Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения

)

На правах рукописи

Бова Филипп Сергеевич Уролитиаз и сахарный диабет. Особенности диагностики и лечения

14.01.23 - урология 14.01.02- эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Эи^»1

Москва - 20

003490291

Работа выполнена на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «Российской академии последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководители: доктор медицинских наук, профессор Олег Валентинович Теодорович доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Аметов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович Зайцев Доктор медицинских наук, профессор Нина Александровна Петунина

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «

<ЯН VA^S 20<J0 года в /3 час. на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10-а).

Автореферат разослан «

$ » q 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М.М Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Уролитиаз как хронический патологический процесс, имеющий повсеместное распространение, сопряженный с необходимостью оказания экстренной медицинской помощи и зачастую приводящий к стойкой утрате трудоспособности, не теряет на протяжении многих лет своей значимости и актуальности. При этом частое рецидивирование заболевания еще больше усугубляет положение, значительно увеличивая сроки потери трудоспособности, а общее количество больных МКБ делает эту патологию социально значимой. Например количество пациентов с уролитиазом составляло около 40% всех больных урологических стационаров и около 30% среди обратившихся за урологической помощью амбулаторно (Тиктинский O.JI. и др., 2005). При этом калькулезный пиелонефрит является ведущей патологией среди заболеваний органов мочевой системы, сопровождающейся нарушениями уродина-мики и изменениями паренхимы почек. У больных с уролитиазом отмечаются нарушения пассажа мочи, инфицирование слизистой ЧЛС и собственно паренхимы почек, отек, ишемия и венозный стаз (Шадманов А.К., 2000), активация перекисного окисления липидов и накопление свободных радикалов, усугубляющих повреждение ткани почек (Биленко М.В. с соавт., 1982; Бари-нов Э.Ф. с соавт., 1990; Голованов С.А., 1995; Голод Е.А., 1996; Фархутдинов Р.Р. с соавт., 1999), прогрессирование воспалительных процессов, нарушение выделительной функции почек (Жила В.В. с соавт., 1998; Багров Я.Ю. с соавт., 2002; Savill J., 1994; Edelstein C.L. et al., 1997; Safirstein R., 1999; Yao K. et al., 2000).

На протяжении последних десятилетий в научной литературе обсуждаются вопросы взаимосвязи уролитиаза и эндокринной патологии, в частности, патологии паращитовидных желез, при которой нарушение кальциевого обмена является очевидной причиной камнеобразования. Известно, что первичный гиперпаратиреоз сопровождается развитием наиболее тяжелых

форм уролитиаза с образованием рецидивирующих множественных, двусто-,

) "

ронних, коралловидных камней в почках с последующим присоединением хронического пиелонефрита и ХПН.

В последние годы в литературе утвердилось положение о том, что сахарный диабет является еще одним существенным фактором риска литогенеза. Этот вопрос обсуждался в ряде научных публикаций, однако специально изучение сопряженности камнеобразования и нарушений обмена, сопровождающих сахарным диабетом, не проводилось.

В тоже время отмечено, что целый ряд метаболических отклонений приводит к появлению камней и воспалительным изменениям ЧЛС, в частности, к пиелонефриту. К таким влияющим факторам относят избыточную массу тела, повышение концентрации мочевой кислоты в плазме крови и моче, повышение уровня креатинина, различные варианты дислипидемий, гипергликемию, гипокалиемию, а такжеуменыыение потребления жидкости, уменьшение количества мочи, снижение рН мочи, увеличение экскреции с мочой кальция, натрия, калия, магния, фосфатов, оксалатов, цитратов и т.д.

Наличие нарушений электролитного обмена при сахарном диабете на фоне различной выраженности компенсации, патологические изменения других видов обмена и КЩР в целом. Кроме того использование в терапии сосудистых осложнений диабета различных фармпрепаратов, в том числе и антагонистов кальция, настоятельно требуют выявления взаимосвязей и взаимозависимостей этих процессов как предикторов или, наоборот, блокаторов камнеобразования.

В связи с выше изложенным представляется актуальным комплексный сравнительный подход к изучению нарушений обменных процессов у больных сахарным диабетом и больных с уролитиазом на фоне СД с целью выявления возможных причин литогенеза и его осложнений, в частности, пиелонефрита, для последующей разработки оптимальных схем лечения уролитиа-за, развивающегося на фоне сахарного диабета, и профилактики камнеобразования у этих пациентов.

Все изложенное определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Изучить влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и разработать тактику до- и после - операционного ведения больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с уролитиазом.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить обмен мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 тпа в сочетании с уролитиазом в зависимости от степени нарушения углеводного обмена.

2. Изучить влияние мочевой кислоты на фильтрационную функцию почек.

3. Изучить влияние мочевой кислоты на уровень натрия и калия в крови и моче.

4. Определить преимущественный химический состав камня и степень нарушения массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа.

5. Определить показания и противопоказания к проведению дистанционной литотрипсии и эндоурологическим методам лечения у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с уролитиазом.

