Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

ДИССЕРТАЦИЯ
Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. - тема автореферата по медицине
Хуснитдинов, Ильнур Ильдарович Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

На правах рукописи

003490545

ХУСНИТДИНОВ ИЛЬНУР ИЛЬДАРОВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ЬА81К В РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.

глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ 2010

МОСКВА 2010

Работа выполнена в ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор БИКБОВ Мухаррам Мухтарамович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук КИШКИНА Валентина Яковлевна Доктор медицинских наук ЕРМИЛОВА Ирина Александровна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук НИИ глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится 01.02.2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» по адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.В. Агафонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современная тактика ведения детей с врожденной катарактой основана на раннем хирургическом лечении. Однако до сих пор нет единого подхода в выборе метода коррекции афакии (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; М.М. Бикбов, 1998; С.Э.Аветисов, JI.A. Ильякова, 2007). Наиболее оптимальной коррекцией афакии в настоящее время является имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков, 2007; A.B. Хватова, Т.Е. Круглова, Л.Б. Кононов, Н.С. Егиян, 2007). В то же время, несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и составляют по данным различных авторов от - 10,0 D до + 6,5 D (K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles, 1995; D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al., 1997; A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders, 1998; J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al., 1998; M.O. Keefe, S. Fenton, B. Lanigan, 2001).

Сложности расчета оптической силы ИОЛ и прогнозирование желаемого рефракционного эффекта операции связаны с предстоящим ростом детского глаза, сопровождающегося изменением рефракции. Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев (1992) выделили возрастные группы по росту переднезадней оси артифакичного глаза: от 5 до 9 лет 2/3 прироста переднезадней оси глаза и 1/3 -от 9-10 до 14 лет. Это обуславливает необходимость коррекции аметропии артифакичного глаза в отдаленные сроки после операции (С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007; Л.Н. Зубарева, A.B. Овчинникова 2007).

Внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров значительно расширило возможности коррекции аномалий рефракции. Такие преимущества эксимерлазерной рефракционной хирургии как безопасность и высокая прогнозируемость результатов, способствовали началу применения этого вида операций у детей (Л.В. Рыбинцева, 2000; Н.И. Медведева, 2002; D. Singh 1995;

J. L.Alio, A. Artola et al., 1998). Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты у взрослых изучена достаточно хорошо (К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович, 2001; A.B. Дога, 2003; M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al., 2001). Однако данный вопрос у детей остается открытым, о чем говорят единичные публикации (С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых, 2001; И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007).

На основании вышеизложенного определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: разработать усовершенствованный метод LASIK и оценить возможности в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей.

2. Разработать усовершенствованный метод LASIK для коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией.

3. Изучить клинико-функциональные результаты LASIK при коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза у детей и подростков.

4. Исследовать морфологические и биометрические показатели артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK на основе HRT III и ОСТ.

5. Определить показания и противопоказания для проведения LASIK у детей и

подростков с остаточной аметропией артифакичного глаза.

Научная новизна исследований

1. Впервые разработан усовершенствованный LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

2. Впервые исследованы морфологические особенности регенерации роговицы у детей и подростков после эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

3. Впервые изучены биометрические показатели переднего отрезка, макулярной области артифакичных глаз детей и подростков до и после эксимерлазерной коррекции.

4. Впервые разработаны показания и противопоказания для ЬАБЖ у детей и подростков при коррекции остаточной аметропии после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость работы

1. Предложен способ снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАБЖ, заключающийся в предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАС-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

2. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАБГК у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

3. На основании выявленных особенностей регенерации субэпителиальных нервных волокон после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по ходу преимущественного большинства нервных волокон.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный ЬАБВК. является безопасным и эффективным методом коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

2. Разработанные показания и противопоказания к проведению усовершенствованного метода ЬАБЖ у детей и подростков позволяют корригировать остаточную аметропию артифакичных глаз с минимальным риском развития осложнений.

3. Сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон по данным НЯТ 1П после ЬАБ1К остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

4. Повышение ВГД при наложении вакуумного кольца для формирования роговичного лоскута не отражается на биометрических показателях передней

5

камеры и макулярной зоны сетчатки артифакичных глаз детей и подростков.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» (г. Одесса, 2007), на XXXI конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно -практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на IX международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний роговицы и коррекции аметропии» (Уфа, 2009), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Диссертация апробирована на заседании Ученого Совета Уфимского НИИ глазных болезней 19 июня 2008 года, на заседании диссертационного совета ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» 13 октября 2009 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 2 работы, изданы 1 методические рекомендации МЗ РБ. Получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 рисунками и фотографиями, содержит 29 таблиц. Общий объем составляет 145 страниц.

6

Список литературы включает 212 источников, из них 84 отечественных, 128 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Состояние проблемы остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, оценивалось на основе ретроспективного анализа амбулаторных карт и историй болезней детей, обратившихся в Уфимский НИИ глазных болезней в период с 1994 по 2007 годы. Проведено обследование 143 детей и подростков (200 глаз) в возрасте от 4 до 17 лет (12,12 ± 4,34) с артифакией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ. Операция была проведена в возрасте от 3 мес. до 16 лет. Средний возраст составил 7,89 ± 4,21 лет. Отдаленный срок обследования после операции колебался от 1 года до 15 лет и составил в среднем 4,26 ± 2,82 года. Всем детям произведена одномоментная экстракция врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ из них в 48% случаев из полиметилметакрилата (Ufalens I) через склерокорнеальный доступ, в 52% случаев - г ибких ИОЛ (Centrflex, Acrysof Natural) через роговичный тоннель. С двусторонней врожденной катарактой было 58 детей (40,6 %), с односторонней 84 ребенка (59,4 %). Из них мальчиков 73, девочек 70.

При анализе и отборе пациентов с остаточной аметропией в артифакичных глазах установлен высокий процент сопутствующей патологии. Таким образом, изменения в виде косоглазия отмечены у 32,5% детей, причем преимущественно с односторонней катарактой (18,5%). Нистагм выявлен у 14% детей. При односторонней врожденной катаракте нистагм наблюдался реже, что отчасти объяснялось наличием парного хорошо видящего глаза. Сопутствующий микрофтальм различной степени тяжести выявлен в 11,5% случаев. Общие заболевания имели место у 5,5% детей. Из них у 3,5% -задержка нервно-психического развития, 2% - болезнь Дауна. У 4,2% детей имела место атрофия зрительного нерва, нормальное глазное дно чаще всего обнаруживалось при зонулярных и полярных катарактах. У 2% детей -первичная персистирующая гиперплазия стекловидного тела. Децентрация

7

ИОЛ выявлена у 2% детей. Сопутствующая патология при двусторонней врожденной катаракте составила 75%, а при односторонней врожденной катаракте - 71,4%. В связи, с чем на эксимерлазерную коррекцию остаточной аметропии были отобраны 33 пациента - 45 глаз.

Отбор пациентов детского возраста для проведения операции ЬЛБ1К проводился с 10 летнего возраста, при условии непереносимости экстраокулярных методов коррекции, стабильности передне-заднего размера глаза, правильного положения ИОЛ, сферической и астигматической анизометропии. Акцентировали внимание на коррекции остроты зрения, наличия фовеолярной зрительной фиксации, способности ребенка к четкому выполнению медицинских инструкций.

Изучены результаты 45 эксимерлазерных операций методом ЬА51К у 33 детей с артифакией в возрасте от 10 до 17 лет (14,17 ± 0,3). Все операции выполнялись до 14 лет под общей анестезией, с 14 лет - под местной анестезией на эксимерлазерной установке N101'X ЕС-5000 и автоматизированного микрокератома Т\ШЕК-МК 2000 с возможностью горизонтального среза (глубина среза 130 мкм). Послеоперационное ведение пациентов заключалось в антибактериальном и противовоспалительном лечении. Минимальный срок послеоперационного наблюдения за пациентами составил 12 месяцев, максимальный - 24 месяца (в среднем 18±4,5 месяца). В зависимости от остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты пациенты были разделены на группы: I группу составили 23 ребенка (31 глаз) с простым и сложным миопическим астигматизмом, во И группу вошли 10 детей (14 глаз) с простым шперметропическим астигматизмом. С двусторонней врожденной катарактой 12 детей (33,3 %), с односторонней врожденной катарактой 21 пациент (66,7 %). В 12 глазах (26,7 %) применялась иридоцилиарная фиксация ИОЛ, в 33 глазах - (73,3 %) интракапсулярная. Характеристика исходного клинического материала представлена в таблице 1. Для снижения риска децентрации ИОЛ у больных с иридоцилиарной фиксацией, вследствие повышения внутриглазного давления во время

8

формирования роговичного лоскута микрокератомом, предварительно выполняли лазерную иридотомию в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАО-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009).

Таблица 1

Распределение оперированных методом LASIK пациентов по виду рефраюцш, полу и ___возрасту._______

№ группы Рефракция Количество пациентов/глаз (операций) Пол мужской Пол женский Средний возраст (годы)

Дети 10-14 лег Подростки 14-18 лег

I Простой мистический астигматизм 3/3 8/11 5 4 14,4

Сложный мпоппчесыш астигматизм 2/4 ¡0/13 7 7

II Простой пшерметропическин астигматизм 6/8 4/6 6 4 13,9

Всего 33/45 11/15 22/30 18 15 14,17

Наряду со стандартными методами обследования рефракционного пациента, проводилась аберрометрия на OPD-Scan System ARK-10000 фирмы NIDEK. Анализировали показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: RMS Total (7Л - Z44) - суммарные (члены полинома с 0-го по 44-й), низких порядков - Low (Zi - Z5), высоких порядков - High (Z6 -Z44). Из аберраций высоких порядков более подробно анализировались кома -S3 (Z6 - Z9) и сферическая аберрация - S4 (Zi0 - Zi4). За вариант нормы принимались значения аберраций в парных здоровых глазах (п=21).

Оценивалась ПКЧ на ЮМ совместимом компьютере с помощью программы "Зебра" (авторы А.Е. Белозеров, A.M. Шамшинова, "ООО Астроинформ СПЕ"). До операции исследования проводили без и с оптимальной очковой коррекцией, после операции - без коррекции. Контрольной группой были значения ПКЧ здоровых детей (A.A. Бикбулатова,

A.A. Фархутдинова, 2005). Стимулами служили ахроматические (черно-белые) и хроматические (черно-красные, черно-зеленые и черно-синие) синусоидальные решетки вертикальной ориентации.

Лазерная сканирующая конфокальная томография макулы выполнялась на HRT Щ. Программное обеспечение HRT III подразделяет макулу на 3 зоны с центром в фовеоле. Зоны расположены друг за другом в виде окружностей с диаметром 1, 2 и 3 мм. Оценивали индекс отека и толщину сетчатки макулярной области до и после LASIK. При помощи роговичной насадки Rostock аппарата HRT III (увеличение 400) исследовали морфологию роговицы на клеточном уровне до операции и в последующие месяцы наблюдения. Структуры переднего отрезка параллельно изучали на оптическом когерентном томографе VISANTE™ ОСТ производства Carl Zeiss Méditée. ОСТ по сравнению с HRT III позволяет в раннем послеоперационном периоде определить толщину роговицы, остаточной стромы, лоскута (без риска его смещения). Для минимизации погрешностей измерения угла передней камеры нами предложена методика, заключающаяся в откладывании равнозначных отрезков длинною в 1,5 сантиметра от места пересечения внутренней поверхности роговицы с передней поверхностью радужки.

