Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами

Васильченко, Евгений Евгеньевич

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильченко, Евгений Евгеньевич Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами

На правах рукописи

Васильченко Евгений Евгеньевич

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

14.00.06 - кардиология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологам Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Попов Сергей Валентинович.

доктор медицинских наук,

профессор Тюкалова Людмила Ивановна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гарганеева Алла Анатольевна.

доктор медицинских наук,

профессор Черногорюк Георгий Эдинович.

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится « 29 » марта 2005 в 9°° часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии

Томского научного центра СО РАМН по адресу: г. Томск, ул., Киевская 111, а.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан « 26 » февраля 2005

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Ворожцова И.Н.

Актуальность работы, в первую очередь, обусловлена тем, что количество пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (ЭКС) в настоящее время прогрессивно возрастает. Медицинское и социальное значение лечения бради- и тахиаритмий путем имплантации ЭКС общепризнано кардиологами во всем мире. С момента первой имплантации ЭКС прошло уже 46 лет, однако, многие вопросы, касающиеся ведения таких больных, все еще являются областью, открытой для исследований. Практический опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что постоянная ЭКС может сопровождаться тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (Faber T.S., 2003), в том числе, латентно протекающей. Известно, что ТЭЛА, особенно немассивная, отличается выраженным полиморфизмом, в связи с чем имеются трудности в ее диагностике и большой процент диагностических и тактических ошибок (Савельев, B.C., 1990 - 2004). В последнее время отмечается прогресс в проблеме диагностики, лечения ТЭЛА, и он очевиден в последнем Руководстве по диагностике и лечению ТЭЛА Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology (2000 г). В частности, в нем развита стандартизированная клиническая оценка вероятности ТЭЛА, что имеет предельное значение в интерпретации диагностических тестов и в выборе соответствующей диагностической стратегии.

Между тем, практически нет работ, в которых бы обсуждались вопросы ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС, выполненных с позиций современных стратегий лечения и диагностики. Важно отметить большую актуальность этой проблемы для России. Зарубежные публикации, указывающие на тромбоэмболические осложнения, в большей степени у пациентов с ЭКС в режиме WI, чаще датированы 80-ми и началом 90- х годов, и, наиболее вероятно, основаны на эмпирическом подходе к ТЭЛА. В настоящее время мировая практика ЭКС предполагает имплантацию более «физиологичных» в отношении коррекции аритмий устройств, которые к тому же и уменьшают количество тромбоэмболических эпизодов. В нашей стране длительное время существовала и из-за экономических трудностей продолжает, к сожалению, существовать практика установки пациентам устройств с однокамерной желудочковой стимуляцией без возможности частотной адаптации сердечного ритма (VVI). Несмотря на нефизиологичность этих аппаратов, их установка безусловно оправдана (Кушаковский, М.С.; 2004, Трешкур, Т.В., 2002,).

Таким образом, современная стандартизированная клиническая оценка вероятности ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС весьма актуальна. Поскольку не вызывает сомнений то, что патогенез ТЭЛА при постоянной ЭКС имеет свои уникальные особенности, комплексное описание ее клиники, описание синдромов-«масок» под которыми скрывается тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии у больных с имплантированными ЭКС, также весьма целесообразно.

Цель исследования

Изучить вероятность и клинику тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, работающими в режиме УУ1.

Задачи исследования

1. При помощи стандартизированной клинической оценки по данным ретроспективного анализа определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии у пациентов после имплантации электрокардиостимулятора.

2. Изучить динамику вероятности тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке в отдалённый период после имплантации электрокардиостимулятора.

3. Изучить частоту подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от его вероятности по клинической оценке у пациентов с электрокардиостимуляторами.

4. Дать характеристику основных клинических особенностей тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами.

Положения, выносимые на защиту

1. По стандартизированной клинической оценке 51,3% пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами имеют низкую вероятность, 28% - среднюю и 7,3% - высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Количество больных со средней вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке возрастает при сроках более 1 года после имплантации электрокардиостимулятора с 3,8% до 30,9%, а количество больных с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии возрастает при сроках более 1 года с 1,3% до 13,4% и уменьшается до 3,9% при сроках более 3 лет после имплантации электрокардиостимулятора.

2. При средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по стандартизированной клинической оценке у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами в режиме УУ этот диагноз подтверждается достоверно чаще (68,4%), чем у пациентов без электрокардиостимуляторов (41%).

3. Для пациентов с тромбоэмболией легочной артерии при имплантированных электрокардиостимуляторах в режиме УУ1 характерно хроническое течение немассивного эмболического процесса с более частым избирательным поражением 4,5,8,9 бронхолегочных сегментов, а также с появлением с течением времени новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновением старых. В 27% случаев тромбоэмболия легочной артерии скрывается под «маской» хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности и синдрома электрокардиостимулятора.

Научная новизна

Новыми являются данные о частоте низкой, средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по стандартизированной клинической оценке у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами и обоснование необходимости данной оценки. Довольно значительный процент этих пациентов имеет среднюю и высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, при наличии которой значительно уменьшается выживаемость. Впервые прослежена динамика этой вероятности в различные периоды после имплантации электрокардиостимулятора. Определена диагностическая ценность алгоритма клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами в режиме WI. Предложен новый метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии при «промежуточных» результатах сопоставления данных сцинтиграфии и рентгенографии легких. Впервые дана развернутая клиническая характеристика тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными WI стимуляторами, заключающаяся в хроническом течении немассивной эмболизации периферических отделов легочной артерии, ее «мигрирующем» характере.

Практическая значимость

В данной работе обоснована необходимость применения алгоритма стандартизированной клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, который может применяться в практическом здравоохранении. Практической ценностью обладает и предложенный способ диагностики тромбоэмболии легочной артерии при «промежуточных» результатах сопоставления данных сцинтиграфии и рентгенографии легких. Применение этого способа повышает точность диагностики. Данные о течении, характере, синдромах - «масках» тромбоэмболии легочной артерии ориентируют практических врачей в отношении диагностической и лечебной тактики при ведении пациентов с имплантированными ЭКС.

Указанное выше способствует своевременной диагностике тромбоэмболии легочной артерии у больных с электрокардиостимуляторами, и, соответственно, адекватному лечению таких пациентов.

Апробация диссертации

Основные материалы опубликованы в 6 печатных работах., доложены на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции», 5-6 июня 2003 года, г. Томск, четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием, Новосибирск, 19-22 мая 2004 г, Российском национальном

конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 2004 г.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, в учебный процесс кафедры поликлинической терапии ГОУ ВПО «Сибирский медицинский университет», г. Томск.

Объем и структура диссертации

работа изложена на 94 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (113 источников), иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего исследовано 357 историй болезни пациентов с имплантированными ЭКС при повторных госпитализациях, а также архивные записи Томского областного управления статистики. Из них с ЭКС в режиме VVI - 312, 45 человек с ЭКС, работающими в остальных режимах составили группу сравнения. При изучении историй болезни мы отмечали время, прошедшее после имплантации, жалобы, возникшие в этот период, диагнозы и степень их обоснованности, возможные факторы риска ТЭЛА. Данные о летальности и причинах смерти пациентов с имплантированными ЭКС получены из архива отдела ЗАГС администрации Томской области. Для оценки летальности при наличии вероятности ТЭЛА выделены 2 группы пациентов: А - имеющих среднюю и высокую вероятность ТЭЛА (78 человек), Б - контрольная группа, выделенная методом «подбора пар» (78 человек), имеющая аналогичную демографическую характеристику, вид стимуляции и диагноз, но без клинической вероятности ТЭЛА или с низкой вероятностью.

Кроме ретроспективного анализа архивных историй болезни проведено клиническое наблюдение за 154 пациентами. Исследовано 2 группы пациентов со средней и высокой вероятностью ТЭЛА по результатам клинической оценки: в основной группе (группа I) наблюдалось 76 человек, основным ее отличием было наличие имплантированного однокамерного электрокардиостимулятора в режиме VVI. Причины имплантации ЭКС в I группе были: АВ-блокада (39,5% случаев), фибрилляция предсердий (42,1%), СССУ (18,4%). В группе сравнения (группа II) наблюдалось 78 человек без ЭКС.

