Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Вариантная анатомия клиновидной кости взрослого человека и возможности прижизненных методов ее визуализации

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА А ¿'/¿¡/^ '

Антонина Александровна

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ КЛИНОВИДНОЙ КОСТИ ВЗРОСЛОГО ЧЕЛОВЕКА И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИЖИЗНЕННЫХ МЕТОДОВ ЕЕ ВИЗУАЛИЗАЦИИ

14.03.01 — анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 ДЕК 2014

005556690

Санкт-Петербург — 2014

005556690

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» и в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент ГЛПВОРОНСКНН Алексей Иванович Официальные оппоненты:

СМИРНОВ Виталий Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им.

A.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра ортодонтии, профессор

АЛЕШКИНЛ Ольга Юрьевна доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им.

B.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анатомии человека, заведующая

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «» 2014 года в часов на заседании

диссертационного совета Д. 215.002.02 в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на официальном сайте ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ www.vmeda org

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ЧИРСКИЙ Вадим Семенович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Клиновидная кость занимает центральное место в системе черепа в целом. Ее образования имеют отношение как к мозговому, так и лицевому черепу. В частности, в мозговом черепе она составляет основу средней черепной ямки, а в лицевом — участвует в образовании стенок глазницы и полости носа (Ковешников В.Г., 1959; Киселев A.C., 2000; Гофман В.Р., Полежаев A.B., Черебилло В.Ю., 2002; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2006; Lang J., 1984; Krayenbuhl N., Isolan G.R., Al-Mefty O., 2008). Учитывая сложность конструкции клиновидной кости и сложность ее топографо-анатомических отношений, можно сделать вывод о том, что данная кость представляет многоплановый практический интерес, в частности, для нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии, офтальмологии, оториноларингологии и особенно для специалистов в области лучевой диагностики (Пикулев JI.A. с соавт., 1970; Кариев И.В., 1990; Сватко Л.Г., Мосихин С.Б., 1997; Овчинников Ю.М. с соавт., 2002; Полежаев A.B. с соавт., 2008; Пажинский Л.В., 2011; Tremble G.E., 1970; Elwany S. et al., 1983; Kim H.U. et al., 2001; Ciric I.S., Farhat H„ 2013; Elliott R.E. et al., 2013).

Актуальность исследования клиновидной кости в современных условиях обусловлена запросами теоретической и клинической медицины. Это связано в теоретическом отношении с появлением точных технологий краниоскопии и краниометрии, а также системным подходом в изучении черепа, в клиническом отношении — с широким внедрением прижизненных методов исследования костных структур и эндовидеотехнологий при выполнении оперативных вмешательств (Гайворонский A.B., Гайворонский А.И., Пажинский JI.B., 2007).

Степень разработанности темы исследования

В отечественной и зарубежной литературе насчитывается большое количество работ, посвященных изучению клиновидной кости (Анютин Р.Г., Нерсесян М.В., 2004; Бузычкин В.Н., Сергеев C.B., 2005; Chavan S.R et al., 2012; Sareen D. et al., 2005). Вместе с тем, несмотря на большое число анатомических и клинических исследований, многие теоретически и клинически значимые вопросы вариантной анатомии клиновидной кости требуют уточнения или научного обоснования. Наиболее важными из них являются:

— изучение диапазона нормы морфометрических показателей отдельных образований клиновидной кости;

— исследование половых особенностей строения клиновидной кости и отдельных ее образований, частоты встречаемости у мужчин и женщин различных форм тех или иных структур, важных для клиницистов, таких как апертура клиновидной пазухи, турецкое седло;

— выявление типовых особенностей строения клиновидной кости при различных формах мозгового черепа (с учетом поперечно-продольного и высотно-продольного указателей черепа);

— изучение корреляционных связей между отдельными анатомическими структурами клиновидной кости;

— и, наконец, выяснение возможностей современных прижизненных методов визуализации различных образований клиновидной кости при выполнении диагностических исследований и высокотехнологичных оперативных вмешательств.

Цель исследования

Изучить краниоскопические и краниометрические характеристики клиновидной кости взрослого человека с учетом половых и типовых особенностей, а также оценить возможности современных прижизненных методов ее визуализации.

Задачи исследования:

1. Изучить вариантную анатомию структур клиновидной кости, имеющих практическую значимость в клинической практике.

2. Провести краниометрическое исследование клиновидной кости у мужчин и женщин с учетом формы мозгового черепа.

3. Определить корреляционные связи между изученными краниометрическими признаками.

4. Оценить возможности компьютерной и магнитно-резонансной томографии для выявления сложно-конструкционных образований клиновидной кости, а также возможности визуализации ее структур в ходе видеоэндоскопического исследования при выполнении трансназального транссфеноидального доступа.

