Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Видео-ЭЭГ мониторинг в диагностике височной эпилепсии у детей

На правах рукописи

ШИРЯЕВ ЮРИЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

ВИДЕО-ЭЭГ МОНИТОРИНГ В ДИАГНОСТИКЕ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ

14.01.11 — Нервные болезни

7 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2013

005537683

005537683

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Зыков Валерий Петрович

Научный консультант: кандидат медицинских наук, руководитель

отдела клинической неврологии и эпилептологии

«Научно-практического центра медицинской помощи

детям» департамента здравоохранения г. Москвы

Айвазян Сергей Оганесович

Официальные оппоненты:

Гехт Алла Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, «Научно-практический психоневрологический центр» департамент здравоохранения г. Москва, главный врач.

Котов Сергей Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ФУВ ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», руководитель неврологического отделения, заведующий кафедрой неврологии.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России.

Защита состоится « ^ » О/кР 2013 года в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО по адресу: 123445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан «с1£Г» Ученый секретарь Диссертационного совета

Щ-

2013 года

Мазанкова Л.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Эпилепсия является самым частым неврологическим заболеванием, распространенность которого у детей достигает 1%. Заболеваемость парциальной эпилепсии у детей грудного возраста составляет 30-50:100000 (Т. Броун, 2006). Височная эпилепсия является одной из наиболее распространенных фокальных форм, на долю которой приходится до 25% всех случаев, а среди симптоматических фокальных до 60% (Kotagel 1993, Sadler 2006). Выделение височных эпилепсий целесообразно при резистентных формах эпилепсий с целью дальнейшего хирургического лечения.

Этиологическими факторами височных эпилепсий являются нейроонкология (недифференцированные глиомы, ганглиоглиомы и дисэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли (Prakash Kotagal et al., Pediatric Epilepsy 2008), аномалии развития, последствия ГИЭ и внутриутробных инфекций (Мухин, 2000). Таким образом, диагностика височной эпилепсии представляет сложности в связи с разнородностью этиологических факторов эпилепсии. По данным авторов (Yamamoto et al., 1987; Wyllie et al., 1993; Brockhaus and Elger, 1995; Mohamed et al., 2001; Terra-Bustamante et al., 2005) семиотика приступов y пациентов старше 6 лет идентична взрослым пациентам. В тоже время О. Дюлак (2004 г) описывал височные приступы у детей раннего возраста, которые протекают в виде застывания взора, автоматизмов и версии головы (J. Rémi et al 2011). По данным других авторов у детей раннего возраста доминируют вторично генерализованные приступы, которые проявляются в виде аксиальных или двусторонних моторных компонентов (Duchowny et al., 1992; Wyllie, 1995; Bourgeois, 1998; Holthausen, 2003; Айвазян C.O. 2009). Однако недостаточно изучена семиотика приступов медиальной и латеральной височной эпилепсии у детей в разных возрастных группах.

Обнаружение топографии эпилептического очага является необходимым для определения прогноза и дальнейшей тактики лечения. МРТ диагностика височной эпилепсии показали, что при резистентном течении эпилепсии имеются несоответствия МРТ находок с ЭЭГ топографией эпилептической активности (Adam Р. Smith et al., 2011). В связи, с чем пациентам с резистентной височной эпилепсией требуется длительный видео-ЭЭГ мониторинг с дополнительными электродами (назофаренгиальных, овальных и сфеноидальных) (Jasper, 1949, Jones 1951, Ives and Gloor, 1977; Brockhaus and Elger, 1995).

При височной эпилепсии нередко развивается резистентность к проводимой противосудорожной терапии, депрессия и нарушения психического развития (Sarah J. Wilson et al., 2012), и как следствие нарушение социальной адаптации, в связи с чем такие пациенты являются претендентами на хирургическое лчение височной эпилепсии. В группах больных с хирургическим лечением эпилепсии ремиссия наступает чаще, чем при медикаментозном лечении. В России недостаточно изучен катамнез больных после удаления эпилептогенного очага при височной эпилепсии у детей.