Критериями включения в исследование являлись:

1. Наличие средней или высокой вероятности ТЭЛА по данным клинической оценки согласно алгоритму, основанному на диагностических правилах Wells P.S. с соавторами, (1998 г.)

2. Возраст от 40 до 70 лет

3. Информированное согласие пациента на исследование

Критерии исключения из исследования:

1. Низкая вероятность ТЭЛА по данным клинической оценки, а именно: а) более высокая вероятность альтернативного диагноза при отсутствии факторов риска у пациентов с типичными респираторными симптомами, б) более высокая вероятность альтернативного диагноза у пациентов с нетипичными симптомами, в) отсутствие факторов риска у пациентов с нетипичными симптомами.

2. Нежелание, отсутствие возможности или несогласие больных с требованиями протокола, включая информированное согласие.

Клинико-демографические показатели исследованных групп были сопоставимы.

Все пациенты проходили тщательное обследование, включающее общие анализы крови, биохимический анализ крови и коагулограмму, ЭКГ, и трансторакальную ЭхоКГ, обзорную рентгенографию грудной клетки. Дополнительно проводили стандартную спирографию с использованием Spiroanalyzer ST-95 (Fukuda Sangyo Co., Ltd, Япония).

Перфузионная сцинтиграфия легких проводилась в лаборатории радуонкулидных методов исследования ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН. (Руководитель - член корр. РАМН, проф. Ю.Б. Лишманов). В качестве радиофармпрепарата (РФП) использовали 99тТс-«Макротех» («Диамед», Россия) Исследования проводили на гамма-камере «OMEGA-500»-(производства фирмы «Technicare», США-Германия). В оценке результатов сцинтиграмм использовали критерии PIOPED (The PIOPED Investigators, 1990), при этом данные сопоставляли с рентгенологической картиной.

Для описательной статистики применяли программы: «Microsoft Excel» и «Statistica for Windows». Для описания средних величин использовали среднюю

± ошибка средней ( X i m ). Для оценки достоверности отличий сравниваемых средних величин применяли непараметрические критерии Вилкоксона, Манна-Уитни.

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ

Нами исследовались истории болезни пациентов, которым имплантировали ЭКС начиная с 1992 года. Необходимо отметить, что в то время теоретическая и практическая база в отношении ТЭЛА была не так хорошо развита, как в настоящее время. Практическое руководство по диагностике и лечению ТЭЛА появилось в Европе в 2000 году. Поэтому симптомы, имеющиеся у пациентов с имплантированными ЭКС, а также вероятность альтернативного ТЭЛА диагноза, нами рассматривались вне трактовки врачей, ведущих ранее этих пациентов.

Частота зарегистрированных респираторных и кардиальных симптомов представлена в таблице 1. Наиболее часто в клинической картине у пациентов с имплантированными ЭКС при повторных госпитализациях наблюдалось появление или усиление одышки, менее часто обнаруживались: кашель, хрипы, появление новых нарушений ритма сердца (ФП, экстрасистолии), с умеренной частотой возникали боли в грудной клетке или за грудиной, головокружения, изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Два или более респираторных симптома, субфебрилитет или положительные результаты рентгенографии ОГК (что мы отнесли в разряд «типичных для ТЭЛА» в применяемом алгоритме) наблюдалось у 109 (30,5%) человек. Респираторные или кардиальные симптомы, не соответствующие «типичным» - у 163 (45,6%) пациентов. Сочетание «типичных» симптомов с синкопами, гипотензией и тахикардией, правожелудочковой недостаточностью, либо сочетание последней с синкопами, гипотензией и тахикардией (что мы отнесли в разряд «выраженные» в применяемом алгоритме) наблюдалось у 37 (10,3%) человек.

Таблица 1

Частота симптомов у пациентов с имплантированными ЭКС при повторных _госпитализациях (п=357)_

Жалобы и симптомы п %

Боли в грудной клетке 72 20,2

Появление одышки или усиление хронической одышки 274 76,8

Цианоз лица, шеи 12 3,4

Кашель 156 43,7

Кровохарканье 9 2,5

Шум трения плевры 46 12,9

Хрипы над легкими 176 49,3

Боли за грудиной 67 18,8

Бледность кожных покровов 51 14,3

Набухание шейных вен 4 1,1

Тахикардия более 90 в 1 мин 31 8,7

Акцент II тона над легочной артерией 29 8,1

Артериальная гипотензия 33 9,2

Появление новых нарушений ритма сердца 129 36,1

Увеличение печени, боли в правом подреберье 34 9,5

Потеря сознания 43 12,0

Головокружение 78 21,9

Повышение температуры тела 21 5,9

Изменения на рентгенограмме 84 23,5

Таблица 2

Частота диагнозов, альтернативных тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, п (%).

Диагноз Группы пациентов с симптомами

«Типичными», п=109(%) «Нетипичными», п=163(%) «Выраженными», п=37(%)

Хронические неспецифические заболевания легких 62 (56,88) р=0,0245 28(17,18) 17(45,95)

Острая пневмония 4(3,67) 2(1,23) 3(8,11)

Инфаркт миокарда 3 (2,75) 1 (0,61) 3(8,11)

Стенокардия 12(11,01) 98 (60,12) р=0,0032 3(8,11)

Хроническая цереброваскулярная болезнь 3 (2,75) 12 (7,36) 2(5,41)

Сердечная недостаточность 13(11,93) 7 (4,29) 7(18,92) р=0,0415

Синдром электрокардиостимулятора 12(11,01) 15 (9,20) 2(5,41)

Примечание: уровень р указан при большей частоте, чем в остальных группах.

Частота диагнозов, при которых также могут проявляться вышеперечисленные симптомы, изучена нами по заключениям в историях болезни. Нами зарегистрированы как окончательные клинические диагнозы, так и диагнозы, с которыми проводилась дифференциальная диагностика. Данные приведены в таблице 2. Дифференциальная диагностика или ведение пациентов в группе с «типичными» симптомами наиболее часто проводились с ХНЗЛ, с «не типичными» - со стенокардией, а в группе с «выраженными» симптомами - также с ХНЗЛ, и с сердечной недостаточностью. О том, насколько более вероятен альтернативный диагноз, мы судили по степени его обоснованности в истории болезни. В целом, достоверное или приемлемое обоснование альтернативного диагноза наблюдалось в 188 случаях из 309 (60,8%) историй болезни пациентов с имплантированными ЭКС при повторных госпитализациях (за исключением 48 пациентов, не вошедших в группы «типичные», «не типичные», «выраженные»). Можно отметить, что в группе с «выраженными» симптомами вероятность альтернативного диагноза была больше лишь в 24%.

Таблица 3

Частота факторов риска тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с _имплантированными электрокардиостимуляторам (п=357)_

Фактор риска п %

Возраст более 70 лет 98 27,4%

Ожирение 36 10,1%

Сердечная недостаточность выше I ст. 257 71,9%

Острое нарушение мозгового кровообращения 8 2,2%

Частота факторов риска, доступных из изучения историй болезни приведена в таблице 3. Процент пациентов, имеющих факторы риска, как среди больных с «типичными», так и с «не типичными» симптомами, а также с большей или меньшей вероятностью альтернативного ТЭЛА диагноза, был примерно одинаков. Необходимости учета факторов риска у пациентов с «выраженными» симптомами нет.

Исходя из имеющихся у нас данных о частоте «типичных», «не типичных» и «выраженных» симптомов, вероятности альтернативного диагноза и наличия факторов риска, мы смогли вычислить процент больных, классифицирующихся как имеющих низкую, умеренную, или высокую вероятность ТЭЛА. Большинство пациентов с имплантированными ЭКС - 183 человека (51,3%) имели низкую вероятность, 100 человек (28%) - среднюю и 26 (7,3%) - высокую вероятность ТЭЛА. Исходя из этих данных, можно получить приблизительное представление о частоте ТЭЛА у больных с имплантированными ЭКС. Представляют интерес данные, полученные нами при анализе историй болезни в зависимости от сроков повторной госпитализации после имплантации ЭКС, а также от режима стимуляции, (рисунки 1 и 2).

