Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Упруго-эластические свойства аорты и центральная гемодинамика при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца

г?

ШЕКУНОВА Ольга Ивановна

УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АОРТЫ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ЗЛЕН 2010

Владивосток - 2010

004618609

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии ФПК Владивостокского государственного медицинского университета НЕВЗОРОВА Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии Владивостокского государственного медицинского университета ДУБИКОВ Александр Иванович

доктор медицинских наук, заведующая лабораторией восстановительного лечения Дальневосточного научного центра Физиологии и патологии дыхания - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения АНТОНЮК Марина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», кафедра факультетской терапии, г. Благовещенск.

Защита диссертации состоится <сгЗ »года в УС? часов на заседании диссертационного совета К.208. 007.01 при «Владивостокском государственном медицинском университете» по адресу: 690002, г. Владивосток, ул. Проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Владивостокского государственного медицинского университета».

Автореферат разослан " _" 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сочетанные соматические болезни являются (ной из актуальных проблем современной медицины, особенно в »зрастной группе после 50 лет [Н. А. Кароли, 2007]. Общность 1кторов риска позволяет отнести сочетание хронической ютруктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца 1БС) к типичным примерам сочетанной кардиореспираторной пхшогии, часто встречающейся в клинической практике [С.Н. Авдеев, )07]. Крупные исследования доказали, что одной из ведущих причин ¡ертности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые катастрофы ).D. Sin, 2003]. В настоящее время патогенетические механизмы, :дущие к усилению сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ и ее >четании с ИБС, остаются недостаточно изученными.

Согласно современным шкалам оценки кардиоваскулярного риска эвышение жесткости (ригидности) крупных артерий может осматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистой »болеваемости и смертности в различных популяциях [Я.А. Орлова, 306; S. Laurent, 2007]. В то же время данные, касающиеся изучения зстояния жесткости аорты и ее клиническое значение при сочетанной ардиореспираторной патологии в литературе недостаточно освещены.

В настоящее время установлено, что функциональные агрузочные пробы, а именно выполнение физических нагрузок (ФН) и рименение нитроглицерина (НГ), вызывает ряд изменений в оказателях упруго-эластических свойств сосудистой стенки [Е.А. Демченко, 2006]. На сегодняшний день, несмотря на высокий научный практический интерес, исследование резервных возможностей грдечно-сосудистой системы с помощью функциональных проб с 1изическ0й нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ и ее сочетании с [БС не проводилось.

Цель исследования: охарактеризовать состояние эластических войств аорты во взаимосвязи с показателями центральной емодинамики при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией в покое и при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную оценку артериальной ригидности по показателям скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и относительных индексов коронарной перфузии при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

2. Определить особенности состояния основных маркер жесткости аорты с использованием функциональных проб с физическо] нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ в сочетании со стабильно] стенокардией.

3. Методом неинвазивной артериографии оценить состояни центрального и пульсового давления в аорте и изучить их взаимосвяз с маркерами сосудистой жесткости при ХОБЛ, ассоциированной о стабильной стенокардией.

4. Изучить состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения во взаимосвязи с механическими свойствами аорты при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

5. Оценить показатели жесткости центральных артерий при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией с учетом уровней гипоксемии и параметрами функции внешнего дыхания.

Научная новизна

Получены новые данные о состоянии жесткости аорты при сочетанной кардиореспираторной патологии: ХОБЛ и ИБС. Продемонстрирована возможность использования функциональных проб с ФН и НГ для дифференциальной диагностики ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии. Установлены различия в состояние аортального систолического и пульсового давления при сочетании ХОБЛ со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ. Определено наличие прямой корреляционной связи между увеличением степени жесткости аорты и развитием диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной кардиореспираторной патологии.

Практическая значимость

На основе результатов исследования обоснована необходимость комплексного обследования упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики у больных при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. Для оценки степени кардиоваскулярного риска при сочетании ХОБЛ и стабильной стенокардии наиболее значимо увеличение относительных индексов коронарной перфузии и периода изгнания ЛЖ, рост центрального и пульсового артериального давления и индекса его соответствия периферическому АД. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Апробация результатов работы

Материалы научно-исследовательской работы доложены: на IX-ихоокеанской научно - практической конференции студентов и олодых ученых с международным участием « Человек и лекарство», ладивосток, 2008; на V Дальневосточном Конгрессе «Человек и екарство» с международным участием, Владивосток, 2008; на XVIII [ациональном Конгрессе по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 008; на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 1осква, 2009; на XIX Европейском конгрессе по болезням органов ыхания, Берлин, 2008. Дизайн исследования одобрен Независимым 1еждисциплинарным Этическим комитетом ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет осздрава».

Внедрение результатов работы

Работа выполнена в рамках Государственного контракта № 4.740.11.0186 от 15 сентября 2010 года на выполнение научно-сследовательских работ в рамках Федеральной целевой программы Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 009-2013 годы. Материалы исследования внедрены в работу ледующих лечебно-профилактических учреждений города 1ладивостока и Приморского края: МУЗ «ГКБ №1 г. Владивостока», 1УЗ «Городской Аллерго-респираторный центр». Материалы иссертации используются в учебном процессе (в лекциях и на рактических занятиях) при подготовке студентов и врачей на кафедре ерапии факультета повышения квалификации с курсами клинико-абораторной и функциональной диагностики. По материалам иссертации 12 научных работ в региональной, центральной и [еждународной печати, из них 2 статьи в журналах, предусмотренных писком ВАК РФ, 10 тезисов.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и остоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы сследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, рактических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация ллюстрирована 13 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 229 литературных источников, из них 75 принадлежат отечественным и 155 зарубежным авторам.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Для ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией, характерно выраженное нарушение упруго-эластических свойств

аорты и центральной гемодинамики в виде увеличения жесткое аорты, появления диастолической дисфункции ЛЖ и рост аортального систолического и пульсового давления.

