Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Цветная контактная термография и иммуно-ферментный анализ в комплексной диагностике распространенности злокачественных опухолей брюшной полости

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім.М.ГОРЬКОГО

ЧЕШЕНКО В'ЯЧЕСЛАВ ПАНТЕЛІЙОВИЧ РГ6 ОД УДК 616.33/36-006-073.65621.398

“ 4 ОКТ Ш09

КОЛЬОРОВА КОНТАКТНА ТЕРМОГРАФІЯ ТА ІМУНОФЕРМЕНТНИЙ АНАЛІЗ У КОМПЛЕКСНІЙ ДІАГНОСТИЦІ РОЗПОВСЮДЖЕННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛИН ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ

14.01.07 - Онкологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Донецьк, 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Паламарчук Ігор Дмитрович Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри онкології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Кикоть Володимир Онуфрієвич, Український науково-дослідний інститут онкології та радіології, головний науковий співробітник науково-дослідного відділення абдомінальної онкології

доктор медичних наук, доцент Яковець Юрій Іванович, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, професор кафедри онкології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра онкології, МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться "_____"____199___р.о_____годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті, 340003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету, 340003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16

Автореферат розісланий 1999р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Солдак 1.1.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ Актуальність теми. Незважаючи на наявність сучасних спеціалізованих югініко-інструментальних, лабораторних та інших методів дослідження, переважна більшість хворих на рак шлунково-кишкового тракту (ШКТ) звертається за спеціальною допомогою з розповсюдженим пухлинним процесом, тобто з Ш і IV стадіями (Б.АБердон та інші, 1986; В.В.Двойрін, Е.М.Аксель, 1992; В.И.Чіссов та інші, 1995). Вибір тактики та обсягу лікувальної допомоги таким хворим повинен грунтуватись на вичерпній інформації про ступінь поширеності та біологічні особливості пухлинного процесу.

Для оцінки поширеності пухлинного процесу ШКТ у лікувальних закладах використовується комплекс інструментальних методів обстеження: рентгенологічні, ендоскопічні, радіоізотопні, ультразвукові, комп'ютерна томографія, ангіографія, лімфографія, лапароскопія та ін. (С.Ф.Вішсргальтер, Ю.Ф.Стефаненко,1989; А.МГранов, 1995; АФ.Циб, Е.Б.Федяев,199б). Однак, вони потребують складного діагностичного обладнання, технічного обслуговування, значних матеріальних витрат, що утруднює їх широке впровадження у клінічну практику онкологічних закладів. Цим зумовлений інтерес, який виявляють клініцисти до пошуку нових методів діагностики.

У вітчизняній та зарубіжній літературі особливу увагу приділяють неінвазивним методам обстеження (УЗД, термографія, імуноферменгний аналіз), які з високим ступенем вірогідності застосовуються у онкології, акушерстві, офтальмології, гінекології, ортопедії та травматології, гастроентерології (В.Р.Іванов, 1986; АГ.Веснін, 1989), Разом з тим, у доступній літературі лише поодинокі дослідження присвячені результатам діагностики та оцінки розповсюдженості пухлин шлунка, ободової і прямої кишки, печінки та підшлункової залози з використанням кольорової контактної термографії (В.Р.Іванов,1986; ІМопгіз,1998).

Відсутні дослідження стосовно оцінки інформативності методики кольорової контактної термографії у порівнянні з традиційними методалш інструментальних обстежень та їх комплексами. Немає праць, де були б представлені результати досліджень ефективності спільного використання кольорової контактної термографії (ККТ) та імуноферментного аналізу (ІФА) в оцінці індивідуальних біологічних особливостей злоякісних новоутворень черевної порожнини.

Таким чином, діагностика злоякісних пухлин ШКТ, оцінка ступеня розповсюдженості пухлинного процесу та активності пухлинного метаболізму залишається важливою і не досить вивченою проблемою. У зв'язку з цим пошук та впровадження у клінічну практику сучасних і досить доступних методів дослідження є соціально необхідним і актуальним завданням клінічної онкології в Україні.

Д ля розв'язання цієї проблеми представляється перспективним використання ККТ і ІФА у комплексі з традиційними методами дослідження злоякісних пухлин черевної порожнини.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом НДР кафедри онкології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України "Оптимізація лікування місцево-розповсюджених пухлин ободової кишки та ректосигмоїдного відділа", № державної реєстрації 0195 У 020267.

Мета дослідження.

Розробити методику сумісного застосування ККТ і ІФА у визначенні розповсюдженності пухлинного процесу для оптимізації комплексної діагностики злоякісних новоутворень ШКТ і післяопераційного диспансерного спостереження.

Задачі дослідження.

1. Вивчити клініко-термографічні характеристики пухлинного процесу ШКТ.

2. Вивчити інформативність імунофермєнтного методу визначення сироваткових пухлинних маркерів СА 19-9, РЕА і АФП при діагностиці та для подальшого диспансерного спостереження хворих на рак шлунка, товстої кишки, гепато-панкреато-дуоденальної зони(ГПДЗ).

3. Вивчити можливість спільного застосування ККГ і ІФА для оцінки топографії пухлинного процесу і мониторинга онкологічних хворих.

4. Визначити роль і місце ККТ і ІФА у комплексній діагностиці пухлин шлунково-кишкового тракту.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше вивчена діагностична інформативність спільного застосування ККТ і ІФА у комплексному обстеженні хворих на рак ШКТ.

Розроблена раціональна схема реєстрації термографічної інформації для оцінки розповсюдженості пухлинного процесу, ступеня диференційовки пухлини, стану пухлинного ангіогенезу. Розроблені конкретні рекомендації використання ККТ і ІФА при складанні індивідуального плану лікування хворих на злоякісні новоутворення ШКТ.