Рис 1. Вероятность ТЭЛА по клинической оценке в зависимости от периода наблюдения после имплантации ЭКС.

Рис 2. Соотношение вероятностей ТЭЛА по клинической оценке при повторных госпитализациях в зависимости от вида стимуляции.

Об имеющейся связи вероятности ТЭЛА, с имплантацией ЭКС свидетельствует возрастание этой вероятности в течение 1 года после имплантации. Если среди пациентов, повторно госпитализированных в течение 1 года после имплантации ЭКС средняя вероятность ТЭЛА, была у 3,8% больных, то среди пациентов, госпитализированных в срок от 1 до 3 лет - уже у 30,9%, а в срок более 3 лет - у 39,5%. Обращает на себя внимание, что процент больных с высокой вероятностью ТЭЛА возрастает при сроках повторной госпитализации более 1 года (с 1,3% до 13,4%) и уменьшается (до 3,8%) при сроках госпитализации более 3 лет после имплантации ЭКС. Среди пациентов с однокамерной " стимуляцией достоверно выше процент больных со средней вероятностью ТЭЛА - 29,8% и достоверно ниже процент пациентов, не имеющих вообще какой-либо вероятности ТЭЛА - 11,9%, по сравнению с группой пациентов с другими видами стимуляции, где эти проценты составляют 15,6% и 24,4%, соответственно.

Анализ историй болезни пациентов с имплантированными ЭКС позволил нам оценить диагностический подход в отношении ТЭЛА у данных больных в 90-е годы. При низкой вероятности ТЭЛА по клинической оценке сцинтиграфия проводилась в 4,4% случаев. Следует обратить внимание на то, что при средней и высокой вероятности ТЭЛА по клинической оценке это исследование проводилось всего в 27 и 66,7% случаев, соответственно. Таким образом, пациенты с имплантированными ЭКС, имеющие среднюю и высокую вероятность ТЭЛА по клинической оценке, были обследованы, по современным представлениям, недостаточно.

Поскольку о наличии ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС при анализе историй болезни можно было заключить только лишь с определенной вероятностью, точных данных о летальности при ТЭЛА у этих больных получить не представляется возможным. Тем не менее, сравнение летальности у пациентов с ЭКС, имеющих среднюю или высокую вероятность ТЭЛА и не имеющих таковой или с низкой вероятностью, позволяет сделать вывод о необходимости тех или иных лечебно-диагностических стратегий. Нами сравнивалась летальность в двух группах больных, отличающихся только одним параметром, а именно - наличием средней или высокой вероятности ТЭЛА, что достигнуто методом «подбора пар».

Кривые выживаемости в этих группах представлены на рисунке 3. Как видно из рисунка 3, на момент времени 60 месяцев (5 лет) выживаемость у пациентов, имеющих среднюю или высокую вероятность ТЭЛА по клинической оценке достоверно (р=0,0247) ниже, (65%), чем у аналогичных по возрасту и полу пациентов группы Б (81%). К 10 - летнему периоду после имплантации ЭКС это различие еще более существенно. В группе А она уменьшается до 47%.

Таким образом, можно заключить о том, что при появлении средней или высокой клинической вероятности ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС сокращается продолжительность их жизни.

Рис. 3. Кривые выживаемости. Примечание: пунктир - группа А, сплошная линия - группа Б. По оси абсцисс - месяцы, по оси ординат - накопленная пропорция (по Каплану-Майеру).

ВЕРОЯТНОСТЬ И КЛИНИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

При сплошной выборке согласно критериям включения в основной группе средняя вероятность ТЭЛА по клинической оценке имелась у 59 человек из 76 (77,6%), а высокая - у 17 (22,4%), а в группе сравнения из 78 человек - у 62 (79,5%) и 16 (20,5%), соответственно. Всем пациентам основной группы и группы сравнения проводилась перфузионная сцинтиграфия легких, которая в дальнейшем сопоставлялась с данными обзорной рентгенографии органов грудной клетки, на основании чего мы определяли вероятность ТЭЛА по системе PIOPED. Результаты представлены в таблице 4.

При высокой вероятности ТЭЛА по клинической оценке у пациентов основной группы положительные результаты сопоставления сцинтиграфии и рентгенографии легких имелись у 88,24% больных. При этом диагноз ТЭЛА считали доказанным, В группе сравнения диагноз ТЭЛА при ее высокой вероятности по клинической оценке установлен у 81,25% больных.

При средней вероятности ТЭЛА по клинической оценке положительные результаты сопоставления сцинтиграфии и рентгенографии легких в основной

группе встречались достоверно (р=0,027) чаще, Е 38,98%, чем в группе сравнения - в 19,35%.

Необходимо отметить, что у довольно большого процента больных результаты трактовки сцинтиграфии в сопоставлении с рентгенографией легких не относились к категории отрицательного результата, низкой или высокой вероятности, причем у пациентов с имплантированными ЭКС данное явление наблюдалось чаще, чем в группе сравнения.

Таблица 4

Результаты перфузионной сцинтиграфии легких у пациентов исследованных групп в зависимости от вероятности ТЭЛА по клинической оценке, п (%)

Вероятность ТЭЛА по системе РЮРЕБ

Вероятность ТЭЛА по клинической оценке

Высокая

группа I, п=17

группа II, п=16

Средняя

группа I, п=59

группа II, п=62

Низкая

0(0)

2(12,5)

7(11,86)

11(17,74)

Промежуточная

2(11,76) р=0,0422

1 (6,25)

13 (22,03)

11(17,74)

Высокая

15 (88,24)

13 (81,25)

23 (38,98) р=0,0273

12 (19,35)

Таким образом, несмотря на то, что по клинической оценке вероятности ТЭЛА у исследованных пациентов соотношение высокой и средней вероятности было одинаковым, у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения, ТЭЛА подтверждались чаще, и кроме этого, чаще наблюдались и промежуточные результаты оценки вероятности ТЭЛА при помощи данных сцинтиграфии и рентгенографии легких.

Так как при «промежуточных» радиологических результатах необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий, мы посчитали возможным проводить у пациентов с «промежуточными» результатами сцинтиграфии легких превентивную гепаринотерапию, с тем, чтобы по динамике нарушений перфузии легких судить о достоверности диагноза ТЭЛА.

Таблица 5

Количество пациентов с промежуточными результатами сцинтиграфии в зависимости от динамики перфузии легких на фоне гепаринотерапии, п, %

Перфузия легких после гепаринотерапии

группа!, п=15

группа II, п=12

Увеличение более чем на 10%

93,3

р=0,0071

583

Без положительной динамики_

6,7

р=0,0383

41,7

Повторное исследование мы проводили через 5-6 дней. Сроки обусловлены тем, что проведение гепаринотерапии в течение менее 5 дней может не сопровождаться устойчивым лечебным эффектом, а сроки более 6 дней снижают эффективность и возможность адекватного дальнейшего лечения, так как назначение непрямых антикоагулянтов необходимо производить за 2 - 3 дня до отмены гепаринотерапии.

Результаты повторных исследований представлены в таблице 5, из которой видно, что, у пациентов с имплантированными ЭКС достоверно чаще, чем в группе сравнения после гепаринотерапии наблюдается увеличение перфузии легких более чем на 10%, что позволяет достоверно устанавливать диагноз ТЭЛА.

Суммируя результаты полученных исследований, можно утверждать о достоверном диагнозе ТЭЛА у 52 пациентов основной группы (68,4%), что достоверно (р=0,0052) чаще, чем у пациентов группы сравнения, где диагноз установлен у 32 (41%) человек.

