Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Варианты предоперационной подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка

На правах рукописи

Гейзе Антон Викторович

ВАРИАНТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

Г

005535941

Работа выполнена в лаборатории критических состояний федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирское Отделение РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Плотников Георгий Павлович

Официальные оппоненты:

Лебединский Константин Михайлович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского, заведующий

Корячкин Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение анестезиологии и интенсивной терапии, научный руководитель

Ведущая организация: федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «18» ноября 2013 года в 12 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан « /у »

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, в том числе ИБС, играют решающую роль в структуре общей смертности в России. Оперативное лечение ИБС наиболее эффективно (Eagle К. A. et al., 2004). При этом контингент оперируемых больных с ИБС постоянно расширяется, включая пациентов с мультифокальным атеросклерозом (МФА) и низкой (< 45%) фракцией изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) (Cook D. J. et al., 2006).

Пациенты с МФА требуют особого подхода из-за поражения артерий в разных анатомо-функциональных бассейнах (Фуркало С. Н. и др., 2003). Частота МФА составляет 13-95 % (Rothwell Р., 2001). Пациенты с ИБС и низкой ФИЛЖ составляют от 8,5 до 35 % (Синьков М. А., 2011). Низкая ФИЛЖ ухудшает прогноз при медикаментозном лечении и является показанием к АКШ, выступая при этом независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Это придает актуальность проблеме совершенствования до- и периоперационного ведения больных с МФА и низкой ФИЛЖ (Topkara V. К. et al., 2005).

В существующих рекомендациях встречаются следующие подходы к предоперационной подготовке данной категории больных: применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и медикаментозная подготовка. Положительное влияние ВАБК на гемодинамику и детерминанты насосной функции сердца давно известно (Шумаков В. И., 1990). Применение ВАБК до операции наиболее эффективно (Ranucci М. et al., 2010). Но у больных с МФА частота осложнений ВАБК выше (Плотников Г. П., 2011). Медикаментозная подготовка к АКШ менее распространена. Левосимендан является широко изучаемым инотроппым препаратом (De Hert S. G. et al., 2008). Применение левосимендана в кардиохирургии эффективно и безопасно (Tasouli A. et al., 2005). При этом отмечено снижение числа послеоперационных осложнений при более раннем назначении левосимендана в периоперационном периоде (Aksun М. et al., 2009). Исходя из этого логичным выглядит применение левосимендана до аортокоронарного шунтирования (АКШ) (Еременко А. А. и др., 2010).

В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационному введению левосимендана больным с МФА и ИБС с низкой ФИЛЖ, что явилось основанием для выполнения настоящего исследования и определяет его актуальность.

Цель работы - Улучшить результаты лечения ишемической болезни сердца у больных с мультифокальным атеросклерозом и низкой фракцией изгнания левого желудочка путем обоснования и разработки алгоритма предоперационной подготовки.

Задачи исследования:

1. Провести анализ изменений центральной гемодинамики, гидродинамического статуса и транспорта кислорода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка на фоне применения внутриаортальной баллонной

контрпульсации как варианта подготовки к аортокоронарному шунтированию.

2. Провести анализ изменений центральной гемодинамики, гидродинамического статуса и транспорта кислорода у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка на фоне инфузии добутамина и левосимендана как варианта подготовки к аортокоронарному шунтированию.

3. Провести сравнительный анализ клинической эффективности механической и фармакологической предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка.

4. Обосновать и разработать алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка к аортокоронарному шунтированию.

Научная новизна исследования. Проведен комплексный сравнительный анализ параметров центральной гемодинамики, гидродинамического статуса и транспорта кислорода при применении механической и фармакологической подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка. Доказано положительное влияние левосимендана на диастолическую функцию левого желудочка. Показана эффективность и безопасность левосимендана в сравнении с ВАБК как варианта предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию у больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка. Выявлено положительное влияние левосимендана на длительность пребывания в ОРИТ, частоту развития полиорганной недостаточности (ПОН) и послеоперационной летальности в сравнении с ВАБК.

Практическая значимость работы. На основании полученных результатов исследования разработан алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка, что позволило уменьшить длительность пребывания в ОРИТ, снизить частоту развития полиорганной недостаточности и послеоперационной летальности у больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка.

