Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в дифференциальной диагностике внебольничных пневмоний и тромбоэмболий дистальных ветвей легочной артерии

На правах рукописи

Дубоделова Анна Валентиновна

ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯСЦИНТИГРАФИЯ

ЛЕГКИХ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ И ТРОМБОЭМБОЛИИ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2007

003071278

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Кривоногов Николай Георгиевич, кандидат медицинских наук, доцент Агеева Татьяна Сергеевна

доктор медицинских наук Усов Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор Бодрова Тамара Николаевна

Ведущая организация:

ГУ Научно-исследовательский институт онкологии Томского научного центра СО РАМН

Защита состоится «28» мая 2007 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу г Томск, ул Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «_» апреля 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ИН Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу распространенных заболеваний и занимают по данным ВОЗ 4-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений (Torres А и соавт, 1988, Sakakibara Y и соавт, 1999, Яковлев В Б , 2002) В России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-15%о, причем число пациентов ВП увеличивается с каждым годом (Яковлев В Б , 2002, Чучалин А Г и соавт, 2006) В последние десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение смертности от ВП - за 30 лет летальность возросла от 1 до 9%, у госпитализированных пациентов она составляет 2-5%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих интенсивной терапии, 25-40% (Чучалин А Г и соавт , 2001, Дворецкий JIИ и соавт , 2002) В США пневмония является самой частой причиной летальных исходов среди инфекционных заболеваний и занимает 6-е место среди всех причин смерти (Bonten М J и соавт, 1994, Sakakibara Y и соавт, 1999) Поэтому, по-прежнему, остается актуальной проблема своевременной диагностики ВП

В клиническом аспекте диагностические трудности встречаются в процессе дифференцирования ВП и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Согласно результатам крупных международных исследований ТЭЛА относится к числу достаточно распространенных заболеваний (Wells Р S и соавт, 1998, Рич С , 1996, Петровский, Б В и соавт, 1998) В структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний она занимает 3-е место, в экономически развитых странах 0,1 %о населения ежегодно погибает от ТЭЛА (Morpurgo М и соавт, 1998, Рич С , 1996, Савельев В С , 1990, Чучалин А Г, 1998) По данным Фрамингемского исследования ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем, большинство — 82% составляют пациенты с терапевтической патологией, тогда как на долю хирургической патологии приходится только 18% (Котельников М В , 2002)

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов По данным патологоанатомических исследований (Sakakibara Y и соавт, 1999, Dugan Н А и соавт, 2003, Яковлев В Б , 1995, Окороков А Н , 2002) в 50-80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, или протекает под маской другого заболевания Летальность среди нелеченных пациентов

достигает 40%, тогда как при проведении своевременной терапии не превышает 10% (Моп^ауетБ Р и соавт, 1993, Рич С , 1996)

Учитывая возможные перспективы улучшения исходов ТЭЛА, и предотвращение ее рецидивов при своевременном использовании современных принципов консервативных и оперативных методов лечения ТЭЛА и тромбоза глубоких вен, в клинической практике важно иметь отчетливое представление о ранних проявлениях ТЭЛА, на которых базируется первоначальный клинический диагноз В частности, это актуально для одной из наиболее распространенных форм ТЭЛА, встречающейся более чем в 70% случаев - тромбоэмболии дистальных (долевых, сегментарных и более мелких) ветвей легочной артерии Клиническая симптоматика здесь во многих случаях напоминает таковую при заболеваниях легких и сердечно-сосудистой системы или имеет малосимптомный характер (Яковлев В Б и соавт, 1998, Корнеев, Б М и соавт, 2002)

Цель исследования

Оценить сцинтиграфические особенности состояния бронхоальвеолярной системы и легочной микроциркуляции у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, на основании выявленных изменений разработать клинико-сцинтиграфические дифференциальные критерии диагностики указанных патологических состояний

Задачи исследования

1 Изучить с помощью радионуклидных методов исследования состояние бронхоальвеолярной системы и легочной микроциркуляции у пациентов внебольничной пневмонией

2 Изучить выраженность и характер вентиляционно-перфузионных нарушений у пациентов с сцинтиграфическими признаками тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии

3 Сопоставить выявленные сцинтиграфические нарушения легочной вентиляции и микроциркуляции с клиническими проявлениями указанных патологических состояний

4 Разработать клинико-сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии

Научная новизна

Впервые проведена комплексная сравнительная клинико-сцинтиграфическая оценка состояния бронхоальвеолярной системы и легочной микроциркуляции у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии на ранних этапах развития заболеваний

Впервые определены особенности клинико-сцинтиграфических проявлений вентиляционно-перфузионных нарушений указанных патологических состояний

Впервые выявлены различия значений скорости альвеолярно-капиллярного клиренса РФП у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии

Впервые разработаны клинико-сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии

Новизна исследования подтверждается получением приоритетных справок № 2005133518 от 31 10 2005 на способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии № 2005141714/14(046469) от 30 12 2005 на способ дифференциальной диагностики острых инфекционных заболеваний и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

Практическая значимость

Полученные данные значительно дополняют и расширяют существующие возможности радионуклидных методов исследования в диагностике острых инфекционных заболеваний легких и немассивных тромбоэмболий легочной артерии Выявленные особенности вентиляционно-перфузионных нарушений указывают на необходимость раннего сцинтиграфического обследования пациентов с клиническими проявлениями указанных видов патологии

На основании проведенных исследований предложен алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии среди пациентов, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар

Основные положения, выносимые па защиту

1 Начальные клинические проявления внебольничной пневмонии по многим признакам идентичны клиническим проявлениям тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику названных патологических состояний

2 По данным ингаляционной сцинтиграфии легких изменение альвеолярно-капиллярной проницаемости легких при внебольничной пневмонии не зависит от типа легочного инфильтрата и носит однонаправленный характер

3 Усиление микроциркуляции верхних отделов интактного легкого является характерным сцинтиграфическим признаком интерстициального типа легочного инфильтрата при внебольничной пневмонии

4 Сцинтиграфическими признаками альвеолярного типа легочного инфильтрата при внебольничной пневмонии являются снижение перфузии в зоне инфильтрации и усиление вентиляции в интактной зоне только пораженного легкого

5 Выявленные сцинтиграфические параметры альвеолярно-капиллярной проницаемости легких являются дополнительными критериями в дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии в дебюте заболеваний

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ММЛПУ «Городская больница № 1» г Томска, пульмонологического отделения клиник Томского военно-медицинского института, отделения неотложной кардиологии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедре терапии усовершенствования врачей Томского военно-медицинского института

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на I съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (2005 г), Всероссийском форуме «Радиология - 2005», Всероссийском конгрессе «Кардиостим -2006», Европейском респираторном конгрессе (2006), на заседании экспертного семинара по лучевой диагностике при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН от 17 04 2007 (протокол № 36)

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 2 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 143 листах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (193 источника), иллюстрирована 53 таблицами и 14 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект исследования

Исследование было проведено 170 пациентам, госпитализированным в ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, клиники Томского военно-медицинского института, Узловую больницу на

станции Томск-2 У 120 из них был верифицирован диагноз внебольничной пневмонии, у 37 - тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии Контрольную группу составили 13 здоровых добровольцев Характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице 1

Таблица 1

Характеристика исследуемых лиц _

Показатели Пациенты ВП (п=120) Пациенты тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (п=37) Здоровые добровольцы (п=13)

Средний возраст, Х±ш 35,4 ± 6,8 44,3±13,8 18,7±0,4

Мужчины, % 70 50 100

Женщины, % 30 50 0

Все пациенты ВП и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии были госпитализированы в стационар в порядке экстренной помощи

Критерии включения пациентов внебольничной пневмонией

1 Пациенты только внебольничными пневмониями

2 Возраст от 16 до 60 лет

3 Первые дни госпитализации (2-5)

4 Согласие пациента на исследование (информированное согласие)

5 Пациенты ВП некурящие, с односторонней нижнедолевой локализацией поражения - для проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких

6 Пациенты ВП только средней степени тяжести, согласно классификации Дворецкого Л И (1996)

Критерии включения пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии

1 Пациенты только тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии

2 Возраст от 16 до 60 лет

3 Первые дни госпитализации (2-5)

4 Согласие пациента на исследование (информированное согласие)

5 Пациенты тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, некурящие - для проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких

Критерии исключения пациентов из исследования

1 Возраст старше 60 лет

2 Беременность, лактация

3 Бронхообструктивный синдром

4 Отсутствие возможности или несогласие пациентов с требованиями протокола, включая информированное согласие

Методы исследования Всем пациентам ВП и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии было проведено полное клинико-инструментальное обследование согласно современным стандартам диагностики общий и биохимический анализы крови, рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки, ЭКГ, исследование мокроты Кроме этого, 30 пациентам ВП и 16 пациентам тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии в лаборатории радионуклидных методов исследования ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (руководитель - член-корреспондент РАМН, профессор Ю Б Лишманов) была проведена вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких

Все радионуклидные исследования были выполнены на гамма-камере «0мега-500» («Techmcare» США - Германия) Регистрация изображений проводилась в матрице 128x128 специализированного компьютера Обработка полученных сцинтиграмм осуществлялась при помощи пакета прикладных программ «SCINTI» (НПО «ГЕЛМОС», Россия) Первоначально проводилась вентиляционная сцинтиграфия легких, затем - перфузионная

В качестве радиофармпрепарата для перфузионной пульмоносцинтиграфии использовался макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченый 99ш Технецием - 99ш Тс-Макротех («Диамед», Россия) Исследования выполняли в положении пациента сидя через 5 мин после инъекции препарата, в статическом режиме, в 4-х стандартных проекциях передней и задней прямой, а также правой и левой латеральной Запись исследования длилась до набора 300 тысяч импульсов на каждую позицию

По данным перфузионной сцинтиграфии легких определяли форму и размеры легких, равномерность распределения РФП и наличие дефектов накопления Наряду с этим рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, а также оценивали перераспределение кровотока по трем зонам для каждого легкого в процентах к общему легочному кровотоку верхней, средней и нижней Для определения степени выраженности нарушений перераспределения легочного кровотока определяли коэффициент легочной перфузии - Upper/Low (U/L.Q), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких

Для вентиляционной иульмоносцинтиграфии применяли дитилен-триамин пентаацетиловая кислота, меченный 99тТехнецием -99тТс-Пентатех_(«Диамед», Россия)

Для приготовления радиоактивного аэрозоля, в специальную емкость ингалятора помещался указанный радиофармпрепарат (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111 МБк/мл (555-740 МБк в 3 мл) Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа

Полипозиционную статическую сцинтиграфию легких начинали непосредственно после окончания ингаляции аэрозоля Регистрация сцинтиграфических изображений проводилась в задне-прямой (POST) -1-я мин после ингаляции, затем - передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90°, RL 90°), после этого пациенту повторно проводилась статическая сцинтиграфия легких лишь в задне-прямой проекции через 10 и 30 мин после ингаляции РФП Время экспозии на каждую проекцию составляло 2 мин

После завершения исследования проводился качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений легких на предмет выявления ингаляционных и (или) перфузионных дефектов накопления РФП, затем проводился математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких для расчета процента аккумуляции препарата каждым легким в отдельности, а также оценки перераспределения РФП по трем зонам для каждого легкого в процентах к общей легочной вентиляции Для установления степени выраженности нарушений перераспределения легочной вентиляции определялся апикально-базальный градиент вентиляции (U/L.v), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких Оценка альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП проводилась по разработанной нами методике Для этого выделялись «зоны интереса» левого и правого легких в задне-прямой проекции с последующим вычислением количества импульсов в указанных областях через 1, 10 и 30 мин после ингаляции радиоаэрозоля Счет импульсов от каждого легкого на первой минуте принимался за 100%, на 10-й и 30-й мин после ингаляции - за Xi% и Х2%

Определение вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) проводилось нами путем деления процента аккумуляции ингалированного радиоаэрозоля каждым легким в отдельности на аналогичный показатель перфузируемого РФП

Статистическая обработка результатов Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи программы STATISTICA-6, for Windows (Боровиков В П, 2001) Количественные показатели представлены в виде Х±ш (среднее значение ± стандартная ошибка среднего) Поскольку закон

распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определялась при помощи и-критерия Манна-Уитни или W-кpитepия Вилкоксона (в случае зависимых совокупностей, Манна-Уитни) Качественные показатели, представленные в виде частот (долей) сравнивали с использованием анализа таблиц сопряженности Достоверность различий качественных признаков в 2-х сравниваемых группах оценивали при помощи точного теста Фишера Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавался величиной 0,05

О СНОВНЫЕ РЕЗ УЛЬ ТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологические проявления внеболышчной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии В выполненном исследовании были проанализированы клинические проявления внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии в дебюте заболевания у 120 пациентов внебольничной пневмонией и 37 пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии, а также их дифференциально-диагностические отличия, позволяющие предположить вероятность одного из названных заболеваний

У 65% пациентов внебольничная пневмония дебютировала повышением температуры тела (выше 38°С), начиналась остро (70%) с появления одышки смешанного характера (69,1%) и кашля (100%) с отделением мокроты (рис 1) При объективном исследовании в 95% случаев были обнаружены изменения характера дыхания, появление дополнительных дыхательных шумов, главным образом влажных хрипов, притупление перкуторного звука над легкими (68,3%) (рис 2) Однако, перечисленные симптомы острое начало заболевания, повышение температуры тела, кашель, одышка, могли наблюдаться при других внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей (Етоп Ю и соавт, 1993, Огщап НА и соавт, 2003, Чучалин А Г и соавт, 2006)

Острое начало заболевания Температура тела выше Э6 градусов Кашель Отделение мокроты Одышка

| 55.01,

| е а 1; ] 69,

I 100,0%

0,0% 20,0% 40.0% 50,0% 60,0% 100,0%

Рис. 1. Клинические симптомы/синдромы (%) в дебюте внебольничной пневмонии {данные расспроса)

Усиление голосового дрожания Притупление перкуторного звука Изменение дыхания Влажнь» хрипы Синдром уплотнения лёгких

1 Г

,0%

Л

| 6.0%

ИЗ 62.0%

я.о% «,о% ео,о% во.о*-. 100,0%

Рис. 2. Клинические синдромы/симптомы (%) в дебюте внебольничной пневмонии (объективные данные)

Синдром уплотнения легочной ткани выявлен был только у 20 (16%) пациентов внебольничной пневмонией (рис. 2).

120 пациентам в дебюте ВП и 37 пациентам, у которых ТЭЛД фигурировала в окончательном диагнозе, был проведен анализ основных клинических проявлений заболевания. Анализ преморбидного фона у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (таблица 2)

показал, что по основным признакам (пол, курение, внебольничные пневмонии в анамнезе) внебольничные пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии были одинаковыми Однако были и отличительные признаки, по которым они различались, но для дифференциальной диагностики существенного значения эти признаки не представляли При внебольничной пневмонии в отличие от ТЭЛА было установлено наличие отчетливой связи начала заболевания с переохлаждением, а также острое начало развития заболевания

Таблица 2

Преморбидный фон у пациентов внебольничной пневмонией и

Показатели Пациенты ВП Пациенты

(п=120) тромбоэмболией

дистальных

ветвей легочной

артерии (п=37)

п % п %

Пол Мужчины 88 73,:3 19 51,4

Женщины 32 26,6 18 48,6

Возраст До 40 лет* 72 60 3 8,1

Старше 40 лет* 48 40 34 91,8

Курение 41 34,1 14 37,8

Злоупотребление алкоголем 4 з,з 1 2,7

Сопутствующие Нет* 93 77,5 0 0

хронические ХОБЛ 0 0 3 8,1

заболевания Другие заболевания 18 15 1 3,7

легких

Заболевания 9 7,5 37 100

других

органов

Острое начало, связанное с 84 70 1 2,7

переохлаждением и/или ОРВИ*

ВП в анамнезе 12 10 3 8,1

Примечание *- значимость различий по данному признаку между группами пациентов соответствует - р<0,05

При оценке результатов рентгенологического исследования легких альвеолярная инфильтрация была обнаружена у 29 из 37 (78,4%) пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии

Полученные результаты согласуются с данными литературы о невысокой специфичности рентгенологических проявлений указанных

заболеваний (У БакакЛага, 1999, Корнеев БМ и соавт, 2003, Тернова С К и соавт, 2003, Королева И М и соавт, 2004)

Таблица 3

Структура факторов риска возникновения заболевания у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии

Факторы риска Пациенты ВП (п=120) Пациенты тромбоэмболией

дистальных

ветвей легочной

артерии (п=37)

п % п %

Возраст старше 40 лет* 47 39,2 35 94,6

Флеботромбоз вен нижних 9 7,5 21 56,8

конечностей*

Сердечная недостаточность* 2 1,6 20 54,1

Ожирение 28 23,3 17 45,9

Курение 41 34,1 14 37,8

Хроническая венозная 16 13,3 12 32,4

недостаточность*

Повышенная вязкость крови* 3 2,5 8 21,6

ОНМК в анамнезе* 1 0,9 8 21,6

Хирургическое вмешательство* 4 3,3 6 16,2

Злокачественные 2 1,6 2 5,4

новообразования*

Наличие катетера в центральной 2 1,6 2 5,4

вене

Иммобилизация 0 0 1 2,7

Оральные контрацептивы 1 0,9 1 2,7

Наличие исскуственных тканей 0 0 1 2,7

Иммобилизация 0 0 1 2,7

Примечание см список сокращений

Анализ факторов риска ТЭЛА у пациентов внебольничной пневмонией и тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии показал, что почти все факторы риска ТЭЛА встречались и у пациентов внебольничной пневмонией (таблица 3) Однако при внебольничной пневмонии в отличие от тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии следующие факторы риска хроническая венозная недостаточность, флеботромбоз вен нижних конечностей, наличие ОНМК в анамнезе, повышенная вязкость крови, возраст старше 40 лет,

сердечная недостаточность, хирургические вмешательства, злокачественные новообразования наблюдались реже Известные факторы риска венозных тромбоэмболии были обнаружены у 47 (39,2%) пациентов внебольничной пневмонией, причем у части пациентов было наличие 2-х и более факторов риска

Результаты радионуклидных исследований легких контрольной группы По данным вентиляционно-перфузионной

пульмоносцинтиграфии накопление как ингалированного, так и перфузируемого РФП в правом легком в среднем составило 52,7±3,1%, в левом - 47,30±2,3% Как и следовало ожидать, вентиляционно-перфузионное соотношение для каждого легкого не превышало 1,0 (0,98±0,03), а перераспределение радионуклидных агентов происходило от верхних отделов к нижним, вследствие чего апикально-базальный градиент, как вентиляции, так и перфузии, был меньше 1,0 и составлял в среднем 0,66±0,04 и 0,68±0,03, соответственно Основная цель сцинтиграфических исследований у данной группы касалась определения величин «норма» альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП по предложенной нами методике Результаты проведенных исследований показали, что у здоровых лиц проницаемость легочного эпителия равномерна в обоих легких На 10-й мин исследования она составила 10,6±2,9%, на 30-й мин - 21,3±4,3%

Результаты радионуклидных исследований легких пациентов внебольничными пневмониями

У пациентов внебольничными пневмониями в легком, в котором локализовалась инфильтрация, вентиляционно-перфузионное соотношение было увеличенным, по сравнению с показателями лиц контрольной группы, и в среднем составило 1,07±0,06 (р=0,01) В непораженном легком У/р не превышало 1,0 (0,9±0,05) и не отличалось от такового здоровых лиц (р=0,8) Анализ показателей апикально-базальных градиентов вентиляции и перфузии, что в легком, в котором была инфильтрация, и/Ь градиенты вентиляции и перфузии составляли 0,88±0,12 и 0,83±0,1, и были выше аналогичных показателей у лиц контрольной группы (р=0,03) В интактном легком значения рассматриваемых показателей не отличались от показателей у лиц контрольной группы

Согласно данным, представленным в таблице 4, у пациентов ВП альвеолярный клиренс 99тТс-Пентатеха как в пораженном, так и интактном легком, значительно превосходил контрольные уровни

Таблица 4

Показатели альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у _пациентов ВП (Х±т)__

Показатели для пораженного легкого (ПЛ*) и интактного легкого (ИЛ*) Пациенты ВП (п=30) Контрольная группа (п=10) Р

АКП % (10 мин) ПЛ 21,05±0,9 10,6±2,9 0,006

ИЛ 18,98±3,2 10,6±2,9 0,007

АКП % (30 мин) ПЛ 35,6±4,2 21,3±4,3 0,002

ИЛ 32,4±3,5 21,3±4,3 0,005

Примечание * — для группы контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом, см список сокращений

Таким образом, увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения в пораженном легком у пациентов ВП свидетельствует о преобладании вазоконстрикторного механизма развития альвеолярной гипоксии Достоверное увеличение верхушечно-основного градиента перфузии и вентиляции в пораженном легком, а также ускоренное по отношению к контролю вымывание ингалированного радиоаэрозоля из обоих легких, по-видимому, является реакцией альвеолярно-капиллярной системы, компенсирующей нарушенный газообмен и прогрессирование системной артериальной гипоксемии у пациентов внебольничной пневмонией (Гриппи МА, 1997, Кривоногов НГ и соавт, 2004)

Данные сцинтиграфического исследования у пациентов ВП в зависимости от типа легочного инфильтрата (альвеолярного и интерстициального) представлены в таблице 5 и свидетельствуют о том, что независимо от типа легочного инфильтрата, наблюдалось увеличение У/С) соотношения, а также двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости по сравнению с контрольной группой Вместе с тем были выявлены и сцинтиграфические различия при интерстициальном типе инфильтрата наблюдалось двустороннее увеличение апикально-базального градиента перфузии, а при альвеолярном характере поражения легких - увеличение и/Ь градиентов, как перфузии, так и вентиляции, но лишь на стороне поражения

По-видимому, при интерстициальном типе инфильтрата одним из механизмов предотвращения гипоксии является компенсаторная вазодилятация апикальных отделов интактного легкого, а при альвеолярном типе - компенсаторная нижнедолевая легочная

вазоконстриция (зона поражения) при одновременном, дополнительном раскрытии альвеол в верхних отделах пораженного легкого

Таблица 5

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких пациентов ВП при альвеолярном (АИ) и интерстициальном (ИИ) _типе легочного инфильтрата (Х±ш) _

Показатели для пораженного легкого (ПЛ*) и интактного легкого (ИЛ*) Пациенты ВП Контрольная группа (п=10) Р

АИ (п=21) ИИ (п=9)

1 2 3 Р 1-3 Рг-з

ПЛ 1,07±0,06 1,0б±0,04 0,98±0,03 0,01 0,04

ИЛ 0,92±0,04 0,92±0,05 0,98±0,03 0,7 0,6

и/Ь-о ПЛ 0,8±0,11 0,85±0,14 0,68±0,03 0,04 0,01

ИЛ 0,7±0,13 0,76±0,04 0,68±0,03 0,06 0,05

и/Ь-у ПЛ 0,88±0,22 0,64±0,09 0,66±0,04 0,03 0,45

ИЛ 0,71±0,15 0,65±0,15 0,66±0,04 0,1 0,94

АКП % (10 мин) ПЛ 23,7±1,2 25,0±3,3 10,6±2,9 0,001 0,002

ил 18,8±3,4 18,6±4,2 10,6±2,9 0,006 0,006

АКП % (30 мин) ПЛ 32,9±4,1 42,5±2,9 21,3±4,3 0,006 0,001

ил 30,5±2,3 36,7±1,7 21,3±4,3 0,006 0,001

Примечание * — для группы контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом, см список сокращений

Результаты радиопуклидных исследований легких пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии При оценке результатов вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии (таблица 6) сцинтиграфические показатели были следующими У/<3 соответствовал значениям у лиц контрольной группы, как в пораженном (р=0,76), так и в интактном легком (р=0,73), и/Ь-о и и/Ь-у в пораженном легком были выше 1,18±0,37 (р=0,002) и 1,01±0,44 (р=0,04), а в интактном легком был повышен только 0,89±0,15 (р=0,01)

Таким образом, у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии было обнаружено увеличение градиентов перфузии и вентиляции, как в пораженном, так и в интактном легком, по сравнению с аналогичными показателями здоровых лиц контрольной группы Однако наиболее выраженным оказалось перфузионное перераспределение РФП в апикальные отделы легкого с признаками тромбоэмболии дистальных ветвей одной легочной артерии При этом в

целом, согласованность основных функциональных звеньев пораженного легкого была вполне удовлетворительной, о чем свидетельствовало сцинтиграфически обнаруженное, статистически не значимое, по сравнению с контролем, увеличение У/О соотношения

Выявленные изменения можно было объяснить развитием компенсаторных реакций сосудистой и паренхиматозной систем обоих легких в ответ даже на незначительно нарушенный кровоток в одной из легочных артерий (Уэйра ЕК и соавт, 1995, Гриппи МА, 1997, Капишников А В и соавт, 2003, Кривоногое Н Г и соавт, 2004)

У пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии интактное легкое не могло быть выделено, поэтому были исследованы основные сцинтиграфические показатели в пораженных зонах легких, так называемые - регионарные сцинтиграфические показатели Было выявлено увеличение У/<5 (1,24±0,09, р=0,003), что свидетельствовало о развитии гипоксемии и снижении компенсаторных возможностей сосудистой системы легких у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (Гриппи МА, 1997, Капишников А В и соавт, 2003, Кривоногов Н Г и соавт, 2004)

Таблица 6

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной __артерии (Х±т)__

Показатели для ТЭЛА Контрольная Р

пораженного (п=11) группа(п=10)

легкого (ГШ*) и

интактного

легкого (ИЛ*)