Наличие достоверного диагноза ТЭЛА позволило нам дать характеристику данной патологии у пациентов с имплантированными однокамерными ЭКС в режиме 'УУГ. Характеристика, приведенная ниже, основана на результатах сравнения данных 52 человек основной группы (ЭКС+ТЭЛА) и 32 человек группы сравнения (ТЭЛА).

Ведущие жалобы и клинические проявления у пациентов с ТЭЛА основной группы и группы сравнения представлены в таблице 6.

У пациентов с ТЭЛА и имплантированным ЭКС в отличие от группы сравнения достоверно реже наблюдались боли за грудиной, тахикардия, появление новых нарушений ритма сердца, повышение температуры тела и признаки венозного тромбоза нижних конечностей. Можно заключить, что клинические данные свидетельствуют о том, что у больных с имплантированными ЭКС тромбоэмболии являются немассивными, поражают дистальные отделы легочной артерии, и вероятно носят рецидивирующий характер. Результаты исследования перфузии легких у данных пациентов подтверждают это предположение.

Необходимо отметить, что в ряде случаев у пациентов с подтвержденной ТЭЛА имелись нетипичные симптомы, а также более высокая вероятность альтернативного диагноза. Следует особо остановиться на пациентах, у которых на этапе клинической оценки вероятности ТЭЛА регистрировалась «большая вероятность альтернативного диагноза», но ТЭЛА все-таки была диагностирована, следовательно, находилась под «маской» данного диагноза. Среди 14 (27%) человек подгруппы пациентов с имплантированным ЭКС у 9 человек данным диагнозом являлась ХОБЛ, у 3 человек - ИБС и хроническая сердечная недостаточность и у 2 пациентов - синдром ЭКС. В группе сравнения среди 7 (22%) человек у 4 данным диагнозом являлась ХОБЛ, и у 3 -ИБС, ХСН.

Таблица 6

Частота симптомов у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии

Достоверного отличия в средних показателях свертывающей системы крови группы с имплантированным ЭКС и группы сравнения не обнаруживается. Необходимо обратить внимание на высокие значения ортофенантролинового теста в обеих группах (6,0±0,5 и 6,6±0,7).

Имеются достоверные отличия в преимущественной локализации поражения, связанные с вовлечением большего количества сегментов легких у пациентов группы сравнения. Для первой группы (с имплантированным ЭКС)

более характерно избирательное вовлечение в патологический процесс 4 и 5, 8 и 9 сегментов, чаще левого легкого.

При исследовании пациентов с ЭКС, которым сцинтиграфия проводилась неоднократно, мы отметили, что есть своеобразие в развитии процесса: а именно появление новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновение старых, в рамках избирательно пораженных 4, 5, 8, 9 сегментов. В группе сравнения появления или исчезновения новых очагов не наблюдалось. Нами также обнаружено, что при ТЭЛА у пациентов с ЭКС в среднем достоверно больше размеры предсердий и правого желудочка, чем у пациентов без ЭКС, но при этом систолическое давление в правом желудочке достоверно не отличается.

Процент больных с выявленными нарушениями по данным спирографии представлен в таблице 7.

Таблица 7

Нарушения функции внешнего дыхания по данным спирографии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, п (%)

При ТЭЛА у пациентов с ЭКС достоверно чаще преобладали обструктивные нарушения функции внешнего дыхания, реже наблюдалась нормальная спирограмма. Обструктивные нарушения функции дыхания у данных больных наиболее вероятно связаны с участием гуморальных механизмов в патогенезе ТЭЛА.

выводы

1. По стандартизированной клинической оценке большинство пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (51,3%) имеют низкую вероятность, 28% - среднюю и 7,3% - высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. При появлении средней или высокой клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами достоверно сокращается продолжительность их жизни.

2. Количество больных со средней вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке возрастает при сроках более 1 года после имплантации электрокардиостимулятора с 3,8% до 30,9%, а количество больных с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии возрастает при сроках более 1 года с 1,3% до 13,4% и уменьшается при сроках более 3 лет после имплантации электрокардиостимуляторамидо 3,9%.

3. При средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по стандартизированной клинической оценке у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами этот диагноз подтверждается достоверно чаще (68,4%), чем у пациентов без электрокардиостимуляторов (41%).

4. При средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке и промежуточной между низкой и высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по результатам сопоставления данных сцинтиграфии и рентгенографии легких, у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами диагноз тромбоэмболии легочной артерии подтверждается достоверно чаще, так как в большем проценте (в 93,3% по сравнению с 58,3% у больных без электрокардиостимуляторов) после гепаринотерапии наблюдается увеличение перфузии легких более чем на 10%.

5. Для пациентов с тромбоэмболии легочной артерии при имплантированных электрокардиостимуляторах характерно хроническое течение немассивного эмболического процесса с более частым избирательным поражением 4,5,8,9 бронхолегочных сегментов, а также с появлением с течением времени новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновением старых.

6. При достоверно подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии в 27% случаев у пациентов с электрокардиостимуляторами на этапе клинической оценки регистрируется большая вероятность альтернативного диагноза. Тромбоэмболия легочной артерии при этом скрывается под «маской» хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности и синдрома электрокардиостимулятора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам с имплантированными электрокардиостимуляторами показано проведение стандартизированной клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Хорошую диагностическую ценность для больных с электрокардиостимуляторами имеет следующий алгоритм:

1) оценка симптомов с отнесением их в следующие группы: а) типичные, когда имеется 2 и более респираторных симптомов, встречающихся при тромбоэмболии легочной артерии, субфебрилитет, или положительные результаты рентгенографии органов грудной клетки; б) не типичные респираторные или кардиальные симптомы; в) выраженные, когда имеются типичные симптомы, в сочетании с синкопами, либо с падением АДс <90 и тахикардией > 100, либо с появлением правожелудочковой недостаточности, а также сочетание последней с синкопами или падением АД и тахикардией при отсутствии типичных симптомов.

2) Оценка того, насколько более вероятен альтернативный диагноз.

3) Оценка факторов риска тромбоэмболии легочной артерии.

«Высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической

оценке» отмечается у больных с выраженными симптомами и меньшей вероятностью альтернативного диагноза, а также с типичными симптомами, меньшей вероятностью альтернативного диагноза и наличием факторов риска тромбоэмболии легочной артерии.

«Низкая вероятность по клинической оценке» отмечается, если имеются следующие условия: а) более высокая вероятность альтернативного диагноза при отсутствии факторов риска у пациентов с типичными респираторными симптомами, б) более высокая вероятность альтернативного диагноза у пациентов с нетипичными симптомами, в) отсутствие факторов риска у пациентов с нетипичными симптомами.

В остальных случаях констатируется «средняя вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке».

При наличии «высокой и средней вероятности тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке» у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами данный диагноз подтверждается в 68,4% случаев. Большинству больных данного контингента для подтверждения диагноза достаточно проводить перфузионную сцинтиграфию легких и сопоставлять ее с рентгенологической картиной. При сомнительных и промежуточных результатах данного сопоставления рекомендуется проводить превентивную гепаринотерапию по номограмме Rashke в течение 5 дней, и затем повторять исследование. При увеличении перфузии более чем на 10% по сравнению с исходной диагностируется тромбоэмболия легочной артерии.

Поскольку тромбоэмболии легочной артерии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, как правило, является немассивной и характеризуется постоянно рецедивирующим течением, таким пациентам показана пожизненная терапия непрямыми антикогулянтами.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. О частоте тромбоэмболии мелких и средних ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными электирокардиостимуляторами/ «Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции» Томск, STT, 2003, с 7879. (соавт: Посохов И.Н., Тюкалова Л.И., Попов СВ.)

2. Частота тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии и лечебная тактика при имплантированных электиро кардиостимуляторах/ «Человек и лекарство» Красноярск, 2003, с 233 (соавт: Посохов И.Н., Тюкалова Л.И., Попов СВ.)

3. Отдаленная выживаемость пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами (данные ретроспективного анализа) /Четвертые научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием: Тезисы докладов. Новосибирск: Сибмедиздат, с. 145 (соавт: Посохов И.Н., Тюкалова Л.И., Попов СВ.)

4. Локализация и характер нарушений перфузии легких при тромбоэмболии ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами /Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов - Российская кардиология: от центра к регионам, Томск, 2004 г. , С 402. (соавт: Посохов И. К, Тюкалова Л. И., Попов С. В., Кривоногое Н. Г.)

5. Выживаемость пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами при появлении у них клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии/Материалы конгресса «Российский национальный конгресс кардиологов - Российская кардиология: от центра к регионам, Томск, 2004 г., С. 402. (соавт: Посохов И. Н., Тюкалова Л. И., Попов С. В.)

6. Способ диагностики тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии у пациентов с имплантированными УУ1-электрокардиостимуляторами/(соавт: Посохов И. Н., Тюкалова Л. И., Попов С В., Кривоногое Н. Г.) //Положительное решение по заявке на патент РФ 2004103456 от 5 февраля 2004 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - Атриовентрикулярный

АД - Артериальное давление

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

MHO - Международное нормализационное отношение

ОГК - Органы грудной клетки

РФП - Радиофармпрепарат

СССУ - Синдром слабости синусового узла

ТГВ - Тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии

ФП - Фибрилляция предсердий

ХНЗЛ - Хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ - Хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКС - Элетрокардиостимулятор, электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - Эхокардиограмма

Размножено 100 экз.

Копировальный центр «Южный», г. Томск, ул. 19-й Гвардейской дивизии, 75 тел. 41-34-47

2109

Оглавление диссертации Васильченко, Евгений Евгеньевич :: 2005 :: Томск

ОГЛАВЛЕНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Возможные факторы тромбоэмболии легочной артерии после имплантации электрокардиостимулятора.

1.2. Некоторые вопросы патофизиологии тромбоэмболии легочной артерии.

1.3. Клиническая оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерии

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объект исследования.

2.1.1. Истории болезни.

2.1.2. Клиническая характеристика пациентов.

2.2. Алгоритм клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии.

2.4. Лабораторно-инструментальные методы.

2.5. Статистическая обработка результатов.

2.5.1. Описательная статистика.

2.5.2. Изучение выживаемости.

ГЛАВА 3. РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ.

3.1. Клиническая оценка вероятности тромбоэмболии легочной артерииЗЗ

3.2. Ретроспективный анализ данных перфузионной сцинтиграфии легких.

3.3. Изучение выживаемости пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, имеющих вероятность тромбоэмболии легочной артерии.

ГЛАВА 4. ВЕРОЯТНОСТЬ И КЛИНИКА ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ ПО ДАННЫМ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

4.1. Вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке и по данным сцинтиграфии.

4.2. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии при «промежуточных» результатах перфузионной сцинтиграфии.

4.3. Клиническая характеристика тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными однокамерными электрокардиостимуляторами в режиме VVI.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Васильченко, Евгений Евгеньевич, автореферат

Практический опыт и литературные данные свидетельствуют о том, что постоянная ЭКС может сопровождаться тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) [15, 48, 52, 62, 76, 85], в том числе, латентно протекающей [92]. Известно, что ТЭЛА, особенно немассивная, отличается выраженным полиморфизмом, в связи с чем имеются трудности в ее диагностике и большой процент диагностических и тактических ошибок [19, 25, 28]. В последнее время отмечается прогресс в проблеме диагностики, лечения ТЭЛА, и он очевиден в последнем Руководстве по диагностике и лечению ТЭЛА Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology

2000 г) [53]. В частности, в нем развита стандартизированная клиническая оценка вероятности ТЭЛА, что имеет предельное значение в интерпретации диагностических тестов и в выборе соответствующей диагностической стратегии.

Между тем, практически нет работ, в которых бы обсуждались вопросы ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС, выполненных с позиций современных стратегий лечения и диагностики. Важно отметить большую актуальность этой проблемы для России. Зарубежные публикации, указывающие на тромбоэмболические осложнения, в большей степени у пациентов с ЭКС в режиме VVI, чаще датированы 80 - ми и началом 90- х годов, и, наиболее вероятно, основаны на эмпирическом подходе к ТЭЛА. В настоящее время мировая практика ЭКС предполагает имплантацию более «физиологичных» в отношении коррекции аритмий устройств, которые к тому же и уменьшают количество тромбоэмболических эпизодов [59]. В нашей стране длительное время существовала и из-за экономических трудностей продолжает, к сожалению, существовать практика установки пациентам устройств с однокамерной желудочковой стимуляцией без возможности частотной адаптации сердечного ритма (VVI). Несмотря на нефизиологичность этих аппаратов, их установка безусловно оправдана [15, 23].

Цель исследования

Изучить вероятность и клинику тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами, работающими в режиме VVI.

Задачи исследования

2. Изучить вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке в отдалённый период после имплантации электрокардиостимулятора.

3. Изучить частоту подтверждения диагноза тромбоэмболии легочной артерии в зависимости от его вероятности по клинической оценке у пациентов с электокардиостимуляторами.

4. Дать характеристику основных клинических особенностей тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами.

Положения, выносимые на защиту

1. По стандартизированной клинической оценке 51,3% пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами имеют низкую вероятность, 28% — среднюю и 7,3% — высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии. Количество больных со средней вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке возрастает при сроках более 1 года после имплантации электокардиостимулятора с 3,8% до 30,9%, а количество больных с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии возрастает при сроках более 1 года с 1,3% до 13,4% и уменьшается до 3,9% при сроках более 3 лет после имплантации электокардиостимулятора.

2. При средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по стандартизированной клинической оценке у пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами в режиме VVI этот диагноз подтверждается достоверно чаще (68,4%), чем у пациентов без электокардиостимуляторов (41 %).

3. Для пациентов с тромбоэмболией легочной артерии при имплантированных электокардиостимуляторах в режиме VVI характерно хроническое течение немассивного эмболического процесса с более частым избирательным поражением 4,5,8,9 бронхолегочных сегментов, а также с появлением с течением времени новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновением старых. В 27% случаев тромбоэмболия легочной артерии скрывается под «маской» хронической обструктивной болезни легких, хронической сердечной недостаточности и синдрома электокардиостимулятора.

Научная новизна

Новыми являются данные о частоте низкой, средней и высокой вероятности тромбоэмболии легочной артерии по стандартизированной клинической оценке у пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами и обоснование необходимости данной оценки. Довольно значительный процент этих пациентов имеет среднюю и высокую вероятность тромбоэмболии легочной артерии, при наличии которой значительно уменьшается выживаемость. Впервые прослежена динамика этой вероятности в различные периоды после имплантации электокардиостимулятора. Определена диагностическая ценность алгоритма клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами в режиме VVI. Предложен новый метод диагностики тромбоэмболии легочной артерии при «промежуточных» результатах сопоставления данных сцинтиграфии и рентгенографии легких. Впервые дана развернутая клиническая характеристика тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными VVI стимуляторами, заключающаяся в хроническом течении немассивной эмболизации периферических отделов легочной артерии, ее «мигрирующем» характере.

Практическая значимость

В данной работе обоснована необходимость применения алгоритма стандартизированной клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами, который может применяться в практическом здравоохранении. Практической ценностью обладает и предложенный способ диагностики тромбоэмболии легочной артерии при «промежуточных» результатах сопоставления данных сцинтиграфии и рентгенографии легких. Применение этого способа повышает точность диагностики. Данные о течении, характере, синдромах - «масках» тромбоэмболии легочной артерии ориентируют практических врачей в отношении диагностической и лечебной тактики при ведении пациентов с имплантированными электокардиостимуляторами.

Указанное выше способствует своевременной диагностике тромбоэмболии легочной артерии у больных с ЭКС, и, соответственно, адекватному лечению таких пациентов.

Апробация диссертации

Внедрение

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 96 листах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы (113 источников), иллюстрирована 16 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами"

ВЫВОДЫ

2. Количество больных со средней вероятностью тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке возрастает при сроках более 1 года после имплантации ЭКС с 3,8% до 30,9%, а количество больных с высокой вероятностью тромбоэмболии легочной артерии возрастает при сроках более 1 года с 1,3% до 13,4% и уменьшается при сроках более 3 лет после имплантации ЭКС до 3,9%.

5. Для пациентов с тромбоэмболией легочной артерии при имплантированных электрокардиостимуляторах характерно хроническое течение немассивного эмболического процесса с более частым избирательным поражением 4,5,8,9 бронхолегочных сегментов, а также с появлением с течением времени новых очагов гипо- или аперфузии и (или) исчезновением старых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам с имплантированными электрокардиостимуляторами показано проведение стандартизированной клинической оценки вероятности тромбоэмболии легочной артерии. Хорошую диагностическую ценность для больных с ЭКС имеет следующий алгоритм:

2) Оценка того, насколько более вероятен альтернативный диагноз.

3) Оценка факторов риска тромбоэмболии легочной артерии.

Высокая вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке» отмечается у больных с выраженными симптомами и меньшей вероятностью альтернативного диагноза, а также с типичными симптомами, меньшей вероятностью альтернативного диагноза и наличием факторов риска тромбоэмболии легочной артерии.

Низкая вероятность тромбоэмболии легочной артерии по клинической оценке» отмечается, если имеются следующие условия: а) более высокая вероятность альтернативного диагноза при отсутствии факторов риска у пациентов с типичными респираторными симптомами, б) более высокая вероятность альтернативного диагноза у пациентов с нетипичными симптомами, в) отсутствие факторов риска у пациентов с нетипичными симптомами.

Поскольку тромбоэмболия легочной артерии у больных с имплантированными электрокардиостимуляторами, как правило, является немассивной и характеризуется постоянно рецедивирующим течением, таким пациентам показана пожизненная терапия непрямыми антикогулянтами.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Васильченко, Евгений Евгеньевич

1. Атьков, О.Ю. Возможности чреспищеводной эхокардиографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия при мерцательной аритмии / О.Ю. Атьков, Д. Атауллаханова, Е. Быкова // Кардиология. 1999. - Т. 39, № 12. - С. 58-63.

2. Баркаган, З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии / З.С. Баркаган. М. : Ньюдиамед, 2000.-141 с.

3. Бойцов, С. А. Постоянная форма фибрилляции предсердий / С.А. Бойцов, А. Подлесов // Сердце. 2004. - № 2. - С. 1214.

4. Внутренние болезни. В 10 кн. Кн. 1. / под ред. Е. Браунвальда. и др. — М. : Медицина, 1993. 560 с.

5. Гимрих, Э.О. Медикаментозное и электроимпульсное лечение пароксизмальных тахикардий и аритмии : автореф. дис. . докт. мед. наук / Э.О. Гимрих. — Томск, 1991. 50 с.

6. Гланц, С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц. -М. : Практика, 1999. 459 с.

7. Дощицин, В.Л. Лечение аритмий сердца / В.Л. Дощицин. -М.: Медицина, 1993 320 с.

8. Кардиология в таблицах и схемах / под. ред. М. Фрида, С. Грайнса. -М. : Практика, 1996. С. 538-548.

9. Качество жизни и выживаемость больных с имплантированным электрокардиостимулятором (результаты длительного наблюдения) / В.А. Ольхин, Л.Г. Олейникова, Е.В. Колпаков и др. // Тер. архив. 1996. - Т. 68, № 9. - С. 55.

10. Клиническая рентгенорадиология : рук-во в 5 т. Т. 4. / под ред. Г.А. Зедгснидзе, Р.И.Габуния, Г.А. Зубовского М. : Медицина, 1985.-365 с.

11. Кудряшова Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия лекгих в диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Актуал. вопр. ядерной медицины и радиофармацевтики : Всерос. науч.-практ. конф. — Дубна : ОИЯИ, 2004.-С.156- 158

12. Кушаковский, М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости / М.С. Кушаковский. 3-е изд., перераб. и доп., - СПб. : Фолиант, 2004. - 672 с.

13. Кушаковский, М.С. Фибрилляция предсердий (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика) / М.С. Кушаковский. СПб. : Фолиант, 1999. - 175 с.

14. Мандел, В.Дж. Аритмии сердца: Механизмы, диагностика, лечение. В 3-х т. Т. 1. / В.Дж. Мандел. М. : Медицина, 1996.-512 с.

15. Новые перспективы в электрокардиостимуляции / под ред. Ж. Мюжика, Д. Егорова, С. Барольда. СПб. : Сильван, 1995. — 673 с.

16. Ноников, В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика и лечение / В.Е. Ноников // Врач. 2002. — № 3. -С. 3-5.

17. Ольхин, В. А. Диспансерное наблюдение больных с имплантированным электрокардиостимулятором : автореф. дис. . докт. мед. наук / В.А. Ольхин. М., 1991. - 36 с.

18. Палеев, Р.Н. Клинические и патофизиологические аспекты легочной гипертензии / Р.Н. Палеев, J1.H. Царькова, Н.К. Черейская // Кардиология. 1988. -№ 9. - С. 5-9.

19. Савельев, B.C. Массивная эмболия легочных артерий / B.C. Савельев, Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко. М. : Медицина, 1990. — 336 с.

20. Савельев, B.C. Тромбоэмболия легочных артерий. Точка зрения хирурга / В. С. Савельев, А.А. Матюшенко // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - № 6. - С. 6-11.

21. Сидоренко, Б. А. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. 1996. - № 5. — С. 34-38.

22. Синдром слабости синусового узла / В.А. Шульман, Д.Ф. Егоров, Г.В. Матюшин, А.Б. Выговский. СПб. : Сильван, 1995. - 440 с.

23. Трешкур, Т.В. Электрокардиостимуляция в клинической практике / Т.В. Трешкур, Е.А. Камшилова, O.JT. Гордиев. — СПб. : ИНКАРТ, 2002.- 160 с.

24. Физиология человека / под. ред. Г.И. Косицкого. — 3-е изд., перераб. и доп. М. : Медицина, 1985. - 544 с.

25. Флебология : рук-во для врачей / под ред. B.C. Савельева. -М. : Медицина, 2001. 660 с.

26. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер ; пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. — М. : Медиа Сфера, 1998. 352 с.

27. Явелов, И. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у нехирургических больных / И. Явелов // Сердце. 2003. - Т. 2, № 4. - С. 14-18.

28. Яковлев, В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика / В.Б. Яковлев // Рус. мед. журн. -1998.-Т. 6. № 16.-С. 12-14.

29. Aberg, Н. Atrial fibrillation. I: A study of atrial thrombosis and systemic embolism in a necropsy material / H. Aberg // Acta Med. Scand. — 1969.-Vol. 185.-P. 373-379.

30. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism / M. Miniati, R. Prediletto, B. Formichi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1999. - Vol. 159. - P. 864-871.

31. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.Z. Goldhaber, J.W. Henry, A.C. Miller // Chest. 1996. - Vol. 109. - P. 78-81.

32. Assessment of the subclavian vein in patients with transvenous pacemaker leads / M. Zuber, P. Huber, U. Fricker et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21. - P. 2621-2630.

33. Asymptomatic left ventricular malposition of a transvenous pacemaker lead through a sinus venosus defect: follow-up over 17 years / F. Van Erckelens, M. Sigmund, H. Lambertz et al. // Pacing Clin Electrophysiol. 1991. -Vol. 14, N 6. - P. 989-993.

34. Atrial fibrillation activates platelets and coagulation in a time-dependent manner: a study in patients with paroxysmal atrial fibrillation / H. Sohara, S. Amitani, M. Kurose, K. Miyahara // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. -Vol. 29.-P. 106-112.