Научная новизна результатов исследования

На основании многоуровневых краниологических исследований изучены закономерности анатомической изменчивости клиновидной кости взрослого человека с учетом пола и формы черепа. Впервые разработан веерный принцип морфометрического исследования клиновидной кости в системе мозгового черепа в целом. Выявлены половые, типовые и индивидуальные особенности морфометрических характеристик клиновидной кости взрослого человека и установлен диапазон их вариантной анатомии. С помощью корреляционного анализа прослежены взаимосвязи изученных краниометрических признаков клиновидной кости в системе мозгового черепа в целом. Проведена сравнительная оценка возможностей современных нейровизуализационных методов исследования (компьютерной томографии (КТ), спиральной компьютерной томографии (СКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ)) для изучения отдельных структур клиновидной кости. Дано анатомическое обоснование важным для клинической практики структурам клиновидной пазухи, оцениваемым при помощи эндовидеоскопии.

Научно-практическая значимость работы

Разработан оптимальный краниометрический бланк, позволяющий провести комплексную оценку структур клиновидной кости. Полученные автором данные о краниоскопических и краниометрических характеристиках клиновидной кости с учетом пола и формы черепа имеют важное значение для клинической практики, в частности, для нейрохирургии, оториноларингологии и лучевой диагностики. Проведенная сравнительная оценка современных методов исследования анатомических образований клиновидной кости — КТ, СКТ и МРТ, является фундаментальной основой при выполнении современных диагностических манипуляций. Данные об особенностях визуализации образований клиновидной пазухи могут быть учтены при выполнении видеоэндоскопических исследований. Полученные в результате исследования данные о вариантной анатомии клиновидной кости имеют практическую значимость в качестве показателей диапазона нормы, что позволяет их использовать в клинической практике, а также в анатомии, антропологии и судебной медицине.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Клиновидная кость взрослого человека имеет выраженные индивидуальные особенности строения. Некоторые краниоскопические признаки клиновидной кости зависят от половой принадлежности черепа.

2. Ряд морфометрических характеристик клиновидной кости подвержены индивидуальной, половой и типовой анатомической изменчивости. Между размерами клиновидной кости имеются преимущественно слабые или средние корреляционные связи.

3. Современные прижизненные методы исследования (КТ, МРТ и видеоэндоскопия) характеризуются различной информативностью в плане изучения вариантной анатомии отдельных образований клиновидной кости и особенностей их топографии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научной конференции «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007); научных конференциях ученых-морфологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006, 2008); научной конференции «Анатомия как наука. Прощлое и настоящее» (Санкт-Петербург, 2009); XIV Всероссийской медико-биологической конференции «Фундаментальная наука и клиническая медицина. Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научной конференции, посвященной 250-летию со дня рождения академика П.А. Загорского (Санкт-Петербург, 2014).

Внедрение в практику

Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедр нормальной анатомии и нейрохирургии Военно-

медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры морфологии Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты исследования также используются в практической работе клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, 3 из них в ведущих рецензируемых журналах.

Личный вклад автора в проведенные исследования

Автор самостоятельно собрала и проанализировала данные литературы, проводила краниоскопические и морфометрические исследования черепа и отдельных структур клиновидной кости, анализ изображений КТ и МР-томограмм, совместно с нейрохирургами участвовала в выполнении экспериментальных оперативных вмешательств на трупах взрослых людей с использованием эндовидеомониторинга. Помимо этого, автор самостоятельно проводила статистическую обработку морфометрических данных.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 180 листах машинописного текста, содержит 51 иллюстрацию, 29 таблиц, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего в себя 146 источников отечественных и 73 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Объектами краниологической части исследования служили 100 отдельных паспортизированных клиновидных костей взрослого человека, 100 сагиттальных распилов черепа взрослых людей из краниологической коллекции им. профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Клиновидные кости и черепа принадлежали жителям средней полосы России, были без разрушений и деформаций и представляли однородный объект исследования. Из 100 клиновидных костей 52 принадлежали мужчинам, 48 — женщинам.

Характеристика изучаемых групп черепов давалась по поперечно-продольному и высотно-продольному указателям. По значению поперечно-продольного указателя исследуемые черепа были разделены на 3 группы: долихокраны, мезокраны и брахикраны. Долихокранную форму имели 29 черепов, мезокранную — 30 черепов и брахикранную — 41. По значению высотно-продольного указателя исследуемые черепа также были разделены на 3 группы: хамекраны, ортокраны и гипсикраны. Хамекранную форму имели 28 черепов, ортокранную — 40 черепов и гипсикранную — 32 черепа. Распределение по полу было следующим: 54 — мужских, 46 — женских черепов.

Возможности прижизненной визуализации структур клиновидной кости изучали с помощью методик компьютерной и МР-томографии. Кроме того для

изучения эндоскопической анатомии клиновидной пазухи применялось видеоэндоскопическое оборудование.