Внедрение работы в практику. Результаты исследования внедрены в работу отделений ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН и МБУЗ ККД, кафедр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, анестезиологии-реаниматологии ГБОУ ВПО КемГМА и ГБОУ ДПО НГИУВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации как варианта предоперационной подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка

вызывает улучшение показателей центральной гемодинамики и гидродинамического статуса, но приводит к увеличению длительности пребывания в ОРИТ, частоты развития полиорганной недостаточности и послеоперационной летальности.

2. Применение левосимендана как варианта предоперационной подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка приводит к снижению длительности пребывания в ОРИТ, частоты развития полиорганной недостаточности и послеоперационной летальности.

3. Применение адреномиметических препаратов как варианта предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с низкой фракцией изгнания левого желудочка нецелесообразно.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработан дизайн исследования, собраны данные клинико-инструментального обследования, выполнен анализ полученного материала.

Апробация работы. Материалы работы доложены на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010); XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 2010), XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2011); научно-практической конференции с международным участием «Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике» (Новосибирск, 2011), опубликованы в 12 печатных изданиях, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страни-' цах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 32 таблицами. Список литературы содержит 202 библиографических источника, из них 17 работ отечественных авторов и 185 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование 91 мужчины, средний возраст которых составил 56,4±14,6 лет, поступавших с 2008 по 2010 гг. для планового АКШ.

Критерии включения: наличие МФА и ИБС, ФИЛЖ < 45 %, ХСН III—IV ФК (NYHA). Исключены женщины и пациенты старше 70 лет.

Пациенты рандомизированы по номеру истории болезни в две группы: с применением ВАБК (п=28) и медикаментозной подготовки. В дальнейшем 63 пациента группы медикаментозной подготовки методом конвертов рандомизированы в три подгруппы: с применением левосимендана (п=33),

добутамина (п=19) и плацебо - 5% раствор глюкозы (n=l 1).

С 2008 года после исключения влияния психоэмоциональных факторов на гемодинамические показатели и подведения итогов пилотного исследования, плацебо не применяли.

Пациенты и медперсонал не информированы о групповом распределении пациентов.

Пациентам группы ВАБК за сутки до АКШ устанавливали ВАБК в условиях рентген-операционной с синхронизацией по кривой инвазивного АД с соотношением 1:1. Пациенты с медикаментозной подготовкой получали инфузию добутамина со скоростью 5 мкг/кг/мин либо левосимендана по рекомендованной производителем схеме, либо 5% раствора глюкозы со скоростью 20 мл/час. Флаконы с раствором помещались в темные непрозрачные полиэтиленовые пакеты.

При поступлении в ОРИТ и каждые 6 часов контролировали газовый состав крови, показатели ЦГД: сердечный выброс/индекс (СВ/СИ), давление в легочной артерии (ДЛА), давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА); показатели гидродинамического статуса с помощью аппарата PiCCOplus (по 6 пациентов групп ВАБК, левосимендана и добутамина): индекс внесосудистой воды легких (EVLWI), индекс проницаемости легочных сосудов (PVPI), индекс глобального конечно-диастолического объема (GEDVI) с последующим вычислением доставки (D02, мл/мин), потребления (V02, мл/мин) и коэффициента утилизации кислорода (02ER, %).

Постоянный мониторинг ЭКГ, АДИШ, Sp02, ЦВД. Трансторакальная ЭХО-КГ при поступлении, утром до операции и на следующее утро после операции проводилась одним специалистом, который не был информирован о групповой принадлежности пациентов.

Всем пациентам проведены операции АКШ, при наличии аневризмы ЛЖ выполнялась ее резекция с пластикой ЛЖ. Искусственное кровообращение осуществляли в нормотермическом режиме с перфузионным индексом 2,5-3 л/мин/м2, среднее АД 50-70 мм.рт.ст., и Hb >70 г/л с применением кровяной фармакохолодовой кардиоплегии.

Архивирование данных посредством программ Microsoft Office Excel и Access. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Для представления данных и их сравнения вычислялись медианы, 25 и 75-й квартили.

Достоверность различий показателей внутри групп определяли критерием Вилкоксона.

Достоверность различий параметров между группами определяли критериями Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни.

Уровень вероятности более 95 % (р<0,05) считали достоверным. Исходно между группами достоверных клинико-антропометрических различий не выявлено (табл. 1).

