Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая диагностика и лечебная тактика при остром аппендиците с атипично расположенным червеобразным отростком

иозОБЭВЭ1

На правах рукописи

МАГОМЕДОВА СААДАТ МАГОМЕДОВНА

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ С АТИПИЧНО РАСПОЛОЖЕННЫМ ЧЕРВЕОБРАЗНЫМ

ОТРОСТКОМ

(Клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

,1 7 \Ж 2007

Махачкала - 2007

003059831

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор А О Османов Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор У 3 Загиров, доктор медицинских наук, профессор М М Магомедов Ведущая организация - Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится 24 мая 2007г в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, пл им В И Ленина, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367025, г Махачкала, ул Алиева,!)

Автореферат разослан 21 апреля 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук; профессор ^

Абдуллаев

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее распространенное острое хирургическое заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства Количество больных с этой патологией не имеет тенденции к снижению, что требует улучшения диагностики острого аппендицита (А Г Кригер с соавт , 2002) Клиническая картина острого аппендицита хорошо изучена, но при атипично расположенном червеобразном отростке (АРЧО) она значительно меняется Диагностика этого заболевания далека от совершенства, о чем свидетельствуют, с одной стороны - высокая частота необоснованных оперативных вмешательств, достигающая 20 - 39%, а с другой - высокий процент послеоперационных осложнений (абсцессы, инфильтраты, перитониты и др ) в связи с несвоевременной диагностикой или поздним обращением больных (В В Митьков с соавт, 2002, А А Гринберг с соавт , 2002)

По данным М Ф Мазурика (1990), ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8, 2 % наблюдений, подпеченочное - в 1,6 %, тазовое — в 0,8%

Не случайно в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости достаточно широко используется лапароскопия При возможности визуализации червеобразного отростка диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците составляет 94,6 - 98,6% фтопоузку V, 1999, ТЬогеП А , Сгопс1а1 в, 1999)

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка лапароскопия не всегда позволяет установить точный диагноз А при выраженном спаечном процессе, тяжелой сердечно - сосудистой и легочной патологии лапароскопическое исследование затруднено (Седов В М с соавт, 1999) Кроме того, лапароскопия является инвазивным методом диагностики, в ряде случаев сопровождающийся послеоперационными гнойно - септическими осложнениями Напротив, УЗИ не только неинвазивный метод, но и позволяет визуализировать острый аппендицит при АРЧО, степень деструкции его стенки и определить точную локализацию в брюшной полости

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма УЗИ больных с острым аппендицитом при АРЧО имеет большое научное и практическое значение

и

Цель исследования. Улучшить диагностику острого аппендицита при АРЧО путем разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма ультразвукового исследования

Задачи исследования:

1 По данным клинического материала определить частоту выявляемое™ острого аппендицита при АРЧО

2 Изучить ультразвуковую семиотику острого аппендицита при АРЧО

3 Найти сонографические, клинические и морфологические параллели острого аппендицита при АРЧО

4 Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм обследования больных с острым аппендицитом при АРЧО, оценить его эффективность и анализировать результаты хирургического лечения

Научная новизна. 1) Изучены клинические, морфологические и сонографические параллели деструктивного аппендицита при АРЧО,

2) Определены сонографические признаки, соответствующие каждой морфологической форме острого аппендицита,

3) Разработан алгоритм УЗИ, позволяющий ускорить диагностику острог о деструктивного аппендицита при АРЧО

4) Дана сравнительная оценка клинических, морфологических и сонографических признаков острого аппендицита при АРЧО

Практическая значимость работы. Предложен алгоритм обследования больных с острым аппендицитом при АРЧО, который позволяет ускорить его диагностику, в короткие сроки определить тактику лечения, хирургический доступ и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Анализ историй болезней 258 больных, УЗИ, результатов гистологического исследования удаленных препаратов, статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций проведены лично автором

Основные положения, выносимые на защиту.

