Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Травма паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства: эхографические аспекты диагностики в выборе тактики хирургического лечения

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Амирова, Альбина Мухарямовна Уфа 2005 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Травма паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства: эхографические аспекты диагностики в выборе тактики хирургического лечения

На правах рукописи

АМИРОВА АЛЬБИНА МУХАРЯМОВНА

ТРАВМА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.27 - хирургия 14.00.19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научные руководители: член-корреспондент РАМН, профессор

Тимербулатов Виль Мамилович доктор медицинских наук, доцент Верзакова Ирина Викторовна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плсчев Владимир Вячеславович доктор медицинских наук, профессор Камалов Ильдар Исхакович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социального развитию Российской Федерации», г. Челябинск

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д208.006.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Интенсивное развитие промышленности, строительства и транспорта, концентрация населения в крупных городах отмечены во всем мире значительным ростом травматизма, который в настоящее время стал третьей по частоте (после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний) причиной смертности населения.

Закрытые повреждения и ранения живота всегда представляли собой сложную хирургическую проблему. Наличие в брюшной полости многих жизненно важных органов, специфика их анатомического строения, сосудистой архитектоники и иннервации, непосредственная близость богатого патогенной флорой кишечного содержимого, наличие органов, продуцирующих чрезвычайно активные ферменты, - все это при повреждении приводит к быстрому развитию перитонита и возникновению необратимых изменений в органах и тканях.

Как ни при каком другом ранении, при повреждении органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства (ЗП) необходима правильная и своевременная диагностика, взвешенность и адекватная хирургическая тактика, умение прогнозировать динамику развития патологических изменений, возникающих в паренхиматозных органах (Шапошников Ю.Г., 1986). Но большая доля диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальность не имеют тенденции к снижению (Бояринцев В.В. с соавт., 1999; Касумьян С.А. с соавт., 1999; Маскин С.С. с соавт., 2000; Прудков М.И. с соавт., 1998; СажинВ.П. с соавт., 1997). Это обусловлено, во-первых, увеличением числа пострадавших с травмой живота, в большинстве случаев характеризующимися особой тяжестью поражений, сопровождающимися грубыми нарушениями гомеостаза и расстройствами функций организма, во-вторых, малочисленностью разработок с учетом современных возможностей лечения (Бебуришвили А.Г. с соавт., 1999; Бордунов-скийВ.Н., 1997; Борисов А.И. с соавт., 1998; Майстренко Н.А. с соавт., 1999). Поэтому разработка лечебно-диагностического подхода при травме живота позволила бы быстро решить вопросы, касающиеся срочности, вы-

бора хирургического доступа, адекватного объема операции (Буянов А.Л. ссоавт., 1998; Кубачев К.Г., 1997; Маскин С.С. с соавт., 2000; Redman H., 1997; Skerwood R. et all., 1980; Federle M. et all., 1982). He до конца изучены возможности профилактики тяжелых послеоперационных осложнений с использованием современных технологий (Бордуновский В.Н., 1997; Королев М.П. с соавт., 2000; Толстой А.Д., 1995; Nowak M. et all., 1986).

Решение ряда указанных вопросов обусловливает необходимость разработки эхографических критериев травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства для совершенствования их диагностики, срочности хирургического вмешательства, профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения травматических повреждений ОБП и ЗП на основе использования ультразвукового метода исследования.

В соответствии с этой целью поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ эхосемиотики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Изучить ультразвуковые признаки постадийного развития закрытых повреждений (гематомы) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Изучить особенности кровотока паренхиматозных ОБП и ЗП при их травматических повреждениях с помощью ультразвукового дуплексного сканирования.

4. Определить эхографические показания к выполнению оперативных вмешательств при травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства и ввести в алгоритм хирургического лечения.

Научная новизна

На основании клинического материала и результатов ультразвукового исследования проведен анализ эффективности ультразвуковой диагностики трав-

матических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано, что эхосемиотика травматических повреждений ОБП и ЗП характеризуется прямыми (гематомы в паренхиме, разрывы, размозжение органа) и косвенными (гемоперитонеум, гематома вдоль контура поврежденного органа) признаками.