2. При сочетанной кардиореспираторной патологии традиционны показатели сосудистой жесткости - скорость пульсовой волны аорте (СПВА) не зависит от стадии ХОБЛ, а имеет тесную связь уровнем гипоксемии.

3. Применение функциональных проб с физической нагрузкой нитроглицерином при ХОБЛ, ассоциированной со стабильно стенокардией, позволяют выявить скрытые в покое нарушени упруго-эластических свойств аорты, и может быть использовано дл дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторно патологии и изолированной ХОБЛ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объем и методы исследования. Для изучения эластических функциональных свойств аорты было обследовано 114 пациентов с стабильным течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечени] в пульмонологическом, кардиологическом отделениях ГКБ № 1 : амбулаторном лечении в аллерго-респираторном центре г. Владивостока в течение 2008-2009 гг. Основную группу (60 пациентов) составили лица с ассоциированным течением ХОБЛ и ИБС, стабильной стенокардией напряжения I-II ФК (Национальные рекомендации, 2008) и ХСН I-1I ФК (Национальные рекомендации 2007). В качестве сравнения обследовано 54 пациента изолированной ХОБЛ, сопоставимых по полу и возрасту. В качестве контроля обследовано 30 некурящих добровольцев. Оценка степени тяжести ХОБЛ проводилась согласно критериям GOLD (2008), основанным на снижении функциональных показателей функции внешнего дыхания после бронходиллятационного теста. Наличие и степень дыхательной недостаточности (ДН) оценивались по результатам сатурации кислорода крови (БаОг) с использованием пальцевого пульсоксиметра 9500 Onyx (Nonin Medical, США).

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии напряжения I-II функционального класса диагностировали с учетом клиники, данных анамнеза, наличия факторов риска, данных электрокардиографии, эхокардиографии в соответствии с критериями Национальных рекомендаций 2007 г. Функциональный класс ХСН определяли, согласно Национальным рекомендациям 2008 г. Для определения

6

лерантности пациентов к физической нагрузке проводили тест с 6-[инутный ходьбой.

В зависимости от степени выраженности респираторных арушений, пациенты разделены на 6 подгрупп в соответствии с екомендациями GOLD (2008): 1-я- 29 пациентов ХОБЛ I стадией в очетании со стабильной стенокардией; 2-я - 35 пациентов с ХОБЛ II тадией в сочетании со стабильной стенокардией; 3-я - 26 пациентов с [I стадией ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, 4-я - 11 [ациентов изолированной ХОБЛ I стадии, 5-я - 23 пациента [золированной ХОБЛ II стадии, 6-я - 20 пациентов изолированной (ОБЛ III стадии. В исследование не включали больных с гемодинамически значимыми нарушениями ритма и проводимости, наличием в анамнезе нарушения мозгового кровообращения, постинфарктного кардиосклероза, с тяжелой (II Б - III) стадией ХСН, сахарным диабетом, хронической почечной или печеночной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями в фазе обострения.

Методы исследования 1. Исследование артериальной жесткости

Оценка состояния эластических и функциональных свойств аорты проводилась методом неинвазивной артериографии на аппарате TensioClinic TL1 ("TensioMed\ Венгрия). Параметры, характеризующие эластичность/жесткость аорты, определяли по основным маркерам сосудистой ригидности: СПВА и ИА. Автоматически измеряли длительность периода изгнания левого желудочка (ПИЛЖ), время прохождения отраженной пульсовой волны по аорте, данные о величине артериального давления (АД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС). На кривой диастолического давления рассчитывались систолический и диастолический индексы площади (ИПС и ИПД, %) с учетом длительности периода изгнания и ЧСС, как показатели объемно-временного соотношения перфузии коронарных артерий в периоды систолы и диастолы по отношению друг к другу. Рассчитывали соотношение ИПС/ИПД, демонстрирующее изменение значения систолической коронарной перфузии. С учетом длительности периода изгнания ЛЖ и ЧСС дополнительно рассчитывали индекс периода изгнания ЛЖ - ИПИ, косвенно отражающий состояние диастолической функции миокарда ЛЖ (ДДЛЖ), по формуле: ИПИ (мс) = 1,65хЧСС+ПИЛЖ [Т. Weber, 2006].

2. Исследование жесткости аорты с использованием функциональных проб

Использовался способ, разработанный Т.А. Бродской соавторами (Регистрационное удостоверение ФС № 2008121453 025400), для функциональной оценки состояния жесткости аорты ■ применением проб с физической нагрузкой и нитроглицерином в покое и с последующей повторной оценкой показателей жесткости аорты после проб методом неинвазивной артериографии с помощью артериографа TensioClinic TL1 (TensioMed, Венгрия): А) сразу после пробы с физической нагрузкой - тест 3-минутной ходьбы (дорожка Тредмил, 4 км/ч (3,0-3,5 МЕТ)) и Б) через 3 минуты после пробы с нитроглицерином - прием 0,5 мг сублингвально. Период между пробами составляет 20-30 минут. Изменение СПВА, ИА и ИПС/ИПД после проб оценивали в процентном отношении к исходной величине: ЛСПВА(%) = (СПВАФН~ СПВАПОКОЯ) х100% / СПВАП0К0Я. Аналогично рассчитывались АИА (%) и АИПС/ИПД (%).