6. Провести сравнительный анализ возможных осложнений дисанци-онной литотрипсии и эндохирургичечских методов лечения у пациентов СД 2 типа в сочетании с уролитиазом.

Научная новизна. В ходе проведения научного исследования осуществлено целенаправленное комплексное изучение сочетанной патологии - мо-чекислого нефролитиаза и СД 2 типа, с целью определения роли нарушений обменных процессов, сопровождающих развитие СД 2 типа в литогенезе.

Показано влияние мочевой кислоты на функциональное состояние почек и необходимость контроля уровня урикемии.

Подчеркнута роль гиперурикемии в утяжелении дислипидемии и поддержании повышенного артериального давления у больных СД.

Статистически доказана этиологическая значимость в развитии пиелонефрита у больных сахарным диабетом 2 типа дрожжей рода Candida и про-

демонстрирована роль анаэробной флоры в этиологической структуре возбудителей пиелонефрита.

Определены показания к проведению ДУВЛ и эндоурологическим методам лечения у больных с блокирующими камнями мочеточника на фоне сахарного диабета.

Практическая значимость работы. Обнаружена существенная патогенетическая роль увеличения в крови уровня мочевой кислоты в процессе прогрессирования уратного уролитиаза и сопутствующего ему пиелонефрита, а также участие в поддержании и утяжелении нарушений липидного обмена и обеспечении прогрессирования АГ, что позволяет оптимизировать терапевтическую тактику ведения больных СД 2 типа и адекватно корректировать опасные в плане индукции калькулезного пиелонефрита обменные нарушения, составляющие патогенетический комплекс при СД 2 типа.

Результаты проведенного исследования представляют существенный интерес для практической деятельности врачей обеих специальностей - эндокринологов и урологов, поскольку позволяют, с одной стороны, оптимизируя комплексную терапию СД 2 типа, отсрочить формирование у пациентов с СД уролитов и присоединение к общему патологическому процессу воспаления (пиелонефрит), а с другой, - гарантировать удлинение безрецидивного периода после удаления камней, хирургического или с помощью ДЛТ.

Предложено изначально корректировать диетотерапию больных с СД с позиций уменьшения источников пуринов.

Общее значение результатов проведенного исследования для практического использования определяется новизной полученных сведений, которые определяют возможность использования новых подходов в диагностике и лечении уролитиаза на фоне СД 2 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гиперурикемия - фактор риска поражения почек у больных СД 2 типа и причина ухудшения их фильтрационной способности, а также дополнительный фактор кардиоваскулярного риска в связи с ее участием в поддержании дислипидемии и артериальной гипертензии.

2. Сахарный диабет 2 типа сопровождается развитием и прогрессирова-нием пиелонефрита за счет расширения спектра возбудителей, формирования многокомпонентных микробно-грибковых ассоциаций, селекции штаммов уропатогенов с наличием выраженной экспрессии факторов вирулентности и множественной лекарственной устойчивостью.

3. При обструктивном пиелонефрите у больных с декомпенсирован-ным сахарным диабетом 2 типа необходимо решить вопрос компенсации сахарного диабета и возможности проведения операции (ДЛТ, контактной уретеролитотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии) или экстренного дренирования почки.

4. Больным с компенсированным СД 2 типа в сочетании с МКБ (обструкцией конкрементом мочеточника) в зависимости от локализации необходимо в экстренном порядке произвести ДУВЛ, контактную уретеролитот-рипсию с возможным дренированием почки.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты активно используются в ходе диагностического и лечебного процессов в отделениях урологии и эндокринологии ГУЗ Областная больница №2 г.Ростова-на-Дону. Кроме этого результаты проведенного исследования используются в учебном процессе при преподавании диа-бетологии на кафедре эндокринологии ФПК РГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на

- 8 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»,

Москва, 2001

- 1-ой научной конференции нефрологов Юга России, г. Ростов-на-

Дону, 2004

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 работа в центральном научном журнале утвержденным ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 173 отечественных и 153 иностранных источника. Работа содержит 25 таблиц.

Материалы и методы исследования.

В исследование включены 132 пациента, находившихся на стационарном лечении в отделениях урологии и эндокринологии ГУЗ Областной больницы №2 г. Ростова-на-Дону в течение 2005-2007 г.г.

Основным критерием отбора больных служило наличие у пациентов со-четанной патологии - МКБ, разной степени выраженности хронического калькулезного пиелонефрита и СД 2 типа.

Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице 1, а по длительности СД 2 типа в таблице 2.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту.

Возрастные группы Количество больных (п-132) Всего

Мужчины (п-89) Женщины (п-43)

абс. % абс. % абс. %

46-50 5 5,6 5 11,7 10 7,5

51-55 39 43,8 8 18,6 47 35,6

56-60 24 26,9 12 27,9 36 27,2

61-65 12 13,4 10 23,2 22 16,6

65-75 9 10,3 8 18,6 17 13,1

У всех пациентов имели место те или иные осложнения , обусловленные СД 2 типа (таблица 3.)

Всем пациентам проводилась оценка антропометрических показателей согласно индекса Кетле, который рассчитывается как отношение массы тела в кг к росту в метрах в квадрате (кг/м2)

Антропометрические показатели и распределение пациентов по степени выраженности ожирения (ИМТ), ОТ, ОБ, ОТ/ОБ представлены в таблице 4.

Таблица 2.

Длительность сахарного диабета 2 типа у больных уролитиазом

Показатель Мужчины (п= 89) Женщины (п=43) Всего

абс. % абс. % абс. %

< 5 11 12,4 8 18,4 19 14,3

>5 <10 57 64,1 19 44,3 76 57,5

> ю 21 23,5 16 37,3 37 28,2

Таблица 3.

Осложнения СД 2 типа и сопутствующая патология

Показатель п= 132 %

Диабетическая полинейропатия 62 81,8

Диабетическая ретинопатия 57 43,1

Ишемическая болезнь сердца 91 69,1

Инфаркт в анамнезе 25 18,9

Артериальная гипертония 110 83,5

Инсульт в анамнезе 22 17,1

Хроническая почечная недостаточность 41 31,3

Ожирение 132 100

Антипатия нижних конечностей 58 43,9

Состояние углеводного обмена оценивали по содержанию глюкозы в капиллярной крови натощак, через 2 часа после приема пищи и по уровню гли-кированного гемоглобина (НЬА1с). По характеру колебаний этого показателя все пациенты были разделены на группы декомпенсированных (показатель > 7) и компенсированных (показатель < 7).

Таблица 4.

Антропометрические показатели и распределение пациентов по степени выраженности ожирения (ИМТ), ОТ, ОБ, ОТ/ОБ.

Показатель п % М+т

Мужчины: ОТ (см)

ОТ<94 ОТ>94 0/89 0/67,4 0/112,2±3,2

ОБ 89 100 99,2+5,4

ОТ/ОБ 89 100 1,13 ±0,42

Женщины

0т<80см/0т>80см 0/43 0/100 101,2±3,8

ОБ 43 100 98,41±4,1

ОТ/ОБ 1,02±0,34

ИМТ (кг/м2) 132 36,42+6,72

ИМТ (кг/м2) Муж. 89 67,4 36,58±4,81

Жен 43 32,6 35,74±5,42

ИМТ<25( кг/м2) 0 0 0

ИМТ> 25,1<29,9(кг/м2) 0 0 0

ИМТ>3 0<3 9,9(кг/м2)

муж. 64 71,9 34,89±4,59

жен. 16 37,2 32,59±3,77

ИМТ>40 (кг/м2)

муж. 25 28,1 38±4,81

жен. 27 62,7 39,58±2,67

Всем пациентам урологического отделения проводили сонографическое исследование почек, обзорную рентгенографию почек и в ряде случаев - экскреторную урографию.

Для выявления этиологического фактора пиелонефрита осуществляли:

1. общеклинические лабораторные исследования - OAK, ОАМ,

2. биохимические исследования: у больных в крови определяли гликемию, гликемический профиль, HbAlc, содержание Са2+, К+, Na+, Р3+, количество МК, мочевины, креатинина, натрия, калия, холестерина (ХС), ЛПВП, ЛПНП, ТГ, С-пептида; в суточной моче - глюкозурию, протеинурию, содержание МК, креатинина, натрия, калия; рассчитывали клиренс МК, клубочковую фильтрацию (КФ), реабсорбируемую (РФ) и экскретируемую фракции (ЭФ) натрия и калия (Шюк О., 1975).

3. микробиологическое исследование - посев мочи на питательные среды (МПА, Эндо, Плоскирева, Сабуро), идентификация возбудителя и

определение антибиотикограммы (чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ

Использование антибиотикотерапии для элиминации уропатогеннх бактерий пиелонефрита на фоне СД является сложной и не всегда решаемой задачей. Предварительное определение антибиотикочувствительности уропато-генов к широкому спектру препаратов не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования необходимо для выбора эффективного способа лечения.

Подавляющее большинство штаммов, выделенных из мочи пациентов с пиелонефритом на фоне уролитиаза и наличием сопутствующего СД, характеризовались множественной лекарственной устойчивостью.

У больных СД доминирующее положение занимали дрожжеподобные грибы рода Candida, энтеробактерии и пептострептококки. Достаточно часто обнаруживались мико- и уреаплазмы.

Показано, что относительно эффективным антибиотиком для аэробных и анаэробных микроорганизмов являлся цефотаксим. При повторных исследованиях на этапах наблюдения и рецидивах заболевания такой «универсальный» препарат выявить не удалось.

Изучение обмена МК у больных СД 2 типа и его сопряженность с:

1. уровнем креатинина и показателями клубочковой фильтрации;

2. количеством электролитов в крови (натрий, калий);

3. АД;

4. изменениями обмена липидов и риском прогрессирования атеросклероза.

При этом установлено, что в 87,9% на фоне СД 2 типа наблюдалось достоверное увеличение концентрации МК в крови по сравнению с больными МКБ без нарушения углеводного обмена. Между тем, у 12,1% женщин с уровнем HbAlc < 7 концентрация МК не отличалась от контрольной группы, а выраженность гиперурикемии зависела от степени компенсации диабета.