Статистическая обработка результатов осуществлялась программой «Statistica for Windows» версии 6.0. Оценка достоверности различий между выделенными гипотетическими категориями объектов по какому-либо параметру проводилась при помощи методов непараметрической статистики -внутри группы в динамике по критериям Вилкоксона и Фридмана, между группами - по критериям Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Среди амбулаторных карт детей с артифакией, диагностируемых в поликлинике Уфимского НИИ глазных болезней в период с 1989 по 2007 годы, жители Республики Башкортостан составили 68%, остальные 32% детей с диагнозом остаточная аметропия артифакичного глаза приезжали из других регионов России. Всем детям была произведена имплантация ИОЛ с

10

гипокоррекцисй учитывающей возраст ребенка и исходную длину глаза. В нашем исследовании установлено, что в послеоперационном периоде продолжающийся рост глаза привел к формированию остаточной миопии в 18 глазах (9%). Сложный миопический астигматизм, обусловленный элонгацией артифакичного глаза и врожденным астигматизмом, выявлен в 60 глазах (30%). Прошедший рост глаза соответствовал расчетной рефракции, осложненной врожденным астигматизмом в 39 глазах (19,5,%).

В структуре остаточной гиперметропии значительную долю занимает простой гиперметропический астигматизм 34 глаза (17%), причем значения цилиндра соответствуют исходным дооперационным. Количество артифакичных глаз достигших рефракции цели с сохранением врожденного астигматизма максимально у детей оперированных в возрасте старше 9 лет, тогда как гиперметропия (9 глаз - 4,5%) и сложный гиперметропический астигматизм (7 глаз - 3,5%) установлены у пациентов перенесших операцию до 2 лет. Присутствие сферического компонента у данных пациентов обусловлено незавершенным ростом глаза (возраст детей на момент обследования варьировал от 4-х до 5 лет). У большинства детей с остаточной гиперметропией применялась имплантация мягких ИОЛ через роговичный тоннель, в связи с этим средние значения цилиндрического компонента рефракции остались неизменными. Смешанный астигматизм выявлен в 13 глазах (6,5%).

В итоге, результаты рефрактометрии показали наличие остаточной аметропии в 180 глазах (90 %), составившей от - 7,50 D до + 2,00 D по сферическому компоненту и от - 4,0 D до + 3,50 D по цилиндрическому компоненту, соответственно в сферическом эквиваленте составило от - 2,74 ± 1,81 D до 1,38 ± 0,73 D. Причем в 73 артифакичных глазах (36,5%) достигнута рефракция цели с сохранением врожденного астигматизма, В 91 глазу (45,5%) остаточная аметропия обусловлена прогрессирующим ростом глаза. Гиперметропия (16 глаз - 8%) преимущественно за счет запланированной гипокоррекции, которая в будущем должна нивелироваться продолжающимся ростом ПЗО. Эмметропия достигнута в 20 глазах (10 %).

11

Общая тенденция к уменьшению возраста детей на момент экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ, несомненно, будет все в большей степени обострять проблему послеоперационной аметропии, следовательно, необходимы новые пути разрешения данной проблемы. Состояние рефракции артифакичных глаз детей после ЬАБТК с целью коррекции остаточной аметропии представлены в таблице 2 и 3.

В I группе (табл. 2) дооперационная величина остаточной аметропии варьировала по сферическому компоненту от - 2,5 Б до - 5,75 Б, ио цилиндрическому компоненту от - 1,5 Б до - 3,5 Б. После ЬАБ1К у всех пациентов произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (х2 = 150,52, рФ < 0,00000), сферического (%2 = 133,07, рФ < 0,00000) и цилиндрического компонентов рефракции (%2 = 115,17, рф < 0,00000).

Таблица 2

Средние значения ЭЕ, БрЬ и Су1 в 1-й группе детей до и в течение 1 года после ___операции (Р, Шт).____

Группа Этапы обследования Рефракция

БЕ 5рЬ Су1

I группа (Миопия, п=31) До операция

у/з -4,10±0,45 -3.07±0,44 -2,04±0,15

ш/з -4,13±0,45 -3.08±0,45 -2,09±0,16

После операции

10 день -0,70±.0,06 -0.36±0,04 -0,67±0,05

1 мес ~0,66*0.04 -0,36±0,04 -0,60±0.04

3 мес -0,65±0,05 -0,3±0,04 -0,65±0,02

6 мес -0,66±0,04 -0,33±0,03 -0,67±0,03

12 мес -0,67±0,03 -0,33±0,03 -0,68±0,02

Рф <0,00000 <0,00000 <0,00000

В группе с гиперметропией (табл. 3) величиной сферического компонента клинической рефракции до операции можно было пренебречь, так как она укладывалась в значение 0,5 Б. Астигматический компонент рефракции имел разброс от 1,5 Б до 3,25 Б. После эксимерлазерной коррекции у всех детей произошло статистически значимое снижение сферического эквивалента (X2 = 39,86, р < 0,00000), сферы {%2 = 11,35, рФ < 0,05) и цилиндра (х2 = 39,70, рФ < 0,00000).

Таблица 3

Средине значения БЕ, $р)1 и Су1 во Н-й группе детей до и в течение 1 года после ___операции (Р, М±т)._

Грушта Этапы обследования Рефракция

БЕ С.у1

II группа (Нт, п=14) До операции

Д/оу/з 1,44±0,06 0,46±0,05 1,95±0,1

Д/о щ/з 1,45±0,05 0,45±0,05 2,01±0,08

После операции

10 день 0,76±0,08 0,40±0,07 0,63±0,09

1 мес 0,75±0,07 0,40±0,06 0,70±0,08

3 мес 0,65±0,05 0,29±0,06 0,72±0,07

6 мес 0,64±0,09 0,30±0,07 0,71±0,08

12 мес 0,65±0,08 0,30±0,07 0,72±0,07

РФ <0,00000 <0,05 <0,00000

Примечание табл. 2 и 3: у/з - узкий зрачок, щ/з - широкий зрачок, рф - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции на узком зрачке.

В течение 12 месяцев наблюдения за детьми с миопией ни в одном случае не было отмечено прогрессирования близорукости, о чем свидетельствует динамика показателей сферического компонента рефракции (табл. 1). В группе с гиперметропией, несмотря на коррекцию цилиндрического компонента, происходило незначительное снижение значений сферы от 0,46±0,05 Б до 0,30±0,07 О в течение года после операции. Все же в первые три месяца после операции мы наблюдали регресс рефракционного эффекта преимущественно в цилиндрическом компоненте. Так, среднее значение цилиндра у детей с миопией изменилось от - 0,60±0,04 Б до - 0,65±0,02 Б, затем процесс регресса замедлялся (рис. 1). Во II группе пациентов динамика цилиндрического компонента составила от 0,63±0,09 Б до 0,72±0,07 Бив последующие сроки наблюдения (6 и 12 месяцев) существенно не менялась (рис. 1).

3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0

1..........к

Т........

/ / ..... " ? - ? с о ;

Д/о у.'з Д/о ш'з 10 д

-О-М ■иНт (Мim)

Рис. 1 Средние значения цилиндрического компонента в 1-й и И-й группе детей до и в течение 1 года после операции (D, Mim).

Примечание: Д/о - до операции, у/з - узкий зрачок, ш/з - широкий зрачок.

Наблюдавшаяся динамика клинической рефракции не отразилась на остроте зрения. Изменение остроты зрения глаз пациентов до и после операции представлено в таблице 4. В обеих группах после LASIK произошло статистически значимое повышение остроты зрения без коррекции (I группа х2 = 166,6, рф < 0,00000; П группа f 41,9, рф < 0,00000). Через 1 - 2 месяца после операции при полной стабилизации рефракции подбирали очки для близи. Средняя КОЗ вблизи в стандартных условиях составила 0,4 ± 0,18. В течение всего времени наблюдения зрение в очках для чтения не ухудшалось.

Таблица 4

Динамика средних значений остроты зрения до и после операции в течение 12

Этапы I группа И группа

обследования (Миопия, п=31) (Hm, п=14) Рм-у

Visus Visus

Д/о б/к 0.17 ± 0,02 0,4В ± 0,07 <0,0008

П/о с/к 0,42 ± 0,04 0,71 ± 0,08 <0,007

10 дней 0,45 ± 0,05 0,72 ±0,08 <0,027

1 мес 0,47 ± 0,05 0,74 ± 0,09 <0,03

3 мес 0,49 ± 0,05 0,77 ± 0,09 <0,027

6 мес 0,5) ±0,05 0,78 ± 0,09 <0,035

12 мес 0,53 ± 0,06 0,79 ± 0,09 <0,05

Рф <0,00000 <0,00000

Примечание: Д/о - до операции, п/о - после операции, б/к - без коррекции, с/к - с коррекцией, р® - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции без коррекции, рм-у - значимость различий между группами.

В интра- и послеоперационном периоде мы не наблюдали децентрации ИОЛ. В 1 глазу (2,4%) на второй день после операции были обнаружены инородные включения по наружному краю внутренней поверхности лоскута, которые были вымыты после повторного поднятия лоскута. В 1 глазу (2,4%) был сформирован лоскут неравномерной толщины, что привело в момент укладывания к частичному надрыву в парацентральной области. В обоих случаях данные осложнения не повлияли на остроту зрения.

Изучили аберрации низшего и высшего порядка в аргифакичных глазах I-й, П-й группы, а также в парных здоровых глазах (п=21). Уровень оптических аберраций в парных здоровых глазах с эмметропией и некорригированной остротой зрения 1,0 составил: RMS Total - 0,695±0,05 мкм, RMS Low (SI + S2) - 0,581±0,06 мкм, RMS High - 0,375±0,02 мкм, RMS S3 - 0,281 ±0,02 мкм, RMS S4-0,183±0,01 мкм.

Средние значения RMS коэффициентов аберраций артифакичных глаз детей I, II группы до и после кератоабляции представлены в табл. 5 и 6. После кератоабляции в течение первых трех месяцев наблюдается стабилизация показателей аберраций. При дальнейшем динамическом наблюдении до 1 года данные остаются стабильными. Отмечено снижение уровня суммарных аберраций в обеих группах преимущественно за счет низших аберраций.

Таблица 5

Средние значения RMS коэффициентов аберраций пациентов 1-й группы до и после ___операции (мкм, М±т). ___

Этапы Total Low High S3 S4

обследования (S1+S2)

Д/оу/з 5,24±0,53 4,43±0,46 2,57±0,33 1,78±0,23 1,41±0,22

Д/ощ/з 5,26±0,48 4,51±0,44 2,46±0,27 1,68±0,2 1,35±0,18

1 месяц 4,35±0,69 3,47±0,63 2,48±0,32 1,78±0,21 1.31±0,23

3 месяц 3,35±0,50 2,61±0,44 2,04±0,25 1,54±0,19 0,95±0,13

6 месяц 3,46±0,47 2,69±0,42 2,07±0,24 1,52±0,19 0,96±0,14

Рф <0,00000 <0,00000 <0,01417 <0,03442 <0,01543

х-35,08 х-зо,зб хЧ2,47 *Ч0,38 3^=12,27

Таблица 6

Средние значения RMS коэффициентов аберраций пациентов П-й группы до и после ___операции (мкм, М±т),__

Этапы обследования Total Low (S1+S2) High S3 S4

Д/о у/з 3,72±0,74 3,15±0,69 1,86±0,35 1,33±0,31 0,92±0,19

Д/о ш/з 4,20±0,90 3,54±0,85 2,12±0,41 1,39±0,29 1.18±0,23

1 месяц 3,56±0,51 2,70±0,82 2,01±0,37 1,17±0,33 1^20*0,20

3 месяц 2,85±0,43 2Д7±0,84 1.98±0,36 1,42±0,33 0,99±0,15

6 месяц 2,81±0,39 2Д1±0,76 1,87±0.33 1,41±0.28 0.91±0,17

Рф <0,02825 3^=7,15 <0,03651 Х2=5,22 - — —

Примечания табл. 5 и 6: Д/о - до операции, у/з - узкий зрачок, ш/з - широкий зрачок, Рф - значимость различий внутри группы по Фридману (различия статистически значимы относительно данных до операции).

Мы наблюдали снижение аберраций высоких порядков при коррекции остаточной миопии у детей 1-й группы, а именно RMS коэффициентов комы и сферической аберрации. У пациентов с остаточной гиперметропией суммарные аберрации высших порядков остались прежними на фоне незначительного повышения RMS коэффициента комы и неизменного показателя RMS сферической аберрации.

