Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике опухолей органа зрения

На правах рукописи

Жильцова Марина Георгиевна

Тонкоигольная аспирационняя биопеня в диагностике опухолей органа зрения

(14.00 14. - онкология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца (директор - доктор медицинских наук, профессор А.М.Южаков)

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор мед.

наук Г.А. Франк, член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор мед.

наук А.Ф.Бровкина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Решетов, кандидат медицинских наук, ст.н.с. Г.Г.

Зиангирова

Ведущая организация - Российская Медицинская Академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится «15» октября 2002 года в «14_» часов на заседании диссертационного совета Д-208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. Герцена (по адресу: 125284, г.Москва, 2-ой Боткинский проезд, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. Герцена. ^

Автореферат разослан « 3 » сентября 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.А. Максимов

/>5-63 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) - является одним из методов морфологической диагностики, который позволяет более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации опухолей органа зрения.

Частота совпадения клинико-морфологических диагнозов, по данным литературы, колеблется от 63 % - 100 % (Augsburger J.J., 1985; Char D.H., 1988,2000; Нага О., 1993; Jacobiec F., 1979; Palma О., 1989; Shields J.A., 1985, 1996; TajimaV., 1994). Причина такого разброса во многом связана с трудностями определения гистологической формы опухоли, тогда как характер злокачественного процесса цитологически определить гораздо легче.

Пункция тонкой иглой безопасна, атравматична и позволяет получить материал без грубого нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей и не прибегать к хирургическому вмешательству.

В основу цитологической диагностики положено свойство опухолевой клетки приобретать в процессе малигнизации ряд новых признаков, таких как полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина, появление двух и более ядрышек в ядре и т.д.. От совокупности и выраженности перечисленных цитологических признаков зависит возможность определения характера злокачественного процесса и гистогенетической принадлежности опухоли (Петрова A.C., Полонская Н. Ю., 1994).

Многие авторы (Абрамов М.Г., 1975, Морозова В.Т., 1996) указывают на реальное получение информации о более тонкой детализации структуры клеточных элементов опухоли в цитологических препаратах, по сравнению с гистологическими.

Что касается опухолей органа зрения, то область эта остается малоизученной, приводимые в литературе факты и выводы нередко противоречивы.

Актуальность проблемы. В последние годы значительно увеличилось количество больных с опухолями органа зрения (обращаемость составляет 12-14 человек на 1 миллион населения

ежегодно). В связи с этим, особенно актуально встал вопрос о ранней дооперационной диагностике этих заболеваний.

Можно полагать, что при достаточной изученности цитологической картины наиболее часто встречающихся опухолей органа зрения, метод займет одно из первых мест в алгоритме обследования офтальмоонкологических больных. Именно цитологическое исследование пунктата, полученного тонкой иглой позволит определить характер поражения и принадлежность опухоли при малых ее размерах в процессе планирования органосохранного лечения.

Между тем, несмотря на указанные достоинства, возможности ТИАБ в нашей стране мало изучены и данный метод в офтальмоонкологиии не получил должного распространения, что обусловлено не только особенностями топографической анатомии глаза и орбиты, но и отсутствием специальных пособий по описанию цитоморфологических картин в офтальмологии. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании ТИАБ в офтальмоонкологии (Мухин А.Г., 1983; Вит В.В., 1990; Полякова С.И., 2000). Публикации в основном принадлежат перу зарубежных авторов (Augsburger J.J., 1985; Нага О.,1993; Heine В., 2000; Char D.H., 1988, 2000; Kennerdel J.J., 1985; Patel К.А., 2001; Shields J.A.,1985,1999) и имеют чаще описательный характер. В изученной нами литературе нет детального описания методик забора материала и четких цитоморфологических характеристик опухолей органа зрения.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что цитологическая диагностика опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения является сложным и не разработанным разделом клинической цитологии.

Цель настоящей работы - изучение диагностических . возможностей и значения метода ТИАБ в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальные возможности описываемых методик забора материала из патологического очага с учетом

анатомических особенностей органа зрения.

2. Выявить диагностические возможности и цитологические признаки увеальной меланомы и ретинобластомы методом ТИАБ.

3. Определить диагностическую значимость ТИАБ и цитологические признаки наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей орбиты.

4. Изучить цитологические характеристики некоторых доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний орбиты и глаза.

Научная новизна работы.

Доказана состоятельность метода ТИАБ для диагностики опухолей органа зрения. Впервые проведено систематическое изучение цитограмм опухолей глаза и орбиты, полученных тонкой иглой, представлена их цитологическая характеристика.

Показана высокая информативность ТИАБ при установлении злокачественности процесса наиболее часто встречающихся в офтальмоонкологии опухолей (меланома, ретинобластома, рабдомиосаркома, лимфома, рак слезной железы и метастатические опухоли).