Это было подтверждено при оценке среднестатистического содержания МК в крови всех больных СД 2 типа (компенсированная и декомпенсированная форма) у мужчин и женщин. Изучение корреляционной связи между уровнем компенсации СД 2 типа (по уровню НЬА1с) и выраженности урикемии выявила существенную прямую зависимость (г=0,93 при р<0,01). Также обнаружена статистически значимая зависимость увеличения концентрации МК в сыворотке крови от длительности заболевания СД 2. Эта закономерность была выявлена как у мужчин, так и у женщин, что при наличии различных тендерных референсных границ содержания МК в крови пациентов может свидетельствовать о большей выраженности нарушений обмена у мужчин.

Очевидной оказалась и зависимость темпа нарастания урикемии от степени компенсации углеводного обмена при СД. При декомпенсированном СД 2 типа и у мужчин, и у женщин имеется статистически значимое превышение над контрольным уровнем количественных показателей урикемии, которая нарастает по мере нарастания нарушения углеводного обмена. Нельзя не отметить тот факт, что даже при компенсированном диабете в крови у мужчин, в отличие от женщин, определялся более высокий уровень МК, статистически превышающий контрольный показатель.

На фоне гипертонической болезни без нарушения углеводного обмена в 46% случаев выявлена умеренная гиперурикемия (446,7±31,5 мкмоль/л у мужчин и 349,1±11,7 мкмоль/л у женщин), в остальных - содержание МК в крови было в пределах референс-значений, что представлено в таблице 5.

Нормативными данными служили следующие показатели содержания МК в сыворотке крови до 65 лет: у мужчин менее 420 мкмль/л, у женщин менее 340 мкмоль/л. Референсные значения клиренса МК составляют 6-7 мл/мин.

Средняя величина клиренса МК у больных СД 2 типа составила 5,4±0,5 мл/мин у мужчин и 5,6±0,3 мл/мин у женщин. При этом вновь была отмечена зависимость изменений величины клубочковой фильтрации от длительности диабета. Величина клубочковой фильтрации статистически значимо (р<0,01) снижалась, как у мужчин, так и у женщин, где анамнестически

СД превышал 5-и летний срок. При диабетическом стаже до 7,5 лет выявлена достоверная гендерная разница в величине клубочковой фильтрации: у женщин этот показатель оказался выше, чем у мужчин (р<0,01), хотя в сравнении с контрольным показателем он был статистически достоверно снижен.

Величина клиренса МК сопряжена со степенью компенсации СД 2 типа. Отсутствие компенсации влечет за собой его снижение, и чем больше декомпенсация, тем очевиднее нарушение фильтрации почек (р>0,01) как у мужчин, так и у женщин с уровнем НЬА1с < 7.

Таблица 5

Содержание в крови МК и ее клиренс у больных СД 2 типа

Показатели Мочевая, кислота (мкмоль/л, М±ш) клиренс мочевой кислоты 1 (мл/мин, М±ш)

М п=89 Ж п=43 М п=89 Ж п=43

НЬА1с (%) НормаНЬА1с 4-6 391,1±11,3 309,3±10,7 6,9±0,1 6,7±0,1

НЬА1с< 6 Контроль (МКБ без СД) 451,3±11,1* 367,5±9,3* 6,4±0,3* 6,6±0,3

<7 компенсация 477,3±13,3* 389,1±14,7 6,5±0Д 6,5±0,1

710 декомпенсация 518,9±11,7* 425,5±15,5* 5,1±0,3* 5,5±0,1*

> 10 декомпенсация 547,9±13,1* 459,5±11,3* 4,5±0,1* 5,0±0,3*

в среднем без учета компенсации СД 514,3±21,3* 424,1±19,7* 5,4±0,5* 5,6±0,3*

Длительность заболевания 5 лет 470,3±15,1 381,5±13,1 6,1 ±0,5 6,3±0,3

до 7,5 лет 491,5±11,3* 395,7±15,3* 5,5±0,1* 5,9±0,1*

до 10 лет 514,3±15,1* 421,5±17,1* 4,1 ±0,3* 4,9±0,3*

* - отличия достоверны при р<0,01

При оценке корреляционной зависимости между содержанием МК и ее клиренсом наблюдалась достоверная сильная обратная зависимость (г=-0,97, р<0,01), свидетельствующая о том, что нарастание урикемии в условиях де-

компенсации СД2 всегда сопровождается достоверным уменьшением клиренса МК, в то время как при компенсированном течении диабета этот феномен не наблюдается не только у женщин, но и у мужчин. Еще одним подтверждением выявленной закономерности по изменению величины клубоч-ковой фильтрации от длительности заболевания диабетом, служил факт снижения величин суточной уратурии вплоть до уровня 0,6±0,03 мкмоль/л, что составляет треть минимального референсного уровня (табл 6).