Таблица 1

Клннико-аитропометрическая характеристика пациентов_

Группа ВАБК Плацебо Добутамин Левосимендан

Возраст, лет 57,4 ± 11,9 54,7 ± 7,2 53,8 ±8,8 58,3 ± 14,3

S тела, м2 1,92 ±0,21 1,91 ±0,19 1,91 ±0,21 1,94 ±0,15

пике 26 (92,9 %) 11 (100%) 18(94,7%) 31 (93,9%)

АЛЖ 13 (46,4 %) 2(18,2%) 9 (47,4 %) 15 (45,45 %)

Операции с ИК 23 (82,1 %) 10(90,9%) 18(94,7%) 28 (84,8 %)

Резекция АЛЖ 11 (39,2 %) 2(18,2%) 8 (42,1 %) 13(39,4%)

Операции «off pump» 5 (17,9%) 1 (9,1 %) 1 (5,3 %) 5 (15,2%)

Сахарный диабет 9(32,1 %) 4 (36,4 %) 6(31,6%) 11 (33,3 %)

ХОБЛ 6(21,4%) -3 (27,3 %) 4(21,1 %) 6(18,2%)

ХПН 0-1 8 (28,6 %) 4 (36,4 %) 6(31,6%) 12 (36,4 %)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе изменений показателей центральной гемодинамики во всех группах выявлено увеличение СВ. В группе ВАБК достоверно возрастал ударный объем (УО) при достоверном снижении ДЗЛА, что мы связываем с улучшением сократимости левого желудочка за счет лучшей перфузии

коронарных артерий (табл. 2).

Таблица 2

_Изменения гемодинамических параметров в группе ВАБК_

Показатель Исходно 12 часов 18 часов 24 часа

ЧСС 105 [97-108] 91 [88-107] 104 [88-108] 100 [94-110]

АДср 81 [75-95] 84 [77-87] 80 [75-81] 85 [73-90]

св 4,7 [4,1-6,5] 6 [4-6,5] 6,9 [4,5-7,8] 7 [4,4-7,4]

СИ 2,6 [2-3,1] 2,9 [2,1-3,51 3,33 [2,6-3,9] 4,7 [4,1-6,5]

УО 45,9 [40,2-56,8] 59,4 [37,6-71,4] .63,9 [58,4-75]* 70 [43,6-72,16]

ОПСС 1449 [882-1505] 1170 [776-1614] 1147 [700-1609] 1144 [857-1398]

ОЛСС 105,9 [74-214] 100 [84,2-120] 81,4 [80-104,3] 106,7 [91-141]

ДЛАср • 28 [18-33] 25 [19-281 23 Г17-26] 21 [14-27]

ДЗЛА 17 [12-21] 15 [13-19] 15 [10-17]! 13 [10-15]1

р <0,05 по сравнению с исходными показателями

Таблица 3

Изменения гемодинамических параметров в группе левосимендана

Показатель Исходно 12 часов 18 часов 24 часа

ЧСС 60 [56-771 70 [68-891* 68 [63—84]*# 66 [61-761

АДСС 83 [79-891 73 Г69-83]* 77 [73-851 83 [79-891

св 43 [4-1,81 5,3 Г4,5-6,1] 5,4 [4,7-6,11 5,2 [4,2-5,7]

СИ 2$ [2,14-2,98] 2,7 Г2,46-3,3] 2,8 [2,4-3,31 2,7 [2,37-31

УО 70,5 [543-98,5] 71,9 [58,8-84,01 763 [62,8-82,9] 74,7 [613-93,81

ОПСС 1411[1183-18971 1070 [934-14711* 1139,4 [907-1558] 1421П159-14941

ОЛСС 98,8 [70-167,11 98,3 [71-156,61 111,9 [69,4-1301 107,7 [72,5-1491

ДЛАСр 15 Г11-201 14 [9-181 12 [8-181 14 [13-211

ДЗЛА 9[8-131 8 [4-101 6 [2-101* 9 15-151

* р < 0,05 по сравнению с исходными показателями

# р < 0,05 по сравнению с 12-часовыми показателями

В группе левосимспдапа достоверно возрастала ЧСС при достоверном снижении среднего АД. общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и ДЗЛА (табл. 3).

В группе добутамина кратковременно возрастала ЧСС во время инфузии препарата, при снижении УО. После прекращения инфузии добутамина достоверно снижалась ЧСС, УО возвращался к исходному уровню при достоверном возрастании ОПСС (таблица 4).

