Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Топографо-анатомическое обоснование внебрюшинного (преперитонеального) доступа при лечении прямых паховых грыж

у Б О»

. ¡-'МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЖНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСШ ОБОСНОВАНИЕ ВНЕБРЮШИННОГО (ПРЕПЕРНТОНЕАЛЬНОГО)ДОСТУПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРШ

Специальность 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

АЛЬ-АХМАД РАДВАН МУССА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1994

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. Е Павлова.

Научные руководители: Лауреат Государственных премий СССР,

доктор медицинских наук,профессор Л. Е ЛЕБЕДЕВ

Заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии доктор медицинских наук,профессор 0. П. БОЛЬШАКОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

И. Е ГАЙВОРОЮШ

доктор медицинских наук,профессор Ю. Н.ЛЕВАШЕВ

Ведущее учреждение: Военно-Медицинская Академия.

Защита диссертации состоится " 19 "Декабря 1994 г. в 13 час. 15 минут на заседании специализированного совета при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И. Е Павлова ( Санкг-Петербург , 197089,ул. Л.Толстого,6/8 в зале Ученого Совета). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан " " 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,профессор

А. М. ИГНАТОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Грыжи передней брюшной стенки являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний и встречаются у 3-7% население А. П. Крымов, 1929; Г. И. Веронский с соавт. ,1991). Среди них паховые грыжи составляет около 80%(Е И. Кукуджанов, 1969; R Д. Федоров с соавт.,1991 и др. ). Чаще страдают лица мулекого пола в возрасте от 20 до 60 лет(М. а Гринёв с соавт. ,1986).

Операции по поводу паховых грыж занимают по частоте первое место среди плановых хирургических вмешательств. Ежегодно в развитых странах выполняется несколько сот тысяч различных операций.

Среди всех видов паховых грыж на долю прямых приходится всего 10 - 13%,однако, если воспоынить о сочетанных и комбинированных паховых грыжах,частота прямых паховых грыж заметно возрастает.

Традиционные способы пластики пахового канала при прямых паховых грыжах сопровождаются высокой частотой возврата заболевания, достигающей в среднем 25 % ( В.Е Быченков, 1991 ; В. Д. Федоров с соавт. ,1991 ;М. В. Speranzini с соавт. ,1982 ; R. Е. Stoppa, 1984; H. M. Mi lanes с соавт. ,1987и др.).

Предложены многочисленные модификации герююпластики, но либо они крайне непросты по техническому исполнению, либо требуют ликвидации большей части пахового канала с перемещением семенного канатика,что нередко приводит к нежелательным последствиям.

Часто рецидив заболевания бывает связан с тем,что в нестандартных ситуациях используют стандартные методы оперативных вмешательств. Особенно часто это бывает при анатомической слабости задней стенки пахового канала.

Не менее важным,но недостаточно изученным аспектом проблемы профилактики рецидива паховых грыж,является то,что традиционные способы пластики пахового канала о использованием пахового доступа не позволяет произвести полноценную ревизию слабых мест брюшной стенки в соответствующей паховой области. Это нередко приводит к невыявлению начальных форм бедренных и нетипичных паховых грыж,существующих у больного одновременно с устраняемой грыжей. Этот факт,а также истончение поперечной фасции и разволокненно-

сть апоневроза наружной косой мышцы кивота и невозможность у большинства пациентов устранить, так называемые, производящие причины развития грыжи, обусловливают необходимость поиска альтернативных вариантов оперативного лечения прямых паховых грыж.

Одним из путей улучшения результатов хирургического лечения паховых грыж является патогенетически обоснованный подход,предполагающий использование таких анатомических структур в паховой области как поперечная фасция и укрепляющий её связочный аппарат. Нэмаловажныы шагом в успехе лечения прямых паховых грыж является укрепление передней брюшной стенки в паховой области эксплантатами из преперитонеального доступа.

Таким образом,актуальность представленной проблемы сомнений не вызывает и есть все основания для дальнейшего поиска методов улучшения результатов лечения прямых паховых грыж. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬЮ исследования является топографо-анатомическое обоснование преперитонеального доступа при хирургическом лечении прямых паховых грыж,для улучшения результатов их лечения.

Основными ЗАДАЧАМИ исследования являлись:

1. Изучение индивидуальных особенностей строения поперечной фасции в паховой области для выявления анатомических предпосылок возникновения или рецидива паховой грыжи;

2. Обоснование рациональных приёмов укрепления брхшной стенки в паховой области,с учетом анатомических особенностей поперечной фасции;

3. Оценка возможности выполнения герниопластики из преперитонеального доступа;

4. Изучение взаимодействия синтетического протеза и окружающих тканей в условиях эксперимента;

5. Определение преимущества лечения прямых паховых грыж из преперитонеального доступа с использованием синтетических протезов по сравнению с общепринятой техникой;

6. Разработка показаний к выполнению протезирования задней поверхности передней брюшной стенки при лечении прямых паховых грыж;

7. Внедрение в клиническую практику косо-поперечного преперитоне-

ального доступа при лечении различных форм прямых паховых грыж. НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Представлено топографо-анатомическое обоснование преперитонеального доступа при лечении паховых и бедренных грыж и доказаны его преимущества.

