Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Травматические хронические субдуральные гематомы у больных пожилого возраста (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

На правахрукописи

КРОТОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ХРОНИЧЕСКИЕ СУБДУРАЛЬНЫЕ ГЕМАТОМЫ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА (клиника, диагностика, хирургическое лечение)

14.00.13 - нервные болезни 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации, государственном учреждении здравоохранения "Республиканская клиническая больница №1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Георгин Александрович Ивяничев, доктор медицинских наук Ельгизар Касимович Валеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Фарид Ахатович Хабиров кандидат медицинских наук Виктор Егорович Крылов

Ведущее учреждение: Нижегородская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 13 октября, 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан_сентября 2004 г.

Ученый секрет арь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы хронических субдуральных гематом (ХСГ) связана с тем, что удельный вес указанной патологии среди всех объемных образований головного мозга составляет 1-7%, (Орлов Ю.А., Егунян М.А., 1986; Wirjiomartani B.A., 1992), а среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний достигает 12-25% (Токмаков Г.В., 1982; Альперович A.M., Бурля В.И., 1984; Markwalder Т. М., Seiler R..W., 1985; Takahashi H., Nakazawa S., 1992).

Рост распространенности и расширение возрастных границ обусловили интенсификацию исследований в области диагностики и лечения ХСГ (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.,1985; Kaminogo M., Ichikura А., 1992; Matsumoto Y., Morinago К., 1992).

ХСГ стали одним из основных вопросов, который обсуждался на международном симпозиуме по достижениям нейротравматологии, состоявшемся в Японии в 1992 году. По данным японских ученых, операции по поводу ХСГ в этой стране в 2020 году станут одними из наиболее частых нейрохирургических вмешательств. Из всех ХСГ 84% будут составлять ХСГ больных пожилого возраста.

Увеличение диагностируемых травматических хронических субдуральных гематом (ТХСГ) и связанные с этим социально-экономические потери общества выводят указанную патологию в ряд актуальных проблем современной нейрохирургии.

Анализ сложившейся практики и результаты исследований указывают на необходимость дифференцированных подходов к выбору тактики ведения больных с ХСГ с учетом клинической фазы заболевания. Разработка патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного лечения гематом на основе данных комплексного исследования позволит специалистам выбирать наиболее оптимальные сроки, объем и характер оперативного вмешательства при сдавлении мозга

внутричерепными гематомами (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., 1986; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., 1997; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Зельман В.Л., 2003).

Опубликованные в литературе данные (Эль-Кади Х.А., 1988; Щиголев Ю.С., Цехановский Г.Б. 2003; Ruchlichi Е., Recchioni M. 1991; Uranishi R., Ochiai С, 1992) свидетельствуют также о необходимости и перспективности дальнейших поисков новых модификаций щадящих методов хирургического лечения ХСГ, в первую очередь, в группе больных пожилого возраста.

Цель исследования. Выявление наиболее характерных неврологических проявлений ТХСГ у больных пожилого возраста и разработка малоинвазивного и клинически эффективного метода их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определение частоты ТХСГ у лиц пожилого возраста в структуре внутричерепных гематом.

2. Выявление особенностей клинических проявлений ТХСГ у больных пожилого возраста.

3. Установление значимых диагностических критериев определения тактики лечения пациентов пожилого возраста с ТХСГ.

4. Определение особенностей фибринолитической системы у лиц пожилого возраста с ТХСГ.

5. Проведение сравнительной оценки клинической эффективности предложенного нового малоинвазивного хирургического вмешательства с костно-пластической и резекционной трепанациями черепа у больных пожилого возраста с ТХСГ.

Научная новизна. Впервые выявлена частота встречаемости ТХСГ у больных пожилого возраста в специализированных нейрохирургических отделениях.

Проведена оценка значимости клинических признаков и инструментальных методов для выбора тактики лечения ТХСГ у лиц пожилого возраста.

Обоснованы показания к объему хирургического лечения ТХСГ у пациентов пожилого возраста.

Предложен новый малоинвазивный способ удаления ХСГ у больных пожилого возраста.

Практическая значимость. Определены особенности клинической картины ТХСГ у лиц пожилого возраста, что позволяет диагностировать внутричерепные кровоизлияния до возникновения признаков декомпенсации.

Обозначены критерии выбора оптимальной нейрохирургической тактики лечения ТХСГ.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения РКБ №4 (г. Казань) МЗ Республики Татарстан, в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии Казанской государственной медицинской академии МЗ РФ, нейрохирургического отделения ГУЗ "РКБ № 1" (г. Чебоксары) Минздрава Чувашии, нейрохирургического отделения МУЗ "ГБСМП" (г. Чебоксары), нейрохирургического отделения МУЗ "Новочебоксарская городская больница" (г. Новочебоксарск), в учебный процесс ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Минздрава Чувашии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Нижегородского межобластного нейрохирургического центра (2002, 2003, 2004), РКБ №4 МЗ РТ (Казань, 2003), совместном заседании сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертебрологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии (2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 - методические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническая картина заболевания и диагностика ТХСГ у лиц пожилого возраста имеют свои особенности.

2. Повышение уровня фибриногена в периферической крови и увеличение показателей продуктов распада фибрина в содержимом гематомы обуславливают необходимость назначения в ранние сроки соответствующей терапии.