1) При остром аппендиците УЗИ позволяет определить атипичную локализацию червеобразного отростка и степень деструкции его стенки

2) Использование алгоритма УЗИ позволяет ускорить диагностику острого аппендицита, уменьшить время предоперационной диаг-

ностики, выбрать оптимальный хирургический доступ, уменьшить продолжительность операции, ее травматичность, предупредить развитие послеоперационных осложнений

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Алгоритм УЗИ больных с острым аппендицитом при АРЧО внедрен в практику хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканского Объединения «Скорая медицинская помощь» (г Махачкала) Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2006 ), конференции с международным участием «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2006), научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2004), научно - практической конференции, посвященной 20- летию кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА «Вопросы неотложной хирургии» (Махачкала . 2005), научной конференции, посвященной 15 - летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА (Махачкала, 2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (11 апреля 2007г, протокол № 7)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ (Анналы хирургии) Объем к структу ра диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 работ, в том числе 41 работ иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками, выписками из историй болезней

Содержание работы

1. Общая характеристика больных.

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 377 больных с АРЧО, распределенных на 2 группы контрольную и основную

Контрольную группу составили 258 больных, которым диагноз выставлен интраоперационно В основную группу вошли 119 пациентов, которым в дооперационном периоде проводилось УЗИ червеобразного отростка Возраст больных колебался от 15 до 78 лет Средний возраст в контрольной группе больных составил 23 ± 5,0, в основной - 25 ±4,0 года Мужчины в контрольной группе составили 51,2%, женщины - 48,8%, в основной, соответственно, 60,5% и 39,5%

Принципы распределения больных в группы.

По результатам анализа архивного материала РОСМП установлен удельный вес больных с разными вариантами АРЧО Соответственно их удельному весу набраны больные в основную группу

Критерии включения в группу исследования в исследование включали больных с атипичной картиной острого деструктивного аппендицита, имеющих сонографические признаки

Критерии исключения больные, у которых диагноз острый аппендицит в процессе обследования не подтвердился

Методы статистической обрабожи материала.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием текста программы Microsoft Excel 97 При обработке полученных данных производили расчет средней арифметической, среднего квадратичного отклонения и средней ошибки среднего квадратичного отклонения Результаты считали достоверными по критерию Стыодента при t>2

2. Методы исследования.

Задачи обследования и лечения больных с острым аппендицитом при АРЧО решали путем использования комплекса клинико-лабораторных исследований, инструментальных ультразвуковых и эндоскопических методов диагностики Решение этих задач позволило у каждого конкретного больного выявить локализацию червеобразного отростка, степень морфологических изменений, определить хирургическую тактику и выбор доступа

УЗИ органов брюшной полости осуществляли с помощью сканеров cSonolme G 50», (Германия), «Logic 100» (США), Aloka (Япония), позволяющих проводить сканирование в режиме реального времени с использованием линейного и секторного датчиков с частотой 3,5 мГц

Морфологическое исследование червеобразного отростка проводили по стандартной методике микротомные срезы толщиной 5 -7 мкм окрашивали гематоксилином эозином

3. Методика ультразвукового исследования при подозрении на острый аппенднщп.

Сканирование производили с прессацией, вначале производили продольное сканирование, затем переходили на поперечное

Нарастающая компрессия позволяла уменьшить расстояние датчик-аппендикс до 0,5-3 см В результате того, что окружающие ткани дислоцируются или сдавливаются, а слепая кишка опорожняется и сокращается, улучшалось эхотомоскопическое изображение червеобразного отростка В сомнительных ситуациях исследование после 3-х минутного перерыва проводили повторно

При УЗИ обращали внимание и на состояние других органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза для исключения сопутствующей патологии Исследование малого таза проводилось при умеренно заполненном мочевом пузыре

Если пациент не мог точно локализовать область боля, использовалась стратегия поиска по частоте расположения аппендикса Вначале визуализировали подвздошную кость, дающую акустическую тень в виде плотной вертикально расположенной структуры Затем находили начальную часть аппендикса у верхушки слепой кишки, выше подвздошных сосудов

