Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Тройной негативный рак молочной железы ( клинико-биологические особенности)

ДИССЕРТАЦИЯ
Тройной негативный рак молочной железы ( клинико-биологические особенности) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Тройной негативный рак молочной железы ( клинико-биологические особенности) - тема автореферата по медицине
Карселадзе, Дмитрий Аполлонович Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.12
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Тройной негативный рак молочной железы ( клинико-биологические особенности)

004Ю

На правах рукописи

КАРСЕЛАДЗЕ Дмитрий Аполлонович

ТРОЙНОЙ НЕГАТИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ)

14.01.12. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОКТ 7010

Москва - 2010

004611627

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и в НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ирина Владимировна Поддубная.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Виктор Павлович Летягин;

Доктор медицинских наук, профессор Евгения Александровна Коган.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Росздрава.

Защита диссертации состоится УУ, 2010 г. в -на заседании специализированного совета Д 001.017.01 при Российском Онкологическом Научном Центре им. Н.Н.Блохина РАМН (115478 Москва, Каширское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. Н.Н.Блохина РАМН.

Автореферат разослан < 10 г.

24).

диссертационного сов<

Ученый секретарь

Шишкин Ю.В.

Общая характеристика диссертации

Актуальность темы Рак молочной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин во всем мире. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ занимает 1-е место и частота его неуклонно растет. В 2007 г. в России зарегистрированы 51865 новых больных раком молочной железы. По сравнению с 2002 г. прирост составил 13,1 % [Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2009].

Результаты лечения РМЖ зависят от множества разнообразных факторов и варьируют в широком диапазоне временных интервалов. [Летягин В. П. 2005].

Исследования последних лет с применением достижений молекулярной биологии в целом и молекулярной патологии в частности значительно расширили спектр методических возможностей онкологов и позволили установить тесную связь между экспрессией большой группы генов и особенностями клинического течения РМЖ.

В конце девяностых годов прошлого века в группе раков молочной железы были выделены опухоли, в которых не обнаруживаются рецепторы эстрогенов, прогестерона и не наблюдается амплификация гена Her2/neu, - так называемый «тройной негативный» РМЖ (ТНРМЖ) [Parikh RR et al 2008].

ТНРМЖ составляют примерно 15% всех инвазивных РМЖ, достигают больших размеров и имеют в целом плохой прогноз [Tischkowitz М et al 2007]. Больные ТНРМЖ мало чувствительны к химиотерапии, за исключением препаратов платины [Carey LA et al 2007].

На практике введение в ежедневную клиническую жизнь понятия ТНРМЖ осложнилось тем обстоятельством, что в эту группу РМЖ оказались включенными раки разной традиционно принятой морфологии и иммунофенотипа. Значительную долю среди этих новообразования занимают так называемые базалоидные раки. Взаимоотношение трех отрицательных параметров и морфологии РМЖ является неясным и фактором, требующим безотлагательного уточнения.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о чрезвычайной актуальности изучения клинических особенностей и целого ряда структурных и молекулярных параметров ТНРМЖ.

Цель работы: Установление клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей ТНРМЖ.

Задачи исследования :

1.0пределить принадлежность опухолей изучаемых больных к группе тройного негативного рака молочной железы с помощью иммуногистохимических и in situ флуоресцентных методов.

2. Определить в опухолевой ткани ТНРМЖ частоту разных иммунофенотипов (базального и люминального)

3.Изучить состояние рецепторов андрогенов в ТНРМЖ

^Установить особенности экспрессии и геномных нарушений гена ПТЭН у больных ТНРМЖ

5.Изучить состояние генов рецептора эпидермального фактора роста и топоизомеразы 2А в клетках ТНРМЖ

6.Установить возможную прогностическую связь анеусомии хромосом 7,10 и 17 у больных ТНРМЖ.

7. Выявить корреляции между указанными параметрами и особенностями клинического течение ТНРМЖ.

Научная новизна исследования: Впервые в отечественной литературе дана детальная клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика тройного негативного рака молочной железы. Вскрыта тенденция ТНРМЖ к выраженным семейно-наследственным опухолевым поражениям. Показано, что базалоидный фенотип ТНРМЖ во многом определяет особенности его клинического течения, но является количественно неоднородным, меняющимся в широком диапазоне иммунофенотипичесих характеристик. Впервые в мировой литературе показано, что отсутствие амплификации Her2/neu может возникнуть на разных этапах болезни, и не является результатом терминальной мутации. Впервые в мировой литературе показано, что дольковый рак молочной железы, в отличие от других гистогенетических вариантов, входящих в группу ТНРМЖ, экспрессирует продукт гена ПТЕН. В работе показано, что отсутствие экспрессии продукта гена ПТЕН в клетках ТНРМЖ не всегда ассоциирован с делецией в области расположения этого гена на длинном плече хромосоме 10. Наряду с амплификацией гена РЭФР в клетках ТНРМЖ наблюдаются явления делеции этого гена.

Практическая ценность работы: полученные автором данные являются важным подспорьем для правильной верификации диагноза РМЖ, для классификации РМЖ по определенному фенотипу, определяющему выбор правильной тактики лечения с использованием таргетной терапии и установления прогноза. Обнаруженная

выраженная тенденция к семейно-наследственному типу возникновения опухолей может быть использована для медико-генетических консультаций с целью раннего вьивления разных злокачественных заболеваний в этой популяции больных.

Материал и методы исследования: В диссертации использован материал 88 больных ТНРМЖ лечившихся в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период 1996-2000 гг., а также клинико-морфологический материал 30 больных другими вариантами РМЖ в качестве контрольной группы.

Кроме традиционных клинико-морфологических методов исследования в работе использовались иммуногистохимические и молекулярно-генетические методы, в частности методика флуоресцентной in situ гибридизации.

Апробация диссертации проведена 22 июня 2010 года на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО, отделений опухолей молочных желез, хирургии женской репродуктивной системы, онкоурологии, клинической фармакологии, диагностики опухолей, лаборатории клинической цитогенетики, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и кафедр онкологии ММА им. И.М.Сеченова и Московского стоматологического медицинского института.

Внедрение результатов работы: результаты диссертации опубликованы в специальной литературе (3 журнальных публикаций), включены в диагностический процесс отдела патологической анатомии опухолей человека РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН и в учебный процесс кафедры онкологии РАМПО.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из 5 глав, изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 4 таблицы, 12 рисунков и 4 графика.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Раки молочной железы, клетки которых не экспрессируют рецепторы эстрогенов, прогестерона и не проявляют признаков амплификации гена Her2/neu, составляют группу так называемых тройных негативных раков этого органа (ТНРМЖ), и характеризуются рядом клинико-прогностичесих факторов, дающих основание выделения этой группы опухолей в качестве отдельного нозологического варианта РМЖ.

2. ТНРМЖ может встречаться среди разных гистологических вариантов этого рака и не зависит от традиционных структурных характеристик.

3. Базапоидный рак молочной железы понятие иммунофенотипическое и складывается из нескольких параметров, сочетающихся в каждой опухоли с индивидуальной частотой.

4. Амплификация генов РЭФР и ТОП2А в клетках ТНРМЖ редкий феномен и не влияет существенно на прогноз заболевания .

5. Делеция гена ПТЭН обнаруживается с большой частотой в клетках ТНРМЖ, но практически отсутствует в дольковом раке этого органа. Одновременно в этих вариантах долькового рака отсутствуют маркеры базалоидной дифферендировки.

Содержание диссертационного исследования

Характеристика материала и методов исследования. Материал для исследования был представлен 88 больными раком молочной железы (РМЖ), лечившимися в клиниках РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН за период 1990-2008 гг.

Критерием для включения в группу изучения служили результаты иммуногистохимических реакций на рецепторы эстрогенов и прогестерона и на Her2/neu. Все они были отрицательными. Для учета результатов иммуногистохимических реакций на рецепторы эстрогенов и прогестерона применялась система Allred, которая предусмотривает количественную характеристику двух параметров - числа положительно окрашенных ядер и интенсивности окраски. В отдельных случаях результаты иммуногистохимических реакций уточнялись с помощью реакции флуоресцентной in situ гибридизации (FISH реакции).

Для изучения микроскопической структуры опухолей на светооптическом уровне использовались гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином по общепринятой традиционной методике.

Иммуногистохимическое исследование проводилось на срезах парафиновых препаратов толщиной 4 мкм.

Для иммуногистохимического исследования стандартным методом использовали следующие реактивы: рецепторы эстрогенов (Novocastra, клон 6F11, разведение 1:70), рецепторы прогестерона (Novocastra, клон 1А6, разведение 1:70), Her2/neu (Dako, HercepTest), ЦК 5/6, (DBS, клон D5/16 В4, разведение 1:140), ЦК 14, (DBS, клон LL002, разведение 1:70), ЦК 17 (клон ЕЗ, Ig G2b Sigma , разведение 1:40), рбЗ (DBS, клон 4А4, разведение 1:70), Е-кадхерин (BioGenex, клон 36, разведение 1:100), рецепторы андрогенов (BioGenex, клон F39.4.1, разведение 1:350).

В качестве вторичных антител использовали сверхчувствительную систему детекции фирмы BioGenex.

Рецепторы половых гормонов и продукт гена Her2|neu определялись во всех случаях. Для иммуногистохимического исследования других антигенов были отобраны 70 случаев,

поскольку в ряде случаев в опухолевой ткани наблюдались выраженные посттерапевтические изменения или материал был нерепрезентативным.

Для изучения геномных нарушений использовалась методика флуоресцентной in situ гибридизации (FISH реакция).

Для установления состояния гена Her2/neu использовалась проба PathVysion HER-2 DNA Probe Kit фирмы Abbott-Vysis.

Для установления нарушений в области гена рецептора эпидермальиого фактора роста использовалась проба LSI EGFR Dual Color Probe-Hyb Set фирмы Abbott-Vysis.

Состояние гена TOP2A оценивалось пробой LSI ТОР2А SpectrumOrange/CEP 17 SpectrumGreen фирмы Abbott-Vysis.

Состояние гена PTEN оценивалось пробой LSI PTEN SpectrumOrange/CEP 10 SpectrumGreen фирмы Abbott-Vysis.

Оценка результатов проводилась с использованием флуоресцентного микроскопа Axioscop2Plus (Zeiss).

Для статистической обработки материала был составлен кодификатор, содержащий 240 признаков, которые состояли из нескольких градаций. Для оценки отдаленных результатов лечения по критерию выживаемости использовался интервальный метод построения таблиц дожития «Life table», рекомендованный для применения Международным противораковым Союзом (UICC). Для сравнения таблиц выживаемости использовались тесты Wilcoxon и Mantel-Cox. Достоверность выявленных различий рассчитывалась по критерию Стьюдента. Достоверными считались различия с вероятностью не менее 95%, т.е. р< 0,05.

В определении прогноза жизни использовались программы однофакторного и многофакторного анализа медико-биологической статистики «ACTA», разработанные в лаборатории медицинской кибернетики РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН. Для оценки выживаемости использовали моментный метод построения таблиц дожития по E.L. Kaplan и P. Meier.