Впервые изучен кровоток в паренхиматозных ОБП и ЗП в зависимости от стадии развития закрытых повреждений. Выявлено, что особенностями кровотока при наличии гематомы паренхиматозных ОБП и ЗП является статистически достоверное выраженное повышение систолической скорости по периферии гематомы и значительное снижение или отсутствие кровотока внутри гематомы. При этом значения резистивного индекса в интрапаренхиматозных ветвях внутри гематомы и по ее периферии значительно повышены, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления.

Разработан диагностический и лечебный алгоритм в зависимости от вида травматического повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость

Разработанные ультразвуковые параметры диагностики позволяют в сложных случаях своевременно выявить травматические повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможность прогнозирования течения закрытых повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП способствует выбору оптимальной тактики ведения больных, уточнению показаний к выполнению оперативных вмешательств в ранние сроки. Определены показания и противопоказания хирургического лечения в зависимости от результатов эхографии. На основании ультразвукового дуплексного сканирования уточнены показания к определению орга-носохраняющего хирургического лечения. Динамическое ультразвуковое наблюдение за пациентами с травматическими повреждениями паренхиматозных органов БП и ЗП позволяет оценить эффективность проводимой терапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковая картина закрытых повреждений (гематом) паренхиматозных органов при травматических повреждениях имеет стадийный характер развития;

2. Разработанный алгоритм ультразвуковой диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов БП и ЗП дает возможность определить показания к консервативному или хирургическому лечению;

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет решить вопрос о целесообразности органосохраняющей хирургической тактики при травматическом повреждении паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства.

Внедрение результатов исследования

Разработанные ультразвуковые критерии диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства и рекомендации по выбору тактики лечения используются в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, в хирургических и урологическом отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, ГКБ№21 г.Уфы.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (г. Уфа, ноябрь 2003), 6-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Уфа, май 2004), заседании Ассоциации Радиологов РБ (г. Уфа, октябрь 2004), научно-практической республиканской конференции «Возможности функциональных методов исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Уфа, октябрь 2004).

Публикации

По материалам темы диссертации опубликовано 6 работ в виде научных статей и тезисов, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 37 таблиц и 48 рисунков. Указатель литературы включает 128 отечественных и 135 зарубежных работ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В основу клинического материала, используемого в работе, положен комплексный анализ историй болезни больных с травматическими повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, находившихся на обследовании и лечении в хирургических отделениях Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы с 2001 по 2004 год. При анализе историй болезни учитывались анамнестические данные, клиническая картина травмы, результаты лабораторных и ультразвуковых исследований, эндоскопических методов и оперативных вмешательств.

Клинический материал включает 117 пострадавших с травматическими повреждениями печени, поджелудочной железы, селезенки и почек, из них 84 (71,8%) - закрытые повреждения, 33 (28,2%) - открытые ранения. Хирургические диагностические и лечебные манипуляции были проведены 81 (69,2%) пациентам с травматическими повреждениями паренхиматозных органов.

Возраст больных составил от 5 до 73 лет. Большинство больных были лица трудоспособного возраста от 17 до 50 лет - 99 человек (84,6%).

Среди больных мужчин было 100 человек (85,4%), женщин - 17 (14,6%), основную массу пострадавших представляют мужчины трудоспособного возраста.

В структуре поврежденных органов при закрытой травме преобладают почки (40,5%) и селезенка (28,6%), что обусловлено видом травматического повреждения (в большинстве случаев - автодорожная травма, избиение, падение). При ранениях преобладало повреждение печени в 54,5% и селезенки в 24,2%.

Всем больным проводилось ультразвуковое сканирование в В-режиме на ультразвуковом аппарате «Logiq-400», исследование гемодинамики паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением триплексного сканирования на ультразвуковом аппарате «Sequoia-512».

Методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено 304 пострадавшим с подозрением на травму. 117 больным при госпитализации, в ходе динамического наблюдения и в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик. Целью обследования явилось изучение изменений в паренхиме, магистральных и ин-трапаренхиматозных ветвях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) позволяет оценить состояние артериального и венозного русла: определить направление потока, измерить просвет сосудов, скорости кровотока.

Первичные ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились в экстренных ситуациях без предварительной подготовки больного. Описание ультразвуковой картины в В-режиме включало определение положения, размеров органов, их формы, контуров, эхогенности и эхоструктуры, состояние окружающих тканей. Применение цветового допплеровского картирования, позволяло оценивать органный кровоток, что способствовало оценке гемодинамической значимости травматических повреждений.