Таблица 6

Зависимость скорости клубочковой фильтрации от уровня креатинин- и урикемии у больных СД2

Степень компенсации СД (НЬА1с, %) Пол Мочевая кислота, мкмоль/л Уровень креатининемии, мкмоль/л ^муж=62-115, N жен=53-97) Клубочковая фильтрация, мл/мин (N=90-110) Суточная уратурия, мкмоль/л (N=1,8-3,6)

<6 Контроль (МКБ без СД) м 451,3±11,1 93,5±1,7 90,5±9,1 2,9±0,7

ж 367,5±9,3 83,1±1,9 91,9±5,7 2,8±0,5

<7 компенсация м 477,3± 13,3* 104,7±9,7 77,1±3,3* 2,1±0,5

ж 389,1±14,7 90,1±7,1 79,1±2,7* 2,3±0,3

>7 декомпенсация м 531,3±21,1* 185,5±21,1* 41,7±17,1** 0,6±0,13**

ж 443,1±17,3* 143,1±11,5* 63,5±15,3** 1,6±0,13**

* - достоверность различий между показателями при р<0,01

Все это свидетельствуют о прогрессивном нарастании уровня креати-нинемии и снижение скорости клубочковой фильтрации вне зависимости от степени компенсации диабета. Даже у компенсированных пациентов фильтрационная способность почек нарушается, а ее степень увеличивается в зависимости от нарушения углеводного обмена в целом. При попытке выявить наличие взаимосвязи между уровнем урикемии, клиренсом МК и показателями креатининемии и клубочковой фильтрации с помощью корреляционного анализа и кривых регрессии с максимальным коэффициентом аппроксимации была обнаружена достоверная корреляционная зависимость изменений уровня креатининемии и показателей клубочковой фильтрации от со-

держания в крови МК и ее клиренса. Для чего использованы средние значения концентрации МК в крови больных СД 2 типа, распределенных на группы по степени компенсации. Доказано, что по мере нарастания уровня ури-кемии отмечается умеренное увеличение уровня креатинина в крови, а скорость клубочковой фильтрации изменяется в более широких пределах и в ряде случаев снижается до критических уровней.

Поскольку креатинин образуется постоянно и фильтруется клубочками, не реабсорбируясь, он может служить показателем состояния клубочковой фильтрации, а его снижение указывать на снижение скорости клубочковой фильтрации, которая прогрессирует по мере увеличения длительности заболевания.

Таким образом, у больных СД 2 типа в сочетании с МКБ по показателям урикемии и клиренса МК можно в определенной степени судить о степени выраженности нарушения фильтрационной способности почек.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с повышенным уровнем урикемии представляют собой группу риска в плане развития поражений органов-мишеней большей тяжести не только в связи с имеющимися метаболическими расстройствами и возможностью развития нефролитиаза, но и благодаря формированию подагроподобного синдрома в связи с нарастанием концентрации МК в крови и снижением ее выделения с мочой по мере увеличения длительности заболевания.

Анализируя полученные результаты, можно констатировать, что:

1. У больных СД 2 типа выявлены нарушения обмена МК, проявляющиеся повышением уровня урикемии и снижением клиренса МК по мере увеличения давности заболевания и в зависимости от степени компенсации СД.

2. Повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить маркером снижения клубочковой фильтрации и повышения уровня креатинина, причем у мужчин даже в стадии компенсации СД 2 типа.

3. Уменьшение клиренса МК сопровождается нарушением фильтрационной функции почек.

4. Гиперурикемия может рассматриваться как фактор риска поражения почек, в связи с чем необходима разработка способов коррекции этого состояния у больных СД 2 типа.

В ходе исследования также выявлено, что между уровнями натриемии и урикемии существует достоверная прямая линейная корреляционная связь (г=0,71, р<0,01), тогда как уровень натриемии и клиренс МК находятся в достоверной обратной линейной корреляционной зависимости (г=-0,55, р<0,01). С другой стороны, обнаруженная корреляция между уровнем МК и экскретируемой фракцией натрия характера линейной зависимости не носила. Увеличение клиренса МК сопровождалось уменьшением натриемии у больных, а начиная с 13 -15 мл/мин, обнаруживалось не только увеличение экскреции натрия, но и уменьшалась его реабсорбция.

При суточном мониторировании АД у больных СД в 84% случаев были выявлены различные нарушения суточного ритма АД: недостаточное снижение АД в ночное время отмечено у 58%, повышение АД в утреннее время у 34% и "ночная" гипертония у 12% пациентов.

Сопоставление суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью без нарушения углеводного обмена с показателями содержания в их крови МК показало отсутствие корреляционных связей этих двух процессов как в группе больных с уровнем урикемии, соответствующим верхней границе тендерного референс-показателя, так и в группе больных, у которых содержание МК в плазме крови достоверно превышало эту цифру. В то же время, у пациентов с гипертонической болезнью и проявлениями МКБ, корреляционная связь была выявлена между систолическим АД и повышением уровня урикемии более чем на 10% от верхней границы нормы (г=0,61, р<0,05) как у мужчин, так и у женщин.