На препаратах отдельной клиновидной кости нами были изучены следующие краниоскопические признаки:

- форма апертуры клиновидной пазухи;

- наличие костных мостиков между передним и задним наклоненными отростками;

- форма передних наклоненных отростков;

- наличие средних наклоненных отростков;

- степень выраженности клиновидного язычка;

- форма гипофизарной ямки в сагиттальной плоскости;

- форма спинки турецкого седла;

- наличие добавочных отверстий на теле и больших крыльях;

- форма круглого отверстия;

- форма овального отверстия;

- форма остистого отверстия;

- наличие острых шипов на крыловидных отростках;

- степень выраженности крыловидного гребня;

-степень выраженности пальцевидных вдавлений и мозговых возвышений.

На препаратах сагиттального распила черепа нами были изучены следующие краниоскопические признаки;

- степень пневматизации клиновидной пазухи;

- наличие добавочных костных перегородок клиновидной пазухи.

На компьютерных томограммах были изучены следующие краниоскопические признаки:

- положение ме^спазушной перегородки;

- наличие добавочных костных перегородок клиновидной пазухи;

- степень выраженности пальцевидных вдавлений и мозговых возвышений;

- наличие шипов на крыловидных отростках.

На магнитно-резонансных томограммах были изучены следующие краниоскопические признаки:

- степень пневматизации клиновидной пазухи;

- положение межпазушной перегородки;

- наличие добавочных перегородок клиновидной пазухи;

- форма гипофизарной ямки.

В работе были использованы 2 программы краниометрии: первая — для отдельных клиновидных костей, вторая — для сагиттальных распилов черепов, имеющих различную форму. Значения признаков заносились в краниометрические бланки.

Измерения клиновидной кости проводили с соблюдением существующих требований краниометрии при помощи толстотного циркуля, скользящего циркуля, электронного штанген-циркуля и линейки, с точностью измерений до

1 мм. Программа включала в себя широтные, длиннотные, высотные размеры, а также размеры отверстий и каналов.

Объем клиновидной пазухи измеряли по специально разработанной методике с помощью силиконовой композиции (Яковлева A.A., Гайворонский И.В., 2006).

Программа измерений черепа включала в себя стандартные размеры мозгового черепа, размеры клиновидной пазухи, а также нестандартные размеры, характеризующие взаимоотношения клиновидной пазухи с окружающими структурами черепа. Были разработаны две группы «веерных размеров»: от точки назион и от назоспинальной точки (назоспинале) до клиновидной пазухи и прилежащих к ней структур. Типовую принадлежность черепов определяли с помощью метода расчета показателей мозгового черепа (В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964).

КТ-исследование было проведено на аппарате «Toshiba Aquilion Multi-64» на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Материалом исследования являлись 30 отдельных клиновидных костей, 30 протоколов КТ-исследования головы взрослых пациентов без костно-травм этических изменений черепа. На черепе производили морфометрическую оценку отдельных структур клиновидной кости и оценивали степень достоверности данного метода исследования в сравнительном аспекте с краниометрией.

MP-томография головы была проведена на аппарате «Magnetom Symphony» 1,5Т фирмы Siemens на базе кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Исследовали 30 MP-томограмм голов взрослых пациентов в сагиттальной и аксиальной проекциях.

Для изучения эндоскопической анатомии клиновидной пазухи было осуществлено 3 трансназальных транссфеноидальных видеоэндоскопических вмешательства на трупах взрослых людей.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы StatSoft Statistica 7.0 for Windows и программы MedCalc 12.7.5. Для каждого признака в общей выборке исследования определяли среднее арифметическое, минимальные и максимальные значения, ошибку среднего арифметического и коэффициент вариации.

С целью обнаружения или отсутствия существенных различий между группами черепов по конкретному признаку были вычислены критерий значимости различия (критерий t-Стьюдента) и уровень значимости различия (Р).

Результаты исследования и их обсуждение

Краниоскопическое исследование. В результате проведенного краниоскопического исследования отдельной клиновидной кости и клиновидной пазухи на препаратах сагиттального распила черепа было установлено, что большинство изученных признаков подвержены значительной вариабельности форм и степеней выраженности.

На клиновидной кости выделяют 3 пары наклоненных отростков: передние, средние и задние. Из них, средние наклоненные отростки являются непостоянными. На нашем материале данные отростки были отмечены в 4% случаев (3,8% у мужчин и 4,2% у женщин). В одном случае было отмечено наличие костных мостиков между передними, средними и задними наклоненными отростками. Они имели двустороннюю локализацию. На 16% препаратах выявлены добавочные отверстия в больших крыльях клиновидной кости (рисунок 1). По всей вероятности, они играют роль выпускников или служат для прохождения отдельных ветвей нижнечелюстного нерва. Чаще они имели двустороннюю локализацию, как у мужчин (15,4%), так и у женщин (12,5%). В 2% случаев отверстия находились с правой стороны. Добавочных отверстий с левой стороны не обнаружено.