Изучены индивидуальные особенности поперечной фасции и выявлено их значение для хирургической техники закрытия грыжевых ворот. Изучены возможные способы укрепления задней стенки пахового канала с использованием различных анатомических структур. В эксперименте изучены морфологические процессы тканевой организации применяемых протезов и их особенности после имплантации в пред-бршиное пространство в подвздошно-паховой области.

Разработан и внедрён в практику способ укрепления задней поверхности передней брюшной стенки эксплантатом из преперитонеального доступа,дана его оценка по непосредственным и отдаленным результатам. Енедрены способы фиксации протезов в преперитоне-альном пространстве при протезировании задней поверхности передней брюшной стенки. Разработаны косо-поперечные разрезы для лечения как односторонних,так и двусторонних прямых паховых грыж. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенных анатомических исследований доказана патогенетическая обоснованность подхода из преперитонеального доступа при лечении паховых и бедренных грыж.

Установлено,что преперитонеальный надпаховый доступ при лечении всех разновидностей прямой паховой грыжи пригоден и легко выполним.

В процессе исследования доказаны преимущества закрытия грыжевых ворот из преперитонеального доступа с использованием различных анатомических структур в пахово-бедренной области , что в свою очередь улучшает результаты лечения паховых и бедреных грыж с помощью указаного доступа.

Протезирование задней поверхности передней брюшной стенки при различных видах прямых паховых грыж улучшает результаты лечения.

Преперитонеальный надпаховый доступ обеспечивает возможности выполнения хирургических вмешательств при комбинированных и со-

четанных паховых грыжах,удобен при симультанных операциях.

Разработаны показания и противопоказания к выполнению опера-,ции из преперитонеального доступа и протезировании задней поверхности передней бршной стенки. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Задняя стенка пахового канала имеет сложное строение. В ее состав входят не только поперечная фасция,но и укрепляющие её связки. Кроме того,к задней стенке пахового канала прилегают нижние надчревные сосуды и предбрюшинная жировая клетчатка.

2. Преперитонеальный подход патогенетически наиболее обоснован при лечении как прямых,так и комбинированных грыж;

3. Преперитонеальный доступ обеспечивает хороший обзор задней поверхности передней брюшной стенки в паховой области и возможн-ность выявления "слабых ыест".

4. Протезирование задней поверхности передней брюшной стенки эксплантатом улучшает результаты лечения всех разновидностей прямых паховых грыж.

5. Для наложения швов и фиксации пластического материала необходимо использовать наиболее прочные участки задней стенки пахового канала,каковыми являются: аналоги поперечной фасции и фасциальный футляр наружной подвздошной артерии у входа её в сосудистую лакуну.

6. Применение полиэфирного ( лавсанового )протеза для укрепления задней стенки пахового канала оправдано и более надежно, вследствие образования дополнительного слоя соединительной ткани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы фундаментальной и прикладной медицинской морфологии",посвященной памяти П. Ф. Степанова (г.Смоленск, 1994).

Преперитонеальный доступ с протезированием задней поверхности передней бршной стенки внедрён в практическую деятельность клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова и института скорой помощи им. й. Е Джанелидзе в Санкт-Петербурге.

Материалы исследования включены в лекционный курс и программу практических занятий кафедры факультетской хирургии и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова,для студентов 3,4,6 курса,врачей интернов и клинических ординаторов.

По теш диссертации опубликовано б печатных работ. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из введения,5 глав,заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа иллюстрирована 23 рисунками и 35 таблицами. Библиография включает 120 отечественных и 211 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В анатомической части диссертации содержатся результаты исследования 33 небальзамированных трупов обоего пола (20 мужчин и 13 женщин). В 5 случаях исследования паховой области были выполнены только с одной стороны и в 28 - с обеих сторон. Всего была исследована 61 паховая область. Возраст погибщих от 27 до 80 лет.

Объектом исследования служила задняя поверхность передней брюшной стенки в паховой области,а именно: поперечная фасция и её производные(связки Томсона,Генле,Хессельбаха,и валики внутреннего кольца пахового канала), внутреннее кольцо пахового канала, нижние надчревные артерия и вены,а так же их ветви,латеральная и медиальная паховые ямки,паховый промежуток,предбрюшинная жировая клетчатка и нижняя стенка пахового канала.

Методика исследования состояла из выполнения общих и местных измерений,препарирования,гистологического исследования с морфо-метрией,протоколирования и статистической обработки полученных данных. Гистологические препараты приготовлены из биоптатов поперечной фасции медиальной и латеральной паховых ямок и из биоптатов связки Томсона. Измерения гистологических срезов получены с помощью окуляр-микрометра.