Результаты собственных исследовании

Возраст больных тройным негативным раком молочной железы (ТНРМЖ) колебался от 28 до 83 лет. Наибольшее число больных, 31 пациентка (32,5%) принадлежало к возрастному интервалу 41-50 лет. В состоянии менопаузы находилось 34 (38,6%)

больных. У большинства больных менархе наступили в возрасте 13-14 лет. Самые ранние были у пациенток в 12 лет, самые поздние в 15 лет.

У двух больных отмечалась патология щитовидной железы : гипотиреоз на фоне длительно протекающего (25 лет) хронического тиреоидита у пациентки 69 лет и узловой зоб у другой больной, по поводу которого она в течение 4 лет получала Ь -тироксин.

Из других заболеваний отметим по одному наблюдению фибролипомы мягких тканей бедра, фиброма анальной области, удаленная за 5 лет до РМЖ, фиброаденома, удаленная 26 лет тому назад из той же молочной железы, активный туберкулез и тревожно-депрессивный синдром по одной пациентке. Из сочетанной опухолевой патологии злокачественного характера следует указать на 2 пациентки. Одна больная в 1986г. была оперирована по поводу рака сигмовидной кишки, а в РОНЦ поступила в 2006 году по поводу РМЖ. Клинически после обследования больная была признана излеченной по раку кишечника.

Изучение наследственности с точки зрения онкологических заболеваний дало следующие результаты. Случаи семейного рака молочной железы отмечались в 11 (12,5%) наблюдениях. У трех пациенток РМЖ болели матери, причем у одной пациентки мать страдала двусторонним РМЖ. У двух пациенток РМЖ документирован у бабушек с материнской стороны, причем у одной пациентки РМЖ болела и мать и бабушка. В шести случаях РМЖ отмечен у тетей больных, в трех случаях родные сестры матери, а в 3 остальных - родные сестры отца.

Отягощен был и онкогинекологический анамнез. У двух пациенток матери страдали раком эндометрия, причем одна из них отмечена выше, поскольку страдала первично множественным раком - РМЖ и раком эндометрия. В трех наблюдениях раком эндометрия болели тети и двоюродная сестра больных.

Рак яичников отмечен у матери одной пациентки, и рак вульвы - у другой. Бабушки двух пациенток по материнской линии имели в анамнезе рак шейки матки.

Обращало на себя внимание наличие разнообразной опухолевой патологии по другим органам среди родственников больных, причем по женской линии явно наблюдалась тенденция к поражению желудочно-кишечного тракта. У матерей трех пациенток отмечались случаи рака желудка, поджелудочной железы, и рака легкого (по одному наблюдению). Два случая рака пищевода у бабушек по материнской линии, один случай сигмовидной кишки у бабушки по отцовской линии и один случай первичного рака печени у родной сестры отца.

По мужской родственной линии выявлялись следующие злокачественные новообразования. У отцов пациенток: рак предстательной железы (2 наблюдения); раком легкого страдал отец одной пациентки и дед по отцовской линии еще одной больной. В семье еще одной больной онкологическая патология была у обоих дедушек - у одного -рак толстой кишки, у другого -рак пищевода.

Дяди одной пациентки (детализовать родственную линию не удалось), оба страдали раком гортани.

У одной пациентки 43 лет сын болел лейкозом, вариант которого не уточнялся.

Первичная диагностика ТРМЖ проходила без каких-либо сложностей. Мало чем отличался ТНРМЖ от обычной клинической семиотики РМЖ, заставляющей больную обратиться к врачу. В огромном большинстве случаев (89,8%) больные сами обнаруживали узел в железе. Некоторые отмечали быстрый рост образования. В отдельных случаях опухоль была случайной находкой при медицинском осмотре. На маммограмме обычно визуализировались узлы разнообразной формы, чаще с неровными краями Микрокальцинаты встречались сравнительно реже - до 8% случаев, Нам не удалось идентифицировать на маммограммах отсутствие фоновых процессов в окружающей опухоль ткани молочной железы, что некоторые авторы расценивают патогномоничньш признаком ТНРМЖ. На УЗИ опухоли имели вид гипоэхогенных структур с повышенной васкуляризацией, с кистами разного размера, с тяжами по переднему контуру, в отдельных наблюдениях с дорожкой к соску.

В половине случаев (44 пациенток, 50%) для первичной верификации диагноза применялся метод тонкоигольной пункции с последующим цитологическим исследованием материала. В 33 случаях (75%) диагноз РМЖ был поставлен по результатам первой же пункции. В 2 наблюдениях - после второй пункции. В 11 наблюдениях первичная верификация ТНРМЖ происходила по трепан биопсиям, что позволило не только во всех случаях окончательно установить диагноз РМЖ, но и провести дополнительное иммуногистохимическое исследование материала с установлением тройного негативного характера новообразования.

В 58 случаях опухоль была левосторонней, в 30 - правосторонней. Синхронное двустороннее поражений на нашем материале мы наблюдали только у двух больных. Метахронные раки выявлялись у 9 больных. Интервал между поражением обеих молочных желез был равен 2, 2, 3, 4,7,8,10,10 и 19 лет. Интересно отметить, что по рецепторному статусу и по экспрессии Her2/neu опухоли у одной и той же больной были разнообразными. У четырех больных в обеих молочных железах опухоли были тройными

негативными. У других пяти - первая опухоль была рецептор положительной, содержала очаги амплификации гена Нег2/пеи, а клетки опухоли с противоположной стороны были отрицательными по всем трем параметрам.

Окончательное стадирование процесса проведенное после исследования операционного материала показало, что явно преобладали следующие группы по стадиям: ТгИоМо (II а стадия) - 19 больных , Т,ЫоМ0(1 стадия) - 18 больных Тг^Мо (ИЬ стадия) -10 больных, Т4Ы2Мо(ШЬ стадия) -8 больных, Т4ЫзМ0(Ш с стадия) - 7 больных. Все остальные стадии были представлены единичными больными. Таким образом, на нашем материале никак не подтверждаются некоторые данные литературы об изначальном преобладании среди больных ТНРМЖ пациентов с далеко зашедшими стадиями.

После первичной верификации диагноза больные (24 пациенток) как по месту жительства, так и в РОНЦ получили курсы неоадъювантной х/терапии. Объем хирургического вмешательства заключался или в радикальной резекции, или в более расширенных операциях. Только одной больной 83 лет по возрастным показаниям произведена простая секторальная резекция, 5 пациенткам -санационная мастэктомия, 58 больных подверглись радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, а 24 больных перенесли радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией.

Последняя состояла или сочетанием л/терапии на область молочной железы и региональных зон в дозах 40-50 Гр. с курсами химиотерапии в основном САФ 4,5 редко б курсов . 14 дневный курс кселоды 3,2г в сутки была назначена в одном случае и наконец одна больная получила 4 курса х/терапии с включением таксанов. Одна больная не получала х/терапию; лечение заключалось только в л/терапии в дозе 56 Гр.

Дополнительное лечение получали и больные, подвергшиеся радикальным мастэктомиям. Можно выделить следующие схемы, используемые при этом.

34 больных получили лечение по схеме САФ. Причем 7 пациентов получали сочетанную терапию 4 курса х/терапии (две больные 6 курсов) с облучением зоны рубца в суммарной общей дозе 50 Гр. Остальные больные получали х/терапию в чистом виде обычно 3 однодневных курса (2 больных) 4 курса (4 больных) 5 однодневных курсов (2 больных). Одна пациентка получила 3 курса САФ с последующими 2 курсами Таксолом. 6 курсов - одна пациентка. Число полученных курсов САФ у одной больной трудно установить из-за расхождений в записях амбулаторной карты .

Таксаны применялись у 4 больных по 4 курса, у 3 из них с последующей лучевой терапией в СОД 50Гр. Одна пациентка получила лечение по схеме МММ- 6 курсов паклитаксела с цисплатином и кселодой также с последующей лучевой терапией.

Одна больная получила 5 курсов АС с 4 курсами паклитаксела. Две пациентки из более раннего материала получили одна СМФ, другая - 2 курса ЕС (фарморубицин с эндоксаном) и наконец одна пациентка по программе гранокрин получила 4 курса по схеме АС доксорубицин +ЦФ+Гранокрин.

Трое больных подверглись только облучению без х/терапии в СОД 40-45 Гр, и по

50Гр.

Анализ материала не позволил выявить какую нибудь концептуальную обоснованность выбора тех или иных схем терапии. Скорее всего, тип лечения преимущественно зависел от сложившихся установок разных отделений, где лечились больные и осуществляемых в этих отделениях исследовательских программ. Указанное обстоятельство затрудняет сколь либо объективного сопоставления эффективности разных схем терапии при ТНРМЖ.

Тем не менее, обращает на себя внимание низкая частота локо-регионаньных рецидивов этой разновидности РМЖ на нашем материале. Мы отметили только 4 местных рецидива. В 3 наблюдениях они возникли у больных перенесших радикальную резекцию с последующей адъювантной терапией.

За период наблюдений за больными ТНРМЖ отдаленные метастазы развились у 24 больных. Это были больные разных возрастных групп

Две трети больных принадлежали возрастному интервалу 51-70 лет.

Развитие отдаленных метастазов не зависело от объема предшествующей терапии. Только одна больная в этой группе перенесла радикальную резекцию молочной железы, остальные больные подверглись мастэктомии. Сопоставление стадии процесса выявило, что в основном это больные из группы с Т4 (Т4Ы|Мо - 2 пациентки, Т4М2Мо - 4 пациентки, Т4ЫзМо - 4 пациентки), группы Тг (Тг^Мо - 5 пациенток, ТгЬЬМо- 1 пациентка), группы Тз (ТзЫ|М0 - 1 пациентка, ТзЫзМо- 1 пациентка) и 4 пациентки из группы Т] (Т^оМо 3 пациентки и Т| Т^Мо - 1 пациентка). Еще у двух больных отдаленные метастазы были диагностированы в процессе первой же госпитализации. У одной выявлены метастазы в костях (ребрах и позвоночнике), а у другой - в легких. Интервал между появлением отдаленных метастазов и первой клинической манифестации и лечения больных варьировал в широком диапазоне от одного до трех лет. Все без исключения больные с отдаленными метастазами получали наряду с хирургическим лечением то или иное количество разных схем х/ и лучевой терапии. Локализация метастазов была разной: кости скелета (5 больных), головной мозг причем множественные(4 больных), печень (5 больных, у одной с развитием асцита), легкие (4 больных). Внутрикожные метастазы

выявлены у одной больной и метастазы в надключичные и средостенные л/узлы также у одной пациентки. Причем указанные локализации обычно сочетались. У одной пациентки на вскрытии была обнаружена редкая локализация метастазов - в забрюшинных вегетативных ганглиях.

Тактика лечения больных с отдаленными метастазами несколько различалась и зависела от локализации очагов. При поражении головного мозга двум больным наряду с х/терапией проводили лучевую терапию на область метастазов в суммарной общей дозе ЗОГр, а третья больная перенесла нейрохирургическое вмешательство - удаление метастатического очага. Эти же больные со всеми остальными пациентами получали курсы химотерапии по разным схемам. В основном это - кселода 2000 мг на м2, в сочетании с таксотером. В одном случае эта схема была дополнена гемзаром с карбоплатином. Одна пациентка получала 5 курсов доксорубицина +ЦФ+5ФУ с последующим и Авастин /плацебо б курсов. Из всех перечисленных х/терапевтических схем выраженный непосредственный эффект имела только последняя схема. Через 4 месяца после окончания лечения ни один из множества метастатических очагов в легких, достигающих 1см. в диаметре на рентгенограмме не определялся. Обобщая данные о выживаемости больных мы установили, что 19,8% больных погибают в первые три года наблюдений.