3. Исследование состояния систолического и пульсового давления в аорте методом неинвазивной артериографии

Изучение состояния систолического и пульсового давления в аорте определяли методом неинвазивной артериографии с использованием лицензионного программного обеспечения «TensioMed» с учетом разницы между брахиальным и аортальным ИА, скоростными показателями распространения пульсовых волн в аорте и плечевой артерии. Пульсовое и центральное давление в аорте вычисляли автоматически с использованием характеристик пульсовой волны. Разницу между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии (АСАД), находили простым вычитанием по формуле: АСАД (мм рт. ст.) = САД в аорте - САД в плечевой артерии. Вычисляли индекс соответствия (ИС, у.е.) центрального САД периферическому по формуле: ИС (усл. ед.) = (САД в аорте / САД в плечевой артерии) х 100.

4. Эхокардиографическое и доплерографическое исследование сердца

Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Sonoline versa plus» (Siemens, Германия) с использованием датчика с частотой 2,75 МГц с регистрацией двухмерной эхокардиограммы и допплерэхокардиограммы в импульсном режиме.

5. Статистический анализ результатов

Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0, с вычислением средней арифметической (М), её ошибки (±ш), ошибки относительной величины (±ш%). Среди методов обработки использовали критерий Манна-Уитни, ранговый критерий Спирмена. Для выявления связи между отдельными показателями применяли метод линейного корреляционного анализа, при котором прямую или обратную связь оценивали по коэффициенту корреляции. В случае неправильного распределения использовали непараметрические критерии. Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был ниже 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На сегодняшний день известно, что определение скорости распространения пульсовой волны в аорте, является «золотьш стандартом» изучения состояния жесткости сосудов [S. Laurent, 2006]. Наряду с увеличением СПВА, в последние годы для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений приобрел значение новый показатель жесткости сосудов - индекс аугментации [М.Е. Safar, 2007]. По данным литературы увеличение ИА характеризует более высокое периферическое сосудистое сопротивление, а низкие отрицательные значения ИА указывают на высокую функциональную активность эндотелия периферического артериального русла [Laurent, 2006]. Согласно анализу состояния упруго-эластических свойств аорты в общей группе при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией обнаружено повышение жесткости аорты, в виде достоверного увеличения скорости пульсовой волны в аорте (12,31±0,9 м/с) и повышения индекса аугментации (-5,96±3,12 %), по сравнению с контролем (5,8±1,1; р<0,05 и -68,9±8,2; р<0,001) и изолированной ХОБЛ (7,2±0,82; р<0,05 и -28,6±7,4; р<0,001). Установлено, что в группах пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией увеличение СПВА не зависит от стадии ХОБЛ (рисунок 1). При изолированной ХОБЛ показатели СПВА в зависимости от стадии не различаются между собой и не имеют достоверной разницы с контролем. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией показатели индекса аугментации так же, как и СПВА не зависят от стадии ХОБЛ (рисунок 2). При изолированной ХОБЛ I стадии показатели ИА сопоставимы с контрольными значениями (р>0,05). По

9

мере прогрессирования стадии ХОБЛ при II и III стадиях установлен увеличение ИА (р<0,05 по сравнению с контролем).

-5ТГ

контроль I ст II ст

□ изол. ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

.....] i 05*# 12'31 #

-8гН1Ш-:

III ст

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем;ь - между

группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05 Рисунок 1. Показатели СПВА при различных стадиях ХОБЛ

контроль

III

ЕЭизол.ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем;" - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; - р<0,001

Рисунок 2. Показатели ИА при различных стадиях ХОБЛ

По данным исследования выяснено, что в контрольной группе показатель ИПС/ИПД меньше 1 и составляет 0,805±0,2, характеризуя ведущее значение диастолической перфузии в нормальном коронарном кровообращении (рисунок 3). По мере прогрессирования ХОБЛ как при изолированном течении, так и при сочетании со стабильной

10

стенокардией увеличивается вклад систолической перфузии в коронарное кровоснабжение, о чем свидетельствует возрастание ИПС к ИПД по сравнению с контролем (р<0,05). Достоверных различий в показателях ИПС/ИПД между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ I, II, III стадии так же не установлено (р>0,05).

контроль I CT II CT III CT

□ изол.ХОБЛ ПХОБЛ+ИБС

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05;

** -р<0,001

Рисунок 3. Показатели ИПС/ИПД при различных стадиях ХОБЛ

Принимая во внимание, предполагаемый вклад бронхиальной обструкции в повышение сосудистой жесткости нами проведен корреляционный анализ между показателями сосудистой жесткости и параметрами функции внешнего дыхания у пациентов при сочетанной кардиореспираторной патологии. Полученная взаимосвязь между увеличением СПВА, ИА и снижением ОФВ1 не может быть принята во внимание, поскольку находится не в предполагаемом отрицательном диапазоне, а имеет прямую зависимость с низкой степенью достоверности (г=0,40, р<0,05 и г=0,44, р<0,05). В то же время обнаружена обратная тесная взаимосвязь между показателями бронхиальной обструкции и относительными индексами условий коронарной перфузии (г= -0,87, р<0,05).

В ряду факторов, способствующих формированию жесткости крупных сосудов при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией, рассматривают гипоксемию [М.С. Кочкина, 2005; М.Е. Safar, 2007]. Хроническая гипоксемия способствует возникновению структурно-функциональных изменений в стенках сосудов с нарушением упруго-эластических свойств аорты. В нашем

исследовании ведущий показатель сосудистой жесткости - СПВА имеет тесную обратную взаимосвязь с уровнем гипоксемии (г= -0,79, р<0,001). Так же обнаружена взаимосвязь между индексом ИПС/ИПД и интервалом ИПИ и стадией гипоксемии (г=-0,81, р<0,05 и г= -0,73, соответственно р<0,001).