у/(2 ПЛ 1,03±0,13 0,98±0,03 0,76

ИЛ 0,89±0,1 0,98±0,03 0,73

и/ь-о ПЛ 1,18±0,37 0,68±0,03 0,002

ИЛ 0,89±0,15 0,68±0,03 0,01

и/Ь-у ПЛ 1,01±0,44 0,66±0,04 0,04

ИЛ 0,68±0,12 0,66±0,04 0,4

АКП % (10 мин) ПЛ 8,02±3,89 10,6±2,9 0,6

ИЛ 7,22±3,54 10,6±2,9 0,6

АКП % (30 мин) ПЛ 17,2±5,1 21,3±4,3 0,45

ил 17,7±4,2 21,3±4,3 0,33

Примечание * - для группы контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом, см список сокращений

Кроме того, дополнительно была определена альвеолярно-капиллярная проницаемость легких У пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии различий АКП с пациентами контрольной группы не было обнаружено Так, АКП на 10-й мин исследования в пораженном легком составляла 8,02±3,89% (р=0,6), в интактном легком - 7,22±3,54% (р=0,6) На 30-й мин исследования в пораженном легком АКП была 17,2±5,1% (р=0,45), в интактном легком - 17,7±4,2% (р=0,33), различий с пациентами контрольной группы не было обнаружено (таблица 6)

Таким образом, АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии соответствовала АКП лиц контрольной группы, как на 10-й, так и на 30-й мин исследования Поскольку АКП у этих пациентов не отличалась от аналогичных показателей контрольной группы, это указывало на целостность альвеолярных мембран в пораженном легком (Уэйра ЕК и соавт, 1995, Гриппи МА, 1997, Капишников А В и соавт, 2003, Кривоногов Н Г и соавт, 2004)

При этом в целом, согласованность основных функциональных звеньев пораженного легкого была вполне удовлетворительной, о чем свидетельствовало сцинтиграфически обнаруженное статистически не значимое, по сравнению с контролем, увеличение У/<3 соотношения, а также нормальные величины альвеолярно-капиллярного клиренса РФП У пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (таблица 7) было зарегистрировано замедление АКП по сравнению с лицами контрольной группы в зоне поражения на 10-й мин АКП составляла 2,8±0,9%, (р=0,008), на 30-й мин исследования — 11,2±1,8% (р=0,008)

Таблица 7

Основные показатели вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких пораженных зон у пациентов двусторонней тромбоэмболией _дистальных ветвей легочной артерии (Х±т) _

Показатели Пораженные зоны у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (п=10) Аналогичные зоны лиц контрольной группы (п=10) Р

У/О 1,24±0,09 0,92±0,05 0,003

АКП % (10 мин) 2,8±0,9 9,3±2,56 0,008

АКП % (30 мин) 11,2±1,8 17,37±1,3 0,008

Примечание см список сокращений

Поскольку ранее было показано, что наиболее выраженные изменения были обнаружены при изучении АКП, было произведено сравнение АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и ВП (таблицы 8, 9)

У пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии (таблица 8) в пораженном легком на 10-й мин исследования среднее значение АКП составило - 8,02±3,89%, и было замедленным по сравнению с пациентами ВП (р=0,005) Среднее значение АКП в пораженном легком на 30-й мин исследования составило 13,64±4,0% и было замедлено по сравнению с АКП у пациентов ВП (р=0,005) Таким образом, АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии в пораженном легком была замедлена по сравнению с таковой у пациентов ВП как на 10-й, так и на 30-й мин исследования

Значения АКП для интактного легкого у этих пациентов были аналогичными АКП на 10-й мин составила 7,22±3,54%, на 30-й мин -15,4±3,4%, и отличались от значений АКП у пациентов ВП в сторону замедления (р=0,008 и р=0,005 соответственно)

Таким образом, было обнаружено замедление АКП у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей одной легочной артерии, по сравнению с пациентами ВП как на 10-й, так и на 30-й мин исследования, как в пораженном, так и в интактном легком

Таблица 8

Альвеолярно-капиллярная проницаемость у пациентов тромбоэмболией _дистальных ветвей одной легочной артерии и ВП (Х±т)_

Показатели для Пациенты Пациенты Р

пораженного тромбоэмболией ВП

легкого (ПЛ) и дистальных ветвей одной (п=30)

интактного легкого (ИЛ) легочной артерии (п=11)

АКП % ПЛ 8,02±3,89 21,05±0,9 0,005

(10 мин) ИЛ 7,22±3,54 18,98±3,2 0,008

АКП % ПЛ 13,64±4,0 35,6±4,2 0,005

(30 мин) ИЛ 15,4±3,4 32,4±3,5 0,005

Примечание см список сокращений

В результате проведенных исследований по изучению основных показателей вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии пораженных зон легких у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии было обнаружено следующее среднее значение АКП в зонах поражения на 10-й мин составляло 2,8±0,9%, т е было обнаружено замедление АКП (р=0,001) по сравнению с пациентами ВП Среднее значение АКП в зонах поражения на 30-й мин

исследования составляло 11,2±1,8% и также отличалось от аналогичных значений у пациентов ВП в сторону замедления (р=0,001)

Таким образом, при исследовании пораженных зон легких у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии было зарегистрировано замедление АКП на 10-й мин — 2,8±0,9% и на 30-й мин - 11,2±1,8%, что было соответственно в 7 и 3 раза меньше, чем аналогичные показатели у пациентов ВП (таблица 9)