У больных СД с мочекислым диатезом выявлена прямая корреляционная связь между концентрацией МК в крови, ночным систолическим и утренним диастолическим давлением и обратная корреляционная зависимость с вечерним диастолическим давлением и в меньшей степени с систолическим. В группе пациентов с уровнем урикемии, превышающим верхнюю

границу нормы не более чем на 5%, выявленные корреляционные связи были слабыми или умеренными (1=0,31-0,43 при р<0,02), где стажем диабета был менее 5 лет.

В группе пациентов с уровнем урикемии, превышающим верхнюю границу нормы более чем на 10%, выявляли значимую корреляционную связь, характеризующуюся коэффициентом г, величина которого стремилась к единице (г=0,81-0,90 при р<0,01). В эту группу вошли все пациенты, страдающие СД2 более 7,5 лет, где содержание МК в плазме превышало критический уровень (12% и 12,8% у мужчин и женщин). При анамнезе СД2 до 10 лет рост уровня урикемии превышал верхнюю границу нормы уже на 17,3% у мужчин и 20,4% у женщин.

Изучение зависимости показателей АД от уровня урикемии у больных СД с наличием мочекислого диатеза констатировало, что у пациентов с СД 2 типа вне зависимости от уровня МК в плазме крови имеется тенденция к превышению допустимых среднесуточных показателей как для систолического, так и для диастолического давления. При этом следует отметить тот факт, что это превышение определяется увеличенными значениями и среднедневного, и средненочного АД. Статистический анализ выявил достоверное повышение средненочного АД, как систолического, так и диастолического, при наличии в крови МК в концентрации, более чем на 10% превышающей верхнюю границу нормы, в сравнении с аналогичной ситуацией, когда уровень МК не достигал превышения более 5%. Таким образом, увеличение уровня урикемии более чем на 10% от верхней границы референсного уровня сопряжено с развитием АГ за счет статистически достоверного увеличения показателей систолического и диастолического АД в ночное время.

Значительный интерес в изучении взаимосвязей повышенной при СД 2 типа продукции МК с изменениями других параметров гомеостаза представляет исследование обмена липидов. Нарушение метаболизма жиров и про-грессирование атеросклероза в совокупности с тензиогенным потенциалом урикемии могут быть причиной развития сопутствующей кардиоваскулярной патологии.

Исследование в группе больных СД 2 типа проводили на фоне достижения компенсации диабета - гликемический профиль: 5,1±0,6 - 8,3±0,6 -5,6±0,3. При этом у всех пациентов определялись повышенный уровень МК, холестерина, ЛПНП и ТГ на фоне снижения содержания ЛПВП, что обеспечивало величину индекса атерогенности в пределах 6,7±1,3 при норме до 3. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной прямой корреляционной связи между уровнем урикемии и следующими изученными показателями липидного обмена - концентрацией общего холестерина, ЛПНП и ТГ, тогда как корреляционная зависимость уровня ЛПВП от выраженности гиперурикемии описывалась как сильная обратная связь.

Представленные сведения дают основания полагать, что в условиях нарушения углеводного обмена повышение уровня урикемии может расцениваться как дополнительный атерогенный фактор, способствующий повышению кардиоваскулярного риска. Так, например, выявлено, что у больных с более высокой концентрацией МК выше были и показатели содержания в крови холестерина (на 19,2%), ЛПНП (на 20,5%), ТГ (на 43,5%), а вот концентрация ЛПВП - меньше на 31% (р<0,01).

Таким образом:

1. у больных СД 2 типа наблюдаются нарушения обмена МК, проявляющиеся гиперурикемией, прогрессирующим снижением клиренса МК и уменьшением уратурии. Наибольшая выраженность этих явлений отмечается у мужчин и зависит от степени компенсации СД.2 типа

2. повышение уровня МК у больных СД 2 типа может служить маркером нарушения фильтрационной способности почек, проявляющегося снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина, в связи, с чем у больных с СД 2 типа и гиперурикемией необходим мониторинг креа-тининемии и состояния клубочковой фильтрации.

3. повышение по ходу морбидного стажа концентрации МК в крови у больных СД 2 типа сопровождается нарушением реабсорбционно-экскреторной функции почек, что проявляется гипернатриемией , увеличени-

ем ЭФ натрия и калия, снижением РФ калия и создает реальную перспективу потери калия.

4. у больных СД 2 типа с наличием мочекислого диатеза, сопровождающегося повышением концентрации МК в крови, нарушается суточный профиль АД с характерным повышением средненочного АД как систолического, так и диастолического. При этом все эти больные относятся к лицам с повышенной вариабельностью АД, являющейся маркером поражения органов-мишеней, и представляют собой группу высокого кардиоваскулярного риска.

5. гиперурикемия у больных СД 2 типа может расцениваться также как дополнительный фактор кардиоваскулярного риска, поскольку она коррелятивно сопряжена с повышением концентрации в крови общего холестерина, ЛПНП, ТГ и уменьшением содержания ЛПВП.