Таким образом, при ХОБЛ ассоциированной со стабильной стенокардией установлено ухудшение состояния эластических свойств аорты в виде усиления ее жесткости по сравнению с изолированной ХОБЛ и контрольной группой, что может быть рассмотрено в качестве дополнительного маркера более высокого сердечно-сосудистого риска.

Помимо традиционного определения параметров артериальной жесткости в покое, мы исследовали упруго-эластические свойства аорты после проб с ФН и НГ. При сочетанной кардиореспираторной патологии начиная с I стадии ХОБЛ установлено резкое снижение реактивности аорты по сравнению с контролем (А СПВА - -3,28±3,1 % и +21,6±2,7, % соответственно р<0,001) и изолированной ХОБЛ (+11,4±2,1, р<0,001). Достоверных отличий между пациентами внутри группы при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией в показателях ДСПВА не установлено (р>0,05). Полученная динамика показателей ДСПВА при сочетанной кардиореспираторной патологии может быть объяснена снижением реактивности более жесткой аорты. Кроме того, результаты нашего исследования показали, что при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией уже при I стадии ХОБЛ установлена более низкая активность сосудистого эндотелия по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем, о чем свидетельствует достоверная разница в показателях А ИА (-0,08±2,7 %; 8,2±1,4 %, соответственно р<0,001 и 10,9±4,8 %, соответственно р<0,05). Достоверных отличий в показателях А ИА между группами пациентов при ХОБЛ I, II, III стадии, ассоциированной со стабильной стенокардией не выявлено (р>0,05). Получены существенные различия между обследуемыми группами в ответ на ФН в показателях индексов ИПС/ИПД. Так, при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, особенно при III стадии его нарастание превысило контрольный уровень в 15 раз, свидетельствуя о резком ухудшении условий коронарной перфузии в ответ на физическую нагрузку (рисунок 4).

В отличие от пробы с физической нагрузкой при сочетанной кардиореспираторной патологии реакция сосудов на нитроглицерин менее выражена и характеризуется недостаточным снижением показателей ДСПВА (-9,28±1,9 %) и ДИА (-3,28±3,1 %), по сравнению

с контролем (-20,8+5,3, р<0,05 и -39,5±4,6, р<0,05) и изолированной ХОБЛ (-23,5+4,2, р<0,001 и -29,9+1,7, р<0,05). В ответ на прием НГ у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не 1 происходит улучшение условий коронарной перфузии. Так, ( ДИПС/ИПД в этой группе пациентов достоверно ниже чем при I изолированной ХОБЛ (+5,83+2,6 % и +33,2+4,3 %, соответственно ! р<0,05) и в контроле (+26,1+6,7 %, р<0,05 ). Можно предположить, что в этом случае наиболее заметно страдает эндотелийнезависимая вазодилятация сосудистой стенки, в том числе в связи с потерей чувствительности гладких миоцитов к воздействию нитроглицерина.

143*#

92*## 104 * т 70 4*

8 4 18-7 23,4 щ щ „ -г*7

гЬ

контроль I ст 11 сг III ог

□ изол.ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

Прмечание: * разница достоверна по сравнению с контролем; * - между

I группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05; - р<0,001

(

I Рисунок 4. Показатели А ИПС/ИПД после пробы с физической

нагрузкой

Согласно последним рекомендациям, наиболее точно отражает сердечно-сосудистый риск не брахиальное, а центральное АД, которое в норме ниже, чем брахиальное АД на 10-20 мм.рт.ст [Н. ЗеБЭо, ! 2000]. В нашем исследовании в общей группе пациентов как при изолированной ХОБЛ, так и при ее сочетании со стабильной стенокардией наблюдается одновременное повышение центрального и периферического АД по сравнению с контролем (119,4+2,1 и 126,1+1,4 | мм.рт.ст; 125,8+0,6 и 130±1,6 мм.рт.ст. и 110,5+7,2 и 121,4+3,8 мм.рт.ст., соответственно р<0,05). В отличие от изолированной ХОБЛ повышение центрального давления при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не носит линейный характер и характеризуется наиболее значимым повышением при I (132,1+1,6

мм.рт.ст, р<0,05) и II (136,3±3,2 мм.рт.ст, р<0,001) стадии болезни. Тогда как при III стадии ХОБЛ эти показатели становятся достоверно ниже (109,2±3,2 мм.рт.ст, р<0,05), чем у пациентов при I и II стадии.

Помимо показателей ЦАД в оценке сердечно-сосудистого риска, большое значение придается изучению состояния пульсового аортального давления [S.Laurent, 2006]. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в целом по группе пульсовое давление в аорте достоверно выше (56,2±3,2 мм.рт.ст.), чем при изолированной ХОБЛ (47,6±1,8 мм.рт.ст, р<0,05) и у здоровых (46,4±2,6 мм.рт.ст., р<0,05).

По данным проведенного корреляционного анализа при сочетанной кардиореспираторной патологии установлены прямые связи между ЦАД и такими характеристиками сосудистой жесткости как СПВА (г=0,57, р<0,05) и ИА (г=0,62, р<0,05). Указанные взаимосвязи могут свидетельствовать о существенном влиянии избыточной артериальной жесткости на центральную гемодинамику, в частности в повышение систолического давления в аорте.

При изолированной ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией по мере прогрессирования стадии ХОБЛ разница между брахиальным и аортальным САД уменьшается (Д САД). В группе пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией эта разница достоверно ниже (-4,09±1,4 мм.рт.ст.), чем при изолированной ХОБЛ (-9,23±2,4 мм.рт.ст., р<0,001 ) и в контроле (-10,9±2,4 мм.рт.ст., р<0,05).