Морфологическая и иммунофенотипическая характеристика тройного негативного рака молочной железы. Опухоли группы ТНРМЖ макроскопически не обладали какими-нибудь специфичными чертами. Размеры их колебались от 0,5 до 1011см. Локализация опухоли по разным квадрантам молочных желез также совпадала с таковой типичных вариантов РМЖ.

По традиционной гистологической классификации опухолей молочной железы ВОЗ микроскопическая структура изученных новообразований соответствовала инфильтративному протоковому раку (67 наблюдений). Из них 36 больных имели опухоли 3 степени злокачественности, а 18 больных 2 степени злокачественности. (В части случаев степень гистологической злокачественности не выставлялась из-за вторичных изменений после терапии.).

8 больных - дольковый рак также высокой степени злокачественности с преобладанием солидных структур. 3 больные имели смешанный протоково-дольковый рак.

Встречались и редкие формы раков: медуллярный рак с лимфоидной стромой - 5 больных, апокринный рак 1 больная, метапластический рак с эпидермизацией и хондроидной дифференецировкой 3 больных и одна больная - папиллярный рак.

Предраковые изменения в окружающей опухоль ткани обнаруживались сравнительно редко. В протоковых инфильтративных раках мы выявили картину внутрипротокового рака in situ у 12 больных, и долькового рака in situ у одной больной вокруг опухоли, имеющей строение медуллярного рака с лимфоидной стромой.

Чаще, почти в 70% случаев, протоковые раки были окружены структурами пролиферативного варианта фиброзно-кистозной болезни, внутрипротоковыми диспластическими изменениями.

Среди всех гистологических вариантов ТНРМЖ, практически в каждой группе, но с явным преобладанием протоковых раков, можно встретить недифференцированные формы новообразований, которые по своей микроскопической структуре соответствуют так называемым базалоидным ракам, при последующем иммуногистохимическом исследовании имеющим специфический фенотип. Таких вариантов на нашем материале было 14. Наряду с типичными базалоидными формами ТНРМЖ на нашем материале выявлялись и новообразования, аналогичного базапоидного иммунофенотипа, которые при традиционных методах окраски занимали как бы промежуточное место между базалоидными раками и медуллярньм раком с лимфоидной стромой, а также с т.н. «лимфоэпителиомами» молочной железы. Для вскрытия возможной общности разных гистологических вариантов, входящих в состав большой группы ТНРМЖ обратимся к результатам иммуногистохимического исследования материала. В целом они свидетельствуют о более широком распространении маркеров базальной дифференцировки в группах разных гистологических подтипов РМЖ. Например, их можно обнаружить и в легко идентифицирумых типичных протоковых раках.

Положительную реакцию на виментин давали клетки ТНРМЖ у 24 больных. Обычно эта реакция интенсивная, выявляется по всей популяции опухоли. Практически все виментин положительные опухоли имели третью степень гистологической злокачественности. Одна опухоль была апокринным раком. В отдельных случаях степень злокачественности не устанавливалась из-за проведенной терапии (из них 2 дольковых рака и один медуллярный рак с лимфоидной стромой).

Из кератинов базального типа чаще всего определялся цитокератин 14. Причем кератины этой разновидности выявлялись в широком качественном и количественном

диапазоне. В целом положительную реакцию на ЦК 14 давали опухолевые клетки 44 больных.

Гораздо реже встречались опухоли, клетки которых экспрессировали другой характерный для базальной дифференцировки тип кератинов ЦК5/6 .

В целом экспрессия ЦК 5/6 имеет мало интенсивный характер, гнездное распространение и только в 25% случаев сочетается с положительной экспрессией виментина.

Все раки, клетки которых дают положительную иммуно гистохимическую реакцию на ЦК5/6 также являются опухолями низкой степени дифференцировки (вЗ), лишь только в двух случаях мы видели нерезко положительную реакцию в опухолях умеренной (02) степени гистологической злокачественности, в одном представленном преимущественно внутрипротоковым компонентом протокового рака.

Цитокератины группы 17 (ЦК 17) проявили практически идентичное ЦК5/6 и особенно ЦК14 распределение по всем группам опухолей. Лишь только в единичных наблюдениях мы отметили отличный от указанных цитокератинов фенотип по ЦК 17.

Наконец, последний общепризнанный маркер базалоидной (миоэпителиальной) дифференцировки рбЗ оказался мало информативным по ряду причин. Во-первых, он экспрессируется значительно реже других маркеров. Мы наблюдали положительную иммуногистохимическую реакцию на рбЗ всего лишь у 10 больных. Во-вторых, число клеток дающих эту реакцию не превышает 1-2%. Только у одной больной мы насчитали около 3% положительно окрашенных ядер. И, наконец, сама окраска по интенсивности низкая.

Мы попытались сгруппировать больных ТНРМЖ по разным фенотипам и получили следующие результаты:

Фенотип Вим+, р63+, ЦК5/6 +, ЦК14+ оказался у четырех больных, и то р63+, ЦК5/6+ клетки определялись в небольшом количестве.

Шесть пациенток вошли в группу, представленную фенотипом р63+, ЦК5/6+, ЦК 14+. Одна больная из этой группы имела медуллярный рак с лимфоидной стромой, остальные относились к протоковому инфильтративному раку 2-3 степени злокачественности.

Шесть больных имели фенотип Вим+, ЦК5/6+, ЦК14+. Гистологически две опухоли этой группы соответствовали метапластическому раку с плоскоклеточной, хондроидной метаплазией, а остальные - протоковому инфильтративному раку 2-3 степени злокачественности.

Пять больных характеризовались фенотипом ЦК5/6+ и ЦК 14+. Микроскопическая структура опухолей с указанным фенотипом более всего напоминала базалоидные раки молочной железы.

Наиболее многочисленной была группа больных, представленных иммунофенотипом ЦК14+ (23 больных). При этом следует заметить, что интенсивность самой реакции и ее распространенность часто не выходила за пределы 1+ (у 7 больных) и иногда сочеталась с фокально положительной реакцией на виментин (11 больных). Микроскопическое строение опухолей этой группы соответствовало протоковым ракам 23 степени злокачественности. Лишь у одной больной выявлена опухоль комбинированного строения - протоково/дольковый рак.

Всего лишь 5 больных имели фенотип ЦК 5/6 + также в сочетании с мелкими фокусами Вим+ у трех из них. Все пять опухолей имели строение протоковых раков высокой гистологической степени злокачественности, представленных солидными структурами.

У 21 больной мы не смогли обнаружить ни одной положительной реакции на маркеры базального фенотипа. Микроскопически эти опухоли представляли собой гетерогенную группу. Большинство из них имело строение протоковых раков, однако встречались и опухоли с микроскопическими структурами дольковых и даже медуллярных раков с лимфоидной стромой.

График 2. Выживаемость больных в зависимости от экспрессии базального фенотипа

1,05

1,00

о

0,95

0,90

0,85

0,80

0,75

0,70

0,65

0,60

0,55

О Ч-

без базального фенотипа с базальным фенотипом

0,50

0,45

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 Время наблюдения (месяцы)

При изучении прогноза отмечается незначительное увеличение выживаемости в группе больных без базального фенотипа (78,5% против 70,6% у больных с базальным фенотипом).

Рецепторы андрогенов с помощью иммуногистохимического исследования мы обнаружили у 27 больных. Реакция носила очаговый характер, хотя в 3+ группе окраска была диффузно распространенной.

По своей микроскопической структуре опухоли обеих групп АР+ и АР- не отличались друг от друга. В группе АР+ опухолей степень гистологической злокачественности была представлена почти поровну 03 - 11 больных и G2 - 12 больных. Среди них было также по 2 медуллярных и 1 дольковый рак. В двух случаях опухоли были после лечения. По своему клиническому течению АР+ больные мало чем отличались от АР-больных. Отмечалась лишь некоторая тенденция к увеличению общей выживаемости в группе больных с отрицательными рецепторами андрогенов (82,9% против 70,9%).

График 3. Выживаемость больных в зависимости от экспрессии рецепторов андрогенов

отрицательно положительн

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

Время наблюдения (месяцы)

Состояние генов рецептора эпидермалыюго фактора роста, топоизомеразы 2А и ПТЕН н хромосом 7,10 и 17 в ТНРМЖ. Исследование состояния генов рецептора

эпидериального фактора роста (РЭФР) и топоизомеразы 2А (ТОП2А) с помощью флуоресцентной реакции in situ гибридизации было проведено у 60 больных по общепринятой методике. Результаты гибридизации пробы на ген РЭФР имеют вид 2 зеленых сигналов (исходящих от центромеры хромосомы 7) и 2 красных сигналов, связанных с последовательностями нуклеотидов в области гена рецептора эпидермального фактора роста

Абсолютно нормальный характер результатов FISH реакции мы наблюдали у десяти больных.

Частота амплификации гена РЭФР на нашем материале невысокая. Если принять за амплификацию наличие более 4 лишних сигналов гена по сравнению с числом центромерных, то таких больных было трое. Все они ранее не леченые пациенты. Микроскопическая структура их опухолей соответствовала солидному недифференцированному раку с выраженным полиморфизмом опухолевых клеток.

Наряду с больными, имеющими такое резкое преобладание копий гена РЭФР, встречались и больные, в опухоли которых определялись клетки содержащие до трех лишних копий этого гена (4 пациенток). Две больные из этой группы получили предоперационную х/терапию со слабо выраженными признаками терапевтического патоморфоза. У всех больных этой группы опухоли имели строение протоковых раков, у двух больных со слабо положительными маркерами базалоидного иммунофенотипа.

Отдельно учитывались клетки с полисомными ядрами, т.е. с сочетанным увеличением и копий гена РЭФР и числа самой хромосомы 7. Это явление полисомии, довольно частый феномен (15 наблюдений). Пациентки с полисомией большей частью леченные больные, почти поровну состоящие из базалоидного и небазалоидного фенотипов. Особого внимания заслуживают феномен потери хромосомы 7 и/или трисомия этой же хромосомы. В изолированном виде подобного рода патология встречается редко, однако как преобладающий компонент общей анеусомии явление довольно распространенное.

Больные с трисомией хромосомы 7 также представляли собой в некотором виде гетерогенную группу. Только 4 из 15 больных получали предоперационную терапию. Микроскопическая структура опухолей двух больных соответствовала дольковому раку, еще у двух - метапластическому, а оставшиихся - недифференцированному протоковому раку, с преобладанием (8 случаев) базалоидного иммунофенотипа.

В группе больных с моносомией хромосомы 7 (7 пациенток) леченных до оперативного вмешательства пациентов не было. Все опухоли за исключением одной

больной, у которой опухоль имела структуру долькового рака, были представлены новообразованиями протокового гистотипа. Базальный фенотип отсутствовал у двух больных.

В норме результаты гибридизации in situ при изучении гена ТОП2А с помощью пробы фирмы Abbott-Vysis имеет вид четырех раздельных сигналов: по 2 красного и 2 зеленого, источником которых является центромера хромосомы 17 (зеленый сигнал) и нуклеотидные последовательности в области гена ТОП2А (красный сигнал) соответственно на длинном плече этой хромосомы.

Характер и число сигналов как центромеры хромосомы 17, так и гена ТОП2А на нашем материале имели следующий вид. Нормальный набор сигналов - по 2 зеленых и 2 красных- мы обнаружили у 11 больных). Сравнение этих результатов с группой больных, демонстрирующих нормальную картину распределения сигналов при изучении гена EGFR, показывает, что общими в указанных группах являются только три больные.

По разным клинико-морфологическим параметрам указанная группа представлена больными, не получившими предоперационной терапии. За исключением одной пациентки, прошедшей курс лучевой терапии с патоморфозом второй степени. Только у одной пациентки опухоль имела строение долькового рака. Остальные опухоли по структуре соответствовали протоковому раку разной степени дифференцировки. Все опухоли, за исключением одной, имели базалоидный иммунофенотип.

Частота амплификации гена ТОП2А как и РЭФР в изучаемой группе больных невысокая. Резкое увеличение числа сигнала , почти в два раза, мы нашли у двух больных, на 3-4 сигнала больше центромерного - у шести больных.

Клинически больные со значительной степенью амплификации были пациентами, получившими предоперационные курсы х/терапии. Опухоли имели строение раков низкой степени дифференцировки, небазалоидного иммунофенотипа. У одной больной отсутствовали нарушения в области гена РЭФР, у другой- найдена полисомия хромосомы 7.

Больные, у которых выявлена амплификация гена ТОП2А на небольшое (3-4) число копий, составили группу, наоборот, нелеченных до операции ( за исключением одной пациентки) больных. Опухоли имели строение низкодифференцированных солидных раков (в одном случае метапластического). Две больные имели базальный иммунофенотип, и все больные характеризовались полисомией хромосомы 7 с соответствующим увеличением число гена РЭФР вплоть до 6 копий.

■ Другой вид зарегистрированного нарушения - это делеция гена ТОП2А, проявляющаяся уменьшением числа красных сигналов. Мы регистрировали два подобных случая. У одной больной 25% ядер были лишены одной копии гена, в то время как у другой больной процесс носил более распространенный характер с вовлечением до 80% клеточной популяции. Одна из больных получила курс предоперационной химиотерапии. У обеих больных опухоли имели строение протоковых раков, не обладающих базалоидным иммунофенотипом.

Хромосома 17, на которой локализован ген ТОП2А как и хромосома 7, у больных с ТНРМЖ подвержена количественным изменениям в сторону уменьшения, моносомии и увеличения, полисомии.

Четко выраженная и убедительная моносомия в более чем 20% ядер вьивлялась у 10 больных. Две опухоли имели структуру долькового рака, остальные низкодифференцированного протокового. Опухолевые клетки 4 больных проявляли базалоидный иммунофенотип.

Трисомия хромосомы 17 встречалась в 5 случаев, с частотой 10-80% анеусомных ядер. Эти больные также формировали гетерогенную группу. Две из них получали предоперационную химиотерапию. Одна имела метапластический рак, другая -дольковый. Остальные три - низкодифференцированные протоковые раки. Клетки всех опухолей давали той или иной интенсивности и диапазона положительные реакции на базалоидные маркеры. Ген РЭФР не был изменен, однако полисомия хромосомы 7 встречалась у 4 больных, а у одной больной с дольковым раком определялась моносомия этой же хромосомы.

Полисомные ядра до 4-6 центромерных сигналов мы наблюдали только у трех больных. В целом этот феномен встречается реже, чем аналогичные изменения с центромерой хромосомы 7. Важно отметить, что при этом все трое больных не получали до операции никакого лечения

Больные с амплификацией гена РЭФР умерли в период от 1 до 3 лет, не будучи пациентами далеко зашедших стадий (относились к группам Тг^Мо, Т2К2Мо ,Т2ЫоМ0 ) однако незначительное число этих больных для окончательных выводов недостаточно.

Полисомия, в том числе и трисомия хромосомы 7 встречалась среди больных с разными клиническими параметрами, в том числе и стадии. Обращает на себя внимание факт отсутствия в этой группе больных стадии Т1. В прогностическом плане больные этой группы несопоставимы.

Пациенты с моносомией хромосомы 7, за исключением одной больной имели небольшие опухоли и без поражения регионарных л/узлов.

Группа больных с отсутствием нарушений в области гена ТОП2А и анеусомии хромосомы 17, более гетерогенна по составу, чем группа пациентов с отсутствием нарушений в области гена РЭФР и анеусомии хромосомы 17. В целом преобладали больные с крупными опухолевыми узлами и метастазами в регионарные л/узлы. Правда, отдаленных метастазов в этой группе больных изначально не было. Трое больных имели двусторонний процесс. Умерла только одна больная через год после начала лечения.

Больные с моносомией хромосомы 17 относились к самым разнообразным клиническим стадиям и видимо имеют если не хороший прогноз, то, по крайней мере, не отягощенный потерей этой хромосомы. В этой группе пациенток только две больные умерли: одна со стадией Т4ЫзМ0 через год, а другая Т^оМо - через четыре года после начала терапии.

Делеция гена ТОП2А, зарегистрирована у двух больных с разной частотой ядер с нарушениями: 20% и 80 %. Амплификация ТОП2А встречалась у больных разных стадий и насколько можно судить по данной небольшой группе, явно связана с хорошей чувствительностью к схеме РАС, с длительным безрецидивным периодом.

Результаты иммуногмстохиимического изучения продукта гена ПТЭН в ТНРМЖ.. Положительная реакция на продукт гена ПТЭН имела вид темно-коричневой окраски ядер клеток. Цитоплазматической окраски на нашем материале ни в опухолевых, ни в нормальных клетках молочной железы мы не наблюдали.

Из 80 исследованных больных с ТНРМЖ методом иммуногистохимии продукт гена ПТЭН полностью отсутствовал у 56 пациенток. У 24 пациенток реакция в основном была слабо положительной очаговой ,иногда приуроченной к высокодифференцированным тубулярным структурам

В этой группе распространенная положительная реакция с вовлечением всей популяции опухолевых клеток наблюдалась у 13 больных. Анализ клинико-морфологических данных этой группы пациенток показал, что больные были представлены двумя подгруппами. В одну подгруппу входили 7 больных. Опухолевые клетки у этих больных давали четкую, повторяющуюся положительную реакцию на ПТЭН и имели строение дольковых раков. Сравнение с больными контрольной группы показало, что и в контрольной группе, среди больных без фенотипических признаков ТНРМЖ, дольковые раки тоже содержат продукт гена ПТЭН. Причем микроскопически в обеих группах опухоли содержали все структурные варианты долькового рака.

Остальные больные, составляющие другую подгруппу, получали предоперационную терапию, что несколько затрудняло установление гистологического варианта рака. Совокупный анализ с другими иммуногистохимическими параметрами и данными FISH реакации показал, что у больных с положительной реакцией на ПТЭН дольковые раки не содержат базалоидных маркеров, отрицательны по андрогеновым рецепторам и характеризуются моносомией как хромосомы 7, так и хромосомы 17.

У остальных больных содержащих продукт гена ПТЭН также очень слабо выражены признаки базалоидного иммунофенотипа. Лишь у двух больных выявлены рецепторы андрогенов и в трех случаях клетки рака положительны по виментину.

Сопоставляя результаты иммуногистохимического определения продукта гена ПТЭН с выживаемостью больных ТНРМЖ, мы нашли, что всех 16 больных, с убедительной положительной реакцией объеденяет одна определенная черта. В частности при положительной реакции ПТЭН 5-летняя выживаемость больных значительно выше, чем в группе больных с отрицательной реакцией (85,4% против 68,2%). В этом смысле отсутствие признаков дисрегуляции гена ПТЭН видимо ассоциируется с комплексом благоприятных прогностических параметров.

График 4. Выживаемость больных в зависимости от экспрессии продукта гена ПТЭН

положительная реакция на ПТЭН - отрицательная реакция на ПТЭН

О 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 Время наблюдения (месяцы)

Сопоставляя результаты иммуногистохимического определения продукта гена ПТЭН с выживаемостью больных ТНРМЖ, мы нашли, что всех 16 больных, с убедительной положительной реакцией объеденяет одна определенная черта. В частности при положительной реакции ПТЭН 5-летняя выживаемость больных значительно выше, чем в группе больных с отрицательной реакцией (85,4% против 68,2%).

В этом смысле отсутствие признаков дисрегуляции гена ПТЭН видимо ассоциируется с комплексом благоприятных прогностических параметров.

В контрольной группе лишь у двух больных отсутствовал продукт гена ПТЭН. У остальных больных во всех вариантах РМЖ положительная иммуногистохимическая реакция имела достаточно распространенный и убедительный характер

Результаты FISH реакции на ген ПТЭН. В нормальных структурах, как в строме опухоли, так и в окружающей железистых структурах, в эпидермальном покрове, а также в очагах фиброзно-кистозной болезни и фиброаденомы нам никогда не удавалось регистрировать статистически значимое число делеций. В норме в каждом ядре сочетание зеленого (центромерного) и красного (от гена ПТЕН) сигналов равняется 2:2 .

В опухолевых клетках 34 больных из 50 исследованных с применением этого метода (68%) содержатся очаги делеции в области q23 на хромосоме 10. Причем внутриопухолевая распространенность этого феномена неоднородная. Есть опухоли содержащие небольшое число ядер с делецией, наряду с новообразованиями в которых регистрируется не менее 60% таких ядер. В основном деления выявляется в ядрах с двумя центромерными сигналами, т.е. встречаются в виде двух зеленых и одного красного сигналов.

На нашем материале мы встретили и редкий тип нарушений - лишний сигнал гена ПТЕН. Причем если обычно это один сигнал, в сочетаниях типа 1:3; 2:3; 3;4 ,то в отдельных наблюдениях число копий гена ПТЕН (красный сигнал) превышает число центромерных сигналов на 4,5 и более, что дает основание говорить о феномене амплификации этого гена. Эта тенденция к амплификации особенно явственно видна среди больных, получивших неоадыовантную терапию.

Отдельно следует отметить случаи с трисомией хромосомы 10, которая встречается в сочетании с соответствующей лишней копией гена ПТЕН (3:3) примерно в 10% случаев. Клиническое значение этого феномена пока неясно, расно как и неясно значение моносомии хромосомы 10 редко, но все же встречающейся в ТНРМЖ.

Сопоставление результатов FISH реакции с данными иммуногистохимического исследования показывает, что в основном они совпадают, т.е. отсутствие продукта гена ПТЕН сочетается с делецией участка 10q23. Однако на нашем материале в 7 наблюдениях мы видели отсутствие продукта гена ПТЕН в клетках ТНРМЖ, в которых при FISH реакции признаки делеции этого гена не выявлялись. Логичным является предположение, что у этих больных отсутствие экспрессии гена было вызвано иными геномными или эпигенетическими нарушениями.

Отдельно следует отметить то обстоятельство, что как и в случаях с Her2/neu в опухолях с выраженной полисомией и с кратным увеличением копии гена ПТЕН, продукт этого гена или не определялся, или регистрировался в минимальных количествах.

Выводы

1. ТНРМЖ встречается в возрастном интервале 41-60 лет, клинически характеризуется преимущественным наличием I-II стадией (60,2%) и склонностью к раннему обширному гематогенному метастазированию с частым вовлечением головного мозга (4,6%),

2. Больные ТНРМЖ имеют более отягощенный семейно-наследственный онкологический анамнез, как по материнской, так и по отцовской линиям. В раковых семьях встречается много случаев семейного РМЖ (12,5%) , но рак яичника в этой популяции выявляется редко.

3. В группе ТНРМЖ около 12,5% больных имеют двусторонний РМЖ, чаще метахронный. В большинстве своем тройной негативный фенотип выявляется во вторых опухолях, развивающихся через 10-16 лет после удаления первого новообразования.

4. С позиций традиционных гистологических классификационных схем ТНРМЖ гетерогенная группа и представлена самыми разнообразными микроскопическими структурами от протокового до медуллярного рака с лимфоидной стромой. Большинство этих опухолей имеет высокую гистологическую степень злокачественности (75,7%).

5. Базалоидный рак молочной железы - понятие иммунофенотипическое и составляет 30% больных ТНРМЖ. Удельная частота экспрессии разных иммуногистохимических маркеров базалоидности при этом варьирует в широком диапазоне (от 62,8% до 7,1%) и носит индивидуальный характер.

6. Рецепторы андрогенов в клетках ТНРМЖ экспрессируются, в 38,5% случаев. Умеренно и резко положительные реакции встречаются примерно у 51,8% больных ТНРМЖ и не сопряжены с определенной гистологической структурой рака.

7. Амплификация генов РЭФР и ТОП2А у больных ТНРМЖ явление редкое. Частота не превышает 10% и 11% соответственно, и отмечается преимущественно в популляции больных, получавших неоадьювантную химиотерапию. Делеция этих генов феномен еще более редкий и наблюдается в единичных случаях. Анеусомия хромосом 7 и 17 более распространенное явление (15,9%) и проявляется в основном моно- и трисомией.

8. В клетках ТНРМЖ за исключением опухолей, имеющих строение дольковых раков, обнаруживается мутация гена ПТЕН. За редкими исключениями этот феномен подтверждается делецией этого гена в области 10q23. ТНРМЖ с мутацией гена ПТЕН не относятся к опухолям с базалоидным иммунофенотипом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку феномен амплификации гена Her2/neu не являетеся постоянным, то необходимо повторное определению статуса этого гена при каждом рецидиве опухоли в процессе прогрессирования РМЖ

2. Кроме установления факта «тройного негативного» характера РМЖ желательно проведение иммуногистохимического исследования с целью выявления базалоидного и ммунофенотипа опухоли, во многом определяющего прогноз заболевания.

3. Для установления комплекса параметров, свидетельствующих о возможной чувствительности ТНРМЖ к химиотерапии, рекомендуется проведение FISH реакции для выявления амплификации генов РЭФР и ТОП2А в опухолевых клетках.

4. Учитывая отягощенный наследственно-семейный анамнез у больных ТНРМЖ необходим тщательный медико-генетических контроль для выявления опухолевых заболеваний среди родственников и членов семьи пациенток.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. «Тройной негативный» рак молочной железы / И.В.Поддубная, Д.А.Карселадзе // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН ,2009. -т.20 .-№ 3. -С12-19.

2. Морфология тройного негативного рака молочной железы / Поддубная И.В., Карселадзе А.И., Кулевич Е.Е.// Архив патологии, 2010,- т.72, № 2.- С. 8-12.

3. Клиническая характеристика тройного негативного рака молочной железы. / Поддубная И.В.// Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН,- 2010,- Т 22, № 1.-С .71-76.

Подписано в печать 27.09. ю Формат 60X84/16. Бумага офисная «БуеЮСору». Тираж 100 экз. Заказ №7 4 8 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

 
 

Оглавление диссертации Карселадзе, Дмитрий Аполлонович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Тройной негативный рак молочной железы.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТРОЙНОГО

НЕГАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Глава 4. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ И ИММУНОФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРОЙНОГО

НЕГАТИВНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Глава 5. СОСТОЯНИЕ ГЕНОВ РЕЦЕПТОРА ЭПИДЕРМАЛЬНОГО ФАКТОРА РОСТА, ТОПОИЗОМЕРАЗЫ 2А И ПТЕН И ХРОМОСОМ 7, 10 И 17 В ТРОЙНОМ НЕГАТИВНОМ

РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Онкология", Карселадзе, Дмитрий Аполлонович, автореферат

Рак молочной железы является одной из самых распространенных злокачественных опухолей у женщин во всем мире. В структуре онкологической заболеваемости РМЖ занимает 1-е место и частота его неуклонно растет. В 2007 г. в России зарегистрированы 51865 новых больных раком молочной железы. По сравнению с 2002 г. прирост составил 13,1 %. [2]

Результаты лечения РМЖ зависят от множества разнообразных факторов и варьируют в широком диапазоне временных интервалов [6].

Одной из самых серьезных проблем, с которыми сталкиваются клиницисты при планировании терапии РМЖ, это чрезвычайная вариабельность чувствительности РМЖ к мерам лечебного воздействия. Число же параметров для рационального выбора метода терапии весьма ограничено.

Исследования последних лет с применением достижений молекулярной биологии в целом и молекулярной патологии в частности значительно расширили спектр методических возможностей онкологов и позволили установить тесную связь между экспрессией большой группы генов и особенностями клинического течения РМЖ.

Еще в 60-ых годах была попытка классифицировать РМЖ не по формальным морфологическим признакам- протоковый или дольковый, а по гистогенезу - из нормальных компонентов протоков и концевых отделов долек. Так появилось деление РМЖ на эпителиальные и миоэпителиальные раки [117]. Однако, ограниченность методических возможностей не позволяла разработать убедительные маркеры для указанных подвидов и тем самым препятствовала внедрению подобного подхода в ежедневную клиническую жизнь. В конце девяностых годов прошлого века применение гибридизационных чипов способствовало установлению экспрессии двух групп генов, которые оказались тесно связанными с определенными типами

РМЖ, исходящими из люминального ( окружающего просвет протоково-дольковых структур) и базального ( находящегося кнаружи от люминального) эпителия [107]. Подобное деление оказалось легко воспроизводимыми и, более того, коррелирующим с целым рядом характеристик опухолей этих двух групп. Что особенно важно, характеристики могли быть установлены с помощью и более простых иммуногистохимических методов окраски, а именно с применением антител к разным группам кератинов [3, 72].

Дальнейшее изучение вопроса привело к еще более интересным результатам. Оказалось, что этот, т.н. молекулярный профиль РМЖ, коррелирует с целым рядом как клинико-лабораторных параметров, так и с чувствительностью к разным режимам лекарственной терапии [24]. Последовало выделение подгрупп РМЖ и среди этих подгрупп наиболее пристальное внимание привлекла группа опухолей, в которых не обнаруживаются рецепторы эстрогенов, прогестерона и не наблюдается амплификация гена Нег2/пеи, - так называемый «тройной негативный» РМЖ [103]

Тройной негативный» РМЖ -это опухоль , клетки которой не содержат рецепторов эстрогенов, прогестерона и не имеют амлификации Нег2/пеи. По данным разных авторов опухоли подобного типа составляют примерно 15% всех инвазивных РМЖ, достигают больших размеров и имеют, в целом, плохой прогноз [137]. Выявлена интересная закономерность-« тройной негативный» РМЖ четко ассоциирован с мутацией в области гена ВЯСА1 [72]. Есть данные о том, что больные тройным негативным раком мало чувствительны к химиотерапии, за исключением препаратов платины [24].

В дальнейших исследованиях, опубликованных в печати последних лет появились сообщения о том, что выявление тройного негативного иммунофенотипа может служить надежным прогностическим маркером на ранних стадиях процесса, когда еще нет признаков поражения лимфатических узлов.

Не менее важным для правильного установления прогноза у больных с « тройным негативным» раком является учет состояния рецепторов не только эстрогенов и прогестерона , но и андрогенов [113].

На практике введение в ежедневную клиническую жизнь понятия «тройного негативного» рака осложнилось тем обстоятельством, что в эту группу РМЖ оказались включенными раки разной традиционно принятой морфологии и иммунофенотипа . Значительную долю среди этих новообразований занимают так тазываемые базалоидные раки. Взаимоотношение трех отрицательных параметров и морфологии РМЖ является неясным и тем фактором, который требует безотлагательного уточнения.

Вышеприведенные данные свидетельствуют о чрезвычайной актуальности изучения клинических особенностей и целого ряда структурных и молекулярных параметров « тройного отрицательного « варианта рака молочной железы.

Цель работы: установление клинико-морфологических и молекулярно-генетических особенностей «тройного негативного» рака молочной железы

Задачи исследования :

1. Определить принадлежность опухолей изучаемых больных к группе «тройного негативного» рака молочной железы с помощью иммуногистохимических и in situ флуоресцентных методов .

2. Определить в опухолевой ткани ТНРМЖ частоту разных иммунофенотипов ( базальный и люминальный)

3. Изучить состояние рецепторов андрогенов в ТНРМЖ

4. Установить особенности экспрессии и геномных нарушений гена ПТЭН у больных ТНРМЖ

5. Изучить состояние генов рецептора эпидермального фактора роста и топоизомеразы 2А в клетках ТНРМЖ

6. Установить возможную прогностическую связь анеусомии хромосом 7,10 и 17 у больных ТНРМЖ.

7. Выявить корреляции между указанными параметрами и особенностями клинического течение ТНРМЖ.

Новизна исследования: Впервые в отечественной литературе дана детальная клинико-морфологическая и молекулярно-генетическая характеристика ТНРМЖ. Вскрыта тенденция ТНРМЖ к выраженным семейно-наследственным опухолевым поражениям. Показано, что базалоидный фенотип ТНРМЖ во многом определяет особенности его клинического течения, но является количественно неоднородным, меняющимся в широком диапазоне иммунофенотипичесих характеристик. Впервые в мировой литературе показано, что отсутствие амплификации Нег2/пеи может возникнуть на разных этапах болезни и не является результатом терминальной мутации. Впервые в мировой литературе показано, что дольковый рак молочной железы, в отличие от других гистогенетических вариантов, входящих в группу ТНРМЖ, экспрессирует продукт гена ПТЕН. В работе показано, что отсутствие экспрессии продукта гена ПТЕН в клетках ТНРМЖ не всегда ассоциирован с делецией в области расположения этого гена на длинном плече хромосоме 10. Наряду с амплификацией гена РЭФР в клетках ТНРМЖ наблюдаются явления делеции этого гена.

Практическая ценность работы: полученные автором данные являются важным подспорьем для правильной верификации диагноза РМЖ, для классификации РМЖ по определенному фенотипу, определяющему выбор правильной тактики лечения с использованием таргетной терапии и установления прогноза. Обнаруженная выраженная тенденция к семейно-наследственному типу возникновения опухолей может быть использована для медико-генетических консультаций с целью раннего выявления разных злокачественных заболеваний в этой популяции больных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Тройной негативный рак молочной железы ( клинико-биологические особенности)"

ВЫВОДЫ

1. ТНРМЖ встречается в возрастном интервале 41-60 лет, клинически характеризуется преимущественным наличием 1-П стадией (60,2%) и склонностью к раннему обширному гематогенному метастазированию с частым вовлечением головного мозга (4,6%).

2. Больные ТНРМЖ имеют более отягощенный семейно-наследственный онкологический анамнез, как по материнской, так и по отцовской линиям. В раковых семьях встречается много случаев семейного РМЖ (12,5%) , но рак яичника в этой популяции выявляется редко.

3. В группе ТНРМЖ около 12,5% больных имеют двусторонний РМЖ, чаще метахронный. В большинстве своем тройной негативный фенотип выявляется во вторых опухолях, развивающихся через 10-16, лет после удаления первого новообразования.

4. С позиций традиционных гистологических классификационных схем ТНРМЖ гетерогенная группа и представлена самыми разнообразными микроскопическими структурами от протокового до медуллярного рака с лимфоидной стромой. Большинство этих опухолей имеет высокую гистологическую степень злокачественности (75,7%).

5. Базалоидный рак молочной железы - понятие иммунофенотипическое и составляет 30% больных ТНРМЖ. Удельная частота экспрессии разных иммуногистохимических маркеров базалоидности при этом варьирует в широком диапазоне (от 62,8% до 7,1%) и носит индивидуальный характер.

6. Рецепторы андрогенов в клетках ТНРМЖ экспрессируются, в 38,5% случаев. Умеренно и резко положительные реакции встречаются примерно у 51,8% больных ТНРМЖ и не сопряжены с определенной гистологической структурой рака.

7. Амплификация генов РЭФР и ТОП2А у больных ТНРМЖ явление редкое. Частота не превышает 10,0% и 11,0% соответственно, и отмечается преймущественно в популяции больных, получавших неоадьювантную химиотерапию. Делеция этих генов феномен еще более редкий и наблюдается в единичных случаях. Анеусомия хромосом 7 и 17 более распространенное явление (15,9%) и проявляется в основном моно- и трисомией и не имеет прогностического значения.

8. В клетках ТНРМЖ за исключением опухолей, имеющих строение дольковых раков, обнаруживается мутация гена ПТЕН. За редкими исключениями этот феномен подтверждается делецией этого гена в области 10q23. ТНРМЖ с мутацией гена ПТЕН не относятся к опухолям с базалоидным иммунофенотипом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку феномен амплификации гена Her2/neu не являетеся постоянным, то необходимо повторное определенеие статуса этого гена при каждом рецидиве опухоли в процессе прогрессирования РМЖ

2. Кроме установления факта «тройного негативного» характера РМЖ желательно проведение иммуногистохимического исследования с целью выявления базалоидного и ммунофенотипа опухоли, во многом определяющего прогноз заболевания.

3. Для установления комплекса параметров, свидетельствующих о возможной чувствительности ТНРМЖ к химиотерапии, рекомендуется проведение FISH реакции для выявления амплификации генов РЭФР и ТОП2А в опухолевых клетках.

4. Учитывая отягощенный наследственно-семейный анамнез у больных ТНРМЖ необходим тщательный медико-генетических контроль для выявления опухолевых заболеваний среди родственников и членов семьи пациенток.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Карселадзе, Дмитрий Аполлонович

1. Воскресенский , Д.А. Клинико-морфологические особенности больных раком молочной железы с врожденной мутацией в гене СНЕК2: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук: 14.00.14 /Д.А. Воскресенский. -Санкт-Петербург, 2008.-24 с.

2. Давыдов, М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2007 г./ М.И.Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2009. Т.20, №3.прил.1). С. 52-90.

3. Использование цитоскелетных маркеров для диагностики базальноподобного рака молочной железы / В.Б Дугина, В.Д Ермилова, Г.Ю. Чемерис, Ю.М. Васильев, Т.А. Чипышева // Архив патологии -2010.- Т.72, №2. С.12-15.

4. Кушлинский, Н.Е. Рецепторы эпидермального фактора роста при раке молочной железы: от эксперимента к клинике./ Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн // Бюлл. эксп. биол. мед. 1998.- Т. 126,- №11.- С. 485-496.

5. Лавникова, Г.А. Некоторые закономерности лучевого патоморфоза опухолей человека и их практическое использование / Г.А. Лавникова // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1976.- №6,- С. 13-19.

6. Летягин В П. В книге Первичные опухоли молочной железы

7. В .П. Летягин Москва, 2005, - С. 63-71.

8. Хэм, А. Гистология / А.Хэм , Д. Кормак М. : Мир, 1983.- Т. 5 -С. 172-180.

9. HER2, ТОР2А, CCND1, EGFR and C-MYC oncogene amplification in colorectal cancer/K. Al-Kuraya , H.Novotny , P.Bavi et al. // J. Clin. Pathol.-2007. Vol.60.- P. 768-72.

10. Prognostic and predictive factors in breast cancer by immunohistochemical analysis / D.C. Allred , J.M. Harvey , M. Berardo , G.M.Clark // Mod. Pathol. -1998.-Vol. 11. P. 155-168.

11. Cadmium malignantly transforms normal human breast epithelial cells into a basal-like phenotype / L.Benbrahim-Tallaa , E.J. Tokar , B.A. Diwan // Environ. Health Perspect.- 2009. -Vol.117, № 12. P. 1847-52.

12. How basal are triple-negative breast cancers? / F.Bertucci, P.Finetti, N. Cervera et al. // Int. J. Cancer.- 2008. Vol. 1, № 1.- P.236-40.

13. Does triple-negative phenotype accurately identify basal-like tumour? An immunohistochemical analysis based on 143 'triple-negative' breast cancers / F.C. Bidard , R. Conforti , T. Boulet et al .// Ann. Oncol.- 2007. Vol.18, № 7.- P. 1285-6.

14. PTEN, more than the AKT pathway / C. Blanco-Aparicio , O. Renner , JF. Leal, A. Carnero // Carcinogenesis . -2007.- Vol.28, № 7.- P. 1379-86.

15. Bouwman, P Mouse models for BRCA1 associated tumorigenesis: from fundamental insights to preclinical utility / P. Bouwman , J. Jonkers // Cell Cycle. -2008.- Vol.7, № 17. P. 2647-53.

16. Ductal carcinoma in situ with basal-like phenotype: a possible precursor to invasive basal-like breast cancer / B:B. Bryan , S.J. Schnitt , L.C. Collins // Mod. Pathol. -2006.- Vol .19, № 5. P. 617-21.

17. Epidermal growth factor receptor expression correlates with poor survival in patients who have breast carcinoma treated with doxorubicin-based neoadjuvant chemotherapy / T.A. Buchholz , X. Tu , K.K. Ang et al. // Cancer. -2005.-Vol.15, №4. -P. 676-81.

18. Dysregulated PI3K/Akt/PTEN pathway is a marker of a short disease-free survival in node-negative breast carcinoma/ A. Capodanno , A.Camerini , C. Orlandini et al. // Hum. Pathol. -2009.-Vol. 40, № 10. P. 1408-1722.

19. The triple negative paradox: primary tumor chemosensitivity of breast cancer subtypes / L.A. Carey , E.C. Dees , L. Sawyer et al. // Clin .Cancer Res. -2007.-Vol. 15, № 8. P. 2329-34.

20. Quantitative immunocytochemical profile to predict early outcome of disease in triple-negative breast carcinomas/ C. Charpin , S.Giusiano , V.Secq et al.// Int. J. Oncol. 2009.- Vol.34, № 4. - P. 983-93.

21. Basal-like breast cancer defined by five biomarkers has superior prognostic value than triple-negative phenotype / M.C. Cheang , D.Voduc , C. Bajdik, et al. // Clin. Cancer Res. 2008.- Vol. 1, № 5. - P. 1368-76.

22. Triple-negative breast cancer: MRI features in 29 patients / J.H. Chen , G. Agrawal, B. Feig et al. // Arm. Oncol. 2007.- Vol.8 , № 12. - P. 2042-3.

23. Magnetic resonance imaging in predicting pathological response of triple negative breast cancer following neoadjuvant chemotherapy/ J.H. Chen , R.S. Mehta , P.M. Carpenter , O. Nalcioglu , M.Y. Su // J. Clin. Oncol. 2007. -Vol. 10, № 35.- P.5667-9.

24. Cleator ,S. Triple-negative breast cancer: therapeutic options/S.Cleator, W. Heller , R.C. Coombes // Lancet Oncol.- 2007.- Vol.8 , № 3.- P. 235-44.

25. Epidermal growth factor receptor as a potential therapeutic target in triple-negative breast cancer/ B. Corkery , J. Crown , M.Clynes , N. O'Donovan // Ann. Oncol. 2009.- Vol. 20, № 5.- P. 862-7.

26. Increased topoisomerase Ilalpha expression in colorectal cancer is associated with advanced disease and chemotherapeutic resistance via inhibition of apoptosis / A.Coss , M. Tosetto , E.J. Fox et al.//Cancer Lett.-2009.Vol. 18, № 2.-P. 228-38.

27. Basal phenotype of ductal carcinoma in situ: recognition and immunohistologic profile/ D.J. Dabbs , M.Chivukula, G.Carter, R.Bhargava// Mod. Pathol.- 2006.- Vol.19, № 11. -P. 1506-11.

28. Dairkee, SH. Expression of basal and luminal epithelium-specific keratins in normal, benign, and malignant breast tissue/ S.H. Dairkee, L. Puett, A.J. Hackett // J. Natl. Cancer Inst.- 1988. Vol. 6, № 9. - P. 691-5

29. High-dose chemotherapy for triple negative breast cancer /U.De Giorgi , G.Rosti, L. Frassineti et al. // Ann. Oncol. 2007.- Vol.18, № l.-P. 202-3.

30. Pattern of metastatic spread in triple-negative breast cancer/ R.Dent , WM. Hanna , M. Trudeau et al. // Breast Cancer Res. Treat.- 2009.- Vol. 115, № 2.- P.423-8.

31. Comparison of topoisomerase-IIalpha gene status between primary breast cancer and corresponding distant metastatic sites / V. Durbecq , A.Di Leo, F. Cardoso et al. // Breast Cancer Res. Treat.- 2003. -Vol.77, № 3. P. 199-204.

32. Caveolin 1 and Caveolin 2 are associated with breast cancer basal-like and triple-negative immunophenotype/ S.E. Elsheikh , A.R. Green, E.A. Rakha et al. // Br. J. Cancer.- 2008.- Vol.22 , № 2. P.327-34.

33. Correlation between CpG methylation profiles and hormone receptor status in breast cancers/ W. Feng , L. Shen , S.Wen et al .// Breast Cancer Res.-2007.- Vol. 9, № 4. -P. R57.

34. Genetic and epigenetic alterations in breast cancer: what are the perspectives for clinical practice? / A. Fucito , C. Lucchetti , A. Giordano , G. Romano //Int. J. Biochem. Cell Biol.- 2008.- Vol.40, № 4. P.565-75.

35. Recurrence and survival rates among early breast cancer cases with triple negative immunophenotype/ R.Gerson , F. Alban, A.Villalobos, A. Serrano // Gac. Med. Mex.- 2008.- Vol.144, № 1. P .27-34.

36. Rarity of PTEN deletions and EGFR amplification in malignant gliomas of childhood: results from the Children's Cancer Group 945 cohort / F. Ian , I.F. Pollack , R.L. Hamilton et al. // J. Neurosurg.- 2006. Vol. 105 , № 5 ( Suppl). -P. 418-24.

37. A case of triple negative recurrent breast cancer successfully treated with capecitabine+docetaxel combination chemotherapy/ Y. Hachisuka, Y.Kamei, T.Umeoka et al. // Gan To Kagaku Ryoho.- 2008.- Vol. 35, № 3. P. 475-8.

38. Locoregional Relapse and Distant Metastasis in Conservatively .Managed Triple Negative Early-Stage Breast Cancer/ B.G. Haffty , Q.Yang , M.Reiss et al. // J. Clin. Oncol. -2006 .- Vol. 24- P.5652-5657.

39. Amplification of TOP2A and HER-2 genes in breast cancers occurring in patients harbouring BRCA1 germline mutations / A.I. Hagen , A.M. Bofin , B. Ytterhus et al. // Acta Oncol.- 2007.- Vol.46, № 2. P. 199-203.

40. DNA copy number alterations and expression of relevant genes in triple-negative breast cancer / W. Han , E.M. Jung , J. Cho et al . // Genes Chromosomes Cancer 2008. Vol. 47, № 6. -P. 490-9.

41. CD 109 expression in basal-like breast carcinoma / M. Hasegawa , S. Moritani, Y. Murakumo et al. // Pathol. Int.- 2008.- Vol.58, № 5. P. 288-94.

42. The molecular portraits of breast tumors are conserved across microarray platforms / Z. Hu , C. Fan , D.S. Oh et al. // B. Genomics 2006.- Vol. 7,- P. 96.

43. Identification of candidate molecular markers predicting sensitivity in solid tumors to dasatinib: rationale for patient selection./ F. Huang , K. Reeves , K. Han et al. // Cancer Res. 2007. Vol. 67. - P. 2226-2238.

44. Hurlimann, J . Mononuclear cells infiltrating human mammary carcinomas / J. Hurlimann , P.Saraga // Int. J. Cancer.- 1985.- Vol.15, № 6. -P.753-62.

45. Jarvinen, TA.Topoisomerase Ilalpha gene(TOP2A) amplification and deletion in cancer—more common than anticipated/ T.A. Jarvinen , E.T. Liu // Cytopathology. -2003.- Vol.14, № 6. -P. 309-13.

46. Impact of PTEN gene knockout in human breast carcinoma MCF-7 cells on activity of JNK pathway / Y.Jin , J.L. Hu , L. Xiao , W.Cui // Ai Zheng. -2008.- Vol. 27, № 12. P. 1239-43.

47. Jones, JL. E-cadherin relates to EGFR expression and lymph node metastasis in primary breast carcinoma /J.L. Jones , J.E. Royall , R.A. Walker // Br. J. Cancer. -1996.- Vol.74, №8. -P.1237-41.

48. Kang, SP. Triple negative breast cancer: current understanding of biology and treatment options / S.P. Kang , M. Martel, L.N. Harris // Curr. Opin. Obstet. Gynecol.- 2008.- Vol. 20, №1.- P. 40-6.

49. Kaplan, EL. Nonparametric estimation from incomplete observations / E.L. Kaplan , P. Meier / J. Amer. Statist. Assn. 1958.- Vol.53- P.457-81.

50. Gene dosage PCR and fluorescence in situ hybridization reveal low frequency of egfr amplifications despite protein overexpression in invasive breast carcinoma / C. Kersting , N. Tidow , H. Schmidt et al. // Lab. Invest. 2004.-Vol.84,№5.-P. 582-7.

51. Kobayashi, S. Basal-like subtype of breast cancer: a review of its unique characteristics and their clinical significance / S.Kobayashi, //Breast Cancer. -2008.- Vol.15, №2. P.153-8.

52. Gene expression profiling and histopathological characterization of triple-negative/basal-like breast carcinomas / B. Kreike , M. van Kouwenhove , H.Horlings et al. // Breast Cancer Res.- 2007.- Vol. 9, № 5. P. R65.

53. Basoluminal carcinoma: a new biologically and prognostically distinct entity between basal and luminal breast cancer / M. Laakso , M. Tanner , J. Nilsson et al. // J. Clin. Cancer Res. 2006. - Vol. 15, № 12. - P. 4185-91.

54. LaMarca , HL Hormones and mammary cell fate/ H.L. LaMarca, J.M. Rosen // Endocrinology- 2008.- Vol. 149, № 9. P. 4317-4321.

55. The p63/p73 network mediates chemosensitivity to cisplatin in a biologically defined subset of primary breast cancers / C.O. Leong , N.Vidnovic, M.P. DeYoung et al. // J. Clin. Invest. 2007. Vol. 117, № 5. - P. 1370-80.

56. Immunohistochemical heterogeneity of breast carcinomas negative for estrogen receptors, progesterone receptors and Her2/neu (basal-like breast carcinomas)/ E. Lerma , G. Peiro , T. Ramón et al. // Mod .Pathol. 2007.- Vol. 20, № 11.-P. 1200-7.

57. Levin, ER. Bidirectional signaling between the estrogen receptor and the epidermal growth factor receptor / E.R. Levin // Mol. Endocrinol. -2003.- Vol. 17, №3.-P. 309-17.

58. Restoring E-cadherin-mediated cell-cell adhesion increases PTEN protein level and stability in human breast carcinoma cells / Z. Li, L. Wang , W. Zhang et al. // 2007.- Vol. 9 , № 1.- P. 165-70.

59. Topoisomerase II alpha and HER2/neu gene alterations and their correlation in pancreatic ductal adenocarcinomas / Z.Y. Liang , W.Z. Wang , J. Gao et al/ // 2007.- Vol.36 , № 2. - P. 102-6.

60. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer / C. Liedtke , C. Mazouni, K.R. Hess et al. // J. Clin. 0ncol.-2008. Vol.10 , № 8. - P.'1275-81.

61. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma / C.A. Livasy , G. Karaca , R. Nanda et al. // Mod. Pathol 2006. -Vol.19 - P. 264-271.

62. High prevalence of triple-negative tumors in an urban cancer center / M.J. Lund , E.N. Butler, H.L. Bumpers // Cancer. -2008.- Vol.16, №3. P. 608-615.

63. Reduction of E-cadherin expression is associated with non-lobular breast carcinomas of basal-like and triple negative phenotype / B. Mahler-Araujo , K.

64. Savage , S. Parry , J.S. Reis-Filho . // J. Clin. Pathol. 2008.- Vol.61, № 5.- P. 615-20.

65. Melchor, L. Highway to heaven: mammary gland development and differentiation / L. Melchor, M.J. Smalley // Breast cancer research- 2008.- Vol. 10, №5.- P. 305.

66. Analysis of chromosome aneuploidy in breast carcinoma progression by using fluorescence in situ hybridization. / J. Mendelin , M. Grayson , T.Wallis , D.W. Visscher // Lab. Invest.- 1999,- Vol.79, № 4. P.387-93.

67. CCNDl-and ERBB2-gene deregulation and PTEN mutation analyses in invasive lobular carcinoma of the breast/ J. Mercapide , S.Y. Zhang , X. Fan et al. // Mol. Carcinog. 2002.- Vol.35, № 1.- P. 6-12.

68. Topoisomerase Ilalpha-positive and BRCA1-negative phenotype: association with favorable response to epirubicin-based regimens for human breast cancers / Y. Miyoshi , M. Kurosumi , J. Kurebayashi et al. // Cancer Lett. -2008.- Vol. 264, № 1.- P. 44-53.

69. Simultaneous detection of TOP2A and HER2 gene amplification by multiplex ligation-dependent probe amplification in breast cancer / C.B. Moelans , R.A. de Weger , M.T. van Blokland et al. // Mod. Pathol. 2010. - Vol.23 - P. 162-70.

70. Amplification of the TOP2A gene does not predict high levels of topoisomerase II alpha protein in human breast tumor samples. / R.E. Mueller , R.K. Parkes , I. Andrulis , F.P. O'Malley // 2004. Vol.39, № 4. P. 288-97.

71. Breast cancer subtypes and survival in patients with brain metastases.

72. B.H. Nam , S.Y. Kim , H.S. Han et al. // J.Breast Cancer Res. 2008.-Vol. 10, № 1.-P.R20

73. Naukkarinen, A. Quantitative immunohistochemical analysis of mononuclear infiltrates in breast carcinomas correlation with tumour differentiation. / A. Naukkarinen , K.J. Syrjanen .// J. Pathol. -1990.- V0I.I6O-P. 217-222.

74. Germline mutations and variants in the succinate dehydrogenase genes in Cowden and Cowden-like syndromes / Y. Ni , K.M. Zbuk , T. Sadler et al. // Am. J. Hum. Genet.- 2008.- Vol.83, № 2. P. 261-8.

75. Epidermal growth factor receptor (EGFr); results of a 6 year follow-up study in operable breast cancer with emphasis on the node negative subgroup / S. Nicholson , J. Richard , C. Sainsbury et al. // Br. J. Cancer. -1991.- Vol. 63, № l.-P. 146-50.

76. The value of TOP2A gene copy number variation as a biomarker in breast cancer: Update of DBCG trial 89D/K.V. Nielsen, B. Ejlertsen , S.M0ller et al .// Acta Oncol.- 2008.- Vol.47, № 4. P. 725-34.

77. Aberrations of ERBB2 and TOP2A Genes in Breast Cancer / KV. Nielsen , S.Miiller, S.M0ller et al. // Mol. Oncol.-2010. Vol.4, № 2.-P. 161-168.

78. Nishimura, R. Is triple negative a prognostic factor in breast cancer? / R. Nishimura, N. Arima // Breast Cancer.- 2008. Vol.29, № 4. P. 303-8.

79. EGFR as paradoxical predictor of chemosensitivity and outcome among triple-negative breast cancer / H. Nogi, T. Kobayashi, M. Suzuki et al. // Oncol. Rep.- 2009.- Vol.21, № 2.- P.413-7.

80. Topoisomerase II alpha and responsiveness of breast cancer to adjuvant chemotherapy / F.P. O'Malley , S. Chia , D.Tu et al. // J. Natl. Cancer Inst.2009.- Vol.6 , № 9. P. 644-50.

81. Prognostic Value of Triple-Negative Phenotype at the Time of Locally Recurrent, Conservatively Treated Breast Cancer / R.R. Parikh , D. Housman , Q. Yang et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008.- Vol. 15 , № 4. - P. 105663.

82. Outcomes in young women with breast cancer of triple-negative phenotype: the prognostic significance of CK19 expression / R.R. Parikh , Q.Yang S.A. Higgins , B.G. Haffty // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008.- Vol. 1, №1.-P. 35-42.

83. Topoisomerase II-alpha gene deletion is not frequent as its amplification in breast cancer / K. Park , S. Han , G.H. Gwak et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2006.- Vol.98 , № 3. - P. 337-42.

84. Pechoux, C. Human mammary luminal epithelial cells contain progenitors to myoepithelial cells / C. Pechoux , T. Gudjonsson, L. RonnovJessen // Dev. Biol.- 1999.- Vol. 206-P. 88-99.

85. Molecular portraits of human breast tumours / C.M. Perou , T. S0rlie , M.B. Eisen et al. // Nature. 2000.- Vol.406, № 6797. - P. 747-52.

86. Body size and risk of luminal, HER2-overexpressing, and triple-negative breast cancer in postmenopausal women / A.I. Phipps , K.E. Malone , P.L. Porter et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008.- Vol.17, № 8. P. 2078-86.