Вивчені можливості спільного використання ККТ і ІФА для оцінки радикальності оперативних втручань і моніторинга на етапах лікування хворих на рак шлунка, ГПДЗ, товстої кишки. Вивчені аспекти застосування діагностичного комплексу ККТ і ІФА у визначенні прогнозу пухлинного росту та ефективності лікування онкологічних хворих.

Практичне значення одержаних результатів.

Опрацьована методика спільного застосування ККТ і ІФА дозволяє підвищиш інформативність комплексного обстеження хворих на злоякісні пухлини ШКТ.

Запропонований алгоритм застосування ККТ і ІФА у динаміці доцільно використовувати при моніторингові перебігу пухлинного процесу, прогнозуванні операбельносгі злоякісних пухлин, в оцінці ефективності лікування, індивідуалізації лікувальних програм, для виявлення рецидивів та метастазів.

Впровадження результатів дослідження здійснено в онкологічних відділеннях міських лікарень м.Мелітополя і м. Бердянська, в обласному онкологічному диспансері м.Запоріжжя.

з

Особистий внесок здобувача.

Автором визначені мета і задачі дослідження. Виконаний аналіз наукової літератури за даною темою, написані і оформлені всі розділи дисертації, сформульовані висновки. Відбір тематичних хворих, розподілення їх на групи з забезпеченням комплексного обстеження, лікування і динамічне спостереження, дослідження методом ККТ і ІФА виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення і результати дисертації викладались і обговорювались на

IV Міжнародній конференції з рідинних холестеричних кристалів, м.Тбілісі, 1981; І Всесоюзній нараді з термографічної діагностики у клінічній та експериментальній медицині, м.Москва, 1983; VII з'їзді онкологів України, м. Сімферополь, 1985; підсумкових науково-практичних конференціях ЗДГУЛ (1984, 1994, 1997,1998); на засіданнях Запорізького обласного товариства онкологів.

Апробація дисертації проведена на міжкафедральному засіданні співробітників Запорізького державного інституту удосконалення лікарів та Запорізького державного медичного університету (1998).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, з них 3 - в центральних фахових журналах, 2 - в збірках наукових праць, 3 - в тезах конференцій, з'їздів.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена в традиційнЬму стилі і складається з вступу, 3 розділів, заключення, висновків та списка літератури, що включає 241 джерело. Із них 70 - зарубіжних авторів. Робота викладена на 13/сторінках друкованого тексту, ілюстрована22таблицями, 1 Йаалюнками.

ОСНОВНА ЧАСТІША Матеріали і методи дослідження

В роботі наведені результати комплексного обстеження 358 пацієнтів, у тому числі 270 хворих на пухлини органів черевної порожнини. Контрольну групу склали 58 хворих на незлоякісні захворювання НЖТ і 30 - практично здорових осіб (донори). Група пацієнтів із злоякісними захворюваннями черевної порожнини формувалась методом випадкової вибірки. Усі хворі знаходились на обстеженні і лікуванні у Запорізькому обласному онкологічному диспансері в період з 1991 по 1996 рік.

Залежно від локалізації злоякісного процесу досліджувані хворі розподілені на 3 групи: 134 хворих на рак шлунка; 90 хворих на злоякісні пухлини товстої кишки; 46 хворих на злоякісні захворювання органів ГПДЗ. В даних групах чоловіків було 128 (47,4%), жінок 142(52,6%), віком від 20 до 80 років. •

Діагноз злоякісного новоутворення встановлювався на підставі клінічних, інструментальних та морфологічних методів дослідження. Розповсюдженість пухлинного процесу оцінювалась відповідно до вітчизняної класифікації и TNM класифікації злоякісних пухлин (видання 4). ККГ і ІФА виконувались у всіх хворих під час госпіталізації, через 2-3 тижні і 3 місяці після операції. Через 6 місяців і через рік дослідження здійснені у 174 чоловік (група з динамічним спостереженням).

ККТ виконувалась за методикою В.Р.Іванова стандартними термоіндикаторами виробництва НПО "Монокристал реактив", м.Харків. Перед дослідженням хворий проходив адаптацію до температури повітря приміщення протягом 10-15 хвилин. Потім вимірювалась температура поверхні шкіри передньої черевної стінки хворого за допомогою термометра "PHILIPS-5316".

Із серії рідиннокристалевих термоіндикаторів у температурному діапазоні від 28°С до 37°С з температурними інтервалами 3°С (дискретність термоіндикатора) і температурним кроком даної серії 2°С обирали термоіндикатор, нижня межа індикації якого відповідала виявленій шкірній температурі досліджуваної області. Термоіндикатор тонким шаром наносився помазком на почорнену липучу поліетилентерофтолатну плівку ("підкладку"), розташовану на шкірі досліджуваної області. Суміш для почорнення готувалась заздалегіть і складалась з полівінілового та етілового спирту, дистильованої води та гуаші чорного кольору. Кольорова картина розподілу температури шкіри на досліджуваній ділянці з'являлась через декілька секунд. Стабілізація термограми наступала через 1-2 хвилини. При цьому кольорова гама, залежно від температури різних осередків досліджуваної зони, візуалізувалась у такій закономірності: чорний та червоний колір - "холодні” осередки; зелений колір -"теплі"; синій і фіолетовий кольори - "гарячі" осередки.

Аналіз результатів термографічного обстеження нами виконувався не лише з урахуванням площі візуалізованої зони температурного градієнта, але й за структурними змінами згідно опрацьованої нами схеми (таблиця 1).

