Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Ведение больных внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ (фармакоэпидемиологические, фармакотерапевтические и фармакоэкономические аспекты)

1049748

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРАХ МО РФ (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ)

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

* 9 ИЮН 2011

Москва-2011

4849748

Работа выполнена в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации»

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Синопальников Александр Игоревич Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Коломоец Николай Миронович Доктор медицинских наук, профессор Белевский Андрей Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Щегольков Александр Михайлович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится 2011 года в 14 часов

на заседании Диссертационного совета Д. 121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21).

л х ^иР-сЯ от. Автореферат разослан «_» _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор О^у М.Д. Ардатская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека и является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней [Mandell L., et al, 2007]. Так, общее число взрослых больных ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) ежегодно превышает 3 млн. человек, в США регистрируется порядка 5-6 млн. случаев заболевания в год [Woodhed М., et al, 2005, Niederman М., 2009]. В Российской Федерации (РФ) в 2006 г. у лиц старше 18 лет заболеваемость ВП составила 3,44%о, однако, расчетные данные и результаты отдельных эпидемиологических исследований позволяют предположить, что истинная заболеваемость ВП в России достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек [Чучалин А.Г., 2006].

Но даже эти данные оказываются не столь впечатляющими при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, ежегодная заболеваемость ВП у военнослужащих, проходящих службу по призыву, составляет 30-50%о, достигая в некоторых округах и отдельных подразделениях 70%о и выше [Мельниченко П.И., 2003, Синопальников А.И., 2007].

Ведущая роль в структуре заболеваемости ВП у военнослужащих принадлежит новобранцам, так как ними связано более 80% всех случаев заболевания. В этой связи, выявление лиц, имеющих повышенный риск заболевания пневмонией, имеет важное практическое значение. К числу известных факторов заболеваемости ВП относят частые простудные заболевания (более 3 раз в год); наличие хронической патологии (тонзиллит, синусит и пр.); пониженное питание [Новоженов В.Г., 2002, Клочков О.И., 2005]. При этом достоверных данных, определяющих роль других факторов заболевания ВП у военнослужащих по призыву -курение, перенесенная пневмония в анамнезе, употребление наркотиков, длительность следования к месту службы и пр. недостаточно.

Основным направлением профилактики ВП в воинских частях и подразделениях является правильная организация службы и быта военнослужащих по призыву, препятствующая их переохлаждению. Конечным результатом данных мероприятий является «благополучность»

воинского подразделения в вопросах заболеваемости ВП, однако эффективных и доступных методов аудита воинских частей до настоящего времени не разработано.

Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи, так в ходе фармакоэпидемиологических исследований было показано, что ведение больных пневмонией в системе Минздравсоцразвития РФ в значительном числе случаев не соответствует современным требованиям [Козлов С.Н., 2004, Рачина СЛ., 2009]. Медицинская служба Вооруженных Сил (ВС) РФ до настоящего времени не обладает данными масштабных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований лечения ВП, позволяющих выявить как общие, так и региональные особенности оказания медицинской помощи и разработать подходы к оптимизации фармакотерапии.

Постоянно растущие расходы на оказание медицинской помощи диктуют необходимость улучшение качества ее оказания при одновременном снижении ее стоимости. Однако военно-медицинская служба располагает единичными данными собственных клинико-экономических исследований, не позволяющими выработать единую тактику ведения больных с ВП из числа военнослужащих по призыву. В этой связи, проведение фармакоэпидемиологических и клинико-экономических исследований, посвященных вопросам ведения больных ВП в военных стационарах, является актуальным и имеет важное значение для медицинской службы ВС РФ и, в конечном итоге, для обороноспособности страны.

Цель исследования

Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии, улучшению качества лечения, снижению расходов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих на основании клинических и фармакоэкономических исследований, данных о существующей практике их лечения в стационарах МО РФ, полученных при проведении проспективных многоцентровых

фармакоэпидемиологических исследований.

Задачн исследования

1. Методом массового анкетирования выявить и изучить причины, способствующие заболеванию внебольничной пневмонией у военнослужащих проходящих службу по призыву и определить факторы риска заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2. Изучить состояние информированности врачей военно-лечебных учреждений МО РФ о тактике лечения внебольничной пневмонии.

3. Оценить реальную практику фармакотерапии внебольничной пневмонии в различных стационарах МО РФ и провести анализ существующих врачебных ошибок.

4. Разработать программу повышения информированности врачей и изучить ее проспективное влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ.

5. Оценить сравнительную клиническую, бактериологическую эффективность и безопасность различных режимов антибактериальной терапии (1 - ступенчатая терапия азитромицином; 2 - цефтриаксон в/в с переходом на прием амоксициллина/клавуланата внутрь; 3 -гемифлоксацин внутрь; 4 - ступенчатая терапия амоксициллином/клавуланатом; 5 - монотерапия цефотаксимом) при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ исследуемых режимов терапии и оценить экономическую «рентабельность» их применения у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

7. Разработать методику расчета затрат на ведение пациентов с внебольничной пневмонией в военном стационаре, рассчитать полную стоимость госпитального лечения пневмонии, проанализировать структуру расходов и выработать рекомендации по действенным методам снижения затрат.

Научная новизна

1. Впервые в ВС РФ проведено широкомасштабное анкетирование, позволившее рассчитать значимость различных факторов риска заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву. Установлены следующие факторы: пневмония в анамнезе; употребление до службы наркотических веществ; перемещение к месту службы более чем на 1000 км.

• На основании многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования были получены объективные данные о реальной практике лечения внебольничной пневмонии в стационарах Минобороны РФ и ее региональных особенностях, свидетельствующие о необходимости создания и внедрения программ повышающих качество фармакотерапии.

• На основании проспективного анализа эффективности программы по повышению информированности врачей показано ее положительное влияние на качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в военно-лечебных учреждениях МО РФ.

• Получены данные об эффективности, безопасности и фармакоэкономической «рентабельности» различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих и установлено, что наиболее оптимальным режимом является ступенчатая терапия азитромицином.

• Рассчитаны как прямые затраты, так и косвенные расходы на ведение больных внебольничной пневмонией в военном стационаре, определена полная стоимость заболевания и установлено, что наибольшая доля в структуре расходов формируется за счет нахождения пациента в стационаре («гостиничные» услуги).

Практическая ценность работы

1) На основе определения факторов риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву разработана система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости пневмонией у военнослужащих. Предложен метод аудита воинских подразделений для выявления причин заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2) На основании фармакоэпидемиологического анализа определены основные направления общеобразовательных мероприятий направленных на повышение уровня знаний врачей. Предложена доступная и эффективная программа информирования врачей, способная улучшить качество фармакотерапии внебольничной пневмонии.

3) На основании данных о клинико-экономической эффективности и безопасности пяти различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии разработаны рекомендации по оптимизации лечения больных пневмонией из числа военнослужащих по призыву в стационарах МО РФ, заключающиеся в целесообразности широкого применения ступенчатой терапии азитромицином у госпитализированных больных молодого возраста из организованных коллективов.

4) Разработана методика по определению полной стоимости лечения внебольничной пневмонии в военном стационаре с учетом, как прямых, так и косвенных затрат, позволяющая прогнозировать и минимизировать расходы лечебного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Факторами риска заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву по данным анкетирования являются: переохлаждение; пневмония в анамнезе; курение; употребление наркотических веществ; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей; частые (> 3 раз в год) простудные заболевания; перемещение к месту службы более чем на 1000 км (так называемое, «плечо» призыва).

3. Реальная практика лечения внебольничной пневмонии в стационарах МО РФ во многих случаях не соответствует современным стандартам. На качество фармакотерапии существенное влияние оказывает недостаточный уровень знаний врачей современной тактики лечения внебольничной пневмонии. Разработанный метод информирования врачей позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией.

4. Наиболее целесообразным режимом антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов молодого возраста из организованных коллективов с клинико-

экономической точки зрения является применение азитромицина в режиме ступенчатой терапии. 5. Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат на ведение больных пневмонией в военном стационаре приходится на «гостиничные» услуги и лабораторные методы исследования.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования вошли в методические указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих. Используются в практической деятельности пульмонологических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко, ФГУ «3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского», ФГУ «1586 ОВКГ» (г. Подольск), МУЗ «Подольская городская клиническая больница». Разработанный метод аудита воинских частей по вопросам заболеваемости пневмонией внедрен в систему работы главных окружных пульмонологов МО РФ. Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко» и кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Москва, 10 марта 2011 г.). Результаты работы представлены на научно-практической конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006 г.); всеармейской конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих» (Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Внебольничная пневмония у военнослужащих» (Москва, 2007 г.); заседаниях московского общества терапевтов (Москва 2007 г.; 2009 г.); 1-ом Евразийском конгрессе по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи (Казахстан, Астана, 2007 г.); конгрессе «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.; Москва, 2009 г.); научно-практической конференции «Современная пульмонология: достижения и перспективы»

(Новосибирск, 2008 г.); IV межрегиональной конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Новороссийск, 2008 г.); IV международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2009 г.); региональной конференции «Острые инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у взрослых» (Хабаровск 2011 г.); XV и XVI Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.; Москва, 2009 г.); на 13-ом конгрессе ISPOR (Канада, Торонто, 2008 г.); на IX Международном конгрессе MAKMAX/BSAC по антимикробной терапии (Москва, 2007 г.), XVII, XVIII и XIX национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.; Москва 2009 г., Москва, 2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 16 - в журналах, рекомендованных ВАК, методические указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ, 1 работа - в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, а также глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 405 источников, в том числе 87 отечественных и 318 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Общий дизайн исследования

Для решения поставленных задач были созданы научно-практические программы, выполнение которых осуществлялось последовательно в соответствии с графиком исследования - рис. 1.

год

Разработка указаний по лечению ВП у военнослужащих

Мониторинг реальной практики антибиотиготерапии ВП в стационарах МО РФ

Внедрение программы по повышению знаний врачей

2003

Фармакоэкономический анализ лечения ВП

2006 # Проведение сравнительных клинико-экономических исследований

Изучение факторов риска развития ВП у военнослужащих по призыву

Фармакоэпидемиологический анализ лечения ВП в стационарах МО РФ

Исследование знаний врачей о тактике лечения ВП

Рисунок 1. Общий дизайн исследования

2. Изучение представлений врачей лечебных учреждений МО РФ о тактике лечения ВП

Целью данной программы явилось изучение знаний врачей-терапевтов лечебных учреждений Минобороны РФ о тактике лечения ВП, направлениях антибактериальной терапии. Для данного этапа исследования нами была создана специальная анкета, в которой нашли отражение вопросы о лечении и диагностике ВП, а также социометрические показатели респондентов. Исследование проводилось в лечебных учреждениях МО, базирующихся в городах: Москва; Подольск; Нижний Новгород; Рязань; Тверь; Курск; Воронеж; Иваново; Тамбов; Владимир; Наро-Фоминск; Ковров; и населенных пунктах: п. Мулино Нижегородской области; п. Селятино Московской области; п. Хлебниково Московской области; п. Алабино Московской области.

В опросе принимали участие пульмонологи, врачи других терапевтических специальностей, принимающие непосредственное участие в лечении больных с ВП. В ходе опроса каждому из врачей подготовленным врачом-исследователем предлагалось заполнить специально разработанную анкету. Участие врачей в опросе являлось добровольным и анонимным. Оценка «правильности» вариантов ответов проводилась двумя экспертами на основании национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых.

3. Исследование реальной практики фармакотерапии ВП в ВЛУ МО РФ

Исследование проводилось в 16 военно-лечебных учреждениях (ВЛУ) Минобороны, дислоцированных в Центральном регионе РФ -рис. 2.

Хлебниково Алабино

Рисунок 2. «География» исследования

Для исследования нами была разработана индивидуальная регистрационная карта, в которой нашли отражение демографические данные пациентов, характер проводимого лечения (антибактериальная терапия, дополнительные методы и лекарственные средства, режимы дозирования, путь введения препаратов и длительность лечения), эффективность проводимой терапии и исход заболевания. Всего проанализировано 1772 случая нетяжелой ВП у пациентов, находившихся на стационарном лечении в

Госпитали МО

Нижний Новгород

Мул и но

Рязань

Тверь

Курск

Воронеж

Иваново

Тамбов

Владимир

Ковров

Москва

Московская область:

Подольск

Наро-Фоминск

Селятино

вышеозначенных ВЛУ, за период с 2003 по 2005 гг. Больные являлись военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, (все мужчины), в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 19,2 ± 3,7 лет) без серьезной сопутствующей патологии.

4. Разработка программы по повышению информированности врачей

Для повышения информированности врачей в вопросах лечения ВП нами, на основании существующих национальных рекомендаций Российского респираторного общества, была разработана программа, включающая в себя создание научно-методических пособий: «памятка» на стол врачу и плакат, в которых были отражены основные направления антибактериальной терапии ВП, ряд диагностических критериев тяжести заболевания и распространенные ошибки фармакотерапии пневмонии, и их контролируемое распространение по ВЛУ МО РФ, где проводилось фармакоэпидемиологическое исследование.

5. Мониторинг реальной практики антибактериальной терапии ВП в стационарах МО РФ

Для решения данного этапа исследования нами были выбраны два ВЛУ, где повторно был проведен сравнительный фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии ВП. В одном из ВЛУ, им явился госпиталь, базирующийся в г. Подольск, проводилось внедрение в клиническую практику принципов рациональной терапии ВП путем созданной нами программы - размещение в терапевтических отделениях госпиталя разработанных пособий по информированию врачей. В другом ВЛУ - госпиталь, дислоцированный в г. Одинцово Московской области внедрение требований национальных рекомендаций проводилось путем обычной практики - рассылка вышеуказанных документов.

В ходе исследования использовалась индивидуальная регистрационная карта, разработанная нами ранее для первого этапа фармакоэпидемиологического исследования. Всего проанализировано методом сплошной выборки 573 историй болезни пациентов с нетяжелой ВП, госпитализированных в отделения общего профиля вышеуказанных ВЛУ. Все больные являлись военнослужащими, проходящими военную

службу по призыву, (все мужчины), в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 19,2 ± 3,7 лет).

6. Анкетирование военнослужащих по призыву

Обследование военнослужащих проводилось методом анонимного анкетирования с использованием специально разработанной анкеты. Анкета включала в себя 45 вопросов, посвященных состоянию здоровья до службы, бытовым обстоятельствам, встречающимся в каждодневной деятельности военнослужащего, а также наличию различных факторов, вероятно способствующих возникновению пневмонии. Всего было обследовано 2208 военнослужащих по призыву в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 19,2 ± 1,4 лет), проходящих службу в войсковых частях, дислоцированных в районе гг. Наро-Фоминск, Алабино, Нижний Новгород, Ковров, Хабаровск и частях Восточного военного округа. Общая характеристика респондентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика респондентов

Населенный пункт Количество респондентов, абс Возраст, годы Срок службы, мес Вес, кг Рост, см

г. Ковров 106 19,89±1,3 7,02±3,9 70,2±6,7 176,5±6,4

г. Н. Новгород 315 19,6±1,4 11,5±5,7 71,9±8,2 176,3±9,8

г. Наро-Фоминск 822 19,8±2,9 12,4±5,6 69,2±6,5 173,4±8,3

г. Хабаровск1 92 18,8±1,04 3,2±3,3 66,1 ±6,7 174,4±5,9

п. Мулино 292 19,5±1,1 11,6±5,8 69,7±6,8 174±7,5

п. Алабино 379 19,4±1,7 9,4±4,5 68,5±10,3 174,4±7,3

г. Хабаровск2 97 18,7±1,1 2,4±2,3 66,1±10,3 175,1±7,3

г. Хабаровск3 105 18,4±2 2,1 ±0,7 63±4,7 168,2±7,5

ИТОГО 2208 19,2 ± 1,4 7,4±3,9 68,1±7,5 174±7,5

7. Дизайн и методы сравнительных клннико-экономических исследований режимов антибактериальной терапии ВП у лиц молодого возраста из организованных коллективов

Для оценки эффективности (клинической и бактериологической), безопасности и фармакоэкономических показателей применения

различных режимов антибактериальной терапии ВП у пациентов молодого возраста госпитализированных в отделение общего профиля военного стационара изучались 5 схем антибактериальной терапии: 1) ступенчатая терапия азитромицином 1 р/сутки по 500 мг в/в в течение 2-3 дней с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение следующих 3 дней (п=51); 2) ступенчатая терапия -цефтриаксон в/в 1 г в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на пероральный прием амоксициллина/клавуланата 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней (п=50); 3) ступенчатая терапия -амоксициллин/клавуланат по 1,2 г в/в 3 р/сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней (п=30); 4) гемифлоксацин 320 мг перорально в течение 7-10 дней (п=30); 5) цефотаксим в/м 1-2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (п=52).

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) Больные в возрасте от 18 до 30 лет из числа военнослужащих МО РФ; 2) Госпитализированные в отделение общего профиля пациенты с документированным диагнозом внебольничной пневмонии на основании наличия всех трех критериев (А, Б и В); А) Рентгенологические признаки пневмонии; Б) Температура тела > 38°С и (или) количество лейкоцитов свыше 10х109 /л и (или) количество палочкоядерных нейтрофилов свыше 10%; В) Два или более клинических признаков пневмонии: кашель; боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания; тахипноэ - частота дыхания (ЧД) - более 20 в минуту; крепитация или влажные хрипы в легких; укорочение легочного звука при перкуссии; усиление бронхофонии или голосового дрожания; 3) Пациенты, которым, по мнению врача-исследователя, требовалась парентеральное введение антибактериальных препаратов. Основным критерием исключения являлась тяжелая пневмония, требующая лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

В исследование вошли 213 пациентов с ВП, средний возраст составил 21,1 ±4,9.

Перечень методов исследования включал в себя: клинический анализ крови, анализ мочи; биохимический анализ крови (общий белок, ACT, AJIT, глюкоза, билирубин, креатинин, азот мочевины,

натрий, калий); анализ мокроты клинический; микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; микробиологическое исследование с определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам; рентгенография органов грудной клетки в задне-передней и боковой проекциях; электрокардиография (ЭКГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД); при необходимости бронхоскопия с последующим бактериологическим исследованием промывных вод бронхов.

Оценку клинической и бактериологической эффективности исследуемых режимов терапии ВП проводили по комплексу клинических, микробиологических, лабораторных и рентгенологических показателей.

При фармакоэкономическом анализе рассчитывались: 1) Средняя стоимость курсовой дозы антибактериального препарата; 2) Средняя стоимость лечения ВП в стационаре с учетом дополнительных затрат; 3) Коэффициенты «затраты-эффективность» (анализ эффективности затрат). Дизайн фармакоэкономического исследования представлен на рис. 3.

Э Ф Ф Е К Т И В Н О С Т

ь

I]

ÍI

АЗИТРО - азитромицин ЦФ - цефтриаксон AMO - амоксициллин/клавуланат ТЕМИ - гемифлоксацин ЦЕФО - цефотаксим

Рисунок 3. Дизайн клинико-экономического исследования

В ходе экономического анализа учитывались прямые затраты: расходы на содержание больного в лечебном учреждении, затраты на

диагностические процедуры, антибиотики и расходные материалы, а также расходы на лечение осложнений и побочных эффектов, наблюдаемых при том и другом режиме терапии. Прямые немедицинские затраты, а также косвенные (непрямые) затраты на данном этапе не рассматривались. При оценке ценовых параметров были использованы данные прайс-листа компании ЦВ Протек. Стоимость услуг (госпитализация, антибактериальные препараты, лабораторные и инструментальные исследования) определялась одновременно для всех расходов (единый временной срез).

Коэффициент "затраты - эффективность" рассчитывался по формуле: CER = DMC + МС / Ef где, CER (cost-effectiveness ratio) -коэффициент "затраты - эффективность", показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, т.е. в нашем случае на одного вылеченного больного с ВП; DMC (direct medical costs) -прямые медицинские затраты (стоимость антибиотикотерапии); МС (marginal cost) - стоимость дополнительного лечения, вследствие неэффективности стартового режима терапии, затраты на лечение осложнений, побочных эффектов; Ef (effectiveness) - эффективность лечения (процент вылеченных больных). Более приемлемой с экономической точки зрения являлась та схема лечения больных с ВП, которая характеризовалась меньшими затратами, приходящимися на одного вылеченного больного.

8. Методы расчета полной стоимости лечения пациентов с ВП в военном стационаре

В ходе данного исследования ретроспективно проанализировано 100 случаев лечения ВП у госпитализированных в отделение общего профиля гарнизонного госпиталя пациентов из числа военнослужащих по призыву. В расчетах нами учитывались прямые медицинские затраты (расходы на содержание пациента в лечебном учреждении; стоимость медицинских услуг и лекарственных препаратов; расходы на лабораторное и инструментальное обследование; стоимость транспортировки больного санитарным транспортом). Кроме того, определялись непрямые или косвенные расходы (затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни). В нашем исследовании

мы определяли непрямые экономические потери, связанные с невыполнением служебных обязанностей военнослужащими по призыву из-за болезни.

В ходе исследования использовался анализ «полной стоимости заболевания» (COI - cost of illness), который выполнялся нами по формуле: COI = DC + 1С где, COI - показатель стоимости болезни; DC (direct costs) - прямые медицинские затраты; 1С (indirect costs) -непрямые/косвенные затраты. При оценке ценовых параметров были использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)» агентства «Мобиле»; прайс-лист компании ЦВ Протек; прейскурант платных медицинских услуг базового ВЛУ.

9. Статистическая обработка результатов

Информация, содержащаяся в протоколах, вводилась в компьютер вручную, с последующей программной и визуальной проверкой данных на полноту, допустимые диапазоны, логические и медицинские взаимосвязи. Расчеты выполнялись на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.1 for Windows (StatSoft Inc., USA). Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (5), 25-ым и 75-ым процентилями, медианой. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами), вычислением отношения шансов (ОШ) и относительного риска (ОР). Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки р<0,05.

Для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения. Для оценки полученных результатов использованы методы статистического анализа: х2-критерий Пирсона (анализ таблиц сопряженности), t-критерий Стьюдента, критерий Шефе множественных сравнений (сравнение более чем двух групп). Если выборки из переменных не соответствовали нормальному закону распределения, использовали непараметрические тесты: U-тест по методу Манна-Уитни, критерий Вилкоксона, Н-тест по Крускалу и Уоллису.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Анализ причин и факторов риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву

По результатам анкетирования 2208 военнослужащих по призыву оказалось, что 53,6% (1184 респондента) до призыва на военную службу проживали в сельской местности. При этом 22,8% имеют неполное общее образование, 28,9% окончили среднюю школу, 44,1% - получили средне-специальное образование, а только лишь 4,2% опрошенных имели высшее образование, что свидетельствует о достаточно низком образовательном уровне военнослужащих проходящих службу по призыву.

При анализе социальных проблем, оказалось, что 28,8% опрошенных - дети, выросшие в неполных семьях, 7,3% отметили, что родители злоупотребляли алкоголем, 16,1% признались, что сами злоупотребляли алкоголем до службы в ВС РФ, а 4,5% употребляли наркотические вещества. Анализ данных медицинского характера показал, что 20,7% респондентов более 3 раз в год болеют различными простудными заболеваниями, при этом 15,7% опрошенных страдают хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит) -рис. 4.

Простудные Наличие Пневмония в Пневмония за заболевания хронических анамнезе период (> 3 раз в год) заболеваний службы

верхних ДП

Рисунок 4. Факторы риска заболеваемости ВП у военнослужащих

15,4% респондентов отметили, что ранее болели пневмонией. 14,8% указали, что перенесли пневмонию во время службы в армии,

при этом важно, что в большинстве своем это были респонденты, ранее уже болевшие пневмонией (25,4%).

59,5% отмечают, что в период службы у них наблюдались эпизоды продуктивного кашля, болей в груди, сопровождающиеся повышением температуры тела, ознобом. Вероятно, истинная распространенность пневмонии среди военнослужащих по призыву выше официальных данных. На этот факт указывают нередкие случаи обнаружения инфильтративных изменений легочной ткани при массовом рентгенологическом обследовании военнослужащих и высокая частота неоправданного применения антибиотиков на этапе медицинского пункта (по данным собственного исследования, п=97 известно, что при лечении ОРВИ в медицинском пункте части в 74,2% случаев применялись аминопенициллины).

1138 военнослужащих (51,5%) связывает появление простудных заболеваний во время службы с переохлаждением - рис.5. 40,0% (884) респондентов отметили, что замерзают во время нахождения на открытом воздухе, а 14,5% в казарменном помещении. 686 (31,1%) военнослужащих привлекались к работам непосредственно после бани. И 33,3% (735) опрошенных находились вне помещения в непросушенной влажной одежде. 16,3% респондентов отметили, что их перевозили в зимнее время в открытом транспорте. 85,3% утверждают, что в подразделении ежедневно проводятся утренние осмотры, однако 27,4% отметили, что после осмотров некоторые заболевшие остаются в подразделении.

Важнейшей проблемой является тенденция к значительному увеличению числа курящих среди военнослужащих по призыву. По данным нашего исследования 73,7% опрошенных курят. При этом курильщики со стажем более 3 лет составили 43,7%, 21,2% отметили, что курят менее 3 лет и у 11% стаж курильщика составляет менее 1 года. Кроме всего прочего, до призыва 36,8% опрошенных курили в среднем до 10 сигарет в сутки, 31,4% курили более 10, но менее 20 сигарет в сутки и 9,6% более 20 сигарет в сутки. В армии, напротив, ситуация меняется - 41,7% отмечают, что курят в среднем до 10 сигарет в сутки; 28,6% респондентов курят от 10 до 20 сигарет и 21,7% военнослужащих курят более 20 сигарет. Таким образом, в ВС порядка 30% не курящих ранее молодых людей приобщаются к

табакокурению, при этом интенсивность курения значительно возрастает.

73,7

I II III IV V VI vn

I - Общее переохлаждение; II - Перевозка в зимнее время в открытом автотранспорте;

III - Привлечение к работам на открытом воздухе непосредственно после бани;

IV - Нахождение вне помещения в непросушенной одежде; V - Неработающие в

подразделении сушилки; VI - Нахождение больных ОРВИ в подразделении; VII - Курение

Рисунок 5. Причины переохлаждения военнослужащих в период

службы

С целью подтверждения распространенности факторов риска нами обследовано 247 новобранцев. У 82 (33,2%) были выявлены различные факторы риска развития ВП. 17 военнослужащих ранее переносили ВП, хронические заболевания верхних дыхательных путей диагностировались у 14 человек, частые респираторные инфекции у 18, наркотические вещества до армии употребляли 2, дефицит массы тела наблюдался у 27, «плечо призыва» для 4 новобранцев превышало 1000 км. В течение двух месяцев 34 военнослужащих перенесли ВП (заболеваемость составила -137,6%о), причем в 73,5% случаев это были лица из группы с наличием факторов риска.

При анализе отношения шансов (ОШ) - табл. 2 и относительного риска (ОР) - рис. 6 оказалось, наибольший риск возникновения ВП у военнослужащих наблюдается при переохлаждении - ОШ 2,66 (2,05-3,42); у лиц, ранее перенесших пневмонию ОШ 2,16 (1,65-2,83); курение ОШ 2,12 (1,55-2,92); употреблявших наркотические вещества ОШ 1,93 (1,21-3,1); имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей ОШ 1,68 (1,25-2,25); более 3 раз в год болеющие простудными

заболеваниями ОШ 1,62 (1,23-2,12); призванных из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов (так называемое, «плечо» призыва) - ОШ 1,36 (1,07-1,72).

Таблица 2

Факторы риска развития ВП у военнослужащих (ОШ)

Факторы риска Пневмония (нет) п=1900 Пневмония (да) п=327 ОШ (ДИ) Р

% п % п

Переохлаждение 47,9 907 70,6 231 2,66 (2,05-3,42) 0,0001

Пневмония в анамнезе 13,6 258 25,4 83 2,16 (1,65-2,83) 0,001

Курение 72,3 1356 84,7 271 2,12 (1,55-2,92) 0,001

Наркогики 4 75 7,3 24 1,93 (1,21-3,1) 0,01

Хронические ИДП 14,5 275 22,1 72 1,68 (1,25-2,25) 0,001

ОРЗ > 3 раз в год 19,3 366 27,8 91 1,62 (1,23-2,12) 0,001

«Плечо призыва» >1000км 30,5 579 37,3 122 1,36 (1,07-1,72) 0,02

Алкоголь 15,4 293 19,3 63 1,31 (0,98-1,75) 0,09

Алкоголизм в семье 7 132 8,9 29 1,31 (0,86-1,95) 0,23

После прививки 9 168 9,4 30 1,05 (0,7-1,58) 0,81

Сельская местность 53,5 1015 51,7 169 0,93 (1,73-1,17) 0,55

Наличие обоих родителей 71,2 1352 67 219 0,82 (0,64-1,06) 0,13

Experimental Control Odds Ratio Odds Ratio

Study or Subgroup Events Total Events Total M-H, Fixed, 95% CI M-H, Fixed, 95% CI

наличие обоих родителей 219 327 1352 1900 0.82 [0.64,1.06] —h-

сельская местность 169 327 1015 1899 0.93 [0.74,1.18]

прививки 30 320 168 1875 1.05 [0.70,1.58] 1-

алкоголизм в семье 29 327 132 1899 1.30 [0.86,1.98] —1-

алкоголь 63 327 293 1900 1.31 (0.97,1.77] —1—

расстояние более 1000 км 122 327 579 1898 1.36(1.06,1.73] —1—

0P3 г 3 раз/год 91 327 366 1899 1.62(1.24,2.11] —1—

хронические заболевания 72 326 275 1900 1.68 [1.25,2.24] —1—

наркотики 24 327 75 1900 1.93 [1.20,3.10] -1-

курение 271 320 1356 1875 2.12(1.54,2.921 —1—

пневмония в анамнезе 83 327 258 1900 2.16 [1.63,2.87] —1—

переохлаждение 231 327 907 1900 2.63 [2.04,3.40] 1- -1- —t— -1-1

I-1--1-1

0.2 0.5 1 2 5

Favours фактор риска- Favours фактор риска*

Рисунок 6. Относительный риск развития ВП у военнослужащих по

призыву

Также, данные анкетирования позволяют сделать вывод о том, что в значительном числе случаев присутствуют, как формальное отношение командования к поддержанию уставных условий жизни военнослужащих по призыву, так и существенные недостатки в системе раннего выявления больных с острыми респираторными инфекциями. Недостаточно внимания уделяется активному выявлению больных в подразделениях, их изоляции и адекватному лечению, что приводит к вспышечному подъему заболеваемости ВП. В тоже время, предложенный способ анкетирования может являться эффективным и чрезвычайно простым методом аудита воинского подразделения в плане выявления актуальных причин заболеваемости ВП.

2. Анализ информированности врачей ВЛУ МО РФ о тактике фармакотерапии ВП

При анкетировании 144 терапевтов, работающих 16 военно-лечебных учреждениях МО РФ, выявлено, что подавляющее число - 73,6% респондентов являются выпускниками гражданских медицинских вузов. Из них 40,3% мужчины и 59,7% женщины. Средний возраст респондентов составил 43,4 ± 9,8 года (от 26 до 67 лет). Большинство обладают значительным опытом практической деятельности - стаж работы терапевтом (пульмонологом) составил 13,5 ± 9,0 лет. Средний срок от последнего усовершенствования -2,9 ± 2,5 года.

При анализе знаний респондентов в вопросах фармакотерапии ВП оказалось, что 43,7% предпочли бы в качестве средства для стартовой терапии бензилпенициллин, 13,9% - амоксициллин, «защищенные» аминопенициллины - 4,2%, эритромицин отметили 24,3% респондентов, азитромицин назвали 15,9%, гентамицин, как антибиотик выбора, предпочли 4,9% опрошенных, а в 3,5% случаев врачи отдали предпочтение монотерапии доксициклином - рис. 7.