Таблица 9

Альвеолярно-капиллярная проницаемость пораженных легочных зон у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии и внебольничной пневмонией (Х±т)

Показатели Пораженные зоны у пациентов двусторонней тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии (п=10) Пораженные зоны при ВП (п=30) Р

АКП % (10 мин) 2,8±0,9 22,2±3,2 0,001

АКП % (30 мин) 11,2±1,8 39,04±3,32 0,001

Примечание см список сокращений

Проведенные исследования позволили предложить способ дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, который предоставляет возможность по результатам радионуклидных исследований дифференцировать указанные заболевания Так, для внебольничной пневмонии характерным сцинтиграфическим признаком является ускоренный альвеолярно-капиллярный клиренс РФП как в пораженном, так и интактном легком, независимо от характера легочного инфильтрата — альвеолярного или интерстициального Для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии - нормальные или замедленные величины альвеолярно-капиллярной проницаемости

Преимуществом данного метода исследования является его доступность, удобство для пациентов, экономичность по времени проведения процедуры

Алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии может быть представлен следующим образом

Клинические проявления заболевания, характерные для внеболышчной пневмонии и ТЭЛА

/

I

\

• острое начало • отсутствие ОРВИ и

заболевания переохлаждения в

• дебют заболевания с ближайшем анамнезе

повышения • наличие известных

температуры тела факторов риска ТЭЛА

• кашель • кашель

• одышка • одышка

• синдром уплотнения • цианоз

легочной ткани

ВП? ТЭЛА"

Стандартное обследование, включая рентгенографию органов грудной клетки

Данные сомнительны

I

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких с дополнительным ^исследованием альвеолярно-кап^мярной проницаемоащ^^

Ускорение АКП на 10-й мин более 15%

\

ВП

Ускорение АКП на 30-й мин более 30%

I

ВП

Замедление АКП на 30-й мин менее 20%

1

ТЭЛА

Рис 3 Алгоритм дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии

выводы

1 К сцинтиграфическим признакам нарушения легочной микроциркуляции и вентиляции у пациентов внебольничными пневмониями относятся

> независимо от типа легочного инфильтрата - увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения на стороне поражения свыше 1,0 и повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП, как в пораженном, так и в интактном легком, которая составила на 10-й мин исследования (21,05±0,9% и 18,98±3,2% соответственно) и на 30-й мин исследования (35,6±4,2% и 32,4± 3,5% соответственно),

> увеличение апикально-базальных градиентов легочной перфузии (0,8±0,11) и вентиляции (0,88±0,22) на стороне поражения при альвеолярном типе легочного инфильтрата,

> увеличение апикально-базального градиента перфузии, как в пораженном, так и интактном легком (0,85±0,14 и 0,76±0,04 соответственно) при интерстициальном типе легочного инфильтрата

2 Сцинтиграфическими признаками нарушения легочной микроциркуляции и вентиляции у пациентов тромбоэмболией дистальных ветвей легочной артерии являются

> при тромбоэмболии одной легочной артерии — увеличение апикально-базальных градиентов легочной перфузии и вентиляции как в пораженном (1,18±0,37 и 1,01±0,44 соответственно), так и в интактном легком (0,89±0,15 и 0,68±0,12 соответственно), при отсутствии изменений альвеолярно-капиллярной проницаемости ингалированного РФП,

> при тромбоэмболии обеих легочных артерий - увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения в зонах поражения легких и двустороннее замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости ингалированного РФП, как на 10-й мин, так и на 30-й мин исследования

3 Основным дополнительным сцинтиграфическим дифференциально-диагностическим критерием внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии является изменение альвеолярно-капиллярной проницаемости ингалированного РФП

> для внебольничной пневмонии характерно двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости ингалированного РФП,

> для тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии — двустороннее замедление или отсутствие нарушений альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП

4 В большинстве случаев начальные клинические проявления внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии идентичны, что требует использования вентиляционно-перфузионной

пульмоносцинтиграфии с дополнительной оценкой альвеолярно-капиллярной проницаемости легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1 Для скрининга тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии среди пациентов внебольничной пневмонией необходима вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких для оценки состояния альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП

2 Показаниями для проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов внебольничной пневмонией являются

• отсутствие острой респираторной вирусной инфекции и переохлаждения в ближайшем анамнезе,

• наличие известных факторов риска развития ТЭЛА

3 Сцинтиграфическими признаками тромбоэмболии дистальных ветвей одной легочной артерии являются увеличение апикально-базальных градиентов перфузии (и/Ь-д>1,0) и вентиляции (и/Ь-у>0,8), как в пораженном, так и в интактном легком, при отсутствии изменений альвеолярно-капиллярной проницаемости РФП

4. Сцинтиграфическими признаками тромбоэмболии дистальных ветвей обеих легочных артерий являются увеличение вентиляционно-перфузионного соотношения в зонах поражения (У/<3>1,2) и двустороннее замедление альвеолярно-капиллярной проницаемости (менее 13% через 30 мин после ингаляции РФП)

5 Дополнительными сцинтиграфическими признаками внебольничной пневмонии являются увеличение