Рисунок 2 - Степени выраженности клиновидного язычка клиновидной кости

(показаны стрелками): а - слабая: б - сильная

Рисунок 1 - Двустороннее срастание между собой передних, средних и задних наклоненных отростков клиновидной кости. Стрелкой показано наличие справа добавочного отверстия в ее большом крыле

С латеральной стороны сонной борозды на теле клиновидной кости находится выступ - клиновидный язычок. Выделено две степени его выраженности - слабая и сильная (рисунок 2). В общей выборке слабая степень была преобладающей - в 60%, сильная - в 40%. У мужчин слабая степень встречалась реже, чем у женщин - в 53,8% и 66,7% соответственно. Достоверных отличий выраженности клиновидного язычка между группами, определенными по половой принадлежности выявлено не было.

Спинка турецкого седла не всегда отличается симметричностью (рисунок 3). Прямолинейная форма спинки седла наблюдалась в 75% случаев в общей выборке, косоориентированная - в 25%. У мужчин прямолинейная форма спинки турецкого седла встречалась чаще, чем у женщин (78 8% и 70,8%).

Рисунок 3 - Вариантная анатомия формы спинки турецкого седла: а — прямолинейная; б — косоориентированная

Для оценки степени пневматизации клиновидной пазухи была использована классификация А.И. Гайворонского (2012), согласно которой выделяют 5 вариантов: 1 - отсутствие клиновидной пазухи; 2 - до передней стенки гипофизарной ямки; 3 - до середины гипофизарной ямки; 4 - до задней стенки гипофизарной ямки; 5 - пневматизация спинки турецкого седла и внедрение пазухи в тело затылочной кости.

В результате исследования выявлено, что более половины препаратов (60,0%) имели хорошо пневматизированные клиновидные пазухи (4 - 5 типы), в 22,0% клиновидная пазуха доходила до середины гипофизарной ямки и в 16,0% пазухи была гипопневматизирована. Полное отсутствие клиновидной пазухи отмечено нами в 2,0% случаев.

Таким образом, в большинстве случаев при наличии средней и высокой степеней пневматизации пазухи создаются благоприятные анатомические условия для выполнения транссфеноидальных оперативных вмешательств.

Установлена зависимость степени пневматизации клиновидной пазухи от пола и значений поперечно-продольного указателя мозгового черепа. Так, в мужской группе черепов частота встречаемости пневматизации пазухи до спинки турецкого седла была выявлена в 40,7%, а пневматизация тела затылочной кости - в 27,9% случаев. В женской выборке аналогичные варианты пневматизации встретились в 43,4% и 6,5%, соответственно. Гиперпневматизация пазухи значительно преобладала у долихокранов (82,8% наблюдений), по сравнению с мезо- и брахикранами (рисунок 4).

Рисунок 4 - Варианты пневматизации клиновидной пазухи: а - отсутствие клиновидной пазухи; б - до бугорка турецкого седла (до передней стенки гипофизарной ямки); в - до середины гипофизарной ямки;

г - до задней стенки гипофизарной ямки (до спинки турецкого седла); д - пневматизация спинки турецкого седла и внедрение пазухи в базилярную

часть затылочной кости

Нами выявлено разнообразие форм апертуры клиновидной пазухи, знание которых имеет большое значение при планировании транссфеноидальных операций. Выделены следующие формы апертуры: овальная, грушевидная, щелевидная и треугольная (рисунок 5).

Наиболее часто встречалась овальная форма - 80%, далее - грушевидная - 8%, затем - щелевидная и треугольная форма - 6,0%. Достоверные половые различия по формам апертуры клиновидной пазухи отсутствуют.

Рисунок 5 - Варианты апертуры клиновидной пазухи: а - овальная, б—грушевидная, в - щелевидная, г—треугольная

Анализ статистических данных изученных краниоскопических признаков показал, что в большинстве случаев их зависимость от пола и формы черепа не определяется. Однако, достоверно чаще обнаруживается наличие острых шипов на крыловидных отростках у мужчин, наличие добавочных костных перегородок клиновидной пазухи у гипсикранов.

Краниометрическое исследование. В результате проведенных морфометрических исследований на большом количестве объектов установлены минимальные, максимальные и средние значения изученных признаков клиновидной кости и коэффициент их вариации (таблица 1).