Очевидно, что ни гентамицин, ни монотерапия доксициклином не могут служить терапией выбора при ВП, эритромицин для приема внутрь так же не рекомендован, вследствие низкой биодоступности и большого числа нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения. Применение бензипенициллина при нетяжелой ВП является нецелесообразным, так как в данном случае адекватный клинический эффект может быть получен при использовании пероральных форм

амоксициллина, «современных» макролидов (азитромицина, кларитромицина).

% 50-,

43,7

Л*

Рисунок 7. Антибиотики выбора для лечения ВП, по мнению врачей

В числе необходимых комбинаций препаратов для лечения ВП 21,5% отметили сочетание ампициллина с гентамицином, 2,8% считают необходимым комбинировать амоксициллин с линкомицином, а в 11,8% называлась комбинация цефалоспоринов с гентамицином. В 20,8% случаев врачи считают необходимой комбинировать амоксициллин с эритромицином. Необходимо отметить, что комбинированная антибиотикотерапия пневмонии нетяжелого течения у пациентов молодого возраста, не страдающих тяжелой сопутствующей патологией, не имеет каких-либо преимуществ перед монотерапией, а лишь «утяжеляет» общую стоимость лечения и сопровождается большим числом нежелательных явлений. В тоже время, указанные врачами сочетания антибиотиков нецелесообразны, как с клинической, так и микробиологической точек зрения.

54,8% респондентов считают необходимым назначение бронхолитических препаратов, 19,4% назначают при ВП иммуномодуляторы, 22,9% - нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), 32,6% - витамины, а 23,6% антигистаминные препараты.

В качестве критериев достаточности антибиотикотерапии 24,9% опрошенных назвали нормализацию рентгенологической картины

заболевания, 17,8% - отсутствие лабораторных изменений, 23,8% -регресс клинических симптомов, и только 16,7% справедливо считают, что нормализация температуры тела в течение 3 последовательных дней является основанием для отмены антибиотика - рис. 8.

1,5

а*

^ , л ^ ^

.ф „<л ^

Рисунок 8. Критерии отмены антибиотиков, по мнению врачей

При проведении регрессионного анализа каких-либо факторов (пол, количество лет после окончания вуза, стаж работы и пр.) оказывающих влияние на уровень знаний врачей в вопросах антибиотикотерапии ВП выявлено не было.

Результаты анкетирования свидетельствуют о существовании ряда серьезных пробелов в информированности терапевтов ВЛУ по современной фармакотерапии ВП. Прежде всего, это необоснованный выбор антибиотиков, в том числе для стартового лечения ВП, переоценка роли комбинированной терапии в лечении нетяжелых форм заболевания, недостаточные знания критериев достаточности антибактериальной терапии, а также переоценка значимости второстепенных препаратов (антигистаминные средства, витамины, иммуномодуляторы и др.).

3. Анализ реальной практики фармакотерапии ВП в стационарах МО РФ (этап 1)

В ходе исследования проведен ретроспективный анализ 1772

случаев фармакотерапии нетяжелой ВП у госпитализированных пациентов (средний возраст 19,2 + 3,7 лет) в 16 стационарах МО РФ. Различий по возрасту пациентов в центрах не отмечалось.

Как показало исследование, лидирующие позиции в структуре применения антимикробных препаратов (АМП) в военных стационарах занимает пенициллин, применяемый в 73,8% случаев, ампициллин использовался у 19,4% больных ВП, макролиды (азитромицин - 10,6%, эритромицин - 5,5%) назначались в 16,1%, цефалоспорины - цефатоксим, цефазолин применялись в 4,7% и 3,7% случаев, соответственно (рис. 9).

Также в листах назначений фигурировали: гентамицин - 5,8%, линкомицин - 2,3%, метронидазол - 3,4%, доксициклин - 4,7%, оксациллин, ко-тримоксазол и рифампицин назначались в 1,5%, 1,3% и 0,7% случаях, соответственно. Нистатин был назначен 6,8% больных ВП.

80 ^о -60 -50 40 30 20 -10

19.4

10,6 а

5.5 4," 4.7 з,-

В & о а

Несоответствие рекомендациям Российского Респираторного общества

6.8

^ 23 15 1.3 0,9 0.9 0.6 О," Я Э* (Е? ^ I_9/

>Ч # # # ^ # #

^ <С> оУ лУ лУ „V „У „<С>

.Р V

ж

Рисунок 9. Антибиотики, наиболее часто применявшиеся для лечения ВП в ВЛУ МО РФ (в %, п=1772)

Как известно, применение гентамицина, ко-тримоксозола, цефазолина, метронидазола, линкозамидов, сочетание АМП с

нистатином является ошибочным. Широкое использование бензилпенициллина при нетяжелой ВП следует признать нецелесообразным, так как в данном случае адекватный клинический эффект может быть получен при использовании пероральных АМП (амоксициллин, азитромицин, кларитромицин). В данной ситуации необходимо учитывать очевидные недостатки бензилпенициллина, к числу которых относятся дополнительные затраты, связанные с парентеральным введением препарата, значительная дополнительная нагрузка на медицинский персонал, снижение качества жизни для больного (введение АМП 6 раз в сутки) а также повышение риска нежелательных явлений, в том числе и постинъекционных осложнений.

В 85,3% случаев антибиотики назначались в режиме монотерапии. В качестве препаратов выбора для стартовой эмпирической монотерапии ВП чаще всего использовались бензилпенициллин - 77%, ампициллин - 14% и цефотаксим - 2,1%. В единичных случаях применялись азитромицин - 0,8% и амоксициллин - 0,4%. Все остальные назначения - цефазолин, оксациллин, линкомицин, метронидазол, доксициклин, гентамицин составили 5,7%.

Помимо общих тенденций в фармакотерапии ВП в ВЛУ МО обращает на себя внимание ряд региональных особенностей, притом, что все стационары снабжаются медикаментами централизованно и принадлежат к одному направлению (Московский/Западный военный округ). Так, в Подольском госпитале зарегистрирована высокая частота применения гентамицина - 8,6% и цефазолина - 6,9% - табл. 3. Ампициллин применялся в 18,6%, доксициклин в 10,6% случаев. Также в данном ВЛУ отмечена высокая частота применения комбинаций АМП, наиболее часто использовались сочетания цефазолина и гентамицина, ампициллина и доксициклина. В 574 ВГ (г. Москва) для лечения ВП применяют рифампицин (12,6%) и линкомицин (4,2%). Для военного госпиталя, базирующегося в Рязани характерно частое использование линкозамидов в качестве стартовой терапии - 9,2%, цефазолина - 4,1%, ципрофлоксацина -4,1%, а также комбинированная терапия АМП пенициллинового ряда в сочетании с гентамицином - 4,1%. В Тамбове широко применяют ципрофлоксацин и доксициклин - 7,1% и 4,1% соответственно. Для

Нижегородского госпиталя характерна самая высокая частота назначения ампициллина - 49,5% и макролидов: азитромицина -22,6% и эритромицина - 28%. В Хлебниково, в значительном числе назначений присутствует ампициллин - 40,4%, оксациллин - 7,4% и цефазолин - 7,4%. В госпиталях гг. Владимира, Коврова и Твери гентамицин применяют в 9,5%, 8,1% и 12,8% случаев, соответственно.

Таблица 3

Частота применявшихся АМП при лечении ВП (по ВЛУ*),%

Препарат Военно-лечебные учреждения

П м Р Тв НФ НН X Мл И В т К С Кв Ал

Пенициллин 72,5 64,2 77,5 56,7 92 65 39 95 93 59 73 82,3 75 86,9 100

Ампициллин 18,6 14,7 16,3 37,6 5 49 41 3 5,3 30,5 21 10,4 6 11,1 -

Оксациллин 1,0 2,1 - - 1 3,2 7,4 - - 0,9 1 - 6 - -

Амоксициллин 1,4 - - - - 1 - 2 - 3,8 - 3,1 2 - -

Гентамицин 8,6 1 1 12,8 - 3,2 8,5 2 1 9,5 - 4,2 5 8,1 1

Азитромицин 4,5 - 10,2 12,4 5,0 23 - - - 5,7 6,1 6,2 19 16,2 3

Эритромицин 1,4 4,2 1 18,1 4,0 28 - - - 3,8 - 4,2 5 - 3

Цефотаксим 3,1 21 4,1 2,8 2,0 3,2 15,9 - 4,2 4,8 9,2 - - - -

Цефазолин 6,9 2,1 4,1 4,3 4,0 2,1 7,4 2 4,2 0,9 1 3,1 4 - -

Цефалексин - 1 - - 1,0 3,2 3,2

Ципрофлоксацин - - 4,1 0,5 3,0 - 1,0 - - - 7,1 ~ - - -

Доксициклин 10,6 - 4,1 - - 11,8 2,1 И 3,2 1,9 4,1 9,4 - 3 -

Линкомицин 2,1 4,2 9,2 1,4 - - - - 2,1 2,8 1 - 1 5 2

Ко-тримоксазол 0,3 - - - - 3,2 4,2 - 1 - - - - 1 -

Рифампицин - 12,6 - - 1,0 - - - - - - - - -

* П - Подольск, М - Москва, Р - Рязань, Тв - Тверь, НФ - Наро-Фоминск, НН -Нижний Новгород, X - Хлебниково, Мл — Мулино, И - Иваново, В - Владимир, Т -Тамбов, К - Курск, С - Селятино, Кв -Ковров, А - Алабино

Обращает на себя внимание, что «благополучность» ситуации в выборе антибиотика для лечения ВП, т.е. соответствие Рекомендациям РРО не зависит статуса учреждения и наличия в нем специализированного отделения. Более того, в крупных госпиталях

(Подольск, Нижний Новгород, Рязань, Тверь, Наро-Фоминск) наблюдается существенно большее количество ошибок в виде неоправданного назначения аминогликозидов, цефалоспоринов I поколения и линкозамидов.

Высокая частота парентерального применения антибиотиков является своеобразной визитной карточкой военных стационаров. Преимущественный путь введения АМП в ВЛУ - 97,4% случаев внутримышечный. В 2,3% случаев в лечении нетяжелой ВП использовался рекомендованный пероральный путь приема АМП -рис. 10.

□ Внутримышечно ■ Внуирь

□ Внутривенно

Рисунок 10. Актуальные пути введения АМП при ВП (в %)

В настоящее время одним из основных направлений современной фармакотерапии ВП является максимально широкое применение пероральных антибиотиков, эффективность которых практически не уступает инъекционным формам. Смена приоритетов в пользу преимущественного использования пероральных АМП при нетяжелой ВП в ВЛУ имеет важное практическое значение. Так, в условиях высокой вспышечной заболеваемости, при массовом поступлении больных в госпиталь применение АМП для парентерального введения создает очевидные проблемы для организации работы среднего медицинского персонала.

Клиническая эффективность стартовой монотерапии наблюдалась в 75,8% случаев. Наиболее эффективным являлось лечение цефотаксимом (92,7%) и азитромицином (91,7%). Конечно же, столь низкая эффективность терапии нетяжелой ВП у пациентов, не страдающих

2.30°о

выбором АМП и является серьезной проблемой, требующей неотложных мер по повышению качества лечения в ВЛУ МО РФ. Также следует признать, что низкая эффективность может быть связаны с практически 100% использованием генерических форм препаратов в стационарах МО РФ. Замена АМП в случае его неэффективности производилась также с нарушением существующих рекомендаций. В частности, неоправданным и труднообъяснимым является факт замены Р-лактамного антибиотика на цефотаксим или цефазолин, которые также принадлежат к этой группе препаратов. Ошибочным также является пересмотр тактики лечения в пользу гентамицина и линкомицина - препаратов, не обладающих активностью в отношении актуальных возбудителей ВП.

Анализ дополнительной / неантибактериальной терапии больных с ВП в ВЛУ показал, что неоправданно часто используются такие препараты, как НПВС - 77,3%, поливитамины - 65,6%, бронхолитические препараты - 32,2%, антигистаминные ЛС - 29,8%, аналептики - 18,2%, различные регенеранты и репаранты - 15,2%. Иммуномодулаторы, в большинстве случаев использовался полиоксидоний, применялись в 6% случаев, антикоагулянты и антиагреганты использовались в 5,5%, дезинтоксикационные ЛС назначены в 4,6%, преднизолон в 4,7% (рис. 11).

Рисунок 11. Структура неантибактериальной терапии, применяемой для лечения больных ВП в ВЛУ МО РФ (%)

Все пациенты получали различные отхаркивающие средства, при этом в 30,2% (536 больных) использовались два и более препарата с однонаправленным механизмом действия. Очевидно, что у ряда пациентов с нетяжелой ВП попросту не наблюдается продуктивного кашля, в связи, с чем столь «массивная» терапия выглядит, как минимум, избыточной. Назначение «литической» смеси является недопустимым у пациентов молодого возраста, однако в ВЛУ частота ее назначения составила 14,3%. НПВС в 22,4% случаев назначались не только для купирования лихорадки, но и для курсового приема.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о существовании серьезных проблем в лечении ВП в военных стационарах (необоснованный выбор АМП, высокая частота использования парентеральных форм антибиотиков, частое использование комбинированной терапии при нетяжелой ВП, широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью - нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, поливитамины, иммуномодуляторы).

Основными причинами этих недостатков являются отсутствие внимания руководства ВЛУ МО РФ к вопросам качества лечения, невысокий уровень специальной подготовки врачей, а также незнание специалистами современных стандартов оказания помощи больным ВП. Также в основе нерациональной тактики лечения неосложненных случаев ВП лежат проблемы, связанные с лекарственным обеспечением ВЛУ МО, заключающееся в незначительном учете рекомендаций отечественных экспертов при осуществлении централизованных закупок АМП. Однако значительную проблему составляют и субъективные обстоятельства со стороны лечащих врачей. На данный факт, бесспорно, указывает региональная вариабельность фармакотерапии ВП в стационарах, снабжение которых происходит централизованно и из одного источника. В частности выбор в пользу парентеральных форм АМП объясняется низкой комплаентностью пациентов из числа военнослужащих по призыву. Однако организовать прием ЛС под контролем среднего медицинского персонала значительно проще, чем обеспечить парентеральное введение АМП большому числу больных. Кроме того, парентеральная терапия сопровождается большим числом нежелательных явлений, постинъекционных осложнений, парентеральные формы АМП

существенно дороже пероральных (как за счет прямых затрат, так и расходов на введение препарата), и, конечно же, лечение АМП для приема внутрь является более комфортным для самого больного.

4. Сравнительный фармакоэпидемиологический анализ антибиотикотерапии ВП в ВЛУ МО РФ (этап 2). Анализ эффективности внедрения программы повышения

информированности врачей на качество терапии ВП

В исследование включено 573 случая нетяжелой ВП у пациентов, из числа военнослужащих по призыву (средний возраст 19,2 ± 3,7 лет) госпитализированных в пульмонологические отделения.

При проспективном анализе антибиотикотерапии ВП в ВЛУ №1 отмечено значительное снижение использования пенициллина с 60,4% в 2003-2005 гт. до 26,5% в 2007-2008 гг. Напротив, значительно чаще стали применяться для стартовой монотерапии нетяжелой ВП «современные» макролиды - частота использования азитромицина достигло 43%. Практически исключено применение таких АМП как гентамицин, линкомицин, оксациллин, частота назначения цефазолина снизилось до 5,9%. Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) применялись в 16,2% - рис. 12.

Напротив, в лечении нетяжелой ВП в ВЛУ№2 неоправданно часто назначался цефазолин - 28,5%, цефалоспорины II поколения, линкомицин - 2,2%, метронидазол - 3,6%, ципрофлоксацин - 1,9%. Кроме того, в данном госпитале зарегистрирована высокая частота назначения цефоперазона - 8,9%, что также нецелесообразно для лечения неосложненных случаев ВП.

Для ВЛУ №1 характерно значимое снижение случаев комбинированной терапии до 7,4%, тогда как в ВЛУ №2 различные комбинации применялись у 18,9% больных. Чаще всего, в 1586 ОВКГ применяли комбинации цефалоспорина III поколения с азитромицином, в то время как для ВЛУ№2 характерны разнообразные комбинации, как цефазолина с кларитромицином, так и не рекомендованные с клинической и микробиологической точки зрения сочетания цефалоспоринов III поколения (цефотаксим/цефтриаксон) с метронидазолом, гентамицином, линкомицином.

□ ВЛУ№ 1 этап 1 О ВЛУ№ 1 этап 2 ■ ВЛУ №2

10 10,1 7,5

иНД1

Li II TI I

16.8 j

2,12,2 £ EU

8,9

Ы . i

0,3 0,3 0.5

OÍ1' ^ A'Í .-С

<

л

Рисунок 12. Сравнительный анализ структуры применения АМП при В11

Существенно поменялась структура путей введения АМП при нетяжелой ВП в ВЛУ №1. Если в 2003-2005 гг. в большинстве случаев (97%) антибиотики вводились внутримышечно, то в 2007-2008 гг. уже широко используется пероральный путь введения АМП - 45,3%. При этом в 3,9% случаев проводилась ступенчатая антибиотикотерапия. Тогда как в ВЛУ №2 частота использования пероральных форм антибиотиков составила - 16,1%, причем в большинстве случаев назначались не рекомендованные экспертами цефалоспорины II поколения, обладающие слабой антипневмококковой активностью.

Анализ соответствия антибактериальной терапии современным стандартам показал, что внедрение разработанной программы повышения информированности врачей существенным образом повлияло на назначение антибиотиков в ВЛУ№1: если в 2003-2005 гг. правильный выбор АМП составлял 62,7%, то в 2007-2008 гг. удалось добиться практически полного соответствия - 92,8%. В то же время внедрение требований национальных рекомендаций путем их обычной рассылки практически не повлияло на выбор АМП в ВЛУ №2 - соответствие рекомендациям Российского респираторного общества (РРО) составило 44,3%-рис. 13.

92,8

□ ВЛУ №1. этап 1

ВЛУ № 1. этап 1 ВЛУ X» 1. этап 2 ВЛУ №2

Рисунок 13. Соответствие выбора АМП рекомендациям РРО по ВЛУ (%)

Впрочем, простое соответствие отражает лишь один показатель -рациональный выбор АМП, в то время как положительным эффектом внедрения программы по повышению информированности врачей является и снижение числа использования парентеральных форм антибиотиков: более чем на 50% сократилось применение комбинированной терапии в лечении нетяжелой ВП, причем в подавляющем числе случаев использовались допустимые с микробиологической и клинической точки зрения сочетания р-лактамов с «современными» макролидами. В то же время внедрение Рекомендаций РРО путем обычной рассылки практически не повлияло, как на рациональный выбор АМП, так и на другие конечные точки (частота использования комбинированной терапии, пути введения АМП). Что в конечном итоге позволяет сделать вывод о доказанной эффективности и необходимости широкого внедрения в практическую деятельность лечебных учреждений разработанного способа доведения до практических врачей принципов рациональной антибактериальной терапии ВП.

5. Анализ клинико-экономической эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

В период с 2006 по 2007 год на базе пульмонологических отделений 1586 ОВКГ (г.Подольск) было обследовано 213 госпитализированных больных с ВП. Все пациенты мужчины, военнослужащие МО РФ в

возрасте от 18 до 30 лет. Весь контингент, вошедших в исследование был госпитализирован в сроки от 1 до 7 дней от начала заболевания. Исследовались пять режимов антибактериальной терапии: 1) ступенчатая терапия азитромицином 1 р/сутки по 500 мг в/в в течение 2-3 дней с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 500 мг 1 раз в сутки в течение следующих 3 дней; 2) ступенчатая терапия - цефтриаксон в/в 1 г в сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на пероральный прием амоксициллина/клавуланата 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней; 3) ступенчатая терапия - амоксициллин/клавуланат по 1,2 г в/в 3 р/сутки в течение 2-3 дней с последующим переходом на амоксициллин/клавуланат 1000 мг внутрь 2 р/сутки в течение 5-8 дней; 4) гемифлоксацин 320 мг перорально в течение 7-10 дней; 5) цефотаксим в/м 1-2 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Учитывая однородную по возрасту и полу выборку больных, рандомизацию пациентов, анализ клинико-рентгенологической картины заболевания не выявил существенных различий между исследуемыми группами больных - табл. 4.

Таблица 4

Характеристика больных по группам

Антибактериальная терапия п Возраст Сроки госпитал Острый синусит Осложненная ВП

Азитро- в/в —> азитро- внутрь 51 21,8 ±7,1 2,7±1,7 17,6 13,7

Цефтриаксон в/в —> Амо/клав внутрь 50 21,6 ±5,2 3,1±1,7 16 12

Геми-внутрь 30 20,7±3,4 3,5±2,5 10 10

Амо-/клав в/в —» Амо/клав внутрь 30 21,1±7,7 3,9±2,3 16,7 6,7

Цефотаксим в/м 52 20,1±1,5 2,9±1,3 15,4 11,5

При сравнительном анализе антибиотикотерапии ВП с применением исследуемых режимов терапии оказалось все антибиотики, за исключением монотерапии цефотаксимом обеспечивают высокую эффективность лечения. При этом, короткий 5-ти дневный курс азитромицина в режиме ступенчатой терапии характеризуется самыми высокими показателями клинической эффективности - 98%, что, впрочем,

статистически не значимо, по сравнению с другими исследуемыми схемами лечения ВП, кроме цефотаксима, продемонстрировавшего самую низкую клиническую эффективность - 84,6% (табл. 5).

Бактериологическая эффективность исследуемых режимов терапии оказалась сравнимой по группам, при этом терапия цефтриаксон —> амоксициллин/клавуланат и ступенчатое лечение азитромицином продемонстрировали более высокую бактериологическую эффективность -88% и 86,3% соответственно.

Лучшая переносимость терапии наблюдалась в группе пациентов, получавших ступенчатую терапию азитромицином - частота НЛР составила 13,7%, значительно чаще побочные эффекты регистрировались у больных принимавших гемифлоксацин и амоксициллин/клавуланат -23,3% и 20% соответственно. В процессе лечения цефотаксимом НЛР наблюдались в 15,4%, причем в одном случае на фоне применения антибиотика развился токсический гепатит, потребовавший длительного госпитального лечения.

Длительность антибиотикотерапии была наименьшей в группе, получавшей азитромицин - 5,2±0,4 дней, в других группах сроки лечения антибиотиками были сравнимыми, составляя в среднем 7 суток, в то время как монотерапия цефотаксимом применялась в течение 10,4±3 дней.

Сроки рентгенологического «выздоровления» существенно не различались по группам, составляя в среднем 11-12 дней, только у пациентов получавших цефотаксим время разрешения пневмонической инфильтрации составило 13,9±3,7 дней. В конечном итоге, длительность нахождения пациентов на больничной койке составила в случае применения азитромицина 17,8±3,5 суток; при использовании цефтриаксона с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь - 16,4±3,7 дней; в группах, получавших терапию гемифлоксацином и ступенчатую терапию амоксициллином/клавуланатом, данный показатель составил 17,7 ± 3,4 и 17 ± 2,5 дней, соответственно. В случае монотерапии цефотаксимом койко-день составил 19,4±5,9 суток.

Стоимость курса антибиотикотерапии с учетом дополнительных затрат ожидаемо оказалась наименьшей в группе получавшей цефотаксим -940,8 рублей, что связано с низкой закупочной стоимостью препарата (17,9 рублей за 1 флакон, содержащий 1 г. антибиотика). Однако и в этом случае, общая стоимость терапии оказывается сопоставимой с лечением

азитромицином, гемифлоксацином, в первую очередь за счет расходов, как на антибиотик, требующий более длительного (9 суток) применения, так и за счет затрат на его введение 3 раза в сутки. Разница между закупочной стоимостью цефотаксима, оригинального цефтриаксона и амоксициллина/клавуланата оказалось существенной, что, и предопределило практически двукратное различие в стоимости курсов антибиотикотерапии ВП - табл. 26.

Однако, даже столь низкие прямые затраты на цефотаксим не смогли при расчете коэффициента «затраты-эффективность» - СЕЯ] достичь значимых различий между аналогичными показателями в группах получавших ступенчатую терапию азитромицином и гемифлоксацином, что связано с более низкой клинической эффективностью препарата. При этом разница между коэффициентами «затраты-эффективность» в случае лечения дорогостоящими цефтриаксоном и амоксициллином/клавуланатом является статистически значимой.

Расчет инкрементального показателя соотношения затрат и эффективности - 1СЕЯ между режимами 1 и 5 (азитромицин уб. цефотаксим) показал, что он составил 10,7; а аналогичные показатели при сравнении терапии цефтриаксон —» амоксициллин/клавуланат и ступенчатой терапии амоксициллином/клавуланатом с цефотаксимом составили 51,2 и 82,6 соответственно.

Таблица 5

Сравнительная оценка клинико-экономической эффективности исследуемых режимов антибиотикотерапии ВП

Антибактериальная терапия (АБТ) Сроки терапии, сутки Эффектив ность % Стоимость курса АБТ, руб. СЕЯ, СЕИ2

Азитро- в/в —► азитро- внутрь 5,2±0,4 98,1 1210,3±161,6 12,3 212,5

Цефтриаксон в/в —» Амо/клав внутрь 7,2±0,4 96 1649,2±163,5 17,2 216,7

Геми- внутрь 7,2 ± 0,4 96,7 1091,2±399,8 11,3 216,6

Амо-/клав в/в —> Амо/клав внутрь 7,2 ± 0,5 93,3 1782±295 19,1 225

Цефотаксим в/м 10,4±3 84,6 1065,5±877,9 12,6 266

Однако указанные расчеты не принимают во внимание самый главный фактор, влияющий на величину экономических затрат на ведение пациентов ВП в стационаре - длительность госпитального периода. При анализе коэффициентов «затраты-эффективность» - СЕЯ2 с учетом полной стоимости лечения и эффективности режимов антибиотикотерапии ВП оказалось, что монотерапия азитромицином характеризуется более высокой экономической рентабельностью по сравнению с другими режимами лечения ВП - СЕЯг составил 212,5 (табл. 5, рис. 14). При этом обращает на себя внимание важный факт того, что лечение с применением дорогостоящих АМП в конечном итоге, за счет высокой клинической эффективности, оказывается дешевле, чем терапия недорогим, на первый взгляд цефотаксимом - рис. 14.

Азптро —' ЦФ —* Амо Гемп Амо —> Амо Цефо Азптро

Рисунок 14. Сравнение коэффициентов «затраты-эффективность» по режимам антибиотикотерапии ВП

Таким образом, высокая клиническая эффективность ступенчатой терапии азитромицином, хороший профиль безопасности и очевидная фармакоэкономическая целесообразность позволяют отнести данный режим в разряд «доминирующей» альтернативы при лечении ВП у госпитализированных пациентов молодого возраста из организованных коллективов.

-366. Фармакоэкономический анализ лечения ВП в ВЛУ МО РФ

В исследование включено 100 пациентов с нетяжелой ВП в возрасте от 18 до 24 лет (средний возраст 18,7 ± 1,5 лет), госпитализированных в отделение общего профиля военного госпиталя (г. Москва). Сроки госпитализации больных составили в среднем 3,5 ± 2,9 дней. Длительность терапии и время нахождения в стационарных условиях составили 9,2± 3,2 дней и 17,8 ± 3,6 суток, соответственно.

Для расчета полной стоимости лечения больного ВП в военном стационаре проводился анализ прямых и косвенных затрат - рис. 15.

Рисунок 15. Структура расходов на ведение больного ВП в ВЛУ МО РФ

При расчете стоимости койко-дня в общетерапевтическом отделении по предложенному алгоритму оказалось, что в терапевтический «койко-день» заложены затраты на осмотр больного дежурным врачом, стоимость основных антибактериальных препаратов и некоторых средств симптоматической терапии (НПВС, муколитики, противокашлевые препараты, витамины и пр.), а также затраты на расходные материалы. В

этом состоит важная особенность военных стационаров - значительная часть средств, расходуемых на медикаментозное лечение, заложена в стоимость койко-дня. Очевидно, что такое положение дел оказывается неверным, так как указанные затраты практически не рассчитываются, в связи с чем реальная стоимость койко-дня существенно выше.

Также нами проведен расчет стоимости всех медицинских услуг оказываемых в военном стационаре больному ВП. Расходы на проведение лабораторных исследований рассчитывались с учетом цены реактивов, но без учета затрат на эксплуатацию аппаратуры, так как она заложена в койко-день. Стоимость рентгенологического исследования рассчитывалась по предложенной нами формуле:

_ СгА

1^1'И — '

где, Сги - стоимость одного рентгенологического исследования; С™ - стоимость рентген - аппаратуры; С™ - стоимость расходных материалов (пленка, реактивы и другие); пи - количество исследований в год; Вра -срок эксплуатации аппарата, лет.

По полученным данным оказалось, что расходы на оказание медицинских услуг в ВГ составили 3510 рублей.

Все пациенты с ВП нуждались в дополнительных консультациях специалистов. Чаще всего требовались услуги ЛОР-специалиста по поводу сопутствующего острого синусита, гастроэнтеролога, окулиста, невропатолога, дерматолога и стоматолога в связи с прохождением военно-врачебной комиссии. Расчет средней стоимости необходимых врачебных консультаций осуществлялся по предложенной нами формуле:

п

где, Ск - стоимость консультаций на 1 больного; С'к - стоимость консультации ¡-го специалиста; п'к - количество консультаций ¡-го специалиста; п - количество пациентов в выборке. С учетом стоимости врачебной консультации и нуждаемости в них анализируемой группы больных расходы составили 720,5 рублей.

Все больные ВП были доставлены в госпиталь санитарным транспортом. Стоимость транспортировки рассчитывалась по предложенной формуле:

Стр = (2Н) • СП1

100

где, Стр - стоимость транспортировки больного в лечебное учреждение; 2Н - расстояние до лечебного учреждения и обратно, км;/> -расход топлива литров на 100 км; Ст - стоимость литра топлива.

Вследствие заболевания, военнослужащий не выполняет свои служебные обязанности, определяемые родом войск и задачами своего подразделения (не заступает на боевые и иные дежурства, пропускает учебные занятия и т.д.). Это позволяет рассчитать непрямые/косвенные затраты, связанные с заболеванием. Ежедневные экономические потери от отсутствия военнослужащего на месте службы складываются из затрат на продовольственное, вещевое и денежное довольствие. С учетом средней длительности нахождения больного ВП в стационаре - 17,8 ± 3,6 дней, непрямые затраты составили 2001 рубль на одного пациента. Таким образом, полная стоимость лечения (COI) одного случая ВП в военном госпитале составила:

COI = (650х 17,8) + 3510 + 720,5 + 59,96) + (112,42х 17,8) = 17861,5 рублей

Полученные нами данные отражают реальную стоимость лечения нетяжелой ВП в условиях военного стационара и могут быть использованы при расчете тарифов, как для системы обязательного медицинского страхования, так и при внутренних расчетах с поправками на актуальную стоимость койко-дня, дисконтирование и временной промежуток (показатель инфляции).

Так как анализ проводился на примере базового гарнизонного госпиталя, что предполагает стандартный перечень диагностических и лечебных услуг, это позволяет рассчитать реальные затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву. Расчеты проводились с учетом поправок на дисконтирование (в России уровень дисконтирования без учета инфляции составляет 5% в год), показатель инфляции (в РФ в 2008 году данный показатель составил 13,3%, в 2009 -8,1%.). Согласно полученным данным расходы на ведение пациентов с ВП

в ВЛУ МО РФ в 2007, 2008 гг. составили 200 млн. 358 тыс. руб. и 215 млн. 974 тыс. руб., соответственно, тогда как в 2009 г. экономические потери увеличились более чем в два раза, составив 462 млн. 587 тыс. рублей, что связано с возросшей заболеваемостью.

Полный экономический анализ показал, что самую значительную долю в структуре общих расходов на ведение больных ВП в ВЛУ занимает собственно факт госпитализации - «гостиничные услуги» (что предполагает нахождение пациента в стационаре, расходы на питание и пр.) - 63% (рис. 16). 15,4% занимают необходимые диагностические процедуры. Стоимость рентгенологического исследования составляет 3,9% от общей стоимости лечения. Доля расходов на антибактериальную терапию нетяжелой ВП не превышает 1,8%. Известно, что в фармакотерапии ВП широко используются различные неантибактериальные препараты, однако подсчитать их реальную стоимость не представляется возможным, так как большинство из них проходят по централизованным закупкам и входят в стоимость койко-дня. В структуре затрат на лабораторную диагностику наибольшие расходы приходятся на биохимические методы исследования (35,3%).

Транспортные Непрямые расходы

Консультации расходы

11.20»

Пне тру м

Рент] н<

Рисунок 16. Структура общей стоимости лечения ВП в ВЛУ МО РФ

Таким образом, с целью снижения затрат на ведение больных ВП в ВЛУ МО РФ целесообразно применение технологий, направленных на снижение длительности госпитализации.

В случае лечения военнослужащих проходящих службу по контракту рекомендована к широкому применению ступенчатая терапия, позволяющая по достижении клинической стабильности (через 2-3 суток) переводить больного на амбулаторное долечивание.

Оптимизация расходов при ведении пациентов с ВП из числа военнослужащих по призыву основывается на повышении качества фармакотерапии - использование оригинальных АМП с доказанной клинической эффективностью. Другим направлением является создание при военных госпиталях отделений восстановительного лечения, куда возможно переводить пациентов для долечивания, проведения реабилитационных мероприятий.

выводы

1. Факторами риска заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву по данным анкетирования являются: переохлаждение - ОШ 2,66; пневмония в анамнезе - ОШ 2,16; курение - ОШ 2,12; употребление наркотических веществ - ОШ 1,93; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей - ОШ 1,68; частые (>3 раз в год) простудные заболевания - ОШ 1,62; перемещение к месту службы более чем на 1000 км (так называемое, «плечо» призыва)-ОШ 1,36.

2. Выявлен низкий уровень информированности терапевтов ВЛУ МО РФ в отношении современной тактики антибактериальной терапии внебольничной пневмонии (необоснованный выбор антибиотиков и их комбинаций, недостаточные знания критериев достаточности антибиотикотерапии); переоценка значимости препаратов с недоказанной клинической эффективностью (антигистаминные средства, витамины и др.).

3. Реальная практика лечения внебольничной пневмонии в ВЛУ МО РФ во многих случаях не соответствует современным стандартам. Основными проблемами являются:

• Необоснованный выбор антибиотиков, как для стартовой терапии, так и в случае замены препарата при его неэффективности;

• Нерациональная тактика антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии (высокая частота использования парентеральных форм антибиотиков с коротким интервалом дозирования, частое использование комбинированной терапии, нерациональные комбинации антибиотиков);

• Широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью (нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, поливитамины, иммуномодуляторы).

4. Разработанная программа повышения информированности врачей позволяет значительно улучшить качество лечения пациентов с внебольничной пневмонией в ВЛУ МО РФ (в отношении соответствия выбора антибиотика современным стандартам с 62,7% до 92,8%).

5. Ступенчатая терапия азитромицином по своей клинической (98,1%) и бактериологической (86,3%) эффективности сравнима с режимами

терапии: цефтриаксон в/в с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь (клиническая и бактериологическая эффективность составили 96% и 88% соответственно); гемифлоксацин внутрь (96,7% и 83,4%); амоксициллин/клавуланат-»амоксициллин/клавуланат (93,3% и 80%) и превосходит результаты лечения цефотаксимом (84,6% и 78,8%) у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих. Лечение азитромицином является наиболее безопасным (частота НЛР составила 13,7%) нежели терапия сравнения.

6. Антибактериальная терапия больных внебольничной пневмонией из числа военнослужащих молодого возраста с применением азитромицина в режиме ступенчатого лечения характеризуется более высокой экономической рентабельностью (коэффициент «затраты-эффективность» - 212,5) по сравнению с другими схемами терапии: цефтриаксон—»амоксициллин/клавуланат (216,7); гемифлоксацин (216,6); ступенчатая терапия амоксициллином/клавуланатом (225); цефотаксим (266).

7. Полная стоимость лечения нетяжелой пневмонии в базовом ВЛУ МО РФ с учетом прямых медицинских и косвенных расходов составляет 17861,5 рублей. Наибольшая доля в структуре расходов на ведение больных пневмонией в военном стационаре приходится на «гостиничные» услуги (63%) и лабораторные методы исследования (8%). Наиболее эффективным методом снижения затрат на лечение внебольничной пневмонии в военном стационаре является уменьшение длительности госпитального периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении молодого пополнения в воинские части необходимо проведение карантинных мероприятий, заключающихся в раздельном их размещении от военнослужащих более старших призывов, запрещение общих мероприятий. Во время проведения новобранцам углубленного медицинского осмотра необходимо выявлять лиц, имеющих факторы риска заболеваемости пневмонией (пневмония в анамнезе, наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей, употребление наркотиков до армии, частые ( >3 раз в год) простудные заболевания; прибывшие в часть из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов). Для данной категории необходимо продлить карантинные мероприятия, предусматривающие

отдельное размещение и особый (щадящий) распорядок дня со снижением физических нагрузок, до одного месяца. В этот период целесообразно провести указанным военнослужащим вакцинацию 23-валентной пневмококковой и противовогриппозной вакцинами.

2. Для анализа причин заболеваемости пневмониями в «проблемных» войсковых подразделениях рекомендовать органам управления (Главное военно-медицинское управление) обязать главных пульмонологов в зонах ответственности проводить инспектирование воинских частей с привлечением разработанной методики анкетирования военнослужащих по призыву. Внедрить в структуру ежегодного отчета главного окружного пульмонолога пункт с указанием проверенных частей и анализ причин заболеваемости пневмониями, выявленных по данным анкетирования.

3. Для улучшения качества оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией необходимо внедрение во всех стационарах МО РФ разработанной программы повышения информированности врачей.

4. В целях дальнейшей оптимизации фармакотерапии внебольничной пневмонии необходимо повторять региональные многоцентровые фармакоэпидемиологические исследования в ВЛУ МО РФ с периодичностью раз в три года.

5. В качестве стартового лечения госпитализированных больных внебольничной пневмонией из числа военнослужащих молодого возраста целесообразно широко использовать ступенчатую терапию азитромицином.

6. С целью планирования расходов на оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией целесообразно внедрить методику расчета полной стоимости в стационарах МО РФ и на ее основе рассчитать актуальные региональные тарифы. Для уменьшения затрат на оказание помощи больным пневмонией рекомендовать органам управления пересмотреть централизованное снабжение стационаров антибиотиками в пользу оригинальных препаратов с доказанной эффективностью, антибиотиков с длительным интервалом дозирования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кучмин А.Н. Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ / Кучмин А.Н., Акимкин В.Г., Синопальников А.И., Зайцев A.A., Жоголев С.Д., Черкашин Д.В. // Методические указания. Под ред. А.Б. Белевитина. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2009. - С. 66.

2. Зайцев A.A. Внебольничная пневмония: результаты анонимного социометрического анкетирования военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / Зайцев A.A., Синопальников А.И., Клочков О.И., Чуднова Е.В. // Военно-медицинский журнал - 2006. -№3 (Т.327). - С. 70.

3. Зайцев A.A. Внебольничная пневмония нетяжелого течения у военнослужащих, проходивших службу по призыву: фармакоэпидемиологический анализ / Зайцев A.A., Мулярчик В.Е., Чуднова Е.В., Банин С.И., Кондратьева Т.В., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2006. - №10 (Т.327). - С. 76-77.

4. Зайцев A.A. Структура стоимости лечения внебольничной пневмонии в стационаре военного госпиталя / Зайцев A.A., Банин С.И., Чуднова Е.В., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2006. - №11 (Т.327). - С. 60.

5. Синопальников А.И. Клиническая эффективность и безопасность ступенчатой монотерапии азитромицином у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара / Зайцев A.A., Синопальников А.И. // Фарматека - 2006. - №16 (Т. 131). - С. 66-72.

6. Синопальников А.И. Клинические и фармакоэкономические аспекты применения гемифлоксацина у больных с внебольничной пневмонией в стационаре / Зайцев A.A., Синопальников А.И. // Военно-медицинский журнал - 2007. - №1 (Т.328). - С. 44-51.

7. Синопальников А.И. Гемифлоксацин: новые возможности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых / Зайцев A.A., Синопальников А.И. // Российские Медицинские Вести - 2007. - №1 (Т. 12). - С. 4-12.

8. Зайцев A.A. Фармакоэпидемиологические аспекты лечения внебольничной пневмонии у военнослужащих / Зайцев A.A., Чуднова Е.В. // Военно-медицинский журнал - 2007. - №2 (Т.328). - С. 53.

9. Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у военнослужащих / Синопальников А.И., Клочков О.И., Зайцев A.A. // Военно-медицинский журнал - 2007. - №2 (Т.328). - С. 94-95.

10. Зайцев A.A. Оценка затрат военного госпиталя на лечение пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / Зайцев A.A., Банин С.И., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2007. - №6 (Т.328). -С. 78-79.

11. Зайцев A.A. Лечение внебольничной пневмонии у военнослужащих в условиях стационара (фармакоэкономический анализ) / Зайцев A.A., Клочков О.И., Синопальников А.И. II Клиницист - 2007. - №4. - С. 2228.

12. Зайцев A.A. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях / Зайцев A.A., Чуднова Е.В., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2007. -№8 (Т.328). - С. 29-35.

13. Синопальников А.И. Эпидемиология инфекций дыхательных путей у военнослужащих / Синопальников А.И., Зайцев A.A. // В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение / Под ред. А.И. Синопальникова, P.C. Козлова. - М.: ООО «М-Вести», 2008.-С. 9-15.

14. Рачина С.А. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей / Рачина С.А., Зайцев A.A. // В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение / Под ред. А.И. Синопальникова, P.C. Козлова. - М: ООО «М-Вести», 2008.-С. 254-271.

15. Зайцев A.A. Факторы риска развития инфекций дыхательных путей у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву / Зайцев A.A., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2008. - №5 (Т.329).-С. 61-62.

16. Зайцев A.A. Клинико-экономический анализ антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у военнослужащих / Зайцев A.A., Миронов М.Б., Колобанова Е.В., Федотова О.В. // Военно-медицинский журнал - 2008. - №5 (Т.329). - С. 63-64.

17. Синопальников А.И. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения / Синопальников А.И., Зайцев A.A. // Военно-медицинский журнал - 2008. - №8 (Т.329). - С. 31-40.

18. Зайцев A.A. Снижение стоимости антибактериальной терапии: от общих вопросов к анализу стратегий / Зайцев A.A., Синопальников А.И. // Российские Медицинские Вести - 2008. - №3 (Т. 13). - С. 34-42.

19. Зайцев A.A. Анализ знаний военных врачей о лечении внебольничной пневмонии / Зайцев A.A., Гучев И.А., Миронов М.Б., Клочков О.И. // Военно-медицинский журнал - 2009. - №8 (Т.330). - С. 73-74.

20. Зайцев A.A. Фармакоэпидемиология лечения внебольничной пневмонии в военном стационаре / Зайцев A.A. // Сборник материалов конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ».-М.; 2006.-С. 189-190.

21. Зайцев A.A. Анализ источников получения информации и степень доверия к ним практических врачей / Зайцев A.A., Черкас Я. // Сборник материалов конференции «Фарммедобращение 2006». - М.; 2006.-С. 85-86.

22. Зайцев A.A. Ступенчатая антибактериальная терапия внебольничной пневмонии. Новые перспективы / Зайцев A.A., Банин С.И., Клочков О.И. // Сборник материалов конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ». - М.; 2006. - С. 173-174.

23. Зайцев A.A. Фармакоэпидемиологический анализ антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у военнослужащих / Зайцев A.A., Синопальников А.И. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2007. - №2 (Т.9). - С. 21.

24. Зайцев A.A. Методология расчета затрат на лечение внебольничной пневмонии в условиях стационара / Зайцев A.A., Клочков О.И. // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 2007. - №1 (Т.39). - С. 15-20.

25. Зайцев A.A. Инфекции дыхательных путей у военнослужащих (по данным анкетирования) / Зайцев A.A., Клочков О.И. // Сборник материалов XVII национального конгресса по болезням органов дыхания. - М.; 2007. - С. 270.

26. Зайцев A.A. Гемифлоксацин: фармакоэкономические перспективы антибиотикотерапии взрослых пациентов с внебольничной пневмонией / Зайцев A.A., Федотова О.В. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 11. - С. 62-65.

27. Зайцев A.A. Сравнительный анализ эффективности и безопасности лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией / Зайцев A.A., Колобанова Е.В. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. -2008. -№2 (Т. 10). - С. 19.

28. Зайцев A.A. Клинико-экономические перспективы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных / Зайцев A.A., Колобанова Е.В., Федотова О.В. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2008. -№2 (Т.Ю).-С. 19.

29. Зайцев A.A. Основы фармакоэкономического анализа - инструмент повышения качества медицинской помощи / Зайцев A.A., Никитина Е.В., Синопальников А.И. // Главврач. - 2008. - №3. - С. 17-22.

30. Зайцев A.A. Реабилитация военнослужащих по призыву, перенесших внебольничную пневмонию - реальность и перспективы / Зайцев A.A., Клочков О.И. // Сборник материалов конференции «Актуальные проблемы медицинской реабилитации». - М.; 2008. - С. 73-74.

31. Зайцев A.A. Практика применения антибактериальных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей в России / Зайцев A.A., Рачина С.А. // Главврач. - 2008. - №6. - С. 87-94.

32. Зайцев A.A. Анализ «полной стоимости» лечения внебольничной пневмонии в военном госпитале / Зайцев A.A., Колобанова Е.В., Федотова О.В. // Сборник материалов конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ». - М.; 2008. - С. 40-41.

33. Зайцев A.A. Фармакоэкономические показатели лечения внебольничной пневмонии у молодых - «защищенные» аминопенициллины vs. макролиды vs. «респираторные»

фторхинолоны / Зайцев А.А., Колобанова Е.В., Федотова О.В. // Сборник материалов конференции «Фармакоэкономика в Украине: состояние и перспективы развития». - Харьков. - 2008. - С. 62-63.

34. Зайцев А.А. Представления военных врачей о тактике лечения внебольничной пневмонии / Зайцев А.А. // Вестник морского врача. -2009. - №8 (Т.б).-С. 196.

35. Зайцев А.А. Повышение качества антибактериальной терапии внебольничной пневмонии: в фокусе клинические рекомендации / Зайцев А.А., Синопальников А.И. // Атмосфера. - 2010. - №1 (Т.36). -С. 8-11.

36. Синопальников А.И. «Трудная» пневмония / Синопальников А.И., Зайцев А.А. // Пособие для врачей М.: ООО «М-Вести», 2010. - С. 56.

37. Zaytsev A. Sources of medical information and degree of trust placed in them by russian doctors / Zaytsev A. // 1SPOR 13th Annual International Meeting. - Toronto, Canada, 2008. - Value in Health. - 2008. - Vol.11,№3.-A42.

ЗАЙЦЕВ Андрей Алексеевич

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В СТАЦИОНАРАХ МО РФ (ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Заказ № 06-П/05/2011 Подписано в печать 21.03.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Внебольничная пневмония (ВП) является актуальной проблемой практического здравоохранения. Это связано с высокой заболеваемостью и смертностью, проблемами диагностики и оценки тяжести заболевания, а также случаями нерациональной тактики антибактериальной терапии. Так, по данным ВОЗ, более 10% всех госпитализаций с острой патологией вызваны пневмониями, причем в последнее десятилетие наблюдается значительное увеличение количества заболевших и числа летальных исходов среди них [102]. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (> 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6%о; в старших возрастных группах - 25-44%о [106]. В течение года общее число взрослых больных (>18 лет) ВП в 5 европейских странах (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) превышает 3 млн. человек, из них более 30% получают лечение в стационаре [117, 169]. В США ежегодно диагностируется 5-6 млн. случаев ВП, из которых более 1 млн. требуют госпитализации [103, 295]. Из их числа непосредственно от ВП умирают более 60 тыс. человек в год.

Согласно официальной статистике, в 1999 г. в России среди лиц в возрасте >18 лет было зарегистрировано 440049 случаев заболевания (3,9%о), а в 2003 г. во всех возрастных группах этот показатель составил 4,1%о [86]. Однако, очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которая согласно расчетам достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 000 человек. Но даже эти данные оказываются не столь впечатляющими при сравнении с эпидемиологической ситуацией, складывающейся в военных коллективах РФ. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы МО РФ заболеваемость ВП у военнослужащих по призыву составляет 30-40%о, а в некоторых округах и флотах достигает 40-70%о [73, 86].

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующей патологии (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистой системы и др.), а также в случаях тяжелого течения пневмонии этот показатель достигает 15-30% [224, 272]. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ, в 2006 г. в нашей стране от пневмонии умерло 38970 человек, что составляет 27,3 случай на 100 тыс. населения. В Вооруженных Силах (ВС) РФ с 2000 по 2008 год умерло 77 военнослужащих, из них 36 проходящих службу по призыву.

Ведущая роль в структуре заболеваемости ВП у военнослужащих принадлежит новобранцам, так как ними связано более 80% всех случаев заболевания. В этой связи, выявление лиц, имеющих повышенный риск заболевания пневмонией, имеет важное практическое значение. К числу известных факторов заболеваемости ВП относят частые простудные заболевания (более 3 раз в год); наличие хронической патологии (тонзиллит, синусит и пр.); пониженное питание [34, 40]. При этом достоверных данных, определяющих роль других факторов заболевания ВП у военнослужащих по призыву - курение, перенесенная пневмония в анамнезе, длительность следования к месту службы и пр. недостаточно. Основным направлением профилактики ВП в воинских частях и подразделениях является правильная организация службы и быта военнослужащих по призыву, препятствующая их переохлаждению. Конечным результатом данных мероприятий является «благополучность» воинского подразделения в вопросах заболеваемости ВП, однако эффективных и доступных методов аудита воинских частей до настоящего времени не разработано.

Серьезной проблемой является качество оказания медицинской помощи, так в ходе фармакоэпидемиологических исследований было показано, что ведение больных пневмонией в системе Минздравсоцразвития РФ в значительном числе случаев не соответствует современным требованиям [24, 51]. Медицинская служба Вооруженных Сил (ВС) РФ до настоящего времени не обладает данными масштабных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований лечения ВП, позволяющих выявить как общие, так и региональные особенности оказания медицинской помощи и разработать подходы к оптимизации фармакотерапии.

Постоянно растущие расходы на оказание медицинской помощи диктуют необходимость улучшение качества ее оказания при одновременном снижении ее стоимости. Однако военно-медицинская служба располагает единичными данными собственных клинико-экономических исследований, не позволяющими выработать единую тактику ведения больных с ВП из числа военнослужащих по призыву. В этой связи, проведение фармакоэпидемиологических и клинико-экономических исследований, посвященных вопросам ведения больных ВП в военных стационарах является актуальным и имеет важное значение для медицинской службы ВС РФ и, в конечном итоге, для обороноспособности страны.

Цель исследования:

Разработать подходы к оптимизации фармакотерапии, улучшению качества лечения, снижению расходов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих на основании клинических и фармакоэкономических исследований, данных о существующей практике их лечения в стационарах МО РФ, полученных при проведении проспективных многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований.

Задачи исследования:

1. Методом массового анкетирования выявить и изучить причины, способствующие заболеванию внебольничной пневмонией у военнослужащих проходящих службу по призыву и определить факторы риска заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2. Изучить состояние информированности врачей военно-лечебных учреждений МО РФ о тактике лечения внебольничной пневмонии.

3. Оценить реальную практику фармакотерапии внебольничной пневмонии в различных стационарах МО РФ и провести анализ существующих врачебных ошибок.

4. Разработать программу повышения информированности врачей и изучить ее проспективное влияние на качество оказания медицинской помощи пациентам с внебольничной пневмонией в стационарах МО РФ.

5. Оценить сравнительную клиническую, бактериологическую эффективность и безопасность различных режимов антибактериальной терапии (1 - ступенчатая терапия азитромицином; 2 — цефтриаксон в/в с переходом на прием амоксициллина/клавуланата внутрь; 3 -гемифлоксацин внутрь; 4 - ступенчатая терапия амоксициллином/клавуланатом; 5 - монотерапия цефотаксимом) при лечении госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ исследуемых режимов терапии и оценить экономическую «рентабельность» их применения у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих.

7. Разработать методику расчета затрат на ведение пациентов с внебольничной пневмонией в военном стационаре, рассчитать полную стоимость госпитального лечения пневмонии, проанализировать структуру расходов и выработать рекомендации по действенным методам снижения затрат.

Научная новизна исследования:

• Впервые в ВС РФ проведено широкомасштабное анкетирование, позволившее рассчитать значимость различных факторов риска заболеваемости внебольничной пневмонией среди военнослужащих по призыву. Установлены следующие факторы: пневмония в анамнезе: употребление до службы наркотических веществ; перемещение к месту службы более чем на 1000 км.

• На основании многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования были получены объективные данные о реальной практике лечения внебольничной пневмонии в стационарах Минобороны РФ и ее региональных особенностях, свидетельствующие о необходимости создания и внедрения программ повышающих качество фармакотерапии.

• На основании проспективного анализа эффективности программы по повышению информированности врачей показано ее положительное влияние на качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в военно-лечебных учреждениях МО РФ.

• Получены данные об эффективности, безопасности и фармакоэкономической «рентабельности» различных режимов антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией из числа военнослужащих и установлено, что наиболее оптимальным режимом является ступенчатая терапия азитромицином.

• Рассчитаны как прямые затраты, так и косвенные расходы на ведение больных внебольничной пневмонией в военном стационаре, определена полная стоимость заболевания и установлено, что наибольшая доля в структуре расходов формируется за счет нахождения пациента в стационаре («гостиничные» услуги).

Практическая ценность работы:

1) На основе определения факторов риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву разработана система мероприятий, направленных на снижение заболеваемости пневмонией у военнослужащих. Предложен метод аудита воинских подразделений для выявления причин заболеваемости пневмонией у военнослужащих.

2) На основании фармакоэпидемиологического анализа определены основные направления общеобразовательных мероприятий направленных на повышение уровня знаний врачей. Предложена доступная и эффективная программа информирования врачей, способная улучшить качество фармакотерапии внебольничной пневмонии.

3) На основании данных о клинико-экономической эффективности и безопасности пяти различных режимов антибактериальной терапии внебольничной пневмонии разработаны рекомендации по оптимизации лечения больных пневмонией из числа военнослужащих по призыву в стационарах МО РФ, заключающиеся в целесообразности широкого применения ступенчатой терапии азитромицином у госпитализированных больных молодого возраста из организованных коллективов.

4) Разработана методика по определению полной стоимости лечения внебольничной пневмонии в военном стационаре с учетом, как прямых, так и косвенных затрат, позволяющая прогнозировать и минимизировать расходы лечебного учреждения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска заболеваемости пневмонией среди военнослужащих по призыву по данным анкетирования являются: переохлаждение; пневмония в анамнезе; курение; употребление наркотических веществ; наличие хронических заболеваний верхних дыхательных путей; частые (> 3 раз в год) простудные заболевания; перемещение к месту службы более чем на 1000 км (так называемое, «плечо» призыва).

2. Реальная практика лечения внебольничной пневмонии в стационарах МО РФ во многих случаях не соответствует современным стандартам. На качество фармакотерапии существенное влияние оказывает недостаточный уровень знаний врачей современной тактики лечения внебольничной пневмонии. Разработанный метод информирования врачей позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи больным внебольничной пневмонией.

3. Наиболее целесообразным режимом антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов молодого возраста из организованных коллективов с клинико-экономической точки зрения является применение азитромицина в режиме ступенчатой терапии.

4. Наибольшая доля в структуре прямых медицинских затрат на ведение больных пневмонией в военном стационаре приходится на «гостиничные» услуги и лабораторные методы исследования.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования вошли в Указания по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у военнослужащих. Используются в практической деятельности пульмонологических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко, ФГУ «3 ЦВКГ имени A.A. Вишневского», ФГУ «1586 ОВКГ» (г. Подольск), МУЗ «Подольская городская клиническая больница». Разработанный метод аудита воинских частей по вопросам заболеваемости пневмонией внедрен в систему работы главных окружных пульмонологов МО РФ. Основные положения работы излагаются при проведении занятий со слушателями кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация результатов диссертации

Апробация работы состоялась на совместном заседании научно-методического совета ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. H.H. Бурденко МО РФ» и кафедры пульмонологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (Москва, 10 марта 2011 г.). Результаты работы представлены на научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006 г.); всеармейской конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики внебольничной пневмонии у военнослужащих» (Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Внебольничная пневмония у военнослужащих» (Москва, 2007 г.); заседаниях московского общества терапевтов (Москва 2007 г.; 2009 г.); 1-ом Евразийском конгрессе по фармакоэкономике и управлению качеством медицинской помощи

Казахстан, Астана, 2007 г.); конгрессе «Управление качеством в здравоохранении: стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2007 г.; Москва, 2009 г.); научной конференции «Современная пульмонология: достижения и перспективы» (Новосибирск, 2008 г.); IV межрегиональной конференции «Новые медицинские технологии, применение в клинической практике» (Новороссийск, 2008 г.); IV международной конференции «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (Севастополь, 2009 г.); региональной конференции «Острые инфекционные заболевания нижних дыхательных путей у взрослых» (Хабаровск 2011 г.); XV и XVI Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.; Москва, 2009 г.); на 13-ом конгрессе 18РОЯ (Канада, Торонто, 2008 г.); на IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС по антимикробной терапии (Москва, 2007 г.), XVII, XVIII и XIX национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г.; Екатеринбург, 2008 г.; Москва 2009 г., Москва, 2010 г.).

Публикации по теме работы

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 16 - в журналах, рекомендованных ВАК, методические указания «Диагностика, лечение и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих МО РФ», 2 главы в монографии «Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение»; пособие для врачей «Трудная пневмония», в российских медицинских журналах - 4, материалы российских конференций — 12, зарубежных конференций - 1.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, а также глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 405 источников, из них 87 отечественных и 318 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 47 рисунками.

ГЛАВА 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

8.1 Анализ причин и факторов риска развития ВП у военнослужащих по призыву

С целью изучения причин, способствующих заболеванию ВП в войсковом звене и апробации метода для последующего аудита воинских подразделений было проведено масштабное социометрическое анкетирование военнослужащих по призыву с использованием специально разработанной анкеты, включающей вопросы, посвященные состоянию здоровья до службы, бытовым обстоятельствам, встречающимся в каждодневной деятельности военнослужащего, а также наличию различных факторов, вероятно способствующих возникновению заболеваний органов дыхания. Всего было обследовано 2208 военнослужащих по призыву, средний возраст которых составил 19,2 ±1,4 лет, проходящих службу в войсковых частях, базирующихся в г. Наро-Фоминск Московской области, п. Алабино Московской области, гг. Нижний Новгород, Ковров Владимирской области, частях Дальневосточного военного округа (г. Хабаровск).

По полученным нами данным оказалось, что 53,6% (1184 респондента) до призыва на военную службу проживали в сельской местности, в то время как, согласно переписи населения РФ подавляющее число - 73% являются городскими жителями. При этом 22,8% респондентов не окончили 11 классов средней школы, 44,1% - получили средне-специальное образование, а всего лишь 4,2% опрошенных имели высшее образование. Таким образом, несмотря на значительное преобладание городского населения над сельским в РФ, в ВС, напротив, основной контингент (53,6%) военнослужащих проходящих службу по призыву состоит из выходцев из сельской местности. Очевидно, что такая ситуация связана с тем, что городские жители имеют больше возможностей для поступления в высшие учебные заведения и, соответственно, получают отсрочку либо вовсе не проходят службу в ВС. Уровень образования в РФ имеет отчетливую тенденцию к увеличению числа лиц, имеющих высшее неоправданно широко применяются антибактериальные препараты. Так, по данным собственного фармакоэпидемиологического исследования (п=97), в фармакотерапии ОРВИ в медицинском пункте в 74,2% (72 пациента) случаев применялся амоксициллин.

В число важнейших факторов заболеваемости респираторными инфекциями в ВС РФ относятся: соблюдение температурного режима в спальных помещениях, местах проведения занятий, исправная работа сушилок, туалетов, бань, правильная организация учебных занятий особенно в осеннее и зимнее время, организация пунктов обогрева и соблюдение временных норм проведения занятий на открытом воздухе. Основную роль в данном вопросе выполняет внимание командования, специалистов квартирно-эксплуатационных и тыловых (продовольственной, вещевой) служб к вопросам обеспечения жизнедеятельности коллективов и просто человеческое участие, что в конечном итоге определяет «благополучность» воинского подразделения в отношении заболеваемости инфекциями дыхательных путей. Именно этим подчас объясняется разница в уровнях заболеваемости в частях со сходными условиями размещения.

По данным нашего исследования более половины - 51,5% опрошенных связывает появление простудных заболеваний во время службы с переохлаждением. При этом 40,0% (884) респондентов отмечают, что мерзнут во время нахождения на открытом воздухе, а 14,5% в казарменном помещении. Обращает на себя внимание, что 686 (31,1%) военнослужащих привлекались к работам непосредственно после бани. И 33,3% (735) опрошенных находились вне помещения в непросушенной влажной одежде. 16,3% опрошенных отметили, что их перевозили в зимнее время в открытом транспорте. 24,3% (537) отметили, что заболели после проведения им профилактических прививок.

Подавляющее число - 85,3% респондентов отметили, что утренние осмотры в подразделениях проводятся ежедневно, однако 27,4% (606) большинство (73,7%) молодых людей призывного возраста курят, при этом 43,7% являются курильщиками со стажем более 3 лет, что позволяет их отнести в группу риска заболеваний органов дыхания.

При анализе отношения шансов оказалось, наибольший риск возникновения ВП у военнослужащих наблюдается при переохлаждении, ОШ 2,66 (2,05-3,42), у лиц, ранее перенесших пневмонию, ОШ 2,16 (1,65-2,83); курение - ОШ 2,12 (1,55-2,92); употреблявших наркотические вещества, ОШ 1,93 (1,21-3,1); имеющих хронические заболевания верхних дыхательных путей - ОШ 1,68 (1,25-2,25); более 3 раз в год болеющие простудными заболеваниями, ОШ 1,62 (1,23-2,12); призванных из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов (так называемое, «плечо» призыва) - ОШ 1,36(1,07-1,72).

С целью подтверждения распространенности факторов риска нами обследовано 247 новобранцев. У 82 (33,2%) были выявлены различные факторы риска развития ВП. 17 военнослужащих ранее переносили ВП, хронические заболевания верхних дыхательных путей диагностировались у 14 человек, частые респираторные инфекции у 18, наркотические вещества до армии употребляли 2, дефицит массы тела наблюдался у 27, «плечо призыва» для 4 новобранцев превышало 1000 км. В течение двух месяцев 34 военнослужащих перенесли ВП (заболеваемость составила - 137,6%о), причем в 73,5% случаев это были лица из группы с наличием факторов риска.

Таким образом, основным направлением профилактики ВП в воинских частях и подразделениях является правильная организация службы и быта военнослужащих по призыву, препятствующая их переохлаждению. В том числе - соблюдение временных норм проведения занятий, работ на открытом воздухе, соблюдение температурного режима в спальных помещениях, местах проведения занятий, исправная работа сушилок, туалетов, бань, организация пунктов обогрева в зимнее время и пр. Важнейшее значение приобретает особый контроль над лицами, ранее перенесшими пневмонию, при упоминании об употреблении наркотиков, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и прибывших в часть из удаленных более чем на 1000 км от места службы районов. Проводимые в период адаптации молодых людей к военной службе профилактические прививки, видимо, также не способствуют адекватному иммунному ответу и могут приводить к срыву адаптационных механизмов и, таким образом, к заболеваниям. Вакцинацию следует проводить в военных комиссариатах в привычных для организма условиях в период приписки молодых людей, предотвращая тем самым влияние на иммунитет в условиях уже начавшейся военной службы.

Предложенный метод анкетирования является доступным и может являться действенным инструментом оценки «благополучности» воинского подразделения по заболеваемости инфекциями дыхательных путей.

8.2 Анализ информированности врачей ВЛУ МО РФ о тактике фармакотерапии ВП

При анкетировании 144 терапевтов, работающих 16 военно-лечебных учреждениях МО РФ, оказалось, что подавляющее число — 73,6% респондентов являются выпускниками гражданских медицинских вузов. 59,7% женщины и 40,3% - мужчины. Большинство опрошенных обладают значительным опытом практической деятельности - среднее количество лет после окончания вуза 18,9 ± 9,5 лет, а стаж работы терапевтом (пульмонологом) составил в среднем 13,5 ± 9,0 лет. Важным моментом является тот факт, что срок от последнего усовершенствования составил в среднем 2,9 ± 2,5 года.

92,4% респондентов отметили, что основным источником получения специализированной информации для них являются различные медицинские журналы. Напротив, лишь 16,7% врачей в качестве источника информации отметили специализированные интернет-сайты. Вероятнее всего, низкая обращаемость к медицинским интернет-ресурсам объясняется недостаточной, а порой и полным отсутствием компьютеризации лечебных учреждений. При этом стоит отметить, что во всех учреждениях МО РФ доступа к Интернетресурсам попросту нет. Наиболее частыми критериями качества, предъявляемыми практическими врачами к специализированным источникам информации явились: доступность, а также объективность и достоверность данных. 77,8% опрошенных в качестве наиболее достоверной информации признают медицинские журналы, практические рекомендации и сведения, полученные на курсах повышения квалификации - 60,4%. Обращает на себя внимание, что только 25,7% врачей считают данные, полученные от медицинских представителей компаний качественными и достоверными.

Таким образом, полученные нами данные отражают реальную картину информационного поля и доказывают необходимость осуществления ряда мер, направленных на повышение качества медицинской информации, как компаниями-производителями лекарственных препаратов, так и информационными источниками.

При анализе знаний респондентов в вопросах фармакотерапии ВП оказалось, что 43,7% предпочли бы в качестве средства для стартовой терапии бензилпенициллин, 13,9% - амоксициллин, «защищенные» аминопенициллины — 4,2%, эритромицин отметили 24,3% респондентов, азитромицин назвали 15,9%, гентамицин, как антибиотик выбора, предпочли 4,9% опрошенных, а в 3,5% случаев врачи отдали предпочтение монотерапии доксициклином. Очевидно, что ни гентамицин, ни монотерапия доксициклином не могут служить терапией выбора при ВП. Эритромицин для приема внутрь так же не рекомендован экспертами, так как указанный препарат обладает низкой биодоступностью, характеризуется большим числом нежелательных явлений, наблюдаемых в процессе лечения и низким комплаенсом. Впрочем, и применение парентерального бензипенициллина в большинстве своем при нетяжелой ВП не рекомендовано, так как в данном случае адекватный клинический эффект может быть получен при использовании пероральных форм амоксициллина, «современных» макролидов (азитромицина, кларитромицина).

В числе необходимых комбинаций препаратов для лечения ВП 21,5% отметили сочетание ампициллина с гентамицином, 2,8% считают необходимым комбинировать амоксициллин с линкомицином, а в 11,8% называлась комбинация цефалоспоринов с гентамицином. В 20,8% случаев врачи считают необходимой комбинировать амоксициллин с эритромицином. Необходимо отметить, что комбинированная антибиотикотерапия пневмонии нетяжелого течения у пациентов молодого возраста, не страдающих тяжелой сопутствующей патологией (военнослужащие по призыву), не имеет каких-либо преимуществ перед монотерапией, а лишь «утяжеляет» общую стоимость лечения и сопровождается большим числом нежелательных явлений. При этом, комбинации антибиотиков, озвученные врачами, не выдерживают критики, как с клинической, так и микробиологической точек зрения. Ни гентамицин, ни линкомицин не обладают активностью в отношении пневмококка, а применение пероральной формы эритромицина не рекомендовано вследствие низкой биодоступности, большого числа нежелательных реакций.

В числе необходимой дополнительной (неантибактериальной) терапии ВП 54,8% респондентов назвали бронхолитические препараты, 19,4% считают необходимым назначение иммуномодуляторов, 22,9% - нестероидных противовоспалительных средств, 32,6% - витаминов, а 23,6% антигистаминных препаратов. Однако, известно, что ввиду отсутствия доказательств эффективности для лечения ВП не рекомендованы именно витамины, различные биогенные стимуляторы и антигистаминные препараты [66]. Также эксперты не рекомендуют использование иммуномодуляторов для лечения неосложненных форм ВП, за исключением определенных клинических ситуаций каковыми являются подтвержденные иммунные нарушения, осложнения пневмонии (абсцесс легкого, эмпиема плевры).

Бытующее мнение о способности антигистаминных препаратов предотвращать развитие аллергических реакций на фоне приема АМП при их совместном назначении не имеет под собой научной основы. Более того, назначение данной группы препаратов может оказывать неблагоприятное действие при ВП, так как наиболее распространенные в России препараты I поколения (дифенгидрамин и др.) способствуют подавлению кашля, увеличению вязкости мокроты, часто вызывают различные НЛР (седативное действие, ухудшение когнитивных функций и др.) [99].

Также существенной проблемой являются знания врачей в вопросах длительности антибактериальной терапии ВП. Так, в качестве критериев достаточности антибактериальной терапии 24,9% опрошенных назвали нормализацию рентгенологической картины заболевания, 17,8% нормализацию показателей крови (содержание лейкоцитов, лейкоцитарная формула), а 23,8% - отсутствие клинической симптоматики заболевания. И только лишь 16,7% респондентов к числу критериев достаточности антибиотикотерапии относят нормализацию температуры тела в течение 3 последовательных дней. Поэтому неудивительно, что при фармакоэпидемиологическом исследовании было показано, что длительность приема АМП при неосложненных формах ВП в ВЛУ МО РФ достигает 10-12 суток.

В то время известно, что при нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 часов. При таком подходе длительность терапии составляет в среднем 7-10 дней. К критериям достаточности антибиотикотерапии относят: 1) Температура < 37,5 °С; 2) Отсутствие интоксикации; 3) Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту); 4) Отсутствие гнойной мокроты; 5) Количество лейкоцитов в крови < 10x109 /л; нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%; 6) Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. В то время как, сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибиотикотерапии или ее модификации. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибиотика, а сохраняющаяся инфильтрация показанием к продолжению терапии. Продолжение антибиотикотерапии не требуется в случае стойкого субфебрилитета, при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме, при сохраняющемся сухом кашле, при сохранении сухих хрипов при аускультации, в случае увеличения СОЭ и при сохраняющейся слабости, потливости. Так, стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5°С) при отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки. Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (усиление легочного рисунка) может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП. У курящих больных, пациентов с ХОБЛ сухой кашель, как правило, наблюдается в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП. Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмофиброз на месте фокуса воспаления). СОЭ - неспецифический показатель, не являющийся признаком бактериальной инфекции. Проявления постинфекционной астении (слабость, потливость) могут сохраняться в течение нескольких недель после перенесенной пневмонии.

Резюмируя можно отметить, что результаты анкетирования свидетельствуют о существовании серьезных пробелов в знании военных врачей по вопросам лечения ВП в лечебных учреждениях МО РФ. Прежде всего, это необоснованный выбор антибиотиков, в том числе для стартового лечения ВП, переоценка роли комбинированной терапии в лечении нетяжелых форм заболевания, недостаточные знания критериев достаточности антибактериальной терапии, а также переоценка значимости второстепенных препаратов (антигистаминные средства, витамины и др.).

При проведении регрессионного анализа каких-либо факторов (пол, количество лет после окончания вуза, стаж работы и пр.) оказывающих влияние на уровень знаний врачей в вопросах антибиотикотерапии ВП не было выявлено.

8.3 Анализ реальной практики фармакотерапии ВП в стационарах МО РФ

Фармакоэпидемиологическое исследование фармакотерапии ВП проводилось в 15 военных стационарах, расположенных в городах: Москва, Подольск, Нижний Новгород, Рязань, Тверь, Курск, Воронеж, Иваново, Тамбов, Владимира, Наро-Фоминск, Ковров, а также в населенных пунктах: Мулино Нижегородской области, Селятино, Хлебникове и Алабино Московской области. В исследование включено 1772 случая нетяжелой ВП у пациентов мужского пола, в возрасте от 18 до 25 лет (средний возраст 19,2 ±3,7 лет) из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву.

Лидирующие позиции в структуре применения АМП занимает пенициллин, применяемый в 73,8% случаев, ампициллин использовался у 19,4% больных ВП, макролиды (азитромицин - 10,6%, эритромицин - 5,5%) назначались в 16,1%, цефалоспорины — цефатоксим, цефазолин применялись в 4,7% и 3,7% случаев, соответственно. Также в листах назначений фигурировали: гентамицин - 5,8%, линкомицин - 2,3%, метронидазол - 3,4%, доксициклин - 4,7%, оксациллин, ко-тримоксазол и рифампицин назначались в 1,5%, 1,3% и 0,7% случаях, соответственно.

В 85,3% случаев антибиотики назначались в режиме монотерапии. В качестве препаратов выбора для стартовой эмпирической монотерапии ВП чаще всего использовались бензилпенициллин - 77%, ампициллин - 14% и цефотаксим — 2,1%. В единичных случаях применялись азитромицин — 0,8% и амоксициллин - 0,4%. Все остальные назначения — цефазолин, оксациллин, линкомицин, метронидазол, доксициклин, гентамицин составили 5,7%.

Помимо общих тенденций в фармакотерапии ВП в ВЛУ МО обращает на себя внимание ряд региональных особенностей, притом, что все стационары снабжаются медикаментами централизованно и принадлежат к одному направлению (Московский военный округ). Так, в Подольском госпитале зарегистрирована высокая частота применения гентамицина - 8,6% и цефазолина - 6,9%. Ампициллин применялся в 18,6%, доксициклин в 10,6% случаев. Также в данном ВЛУ отмечена высокая частота применения комбинаций АМП, при этом указанные сочетания характеризовались многообразием применяемых антибиотиков. Наиболее часто использовались сочетания цефазолина и гентамицина, ампициллина и доксициклина. В 20,1% случаев (58 больных) назначенная терапия оказалась неэффективной (наибольшая частота неэффективности стартовой терапии в ряду анализируемых ВЛУ).

В 574 военном клиническом госпитале (г. Москва) для лечения ВП применяют рифампицин (12,6%) и линкомицин (4,2%). Для военного госпиталя, базирующегося в Рязани характерно частое использование линкозамидов в качестве стартовой терапии - 9,2%, цефазолина - 4,1%, ципрофлоксацина - 4,1%, а также комбинированная терапия АМП пенициллинового ряда в сочетании с гентамицином - 4,1%. Кроме того, в Рязани, а также во Владимире наиболее часто практикуется пероральное назначение ампициллина — 3% и 1,9%, соответственно. В Твери широко применяют комбинированную антибиотикотерапию ВП, чаще всего, используя бензилпенициллин с таблетированным эритромицином - 13,4% назначений.

В Нижегородском госпитале характерна самая высокая частота назначения ампициллина - 49,5% и макролидов: азитромицина - 22,6% и эритромицина - 28%. В Хлебниково, в значительном числе назначений присутствует ампициллин - 40,4%, оксациллин - 7,4% и цефазолин - 7,4%. В госпиталях гг. Владимира и Коврова гентамицин применяют в 9,5% и 8,1% случаев, соответственно. Для Тамбова характерно использование ципрофлоксацина - 7,1%, а для подмосковного Алабино исключительное назначение бензилпенициллина для стартовой монотерапии ВП.

Обращает на себя внимание, что «благополучность» ситуации в выборе антибиотика для лечения ВП, т.е. соответствие Рекомендациям Российского респираторного общества [3] не зависит статуса учреждения и наличия в нем специализированного отделения. Более того, в крупных госпиталях (Подольск, Нижний Новгород, Рязань, Тверь, Наро-Фоминск) наблюдается существенно большее количество ошибок в виде неоправданного назначения аминогликозидов, цефалоспоринов I поколения, линкозамидов, что вероятнее всего зависит от «предпочтений» практикующих врачей.

Представленные данные свидетельствуют, что достаточно часто в лечении нетяжелой ВП использовались АМП, не входящие в перечень рекомендуемых отечественными экспертами (гентамицин, цефазолин, линкомицин, оксациллин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, метронидазол). Общеизвестно, что аминогликозиды (гентамицин) не действуют на ведущих возбудителей ВП - S. pneumoniae, М. pneumoniae. Данные препараты плохо проникают в бронхиальный секрет и могут вызывать серьезные HJIP (для гентамицина отмечено ото- и нефротоксическое действие, нервно-мышечная блокада). Поэтому они не могут применяться для лечения ВП, что отражено во всех современных рекомендациях [85]. Цефалоспорины I поколения (цефазолин) характеризуются субоптимальной антипневмококковой активностью и не обладают клинически значимым действием на Н. influenzae. Использование тетрациклинов (доксициклин) в режиме монотерапии также является ошибочным, ввиду широкого распространения в России резистентных штаммов S. pneumoniae. Ампициллин для приема внутрь характеризуется низкой биодоступностью - 40% по сравнению с амоксициллином (75-93%). Однако, «предпочтения» военных врачей в Подольске, Нижнем Новгороде и Хлебниково как раз связаны с широким применением данного препарата, в том числе его пероральной формы. Высокая частота использования ципрофлоксацина в качестве препарата первого ряда при ВП в Рязани, Тамбове и Наро-Фоминске является грубой ошибкой, вследствие его низкой активности в отношении S. pneumoniae и М. pneumoniae. Более того, широкое неоправданное применение «ранних» фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) может сопровождаться формированием антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, в том числе и к новым препаратам данной группы (левофлоксацин, моксифлоксацин). Применение ко-тримоксозола в Нижнем Новгороде (3,2%) и Хлебниково (4,2%) является ошибочным, так как в РФ к нему наблюдается высокая резистентность пневмококка и гемофильной палочки, достигающая 60% и 20%, соответственно. Кроме того, ко-тримоксозол не активен в отношении атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии) и может приводить к развитию серьезных токсико-аллергических реакций. Характерное только для ВЛУ применение при ВП таких средств как линкозамиды (линкомицин), метронидазол, оксациллин, рифампицин, не обладающих какой-либо значимой активностью в отношении потенциальных возбудителей ВП, но характеризующихся развитием большого числа НЛР также нецелесообразно.

В перечне рекомендуемых антибиотиков для лечения нетяжелой ВП у молодых пациентов, не страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями необходимо выделить амоксициллин, «современные» макролиды — азитромицин и кларитромицин. В случае если на этапе медицинского батальона больной на протяжении нескольких дней получал антибактериальную терапию, допускается применение амоксициллинаУклавуланата, в том числе в сочетании с «современным» макролидом либо монотерапия «респираторным» фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, и гемифлоксацин). Антибиотики данной группы («новые» фторхинолоны) характеризуются хорошими фармакокинетическими характеристиками, обладают высокой активностью в отношении всех потенциальных возбудителей ВП, включая «атипичные» микроорганизмы - С. pneumoniae, М. pneumoniae и резистентные штаммы пневмококка. Однако стоит отметить, что использование «респираторных» фторхинолонов у данной группы (молодые пациенты, не страдающие сопутствующими заболеваниями) больных должно быть ограничено и зарезервировано лишь для случаев заболевания с факторами риска выявления антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae. Впрочем, по данным актуального фармакоэпидемиологического анализа данные средства, равно, как и амоксициллин и «современные» макролиды практически не применялись.

Амоксициллин занимает ведущее место среди АМП для лечения нетяжелых ВП в российских и Европейских рекомендациях [85, 86, 265], однако, военные врачи отдавали предпочтение ампициллину для парентерального введения, что сопровождается, как серьезной нагрузкой на средний медицинский персонал, так и некомфортно для самого пациента (риск развития постинъекционных осложнений). Кроме того, в структуре назначения ампициллина 10,5% приходится на его пероральную форму, которая характеризуется низкой биодоступностью при приеме внутрь, зависящей от приема пищи, чаще вызывает HJIP со стороны желудочно-кишечного тракта, чем амоксициллин, требует большей кратности применения.

Частота назначения «современных» макролидов, рассматривающихся в качестве препаратов выбора для лечения ВП у молодых пациентов без "модифицирующих" факторов риска в большинстве рекомендаций [86, 265,], не превышала 10,6%. Назначение эритромицина (5,5%), обладающего более низкой биодоступностью при приеме внутрь по сравнению с «современными» макролидами (азитромицин, кларитромицин), частым развитием НИР, неудобным режимом дозирования — 3 раза в сутки является нецелесообразным.

Комбинированная антибактериальная терапия была назначена в 14,7% случаев. Наиболее распространенными комбинациями АМП явились сочетания из двух препаратов: бензилпенициллина с эритромицином — 18,9%, бензилпенициллина с азитромицином - 11,2%, бензилпеницилин с гентамицином был назначен 11,2% больным, ампициллин в комбинации с гентамицином применялся в 8,1% случаев. У 11 пациентов (0,6%), в качестве стартовой антибактериальной терапии были назначены комбинации из трех препаратов, чаще всего ими являлись ампициллин, эритромицин и цефотаксим. В большинстве случаев такая комбинированная терапия применялась в военном госпитале Нижнего Новгорода (46% от общего числа комбинаций из трех АМП). Нистатин, как дополнение к антибактериальной терапии был назначен в 6,8% случаев от общего числа назначений.

Согласно современным рекомендациям, при лечении нетяжелой ВП предпочтение отдается монотерапии [85, 86, 265]. Комбинированная АБТ может быть оправдана при подозрении на наличие наряду с типичными бактериальными возбудителями атипичных микроорганизмов (М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp.). В этом случае при назначении (3-лактамных антибиотиков, не активных в отношении атипичных возбудителей, дополнительно могут назначаться макролиды. Альтернативой является использование "респираторных" хинолонов. Впрочем, применение последних у пациентов молодого возраста не страдающих сопутствующими заболеваниями должно быть ограничено. Кроме того, используемые же в ВЛУ комбинации АМП (ампициллин с гентамицином, бензипенициллин с гентамицином др.) являются нецелесообразными и с микробиологической точки зрения, так как гентамицин не активен в отношении актуальных возбудителей ВП (пневмококк, «атипичные» микроорганизмы). Необоснованное использование антибиотиков повышает риск возникновения НЛР, способствует росту резистентности микроорганизмов и сопровождается неоправданным увеличением затрат на лечение.

Тем более ошибочным является комбинированное применение трех антибиотиков, а именно совместное применение двух р-лактамов (ампициллин + цефотаксим) в сочетании с эритромицином. Вероятно, одной из причин частого назначения комбинированной терапии являлся неправильный выбор препаратов для "стартовой" терапии.

Применение комбинаций антибиотика с нистатином также является ошибочным, так как данная комбинация является неоправданной, как с клинической, микробиологической, так и экономической точек зрения. Сочетание антибиотика с противогрибковым средством может быть целесообразным только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию. При этом нистатин вообще не должен использоваться, так как данный препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации.

Высокая частота парентерального применения антибиотиков в ВЛУ является своеобразной визитной карточкой военных стационаров. Преимущественный путь введения препаратов в ВЛУ — 97,4% случаев (1726 пациентов) внутримышечный. У 53 пациентов (0,3%) антибиотики применялись внутривенно. И лишь в 2,3% случаев в лечении нетяжелой ВП использовался рекомендованный экспертами пероральный путь приема АМП.

В настоящее время одной из основных направлений современной фармакотерапии ВП является максимально широкое применение пероральных форм антибиотиков, эффективность которых практически не уступает инъекционным формам. Кроме того, мы обладаем данными клинических исследований доказавших высокую эффективность пероральных форм амоксициллина и «современных» макролидов в лечении ВП у актуальной категории больных — военнослужащие по призыву [12]. К сожалению, это до настоящего времени не принимается во внимание и, едва ли не повсеместно основным средством терапии ВП остаются парентеральные формы пенициллина (бензилпенициллин). Конечно, вряд ли следует возражать против высокой эффективности этого препарата при пневмококковой (или предположительно пневмококковой) ВП. Однако необходимо учитывать и очевидные недостатки бензилпенициллина по сравнению его с амоксициллином, принимаемым внутрь, к числу которых относятся дополнительные затраты, связанные с парентеральным введением препарата, снижение качества жизни для больного (ведение АМП 6 раз в сутки), значительная дополнительная нагрузка на медицинский персонал, а также повышение риска нежелательных явлений, в том числе и постинъекционных осложнений. Немаловажным аспектом является экономическая сторона (затраты на шприцы, инфузионные системы, растворы для разведения антибиотиков, другие расходные материалы, затраты рабочего времени среднего медицинского персонала), а также психологический комфорт пациента. Особую актуальность применение пероральных АМП приобретает в условиях эпидемической вспышки ВП, при одномоментном поступлении в госпиталь до 20 человек в сутки. На наш взгляд, решение данной проблемы является серьезной задачей для медицинской службы, тем более в условиях ее реформирования. Так по данным собственных наблюдений в осенне-зимний период в пульмонологических отделениях военных стационарах находится более 100 больных ВП и применение более чем в 70% случаев бензилпенициллина, вводимого 6 раз в сутки создает очевидные проблемы для организации работы среднего медицинского персонала. Безусловно, в таких условиях создаются предпосылки к затягиванию временных промежутков между введением АМП.

Клиническая эффективность стартовой монотерапии наблюдалась в 75,8% случаев. Наиболее эффективным являлось лечение цефотаксимом (92,7%) и азитромицином (91,7%). Конечно же, столь низкая общая эффективность терапии нетяжелой ВП у пациентов, не страдающих серьезной сопутствующей патологией, обусловлена нерациональным выбором АМП и является серьезной проблемой, требующей неотложных мер по повышению качества лечения в ВЛУ МО РФ. Также следует признать, что низкая эффективность может быть связаны с практически 100% использованием генерических форм препаратов в стационарах МО РФ. Между тем, различия между генериком и оригинальным препаратом в биоэквивалентности, фармакодинамических характеристиках приводят к снижению клинической эффективности терапии и, как следствие к значительному увеличению экономических затрат на лечение [36].

Замена АМП в случае его неэффективности производилась также с нарушением существующих рекомендаций. В частности, неоправданным и труднообъяснимым является факт замены Р-лактамного антибиотика на цефотаксим или цефазолин, которые также принадлежат к этой группе препаратов. Ошибочным также является пересмотр тактики лечения в пользу гентамицина и линкомицина - препаратов, не обладающих активностью в отношении актуальных возбудителей ВП.

Одновременно с АМП при лечении ВП использовалось большое количество ЛС других групп — рис. 47. Так в военных стационарах неоправданно часто используются такие препараты, как НПВС — 77,3%, поливитамины - 65,6%, бронхолитические препараты - 32,2%, антигистаминные ЛС — 29,8%, аналептики — 18,2%, различные регенеранты и репаранты — 15,2%. Иммуномодулаторы, в большинстве случаев это был полиоксидоний применялись в 6% случаев, антикоагулянты и антиагреганты использовались в 5,5%, дезинтоксикационные ЛС (гемодез) назначены в 4,6%, преднизолон в 4,7%. Все пациенты получали различные отхаркивающие средства, при этом в 30,2% (536 больных) использовались два и более препарата с однонаправленным механизмом действия (чаще всего назначались в комбинациях назначались таблетки от кашля, бромгексин и калия йодид). Очевидно, что у ряда пациентов с нетяжелой ВП попросту не наблюдается продуктивного кашля, в связи, с чем столь «массивная» терапия выглядит, как минимум, избыточной. Назначение «литической» смеси является недопустимым у пациентов молодого возраста, в то время как в ВЛУ (не в медицинском пункте части) частота ее назначения составила 14,3%.

Настораживает тот факт, что НПВС в 22,4% случаев назначались не только для купирования лихорадки, но и для курсового приема, что недопустимо.

При сравнении с практикой применения неантибактериальной фармакотерапии ВП у пациентов с нетяжелой ВП в системе гражданского здравоохранения — рис. 47, обращает на себя внимание назначение всем больным отхаркивающей терапии (тогда как, в системе Минздравсоцразвития РФ — 72,4%), более частое назначение витаминов, антигистаминных препаратов, иммуномодуляторов, бронхолитическая терапия и прочих ЛС.

Обоснованность применения указанных групп препаратов вызывает большие сомнения, так как нет контролируемых КИ, демонстрирующих достоверно лучшие исходы лечения ВП при их назначении в дополнение к антибиотикам. Ни одна из этих групп Л С не рассматривается в современных рекомендациях по лечению ВП. Кроме того, применение некоторых препаратов может оказывать неблагоприятное действие на течение пневмонии. Так, например, антигистаминные препараты I поколения, которые, по результатам исследования, были одной из наиболее часто применявшихся групп ЛС, способствуют подавлению кашля, а также увеличивают вязкость мокроты. Кроме того, убедительно доказана неспособность данной группы препаратов предотвращать развитие аллергических реакций при использовании других ЛС, в частности антибиотиков [66]. Назначение витамина А может приводить к усилению симптомов дыхательной недостаточности. Назначение каких-либо иммуномодуляторов у молодых пациентов без признаков иммунодефицита нецелесообразно. Ранее высказывались предположения о том, что НПВС возможно принимать в курсовых дозах при пневмонии, так как данные ЛС способствуют уменьшению воспалительного отека, улучшению микроциркуляции и более быстрому разрешению воспаления. Однако данные клинических исследований не подтвердили указанные предположения. Более того, НПВС, включая парацетамол, являются небезопасными препаратами, вызывающими ряд тяжелых НЛР. Кроме того, данные ЛС при длительном

Лучшая переносимость терапии наблюдалась в группе пациентов, получавших ступенчатую терапию азитромицином — частота НЛР составила 13,7%, значительно чаще побочные эффекты регистрировались у больных принимавших гемифлоксацин и амоксициллин/клавуланат - 23,3% и 20% соответственно. В процессе лечения цефотаксимом НЛР наблюдались в 15,4%, причем в одном случае на фоне применения антибиотика развился токсический гепатит, потребовавший длительного госпитального лечения.

Длительность антибиотикотерапии была наименьшей в группе, получавшей азитромицин - 5,2±0,4 дней, в других группах сроки лечения антибиотиками были сравнимыми, составляя в среднем 7 суток, в то время как монотерапия цефотаксимом применялась в течение 10,4±3 дней. Сроки рентгенологического «выздоровления» существенно не различались по группам, составляя в среднем 11-12 дней, только у пациентов получавших цефотаксим время разрешения пневмонической инфильтрации составило 13,9±3,7 дней. В конечном итоге, длительность нахождения пациентов на больничной койке составила в случае применения азитромицина 17,8±3,5 суток; при использовании цефтриаксона с переходом на амоксициллин/клавуланат внутрь - 16,4±3,7 дней; в группах, получавших терапию гемифлоксацином и ступенчатую терапию амоксициллином/клавуланатом, данный показатель составил 17,7 ± 3,4 и 17 ± 2,5 дней, соответственно. В случае монотерапии цефотаксимом койко-день составил 19,4±5,9 суток.

Стоимость курса антибиотикотерапии с учетом дополнительных затрат ожидаемо оказалась наименьшей в группе получавшей цефотаксим - 940,8 рублей, что связано с низкой закупочной стоимостью препарата (17,9 рублей за 1 флакон, содержащий 1 г. антибиотика). Однако и в этом случае, общая стоимость терапии оказывается сопоставимой с лечением азитромицином, гемифлоксацином, в первую очередь за счет расходов, как на антибиотик, требующий более длительного (9 суток) применения, так и за счет затрат на его фармакоэкономическая целесообразность позволяют отнести данный режим в разряд «доминирующей» альтернативы при лечении ВП у госпитализированных пациентов молодого возраста из числа военнослужащих по призыву.

8.6 Фармакоэкономический анализ лечения ВП в ВЛУ МО РФ

ВП является не только медицинской, но и важнейшей социально-экономической проблемой. Так, по данным Меёегтап, 2004 затраты на лечение одного случая ВП в 1995 г. в США в среднем составляли 6652 долларов, а общие расходы здравоохранения на лечение больных в стационарных условиях превышали $8 млрд. [314], тогда как в 2004 г. стоимость лечения одного эпизода ВП в стационаре варьировала уже от 10 до 16 тыс. долларов [142].

В РФ данные об экономическом "бремени" ВП и издержках на оказание МП до сих пор недостаточно изучены, что может быть связано как с недостоверностью информации о заболеваемости и смертности, так и со сложностью получения данных о потребляемых ресурсах и их стоимости [1].

Также приходится признать, что достоверной информации о затратах МО на лечение больных ВП в настоящее время нет. По ранее имеющимся расчетным данным военно-медицинской статистики экономический ущерб от ВП в Вооруженных Силах РФ (ВС) в 2001 г. составил более 99 млн. рублей, а в 2002 г. - 119 млн. 960 тыс. рублей (при средней стоимости госпитального лечения одного случая пневмонии в ВС РФ - 6212 руб.) [34]. Очевидно, что расчетные данные не отражают реальной картины затрат и тем более не позволяют актуализировать структуру расходов на ведение пациентов с ВП в военных стационарах.

Тогда как, информация о затратах на диагностику и лечение ВП необходима для рационального планирования ресурсов на оказание МП, объективизации расчета тарифов на медицинские услуги, создания и реализации программ по сокращению затрат на лечение. расходы и пр. Результаты исследования показали, что полная стоимость лечения (С01) одного случая ВП в военном госпитале составила 17861,5 рублей. Так как анализ проводился на примере гарнизонного госпиталя, что предполагает под собой, как усредненную стоимость и длительность койко-дня, так и перечень необходимых диагностических и лечебных услуг и пр., это позволяет с достаточной долей достоверности рассчитать, что реальные затраты МО РФ на стационарное лечение ВП у военнослужащих по призыву за 2003, 2004 и 2005 гг. составили не менее 383 млн. 407 тыс. руб., 441 млн. 2 тыс., 381 млн. 44 тыс. рублей соответственно.

Полный экономический анализ стоимости лечения ВП в военном госпитале показал, что значительную долю в структуре общей стоимости лечения занимает собственно факт госпитализации — «гостиничные услуги» (что предполагает нахождение пациента в стационаре, расходы на питание и пр.) — 63%. Значительную долю занимают необходимые диагностические процедуры - 15,4%. Стоимость рентгенологического исследования органов грудной клетки - обязательного атрибута в диагностике и лечении ВП составляет 3,9% от общей стоимости лечения. Доля расходов на антибактериальную терапию нетяжелой ВП не превышает 1,8%.

В структуре затрат на диагностические процедуры наибольшие расходы приходятся на биохимические методы исследования (35,3%), которые вносят наименьший вклад в диагностику и лечение неосложненных форм заболевания.

При сравнении полученных данных с результатами фармакоэкономического исследования, проведенного в гражданском ЛПУ [50], обращает на себя внимание, что затраты на антибактериальную терапию в ВЛУ значительно меньше, чем в гражданском стационаре (1,8% в ВЛУ против 24,1% в ЛПУ); также в ВЛУ не учитывается неантибактериальная терапия (проходит по централизованным закупкам и входит в стоимость койко-дня), тогда как в ЛПУ на дополнительное лечение приходится 5,6% от общих расходов. Затраты на инструментальную диагностику сравнимы - 7,4% в ВЛУ, против 7,7% в