По мере увеличения стадии ХОБЛ увеличивается и индекс соответствия центрального давления к брахиальному (ИС) как при изолированной ХОБЛ, так и при ее комбинации со стабильной стенокардией с наибольшими значениями при III стадии болезни, что характеризует выраженную диспропорцию соотношений центрального АД к брахиальному. Различия между группами при изолированной ХОБЛ и при комбинации со стабильной стенокардией составили только у лиц при I стадии, тогда как при II и III стадии достоверных различий не обнаружено (рисунок 5).

Как известно, ХОБЛ вносит свой вклад в повышение систолического давления в легочной артерии [D.M.Mannino,2003], По данным эхокардиографического исследования установлено, что в целом по группам систолическое давление в легочной артерии (СрДЛА) при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией достоверно превышает СрДЛА у здоровых лиц (36,4±3,1 мм.рт.ст. и 20,5±3,4, соответственно р<0,05) и при изолированной ХОБЛ (32,4±2,8, р<0,001).

120 100 80 60 40 20 0

-84-

| 95,4+"#—91-3 97*-98,0141

контроль I ст 11 ст

□ изол.ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

111 ст

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05; * - между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной ХОБЛ при р<0,05

Рисунок 5. Показатели ИС при различных стадиях ХОБЛ

На фоне выявленного увеличения давления в легочной артерии состояние систолической и диастолической функции ЛЖ в обследуемых группах меняется следующим образом. При изолированной ХОБЛ снижение сократительной функции ЛЖ не было выявлено ни у одного больного (рисунок 6).

Л2Д.

Л1Л&

Щ42-

контроль I ст II ст

□ изол.ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

III ст

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, ** - р<0,001; # р<0,05, "3 - р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной

ХОБЛ

Рисунок 6. Показатели ФВ ЛЖ при различных стадиях ХОБЛ

В то время как при сочетанной кардиореспираторной патологии по мере прогрессирования стадии ХОБЛ присутствует умеренное снижение насосной функции ЛЖ с максимальным снижением у лиц при III стадии (48,75+1,16 %), но не достигают степени систолической дисфункции ЛЖ (ФВ>45 %) ни в одной из обследуемых групп. Достоверных различий в показателях ФВ ЛЖ между группами при I,

15

II, III стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией не установлено (р>0,05).

В настоящее время доказано, что признаки диастолической -дисфункции могут встречаться при разнообразных заболеваниях сердечно-сосудистой системы [Ю.Н. Беленков, 2002]. В нашем i исследовании у пациентов при изолированной ХОБЛ диастолическая дисфункция ЛЖ (ДД ЛЖ) выявлена только при III стадии (рисунок 7). ', При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией, формирование ДД ЛЖ наблюдается уже при 1 стадии ХОБЛ с максимальным ; снижением соотношения пиковых скоростей E/A у пациентов с III стадией ХОБЛ (0,76±0,06 у.е.).

1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

Примечание: * разница достоверна по сравнению с контролем при р<0,05, **р<0,001; # р<0,05, Ш -р<0,001 между группами ХОБЛ+ИБС и изолированной

ХОБЛ

Рисунок 7. Показатели трансмитральных потоков E/A при различных стадиях ХОБЛ

Нами установлено, что ухудшение систолической и диастолической функции ЛЖ при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией тесно коррелирует с увеличением основных маркеров сосудистой ригидности СПВА (ФВ - г= -0,68, р<0,05; E/A - г= - 0,76, р<0,05) и ИА (ФВ - г— -0,49, р<0,05; E/A - г= - 0,64, р<0,05) и с показателями, характеризующими условия коронарной перфузии (ФВ - г= -0,62, р<0,05; E/A - г= - 0,54, р<0,001). Кроме того, установлена тесная обратная связь между формированием ДД ЛЖ и повышением ЦАД (г= -0,89, р<0,05).

Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают наличие взаимосвязей между нарушением упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамикой. Избыточная жесткость аорты участвует в патогенезе сердечно-сосудистых нарушений при ХОБЛ и ее

16

Ы2 , п-г*

[0,93**## 1 ft_8MiL и'У4* . . .. i

—i

1

—I

контроль I CT II CT III CT

□ мзол.ХОБЛ □ ХОБЛ+ИБС

сочетании со стабильной стенокардией и находится в тесной связи с уровнем гипоксемии и ухудшением функции внешнего дыхания, что указывает на важную роль ХОБЛ в повышении сердечно-сосудистого риска. При ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. При ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем установлены более высокие показатели жесткости центральных артерий, а именно увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте (12,31 ±0,9 м/с, р<0,05) и повышение индекса аугментации (-5,96±3,12 у.е., р<0,001), степень изменения которых не зависит от стадии ХОБЛ. Установлены тесные обратные корреляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте и уровнем гипоксемии (г = - 0,79, р<0,001).

2. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ установлено повышение в одинаковой степени индексов коронарной перфузии по сравнению с контролем (1,01±0,062 и 0,942±0,04 и 0,805±0,2 у.е., соответственно р<0,05). Установлена тесная отрицательная зависимость между увеличением относительных индексов коронарной перфузии и степенью гипоксемии (г= -0,81, р<0,001) и показателями бронхиальной обструкции (г= -0,87, р<0,05).

3. Исследование показателей жесткости аорты при проведении пробы с физической нагрузкой демонстрирует разницу в ее состоянии у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией и изолированной ХОБЛ. В первом случае в ответ на физическую нагрузку наблюдаются отрицательные значения в показателях скорости пульсовой волны в аорте (-б,3±1,25 %, р<0,05) и индекса аугментации (-1,7±2,4 %, р<0,05) и достоверно более высокие значения относительных индексов коронарной перфузии (113,2±2,6 %, р<0,05). Проба с нитроглицерином не приводит к ожидаемому снижению показателей жесткости аорты по сравнению с исходными данными.

4. При I и II стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией

происходит одновременное увеличение аортального, брахиального систолического и пульсового артериального давления, а при III стадии эти показатели становятся достоверно ниже по сравнению с контролем и изолированной ХОБЛ (120,5±2,3 мм.рт.ст., 110,5+7,2 мм.рт.ст и 56,2±3,2 мм.рт.ст., соответственно р<0,01). По мере увеличения стадии ХОБЛ выявлено уменьшение разницы между аортальным и брахиальным систолическим АД и повышение индекса соответствия аортального систолического АД к брахиальному.

5. Как при сочетанной кардиореспираторной патологии, так и при изолированной ХОБЛ выявлено умеренное повышение систолического давления легочной артерии, не превышающие показатели легочной гипертензии I степени и формирование диастолической дисфункции ЛЖ I типа. Указанные изменения более выражены в I группе пациентов. Установлены тесные корреляционные связи между нарушением диастолической функции ЛЖ и стадией ХОБЛ (г=0,72, р<0,01) и брахиальным систолическим АД (г=0,97, р<0,05).

6. При сочетанной кардиореспираторной патологии установлена зависимость между нарушением упруго-эластических свойств аорты и показателями центральной гемодинамики. Так, наблюдаются прямые корелляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте, индексом аугментации и центральным давлением в аорте (г= 0,57, р<0,05; г = 0,62, р<0,01; соответственно). Ухудшение диастолической функции ЛЖ находится в тесной обратной взаимосвязи с повышением скорости пульсовой волны в аорте (г = - 0,76, р<0,05) и центральным давлением в аорте (г = - 0,89, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование упруго-эластических свойств аорты методом неинвазивной артериографии при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией позволяет оценить дополнительный сердечно-сосудистый риск. В качестве маркеров оценки сердечнососудистого риска при сочетанной кардиореспираторной патологии можно использовать увеличение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации, относительных индексов коронарной перфузии.

2. Пациентам с сочетанной кардиореспираторной патологией необходимо исследование не только систолического и пульсового

18

давления в аорте, а так же разницы между центральным и периферическим АД, индекса соответствия центрального АД к периферическому, которое в первом случае возрастает, во втором уменьшается.

3. Использование функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией помогает уточнить состояние упруго-эластических свойств аорты и проводить дифференциальную диагностику с изолированной ХОБЛ. Для пациентов с рочетанной кардиореспираторной патологией в ответ на дозированную физическую нагрузку характерно уменьшение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации и резкое увеличение (в 15 раз) показателей относительных индексов коронарной перфузии по сравнению с исходными данными. Проба с нитроглицерином у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в отличие от изолированной ХОБЛ не приводит к снижению показателей жесткости аорты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шекунова О.И. Жесткость аорты у больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с ишемической болезнью сердца /О.И. Шекунова, В.А. Невзорова, Т.А. Бродская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2008.-С. 115-116.

2. Шекунова О.И. Характеристика артериальной ригидности у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией / О.И. Шекунова, В.А. Невзорова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов Человек и лекарство. Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. Владивосток, 2008. - С. 100 - 111.

3. Невзорова В. А. Оценка центрального артериального давления у больных при ХОБЛ в сочетании с ИБС /В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тез. докл. IX Тихоокеанской науч.-практ. конф. молодых ученых с международ, участием. - Владивосток, 2008. - С. 156 - 157.

4. Невзорова В.А. Систолическое давление в аорте при хронической обструктивной болезнью легких ассоциированной с ишемической

19

болезнью сердца /В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С.45-46.

5. Невзорова В.А. Механические свойства аорты при хронической обструктивной болезнью легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 12-13.

6. Невзорова В.А. Оценка кардиоваскулярного риска у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Материалы V Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток, 2008. - С. 36-37.

7. Невзорова В.А. Состояние эластических свойств аорты при ассоциации ХОБЛ и ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 89-90.

8. Невзорова В.А. Особенности систолического и пульсового давления в аорте при сочетанной кардиореспираторной патологии / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Тезисы докладов XIX Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2009. - С. 41-42.

9. Невзорова В.А. Состояние жесткости аорты при ХОБЛ ассоциированной с ИБС / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, Т.А. Бродская // Терапевтический архив. - 2010.- №3. - С. 18-22.

Ю.Состояние системного воспаления и показатели легочной гемодинамики при хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца / В.А. Невзорова, О.В. Голотина, О.И. Шекунова, Т.В. Тилик, Е.А.Кочеткова, Р. Кесслер // Кардиоангиология и ревматология. -2010. -№6.-С. 28-32.

11.Состояние систолического и пульсового давления в аорте при сочетанной кардиореспираторной патологии / В.А. Невзорова, О.И. Шекунова, О.В. Голотина, Т.А. Бродская // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009.- №4. - С.11-16.

12.Endothelin-l level and central arterial stiffness in COPD / V. A. Nevsorova, O.I. Shekunova, T.A. Brodskaya, T.A. Pestricova //18-th European Society Annual Congress: abstracts. - Berlin, 2008. - P. 109.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия ИА - индекс аугментации

ИПД - диастолический индекс площади коронарной перфузии

ИПИ - индекс периода изгнания левого желудочка

ИПС - систолический индекс площади коронарной перфузии

ИС - индекс соответствия центрального АД периферическому

ЛЖ - левый желудочек

НГ - нитроглицерин

ПД - пульсовое давление

СПВА - скорость пульсовой волны в аорте

СрДЛА- систолическое давление в легочной артерии

ФН - физическая нагрузка

ЦАД - центральное артериальное давление

ДСАД - разница между САД, определенным в аорте и в плечевой артерии

ДСПВА (АИА и АИПС/ИПД) - изменение СПВА, ИА и ИПС/ИПД после функциональных проб

Научное издание

ШЕКУНОВА Ольга Ивановна

УПРУГО-ЭЛАСТИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА АОРТЫ И ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ЕЕ СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.11.10. Формат 60x84/16 Бумага писчая. Печать офсетная. Усл.п.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 4-3

Отпечатано в типографии Владивостокского государственного университета

экономики и сервиса 660600, г.Владивосток, ул.Державина, 57

Сочетанные соматические болезни являются одной из актуальных проблем современной медицины, особенно в возрастной группе после 50 лет [34, 37, 39]. Коморбидность с одной стороны является фактором, значительно ухудшающим прогноз каждой из нозологий, с другой - может затруднять диагностику заболеваний и выбор оптимального лечения. Общность факторов риска позволяет отнести сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) к типичным примерам сочетанной кардиореспираторной патологии, часто встречающейся в клинической практике [20, 34, 37]. Крупные исследования доказали, что одной из ведущих причин смертности при ХОБЛ являются сердечно-сосудистые катастрофы [1, 104, 119, 165]. В настоящее время патогенетические механизмы, ведущие к усилению сердечно-сосудистого риска при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС, остаются недостаточно изученными.

Во всем мире смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает первое место среди болезней человека. Согласно современным шкалам оценки кардиоваскулярного риска, повышение жесткости (ригидности) крупных артерий может рассматриваться в качестве предиктора сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в различных популяциях [38, 51, 85]. Усиление сосудистой жесткости сопровождается выраженным неблагоприятным влиянием на сердечно-сосудистую систему в целом, а именно участвует в повышении систолического давления в аорте, формировании гипертрофии миокарда и развитии дисфункции левого желудочка (ЛЖ), создавая патологические предпосылки возникновения ишемии миокарда и сердечной недостаточности [38, 40, 228]. По эпидемиологическим данным установлено значение повышения сосудистой жесткости в патогенезе ИБС, а также увеличение кардиоваскулярного риска при артериальной гипертензии, сахарном диабете, остеопорозе, хронической болезни почек и ХОБЛ [16, 28, 41,

83, 84]. В то же время данные, касающиеся изучения состояния жесткости аорты, и ее клиническое значение при сочетанной кардиореспираторной патологии недостаточно освещены в литературе.

В ряде исследований установлено, что жесткость артерий интегрирует повреждающее действие факторов риска на стенку аорты в течение длительного периода времени [85, 228]. При ассоциации ХОБЛ и ИБС в результате воздействия таких факторов риска, как курение, персистирующее системное воспаление, дислипидемия, оксидативный стресс, происходит структурное изменение стенок артерий, что приводит к дисфункции эндотелия и, следовательно, к увеличению ригидности крупных артерий [8, 18, 50, 61, 150].

В настоящее время установлено, что функциональные нагрузочные пробы, а именно выполнение физических нагрузок (ФН) и применение нитроглицерина (НГ), вызывает ряд изменений в показателях упруго-эластических свойств сосудистой стенки [9, 11, 12, 21]. В исследованиях последних лет имеются лишь единичные работы, характеризующие состояние эластических свойств крупных артерий на предъявляемые воздействия у пациентов при изолированной ИБС и ХОБЛ [15, 43]. На сегодняшний день, несмотря на высокий научный и практический интерес, исследование резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с помощью функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией не проводилось.

Цель исследования охарактеризовать состояние эластических свойств аорты во взаимосвязи с показателями центральной гемодинамики при ХОБЛ и ее сочетании со стабильной стенокардией в покое и при проведении функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином.

Задачи исследования

1. Провести комплексную оценку артериальной ригидности по показателям скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и относительных индексов коронарной перфузии при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

2. Определить особенности состояния основных маркеров жесткости аорты с использованием функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

3. Методом неинвазивной артериографии оценить состояние центрального и пульсового давления в аорте и изучить их взаимосвязь с маркерами сосудистой жесткости при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией.

4. Изучить состояние гемодинамики большого и малого кругов кровообращения во взаимосвязи с механическими свойствами аорты при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией.

5. Оценить показатели жесткости центральных артерий при ХОБЛ' в сочетании' со' стабильной, стенокардией с учетом уровней гипоксемии и^ параметрами функции внешнего дыхания.

Научная новизна

Получены новые данные о состоянии жесткости- аорты при сочетанной кардиореспираторной патологии: ХОБЛ и ИБС. Продемонстрирована возможность использования функциональных проб с ФН и НГ ДЛЯ: дифференциальной диагностики ХОБЛ и сочетанной кардиореспираторной патологии. Установлены различия в состоянии аортального систолического и пульсового давления при сочетании ХОБЛ со- стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ. Определено« наличие прямой корреляционной связи между увеличением степени жесткости аорты и развитием диастолической дисфункции левого желудочка при сочетанной кардиореспираторной патологии:

Практическая значимость работы

На основе результатов* исследования обоснована необходимость комплексного обследования упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики у больных при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией. Для оценки степени кардиоваскулярного риска при сочетании ХОБЛ и стабильной стенокардии наиболее значимо увеличение относительных индексов коронарной перфузии и периода изгнания ЛЖ, рост центрального и пульсового артериального давления и индекса его соответствия периферическому АД. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией исследование артериальной ригидности с применением функциональных проб с ФН и НГ позволяет выявить скрытые в покое нарушения сосудистой жесткости. Их применение может быть использовано в дифференциальной диагностике сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией, характерно выраженное нарушение упруго-эластических свойств аорты и центральной гемодинамики в виде увеличения жесткости аорты, появления диастолической дисфункции ЛЖ и роста аортального систолического и пульсового давления.

2. При сочетанной кардиореспираторной патологии традиционный показатель сосудистой жесткости - скорость пульсовой волны в аорте (СПВА) не зависит от стадии ХОБЛ, а имеет тесную связь с уровнем гипоксемии.

3. Применение функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией, позволяет выявить скрытые в покое нарушения упруго-эластических свойств аорты, и может быть использовано для дифференциальной диагностики сочетанной кардиореспираторной патологии и изолированной ХОБЛ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них две статьи опубликованы в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 229 источников (75 - отечественных авторов и 155 - зарубежных авторов). Материал иллюстрирован 17 рисунками и 12 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. При ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией по сравнению с изолированной ХОБЛ и контролем установлены более высокие показатели жесткости центральных артерий, а именно увеличение скорости распространения пульсовой волны в аорте (12,31±0,9 м/с, р<0,05) и повышение индекса аугментации (-5,96±3,12 у.е., р<0,001), степень изменения которых не зависит от стадии ХОБЛ. Установлены тесные обратные корреляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте и уровнем гипоксемии (г = - 0,79, р<0,001).

2. При ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией и изолированной ХОБЛ установлено повышение в одинаковой степени индексов коронарной перфузии по сравнению с контролем (1,01±0,062 и 0,942±0,04 и 0,805±0,2 у.е., соответственно р<0,05). Установлена тесная отрицательная зависимость между увеличением относительных индексов коронарной перфузии и степенью гипоксемии (г= -0,81, р<0,001) и показателями бронхиальной обструкции (г= -0,87, р<0,05).

3. Исследование показателей жесткости аорты при проведении пробы с физической нагрузкой демонстрирует разницу в ее состоянии у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией и изолированной ХОБЛ. В первом случае в ответ на физическую нагрузку наблюдаются отрицательные значения в показателях скорости пульсовой волны в аорте (-6,3±1,25 %, р<0,05) и индекса аугментации (-1,7±2,4 %, р<0,05) и достоверно более высокие значения относительных индексов коронарной перфузии (113,2±2,6 %, р<0,05). Проба с нитроглицерином не приводит к ожидаемому снижению показателей жесткости аорты по сравнению с исходными данными.

4. При I и II стадии ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией происходит одновременное увеличение аортального, брахиального систолического и пульсового артериального давления, а при III стадии эти показатели становятся достоверно ниже по сравнению с контролем и изолированной ХОБЛ (120,5±2,3 мм.рт.ст., 110,5±7,2 мм.рт.ст и 56,2±3,2 мм.рт.ст., соответственно р<0,01). По мере увеличения стадии ХОБЛ выявлено уменьшение разницы между аортальным и брахиальным систолическим АД и повышение индекса соответствия аортального систолического АД к брахиальному.

5. Как при сочетанной кардиореспираторной патологии, так и при изолированной ХОБЛ выявлено умеренное повышение систолического давления легочной артерии, не превышающие показатели легочной гипертензии I степени и формирование диастолической дисфункции ЛЖ I типа. Указанные изменения более выражены в I группе пациентов. Установлены тесные корреляционные связи между нарушением диастолической функции ЛЖ и стадией ХОБЛ (г=0,72, р<0,01) и брахиальным систолическим АД (г=0,97, р<0,05).

6. При сочетанной кардиореспираторной патологии установлена зависимость между нарушением упруго-эластических свойств аорты и показателями центральной гемодинамики. Так, наблюдаются прямые корелляционные связи между скоростью пульсовой волны в аорте, индексом аугментации и центральным давлением в аорте (г= 0,57, р<0,05; г = 0,62, р<0,01; соответственно). Ухудшение диастолической функции ЛЖ находится в тесной обратной взаимосвязи с повышением скорости пульсовой волны в аорте (г = - 0,76, р<0,05) и центральным давлением в аорте (г = - 0,89, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование упруго-эластических свойств аорты методом неинвазивной артериографии при ХОБЛ, ассоциированной со стабильной стенокардией позволяет оценить дополнительный сердечно-сосудистый риск. В качестве маркеров оценки сердечно-сосудистого риска при сочетанной кардиореспираторной патологии можно использовать увеличение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации, относительных индексов коронарной перфузии.

2. Пациентам с сочетанной кардиореспираторной патологией необходимо исследование не только систолического и пульсового давления в аорте, а так же разницы между центральным и периферическим АД, индекса соответствия центрального АД к периферическому, которое в первом случае возрастает, во втором уменьшается.

3. Использование функциональных проб с физической нагрузкой и нитроглицерином у пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией помогает уточнить состояние упруго-эластических свойств аорты и проводить дифференциальную диагностику с изолированной ХОБЛ. Для пациентов с сочетанной кардиореспираторной патологией в ответ на дозированную физическую нагрузку характерно уменьшение показателей скорости пульсовой волны в аорте, индекса аугментации и резкое увеличение (в 15 раз) показателей относительных индексов коронарной перфузии по сравнению с исходными данными. Проба с нитроглицерином у пациентов при ХОБЛ в сочетании со стабильной стенокардией в отличие от изолированной ХОБЛ не приводит к снижению показателей жесткости аорты.