Цель исследования

Разработать клнико-электроэнцефалографическую диагностику медиальной и латеральной височной эпилепсии в детском возрасте.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-видео-ЭЭГ семиотику височной эпилепсии у детей разных возрастных групп.

2. Определить диагностическую значимость инвазивных сфеноидальных электродов для дифференциальной диагностики височной эпилепсии.

3. Разработать методику контроля установки инвазивных сфеноидальных электродов у детей.

4. Оценка катамнеза хирургического лечения височной эпилепсии у детей.

Научная новизна

Впервые у больных с височной эпилепсией проведено комплексное обследование с применением видео-ЭЭГ мониторинга, инвазивными сфеноидальными электродами с ЗБ компьютерной томографией основания черепа.

Определено, что височная эпилепсия у детей раннего возраста дебютирует с инфантильных спазмов с последующей трансформацией в гипомоторные и аутомоторные приступы.

Систематизирована клинико-видео-семиотика височных эпилептических приступов у детей в зависимости от возраста.

Диагностика медиальной и латеральной височной эпилепсии у детей возможна после 3-х лет с применением инвазивных сфеноидальных электродов.

Практическая значимость

Установлены диагностические клинико-ЭЭГ критерии височной эпилепсии у детей различного возраста.

Определено, что выделение медиальной височной эпилепсии возможно при применении инвазивного видео-ЭЭГ мониторинга у детей старше 3-х лет.

Доказано, что сочетание эпох угнетения биоэлектрической активности головного мозга (электродекремента) с низкоамплитудной быстрой активностью, наличие вторичной билатеральной синхронизации, региональной эпилептиформной активностью и регионального замедления в межиктальном периоде являются прогностическими критериями формирования резистентного течения височной эпилепсии.

Для достоверного определения положения инвазивных сфеноидальных электродов предложена компьютерная томография основания черепа с ЗБ реконструкцией.

Установлено, что своевременная диагностика медиальной височной и латеральной височной эпилепсии с последующим проведением хирургической

Положения выносимые на защиту

1. Клинические и электроэнцефалографические проявления височной эпилепсии имеют значительные отличия в различных возрастных группах.

2. Височная эпилепсия у детей нередко протекает резистентно, что является показанием для проведения видео-ЭЭГ мониторинга с инвазивными сфеноидальными электродами.

3. Применение инвазивных сфеноидальных электродов, во время записи видео-ЭЭГ мониторинга позволяет определить медиальную или латеральную локализацию эпилептогенного очага у детей и обосновать хирургическое лечение височной эпилепсии с резистентным течением.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены и используются в практике неврологических отделений НПЦ медицинской помощи детям г. Москва, а также Института медицинских технологий г. Москва.

Личное участие автора Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, подтверждается представленными: актом проверки первичного материала, картами обследования и наблюдения больных, данными их статистической обработки и анализа. А также в непосредственной организации и проведении работы на всех этапах исследования: при формировании цели и задач исследования, разработке методических подходов, наборе и обработке статистического материала, анализе и интерпретации полученных данных, а также подготовке материалов к публикации по диссертационной теме. Автор принимал участие в обследовании пациентов с височной эпилепсией, выполнении им необходимых лабораторных, инструментальных методов исследования и в интерпретации полученных результатов.

Апробация работы

Обсуждение работы проходило на расширенном заседании кафедр неврологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России и врачей Тушинской детской городской больницы №7 20.12.2012 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 4 работы - рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Материалы и основные положения диссертации были представлены в рамках научной программы 19 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» г. Москва 26.04.12, III Международном форуме эпилептологов стран СНГ «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» Казахстан, г. Астана, 1213.10.2012.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристика материалов и методов исследования, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Содержит 27 таблиц, 12 гистограмм, 2 графика и 22 рисунка. Список литературы содержит 83 источника, в том числе 8 работ отечественных и 75 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование было включено 97 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 18 лет. В зависимости от возраста пациенты были распределены на три возрастные группы: п=30 пациентов ранний детский возраст (от 0 до 36 мес.) - группа 1; п=30 пациентов дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) - группа 2; п= 30 группа школьного возраста (от 6 до 18 лет) - группа 3. Последняя группа 21 пациент с предположительным диагнозом височная эпилепсия, которым