6. повышение уровня МК и снижение ее клиренса у больных СД 2 типа в связи с нарушением ренальной реабсорбционно-экскреторной функции должны рассматриваться как фактор риска поражения почек и предикторы нефросклероза у этой группы пациентов с соответствующей коррекцией плана лечебных мероприятий.

При планировании метода лечения у больных СД 2 типа, поступивших в урологическое отделение по поводу МКБ, оценивали исходный морбидный фон.

Все больные СД с гипергликемией переводились на режим введения простого инсулина под контролем гликемии в целях обеспечения нормогли-кемии в подготовительном периоде и на момент проведения запланированных литоэкстракционных мероприятий.

Одним из вопросов данного исследования, был вопрос об эффективности проведения ДЛТ и эндоурологических операций у больных СД, страдающих нефролитиазом.

При выборе урологического метода лечения учитывали выраженность клинических симптомов заболевания, локализацию конкремента, степень ди-латации верхних мочевых путей, интеркурентные заболевания.

Основная масса больных СД с нефролитиазом (91,7%) имела камни небольшого размера (от 0,1 до 1,0 см). Камни среднего размера (от 1,1 до 2,0 см в диаметре) обнаруживались в 4 раза чаще у мужчин (6,1%), чем у женщин (1,5%). Камни в различных отделах мочеточника в большем проценте случае выявлялись у мужчин: в 2 раза чаще, чем у женщин, в верхней трети, и в 10 раз чаще - в нижней. В средней трети мочеточника у женщин камни не выявлялись, тогда как у мужчин их находили в 2,3% случаев.

Вышеперечисленные причины, а так же клинически верифицированная локализация конкрементов предопределили выбор хирургического метода лечения у больных, который представлен в таблице 8.

Таблица 8

Хирургическое лечения МКБ у больных с СД2

Характер вмешательства Количество больных (п=132)

абс. %

ДЛТ 79 60,8±1,1

ПНЛЛ 20 15,1±0,7

Уретеролитэкстракция 32 24,2±0,01

Люмботомия, декапсуляция, нефростомия 1 0,7±0,001

Из таблицы видно, что ДЛТ была выполнена 79 пациентам. Проведение этой процедуры обеспечило хороший клинический эффект по отхождения камней и отсутствие значимых осложнений в послеоперационном периоде, а необходимость повторных сеансов литотрипсии диктовалась в некоторых случаях не только неподатливостью камня, но и остановкой отхождения фрагментов конкрементов после первого сеанса дробления.

Анализ осложнений у пациентов с СД после ДЛТ показывает, что наиболее серьезным из них был подъем АД, причем как непосредственно во время процедуры (у 16 человек - 20,2%), так и в последующие 2-3 суток (28 человек-35,1%).

Полученные результаты позволяют утверждать, что ДЛТ должна быть ведущим методом лечения нефролитиаза у больных СД, поскольку не вызы-

вает развития критических осложнений и неуправляемого обострения сопутствующих заболеваний. Однако, учитывая возможность развития гипертен-зии в момент проведения процедуры или в период, следующий за ней, необходимо осуществление подготовительных мероприятий, способных его предотвратить.

В связи с изложенным для безопасного использования ДЛТ в лечении нефролитиаза у больных СД необходимо обеспечить всех таких пациентов тщательным наблюдением с обязательным сонографическим исследованием почек на следующие сутки после проведения ДЛТ, не менее чем трехкратным за сутки контролем гликемии и АД и назначением гемостатической (по показаниям), антигипертензионной и антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микроорганизмов, проведенная перед ДЛТ, может оказать неоценимую пользу в плане предотвращения развития гнойной инфекции, однако в силу объективных причин реализацию антибиотикопрофилактики непосредственно перед и в ходе проведения ДЛТ приходится осуществлять с помощью препаратов широкого спектра действия и только в последующем, при получении результатов антибиотикограмм, ориентироваться на высокоэффективные для каждого пациента медикаменты.

Таким образом, ДЛТ и эндоурологические операции, как методы лечения нефролитиаза у больных СД, являются малотравматичными и эффективными, не сопровождающимся развитием урологических осложнений, активизацией сопутствующей соматической патологии и снижением иммунной защиты организма.

ВЫВОДЫ

1. Повышение уровня мочевой кислоты и уровня НЬА1с>7% сопровождается в 87,9% достоверным нарушением реабсорбционно-экскреторной функции почек.

2. Установлена прямая корреляционная зависимость между повышением показателей экскретируемых фракций натрия, калия и концентраций мо-

чевой кислоты у больных с уролитиазом и некомпенсированным сахарным диабетом.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа преимущественно в 94,7 % случаев определяются мочекислые камни. У 89 % больных определялось нарушение показателей массы тела (соотношение ОТ/ОБ) в среднем на 35 %.

4. Больным с компенсированным сахарным диабетом 2 типа и конкрементами с локализацией в чашечках или лоханке почки не более 1 см, имеющие мочекислую химическую природу показано проведение ДЛТ.