Выявлено, что большинство изученных размеров клиновидной кости имеют слабую степень вариабельности, что соответствует данным, полученным В.Г. Ковешниковым (1959); В.И. Артемьевой и В.А. Осиповой (1975); Г.А. Дорониной (2001); 1Ьап§ (1983). На препаратах сагиттального распила черепа показано, что средняя степень вариабельности характерна для следующих признаков: длины клиновидной пазухи, наибольшей высоты задней стенки клиновидной пазухи, расстояния от верхней стенки клиновидной пазухи до верхнего края апертуры, условной ширины клиновидной пазухи в ее передней, средней и задней трети, наименьшей толщины задней стенки клиновидной пазухи. Высокая степень вариабельности определялась у наименьшей толщины передней, верхней и нижней стенок клиновидной пазухи.

Таблица 1 - Статистические показатели основных краниометрических признаков клиновидной кости у взрослого человека

№ п/п Исследуемый признак Статистические показатели

тш, мм тах, мм Х±И1Х (мм) V (%)

1. Длина клиновидной пазухи 10,0 37,0 26,7±0,7 26,9

2. Наибольшая высота передней стенки клиновидной пазухи 9,0 28,0 16,8±0,4 20,8

3. Наибольшая высота задней стенки клиновидной пазухи 6,0 21,0 10,9±0,3 29,0

4. Расстояние от верхней стенки клиновидной пазухи до верхнего края апертуры 2,0 13,0 6,3±0,2 34,0

5. Условная ширина клиновидной пазухи в передней трети 6,0 24,0 13,5±0,4 29,1

6. Условная ширина клиновидной пазухи в задней трети 4,0 24,0 9,5±0,4 38,4

7. Объем клиновидной пазухи 0,9 8,0 3,5±0,1 41,2

8. Наименьшая толщина нижней стенки клиновидной пазухи 1,0 13,0 2,2±0,2 81,3

9. Наименьшая толщина задней стенки клиновидной пазухи 2,0 28,0 11,5±0,6 49,8

10. Расстояние от самой дальней точки клиновидной пазухи до большого отверстия 20,0 47,0 31,3±0,5 17,0

11. Расстояние от заднего края средней носовой раковины до клиновидной пазухи 5,0 16,0 10,6±0,2 22,2

12. Расстояние от точки назион до клиновидной пазухи 36,0 57,0 46,0±0,4 8,5

13. Расстояние от назоспинальной точки до клиновидной пазухи 47,0 62,0 54,2±0,3 5,6

14. Расстояние между наиболее латеральными точками верхней глазничной щели 32,0 47,0 39,5±0,3 8,0

15. Расстояние между наиболее медиальными точками канала зрительного нерва 13,0 30,0 21,9±0,3 14,4

16. Расстояние между наиболее латеральными точками малых крыльев 49,0 94,0 72,5±1,1 14,9

17. Межкруглая ширина 25,0 45,0 34,7±0,4 11,7

18. Межовальная ширина 37,0 54,0 44,6±0,4 8,4

19. Расстояние между наиболее латеральными точками гипофизарной ямки 10,0 18,0 13,1±0,2 15,0

20. Наименьшее расстояние между верхней глазничной щелью и круглым отверстием 2,0 6,0 3,4±0,1 28,1

Установлено преобладание средних значений большинства исследуемых размеров клиновидной кости у мужчин, в частности, расстояния от заднего края средней носовой раковины до клиновидной пазухи, наибольшей высоты передней стенки клиновидной пазухи, расстояния от верхней стенки клиновидной пазухи до верхнего края апертуры, условной ширины клиновидной пазухи в передней и задней трети, расстояния от точки назион до бугорка турецкого седла, до спинки турецкого седла, до точки хормион, расстояния от назоспинальной точки до спинки турецкого седла, расстояния между наиболее медиальными точками передних наклоненных отростков, расстояния между наиболее латеральными точками верхней глазничной щели, расстояния между наиболее латеральными точками бугорка турецкого седла, расстояния между наиболее латеральными точками гипофизарной ямки, расстояния между наиболее медиальными точками сонных борозд, высоты глазничной поверхности большого крыла, наименьшего диаметра зрительного канала.

Оценка зависимости исследуемых размеров клиновидной кости от формы черепа проводилась по поперечно-продольному и высотно-продольному указателям.

В группах определенных по значению поперечно-продольного указателя мозгового черепа выявлены достоверные различия для следующих признаков: длины клиновидной пазухи, наибольшей высоты передней стенки клиновидной пазухи, высоты клиновидной пазухи на уровне бугорка турецкого седла, расстояния от верхней стенки клиновидной пазухи до верхнего края апертуры, условной ширины клиновидной пазухи в задней трети, наименьшей толщины нижней стенки клиновидной пазухи, расстояния от точки назион до клиновидной пазухи, до бугорка турецкого седла, до спинки турецкого седла, расстояния от назоспинальной точки до клиновидной пазухи, до бугорка турецкого седла, до спинки турецкого седла, до точки хормион. Как правило, исследуемые размеры были больше в группе долихокранов, по сравнению с остальными.