ПКЧ на белый цвет до ЬА81К.

ПКЧ на белый цвет 10 день после ЬЛ81К -*— ПКЧ на белый цвет 12 мес после

—ПКЧ на белый цвет в норме 0.5 0.7 1 1.4 2 2.8 3.9 5.6 8.1 11 15 22

пространственная частота, цикл/град

Рис. 2 Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) до и после ЬЛ81К. По данным визоконтрастометрии (рис. 2) до операции при полной очковой коррекции выявлено снижение пространственной контрастной чувствительности артифакичных глаз на всех частотах. Оценивая ПКЧ на 10-й

день, определили снижение значений контрастной чувствительности на всех пространственных частотах относительно дооперационных значений. Спустя 1 месяц после LASIK, показатели вернулись к предоперационному уровню и к 12 месяцам повысились у всех пациентов на всех частотах, достигнув нормальных величин на низких частотах.

Опенка морфологических особенностей роговицы in vivo проведена у 33 пациентов (45 глаз) до операции и через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев после LASIK. В I и II группе детей толщина эпителиального слоя в оптической зоне роговицы до и после операции существенно не отличалась друг от друга.

Таблица 7.

Толщина эпителия роговицы до и после LAS1K у детей I и II групп. _

Группа Этапы обследоваши РФ

Дlo (мкм, М±ш) 10 день (мкм, М±т) 1 мес (мкм, М±га) 3 мес (мкм, М±т) 6 мес (мкм, М±т) 12 мес (мкм, М±га)

I (п-31) 20,48 ±0,58 20,42 ±0,31 20,89 ±0,56 21,38 ±0,52 22,51 ±0,49 22,55 ±0.45 <0,0033

II (п-14) 20,28 ±1.14 20,26 ±1,19 20,51 ±1,22 21,03 ±1,28 21,49 ±1,26 21,57 ±1,37 <0,002

Примечание: р® - значимость различий внутри группы по Фридману относительно данных до операции.

Нервные волокна визуализировались в виде ярких тонких прямолинейных и параллельных линий, с множеством мелких концевых ответвлений. После операции в диаметре лоскута на протяжении 1 месяца наблюдения не визуализировались нервные волокна, что обусловлено прерыванием целостности нервных волокон, кроме того, в интактной зоне роговицы мы отмечали снижение плотности нервов. Восстановление субэпителиальных волокон начиналось с линии среза роговичного лоскута на 4 - 6 неделе (рис. 3 А), причем восстановление нервных волокон происходило раньше при совпадении местоположения ножки лоскута и ориентации нервов. Через 7-8 недель нервные волокна определялись на границе абляции (рис. 3 Б), спустя 3-4 месяца - на уровне центра роговицы (рис.3 В). К 7-9 месяцу реиннервация была завершена, что подтверждалось формированием непрерывных нервных волокон по всей поверхности роговицы (рис. 3 Г).

17

Известно, что данный процесс у взрослых заканчивается к 12 месяцам [Т. Каийтапп йа]., 1996].

4 ■ " . еда у Щ ща ' л . 4 сс ШШШ^ШШШШ

!_ А 1 Б В Г

Рис. 3. Этапы восстановления субэпителиальных нервных волокон.

Непосредственно перед оперативным вмешательством мы измеряли толщину слоя нервных волокон, которые находились между базальным слоем эпителиоцитов и началом передней стромы. Так как после операции нервные волокна полностью не визуализировались, заключительную оценку проводили в конце наблюдаемого срока. Таким образом, до ЬАБЖ в I группе толщина составила 18,72±1,02 мкм, во II группе 16,14±1,81 мкм, после операции соответственно 16,93±1,03 мкм и 13,43±2,03 мкм. Различия внутри группы статистически значимы (рв<0,006, 7=2,73 по Вилкоксону). Несмотря на завершенность иннервации по площади роговицы к 7 - 9 месяцу, на 12 месяце сохраняется сниженная толщина субэпителиального слоя нервных волокон.

В подлоскутном пространстве визуализировался слой бесклеточной структуры с множеством хаотично расположенных частиц, обладающих различной рефлективностью и размерами. Наибольшая плотность частиц отмечалась на 10 день после ЬА51К. При дальнейших исследованиях наблюдается тенденция к снижению количества элементов, но полного рассасывания не происходит Толщина интерфейса через 3 месяца уменьшилась с 11,96 ± 0,88 мкм до 6,5 ± 0,24 мкм в - I группе и с 11,28 ± 1,91 мкм до 3,1 ± 0,92 мкм во - II. По локализации частиц через 6 месяцев можно определить глубину расположения интерфейса, но невозможно определить её толщину, что свидетельствует о формировании интимных связей роговичного лоскута и стромы. Воздействие лазерной энергии отражалось на кератоцитах

аблированной поверхности стромы. Так на 10 день после операции выявлялись единичные и увеличенные в размерах кератоциты с повышенной отражательной способностью. В дальнейшем наблюдалось снижение гиперрефлективных кератоцитов на фоне увеличения кератоцитов с обычной рефлективностью. Морфология кератоцитов, стромальных нервных волокон расположенных вне зоны абляции оставалась неизменной. Эндотелий визуализировался в виде ярких светлых полигональных клеток с четкими границами. В парных здоровых глазах плотность клеток равнялась 3139±81,9 кл. на мм2 и была выше на 350-450 кл. на мм2, по сравнению с артифакичными глазами, где количество и морфология эндотелиальных клеток после эксимерлазерного излучения осталась неизменной и составила в среднем 2746,8±73,9 кл. на мм2 (рм.у<0,007, 2—2,66).

Таким образом, толщина роговицы до ЬАБГК составила в I группе 521,51 ± 7,01 мкм, во II - 530,85 ± 14,69 мкм, после операции соответственно 459,55 ± 12,77 мкм (ри<0,000004, 7-4,62) и 505,57 ± 16,49 мкм (рв<0,0009, 2-3,29). Значения статистически значимы внутри группы относительно данных до операции.

Изучены результаты оптической когерентной томографии у 22 детей (31 глаз) до операции и после ЬАБГК в течение 10 дней, а также через 1, 3 и 6 месяцев. Пахиметрию проводили в автоматическом режиме по 4 концентрическим окружностям расположенным вокруг центра табл. 8.

Таблица 8

Средине значения пахиметрии роговицы по секторам до и через 6 месяцев после операшш

(мкм, М±т).

Этапы исследования. Зоны обследования

0-2 мм 2,1-5 мм 5,1-7 мм 7,1-10 мм

До операции 530,3±6,7 552,5±7,4 599,9±7,6 665,6±9,0

6 месяцев 445,6±10,8 486,8±8,7 565,4±7,0 643,2±7,9

Рв <0,000008 2=4,45 <0,000008 г=4,46 <0,000008 2=4,46 <0,001 г=з,1б1

Примечание: рв- значимость различий внутри группы по Вилкоксону.

Мы установили временные этапы купирования отека лоскута. Непосредственно на 2-й день после ЬАБЖ толщина флэпа в центре роговицы составила 145,8±6,3 мкм, а в 3 мм к носу и к виску соответственно 141,4±5,9 мкм и 140,1±4,6 мкм. Послеоперационный отек лоскута проходил в течение первого месяца, так измерения в соответствующих точках к концу 1 месяца после операции составило117,8±4,3 мкм, 115,6±4,2 мкм и 114,7±3,9 мкм.

Остаточная толщина стромы визуализировалась до 3-6 месяцев, затем происходило слияние границ лоскута и стромы. В течение наблюдаемого срока толщина стромы была стабильной и составила в центре роговицы 339,3±9,8 мкм, в 3 мм к виску и к носу соответственно 470,4±П,2 мкм и 497±10,8 мкм.

С целью диагностирования субклинической децентрации ИОЛ нами изучены биометрические показатели передней камеры до и после ЬА81К. Так, глубина передней камеры от эндотелия до передней поверхности ИОЛ в центре составила 3,69±0,06 мм, внутренний диаметр передней камеры - 12,08±0,08 мм. Также неизменной величиной был угол передней камеры, для анализа включались значения в височном секторе - 39,05°±0,26°и носовом 39,0°±0,28°. Параллельно исследовали парные здоровые глаза. В результате, значения угла передней камеры в идентичных секторах составили 36,88°±0,66° и 36,76°±0,52°, глубина передней камеры - 3,24+0,02 мм, внутренний диаметр - 12,21±0,05 мм.

Конфокальная лазерная сканирующая ретинотомография макулярной области проведена у 23 детей (30 глаз) в возрасте от 10 до 16 лет. Исследовали макулярную область до и после операции на 2-й, 5-й дни, а также через 1, 3 месяца (табл. 8, 9). За вариант нормы брали результаты диагностики парных здоровых глаз - п=21.

Таблица 9

Показатели индекса отека макулы в зависимости от диаметра оцениваемой области (М±т).

Оцениваемая зона Артис )акия Здоровые глаза

До операции После операции

1 мм 1,75±0,07 1,59±0,07 1,04±0,09

2 мм 1,81±0,12 1,62±0,06 1,10±0,09

3 мм 1,83±0,07 1,68±0,11 1,26±0,11

Рф <0,048 <0,046 <0,001

Примечание: рф - значимость различий внутри группы по Фридману.

Таблица 10

Показатели толщины сетчатки макулярной области в зависимости от диаметра оцениваемой _зоны (мкн. М±ги).__

Оцениваемая зона Артефакта Здоровые глаза

До операщш После операции

1 мм 268,6±10,5 260,7^8,48 219,2±9,9

2 мм 302.5±10.2 300,3±8,83 264.9111.8

3 мм 313.5±7,5 309,78±6,46 296,3±9,4

РФ <0,00000 <0,00000 <0.00003

Пр(шечаш1е: р® - значимость различи! внутри группы по Фридману.

По данным ретинальной томографии в артифакичных глазах наблюдаются выраженные изменения в макулярной зоне, что, возможно, объясняется двумя причинами: либо HRTIII может выявлять отеки, которые не обнаруживаются при клиническом осмотре, либо это ложноположительныс результаты, связанные с артифакичным астигматизмом, искажением, создаваемым капсулой и деструкцией стекловидного тела. Уменьшение индекса отека и толщины сетчатки в артифакичных глазах после LASIK, возможно, обусловлено формированием эмметропии в оптической системе глаза, способствующей снижению погрешности измерения. Однако на фоне высоких индексов отека и толщины сетчатки, при динамическом наблюдении (первые 10 дней, 1 и 3 месяца) данные не меняются, что свидетельствует об отсутствии отека макулы.

В результате работы были сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей:

I. Непереносимость очков и контактных линз.

II. При двусторонней артифакии:

II. 1. Остаточная осевая и рефракционная миопия средней и высокой степени при стабильной длине ПЗО артифакичного глаза.

11.2. Остаточный простой миопический астигматизм.

11.3. Остаточный сложный миопический астигматизм.

11.4. Остаточная гиперметропия средней и высокой степени.

21

11.5. Остаточный простой гиперметропический астигматизм.

11.6. Остаточный сложный гиперметропический астигматизм.

Ш. При односторонней артифакии - выше перечисленные показания при условии наличия разницы в рефракции с парным глазом более 2,5 D.

Противопоказанием для проведения LASIK считали: I. Возраст детей младше 10 лет. П. Децентрация ИОЛ.

III. Амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению.

IV. Нестабильная Г130 артифакичного глаза и прогрессирующая форма миопии.

V. Незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции.

VI. Сопутствующая местная патология.

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей позволил выявить, что в 53,5% случаев имело место остаточная аметропия, обусловленная прогрессирующим ростом глаза, в 36,5% случаев аметропия, обусловленная врожденным астигматизмом, в 10% -эмметропия.

2. Разработанная усовершенствованная методика LASIK позволяет безопасно и эффективно корригировать остаточную аметропию у детей и подростков с артифакией, способствует повышению остроты зрения как непосредственно после операции, так и в динамике (отсутствие децентрации в 100% случаев).

