Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Ультраструктурное и иммуногистохимическое исследование биоптатов печени при хронической HCV-инфекции

07-3

3363

■ ^тштмтщтт

На правах рукописи

Шведова Елена Владиславовна

УЛЬТРАСТРУКТУРНОЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ПЕЧЕНИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НСУ-ИНФЕКЦИИ

14.00.15 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск — 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфоло-гии СО РАМН (Новосибирск)

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Непомнящих Лев Моисеевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Трунова Лилия Алексеевна Криницына Юлия Михайловна

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится "___"_____2007 г. в___

часов на заседании диссертационного совета Д 001.037.01 в ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологаи СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологаи СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан "___"______________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Лушникова Елена Леонидовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хронический гепатит С является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Распространенность хронического вирусного гепатита С в мире составляет около 3%, что составляет примерно 170 млн. человек (Горбаков В.В., 2000; Манне М., 2001 ; Alter M J., Seeff L.B., 2000; Saaden S., 2001). В США вирусом гепатита С инфицированы 3,9 млн. человек, и наличие хронического гепатита С становится лидирующим показанием для трансплантации печени (Alter MJ. et al., 1999; Alter M.J., SeefF L.B., 2000; ZeinN.N., 2000). Больных хроническими формами заболевания и носителей вируса в России насчитывается не менее 2 млн. человек и это лишь видимая часть «айсберга», так как не учитываются безжелтушные формы, которые при вирусном гепатите С составляют 75 -80% (Шахгильдян Д.И., 2001 ; Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002).

Несмотря на сравнительно короткую историю изучения вируса гепатита С, открытого в 1989 году, современные высокотехнологичные методы исследования хронической HCV-иифекции позволили определить особенности этого заболевания: чрезвычайно высокую частоту изменчивости, модулирующее влияние вируса на иммунную систему, многообразие внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции. Это обеспечивает «ускользание» вируса от иммунной системы, персистироваиие вируса в организме и развитие хронической формы гепатита С с неспецифичным клиническим течением (Игнатова Т.М., Серов В.В., 2001; Бушуева Н.В. и др., 2003; Zern N.N., 2000; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

Особую настороженность в связи с малооимптомиостью хронической HCV-инфекции вызывает развитие цирроза печени в 1746% случаев и гепатоцеллюлярной карциномы в 4 - 19% случаев, выявляющихся через несколько лет после инфицирования вирусом гепатита С, что чаще всего обусловлено действием дополнительных кофакторов (Игнатова Т.М., 2002; Хазанов А.И., 2002; Booth J.C.L., 1998; Seeff L.B. et al., 2001; Harris H.E. et al., 2002).

Отсутствие формирования устойчивого протективного иммунитета, разнообразие проявлений хронической HCV-инфекции, низкая эффективность и irre рферонотерап и и связаны с недостаточной изученностью патогенетических основ заболевания. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению механизмов патогенеза хронического гепатита С, исследований, посвященных пато-

морфологическим особенностям развития хронического гепатита С и связи полученных результатов с клинико-лабораторными показателями активности инфекционного процесса, достаточно мало (Непомнящих Г.И., 1998;. Толоконская Н.П., 1999; Монако О. е1 аЬ, 1997; РиоН С. й а1„ 1997; Майипп Р. Я а1„ 1998; Рио« С. е1 а1„ 1999; АпёгшШ А. й а\., 2001; ВейЬрапсЬ V. <А а!., 2001).

Таким образом, проблема хронической НСУ-иифекции актуальна как в теоретическом, так и в практическом отношении в связи со сложностью механизмов патогенеза, неспецифическим течением, неоднозначностью взаимосвязи клинических, биохимических, мо-лекулярно-биологических и патоморфологических особенностей хронического гепатита С.

Цель работы - с помощью комплексного патоморфологичес-кого, иммуногистохимического анализа и полимеразной цепной реакции изучить особенности структурных изменений печени при хронической НСУ-инфекции в зависимости от степени активности инфекционного процесса и репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах.

Задачи исследования:

1. Провести комплекс исследований хронической НСУ-инфекции, включающих анализ клинических данных, биохимическое исследование функции печени, иммуноферментный анализ маркеров вирусных гепатитов в зависимости от степени активности инфекционного процесса.

2. Исследовать особенности патоморфологических изменений и иммуногистохимической реакции в биоптатах печени при хронической НСУ-иифекции.

3. Изучить репликацию вируса гепатита С в различных биологических субстратах и уровень вирусной нагрузки в сыворотке крови при хронической НСУ-инфекции.

4. Оценить взаимосвязь репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах и степени активности инфекционного процесса по биоптатам печени.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный патомор-фологический анализ структурных изменений печени при хроническом гепатите С, включающий световую микроскопию парафиновых и полутонких срезов, ультраструктурный анализ и иммуно-гистохимическое исследование биоптатов печени, что позволило определить патоморфологические признаки, косвенно указываю-

щие на этиологию заболевания и активность инфекционного процесса. В комплексе с клиническими и лабораторными данными это может служить основой для получения наиболее верного клинического диагноза и выработки терапевтической тактики.

Впервые осуществлено детальное исследование влияния репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах (сыворотка крови, мононуклеары периферической крови, нативная ткань печени, моча и слюна) на развитие структурных изменений печени при хронической НСУ-инфекции. Установлена преобладающая роль РНК вируса гепатита С в ткани печени в клинической картине заболевания, его лабораторных характеристиках, а также специфических структурных проявлениях хронического гепатита С в печени.

Теоретическая н практическая значимость. Проведенное исследование имеет существенное значение для понимания пато-морфогенеза хронического гепатита С и особенностей антивирусной защиты гепатоцитов в процессе взаимодействия вируса с клеткой. На основании полученных данных получено подтверждение цитоплазматического действия РНК-содержащего вируса гепатита С в виде накопления мелковезикулярных липидных включений в цитоплазме и признаков клеточно-инволютивной дистрофии, сочетающихся со специфической иммунодетекцией ИЗЗ-антигена вируса гепатита С в виде в цитоплазматических включений данного эпитопа в гепатоцнтах.

