудовую реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с подозрением на перфоративную язву желудка и 12-перстной кишки после сбора анамнеза и осмотра показана комплексная диагностика: клинический анализ крови, УЗИ брюшной полости (свободная жидкость, состояние петель тонкой кишки); рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости (свободный газ, воспалительный фон). При отсутствии достоверных признаков перфорации полого органа, показано выполнение эзофагогастродуоденоскопии для выявления возможного язвенного дефекта верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

2. При сомнительной клинической картине показано выполнение диагностической видеолапароскопии под эндотрахеальным наркозом.

3. Для поиска перфоративного отверстия следует использовать инсуфляцию воздуха в желудок через зонд, что вызывает появление пузырьков газа на стенке желудка или 12-перстной кишки в зоне перфорации.

4. Ушивание перфоративной язвы желудка или 12-перстной кишки диаметром до 2мм с инфильративным валом до 1 Омм или диаметром до 5мм с инфильтративным валом до 5мм, рекомендовано одним П-образным швом. Ушивание язвы диаметром до 2мм и инфильтративным валом более 10мм и диаметром от 2мм до 5мм с воспалительным'валом от 5мм до 10ммк следует выполнять отдельными однорядными швами. При перфорациях диаметром от 2мм до 5мм с инфильтративным валом более 10мм, от 5мм до 10мм с инфильтративным валом- до 10мм следует формировать отдельный двухрядный шов. При перфоративных язвах желудка диаметром более 5мм с инфильтративным валом более 10 мм, рекомендовано ушивание отдельными двухрядными швами. При перфоративной язве 12-перстной кишки диаметром более 5мм с инфильтративным валом более 10мм лапароскопическое ушивание не показано.

5. Ушивание перфоративной язвы целесообразно выполнять крученой нитью 2/0 на атравматичной игле изогнутой в виде лыжи. Форма иглы позволяет ввести ее в брюшную полость через 10мм троакар, а нить препятствует развязыванию узлов. При ушивании перфорации формирование швов следует начинать с верхнего угла дефекта, что способствует лучшей визуализации всех стенок перфоративного отверстия.