3. Коррекция остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией по разработанной методике вызывает снижение низших аберраций, приводит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. При этом аберрации высших порядков снижаются в группе миопии и сохраняются неизменными в группе гиперметропии.

4. Исследование морфологических и биометрических показателей артифакичных глаз у детей и подростков до и после LASIK выявило:

- по данным HRT III сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон

22

зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

- по данным ОСТ послеоперационный отек роговичного лоскута проходит в течение первого месяца и в дальнейшем толщина флэпа стабилизируется.

- по совокупным данным HRT III и ОСТ доказано формирование "интимных связей" между лоскутом и стромой роговицы в сроки от 3 до 6 месяцев, отсутствие субклинических децентрации ИОЛ и макулярного отека.

5. Сформулированы основные показания к проведению LASIK с целью коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей и подростков:

- непереносимость очков и контактных линз.

- при двусторонней артифакии: остаточная осевая и рефракционная миопия средней и высокой степени при стабильной длине ПЗО артифакичного глаза; остаточный простой миолический астигматизм; остаточный сложный миопический астигматизм; остаточная гиперметропия средней и высокой степени; остаточный простой гиперметропический астигматизм; остаточный сложный гиперметропический астигматизм.

- при односторонней артифакии - выше перечисленные показания при условии наличия разницы в рефракции с парным глазом более 2,5 D.

6. Сформулированы противопоказания для данной операции: возраст детей младше 10 лет, децентрация ИОЛ, амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению, нестабильная ПЗО артифакичного глаза или прогрессирующая форма миопии, незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции, сопутствующая местная патология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан перечень показаний и противопоказаний к применению усовершенствованного метода LASIK для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков, соблюдение которых позволяет. полностью устранить нарушенную рефракцию глаза и реабилитировать пациентов, повысив функциональный

23

результат хирургии врожденной катаракты.

2. Необходимо для снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАБТК, предварительно выполнять лазерную иридотомию в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАС-лазсра с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

3. Рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по направлению преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон, что способствует сокращению сроков регенерации.

4. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАБЖ у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бикбов, М.М. Анализ остаточной аметропии после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современная микрохирургия детских катаракт: Сб.науч.тр. - Одесса, 2007.- С. 20-21.

2. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после проведения интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Брошевские чтения: Сб.науч.тр. - Самара,2007.-С.179-181.

3. Хуснитдинов, И.И. Первые результаты ЬА8Ж при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / И.И. Хуснитдинов // Инновационные технологии в офтальмологии: Сб.науч.тр. -Уфа, 2007,- С. 34-36.

4. Бикбов, М.М. Остаточная аметропия после интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и применение ЬАБЖ для ее устранения / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Проблемы офтальмологии.-2007.- № 1. -С. 26-28.

5. Бикбов, М.М. Комплексная оценка ЬАБЖ при коррекции остаточной аметропии после экстракции врожденной катаракты у детей / М.М. Бикбов,

24

И.И. Хуснитдинов // Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза: Сб.науч.тр. - Уфа, 2008.- С. 540-543.

6. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция зрения у детей: методические рекомендации / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова,- Уфа,2008.-21с.

7. Бикбов, М.М. LASIK у детей с остаточной аметропией после интраокулярной коррекции врожденной катаракты / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Российская педиатрическая офтальмология.-2008.- №3.-С. 39-42.

8. Бикбов, М.М. Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии у детей после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов // Современные технологии катаракталыюй и рефракционной хирургии - 2008: Сб.н.тр. - Москва, 2008.- С. 31-35.

9. Бикбов, М.М. Морфология роговицы у детей после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста): Сб. н. тр. - Оренбург, 2008,- С. 1719.

10. Бикбов, М.М. Динамика аберраций после LASIK у детей с остаточной аметропией в артифакичных глазах / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // V Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: Сб.науч.тр. - Екатеринбург, 2009.- С. 252-253.

11 .Бикбов, М.М. Лазерная сканирующая конфокальная микроскопия роговицы у детей, после LASIK в артифакичных глазах с остаточной аметропией / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова // Российская педиатрическая офтальмология.-2009.- № 3. - С. 41-46.

Список изобретений:

1. Способ коррекции аметропии артифакичного глаза / М.М. Бикбов, И.И. Хуснитдинов, С.Р. Хуснитдинова, A.A. Бикбулатова // Патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.2009 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

D - диоптрия

Sph - сферический компонент рефракции

Су1 - цилиндрический компонент рефракции

SE - сферический эквивалент

М - миопия

Нт - гиперметропия

ПЗО - передне-задняя ось

ИОЛ - интраокулярная линза

НКОЗ - некорригированная острота зрения

КОЗ - корригированная острота зрения

LASIK - лазерный интрастромальный кератомилез

ПКЧ - пространственная контрастная чувствительность

HRT Ш - Heidelberg Retina Tomograph III

OCT - Optical Coherence Tomographia

Подписано в печать 23.11.09 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 100 экз. Заказ 334. Гарнитура «Тше$Не\уКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1,07 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123

 
 

Оглавление диссертации Хуснитдинов, Ильнур Ильдарович :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Этиология низкого зрения при врожденной катаракте и методы 11 коррекции афакии у детей.

1.2 Остаточная аметропия в артифакичных глазах.

1.3 Методы коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

1.4 Эксимерлазерная хирургия роговицы.

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2 Методы исследования.

2.3 Методы лечения.

ГЛАВА 3 УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ЬА81К У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ПОСЛЕ ЭКСТРАКЦИИ ВРОЖДЕННОЙ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ.

3.1 Ретроспективный анализ остаточной аметропии у детей после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

3.2 Результаты усовершенствованного ЬА81К у детей с артифакией.

3.2.1. Усовершенствованный метод ЬА81К у пациентов с остаточной аметропией в артифакичных глазах.

3.2.2 Усовершенствованный ЬА81К в артифакичных глазах с простым и сложным миопическим астигматизмом (I группа).

3.2.3 Усовершенствованный ЬА81К в артифакичных глазах с простым гиперметропическим астигматизмом (II группа).

3.2.4 Динамика остроты зрения после коррекции остаточной аметропии 68 у детей и подростков с артифакией.

3.2.5 Анализ анатомических и функциональных показателей глаза до и после коррекции зрения в 1-й и П-й группах пациентов.

3.2.6 Осложнения, показания и противопоказания к проведению усовершенствованного ЬА81К на артифакичных глазах у детей и подростков.

ГЛАВА 4 КОНТРАСТНАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И АБЕРРАЦИИ АРТИФАКИЧНЫХ ГЛАЗ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЬА81К.

4.1 Исследование пространственной контрастной чувствительности артифакичных глаз с остаточной аметропией до и после операции.

4.2 Исследование аберраций артифакичных глаз с остаточной аметропией до и после операции.

ГЛАВА 5 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И БИОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АРТИФАКИЧНЫХ ГЛАЗ С ОСТАТОЧНОЙ АМЕТРОПИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЬАБЖ.

5.1 Результаты лазерной сканирующей конфокальной микроскопии роговицы артифакичных глаз с остаточной аметропией до и после

ЬА81К.

5.2 Результаты оптикокогерентной томографии переднего отрезка артифакичных глаз с остаточной аметропией до и после ЬА81К

5.3 Результаты лазерной сканирующей конфокальной томографии макулярной области артифакичных глаз с остаточной аметропией до и после ЬА81К.

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Хуснитдинов, Ильнур Ильдарович, автореферат

Современная тактика ведения детей с врожденной катарактой основана на раннем хирургическом лечении. Однако до сих пор нет единого подхода в выборе метода коррекции афакии (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; М.М. Бикбов, 1998; С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007). Наиболее оптимальной коррекцией афакии в настоящее время является имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) (М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов с соавт., 1988; Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков, 2007; A.B. Хватова, Т.Б. Круглова, Л.Б. Кононов, Н.С. Егиян, 2007). В то же время, несмотря на существование множества формул расчета оптической силы ИОЛ, рефракционные ошибки являются одной из проблем интраокулярной коррекции врожденной катаракты у детей и составляют по данным различных авторов от - 10,0 D до + 6,5 D (K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles, 1995; D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al, 1997; A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders, 1998; J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al., 1998; M.O. Keefe, S. Fenton, B. Lanigan, 2001).

Сложности расчета оптической силы ИОЛ и прогнозирование желаемого рефракционного эффекта операции связаны с предстоящим ростом детского глаза, сопровождающегося изменением рефракции. Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев (1992) выделили возрастные группы по росту переднезадней оси артифакичного глаза: от 5 до 9 лет 2/3 прироста переднезадней оси глаза и 1/3 - от 9-10 до 14 лет. Это обуславливает необходимость коррекции аметропии артифакичного глаза в отдаленные сроки после операции (С.Э.Аветисов, Л.А. Ильякова, 2007; Л.Н. Зубарева, A.B. Овчинникова 2007).

Внедрение в клиническую практику эксимерных лазеров значительно расширило возможности коррекции аномалий рефракции. Такие преимущества эксимерлазерной рефракционной хирургии как безопасность и высокая прогнозируемость результатов, способствовали началу применения этого вида операций у детей (JI.B. Рыбинцева, 2000; Н.И. Медведева, 2002; D. Singh 1995; J. L.Alio, A. Artola et al., 1998).

Эксимерлазерная коррекция остаточной аметропии после экстракции катаракты у взрослых изучена достаточно хорошо (К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович, 2001; А.В. Дога, 2003; M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al., 2001). Однако данный вопрос у детей остается открытым, о чем говорят единичные публикации, посвященные коррекции остаточной гиперметропии в артифакичных глазах после экстракции травматической катаракты (С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых, 2001; И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев, 2007).

Аномалии рефракции у детей и подростков следует рассматривать не только как дефект оптической системы глаза, но и как фактор, существенно влияющий на формирование зрительного анализатора. Дезадаптация зрительного восприятия на фоне аметропии у детей может проявляться амблиопией, косоглазием, астенопией, снижением некорригированной остроты зрения, прогрессированием миопии (Ю.З. Розенблюм, 1976). Следовательно, поиск способов коррекции аномалий рефракции у детей является одной из основных проблем офтальмологической науки.

На основании вышеизложенного материала определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: разработать усовершенствованный метод LASIK и оценить возможности в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей.

2. Разработать усовершенствованный метод ЬАЭПС для коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией.

3. Изучить клинико-функциональные результаты ЬАБПС при коррекции остаточной аметропии артифакичного глаза у детей и подростков.

4. Исследовать морфологические и биометрические показатели артифакичных глаз у детей и подростков до и после ЬАБНС на основе НЛТIII и ОСТ.

5. Определить показания и противопоказания для проведения ЬА81К у детей и подростков с остаточной аметропией артифакичного глаза.

Научная новизна работы

Впервые разработан усовершенствованный ЪАЭПС для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

Впервые исследованы морфологические особенности регенерации роговицы у детей и подростков после эксимерлазерной коррекции остаточной аметропии артифакичных глаз.

Впервые изучены биометрические показатели переднего отрезка, макулярной области артифакичных глаз детей и подростков до и после эксимерлазерной коррекции.

Впервые разработаны показания и противопоказания для ЬАБПС у детей и подростков при коррекции остаточной аметропии после хирургии врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая значимость работы

Предложен способ снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬАЭПС, заключающийся в предварительной лазерной иридотомии в двух диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАв-лазера с длиной волны 1084 нм (патент РФ на изобретение № 2346679 от 20.02.09).

При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬАЭПС у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить её до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

На основании выявленных особенностей регенерации субэпителиальных нервных волокон после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по ходу преимущественного большинства нервных волокон.

Основные положения, выносимые на защиту

Усовершенствованный ЪАБНС является безопасным и эффективным методом коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах детей и подростков.