Запропонована схема реєстрації має достатню кількість переваг, порівняно з традиційними характеристиками термограм. Вона не лише візуалізує зони патології, але й дає їх структурну характеристику, що дало можливість визначити різноманітні типи розподілення кольорової гами на термограмах (діагностичні типи) на основі яких проведена діагностика і моніторинг перебігу пухлинного процесу у досліджених хворих (рац.пропозиція № 1607).

Одержані термограми схематично замальовувались у виписку з історії хвороби, фотографувались на кольорову фотоплівку за допомогою фотоапарата "Зеніт ЕТ".

Імунологічні дослідження наявності пухлинних маркерів (ПМ) у периферійній крові хворих були виконані методом ІФА (імуноферментного аналізу). Тестування на вміст пухлинних маркерів PEA, СА 19-9, АФП у сироватці крові пацієнтів виконувалось з використанням стандартного набору моноклональних антитіл подвійної специфічності твердофазним імунопероксидазним методом фірми "Hoffman La Roche" (Швейцарія). Усі дослідження виконувались на апаратурі та реактивах вказаної фірми за стандартною методикою.

Досліджувані проби (сироватка крові пацієнта) змішували з полістироловими кульками, вкритими моноклональними антитілами до ПМ та кон’югатом з пероксидазою. Потім інкубували суміш у інкубаторі "Poche" (при цьому відбувається імунологічна реакція - пов'язування ПМ з сироватки крові з твердою фазою антитіл і ферментом). Концентрація ПМ у досліджуваній пробі

Схема реєстрації термографічної інформації

Термографічна

Картина

Структура

Характеристика

Загальна оцінка Первинного осередка, периферійної зони

гарячии

їолоднии’

змішаний

У досліджуваній зоні реєструється кольоровий

феномен підвищення температури

У досліджуваній зоні не реєструється підвищення температури

Реєструється нерівномірний кольоровий феномен

Рівномірне кольорове забарвлення

Тип кольорового феномена

Осередки високої температури серед НИЗЬКО!

"плямистий” (ПТ)

Низькотемпературні осередки серед ділянок підвищеної температури

"периферійний"

(ПрТ)

Первинний осередок ' холодний", але "гарячі" зони по периферії .

визначалася автоматично фотометром "РосЬе". Визначення діагностичної цінності застосованих у роботі методик проводилось за параметрами: точність методу, чутливість, специфічність (Рекомендації Комітету експертів МАГАТЕ, ВОЗ).

Стандартизація 1ФА проведена у контрольній групі - 88 чоловік (ЗО донорів і 58 пацієнтів з неонкологічними захворюваннями оргапів черевної порожнини). При цьому встановлений дискримінаційний рівень (ДР) концентрації ГОЛ у периферійній крові, який відповідає обраній нами 95% специфічності у контрольній групі. ДР склав: для РЕА - 5нг/мл; СА 19-9 - 35 О/мл, для АФП -10 МО/мл.

Па підставі визначених під час стандартизації ІФА параметрів була досліджена чутливість ПМ (відсоткова вираженість частоти випадків перевищення ДР у групах хворих на рак шлунка, товстої кишки, ГПДЗ).

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення.

При аналізі одержаних результатів у групі хворих на рак шлунка (134 чоловіки) виявлена асиметрія у забарвлені обох половин передньої черевної стінки у 122 пацієнтів (91,0%). Найчастіше реєструвались "гарячі" осередки над первинною пухлиною у осіб з "малими" раками шлунка, які підтверджені при використанні додаткових методів дослідження.

У хворих з розповсюдженим пухлинним процесом інформативність термографічних досліджень була нижчою, порівняно з такою при локальному ураженні шлунка. Це зумовлено' розповсюдженням-ну-хлииного процесу «а суміжні органи, наявністю виразково-некротичних змін у первинній пухлині, неспецифічних запальних процесів і т.п.

Результати дослідження хворих на рак шлунка методами ЦКТ і ІФА. представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Результати термографічного та імунологічного дослідження хворих ______________________на рак шлунка (п = 134)________________________

КОЛЬОРОВА КОНТАКТНА ТЕРМОГРАФІЯ ІМУНОФЕРМЕНТНИЙ АНАЛІЗ

Тип термоірами п, % Пухлинні Частота випадків перевищення ДР п, %

"гомогенний" 57(42,5) маркери

"плямистий" 23(17,2) РЕА 56 (41,8)

"сітчастий" 36(26,9) С А 19-9 82 (61,2)

"периферійний" 18(13,4) АФП 11 (8,3)

Як видно з таблиці, гомогенне світіння первинного осередка спостерігалось менш, ніж у половшш випадків - у 57 хворих (42,5%), частіше зустрічались негомогенні типи світіння. Це, найімовірніше, пов’язано з високою васкуля-ризацісю первинних пухлин (активний ашіогенез) і високою питомою ваго*? малодиференційованих форм раку. Гомогенна термоінднкація найчастіше

спостерігалась у хворих з досип, великими первинними пухлинами, які виникли на фоні попередніх захворювань (виразкова хвороба, гастрит).

При інфільтративному характері росту і тотальному ураженні шлунка термограми носять "змішаний" характер з перевагою "сітчастого" тішу світіння, що пов'язано з наявністю некротичних та гіпоксичних осередків у пухлині.

У 17,2% випадках (23 хворих) при термографічному дослідженні реєструвалась активна гіпертермія периферійних зон, що не виявляється при використанні інших інструментальних методів дослідження. Це мало місце у хворих молодого віку з низькодиференційованими пухлинами, особливо при субмукозному та інфільтративному рості.

Простежується чіткий взаємозв'язок між характером термограм і гістологічним типом пухлин. Чим більш диференційовані пухлини, тим більш гомогенні термограми з вираженою осередковістю ураження.