В группах определенных по значению высотно-продольного указателя выявлены статистически значимые различия для следующих признаков: наибольшей высоты передней стенки клиновидной пазухи, высоты клиновидной пазухи на уровне бугорка турецкого седла, условной ширины клиновидной пазухи в средней трети, наименьшей толщины нижней стенки клиновидной пазухи, расстояния от точки назион до бугорка турецкого седла, до спинки турецкого седла, до точки хормион, расстояния от назоспинальной точки до клиновидной пазухи, до бугорка турецкого седла, до спинки турецкого седла, до точки хормион. Установлено, что почти все исследуемые размеры были больше в группе хамекранов, по сравнению с остальными.

Необходимо отметить, что достоверные различия исследованных размеров чаще определялись между крайними группами черепов (брахикраны и долихокраны, хамекраны и гипсикраны). Между промежуточными и крайними формами мозгового черепа различия были менее выражены. Это в целом

соответствуют данным литературы (Гайворонский A.B., 2002; Гайворонский

A.И., 2012; Lang J., 1983 и др.).

В результате корреляционного анализа установлено, что в системе мозгового черепа в целом между его размерами и размерами клиновидной кости имеются преимущественно средние и слабые связи. Средняя степень связи была выявлена у продольного диаметра черепа с расстоянием назион -бугорок турецкого седла, назион - спинка турецкого седла, назион - хормион, назоспинале - бугорок турецкого седла, назоспинале - спинка турецкого седла.

Установлено, что сильные корреляционные связи наблюдаются между размерами, начинающимися от стандартных точек (назион, назоспинале), а также между диаметрами мозгового черепа и широтными размерами клиновидной кости.

Возможности современных методов исследования клиновидной кости. В результате изучения черепа и отдельной клиновидной кости, а также голов живых людей с помощью компьютерной томографии установлено, что этот метод позволяет визуализировать все структуры клиновидной кости, в том числе такие как сонная борозда, остистое отверстие, крыловидный канал и изучать их вариантную анатомию.

Компьютерная томография позволяет достоверно определять размеры различных структур клиновидной кости (рисунок 6). Полученные средние значения 3-х изученных с помощью KT размеров показали, что они соответствуют аналогичным результатам измерений, проведенных на препаратах отдельной клиновидной кости.

Высокая чувствительность метода KT в плане визуализации даже небольших костных структур обусловливает его широкое применение в клинической практике при изучении повреждений клиновидной кости, на что указывали Л.Г. Сватко, В.Н. Красножен, Е.М. Покровская (2002); И.С. Пискунов, М.А. Лудин (2003); К. Yonetsu, М. Watanabe, Т. Nakamura (2000).

Метод магнитно-резонансной томографии не позволяет в полной мере осуществлять визуализацию всех структур клиновидной кости. С его помощью можно четко определять только форму и размеры клиновидной пазухи, межпазушную перегородку, дополнительные перегородки клиновидной пазухи, форму гипофизарной ямки. Тем не менее, за счет хорошей визуализации структур мозга и их взаимоотношений с внутренней поверхностью основания черепа, этот метод исследования является одним из основных в современной медицинской краниологии (Черемисин В.М., 1994; Терновой С.К., Синицын

B.Е., Стукалова О.В., 1996; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2007).

При выполнении экспериментальных оперативных вмешательств на трупах с применением видеоэндоскопической техники было подтверждено, что доступными для эндоскопического изучения являются следующие структуры: межпазушная перегородка, полость клиновидной пазухи, выпуклость дна турецкого седла, внутренней сонной артерии, добавочные перегородки

клиновидной пазухи. Данный метод широко используется как в нейрохирургической практике (Ю.А. Щербук, 2000; A.B. Полежаев, В.Ю. Черебилло, 2008), так и в оториноларингологической практике (Г.З. Пискунов, A.C. Лопатин, 1992; И.В. Горбоносов, Ф.В. Семенов, 2002; Л.В. Пажинский, 2011).

Рисунок 6 - Возможности оценки некоторых морфометрических параметров клиновидной кости в системе черепа в целом на ЗП - томограмме

(вид с мозговой поверхности): 1 — расстояние между наиболее латеральными точками малых крыльев, 2 - расстояние между наиболее латеральными точками гипофизарной ямки, 3 - межовальная ширина

ВЫВОДЫ

1. Клинически важные образования клиновидной кости, такие как гипофизарная ямка, клиновидная пазуха, канал зрительного нерва, отверстия, крыловидные отростки, большие и малые крылья и др., характеризуются широким диапазоном вариантной анатомии. Среди изученных образований наиболее вариабельные краниоскопические признаки присущи форме апертуры клиновидной пазухи, форме овального отверстия, степени выраженности клиновидной пазухи. При этом большинство краниоскопических и краниометрических признаков данных образований не зависит от половой и типовой принадлежности черепа.