Разработанные показания и противопоказания к проведению усовершенствованного метода ЬА81К у детей и подростков позволяют корригировать остаточную аметропию артифакичных глаз с минимальным риском развития осложнений.

Сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон по данным НЯТ III после ЬА81К остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

Повышение ВГД при наложении вакуумного кольца для формирования роговичного лоскута не отражается на биометрических показателях передней камеры и макулярной зоны сетчатки артифакичных глаз детей и подростков.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт» (г. Одесса, 2007), на XXXI конференции ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на научно -практической конференции молодых ученых «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на IX международной ежегодной научно-практической конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2008» (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний роговицы и коррекции аметропий» (Уфа, 2009), на V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в журналах и сборниках научных трудов. В журналах, рекомендованных ВАК, опубликовано 2 работы, изданы 1 методические рекомендации МЗ РБ. Получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику 1, 2 детских отделений, в отделении лазерной и контактной коррекции зрения Уфимского НИИ глазных болезней, в кабинете эксимерлазерной коррекции зрения (Тукайской ЦРБ г. Набережные Челны, Республика Татарстан).

Материалы диссертации включены в программу обучения клинических ординаторов, аспирантов, а также ежегодных монотематических курсов для врачей - офтальмологов на базе учебно-образовательного отдела Уфимского НИИ глазных болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и иллюстрирована 19 рисунками и фотографиями, 29 таблицами.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 212 источников, из них 84 отечественных, 128 зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Усовершенствованный LASIK в реабилитации детей и подростков с остаточной аметропией после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ."

ВЫВОДЫ

1. Ретроспективный анализ рефракции после экстракции врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей позволил выявить, что в 53,5% случаев имела место остаточная аметропия, обусловленная прогрессирующим ростом глаза, в 36,5% случаев аметропия вследствие врожденного астигматизма, в 10% - эмметропия.

2. Разработанная усовершенствованная методика ЬА81К позволяет безопасно и эффективно корригировать остаточную аметропию у детей и подростков с артифакией, способствует повышению остроты зрения как непосредственно после операции, так и в динамике (отсутствие децентрации в 100% случаев).

3. Коррекция остаточной аметропии у детей и подростков с артифакией по разработанной методике вызывает снижение низших аберраций, приводит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности. При этом аберрации высших порядков снижаются в группе миопии и сохраняются неизменными в группе гиперметропии.

4. Исследование морфологических и биометрических показателей артифакичных глаз у детей и подростков до и после ЬАБПС выявило:

- по данным "НПТ III" сроки регенерации субэпителиальных нервных волокон зависят от совпадения местоположения ножки лоскута и ориентации преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон.

- по данным "ОСТ" послеоперационный отек роговичного лоскута проходит в течение первого месяца и в дальнейшем толщина флэпа стабилизируется.

- по совокупным данным "НЯТ ИГ и "ОСТ" доказано формирование "интимных связей" между лоскутом и стромой роговицы в сроки от 3 до 6 месяцев, отсутствие субклинических децентрации ИОЛ и макулярного отека.

5. Сформулированы основные показания к проведению ЬАБНС с целью коррекции остаточной аметропии у детей и подростков с односторонней или двусторонней артифакией при непереносимости очков и контактных линз:

- остаточный простой миопический астигматизм от — 1,5 О до — 3,5

- остаточный сложный миопический астигматизм от — 2,5 Э до — 5,75 О по сферическому компоненту и от - 1,5 О до - 3,5 и по цилиндрическому компоненту рефракции.

- остаточный простой гиперметропический астигматизм от 1,5 Э до 3,25

6. Сформулированы противопоказания для данной операции:

- возраст детей младше 10 лет.

- децентрация ИОЛ.

- амблиопия очень высокой степени рефрактерная к аппаратному лечению.

- увеличение ПЗО артифакичного глаза.

- незавершенный репаративный процесс после интраокулярной коррекции.

- сопутствующая местная и общая патология.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан перечень показаний и противопоказаний к применению усовершенствованного метода ЬА81К для коррекции остаточной аметропии в артифакичных глазах у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков, соблюдение которых позволяет полностью устранить нарушенную рефракцию глаза и реабилитировать пациентов, повысив функциональный результат хирургии врожденной катаракты.

2. Необходимо для снижения риска децентрации ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде при проведении ЬА81К предварительно выполнять лазерную иридотомию в четырех диаметрально противоположных точках по периферии радужки с помощью УАв-лазера с длиной волны 1084 нм.

3. Рекомендуется ориентировать основание роговичного лоскута по направлению преимущественного большинства субэпителиальных нервных волокон, что способствует сокращению сроков регенерации.

4. При возникновении необходимости выполнения реоперации после ЬА81К у детей в возрасте от 10 до 14 лет и подростков с артифакией рекомендуется проводить её до 6 месяцев в связи с формированием интимных связей между лоскутом и стромой роговицы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Хуснитдинов, Ильнур Ильдарович

1. Аветисов Э.С. Руководство по детской офтальмологии / Э.С. Аветисов, Е.И. Ковалевский, A.B. Хватова М.: Медицина, 1987. - С. 495.

2. Аветисов С.Э. Первые результаты контактной коррекции афакии У детей раннего возраста / С.Э. Аветисов, Л.Н. Ильякова, В.Л. Варшавский // Вестн. офтальмол. 1989. - №5. - С. 27-32.

3. Аветисов С.Э. Эксимерлазерная коррекция гиперметропии у ребенка с афакией / С.Э. Аветисов, Г.В. Воронин, Н. Георгиев, Е.В. Шестых // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - том 1—№3. - С. 70-72.

4. Аветисов С.Э. Современные аспекты коррекции рефракционных нарушений / С.Э. Аветисов // Вестн. Офтальмол. 2004. - №1. - С. 19-22.

5. Аветисов С.Э. Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, A.M. Шамшиновои, -М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. 872 с.

6. Аветисов С.Э. Эксимерлазерная коррекция аметропий у детей / С-Э-Аветисов, В.В. Куренков, Г.В. Воронин, Л.В. Рыбинцева // Рефракц. ^СИРУРГИЯ и офтальмология. 2002. - Т.2, №3. - С. 63-64.

7. Аветисов С.Э. Контактные линзы в офтальмопедиатрии / С.Э. Ajb^thcob' Е.Г. Рыбакова//Глаз. 1998.-№2.-С. 38-41.

8. Аветисов С.Э. Еще раз о выборе метода коррекции рефракгз;:йонных нарушений после ранней хирургии врожденных катаракт / С.Э. Ajs^thcob, Л.А. Ильякова // Тезисы II межд. конф. "Современная микрох^кгрУРгия детских катаракт". Одесса, 2007. - С. 5-7.

9. Азнабаев М.Т. Новые методы и эффективность микрохирургии катаракт у детей: Дисс. . докт. мед. наук / М.Т. Азнабаев. М., 1987. - 357 с.

10. Азнабаев М.Т. Эпикератофакия у детей с монокулярной афакией / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов // Тез. докл. III Всесоюзн. Конференции по актуальным вопросам детской офтальмологии. М., 1989. - С. 65-66.

11. Азнабаев М.Т. Рефракционная эпикератопластика у детей / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов Уфа: Гилем, 2000. - 111 с.

12. Азнабаев М.Т. Эффективность ранней контактной коррекции афакии у новорожденных и грудных детей / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов, Г.З. Бахтиярова // Офтальмохирургия. 1997. - №1. - С. 39-43.

13. Азнабаев М.Т. Интраокулярная коррекция афакии у детей / М.Т. Азнабаев, М.М. Бикбов, З.Ф. Алимбекова // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. тр. Уфа, 1988. С. 7-9.

14. Азнабаев М.Т. Ранняя контактная коррекция афакии в реабилитации грудных детей / М.Т. Азнабаев, Ф.К. Нафикова // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. научн. тр. Уфа, 1988. - С. 14-18.

15. Азнабаев P.A. Изменение роговичного астигматизма после экстракции врожденной катаракты у детей / P.A. Азнабаев // Актуальные вопросы офтальмохирургии: Сб. науч. трудов. Уфа, 1990. - С. 7-11.

16. Акманова A.A. Коррекция афакии у детей при амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой: Дисс. . канд. мед. наук / A.A. Акманова. Уфа, 2003. - 135 с.

17. Алексеев Б.Н. Влияние способов герметизации операционной раны при экстракции на послеоперационный роговичный астигматизм / Б.Н. Алексеев, Г.В. Воронин // Вестн. офтальмол. 1998. - № 1.-С. 13-17.

18. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия / Л.И. Балашевич СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2002. - 288 с.

19. Бетелева Т.Г. Нейрофизиологические механизмы зрительного восприятия /Т.Г. Бетелева М., 1983.- 173 с.

20. Бикбов М.М. Эпикератофакия в хирургической коррекции афакии у детей: Дисс. .канд. мед. наук/М.М. Бикбов. -М., 1991. 147 с.

21. Бикбов М.М. Коррекция анизометропии высокой степени у детей: Дисс. . докт. мед. наук / М.М. Бикбов. Самара, 1998. - 270 с.

22. Бикбов М.М. Вторичная имплантация ИОЛ и Эпикератофакия в коррекции монокулярной афакии у детей / М.М. Бикбов, P.A. Азнабаев, P.A. Каримова, М.В. Ширшов // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Сб. науч. Тр. Уфа, 1993. - С. 34-38.

23. Бикбов М.М. Изменения роговичного астигматизма после интраокулярной коррекции афакии у детей / М.М. Бикбов, P.A. Азнабаев, М.В. Ширшов // Актуальные проблемы офтальмологии: Сб. научных трудов. -Уфа, 1999.-С. 55-59.

24. Бикбулатова A.A. Коррекция остаточной аметропии после рефракционной эпикератопластики у детей / A.A. Бикбулатова, М.М. Бикбов // Рефракц. хирургия и офтальмология. 2004. - Т.4, №4. - С. 28-31.

25. Бикбулатова A.A. Контрастная чувствительность сетчатки у здоровых детей различного возраста / A.A. Бикбулатова, A.A. Фархутдинова // Проблемы офтальмол. 2005. - №2. - С. 15-17.

26. Боброва Н.Ф. Современная микрохирургия врожденных катаракт, анатомические и функциональные результаты в детском возрасте / Н.Ф. Боброва, Т.А. Сорочинская, А.Н. Хмарук // Офтальмологический журнал. -1993,-№2.-С. 196-201.

27. Боброва Н.Ф. Результаты первичной имплантации ИОЛ у детей раннего возраста (1-24 месяца) с врожденными катарактами / Н.Ф. Боброва, А.К. Жеков // Тезисы II межд. конф. "Современная микрохирургия детских катаракт". Одесса, 2007. - С. 24-26.

28. Воронин Г.В. Эксимерлазерная коррекция аметропии у детей / Г.В. Воронин, С.Э. Аветисов // Вестн. офтальмол. 2001. - №2. - С. 53-55.

29. Горгиладзе Т.У. Бинокулярное и глубинное зрение у больных с артифакией и астигматизмом / Т.У. Горгиладзе, О.Д. Рудковская // Международный симпозиум: Тез. докл. — Киев. 1994. - С. 20.

30. Григорян М.Б. Исходные состояния придаточного аппарата глаза и возможные осложнения при назначении мягких контактных линз: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / М.Б. Григорян. М., 2003. - 23 с.

31. Дога A.B. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: Дис. . д-ра мед. наук / A.B. Дога. М, 2003.-С. 271.

32. Зайдуллин И.С. Биометрические параметры глаз детей постнатального периода и их значение в хирургии врожденной катаракты: Дисс. . канд. мед. наук / И.С. Зайдуллин. Красноярск, 1991. - 116 с.

33. Зубарева Л.Н. Влияние катаракты различной этиологии и ее удаления с использованием метода интраокулярной коррекции на рост глазного яблока у детей / Л.Н. Зубарева, А.Л. Москвичев // Офтальмохирургия. 1992. - №4. -С. 3-7.