При экстренном поступлении больных с травматическими повреждениями внутренних органов и большим объемом кровопотери не всегда удавалось оценить качественные и количественные характеристики сосудистого кровотока. У больных со стабильной гемодинамикой проводилось от 1 до 7 динамических ультразвуковых исследований с применением допплеров-ских методик.

При наличии жидкости в брюшной полости определялась ее локализация, эхоструктура и объем. Объем свободной жидкости определялся ориентировоч-

но. В зависимости от локализации жидкости в брюшной полости, ее объем определялся по 3 градациям (Какаулина Л.Н., 2000):

1) незначительное количество (до 200 мл) - жидкость визуализировалась в подпеченочной области, в малом тазу. Возможен подсчет объема жидкости по формуле Teicholce;

2) умеренное количество (от 200 до 500 мл) - свободная жидкость" локализовалась в поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах и в малом тазу;

3) значительное количество (более 500 мл) - свободная жидкость визуализировалась во всех отделах брюшной полости, а также в межкишечных пространствах.

Структура жидкости оценивалась как однородная при отсутствии в ней эхогенных включений. Визуализация мелкоточечных эхосигналов в жидкости свидетельствовало о наличии взвеси. Нити фибрина определялись как гиперэ-хогенные тонкостенные перегородки, свободно флотирующие в жидкости.

Результаты УЗИ сопоставлялись с данными лапароскопии или лапарото-мии (с картиной травматических повреждений паренхиматозных органов, выявленных в процессе оперативного лечения) и патологоанатомическими заключениями в случаях летального исхода.

В работе использован традиционный метод оценки результатов диагностического теста - построение четырехпольных таблиц с последующим расчетом чувствительности диагностического теста, его специфичности, точности, прогностической ценности положительного результата и прогностической ценности отрицательного результата.

Оценка клинической эффективности ультразвуковой диагностики осуществлялась в соответствии с современными рекомендациями анализа и представления результатов медико-биологических исследований (Флетчер Р. и соавт., 1997).

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ «Statistika for Windows». Определяли среднее значение параметра (М) со стандартным отклонением (т), доверительный интервал, достоверность различия между двумя средними, среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего значения. Ва-

риационные ряды сравнивали по Т-критерию Стьюдента (сравнение средних величин). Достоверность изменений средних величин признавалась при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Ультразвуковая диагностика травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При проведении экстренного ультразвукового исследования пострадавшему с подозрением на травматические повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства нами решались следующие задачи:

1) определить наличие травмы;

2) выявить локализацию поврежденного органа;

3) выявить прямые и непрямые признаки повреждения паренхиматозных органов БП и ЗП;

4) при травмах без повреждения капсулы определить наличие гематомы паренхиматозных органов БП и ЗП и оценить ее ультразвуковую картину;

5) определить стадию гематомы поврежденного паренхиматозного органа в случае ее наличия;

6) выявить сонографические изменения эволюции гематомы в процессе динамического наблюдения;

7) исследовать кровоток в магистральных и интрапаренхиматозных ветвях поврежденного органа.

Для решения первоочередных задач при УЗИ устанавливали:

1) наличие свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве;

2) изменение размеров поврежденного органа;

3) наличие жидкостного компонента в паренхиме, нарушение целостности капсулы поврежденного органа;

4) локализацию и распространенность жидкостного компонента в паренхиме поврежденного органа;

5) изменение внутреннего содержимого гематомы в зависимости от давности процесса;

6) наличие посттравматических осложнений;

7) изменения со стороны интрапаренхиматозного кровотока.

Все сонографические признаки повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства подразделены нами на прямые и косвенные.

К прямым признакам отнесены следующие диагностируемые состояния:

1) гематома в паренхиме (подкапсульная и интрапаренхиматозная);

2) разрывы;

3) размозжение.

Косвенными признаками повреждения паренхиматозных органов явилось наличие:

1) гематомы вдоль контура поврежденного паренхиматозного органа;

2) гемоперитонеума.

Мы исследовали 48 пациентов с интрапаренхиматозными гематомами (печени - 18, почек - 15, селезенки - 14, поджелудочной железы - 1), ультразвуковая картина которых определялась длительностью возникновения травмы. В зависимости от времени получения травмы гематомы подразделяли на:

1) острые (1-23 часа);

2) подострые (1-6 дней);

3) хронические (свыше 1 недели);

4) наличие продолжающегося кровотечения.

В острой стадии у 38 пациентов (32,4%) ультразвуковая картина гематомы характеризовалась двумя вариантами:

1) участками повышенной эхогенности без четких границ, что соответствовало отечно-инфильтративным проявлениям;

2) гипоэхогенными включениями в паренхиме поврежденного паренхиматозного органа - как проявление жидкостного компонента (кровь).

В подострой стадии (26 пациентов - 22,2%) ультразвуковая картина ин-трапаренхиматозной гематомы характеризовалась наличием преимущественно «жидкостного» образования с однородной или неоднородной внутренней

структурой. В течение последующих 2-3 дней жидкостные образования увеличивались в размерах.

Хроническая гематома (23 пациента - 19,6%) характеризовалась уменьшением гипоэхогенных очагов, что соответствовало восстановлению поврежденного участка. Длительность восстановления травмированной ткани достигало 1-12 месяцев.

В результате сонографического динамического наблюдения за интрапа-ренхиматозной гематомой в сроки 2, 5, 8, 20-е сутки после первичного ультразвукового исследования, а также через 3, 6, 9, 12 месяцев после травмы, нами отмечены следующие варианты эволюции гематомы:

1) организация и полный регресс гематомы (14,5% - 17 пострадавших);

2) прогрессирование гематомы, с последующим ее разрывом (двухэтапный разрыв) (1,7% - 2 пострадавших);

3) формирование ложной кисты (7,7% - 9 пострадавших);

4) развитие абсцесса (5,1% - 6 пострадавших).

Увеличение размеров паренхиматозного органа брюшной полости и за-брюшинного пространства свидетельствовало о значительном поражении поврежденного органа в 25,6% (30 пациентов).

Выявление вокруг поврежденного органа гематомы и свободной жидкости в брюшной полости (гемоперитонеума) указывала на возможное повреждение данного паренхиматозного органа.

Выявляемый во время оперативного вмешательства объем жидкости в брюшной полости при травматическом повреждении паренхиматозных органов БП и ЗП колебался в широких пределах, однако следует отметить, что имеющееся количество свободной жидкости в объеме 40-400 мл при УЗИ, в единичных случаях, не визуализировалось. Это было обусловлено экранирующим эффектом пневматизированных петель кишечника и скоплением крови в виде сгустков.

Из 81 оперированных пациентов, у 74 (91,3%) пострадавших на основании ультразвукового исследования была выявлена свободная жидкость в брюшной полости, малом тазу, забрюшинном пространстве и у 7 (8,6%) была допущена диагностическая ошибка в виде отсутствия свободной жидкости.

Из 304 обследованных пациентов с подозрением на травму, изменения в паренхиматозных органах были выявлены у 107 пациентов (из 117 анализируемых пострадавших, у 10 - при ультразвуковом исследовании эхографической патологии не было выявлено - это были больные с ушибами почек). Основные показатели диагностического теста травматических повреждений ОБП и ЗП представлены на рис. 1.

Травма

да нет Всего

Ультразвуковое исследование да ИП 74 А ЛП 31 В 105 (А+В)

нет ЛО С 7 й ио 192 199 (С+0)

Всего 81 (А+С) 223 (В+О) 304

Рис. 1 Обобщенные данные диагностического теста ультразвуковой диагностики травматических повреждений ОБП и ЗП

Таким образом, основные показатели ультразвукового диагностического теста в выявлении свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу, забрюшинном пространстве составили: чувствительность 91,3%, специфичность 86,0%, прогностическая ценность отрицательного результата 97,4%, прогностическая ценность положительного результата 70,4%, точность 87,5%.

Нами выявлена зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах и количеством свободной жидкости. Выявление в одном из боковых каналов пролонгированной жидкостной полоски шириной до 5 мм сопровождалось интраоперационной констатацией скопления свободной жидкости в небольшом количестве (объемом до 200-250 мл). При увеличении разобщения листков брюшины в латеральных каналах на каждые 5 мм, увеличивался и объем свободной жидкости на 250 мл.

Таким образом, по нашим данным, каждый миллиметр анэхогенной (жидкостной) полоски в боковом канале может соответствовать 50 мл свободной жидкости.

В поддиафрагмальных пространствах и паранефральной клетчатке (на всем протяжении почки) выявление анэхогенного компонента, по нашим данным, шириной 5 мм может соответствовать 100 мл выпота. Нами установлено, что обнаружение по данным УЗИ даже незначительных скоплений жидкости в межпетельном пространстве, а также минимальных объемов жидкости во всех отделах брюшной полости, свидетельствовало о значительном количестве выпота в брюшной полости.

Наряду с наличием морфометрических характеристик паренхиматозных органов БП и ЗП при травме необходимо оценивать кровоток по магистральным и интрапаренхиматозным ветвям. Основной целью интрапаренхиматозно-го дуплексного сканирования при травме паренхиматозных органов БП и ЗП явилось выявление:

1) тромбоза и экстравазальной компрессии сосудов поврежденного органа, в результате отечно--инфильтративных изменений в паренхиме;

2) артериовенозных соустий (свищей) - патологическое прямое сообщение между артерией и веной, по которому большое количество артериальной крови поступает в венозную систему.

При травме паренхиматозного органа БП и ЗП возможен тромбоз отводящей вены.

При травматическом повреждении (при наличии гематомы) паренхиматозных органов БП и ЗП характер кривых систолического и диастолического кровотока существенно различается. Систолическая скорость резко повышена по периферии гематомы (Ушах=1,64±0,38 м/с), внутри гематомы кровоток либо не визуализируется, либо резко снижен (Ушах=0,15±0,05 м/с). Этот показатель статистически достоверно изменяется по сравнению с контрольной группой. Значительно повышены значения резистивного индекса в интрапаренхиматоз-ных ветвях внутри гематомы и по ее периферии (Ш=0,75±0,03), что свидетельствует о повышении периферического сопротивления. Ультразвуковое цветовое доплеровское картирование позволяет определять неокрашиваемые «мол-

чащие» зоны гематом паренхимы, которые с течением времени уменьшаются и реваскуляризируются.

В В-режиме артериовенозная мальформация в наших наблюдениях не визуализировалась. Наше заключение было выставлено на основании характерных доплеровских и спектральных критериев:

1) выраженное увеличение систолической и диастолической составляющих кровотока (Ушах=2,40±0,24 м/с; Ушш=1,24±0,10 м/с);

2) снижение индексов периферического сопротивления (М=0,48±0,01);

3) визуализация патологического цветового допплеровского феномена -«клубка» мальформации;

4) наличие феномена артериализации кровотока в дренирующей вене;

5) снижение артериального кровотока дистальнее фистулы: (Ушах=0,32 м/с; Ушт=0,10М/е);

6) повышение скорости кровотока в дренирующей вене (Ушах=1,20 м/с).

Нами выявлена четкая зависимость между величиной разобщения листков брюшины в латеральных каналах, поддиафрагмальных пространствах, по висцеральной поверхности паренхиматозных органов, малом тазу и количеством свободной жидкости. Отсутствие признаков внутрибрюшного кровотечения при первом УЗИ не является доказательством его отсутствия вообще. Только динамическое УЗИ позволило исключить гемоперитонеум. При обнаружении малого количества крови в брюшной полости динамическое УЗИ (через каждые 1-3 часа) дает возможность оценить динамику ге-моперитонеума, судить о локализации в виде повреждения и в конечном счете определить показания к оперативному лечению.

Показанием к экстренной операции явились ультразвуковые признаки значительного количества свободной жидкости в брюшной полости - разобщение листков брюшины свыше 3 мм более чем в трех зонах.

Лечебная тактика у наблюдавшихся нами больных в значительной степени определялась данными, полученными при УЗИ На основании этих данных выделены 6 групп пациентов.

В наиболее многочисленной 1-й группе пострадавших (37 пациентов 31,6%) показанием к экстренной операции явились ультразвуковые признаки

значительного количества свободной жидкости в брюшной полости (разобщение листков брюшины свыше 3 мм более чем в трех зонах) и забрюшинном пространстве (жидкостная полоска вдоль латеральной или медиальной поверхности почки шириной более 40 мм). При выявлении данного объема свободной жидкости, мы не прибегали к тщательному осмотру паренхиматозных органов и рекомендовали экстренное хирургическое лечение.

Во 2-ю группу вошли пациенты (30 - 25,6%), у которых при исследовании были обнаружены анэхогенные зоны 1-3 мм в 2 или 3 пространствах брюшной полости, в паранефральной клетчатке (анэхогенные зоны вдоль почки шириной до 40 мм). Полученная картина была расценена как умеренное количество крови в брюшной полости или забрюшинном пространстве. При наличии таких изменений мы также рекомендовали экстренное хирургическое лечение.

В 3-ю группу вошли пациенты (12 - 10,2%), у которых при исследовании была обнаружена анэхогенная зона 1-3 мм в одном из обследуемых пространств, в паранефральной клетчатке (анэхогенные зоны вдоль почки шириной 5-10 мм). Полученная картина была расценена как незначительное количество крови в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Таким пациентам мы тщательно обследовали при ультразвуковом исследовании паренхиматозные органы на наличие гипер- или анэхогенных включений. Больные, у которых количество жидкости в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве оставалось прежним, но на протяжении ближайших часов наблюдалось увеличение размеров паренхиматозных органов БП и ЗП с увеличением гипер- и анэхогенных компонентов в паренхиме, оперировались (3 пациента - 2,5%). У четырех пострадавших (3,4%) в ходе динамического наблюдения определялось последующее увеличение свободной жидкости, такие пациенты также были оперированы.

У пяти (4,2%) пострадавших этой группы в ходе наблюдения отрицательной динамики не было выявлено, что дало основание продолжить консервативное лечение. В последующем у данных пациентов визуализировались очаговые изменения паренхимы (гематомы), но свободная жидкость не определялась. В дальнейшем они были выписаны с выздоровлением без

оказания оперативного пособия. Использование УЗИ в динамическом наблюдении за состоянием брюшной полости и характером повреждения паренхиматозных органов позволило нам у 4,2% пострадавших отказаться от выполнения оперативного лечения, что имеет большое значение при наличии тяжелой травмы.

4-ю группу пациентов (7 человек - 5,9%) - составили лица с клинической картиной тяжелой сочетанной травмы, сопровождавшейся анемией, тахикардией и гипотонией, и отсутствием изменений в ультразвуковой картине органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Эти пациенты были оперированы по клиническим показаниям. У всех во время операции подтверждены травматические повреждения паренхиматозных ОБП и ЗП.

В 5-й группе пострадавших (21 пациент - 17,9%) показаний к экстренной оперативному лечению не было. При ультразвуковом исследовании мы тщательно обследовали паренхиматозные органы и выявляли наличие гипер- или анэхогенных включений (гематом, посттравматических кист). Свободная жидкость не визуализировалась.

В 6-ю группу включены больные (10 пациентов - 8,5%) с наличием микро-и макрогематурии. При ультразвуковом исследовании эхографической патологии паренхиматозных органов мы не выявили. Данным пациентам по совокупности клинических и эхографических критериев установлен диагноз ушиба почек. Все выписаны с выздоровлением.

Таким образом, в настоящее время одним из основных методов диагностики травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства является ультразвуковое исследование, проводимое непосредственно при поступлении пострадавшего в стационар, в приемном или реанимационном отделении.

На основании выделения различных эхографических вариантов травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства нами разработан алгоритм ведения больных с подозрением на травму (рис.2). Рекомендуемый алгоритм может быть использован в общехирургических, урологических, травматологических отделениях лечебных учреждений для ранней диагностики травматических повреждений органов

брюшной полости и забрюшинного пространства и выбора оптимальной консервативной или хирургической тактики ведения больных.

1. Наиболее частыми видами травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются интрапаренхи-матозные гематомы, разрывы капсулы с продолжающимся кровотечением (49,5%). Эхосемиотика травматических повреждений ОБП и ЗП характеризуются прямыми (гематомы в паренхиме, разрывы, размозжение органа) и косвенными (гемоперитонеум, гематома вдоль контура поврежденного органа) признаками.

2. Наряду с общеизвестными эхографическими признаками закрытых травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного

пространства, в ранней стадии (1-3 часа) от момента травмы, гематома при ультразвуковом исследовании характеризуется гиперэхогенной однородной структурой.

3. Особенностями кровотока при наличии гематомы паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства является статистически достоверное выраженное повышение систолической скорости по периферии гематомы и значительное снижение или отсутствие кровотока внутри гематомы. При этом значения резистивного индекса в интрапаренхиматозных ветвях внутри гематомы и по ее периферии значительно повышены, что свидетельствует о повышении периферического сопротивления.

4. Разработанный алгоритм интерпретации результатов ультразвукового исследования позволяет принять решение хирургу о возможности консервативной или оперативной тактики лечения.

5. При выявлении посттравматического артерио-венозного соустья почек или селезенки при ультразвуковом дуплексном сканировании необходимо определить правильную локализацию данной патологии (сегмент) и осуществить лигирование сегментарной артерии соответствующего уровня повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ультразвуковом исследовании с подозрением на травму внутренних органов необходимо исследование поддиафрагмальных и подпече-ночных пространств, латеральных каналов, полости малого таза, параре-нальной клетчатки с обеих сторон. Наличие свободной жидкости в данных областях свидетельствует в пользу травматических повреждений внутренних органов БП и ЗП.

2. При обнаружении большого количества свободной жидкости в брюшной полости необходимо проведение лечебно-диагностической лапароскопии.

3. При поступлении пострадавших в первые часы после травмы при ультразвуковом исследовании необходимо обратить внимание на неоднородные гиперэхогенные включения в паренхиме ОБП и ЗП. Данные образо-

вания свидетельствуют в пользу формирующейся гематомы паренхиматозного органа БП и ЗП.

4. Проведение УЗИ на 1—3-и сутки после травмы позволяет определить характер дальнейшего течения гематомы и исключить двухмоментный разрыв паренхиматозного органа.

5. Проведение ультразвукового дуплексного сканирования при выявлении травматических повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства рекомендуется для исключения AV-соустий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Амирова, A.M. Лечебная тактика при травматических повреждениях почек / A.M. Амирова, И.В. Верзакова, И.В. Музафаров // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. -№ 3. - С. 19-20.

2. Амирова, A.M. Ультразвуковая диагностика травматического повреждения почек / A.M. Амирова, И.В. Верзакова // Здравоохранение Башкортоста-на.-2005.-№3.-С. 17-19.

3. Верзакова, И.В. Лучевые методы исследования при травматических повреждениях селезенки / И.В. Верзакова, A.M. Амирова, М.В. Тимербулатов // Здравоохранение Башкортостана. -2003. -№ 1. - С. 85-89.

4. Верзакова, И.В. Ультразвуковая диагностика травмы селезенки / И.В. Верзакова, A.M. Амирова // Здравоохранение Башкортостана. - 2003. -№4.-С. 69-71.

5. Верзакова, И.В. Ультразвуковые методы исследования при травматических повреждениях селезенки / И.В. Верзакова, A.M. Амирова, М.В. Тимербу-латов // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 18.

6. Верзакова, И.В. Эхографические аспекты диагностики в выборе тактики хирургического лечения травматического повреждения селезенки / И.В. Верза-кова, A.M. Амирова // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 51.

1. Способ неоперативного ведения больных с травматическими повреждениями селезенки: рац. предложение / М.В. Тимербулатов, И.В. Верзакова, А.М. Амирова. - № 2688 от 11.11.2003 выдан. БГМУ.

2. Способ ультразвукового триплексного сканирования почечных и внут-рипочечных артерий у больных с геморрагическим шоком в динамике: рац. предложение / Р.А. Давлетшин, И.В. Верзакова, Л.Н. Какаулина [и др.]. -№ 2580 от 10.02.2003 выдан. БГМУ.

АМИРОВА АЛЬБИНА МУХАРЯМОВНА

ТРАВМА ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА: ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 20.05.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №195.

/ f«. ч,

î 3 ИЮЛ 2005

 
 

Оглавление диссертации Амирова, Альбина Мухарямовна :: 2005 :: Уфа

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Амирова, Альбина Мухарямовна, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Травма паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства: эхографические аспекты диагностики в выборе тактики хирургического лечения"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Амирова, Альбина Мухарямовна