В экспериментальной части диссертации отражены результаты исследований на 11 кроликах. Всего было выполнено 22 операции с применением двух видов полиэфирных(лавсановых)эксплантатов. Эксплантаты размерами около 1 X 1,5см были помещены в забрюшиное пространство в паховой области животных. Для оценки морфологических изменений и степени прорастания соединительной тканы в области и вокруг эксплантата, животных выводили из опыта через две и пять недель. После взятия материалов,последние подвергались специальной обработке" для микроскопического исследования.

Клиническая часть исследования содержит анализ результатов 78 операций у 54 больных (у 24 больных операции были выполнены одновременно со двух сторон)из преперитонеального доступа с протезированием задней поверхности передней брюшной стенки.

У 5 больных выполнены преперитонеальные герниопластики только местными тканями. Возраст оперированных больных от 20 до 81 года, большую часть оперированых составили лица мужского пола(98,2%). Средняя продолжительность заболевания составила 32,2 месяца. Бо&ныё были-распределены по виду прямой паховой грыжи(табл. N1).

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ 1Ю ВИДУ ПРЯНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЩтабл. N1):

•Ч;;- ! вид 1 количество больных "■паховой грыжи! в абс. цифрах в % количество операций в абс. цифрах в %

типичные прямь!1е1 36 66,66% 51 65,4%

" скользящие Г 3 5,55% 5 • 6,4%

сочетанные 1 1 - 1,85% 1 1,3%

комбинированные! ; 14 ' 25,94% 21 26,9%

' Всего'- 1 54 100,00% 78 100,0%

Ш степени тяжести различали следующие грыжи: начинающаяся (1 степени)-10 больных(18,5%),канальная (2 степени) -37(68,5%) и прямая пахово-ыошоночная(3 степени)-7 (13%)больных.

Обработка полученных цифровых данных выполнена по специальным программам на микрокалькуляторе 1ШШ "Элекроника Б 3 - 21", и с помощью ПЭВМ-компьютера, е использованием статистического,графического пакета ЗТАТОКАРШСЗ.

Отдаленные результаты лечения прямых паховых грыж прослежены у 53 больных(98,4%). Срок наблюдения до трех лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ТОПОГРАЯО АНАТОМИЧЕСКИХ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ' ИССЛЕДОВАНИЙ:

Поскольку основной задачей исследования являлось обоснавание возможности укрепления задней стенки пахового канала и глубоких слоев всей паховый области,при анализе материала особое внимание было обращено на особенности строения поперечной фасции. В процессе исследования было установлено,что поперечная фасция у разных людей выражена неодинаково. На 23 трулах(70%),одинаково часто у мужчин и йэшщ, поперечная фасция была представлена эластичной полупрозрачной, хорош выраженной на всем протяжении паховой области пластинкой. В остальных случаях(30%)фасция была местами истончена, легко разрывалась при препарировании,содержала лишь отдельные грубые волокна. Характерно,что различное строение фасции закономерно сочетается с изменчивостью всех её производных. Цэи этом наблюдалась изменчивость в толщине фасции,выраженности связок, валиков в области внутренного отверстия пахового канала,толщине и направлении илео-пубического тракта.

При гистологическом исследовании препаратов различных участков поперечной фасции установлено,что основу поперечной фасций в области задней стенки пахового канала составляют соединительнотканные мембраны,состоящие из двух,трех и большего числа слоев коллагеновых волокон. Толщина фасции вариирует от 452 до 1570мкм, составляя в среднем 860шш. В области медиальной паховой ямки поперечная фасция является наиболее тонкой,она чаще содержит одно или двуслойную мембрану. Ее толщина составляет в среднем 750 мкм. В поперечной фасции латеральной ямки встречаются чаще двух и трехслойные фасиальные мембраны. Ее толщина составляет в среднем 970мкм.

С практический точки зрения наибольший интерес представляют как называемяе медиальная и латеральная ямки ( соответствующие

проекции наружного и внутреннего отверстий пахового кольца)и ряд связок(связки Томсона,Хессельбаха,Генле). Топография и выраженность этих истонченных и утолщенных участков вариируш и не вполне одинаковы у мужчин и у женщин.

Установлено,что продольный и поперечный размеры медиальной ямки вариировали на наших препаратах,соответственно от 1,8 до 5сы и от 1,5 до 2,8см. фи этом оба размера медиальный ямки у мужчин, как правило,больше,чем у женщин на 0,37 и 0,18см(Р <0,05). Аналогичные заключения относятся и к размерам латеральной паховой ямки. Значительной изменчивости подвергалась Форш паховых ямок. Наиболее часто наблвдалась овальная форма медиальной паховой ямки,которая практически с одинаковой частотой встречается у лиц обоего пола. Округлая форш медиальной паховой ямки встречается у мужчин почти в два раза чаше,чем у женщин.

Существенное значение в хирургии паховых грыж имеет высота пахового промежутка. Проведенные нами исследования подтверздают, что высота пахового промежутка у мужчин,как правило больше,чем у женщин( по нашим данным в среднем, на 0,42см) (Р <0,05). Вместе с тем,интересно отметить некоторые совпадения между высотой пахового , промежутка и формой паховой ямки. Так например,на препаратах,где наблюдались щелевидная форма ямки,высота пахового промежутка в средном составила 1,6см (Р <0,05).