имплантировались инвазивные сфеноидальные электроды, с целью точного определения эпилептогенной зоны. Те пациенты, у которых подтверждали височную локализацию очага, были включены в перечисленные выше группы в

зависимости от возраста. Остальные 7 пациентов, с неподтвержденной височной эпилепсией не были распределены по возрастным группам. В результате чего в исследование в общей сложности включено 97 пациентов. Сроки наблюдения составили от 2 до 5 лет. Также была выделена группа пациентов с хирургическим лечением эпилепсии, в которую было включено 13 пациентов в возрасте от 4 до 14 лет, время наблюдения после хирургического лечения составил от 4 до 22 мес. Динамическое наблюдение за больными осуществлялось в стационаре НПЦ медицинской помощи детям с последующим амбулаторным наблюдением.

Методы исследования:

Видео-ЭЭГ мониторинг. Метод ЭЭГ-видео-мониторинга использовался для продолжительной непрерывной синхронной регистрации ЭЭГ и видеозаписи пациента. Видео-ЭЭГ мониторинг проводился на оборудовании Nicolet nicone, производство США. Для дифференциальной диагностики медиальной и латеральной височной эпилепсии применялись дополнительные инвазивные сфеноидальные электроды (Sphenoidal Electrode Kit Ad-Tech Medical Instrument Corporatio, US, производство США) состоящих из двух платиновых электродов длиной 30 см с четырьмя фиксирующимися клеммами, двух игл-проводников 21 Gauge-70mm и двух соединительных кабелей с DIN-коннекторами. ЭЭГ регистрировалась при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 19 каналов по международной системе отведений «10-20». Всего было проведено 97 исследований у 97 пациентов с эпилепсией.

Нейрорадиологические методы. Использовался магнитно-резонансный томограф Toshiba Excel Art Vantage 1,5T. Использовался компьютерной томограф Toshiba Asteion4 (см. рисунки 2 и 3). Для контроля правильности установки сфеноидальных электродов применялась 3D компьютерная томография основания черепа с толщиной среза 1 мм и шагом реконструкции 0.7 мм.

- Оценка эпилептических приступов. Для оценки семиологии эпилептических приступов использовалась семиологическая классификация эпилептических приступов предложенная Н. Luders 1998 г.

- Оценка моторно-психического развития детей младшей возрастной группы. Для оценки моторно-психического развития использовался календарь моторно-психического развития предложенный проф. Зыковым В.П.

Методы статистического анализа полученных данных. Статистическая обработка проводилась в программе Excel 2007 по следующим показателям: средняя арифметическая М; квадратическое отклонение средней величины. Также результаты, полученные в ходе эмпирического исследования, анализировались качественно и количественно с помощью описательной статистики и статистической обработки данных с использованием компьютерной программы «SPSS 17» для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных нами данных мы выявили, что у детей в младшей возрастной группе (от 0 до 36 мес.) с височной эпилепсией клинически эпилептические приступы протекают в виде простых моторных приступов (эпилептических спазмов). Спазмы в данной группе составляют 78%.

Можно отметить, что по количеству спазмов наличие существенных различий прослеживается между группами 0-3 лет и 3-6 лет (t= 2,928 р<0,01), а также 0-3 лет и старше 6 лет (t= 3,492 р<0,01), между группами детей 3-6 лет и старше 6 лет существенных различий не установлено (t= 1,806 р>0,05).

В группе дошкольного возраста наблюдаются сложные моторные приступы - аутомоторные 17,7%, количество которых при сравнении с младшей возрастной группой увеличилось в 3 раза. В старшей возрастной группе спазмы ни у одного пациента не зарегистрированы, однако отмечалось значительное увеличение сложных моторных приступов: аутомоторные и специальных приступов: гипомоторные. Доля аутомоторных приступов составила 45%, что в 10 раз больше при сравнении с младшей возрастной группой и в 2 раза больше

по сравнению со средней возрастной группой. Доля гипомоторных приступов составила 25,6%, что в 2 раза больше чем в средней возрастной группе.