Таблица 4

Изменения гемодинамичсскнх параметров в I руине добузамина

Показатель Исходно 12 часов 18 часов 24 часа

ЧСС 84 [70-97] 90 [76-97] 8) ¡73-86)* 82 [69 88|«

АДср 88(71-921 85[74-90] 88[77-96] 84[80-89[

св 6 [4.7-7| 6,3 [4,7-7,5] 5,9 [4,9 6,8] 5Д5 [4,4-7.2]

СИ 3Л [2.6-3.5] 3.4 [2.8-3.9] 3.2 [2,6-3,4] 2.8 [2.Ф 3.4]

УО 76.5 [67,1-91,7] 66,2 (57-77,8] 70,6(61,4-84,6] 75.4 [53-82.9]

ОПСС 1051(831-1241] 1124(845-1487] 1250[956-1364] 1262 [9701472]*

олсс 93(58,5-135.1] 91,4 [73,8-123] 97,8 [83-163.3] 109(76.7-153]

ДЛАср 17(15-22] 20[11-24] 19(12-23] 18[12-22]

ДЗЛА 11 18-13] II [5-16] 8(6-12] 10[5-13|

• р <0.05 по сравнению с исходными показателями Ир <0.05 по сравнению с 12-часовыми показатеыми

При анализе межгрупповых различий базовых гемодинамических параметров выявлена достоверно большая ЧСС в группе ВАБК (рис. I).

110 105

юо ¡8

оо Ш

1

80

70 1

60

50

01*

чо»

■ щ

1 ш

70

I 2чно1

аплбк шл

104*

Р

ш р

I

Ж Й

ш ■

82

66

18чгков О лобутшни

24чап

• р < 0.05 в сравнении с группами леюсимеядана и добутамина М р < 0,05 в сраиненни с группой ле

Рис. I. Сравнительная динамика ЧСС

Показатель АДсист исходно в группе лсвоснмендана достоверно выше относительно труппы ВАБК. Диастолическое АД на протяжении суток наименьшее в группе ВАБК. Наибольшие значения АДср наблюдались в группе добутамина.

При межфупповом сравнении показателей выявлено, что СВ и СИ исходно наибольшие в группе добутамина. к конку суток - в группе ВАБК. Исходно в группе ВАБК УО достоверно ниже относительно групп добутамина и лсвосимендана (рис. 2).

К концу суток УО возрастал во всех группах, при -»том в группе лсвосимендана УО больше за счгт большего объема инфузии. Наибольшие ДЛА и ДЗЛА отмечались в группе ВАБК. а в группе лсвосимендана - наименьшие. В течение исследоваши в группах ВАБК и лсвосимендана отмечалось снижение ДЗЛА с прежним соотношением. Показатели ОПСС исходно в группе добутамина достоверно меньше относительно группы лсвосимендана В дальнейшем ОПСС снижается в группах девосимендана и ВАБК при повышении ОПСС в группе добутамина. Снижение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) отмечалось только в группе лсвосимендана.

ЕЛ НАКК а .мнпсиилнлпк В>ллАутамми

* р < 0.05 и сршшсмни с гр>1ш*мн добутамина и .-квосиысндана.

24>|»са

Рис. 2. Сравнительная динамика ударного объема

При изучении показателей транспорта кислорода иа фоне предоперационной подготовки болыых с мультифокальным атеросклерозом и ИБС с низкой фракцией изгнания левого желудочка во всех группах было выявлено увеличение [Х>3 и 8аОг. В группе ВАБК при »том нарастало У02 при достоверном снижении 8у02, что привело к увеличению ОгПЯ (табл. 5).

Таблица 5

Динамика кислородтрянспортных параметров в |руппс ВАБК

Показатель Исхолво 12 часов 18 часов 24 часа

по, 8071595-1009] 904[686-Ю51] 1079(842 10981 914[609 1013]

УСЬ 223 [184-.-27.21 219,3 [182 -231] 243,61174 292] 286(2513-381]

ОзЬЯ 26,5 [20.6 32] 26(19,6-32] 31.4 [22Д-35] 39х7 [26.5—461

ЯаО; 96.6 195,6 97,8] 98.3 198-99,2] 99Л (98,6-99]* 98.7[98,1-99,1]

ЯчО, 70^ [67,6 77,3] 74,1 163,5-82,2] 67.1 165,8 78,3] 60,7 [55-72,7]*

НЬ 110(100-126] 127 [110— 130) 116(108 126] 108(105-120]

' р < 0.05 в сравнении с исходны.» параметром

Такая динамика, вероятнее всего связана как с улучшением перфузии тканей, так и с обеднением их кровоснабжения ниже уровня позиционирования баллона у пациентов с МФА, что приводит к развитию гипоксии регионарно -ниже уровня баллонирования

В группе левосимсндана IX)2 и БаОг возрастали при снижении УОг, 02НИ и повышении .Яч02. Снижение концентрации гемоглобина вызвано большим объемом инфушн (таблица 6).

В группе лобутамина кратковременно повышались ЕЮ:, ЯаО; при возрастании У02 в течение суток, что привело к нарастанию 021;К. на 50 % (таблица 7).

Таблица б

Динамика кислородтраиспортных параметров н I руине левоеимендана

Похагатсль

Исходно

12 часов

18 часов

24 часа

ГХЬ

802 [622 95-4]

806[762 1005|

9121725 10601

816 [70« 908,Л

УО!

234 [ 193.7 366]

276 [221 303.4]

266,4 [215 293]

279 [173 329,:-]

0;КИ

[32-37]

32,9 [26,9-37]

29.1 [27.9-371

28.9 [23-35,5

8аО;

95 194-98]

97 ]95.6-99]

97(96 98]

97[96-98]

64 [61 68,5]

68,5 [64 72]

70 |65-74]

71 [65-73]

НЬ

П5 (120-147]

125(117-133]*

128[I15-135)

123 [110-137]'

' р < 0.05 в сравнении с исходный параметром

Таблица 7

Показатель Исходно 12 часов 18 часов | 24 часа

ЭО: 935[799 10141 1025[779-1169] 896,4 [741 494]» 792(698 8121*»

УО, 219 [170-254,5] 232Ц85-291.3] 270(185 326.71 281 [196-313,81

0;Е11 24.5 [2)-33,6] 26119,5-33.3] 31,2128-33,7] 36,3 [30.7-37]

БаО: 98 [94-991 99 [99 99] 98 [97 99] 96 [96-98]

БуСЬ 75[67-801 76 [68 801 69165-761 67.5(63-71]

НЬ 1201112-1271 118 1106-129] 1ЮЦ04-125]* 1 105 [100-119]*

* р < 0,05 в сравнении с исходны» параметром Шр < 0,05 в сравнении с 12-часовым параметром

При межфушювоч сравнении кислородтранспортных параметров в группе левосимсндана ГЮ2 наименьшая за весь период наблюдения. При этом УО} и 02ЕК в группе лсво:имсндана исходно наибольшие- В дальнейшем УО; в группе левосимсндана снижается, а в группах ВАБК и добутамина растет, в результате перед операцией О^ВЯ в группе левосимсндана достоверно меньше в сравнении с группами ВАБК и добутамина (рис. 3).

Анализ измснс шй параметров ЭХО-КГ в труппе ВАБК выявил увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка (КДОЛЖ). что мы связываем с улучшением перфузии коронарных артерий, и достоверное снижение конечно-систолического объема левого желудочка (КСОЛЖ), что привело к достоверному увеличению фракции изгнания левого желудочка. Также выявлено нарастание фракции изгнания правого желудочка гпи достоверном снижении объема правого предсердия. При анализе диастоличе-

ской функции ЛЖ изменений не виявлено (таблица 8).

Пока »іель

Исходно

Псрсл операцией

После опершим

Динамика показателей ЭХО-КГ в группе ВАБК

КДОЛЖ

229 Ц93 2751

235 »»7-2711

241 1182 271]

ксолж

163 1І34--І851

157* 1121-178]

145 1116-1751

ФИЛЖ

31

126-361

ФИПЖ

34*

35

35 130 36]

40 133 421

37 135 441

• р< 0.05 в сравнении I- исходным параметром Ир < 0.0} в сравнении с пооперационным уровнем

ЛП

47

137-58]

51

47 [39-50]

Таблица 8

ПН

54 153-651

3$ |49 65]

53*# [48-631 1

40

35

а? зо

26.5

25 тт,

20 т

34.8

32.9

26 ш

яга

12часон

1]-4 27.1 31.

ІНчасо*

39.7

«.«- 36,3

24часа

ЕВ ИМ.К о .(еаосимецаан □ лойугимкн * р < 0,05 в сривнскин с группами ВЛБК и ^Лутамина

Рис. 3. Сравнительная динамика коэффициента экстракции кислорода

В группе левоснмсндана достоверно снижались как КДОЛЖ, так и КСОЛЖ, что мы связываем с улучшением контрактильиости миокарда, которое подтверждается достоверным нарастанием фракции изгнания левого желудочка. При анализе диасп одической дисфункции наиболее благоприятные изменения выявлены у больных с рсстриктивным типом (п = 12) - у 34 % отмечался переход к псевдонормалыюму тину дисфункции, в 66 % - к гипертоническому, 'ПО указывает на уменьшение рестрикции стенки левого желудочка. Фракция изгнания правого желудочка увеличивается, при неизменных его размерах и уменьшении объема правого предсердия, что указывает на улучшение гемодинамики правого желудочка (таблица 9).

В группе добутамипа отмечено снижение КДОЛЖ и КСОЛЖ. При этом фракция изгнания левого желудочка до операции снижалась, а после операции повышалась выше исходного уровня. Соотношение показателей транемнграль-ного потока (Ё/Ам) указывай»! на улучшение гемодинамики левого желудочка в большей степени посте операции, чем после ннфузии добутамина. Достоверное нарастание фракции изгнания правого желудочка в сочетании с повышением соотношения показателей транстрикуснидалыюго потока (Е/Ат) указывает на улучшение гемодинамики правого желудочка (таблица 10).

Таблица 9 Динамика показателей ЭХО-КГ в группе левосимендана

Показатель КДОЛЖ КСОЛЖ ФИЛЖ ФИПЖ ЛП ПП

Исходно 305 Г208-3121 183 [141-193] 38 [27-38] 43 [37-59] . 67 [49-811 53 Г50-721

После инфузии 247* Г234-283] 149* [132-159] 39* [37-43] 45 [40-63] 50 Г35-74] 46 [40-75]

После операции 250* Г159-2651 158* [82-179] 40 [35-48] 50 [43-60] 65 [53-681 47 [40-67]

*р <0,05 в сравнении с исходным параметром Динамика показателей ЭХО-КГ в Таблица 10 -руппе добутамина

Показатель КДОЛЖ КСОЛЖ ФИЛЖ ФИПЖ ЛП ПП

Исходно 205 Г150-2761 132 [102-162] 34 [30-36] 38 [35-40] 38 [38-671 53 [40-741

После инфузии 200 П48-271] 126* [100-157] 33 [32-37] 40 [37-41] 40 [40-60] 59 [40-70]

После операции 187 [144-243] 120 [92-160] 36 [33-39] 41* [38-421 46 [40-53] 55 [51-62]

*р < 0,05 в сравнении с исходным параметром

При межгрупповом сравнении параметров ЭХО-КГ достоверных различий исходно и до АКШ не выявлено. Учитывая, что порядка 30 % пациентов в каждой группе подвергались пластическим вмешательствам при аневризме левого желудочка, мы сознательно избегаем межгруппового анализа показателей ЭХО-КГ в послеоперационном периоде.

При межгрупповом сравнении показателей гидродинамического статуса выявлено, что индекс глобального конечно-диастолического объема (ОЕОУ1) группы ВАБК исходно больше относительно группы левосимендана (р=0,014). К концу суток вЕБУТ группы левосимендана возрастал с 735 [702-754] до 783 [772— 802] мл/м2 (р=0,028) из-за большего объема инфузии и стал большим относительно группы добутамина 735 [708-762] мл/м2 (р=0,04). Индекс проницаемости сосудов (РУР1) группы ВАБК исходно больше относительно групп с фармподготовкой. Индекс внесосудистой воды легких (ЕУЬ\УТ) в группе левосимендана возрастал к концу суток с 3,5 [3-4] до 5 [5-6] отн.ед. (р=0,005) и становился больше, в сравнении с группами ВАБК и добутамина (р=0,007). При этом значения ЕУ1Ж1 во всех группах не выходят за пределы нормальных.

При сравнении клинических результатов в группах ВАБК и левосимендана необходимость применения инотропной поддержки двумя препаратами, их средние дозировки и длительность введения сопоставимы. В группе ВАБК в 5 (17,9%) случаях развилась ишемия конечности, что потребовало удаления ВАБК. ПОН проявилась в группах в равных соотношениях. Летальность в указанных группах сопоставима в абсолютных значениях, но в процентом исчислении ниже при применении левосимендана.

При сравнении клинических результатов в группах фармакологической подготовки частота интраоперационной ОСН, требующей ВАБК, в группе левосимендана ниже в сравнении с группами добутамина и плацебо. Частота

ПОН в группе левосимендана достоверно ниже в сравнении с группами добутамина (р=0,025) и плацебо (р=0,011). Летальность в группах сопоставима в абсолютных значениях, но в процентом исчислении достоверно ниже при применении левосимендана, во всех случаях ее причиной была ПОН с поражением трех и более органов. Для выживших пациентов среднее пребывание в отделении реанимации также достоверно меньше в группе левосимендана - 3,69±3,3 против 4,3±3,7 в группе ВАБК; 5,7±2,9 в группе добутамина и 5,5±2,5 в группе плацебо (таблица 11).

Таблица 11

Клинические результаты в исследуемых группах_

Показатель ВАБК Левосимендан Добутамин Плацебо

ВАБК - 1 (3,03 %) 2(10,5%)* 1 (9,1 %)*

ПОН 5(17,9%)* 3(9,1 %) 3(15,8%)* 2(18,2%)*

Летальность 3 (10,7 %)* 2(6,1 %) 2(10,5%)* 1 (9,1 %)*

к/день в АРО 4,3 ± 3,7* (2-9) 3,69 ±3,3 (2-14) 5,7 ±2,9* (2-18) 5,5 ±2,5* (2-17)

* р < 0,05 в сравнении с группой левосимендана

На основании исследования разработан алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки пациентов с МФА и ИБС с низкой ФИЛЖ к АКШ (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм дифференцированной предоперационной подготовки пациентов с МФА и ИБС с низкой ФИЛЖ к АКШ.

выводы

1. Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации как варианта предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка < 45% позволяет улучшить показатели центральной гемодинамики (СВ, СИ, ДЛА^,, ДЗЛА) и гидродинамического статуса (ОЕОУІ, ЕУЬ\УГ), но не является оптимальным методом предоперационной подготовки с позиций эффективности и безопасности.

2. Применение добутамина как варианта предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка < 45 % оказывает положительное влияние на показатели центральной гемодинамики и не вызывает значимых изменений индекса внесосудистой воды легких, повышая при этом потребление кислорода на 30%. Применение левосимендана при схожем улучшении показателей центральной гемодинамики не повышает потребление' кислорода, оказывает более продолжительный эффект, но достоверно повышает индекс внесосудистой воды легких за счет увеличения объема инфузии.

3. Применение левосимендана как варианта предоперационной подготовки к аортокоронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка < 45 % в сравнении с внутриаортальной баллонной контрпульсацией и добутамином демонстрирует более высокую клиническую эффективность: снижается длительность пребывания в отделении реанимации на 17%, частота развития ПОН на 50,8% и послеоперационная летальность на 57%.

4. Разработанный на основании полученных данных алгоритм предоперационной подготовки больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка < 45 % к аортокоронарному шунтированию, заключающийся в выявлении и оценке дополнительных факторов риска с определением дифференцированного подхода, позволяет улучшить результаты лечения: снизить длительность пребывания в отделении реанимации на 17%, частоту развития ПОН на 50,8% и послеоперационной летальности на 57%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца высокого класса ХСН (III и более по МУНА), фракции изгнания левого желудочка < 45% при конечно-диастолическом давлении (инвазивно) более 12-15 мм рт. ст. с легочной гипертензией более 30% от системного АД показано применение левосимендана в отделении кардиологии с обязательным мониторингом АД, ЧСС, ЭКГ, калия, креатинина, ОАК до начала, во время и после окончания инфузии.

2. При наличии у больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемической болезнью сердца ГУ ФК стенокардии, желудочковой экстрасистолии выше

IV градации по Lown, фибрилляции предсердий, клапанной патологии, рес-триктивной кардиомиопатии, артериальной гипотензии показано применение левосимендана в условиях ОРИТ с обязательным расширенным гемодинамиче-ским мониторингом (АД„нв, СВ/СИ, ДЛА, ДЗЛА).

3. При наличии у больных с мультифокальным атеросклерозом и ишемиче-ской болезнью сердца с фракцией изгнания левого желудочка < 45 % стволовых поражений левой и правой коронарных артерий инфузию левосимендана следует дополнять превентивной установкой ВАБК.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Предоперационная подготовка к коронарному шунтированию больных с мультифокальным атеросклерозом: механические и медикаментозные методы / Е. В. Григорьев, А. В. Гейзе, Г. П. Плотников и др. // Общая реаниматология. -2011.-№ 6.— С. 53-68.

2. Варианты подготовки больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка перед коронарным шунтированием / Е. В. Григорьев, А. В. Гейзе, И. Н. Сизова и др. // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. — 2012. - № 1. — С. 88-93.

3. Некоторые вопросы стратегии ранней интенсивной терапии полиорганной недостаточности в кардиохирургии / Г. П. Плотников, Е. В. Григорьев, А. В. Гейзе и др. // Материалы Всероссийской конференции анесте-зиологов-реаниматологов. — Омск, 2009. - С. 42-43.

4. Влияние левосимендана на внутрисердечную гемодинамику больных с высоким классом сердечной недостаточности в процессе предоперационной подготовки / И. Н. Сизова, А. В. Гейзе, Г. П. Плотников и др. // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии», посвящ. 20-летию Кузбасского кардиологического центра. — Кемерово, 2010. — С. 261.

5. Варианты предоперационной подготовки больных с высоким классом сердечной недостаточности / А. В. Гейзе, И. Н. Сизова, Г. П. Плотников и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы XIV ежегодной сессии. - М., 2010. - С. 130.

6. Влияние левосимендана на внутрисердечную гемодинамику у больных с высоким классом сердечной недостаточности / И. Н. Сизова, А. В. Гейзе, Г. П. Плотников и др. // Материалы Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень, 2010. - С. 242.

7. Анализ эффективности различных вариантов предоперационной подготовки больных с исходно низкой фракцией изгнания левого желудочка перед коронарным шунтированием / А. В. Гейзе, Г. П. Плотников, И. Н. Сизова и др. // Материалы XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и I Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии». - М., 2011 [электронный ресурс]. - URL: http://www.neuromonitoring.ru/13-ya-vserossiieskaya-konferenciya-jizneobespechenie-pri-kriticheskix-sostoyaniyax.html.

8. Варианты предоперационной подготовки больных с исходно низкой

фракцией изгнания / А. В. Гейзе, Г. П. Плотников, И. Н. Сизова и др. // Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике : материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2011. - С. 34.

9. Варианты подготовки пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка к коронарному шунтированию / А. В. Гейзе, Г. П. Плотников, И. Н. Сизова и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: материалы IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. - С. 46.

10. Оптимизация подготовки к коронарному шунтированию больных с МФА и низкой ФИЛЖ / А. В. Гейзе, И. Н. Сизова, Г. П. Плотников и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Материалы VII Всерос. съезда сердечнососудистых хирургов.-М., 2011. - С. 196.

11. Предоперационная подготовка пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка перед реваскуляризацией миокарда : метод, рекомендации / Г. П. Плотников, А. В. Гейзе, Д. JI. Шукевич и др. - Кемерово, 2012. - 41 с. (постановление совместного больничного совета № 5 от 26.04.2012).

СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ДЛА — давление в легочной артерии

КДЦ - конечно-диастолическое давление

КДО — конечно-диастолический объем

КСО — конечно-систолический объем

ЛЖ — левый желудочек

МФА — мультифокальный атеросклероз

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПЖ - правый желудочек

ПОН — полиорганная недостаточность

СВ - сердечный выброс

СИ — сердечный индекс

ФИ — фракция изгнания

ЦГД - центральная гемодинамика

Б02-доставка кислорода

— потребление кислорода 02ЕЫ - коэффициент экстракции кислорода Е'УІЖІ - индекс внесосудистой воды легких

- индекс глобального КДО Р\Ф1 - индекс проницаемости легочных сосудов

Подписано в печать 17.06.2013. Формат 60*84716. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 0,9. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 232

Адрес издательства и типографии: ООО «Издательство «Кузбассвузиздат» 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 8 (3842) 58-29-34, т/факс 36-83-77 E-mail: 58293469@mail.ru