2. Большая часть размеров клиновидной кости имеет слабую степень вариабельности. Сильная степень вариабельности отмечена у толщины стенок клиновидной пазухи, что обусловливает необходимость индивидуализации их оценки при подготовке и проведении транссфеноидальных оперативных

вмешательств. Для ряда краниометрических признаков клиновидной кости отмечается зависимость от половой и типовой принадлежности черепа.

3. Широтные, длиннотные и высотные линейные размеры основных частей клиновидной кости, ее стандартные и нестандартные размеры имеют большой диапазон различий между минимальными и максимальными значениями. Для большинства изученных размеров он составляет от 30 до 80%. В связи с выраженными морфометрическими различиями образований клиновидной кости их необходимо оценивать индивидуально в каждом отдельном случае. Практически все линейные размеры у мужчин больше, чем у женщин.

4. Для исследованных образований клиновидной кости характерны преимущественно слабые и средние прямые корреляционные связи. Сильную степень связи имеют только расстояние между наиболее латеральными точками малых крыльев и длина малого крыла, расстояние между наиболее медиальными точками верхних глазничных щелей и межкруглая ширина, межкруглая ширина и межовальная ширина, межовальная ширина и межостистая ширина.

5. Компьютерная томография позволяет визуализировать не только основные части и образования клиновидной кости (большие и малые крылья, крыловидные отростки, турецкое седло, клиновидную пазуху), но, в том числе и небольшие по размерам структуры, такие как межпазушная перегородка, добавочные перегородки клиновидной пазухи, клюв, зрительный канал, предперекрестная борозда, бугорок и спинка турецкого седла, сонная борозда, клиновидный язычок, наклоненные отростки, круглое, овальное и остистое отверстия, крыловидный канал.

6. На магнитно-резонансных томограммах структуры костных образований клиновидной кости и их морфометрические характеристики определяются нечетко. Хорошо визуализируются только клиновидная пазуха и прилежащие к клиновидной кости структуры головного мозга (извилины базальных поверхностей конечного мозга, зрительный перекрест, гипофиз, сосцевидные тела и ствол головного мозга). Магнитно-резонансная томография как метод исследования отдельных образований клиновидной кости малоинформативен.

7. При видеоэндоскопическом исследовании клиновидной пазухи, проводимом в процессе выполнения транссфеноидальных оперативных вмешательств, отчетливо визуализируются следующие образования: межпазушная перегородка, выпуклость дна турецкого седла, выпуклость внутренней сонной артерии, добавочные перегородки. Для указанных образований характерен широкий диапазон вариантной анатомии, касающийся их формы и степени выраженности. Также информативно можно оценить состояние слизистой оболочки пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении диагностических исследований и хирургических операций следует учитывать индивидуальные анатомические особенности клиновидной кости. Наибольшее количество вариантов строения наблюдается у клиновидной пазухи, ее апертуры, овального отверстия и гипофизарной ямки.

2. При проведении современных диагностических исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография, необходимо учитывать половые и типовые особенности черепа.

3. При необходимости исследования клиновидной кости следует отдавать предпочтение компьютерной томографии, которая, по сравнению с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией, обладает значительно большей точностью и разрешающей способностью в плане визуализации костных структур и оценки.

4. Прижизненные краниологические исследования должны проводиться с помощью компьютерной томографии, позволяющей получать изображение и размеры костных структур, идентичные полученным на анатомических препаратах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия и морфометрические характеристики клиновидной кости взрослого человека / И.В. Гайворонский, A.A. Яковлева // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2011. - № 3 (35). - С. 146-150.

2. Гайворонский, И.В. Особенности строения и рельефа стенок клиновидной пазухи по данным эндовидеоскопии / И.В. Гайворонский, А.И. Гайворонский, A.A. Яковлева, JI.B. Пажинский // Учёные записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2011. - Т. XVIII. - № 2. - С. 47-48.

3. Гайворонский, А.И. Анатомо-экспериментальные обоснования эндовидеохирургических транскливальных доступов / А.И. Гайворонский, Н.Ф. Фомин, В.Ю. Черебилло, A.A. Яковлева // Труды ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2014. - Т. 261. - С. 145-180.

4. Яковлева, A.A. Способ определения объема пазух черепа / A.A. Яковлева, И.В. Гайворонский // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад.- СПб.: BMA, 2006. - Вып. 37. - С. 104.

5. Яковлева, A.A. Устройство для определения диаметра каналов в сложно-конструкционных структурах черепа / A.A. Яковлева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад. — СПб.: ВМедА, 2006. — Вып. 37. — С. 104.

6. Яковлева, A.A. Способ измерения площадей на костных анатомических препаратах / A.A. Яковлева// Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2006. - Вып. 37. - С. 104.