Таким образом, в области как латеральной, так и медиальной паховых ямок наблюдается истончение поперечной фасции. Вместе с тем,на задней стенке пахового канала отчетливо прослеживаются утолщенные участки,описываемые в литературе под названием связок Томсона,Хессельбаха и Генле. Нами устоновлено.что чем тоньше поперечная фасция,тем отчетливее выражены названные связки.

Гистологические исследования показали,что одним из наиболее выраженных уплотнений поперечной фасции является илеопубический тракт или связка Томсона. Это самостоятельная структура среди производных поперечной фасции. Она представляет собой плотный тяж, расположенный позади.параллельно и несколько ниже паховой связки. Прочность связки Томсона, её постоянная выраженность и положение позади паховой связки позволяют рассматривать её в качестве одной из главных опорных структур при преперитонеальной герниоплас-тике. Кроме того,ее клиническое значение заключается в том,что

она является нижним.краем грыжевых ворот любой паховой грыжи,а также верхним и медиальным краем при бедренной грыже. Связка хорошо выражена в 90,9% наблюдений, толщина её в среднем составляет 1050 мкм. Связка имеет многослойную фасциальную мембрану, ее ширина Мх-1,01±0,1 см . Только в 9,1% связка Томсона нечётко выражена В этих случаях её расположению соответствует лишь некоторое утолщение поперечной фасции.

Следует отметит^ что степень выраженности связки Томсона не имеет существенных половых различий. Мэжно обратить внимание лишь на несколько большую ширину этой связки у мужчин(Мх-1,01± О,1см),по сравнению с й£нщинами(Мх=0,94±0,12см)(Р <0,05).

Одной из опорных структур медиальной части задней стенки пахового канала является связка Генле. Этот аналог поперечной фасции сливается в своём нижнем отделе со связкой Томсона и связкой Купера, а нижне-медиальной частью со связкой Хессельбаха.

Как длина,так и ширина связки индивидуально вариируют в значительных пределах(Ых-2,140,3 и Мх-1,3±0,2см соответственно).

Клиническое значение связки Генле заключается в том,что она является медиальным краем грыжевых ворот при прямой паховой грыже и укрепляет медиальную часть пахового промежутка.

Третьим плотным участком поперечной фасции, представляющим интерес для хирургов является межьямочная связка(связка Хессельбаха) . Она представляет собой пучок фиброзных волокон,поднимающихся от связки Томсона вверх между внутренней и наружной паховыми ямками. По форш эта связка напоминает треугольник,верхняя часть которого сливается с краем влагалища прямой мышцы живота,а латеральная часть -с валиками внутреннего кольца пахового канала. Её ширина и высота значительно вариируют,но в среднем составляют Мх-1,49±0,26 ,Мх-5,1*0,3 см соответственно.

Клиническое значение этой структуры определяется её расположением. При разрушении или выраженном истончении связки Хессельбаха. образуется как-бы сообщение между латеральной и медиальной паховыми ямками,то есть,по сути дела,разрушается задняя стенка пахбвого канала,.что приводит к формированию одной из сложных форм грыж,так называемой,косой паховой грыже с выпрямленным паховым каналом.

При проведении корреляционного анализа анатомических струк-

тур задней поверхности брюшной стенки выявлено,что при истончении поперечной фасции дна медиальной паховой ямки и высоком паховом промежутке,статистически достоверна отчетливая выраженность производных поперечной фасции. Это позволяет рекомендовать указание связки для наложения швов при преперитонеальной гернио-пластике.

Существенное значение в хирургической анатомии паховых грыж имеют валики внутреннего пахового кольца,являющиеся опорой для семенного канатика в этой зоне. Они формируется фиброзными волокнами, отходящими от связки Томсона и подкрепляющими поперечную фасцию. Валики внутреннего пахового кольца имеют различную выраженность, ширину от 0,5 до 1,4 см .длину от 0,8 до 3 см. фи этом размеры валиков,а соответственно,и размеры внутреннего кольца пахового канала значительно увеличены на препаратах с достаточно выраженной связкой Томсона. Именно этот аналог поперечной фасции формирует внутреннее кольцо пахового канала,расширяясь при наличии косой паховой грыжи. Отсюда понятно клиническое значение этой структуры при выполнении пластики внутреннего пахового кольца местными тканями из преперитонеального доступа. Следует подчеркнуть, что валики внутреннего кольца видны только при использовании преперитонеального доступа.

Немаловажную роль в успешном осуществлении укрепления задней стенки пахового канала из преперитонеального доступа играет предбрюшинная жировая клетчатка,особенно межфасциальный клетча-точный слой,расположенный между поперечной фасцией и уплотнёнными листками, продолжающимися от предпузырной фасции. Наличие этого клетчаточного слоя позволяет во время операции из преперитонеального доступа отслоить брюшину от задней стенки пахового канала.

Вместе с тем,при отслаивании брюшины необходимо иметь в виду, что в предбрюшинной клетчатке в проекции медиального отдела пахового промежутка могут располагаться дополнительные ветви нижних надчревных сосудов(48,5%).Их число вариирует от одного до трёх. Чаще эти ветви идут в медиальном направлении,иногда параллельно друг другу. Нижние надчревные сосуды и их ветви, по видимому, играют определённую роль в укреплении задней стенки пахового канала, являясь точками опоры для предбрюшиной клетчатки.

В то же время они могут явиться источником кровотечения при повреждении в момент наложения укрепляющих заднюю стенку швов.

Наконец,заслуживает внимания положение наружных подвздошных сосудов у входа в сосудистую лакуну. Характерно,что наружная подвздошная вена находится медиально и несколько глубже артерии. Такое положение вены уменьшает риск ее повреждения и дает хирургу возможность сравнительно безопасно наложить швы в зоне бедренного отверстия во время операции из преперитонеального доступа При этом захватывать в шов необходимо только ткани,расположенные над подвздошной артерией.

Статистически достоверно, что увеличение в продольном диаметре внутреннего пахового кольца влечёт за собой и увеличение его вертикального диаметра,расширение внутреннего пахового кольца, одновременно сопровождается расширением и удлинением его валиков. Это обстоятельство позволяет заключить,что увеличение валиков расширенного внутреннего пахового кольца как по длине, так по ширине создаёт благопрятние условия для наложения прочного шва при операции по поводу косой паховой грыжи из преперитонеального доступа Установлено также,что чем более выражены валики внутреннего пахового кольца и чем больше его диаметр,тем менее выражена поперечная фасция. Шдобная обратная связь имеется также и с диаметром медиальной паховой ямки.

Характерной является прямая корреляционая зависимость между высотой пахового промежутка и выраженностью связки Томсона,Генле и Хгссельбаха. Особенно интересно заметить,что на 5 препаратах, где было отмечено наличие паховых грыж, высота пахового промежутка была особенно значительной(более 3,0 см). Однако названные связки при этом были представлены прочными,хорошо выражеными тяжами, что позволяет рассматривать их в качестве основных опорных структур при герниопластике из преперитонеального доступа

Рэультаты нашего эксперименталього исследования,указывают, что имплантация на задней поверхности передней брюшной стенки кроликов полиэфирного (лавсаного)эксплантата приводит к образованию вокруг него и на синтетическом каркасе плотной соединительнотканной капсула Вокруг капсулы не отмечается какой-либо заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста

- 14 -

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Цри одностороней паховой грыже (30 больных), произведено 30 операций. Методика операции:

В пахово-подвздошной области выполняется косо-поперечный разрез который начинается отступя на 1,5-2см от передней верхней ости подвздошной кости. Далее разрез продолжают на 4 см выше симфиза, медиально за среднюю линию живота примерно на 1 - 2см. Рассекают коду,подкожно-жировую клетчатку,затем апоневроз наружной косой мышцы живота и частично переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота по линии разреза. Таким образом, линия разреза идёт выше проекции пахового канала. Далее вскрывается мышечно-апоневроти-ческий слой по линии кожного разреза. Затем вскрывается попере-одая фасция по линии разреза. Лучше вначале входить в забршиное пространство в латеральном углу доступа,обнажая m. psoas, так как эта мышца служит хорошим ориентиром в латеральном отделе операционной раны, затем обнажается медиальный отдел паховой области. Таким образом обнажается лонная кость,которая также служит хорошим ориентиром в медиальной части операционного поля. При этом брюшинный мешок легко отделяется от мочевого пузыря. Далее мобилизуются элементы семенного канатика,которые фиксируются на держалку,это в свою очередь предостерегает от случайной травмы элементов семенного канатика,а также служит хорошим ориентиром в латеральном отделе операционной раны. ' Таким образом,становится доступной для осмотра задняя поверхность передней брюшной стенки в области обеих паховых ямок, лонной кости, ш. psoas, внутренего - отверстия бедренного канала, подвздошных и нижных надчревных сосудов. Одним из основных требований в хирургии грыж йвляется высокое, выделение шейки,перевязка и удаление грыжевого мешка. При преперитонеальиом доступе в отличие от традиционных паховых доступов, грыжевой мешок выделяется ретроградным йутём, начиная с шейки грыжевого мешка. Для этого в медиальном отделе операционной раны с помощью крючка отодвигают прямую мышцу живота более медиально,а брюшинный мешок отодвигается в краниальном направлении, таким образом,иейка грыжевого мешка становятся более заметной в области медиальной паховой ямки. Подтягивая брюшину с лёгким надавливанием на грымэвой мешок с помощью тупфера или руки хирурга( иногда острым путем) извлекается грыжевой мешок. После

этого гршзэвой мешок вскрывается, осматривают его содержимое, которое затем вправляется в брюшную полость,далее накладывается кисетный шов на шейку грьшэвого мешка

Следующим этапом операции является ревизия задней поверхности передней брюшной стенки,а так яе области внутреннего бедренного кольца Необходимо акцентировать внимание на размерах грыжевых ворот,состоянии поперечной фасции,илеопубического тракта,валиков внутреннего кольца пахого канала,производных поперечной фасции,а так 5!й внутреннего бедренного кольца и других анатомических структур.