Как видно из графика №1 и таблиц 1 и 2 у пациентов в младшей возрастной группе доминируют эпилептические спазмы, которые были зарегистрированы у 16 пациентов, в средней возрастной группе эпилептические спазмы сокращаются по частоте встречаемости в 4 раза и зарегистрированы только у 4 пациентов, а в старшей возрастной группе эпилептические спазмы зарегистрированы не были. Также в младшей возрастной группе было выявлено 5 пациентов, у которых были тонические эпилептические приступы, в средней возрастной группе тонические приступы по частоте встречаемости сокращаются до 4 пациентов и в старшей возрастной группе количество пациентов с тоническими приступами сократилось до 2 пациентов. При других типах приступов, таких как аутомоторные, комбинированные и гипомоторные по мере роста пациента отмечается и увеличение частоты встречаемости 2-4 раза. Особенно надо отметить, что ни в младшей возрастной группе ни в средней возрастной группе ауры в структуре приступов зарегистрировано не было, в то время как в старшей возрастной группе аура была зарегистрирована у 3 пациентов.

Таким образом, по мере роста пациента отмечается эволюция эпилептических приступов при латеральной височной эпилепсии от простых моторных к сложным моторным и специальным типам эпилептических приступов и ауры в старшей возрастной группе.

В случае с медиальной височной эпилепсией в младшей возрастной группе данной формы эпилепсии выявлено не было. В средней и старшей возрастной группах как видно в графике № 2 и таблицах 1 и 2 было зарегистрировано 3 основных типа приступов: комбинированные, аутомоторные и гипомоторные.

Группа Группа 1 Группа 2 Группа 3

Этиология N % п % п %

Дисгенезии мозга 5 16,7 1 3,3 3 10

Гипоксически-ишемические поражения ЦНС (ГИЭ, ВЖК) 15 50 6 20 1 3

Инфекционные поражения (менингит, энцефалит в анамнезе) 3 10 1 3,3 3 10

ОНМК (ишемический или геморрагический инсульт в анамнезе) 2 6,7 3 10 1 3

Неизвестна 1 3,3 4 13,3 3 10

Генетические заболевания 4 13,3 9 30 12 40

Склероз гиппокампа 0 0 3 10 7 24

Показатель — Группа 1 Группа 2 Группа 3 и?

п=30 п=30 п=30

Общее количество приступов 611 192 98 -

Максимальное количество приступов у пациента 97 45 8 -

Минимальное количество приступов у пациента 1 1 1 -

Оценка среднего количества приступов на одного больного 20,4±8,8 6,2±3,5 2,8±0,7 (1= 3,0 р <0,01)* (1= 1,9 р>0,05)** (1= 4,0 р <0,001)***

Общая длительность приступов (сек) 98,7 136,5 141,8 -

Средняя длительность приступа 3,3 4,55 4,7 0= -0,7 р >0,05)* (1= 3,3 р<0,05)** (1= 3,3 р <0,01)***

Максимальная длительность приступа (мин) 25,8 (серия спазмов) 35 32 -

Минимальная длительность приступа (мин) 0,05 0,1 0,25 -

Оценка средней длительности приступа (мин) 3.3±2.3 4,55±2,57 4,7±2,4 р>0,05

* - при сравнении групп 0-36 мес. и 3 г-6 лет. ** - при сравнении групп Зг-блет и 6 -18 лет. *** - при сравнении групп

0-36 мес. и 6-18 лет.

ТАБЛИЦА 2 (продолжение)

Показатель ---—____ Группа 1 Группа 2 Группа 3 1,Р

п=30 п=30 п=30

Региональное замедление интериктально (п)/% 10/33% 8/27% 8/27% -

Региональное замедление иктально (п)/% 14/46,7% 16/53,3% 15/50% -

ВБС интериктально (п)/% 29/96,7% 17/56,7% 9/30% 0= 4,1 р <0,001)* 0=2,1 р<0,05)** 0= 7,3 р <0,001)***

ВБС иктально (п)/% 30/100% 21/70% 21/70% (1= 3,5 р <0,001)* 0= 0, 0 р>0,05)** а= 3,5 р <0,001)***

Электродекремент иктально (п)/% 19/63.3% 3/10% 4/13,3% 0= 5,1 р<0,01)* 0=4,6р<0,01)** 0= -0,4 р>0,05).

ЬАИА иктально (п)/% 18/60% 11/36,7% 9/30% 0= 1,8 р >0,05)* 0= 0, 5 р>0,05)** 0= 2,4 р<0,05)***

Индекс патологической активности >30% 6/20% 13/43.3% 19/63.3% -

Индекс патологической активности >50% 21/70% 14/46,7% 7/23,3% -

Индекс патологической активности >80% 3/10% 1/3,33% 0/0% -

ТАБЛИЦА 2 (продолжение)

--—_________ Группа 1 Группа 2 Группа 3 ир

Показатель ' — п=30 п=30 п=30

Спазмы (п)/Р 16 4 0 0=2,9 р<0,01)* 0=3,5 р<0,01)** 0= 1,8 р>0,05)***

Тонические (п) 5 4 2 р>0,01

Аутомоторные (п) 5 10 10 (1= -0,7 р >0,05),* 0= 0,03 р >0,05)** 0= -0,8 р>0,05)***

Клонические асимметричные (П) 1 0 1 -

Гипомоторные (п) 4 7 8 0= 0,5 р >0,05)* 0= 0,000 р >0,05)** 0= 0,5 р>0,05)***

Миоклонические (п) 0 1 1 -

Комбинированные (п) 3 9 12 р>0,01

Аура (п) 0 0 3 -

* - при сравнении групп 0-36 мес. и 3 г-6 лет. ** - при сравнении групп Зг-блет и 6 -18 лет. *** - при сравнении групп

0-36 мес. и 6-18 лет.

Электрофизиологические характеристики иктальной и интериктальной ЭЭГ при височной эпилепсии у детей

Возрастная группа Группа 1 Группа 2 Группа 3

Характеристики ЭЭГ интреиктальные п % Гц мкВ п % Гц мкВ п % Гц мкВ

ДЭРД 1 3,3 4 150 6 20 4±0 220± 9,15 8 26,7 4±0 181± 37,2

Пик-волна 24 80 3±0 307± 64 21 70 3±1 260± 65 15 50 3±1 227± 62

Пики 10 33 9,5± 0,9 215± 28 2 6,67 8±0 160± 5,3 3 10 8±1 137± 12

Острая волна 2 6,6 10±0 165± 7,9 2 6,67 11±0 ,5 75±2 ,6 2 6,67 12±1 ,1 90±0

Региональное замедление 10 33 2±1 240± 70 8 27 2±1 220± 65 8 27 2,5± 1 210± 65

ВБС 29/96,7% р <0,001 _ 17/56,7% р<0,05 _ 9/30% р <0,001 _ _

ТАБЛИЦА 3 (продолжение)

Электрофизиологические характеристики иктальной и интериктальной ЭЭГ при височной эпилепсии у детей

Возрастная группа Группа 1 Группа 2 Группа 3

Характеристики ЭЭГ интреиктальные п % Гц мкВ п % Гц мкВ п % Гц мкВ

Распространение на передние отделы 30 100 28 93,3 т 25 83,3 и

Распространение на задние отделы 14 46,7 21 70 _ т 12 40 _

Индекс патологической активности >30% 6 20 13 43,3 _ 19 63,3 _ т

Индекс патологической активности >50% 21 70 14 46,7 _ 7 23,3 _ т

Индекс патологической активности >80% 3 10 1 3,33 0 0

Сон: 30 100 - - 30 100 - - 29 96,7 - -

Увеличение индекса 13 43,3 - - 22 73,3 - - 13 43,3 - -

Снижение индекса 0 0 - - 1 3,33 - - 1 3,33 - -

Без изменения индекса 17 56,7 - - 6 20 - - 13 43,3 - -

—•—Спазмы —Тонические ■—Аутомоторные

—♦—Гипомоторные — - Комбинированные Аура

- 16 12 10 --- 8

3 --- 3 2

Младшая группа Средняя группа 0 Старшая группа

График№ 1. Эволюция приступов при латеральной височной эпилепсии.

—Аутомюторные —Ш—Гипомоторные —— Комбинированные Аура

График №2. Эволюция приступов при медиальной височной эпилепсии.

По мере роста пациента отмечается увеличение частоты встречаемости комбинированных приступов в 3 раза, аутомоторных в 2.5 раза, гипомоторные по частоте не изменились. Отдельно стоит аура в структуре приступов, так как

частота ее встречаемости растет вместе с возрастом (увеличивается в 4 раза). По нашим наблюдениям аура при медиальной височной эпилепсии носит полиморфный характер (вегетативная, абдоминальная и соматосенсорная) и поэтому не является специфичной.

Анализируя полученные нами данные выявлено, что вгруппе 2 и 3 при сравнении с 1 группой отмечается снижение количества приступов, увеличение средней продолжительности приступа и появление пациентов с битемпоральной активностью выявленной интериктально, а также снижение индекса патологической активности во время бодрствования. По всей видимости, это связанно с возрастными этапами формирования корковой ритмики и формирования тормозных механизмов преимущественно GABA-системы. Так для детей младшей возрастной группы характерны низкий уровень GABA, наиболее распространённого трансмиттера торможения (Coyle J.T., Enna S.L., 1976) и малая концентрация GABA-рецепторов (Madtes P.J., 1987). В случае экзогенно примененной GABA в гиппокампальных САЗ и СА1 зонах вызываются только деполяризующие ответы (Tsumoto Т., 1987; Moshe S.L.,1993; Veliscova J. et al., 1994; Schwartzkroin P. A., 1984). В незрелых CA1 пирамидальных нейронах гиппокампа существует недостаточное развитие GABA-синапсов, а в незрелом неокортексе низкий уровень GABA-эргического торможения (Moshe S.L.,1993; Veliscova J. et al., 1994). При созревании тормозных механизмов эпилептиформная активность приобрела более четкий и локализованный вид, отмечается снижение индекса патологической активности (особенной в старшей возрастной группе), а также медленно-волновой активности. В связи с тем, что снизилась распространенность эпилептиформной активности эпилептические приступы стали более специфичными и приобрели выраженную фокальность. Таким образом, в средней и старшей возрастных группах эпилептические приступы по семиологии при височной эпилепсии идентичны по семиологии взрослым (Yamamoto et al., 1987; Wyllie et al., 1993; Brockhaus and Elger, 1995; Mohamed et al., 2001; Terra-Bustamante et al., 2005).

Относительно иктальной записи ЭЭГ в типе иктальных паттернов в зависимости от локализации и формы височной эпилепсии нами не получено. Однако, при медиальной локализации эпилептогенного фокуса чаще встречаются ЭЭГ негативные варианты эпилепсии. Которые преимущественно были связаны с медиальным расположением эпилептогенной зоны. Что подтверждает необходимость применения дополнительных сфеноидальных электродов, которые позволяют регистрировать биоэлектрическую активность с медио-базальных отделов височной доли (Binne et al. 1989; Sperling et al. 1986, So et al. 1994).

По данным Krauss et al. (1992) амплитуда спайков, выявленных с помощью сфеноидальных электродов, на 10-20% выше по сравнению со спайками зарегистрированных с помощью скальповых отведений. Сфеноидальные электроды выявляют спайки исходящих из медиальных структур височной доли, гораздо чаще, чем соответствующие скальповые электроды (Binne et al. 1989; Sperling et al. 1986, So et al. 1994). Кроме этого, регистрация иктальной активности с помощью сфеноидальных электродов позволяет дифференцировать мезиальное или латеральное начало припадка (Paciaetal. 1998).

Безусловно, применение сфеноидальных электродов оправдано исключительно у пациентов с резистентным течением эпилепсии, при подозрении на медиальный височный генез эпилептических приступов и обследующихся для хирургического лечения эпилепсии. С нашей точки зрения, наиболее простым и эффективным способом имплантации является подведение электрода к овальному отверстию через пространство между нижнечелюстной вырезкой и скуловой дугой.

Как мы и предполагали позитивные данные, полученные со сфеноидальных электродов, регистрировались только в случае достаточно отчетливого и обширного вовлечения гиппокампальных структур в

патологический процесс: в 2-х случаях нами был выявлен медиальный темпоральный склероз, в одном обширное объёмное образование височной доли. Мы не получили какой-либо информации со сфеноидальных электродов в случаях предположительно криптогенной височной эпилепсии. Таким образом, в группе из 21 пациента с предположительным диагнозом медиальная височная эпилепсия, диагноз подтвердился лишь в 3-х случаях (7%), это вполне соотносится с данными мировой литературы, свидетельствующими о том, что доля медиальной височной эпилепсии в детской популяции относительно невелика (French et al, 1993). Основная масса пациентов с медиальной височной эпилепсией принадлежит, более старшей возрастной группе от 16 лет и выше.

Таким образом, с большой долей вероятностью можно сказать, что диагностика височной эпилепсии, а особенно ее резистентных форм является крайне востребованной. Которая в дальнейшем позволяет определить тактику лечения пациента и в том числе прибегнуть к хирургическому лечению эпилепсии. Эффективность которой по нашим данным составляет более 60%, что соответствует международным данным (Adam P. Smith et al., 2011). Так по данным Bruno Z. Monnert даже в случае выраженной вторичной билатеральной синхронизации исход по Angel 1 после проводимого хирургического лечения при височной эпилепсии составил 79.6%, а в случаях без вторичной синхронизации 87.1% (Bruno Z. Monnert et al., 2013).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное клинико-видео-ЭЭГ обследование показало, что височная эпилепсия дебютирует в различных возрастных периодах, от грудного до подросткового, имеет специфические клинико-электрофизиологические характеристики.

2. Височная эпилепсия в раннем и дошкольном возрасте представлена спазмами, тоническими и аутомоторными эпилептическими приступами. На ЭЭГ приступы проявляются электродекрементом в сочетании с

быстрой ритмичной активностью, вторичной билатеральной синхронизацией и региональной эпилептиформной активностью. У детей школьного возраста отмечается снижение количества приступов. В школьной возрастной группе доминируют гипомоторные, аутомоторные и комбинированные приступы, которые на иктальной ЭЭГ сопровождаются региональной эпилептиформной активностью и региональным замедлением.

3. Продолжительность видео-ЭЭГ мониторинга зависит от возраста пациента, чем старше пациент, тем длительнее проводится видео-ЭЭГ мониторинг и может составлять 6 суток непрерывной записи.

4. Иктальное и интериктальное проведение видео-ЭЭГ мониторинга позволяет изучить вторичную билатеральную синхронизацию, определять топографию эпилептиформной активности, а также семиологию эпилептических приступов в разных возрастных группах.

5. Диагностика топографии очага значительно повышается при использовании дополнительных сфеноидальных электродов.

6. Дифференциальная диагностика медиальной и латеральной височной эпилепсии возможна у детей старше 3 лет на основании следующих критериев: наличия гипомоторных приступов, которым может предшествовать аура. Нейрофизиологически характеризуется региональным замедлением и эпилептиформной активностью, с максимальной амплитудной представленностью под сфеноидальным электродом.

7. Медиальная височная эпилепсия отсутствует в младшей возрастной группе, крайне редко встречается в средней возрастной группе и более характерна для старшей возрастной группы.

8. Для медиальной височной эпилепсии в старшей возрастной группе

характерны комбинированные эпилептические приступы, которые электрофизиологически сопровождаются региональным замедлением в височных отделах, что требует установки дополнительных сфеноидальных электродов. 9. После хирургического лечения резистентной височной эпилепсии в 61.5% случаев наступила ремиссия, которая была подтверждена при с помощью видео-ЭЭГ мониторинга..