34. Зубарева Л.Н. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракт у детей: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / Л.Н. Зубарева. М., 1993. - 50 с.

35. Зубарева Л.Н. Искусственный хрусталик глаза и способ интраокулярной коррекции афакии у детей / Л.Н. Зубарева; С.Н. Багров; Т.Е. Марченкова // Патент РФ № 2066151 от 09.10.1996. Приоритет от 07.28.1993.

36. Зубарева Л.Н. Отдаленные результаты имплантации ИОЛ у детей с катарактой различной этиологии / Л.Н. Зубарева // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов. Ч. 1. М., 2000. - С. 349.

37. Зубарева JI.H. Влияние этиологии и хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ у детей на рост глазного яблока / Л.Н. Зубарева, A.B. Овчинникова // Тезисы II международной конференции «Современная микрохирургия детских катаракт». Одесса. - 2007. - С.42-44.

38. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом передней радиальной кератотомии: Автореф. дисс. . докт. мед. наук / А.И. Ивашина. -М., 1989.-47с.

39. Ивашина А.И. Исследование особенностей функционального состояния нервно-зрительного аппарата у детей с миопической анизометропией / А.И. Ивашина, И.Г. Куман, Х.И. Хошан и др. // Офтальмохирургия. М., 1992. -№1. - С. 44-47.

40. Киваев A.A. Контактная коррекция зрения / A.A. Киваев, Е.И. Шапиро. -М.: ЛДМ Сервис, 2000. 224 с.

41. Кинзябулатова О.Ю. Оптимизация результатов интраокулярной коррекции афакии после удаления врожденной катаракты у детей дошкольного возраста: Дисс. . канд. мед. наук / О.Ю. Кинзябулатова. -Уфа.-2004.- 168 с.

42. Краснов М.М. Применение операционного кератоскопа в комплексе мер по предупреждению послеоперационного астигматизма в хирургии катаракты / М.М. Краснов, С.Э. Аветисов, A.A. Холмский, В.Р. Мамиконян // Вестн. офтальмол. 1983. - №4. - С. 26-29.

43. Краснов М.М. Эксимерный лазер в фоторефракционной кератоэктомии для коррекции миопии и миопического астигматизма / М.М. Краснов, В.В. Куренков, Г.С. Полунин // Вестн. офтальмол. 1998. - №4. - С. 16-18.

44. Куликова И.Л. Коррекция вторичной гиперметропии и астигматизма у детей после внутриглазных операций / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Тезисы II межд. Конф. "Современная микрохирургия детских катаракт". -Одесса. 2007. - С. 48-49.

45. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы / В.В. Куренков. -М.гБЭБиМ, 1998.- 151с.

46. Куренков В.В. Современны аспекты современной фоторефракционной хирургии роговицы: профилактика и лечение осложнений: Дисс. .канд.мед.наук/В.В. Куренков. -М., 1998.- 135 с.

47. Куренков В.В. Перспективы развития рефракционной хирургии / В.В. Куренков // Рефракц. хирургия и офтальмология. 2001. - Т. 1, №1. - С. 6-7.

48. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы / В.В. Куренков. М.: РАМН, 2002. - 397 с.

49. Линник Л.Ф. Искусственный хрусталик глаза для хирургической коррекции артифакии при остаточной аметропии и способ его имплантации / Л.Ф. Линник, A.B. Перетрухин, Амер Салим Мусхен // Патент РФ № 2155560 от 09.10.2000. Приоритет от 09.15.1998.

50. Малюгин Б.Э. Способ одномоментного хирургического лечения катаракты и астигматизма / Б.Э. Малюгин, В.О. Филиппов // Патент РФ № 2198639 от 20.02.2003. Приоритет от 14.03.2001.

51. Малюгин Б.Э. Интраокулярная коррекция астигматизма в ходе факоэмульсификации: техника и результаты / Б.Э. Малюгин, В.О. Филиппов, В.М. Треушников // Офтальмохирургия. 2004. - №4. - С. 9-15.

52. Мамедов М.Д. Состояние бинокулярного зрения при некоррегированной миопической анизометропии / М.Д. Мамедов // Офтальмологический журнал. Одесса, 1977. - №4. - С. 285-289.

53. Медведева Н.И. Возможности различных методов хирургической коррекции гиперметропической анизометропии у детей: Дисс. . канд. мед. наук / Н.И. Медведева. М., 2002. - 163 с.

54. Першин К.Б. Осложнения ЛАЗИК. Анализ 12500 операций / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, М.М. Дронов // Второй российский симпозиум по рефракционной хирургии: Сб. науч. тр., часть 2. М., 2000. - С. 40-41.

55. Першин К.Б. LASIK после имплантации ИОЛ и сквозных пересадок роговицы / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова, О.П. Мийович // Офтальмохирургия. -2001.- №3. С. 16-23.

56. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза / Б.Л. Радзиховский. -М.: Медицина, 1969. 196 с.

57. Розенблюм Ю.З. Адаптация к аметропиям и принципы их коррекции: Дисс. .докт. мед. наук / Ю.З. Розенблюм. М., 1976. - 374 с.

58. Румянцева O.A. Психологические проблемы, возникающие при отборе и лечении пациентов методом фоторефракционной кератэктомии / O.A. Румянцева // Клиническая офтальмология. 2002. - Т.З, № 2. - С. 75-77.

59. Рыбинцева Л.В. Возможности применения эксимерлазерной коррекции при аномалиях рефракции у детей и подростков: Дисс. .канд. мед. наук / Л.В. Рыбинцева. М., 2000. - 154 с.

60. Тарутта Е.П. Результаты фоторефракционной кератэктомии и некоторые спорные вопросы кераторефракционной хирургии / Е.П. Тарутта // Рефракц. хирургия и офтальмология. 2002. - Т.2, № 1. - С. 4-11.

61. Фёдоров A.A. Патоморфологическая характеристика субэпителиального флера роговицы после фоторефракционной кератоэктомии / A.A. Фёдоров, В.В. Куренков, A.A. Каспаров, Г.С. Полунин // Вестн. офтальмол. — 1999. -№ 5. С. 26-27.

62. Федоров С.Н. Применение метода передней кератотомии с целью хирургической коррекции миопии / С.Н. Федоров, В.В. Дурнев // Актуальные вопросы современной офтальмохирургии: Сб. науч. тр. -М, 1977.-С. 47-49.

63. Федоров С.Н. Первый опыт хирургической коррекции астигматизма у детей / С.Н. Федоров, А.И. Ивашина, В.Б. Гудечков и др. // Хирургические методы лечения близорукости: Сб. научн. ст. -М., 1984. С. 26-28.

64. Федоров С.Н. Эксимерлазерный кератомилез in situ / С.Н. Федоров, В.К. Зуев, И.Б. Медведев, Д.А. Магарамов // Офтальмохирургия. 1992. - №3. -С. 15-17.

65. Федоров И.С. Хирургическая коррекция послеоперационного астигматизма у больных с ИОЛ: Дисс. . .канд. мед. наук / И.С. Федоров. М., 1984. - 123 с.

66. Фиронов Д.В. Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный стромальный кератомилез в коррекции миопии: Дисс. . канд. мед. наук / Д.В. Фиронов. Челябинск, 2001. - 124 с.

67. Фокин В.П. Способ профилактики послеоперационного астигматизма и коррекции исходного астигматизма малых степеней при операции факоэмульсификации катаракты / В.П. Фокин, A.M. Махруненко // Патент РФ № 2177767 от 10.01.2002. Приоритет от 26.07.2000.

68. Хаппе В. Офтальмология / Хаппе В. М.: МЕДпресс-информ, 2004.-352 с.

69. Хватова A.B. Заболевания хрусталика глаза у детей / A.B. Хватова. Л.: Медицина, 1982.-200 с.

70. Хватова A.B. Основные причины слепоты и слабовидения у детей и пути их профилактики / A.B. Хватова // Русский офтальмологический журнал. -2000.-№1.-С. 30-34.

71. Хватова A.B. Результаты интраокулярной коррекции афакии у детей с врожденными и травматическими катарактами / A.B. Хватова, Т.Е. Круглова // Современные аспекты клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. — Уфа, 1992,- С.113-118.

72. Шамшинова А.М. Новый метод исследования контрастной чувствительности в клинике глазных болезней / А.М. Шамшинова, А.Е. Белозеров, В.М. Шапиро и др. // Вестн. офтальмол. 1997. - № 1. - С. 22-25.

73. Шелудченко В.М. Коррекция астигматизма высокой степени и астигматической анизометропии методом интрастромальной фотокератоабляции у детей и подростков / В.М. Шелудченко, Л.В. Рыбинцева, В.В. Куренков // Вестник офтальмологии. 2002. - № 4. - С. 18 — 21.

74. Шестых Е.В. Седьмой ежегодный симпозиум пользователей эксимерлазерных систем Nidelc / E.B. Шестых // Рефракц. хирургия и офтальмология. 2002. - Т.2, № 1. - С.91.

75. Шоттер Л.Л. О применении эксимерных лазеров в рефракционной хирургии / Л.Л. Шоттер, Р.П. Тамкиви, Т.А. Клементи // Вестн. офтальмол. 1987.-№. 5. - С. 45-47.

76. Эскина Э.Н. Контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэктомии / Э.Н. Эскина, A.M. Шамшинова, А.Е. Белозеров // Клиническая офтальмология. 2001. - Т.2, №2.-С. 75-79.

77. Akura J. Controlling astigmatism in cataract surgery requiring relatively large self-sealing incisions / J. Akura, S. Kaneda, S. Hatta, K. Matsuura // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26, №11. - P. 1650-1659.

78. Alio J.L. Photorefractive keratectomy for pediatric myopic anisometropia / J.L. Alio, A. Artola, P. Claramonte // J. Cataract. Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. -№. 3.- P. 327-330.

79. Anders N. Correcting postoperative astigmatism using curved lamellating keratotomy / N. Anders // J. Cataract Refract Surg. 1997. - Vol. 15, №4. -P. 406-414.

80. Aron J.J. Photorefractive keratectomy by young children // J. Refract. Surg. — 1998. Vol. 14, N2, Suppl. - P. - 246.

81. Artola A. Photorefractive keratotomy for residual myopia after cataract surgery / A. Artola, M.J. Ayala, P. Claramonte et al. // J. Cataract Refract. Surg. 1999. -Vol.25.-P. 1456-1460.

82. Autrata R. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy versus conventional treatment of myopic anisometropic amblyopia in children / R. Autrata, J. Rehurek // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Vol. 30. -No 1. -P. 74-84.

83. Axt J.C. Reduction of postoperative against-the-rule astigmatism by lateral incision technique / J.C. Axt, J.M. McCaffery // J. Cataract Refract. Surg. 1993. -Vol. 19, №3.-P. 380-386.

84. Ayala M.J. Laser in situ keratomileusis to correct residual myopia after cataract surgery / M.J. Ayala, J.J. Perez-Santonja, A. Artola et al. // J. Refract. Surg. -2001.-Vol. 17. P. 12-16.

85. Barequet I.S. Laser in situ keratomileusis improves visual acuity in some adult eyes with amblyopia / I.S. Barequet, T. Wygnanski-Jaffe, A. Hirsh // J. Refract. Surg. 2004. - Vol. 20. - No 1. - P. 25 - 28.

86. Barraquer J.I. Queratoplastic refractive estudios e informaciones oftalm. // Barcelona / J.I. Barraquer. 1949. Vol. 2. - P. 10.

87. Barraquer J.I. Keratomileuses / J.I. Barraquer // Int. Surg. 1967. - Vol. 48. -P. 103-117.

88. Basic and clinical science course 2000-2001, "External Diseases and Cornea". American Academy of Ophthalmology, 2000, San Francisco, USA, p. 32.

89. Behrendt S., Rochéis R., Winter M. Sandwich intraocular lens implant: a concept for aphakia correction in children / S. Behrendt, R. Rochéis, M. Winter // Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde. 1995. - Vol. 207. P. 42-45.

90. Belgorod B.M. Tangential corneal surface ablation with 193 and 308 nm excimer and 2936 nm erbium YAG laser irradiation / B.M. Belgorod, M.N. Ediger, R.P. Weiblinger, R.A. Erlandos // Arch. Ophthalmol. 1992. -Vol.110. - №. 4.-P. 533-536.

91. Beller R. Good visual function after neonatal surgery for congenital monocular cataract / R. Beller, C.S. Hoyt, E. Marg, J.V. Odom // American Journal of Ophthalmology. 1981. - Vol. 91. - No. 5 - P. 559-565.

92. Birch E.E. Outcome after very early treatment of dense congenital unilateral cataract / E.E.Birch, W.H. Swanson, D.R. Stager, PI. Woody, M. Everett // Invest. Ophthalmol. Visual. Sci. 1993. - Vol. 34. - No. 13. - P. 3687-3699.

93. Brady K.M. Cataract surgery and intraocular lens implantation in children / K.M. Brady, C.S. Atkinson, L.A. Kilty, D.A. Hiles // Am. J. Ophthalmol. 1995. -Vol. 120.-P. 1-9.

94. Buratto L. Excimer laser intrastromal keratomileusis / L. Buratto, M. Ferrari, P. Rama//Am. J. Ophthalmol. 1992. -Vol. 113.-№.3.-P. 291-295.

95. Buratto L. Photorerefractive keratectomy for myopia from 6.00 D to 10.00 D. / L. Buratto, M. Ferrari // J. Refract. Corneal. Surg. 1993. - Vol. 9. - P. 34-36.

96. Buzard K.A. Comparison of postoperative astigmatism with incisions of varying length closed with horizontal sutures / K.A. Buzard, S.P. Shearing // J. Cataract Refract. Surg. 1991. - Vol.l7.(Suppl.). - P. 734-739.

97. Caubet E. Course of subepithelial corneal haze over 18 months after photorefractive keratectomy for myopia / E. Caubet // Refract.Corneal. Surg. -1993. Vol.9, N 2. (Suppl.). - P. 65-70.

98. Chan K.J. Specificity of a neuronotrophic factor from rabbit corneal epithelial cultures / K.J. Chan, R.H. Haschke // Exp.Eye Res. 1985. - №6. -P. 687-699.

99. Claringbold T.V. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia / T.V. Claringbold // J. Cataract Refract.Surg. 2002. - Vol.28, N 1. -P. 18-22.

100. Courant D. Corneal wound healing after photokeratomileusis treatment on the primate eye / D. Courant, P. Fritsch // Laser and light in ophthalmology. 1990. -Vol.3, N3.-P. 187-199.

101. Dehm E.J. Corneal endothelial injury in Rabbits following excimer laser ablation at 193 and 248 nm / E.J. Dehm, C.A. Puliafito, C. Adler, R.T. Steinert // Arch. Ophthalmol. 1986. -Vol. 104. - P. 1364-1368.

102. Drummond G.T. Management of monocular congenital cataract / G.T. Drummond, W.E. Scott, R.V. Keech //Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol. 107. - No. 6.-P. 45-51.

103. Duke-Elder S. System of ophthalmology / S. Duke-Elder // Ophthalmic optics and refraction. St. Louis. 1970. - Vol. 5. - P. 505-511.

104. Dyer I.A. Refractive problems in patients wearing hard contact lenses / LA. Dyer // Contact Intraocul. Lens. 1980. - Vol.6, №4. - P. 386-391.

105. Enyedi L. Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation / L. Enyedi, M. Peterseim // Am. J. Ophthalmol. 1998. - Vol. 126. - P. 772-781.

106. Findl O. Pyggyback intraocular lens / O. Findl, R. Menapace // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol. 26. - P. 308-309.

107. Gartry D.S. Retreatment for significant regression following excimer laser photorefractive keratectomy (PRK) a prospective, randomized, double-musked trial / D.S. Gartry, D.F. Larkin, C.J. Flaxel // Invest.Ophthalmol.Vis.Sci. - 1995. -Vol.36.-P. 190.

108. Gasset A.R. Source fungus contamination of hydrophilic soft contact lenses / A.R. Gasset, T. Mattingly, P. Hoodl // Ann. Ophthalmol. 1979. - Vol. 11, №9. -P. 1295-1298.

109. Gayton J.L. Pyggybacking intraocular implants to correct pseudophakic refractive error / J.L. Gayton, V. Sanders, M.A. Van der Karr, M.G. Raanan // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P.56-59.

110. Gelbart S.S. Long-term visual results in bilateral congenital cataracts / S.S. Gelbart, C.S. Hoyt, G. Jasrtrebski, E. Marg // Am J Ophthalmol. 1982. - Vol. 93. -P. 615.

111. Gills J.P. Correction high astigmatism with piggyback toric intraocular lens implantation / J.P. Gills, M.A. Van der Karr // J. Cataract Refract. Surg. 2002. -Vol.28, №3.-P. 547-549.

112. Gonzales-Meijome Jm. Changes in corneal structure with continuous wear of high-Dk soft contact lenses: a pilot study / Jm. Gonzales-Meijome, J. Gonzales-Perez, A. Cervino et all. // Optom Vis Sci. 2003. Jun; 80(6). - P. 440-446.

113. Gordon R.A. Refractive development of the human eye / R.A. Gordon, P.B. Donzis // Arch. Ophthalmol. 1985. - Vol. 103. - P. 785-789.

114. Grabow H.B. Early results with foldable toric IOL implantation / H.B. Grabow // Eur. J. Implant Refract. Surg. 1994. - Vol.6. - P. 177-178.

115. Grote A. Cataract operation with the 7 mm clear cornea incision / A. Grote, D.T. Pham, J. Wollensak // Ophthalmologe. 1996. - Vol. 93, № 1. -P. 3-7.

116. Guell J.L. Transverse keratotomy to correct high corneal astigmatism after cataract surgery / J.L. Guell, F. Manero, A. Muller // J. Cataract. Refract. Surg. 1996. - Vol. 22, №3. - P. 331-336.

117. Guell J. Combined surgery to correct high myopia: iris claw phakic intraocular lens and laser in situ keratomileusis / J. Guell, M. Vazquez, O. Gris et al. // J. Refract. Surg. 1999. - Vol.15. - P. 529-537.

118. Guzey M. Oedematous corneal response of the follow control eye to lotrafilcon a and vifilcon a hidrogel contact lenses in the rabbit / M. Guzey, A. Satici, A. Kilie, S. Karadede // Ophthalmologica. 2002. -(Mar-Apr. ). -P. 139-143.

119. Guiaro A. Effect of beam size on the expected benefit of customized laser refractive surgery / A. Guiaro, D.R. Williams, S.M. MacRae // J Refract Surg. -2003.-Vol. 19.-P. 15-23.

120. Haberle H. Modification of the no-stitch technique in ECCE by a single radial suture. Effect on postoperative astigmatism / H. Haberle, N. Anders, D.T. Pham, S. Drosch, J. Wollensak // Ophthalmologe. 1995. - Vol. 92, № 3. - P. 216-265.

121. Hennekes R.L. Asymmetric L-shaped corneal no-stitch tunnel incision for cataract surgery / R.L. Hennekes, K.A. Van den Dooren // J. Cataract. Refract. Surg. 1999. -Vol. 25, №4. - P. 550-555.

122. Hiles D.A. Visual rehabilitation of aphakic children. III. Intraocular lenses / D.A. Hiles // Surv Ophthalmol. 1990. - Vol. 34. - P. 371-379.

123. Holladay J.T. et al. Achieving emmetropia in extremely short eyes with two piggyback posterior chamber intraocular lenses / J.T. Holladay et al. // Ophthalmology.-1996.-Vol. 103 ,№7-P. 1118-1123.

124. Holmstrom G. Contact lenses still the only solution for infant aphakia / G. Holmstrom, L. Speedwell, D. Taylor // Eur. J. Implant. Refract. Surg. - 1990. -Vol. 2.-P. 265-267.

125. Hsuan J.D. Correction of pseudophakic anisometropia with the Staar Collamer implantable contact lens / J.D. Hsuan, R.H. Caesar, P. Rosen et al. // J. Refract. Surg. -2001. Vol. 28. - P. 44-49.

126. Hutchinson A.K. Outcomes and ocular growth rates after intraocular lens implantation in the first 2 years of life / A.K. Hutchinson, M.E. Wilson, R.A. Saunders // J. Cataract. Refract. Surg. 1998. - Vol. 24. - P. 846-852.

127. Inatomi M. Intraocular lens power calculation for microftalmos / M. Inatomi, K. Ishii, R. Koide et al. // J. Cataract. Refract. Surg. 1997. - Vol. 23. -P. 1208-1212.

128. Kanai A. The fine structure of bullous keratopathy after antero-posterior incision of cornea for myopia / A. Kanai, T. Yamaguchi, Y. Yajima, M. Funahashi, A. Nakajima // Folia Ophthalmol. Jap. 1979. - Vol. 30. - P. 841-849.

129. Kaufman H.E. The correction of aphakia / H.E. Kaufman // Amer. J. Ophthalmol. 1980. - Vol. 89. - P. 1-10.

130. Kaufman S.C. Interface inflammation after lasik in situ keratomileusis: Sands of the Sahara syndrome / S.C. Kaufman, D.Y. Maitchouk, AGY. Chiou, R.W. Beuerman // J. Cataract Rafract. Surg. 1998. - Vol. 24. P. 1589-1593.

131. Kershner R.M. Refractive keratotomy for cataract surgery and the correction of astigmatism / R.M. Kershner. Thorofare NJ:Slack, 1994.-141 p.

132. Knorz M.C. Laser in situ keratomileusis to correct myopia of 6.00 to -29.00 diopters / M.C. Knorz, A. Liermann, V. Seiberth et al. // J. Refract. Surg. - 1996.-Vol. 12. P. 575-584.

133. Koch D.D. Limbal relaxing incisions aid existing astigmatism / D.D. Koch // Ophthalmol. Times. 1998. - Vol. 23,№11. - P. 164.

134. Kochevar I. Cytotoxicity and mutagenicity of excimer laser radiation / I-Kochevar // Laser Surg. Med. 1986. -Vol.9. - P. 440-444.

135. Kohnen T. Complications and complication management with fol dable intraocular intraocular lenses / T. Kohnen // J. Cataract Refract. Surg. 1998- — Vol. 24.-P. 1167-1168.

136. Kohnen T. Scanning electron microscopic analysis of foldable acrylic stud hydrogel intraocular lenses / T. Kohnen, G. Magdowski, D.D. Koch // J. Cataract Refract. Surg. 1996. Vol. 22 (Suppl 2). - P. 1342-1350.

137. Krueger R.R. Quantitation of corneal ablation by ultraviolet laser light / R-Krueger, S.L. Trokel // Arch. Ophthalmol. 1985. -Vol.103. - P. 1741-1742.

138. Kushner B.J. Visual results after surgery for monocular juvenile cataracts of undetermined onset / B.J. Kushner // American Journal of Ophthalmology. 1986. -Vol. 102.-No. 4.-P. 468-472.

139. Larsen J.S. The sagittal growth of the eye / J.S. Larsen // .A^c^f"3-Ophthalmologica. 1971. - Vol.49, №. 6. - P.273-866.

140. Lee J.B. Comperison of laser epithelial keratomileusis and photorefracti^e keratectomy for low to moderate myopia / J.B. Lee, G.J. Seong, J.H. Lee, KL-""^-Seo, Y.G. Lee, E.K. Kim // J. Cataract Refract.Surg. 2001. - Vol.27, N <4— — P. 565-570.

141. Lever J. Opposite CCC Is to correct pre-existing astigmatism in catar^-^t surgery / J. Lever, E. Dahan // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol.26, N26- — P. 803-904.

142. Li Y. Photorefractive keratectomy for correction of anisometropia airfc^1" cataract surgery / Y. Li, F. Zhou, G.Q. Zhao // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 20 03 (Sep).-Vol. 39(9).-P. 541-4.