Важное практическое значение имеют результаты сравнительного анализа данных комплексного патоморфологического исследования и репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах, лишь часть из которых (сыворотка крови и мононуклеары периферической крови) широко используются в клинической практике, В целом, полученные результаты свидетельствуют о важности комплексного исследования клинических, лабораторных, молекулярно-биологических и патоморфологических данных для качественной диагностики и определения необходимости терапии при хроническом гепатите С.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), на IV молодежной научной конференции Сибирского отделения РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы совре-

менной медицины» (Новосибирск, 2002), на ХШ научно-пракги-ческой конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2003), на V молодежной научной конференции Сибирского отделения РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины» (Новосибирск, 2004), Ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфоло-гии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в рецензируемых журналах по списку ВАК - 3.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах компьютерного текста; состоит из введения, обзора литературы - 1 глава, характеристики клинических наблюдений и методов исследования - 1 глава, результатов собственных исследований - 3 главы, обсуждения - 1 глава, выводов и списка литературы (250 работ). Текст иллюстрирован 7 таблицами, 20 рисунками (микрофото- и электронограммами).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений. Проведено исследование 103 клинических наблюдений хронического гепатита С (80 мужчин и 23 женщины в возрасте от 15 до 65 лет). Всем пациентам проводили комплекс необходимых клинико-лабораторных и специфических исследований с пуикциониой биопсией печени для комплексного пагоморфологического анализа.

Пациенты были разделены натри группы по степени активности процесса (см. таблицу): первая группа-75 человек с минимальной степенью активности хронического гепатита С (60 мужчин и 15 женщин в возрасте от 15 до 65 лет); вторая группа - 25 пациентов с умеренной степенью активности заболевания (19 мужчин и 6 женщин в возрасте от 17 до 54 лет); третья группа » 3 человека с выраженной степенью активнос ти хронического гепатита С (1 мужчина и 2 женщины в возрасте от 18 до 44 лет).

Клиническая картина хронического гепатита С характеризовалась неяркой малоспецифичной симптоматикой с преобладанием явлений астеновегетативиого синдрома. В 47% случаев пациенты не отмечали какого-либо ухудшения самочувствия, считая себя здоровыми.

Общая характеристика клинического материала и методы исследования

Клинические группы — 1 "! Коли- | Пол чество 1 Возраст ПЦР Биопсия печени

i | пациентов 1 М ж сыворотка крови мононукле-ары крови слюна моча ткань печени световая, электронная микроскопия мммуногисто-химия

I группа Хронический гепатит С, минимальная степень активности 75 ? j 60 ! 15 15-65 71 35 23 23 26 75 21

II группа 1 Хронический гепатит С, | умеренная степень j активности j 25 ! 19 6 17-54 25 13 10 10 13 25 9

III группа j Хронический гепатит С,; выраженная степень S активности f 1 2 18-44 3 1 0 0 0 3 0

Всего j 103 80 23 15-65 99 49 33 33 37 103 30

Длительность заболевания во всех группах чаще не превышала 5 лет (1-2 года), что составило 67%. В первой группе наличие хронического гепатита С в течение 8 - 10 лет отмечалось в 11%. В других группах длительность заболевания 5 - 15 лет наблюдалась очень редко (вторая группа - 4%, третья группа - отсутствие данных). Около трети пациентов не могли точно определить начало и длительность хронической I-ICV-инфекции.

Наиболее часто пациенты указывали на возможность инфицирования вирусом гепатита С при парентеральных медицинских вмешательствах, что суммарно составило 52%. Возникновение хронического гепатита С при использовании внутривенных наркотических препаратов установлено в 25%. Кроме того, были выявлены лица (9%), имеющие профессиональный риск инфицирования гепатитом С (контакт с вероятно контаминированной вирусом кровью). В 5% случаев пациенты указали на возможность полового пути передачи вируса. Около половины пациентов не смогли точно указать возможный путь инфицирования вирусом гепатита С.

Анализ путей передачи вируса гепатита С по степени активности хронического гепатита выявил следующие различия. В группе с минимальной степенью активности наиболее часто наблюдалось получение вируса при медицинских парентеральных вмешательствах, следующим rio частоте было введение внутривенных наркотических препаратов. При умеренной и выраженной степенях активности хронического гепатита С превалирующим по значению было употребление наркотических средств (вторая группа - 40%, третья группа - 67%).

Методы клинического» биохимического, серологического обследования пациентов. Всем пациентам, кроме общепринятых методов клинического обследования, включавших а себя сбор жалоб, данных анамнеза, общий осмотр пациента, нальпатормос исследование, перкуссию и аускультацию, было проведено клинико-биохимическое и серологическое обследование. Общий анализ крови проводили на гематологическом анализаторе «Cobas Mieros-8» производства компании «Хоффмаи Jla Рош». Показатели уровня аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы оценивали с помощью кинетического UV-метода, а щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы - с помощью оптимизированного кинетического теста тест-системами «Biocon» (Германия) на биохимическом анализаторе «Cobas Ем ira» производства «Хоффман Ла

Рош». Уровень коньюгированного и общего билирубина в сыворотке крови определяли по методу Ендрассика-Г'рофа. Тимоловую пробу оценивали турбидиметрическим методом.

Серологическое обследование больных проводилось методом иммуноферментного анализа тест-системами производства НПО «Вектор-Бзст» с определением антител к структурным и неструктурным антигенам HCV (тест-система D-0751, РекомбиБэст анти-ВГС) и спектра антител к антигенам HBV (тест-система D-0551, Рекоматгеп В): суммарные антитела к HCV, антитела классов IgM и IgG к HCV, антитела к соге-антигену HCV, kNS3, NS4, NSS-антиге-нам, а также HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg и HBeAg, антитела класса IgM и IgG к НВс антигену, кроме этого определялись антитела класса IgM к HDV и HAV вирусам.

ПДР-диагностика вируса гепатита С. Качественная ПЦР. Наличие вируса гепатита С исследовали коммерческими тест-системами ЦНИИЭ г.Москвы в сыворотке/плазме и мононуклеарных клетках крови, слюне, моче, биоптатах печени.