вентиляционно-перфузионного соотношения (У/<3>1,0), апикально-базальных градиентов перфузии (и/Ь-о>0,8) и вентиляции (и/Ь-у>0,8) в легком, где локализуется инфильтрат, и двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости (более 30% через 30 мин после ингаляции РФП)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оптимизация ранней диагностики тромбоэмболии легочной артерии среди пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар // Сборник «Актуальные вопросы диагностики и лечения в пульмонологии» Тезисы докладов региональной дорожной научно-практической конференции, Барнаул 2005 5-7 (Соавт Агеева Т С , Трубицына Т И , Нолль ЕС)

2 Некоторые показатели вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов внебольничной пневмонией // Материалы I съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока Новосибирск 2005 359-360 (Соавт Кривоногов Н Г , Тетенев Ф Ф , Агеева Т С , Даниленко В Ю )

3 Верхушечно-основной градиент вентиляции и перфузии легких при внебольничной пневмонии // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология - 2006», 2006, Москва, с 135 (Соавт Кривоногов Н Г, Тетенев Ф Ф, Агеева Т С , Даниленко В Ю )

4 Оценка альвеолярной проницаемости легких у пациентов внебольничными пневмониями // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология - 2006», 2006, Москва, с 136 (Соавт Кривоногов НГ, Лишманов ЮБ, Тетенев Ф Ф , Агеева ТС)

5 Вентиляционно-перфузионное соотношение при внебольничной пневмонии // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Радиология - 2006», 2006, Москва, с 136 (Соавт Кривоногов Н Г , Лишманов Ю Б , Тетенев Ф Ф , Агеева ТС)

6 Диагностическое значение альвеолярной проницаемости в дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии и внебольничной пневмонии // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 2006, Москва, с 215 (Соавт Лишманов ЮБ, Кривоногов НГ, Тетенев Ф Ф , Агеева Т С , Даниленко В Ю)

7 Состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости при внебольничных пневмониях /Сборник материалов IV региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ Томск 2006 153-157 (Соавт Тетенев Ф Ф , Кривоногов Н Г, Агеева Т С , Даниленко В Ю)

8 Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии /Сборнике докладов XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с симпозиумом «Сердечно-сосудистые заболевания в условиях Севера и Дальнего Востока» - Тюмень 2006 86 -87 (Соавт Лишманов Ю Б , Кривоногов Н Г , Агеева ТС)

9 Additional opportunities of ventilation and perfusion lung scintigraphy when diagnosing community acquired pneumonia European Respiratory Journal, 2006, V 28, Supplement 50, S 774 Abstract Number E 4445 Abstracts 16th ERS Annual Congress Munich, Germany, 2-6 September 2006 (Соавт Krivonogov N G , Lishmanov Y В , Tetenev F F , Ageeva T S )

10 Erythrocyte and blood plasma antioxidant system status during the community-acquired pneumonia acute period European Respiratory Journal, 2006, V 28, Supplement 50, S 1 Abstract Number E 121 Abstracts 16th ERS Annual Congress Munich, Germany, 2-6 September 2006 (Соавт Zhavoronok T V, Ageeva T S, Stepovaya E A , Petina G V , Ryazanceva N V , Tetenev F F , Stankov Y V )

11 Вентиляционно - перфузионная пульмоносцинтиграфия легких в диагностике внебольничной пневмонии // Материалы XVI Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания 2007, Санкт-Петербург, с 94 (Соавт. Агеева Т С , Кривоногов Н Г , Тетенев Ф Ф )

12 Оптимизация дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии // Материалы XVI Национального конгресса по заболеваниям органов дыхания 2007, Санкт-Петербург, с 132 (Соавт Лишманов Ю Б , Кривоногов Н Г , Тетенев Ф Ф , Агеева ТС)

13 Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких в диагностике тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии // Журнал Клиническая медицина 2007, (3) 37-41 (Соавт Лишманов Ю Б , Кривоногов Н Г, Тетенев Ф Ф , Агеева ТС)

14 Дополнительные возможности в диагностике внебольничной пневмонии /Сибирский медицинский журнал 2007, (1) 54-57 (Соавт • Тетенев Ф Ф , Агеева Т С , Жаворонок Т В, Кривоногов Н Г, Рязанцева Н В , Петина Г В , Степовая Е А )

15 Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у пациентов внебольничными пневмониями // Материалы 4 международной научно-

практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 Государственного научного центра -институт биофизики 2007, Северск-Томск, с 209 (Соавт Лишманов Ю Б , Кривоногов Н Г , Агеева Т С)

Список сокращений

АИ - Альвеолярный тип легочного инфильтрата

АКП - Альвеолярно-капиллярная проницаемость

АФК - Активные формы кислорода

ВП - Внебольничная пневмония

ИИ - Интерстициальный тип легочного инфильтрата

ИЛ - Интактное легкое

ИЗ - Интактная зона легкого

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция

ПЛ - Пораженное легкое

ПЗ - Пораженная зона легкого

РФП- Радиофармпрепарат

ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии

99тТс 99 технеций пентатех дитилен-триамин пентаацетиловая

ДТРА - кислота

ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких

ЭхоКГ - Эхокардиограмма

п - Количество пациентов

р - Показатель достоверности различий

и/Ь-р - Апикально-базальный градиент перфузии

и/Ъ-у - Апикально-базальный градиент вентиляции

У/<3 - Вентиляционно-перфузионное соотношение

Отпечатано с оригинал-макета, представленного заказчиком Тираж 100