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инфантильные спазмы являются показанием к проведению видео-ЭЭГ мониторинга с целью определения формы эпилепсии.

2. У больных раннего возраста с височной эпилепсией необходимо проведение комплексного клинико-электроэнцефалографического обследования в динамике, с целью оценки эволюции приступов, особенно при резистентном течении.

3. Для определения фокуса в височной доле необходимо применение видео-ЭЭГ мониторинга с дополнительными инвазивными сфеноидальными электродами.

4. В связи с редкими приступами в школьном возрасте рекомендуется проведение видео-ЭЭГ мониторинга продолжительностью не менее 6 часов с обязательной регистрацией сна.

5. При отсутствии эффекта на проводимую противосудорожную терапию пациент нуждается в проведении длительного видео-ЭЭГ мониторинга с обязательной регистрацией эпилептических приступов и определением зоны начала приступа.

6. При подозрении на медальную височную эпилепсию, особенно с резистентным течением необходимо проведение длительного видео-ЭЭГ мониторинга с дополнительными инвазивными сфеноидальными электродами и обязательной регистрацией эпилептических приступов.

7. В случае совпадения зоны начала приступа с предполагаемой зоной начала приступа в височной доле и резистентным течением височной эпилепсии, показано хирургическое лечение эпилепсии.

8. При резистентном течении эпилепсии показано проведение МРТ головного мозга с разрешением 3 тесла, видео-ЭЭГ мониторинга с инвазивными сфеноидальными электродами и ПЭТ головного мозга с глюкозой ( в интериктальном периоде).

9. Для точной верификации положения установленных инвазивных сфеноидальных электродов необходимо проведение компьютерной томографии с 3D реконструкцией основания черепа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Айвазян С.О., Ширяев Ю.С. Видео-ЭЭГ мониторинг в диагностике эпилепсии у детей. Журнал «Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2010, №4

2. Айвазян С.О., Ширяев Ю.С., Головтеев А.Л., Кожокару А.Б., Кременчугская М.Р.. Неинвазивный видео-ЭЭГ мопиторинг в диагностике фокальной эпилепсии у детей. Журнал «Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», 2009, №1, стр. 33-41.

3. Айвазян С.О., Ширяев Ю.С. Ретроспективное исследование эффективности и безопасности леветирацетама в дополнительном лечении резистентной эпилепсии у детей. Журнал «Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова», 2011, №10

4. Зыков В.П., Айвазян С.О., Ширяев Ю.С. Дифференциальная диагностика гиперкинезов с эпилептическими приступами у детей. «Русский медицинский журнал», 2012, №2

5. Ширяев Ю.С., Айвазян С.О. Семиотика эпилептических приступов в зависимости от локализации эпилептогенной зоны. Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния», 2012, №4, стр. 70-71.

6. Ширяев Ю.С., Айвазян С.О. Применение сфеноидальных электродов в диагностике височной эпилепсии у детей. Журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния», 2012, №4, стр.104.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

LAFA - (low amplitude fast activity) низкоамплитудная быстрая активность

БЭА — биоэлектрическая активность ВБС - вторичная билатеральная синхронизация ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВЭМ - видео-ЭЭГ мониторинг

ДЭРД - доброкачественные эпилептиформные разряды детства

КТ - компьютерная томография

ЛВЭ - латеральная височная эпилепсия

МВЭ - медиальная височная эпилепсия

МРТ — магнитно резонансная томография

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ФКД - фокальная корковая дисплазия

Выражаю особую благодарность в создании и написании данной работы к.м.н. Сергею Оганесовичу Айвазяну, профессору Валерию Петровичу Зыкову, заведующим отделениями психоневрологии НПЦ мед. Помощи детям Карине Вартановне Осиповой и Марии Марковне Яворской, всему медицинскому персоналу отделений психоневрологии, а также Анастасии Алексеевне Ширяевой.

Подписано в печать : 22.10.2013

Заказ № 632 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «РеЦчэуРгщЬ) ИНН 77263307863 125373, Москва, бульвар Яна Райниса, 41 +7(499)408-07-12 www.petrovprint.ru