Доказано, что цитологическая характеристика опухолей органа зрения в большинстве наблюдений отражает гистологические особенности их строения. Это позволило представить цитологические признаки наиболее часто встречающихся опухолей органа зрения.

Практическая значимость.

Метод атравматичен, технически доступен, проводится в амбулаторных условиях, без предварительной медикаментозной подготовки больного, не требует больших материальных затрат, гораздо экономичнее гистологического, позволяет в течение часа получить сведения о характере процесса.

Особая ценность метода заключается в том, что ело можно использовать у больных, которым противопоказаны диагностические

операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснована безопасность и информативность метода ТИАБ в до-операционной диагностике сложных случаев внутриглазных опухолей и опухолей орбиты.

2. Метод ТИАБ при опухолях орбиты оказался эффективным в выявлении злокачественной природы новообразований и уточнении гистогенеза опухоли у подавляющего большинства больных.

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в практику работы отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца и городского офтальмоонкологического центра г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на:

1. На XI съезде офтальмологов Европы (Венгрия, Будапешт, 1-5 июня, 1997 г.).

2. На научно-практической конференции с международным участием МНИИ ГБ им. Гельмгольца. «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения», 20 -22 октября, 1998 г.

3. На научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 16 марта 1999 г.

4. На 3-м Всероссийском съезде клинических цитологов, Самара, 25 - 27 июня, 1999 г.

5. На 4-м Всероссийском съезде клинических цитологов, Великий Новгород, 10-13 июня, 2001 г.

6. На Юбилейной научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, посвященной 25-летию отдела офтальмоонкологии и радиологии, 27- 29 октября, 2001 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том

числе 1 работа в зарубежной литературе и глава в руководстве для врачей «Офтальмоонкология» Москва, Медицина, 2002, с. 74- 81.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы содержит 171 источник информации, в том числе 86 отечественных и 85 иностранных авторов. Диссертационная работа состоит: из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, характеристики материала и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методов исследования.

Цитологическое исследование методом ТОНКОИГОЛЬНОЙ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ (ТИАБ) проведено у 337 больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями органа зрения. Обследованы больные: с внутриглазными опухолями - 102, опухолями и опухолеподобными заболеваниями орбиты - 231, опухолями век - 4.

Внутриглазные опухоли включали: опухоли хориоидеи -54 больных, опухоли сетчатки - 48 больных.

Опухоли орбиты представлены 200 наблюдениями. Из них: доброкачественные - 89 больных, злокачественные - 111 больных. Первичные опухоли имели место у 94 больных, вторичные (опухоли, прорастающие в орбиту из кожи век, полости глаза, параназальных синусов, носоглотки)- у 7 и метастатические - у 10. Первичные опухоли представлены: неходжкинскими лимфомами (40), саркомами (25), раком слезной железы (22), редкими опухолями (7) такими как гистиоцитома, мезенхимома, меланома. Вторичные и метастатические опухоли в основном представлены меланомой и

раком. Доброкачественные новообразования включали: гемангиомы (30), плеоморфые аденомы (17), нейрогенные опухоли (20), кисты (эпидермоидные и дермоидные (12), редкие опухоли (10), представленные гистиоцитомой, инвертированной папилломой.

Материалом для цитологического исследования явились тонкоигольные пунктаты (425), отпечатки (141), соскобы (44). Методика выполнения ТИАБ включала: забор материала, его фиксацию, приготовление мазка, микроскопию и трактовку цитограмм, определение характера процесса с уточнением гистогенетической принадлежности опухоли.

Для выполнения пункции использовали сухие одноразовые шприцы 10,0 мл с иглой, длина которой 3,8 мм и наружный диаметр 0,6 - 0,8 мм. При опухолях орбиты ТИАБ проводили в амбулаторных условиях без предварительной медикаментозной подготовки больного. При внутриглазных опухолях пункцию выполняли в операционной под контролем диафаноскопа с использованием микрохирургической техники. Обязательным условием для проведения ТИАБ являлась точная топометрия патологического очага с помощью офтальмоскопии и данных инструментальных методов исследования (компьютерная томография, эхосканирование).

Результаты собственных исследований

ТИАБ проведена у 377 больных с опухолями органа зрения, получивших лечение в отделе офтальмоонкологии и радиологи МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

Информативные цитограммы получены у 337 больных. У 40 больных (10,4%) при пункции получено недостаточное количество материала, что связано с анатомо-топографическими особенностями органа зрения, труднодоступной локализацией, малыми размерами, гистологической структурой опухоли и, не исключено, профессионализмом хирурга. Поэтому в процессе работы мы усовершенствовали методику получения материала и дали подробное описание забора пунктата при внутриглазных опухолях и новообразованиях орбиты.

Использование в работе двух методик ТИАБ с

6

физиологическим раствором и сухим шприцем показало, что применение ТИАБ сухим шприцем наиболее информативно (89,4% и 33 % соответственно).