После выделения РНК вируса гепатита С методом кислофенол ь-ной экстракции получали комплементарную кДНК путем реакции обратной транскрипции с помощью РНК-зависимой ДНК-полиме-разы (транскриптазы/ревертазы). Далее проводилась стандартная полимсразная цепная реакция с помощью Тац-полимеразы с использованием праймеров, специфичных к наиболее консервативному участку генома вируса гепатита С. По стандартной методике проводили 40 циклов амплификации на термоциклере производства компании «Perkin Elmer», Детекция результатов реакции на определение вируса проводилась злектрофоретическим методом в ага-розном геле с концентрацией 1,75%.

Количественная ИЦР. Выделение РНК из плазмы крови проводилось методом специфической обратимой сорбции РНК в присутствии хаотропных солей на частицы еиликагеля (метод Boom). Реакции обратной транскрипции выделенной РНК и амплификации кДНК выполняли с помощью фермента Tth-поли-меразы в соответствующих буферных условиях. Детекция продуктов амплификации проводилась проведением реакции гибридизации, после чего добавляли конъюгат авидина с псроксидазой хрена, который связывался с ампликоном, меченым биотипом. Результаты цветной реакции оценивали измерением оптической плотности на спектрофотометре при длине волны 450 нм, Ли-

нейный диапазон тест-системы составляет от 1000 до 3000000 копий РНК в мл плазмы.

Методы патоморфологического исследования биоптатов печени. Биоптат печени помещали в каплю охлажденного 4% раствора параформальдегида, приготовленного на фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 - 7,4), и разделяли на два фрагмента. Больший фрагмент использовали для световой микроскопии, который фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обрабатывали по стандартной гистологической методике и заливали в парафин по общепринятой схеме. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с докраской эластических волокон резорцин-фуксином Вей-герта, ставили ШИК-реакцию.

Фрагменты ткани для электронной микроскопии фиксировали в охлажденном до 4°С 4% растворе параформальдегида. После фиксации образцы промывали в 0,1 М фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2 - 7,4) три раза по 20 мин. Затем производили дофикси-рование в 1% растворе четырехокиси осмия в течение 60 - 90 мин. Далее образцы обезвоживали в спиртах возрастающих концентраций, проводили через смесь абсолютного спирта и ацетона, чистый ацетон и заливали в смесь эпона и аралдита по предложенной Г.И.-Непомнящих (1977) схеме для обработки биопсийного материала. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и 1%-ным раствором азура II; ультратонкие срезы контрастировали уранилаце-татом и цитратом свинца по Reynolds (1963) и исследовали в электронных микроскопах серии JEM (1010 и 100 SX).

Иммуногистохимическое исследование биоптатов печени. Для иммуногистохимического исследования применяли непрямой иммунопероксидазный метод со стрептавидин-биотиновой системой визуализации. Парафиновые срезы наносили на стекла, покрытые полилизином. Эндогенную пероксидазу блокировали 0,3% раствором перекиси водорода; демаскировку антигена осуществляли кипячением в рабочем растворе ретривагена A (Phar Mingen A Becton Dickinson Company). Далее проводили инкубацию с немечеными первичными специфическими антителами в разведении 1:25 (NovoCastra Laboratories Ltd.) и с биотинилированными универсальными вторичными антителами. Продукт реакции визуализировали диаминобензидином с докраской гематоксилином (цитоплазмати-ческое коричневое окрашивание).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексный клинический, молекулярно-биологический и па-томорфологический анализ хронической HCV-инфекции выявил особенности патоморфогенеза хронического гепатита С, связанные с включением факторов неспецифической защиты гепатоцитов.

Клинический, биохимический и серологический анализ хронического гепатита С. По полученным данным хронический гепатит С чаще отмечается у лиц молодого возраста с относительно недолгим течением заболевания (около 5 лет). Клиническое течение HCV-ассоциированного заболевания печени характеризуется малосимптомкостью и низкой специфичностью с преобладанием астеновегетативного синдрома, но следует отметить, что употребление внутривенных наркотических препаратов в анамнезе часто сопровождается утяжелением течения инфекционного процесса и возрастанием его активности, что согласуется с данными других исследователей (Игнатова Т.М., 2002; Хазанов А.И., 2002; Hoofnagle J.H., 1997; Liang Т.J. et ah, 2000).

При этом появление жалоб на боль и тяжесть в правом подреберье, слабость (как проявлений астеновегетативного синдрома и ге-патомегалии) в большинстве случаев обусловлено репликацией вируса в ткани печени, а то время как наличие РНК HCV в сыворотке и моиоиуклеарах периферической крови вносит меньший вклад в развитие клиники заболевания. Одновременное выявление РНК вируса гепатита С в нескольких субстратах повышает вероятность появления симптомов хронического гепатита С.

Наиболее информативными биохимическими показателями активности процесса являются повышенные уровни сывороточных транеаминаз с преобладанием аланинтрансаминазы. Однако частота выявления сывороточных маркеров I1CV не коррелирует с активностью инфекционного процесса. Следует отметить, что гипер-ферментемия и ИФА-маркеры вируса гепатита С чаще сочетаются с наличием РНК HCV в ткани печени, но при этом не связаны с репликацией вируса одновременно в нескольких субстратах. В то же время высокая вирусная нагрузка наиболее часто сочетается с гиперферментемией и появлением сывороточных маркеров гепатита С.

Светооптнчсский анализ биоптатов печени при хроническом гепатите С позволил определить, что наибольшие изменения

касались паренхиматозного компартмента, что было обусловлено диффузными дистрофическими трансформациями цитоплазмы ге-патоцитов смешанного генеза, выраженность которых возрастала по мере увеличения активности инфекционного процесса.

Самым частым проявлением дистрофии гепатоцитов было накопление полиморфных липидных включений в цитоплазме (86%). Действие вируса гепатита С на паренхиматозные клетки печени выражалось в мелковезикулярной липидной инфильтрации (79%), локализующейся либо диффузно, либо субплазмолеммально. В первой группе наблюдений мелковезикулярные липидные вакуоли были единичными и встречались в 48% случаев, во второй группе - наблюдались в большей части гепатоцитов и отмечались в 84%, в третьей - в 33% случаев. Средневезикулярная и крупновезикулярная липидная дистрофия чаще отмечалась во второй группе наблюдений (80% и 48% соответственно).

Клеточно-инволютивная дистрофия была вторым по частоте характерным феноменом и встречалась в 83% наблюдений в виде «опустошения» цитоплазмы со снижением содержания гликогена и сохраненным ядром с признаками гипо- или нормохромии (1-я группа - 81%, 2-я группа - 88%, 3-я группа - 67%). Во всех группах чаще всего наблюдалось поражение центролобулярных гепатоцитов и умеренная выраженность этого феномена.

Ядра гепатоцитов при хроническом гепатите С характеризовались нерезко выраженным полиморфизмом с выявлением двуядер-них и крупноядерных гепатоцитов (56% и 50% соответственно). В 31% случаев выявлялись типично перстневидные ядра, а в 10% -крупные ядра с центральным просветлением кариоплазмы были заполнены ШИК-позитивпым материалом иногда в сочетании с очагами крупнокапельной липидной дистрофии.

Некроз гепатоцитов в целом отмечался редко, однако была выявлена корреляция частоты некротических изменений гепатоцитов со степенью активности процесса: 1-я группа--4% (единичные мо-ноцеллюлярные некрозы), 2-я группа - 56% (единичные и множественные некрозы объемом до 3 - 4 гепатоцитов), 3-я группа - 67% (множественные некрозы, иногда объемом в 5 - 6 клеток).

Стромальный компонент был расширен во всех случаях за счет клеточной инфильтрации и фиброзных изменений. Мононуклеар-ная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов отмечалась в 100% случаев, при этом выраженность этого феномена возрастала по мере

увеличения активности процесса. В части случаев в портальных трактах отмечалось формирование лимфоидных агрегатов и лим-фоидных фолликулов, частота выявления которых зависела от степени активности хронического гепатита С (1-я группа - 57%, 29%; 2-я группа - 80%, 32%; 3-я группа - 90%, 33%).

В 81% случаев выявлялся частичный или распространенный лимфодиапедез чаще без дегенеративных изменений перипорталь-ных гепатоцитов в виде «ступенчатых некрозов», однако выраженность этого признака косвенно указывала на активность процесса: 1 -я группа - минимальный лимфодиапедез (77%), 2-я группа - чаще умеренный лимфодиапедез (56%), 3-я группа - выраженный лимфодиапедез с обширными «ступенчатыми некрозами» (33%). Очаги внутридольковой инфильтрации были выявлены в 54% случаев с возрастанием их размеров и частоты выявления в зависимости от активности процесса.

Фиброз портальных трактов чаще всего был слабовыраженным и умеренным, но частота и выраженность его обнаружения с элементами перипортального фиброза возрастала по мере увеличения активности процесса: 1-я группа -48% (чаще слабовыражениый); 2-я группа - 40% (чаще умеренный); 3-я группа - 67% (выраженный с утолщением междольковых перегородок, перипортальными и перицентральными септами).

В то же время склеротические изменения стенок центральных вен не зависели от активности инфекционного процесса: 1 -я группа- 61% (чаще слабовыражениый и умеренный), 2-я группа - 80% (чаще слабовыражениый и умеренный), 3-я группа - 67% (чаще умеренный). Диффузный перигепатоцеллюлярный фиброз отмечался в 84% случаев и коррелировал с активностью хронического гепатита С: 1-я группа - 28% (минимальный), 2-я группа - 48%) (слабовыражениый), 3-я группа - 67% (выраженный).

Просвет синусоидов в подавляющем большинстве случаев диф-фузно расширен (84%) с большим числом клеток Купфера, нейтро-филов, эозинофилов и клеток Ито с липидными включениями и цепочек лимфоцитов (49%), увеличивающихся по мере возрастания активности процесса (1-я группа - 44%, 2-я группа - 64%, 3-я группа - 67%).

Пролиферация эпителия желчных протоков выявлялась в виде увеличения числа междольковых желчных протоков и рядов дук-тального эпителия, иногда с деструктивными явлениями (77%), при

этом отмечалась прямая зависимость с активностью инфекционного процесса.

Полученные данные не противоречат результатам патоморфо-логических исследований, проведенных отечественными и зарубежными авторами (Непомнящих Г.И., 1998; Толоконская Н.П., 1999-Ш. е1 аЦ 2002).

Иммуногнстохимнческое исследование гепатобиоптатов. При оценке результатов иммуногистохимической реакции в комплексе с патоморфологическими данными было показано, что N8,-антиген в цитоплазме гепатоцитов является специфическим маркером наличия вируса гепатита С в ткани печени, так как окрашивание наблюдалась во всех случаях. В 70% наблюдений наблюдалось диффузное распределение ^^положительного материала в ткани печени, а в 30% мелкие ярко-коричневые цитоплазмати-ческие включения наблюдались преимущественно в перипортапь-ных гепатоцитах.

Однако сопоставление данных по интенсивности выявления данного эпитопа вируса гепатита С с патоморфологическими маркерами НСУ-индуцированного поражения печени не выявило какой-либо зависимости, кроме феномена мелковезикулярной липид-ной дистрофии. При малой интенсивности Ы83~специфического окрашивания в 72% случаев выявлялись единичные мелковезикулярные липидные включения в небольшом числе гепатоцитов, средняя интенсивность иммуногистохимической реакции часто сочеталась (67%) с наличием мелких липидных включений в 60 - 70% гепатоцитов в биоптате, высокая интенсивность выявления N8,-антиг ена сопровождалась выраженным накоплением мелковезикулярных вакуолей с поражением 90% и более гепатоцитов биоптата.

При рассмотрении зависимости обнаружения ^^специфического окрашивания цитоплазмы гепатоцитов и антител к данному эпитопу ПСУ в сыворотке крови не было выявлено какой-либо корреляции (у 37% пациентов не было серологической реакции). Кроме того, выявление и интенсивность распределения К83~антигена в печени не зависит от репликации вируса в различных субстратах (сыворотка крови: ПЦР«+» - 70%, биоптаты печени: ПЦР«+» - 78%).

Полученные данные лишь частично подт верждаются данными литературы, так как в нашем исследовании не наблюдается высокой активности хронического гепатита С при одновременном определении белков вируса гепатита С в печени и РНК НСУ в сыворот-

ке (Абдулмеджидова А.Г. и др., 2000; Абдулмеджидова А.Г. и др., 2002; Масалова О.В. и др., 2003).

Электронно-микроскопическое исследование гепатобнопта-тов при хроническом гепатите С. При изучении ультраструктуры печени при хроническом гепатите С было показано, что преобладающими являются неспецифические реакции ядерного и цитоплаз-матического компартментов гепатоцитов с преобладанием поражения цитоплазмы, что является объективным свидетельством воздействия РНК-вируса гепатита С.

При этом определяются три типа клеток в зависимости от пути и степени реализации взаимодействия «вирус-клетка»: гепатоциты с относительно сохраненной ультраструктурой, клетки с накоплением липидов в цитоплазме и гепатоциты с редукцией белок-син-тезирующего матрикса. Образование мелких липидных вакуолей в паренхиматозных клетках печени, располагающихся либо диффуз-но, либо по типу «жемчужного ожерелья», незначительно нарушает микроорганизацию клетки. Перестройка ультраструктуры гепатоцитов по типу клеточно-инволютивной дистрофии приводит к довольно интенсивным изменениям строения клетки, снижая количество белоксинтезирующих органелл и, соответственно, к модифицированию ее функций.

Однако при обоих состояниях необходимо отметить относительную сохранность ядерного компартмеита и стабильный объем клетки, что предполагает возможность обратимости данных состояний, гем более что эти изменения характерны для небольшой активности инфекционного процесса. Формирование резидуальныхтелец и крупных вторичных лизосом с многочисленными осмиофильными включениями, а также обнаружение ультраструюурных признаков наличия вирусных частиц в гепатоцитах более характерно для высокой активности хронического гепатита С.

Сравнительный анализ результатов ПЦР в сыворотке крови и данных патоморфологнческого исследования. Установлено, что преобладающей является минимальная степень активности, которая одинаково часто встречается как при положительных, так и при отрицательных результатах полимеразной цепной реакции (первая группа: ПЦР«+» - 72%, ПЦР«-» - 28%; вторая группа: ПЦР«-!-» -72%, ПЦР«-» - 28%, а в третьей группе РНК НСУ выявлялась во всех наблюдениях). Однако высокая вирусная нагрузка доминировала при всех степенях активности инфекционного процесса.

Анализ влияния репликации РНК НСУ в сыворотке крови на возникновение структурных изменений печени показал наличие зависимости между позитивной детекцией вирусной РНК и некротическими и некробиотическими изменениями гепатоцитов (ПЦР «+» в 1-й группе - 22%, во второй группе - 61 %, в третьей группе -100%), интенсивностью инфильтрации портальных трактов с лим-фодиапедезом и развитием ступенчатых некрозов (1-я группа: ПЦР«+» - 46 случаев (90%), ПНР«-» -20 случаев (100%); 2-я группа: ПЦР«+» - 17 случаев (94%), ПЦР«-» - 7 случаев (100%), 3-я группа: ПЦР«+» - 3 случая (100%), ПЦР«-» - отсутствие наблюдений), но не было характерным для внутридольковых изменений печени.

Однако мелковезикулярная липидная инфильтрация (ПЦР «+» - 74%, ПЦР «-» - 89%), клеточно-инволютивная дистрофия (ПЦР «+» - 76%, ПЦР «-» - 92%), лимфоидные образования в портальных трактах (лимфоидные агрегаты: ПЦР«+» - 46 случаев (64%), ПЦР«-»-16 случаев (59%); лимфоидные фолликулы: ПЦР«+»~ 21 случай (29%)), ПЦР«-» - 8 случаев (30%)), интрасинусоидальные цепочки лимфоцитов (ПЦР«+»-33 случая (46%), ПЦР«- » - 13 случаев (48%)) и патологические изменения желчных протоков (пролиферация: ПЦР«+» - 52 случая (72%), ПЦР«-» - 24 случая (89%); деструкция: ПЦР«+»~21 случай (29%), ПЦР«-» - 10 случаев (37%)) обнаруживались либо с одинаковой частотой при положительных и отрицательных результатах ПЦР, либо чаще наблюдались при негативной полимеразной цепной реакции.

Определение зависимости уровня виремии с патоморфологи-ческими маркерами хронического гепатита С и критериями его активности показало, что по мере увеличения числа копий РНК НСУ в сыворотке крови наибольшее значение приобретают признаки активности гепатита. Вместе с тем возрастает число выявляемых признаков в одном биоптате. Высокая вирусная нагрузка не вызывает развития только выраженных проявлений НСУ-ассоциирован-ного заболевания печени, а сочетается с различными степенями выраженности того или иного признака хронического гепатита.

В то же время высокий уровень виремии, преобладающий при минимальной степени активности хронического гепатита С, наименее часто коррелируете патоморфологическими маркерами НСУ-ассоциированного поражения печени по сравнению с другими уровнями виремии.

Сравнительный анализ результатов ПНР в моноиуклеарах периферической крови и данных патоморфологического исследования показал, что репликация вируса в моноиуклеарах не влияет на развитие НСУ-ассоциированного заболевания печени и не указывает на активность патологического процесса. Частично па-томорфологические признаки хронического гепатита С чаще наблюдались при отрицательных результатах ГЩР в моноиуклеарах периферической крови: мелковезикулярная липидная инфильтрация гепатоцитов - ПДР «+» - 62%, ПЦР «-» - 82%; некроз гепато-цитов - ПЦР «+» - 3%, ПДР «-» - 9%; ступенчатые некрозы пери-портальных гепатоцитов - ПЦР«+» -35%, ПЦР«-» - 55%; пролиферация и деструкция билиарного эпителия - ПЦР«+» - 62%, ПЦР<<-» - 73%; интрасинусоидагтьные цепочки лимфоцитов - ПЦР«+» 46%, ПЦР«~» - 64%. Частота выявления других маркеров НСУ-ас-социированного поражения печени возрастала при негативных результатах ПЦР в моноиуклеарах по мере роста активности инфекционного процесса (инфильтрация портальных трактов, лимфоди-апедез клеток инфильтрата, внутридольковые изменения, лимфо-идиые агрегаты и фолликулы).

Сравнительный анализ результатов ГЩР в нативной ткани печени и данных патоморфологического исследования показал, что преобладающей является минимальная степень активности, которая чаще всего сочетается с позитивной детекцией РНК вируса в нативной ткани печени.

Анализ влияния репликации РНК НС V в биоптате на возникновение структурных изменений печени покачал наличие зависимости между позитивной детекцией вирусной РНК в исследуемом субстрате и практически всеми патоморфологическими признаками хронического гепатита С. Несмотря на то, что маркеры внутриклеточной репликации вируса гепатита С чаще встречаются при положительных результатах ПЦР в биоптате печени (мелковезикулярная липидная инфильтрация: ПЦР«+» - 93%, ПЦР«-» - 86%; кле-точно-инволютивная дистрофия: ПЦР«+» - 96%, ПЦР«-» - 86%), наибольшее значение приобретает сочетание обоих видов дистрофии в одном биоптате (ИЦР«+» - 26 случаев (72%), ПЦР«-» - 5 случаев (14%)). Кроме того, наличие РНК НСУ в нативной ткани печени обусловливает развитие и возрастание частоты по мере увеличения активности процесса таких изменений в печени как некрозы внутридольковых гепатоцитов и ступенчатые некрозы пери-

портальных гепатоцитов, формирование лимфоидных фолликулов и агрегатов, проникновение клеток инфильтрации за пределы пограничной пластинки и образование внутридольковых инфильтратов.

Сравнительный анализ результатов ПЦР в слюне и моче и данных патоморфологического исследования. По данным полимеразной цепной реакции в обоих исследуемых субстратах доминируют отрицательные результаты, которые чаще сочетаются с минимальной степенью активности процесса (слюна - 67%, моча-67%), хотя по мере увеличения активности возрастает доля позитивной детекции РНК вируса гепатита С.

Анализ взаимосвязи результатов полимеразной цепной реакции в биологических жидкостях с данными патоморфологического изучения биоптатов выявил, что одни и те же структурные изменения печени сочетаются с определенными показателями ПЦР в обоих субстратах одновременно. Репликация вируса гепатита С в слюне и моче сочетается с клеточно-инволютивной дистрофией и формированием лимфоидных фолликулов и агрегатов. В то же время возникновение большей части патоморфологических маркеров хронического гепатита С не зависит от репликации вируса в слюне и моче (общая дистрофия гепатоцитов, сочетание мелковезикулярной и клеточно-инволютивной дистрофий в одном биоптате и инфильтрация портальных трактов). Также отмечено, что формирование некрозов и некробиозов гепатоцитов, внутридольковых постнекротических гранулем и патологических изменений билиарпого эпителия чаще встречается при отрицательных результатах ГИДР в обоих субстратах.

Кроме того, наблюдались и отличия в воздействии вирусной РНК в слюне или моче на поражение печени. Более четкие взаимосвязи прослеживались при проведении полимеразной цепной реакции в моче. Так, репликация вируса в моче коррелировала с развитием мелковезикулярной липидной дистрофии гепатоцитов (100%), распространением клеток инфильтрации за пределы пограничной пластинки (100%) и формированием множественных внутридольковых инфильтратов (100%).

В биоптатах печени пациентов, у которых проводилась ПЦР на РНК НСУ в слюне, накопление мелких липидиых капель в цитоплазме гепатоцитов (100%) и формирование внутридольковых инфильтратов чаще наблюдалось при отрицательных результатах ПЦР (77%), хотя при позитивной детекции РНК НСУ внутридольковые

инфильтраты чаще были множественными. Ступенчатые некрозы перипоргальных гепатоцитов, лимфодиапедез, а также цепочки лимфоцитов в синусоидах чаще наблюдались при отрицательных результатах ПЦР только при минимальной степени активности хронического гепатита С, далее они одинаково часто встречались как при положительных, так и при отрицательных результатах ПЦР.

Таким образом, поражение печени при хронической FICV-ин-фекции не имеет прямого отношения ни к количеству инфицированных гепатоцитов (по иммунодетекции NSj-антигена вируса), ни к содержанию РНК HCV, определяемой рутинным методом в сыворотке и мононуклеарах крови. Наибольшее диагностическое значение имеет репликация вируса непосредственно в ткани печени, что согласуется с данными других авторов (Ющук Н.Д. и др., 2001; Бушуева Н.В. и др., 2003).

Ведущими факторами в интерпретации этого феномена могут быть особенности патоморфогенеза хронического гепатита С. В процессе неадекватного действия иммунной системы в борьбе с вирусом, обладающим высокой частотой генетической вариабельности и мутационной изменчивости даже в пределах одного организма (Colina R. et al., 1999; Bartenschlager F., Maini M.K., 2000), возможна экспрессия защитных эволюционно выработанных механизмов антивирусной протекции паренхиматозных клеток печени.

Это выражается в появлении субплазмолеммальных мелковезикулярных липидных включений, как аварийной реакции клетки в виде ограничения пораженной области в ответ на цитопатичес-кое действие вируса, что доказывается наличием соге-антигена HCV на липидных мембранах (Laskus Т. ct al., 1998). Кроме того, важное значение имеет клеточио-инволютивная дистрофия (Непомнящих Д.Л., 1994), которая является периодом санации гепатоцитов после цитопатического действия вируса, гак как наблюдается редукция белок-синтезируклцих органелл и, в связи с этим, потеря для вируса основы для репликации и синтеза его структурных компонентов.

Пугем активирования этих механизмов внутриклеточной антивирусной защиты достигается структурно-функциональная целостность клетки и органа в целом, так как происходит экзоцитоз ре-зидуальных структур с вирусом без лизиса HCV-инфицированных

гепатоцитов и при этом сохраняется возможность восстановления утраченных цитоплазматических органелл за счет сохранения ядра и наличия перинуклеарных фокусов регенерации с энергетическим обеспечением в виде небольшого числа митохондрий (Непомнящих Г.И. и др., 1999). Это отличает данный вариант патоморфогенеза от иммунноопосредованной цитодеструкции, которая сопровождается цитолизом гепатоцитов и, в ряде случаев, развитием тяжелого поражения печени (Valiante N.M. et al., 2000; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

Возможный срыв механизмов антивирусной защиты приводит к реализации неограниченного действия вируса с развитием высокой активности инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинических, биохимических, серологических и патоморфологических особенностей хронической HCV-инфекции выявило, что заболевание характеризуется стертой клинической картиной с преобладанием иеспецифических симптомов, появление которых в большей степени обусловлено репликацией вируса в ткани печени. Иммунологические маркеры гепатита С и повышение уровней сывороточных трансаминаз с преобладанием аланин-трансаминазы являются наиболее значимыми в диагностике HCV-инфекции и в большинстве случаев определяются влиянием репликации вируса в ткани печени.

2. Комплексное патоморфологическое исследование гепатоби-оптатов при хроническом гепатите С (светомикроскоиическое, электронно-микроскопическое, иммупогистохимическое) выявило характерные структурные изменения печени, косвенно указывающие на этиологию заболевания, определяющие степень его активности и являющиеся морфологическим выражением антивирусной стратегии гепатоцитов (мелковезикулярная липидная инфильтрация и клеточно-инволютивная дистрофия). По иммунодетекции NS,-aH-тигена показано доминирование роли цитоплазматических изменений гепатоцитов, что подтверждает воздействие РНК-содержаще-го вируса гепатита С.

3. Качественный ПЦР-анализ в сыворотке крови не отражает объективных патологических процессов, происходящих в печени,

так как патоморфологические признаки воздействия вируса гепатита С на печень встречаются либо с одинаковыми часто тами, либо чаще обнаруживаются при отрицательных результатах ГЩР в сыворотке крови.

4. Определение уровня виремии при хронической НСУ-инфек-ции показало, что количественный ГЩР-анализ лишь частично отражает активность патологического процесса в печени. Высокая вирусная нагрузка преобладает при всех степенях активности хронического гепатита С, что при минимальной степени активности может быть обусловлено включением внутриклеточных механизмов антивирусной защиты гепатоцитов, а при появлении более высокой активности процесса может быть связано со срывом этих механизмов.

5. Наличие РНК НСУ в мононуклеарах периферической крови чаще всего не связано с появлением каких-либо структурных изменений в ткани печени, характерных для воздействия вируса гепатита С, что возможно объясняется активным участием иммун-нокомпетентных клеток в формировании протективного иммунитета и, тем самым, снижении влияния гепатотропного инфекционного агента.

6. Определение вирусной РНК непосредственно в нативной ткани печени является наиболее информативным диагностическим критерием, так как обнаруживается наибольшая частота сочетания данных по репликации вируса в печени и появления патоморфоло-гических маркеров НСУ-индуцированного поражения печени.

7. Несмотря на то, что выявление РНК НСУ в таких биологических жидкостях, как слюна и моча, является достаточно редким явлением, при этом наблюдается взаимосвязь репликации вируса в этих субстратах и поражения печени при хроническом гепатите С, что указывает на возможные механизмы персистенции инфекции в организме.

Внедрение в практику. Патоморфологические маркеры хронического гепатита С, а также результаты сопоставления данных ПЦР в различных биологических субстратах с изменениями печени в качестве критериев диаг ностики и выбора терапии внедрены в клиническую практику гастроэнтерологического и патологоанато-мического отделений Государственной Новосибирской областной клинической больницы и Муниципальной инфекционной клинической больницы № 1 г. Новосибирска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящих Г.И., Айдагулова C.B., Караваева Ю.Ю., Бате-мирова Е.В. (Шведова Е.В.), Соколов Е.В. Биомолекулярные маркеры хронической HCV-инфекции // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2002. - С. 37 - 38.

2. Непомнящих Г.И., Айдагулова C.B., Непомнящих Д.Л., То-локонская Н.П., Караваева Ю.Ю., Сахарова Е.Г., Мезенцева Г.А., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.) Иммуиогистохимическое, мо-лекулярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Бюл. экспер. биол. - 2002. - Т. 134. - № 9. - С. 356 - 360.

3. Nepomnyashchikh G.I., Aidagulova S.V., Nepomnyashchikh D.L., Tolokonskaya N.P., Karavaeva Yu.Yu., Sakharova E.G., Mezentseva G.A., Batemirova E.V. (Shvedova E.V.) Immunohistochemical, Molecular, and Pathomorphological Study of Liver Biopsy Specimens During Chronic Hepatitis С // Bull. Exper. Biol. Med. - 2002. - Vol. 134.-№3. - P. 307-311.

4. Караваева Ю.Ю., Айдагулова C.B., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.) Оценка репликативной активности вируса гепатита С в различных биологических субстратах у больных хроническим вирусным гепатитом // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. Новосибирск, 2002.-С. 113 - 114.

5. Непомнящих Г.И., Айдагулова C.B., Караваева Ю.Ю., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.), Соколов Е.В. Биомолекулярпые маркеры хронической HCV-инфекции // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Материалы IV молодежной научной конференции СО РАМН.™ Новосибирск, 2002. - С. 27.

6. Непомнящих Г.И., Толоконская H.II., Айдагулова C.B., Непомнящих Д.Л., Караваева Ю.Ю., Сахарова Е.П, Мезенцева Г.А., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.) Является ли репликация вируса гепатита С маркером степени активности инфекционного процесса? (поданным полимеразной цепной реакции и морфологического анализа биопсий печени) // Бюл. экспср. биол. -2003. - Т. 135. - № 3. - С. 343 - 348.

7. Nepomnyashchikh G.I., Tolokonskaya N.P., Aidagutova S.V., Nepomnyashchikh D.L., Karavaeva Yu.Yu., Sakharova E.G., Mezentseva G.A., Batemirova E.V. (Shvedova E.V.) Is Replication of Hepatitis С Virus a Marker of Activity of infections Process? (Findings of Polymerase Chain Reaction and Morphological Analysis of Liver В iopsy Specimens) //Bull. Exper. Biol. Med.-2003.-Vol. 135. -№3.- P. 296-300.

8. Непомнящих Г.И., Толоконская Н.П., Караваева Ю.Ю., Ай-дагулова С.В., Непомнящих Д.Л., Сахарова Е.Г., Мезенцева Г.А., Нохрина Ж.В., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.) Иммуногисто-химическое, молекулярно-биологическое и патоморфологическое исследование биоптатов печени при хроническом гепатите С // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы XIII науч.-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 2003. - С. 351.

9. Мезенцева Г.А., Сахарова Е.Г., Айдагулова С.В., Караваева Ю.Ю., Батемирова Е.В. (Шведова Е.В.) Морфологические ¡маркеры токсического поражения печени у наркозависимых пациентов с хронической HCV-инфекцией //Бюл. СО РАМН. - 2003. - № 1. - С 28 - 31.

10. Шведова Е.В. Роль репликации вируса гепатита С в сыворотке крови в развитии структурных изменений печени // Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины: Материалы V молодежной научной конференции СО РАМН. - Новосибирск, 2004. - С. 37 - 39.

11. Шведова Е.В., Караваева Ю.Ю., Лапий ПА. Роль репликации вируса гепатита С в развитии структурных изменений печени // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гематологии. 2004. — № 18.-С. 200.

Соискатель

Е.В. Шведова

/ \

»11823

Подписано в печать 15.01.2007. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № I.

Отпечатано с оригинал-макета, подготовленного в редакционно-издательском отделе ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН 630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2

2006044483

Актуальность темы. Хронический гепатит С является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире. Распространенность хронического вирусного гепатита С в мире составляет около 3%, что составляет примерно 170 млн. человек (Горбаков В.В., 2000; Манне М., 2001; Alter M.J., Seeff L.B., 20Ö0; Saaden S., 2001). В США вирусом гепатита С инфицированы 3,9 млн. человек, и наличие хронического гепатита С становится лидирующим показанием для трансплантации печени (Alter M.J. et al., 1999; Alter M.J., Seeff L.B., 2000; ZeinN.N., 2000). В России в 1999 году заболеваемость вирусным гепатитом С составила 19,3 случая на 100 тыс. населения и эти данные являются лишь видимой частью «айсберга», так как практически не учитываются безжелтушные формы, которые при вирусном гепатите С составляют 75 - 80%. Больных хроническими формами заболевания и носителей вируса в России насчитывается не менее 2 млн. человек (Шахгильдян Д.И., 2001 ; Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002).

Несмотря на сравнительно короткую историю изучения вируса гепатита С, открытого в 1989 году, современные высокотехнологичные методы исследования и диагностики хронической HCV-инфекции позволили определить особенности этого заболевания: чрезвычайно высокую частоту изменчивости, модулирующее влияние вируса на иммунную систему, многообразие внепеченочных проявлений хронической HCV-инфекции. Это обеспечивает «ускользание» вируса от действия иммунной системы, перси-стирование вируса в организме человека и развитие хронической формы гепатита С со стертым неспецифичным клиническим течением хронического гепатита С (Игнатова Т.М., Серов В.В., 2001; Бушуева Н.В. и др., 2003; Zein N.N., 2000; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

Особую настороженность в связи с малосимптомностью хронической HCV-инфекции вызывает развитие цирроза печени в 17 - 46% случаев и гепатоцелтолярной карциномы в 4 - 19% случаев, выявляющихся через несколько лет после инфицирования вирусом гепатита С, но чаще всего обусловленных действием дополнительных кофакторов (Игнатова Т.М., 2002; Хазанов А.И., 2002; Booth J.C.L., 1998; Seef L.B. et al., 2001; Harris H.E. et al., 2002).

Принципы современного лечения хронических вирусных гепатитов требуют высокодозной, длительной этиотропной интерферонотерапии в комбинации с другими противовирусными препаратами, которая является недостаточно эффективной (ответ на лечение наблюдается у 50 - 55% случаев). Кроме того, очень часто интерферонотерапия сопровождается развитием большого числа достаточно тяжелых побочных эффектов, вплоть до иммунологически обусловленных поражений щитовидной железы и печени (Никитин И.Г. и др., 199,8; Воронкова Н.В., 2002; Ideo G. et al., 1996).

Отсутствие формирования устойчивого протективного иммунитета, разнообразие проявлений хронической HCV-инфекции, низкая эффективность интерферонотерапии связаны с недостаточной изученностью патогенетических основ заболевания. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению механизмов патогенеза хронического гепатита С, исследований, посвященных патоморфологическим особенностям развития хронического гепатита С и связи полученных результатов с клинико-лабораторными показателями активности инфекционного процесса, достаточно мало (Непомнящих Г.И., 1998; Толоконская Н.П., 1999; Montalto G. et al., 1997; Puoti С. et al., 1997; Puoti C. et al., 1999; Mathurin P. et al., 1998; Andriulli A. et al., 2001; Deshpande V. et al., 2001).

Таким образом, проблема хронической HCV-инфекции, актуальна как в теоретическом, так и в практическом отношении в связи со сложностью механизмов патогенеза, неспецифическим течением, неоднозначностью взаимосвязи клинических, биохимических, молекулярнобиологических и патоморфологических особенностей хронического гепатита С и недостаточной эффективностью терапии.

Цель работы - с помощью комплексного патоморфологического, иммуногистохимического анализа и полимеразной цепной реакции изучить особенности структурных изменений печени при хронической НСУ-инфекции в зависимости от степени-активности инфекционного процесса и репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах.

Задачи исследования:

1. Провести комплекс исследований хронической НС У-инфекции, включающих анализ клинических данных, биохимическое исследование функции печени, иммуноферментный анализ маркеров вирусных гепатитов в зависимости от степени активности инфекционного процесса.

2. Исследовать особенности патоморфологических изменений и им-муногистохимической реакции в биоптатах печени при хронической НСУ-инфекции.

3. Изучить репликацию вируса гепатита С в различных биологических субстратах и уровень вирусной нагрузки в сыворотке крови при хронической НСУ-инфекции.

4. Оценить взаимосвязь репликации вируса гепатита С в различных биологических субстратах и степени активности инфекционного процесса по биоптатам печени.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