Об'єктивізація припущення про високу питому вагу хворих на пухлини низького ступеня диференційовки у досліджуваній групі виникає при використанні ККТ у комплексі з ІФА.

При імунологічному дослідженні у даній групі було встановлено, що найбільш чутливими ПМ с СА 19-9(61,2%) та РЕА(41,8%). При сполучному тестуванні на вміст РЕА та СА 19-9 чутливість ІФА підвищується на 17-20%. Незважаючи на низьку інформативність визначення рівня АФП у хворих на рак шлунка, використання цього маркера для ІФА досить інформативне при проростанні пухлини у підшлункову’залозу і метастазуванні у печінку. Так, у З хворих, з установленою IV стадією захворювання концентрація даного маркера склала 17,4±4,27 МО/мл, (р<0,005), що перевищує ДР на 30-120%

Порівняння результатів спільного використання ККТ і ІФА з даними морфологічних досліджень у хворих на рак шлунка дозволило встановити певні закономірності. Так, у більш, ніж 40% хворих на рак шлунка у периферійній крові вміст ПМ був нижчим за дискримінаційну величину. Цей феномен спостерігався лише у частини пацієнтів у групах з високим ступенем диференційовки злоякісних пухлин (тканини не експресують пухлинних маркерів) або ж низьким (пухлинні клітини втрачають здатність експресувати антигени).

Так як у більшості досліджуваних спостерігались негомогенш типи термограм(57,5%), - сполучення у хворих негомогенної термографічної картини і низької концентрації ПМ у периферійній крові свідчить на користь низької диференційовки пухлини і є прогностично несприятливим фактором.

Дане припущення було підтверджене патогістологічними дослідженями, при яких установлено, що кількість хворих з високо- і помірно-диференційованими пухлинами не перевищує 30% в обстеженій групі хворих на рах шлунка

При динамічному спостереженні хворих на рак шлунка на етапах лікування відзначаються певні закономірності у зміні термограм. Так, у групі хворих з осередково-локальною термоіндикацією (ГТ,ПТ) після проведеного радикального лікування у строк до трьох місяців відзначалась виражена гіпертермічна картина в зоні оперативного втручання, інтенсивність якої

поступово зменшувалась протягом даного періоду. Надалі температурна асиметрія зникала. При виникненні рецидиву захворювання з'являлись осередки гіпертермії різної інтенсивності. У групі хворих з "неосередковими" типами (СтТ,ПрТ) гіпертермічна картина у післяопераційному періоді набувала дифузно-розповсюдженого характеру, утримувалась стабільно увесь період спостереження. Після ад'ювантної хіміо- терапії відзначалось "фонове гасіння", однак зберігались дифузні ділянки гіпертермії. Прогностично даний тип є несприятливим і стабільні результати лікування можливо одержати лише у разі тривалого комплексного лікування.

Термографічні та імунологічні дослідження виконані 90 хворим на рак товстої кишки, у т.ч. 23 з ураженням правої половини, 11 - поперечно-ободової кишки, 56 - лівої половини. Клінічно у 25 (28,0%) хворих спостерігалась токсико-анемічна форма захворювання, у 43 (48,0%) хворих - стенотична, у 22 (24,0%) - змішана форма.

Результати дослідження хворих на рак товстої кишки методом ККТ і ІФЛ при їх спільному використанні наведені в таблиці 3.

Таблиця З

Результати термографічного та імунологічного дослідження хворих

на рак товстої кишки (п = 90)

КОЛЬОРОВА КОНТАКТНА ТЕРМОГРАФІЯ ІМУНОФЕРМЕНТНИЙ АНАЛІЗ

Тип термограми п, % Пухлинні маркери Частота випадків перевищення ДР п, %

"гомогенний" 34(37,9)

"плямистий" 22(24,4) РЕА 78 (87,0)

"сітчастий" 22(24,4) СА 19-9 26 (29,0)

"периферійний" 12(13,3) АФП 2 (2,5)

З таблиці 3 видно, що основним типом термографічних картин була локальна гіпертермія (ГТ,ПТ) в зоні проекції первинного осередка - у 62,3% випадках (54хворих). Слід відзначити, що у 34 хворих (38,0%), поряд з цим, мала місце і гіпертермія периферійної зони.

Переважно при ураженні лівого відділу ободової кишки термографічна картина візуалізувалась у вигляді гомогенного осередка гіпертермії з дещо розмитим периферійним фоном. У ряді випадків виявлявся "сітчастий" тип термограми. Комплексне обстеження цих хворих (рентгенологічне та ендоскопічне) показало, що у злоякісних пухлинах, які мають екзофітний пухлинний ріст, були обширні осередкові виразки.

При ураженні правої половини товстої кишки термографічна картина характеризувалась "розмитістю" контурів зони проекції первинної пухлини з вираженою гіпертермією як периферійних зон, так і клінічно не уражених відділів кишки. Найбільш виражена "строкатість" термографічної картини

реєструвалась у хворих з клінічно маніфестуючою токсико-анемічною формою захворювання.

Встановлено, що 87,0% (78) пацієнтів у периферійній крові мали підвищений рівень РЕА. Рівні концентрацій перевищували ДР у 10-50 разів. У частини пацієнтів (29,0%) відзначено підвищення рівня СА 19-9 з перевищенням ДР до 5 разів.

У хворих з низько-диференційованими пухлинами концентрації ПМ знаходились на низькому рівні, тобто на ДР, або на 20-50% його перевищували. Високі концентрації РЕА реєструвались у пацієнтів з пухлинами високого ступеня диференційовки, а спільне підвищення СА 19-9 і РЕА - у разі приєднання запальних або виразково-некротичних процесів. Для РЕА відзначена кореляція рівня маркера зі стадією пухлини. Рівень концентрації РЕА зростає пропорційно ступеню розповсюдження пухлинного процесу.

Після радикальних операцій з приводу раку товстої кишки рівень РЕА знизився до дискримінаційного за період від 6 до 8 тижнів у 47 (83,0%) хворих з групи динамічного спостереження (57). Якщо високий вихідний рівень антигена (100 иг/мл і вище) визначався і після операції, це свідчило про нерадикальність проведеного лікування або про наявність прихованих метастазів.

При аналізі результатів дослідження хворих на рак товстої кишки шляхом спільного використання ККТ і ІФА відзначений корелятивний зв'язок отриманих даних з результатами морфологічних досліджень.

У хворих на рак товстої кишки з обмеженим пухлинним процесом і високою диференційовкою пухлини термограма первинного осередка у проекції на передню черевну стінку має "гомогенний" тип з чіткими термографічними характеристиками. У периферійній крові, як правило, реєструється високий рівень ПМ. Якщо концентрація РЕА знаходилась у залежності від обсягу пухлини, то рівень СА 19-9 не завжди залежав від вираженості пухлинного процесу в ободовій кишці.

У хворих з низькодиференційованими пухлинами товстої кишки термографічна картина характеризувалась високою "строкатістю" візуалізованих ділянок, найчастіше спостерігався "сітчастий" або "периферійний" тип термограм з вираженими периферійними феноменами. Концентрація РЕА знаходилась на ДР або дещо його перевищувала. Рівень концентрації СА 19-9 не мав корелятивного зв'язку з РЕА. Під час комплексного обстеження пацієнтів реєструвались своєрідні "ножиці". Термографічні та інші інструментальні методи дослідження реєстрували наявність злоякісної пухлини, а ПМ мали низьку концентрацію. Даний тип перебігу злоякісного новоутворення є клінічно несприятливим, що треба враховувати під час вибору варіанта лікування.

Термоірафічні і імунологічні дослідження є високоінформативними при проведенні моніторинга хворих на рак товстої кишки. Реєстрація локальних ділянок "гомогенної" гіпертермії, поява осередкової гіпертермії у регіонарних зонах або ж змінення типу термограм з появою "сітчастості", посилення фонового світіння та ін., з великою імовірністю передбачає наявність метастатичного процесу або розвиток місцевого рецидиву.

При моніторингові хворих на рак товстої кишки вторинний підйом рівня РЕА або відсутність його зниження, зростання концентрації "супутніх" ПМ вказує на активацію пухлинного процесу і необхідність поглибленого клінічного обстеження цих хворих.

Закономірності змінення термограм на етапах лікування і спостереження у хворих на рак товстої кишки аналогічні групі хворих на рак шлунка.

ККТ і ІФА були проведені у групі 46 пацієнтів із злоякісними пухлинами гепато-панкреато-дуоденальної зони, яку склали 39 хворих на рак підшлункової залози, 2 - жовчного міхура, 3 - печінки, 2 - на рак великого дуоденального сосочка (ВДС). Об'єднання цих хворих у одну групу було зумовлене анатомо-функціональною єдністю даних органів.

Результати дослідження хворих на злоякісні захворювання ГПДЗ методом ККТ і ІФА при їх спільному використанні наведені в таблиці 4.

Таблиця 4

Результати термографічного та імунологічного дослідження хворих _______________________на рак ГПДЗ (п = 46)__________________________

КОЛЬОРОВА КОНТАКТНА ТЕРМОГРАФІЯ ІМУНОФЕРМЕНТНИЙ АНАЛІЗ

Т ип термограми п, % Пухлинні маркери Частота випадків перевищення ДР п, %

"гомогенний" 19(41,3)

"плямистий" 12(26,1) РЕА 28 (63,0)

"сітчастий" 9(19,6) СА 19-9 36 (79,0)

"периферійний" 6 (13,0) АФП 10 (22,0)

Як видно з таблиці 4, у 58,7% випадках (27 хворих) відзначались негомогенні типи термографічних картин, що найімовірніше було зумовлено високою питомою вагою низькодиференційованих гістологічних форм пухлин - у 30 (65,0%) хворих.

При оцінці одержаних даних відзначено, що термографічні дослідження у хворих вказаної групи мають ряд особливостей.

Візуалізація злоякісного новоутворення знаходиться в залежності не лише від величини пухлини, але й від глибини її розташування від поверхні шкіри досліджуваної зони. Чітко візуалізуються пухлинні утворення у жовчному міхурі і лівій частці печінки. Глибоко розташовані утворення правої частки візуалізуються важко.

Як правило, осередки локальної гіпертермії різних характеристик розташовуються на високо температурному фоні. Дуже часто термограми мали "конгломератний" тип гіпертермії у гепато-панкреато-дуоденальній зоні. Це зумовлено, на наш погляд, не лише раннім розповсюдженням процесу на сусідні органи, але й наявністю виражених судинних (кровоносні і лімфатичні) колатералей.

Аналіз результатів ІФА показує, що найбільш інформативними ПМ для злоякісних пухлин даної групи хворих є СА 19-9 (79,0%) і РЕА (63,0%), концентрація яких перевищує ДР в 20-70 разів. При сполучному використанні цих маркерів чутливість підвищується на 15-17%. АФП має високу специфічність і чутливість до первинної карциноми печінки, підвищення його концентрації реєструвалось у всіх 3 хворих на гепато-целюлярний рак, а також у разі метастатичних уражень печінки.

ККТ і ІФА проведені у контрольній групі (88 чол.). При ККТ у донорів (ЗО чол.) термографічна картина у більшості обстежених (26 чол.) характеризувалась відсутністю осередків локальної гіпертермії, рівномірністю і відносною симетричністю забарвлення обох половші передньої черевної стінки. З'явлення на термограмах ділянок червоно-оранжового кольору площею до 2 кв.см у решти обстежених ми розцінювали як варіант норми.

Серед 58 хворих на неонкологічні захворювання ШКТ, після обстеження встановлені діагнози: хронічний гастрит - 7; гепатит - 4; панкреатит - 19; виразкова хвороба шлунка - 9; хронічний коліт - 19.

Інтерпретація даних кольорової термографії у цих пацієнтів досить складна, у зв'язку з дослідженням різних за патогенетичними механізмами захворювань. Серед них треба виділити певні варіанти термографічних картин.

Запальний тип. У хворих із запальними захворюваннями органів черевної порожнини термографічна картина характеризується гіпертермією локального типу високого градієнта з переходом на сусідні тканини. Термографічна картина є досить інформативною. Складність виникає при інтерпритації результатів термографічних досліджень, коли запальний процес передує, супроводжує або ж є ускладненням ракового захворювання. При термографічному моніторингові можливо встановити тип перебігу патологічного процесу.

Реактивний тип. Термографічна картина даного типу реєструється у хворих з хронічними запальними процесами з перевагою судинного компонента та зміною метаболічних процесів у тканинах. Візуалізація патологічного процесу характеризується наявністю низькотемпературного градієнта з неоднорідністю структури і "розмитістю” контурів.

Концентрація РЕА у контрольній групі перевищувала ДР у 5 (5,6%) випадках (у 2 хворих на гепатит, у 1 - з панкреатитом, 1 - з виразковою хворобою шлунка і у 1 - з хронічним колітом). Рівень РЕА у даних хворих вищий за дискримінаційний на 5-14%. Концентрація СА 19-9 була підвищеною у 4 (4,5%) випадках (у 2 хворих на гепатит, ускладнений жовтухою, і у 2 - на панкреатит). Рівень АФП перевищив 10 МО/мл у 4 (4,5%) випадках (у всіх хворих на гепатит), але його концентрація була незначно вищою за ДР, на 4-8%.

Рівні концентрації ПМ у сироватці крові донорів близькі до показників, рекомендованих фірмою-виробником і склали: для РЕА - 2,92±0,58 нг/мл; для СА 19-9 - 23,2+2,42 О/мл; для АФП - 3,69±І,26 МО/мл.

Виконана у контрольній групі стандартизація ІФА дозволила визначити чутливість РЕА, СА 19-9, АФП до ряду злоякісних пухлин у онкологічних хворих (Рис.1).

кишки

Рис. 1. Чутливість PEA, СА 19-9, АФП до ряду злоякісних пухлин черевної порожнини (специфічність 95%)

Як видно з рисунка, найбільш чутливими пухлинними маркерами до злоякісних новоутворень шлунка, органів ГПДЗ є СА 19-9 та РЕА. При сумісному тестуванні на вміст цих маркерів у сироватці крові онкологічних хворих чутливість 1ФА підвищується на 15-20%. У випадках раку товстої кишки маркером вибору служить РЕА, рівень якого корелює зі стадією процесу, ступенем диференційовки пухлини. АФП є високоспецифічним пухлинним маркером. Визначення рівня АФП виправдало при первинних іепатокарциномах, проростанні пухлин ШКТ в органи ГПДЗ та підозрі на метастази в печінку.

За клінічною інформативністю ККТ у ряді випадків доповнює інформативність традиційних методів, які використовують для діагностики раку органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ). За параметрами візуалізації поширеності пухлинного процесу клінічна інформативність ККТ, згідно з нашими даними, складає 81,4%(Рис.2). Аналіз термограм за діагностичними типами дозволяє підвищити інформативність методу до 92,4%, а в сполученні з ІФА - до 96,3%(Рис.З).

В результаті проведеного дослідження встановлено, що термографічні методи у поєднанні з імунологічними є досить інформативними у комплексній діагностиці злоякісних пухлин органів черевної порожніти. Спільне використання ККТ і ІФА дозволяє не лише забезпечити візуалізацію первинного осередка, поширеність пухлинного процесу, але й дати оцінку стану пухлинного ангіогенезу, ступеня диференційовки злоякісної пухлини і пов'язаного з ними тканинного метаболізму.

0ККТ ИРеіптешвський ПУЗД ЕЗ Цитологічний ПЕвдоскоігічгай ЯГіаологічний

Рис. 2. Клінічна інформативність методу ККТ у комплексній діагностиці пухлин черевної порожнини

за показниками за діагностичними у сполученні з ІФА візуалізації пухлини типами

Рис.З. Інформативність ККТ у діагностиці пухлин черевної порожнини

Спільне застосування ККТ і ІФА у динаміці є об'єктивним тестом радикальності оперативних втручань і може бути використаним для прогнозу і моніторингу на етапах лікування хворих на рак шлунка, ГПДЗ, товстої кишки, і вибору індивідуального плану комплексного лікування.

ВИСНОВКИ

1. Кольорова контактна термографія є інформативний діагностичний метод (інформативність - 81,4%), який дозволяє провести візуалізацію пухлинного процесу (первинна пухлина і регіонарна зона). Розроблена схема аналізу термограм за діагностичними типами дає можливість оцінити ряд біологічних особливостей пухлинного росту, що підвищило інформативність ККТ до 92,4% (рац.пропозиція № 1607).

2. При високодиференційованих пухлинах органів черевної порожнини, екзофітній формі росту спостерігається "гомогенний" тип термограм над первинним осередком і низькотемпературний фон у периферійній зоні. Для малодиференційованих пухлин характерна термографічна картина "плямистого" або "сітчастого" типу. При інфільтративному рості пухлини, низькому ступені диференційовки та поширеності пухлинного процесу термограми носять "змішаний" характер з перевагою "сітчастого" типу світіння.

3. Сумісне визначення рівнів РЕА і СА 19-9 у периферійній крові хворих на рак шлунка, гепато-панкреато-дуоденальної зони підвищує чутливість імуноферментного аналізу на 15-20%. У випадках раку товстої кишки маркером вибору служить РЕА, рівень якого корелює зі стадією процесу, ступенем диференційовки пухлини. Визначення рівня АФП виправдано при первинних гепатокарциномах, проростанні пухлин ШКТ в органи ГПДЗ та підозрі на метастази в печінку.

4. Використання ККТ у комплексі з ІФА дозволяє не лише підвищити інформативність методу до 96,3%, але й визначити розповсюджсніеть пухлинного процесу, вираженість васкуляризації пухлини, оцінити ступінь пухлинної анаплазії, що має важливе значення при виборі індивідуального плану лікування.

5. Застосування діагностичного комплексу ККТ і ІФА у динаміці є досить об'єктивним тестом радикальності оперативного втручання, ефективності ад'ювантної терапії і може бути використоване для прогнозу і моніторингу на етапах лікування хворих на пухлини ШКТ.

6. Зникнення осередків гіпертермії у проекції видаленої пухлини і "фонове гасіння" периферійної зони на термограмі при одночасному зниженні концентрації ПМ до ДР, - вірогідно свідчить про радикальність оперативного втручання. Поява нових ділянок гіпертермії у проекції видаленої пухлини, осередкової гіпертермії у регіонарних зонах, змінення типу термограм зі з'явленням "сітчастості", посилення фонового світіння при стабільних або зростаючих концентраційних характеристиках ПМ, відповідає високій імовірності рецидива захворювання.

7. Інформативність, простота і неінвазивність ККТ і ІФА дозволяє

рекомендувати їх застосування, ж додаткових методів у діагностиці розповсюдженосгі злоякісних пухлин черевної порожнини.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Одержані при виконанні даної роботи наукові висновки дозволяють рекомендувати застосування кольорової контактної термографії і імуноферментного аналізу у комплексному обстеженні хворих на злоякісні пухлини шлунково-кишкового тракту, при виборі індивідуального плану комплексного лікування, для оцінки радикальності оперативних втручань, а також прогнозу і моніторингу на етапах лікування хворих на рак шлунка, ПТДО, товстої кишки.

Інформативність, неінвазивність, простота та доступність кольорової контактної термографії і імунофермеїгшого аналізу представляють доцільїшм їх використання у практичній діяльності онкологічних закладів районних, міських і обласних масштабів. Одержані дані застосовуються в учбовому процесі післядипломної підготовки на курсах спеціалізації і тематичних циклах удосконалення лікарш-онколопв на кафедрах онкології ЗДІУЛ, ЗДМУ.

Впровадження результапн досліджешія здійснено в онкологічних кідділешіях міських лікарень м.Меяітополя і м.Бердянська, у обласному онкологічному диспансері м.Запоріжжя. Отримані посвідченій на рацпропозиції №1606 "Використання полімерної плівки "флексотен" у кольоровій коїтгактній термографії"; Х“1607 "Використання раціональної схеми аналізу термограм за діагностичними типами у кольоровій контактній термографії"; №1608 "Використання спиртгліцериногаї суспензії у кольоровій контактній термографії" від 21 січня 1998 року.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чешенко ЗЛІ Прогностическое значение опухолевых маркеров при раке органов пищеварения // Клінічна хірургія. - 1998.- N4. -С.40.

2. Чешенко В.П. Оценка эффективности определения раково-эмбрионального и опухолево-ассоциированных антигенов как опухолевых маркеров при раке органов пищеварительной системы // Клінічна хірургія. - 1998,-N5.-С.20-23.

3. Чешенко В.П. Применение цветной жидкокристаллической термографии в диагностике рака желудка // Клінічна хірургія. - 1998.-N6. -С.20-21.

4. Чешенко В.ГІ Цветная тсрмоірафия в диагностике рака желудка //Актуальные вопросы диагностики и терапии заболеваний желудка, печени и желчевыводящих путей: Сб.научн. трудов,-Москва-1984. -С.33-35.

5 Чешенко В.П. Прогностическое значение опухолевых маркеров РЭА, СА 19-9 и АФП при раке желудочно-кишечного тракта // Сб. научн. 'фудов ЗГИУВ по материалам 58-й итоговой научно-практической конференции.- Запорожье.-1998.-С.38-40. '

6. Чешенко В.П. Цветная термофафия в диагностике опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства !і IV Международная конференция социалистических стран по жидким кристаллам: Тез.докл.-Тбилиси,- 1981.-Т.2. -С.413-415.

7. Чешенко В.П. Цветная термография в диагностике распространенности опухолей брюшной полости ІІ 1 Всесоюзное совещание по томографической диагностике ХЖК в ютинической и экспериментальной медицине: Тел.докл,-Москва.- 1983 - С.31-33.

8. Чешенко В.П., Iicxaep О.К, Марук М.В., Левик Н.Н., Сорокин В.А. Цветная термофафия в диагностике рака желудка // VII съезд онкологов УССР: Тез. докл.-К-Симферополь,1985. -С. 238-239.

Чешенко B.IL Кольорова контактна термоірафія та імуноферментний аналіз у комплексній діагностиці розповсюдження злоякісних пухлин черевної

порожнини,- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за

спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державшій медичний

університет ім. М. Горького, Донецьк, 1999.

Дисертація присвячена вивченню клінічної інформативності методів

кольорової контактної тфмофафії (ККТ) і імуноферментнога аналізу (ІФА) в комплексній діагностиці розповсюдження пухлин у 270 хворих на рак шлунка, товстої кишки та гепато-панкреато-дуоденальної зони.

Розроблена раціональна схема реєстрації термофафічної інформації для оцінки ряду біологічних особливостей перебігу пухлинного процесу при дослідженні методом КІП’. Спільне застосування ККТ і ІФА у комплексі з традиційними методами досліджень дозволяє не . лише підвищите інформативність діагностики злоякісних захворювань шлуїжово-кишковаш тракту, але й в доопераційному періоді визначиш розповсюдження процесу, ступінь диференційовки ГГуХЛШШ.

Проведено аналіз результатів ККТ і ІФА при дослідженні у динаміці. Запропоновано алгоритм їх спільнот застосування у прогнозуванні операбельності злоякісних пухлин, в оцінці ефективності лікування, індивідуалізації лікувальних профам, для післяопераційного моніторингу з метою своєчасного виявлення рецидивів і метастазів.

Результати роботи впроваджені в практику онкологічних відділень (поліклінік і стаціонарів) Запорізької області.

Ключові слова: Кольорова контакна термофафія, імуноферментний аналіз, пухлинний процес, термограма, пухлинні маркери, інформативність.

Cheshenko V.P. Contact colour thermography and immunoemymatic analysis in general diagnosis of tumor spread in abdomen. - Manuscript.

Thesis for scientific degree of the candidate of medical sciences by speciality 14.01.07 - oncology - Donecky state medical university, Donect 1999.

The thesis is devoted to the study of clinical informativeness of the CCT and IFA methods in general diagnosis of tumor spread in 270 patients with stomach, colon and iiver-pancreas-duodenal area cancer.

In the CCT diagnosis a rational registration scheme of thermographic data was developed specifically for assessing a number of biological characteristics of tumor development. The application of CCT and IF A in combinations with traditional diagnosis methods enables both improve the efficiency of the GIT cancer diagnosis and determine tumor localization together with the extent of differentiation.

The analysis of the CCT and IFA results was done in progress. The model of their combined application in progress monitoring, tumor surgery forecasting, assessment of treatment efficacy, treatment programme individualization, metastases and relapse identification was worked out.

The application of CCT and IFA is recommended in hospital oncology departments for general examination with the aim to improve the effectiveness of newly - developed tumor diagnosis of the abdonen.

Key words: Colour contact thermography, immunoen2ymatic analysis, numor process, tumor markers, informativeness, thermogram.

Чешенко В.П. "Цветная контактная термография и иммуно-ферментный анализ в комплексной диагностике распространенности злокачественных опухолей брюшной полости" - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология,- Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 1999.

Несмотря на наличие современных специализированных клиникоинструментальных, лабораторных и других методов исследования подавляющее число пациентов поступают в лечебные учереждения с III -IV стадиями опухолевого процесса. Выбор тактики и объема лечебного пособия таким больным должен основываться на исчерпывающей информации о степени распространенности и биологических особенностях опухолевого процесса, что возможно лишь при комплексном обследовании.

Целью проведенных исследований является повышение эффективности комплексной диагностики и лечения злокачественных опухолей брюшной полости путем совместного использования цветной контактной термографии и иммуноферментного анализа для оценки распространенности опухолевого процесса и послеоперационного диспансерного наблюдения онкологических больных.

В работе представлены результаты комплексного обследования 358 пациентов, в том числе 270 больных злокачественными опухолями желудка, толстой кишки и гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Контрольную группу составили 58 больных неонкологическими заболеваниями ЖКТ и 30 - практически здоровых лиц (доноры).

Разработана рациональная схема регистрации термографической информации для оценки ряда биологических особенностей течения опухолевого процесса, что повысило информативность ЦКТ на 11%.

Предложенная схема регистрации имеет достаточно преимуществ в сравнении с традиционной интерпретацией термограмм. Установлены 4

основных типа распределения цветовой гаммы над патологическим очагом и в зоне регионарных лимфоузлов (диагностические типы: гомогенный, пятнистый, сетчатый, периферический ), на основе которых проводилась диагностика и мониторинг течения опухолевого процесса у исследуемых больных. Это позволяет не только визуализировать опухолевый процесс в брюшной полости, но и дать оценку степени васкуляризации опухоли и регионарной зоны, характера метаболических процессов в тканевых стуктурах, связанного со степенью опухолевой ал аплазии.

Результаты определения уровня опухолевых маркеров методом ИФА позволили рекомендовать использование их оптимального сочетания в виде комплексных тестов ИФА при диагностике злокачественных опухолей указанных локализаций.

Сочетанное применение ЦКТ и ИФА в комплексе с традиционными методами исследований дает возможность не только повысить информативность диагностики злокачественных заболеваний ЖКТ, но и в доопсрационном периоде определить распространенность процесса, степень дифференцировки опухоли.

Проведен анализ результатов ЦКТ и ИФА при исследовании в динамике. Предложен алгоритм их совместного применения в прогнозировании операбельности злокачественных опухолей, в оценке эффективности лечения, индивидуализации лечебных программ, для послеоперационного мониторинга с целью выявления рецидивов и метастазов.

Результаты работы внедрены в практику онкологических отделений (стационаров и поликлиник) Запорожской области.

Ключевые слова: Цветная контактная термография,

иммуноферментный анализ, опухолевый процесс, термограмма, опухолевые маркеры, информативность.