Наши анатомические исследования показали,что при прямых паховых грыжах, как правило,границы грыжевых ворот четко очерчены: при этом их нижним краем является связка Томсона,медиальным связка Генле,латеральным связка Хессельбаха,а сверху дуга,образованная апоневротической частью нижних краев внутренней косой и поперечной ыьшц живота Поэтому при хирургическом лечении прямых паховых грыж нужно использовать указанные структуры для закрытия грыжевых ворот. Для этого нужно сблизить верхние и нижние границы дефекта,т. е. захватить в шов верхную дугу,образованную апоневротической частью поперечной мышцы живота,а снизу связку Томсона,а при невыраженности последней захватить в шов связку Купера. В то же время необходимо взять в часть швов латерально связку Хессе-льбаха.а медиально связку Генле. В нашей практике мы для закрытия грыжевых ворот в основном использовали узловые швы (лавсан N4). После наложения швов их завязывают и лигатуры отсекают за исключением центральной,которая в дальнейшем служит одним из мест фиксаций эксплантата.

Таким образом,производится закрытие грыжевых ворот при прямых паховых грыжах. Однако при операциях по поводу прямых паховых грыж при ревизии задней поверхности передней брюшной стенки в 14 случаях,выявлено расширение внутреннего пахового кольца В таких случаях необходимо производить его ушивание до нормальных размеров (кончика мизинца)с помощью наложения узловых швов (обычно 1-3 шва)между верхними и нижними валиками внутреннего кольца пахового канала с захватом связки Томсона,так чтобы не сдавить элементы семенного канатика При больших размерах внутреннего кольца (3-4 см и более)необходимо наложить часть узловых швов медиаль-

нее семенного канатика и часть латеральнее последнего так,чтобы внутреннее паховое кольцо и элементы семенного канатика заняли свою нормальную анатомическую позицию -над и несколько латеральнее бедренной артерии.

Кроме того в 3 случаях было выявлено расширение внутреннего бедренного кольца. В таких случаях для закрытия расширенного внутреннего бедренного кольца мы накладывали узловые швы между связкой Томеона(верхная граница)« связкой Купера (нижная граница), избегая сдавления подвздошной вены.

Таким образом проводится коррекция всех слабых мест задней поверхности передней брюшной стенки.

У 5 больных,где была хорошо выражена поперечная фасция, с отчетливо выраженными её производными, имелся небольшой дефект (грыжевые ворота)при наличии небольшого грыжевого мелка,мы ограничивались укреплением задней стенки пахового канала местными тканями,по вышеизложенной методике.

Как уже упоминалось выше,центральный шов в области медиальной паховой ямки служит центральным фиксатором эксплантата. Вначале мы ограничивались лишь одним таким фиксационым швом .однако по мере накопления опыта работы стали накладывать ещё два дополнительных фиксационных шва,с целью более надежной фиксации эксплантата, особенно в медиальном и нижне-медиальном отделе пахового промежутка Указанные фиксационные швы накладываются непосредственно на надкостницу лонной кости. Шрвый из них несколько ниже и медиальнее лонного бугорка,а второй шов по заднему краю связки Купера После тщательного гемостаза приступают к выполнению протезирования задней поверхности передней брюшной стенки. Прямоугольный лоскут полиэфирного(лавсаного)эксплантата размерам 12X10 см выкраивается так,чтобы лоскут имел отверстие для прохождения элементов семенного канатика. Сначала лигатуры фиксационных швов по отдельности проводятся через протез соответственно их расположению между собой. Перед завязыванием указанных швов, необходимо провести протез под элементами семенного канатика, чтобы последние проходили в оставленном отверстии эксплантата. Далее указанные фиксационные швы завязывают. В результате этого эксплантат фиксируется на задней поверхности передней брюшной стенки. Далее он фиксируется отдельными узловыми швами(обычно капрон МЗ)по его

окружности. Эксплантат располагается на задней поверхности перед-дней брюшной стенки таким образом,чтобы прикрывать обе паховые ямки,внутреннее бедренное кольцо, лонную кость, запирательное отверстие,частично m. psoas и подвздошные сосуды.

Поело выполнения тщательного гемостаза рана промывается раствором антисептика с целью удаления с поверхности протеза и из глубины раны сгустков крови. Далее восстанавливается непрерывность поперечной фасции. Для этого верхний край поперечной фасции подшивают(обычно отдельными узловыми швами капрон N 3 ) к задней поверхности передней брюшной стенки несколько выше верхнего края протеза далее рана ушивается послойно с оставлением дренажа в забрюшином пространстве на одни сутки.

Принципы оперативной техники при лечение КОМБИНИРОВАННЫХ( прямые и косые)и СОЧЕТАНИЮ^ прямые и бедренные)практически не отличается от выше указанной, необходимо подчеркнуть отдельные моменты, в частности,последовательность выделения грыжевых мешков, а тага® закрытия грьвазвых ворот. После тщательного гемостаза выполняется протезирование передней брюшной стенки по описанной выше методике, лишь нужно напомнить, что один из накладываемых узловых швов как в области латеральной паховой ямки,так и в области внутреннего бедреннего кольца так же может быть использованы для фиксации эксплантата.