143. Lindstrom R.L. Surgical managment of myopia- a clinical perspective / Lindstrom // J. Refract.Surg. 1997. - Vol.13. - P. 285-294.

144. Lubatschowski H. 193 nm excimer laser photoablation of the cornea. Spectrum and transmission behavior of secondary irradiation / H. Lubatschowski, O. Kermani // Ophthalmology. 1992. - Vol. 89,№. 2. - P. 134-138.

145. Maldonado Bas A Excimer laser in situ keratomileusis for myopia / Bas A Maldonado, R. Onnis // J . Refract. Surg . 1995. - Vol.1, N1. - P.229-233.

146. Marshall L. A comparative study of corneal incisions induced by diamond and steel knives and two ultraviolet radiation from an excimer laser / L. Marshall, S. Trokel, S. Rothery, R.R. Krueger // Brit. J. Ophthalmol. 1986. - Vol. 70, №.7.-P. 482-501.

147. Marshall J. Photoablative repro filing of the cornea using an excimer laser / J. Marshall, S.L. Trokel, S. Rothery, R.R. Kruger // Ophthalmology. 1986. -Vol. 1.-P. 21-48.

148. Marshall J. Long term healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser / J. Marshall, S.L. Trokel, S. Rothery, R.R. Kruger// Ophthalmology. 1988. - Vol. 95. - P. 1411-1421.

149. Martins R.G. Effect of cataract wound incision size on the acute changes in corneal topography / R.G. Martins, D.R. Sanders // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol. 19 (suppl.). - P. 170-177.

150. Masket S. Pyggyback intraocular lens implantation / S. Masket // J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol.24, №4. - P. 569-570.

151. Merriam J.C. Change on the horizontal and vertical meridians of the cornea after cataract surgery / J.C. Merriam, L. Zheng, G. Urbanowich, M. Zaider // J. Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2001.-Vol. 99.-P. 187-195.

152. Merriam J.C. The effect of incisions for cataract on corneal curvature / J.C. Merriam, L. Zheng, J.E. Merriam // Ophthalmology. 2003. - Vol. 110, № 9. -P. 1807- 1813.

153. Morgan K.S. The nationwide study of epikeratophakia for aphakia in children / K.S. Morgan, M.B. McDonald, D.A. Hiles et al. // Am. J. Ophthalmol. 1987. -Vol. 103.-P. 366-374.

154. Muller L.J. Ultrastructural organization of human corneal nerves / L.J. Muller, L. Pels, G.F. Vrensen // Invest-Ophthalmol-Vis-Sci. - 1996. - Vol.37, №4. -P. 476-488.

155. Muller L.J. Architecture of human corneal nerves / L.J. Muller, G.F. Vrensen, L. Pels, B.N. Cardozo, B. Willekens // Invest-Ophthalmol-Vis-Sci. 1997. -Vol.38, №5.-P. 985-994.

156. Nguyen T.M. Digital overlay technique for documenting toric IOL axis orientation / T.M. Nguyen, K.M. Miller // J. Cataract Refract. Surg. 2000. -Vol.26, №10.-P. 1497-1504.

157. Norouzi H. Laser in situ keratomileusis for correction of induced astigmatism from cataract surgery / H. Norouzi, M. Rahmati-Kamel // J. Refract. Surg. 2003 (Jul-Aug). - Vol. 19, №4. - P. 416-24.

158. O. 'Keefe M. Visual outcomes and complications of posterior chamber intraocular lens implantation in the first year of life / M. O. 'Keefe, S. Fenton, B. Lanigan // J. Cataract. Refract. Surg. 2001. - Vol. 27. - P. 2006-2011.

159. O'Keefe M. LASIK surgery in children / M. O'Keefe, L. Nolan // Br. J. Ophthalmol. 2004. - Vol. 88. - No 1.-P. 19 - 21.

160. Oshika T. Piggyback foldable intraocular lens implantation in patients with microphthalmos / T. Oshika, A. Imamura, S. Amano et al. // J. Cataract Refract. Surg. 2001. - Vol.27. - №6. - P. 841 -844.

161. Pallikaris I.G. et al. J. Cataract Refract. Surg. 2001. - Vol. 27. №11. -P. 1796-1802.

162. Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E., Stathi E.Z. et al. // Lasers Surg Med. -1990.-Vol. 10. -P. 463-468.

163. Pallikaris I.G. Laser in situ keratomileusis / I.G. Pallikaris, M. Papatzanaki, E.Z. Stathi, O. Frenschock, A. Georgiadis // Laser Surg. Med. 1990. -Vol. 10. -P. 463-468.

164. Paysse E.A. Photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children / E.A. Paysse // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 2004. - Vol. 102. - P. 341 -371.

165. Perez J.G. Corneal epithelial thinning profile induced by long-term wear of hydrogel lenses / J.G. Perez, J.M. Meijome, I. Jalbert et all. // Cornea. 2003 (May). - Vol. 22, №4. - P. 304-307.

166. Pershin K. Fine tuning eximer laser correction after intraocular lens implantation and corneal transplantation / K. Pershin, N. Pashinova // J. Refract. Surg. 2000. - Vol.16, №2 (Suppl.). - P.S. 257-S260.

167. Plager D.A. Capsular management and refractive error in pediatric intraocular lenses / D.A. Plager, S.N. Lipsky, S.K. Snyder et al. // Ophthalmology. 1997. -Vol. 104.-P. 600-607.

168. Rao S.N. Enlargement of temporal clear corneal cataract incision to treat preexisting astigmatism / S.N. Rao, A. Konowal, A.E. Murchison, R.J. Epstein // J. Refract. Surg. 2002. - №4. - P. 463-467.

169. Rhodes C.K. Review of ultraviolet laser physics. IEEE / C.K. Rhodes // J. of Quantum Electronics. 1974. - Vol. 10, №2. - P. 153-174.

170. Rhodes C.K. Excimer Laser / C.K. Rhodes // New York, NY: Springer Velag. 1984. - P. 3-10.

171. Robert K. Maloney. Ocular Surgery News. m 2000. - Vol. 18, №.15. -P. 46-47.

172. Masket // Am. J. Ophthalmol. 1995. - Vol. 120.-P. 105-107.

173. Ruhswurm I. Astigmatism correction with a foldable toric intraocular lens in cataract patients /1. Ruhswurm, U. Scholz, M. Zehetmayer // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol.26, №7. - P. 1022-1027.

174. Ruitz-Montenegro J. Corneal topographic alterations in normal contact lens wears / J. Ruitz-Montenegro, C.H. Mafra, S.E. Wilson, J.M. Jumper et all. // Ophthalmology. 1993 (Jan). - Vol. 100, №1. - P. 128-134.

175. Sato T. Posterior incision of the cornea. Surgical treatment for conical cornea and astigmatism / T. Sato // Am. J. Ophthalmol. 1950. - Vol. 33, №6. -P. 943-948.

176. Scott R. Lambert Ocular Surgery News. 2000. - Vol. 18, №.13. - P.54.

177. Shugar J.K. Implantation of multiple foldable acrylic posterior chamber lenses in the capsular bag for high hyperopia / J.K. Shugar, C. Lewis, A. Lee // J. Cataract Refract. Surg. 1996.-Vol. 22.-P. 1368-1372.

178. Shugar J.K. Interpseudophakos Elschnig perls associated with late hyperopic shift: A complication of piggyback posterior chamber intraocular lens implantation / J.K. Shugar, T. Schwartz // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol. 25. -P. 863-867.

179. Singh D. Photorefractive keratectomy in pediatric patients / D. Singh // J. Cataract. Refract. Surg. 1995. - Vol. 21. - P. 630-633.

180. Slade S.G. Complications of automated lamellar keratectomy / S.G. Slade, S.A. Updegraff// Arch. Ophthalmol. 1995. - Vol. 113, №9. - P. 1092-1093.

181. Sorsby A. Epidemiology of refraction / A. Sorsby // Inf. Ophth. Clin. 1971. - №. 11.-P. 1-172.

182. Srinivasan R. Self-developing photoetching of poly (ethylene terephthalate) film by far-ultraviolet, excimer laser radiation / R. Srinivasan, V. Mayne-Banton // Appl. Phys. Zett. 1982. -Vol. 41, №.6. - P. 576-578.

183. Stem G.A. Pseudomonas keratitis and contact lens wear: The lens eye is at fault / G.A. Stern // Cornea. 1990. - №9. - P. 36-38.

184. Steven Dell Ocular Surgery News. 2005. - Vol. 23, №7. - P.26.

185. Szerenyi K. Keratocyte loss after corneal de-epithelialization in primates and rabbits / K. Szerenyi, M. Campos, S. Raman et al. // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. -1993.-Vol. 34.-P. 802.

186. Taboada J. An extreme sensitivity in the corneal epithelium to far UV ArF excimer laser pulses / J. Taboada, C.J. Archibald // Proceedings of the Aerospase Medical Association. San Antonio, Tex. m 1987.

187. Taboada J. Response of the corneal epithelium to krypton fluoride excimer laser / J. Taboada, G.W. Mikesell, R.D. Reed // Heath Phys. 1981. - Vol. 40. -P. 677-683.

188. Tadros A. Opposite clear corneal incisions on the steep meridian in phacoemulsification: early effects on the cornea / A. Tadros, M. Habib, D. Tejwani, H. Von Lany, P. Thomas // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Vol.30, №2. -P. 414-417.

189. Tanaka M. Bullous keratopathy after the operation for myopia / M. Tanaka, R. Ishii, T. Yamaguchi, A. Kanai, A. Nakajima // Acta Soc. Ophthalmol. Jpn. -1980. Vol.84, F.12. -P. 26-32.

190. Tarek S. Laser in situ keratomileusis for the treatment of uniocular myopia in children // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 13.- P.467-468.

191. Tejedor J. Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification / J. Tejedor, J. Murube // Am. J. Ophthalmol. -2005. Vol. 139, № 5. - P. 767-776.

192. Trindade F. Benefit of against- the-rule astigmatism to uncorrected near acuity / F. Trindade, A. Oliveira, M. Frasson // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 23, №1. - P. 82-85.

193. Trokel S.L. Excimer laser surgery of cornea / S.L. Trokel, R. Shrinivasan, B.A. Braren // Am. J. Ophthalmol. 1983. - Vol. 96. - P. 710-715.

194. Trokel S.L. Evolution of eximer laser corneal surgery / S.L. Trokel // J. Refract. Surg. 1989. - Vol. 15. - P. 373-383.

195. Vasavada A. Intraocular lens implantation in infants with congenital cataracts / A. Vasavada, H. Chauhan // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol. 20. - No. 1 1. - P. 592-598.

196. Yamaguchi T. Bullous keratoplasty after anterior-posterior radial keratotomy for myopia and myopic astigmatism / T. Yamaguchi, A. Kanai, M. Tanaka, A. Nakajima // Am. J. Ophthalmol. 1982. - Vol. 93, №.5. - P. 600-606.

197. Zaldivar R. Laser in situ keratomileusis for myopia from — 5.50 to — 11.50 diopters with astigmatism / R. Zaldivar, J.M. Davidorf, S. Oscherow // J. Refract. Surg. 1998. - Vol. 14. - P. 19-25.

198. Zaldivar R. Bioptics in phakic and pseudophakic intraocular lens with the Nidek-EC-5000 eximer laser / R. Zaldivar, S. Oscherow // J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18, №3 (Suppl.).-P.S. 336-339.

199. Zhao Kan-sing Wang Yan Comparison of wavefront aberrations induced by laser in situ keratomileusis and by photorefractive keratectomy/Zhao Kan-sing Wang Yan//NIDEK International Excimer Laser Symposium,Monaco-2001 .P.30.

200. Zwaan J. Pediatric intraocular lens implantation; surgical rezults and complications in more than 300 patients / J. Zwaan, P.B. Mullaney, A. Awad et al. //Ophthalmology.- 1998.-Vol. 105.-P. 112-118.