5. У больных с обтурирующим конкрементом мочеточника, обострением хронического пиелонефрита при декомпенсации сахарного диабета 2 типа показано проведение дренирования почки (стент, ЧПНС), компенсация сахарного диабета с последующим проведением ДЛТ или эндохирургических методов лечения.

6. Больным сахарным диабетом 2 типа представляющих группу высокого кардиоваскулярного риска показан мониторинг АД и гликемии в до- и послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В осуществляемый в настоящее время диагностический комплекс при верификации СД и мониторинге прогрессирования его и его осложнений необходимо обязательное включение исследования уровня урикемии как одного из важнейших биохимических маркеров ухудшения прогноза заболевания.

2. Выявленные закономерности обмена МК при СД, в частности, прогрессивное увеличение гиперурикемии по мере декомпенсации СД, диктуют настоятельную необходимость, с одной стороны, дальнейшего ужесточения режимов контроля компенсации СД по уровню гликемии с обязательным включением в мониторинг определения НЬА1с наравне с гликемией натощак, а также акцентирования внимания на диетотерапии, направленной на уменьшение количества пуринов в пище.

3. В комплекс лабораторных диагностических мероприятий при наличии у больных СД2 хронического пиелонефрита необходимо ввести в каче-

стве обязательного компонента микробиологическое исследование мочи с целью выявления возбудителя/-ей и определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. При этом выделение уропатогенов следует проводить не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования.

4. Полученные в ходе исследования результаты позволяют рекомендовать при обнаружении у больных СД2 «молчащих» уролитов, локализующихся в почечной лоханке, нижней или средней чашечках, с наибольшим диаметром 0,5-0,8 см назначение литогонной терапии, включающей спазмо-литикоанальгетические препараты совместно с а-адреноблокаторами и усиленный водный режим, как эффективную лечебную процедуру без применения урологических или хирургических методик.

5. Уролиты у больных СД2, расположенные как в почке, так и в различных отделах мочеточника, и имеющие мочекислую химическую природу, эффективно элиминируются с помощью ДЛТ за 1-3 сеанса ударно-волновой литотрипсии, которую можно рекомендовать как эффективный метод лечения больных этой категории.

6. В связи с тем, что больные СД2 представляют собой группу высокого кардиоваскулярного риска, необходимо даже при полной медикаментозной компенсации патологического процесса, например, АГ, перед проведением ДЛТ и в период после процедуры тщательно контролировать и АД, и гликемию из-за возможности активации симпато-адреналовой системы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Теодорович О.В., Аметов A.C., Бова Ф.С. «Пиелонефрит у больных сахарным диабетом и возможности иммунокоррегирующей терапии». Главный врач Юга России. Специализированный медицинский журнал г. Ростов-на-Дону, №3 (15), 2008 год. Стр. 27.

2. Теодорович О.В., Аметов A.C., Бова Ф.С. «Нарушение обмена мочевой кислоты у больных сахарным диабетом 2 типа» Эндокринология. Русский медицинский журнал Москва, №15 (325), 2008 год. Стр. 985

3. Теодорович О.В., Аметов A.C., Бова Ф.С. «Структура возбудителей пиелонефрита у больных сахарным диабетом по данным бактериологи-

ческого исследования» Сибирский медицинский журнал, (г. Иркутск.) №5,2008 год. Стр. 39.

4. Бова Ф.С., Омнльченко В.П., Курбатова Э.В., Демидова A.A., Донскова Т.В., Аитоненко Г.В «Влияние овестина на показатели углеводного обмена и коронарные резерв у женщин с сахарным диабетом 2 типа» Сборник печатных работ 8-го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2001. С 204.

5. Бова С.И., Домашенко H.H., Бова Ф.С., Волошаненко В.А., Рычева С.Б. «Опыт применения дистанционной ударноволновой литотрипсии в лечении нефролитиаза единственной почки» Хронические заболевания почек: стратегия профилактики и лечения. Сборник научных трудов первой конференции нефрологов юга России.ростов-на-Дону, 2004 год. Стр. 66-67.

6. Бова С.И., Бова Ф.С., Волошаненко В.А. «Комбинированное лечение мочекаменной болезни» Юбилейный сборник научных статей, посвященный 50-летию областной больницы №2. г. Ростов-на-Дону, 2007 год. Стр. 148-149.

7. Пакус И.О., Бова С.И., Волошаненко В.А., Долятовский В.В., Скотенко Г.В., Рычева С.Б., Бова Ф.С.Селиванова Е.Р. «Достижения и перспективы рентгенэндоскопической урологии» Юбилейный сборник научных статей, посвященный 50-летию областной больницы №2. Ростов-на-Дону, 2007 год. Стр.151-152.

8. Пакус И.О., Домашенко H.H., Бова С.И., Скотенко Г.В., Рычева С.Б., Долятовский В.В., Волошаненко В.А., Бова Ф.С. «Дистанционная литотрипсия Ro-негативных конкрементов мочеточников» Юбилейный сборник научных статей, посвященный 50-летию областной больницы №2. Ростов-на-Дону, 2007 год. Стр.160-161.

Заказ № 287. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru