Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Варианты хирургической тактики при травматическом сдавлении головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ
Варианты хирургической тактики при травматическом сдавлении головного мозга - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Варианты хирургической тактики при травматическом сдавлении головного мозга - тема автореферата по медицине
Балябин, Александр Владимирович Москва 2012 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Варианты хирургической тактики при травматическом сдавлении головного мозга

005046592

На правах рукописи

БАЛЯБИН АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ВАРИАНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ СДАВЛЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 9 ДВГ 2012

Москва-2012

005046592

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кравец Леонид Яковлевич

Официальные оппоненты: г'

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Шагинян Гия Гарегинович;

доктор медицинских наук, профессор, руководитель Федерального центра нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии Григорян Юрий Алексеевич.

Ведущая организация - ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН.

Защита диссертации состоится « 25 » сентября 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.025.01 при ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко» РАМН по адресу: 125047, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко» РАМН и на сайте: www.nsi.ru

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Черекаев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Черепно-мозговая травма в настоящее время по-прежнему имеет огромное медико-социальное значение и остается основной причиной смерти и инвалидизации лиц молодого возраста, преимущественно мужчин (Потапов A.A., 2003; Gabriel, 2002), поэтому ее образно называют «убийцей №1» для лиц до 40 лет. В России черепно-мозговую травму (ЧМТ) ежегодно получают около 600 тысяч человек - 4 случая на 1000 населения. Во всем мире ежегодные затраты на лечение пострадавших с травмами головы составляют миллиарды евро (Коновалов А.Н. и др., 2001).

Образование внутричерепных гематом в 25-45% осложняет течение тяжелой, в 3-12% среднетяжелой и в 1 случае из 500 при легкой ЧМТ (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001). В США ежегодно оперируются порядка 100000 человек с внутричерепными гематомами и, по данным M.R. Bullock (2006), до 60% пациентов при этом умирают или остаются глубокими инвалидами. В связи с этим сохраняется самое пристальное внимание исследователей к теме травматического сдавления головного мозга (ТСГМ). Причем, казалось бы, уже решенные в 60-70-е годы двадцатого века вопросы хирургической тактики вновь и вновь ревизуются и переосмысливаются.

Внедрение принципов доказательной медицины на базе новых возможностей нейровизуализации, анализ отдаленных результатов хирургического лечения и прогресс нейрореанимации способствовали формированию более дифференцированного подхода к лечению черепно-мозговой травмы. И если в конце прошлого века отказ от операции в случае обнаружения внутричерепной гематомы казался кощунственным, то в настоящее время, по определенным показаниям, это становится обыденным (Кравчук А.Д. и др. 1998; ГриньА.А., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Croce M., Dent D., 1994).

В то же время многовариантность подходов к тактике лечения внутричерепных гематом таит в себе много противоречий и потенциальных ошибок. Соблюдение всех известных принципов хирургии гематом так же не гарантирует обязательного положительного результата. Среди множества проблем лечения ЧМТ были выделены следующие: выбор оптимальной хирургической тактики в острейшем периоде ЧМТ, особенно на фоне нестабильных показателей гемодинамики; дискуссионный вопрос об объеме удаления очаговых повреждений вещества мозга, так как хирургическое вмешательство при таких повреждениях часто вызывает дополнительную травматизацию мозга (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001; Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., 2003 ; Chang, 2006).

Техника хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме в последнее время также претерпела большие изменения, она стала более щадящей и, где возможно, минимально инвазивной. Взамен травматичного прямого вмешательства, костно-пластической или декомпрес-сивной трепанации все шире используются стереотаксис, компьютерная навигация, пунктирование, шунтирование или дренирующие методики (Карахан В.Б., 1988; Потапов A.A., 1992; Иова A.C., 1996; Кравчук А.Д., 2000).

На основании множества КТ-наблюдений с примерами спонтанной резорбции внутричерепных патологических субстратов доказана потенциальная эффективность медикаментозного лечения некоторых видов травматических внутричерепных гематом. В связи с этим стали активно разрабатываться показания к консервативному лечению травматических внутричерепных гематом. Предложено множество критериев выбора консервативной тактики при лечении ТСГМ, однако до сих пор они не являются однозначными (Гринь A.A., 1999; Царенко C.B., 2005; Потапов A.A., Крылов В.В., 2006; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Bullock M.R., 1996; Greenberg M, 1997; Adelson P.D., 2003).

На необходимость проведения дифференцированной хирургической тактики при ТСГМ указывают все ведущие специалисты по лечению ЧМТ (Фраерман А.П., 2002; Потапов A.A., 2003; Крылов В.В., 2004; Bullock M.R., 1996). В ряде стран в результате научно-обоснованной организации медицинской иомощи и применения современных лечебно-диагностических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, достигнут определенный прогресс в снижении смертности от травм головы (Bullock M.R., 2000; Потапов A.A., 2006). Все это обосновывает продолжение исследований по оптимизации хирургической тактики при ТСГМ с определением показаний к выбору различных методов лечения и способов операций.

Цель исследования

Оптимизация выбора хирургической тактики при остром и подост-ром течении травматического сдавления головного мозга с уточнением показаний к различным видам и срокам оперативных вмешательств и консервативному лечению.

Задачи исследования

1. Представить клинические особенности острого течения травматического сдавления головного мозга.

2. Выявить особенности хирургического лечения острого течения травматического сдавления головного мозга и определить пути улучшения его результатов.

3. Представить результаты и уточнить критерии выбора консервативного лечения при травматических внутричерепных гематомах.

4. Проанализировать причины неэффективности консервативного лечения травматического сдавления головного мозга.

5. Определить место отсроченных операций в хирургическом лечении травматического сдавления головного мозга и изучить их результаты.

Научная новизна исследования

— На основе анализа эффективности различных методов и темпов хирургического лечения ТСГМ, а также результатов консервативного лечения внутричерепных гематом разработан избирательный подход к выбору различных оперативных и консервативных лечебных тактик.

- Впервые в отечественной практике нами реализован новый подход к хирургическому и консервативному лечению ТСГМ. Если раньше эти подходы противопоставлялись друг другу, то в нашем исследовании показано, что они могут дополнять друг друга и поэтапно применяться у одного и того же больного. Также нами доказано, что отсроченные операции не ухудшают исходов лечения у больных с ТСГМ.

Практическая значимость

На основании полученных данных в нейрохирургических отделениях внедрена оптимизированная хирургическая тактика при ТСГМ и разработанная система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и купирование шггра- и послеоперационных осложнений.

. Положения, выносимые на защиту:

1. Оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств при ТСГМ допустимо обозначить как «хирургическое окно». При остром течении сдавления мозга оно измеряется часами и требует принятия быстрых решений, а при подостром - измеряется днями-неделями, что дает возможность прибегнуть к консервативному лечению.

2. При коротком «хирургическом окне» (до 24 часов), выделена особая категория больных, которым требуется немедленный комплекс лечебных мероприятий по принципу «damage control» для предотвращения необратимых изменений мозга.

3. Допустимо расширение границ некоторых критериев для выбора консервативного лечения внутричерепных гематом, в частности смещения срединных структур и толщины гематомы.

4. Отсроченные операции в случае неэффективности консервативного лечения не ухудшают его результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях Нижегородского нейрохирургического центра в Костроме (2009), Вологде (2010), Кирове (2011), Иванове (2012); ежегодных научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011, 2012); на IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006) и на V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); на международной конференции ICRAN (Санкт-Петербург, 2010; Новосибирск, 2012), на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России.

Публикации и внедрение

Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах, в том числе рекомендованных ВАК, и в монографии (в соавторстве). Также по теме диссертации опубликовано пособие для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 65 рисунков. Список литературы включает 162 источника, из них 72 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Характеристика клинического материала. Настоящая работа основана на анализе 198 клинических наблюдений пациентов с ТСГМ, находившихся на лечении в Нижегородском нейрохирургическом центре на базе МЛПУ «Городская клиническая больница №39» в 2009-2011 годах. Для исследования методом сплошной выборки отбирались больные с острыми и подострыми изолированными травматическими внутричерепными гематомами (эпидуральными, субдуральными, внутримозговыми), контузионными очагами ти их различными сочетаниями.

Возраст пострадавших варьировал от 17 до 89 лет, в среднем 43,7±15,8 года. Мужчин было 171 (86,4%), женщин-27 (13,6%). Из всей группы умерло 36 пациентов, то есть общая летальность составила 18,2%.

При анализе механизма полученных повреждений обнаружено, что у пострадавших преобладали бытовые и криминальные травмы (61,5%). На втором месте (21%) - травмы ускорения-торможения (автодорожные и падения с высоты); в значительной части случаев (17,5%) обстоятельства травмы остались неизвестными.

Средний балл по ШКГ при поступлении больных в стационар во всей группе составил 11,2±1,9. Наибольшее число больных - 100 (50,5%)

- поступило с ЧМТ средней степени тяжести (в среднем 10,9±1,1 баллов ШКГ). У 28 пострадавших (14,1%) уровень сознания оценивался ниже 9 баллов ШКГ (в среднем 6,9+1,1) - это пациенты с тяжелой ЧМТ. Пациентов с ЧМТ легкой степени тяжести (в среднем 13,5+0,6 баллов ШКГ) было 70 (35,4%).

Распределение больных по степени тяжести ЧМТ и нозологическим единицам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по тяжести ЧМТ и нозологическим единицам

Баллы ШКГ Виды гематом

ЭДГ сдг Очаги ушиба вмг Множественные Всего

3-8 2 16 2 0 8 28

9-12 11 37 9 13 30 100

13-15 10 23 25 2 10 70

Всего 23 76 36 15 48 198

Всех обследованных пациентов мы разделили на три основные выделенные нами клинические группы, в соответствии с примененными к ним различными вариантами хирурпиеской тактики.

Пациентам с тяжелой и среднетяжелой ЧМТ (в среднем 9,б±2,2 баллов по ШКГ) и выраженной клиникой компрессии мозга проводились экстренные хирургические вмешательства в течение первых суток. Всего таких больных было 74, летальных исходов среди них 31 (41,9%) - это первая клиническая группа.

В следующую группу вошли пациенты, которым в связи со срывом консервативного лечения выполнялись отсроченные операции (в срок более чем 1 сутки от поступления). По ШКГ они набрали 11,6+2,0 баллов. Всего таких случаев было 33, летальность здесь была минимальной - 1 пациент (3%).

Случаи успешного консервативного лечения пациентов с ТСГМ составили третью, наибольшую клиническую группу - 91 больной. В нее вошли наиболее компенсированные пациенты, по ШКГ набиравшие 12,5+1,6 баллов. Летальность в этой подгруппе также была невысокой - 4 случая (4,4%).

Распределение пациентов по нозологическим единицам в этих клинических группах представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных по клиническим группам и нозологическим единицам

Клиническая группа Виды гематом

эдг сдг Очаги ушиба ВМГ Множественные Всего

Экстренно оперированные 10 35 1 5 23 74

Отсрочено оперированные 5 12 1 4 11 33

Консервативное лечение 8 29 34 6 14 91

Всего 23 76 36 15 48 198

Большое значение в оценке тяжести ЧМТ и выбора варианта хирургической тактики имеет величина смещения срединных структур. В нашем исследовании получено, что среднее смещение в группе экстренно оперированных больных было максимальным и составило 9,9+2,9 мм. В группе отсроченно оперированных смещение было меньше - 6,0+3,1 мм, а в группе консервативного лечения было минимальным - 2,8+2^6 мм.

Пациентам исследованных групп выполнялись различные виды оперативных пособий, конкретный выбор которых зависел отряда факторов: вида и объема компримирующего субстрата, тяжести состояния пациента, темпа выполнения операции. Виды примененных оперативных вмешательств в зависимости от клинической группы и тяжести пациентов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Вид оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ЧМТ

Клиническая группа ДТЧ КПТ Трепанация зчя Трефинация Всего

Экстренно оперированные 55 14 3 2 74

Отсрочено оперированные 14 13 2 4 33

Всего 69 27 5 6 107

Исходы лечения пациентов с ТСГМ изучались при выписке пациентов из стационара по шкале исходов Глазго (Jennett В., Bond М., 1975), ее модификации принятой в России (Доброхотова Т. А., 1993).

Всем больным проводилось комплексное обследование, включавшее в себя: оценку общесоматического и неврологического статуса, краниографию, осмотр окулиста и КТ-томографию. КТ сканирование проводилось в аксиальной плоскости с толщиной среза 5-10 мм, в том числе с построением трехмерной модели. С использованием специального программного обеспечения компьютерного томографа производился расчет объема внутричерепных гематом. Обработка полученных цифровых данных производилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 (Stat Soft.Inc., 2001) и пакета программ Microsoft Office (Excel, Word, Power Point, Access). Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов вариационной статистики.

Результаты исследования и их обсуждение

У 198 больных с различными клиническими формами травматического сдавления головного мозга проведен анализ особенностей клинического течения и вариантов хирургической тактики. При данном анализе за основу взят временной фактор, или timing surgery, который в англоязычной литературе подразумевает время между травмой и операцией. Рациональнее рассматривать это понятие как оптимальное время для выполнения операций до развития необратимой дислокации мозга (по аналогии с ключевым понятием в лечении инсультов «time window») и обозначить его термином «хирургическое окно».

В хирургии травматических внутричерепных гематом фактор времени зависит от темпа их клинического течения и тяжести ЧМТ. В рамках настоящего исследования были взяты группы больных с полярными значениями «хирургического окна» - это пациенты условно с «острейшим» течением компрессии мозга, оперированные в первые 24 часа после травмы и больные с подострым течением, когда возможно проведение консервативного лечения. В этих группах реализовывались различные опции лечебной тактики.

На протяжении первых суток после травмы оперировано 74 пациента. Средняя тяжесть состояния этих больных соответствовала 9,7±2,2 баллов по ШКГ, из инструментальных данных эту группу отличало значительное смещение срединных структур - в среднем 10,2±2,8 мм, причем у 30 пациентов оно превышало 10 мм. Толщина гематом этой группы составляла от 8 до 20 мм (в среднем 11,4+3,7 мм).

Собственные данные показали, что в первые сутки после травмы применялась различная лечебно-диагностическая тактика. В зависимости от ее особенностей, больные, прооперированные в первые 24 часа, были разделены на 2 группы. Первая (61 наблюдение) - пострадавшие, состояние которых позволяло пройти предоперационное обследование, включая КТ-исследование. Вторая группа (13 наблюдений) - пациенты, у которых темп хирургического лечения опережал темп диагностики. Так как пациентам второй группы фактически сразу выполнялось оперативное лечение, то клинические аспекты течения сдавления мозга при «timing surgery» до 24 часов можно были проанализировать только в первой группе пациентов.

Полученные нами данные показали, что особенностью клинического течения компрессии мозга с коротким «хирургическим окном» (24 часа) является прогрессирующее ухудшение состояния в предоперационном периоде, отмеченное у 70,5% пациентов. При этом регистрировалось значительное падение уровня сознания, достигшее в среднем около 2 баллов по ШКГ. Решающее значение для выбора хирургической тактики при сдавлении мозга в случаях короткого «хирургического окна» имеет как абсолютный показатель снижения баллов ШКГ, так и скорость (темп) такого снижения. На представленном графе разница между медианами соответствует абсолютному снижению баллов ШКГ (пунктирная линия), а угол наклона линии, соединяющей эти медианы (сплошная линия), к оси абсцисс характеризует скорость (темп) такого снижения (рис. 1).

Динамика баллов ШКГ

13

12

11

10

8

7

6

5

4

с Median

ШКГ при поступлении

ШКГ перед операцией

25%-75% Non-Outlier Range

Рис. 1. Дооперационная динамика баллов ШКГ 1 группы.

Больше половины операций были выполнены в первые часы после поступления, но установлено, что даже своевременно выполненное оперативное вмешательство не гарантирует благоприятного исхода, напротив, 45% всех умерших погибли в первые 3 суток после операции.

Проведен детальный анализ особенностей техники оперативных вмешательств при острейшем течении сдавления мозга и предложен ряд рекомендаций по выполнению отдельных этапов операций. Целью операции являлась не только адекватная внутренняя и наружная декомпрессия мозга, но и предотвращение дополнительной операционной травмы и провоцирования отека мозга. Нами модифицированы стандартные хирургические доступы. В их основу положен птериональный доступ, который в зависимости от предоперационных данных (компьютерно-томографических или клинических) расширялся в лобном или височном направлениях. По полученным данным, в 78% тяжелой ЧМТ имеют место лобно-базальные и височные очаги размозжения мозга и сопутствующей им внутричерепной гематомой. Здесь уже неприменима «классическая» трепанация черепа, открывающая преимущественно конвекситальные отделы височной и лобной долей. В этих случаях целесообразен расширенный птериональный доступ, позволяющий одновременно ревизовать лобно-базальные и полюсные отделы виска - места наиболее вероятного формирования очагов сдавления мозга. Ранее подобные доступы были описаны в литературе, но мы акцентируем внимание именно на технике птерионального доступа, широко применяемого в плановой хирургии и не обозначенного для хирургии ЧМТ.

В последние десятилетия все большее место в нейрохирургии занимают минимально-инвазивные вмешательства в виде ограниченной тре-финации черепа в проекции гематомы с последующим ее дренированием - по сути самой древней нейрохирургической операции. Данная операция является методом выбора при удалении хронических субдуральных гематом, но можно и эту простейшую манипуляцию наполнить новым содержанием - использовать как метод спасения пациентов при лавинообразном нарастании компрессионно-дислокационном синдрома. В этих случаях, тяжелое состояние больного с развернутым симптомокомплексом дислокации ствола мозга не позволяет терять время. Подобная тактика лечения больных соответствовала принципу «damage control». Показаниями к применению были и случаи сочетанных повреждений, сопровождавшиеся травматическим шоком, массивной кровопотерей и т. д. Использование такой этапной хирургической тактики вполне оправдано у подобной категории больных с целью недопущения дальнейшего утяжеления состояния таких пациентов и развития вторичной травмы мозга.

Среди нашей группы пациентов такие операции выполнены в 13 случаях. Критериями для отбора пациентов в группу «Damage control» были:

1. Нестабильная гемодинамика (систолическое АД меньше 90 мм. рт. ст.) или клиника травматического шока.

2. Неэффективное внешнее дыхание.

3. «Молниеносное» нарастание клиники компрессии головного мозга с симптомами дислокации ствола мозга.

Методика «Damage control» представляет собой систему этапных лечебных мероприятий. Нами систематизирован и был использован следующий алгоритм действий для реализации принципов «damage control».

Первый этап. Быстрое и максимально возможное устранение действий травмирующих субстратов: транспортировка в противошоковую операционную, интубация и искусственная вентиляция легких. Катетеризация центральной вены и инфузионная терапия. Параллельно производится мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и оксигенации крови.

На фоне начальных реанимационных мероприятий, незамедлительно начинается оперативное вмешательство. Накладывается диагностическое фрезевое отверстие в зоне предполагаемого травматического субстрата. Вмешательство выполняется без полной подготовки покровов головы (только частичное освобождение от волосяного покрова в месте предполагаемой трефинации). При обнаружении скоплений крови проводится аспирационное уменьшение объема внутричерепной гематомы и остановка обнаруженного кровотечения. При наличии острейшей гематомы, состоящей преимущественно из жидкой крови, удается значительно уменьшить ее объем в ходе дренирования через трефинационное отверстие. Выполнение подобного минимально-агрессивного вмешательства в определенных случаях приводит к существенному уменьшению не только объема гематомы, но и степени дислокации срединных структур мозга.

Неустойчивость системного артериального давления является основанием для временного приостановления операции и усиления реанимационной терапии. Временное приостановление операции является необходимым условием, так как у таких пациентов грубо нарушена ауторегу-ляция мозгового кровотока, который становится напрямую зависимым от системного артериального давления. Продолжение операции возможно лишь после стабилизации системной гемодинамики, что позволяет предупредить критическую ишемию мозга.

Второй этап. После выполнения минимальной операции больной либо транспортируется в реанимационное отделение, где продолжается выполнение всего комплекса интенсивной терапии, либо, при условии стабилизации больного (показателей гемодинамики и оксигенации кро-

ви), он направляется на КТ-исследование головного мозга с целью выявления всех внутричерепных травматических субстратов. При наличии технической возможности рекомендуется выполнил, полнотельное спиральное КТ-сканирование для выявления сопутствующих черепно-мозговой травме повреждений внутренних органов и скелета.

Третий этап. Проводится при условии стабильной гемодинамики и коррекции нарушений гемокоагуляции. Сразу же после углубленного дообследования и полноценной подготовки кожных покровов головы пациент направляется в нейрохирургическую операционную, где ему выполняется исчерпывающее хирургическое пособие. На этом алгоритм тактики «Damage control» заканчивается, и в дальнейшем пациент лечится по общим принципам ведения нейрохирургических больных.

Данная тактика привела к успеху почти в половине случаев критических состояний больных, что оправдывает ее совершенствование и применение.

Таким образом, среди вариантов хирургической тактики «острейшего» периода («хирургическое окно» до 24 часов) травматического сдавле-ния головного мозга выделены следующие: классические трепанации черепа, расширенные птериональные доступы (декомпрессивные и костнопластические), малоинвазивные вмешательства с опорожнением гематом через фрезевые отверстия, комбинированные подходы с удалением гематом, вызывающих компрессию мозга, и консервативное лечение ограниченных по объему скоплений крови.

Проведен детальный анализ наблюдений успешного консервативного лечения травматических внутричерепных гематом'у 91 больного и его «срыва» у 33 пациентов, послужившего причиной отсроченных операций.

Один из наиболее дискутируемых вопросов последнего времени -это параметры отбора больных с ТСГМ на нехирургическое лечение. Предложен ряд критериев, носящих рекомендательный характер. Но на практике встречаются объективные и субъективные причины, расширяющие показания к этому виду лечения. Исследованные нами больные были разделены на 2 группы: 1 — с принятыми критериями отбора (69 наблюдений), 2-е выходом некоторых из них за принятые рамки (22 наблюдения). Причины такого выбора были разделены на субъективные (условно параклинические) и объективные (или клинические). К параклиническим причинам относятся: прегоспитальные ошибки с первичной госпитализацией пострадавших с ЧМТ в непрофильные стационары и их поздний перевод в профильный; госпитальные диагностические ошибки (отсутствие своевременной диагностики), а также категорический отказ пациента или его родственников от операции. В свою очередь к объективным причинам можно отнести: длительный светлый промежуток при

наличии внутричерепной гематомы и значительная диссоциация между «спокойной» клинической картиной и данными КТ (МРТ) обследования.

Средний уровень сознания больных первой группы составлял 12,6±1,4 балла по ШКГ, смещение срединных структур в среднем 2,7±2,5 мм, объем гематом - 23,6±7,9 мл, толщина гематомы составляла 6,3±2,7 мм. Преобладали субдуральные и внутримозговые гематомы (24 и 28 случаев соответственно). Во 2 группе уровень сознания был несколько ниже, в среднем 12,4±2,2 баллов по ШКГ, смешение срединных структур составляло в среднем 2,9±3,1. Толщина гематом была 11,4±3,7 мм, а объем - 21,6±14,9 мл. Здесь преобладали внутримозговые гематомы (12 случаев).

Были превышены следующие критерии отбора на консервативное лечение: в 2 наблюдениях это был уровень сознания, равный 8 баллам по ШКГ или коме 1 степени; в 15 наблюдениях - смещение срединных структур в диапазоне 6-12 мм; толщина гематомы была превышена в 5 наблюдениях.

Определенных рекомендаций в литературе по характеру собственно медикаментозного лечения внутричерепных гематом представлено недостаточно. Основываясь на общих принципах лечения ЧМТ и патогенезе сдавления мозга, нами предложена следующая общая схема медикаментозного лечения, содержащая 7 основных пунктов.

1. Коррекция внутричерепной гипертензии. Так как больные не оперировались, то судить о ее присутствии можно было по характеру КТ-картины, состоянию глазного дна, ликворному давлению при люм-балыюй пункции и клиническим симптомам.

2. Медикаментозное воздействие на звенья патогенеза ЧМТ (нарушения микроциркуляции, метаболизма, вторичная травма мозга).

3. Коррекция водно-электролитного баланса.

4. Поддержание энергетического баланса.

5. Коррекция нарушений свертываемости крови.

6. Профилактика и лечение воспалительных осложнений.

7. Симптоматическая терапия (анальгетики, антипиретики, сердечные, гипотензивные и прочие).

Обязательным условием реализации консервативного лечения внутричерепных гематом является контроль его эффективности. Первое КТ-исследование выполнялось пациентам при поступлении, следующее назначалось через сутки, затем через 3 суток. В последующем это исследование выполнялось по показаниям. В случаях клинического ухудшения — КТ назначалось незамедлительно.

Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности медикаментозного лечения практически всех форм травматического сдавления

головного мозга, включая эпидуральные, внутримозговые и множественные гематомы. Ведущим клиническим критерием, позволяющим воздержаться от операции, является стабильный уровень сознания, а рентгенологическим — отсутствие компрессии базальных цистерн.

Наблюдения, так называемого «вынужденного», но успешного консервативного лечения с запредельными параметрами по объему гематом и смещению срединных структур мозга, показывают, какой еще большой потенциал есть у этого метода. Возможно, границы нехирургического лечения сдавления головного мозга будут расширены при дальнейшем изучении его патогенеза, уточненного мониторинга и эффективных средств терапевтического воздействия. Об эффективности консервативного лечения при соблюдении принятых критериев и вне их можно судить по удельному весу отсроченных операций в этих группах. Первая группа дает значительно больше шансов на его успех: у 89,6% больных этой группы терапия была эффективной, в то время как во 2 группе этот показатель заметно меньше — 46,8%.

Причины отсроченных операций были различны и отчасти связаны с тем, что не на все звенья патогенеза компрессии мозга можно успешно воздействовать медикаментозно. Прежде всего, это относится к нарастанию изначально малого объема субдуральных гематом, произошедшее в 12 наблюдениях. Это связано с формированием капсулы уже хронической субдуралыюй гематомы, которая подлежала только дренированию. На втором месте по частоте (9 наблюдений) был нарастающий отек мозга, являющийся одной из ведущих проблем лечения ЧМТ в целом. На третьем - был прогрессирующий тип течения геморрагических очагов ушиба с их трансформацией во внутримозговые гематомы (8 наблюдений). В 4 наблюдениях было зафиксировано позднее формирование оболочечной гематомы.

Успех отсроченных операций был связан со своевременностью их выполнения. Неэффективность консервативного лечения проявлялась по двум сценариям. Первый - клиническое ухудшение состояния пациентов, наблюдаемое в процессе лечения, без существенного увеличения размеров геморрагических субстратов. Второй, чаще встречаемый, - нарастание объемов внутричерепных гематом с последующим нарастанием неврологической симптоматики или развитием дислокационного синдрома. В общей сложности превалировали опережающие изменения по данным КТ (МРТ) картины, отмеченные в 66,7% наблюдений. Соотношение клинической и инструментальной манифестации «срыва» консервативного лечения было различным в зависимости от тяжести травмы. В случаях тяжелой черепно-мозговой травмы (ШКГ 6-8 баллов) во всех трех наблюдениях выявлялась отрицательная динамика по КТ-данным. При средне-

тяжелой ЧМТ, КТ-данные опережали клиническое ухудшение в 14 наблюдениях, против 6. Соответственно, при легкой травме это происходило в равной степени - по 5 наблюдений.

В то же время это деление носит несколько условный характер. Нами проведен анализ динамики состояния больных по ШКГ в случаях отсроченных операций по трем реперным точкам: баллы ШКГ при поступлении пациента в стационар, перед операцией и при выписке. Анализ проведен опять по группам: «в рамках критериев» и «вне таковых». Получено, что «провал» уровня сознания во 2 группе достигал почти 2 баллов по ШКГ, но изначально компенсированное состояние больных (в среднем 11,6 баллов по ШКГ) давало определенный запас «прочности» для контрольного обследования и выполнения оперативного лечения.

16 -г

15 -14 -13 -12 -11 -ю -

9 -

8 --

15-------

-I

-I

при поступлении перед операцией при выписке

Рис. 2. График динамики ШКГ в 1 группе

16 у

15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 --

15

при поступлении перед операцией при выписке

Рис. 3. График динамики ШКГ во 2 группе

Сравнивая полученные графики, можно сделать вывод о том, что по полученной кривой и степени ее наклона к оси абсцисс можно с большой степенью вероятности прогнозировать возможность развития декомпенсации клинического состояния таких пациентов. Этот риск выше у больных с превышенными критериями. Из этого следует, что чем ниже исходные баллы ШКГ в случае консервативного лечения, тем большей тщательности наблюдения требуют данные пациенты. Это связано с тем, что «запас прочности» компенсаторных возможностей у них меньше. Таким образом, при проведении динамического наблюдения за больными, находящимися на консервативном лечении, тенденция к снижению баллов ШКГ является показанием к рассмотрению вопроса о выполнении КТ-контроля и оперативного вмешательства. Основной критерий для правильного выбора сроков выполнения отсроченных операций - недопущение заметного падения баллов ШКГ (более чем на 1).

В итоге проведенное исследование демонстрирует ряд допустимых опций при лечении некоторых форм травматического сдавления головного мозга. Вероятно, с появлением более точных предикторов прогресси-рования или регрессирования внутричерепных гематом и контузионных очагов, возможности консервативного лечения травматического сдавления головного мозга будут еще более расширены.

ВЫВОДЫ

1. Клиническими особенностями острого течения ТСГМ (хирургическое окно до 24 часов) являются прогрессирующее ухудшение состояния 70,5% больных в среднем на 1Г8±0,98 балла по ШКГ и дальнейшее ухудшение их состояния в раннем послеоперационном периоде с летальным исходом у 18,9% пострадавших.

2. Реализация тактики «damage control» с опережающим необратимую дислокацию мозга опорожнением части гематомы - одна из возможностей улучшения результатов хирургического лечения больных в остром периоде ТСГМ.

3. Операции на протяжении первых суток после травмы отличаются повышенной сложностью из-за ранимости и кровоточивости тканей и возможного отека головного мозга. Один из резервов улучшения их результатов - внедрение принципов плановой хирургии с использованием современных операционных доступов и микрохирургической техники.

4.; Консервативное лечение возможно при подостром темпе течения всех видов внутричерепных гематом, включая множественные. Его эффективность выше в случае соблюдения принятых для него критериев отбора. Но и выход за их пределы, в частности по величине смещения срединных структур и толщине гематомы, также может привести к положительному результату.

5. Наиболее частая причина неэффективности консервативного лечения - формирование капсулы и, как следствие, нарастание объема уже хронической субдуральной. гематомы, на втором месте — прогрессирующий отек головного мозга.

6. Показания к отсроченным операциям могут быть клиническими (снижение баллов ШКГ, нарастание неврологической очаговой или дислокационной симптоматики) и инструментальными (увеличение по данным КТ-исследования величины смещения срединных структур, толщины или объема внутричерепной гематомы). Основное условие их эффективного использования - недопущение глубокого провала кривой ШКГ в ходе динамического наблюдения.

7. Отсроченные операции в случае неэффективности консервативного лечения не ухудшают его исходов по шкале исходов Глазго. Их следует рассматривать как один из этапов лечения ТСГМ, а не как осложнение консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. «Острейшее» течение ТСГМ («хирургическое окно» до 24 часов) диктует определенный темп лечебно-диагностических мероприятий, который следует сохранять на протяжении первых суток после ЧМТ. При потенциальной задержке КТ-исследования или других видов обследования следует незамедлительно проводить лечебные мероприятия, включая наложение фрезевых отверстий в любых условиях параллельно с реанимационными мероприятиями.

2. Хирургия острого периода ТСГМ требует к себе отношение как к операциям повышенной технической сложности в виду частых интраопе-рационных осложнений и нередкого ухудшения в раннем послеоперационном периоде. Требуется тщательное планирование доступов, хорошее техническое оснащение операционной и приближение техники операций к принципам плановой хирургии.

3. Консервативное лечение достаточно эффективно в случае лечения внутричерепных гематом подострого течения при условии соблюдения правил динамического КТ-контроля и определенных требований к терапии. Потенциально должна быть готовность к проведению возможной отсроченной операции.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балябин A.B. Основные варианты хирургического лечения травматических внутричерепных гематом / A.B. Балябин, Л.Я. Кравец // «Повреждения и заболевания нервной системы»: тезисы докл. научно-практической конф. - Киров, 2005. - С. 19-20.

2. ФраерманА.П. Ошибки в хирургии травматического сдавления го-ловного мозга и их предупреждение: пособие для врачей / А.П. Фра-ерман, Л.Я. Кравец, А.Ю. Шелудяков, A.B. Балябин. - Н. Новгород, 2005.-24 с.

3. Кравец Л.Я. Отсроченные операции при травматическом сдавле-нии головного мозга / Л.Я. Кравец, A.B. Балябин // Мат. IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 341.

4. Балябин A.B. Консервативное лечение полифакторного сдавления головного мозга / A.B. Балябин, Л.Я. Кравец И «Актуальные проблемы нейрохирургии»: тезисы докл. научно-практической конф. - Йошкар-Ола, 2007. - С. 25-27.

5. Кравец Л.Я. Успехи и неудачи консервативного лечения травма-ти-ческих внутричерепных гематом / Л.Я. Кравец, A.B. Балябин // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2007. - С. 41 - 42.

6. Балябин A.B. К вопросу о критериях выбора консервативной так-тики при травматическом сдавлешш головного мозга / A.B. Балябин // «Актуальные проблемы повреждений и заболеваний нервной сис-темы»: тезисы докл. научно-практической конф. - Саранск, 2008. - С. 50-52.

7. Балябин A.B. Пути эволюции внутричерепных гематом / A.B. Балябин, Л.Я. Кравец // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». - СПб., 2008. - С. 36 - 37.

8. ФраерманА. П. Возможности использования Damage control в неот-ложной хирургии травматических внутричерепных гематом / А.П. Фраерман, Л.Я. Кравец, А.О. Трофимов, A.B. Балябин // Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения». -СПб., 2008.-С. 82-83.

9. Фраерман А. П. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме: монография /А.П. Фраерман, Л .Я. Кравец, А.Ю. Шелудяков, А.О. Трофимов, A.B. Балябин. -Н.Новгород: Типография «Поволжье», 2008.-328 с.

10. Балябин A.B. Структура черепно-мозговой травмы по данным нижегородского нейрохирургического центра / A.B. Балябин // «Травма и заболевания нервной системы»: тезисы докл. научно-практической конф. - Кострома, 2009. - С. 46-48.

11. Балябин A.B. Отсроченная хирургия при травматическом сдав-лении головного мозга / A.B. Балябин, Л.Я Кравец // Материалы V съезда нейрохирургов России. — Уфа, 2009. — С. 32.

12. Балябин A.B. Проблемы лечения травматического сдавления головного мозга / A.B. Балябин // «Травма и заболевания нервной системы»: тезисы докл. конф. нейрохирургов. - Вологда, 2010. - С. 25-27.

13. Balyabin A. Conservative treatment of traumatic intracranial hematomas / A. Balyabin, L. Kravets// ICRAN-2010 book of abstracts: neuro-trauma basic and applied aspects. - Saint Petersburg, Russia, 2010. - P. 125.

14. Балябин A.B. Особенности хирургической тактики в острейшем периоде травматического сдавления головного мозга / A.B. Балябин // «Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы»: тезисы докл. научно-практической конф. - Киров, 2011.-С. 17-18.

15. Балябин, A.B. Особенности хирургии «острейшего» периода травматического сдавления головного мозга / A.B. Балябин, Л.Я Кравец// Российский нейрохирургический журнал им. проф. АЛ. Поленова. -СПб., 2011.-С. 8-10.

16. Балябин, A.B. Возможности нехирургического лечения травматических внутричерепных гематом / A.B. Балябин, Л.Я Кравец'/ Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник научных материалов. — Новосибирск, 2012. - С. 178.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВМГ — внутримозговая гематома

ВЧД - внутричерепное давление

ДТЧ - декомпрессивная трепанация черепа

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

КПТ - костно-пластическая трепанация черепа

КТ - компьютерная томография

ОЧМТ - открытая черепно-мозговая травма

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СДГ - субдуральная гематома

ТКД - транскраниальная допплерография

ТМО - твердая мозговая оболочка

ТСГМ — травматическое сдавление головного мозга

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ШИГ — шкала исходов Глазго

ШКГ - шкала ком Глазго

ЭДГ - эпидуральная гематома

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 12-02. Подписано в печать 25.04.2012 Ризограф 011-3750

 
 

Оглавление диссертации Балябин, Александр Владимирович :: 2012 :: Москва

Раздел Страница

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методов 26 исследования.

Глава 3. Особенности хирургической тактики при остром 39 течении травматического сдавления головного мозга.

3.1 Временной фактор в хирургии травматических 39 внутричерепных гематом.

3.2 Динамика состояния больных до операции.

3.3 Хирургическая тактика при критических состояниях 46 пострадавших.

3.4 Особенности оперативных вмешательств.

3.5 Опасности и осложнения операций. 65 3.6. Анализ результатов лечения.

Глава 4. Консервативное лечение травматического сдавления 76 головного мозга.

4.1 Критерии отбора больных для консервативного лечения.

4.2 Нехирургическое лечение в рамках принятых критериев.

4.3 Нехирургическое лечение вне принятых критериев.

4.4 Анализ и сравнение групповых характеристик.

Глава 5. Отсроченные операции при травматическом сдавлении 102 головного мозга.

5.1 Общая характеристика группы.

5.2. Анализ причин неэффективности консервативного 103 лечения.

5.3 Характер отсроченных операций.

5.4 Исходы отсроченных операций.

5.5 Место отсроченных операций в лечении травматического 118 сдавления головного мозга.

 
 

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Балябин, Александр Владимирович, автореферат

Актуальность темы. В России черепно-мозговую травму (ЧМТ) ежегодно получают около 600 тысяч человек, или 4 случая на 1000 населения. Во всем мире ежегодные затраты на лечение пострадавших с травмами головы составляет миллиарды евро.

Образование внутричерепных гематом в 25-45% осложняют течение тяжелой, в 3-12% среднетяжелой и в 1 случае из 500 при легкой ЧМТ (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001). В США ежегодно оперируются порядка 100000 человек с внутричерепными гематомами и по данным M.R. Bullock (2006) до 60% пациентов при этом умирают, или остаются глубокими инвалидами. В связи с этим, сохраняется самое пристальное внимание исследователей к теме травматического сдавления головного мозга (ТСГМ). Причем, казалось бы, уже решенные в 60-70-е годы двадцатого века вопросы хирургической тактики вновь и вновь ревизуются и переосмысливаются.

Внедрение принципов доказательной медицины на базе новых возможностей нейровизуализации, анализ отдаленных результатов хирургического лечения и прогресс нейрореанимации способствовали формированию более дифференцированного подхода к лечению черепно-мозговой травмы. И если в конце прошлого века отказ от операции в случае обнаружения внутричерепной гематомы казался кощунственным, то в настоящее время, по определенным показаниям, это становится обыденным (Кравчук А.Д. и др. 1998; Гринь A.A., 1999; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Сгосе М., Dent D., 1994).

В то же время, многовариантность подходов к тактике лечения внутричерепных гематом таит в себе много противоречий и потенциальных ошибок. Соблюдение всех известных принципов хирургии гематом так же не гарантирует обязательного положительного результата. Среди множества проблем лечения ЧМТ были выделены следующие. Это и выбор оптимальной хирургической тактики в острейшем периоде ЧМТ, особенно на фоне нестабильных показателей гемодинамики. И дискуссионный вопрос об объеме удаления очаговых повреждений вещества мозга, так как хирургическое вмешательство при таких повреждениях часто вызывает дополнительную травматизацию мозга (Зотов Ю.В., Касумов Р.Д., 1996; Лебедев В.В., Крылов В.В., 2001; Потапов A.A., Лихтерман Л.Б., 2003; Chang, 2006).

Техника хирургического вмешательства при черепно-мозговой травме в последнее время также претерпела большие изменения, она стала более щадящей и, где возможно, минимально инвазивной. Взамен травматичного прямого вмешательства, костно-пластической или декомпрессивной трепанации все шире используются стереотаксис, компьютерная навигация, пунктирование, шунтирование или дренирующие методики (Карахан В. Б., 1988; Потапов A.A., 1992; Иова А. С., 1996; Кравчук А. Д., 2000).

На основании множества КТ-наблюдений с примерами спонтанной резорбции внутричерепных патологических субстратов доказана потенциальная эффективность медикаментозного лечения некоторых видов травматических внутричерепных гематом. В связи с этим стали активно разрабатываться показания к консервативному лечению травматических внутричерепных гематом. Предложено множество критериев выбора консервативной тактики при лечении ТСГМ, однако до сих пор они не являются однозначными (Гринь A.A., 1999; Царенко C.B., 2005; Потапов A.A., Крылов В.В., 2006; Фраерман А.П., Кравец Л.Я., 2008; Bullock M.R., 1996; Greenberg M., 1997; Adelson P.D., 2003).

На необходимость проведения дифференцированной хирургической тактики при ТСГМ указывают все ведущие специалисты по лечению ЧМТ (Фраерман А.П., 2002; Потапов A.A., 2003; Крылов В.В., 2004; Bullock M.R., 1996). В ряде стран в результате научно-обоснованной организации медицинской помощи и применения современных лечебно-диагностических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины, достигнут определенный прогресс в снижении смертности от травм головы (Bullok M.R., 2000; Потапов A.A., 2006). Все это обосновывает продолжение исследований по оптимизации хирургической тактики при ТСГМ с определением показаний к выбору различных методов лечения и способов операций.

Цель исследования. Оптимизация выбора хирургической тактики при остром и подостром течении травматического сдавления головного мозга с уточнением показаний к различным видам и срокам оперативных вмешательств и консервативному лечению.

Задачи исследования.

1. Представить клинические особенности острого течения травматического сдавления головного мозга.

2. Выявить особенности хирургического лечения острого течения травматического сдавления головного мозга и определить пути улучшения его результатов.

3. Представить результаты и уточнить критерии выбора консервативного лечения при травматических внутричерепных гематомах.

4. Проанализировать причины неэффективности консервативного лечения травматического сдавления головного мозга.

5. Определить место отсроченных операций в хирургическом лечении травматического сдавления головного мозга и изучить их результаты.

Новизна исследования. На основе анализа эффективности различных методов и темпов хирургического лечения ТСГМ, а также результатов консервативного лечения внутричерепных гематом разработан избирательный подход к выбору различных оперативных и консервативных лечебных тактик.

Впервые в отечественной практике нами реализован новый подход к хирургическому и консервативному лечению ТСГМ. Если раньше эти подходы противопоставлялись друг другу, то в нашем исследовании показано, что они могут дополнять друг друга и поэтапно применяться у одного и того же больного. Также нами доказано, что отсроченные операции не ухудшают исходов лечения у больных с ТСГМ.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных в нейрохирургических отделениях внедрена оптимизированная хирургическая тактика при ТСГМ и разработанная система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и купирование интра- и послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств при ТСГМ допустимо обозначить как «хирургическое окно». При остром течении сдавления мозга оно измеряется часами и требует принятия быстрых решений, а при подостром - измеряется днями-неделями, что дает возможность прибегнуть к консервативному лечению.

2. При коротком «хирургическом окне», выделена особая категория больных, которым требуется немедленный комплекс лечебных мероприятий по принципу «damage control» для предотвращения необратимых изменений мозга.

3. Допустимо расширение границ некоторых критериев для выбора консервативного лечения внутричерепных гематом, в частности, смещения срединных структур и толщины гематомы.

4. Отсроченные операции в случае неэффективности консервативного лечения не ухудшают его результатов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях Нижегородского нейрохирургического центра в Костроме (2009), Вологде (2010), Кирове (2011); ежегодных научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург 2009, 2010, 2011); на IV съезде нейрохирургов Росси (Москва, 2006) и на V съезде нейрохирургов Росси (Уфа, 2009); на международной конференции 1СЫАЫ (Санкт-Петербург, 2010), на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГБУ ННИИТО Минздравсоцразвития России.

Публикации и внедрение. Основные положения диссертации изложены в работах, написанных самостоятельно и в соавторстве. По материалам исследований опубликовано 14 тезисов в материалах научных конференций, две статьи в журналах рекомендованных Всероссийской аттестационной комиссией. По теме диссертационного исследования также опубликовано пособие для врачей и монография (в соавторстве).

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 14 таблиц, 65 рисунков. Список литературы включает 162 источника, из них 72 отечественных и 90 зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты хирургической тактики при травматическом сдавлении головного мозга"

127 Выводы.

1. Клиническими особенностями острого течения ТСГМ (короткое хирургическое окно) являются прогрессирующее ухудшение состояния 70,5% больных в среднем на 1,8±0,98 балла по ШКГ и дальнейшее ухудшение их состояния в раннем послеоперационном периоде с летальным исходом у 18,9% пострадавших.

2. Реализация тактики «damage control» с опережающим необратимую дислокацию мозга опорожнением части гематомы - одна из возможностей улучшения результатов хирургического лечения больных в остром периоде ТСГМ.

3. Операции на протяжении первых суток после травмы отличаются повышенной сложностью из-за ранимости и кровоточивости тканей и возможного отека головного мозга. Один из резервов улучшения их результатов - внедрение принципов плановой хирургии с использованием современных операционных доступов и микрохирургической техники.

4. Консервативное лечение возможно при подостром темпе течения всех видов внутричерепных гематом, включая множественные. Его эффективность выше в случае соблюдения принятых для него критериев отбора. Но и выход за их пределы, в частности по величине смещения срединных структур и толщине гематомы, также может привести к положительному результату.

5. Наиболее частая причина неэффективности консервативного лечения -формирование капсулы и, как следствие, нарастание объема уже хронической субдуральной гематомы, на втором месте -прогрессирующий отек головного мозга.

6. Показания к отсроченным операциям могут быть клиническими (снижение баллов ШКГ, нарастание неврологической очаговой или дислокационной симптоматики) и инструментальными (увеличение по данным КТ-исследования величины смещения срединных структур, толщины или объема внутричерепной гематомы). Основное условие их эффективного использования - недопущение глубокого провала кривой ШКГ в ходе динамического наблюдения.

7. Отсроченные операции в случае неэффективности консервативного лечения не ухудшают его исходов по шкале исходов Глазго. Их следует рассматривать как один из этапов лечения ТСГМ, а не как осложнение консервативного лечения.

Практические рекомендации.

1. «Острейшее» течение ТСГМ («хирургическое окно» до 24 часов) диктует определенный темп лечебно-диагностических мероприятий, который следует сохранять на протяжении первых суток после ЧМТ. При потенциальной задержке КТ-исследования или других видов обследования, следует незамедлительно проводить лечебные мероприятия, включая наложение фрезевых отверстий в любых условиях параллельно с реанимационными мероприятиями.

2. Хирургия острого периода ТСГМ требует к себе отношение как к операциям повышенной технической сложности в виду частых интраоперационных осложнений и нередкого ухудшения в раннем послеоперационном периоде. Требуется тщательное планирование доступов, хорошее техническое оснащение операционной и приближение техники операций к принципам плановой хирургии.

3. Консервативное лечение достаточно эффективно в случае лечения внутричерепных гематом подострого течения при условии соблюдения правил динамического КТ-контроля и определенных требований к терапии. Потенциально должна быть готовность к проведению возможной отсроченной операции.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Балябин, Александр Владимирович

1. Амчеславский, В.Г. Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (диагностика, мониторинг, алгоритмы терапии): Автореф. дис. . докт. мед. наук. / В.Г. Амчеславский. М., 2002. - 53 с.

2. Аржанов, Б.Н. Сдавление головного мозга при открытой черепно-мозговой травме: (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук. / Б.Н. Аржанов. СПб., 1997. - 17 с.

3. Васин, Н.Я. Некоторые вопросы хирургической тактики при острых внутричерепных травматических гематомах / Н.Я. Васин, И.Н. Шевелев, В.А. Кутни // Внутричерепные кровоизлияния: сб. науч. тр. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. М., 1982, С. 31-34.

4. Внутричерепная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Зотов, E.H. Кондаков, В.В. Щедренок, А.Н. Кондратьев. СПб., 1999. - 189 с.

5. Гайдар, Б.В. Боевые повреждения черепа и головного мозга / Б.В Гайдар // «Практическая нейрохирургия» руководство для врачей. С.Петербург: « Гиппократ», 2002. - С. 112-161.

6. Гайтур, Э.И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме: Автореф. дис. . докт. мед. наук. / Э.И. Гайтур. -М., 1999.-35 с.

7. Гринь, А. А. Тактика лечения внутричерепных травматических эпидуральных и субдуральных гематом малого объема (до 50 см. куб.) супратенториальной локализации: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / A.A. Гринь. -М., 1999.-26 с.

8. Гуманенко, Е.К. Военно-полевая хирургия: учебник / Е.К. Гуманенко. -М.: Медицина, 2005. 382 с.

9. Диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы: монография / A.A. Гринь и др.. М., 1997. - С. 34-40.

10. Динамическая компьютерная томография в оценке тяжести поражения головного мозга и прогноза при черепно-мозговой травме / Т. А. Томберг и др. // IV Всесоюзный съезд нейрохирургов: тез. докл. -М., 1988.-С. 95.

11. Дифференцированное лечение травматических внутримозговых гематом / A.A. Потапов и др. // Ж. Вопр. Нейрохир. 1992. - №1. - С. 5-10.

12. Доброхотова, Т.А. Прогноз восстановление психической деятельности больных с ЧМТ / Т.А. Доброхотова // "Черепно-мозговая травма. Прогноз течения и исходов". М.: Книга, 1993. - С. 110-125.

13. Доказательная нейротравматология / A.A. Потапов и др.. М., 2003. -517с.

14. Древаль, О.Н. Нейрохирургические аспекты черепно-мозговой травмы: учебное пособие / О.Н. Древаль, Г.Г. Шагинян. М., 2006. -82 с.

15. Иова, A.C. Минимально инвазивные методы диагностики и хирургического лечения заболеваний головного мозга у детей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. / A.C. Иова. СПб., 1996. - 44 с.

16. Зайцев, Г.Н. Математический анализ биологических данных / Г.Н. Зайцев.-М., 1991.-46 с.

17. Зотов, Ю.В. Основные принципы хирургии дислокаций головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.Ю. Зотов, Р.Д. Касумов, Е. Н. Кондаков // Республиканский сборник научных трудов. Л.: Изд. ЛНХИ им. АЛ. Поленова, 1984. - С. 106-110.

18. Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Исмаил Тауфик. СПб., 1996. - 247 с.

19. Зотов, Ю.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, В.В. Щедренок. -Д., 1984.- 123 с.

20. Карахан, В.Б. Опыт использования внутричерепной эндоскопии в нейротравматологии / В.Б. Карахан // Вестник хирургии. 1988. - №3. - С. 102-108.

21. Классификация черепно-мозговой травмы: сб. науч. тр. НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко / под ред. А.Н. Коновалова и др.. -М., 1992.- 175 с.

22. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / В.В. Лебедев и др. // «Воспалительные заболевания головного мозга». -М.: «Медицина», 2000. С. 339-363.

23. Климаш, A.B. Совершенствование системы диагностики, лечения и прогнозирования исходов у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. . докт. мед. наук. / A.B. Климаш. СПб., 2011. - 44 с.

24. Кондаков, E.H. Черепно-мозговая травма / E.H. Кондаков, В.В. Кривицкий. СПб., 2002. - 271 с.

25. Кондаков, E.H. Тяжелая черепно-мозговая травма (функционально-структурный ореол очага размозжения мозга и варианты хирургии) / E.H. Кондаков, В.Б. Семенютин, Б.В. Гайдар. СПб.: изд. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2001. - 216 с.

26. Коновалов, А.Н. Патогенез, диагностика и лечение черепно-мозговой травмы и ее последствий / А.Н. Коновалов, A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман // Ж. Вопр. нейрохирургии. 1994. - №4. - С. 18-25.

27. Коновалов, А.Н. Дифференцированное лечение хронических субдуральных гематом / А.Н. Коновалов и др. // Ж. Вопр. нейрохирургии. 1990. - №1. - С. 29-33.

28. Коранди, Л. С. Тактика лечения черепно-мозговой травмы со сдавлением внутричерепными гематомами / Л. С. Коранди, С. Д. Глотов // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации: тез. докл. Екатеринбург, 1995. - С. 62.

29. Корниенко, В.Н. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы / В.Н. Корниенко, Н.Я. Васин, В.А. Кузьменко. -М.: Медицина, 1987. С. 30-135.

30. Короткоручко, A.A. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии / A.A. Короткоручко, Н.Е. Полищук. Киев, 2004. -526 с.

31. Кравец, Л.Я. Мозговой кровоток и вязко-упругие свойства головного мозга при оперативных вмешательствах по поводу его травм и заболеваний: Автореф. дис. . докт. мед. наук. / Л.Я. Кравец. М., 1997.-40 с.

32. Кравчук, А.Д. Реконструктивная и малоинвазивная хирургия последствий и осложнений черепно-мозговой травмы: дис. . докт. мед. наук: 14.00.28 / А.Д. Кравчук. М., 2000. - 290 с.

33. Кравчук, А.Д. Клиническая классификация осложнений черепно-мозговой травмы / А.Д. Кравчук, Л.Б. Лихтерман, A.A. Потапов // Сб. науч. трудов института нейрохирург, им. H.H. Бурденко. М., 1992. -С. 135-139.

34. Крылов, В.В. Черепно-мозговая травма (принципы диагностики и лечения) / В.В Крылов и др. // Сб. «Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы». М., 2004. - С. 3-14.

35. Крылов, В.В. Повреждения задней черепной ямки / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, В.В. Ткачев. М.: Медицина, 2005. - 117 с.

36. Кузнецов, C.B. Клинические и компьютерно-томографические сопоставления при черепно-мозговой травме: прогнозированиеисходов / C.B. Кузнецов // Ж. Вопр. нейрохирургии. 1986. - № 3. -С. 30-35.

37. Лакин, Г.Ф. Биометрия: учебное пособие / Г.Ф. Лакин. М.: Высш. школа, 1990.-352 с.

38. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В .В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина, 2000. - 568 с.

39. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В. В. Лебедев, Л. Д. Быковников. М.: Медицина. - 1987. - 336 с.

40. Лебедев, В.В. Хирургия больших травматических оболочечных гематом / В.В. Лебедев, И.В. Корыпаева, A.A. Гринь // Ж. «Нейрохирургия». 2000. - № 3. - С. 22-31.

41. Лебедев, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа / В. В. Лебедев, В. В. Крылов, В. В. Ткачев // Ж. «Нейрохирургия». 1998. - №2. - С. 3843.

42. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. / В. В. Лебедев, В.В. Крылов. М.: Медицина. - 2000. - 568 с.

43. Лебедев, В.В. Хронические посттравматические гематомы / В.В. Лебедев, А.Э. Талыпов, Д.В. Ховрин // Ж. «Нейрохирургия». 2008. -№4.-С. 13-20.

44. Лихтерман, Б.Л. История хирургии травм головы / Б. Л. Лихтерман, Л. Б. Лихтерман // Тезисы докладов московского общества нейрохирургов. Москва, 1998. - С. 33-38.

45. Лихтерман, Л.Б., Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий / Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов, А. Д. Кравчук // Ж. «Вопросы нейрохирургии». 1996. - №3. -С. 35-37.

46. Лихтерман, Л.Б. Черепно-мозговая травма / Л.Б. Лихтерман. -Москва, 2003.-278 с.

47. Лихтерман, Л.Б. Травматические внутричерепные гематомы / Л.Б. Лихтерман, Л.Х. Хитрин. М.: Медицина, 1983. - 296 с.

48. Мельник, Н.Ю. Первично-отсроченная краниопластика у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Н. Ю. Мельник. М.: Медицина, 1999. - 78 с.

49. Нейротравматология: справочник / А.Н. Коновалов и др.. М.: Вазар-Ферро, 1994. - 415 с.

50. Открытая черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман и др.. -Н.Новгород, 1997. 167 с.

51. Патогенетические факторы и исходы травматического сдавления головного мозга / Потапов A.A. и др. // Травматическое сдавление головного мозга. Горький, 1990. - С. 22-26.

52. Педаченко, Е.Г. Множественные внутричерепные гематомы / Е.Г. Педаченко, Т.И. Мавеева. Киев: «Здоров'я», 1988. - С. 94.

53. Педаченко, Е.Г. Выбор оптимальных методов хирургического лечения больных с тяжелой черепно-мозговой травмой / Е.Г. Педаченко, М.В. Спиридонова // Республиканский сборник «Нейрохирургия». Киев: «Здоров'я», 1987. - С. 67-72.

54. Педаченко, Е.Г. Дифференцированное лечение при очаговых травматических внутричерепных повреждениях / Е.Г. Педаченко, В.О. Федирко. Киев, 1997. - С. 147.

55. Потапов, A.A. Хронические субдуральные гематомы / A.A. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук. М., Антидор, 1997. - 231 с.

56. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / Б.В. Гайдар и др..-СПб, 2002.-645 с.

57. Ромоданов, А.П. Черепно-мозговая травма при алкогольной интоксикации / А.П. Ромоданов, Г.А. Педаченко, Н.Е. Полищук. -Киев, 1982.- 182 с.

58. Сдавление головного мозга при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман и др.. Нижний Новгород, 2008.-328 с.

59. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / A.A. Потапов и др. // Ж. Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2006. - № 1. - С. 3-8.

60. Соколов, A.A. Множественные и сочетанные травмы / А.А.Соколов. -М., 2006.-510 с.

61. Сосудистый спазм при субарахноидальном кровоизлиянии / В.В. Крылов и др.. М., 2000. - 191 с.

62. Сочетанная черепно-мозговая травма: клиническое руководство / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов, Н.В. Лебедев // «Черепно-мозговая травма». М., 2001. - Т. 2. - 523 с.

63. Сочетанная черепно-мозговая травма / А.П. Фраерман, Г.И. Гомозов, A.B. Алейников, М.С. Акулов. Н. Новгород, 2002. - 136 с.

64. Травматические внутримозговые гематомы: сдавление мозга и выбор тактики лечения / А.Д. Кравчук и др. // «Острые сдавления головного мозга». Москва, 1998 - С. 26-31.

65. Фраерман, А.П. Травматическое сдавление головного мозга / А.П. Фраерман и др.. Горький, 1990. - 189 с.

66. Фраерман, А.П. Тяжелая черепно-мозговая травма интраоперационная диагностика и хирургическая тактика) / А.П. Фраерман, E.H. Кондаков, Л.Я. Кравец. Н. Новгород, 1995. - 208 с.

67. Фраерман, А.П. Диагностика и хирургия травматического сдавления головного мозга / А.П. Фраерман, Л.Х. Хитрин, Л.Я. Кравец. Н. Новгород, 1994.-372 с.

68. Царенко, C.B. Классические и современные лечебные доктрины лечения тяжелой черепно-мозговой травмы — достоинства,противоречия, достаточность / С.В.Царенко // Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы. М., 2005. - С. 14-23.

69. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство / А.Н. Коновалов и др.. М.: Антидор, 1998. - Т. 1 - 550 с.

70. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство / А.Н. Коновалов и др..-М.: Антидор, 2001. Т. 2 - 675 с.

71. Черепно-мозговая травма: клиническое руководство / А.Н. Коновалов и др.. М.: Антидор, 2002. - Т. 3 - 626 с.

72. Шагинян, Г.Г. Диагностика и комплексное лечение осложнений и последствий огнестрельных черепно-мозговых ранений мирного времени: Автореф. дис. . докт. мед. наук. / Г.Г. Шагинян. -М., 2000. -50 с.

73. Aarabi, В. Guidelines for the management of penetrating brain injury / B. Aarabi et al. // J. Trauma. 2001. - Vol. 51. - P. 1-40.

74. Abe, M. Analysis of ischemic brain damage in cases of acute subdural hematomas / M. Abe, H. Udono // Surg. Neurol. 2003. - Jun. - P. 464472.

75. Adelson, P.D. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents / P.D. Adelson et al. // Pediatr. Crit. Care Med. [Suppl. 3]: S2-S4, 2003. 485 p.

76. Ambrose, J. Computerized X-ray scanning of the brain / J. Ambrose // J. Neurosurg. 1999. - Vol. 40. - P. 679-695.

77. Anderson, S. Glasgow outcome scale: an inter- rater reliability study / S. Anderson et al. // Brain injury. 1993. - Vol. 7. - P. 309-317.

78. Becker, D. Diagnosis and treatment of head injury in adults / D. Becker // J. Neurological surgery, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 1990. - 595 p.

79. Bissonnette, B. Traumatic head injury in children: physiopathology and clinical management / B. Bissonnette, M. Vinchon // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2002. - Feb. - P. 133-140.

80. Brain Injury: the IMPACT Study // J. Neurotrauma. 2007. - Vol. 24., N. 2.-P. 232-239.

81. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care: Guidelines for the management of severe head injury // J. Neurotrauma. 1996. - Vol. 13.-P. 641-734.

82. Bratton, S. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / S. Bratton et al. // J. Neurotrauma. 2007. - Vol. 24. - P. 1-100.

83. Braun, M. Head and brain injuries: place of imaging / M. Braun, Y. Cordoliani, J. Dosch // Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2000. - Apr. - P. 296298.

84. Bulger, E. Management of severe head injury: institutional variations in care and effect on outcome / E. Bulger et al. // Crit. Care Med. 2002. -Aug.-P. 1870-1876.

85. Bullock, M.R. Guidelines for surgical management of traumatic brain injury / M.R. Bullock et al. // Neurosurgery. 2000. - Vol. 58, № 3. -Suppl. s2-62. - P. 2-62.

86. Bullock, M.R. Guidelines For The Management Of Severe Head Injury 1996 / M.R. Bullock et al. // Brain trauma foundation, USA. 1996.

87. Bullock, M.R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 / M.R. Bullock et al. // Brain trauma foundation, USA. -2000.

88. Bullock, M.R. Surgical Management of Traumatic Brain Injury / M.R. Bullock et al. // Brain trauma foundation, USA. 2002.

89. Bullock, M.R. Surgical management of traumatic intracranial hematomas / M.R. Bullock, G. Teasdale // Handbook of Clinical Neurology. -Amsterdam: Elsevier, 1990. 890 p.

90. Chang, E.F. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period /E.F. Chang, M. Meeker, M.C. Holland // Neurosurgery. 2006. - Vol. 58. - P. 647-656.

91. Chesnut, R. Management of brain and spine injuries / R. Chesnut // Crit. Care Clin. 2004. - Jan. - P.25-55.

92. Cooper, P.R. Head Injury / P.R. Cooper. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993.-P. 137-158.

93. Croce, M. Acute subdural hematoma: nonsurgical management of selected patients / M. Croce et al. // J. Trauma. 1994. - Vol. 36. - P. 820-826.

94. Dent, D. Prognostic factors after acute subdural hematoma / D. Dent et al. // J. Trauma. 1995. - Vol. 39. - P. 36-42.

95. Duric, A. Prevention of secondary brain injuries / A. Duric // Med. Arh. -2003. -№57. -P. 53-56.

96. Dutton, R. Traumatic brain injury / R. Dutton, M. Mc.Cunn // Curr. Opin. Crit. Care. 2003. - Dec. - P. 503-509.

97. Edward, F. Acute traumatic intraparenchymal hemorrhage: risk factors for progression in the early post-injury period / F. Edward F., M.D. Chang // Neurosurgery. 2006. - Vol. 58. - P. 647-656.

98. Eisenberg, H.M. Initial CT findings in 753 patients with severe head injury: a report from the NIH Traumatic Coma Data Bank / H.M. Eisenberg // J. Neurosurg. 1990. - Vol. 73. - P. 688-698.

99. El Tabou, M. Reliability of interpretation of CT scan of head injured patients / M. El Tabou, J. Knill, G. Teasdale // J. Neurotrauma. 1995. -Vol. 12.-P. 488.

100. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine II // I. A. M. A. -1992. Vol. 268, N 17. - P. 2420-2425.

101. Fisher, M. The penumbra, therapeutic time window and acute ischemic stroke / M. Fisher, K. Takano // Baillieres Clin. Neurol. -1995. Vol. 4. -P. 279-295.

102. Gabriel, E. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury / E. Gabriel // J. Neurotrauma. 2002. - Vol. 19. - P. 111-174.

103. Gentlemen, D. Preventing secondary brain damage after head injury: a multidisciplinary challenge / D. Gentlemen // Injury. 1990. - Vol. 21. -P. 305-308.

104. Greenberg, M. Handbook of neurosurgery / M. Greenberg. Greenberg Graphics Inc. - 1997. - P. 464.

105. Gregory, J. Expansion of the Time Window for treatment of acute ischemic stroke with intravenous tissue plasminogen activator / J. Gregory, L. Jeffrey, C. Edward // J. Stroke. 2009. - Vol. 40. - P. 29-45.

106. Gudeman, S. Indication for operative treatment and operative technique in closed head injury / S. Gudeman // "Textbook of head injury". -Saunders, 1989.-P. 138-181.

107. Jamjoom, A. The influence of concomitant intradural pathology on the presentation and outcome of patients with acute traumatic extradural haematoma / A. Jamjoom // Acta Neurochir. Wien, 1992. - Vol. 115.-P. 86-89.

108. Jeffrey, V.R. Damage control neurosurgery (DCNS) / V.R. Jeffrey // Elsevier Ltd., 2004. 128 p.

109. Jennett, B. Assessment of outcome after severe brain damage / B. Jennett, M. Bond // Lancet. 1975. - Mar. 1(7905). - P. 480-484.

110. Jiang, L. Effect of Standart Trauma Craniotomy, for refractory ICP with severe TBI / L. Jiang // J. Neurotrauma. 2005. - Vol. 22. - P. 623-628.

111. Jones, N. The role of surgery for intracranial mass lesions after head injury / N. Jones, R. Bullock, P. Reilly // "Head injury". Chapman & Holl Medical, 1997. - P. 409-421.

112. Hatashita, S. Acute subdural hematoma: severity of injury, surgical intervention, and mortality / S. Hatashita, N. Koga // Neurol. Med. Chir. -Tokyo, 1993.-Vol. 33.-P. 13-18.

113. Knuth, T. Guidelines for Field Management of Combat Related Head Trauma / T. Knuth et al.. New York, 2005. - 238 p.

114. Koc, R. Acute subdural hematoma: outcome and outcome prediction / R. Koc et al. // Neurosurg. Rev. 1997. - Vol. 20. - P. 239-244.

115. Kotwica, Z. Acute subdural haematoma in adults: an analysis of outcome in comatose patients / Z. Kotwica, J. Brzezinski // Acta Neurochir. -Wien, 1993.-Vol. 121.-P. 95-99.

116. Kuday, C. Statistical analysis of the factors affecting the outcome of extradural haematomas: 115 cases / C. Kuday, M. Uzan, M. Hanci // Acta Neurochir. Wien, 1994. - Vol. 131. - P. 203-206.

117. Langlois, J. Traumatic Brain Injury in the United States / J. Langlois, W. Rutland-Brown, K. Thomas. USA, 2006. - P. 55.

118. Lee, E. Factors influencing the functional outcome of patients with acute epidural hematomas: analysis of 200 patients undergoing surgery / E. Lee // J. Trauma. 1998. - Vol. 45. - P. 946-952.

119. Litofsky, N. The use of lobectomy in the management of severe closed head trauma / N. Litofsky et al. // Neurosurgery. 1994. - Vol. 34. - P. 628-633.

120. Lobato, R. Outcome from severe head injury related to the type of intracranial lesion: a computerized tomography study / R. Lobato et al. // J. Neurosurg. 1993. - Vol. 59. - P. 762-774.

121. Lobato, R. Acute epidural hematoma: an analysis of factors influencing the outcome of patients undergoing surgery in coma / R. Lobato et al. // J. Neurosurg. 1996. - Vol. 68. - P. 48-57.

122. Maas, A. Guidelines for head injury: their use and limitations / A. Maas // Neurol. Res. 2002. - Jan. - P. 19-23.

123. Maggi, G. Extradural hematomas in children / G. Maggi, F. Aliberti // J. Neurosurg. Sci. 1998. - Vol. 42. - P. 95-99.

124. Marshall, L.F. The outcome of severe closed head injury / L.F. Marshall, T. Gautille, M.R. Klauber // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 28-36.

125. Marshall L.F. A new classification of head injury based on computerized tomography / L.F. Marshall et al. // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. -P. 14-20.

126. Massaro, F. One hundred and twenty-seven cases of acute subdural hematoma operated on. Correlation between CT scan findings and outcome / F. Massaro, M. Lanotte // Acta Neurochir. Wien, 1996. -Vol. 138.-P. 185-191.

127. Mathew, P. Acute subdural hematoma in the conscious patient: outcome with initial nonoperative management / P. Mathew // Acta Neurochir. -Wien, 1993.-Vol. 121.-P. 100-108.

128. Meier, U. The importance of decompressive craniectomy for the management of severe head injuries / U. Meier, A. Grawe // Acta Neurochir. -2003. №86. - P. 367-371.

129. Miller, J.D. Significance of intracranial hypertension in severe head injury / J.D. Miller // J. Neurosurg. 1997. - Vol. 47. - P. 503-516.

130. Mizutani, T. Estimation of intracranial pressure using computed tomography scan findings in severe head injury / T. Mizutani, S. Manaka, H. Tsutsumi // Surg. Neurol. 1990. Vol. 33. - P. 174-184.

131. Mohanty, A. Prognosis of extradural hematomas in children / A. Mohanty et al. // Pediatr. Neurosurg. 1995. - Vol. 23. - P. 57-63.

132. Narayan, R. Neurotrauma / R. Narayan et al.. New York: McGraw-Hill, 1996.-436 p.

133. Narayan R. Clinical trials in head injury / R. Narayan // J. Neurotrauma.- 2002. May. - P. 503 -557.

134. Nortje, J. Traumatic brain injury: physiology, mechanisms, and outcome / J. Nortje, D. Menon // Curr. Opin. Neurol. 2004. - Dec. - №17. - P. 711-718.

135. Pape, H. Major secondary surgery in blunt trauma patients and preoperative cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers / H. Pape et al. // J. Trauma. 2001. - Vol. 50. -P. 989-1000.

136. Paterniti, S. Extradural hematoma. Report of 37 consecutive cases with survival / S. Paterniti et al. // Acta Neurochir. Wien, 1994. - Vol. 131. -P. 207-210.

137. Polin, R. Decompressive bifrontal craniectomy in the treatment of severe refractory posttraumatic cerebral edema / R. Polin et al. // Neurosurgery. 1997. - Vol. 40. - № 7. - P. 38-44.

138. Poon, W. Comparison of management outcome of primary and secondary referred patients with traumatic extradural haematoma in a neurosurgical unit / W. Poon, A. Li // Injury. 1991. - Vol. 22. - P. 323-325.

139. Potapov, A. Neurotrauma: epidemiology, prevention, new technologies, guidelines, pathophysiology, surgery / A. Potapov, L. Likhterman L. -Moscow, 2001.- 148 p.

140. Ratan, S. Risk factors for mortality within first 24 hours of head injury / S. Ratan, R. Pandey // Indian J. Pediatr. 2002. - Jul. - №69. - P. 573577.

141. Reilly, P. Head injury / P. Reilly, R. Bullock // Chapman & Hall Medical.- 1997.-478 p.

142. Reilly, P. Head injury / P. Reilly, R. Bullock // Pathophysiology and management, second edition \\ Hotter Arnold. 2005. - 501 p.

143. Rivas, J. Extradural hematoma: fnalysis of factors influencing the courses of 161 patients / J. Rivas // Neurosurgery. 1998. - Vol. 23. - P. 44-51.

144. Rose, F.C. The History of Head injuries: An Overview / F.C. Rose // J. of the History of the Neurosciences. 1997. - Vol. 6. - № 2. - P. 154-180.

145. Rotondo, M.F. "Damage control" an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injuries // M.F. Rotondo // J. Trauma. 1993. - Vol. 35. - P. 375-382.

146. Sagraves, S.G. Damage control surgery the intensivist's role / S.G. Sagraves // J. Intensive Care Med. 2006. - Vol. 21. - P. 5.

147. Servadei, F. Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for determining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients / F. Servadei et al. // J. Trauma. 1998. - Vol. 44. P. 868-873.

148. Servadei, F. CT prognostic factors in acute subdural haematomas: The value of the 'worst' CT scan / F. Servadei et al. // Br. J. Neurosurg. -2000.-Vol. 14. P.110-116.

149. Sousa, J. Long term outcome in patients with severe head injury and bilateral foxed dilated pupils / J. Sousa et al. // Neurol. India. 2002. -Dec. -№50.-P. 43-45.

150. Sullivan, T. Follow-up of conservatively managed epidural hematomas: Implications for timing of repeat CT / T. Sullivan, J. Jarvik, W. Cohen // Am. J. Neuroradiol. 1999. - Vol. 20. - P. 107-113.

151. Tajima, A. The treatment of chronic subdural hematoma by burr hole craniostomy with or without irrigation and closed system drainage / A. Tajima // Recent Advances in Neurotraumatology. Tokyo: Springer Verlag, 1995.-P. 141-144.

152. Takanashi, Y. Magnetic resonance imaging for surgical consideration of acute head injury / Y. Takanashi, M. Shinonaga // J. Clin. Neurosci. -2001. May. - №8. - P. 240-244.

153. Teasdale, G. Pathological and Clinical Evidense of Ishaemic Damage in Brain Trauma. Simposium on ishaemia and Brain Injury / G. Teasdale // 10th European congress of Neurosurgery. Berlin, 1995. - P. 21-31.

154. Teasdale, G. "Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale." / G. Teasdale, B. Jennett. Lancet 2 (7872), 1974. - Jul. -Vol. 13.-P. 81-4.

155. Valadka, A.B. Surgery of cerebral trauma and associated critical care / A.B. Valadka. Neurosurgery, 2007. - P. 46-58.

156. Wilberger, J. Acute subdural hematoma: morbidity, mortality and operative timing / J. Wilberger, M. Harris, D. Diamond // J. Neurosurg. -1991.-Vol. 74. P. 212-218.

157. Woolf, S.H. Practice guidelines, a new reality in medicine. I. Recent developments / S.H. Woolf// Arch. Intern. Med. 1990. - Vol. 150. - P 1811-1818.

158. Woolf, S.H. Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines / S.H. Woolf // Arch. Intern. Med. 1992. - Vol. 152, N 5.-P 946-952.

159. Woolf, S.H. Practice guidelines, a new reality in medicine. III. Impact on patient care / S.H. Woolf// Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 153, N 23. -P 2646-2655.

160. Wong, C.W. Criteria for conservative treatment of supratentorial acute subdural haematomas / C.W. Wong // Acta Neurochir. Wien, 1995. -Vol. 135.-P. 38-43.

161. Yanaka, K. Acute subdural hematoma: prediction of outcome with a linear discriminant function / K. Yanaka // Neurol. Med. Chir. Tokyo, 1993. - Vol. 33. - P. 552-558.