87. Reproductive and hormonal risk factors for postmenopausal luminal, HER-2-overexpressing, and triple-negative breast cancer / A.I. Phipps , K.E. Malone, P.L.Porter, J.R. Daling , C.I. Li // Cancer.- 2008.- Vol.25, № 7.-P. 1521-6.

88. Piekarski, JH. Clinical significance of CK5/6 and PTEN protein expression in patients with bilateral breast carcinoma / J.H. Piekarski, W. Biernat // Histopathology.- 2006.- Vol.49 , № 3.- P. 248-55.

89. Developmental Tumorigenesis: NCAM as a putative marker for the malignant renal stem/progenitor cell population / N. Pode-Shakked , S. Metsuyanim , E. Rom-Gross et al. // J. Cell Mol. Med.- 2009.- Vol.13, № 8B. -P. 1792-808.

90. Estrogen receptor-negative breast carcinomas: a review of morphology and immunophenotypical analysis / T.C. Putti, D.M. El Rehim , E.A. Rakha et al. //Mod. Pathol.-2005.-Vol. 18,- P. 26-35.

91. Prognostic markers in triple-negative breast cancer / E.A. Rakha , M.E. El-Sayed , A.R.Green et al.//Cancer.-2007.-Vol.1, №1.-P. 25-32.

92. Reis-Filho, JS. Triple negative tumours: a critical review/ J.S. Reis-Filho , A.N. Tutt // Histopathology. 2008.- Vol.52, № 1. - P. 108-18.

93. Gene expression of topoisomerase II alpha (TOP2A) by microarray analysis is highly prognostic in estrogen receptor (ER) positive breast cancer / A. Rody , T. Karn , E. Ruckhaberle et al. // Breast Cancer Res.Treat. 2009. Vol. 113, № 3. - P. 457-66.

94. Sarkar, K. Myoepithelial cells in carcinoma of human breast /K.Sarkar , E. Kallenbach // Am. J. Pathol. 1966.- Vol.49, № 2. - P. 301-7.

95. Screening for basal marker expression is necessary for decision of therapeutic strategy for triple-negative breast cancer / M. Sasa , Y. Bando , M. Takahashi et al.// J. Surg. Oncol.- 2008.- Vol.1, №1. P.30-4.

96. Molecular subgroups of small (pTl) breast carcinomas belonging exclusively to the ductal infiltrating variety / J. Schneider , A.Tejerina , C.Perea et al. // Cancer Genomics Proteomics.- 2007. Vol.4 , № 6.- P. 399-402.

97. Generation of a functional mammary gland from a single stem cell / M. Shackleton , F.Vaillant , K.J. Simpson et al. // Nature.- 2006.-Vol.5, № 7072.-P.84-88.

98. The basal-like mammary carcinomas induced by Brcal or Bardl inactivation implicate the BRCA1/BARD1 heterodimer in tumor suppression / R. Shakya , M. Szabolcs , E. McCarthy et al. // Proc. Natl. Acad .Sci. U S A.- 2008. Vol.13, №19.-P. 7040-5.

99. Dual immunocytochemical analysis of oestrogen and epidermal growth factor receptors in human breast cancer / A.K. Sharma , K. Horgan , A. DouglasJones et al. // Br. J. Cancer. 1994.- Vol.69, № 6.- P. 1032-7.

100. Frequent overexpression of epidermal growth factor receptor (EGFR) in mammary high grade ductal carcinomas with myoepithelial differentiation / T. Shien , T.Tashiro , M. Omatsu et al. // J. Clin. Pathol. -2005. Vol.58, № 12.-P. 1299-304.

101. Shiu , KK. Development of therapeutic approaches to 'triple negative' phenotype breast cancer. / K.K. Shiu , D.S. Tan , J.S. Reis-Filho // Expert Opinion Ther. Targets.- 2008. Vol.12, № 9.- P. 1123-37.

102. HER-2 and TOP2A coamplification in urinary bladder cancer /R. Simon , R. Atefy , U.Wagner et al. // Int. J. Cancer. -2003.- Vol.10, №5. P. - 764-72.

103. PTEN genomic deletion is associated with p-Akt and AR signalling in poorer outcome, hormone refractory prostate cancer / K. Sircar , M.Yoshimoto , F.A. Monzon et al. // J. Pathol.- 2009,- Vol.218, № 4.- P. 505-13.

104. Platinium -based chemotherapy in triple-negative breast cancer / B. Sirohi, M. Arnedos , S. Popat et al. // Ann. Oncol. 2008. - Vol.19, № 11, - P. 1847-52.

105. Siziopikou, KP. The basal subtypes of breast carcinomas may represent the group of breast tumors that could benefit from EGFR-targeted therapies / K.P. Siziopikou , M. Cobleigh // Breast.- 2007.- Vol.16, № 1.- P. 104-7.

106. Lack of PTEN expression in non-small cell lung cancer could be related to promoter methylation. / J.C. Soria , H.Y. Lee , J.I. Lee et al. // Clin. Cancer Res.- 2002.- Vol.8, № 5.- P. 1178-84.

107. Breast cancer classification and prognosis based on gene expression profiles from a population-based study / C. Sotiriou , S.Y. Neo , L.M. McShane et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. U S A. -2003.- Vol. 2 , № 18.- P.- 10393-8.

108. Relationship between Topoisomerase 2A RNA Expression and Recurrence after Adjuvant Chemotherapy for Breast Cancer / J.A. Sparano , L.J. Goldstein , B.H. Childs et al. // Clin. Cancer Res. 2009.- Vol.15, № 24/- P.-7693-7700.

109. Sternlicht, M. D. Key stages in mammary gland development: The cues that regulate ductal branching morphogenesis / M.D. Sternlicht // Breast cancer research. 2006.- Vol.8- P. 201.

110. Triple negative breast cancer: molecular profiling and prognostic impact in adjuvant anthracycline-treated patients / D.S. Tan , .C. Marchio , R.L. Jones et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2008. - Vol.111, № 1.- P.- 27-44.

111. Primary breast cancer phenotypes associated with propensity for central nervous system metastases / Y.L. Tham , K. Sexton , R. Kramer , S. Hilsenbeck , R. Elledge // Cancer.- 2006.- Vol.15, № 4 . P. 696-704.

112. Use of immunohistochemical markers can refine prognosis in triple negative breast cancer / M. Tischkowitz , J.C. Brunet, R.L. Begin et al. //BMC Cancer. -2007. Vol. 7. - P. 134.

113. Low incidence of methylation of the promoter region of the FANCF gene in Japanese primary breast cancer /E.Tokunaga, S.Okada, H.Kitao et al. // Breast Cancer.- 2009.- Vol.4, № 8.- P. 239-315.

114. Frequently increased epidermal growth factor receptor (EGFR) copy numbers and decreased BRCA1 mRNA expression in Japanese triple-negative breast cancers / T. Toyama , H. Yamashita , N. Kondo et al. // BMC Cancer.-2008.- Vol. 25, № 8. P. 309.

115. Myoepithelial differentiation in high-grade invasive ductal carcinomas with large central acellular zones / H.Tsuda , T. Takarabe , T. Hasegawa et al. // Hum Pathol.- 1999.- Vol. 30.- P.l 134-1139.

116. Outcome of patients with early-stage breast cancer treated with doxorubicin-based adjuvant chemotherapy as a function of HER2 and TOP2A status / R. Tubbs , W.E. Barlow, G.T. Budd et al. // J. Clin. Oncol.- 2009. Vol.20, №24.-P. 3881-6.

117. Turner, N. Hallmarks of" BCRAness" in sporadic cancers / N. Turner, N. Tutt, A. Ashworth //Nat. Res. Cancer-2004.-Vol. 4.-P. 814-81.

118. Invasive ductal carcinoma of the breast with the "triple-negative" phenotype: prognostic implications of EGFR immunoreactivity / G. Viale , N. Rotmensz , P. Maisonneuve et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2009.- Vol.116, №2, P. 317-28.

119. Waite, KA. Protean PTEN: form and function / K.A. Waite , C. Eng // Am. J. Hum. Genet. 2002.- Vol.70, № 4 .- P. 829-44.

120. Increased expression of osteopontin in patients with triple-negative breast cancer / X. Wang , L. Chao , G. Ma et al .// Eur. J. Clin. Invest.- 2008.-Vol. 38, № 6.- P. 438-46.

121. Wennmalm, K. The expression signature of in vitro senescence resembles mouse but not human aging / K. Wennmalm , C. Wahlestedt , O.Larsson // Genome Biol. 2005. - Vol.6, № 13.- P. R109.

122. Wilcoxon, F. Individual comparisons by ranking methods / F. Wilcoxon //Biometrics.- 1945.Vol.l. P.80-83.

123. Measurement of PTEN expression using tissue microarrays to determine a race-specific prognostic marker in breast cancer / J.L. Winter , B.L. Stackhouse ,

124. G.B. Russell, T.E. Kute // Arch. Pathol.Lab. Med.- 2007,- Vol.131, № 5. P. 76772.

125. To KF.TOP2A overexpression in hepatocellular carcinoma correlates with early age onset, shorter patients survival and chemoresistance / N. Wong , W. Yeo , W.L. Wong et al. // Int. J. Cancer.- 2009.- Vol.1, № 3.- P. 644-52.

126. Mammographic features of triple receptor-negative primary breast cancers in young premenopausal women / W.T. Yang , M. Dryden , K. Broglio et al. // Breast Cancer Res. Treat. 2007.- Vol.17, № 3.- P. 405-10.

127. Yang, XF. Clinicopathological significance of PTEN and Caspase-3 expressions in breast cancer / X.F. Yang , Y. Xin , L.L. Mao // Chin. Med. Sci. J.-2008,- Vol.23, № 2,-P. 95-102.

128. Clinical validation of an array CGH test for HER2 status in breast cancer reveals that polysomy 17 is a rare event / I.T. Yeh , M.A. Martin , R.S. Robetorye et al.// Mod. Pathol. 2009.- Vol.22, № 9 . - P. 1169-75.

129. Clinicopathological features of the triple-negative tumors in Chinese breast cancer patients / W.J. Yin , J.S. Lu , G.H. Di et al. // Breast Cancer Res. Treat.-2009. Vol.115, № 2.- P. 325-33.

130. Interphase FISH analysis of PTEN in histologic sections shows genomic deletions in 68% of primary prostate cancer and 23% of high-grade prostatic intraepithelial neoplasias / M.Yoshimoto , J.C. Cutz , P.A. Nuin et al. // 2006. -Vol.169, №2-P. 128-37.

131. Clinical Characteristics and Prognosis of Triple-negative Breast Cancer: A Report of 305 Cases / Z.Y. Yuan , S.S. Wang , Y. Gao et al.// Ai Zheng.-2008. Vol.27, № 6.- P. 561-5.

132. Zangen, R. DeltaNp63alpha levels correlate with clinical tumor response to cisplatin. /R. Zangen , E. Ratovitski , D. Sidransky // Cell Cycle. -2005.-Vol.4, № 10.- P. 1313-5.

133. Epigenetic PTEN silencing in malignant melanomas without PTEN mutation / X.P. Zhou , O. Gimm , H. Hampel , et al. // Am. J. Pathol.- 2000.-Vol.157.-P. 1123-1128.