Цитологические исследования сопоставлены с гистологическими у 300 (89 %) больных. У 37 больных диагноз базировался только на цитологическом исследовании.

При внутриглазных новообразованиях установлен характер злокачественного роста в 96 случаях (94 %) и в 6 случаях (5,88%) определен доброкачественный характер процесса (гемангиома, ретинит ТСоатса). Ошибка при определении гистогенетического диагноза увеальной меланомы и ретинобластомы была допущена в 5 случаях, что составило (4,9%).

При клинически установленном диагнозе злокачественной опухоли орбиты наличие злокачественного роста выявлено в 98% наблюдений (109 из 111), а доброкачественный характер процесса подтвержден в 76,4 % (69 из 89).

При опухолях век во всех случаях установлен характер злокачественного роста.

Меньшая информативность метода отмечена при определении гистогенетической принадлежности опухолевых клеткок. По цитограмме определить признаки, характеризующие гистогенетическую природу клетки, иногда не представляется возможным в связи с плотной структурой, наличием выраженных дистрофических изменений клеточных элементов, нарушением техники приготовления мазка и получением материала из нетипичного участка опухоли. Именно по этим причинам при злокачественных опухолях орбиты гистогенетическая принадлежность опухолей выявлена в 67,5%, а при доброкачественных - в 59,1%. Уровень информативности ТИАБ в зависимости от типа опухолей представлен в таблицах (1-2).

Таблица 1. Информативность метода ТИАБ при злокачественных опухолях орбиты.

Тип опухоли Оследова но больных (кол-во) Определен злокачественн ый хар-р роста (кол-во) Определена гистопринадлежнос ть опухоли

кол-во %

Лимфома 40 38 36 90

Рабдомиосракома 19 19 11 57,8

Саркомы другого генеза 6 6 5 83,8

Рак слезной железы 22 22 11 50

Меланома 1 1 1 100

Редкие (гистиоцитома, мезенхимома) 6 6 - -

Вторичные опухоли 7 7 4 57,1

Метастатические опухоли 10 10 7 70

Всего 111 109 75 67,5

Таблица 2.

Информативность метода ТИАБ при доброкачественных опухолях орбиты.

Название опухоли Обследован о больных (кол-во) Определен характер процесса (кол-во) Определена гистопринадлежност ь опухоли

кол-во %

Гемангиома 30 29 28 96,3

Плеоморфная аденома слезной железы 17 15 8 47,8

Нейрогенные опухоли 20 10 2 10

Кисты 12 11 10 83

Редкие опухоли (инвертированная папиллома, гистиоцитома) 10 4 4 40

Всего 89 69 52 59,1

В целом, ТИАБ оказалась эффективной в 84,6 % наблюдений при установлении характера патологического процесса органа зрения (таблица 3).

Определить гистогенетическую принадлежность опухоли удалось в 55,6%. Уточнить гистологический вариант опухоли оказалось возможным в 24,8%.

Таблица 3.

Эффективность метода ТИАБ при опухолях органа

зрения.

Название Патологии Средние показатели эффективности ТИАБ

Характер патолог, процесса определен, % Гистогенетичска я принадлежность определена, % Гистологический тип опухоли уточнен, %

Внутриглазные опухоли (злокачественные) 94 91 60,8

Злокачественные опухоли орбиты 98 67,5 39,5

Доброкачественн ые опухоли орбиты 76,4 59,1 -

Опухолеподобные Заболевания орбиты 54,8 - -

Злокачественные опухоли век 100 50 25

Всего 84,6 55,6 24,8

Расхождение цитологического и гистологического диагнозов наблюдали у 28 больных (8,3%). Как покязали исследования, это было связано:

- с получением неадекватного материала;

- с нарушением техники приготовления мазка;

не изученностью цитологических критериев злокачественности и доброкачественности патологического процесса;

- схожестью морфологических изменений при различных типах опухолей;

- небольшим опытом цитолога на начальном этапе исследования.

Проведенный анализ цитологических исследований показал, высокую диагностическую точность метода (98%) при установлении злокачественного характера процесса при опухолях орбиты.

При установлении доброкачественного характера в группе доброкачественных опухолей орбиты наблюдается меньшая диагностическая информативность пункции (76,4%), что обусловлено присутствием выраженных дистрофических изменений, признаков перифокального воспаления и схожестью клеточных элементов.

Следовательно, цитологический метод ТИАБ, более информативен при установлении злокачественного характера роста, чем доброкачественного. И тем не менее, полученные данные свидетельствуют о том, что при злокачественных и некоторых доброкачественных опухолях по цитограммам можно не только определить характер патологического процесса, но и установить гистогенетическую принадлежность опухоли.

Из 337 обследованных больных с новообразованиями органа зрения у 179 пациентов удалось установить гистопринадлежность опухоли, что составило 55,6%. Среди опухолей орбиты наиболее высокая информативность метода (90%) отмечена при выявлении гистогенеггической принадлежности опухолей лимфоидной природы. В группе метастатических опухолей орбиты определить гистопринадлежность удалось в 70% случаев, в группе сарком в -57,8%, при раке слезной железы и вторичных опухолях - в половине наблюдений. Полное совпадение цитологического и гистологического диагнозов наблюдали лишь при меланоме орбиты (первичные, вторичные, метастатические).

В 37 наблюдениях цитологический метод оказался единственным в морфологической верификации патологического процесса. Из них у 3-х больных с внутриглазными новообразованиями ТИАБ явилась основанием для сохранения глаза

гемангиома, ретинит Коатса). При опухолях век (3) больных, кистах |рбиты (2) и злокачественных опухолях орбиты (29) ТИАБ оказалась динственным и достоверным методом диагностики.

Изучение цитограмм показало, что особенности клеточного остава таких опухолей, как лимфома, саркома и метастатические рак, меланома), нашли свое отражение в цитологических мазках. Микроскопические картины данных опухолей позволили установить :е только злокачественный характер процесса, но и высказать уждение о гистогенезе опухолей. Обнаружение характерной отологической картины, сопоставленной с клиническими данными, нструментальными методами исследования, позволили правильно тановить диагноз во всех вышеперечисленных случаях, что в альнейшем было подтверждено клиническим течением заболевания улучшением состояния больных после соответствующей терапии.

Нами на основании изучения цитограмм тонкоигольных унктатов опухолей представлены цитоморфологические аракгеристики наиболее часто встречаемых новообразований органа рения.

Цитологический диагноз увеальной меланомы основывается а обнаружении в мазке полиморфных меланинсодержащих клеток, бладающих совокупностью выраженных признаков гсокачественности. Детальное изучение особенностей морфологии цитологических характеристик мазка позволило выявить 3 типа итограмм увеальных меланом: веретеноклеточный, пителиоидноклсточный и смешанный. Определение типагмеланомы бусловлено присутствием в мазке клеточных элементов: различных о размеру, форме, характеру межклеточных связей, а также по эличеству и распределению в них пигмента-меланина. При ыраженных признаках злокачественности клеточных элементов и гсутствии меланина можно с уверенностью говорить только о аличии злокачественного новообразования, а о принадлежности меланоме лишь в предположительной форме.

Цитограмма веретеноклеточного типа представлена циничными клетками вытянутой формы с длинными отростками итоплазмы и конгломератами, состоящими из небольших групп

клеток веретенообразной формы с переплетающимися отростка! цитоплазмы. Ядра - овальной формы < четкой ядерной мембране расположены центрально, отмечены ядрышки.

Цитограмма меланомы эпителишдного типа характеризует свободно расположенными полиморфными клетками округл формы, содержащими крупные ядра; 1-2 гипертрофированны ядрышками. Хроматин гранулировашый или сетчато- петлисть «ажурный». Цитоплазма в виде уз:ого ободка или широка? фестончатыми краями. В мазке обзчно имеется значительн количество двух ядерных клеток. Характерно «зеркально расположение клеток и амитотическш характер деления.

Смешанный тип меланомы представлен присутствием де типов клеток.

Изучение цитограмм ретинооластомы позволило выдел! сумму цитологических признаков для диагностики данной опухо. К ним относятся:

- «некротический» фон мазса,

- присутствие двух типо5 клеток, мелких с гиперхромн ядром и узким ободком цитоплазмы и клеток, с крупным светл ядром неправильной формы

- скопления клеточных элементов окрушой формы,

- зоны некроза,

- наличие кальцифик-тов.

Наши исследование показали, что структурная особенно ретии-ошгастомы - истинные розетки Флекснера - в маз] фактически не встреч-ются и не имеют решающего значения , постановки цитологического диагноза ретинобластомы.

Проведенный цитологический анализ пунктатов опухо. орбиты свидетельствует о том, что цитограммы могут отраж клеточные и структурные особенности этих опухолей, на основа! которых складываются цитологические характеристики ; установления диагноза.

Диагностика сарком орбигы по цитограмме возможна ] установлении:

- общих выр?—нных признаков злокачественности;

- неэпителиальной природы клеток;

- своеобразного расположения клеток, в виде скоплений, апоминающих «пучки».

Рабдомиосаркома цитологически характеризуется бнаружением в мазке резко атипичных клеток с крупными шерхромными ядрами и «шлейфом» цитоплазмы, т.е. клеток ракеток», клеток веретенообразной формы с двумя длинными тростками, клеток округлой формы, своеобразного расположения гих клеток, присутствием межуточного вещества. В зависимости г преобладания в мазке того или иного вида клеток, особенностей ежуточного вещества и межклеточных связей различают юдующие типы рабдомиосарком.

Полиморфноклеточный тип рабдомиосаркомы арактеризуется резким полиморфизмом клеток: наличием 1гантских клеток с гиперхромными ядрами, причудливых форм теток «ракеток» и клеток «пауков».

Для эмбрионального типа характерно присутствие •ссифильного слизевидного межуточного вещества с обилием фуглых клеток средних размеров и клеток вытянутой формы с 2-3 *рами.

Особенностью цитограмм альвеолярного типа является реобладание клеток округлой формы средних размеров, юположенных разрозненно или в скоплениях.

Цитологическая картина лимфомы орбиты отличается эисутствием в мазке «чистой культуры» лимфоидных элементов, эедставленных, как правило, мономорфной или диморфной эпуляцией атипических лимфоцитов разной степени зрелости, на оне нитей ядерного детрита. Нами показано, что в орбите эеобладают высокодифференцированные типы лимфом, эедставленные в мазке, пролимфоцитами и малыми лимфоцитами.

Среди злокачественных опухолей слезной железы характерная икроскопческая картина выявлена при аденокистозном раке -¡шиндроме. Отличительной особенностью ее являются участки гжуточного вещества, окрашенного в ярко малиновые тона, так

называемые «шары», четко отграниченные от эпителиальное компонента, представленного мономорфными клетками, средни: размеров с гиперхромными ядрами.

Изучение цитограмм пунктатов метастатических и вторичны: опухолей, таких как меланома и рак орбиты показало, чт особенности клеточного состава данных опухолей нашли сво отражение в микроскопической картине. Цитограмм! метастатической и вторичной меланомы имели типичнуь микроскопическую картину меланомы. При этом в препарата метастатической и вторичной меланомы клеточные критери: злокачественности выражены значительно резче, чем при первично опухоли. В мазке это проявлялось в резком полиморфизме клето! увеличении размеров клеточных элементов, увеличении количеств гипертрофированных ядрышек, в появлении двух и многоядерны клеток, митозов и амитозов. В цитограммах метастатического рак наблюдали резко анаплазированные опухолевые клетк эпителиального генеза с выраженными признаками дистрофии.

Среди доброкачественных опухолей орбиты своеобразны характеристики имели гемангиома, (характерен макроскопически вид пунктата, представленный, как правило, 1-5 мл крови Микроскопически все поле зрения занято элементам периферической крови, среди которых редко встречали стромальны элементы и макрофаги.

При невриноме в цитограмме наблюдали клетки вытянуто формы с длинными отростками цитоплазмы. Характерными был гиперхромные ядра сигароподобной формы с ровными четким контурами и тупыми закругленными краями, с центральн расположенной нуклеолой.

Микроскопической особенностью плеоморфной аденом! можно считать наличие эпителиального и мезенхимальног (миксоидного, хрящеподобного, фибробластического) компоненте] взаимно переходящих друг в друга. В отличие от рака слезной желез: эпителиальный компонент представлен пластами мономорфны клеток с четко очерченной цитоплазмой на фоне межуточног вещества ярко-малинового и темно-фиолетового, цвето!

)тличительной чертой смешанной опухоли является то, что леточные элементы и их скопления в основной массе вкраплены в [ежуточное вещество, среди которого встречаются и клетки еретенообразной формы.

При опухолеподобных заболеваниях цитограмма отличается кудностью клеточных элементов, что дает возможность в ряде лучаев, исключить диагноз лимфомы.

Анализ цитограмм свидетельствует о высокой нформативности метода ТИАБ при определении злокачественного арактера роста опухолей орбиты (98 %).

Наибольшая диагностическая точность метода (90 %) среди ^качественных опухолей орбиты установлена при выявлении ястогенетической принадлежности опухолей лимфоидного генеза. 1еныпая диагностическая информативность метода отмечена при пухолеподобных заболеваниях (54,8 %).

Несмотря на то, что важнейшим и определяющим в становлении морфологического диагноза является гистологический тлиз, в ряде случаев цитологический метод ТИАБ может иметь зшающее значение. Как показали наши исследования, у 50 % ольных с подозрением на лимфому и у 60 % больных с етастатическими опухолями ТИАБ явилась единственной орфологической верификацией диагноза, что дает основание ^пользовать ТИАБ и как самостоятельный метод при данных тухолях.

При подозрении на опухоль орбиты в поликлинических :ловиях ТИАБ можно использовать для экспресс диагностики тределения характера патологического процесса на первом этапе ^следования больного.

Суммируя изложенное, позволим себе заключить, что шкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) является одним из грспективных, щадящих и наименее дорогостоящих методов ^следования.

Выводы:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) повышае информативность предоперационной диагностики опухолей орган зрения и является морфологическим обоснованием диагноза д операции. Быстрота получения цитологической информаци* доступность метода, позволяют сократить сроки обследовани больных и показания к диагностической орбитотомии.

2. Цитограммы, полученные методом ТИАБ, в болыпинств наблюдений отражают клеточные и структурные особенност опухолей органа зрения, соответствующие гистологическим, чт позволяет установить характер патологического процесс« гистогенетическую принадлежность опухоли и уточнить диагноз.

3. Цитологическое исследование методом ТИАБ пр внутриглазных опухолях позволило выявить:

злокачественный характер процесса в 94 % случаев;

гистогенетическую принадлежность опухоли у 91 °

больных;

уточнить диагноз ретинобластомы в 87,5% наблюденш а клеточный тип увеальной меланомы в 61 %.

4. Метод ТИАБ при опухолях орбиты позволил установит злокачественный характер роста в 98% наблюдени? гистогенетическую принадлежность в 67,5 %, при этом:

в группе метастатических опухолей орбиты диагнс злокачественного новообразования выявлен в 100% случае] гистогенетическая принадлежность метастаза в 70 %;

характеристики клеточных элементов в групп злокачественных лимфом орбиты дают основание определит лимфоидную природу опухоли у 90 % больных, без уточнения е морфологического варианта.

5. Характерные особенности цитограмм опухолей слезно железы позволяют уточнить доброкачественный характер процесс у больных плеоморфной аденомой в 88 %, и установить диагнс злокачественного новообразования при раке слезной железы в 10 % наблюдений.

6. При опухолеподобных заболеваниях орбит]

(итологическое заключение носит предварительный, но не 'пределягощий характер.

7. Цитограммы, полученные методом ТИАБ сухим шприцем, ¡олее информативны (89,4 %), чем цитограммы, приготовленные с разведением физиологическим раствором (33 %).

Практические рекомендации

1. Метод ТИАБ рекомендован для уточненной диагностики нутриглазных опухолей и опухолеподобных заболеваний при ланировании органосохранных методов лечения (меланома, етинобластома, хроническая гранулема, ретинит Коатса).

2. ТИАБ рекомендована в комплекс инструментальных [етодов исследования при новообразованиях орбиты, что позволяет ократить показания для диагностических операций. До выполнения 'ИАБ обязательно следует сделать KT- томограммы и ^сканирование для уточненной топометрии патологического очага.

3. При подозрении на метастатическую опухоль глаза или рбиты после уточнения топометрии патологического очага следует екомендовать ТИАБ, как наиболее щадящий метод орфологического исследования, на основании которого можно екомендовать адекватную терапию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике нутриглазных опухолей // Актуальные вопросы офтальмологии. -.2.-М. 1996.-С. 180-182. (соавторКаплина A.B.).

2. Fine Aspiration Biopsy in the diagnosis of intraocular cancer 11-th Congress the European Society of Ophthalmol. Hungary, Budapest. 1997. - N. 1647,- P. 471. ( Kaplina A.V.) .

3.Значение цитологического метода и диагностике эвообразований органа зрения. // « Брошевские чтения» , 1997.-.111-113. (соавтор Каплина A.B.)

4. О возможностях использования цитологического метода в яагностике меланом орбит // Опухоли и опухонеподобные 1болевания органа зрения: научно-практическая конференция с

международным участием. —20- 22 октября 1998.- М., С.26-2 (соавторы Каплина A.B., Гладунова З.Д.).

5.Роль ТИАБ в дифференциальной диагностике опухолевых псевдоопухолевых внутриглазных новообразований //Там же. - С.З: 33. (соавторы Каплина A.B., Гладунова З.Д.).

6.Цитологическая характеристика внутриглазнь: новообразований //Новости клинической цитологии России. Тезис докладов,- С.1999.- С. 79. (соавторы Каплина A.B., Гладунова 3./ Бровкина А.Ф.).

7.ТИАБ в диагностике опухолей органа зрения // Пособ! для врачей.- М., 1999. соавторы Бровкина А.Ф., Каплина A.B.).

8.Диагностические возможности ТИАБ при злокачественнь опухолях и псевдотуморе орбиты // 7 съезд офтальмологов Росси Москва 16-19 мая 2000 г.: тезисы докладов, ч. 2 - М., 2000 .-С. 10 (соавтор Каплина A.B.).

9. Диагностическое значение ТИАБ при злокачественнь опухолях орбиты //Вестник офтальмологии .-2001.-№ 3.-С.31-3 (соавтор Каплина A.B.).

10. Цитологическая характеристика опухолей орбиты Новости клинической цитологии России. Т. -5., № 1-2.-2001.-С. 8 Тезисы докладов (соавтор Каплина A.B.).

11. Цитологическое исследование в диагностике лимфе орбиты // Сб.трудов Юбилейнооой науч-прак.конференц^ «Достижения и перспективы офтальмоонкологии». М.- 2001. - 1 44- 47. (соавтор Каплина A.B.).

12.Цитологическая характеристика некоторых сарком орбш // Сб. трудов Юбилейной научн.- прак. конференции «Достижеш и перспективы офтальмоонкологии». М. — 2001.- С. 47-50.( соавт< Каплина A.B.).

13. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагноста опухолей органа зрения // Глава. - «Офтальмоонкология» Руководст для врачей под редакцией А.Ф.Бровкиной. М., Медицина, 200: С.74-81 .(соавтор Каплина A.B.)

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) - является одним из методов морфологической диагностики, позволяющим более детально изучить строение клетки и определить первые признаки малигнизации опухоли, иногда до их клинического проявления.

Впервые ТИАБ при опухолях орбиты применил Schyberg Е. в 1975 году. В последующие годы подтвердили значимость этого метода многие авторы [94, 114, 141]. Частота совпадения диагнозов по данным литературы колеблется от 63 % до 100 % [88, 90, 94, 101, 119, 126, 138). Причина такого разброса во многом связана с трудностями определения гистологической формы опухоли, тогда как характер злокачественности процесса определить гораздо легче.

Пункция тонкой иглой безопасна, атравматична и позволяет получить материал без грубого нарушения целостности патологического очага и окружающих тканей, избегая хирургического вмешательства.

В основу цитологической диагностики положено свойство опухолевой клетки приобретать в процессе малигнизации ряд новых признаков, таких как полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, изменение структуры хроматина, появление двух и более ядрышек в ядре и т.д. . От совокупности и выраженности перечисленных цитологических признаков зависит возможность определения характера злокачественности процесса и гистогенетической принадлежности опухоли [1, 52, 61, 63, 81].

Многие авторы [2, 41, 53, 62, 74, 79] указывают на более топкую детализацию структуры клеточных элементов опухоли в цитологических препаратах, чем в гистологических.

Актуальность.

В настоящее время значительно увеличилось количество больных с опухолями органа зрения (обращаемость составляет 12-14 человек на 1 миллион населения ежегодно). В связи с этим, особенно актуально встал вопрос о ранней дооперационной диагностике этих заболеваний. Следует сказать, что ТОНКОИГОЛЬНАЯ АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ (ТИАБ), является щадящим и наименее дорогостоящим методом исследования.

Можно полагать, что при достаточной изученности цитологической картины наиболее часто встречающихся опухолей органа зрения этот метод займет одно из первых мест в алгоритме обследования офгальмоонкологиче-ских больных. Этот метод окажется, тем более важным, чем больше будут развиваться методы органосохранного лечения. Именно цитологическое исследование пунктата, полученного тонкой иглой позволит определить характер поражения и принадлежность опухоли при ее малых размерах.

Между тем, несмотря на указанные достоинства, возможности ТИАБ в нашей стране мало изучены и этот метод в офтальмоонкологиии не получил должного распространения, что обусловлено не только особенностями топографической анатомии глаза и орбиты, но и отсутствием специальных пособий по описанию цитоморфологических картин в офтальмологии.

В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о использовании ТИАБ в офтальмоонкологии [Мухин А.Г, 1983; Вит В.В., 1990; Полякова С.И., 2000]. Публикации в основном принадлежат перу зарубежных авторов [94, 96, 104, 107, 113, 114, 132, 133, 142, 154, 158, 165, 166] и имеют чаще описательный характер. В изученной нами литературе мы не нашли детального описания методик забора материала и четких цитоморфологических характеристик опухолей органа зрения.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что цитологическая диагностика опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения является сложным и не разработанным разделом клинической цитологии.

В связи с чем целью настоящей работы явилось - изучение диагностически возможностей и значения метода ТИАБ в дифференциальной диагностике опухолей и опухолеподобных заболеваний органа зрения.

Для реализации поставленной цели предстояло решить следующие задачи:

1. Определить оптимальные возможности методик забора материала из патологического очага с учетом анатомических особенностей органа зрения.

2. Выявить диагностические возможности и цитологические признаки уве-альной меланомы и ретинобластомы методом ТИАБ.

3. Определить диагностическую значимость и цитологические признаки наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей орбиты.

4. Изучить цитологические характеристики некоторых доброкачественных и опухолеподобных заболеваний орбиты и г лаза.

Научная новизна работы.

• Доказана состоятельность метода ТИАБ для диагностики опухолей органа зрения. Впервые на основании достаточного количества собственного материала проведено систематическое изучение цитограмм опухолей глаза и орбиты, представлена их цитологическая характеритика. До настоящего времени во всех вышедших руководствах по цитологической диагностике опухолей [под редакцией Петровой А.С., 1976, 1985] отсутствует раздел, посвященный опухолям органа зрения.

• Показана высокая информативность ТИАБ при установлении злокачественности процесса наиболее часто встречающихся в офтальмоонкологии таких опухолей, как меланома, ретинобластома, рабдомиосаркома, лимфома, рак слезной железы и метастатические опухоли.

• Доказано, что цитологическая характеристика пунктатов, полученных тонкой иглой, в большинстве своем отражает гистологические особенности строения опухолей органа зрения. Это позволило представить цитологические признаки наиболее часто встречающихся опухолей органа зрения.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты свидетельствуют, что метод ТИАБ атравмати-чен, технически доступен, проводится в амбулаторных условиях, без предварительной медикаментозной подготовки больного, не требует больших материальных затрат, гораздо экономичнее гистологического, позволяет в течение часа получить сведения о характере процесса.

Особая ценность метода заключается в том, что его можно использовать у больных, которым противопоказаны диагностические операции.

Внедрение в клиническую практику цитологического метода ТИАБ позволит оказать существенную помощь и повысить точность проведения дифференциальной диагностики, даже на поликлиническом уровне обследования больных, тем самым сокращая сроки госпитализации больных и показания к диагностической орбитотомии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснована безопасность и информативность метода ТИАБ в доопера-ционной диагностике сложных случаев внутриглазных новообразований и опухолей орбиты.

2. Метод ТИАБ при опухолях орбиты оказался эффективным в выявлении злокачественной природы новообразований и уточнении гистогенеза опухоли у подавляющего большинства больных.

Внедрение работы.

Результаты работы внедрены в практику работы отдела офтальмоонко-логии и радиологии МНИИ ГБ им. Тельмгольца и городского офтальмоонко-логического центра г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на:

1. На XI съезде офтальмологов Европы, Венгрия, Будапешт, 1-5 июня, 1997 г.

2. На научно-практической конференции с международным участием МНИИ ГБ им. Гельмгольца. «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения», г. Москва, 20-22 октября, 1998 г.

3. На научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, 16 марта, 1999г.

4. На 3-ем Всероссийском съезде клинических цитологов, Самара, 25-27 июня, 1999 г.

5. На 4- м Всероссийском съезде клинических цитологов, Великий Новгород, 10-13 июня, 2001 г.

6. На Юбилейной научно-практической конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца, посвященной 25 - летию отдела офтальмоонкологии и радиологии, г. Москва, 27-29 октября, 2001г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1- за рубежом, 1 глава в руководстве «Офтальмоонкология».

Объем и структура диссертации.

Выводы

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) повышает информативность предоперационной диагностики опухолей органа зрения и является морфологическим обоснованием диагноза до операции. Быстрота получения цитологической информации, доступность метода, позволяют сократить сроки обследования больных и показания к диагностической орбито-томии.

2. Цитограммы, полученные методом ТИАБ, в большинстве наблюдений отражают клеточные и структурные особенности, опухолей органа зрения, соответствующие гистологическим, что позволяет установить: характер патологического процесса, гистогенетическую принадлежность опухоли и уточнить диагноз.

3. Цитологическое исследование методом ТИАБ при внутриглазных опухолях позволило выявить:

- злокачественный характер процесса в 94 % случаев;

- гистогенетическую принадлежность опухоли у 91 % больных;

- уточнить диагноз ретинобластомы в 87,5% наблюдений, а клеточный тип увеальной меланомы в 61 %.

4. Метод ТИАБ при опухолях орбиты позволил установить злокачественный характер роста в 98% наблюдений, гистогенетическую принадлежность в 67,5 %, при этом:

- в группе метастатических опухолей орбиты диагноз злокачественного новообразования выявлен в 100% случаев, гистогенетическая принадлежность метастаза в 70 %;

- характеристики клеточных элементов в группе злокачественных лим-фом орбиты дают основание определить лимфоидную природу опухоли у 90 % больных, без уточнения ее морфологического варианта.

5. Характерные особенности цитограмм опухолей слезной железы позволяют уточнить доброкачественный характер процесса у больных плео-морфной аденомой в 88 %, и установить диагноз злокачественного новообразования при раке слезной железы в 100 % наблюдений.

6. При опухолеподобных заболеваниях орбиты цитологическое заключение носит предварительный, но не определяющий характер.

7. Цитограммы, полученные методом ТИАБ сухим шприцем, более информативны (89,4 %), чем цитограммы, приготовленные с разведением физиологическим раствором (33 %).

Практические рекомендации

1. Метод ТИАБ рекомендован для уточненной диагностики внутриглазных опухолей и опухолеподобных заболеваний при планировании органосо-хранных методов лечения (меланома, ретинобласгома, хроническая гранулема, ретинит Коатса).

2. ТИАБ рекомендована в комплекс инструментальных методов исследования при новообразованиях орбиты, что позволяет сократить показания для диагностических операций. До выполнения ТИАБ обязательно следует сделать КТ- томограммы и эхосканирование для уточненной топометрии патологического очага.

3. При подозрении на метастатическую опухоль глаза или орбиты после уточнения топометрии патологического очага следует рекомендовать ТИАБ, как наиболее щадящий метод морфологического исследования, на основании которого можно рекомендовать адекватную терапию.