3. Предложенный малоинвазивный метод хирургического лечения ТХСГ у больных пожилого возраста позволяет достичь более благоприятных клинических результатов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 193 автора (90 отечественных и 103 иностранных). Работа иллюстрирована 14 таблицами и 11 рисунками.

Материалы и методы исследования.

С учетом значительной роли черепно-мозговой травмы в этиологии хронических субдуральных гематом, для решения поставленных задач настоящее исследование проведено в группе больных с травматическими хроническими субдуральными гематомами. Учитывая рост ТХСГ у пациентов пожилого возраста среди всех ХСГ, в исследование включены лица в возрасте от 60 до 74 лет, отнесенные согласно классификации ВОЗ к пятой возрастной группе (пожилые). Средний возраст включенных в исследование больных составил: в основной группе - 67,64 ±2,12 лет (р< 0,05), в контрольной - 66,59 ±1,98 лет (р<0,05).

Материалом исследования послужили истории болезни 120 больных пожилого возраста с ТХСГ, из которых были сформированы две сопоставимые группы исследования. В основной группе (59 пациентов) проведено удаление гематомы предложенным малоинвазивным методом, в контрольной (61 больной) гематома удалена с помощью краниотомии. Группы были сопоставимы по полу (таблица №1) и возрасту, локализации (таблица №2) и размерам гематомы, а также тяжести состояния больных, которое оценивалось по предложенным формам клинических проявлений ТХСГ (таблица №3).

Таблица № 1

Распределение по полу больных пожилого возраста с ТХСГ в основной и контрольной группах.

Пол Основная группа Контрольная группа

Мужчины 41 (69,5%) 43 (70,5%)

Женщины 18 (30,5%) 18 (29,5%)

Всего 59 (100%) 61 (100%)

Таблица № 2.

Распределение больных пожилого возраста по локализации ТХСГ в основной и контрольной группах.

Локализация Основная группа Контрольная группа Количество больных

Лобно-теменно-височная 46 (77,9%) 45 (73,8%) 91 (75,9%)

Лобно-височная 4 (6,8%) 6 (9,8%) 10(8,3%)

Лобно-теменная 2 (3,4%) 2 (3,2%) 4 (3,3%)

Теменно-затылочная 2 (3,4%) 4 (6,6%) 6 (5%)

Над всем полушарием 5 (8,5%) 4 (6,6%) 9 (7,5%)

Всего 59 (100%) 61(100%) 120(100%)

Объем гематомы оценивали в кубических сантиметрах. Средний объем составил 90,1 +3,2 см3 р < 0,05 в основной группе и 86,1 + 6,6 смЗ р< 0,05 в контрольной.

Таблица № 3.

Распределение больных пожилого возраста с ТХСГ по возрасту и формам клинических проявлений травматической болезни головного мозга в основной и

контрольной группах.

Формы клинических проявлений Возраст Основная группа Контрольная группа Всего больных

Бессимптомная форма 60-63 16(27,1%) 20 (32,8%) 36 (30%)

Форма общемозговой симптоматики 64-70 4 (6,8%) 14(23%) 18(15%)

Форма очаговой симптоматики 64-70 35 (59,3%) 21 (34,4%) 56 (46,7%)

Форма стволовой симптоматики 70-74 4 (6,8%) 6 (9,8%) 10(8,3%)

Всего 59 (100%) 61 (100%) 120(100%)

При проведении осмотра неврологические симптомы подразделяли на общемозговые, очаговые полушарные, менингеальные и стволовые; оценивался уровень сознания.

Общемозговую симптоматику расценивали как умеренно выраженную при стойкой головной боли и тошноте; как выраженную - при сильной нестерпимой головной боли и постоянной рвоте. Отсутствие жалоб на головную боль и тошноту позволяло считать, что общемозговой симптоматики нет.

Распределение больных по выраженности очаговых полушарных неврологических расстройств приведено в таблице №4.

Таблица № 4.

Наличие и выраженность очаговых полушарных неврологических расстройств у больных пожилого возраста с ТХСГ в основной и контрольной группах.

Очаговые полушарные неврологические расстройства Основная группа Контрольная группа Количество больных

Легкие 22 (37,3%) 20 (32,8%) 42 (35%)

Умеренные 4 (6,8%) 4 (6,6%) 8 (6,7%)

Выраженные 2 (3,4%) 0 2(1,7%)

Отсутствуют 31 (52,5%) 37 (60,6%) 68 (56,6%)

Всего 59 (100) 61 (100%) 120(100%)

При оценке менингеального синдрома учитывалось наличие светобоязни, ригидности мышц затылка, положительного симптома Кернига. Реже выявлялись скуловой симптом Бехтерева и симптом Брудзинского.

Наличие или отсутствие стволовых симптомов указано в таблице

№5.

Таблица № 5.

Стволовые симптомы у больных пожилого возраста с ТХСГ в основной и контрольной группах.

Стволовые симптомы Основная группа Контрольная группа Количество больных

Имеются 22 (37,3%) 18(29,5%) 40 (33,3%)

Отсутствуют 37 (62,7%) 43 (70,5%) 80 (66,7%)

Всего 59 (100%) 61 (100%) 120(100%)

В исследованиях выявлялись такие стволовые симптомы, как: снижение корнеальных рефлексов, снижение зрачковых реакций на свет, анизокария, парез взора вверх, спонтанный нистагм и симптомы дислокации ствола головного мозга

Нарушения сознания оценивали по шкале комы Глазго, что отражено на рисунке №1.

Основная грлппп Контрольная гр\ппя

Ш Гл) бокс? оглушенне ■ Сопор В^'мфетдпякотп □ Гх)боктя комп □ Термтпп илтя калп

Гпс.1. Уровень нарушения сознания больных пожилого возраста с ТХСГ при поступлении в стационар в основной и контрольной группах

Оценку тяжести состояния нами предложено производить по формам клинических проявлений ТХСГ у больных пожилого возраста, что представляется удобным в работе практического врача:

бессимптомная форма равнозначна фазе клинической компенсации травматической болезни головного мозга;

форма общемозговой симптоматики соответствует фазе клинической субкомпенсации;

форма проявления очаговой симптоматики идентична фазе умеренной клинической декомпенсации;

стволовая форма сходна с фазой грубой клинической декомпенсации;

смешанная форма (необратимая кома с критическими нарушениями жизненно важных функций) соответствует терминальной фазе травматической болезни головного мозга.

Распределение больных в исследовании по тяжести состояния • в зависимости от формы клинических проявлений приведено в таблице №3.

Для оценки степени психопатологических нарушений у больных пожилого возраста при ТХСГ 26 больным выполнено нейропсихологическое обследование.

Наряду с тщательным клиническим, неврологическим и биохимическим исследованием, обследуемым больным выполнялись эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), электроэнцефалография (ЭЭГ) и методы лучевой диагностики (краниография, КТ, МРТ).

ЭхоЭС проводилась в стандартных положениях всем больным сразу при поступлении, а также в динамике через 2 часа и через сутки.

ЭЭГ исследование проведено 40 больным.

Обзорную рентгенографию черепа выполняли всем больным сразу при поступлении в двух стандартных проекциях. При подозрении на перелом височной кости делались снимки по Shuller et Mayer.

Компьютерная томография в нашем исследовании выполнена 40 больным при поступлении в стационар и 17 амбулаторно на догоспитальном этапе.

Магнитно-резонансное томографическое исследование головного мозга проведено 52 больным в основной группе и 11 - в контрольной.

Сроки проведения компьютерной и магнитно-резонансной томографии представлены в таблице №6.

Таблица № 6.

Сроки проведения магнитно-резонансной и компьютерной томографии головного мозга у больных пожилого возраста с ТХСГ от момента госпитализации в основной и контрольной группах

Сутки Основная группа Контрольная группа

(п=59) (п= 61)

МРТ кт КТ МРТ

1 40(77%) 2(28,6%) 40(80%) 8(72,7%)

2 5(9,6%) 3(42,8%) 9(18%) 3(27,3%)

3 5(9,6%) 1(14,3%) 0 0

4 1(1,9%) 0 1(2%) 0

5 1(1,9%) 1(14,3%) 0 0

52(100%) 7(100%) 50(100%) 11(100%)

Повторные компьютерно- и магнитно-резонансные исследования с целью контроля выполнены у 63 больных в ранние и поздние сроки послеоперационного периода.

Причины длительного существования и увеличения ТХСГ до конца не выяснены. Это побудило нас провести оценку состояния системы гемостаза у 20 оперированных больных пожилого возраста с ТХСГ. Оценивалось состояние как периферической крови, так и содержимого гематомы.

Биохимические анализы для определения изменений фибринолитической системы в наших исследованиях выполнены в экспресс-лаборатории. Забор крови и содержимого гематомы проводили параллельно во время операции. Кровь брали из вены локтевого сгиба. Жидкость из гематомы забирали из дренажа, введенного в полость гематомы до ее промывания.

Для определения состояния свертывающей системы в периферической крови определяли протромбиновый индекс (ПИ),

активированный частичный тромбопластин (АЧТ), фибриноген (Ф) и продукты деградации фибрина (ПДФ). У 7 из 20 больных (35%) наблюдалось незначительное повышение ПИ; в остальных 13 случаях (65%) его показатели были в пределах нормы. АЧТ в 15 наблюдениях (75%) оставался нормальным; был ниже нормы у 5 больных (25%). Повышение концентрации Ф наблюдалось у 11 больных (55%); содержание ПДФ было повышено у 4 пациентов (20%).

Таким образом, анализ полученных нами данных не позволяет говорить о каких-либо закономерных изменениях фибринолитической системы в периферической крови у больных пожилого возраста с ТХСГ. Вместе с тем, повышение в 55% случаев содержания фибриногена в крови можно связать с реакцией организма на гематому.

Для определения состояния свертывающей системы в содержимом гематомы определяли концентрацию ПДФ, фибринстабилизирующего фактора (Ф-13) и фибринактина (ФА). Во всех 20 наблюдениях концентрация ПДФ значительно превышала их нормативное содержание в крови, при этом в некоторых случаях - в 60 раз. У 12 больных (60%) была снижена концентрация Ф-13. Концентрация ФА во всех исследованиях была в пределах нормы.

Полученные нами данные говорят о гиперфибринолитической активности в полости ТХСГ у больных пожилого возраста, что играет определенную роль в образовании и поддержании гематомы.

Статистический анализ и обработка материала производились на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью программы Word (version 8). Для определения достоверности групповых различий использовался коэффициент Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что 17% из всех внутричерепных гематом составляют ХСГ, из которых 75% приходится на ТХСГ у лиц пожилого возраста.

Клинические проявления ТХСГ у больных пожилого возраста во многом сходны с клиникой других неврологических и психических заболевании с преимущественным преобладанием гипотензивных общемозговых симптомов. Головная боль отмечается у половины пациентов и может иметь как общий, так и локальный характер.

Из очаговых нарушений наиболее часто наблюдается различной степени выраженности пирамидный синдром. Диапозон проявлений последнего широк: от незначительного снижения мышечной силы до глубокого монопареза и гемипареза с возникновением грубых патологических рефлексов.

Реже развиваются дислокационные стволовые синдромы, которые, как правило, выражены слабо или умеренно; лишь в редких случаях они носят грубо выраженный характер.

Таким образом, нарушение неврологического статуса у больных пожилого возраста с ТХСГ не имеет ярко выраженного специфического характера и не может являться однозначным диагностическим критерием.

Существенную роль в диагностике ТХСГ у больных пожилого возраста играют психопатологические проявления.

Анализ полученной в исследовании нейропсихологической симптоматики позволил выявить некоторые особенности нейропсихологических синдромов у данной группы больных:

во - первых, у больных пожилого возраста нарушения высших психических функций при ТХСГ носят массивный характер;

во - вторых, структура и характер нейропсихологических синдромов в определенной степени определяются локализацией гематомы. В нашем исследовании более массивные нарушения наблюдались при расположении гематомы в левом полушарии головного мозга, более легкие - при правосторонней локализации.

Из неинвазивных инструментальных методов при обследовании пациентов с ТХСГ наиболее широко используемыми являются ЭЭГ, Эхо-ЭС, КТ и МРТ.

Электроэнцефалографическое и эхоэнцефалоскопическое исследования относятся к малоинформативным диагностическим методам при ТХСГ. Результаты ЭЭГ позволягот судить о наличии общемозговых и очаговых изменений, не раскрывая характер процесса, обусловившего их появление. С помощью ЭхоЭС выявляется смещение срединных структур, причиной которого наряду с ТХСГ могут являться и другие объемные образования. Это ограничивает применение методов в практике специализированного нейрохирургического отделения случаями динамического наблюдения при уточненном диагнозе.

КТ является надежным средством диагностики и контроля эффективности оперативного лечения больных с ТХСГ. Для обеспечения адекватного динамического наблюдения необходимо проведение в послеоперационном периоде двукратного контрольного обследования больных.

В некоторых случаях (например, при изоденсивных гематомах) КТ должна быть дополнена МРТ. Указанный метод имеет ряд преимуществ перед КТ. Он позволяет распознавать ТХСГ любой локализации, независимо от объема и характера их содержимого. При МРТ ТХСГ лучше дифференцируются от инсультов и объемных процессов, связанных с новообразованиями.

У больных с ТХСГ отмечены определенные изменения фибринолитической системы. При отсутствии устойчивых закономерных изменений в системе гемостаза в периферической крови. отмечается локальный гиперфибринолиз в содержимом гематомы. Некоторое повышение содержания фибриногена в крови отражает общую реакцию организма на наличие хронической гематомы. Выявленные изменения в содержимом гематомы подтверждают гипотезу о возникновении, поддержании длительного существования, а в некоторых случаях и увеличении ТХСГ за счет нарушений в системе свертывания. Локальный характер нарушений, скорее всего, связан с особенностями репаративного процесса.

Для хирургического лечения ТХСГ у больных пожилого возраста нами предложен новый метод малоинвазивного хирургического вмешательства. Суть предложенного метода удаления ТХСГ заключается в следующем. Начиная от проекции локализации гематомы, под местной анестезией или общим обезболиванием, осуществляется линейный разрез кожи до скуловой дуги. В кости над очагом гематомы фрезой с ограничителем просверливаются под углом 45 градусов к черепу два фрезевых отверстия; одновременно вскрывается твёрдая мозговая оболочка и подлежащая капсула гематомы (необходимо отметить, что капсула гематомы при хирургическом лечении в нашем исследовании обнаружена во время операции во всех наблюдениях).

Вскрытие капсулы производится с использованием небольшого разреза, достаточного для введения дренажа. Сосуды твердой мозговой оболочки и края разреза капсулы тщательно коагулируются.

Из вскрытой капсулы тонким наконечником отсоса удаляется содержимое гематомы, при этом полость через второе фрезевое отверстие, расположенное дистальнее, систематически промывается физиологическим раствором, имеющим температуру 37 градусов. Осуществляется

тщательный контроль за объемом вводимой и выводимой жидкости. В нашем исследовании количество физиологического раствора для промывания полости гематомы в среднем составляло 70-100 мл.

Затем в капсулу гематомы, в зависимости от количества жидкостных камер, вводятся эластичные субстернальные катетеры (два и более). Их средняя часть располагается в силиконовой муфте, которая фиксируется к коже в области одного из фрезевых отверстий. Дистальные отделы трубок через микроинцизии фасции жевательной мышцы ^ masseteг) микропинцетом вводятся в толщу указанной мышцы. В зависимости от количества периферических концов их распределяют как в поверхностном, так и в глубоком слоях мышцы.

/ \ 'л /

С—-*"- 1 1 ^^

Рис.2. Схема дренажной системы, а) патологические полости, б) проксимальные концы дренажных трубок, в) силиконовая муфта, г) поверхностный слой жевательной мышцы с погруженными дистальными концами дренажных трубок, д) глубокий слой жевательной мышцы с погруженным дистальным концом дренажной трубки.

По окончании операции накладывается глухой шов на кожную рану с выведением фиксирующей муфту лигатуры. Постоянные сокращения жевательной мышцы улучшают условия функционирования дренажной системы: создавая вакуумный эффект, они обеспечивают активный отток жидкости из патологических полостей головного мозга, способствуя дальнейшему рассасыванию гематомы.

Удаление дренажной системы производится после неинвазивной визуализации головного мозга (КТ, МРТ), подтверждающей отсутствие необходимости дальнейшего её использования.

Схема дренажной системы предложенного нами способа удаления ТХСГ у больных пожилого возраста показана на рис.2.

При двусторонних ТХСГ накладывается 4 фрезевых отверстия, по 2 с каждой стороны; отдельная дренажная трубка вводится в каждую полость гематомы.

Длительность дренирования в послеоперационном периоде зависит от таких факторов, как обьем гематомы, степень страдания мозговой ткани, характер содержащейся в гематоме жидкости, соматический статус больного и т. д. В нашем исследовании дренирование, как правило, продолжалось в течение 2-3 суток; в 3 случаях потребовалось увеличение времени дренирования до 5-и дней.

В послеоперационном периоде для контроля и оценки эффективности предложенного малоинвазивного метода хирургического лечения ТХСГ проводились КТ и МРТ-исследования.

Решение о хирургическом лечении и методе оперативного вмешательства нами принималось на основании результатов полного клинического и инструментального обследования больного с использованием приведенных в таблице №7 критериев выбора щадящего способа хирургического лечения ТХСГ.

Таблица № 7.

Критерии выбора тактики хирургического лечения больных пожилого возраста с ТХСГ малоинвазивным способом.

Критерии выбора тактики хирургического лечения

Общее состояние Краппе тяжелое и тяжелое

Сознание по ШКГ 11 баллов п меньше

Стволовые симптомы Есть

Смещение срединных структур головного мозга по данным КТ 5 мм и более

Состояние глазного дна Застойные диски с 2-х сторон

Очаговая симптоматика грубая

Общемозговая симптоматика Выраженная, стойкая головная боль без эффекта на терапию

Локализация гематомы Основание средней черепной ямки

Сравнительная оценка клинической эффективности предложенного метода лечения ТХСГ осуществлялась по таким критериям, как течение раннего послеоперационного периода, послеоперационная летальность, темп восстановления неврологического и психического статуса пациента, исходы заболевания.

В отличие от костно-пластической трепанации и простого опорожнения гематомы после закрытого наружного дренирования, при нашем способе удаления осложнений в виде рецедивов и нагноений не наблюдалось. У всех больных отмечено улучшение состояния сразу после операции.

Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,8%, а в контрольной- 13,1%.

Послеоперационный период характеризовался быстрым восстановлением неврологического и психического статуса больных. Клиническая компенсация в основной группе в послеоперационном периоде у 56,3% больных наступила в течение 1-6 суток, тогда как в контрольной группе - на 5-11 сутки. У 39,1% в основной группе восстановление наблюдалось в пределах 1-2 недель, в контрольной - 1,5-3 недель. В 4,6% наблюдениях в обеих группах темп восстановления клинической компенсации не отличался.

У 77,2% больных из основной группы очаговая симптоматика исчезала в пределах 1-2 недель; в контрольной группе этот процесс происходил за 2-3 недели. Хорошее восстановление с возвращением к привычной домашней жизни в основной группе наступило почти у 90% больных, в контрольной — только в 80% случаев.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных, пролеченных с использованием предложенного метода хирургического лечения ТХСГ, была на 8 дней короче, чем после костно-пластической и резекционной трепанаций черепа (таблица №8).

Таблица №8

Среднее количество дней пребывания в стационаре больных пожилого возраста с ТХСГ в основной и кош рольной группах и достоверность различий

Основная Группа Контрольная группа Достоверность различий

Среднее количество дней пребывания 12,Щ2 2 0,3 ±3,4 Р < 0,005

О преимуществах лечения ТХСГ у больных пожилого возраста предложенным нами методом малоинвазивного хирургического вмешательства свидетельствуют и данные об исходах лечения.

Выздоровление в основной группе наступило в 72,8% случаев, а в контрольной группе исследуемых частота выздоровления - 57,3%.

После операции больные наблюдались в течение пяти лет. Отдаленные исходы обрабатывались по шкале исходов Глазго (таблица №9).

Таблица № 9.

Отдаленные исходы лечения у больных с ТХСГ в основной и контрольной

группах.

Исход Группы Критерий достоверное ти различий Р Количество больных (п=120)

Основная (п=59) Контрольная (п=61)

Выздоровление 43 (72,8%) 35 (57,3%) Р < 0.05 78 (65%)

Легкая астения 4 (6,8%) 2 (3,3%) Р < 0.05 6 (5%)

Умеренная астения 2(3,4%) 0 Р < 0.05 2(1,7%)

Грубая астения 0 4 (6,6%) Р < 0.01 4(3,3%)

Умеренная инвалидизация 4 (6,8%) 4 (6,6%) - 8 (6,7%)

Грубая инвалидизация 2 (3,4%) 6 (9,8%) Р < 0.05 8 (6,7%)

Вегетативное состояние 0 2 (3,3%) Р < 0.05 2(1,6%)

Смерть 4 (6,8%) 8(13,1%) Р < 0.01 12(10%)

Всего 59 (100%) 61 (100%) 120 (100%)

Из приведенной таблицы видно, что отдаленные исходы в основной группе лучше, чем в контрольной; а) в 1,27 раза чаще выздоровление р<0,05, б) в 1,92 раза меньше смертность р<0,01, в) в 2,9 раза меньше случаев грубой инвализации р<0,05.

Полученные лучшие результаты в основной группе можно объяснить более шалящим методом хирургического лечения. Эвакуация травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого

возраста предложенным нами способом с промыванием ее полости физиологическим раствором в настоящее время является наиболее патогенетически обоснованным методом хирургического лечения.

Применение предложенного метода оправдано малой травматичностью оперативного вмешательства, быстрым улучшением соматического и неврологического статуса больного и практически полным отсутствием осложнений, включая воспалительные.

Следует подчеркнуть, что предложенный нами метод, несмотря на все преимущества, нельзя считать единственно возможным хирургическим методом лечения ТХСГ у лиц пожилого возраста. В ряде случаев, например, при наличии сгустков и петрификатов в полости гематомы, целесообразно проведение костно-пластической трепанации черепа.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического материала показал, что черепно-мозговая травма в 9% случаях осложняется внутричерепными гематомами; из них 17% составляют ХСГ, среди которых 75% приходится на ТХСГ у лиц пожилого возраста.

2. В клинической картине лиц пожилого возраста с ТХСГ преимущественно преобладают гипотензивные обшемозговые симптомы. Нарушение неврологического статуса из-за скудности проявлений не может являться однозначным диагностическим критерием. Нарушения высших психических функций носят массивный характер. Выраженность нейропсихологических синдромов при левополушарных гематомах значительно превышает таковую при правополушарных.

3. Показаниями к малоинвазивным операциям у лиц пожилого возраста с ТХСГ являются отсутствие грубой клинической декомпенсации и терминальной фазы, при которых возможна лишь краниотомия.

Критериями выбора щадящей хирургической тактики лечения больных пожилого возраста с ТХСГ являются; а) нарушение сознания по ШКГ - 11 и меньше баллов, б) наличие стволовых симптомов, в) смещение срединных структур головного мозга по данным компьютерной томографии на 5 мм и более, г) застойные диски зрительных нервов с двух сторон, д) грубая очаговая симптоматика, е) выраженная, без эффекта от лечения, головная боль, и) локализация гематомы - основание височной доли.

4. Наличие в содержимом ТХСГ у лиц пожилого возраста продуктов распада фибрина, действующих как антикоагулянты, способствует поддержанию ее существования и увеличению объема.

Промывание полости гематомы во время операции физиологическим раствором устраняет локальный гиперфибринолиз, что ведет к прекращению повторных геморрагии, поддерживающих существование ХСГ.

5. Предложенный новый способ дренирования содержимого капсулы ТХСГ с одномоментным промыванием ее полости у лиц пожилого возраста отличается меньшей травматичностью по сравнению с костно-пластической и резекционной трепанациями, не требует дополнительных материальных затрат, приводит к более быстрому улучшению состояния больных, уменьшению послеоперационной летальности, сокращению времени наркоза и самой операции, а также к уменьшению осложнений, включая воспалительные.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из предложенных в нашей работе пяти форм клинических проявлений ТХСГ, выработаны следующие практические рекомендации:

1. При наличии первых четырех форм необходимо проводить эхоэнцефалографическое исследование головного мозга; при выявлении

смещения срединных структур головного мозга - компьютерную и магнитно-резонансную томографии.

2. При первых трех формах клинических проявлений ТХСГ предпочтение следует отдавать щадящему хирургическому способу лечения по предложенной нами методике, при 4 и 5 формах - краниотомии.

3. При наличии первой и второй форм клинических проявлений пластинчатой ТХСГ у пациентов пожилого возраста со смещением срединных структур головного мозга до 2 мм рекомендуется проводить консервативное лечение.

4. При лечении больных пожилого возраста с ТХСГ необходимо учитывать сопутствующие соматические заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста // Научно-практическая конференция, посвященная 55-летию РКБ №1 «Вопросы клинической и теоретической медицины»: Тез. докл. -Чебоксары, 2003. С. 194-195.

2. Диагностика и щадящий метод удаления травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста

//Всероссийская научно-методическая конференция ЧГУ «Информационные технологии и гуманитарное образование»: Тез. докл. - Чебоксары, 2003. С.298-305.

3. Малоинвазивная хирургия травматических хронических субдуральных гематом как метод выбора у лиц пожилого возраста

// Итоговая научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии»: Тез. докл. - Казань, 2003. С. 127-129. (соавт. Валеев Е.К.).

4. Проблемы черепно-мозговой и сочетанной травмы на современном этапе // Научно-практическая конференция, посвященная 40-летию Нижегородского нейрохирургического центра: Тез. докл. - Н. Новгород, 2003. С.23-34. (соавт. Фраерман А.П., Кравец Л.Я., Арефьев ВА и др.).

5. Хронические субдуральные гематомы у больных пожилого возраста (этиология, патогенез, диагностика, лечение) // Методические рекомендации. - ГИДУ В, Чебоксары, 2003. 15 с.

6. Травматические хронические субдуральные гематомы у больных пожилого возраста (диагностика, хирургическое лечение) // Каз. мед. журн.- 2004-№4. - С. 171-174. (соавт. Валеев Е.К.).

7. Особенности клинической картины травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста //IX Научно-практическая конференция хирургов: Тез. докл. - Чебоксары, 2004. С. 102105.

8. Наш опыт хирургического лечения больных пожилого возраста с хронической субдуральной гематомой травматического генеза щадящим методом // Научно-практическая конференция Нижегородского межобластного нейрохирургического центра: Тез. докл. — Сыктывкар, 2004. С. 50-54.

Получена приоритетная справка на изобретение "Способ дренирования подоболочечного пространства головного мозга" № 2003138176/14(041203).

Тираж 100 экз. Объем 1,0 п.л.

IK 168 3 2

Актуальность проблемы. По данным разных авторов, удельный вес хронических субдуральных гематом среди всех объемных образований головного мозга составляет 1-7% (Орлов Ю.А., Егунян М.А., 1986), среди хирургически значимых внутричерепных кровоизлияний достигает 12-25% (Markwalder Т. М., Seiler R.W., 1985; Takahashi Н., Nakazawa S., 1993).

Главными причинами распространенности хронических судуральных гематом в последние годы является увеличение среди населения черепно-мозговых травм. Существенную роль в патогенезе хронических субдуральных гематом играют изменения сосудистой стенки при атеросклерозе, гипертонической болезни и целом ряде других заболеваний, нарушения реологических свойств крови, алкоголизм, краниоцеребральные аномалии, а также старение населения и глобальное ухудшение экологии (Kotwika Z., Polis L., 1986).

Прирост диагностируемых хронических субдуральных гематом и связанные с этим социально-экономические потери общества выводят указанную патологию в редкую из актуальных проблем современной нейрохирургии.

В связи с распространением шунтирующих операций на головном мозге по поводу различных окклюзионных процессов ликворопроводящих путей и возникающих при этих вмешательствах осложнений, которые достигают 21%, также нарастает количество хронических субдуральных гематом (Punt J., 1993).

Расширение возрастных границ, а также увеличение нейрохирургической активности обусловили интенсификацию исследований в области диагностики и лечения хронических субдуральных гематом (Коновалов А.Н., Корниенко В.Н.,1985; Kaminogo М., Ichikura А., 1992).

Хронические субдуральные гематомы стали одним из основных вопросов для обсуждения на международном симпозиуме по достижениям нейротравматологии, состоявшемся в Японии в 1992 году. Наиболее полные данные по эпидемиологии хронических субдуральных гематом принадлежат K.Kuwamura (1993). Изучив частоту всех оперированных случаев хронических субдуральных гематом на острове Аваджи и экстраполируя эти данные на всю страну, автор пришел к выводу, что операции по поводу хронических субдуральных гематом в 2020 году станут одними из наиболее частых нейрохирургических вмешательств в Японии. Из всех хронических субдуральных гематом 84% будут травматического генеза у больных пожилого возраста.

Возможности диагностики хронических субдуральных гематом значительно расширились с внедрением в нейрохирургическую практику таких высокоинформативных и неинвазивных методов обследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томографии, транскраниальная ультразвуковая допплерография. Их использование открывает новые возможности и перспективы в изучении хронических субдуральных гематом (Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузьменко В.А., 1987; Туркин A.M., Эль-Кади ХА., Корниенко В.Н., 1988; Becker D.P., Miller J.D., Young H.F., 1982;).

В хирургическом лечении хронических субдуральных гематом в настоящее время одним из ведущих методов является закрытое наружное дренирование. Широкое применение в нейрохирургической практике указанного метода значительно сократило количество осложнений и рецидивов хронических субдуральных гематом. Вместе с тем, остается до конца не решенным вопрос об объеме хирургического вмешательства, о длительности и условиях дренирования, необходимости промывания полости хронической субдуральной гематомы растворами антисептиков и т.д. Окончательно не сформирован концептуальный подход к патогенетическому лечению хронических субдуральных гематом.

Опубликованные в литературе данные (Эль-Кади Х.А., 1988; Щиголев Ю.С., Цехановский Г.Б., 2003; Rychlichi F., 1991) свидетельствуют о необходимости и перспективности дальнейших поисков новых модификаций щадящих методов хирургического лечения хронических субдуральных гематом.

Анализ сложившейся практики и результаты исследований указывают на необходимость дифференцированных подходов к выбору тактики ведения больных хроническими субдуральными гематомами с учетом клинической фазы заболевания. Разработка патогенетически обоснованных методов хирургического и консервативного лечения гематом с учетом данных комплексного исследования позволит обосновать сроки, объем и характер оперативного вмешательства при сдавлении мозга внутричерепными гематомами (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Лившиц А.В., 1986; Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Зельман В.Л., 2003).

Цель исследования: Выявление наиболее характерных неврологических проявлений травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста и разработка малоинвазивного и клинически эффективного метода их хирургического лечения.

Задачи исследования:

1. Определение частоты травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста в структуре внутричерепных гематом.

2. Выявление особенностей клинических проявлений травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста.

3. Установление значимых диагностических критериев определения тактики лечения пациентов пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.

4. Определение особенностей фибринолитической системы у лиц пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.

5. Проведение сравнительной оценки клинической эффективности предложенного нового малоинвазивнош хирургического вмешательства с костно-пластической и резекционной трепанациями черепа у больных пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами.

Научная новизна:

Впервые выявлена частота встречаемости травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста в специализированных нейрохирургических отделениях.

Проведена оценка значимости клинических признаков и инструментальных методов для выбора тактики лечения травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста.

Обоснованы критерии к объему хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом у пациентов пожилого возраста.

Предложен новый малоинвазивный способ удаления хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста.

Практическая значимость:

Определены особенности клинической картины травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста, что позволяет диагностировать внутричерепные кровоизлияния до возникновения признаков декомпенсации.

Обозначены критерии выбора оптимальной нейрохирургической тактики лечения травматических хронических субдуральных гематом.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 — методические рекомендации.

Внедрение результатов работы:

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения "РКБ №4" Министерства здравоохранения Республики Татарстан (г. Казань), в учебный процесс кафедры неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации", нейрохирургического отделения ГУЗ "РКБ №1" Министерства здравоохранения Чувашской Республики (г. Чебоксары), нейрохирургического отделения МУЗ "ГБСМП" (г. Чебоксары), нейрохирургического отделения МУЗ "Новочебоксарская городская больница" (г. Новочебоксарск), в учебный процесс ГОУ "Институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина заболевания и диагностика травматических хронических субдуральных гематом у лиц пожилого возраста имеют свои особенности.

2. Повышение уровня фибриногена в периферической крови и увеличение показателей продуктов распада фибрина в содержимом гематомы обуславливают необходимость назначения в ранние сроки соответствующей терапии.

3. Предложенный малоинвазивный метод хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом у больных пожилого возраста позволяет достичь более благополучных клинических результатов.

Выводы.

1. Анализ клинического материала показал, что черепно-мозговая травма в 9% случаях осложняется внутричерепными гематомами; из них -17% составляют хронические субдуральные гематомы, среди которых 75% приходится на травматические хронические субдуральные гематомы у лиц пожилого возраста.

2. В клинической неврологической картине лиц пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами преимущественно преобладают гипотензивные общемозговые симптомы. Нарушение неврологического статуса из-за скудности проявлений не может являться однозначным диагностическим критерием. Нарушения высших психических функций носят массивный характер. Выраженность нейропсихической симптоматики при левополушарных гематомах значительно превышает таковую при правополушарных.

3. Показаниями к малоинвазивным операциям у лиц пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами являются отсутствие грубой клинической декомпенсации и терминальной фазы, при которых возможна лишь краниотомия.

Критериями выбора щадящей хирургической тактики лечения больных пожилого возраста с травматическими хроническими субдуральными гематомами являются: а) нарушение сознания по ШКГ - 11 и меньше баллов, б) наличие стволовых симптомов, в) смещение срединных структур головного мозга по данным компьютерной томографии - 5 мм и более, г) застойные диски зрительных нервов с двух сторон, д) грубая очаговая симптоматика, е) выраженная, без эффекта от лечения головная боль, и) локализация гематомы - основание височной доли.

4. Наличие в содержимом травматической хронической субдуральной гематомы у лиц пожилого возраста продуктов распада фибрина, действующих как антикоагулянты, способствует поддержанию ее существования и увеличению ее объема.

Промывание полости гематомы во время операции физиологическим раствором устраняет локальный гиперфибринолиз, что ведет к прекращению повторных геморрагий, поддерживающих существование хронических субдуральных гематом.

5. Предложенный новый малоинвазивный способ хирургического лечения травматической хронической субдуральной гематомы у больных пожилого возраста с одномоментным промыванием ее полости отличается меньшей травматичностью по сравнению с костно-пластической и резекционной трепанациями и не требует дополнительных материальных затрат, приводит к более быстрому улучшению состояния больных, уменьшению послеоперационной летальности, сокращению времени наркоза и самой операции, а также к уменьшению осложнений, включая воспалительные.

Практические рекомендации

Для удобства в работе практического врача мы рекомендуем пять форм клинических проявлений травматической хронической субдуральной гематомы у лиц пожилого возраста, которые сходны с клиническими фазами разбираемой патологии:

1. Бессимптомная форма равнозначна фазе клинической компенсации.

2. Форма общемозговой симптоматики практически не отличается от фазы клинической субкомпенсации.

3. Форма проявления очаговой симптоматики идентична фазе умеренной клинической декомпенсации.

4. Стволовая форма соответствует фазе грубой клинической декомпенсации.

5. Смешанная форма (необратимая кома с критическими нарушениями жизненно важных функций) соответствует терминальной фазе.

Исходя из указанных пяти форм клинических проявлений ТХСГ, мы выработали практические рекомендации:

1. При наличии первых четырех форм необходимо проводить эхоэнцефалоскопическое исследование головного мозга и при смещении срединных структур головного мозга компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

2. При первых трех формах клинических проявлений травматической хронической субдуральной гематомы предпочтение следует отдавать щадящему хирургическому способу лечения по предложенной нами методике, а при 4 и 5 формах - краниотомии.

3. При наличии первой и второй форм клинических проявлений пластинчатой травматической хронической субдуральной гематомы у пациентов пожилого возраста со смещением срединных структур головного мозга до 2 мм желательно проводить консервативное лечение.

4. При лечении больных пожилого возраста с ТХСГ необходимо учитывать сопутствующие соматические заболевантя.