24 больных(44,5%)были прооперированы одновремено с двух сторон с использованием следующей методики:

Общий косо-поперечный разрез в обеих пахово-подвздошнных областях, латерально не доходя 1,5 - 2 см до верхних передних остей подвздошных костей с обеих сторон,далее разрез идет на 4 см выше симфиза. Рассекают кожу,подкожную жировую клетчатку,lamina Thomson i, затем рассекается апоневроз наружной косой мышци живота и передние влагалища прямых мышц живота После этого вскрываются мышечно-апоневротические слои внутренних косых и поперечных мышц, затем вскрывают поперечную фасцию с обеих сторон. Далее поэтапно обнажается задняя поверхность брюшной стенки в области паховых ямок. Дальнейшая техника операции не отличается от указанной выше. Таким образом,при этом подходе прямые мышцы не рассекаются,а лишь вскрываются передние стенки их влагалища по линии разреза Это обеспечивает удобство выполнения хирургических манипуляций.

Больные, которым выполнялось протезирование эксплантатом задней поверхности передней брюшной стенки, получали антибиотики( НЕ-ШОМУСШ по 80 пе два раза в сутки внутримышечно) в течение чет-ерёх суток после операции.

В послеоперационном периоде со стороны операционной раны отмечены подкожные гемотомы -у 2 больных. Других осложнений не отмечалось. Летальных исходов не было. Средный койко-день после операции 7+0,3 дня. Сроки нетрудоспособности после выписки из стационара составили 25±1,9 дня.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ИЗ ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДОСТУПА Подавляющая часть оперированных являются жителями города Санкт-Петербурга. Отдаленные результаты оперативного лечения прямых паховых грыж прослежены у 53 больных(98,4 %). Сроки наблюдения до трех лет,при чем большинство больных были со сроком наблюдения больше двух лег.

Все больные были прооперированы из преперитонеального доступа. В 49 случаях было выполнено протезирование задней поверхности брюшной стенки полиэ$ирной(лавсановой)сеткой,что составляет 92,5% в наших наблюдениях,и лишь в 4 случаях была выполнена гер-ниопластика местными тканями без протезирования(7,5 %).

ОЦЕНКА ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЕ ПРЯМЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ:

оценка количество в абс. цифрах больных в% количество операций в абс. цифрах в%

хорошая 51 96,23% 75 97,4 %.

неудовлетва-рительная 2 3,77 % 2 2,6 %

Всего 53 100,0% 77 100,0%

Таким образом,количество прооперированых больных с хорошими исходами лечения составляет подавлающее число(51 больной,что составляет 97,4%),неудовлетворительный результат выявлен у двух

больных,что составлает 3,77% (оба случая - ложные рецидивы). К неудовлетворительным результатам оперативного лечения мы отнесли развитие рецидива паховой грыжи. В нашем исследовании все остальные результаты оценены как хорошие,с учетом практически полного отсутствия послеоперационных осложнений.

Оба указанных рецидива возникли у первых прооперированых больных примерно через 2,5 месяца,после операции.

Причины неудачи в наших исследования обусловлены использованием малого по размерам эксплант&та(6Х4см),и отсутствием дополь-нительных фиксационных швов, удерживающих нижний медиальный край эксплантата,а так же отсутствие коррекции внутреннего, повидимо-му, расширенного пахового кольца

Отдаленные послеоперационные осложнения отмечались толька у 2 больных. У одного из них на протяжении 1 месяца после операции отмечалось скопление лимфы в элементах семенного канатика с небольшим отеком мошонки. После однократной пункционной эвакуации примерно 10 ml прозрачного желтоватого отделяемого,отек мошонки не появлялся. У другого больного появилась гематома в нижнем отделе пахового промежутка Этому больному также производилась пункция,получено около 6 ml старой венозной крови. Повторных манипуляций не потребовалось.

Случаев нагноения в наших наблюдениях не отмечалось. Лишь у одного больного через один месяц выявлен лигатурный свищ потре-бовавщий удаления лигатуры с апоневроза наружной косой мышцы живота

ВЫВОДЫ

1. Задняя стенка пахового канала имеет сложное строение. В её состав входят не только поперечная фасция,но и укрепляющие её связки. Кроме того к задней стенке пахового канала прилегают нижние надчревные сосуды и предбрюжинная жировая клетчатка

2. При увеличении пахового промежутка наблюдается истончение поперечной фасции,особенно, в области медиальной и латеральной паховых ямок,при одновременном утолщении связок Томсона,Хессе-льбаха.Генле.

3. Расширение внутреннего пахового кольца сочетается с увеличением размеров и утолщением верхнего и нижнего валиков внутреннего кольца пахового канала

4. Наличие выраженного слоя предбрюшинной жировой клетчатки позволяет сравнительно легко отделить париетальную брюшину от задней стенки пахового канала при преперитонеальном доступе.

5. Преперитонеальный доступ обеспечивает хороший обзор задней поверхности передней брюшной стенки пахового канала,возможнно-сть выявления "слабых мест" и их надежную ликвидацию.

6. Для наложения ивов и фиксации пластического материала необходимо использовать следующие наиболее прочные участки задней поверхности брюшной стенки; связки Томсона.Хессельбаха и Генле, а также валики внутреннего пахового кольца и фасциальный футляр наружной подвздошной артерии у входа её в сосудистую лакуну.

7. Преперитонеальный доступ при хирургическом лечении паховых грыж патогенетически более обоснован, по сравнению с традиционными паховыми доступами .

8.Протезирование задней поверхности передней брюшной стенки эксплантатом улучшает результаты лечения всех видов прямых паховых грыж.

9. Применение трикотажного полиэфирного(лавсаного)протеза-эксплантата для укрепления задней стенки пахового канала оправдано и достаточно надежно вследствие образования дополнительного слоя соединительной ткани на синтетическом каркасе.

10.Применение дополнительных центральных фиксационных швов для надежного укрепления эксплантата на задней поверхности передней брюшной стенки снижает частоту рецидива заболевания практически до нуля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ-

1. фи закрытии грыжевых ворот необходимо использовать все предлежащие анатомические структуры.

2. С целью профилактики гематомы в послеоперационном периоде необходимо дренировать забрюшинное пространство по окончании операции.

3. Для закрытия грыжевых ворот при слабой выраженности илео-пуби-ческого тракта,необходимо использовать связку Купера .

4. При наложении центральных фиксационных швов необходимо их завязывать 2-3 узлами до проведения их через эксплантат,для того,

- 21 -

чтобы избежать прорезывания тканей.

5. После фиксации протеза на задней поверхности передней брюшной стенки и осуществления тщательного гемостаза,необходимо промывание раны раствором антисептика.

6. При ушивании дефектов в зоне наружных подвздошных сосудов учитывая, что стенка вены тонкая, следует включать в шов только фзсциальяый футляр подвздошной артерии.

7. Преперитонеальная герниолласгика с протезированием брюшной стенки эксплантатом показана при прямых паховых грыж, не зависимо от размеров грыжевого выпячивания и возраста,при выявлении истончении поперечной фасции имеюшамся крупном её дефекте,особенно в сочетании с высоким паховым промежутком.

8. Протезирование брюшной стенки показано при сочетаниях и комбинированных прямых паховых грьиах.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ Ш ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Операции при паховых грьиах из преперитонеального доступа с протезированием бршной стенки эксплантатами// Проблемы клинической аллергологии и иммунологии. Часть 2. -Санкт-Петербург,1993. С. 237. (Соавт. Тарбаев С.Д.).

2. Анатомо-хирургические особенности поперечной фасции и их значение для герниопластики из внебрюшинного доступа// Тез. докл. международной научной конференции морфологов. -Смоленск,1994.С.25. (Соавт. Большаков О. П. .Тарбаев С. Д.).

3. Преперитонеальная пластика передней брхшой стенки при паховых грыжах(состояние проблемы)// Принято к печати в редк.журнала "Вестник хирургии",с опубликованием в 4 квартале 1994 г. (Соавт.Тарбаев С. Д).

4. Операции при паховых грыжах из преперитонеального доступа с протезированием брюшной стенки эксплантатами //Принято к печати в редк. журнала"Вестник хирургии",с опубликованием в 4 квартале 1994 г. (Соавт. Седов В. М., Лебедев Л. Е , Тарбаев С. Д.).

5.Преперитонеальная пластика при паховых грыжах с протезированием брюшной стенки //Принято к печати в сб. тр. НИИ скорой помощи им. Ю. К1 Дианелидзе. -Санкт-Петербург, 1994 г. Срок опубликования 1 квартал 1995г. (Соавт. Седов а М. .Лебедев Л. В., Тарбаев С. Д.).

6. К вопросу о необходимости использования поперечной фасции

- Й2 -

при операциях по поводу паховых грыж(обзор литературы)//Принята к печати в редк. журнала "Вестник хирургии'ЧСоавт. Большаков О. Е , Тарбаев С. Д.).

7."Способ фиксации эксплантата,при оперативном лечении паховых и бедренных грыж из преперитонеального доступа". Удостоверение на рационализаторское предложение N 1108 от 07.10. 1994 г. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Бавлова(Соавт. Тарбаев С. Д.).

8. "Косо-поперечный разрез передней брюшной стенки для одномоментного. устранения двусторонней паховой грыжи". Удостоверение на рационализаторское предложение N 1107 от 07.10.1994 г. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова(Соавт. Тарбаев С. Д.).

9. "Косо-поперечный разрез в подвздошной области при устранении пахрвых и.бедренных грыж". Удостоверение на рационализаторское предложение N 1106 от 07.10.1994 г. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (Соавт. Тарбаев С.Д.).

Подписано к печати и выпуску в свет 25.10.1994 г. СШ. "ДЕФИС". Тир. 140.