7. Яковлева, A.A. Вариантная анатомия клиновидной пазухи и особенности рельефа ее стенок / A.A. Яковлева // Современные проблемы морфологии: мат. научн. конф. учёных-морфологов СПб. — Спб.: ООО «Элби-СПб», 2006. - С. 94-97.

8. Гайворонский, И.В. Эндовидеоскопия — инновационный метод изучения рельефа клиновидных пазух в краниологии / И.В. Гайворонский, A.A. Яковлева, Л.В. Пажинский, Р.В. Неронов // Инновационные технологии в морфологии: мат. научн. конф. - СПб.: ВМедА, 2007. - Вып. 2. — С. 68-71.

9. Гайворонский, И.В. Клиновидная кость в аспекте краниоскопических и краниометрических исследований / И.В. Гайворонский, A.A. Яковлева // Современные проблемы морфологии: мат. научн. конф. учёных-морфологов СПб. - Спб.: ООО «Элби-СПб», 2008. - С. 77-81.

Ю.Яковлева, A.A. Морфометрические характеристики клиновидной пазухи взрослого человека в зависимости от формы черепа / A.A. Яковлева // Современные проблемы морфологии: мат. научн. конф. учёных-морфологов СПб. - Спб.: ООО «Элби-СПб», 2008. - С. 147-148.

11. Гайворонский, И.В. Вариантная анатомия основных отверстий и каналов клиновидной кости взрослого человека / И.В. Гайворонский, A.A. Яковлева // Анатомия как наука. Прошлое и настоящее: мат. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 72-73.

12. Яковлева, A.A. Способ извлечения клиновидной кости из черепа / A.A. Яковлева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад. — СПб.: BMA, 2011. -Вып. 42.-С. 175.

13. Яковлева A.A. Способ измерения угловых характеристик структурных элементов клиновидной кости / A.A. Яковлева, И.В. Гайворонский // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2011. - Вып. 42. - С. 176.

14. Яковлева, A.A. Краниометрическая программа морфологических исследований клиновидной пазухи взрослого человека / A.A. Яковлева // Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье: мат. XIV Всерос. медико-биологической конф. молодых исследователей. - СПб.: изд. СПбГУ. - 2011. - С. 327-328.

15. Гайворонский, И.В. Универсальный зонд для измерения отверстий и каналов клиновидной кости / И.В. Гайворонский, A.A. Яковлева // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в уч. процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобретений и рац. предложений Воен.-мед. акад. - СПб.: BMA, 2012. - Вып. 43. - С. 44.

16. Гайворонский, А.И. Морфометрические характеристики клиновидной пазухи взрослого человека при различных формах мозгового черепа / А.И. Гайворонский, A.A. Яковлева // Анатомия и военная медицина: мат. Всерос. юбилейной научн. конф., поев. 90-летию со дня рожд. Героя Советского Союза проф. Е.А. Дыскина. -СПб.: ВМедА, 2013.-С. 33-38.

17. Гайворонский, A.B. Особенности строения клиновидной пазухи в зависимости от формы полости носа / A.B. Гайворонский, Р.В. Неронов, А.И. Гайворонский, Н.Е. Аподиакос, A.A. Яковлева, М.А. Титова / Анатомия и военная медицина: мат. Всерос. юбилейной научн. конф., поев. 90-летию со дня рожд. Героя Советского Союза проф. Е.А. Дыскина. - СПб.: ВМедА, 2013. -С. 42-43.

18. Гайворонский, А.И. Возможности видеоэндоскопического трансназального транссфеноидального доступа в исследовании клиновидной кости / А.И. Гайворонский, A.A. Яковлева // Мат. Всерос. научн. конф., поев. 250-летию со дня рожд. акад. П.А. Загорского — первого зав. каф. анатомии и физиологии Медико-хирургической академии. - СПб.: ВМедА, 2014. -С. 61-63.

19. Гайворонский, А.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике структур клиновидной кости / А.И. Гайворонский, A.A. Яковлева // Мат. Всерос. научн. конф., поев. 250-летию со дня рожд. акад. П.А. Загорского — первого зав. каф. анатомии и физиологии Медико-хирургической академии. - СПб.: ВМедА, 2014. - С. 63-65.

20. Гайворонский, А.И. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике структур клиновидной кости / А.И. Гайворонский, А.А. Яковлева // Мат. Всерос. научн. конф., поев. 250-летию со дня рожд. акад. П.А. Загорского — первого зав. каф. анатомии и физиологии Медико-хирургической академии. — СПб.: ВМедА, 2014. — С. 65-66.

Подписано в печать 21.10.2014 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 3599.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, 1-я линия В.О., д.28 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_Iema@mail.ru http://www.lemaprint.ru