Для улучшения визуализации червеобразного отростка больного также осматривали и в положении на левом боку, используя при этом дозированную компрессию датчиком на переднюю брюшную стенку При подозрении на тазовое расположение червеобразного отростка у женщин использовали вагинальный датчик, что позволяло и исключить сопутствующую патологию женской половой сферы

При подозрении на под печеночное расположение червеобразного отростка по стандартной методике проводилось исследование билиар-ной зоны

Таким образом, мы считаем целесообразным проводить экстренное УЗИ всем больным с подозрением на острую хирургическую патологию, в особенности при сомнениях в диагнозе УЗИ при атипичном остром аппендиците во многих случаях позволяет выбрать не только адекватный метод обезболивания, но и оптимальный доступ для выполнения оперативного вмешательства 4 Результаты собственных исследований. Наши исследования показали, что при катаральном аппендиците наблюдается сохранность слоистости стенки червеобразного отростка, при отсутствии достоверных изменений его диаметра Наблюдалось увеличение лимфатических узлов, жидкости в правой подвздошной области, повышение эхогенности жировой ткани вокруг слепой кишки и червеобразного отростка

При флегмонозном аппендиците наблюдается увеличение диаметра червеобразного отростка до 0,9-1,5 см, слияние его слоев, утолщение стенки аппендикса до 4-6 мм Определяется симптом «мишени» при поперечном сканировании, а тубулярная структура - при продольном, повышается ригидность отростка Рядом с червеобразным отростком иногда отмечается небольшое количество выпота При наличии в просвете червеобразного отростка газа или копроли-тов определяются гиперэхогенные включения с акустическими проявлениями Косвенными сонографическими признаками при этом являются расширенные петли подвздошной кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки, скопление свободной жидкости в правой подвздошной ямке, увеличение регионарных лимфатических узлов

Сонографическими признаками гангренозной формы острого аппендицита являются прерывность слоистости стенки червеобразного отростка, неравномерное его утолщение, наличие вокруг него инфильтрата, утолщение стенки купола слепой кишки При перфорации червеобразного отростка его стенка на каком-то участке или на всем протяжении не дифференцируется Отсутствует внутренний гиперэхогенный ободок на том или ином протяжении червеобразного отростка, средний гипоэхогенный слой также визуализируется неотчетливо и более заметен при наличии жидкого содержимого в полости отростка Косвенными сонографическими признаками гангренозного аппендицита явились изолированная пневматизация восходя-

щего отдела толстой кишки, утолщение стенки и повышение эхоген-ности жировой ткани вокруг купола слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, увеличение их диаметра, скопление свободной жидкости в правой подвздошной ямке, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие анэхогенного жидкостного содержимого в петлях тонкой кишки

Таким образом, УЗИ червеобразного отростка позволяет определить степень деструкции его стенки

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при ретро-цекальном расположении острого аппендицита наблюдаются следующие сонографические признаки- наличие продольной структуры - у 50,4 %, симптом «мишени» под слепой кишкой - у 42%, илеоце-кальный лимфаденит у 39,4 %, признаки пареза терминальных петель подвздошной кишки - у 46,1 %, пневматизация слепой кишки - у 41,1%, инфильтрация и утолщение ее стенки - у 45,4% больных

При ретроцекальном аппендиците чувствительность УЗИ достигает - 72%, специфичность - 75%, точность - 73%

При ретроперитонеальном расположении острого аппендицита отмечается слоистость контуров аппендикса - у 4,2 %, симптом «мишени» над ш йеоряоаБ - у 2,5 %, наличие продольной структуры и ригидности аппендикса - у 5 %, свободная жидкость в брюшной полости - у 5,9 %, увеличение илеоцекальных лимфатических узлов - у 6,7%, расширение терминальных петель подвздошной кишки и пневматизация толстой кишки - у 5%, утолщение стенки слепой кишки - у 3,3 %, наличие газа вне просвета кишки - у 4,2 % больных

Чувствительность УЗИ при ретроперитонеальном аппендиците достигает - 78%, специфичность - 75%, точность - 77%

Такие сонографические признаки, как продольная структура аппендикса наблюдались у 5,9%, симптом «мишени» под печенью - у 1,7%, ригидность червеобразного отростка и утолщение стенки печеночного угла ободочной кишки - у 4,2%, наличие выпота в под-печеночной области - у 2,5%, что позволяет говорить о подпече-ночном расположении червеобразного отростка

Чувствительность УЗИ при подпеченочной локализации острого аппендицита достигает 71%, специфичность - 75%, точность - 73%

I

Рис.I, Эхосонограмма. Флегмонозный аппендицит (ретро не кал ыюе положение). Поперечное сканирование.

] - червеобразный отросток, симптом «мишени», 2 - слепая кишка.

Рис. 2. Зхосонограмма. Червеобразный отросток прослеживается над поясничной мышцей.

I - червеобразный отросток, 2 - правая почка.

При тазовой локализации острого аппендицита отмечаются такие сонографические признаки, как слоистость контура аппендикса - у 3,4%, симптом «мишени» в области малого таза и изолированное утолщение стенки мочевого пузыря - у 5,1%, расширение петель подвздошной кишки, выпот в позади маточном пространстве - у 4,2%, увеличение правого яичника —у 5% больных.

Чувствительность УЗИ при тазовой локализации острого аппендицита достигает 81%, специфичность - 71%, точность - 77%.

1

Рис. 3. Эхосонограмма флегм о ночного аппендицита с под печёночной локализацией отростка. I - правая почка, 2 - печень, 3 - червеобразный отросток, симптом «мишени».

2

Рис. 4. Эхосон о грамма. Продольное сканирование. Флегмонозная форма острого аппендицита с газовой локализацией отростка (ЕЛ). Олыов*, 2004г.).

1 - мочевой пузырь, 2 - червеобразный отросток.

При медиальной локализации острого аппендицита наблюдается наличие слоистости контура аппендикса - у 15,1%.- симптом «мишени» - у 14,3%, наличие продольной структуры - у 12,6%, свободной жидкости у 9,2%, расширение петель подвздошной кишки - у 7.5%. утолщение стенки купола слепой кишки - у 5,1% и ее пневматизация - у 5,8%, увеличение илеоцекальных лимфатических узлов - у 8,5%.

При данной локализации острого аппендицита чувствительность УЗИ достигала 78%, специфичность - 73%, точность - 76%.

Рис. 5. Эхосоногрямма. Паретнческие петли

тонком КИШКИ, наличие жидкости в просвете,

! - петли кишечника, 2 - жидкость.

Таким образом, анализ клинических и сонографических признаков позволяет диагностировать деструктивный процесс в червеобразном отростке при разных вариантах его локализации.

Алгоритм диагностики острого аппендицита при АРЧО.

Клинические симптомы

ретроцекальн ы и аппендицит

ретроперитоиеальныи аппендицит

Сон о граф и1чес кие симптомы

подпеченочныи аппендицит

тазовый аппендицит

медиальным аппендицит

Результаты этой части работ!,I послужили основанием для создания алгоритма УЗИ больных с острым аппендицитом при его атипичном расположении.

Исследования соответствующих клинических и сонографических признаков позволяют диагностировать острый аппендицит при АРЧО

Установленный диагноз позволил дифференцированно подойти к выбору оптимального оперативного доступа, обеспечивая тем самым лучший обзор и доступность при погружении культи в слепую кишку В наших наблюдениях чаще стал использоваться при ретроцекальном расположении острого аппендицита косой доступ Волковича - Дьяконова, в остальных случаях нижнепараректальный доступ Ленандера, а число срединных лапаротомий значительно сократилось

Применение алгоритма УЗИ больных с острым аппендицитом в клинике способствовало ускоренной диагностике, снижению частоты задержки экстренных операций, оптимизации хирургического доступа, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений на 14,5 % Послеоперационная летальность в контрольной группе больных составила 0,4 % против 0,2 % в основной группе, у которых в диагностический процесс включили алгоритм, разработанный в нашей клинике

Таким образом, внедрение алгоритма УЗИ больных с подозрением на острый аппендицит позволило сократить длительность доопера-ционного периода, уменьшить частоту задержки экстренных операций, снизить послеоперационные гнойно - септические осложнения и летальность, сократить длительность стационарного лечения, добиться высокой экономической эффективности

Выводы.

1 Ретроспективно установлено, что частота выявляемое™ острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке составляет - 16,8 %

2 Острый аппендицит при атипично расположенном червеобразном отростке имеет свои сонографические признаки, позволяющие диагностировать степень деструкции органа

3 Разработанный метод ультразвуковой диагностики определил высокую вероятность совпадений морфологических изменений в стенке червеобразного отростка, верифицированный гистологическим исследованием

4 Разработанный нами алгоритм обследования больных при неясной картине острого аппендицита позволяет ускорить диагностику, определить степень деструкции и хирургическую тактику, а также

снизить частоту задержки экстренных операций в 3,2 раза, послеоперационные осложнения - на 14,5 %, а летальность - в 2 раза Практические рекомендации.

1 Для ультразвуковой диагностики ретроцекального острого аппендицита больного укладывают на левый бок Затем идентифицируют восходящий отдел толстой кишки и поворачивают датчик на 90° При этом симптом «мишени» определяется под пневмотизированной слепой кишкой, а продольная структура визуализируется параллельно с куполом слепой кишки

2 При подозрении ретроперитонеального острого аппендицита больного укладывают на левый бок По заднеаксилярной линии выявляют купол слепой кишки, затем датчик поворачивают на 30° к поясничной области, что позволяет визуализировать не перистальтирую-щую тубулярную структуру, расположенную между крылом подвздошной кости, мышцей и куполом слепой кишки

3 При подпеченочном остром аппендиците наличие ригидной ту-булярной структуры с трехслойным сечением и слепым концом при продольном сканировании и пи симптома "чншени» при поперечном сканировании, а также выпот в правом подреберье, сопутствующее локальное утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии явных признаков его воспаления служат основанием для ультразвуковой диагностики подпеченочного острого аппендицита

4 При тазовом расположении острого аппендицита симптом «мишени» визуализируется справа над лобком, при продольном сканировании тубулярная структура спускается от илеоцекального угла по передней поверхности поясничной мышцы в малый таз, у некоторых больных определяется жидкость в позадиматочном пространстве, увеличение правого яичника

5 При медиальном расположении острого аппендицита больного обследуют на спине Паретичные петли тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки, стойкая ригидная слоистая структура, смещающаяся вместе с куполом с-тепой кишки при полипозиционном осмотре, наличие выпота и гиперэхогенность жировой ткани вокруг купола слепой кишки и червеобразного отростка выявляются у больных с медиальной локализацией острого аппендицита

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Эхосонография брюшной полости в дифференциальной диагностике аппендицита//Анналы хирургии-2007 - №1 - С 47-51 (АО Османов, Р Т Меджидов)

2 Возможности УЗИ при атипичном аппендиците // Объединенный медицинский журнал - 2006 - №1 - С 28-30 (А О Османов, М К Абдулжалилов)

3 Дифференциальная диагностика острого аппендицита с тазовой локализацией и острой гинекологической патологии // Современные проблемы науки и образования Материалы юбилейной общероссийской конференции с международным участием - Киев, 2006 - №2 - С 69 (А О. Османов)

4 Диагностические возможности УЗИ у больных с ретроцекальным аппендицитом // Актуальные проблемы науки и образования Материалы конференции с международным участием -Варадеро (Куба) -2006 - № 3 - С 66 (А О Османов)

5 Современная концепция методов диагностики и лечения атипичных форм аппендицита // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины Материалы конференции с международным участием - Патгайа (Таиланд) -2004 -№12 -С.71-72(АО Османов)

6 Диагностические трудности при атипичных формах острого аппендицита //Сборник научных трудов, посвященный 15 - летию ЦНИЛ ДГМА - Махачкала, 2005 - С 131-133 (АО Османов, РМ Газиев, А М Уциев).

7 Ультразвуковая диагностика ретроцекального аппендицита // Вопросы неотложной хирургии Материалы научно - практической конференции, посвященной 20- летию кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА - Махачкала, 2005 - С 45-46 (Р М Газиев, М К Абдулжалилов, Р А Зубаирова)

Список сокращений.

АРЧО - Атипичное расположение червеобразного отростка

ВАК МОН РФ - Высшая Аттестационная Комиссия Министерства образования и науки Российской Федерации

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

РОСМГ1 - Республиканское объединение «Скорая медицинская помощь»

УЗИ - ультразвуковое исследование

Сдано в набор 18 04 07 г Подписано в печать 20 04 07 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,0 Тираж 100 Заказ 45

Издательско-полиграфьческий центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева,!

Актуальность проблемы. Острый аппендицит - наиболее распространенное острое хирургическое заболевание, требующее срочного оперативного вмешательства. Количество больных с этой патологией не имеют тенденции к снижению, что требует улучшения диагностики острого аппендицита [31]. Клиническая картина острого аппендицита хорошо изучена, но при атипично расположенном червеобразном отростке (АРЧО) она значительно меняется. Диагностика этого заболевания далека от совершенства, о чём свидетельствует, с одной стороны - высокая частота необоснованных оперативных вмешательств, достигающая 20 - 39% , а с другой - высокий процент послеоперационных осложнений от 20 до 30% (абсцессы, инфильтраты, vy vy перитониты и др.) в связи с несвоевременной диагностикой или поздним обращением [22,41].

По данным М. Ф. Мазурика (1990), ретроцекальное расположение аппендикса встречается в 8, 2 % наблюдений, подпечёночное - в 1,6 %, тазовое - в 0,8%.

Не случайно в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости достаточно широко используется лапароскопия. Диагностическая ценность лапароскопии при остром аппендиците составляет 94,6-98,6% [111,113].

При этом диагностические ошибки отмечаются в 1,2% случаев

66].

Более того, при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка лапароскопия не всегда позволяет установить точный диагноз. А при выраженном спаечном процессе, тяжелой сердечно -сосудистой и легочной патологии лапароскопическое исследование затруднено [64]. Кроме того, лапароскопия является инвазивным методом диагностики, в ряде случаев сопровождающийся развитием гнойно - септических осложнений. Напротив, УЗИ не только неинвазивный метод, но и позволяет визуализировать острый аппендицит при АРЧО, степень деструкции его стенки и определить точную локализацию в брюшной полости.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма УЗИ в комплексе обследования больных с острым аппендицитом при атипично расположенным червеобразным отростком имеет большое научное и практическое значение.

Цель работы. Улучшить диагностику острого аппендицита при атипично расположенным червеобразным отростком путём разработки и внедрения в клиническую практику алгоритма ультразвукового исследования.

Задачи исследования:

1. По данным клинического материала определить частоту выявляемости острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

2. Изучить ультразвуковую семиотику острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

3. Найти сонографические, клинические и морфологические параллели острого аппендицита с атипично расположенным червеобразным отростком.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм обследования больных с острым аппендицитом с атипично расположенным червеобразным отростком, оценить его эффективность и анализировать результаты хирургического лечения.

Научная новизна.

1. Изучены клинические, морфологические и сонографические параллели острого аппендицита при АРЧО;

2. Определены сонографические признаки, соответствующие каждой морфологической форме и локализации острого аппендицита;

3. Разработан алгоритм УЗИ, позволяющий ускорить диагностику острого деструктивного аппендицита при АРЧО.

4. Дана сравнительная оценка клинических, морфологических и сонографических признаков острого аппендицита при АРЧО.

Практическая значимость работы.

Предложен алгоритм обследования больных с острым аппендицитом при АРЧО, который позволяет ускорить его диагностику, в короткие сроки определить тактику лечения, хирургический доступ и снизить частоту послеоперационных осложнений. Полученные результаты исследования позволяют расширить кругозор специалистов УЗИ.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Анализ историй болезней 258 больных, УЗИ правой подвздошной области 78 больных, результатов гистологического исследования удаленных препаратов, статистическая обработка полученных результатов, формирование выводов и практических рекомендаций проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При остром аппендиците УЗИ позволяет определить локализацию червеобразного отростка и степень деструкции его стенки.

2. Использование алгоритма УЗИ позволяет ускорить диагностику острого аппендицита, выбрать оптимальный хирургический доступ, уменьшить продолжительность операции, ее травматичность, предупредить развитие послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс.

Алгоритм УЗИ больных с острым аппендицитом при АРЧО внедрен в практику хирургических отделений №1, №2, №3 Республиканского Объединения «Скорая медицинская помощь» (г. Махачкала). Результаты исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Юбилейной научной общероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2006.), конференции с международным участием «Актуальные проблемы науки и образования» (Куба, 2006), научной конференции с международным участием «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2004), научно-практической конференции, посвященной 20- летию кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА «Вопросы неотложной хирургии» (Махачкала, 2005), научной конференции, посвященной 15-летию со дня организации ЦНИЛ ДГМА (Махачкала, 2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ CP» (11 апреля 2007г., протокол № 7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК» МОП РФ («Анналы хирургии»). Получено удостоверение на рационализаторское предложение №07- 1375, выданное ДГМА от 9.04.07г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 116 работ, в том числе 41 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 26 рисунками, выписками из историй болезней.

выводы

1. Ретроспективно установлено, что частота выявляемое™ острого аппендицита при атипично расположенном червеобразном отростке составляет 16,8%.

2. Острый аппендицит при атипично расположенном червеобразном отростке имеет свои сонографические признаки, позволяющие диагностировать степень деструкции органа.

3. Разработанный метод ультразвуковой диагностики определил высокую вероятность совпадений морфологических изменений в стенке червеобразного отростка, верифицированный гистологическим исследованием.

4. Разработанный нами алгоритм обследования больных при неясной картине острого аппендицита позволяет ускорить диагностику, определить степень деструкции и хирургическую тактику, а также снизить частоту задержки экстренных операций в 3,2 раза, послеоперационные осложнения - на 14,5 %, а летальность - в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для УЗ - диагностики ретроцекального острого аппендицита больного укладывают на левый бок. Затем идентифицируют восходящий отдел толстой кишки и поворачивают датчик на 90 0 . При этом симптом «мишени» определяется под пневмотизированной слепой кишкой, а продольная структура визуализируется параллельно с куполом слепой кишки.

2. При ретроперитонеальном остром аппендиците больного укладывают на левый бок. По заднеаксилярной линии выявляют купол слепой кишки, поворачивают датчик на 30° к поясничной области, что позволяет визуализировать тубулярную структуру, неперистальтирующую, расположенную между крылом подвздошной кости, мышцей и куполом слепой кишки. «Мишень» выявляется за пределами брюшной полости.

3. При подпеченочном остром аппендиците по стандартной методике проводится исследование билиарной зоны. Локализация ригидной тубулярной структуры с трехслойным сечением и слепым концом при продольном сканировании или симптом «мишени» при поперечном, выпот в правом подреберье, сопутствующее утолщение стенки желчного пузыря при отсутствии явных признаков его воспаления, высокая паретичность и пневматизация кишок, служит основанием для УЗ -диагностики подпеченочного аппендицита.

4. При тазовом расположении острого аппендицита симптом «мишени» визуализируется справа над лобком, иногда дистальный отдел аппендикса располагается глубоко за маткой и правым яичником. При продольном сканировании тубулярная структура спускается от илеоцекального угла по передней поверхности поясничной мышцы в малый таз, у некоторых больных определяется жидкость в позадиматочном пространстве, увеличение правого яичника.

5. При медиальном расположении острого аппендицита больного обследуют на спине. При отсутствии симптома «мишени» в правой подвздошной области исследуют датчиком мезогастрий. Паретичные петли тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела тонкой кишки, стойкая ригидная слоистая структура, смещающаяся вместе с куполом слепой кишки при полипозиционном осмотре, наличие выпота и гиперэхогенность жировой ткани вокруг купола слепой кишки и червеобразного отростка выявляются у больных с медиальной локализацией острого аппендицита.