35. Atrial fibrillation in different pacing modes / F. VanErckelens, M. Sigmund, H. Lambertz et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 17. -P. 272.

36. Atrial fibrillation: its etiology, treatment and association with embolization / C.G. Sawyer, L.B. Bolin, E.L. Stevens et al. // South Med. J. 1958.-Vol. 51.-P. 84-93.

37. Barakat, K. Transvenous pacing lead-induced thrombosis: a series of cases with a review of the literature / K. Barakat, N.M. Robinson, R.A. Spurrel // Cardiology. 2000. - Vol. 93. - P. 142-148.

38. Catheter embolisation into the pulmonary artery. Interventional therapy of a rare form of pulmonary embolism / S. Steiner, A. Schwalen, M.P. Heintzen, B.E. Strauer // Pneumologie. 2003. - Vol. 57, N 1. - P. 1921.

39. Cerebral Embolism Due to Left Ventricular Pacemaker Lead: Removal with Cardio-pulmonary Bypass / A Liebold, H Aebert, M Muscholl, and DE Birnbaum // Pacing. Clin. Electrophysiol. — 1994. Vol. 17, Pt. l.-P. 2353-2355.

40. Clinical epidemiology of venous thromboembolic disease. Results of a French multicentre registry / E. Ferrari, M. Baudouy, P. Cerboni et al. Eur. Heart. J. - 1997. - Vol. 18. - P. 685-691.

41. Clinical outcomes after ablation and pacing therapy for atrial fibrillation: a meta-analysis / M.A. Wood, C. Brown-Mahoney, G.N. Kay, K.A. Ellenbogen // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 11381144.

42. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease / P.D. Stein, M.L. Terrin, C.A. Hales et al. // Chest. 1991. - Vol. 100. - P. 598-603.

43. Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism / B.J. Sanson, J.G. Lijmer, M.R. Mac Gillavry et al. // Thromb. Haemost. 2002. - Vol. 83. - P. 199-203.

44. Comparison of atrial and VVI pacing modes in symptomatic sinus node dysfunction without associated tachyarrythmias / K.K. Sethi, V. Bajaj, J.C. Mohan et al. // Indian. Heart. 1990. - Vol. 42. -P. 143.

45. Complications associated with retained pacemeker leads / G. Rettig, P. Doenecke, S. Sen et al. // Am. Heart. J. 1979. - Vol. 98. - P. 587-594.

46. Corrado, G. Pacemaker-induced infection: diagnosis by multiplane transesophageal echocardiography / G. Corrado, G. Tarelli, M. Santarone // Cardiologia. 1997. - Vol. 42, N 10. - P. 1083-1086.

47. Detection of pacemaker electrode infection using intravascular ultrasound / S. Kerber, C. Fechtrup, U. Karbenn, G. Breithardt // Z. Kardiol. 1993. - Vol. 82, N 3. - P. 172-174.

48. Deterious effect of long-term single-camber ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome: The hidden benefits of dual chamber pacing / A.B. Hesselson, V. Parsonnet, A.D. Bernstein et al. // J. Am. Coll. Cardiol.-1992.-Vol. 19.-P. 1542.

49. Diebold, J. Venous thrombosis and pulmonary embolism: a study of 5039 autopsies / J. Diebold, U. Lohrs // Path. Resp. Pract. — 1991. — Vol. 187.-P. 230-266.

50. Eftychiou, V. Clinical diagnosis and management of the patient with deep venous thromboembolism and acute pulmonary embolism / V. Eftychiou // Nurse Pract. 1996. - Vol. 21, N 3. - P. 50-52, 58, 61-62, 6971.

51. Faber T.S. A unique pacemaker complication of thrombus formation in the right internal jugular vein due to unusual migration of an atrial pacemaker electrode / T.S. Faber, A. Grom, M. Zehender // J. Invasive Cardiol. 2003. - Vol. 15, N 7. - P. 423-425.

52. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism / Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology //Eur. Heart J. 2000. - Vol. 21. - P. 1301-1336

53. Haas, S.K. Venous Thromboembolic Risk and Its Prevention in Hospitalized Medical Patients / S.K. Haas // Semin. Thromb. Hemost. — 2002. Vol. 28. - P. 577-583.

54. High Incidence of Silent Pulmonary Embolism in Patients With Atrial Fibrillation With Right Atrial Spontaneous Echo Contrast / Y. Yasuoaka, J. Naito, T. Okazaki et al. // Eur. Heart J. 2001. - Vol. 37, N 2, Suppl. A.-P. 1A-648A.

55. Hoellerich, V.L. Diagnosing pulmonary embolism using clinical findings / V.L. Hoellerich, R.S. Wigton // Arch. Intern. Med. 1986. -Vol. 146.-P. 1699-1704.

56. Inadvertent malposition of a transvenous-inserted pacing lead in the left ventricular chamber / M. Sharifi, R. Sorkin, V. Sharifi et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 76. - P. 92-95.

57. Inferior vena cava thrombosis due to migration of retained functionless pacemaker electrode / M. Toumbouras, P. Spanos, C. Konstantaras et al. // Chest. 1982. - Vol. 82. - P. 785-786.

58. Is VVI pacing more dangrous than AV sequential pacing in patients with sick sinus syndromer / M. Nurnberg, K. Frohner, A. Podeczeck et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1991. - Vol. 14. - P. 674

59. Jutila, C. Deleterious long-term effects of single chamber as compared with dual chamber pacing / C. Jutila, R. Klein, B. Shively // Circulation. 1990. - Vol. 82, Suppl. 3. - P. 544-549.

60. Kahn, S.R. Nonvalvular atrial fibrillation: evidence for a prothrombotic state / S.R. Kahn, S. Solymoss, K.M. Flegel // Can. Med. Assoc. J. 1997. - Vol. 157. - P. 673-681.

61. Kaulbach, M.G. Pacemaker electrode-induced thrombosis in the superior vena cava with pulmonary embolization. A complication of pervenous pacing / M.G. Kaulbach, E.E. Krukonis // Am. J. Cardiol. — 1970. -Vol. 26.-P. 205-207.

62. Kearon, C. Natural history of venous thromboembolism / C. Kearon // Semin. Vase. Med. 2001. - N 1. - P. 27-37.

63. Kearon, C. Diagnosis of pulmonary embolism / C. Kearon // Can. Med. Assoc. J.-2003.-Vol. 168, N2.-P. 183-195.

64. Kenneth, M. When atrial fibrillation occurs with pulmonary embolism, is it the chicken or the egg? / M. Kenneth, M.D. Flegel // CAN. MED. ASSOC. J.- 1999.- Vol. 160.-P. 1181-1182.

65. Klein, H.O. Pulmonary embolism and atrial fibrillation / H.O. Klein, A. Bakst, E. Kaplinsky // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - P. 498.

66. Koehn, H. Incidence and clinical feature of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis: a prospective study / H. Koehn, B. Koenig, A. Mostbeck // Eur. J. Nucl. Med. 1987. - Vol. 13. - P. S11-S15.

67. Left atrial spontaneous contrast echo: a clinical and echocardiographic analysis / I.W. Black, A.P. Hopkins, L.C.L. Lee, W.F. Walsh // J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - Vol. 18. - P. 398-404.

68. Lip, G.Y.H. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? / G.Y.H. Lip // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1313-1314.

69. Long-term follow-up of incidence of embolism in sick sinus syndrome after pacing / V. Kosakai, T. Ohe, S. Kamakura et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1991. - Vol. 14. - P. 680.

70. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evaluation of hemodynamic and respiratory data / M. Riedel, V. Stanek, J. Widimsky, L. Prerovsky // Chest. -1982.-Vol. 81.-P. 151-158.

71. Morpurgo, M. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases / M. Morpurgo, C. Schmid, V. Mandelli // Int. J. Cardiol. 1998. - Vol. 65, Suppl. 1. - P. 7982.

72. Nakagawa, K. Statistical observations of atrial fibrillation and flutter / K. Nakagawa, H. Itatsu // Iryo. 1968. - Vol. 22. - P. 990-996.

73. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism / A. Perrier, S. Desmarais, M.J. Miron et al. // Lancet. 1999. - Vol. 353. - P. 190-195.

74. O'Toole, L. Pulmonary embolism presenting with atrial fibrillation / L. O'Toole, K.A. McLean, K.S. Channer // Lancet. 1993. -Vol. 342.-P. 1050.

75. Pacemaker lead infection: report of three cases and review of the literature / J.G. Voet, Y.R. Vandekerckhove, L.L. Muyldermans et al. // Heart. 1999.-Vol. 81, N l.-P. 88-91.

76. Pacemaker-related endocarditis. Report of 7 cases and review of the literature / M. Laguno, O. Miro, C. Font, A. de la Sierra // Cardiology. 1998. - Vol. 90, N 4. - P. 244-248.

77. Permanent pacing in patients with univentricular heart / D. Warfield, D. Hayes, L. Hyberger et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. — 1999.-Vol. 22.-P. 1193-1201.

78. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S et al. Combining clinical probability and lung scan in suspected pulmonary embolism / A. Perrier, M.J. Miron, S. Desmarais et al. // Arch. Intern. Med. 2000. - Vol. 160. - P. 512-516.

79. Pineda, L.A. Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism / L.A. Pineda, V.S. Hathwar, B.J. Grant // Chest. 2001. - Vol. 120. - P. 791795.

80. Plasma fibrinogen and fibrin D-dimer levels in paroxysmal AF: evidence for intermediate levels of intravascular thrombogenesis / G.Y.N. Lip, A. Rumley, F.G. Dunn et al. // Am. Heart. J. 1996. - Vol. 131. - P. 724-730.

81. Practice and progress in cardiac pacing and electrophysiology / ed. M.A. Oto. -Boston : Kluver Academic Publishers, 1996. 391 p.

82. Prevalence and prognostic significance of right-sided cardiac mobile thrombi in acute massive pulmonary embolism / F. Casazza, A. Bongarzoni, F. Centonze et al. // Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79. - P. 1433-1435.

83. Prospective study of a standardized questionnaire to improve clinical estimate of pulmonary embolism / A. Celi, A. Palla, S. Petruzzelli et al. // Chest. 1989. - Vol. 95. - P. 332-337.

84. Recurrent pulmonary embolization following implantation of transvenous pacemaker / J.L. Pasquariello, R.J. Hariman, I.M. Yudelman et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1984. - Vol. 7. - P. 790793.

85. Reeves, J.T. The Pulmonary Circulation. Snapshots of Progress / J.T. Reeves, L.J. Rubin // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 157, N 4. - P. S101-S108.

86. Retrieval of a jugular catheter fragment from the pulmonary artery of a foal / D. Little, B.W. Keene, C. Bruton et al. // J. Am. Vet. Med. Assoc.-2002.-Vol. 220, N2.-P. 212-214.

87. Right atrial spontaneous contrast: echocardiographic and clinical features / M.A. DeGeorgia, M.I. Chimowitz, A. Hepner, W.F. Armstrong // Int. J. Card. Imaging. 1994. - Vol. 10. - P. 227-232.

88. Right atrial thrombus and recurrent pulmonary emboli secondary to permanent cardiac pacing—a case report and short review of literature / A. Porath, L, Avnun, M. Hirsch, I. Ovsyshcher // Angiology. -1987.-Vol. 38.-P. 627-630.

89. Rosenqvist, M. Long-term pacing in sinus node disease: Effects of stimulation mode on cardiovascular morbidity and mortality / M. Rosenqvist, I. Brandt, H. Schufler // Am. Heart J. 1988. - Vol. 116. - P. 16.

90. Sandler, D.A. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? / D.A. Sandler, J.F. Martin // J. R. Soc. Med. 1989. - Vol. 82. - P. 203-205.

91. Seeger, W. Asymptomatic pulmonary embolism following pacemaker implantation / W. Seeger, K. Scherer // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1986. - Vol. 9, N 2. - P. 196-199.

92. Shaw, RJ. Migration of retained pacemaker electrodes / R.J. Shaw, J.B. Chambers, P.J.Oldershaw // Clin. Cardiol. 1984. - Vol. 7. - P. 184-187.

93. Stein, P.D. Alveolar-arterial oxygen gradient in the assessment of acute pulmonary embolism / P.D. Stein, S.Z. Goldhaber, J.W. Henry // Chest.- 1995.-Vol. 107.-P. 139-143.

94. Stein, P.D. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy / P.D. Stein, J.W. Henry // Chest. 1995.-Vol. 108.-P. 78-81.

95. Symptoms cardiovascular risk profile and spontaneous ECG in paced patients: A fve-year follow- up study / W. Grimm, H. Langenfeld, B. Maisch et al. // Pacing. Clin. Electrophysiol. 1990. — Vol. 13.-P. 2086.

96. The course of mitral stenosis without surgery: ten- and twenty-year perspectives / J.C. Rowe, E.F. Bland, H.B. Sprague, P.D. White // Ann. Intern. Med. 1960. - Vol. 52. - P. 741-749.

97. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism / P.D. Stein, J.E. Dalen, K.M. Mclntyre et al. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975. -Vol. 17.-P. 247-257.

98. The incidence of venous thrombosis following long-term transvenous pacing / W.S. Stoney, R.B. Addlestone, W.C. Alford et al. // Ann. Thorac. Surg. 1976. - Vol. 22. - P. 166.

99. The natural history of lone atrial fibrillation: a population-based study over three decades / S.L. Kopecky, B.J. Gersh, M.D. McGoon et al. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317. - P. 669-674.

100. The proportion of lung vessels blocked by albumin microspheres / L.K. Harding, K. Horsfield, S.S. Singhal et al. // J. Nucl. Med. 1973.-Vol. 14.-P. 579-581.

101. The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism / A. Palla, S. Petruzzelli, V. Donnamaria, C. Giuntini // Chest. 1995. - Vol. 107. - P. 21S-24S.

102. The urokinase pulmonary embolism trial. Chapter X: Clinical and electrocardiographic observations / A.A. Sasahara, T.M. Hyers, C. Cole et al. // Circulation 1973. - Vol. 157, Suppl. 2. - P. 6065.

103. The weight-based heparin dosing nomogram compared with a standard care nomogram a randomized controlled trial / R.A. Raschke, B.M. Reilly, J.R. Guidry et al. // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 119. - P. 874955.

104. Tibbut, D.A. Pulmonary embolism: current therapeutic concepts / D.A. Tibbut, C.N. Chesterman // Drugs. 1976. - Vol. 11. - P. 161-192.

105. Upper extremity vein thrombosis: Etiologic categories, precipitating causes, and management / Y. Sakakibara, O. Shigeta, S. Ishikawa et al. // Angiology. 1999. - Vol. 50. - P. 547-553.

106. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism / P.S. Wells, J.S. Ginsberg, D.R. Anderson et al. // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 997-1005.

107. Usefulness of transesophageal echocardiography for diagnosis of infected transvenous permanent pacemakers /1. Vilacosta, C. Sarria, J.A. San Roman et al. // Circulation. 1994. - Vol. 89, N 6. - P. 2684-2687.

108. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators // JAMA.- 1990. Vol. 263.-P. 2753-2759.

109. Value of ventilation/perfusion scans versus perfusion scans alone in acute pulmonary embolism / P.D. Stein, M.L. Terrin, A. Gottschalk et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69, N 14. - P. 1239-1241.

110. Williams, DR. Thrombosis of superior vena cava caused by pacemaker wire and managed with streptokinase / D.R. Williams, N.J. Demos // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1974. - Vol. 68. - P. 134-137.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами

Автореферат диссертации по медицине на тему Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами

Оглавление диссертации Васильченко, Евгений Евгеньевич :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Кардиология", Васильченко, Евгений Евгеньевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Тромбоэмболия легочной артерии у пациентов с имплантированными электрокардиостимуляторами"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Васильченко, Евгений Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций