Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголем

ДИССЕРТАЦИЯ
Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголем - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголем - тема автореферата по медицине
Гусова, Мадина Казбековна Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголем

>

На правах рукописи

ГУСОВА

Мадина Казбековна

ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА ПРИ ИНТОКСИКАЦИИ АЛКОГОЛЕМ

14.00.08. - Глазные болезни 14.00.45. - Наркология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003449725

Работа выполнена на базе Межрайонного наркологического диспансера г. Железнодорожного, Клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор, академик РАМН

Мошетова Лариса Константиновна

Кандидат медицинских наук профессор

Савченко Людмила Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медцицинских наук Профессор

Доктор медицинских наук профессор

Гусева Марина Раулевна

Игонин Андрей Леонидович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

на заседании Диссертационного совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования «Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, Москва, ул. Беломорская, д.19)

Автореферат разослан « % » , -/(р 2008года

Ученый секретарь диссертационного совета Мосин И.М.

¿'С ') —

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации свидетельствует, что сегодня в нашей стране официально зарегестрировано 2 млн. 840 тыс. больных алкоголизмом. Имеет место широкое вовлечение в потребление алкоголя новых слоев и групп населения, в том числе женщин и молодежи (Кошкина Е.А. 2007), массовое проникновение пьянства в сферу материального производства, а также в систему управления и служебных отношений. Отмечается - рост смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами (Лужников Е.А. 2001., 2003). Среди многих соматических и неврологических последствий злоупотребления алкоголем нередки поражения органа зрения. Острая и хроническая интоксикация алкоголем часто приводит к слепоте, слабовидению, наблюдается у лиц трудоспособного возраста, характеризуется снижением зрения обоих глаз, нарушением поля зрения и необратимостью процессов, происходящих в зрительном нерве (Линник Л.Ф.1997., Либман Е.С.2000).

Несмотря на многочисленные специальные исследования и наблюдения, посвященные изучению состоянию органа зрения при острой и хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами, многие вопросы еще далеки от своего разрешения. В частности, остается достаточно серьезной проблемой ранняя диагностика поражения зрительного нерва, полностью не описана его клиника, не решены вопросы патогенеза токсической дегенерации зрительного нерва (ТДЗН), лечения и прогнозирования данного заболевания.

Своевременность настоящего исследования обусловлена не только выше указанными обстоятельствами, но и тем, что в настоящее время в медицине появились технические возможности, позволяющие решить данные задачи. Так, например, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет получить изображение поперечных оптических срезов биологических структур с высокой разрешающей способностью до (10 микрон). В настоящее время ОКТ интенсивно внедряется в клиническую офтальмологическую практику, так как прозрачность оптических сред глаза позволяет получить качественное

томографическое изображение сетчатки и зрительного нерва и является, таким образом, высокоинформативным методом диагностики различных патологических изменений сетчатки, макулярной области, зрительного нерва. (Геликонов В.М., Геликонов Г.В., 2007; Мосин И.М., 2006; Шпак A.A., Огородникова С.Н., 2007; ЩукоА.Г., 2005; Schuman J.S., et al., 2004; Pieroni C.G., 2006). В литературе нет сведений о результатах применения ОКТ у больных с токсической дегенерации зрительного нерва.

Существующее комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дает возможности полноценно и стабильно восстановить утраченное в результате злоупотребления алкоголем зрение, так как проводится без учета стадии токсического процесса. Поэтому использование диагностических методик, дифференцирующих степень активности патологического процесса в зрительном нерве, в частности ОКТ, будет информативно для определения сроков лечения и наблюдения больных с ТДЗН.

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) применяется в медицине, относительно недавно. Впервые ГБО была использована в клинике профессора Н.М. Амосова для консервативного лечения больных с хронической артериальной гипоксемией. Положительное действие ГБО при токсическом поражении зрительного нерва метиловым спиртом отмечают Я.В. Лацис и Г.Г. Андреев (1978). Е.И. Сидоренко (1995; 2005) рекомендует использовать ГБО для лечения токсических невритов с целью ликвидации регионарной ишемии и стимулирования выработки «эндогенных» антиоксидантов. Кукшина A.A. (2003), Магзумова Д.Г.(2003) считают метод ГБО в комбинации с антиоксидантами перспективым, при лечений ТДЗН.

Таким образом, совершенствование приемов ранней диагностики поражения органа зрения и зрительного нерва, разработка наиболее эффективных способов лечения ТДЗН, являются актуальной задачей при лечении поражения органа зрения, обусловленного интоксикацией алкоголем. Решение этих задач может явиться основанием для разработки принципов, тактики ведения больных ТДЗН в остром и отдаленном периодах.

Цель исследования;

Изучить особенности повреждения зрительного нерва, обусловленного хронической интоксикацией алкоголем, с целью улучшения эффективности ранней диагностики и профилактики тяжелых зрительных расстройств.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины поражения зрительного нерва на разных стадиях развития патологического процесса у больных хронической алкогольной интоксикацией.

2. Изучить патоморфологические изменения зрительного анализатора у больных с острой алкогольной интоксикацией.

3. Выявить дифференциальные офтальмоскопические признаки острой и хронической алкогольной интокскации.

4. Изучить возможности оптической когерентной томографии в уточненной диагностике оптической нейропатии при острой и хронической алкогольной интоксикации.

5. Оценить возможность гипербарической оксигенации, и ее место в комплексном лечении больных с алкогольным токсическим поражением зрительного нерва.

6. Оптимизировать существующий традиционный метод лечения токсической оптикопатии у больных хронической алкогольной интоксикацией.

Научная новизна.

1. Изучены особенности клинического течения токсического поражения зрительного нерва, при хронической интоксикации алкоголем.

2. Установлена корреляционная связь офтальмоскопических изменений с результатами морфологических исследований ДЗН. Морфологически доказана необратимость деструктивных изменений в зрительном нерве при острой алкогольной интоксикации.

3. Доказана эффективность ГБО в лечение токсических оптикопатий, у больных с интоксикацией алкоголем. Показана целесообразность комбинации ГБО с применением антиоксидантов (эмоксипин, альфа-токоферол) с учетом стадии патологического процесса.

Практическая значимость работы.

1. Учитывая, высокую информативную ценность оптической когерентной томографии при токсических повреждениях зрительного нерва следует рекомендовать ее широкое использование в клинической практике при обследовании больных с алкогольной интоксикацией.

2. Показано применение ГБО с целью восстановления зрительных функций у больных с алкогольными токсическими оптиконевритами.

3. С целью повышения эффективности лечения алкогольных оптикопатий следует признать целесообразным комбинацию ГБО с медикаментозной терапией (эмоксипин, альфа-токоферол ацетат). Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена по результатам обследования 168 больных токсическими дегенерациями зрительного нерва алкогольной этиологии, лечившихся в Межрайонном наркологическом диспансере г. Железнодорожного (МИД) и глазном отделении клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа (КБСП) с 1998 по 2004 гг. Проведена статистическая обработка 69 архивных историй болезни пациентов КБСП с тем же диагнозом, которые получали традиционную терапию и 20 добровольцев без офтальмологической патологии в качестве контрольной группы. В соответствии с целью исследования больные были разделены на группы:

I группа - 92 пациента (184 глаз), осмотренных в наркологических отделениях МИД г. Железнодорожный в 1-10 сутки после поступления в стационар преимущественно с диагнозом алкоголизм П и П - Ш стадии, в возрасте от 17 до 65 лет. Как правило, больные употребляли алкоголь низкого качества, часто нелицензионный, иногда истинные суррогаты. Длительность

заболевания составляла от 7 - 10 до 25 - 30 лет, толерантность - от 0,5 до 1,5 л. алкоголя, крепостью 40°. Эта группа больных была обследована с целью выявления особенностей ранних клинических признаков токсического поражения органа зрения. Все больные этой группы поступали в стационар в состояниях, непосредственно связанных с интоксикацией алкоголем - либо в состоянии опьянения, либо (большинство из них) - в абстинентном состоянии. До поступления в наркологический стационар ни один из пациентов этой группы к офтальмологу не обращался, но у всех при осмотре были выявлены изменения со стороны органа зрения и получали они в ранние сроки заболевания как общую дезинтоксикационную терапию, так и местное медикаментозное лечение, направленное на уменьшение токсического влияния алкоголя на орган зрения.

П группа - 56 пациентов (112 глаз), самостоятельно обратившихся в глазное отделение КБСП с жалобами на нарушения зрения в сроки от 14 дней до 2 лет после употребления алкоголя, в возрасте от 17 до 65 лет. Всем больным этой группы назначался индивидуальный лечебный комплекс, включающий дезинтоксикационную, витаминотканевую терапию, а также гипероксибаротерапию (ГБО) в сочетании с антиоксидантами.

III группа (группа сравнения) - архивный материал - 69 историй болезни пациентов с ТДЗН, пролеченных в КБСП в период с 1998 по 2004 годы без учета стадии процесса, данных компьютерной кампиметрии и оптической когерентной томографии.

IV группа (контрольная) - 20 мужчин (40 глаз) без офтальмопатологии. Средний возраст 35.7 ± 2.3 года. Эта группа была взята для определения возрастной нормы по данным компьютерной кампиметрии.

Офтальмологические исследования проводились по схеме: сбор наркологического анамнеза, жалобы, наследственность, результаты и методы предыдущего обследования и лечения.

Для исследования и определения функционального состояния органа зрения применялись: наружный осмотр, биомикроскопия (щелевая лампа

фирмы «Opton», Германия); прямая и обратная офтальмоскопия (офтальмоскоп фирмы «Keeler», Англия); визометрия (таблица Сивцева, Головина Россия), периметрия (периметр ПРП-60, Россия); тонометрия (тонометр Маклакова грузом 10,0 гр., Россия); оптическая когерентная томография (аппарат «Stratus ОСТ» модель 3000 фирмы «Carl Zeiss Méditée», Германия); компьютерная кампиметрия. ГБО - терапию проводили в отделении реаниматологии и анестезиологии КБСП (заведующий Слепушкин В.Д., доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации). Сеансы ГБО проводили в одноместных барокамерах «ОКА-МТ», рассчитанных на максимальное рабочее давление 2,0 АТИ (3,0 ATA) и «БЛ-КС» с максимальным рабочим давлением - 3,0 АТИ (4,0 ATA) Россия.

Полученные результаты клинических исследований обработаны статистически с использованием пакета программ статистических расчетов Excel 7 for Windows ХР на персональном компьютере Intel Pentium.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры Северо-Осетинской государственной медицинской академии (2004-2006), научного общества офтальмологов республики Северная Осетия-Алания (2006), на научно - практической конференции «Хирургия, анестезиология, реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ 2005), на совместной научной конференции кафедры офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-офтальмологов Московской офтальмологической клинической больницы (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Опубликовано методическое пособие для врачей.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинических отделений КБСП г. Владикавказа. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и СевероОсетинской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах компьютерного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Иллюстрированна 20 таблицами 12 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источника, из них 158отечественных, 71 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Токсические повреждения зрительного нерва развиваются у всех больных, злоупотребляющих алкоголем, выраженность патологического процесса зависит от тяжести и длительности злоупотребления спиртными напитками, наиболее значимо они проявляются после острых отравлений некачественным алкоголем и его суррогатами и характеризуются необратимыми изменениями диска зрительного нерва.

2. Наибольшей информативной ценностью для выявления состояния диска зрительного нерва обладает ОКТ, позволяющая прижизненно объективно оценить степень выраженности патологического процесса в зрительном нерве.

3. Комбинированный способ лечения ТДЗН, включающий ГБО и антиоксиданты, позволяет значительно улучшить зрительные функции (повысить остроту зрения, снизить количество дефектов центрального поля зрения).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Комплексная диагностика поражений органа зрения при острой и хронической интоксикации алкоголем выявила в преобладающем большинстве наблюдений различной степени выраженности дегенеративные изменения зрительного нерва.

I группа - на момент осмотра выявлялись жалобы на ухудшение качества зрения (затуманивание, ухудшение яркости восприятия окружающих объектов, мелькания). Снижение зрения различной степени (от 0,03 до 0,7 с коррекцией) было выявлено у 79 (85,9%) из них. Наиболее низкую остроту зрения (от 0,03 до 0,1) имели 13 больных (14,1%).

При определении поля зрения на белый цвет у 65 пациентов (70,7 %) были выявлены различные дефекты. Так, у 32 человек (34,8%) определены центральные скотомы в 5-30° от центра фиксации, которые носили абсолютный или относительный характер. Периферическое сужение границ поля зрения отмечено у 10 (10,9%) обследованных, а увеличение размеров слепого пятна у 25 человек (27,2%). При проведении периметрии на зеленый цвет выявлено небольшое сужение периферических границ на 5-10° у большинства обследованных.

Методом тонометрии у двух больных выявлено повышение ВГД до 29 и 33мм рт. ст. (без признаков глаукомы), а у пяти - понижение ВГД до 13-15мм рт. ст. У этих же пациентов отмечалось нестабильное артериальное давление в течение всего курса медикаментозного лечения.

Офтальмоскопические изменения в острый период были следующими: преобладали явления оптического неврита, то есть умеренно выраженная гиперемия ДЗН и перипапиллярный отек сетчатки разной степени, иногда захватывающий макулярную область. Эти признаки были отмечены у 53 пациентов (57,6%). Изолированный макулярный отек сетчатки определен у 12 (13%) человек, ишемический отек ДЗН - у 9 (9,7%), единичные микрогеморрагии - у 3-х (3,3%) человек; в одном случае наблюдалась картина, напоминающая двусторонний тромбоз центральной вены сетчатки, с большим количеством перипапиллярных и паравазальных кровоизлияний, захватывающих задний полюс сетчатки. У 7 (7,6%) больных изменений со стороны глазного дна при первичном осмотре не отмечалось.

П группа - у пациентов с длительным употреблением алкоголя основной жалобой было снижение остроты зрения обоих глаз, что и заставило их обратиться за помощью в специализированную клинику. У наибольшего количества больных (83,8%) выявлено выраженное снижение остроты зрения - от 0.01 до 0.3. Разница между остротой зрения правого и левого глаза была статистически недостоверной 0 = 0.74, р > 0.05).

По результатам рефрактометрии установлено, что эмметропы составляли большинство - 76,8% (43 человека), миопы 1 степени - 16,1% (9 че-

ловек), а гиперметропы 1 степени -14,3%) (8 человек). Нарушений рефракции 2 и 3 степеней при ТДЗН не отмечено.

Биомикроскопические исследования не выявили каких - либо особенностей в состоянии переднего отрезка глаза и стекловидного тела.

Выявленные методом прямой офтальмоскопии изменения на глазном дне, были одинаковыми на обоих глазах у 54 пациентов (96,4%). У одного обследованного диагностирован ишемический отек ДЗН, перипапиллярный отек нервных волокон, отек в макулярной области на правом глазу и бледный диск с четкими границами на левом глазу. Исходная острота зрения у этого больного также была различной на правом и левом глазах и составила 0.2 и 0.09 следовательно, стадии дегенеративного процесса в обоих глазах были разными. Это учитывалось при назначении медикаментозного лечения. У 5 больных с острым отравлением суррогатами алкоголя, находящихся в состоянии комы, глазное дно обследовано методом прямой офтальмоскопии, выявившим отсутствие изменений в переднем отрезке глаза, прозрачность сред, бледность диска зрительного нерва и нечеткость его границ из-за умеренно выраженного перипапиллярного отека сетчатки, расширенные сосуды, отек в макулярной области.

Гистоморфологическое исследование ткани зрительного нерва, перекрест зрительных нервов и зрительные тракты пациента, погибшего в состоянии комы, обнаружило дистрофически - атрофические изменения, занимающие центральную зону зрительного нерва от решетчатой пластинки до вершины орбиты.

Анализ исследования гистологических препаратов показал, что морфологические изменения связаны с воздействием алкогольной интоксикации, в результате чего происходит серозное, затем плазматическое пропитывание ткани. Богатый белком транссудат оказывает на сосудистый эндотелий и микроглию раздражающее ферментативное воздействие. Нервная паренхима при этом претерпевает регрессивные изменения, количество нейроцитов и глиальных клеток уменьшается. Гипоксия и накопление метаболитов в ткани мозга

вызывают дистрофические и реактивные изменения в нервных волокнах сморщивание ядер, гиперхроматоз ядер, очаговую демиелинизацию с сохранностью осевых цилиндров, дистрофию и гибель глиальных клеток.

Рис.1 Рис.2

Рис.1 Гистоморфология ткани зрительного нерва с ТДЗН окраска гематоксилином и эозином. (х200)

Рис.2 Гистоморфология ткани зрительного тракта с ТДЗН окраска гематоксилином и эозином.(х200) Выявленные изменения зрительных нервов при интоксикации алкоголя помогают объяснить, почему у многих больных ТДЗН длительное время картина глазного дна остается нормальной при низкой центральной остроте зрения. Это связано с локализацией зоны поражения в отрезке зрительного нерва за глазным яблоком. Наличие центральных дефектов поля зрения также объясняется ретробульбарным повреждением волокон аксиального пучка.

Таким образом, анализ полученных результатов клинико морфологического исследования свидетельствует о том, что интоксикация алкоголем неизбежно приводит к изменениям органа зрения, которые выражаются в снижении остроты зрения, появлении дефектов поля зрения в виде относительных и абсолютных скотом, замедлении времени проведения импульса и изменением нормальной картины глазного дна и позволяющим в целом характеризовать их как токсическую оптиконейропатию. Характер офтальмоскопических признаков у больных II группы представлен в следующей таблице (таблица 1).

Таблица 1

Характер офтальмоскопических призпаков у больных II группы

Офтальмоскопические признаки Число наблюдений % п=56

Гиперемия ДЗН 7 13,5

Перипапиллярный отек сетчатки 26 50,0

Ишемический отек ДЗН 12 23,1

Отек нервных волокон по ходу папилломакулярного пучка 15 28,8

Перипапиллярные микрокровоизлияния 3 5,8

Отек сетчатки в макулярной области 8 15,4

Деколорация диска зрительного нерва 36 69,2

Вторичные изменения в макулярной области 12 23,1

Изменений глазного дна не выявлено 24 46,2

Следует отметить, что в сроки заболевания до 1 месяца преобладающим офтальмоскопическим признаком можно считать гиперемию диска, в сроки от 1-го до 3-х месяцев - ишемию ДЗН или его отек, перипапиллярный отек сетчатки и отек нервных волокон по ходу папилломакулярного пучка, а в сроки заболевания более 3-х месяцев - частичную деколорацию диска зрительного нерва. Таким образом, у больных ТДЗН выявляются 4 стадии патологического процесса, соответствущие классификации Г.Д. Жабоедова, предложенной им в 1992 году для всех заболеваний зрительного нерва и проявляющихся в

I стадии - гиперемией, во 2-й - набуханием, в 3-й - ишемией и в 4-й стадии -глиозной атрофией зрительного нерва.

В группе пациентов, наблюдаемых в МНД (92 чел.) у 62,4% из них выявлена начальная стадия поражения зрительного нерва - стадия гиперемии, которая является более благоприятной для лечения. Большинство же пациентов

II группы (пациенты КБСП - 65%) имели стадию глиозной атрофии зрительного нерва различной степени. Из-за более позднего снижения центральной остроты

зрения, они обратились за медицинской помощью спустя 1-3 месяца после употребления суррогатов алкоголя, когда часть волокон зрительного нерва уже погибла. Анализ данных периметрии, полученных с помощью сферопериметра на белый цвет, показал, что у всех обследованных пациентов I и П групп, выявлены наиболее типичные для хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами изменения поля зрения. Характер дефектов поля зрения у больных ТДЗНI и II групп представлен в следующей таблице (таблица 2).

Таблица 2

Характер дефектов поля зрения у больных ТДЗН I и П групп

Наименование дефекта поля зрения Количество пациептов (%)

I группа Пгруппа

Относительные центральные скотомы 25(27,2%) 20(35,7%)

Абсолютные центральные скотомы 8(8,7%) 12(21,4%)*

Парацентральные скотомы 23 (25%) 7(12,5%)

Сужение границ поля зрения 9(9,8%) 6(10,7%)

Сочетание изменений 9(9,8%) 5 (8,9%)

Изменений не выявлено 18(19,6%) 6(10,7%)

Всего 92 (100%) 56(100%)

* р<0.05 различия между 1 и 2 группами

Периферические сужения полей зрения были концентрическими (на 715° по каждому меридиану), но поле зрения не изменялось по форме. Абсолютные и относительные скотомы, располагались центрально или пароцентрально и, в свою очередь, делились на абсолютные, когда сам пациент мог определить их в поле зрения, и относительные, выявляемые при обследовании. Центроцекальные скотомы занимали центр поля зрения, но, в отличие от центральных скотом, сливались с областью слепого пятна. У 62,8% больных I и II групп имелись дефекты центрального поля зрения, что позволяет предположить преимущественно аксиальное поражение зрительного нерва либо во внутриглазной, либо во внутричерепной его части. Для оценки степени, глубины и динамики изменений центрального поля зрения у пациентов

с ТДЗН использовался метод компьютерной кампиметрии. Методом КК обследовано 42 пациента (84 глаза) из II группы, с исходной остротой зрения 0.1 и выше.

Только у 3-х больных (6 глаз), с исходной остротой зрения обоих глаз > 0.3 при первичном обследовании выявлены единичные патологические скотомы в зоне поля зрения от 0 до 20° от точки фиксации и небольшое увеличение времени СМР, что свидетельствует о снижении проводимости, даже при высокой остроте зрения. В большинстве случаев (39 пациентов - 78 глаз), помимо значительного увеличения времени СМР, определялись участки повышения пороговой яркостной чувствительности - относительные или абсолютные скотомы, что свидетельствует о наличии изменений в 1-м нейроне сетчатки. В 68% они локализовались в назальной половине поля зрения, в 27% -в темпоральной его части, а в 5% - в центральной области, что указывает на преимущественное поражение волокон папилломакулярного пучка. Метод компьютерной кампиметрии позволил выявить динамику изменений в зрительном нерве в зависимости от стадии ТДЗН. Так, время СМР в стадии глиозной атрофии было увеличено в 1,7 раза (р < 0.01, t = 5) по сравнению со стадией гиперемии, а количество абсолютных скотом возрастало почти в арифметической прогрессии.

Таблица 3

Результаты компьютерной кампиметрии до лечения у пациентов с ТДЗН (М± 5) в зависимости от стадии поражения ЗН.

Стадии ТДЗН Кол-во глаз Показатели КК

время СМР, сек Число скотом (М±т)

относительные абсолютные

Гиперемия 8 0,59±0,02 11,2±1,01 4,51±2,01

Набухание 4 0,68 ±0,03 26,3 ±4,21 10,6 ±1,60

Ишемия 29 0,68 ±0,05 15Д±4,51 25,9 ±8,36

Глиозная атрофия 79 0,99±0,08 11,9 ±3,32 41,5 ±6,23

В контрольной груше (20 человек - 40 глаз) среднее время СМР составляло 0,511 ± 0, 022 с.

Анализ данных компьютерной кампиметрии и кинетической периметрии показал, что при ТДЗН можно выделить следующие варианты изменений поля зрения, времени СМР и световой чувствительности:

1. Патологические скотомы отсутствуют, границы поля зрения не изменены, время реакции при предъявлении большей части цветовых стимулов увеличено. Следовательно, ни в одном из участков поля зрения патологический процесс не зашел дальше начальной стадии. При ТДЗН, по нашим наблюдениям, это отмечается редко, так как больной приходит к врачу лишь после появления жалоб на нарушение зрительных функций, то есть уже не с замедлением, а прекращением проведения возбуждения по части зрительных волокон, иначе говоря, в более поздней стадии. Дальнейшее увеличение времени СМР при еще высокой остроте зрения говорит о вовлечении в патологический процесс части здоровых волокон зрительного нерва.

2. Границы поля зрения сужены или имеются скотомы, время реакции увеличено. Это указывает на наличие активного процесса в зрительных волокнах и, следовательно, на прогрессирование атрофии зрительного нерва и объясняется тем, что при патологическом процессе в зрительном нерве до

полного разделения зрительных волокон на погибшие и нормальные, часть их находится в промежуточных между нормальным состоянием и необратимой дегенерацией стадиях парабиоза. При этом в патологическое состояние вовлекаются новые волокна, в которых проведение возбуждения сначала замедляется, а затем прекращается. Другие, временно потерявшие проводимость волокна, напротив, выходят из парабиоза и в процессе возврата к норме в них сначала восстанавливается замедленная, а затем и нормальная проводимость. Вследствие этого, при активном патологическом процессе в зрительном нерве всегда имеется какое-то количество волокон, проходящих в своем состоянии стадию замедленного проведения возбуждения и определяющих, тем самым, увеличение времени реакции.

3. Наличие дефектов поля зрения и нормального времени СМР. В случае сочетания этих признаков с деколорацией диска зрительного нерва можно говорить о частичной атрофии зрительного нерва в стадии стабилизации. Под этим подразумевается ее поздняя стадия, когда размежевание волокон на здоровые, погибшие и полностью восстановившие свою проводимость закончилось. У трех пациентов наблюдались близкие к норме острота и поле зрения при явной деколорации диска, нормальное время СМР и заметное снижение контрастной чувствительности, по-видимому, как частный случай равномерного распределения небольшого числа погибших волокон зрительного нерва среди здоровых.

Полученные данные свидетельствуют о том, что время СМР в стадии глиозной атрофии было увеличено в 1,7 раза (р < 0.01, t = 5) по сравнению со стадией гиперемии, а количество абсолютных скотом возрастало почти в арифметической прогрессии.

Таким образом, компьютерная кампиметрия в случае применения ее как диагностического метода при ТДЗН позволяет оценить характер изменений центрального поля зрения, а по времени СМР провести дифференциальный диагноз прогрессирующей и стабилизированной атрофии зрительного нерва, что является важным для определения ее курабельности.

Согласно морфологическим исследованиям количество нервных волокон в ДЗН индивидуально варьирует от 700000 до 1200000, их число постепенно уменьшается с возрастом, а также при токсическом повреждении ДЗН. Наибольшее значение слой нервных волокон имеет в верхних и нижневисочных отделах. При дистрофических процессах происходит его истончение. Участки истончения слоя нервных волокон вокруг ДЗН, определяемые при ОКТ, коррелируют с дефектами поля зрения и потерей нейроглии.

Таблица 4

Средняя толщина нервных волокон

Группа Общее Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхней ОСОБОЙ Нижненосовой

норма 0,269 ±0,005 0,093 ±0,005 0,299 ±0,007 0,296 ±0,008 0,314 ±0,008 0,353 ±0,008 0,386 ±0,018

ТДЗН 0,166 ±0,010* * 0,060 ±0,004* 0,159 ±0,025** 0,193 ±0,018** 0,189 ±0,018** ОД 17 ±0,031** 0,261 ±0,021**

*р<0,05 **р<0,001 Таблица 5 Плошадь поперечного сечения нервных волокон

Группа Общее Височный Верхневисочный Нижневисочный Носовой Верхненосовой Нижненосовой

норма 1,352 ±0,028 0,115 ±0,003 0,191 ±0,005 0,189 ±0,005 0,389 ±0,010 0,226 ±0,005 0,244 ±0,005

ТДЗН 0,845 ±0,054** 0,079 ±0,006** 0,108 ±0,017** 0,132 ±0,014** 0,241 ±0,019** 0,216 ±0,031 0,261 ±0,020*

*р<0,05 **р<0,001

Таблица 6

Результаты измерения слоя нервных волокон у здоровых и больных с ТДЗН по данным OKT.

"^показатель групы Средняя толщина нервных волокон диска зрительного нерва (Avg Nerve Width) Средняя толщина слоя нервных волокон перипапиллярного слоя сетчатки (Avg. Thick)

В норме 0,31 ±0,12 94,7 ± 11

При ТДЗН 0,30 ±0,15 64,03 ± 17,1*

*р<0,05

Разница средней толщины нервных волокон в группе нормы и с ТДЗН статистически достоверна (табл.4). Основной вывод, который можно сделать из проведенного анализа, состоит в том, что все параметры диска с высокой степенью достоверности отличаются от нормы и это различие увеличивается по данным OKT. По результатам оптической когерентной томографии было выявлено истончение слоя нервных волокон (СНВ) у 9 (3,8%) что характерно для данной патологии.

Таблица 7

Толщина слоя нервных волокон у больных ХАИ в зависимости от длительности заболевания

показатель До 10 лет От 10 до 20 лет Более 20 лет

Средняя толщина слоя нервных волокон (мкрн) 88,3 ± 12 67,1 ± 16 59,6 ±13

р<0,001

Из полученных результатов видно, что у больных хронической алкогольной интоксикацией толщина перипапиллярной сетчатки уменьшается в среднем на 30%. С увеличением длительности, тяжести заболевания степень истончения достоверно увеличивается (р<0,001).

Медикаментозное лечение с учетом стадии развития токсической дегенерации зрительного нерва. В стадии гиперемии зрительного нерва для коррекции нарушений микроциркуляции проводили детоксикационную терапию (гемодез в/в по 400 мл №10), применяли препараты, улучшающие трофику нервной ткани (витамин Вб по 1 мл (2,5%) в/м № 15, либо

кокарбоксилазу в дозе 0,1 г в/м № 15; витамфины В6 (1%) и В12 (0,05%), чередуя по 1.0 мл в/м в течение 15 дней, глутаминовую кислоту по 10 мл 1% раствора в/в № 10). В стадии набухания зрительного нерва назначали средства, уменьшающие отек и набухание нервной ткани (лазикс по 2 мл 1% раствора в/м № 5 через день; диакарб внутрь по 0,25 г курсами по 3 дня; магния сульфат 25% раствор по 5,0 мл в/м № 10); патогенетически было обосновано применение средств, использованных в стадии гиперемии. В стадии ишемии зрительного нерва использовали сосудорасширяющие препараты (но-шпа 2% раствор в виде эндоназального электрофореза № 10; ксантинола никотинат по 0,5 мл 15% раствора парабульбарно); улучшающие кровообращение средства (трентал по 5 мл 2% раствора в/в N 10 или по 1,0 мл ретробульбарно №10; кавинтон по 4 мл 0,5% раствора в/в N 10), дексазон, как препарат повышающий сосудистый тонус. В этой стадии также использовали препараты, улучшающие трофику нервной ткани (витамины группы В, АТФ, кокарбоксилазу). В стадии глиозной атрофии зрительного нерва патогенетическая терапия в целях предотвращения полной гибели нервных волокон включала средства, стимулирующие обменные процессы - ФиБС, экстракт алоэ по 1,0 мл №20. Использовались также сосудистые средства, применяемые в стадии ишемии. В качестве корректора энергообмена назначали парабульбарно эмоксипин 1% раствор по 0,5 мл №10.

Результат лечения больных ТДЗН считали положительным в тех случаях, когда: сам пациент отмечал улучшение зрения; имело место повышение остроты зрения: при исходном уровне ниже 0,05 - более, чем на 0,01; при 0,05 -0,09 - на 0,03; при 0,1-03 на 0,05-0,1; при остроте зрения 0,3 и выше - более, чем на 0,2; отмечалось улучшение хотя бы одного из следующих периметрических показателей: увеличение времени сенсомоторной реакции по данным компьютерной периметрии, уменьшение числа абсолютных дефектов в поле зрения не менее, чем на 20% от исходного количества, расширение периферических границ поля зрения (по сумме 8 меридианов) не менее, чем на 40 град. У всех больных отмечена положительная динамика по результатам

компьютерной кампиметрии - восстановилось время СМР с 0.59 ± 0.02 с до 0.51±0.02 с (t = 2.83, р< 0.05), достоверно снизилось количество относительных скотом с 11.2 ± 1.01 до 5.2 ± 1.15 (t = 3.73, р<0.01), уменьшилось и количество абсолютных скотом с 4.5 ± 2.01 до 2.85 ± 2.03 (t = 0.73, р>0.05). Острота зрения за время стационарного лечения у всех больных в стадии гиперемии повысилась более чем на 0.2 и составила 0,6 ±1,5. У трех больных острота зрения повысилась до 1,0. 28 больных с ТДЗН наряду с традиционными методами лечения, получали терапию ГБО, 28 других пациентов - ГБО в сочетании с антиоксидантами (эмоксипин и альфа-токоферол ацетат).

Эффективность лечения этих больных, определяемая с помощью компьютерной кампиметрии до и после лечения, представлена в таблице 8.

Таблица 8

Состояние зрительных функций в обследуемой группе после лечения

Зрительные функции До лечения традиц. лечения ГБО ГБО+антиоксиданты

Время СМР, сек 0,99±0,08 0,68±0,05 0,61±0,03 0,54±0,04

Абсолютные скотомы (М+т) 14,6±1,60 11,2±2,11 9,6+2,27 7,9+3,31

Относительные скотомы (М+т) 32,5±8,04 24,7±б,04 20,5±8,39 18,9+6,35

КЧСМ(Гц) 27,8+8,04 30,4+0,09 36,4+0,12 39,9+0,15

Из таблицы 8 видно, что на с юне использования ГБО регистрировалось

улучшение показателей КК, отмечалась тенденция к снижению времени СМР (на 5,7%), уменьшению относительных (на 6,3%) и абсолютных (на 14,4%) скотом. Абсолютные скотомы у 32 пациентов стали занимать меньшую площадь и по количеству существенно сократились с 32,5+8,04 до 18,9+6,35 (1= 2.99, р< 0.01), расширение границ поля зрения, повышению остроты зрения в 2 раза. Анализ полученных результатов указывает на положительный эффект применения ГБО в комбинации с антиоксидантами.

Динамика патологического процесса в органе зрения по результатам компьютерной кампиметрии после лечения у пациентов с ТДЗН (М±т) через 3 месяца представлена в таблице 9. Таблица 9

Динамика показателей компьютерной кампиметрии и КЧСМ у обследованных пациентов __через 3 месяца__

Зрительные функции После традиц. лечения После ГБО После ГБО+антиоксиданты

Время СМР, сек 0,70±0,05 0,63+0,03* 0,54+0,02*

Абсолютные скотомы (М+т) 12,2±1,11 9,6±2,27 7,ад,31*

Относительные скотомы (М+т) 24,7+6,04 20,5±8,39 18,9±6,35*

КЧСМ (Гц) 28,4±0,09 35,4±0,12* 38,9+0,11*

*р< 0.05 по отношению к традиционному лечению

Таблица 10

Результаты компьютерной кампиметрии и КЧСМ после лечения у пациентов с ТДЗН (М±т) через 6 месяцев.

Зрительные функции После традиц лечения После ГБО После ГБО+антиоксиданты

Время СМР, сек 0,72±0,04 0,62+0,03* 0,54+0,03*

Абсолютные скотомы (М+т) 13,2±1,11 9,8±3,05 7,9+3,31*

Относительные скотомы (М+т) 26,4±6,04 20,5+8,39 18,8+5,15*

КЧСМ (Гц) 27,4±0,04 35,4+0,12* 38,0+0,09*

*р< 0.05 по отношению к традиционному лечению

Динамическое наблюдение за больными с ТДЗН в сроки от 3-х до 6 месяцев показало наиболее эффективную стабилизацию патологического процесса в органе зрения в группе пациентов, которые наряду с ГБО получали антиоксиданты.

Таким образом, после проведенного медикаментозного лечения в комбинации с ГБО острота зрения повысилась у больных II группы в 1,7 раза. Количество абсолютных скотом уменьшилось на 92,4%. В целом,

использование индивидуального комплекса бароокситерапии позволило улучшить зрительные функции у 50 пациентов (83,3%). Проведенное лечение не было эффективным лишь у 2-х больных (3,3%).

Для того чтобы подтвердить полученные результаты, был проведен сравнительный анализ результатов традиционного лечения больных ТДЗН (II, III группа) и результатов лечения больных группы собственных наблюдений. Из 69 историй болезни пациентов с ТДЗН (архивные данные) взяты сведения об остроте зрения до и после лечения, сроках пребывании в стационаре и исходах заболевания (была ли установлена впоследствии группа инвалидности по зрению). Распределение по исходной остроте зрения у больных обеих групп было однотипным, и в той и другой группе наибольшее число пациентов имели остроту зрения 0,01-0,3.

При лечении больных ТДЗН в комбинации ГБО в сочетании с антиоксидантами увеличивается количество пациентов с остротой зрения более 0,3 на 5%, с остротой зрения 0,1-0,3 на 11,7%; почти в 2 раза снижается количество больных, исходная острота зрения у которых была 0,01-0,09 (р < 0.01). При лечении традиционным способом, положительная динамика наблюдалась только у пациентов, исходная острота зрения которых была более 0,3. Отрицательная динамика была отмечена у больных, исходная острота зрения которых была < 0,3. Средний срок пребывания одного больного в стационаре мало отличался и составил 18 ±2.3 дня для больных III группы и 16 ± 1.7 дня для больных II группы (р > 0.05). По окончании лечения Медико-социальной экспертизой были освидетельствованы 28 пациентов, пролеченных традиционно и 39 пациентов, получавших индивидуальное лечение в сочетании с ГБО. Установлено, что в группе больных, пролеченных в комплексе с ГБО, не было инвалидов 1 группы (t = 2.395, р < 0.05). Количество инвалидов 3 группы возросло в 3 раза, по сравнению с пациентами, пролеченными традиционно (t = 2.395, р < 0.05). В 1.5 раза снизилось количество инвалидов 2 группы (t = 2,41, р < 0.05). Результаты освидетельствования больных, представленные МСЭК, еще раз подтверждают тяжесть ТДЗН.

Оценивая результаты динамического наблюдения и повторного лечения 28 пациентов с интервалом 1 раз в полгода в течение 4 лет, можно сделать вывод о том, что улучшение или ухудшение остроты зрения, отрицательная динамика периметрических показателей при данной патологии происходила в сроки заболевания до 6 месяцев. Спустя 6 месяцев наблюдалась стойкая стабилизация патологического процесса.

Таким образом, проведенное исследование показывает целесообразность применения разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий в комбинации с ГБО при токсических дегенерациях зрительного нерва с учетом стадии патологического процесса. Индивидуальный подход к оценке тяжести исходного состояния больных с данной патологией позволит по окончании комплексного лечения получить более высокие показатели зрительных функций. При токсическом воздействии суррогатов алкоголя дегенеративный процесс в зрительном нерве имеет определенную последовательность развития, при которой начальные функциональные нарушения могут быстро (в течение 1 -3 месяцев) привести к органическим изменениям необратимого характера, поэтому лечение больных должно проводиться интенсивно и в более ранние сроки. Контроль за лечением больных целесообразнее проводить, оценивая показатели компьютерной кампиметрии, оптической когерентной томографии.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая интоксикация алкоголем приводит к нарушению зрительных функций: появлению центральных скотом (34,7%), увеличению размеров слепого шггаа (27,1%), сужению полей зрения (10,9%) и снижению центрального зрения.

2. Клиническая картина ТДЗН характеризуется: гиперемией или побледнением ДЗН его отеком, перипапиллярным отеком сетчатки (23,4%), у ряда больных в сочетании с макуллярным отеком сетчатки (13%).

3. Доказаны морфологические изменения ДЗН у больных острой алкогольной интоксикацией, которые представлены уменьшением количества нейроцитов и глиальных клеток, дистрофическими и реактивными изменениями в

нервных волокнах, сморщиванием ядер, гиперхроматозом ядер, очаговой демиелинизацией с сохранностью осевых цилиндров, дистрофией и гибелью глиальных клеток.

4. Поражения органа зрения не коррелируют со стадией алкоголизма, но находятся в прямой зависимости от тяжести и длительности злоупотребления алкоголем, а также от вида употребляемых спиртных напитков.

5. Оптическая когерентная томография является наиболее информативным методом качественной оценки состояния диска зрительного нерва при интоксикации алкоголем; с высокой степенью достоверности выявлении изменения параметров ДЗН (истончение слоя нервных волокон), отличающиеся от нормы и свидетельствующие о необратимых изменениях в нем.

6. Комбинированный способ лечения ТДЗН, включающий ГБО и антиоксиданты позволяет улучшить зрительные функции у больных с интоксикацией алкоголем - повысить остроту зрения в 1,7 раза, снизить выход на инвалидность в 1,5 раза по сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение.

Практические рекомендации.

1. В перечень диагностических мероприятий для выявления токсических повреждений зрительного нерва целесообразно включать ОКТ, которая позволяет получить качественную прижизненную информацию о морфологическом состоянии его.

2. При токсических повреждениях зрительного нерва алкогольного генеза с целью восстановления или улучшения зрительных функций следует применять комбинированный способ лечения, включающий метод ГБО в сочетании с назначением антиоксидантов.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1.Гусова М.К. Клиника токсических поражений зрительного нерва при острой интоксикации алкоголем // Наркология.- 2003.-№ 11- с.-бО.

2. Мошетова Л.К., Гусова М.К. Комплекс интенсивной терапии в реабилитации пациентов с токсическими невритами. //Хирургия,

. травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях. Владикавказ 2005г.

3. Гусова М.К. Поражение органа зрения у пациентов, злоупотребляющих алкоголем // Медицинские науки.- 2005.- №2 (8) - C.-22.

4. Мошетова JI.K., Гусова М.К., Савченко JI.M. Наш опыт использования гипербарической оксигенации для лечения частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии.// Вестник Смоленской Медицинской Академии. 2005 г.- с. 92-93.

5; Мошетова JI.K., Гусова М.К., Савченко JIM. Клинические особенности частичной атрофии зрительных нервов у больных хроническим алкоголизмом. // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. - С-Пб., 2005.-№8.том10.-с.38-39.

6. Мошетова Л.К. Савченко Л.М., Гусова М.К., Туманова A.B. Нарушения зрительных функций у больных хроническим алкоголизмом. // Наркология -2005 .-№ 6.-C.-36-37.

7. Мошетова Л.К. Савченко Л.М., Гусова М.К. Гипербарическая оксигенация у больных токсической нейрооптикопатией алкогольного генеза. //Пособие для врачей. Москва 2008.

Список сокращений ГБО - гипербарическая оксигенации ЗН - зрительный нерв

КБСП - клиническая больница скорой помощи г. Владикавказ

МСЭК - медико социальная экспертиза

ОКТ - оптическая когерентная томография

СМР - сенсо моторная реакция

ТДЗН - токсическая дегенерация зрительного нерва

ХАИ - хроническая алкогольная интоксикация

Заказ № 442. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Гусова, Мадина Казбековна :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.5

ГЛАВА 1. ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ И ЕГО СУРРОГАТОВ НА ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ. обзор литературы).10

1.1 Особенности современной алкогольной ситуации в России.10

12. Морфологические и клинические изменения зрительного нерва при токсических поражениях.14

1.3. Влияние хронической интоксикации алкоголем на здоровье населения и функцию органа зрения.26

1.4. Методы лечения токсической оптической нейропатии.31

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.46

2.2. Методы клинического обследования больных токсическими дегенерациями зрительного нерва.54

2.3. Методы статистической обработки результатов исследований.61

ГЛАВАЗ. КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА, ВЫЗВАННЫХ УПОРЕБЛЕНИЕМ СУРРОГАТОВ АЛКОГОЛЯ.

3.1. Результаты первичного обследования больных ТДЗН.63

3.2. Изменения центрального поля зрения больных токсическими дегенерациями зрительного нерва.69

3.3.Результаты оценки параметров ДЗН по данным оптической когерентной томографии в норме и пациентов с ТДЗН.75

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕЙРООПТИКОПАТИЕЙ

АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА.

4.1 .Общие принципы лечения больных ТДЗН.79

4.2. Результаты лечения больных ТДЗН в зависимости от индивидуальных особенностей течения патологического процесса.81

4.3 Результаты нейропсихологического обследования.88

 
 

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Гусова, Мадина Казбековна, автореферат

Актуальность исследования. Министерство здравоохранения России свидетельствует, что сегодня в нашей стране официально зарегистрировано 2 млн. 840 тыс. больных алкоголизмом. Имеет место широкое вовлечение в потребление алкоголя новых слоев и групп населения, в том числе женщин и молодежи (Кошкина Е.А., 2007), массовое проникновение пьянства в сферу материального производства, а также в систему управления и служебных отношений. В последние годы отмечается рост смертельных отравлений алкоголем и его суррогатами (Лужников Е.А. 2001,2003). Среди многих соматических и неврологических последствий злоупотребления алкоголем нередки поражения органа зрения. Острая и хроническая интоксикация алкоголем часто приводит к слепоте, слабовидению, наблюдается у лиц трудоспособного возраста, характеризуется снижением зрения на оба глаза, нарушением поля зрения, необратимостью процессов, происходящих в зрительном нерве (Линник Л.Ф., 1997; Либман Е.С., 2000).

Несмотря на многочисленные специальные исследования и наблюдения, посвященные изучению состояния органа зрения при острой и хронической интоксикации алкоголем и его суррогатами, многие вопросы еще далеки от своего разрешения. В частности, остается достаточно острой проблема ранней диагностики поражения зрительного нерва, полностью не описана клиника его, еще не решены вопросы патогенеза ТДЗН, лечения и прогнозирования данного заболевания.

Актуальность исследования патогенетических и клинических особенностей ТДЗН обусловлена не только выше указанными обстоятельствами, но и появлением новых диагностических методик, позволяющих неинвазивно и с высокой достоверностью оценить структурные изменения зрительного нерва. Например, оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет получить изображение поперечных оптических срезов биологических структур с высокой разрешающей способностью до (10 микрон).

В настоящее время ОКТ интенсивно внедряется в клиническую офтальмологическую практику, так как прозрачность оптических сред глаза позволяет получить качественное томографическое изображение сетчатки и зрительного нерва и является, таким образом, высоко информативным методом диагностики различных патологических изменений сетчатки, макулярной области, зрительного нерва. (Геликонов В.М., Геликонов Г.В., 2007; Мосин И.М., 2006; Шпак А.А., Огородникова С.Н., 2007; ЩукоА.Г., 2005; Schuman J.S., et al., 2004; Pieroni C.G., 2006.) В литературе нет сведений о результатах применения ОКТ у больных с токсической дегенерации зрительного нерва.

Существующее комплексное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дает возможности полноценно и стабильно восстановить утраченное в результате злоупотребления алкоголем зрение, так как проводится без учета стадии токсического процесса. Поэтому использование диагностических методик, дифференцирующих степень активности патологического процесса в зрительном нерве, в частности ОКТ будет информативно для определения сроков лечения и наблюдения больных с ТДЗН.

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) применяется в медицине относительно недавно. Впервые ГБО была использована в клинике профессора Н.М. Амосова для консервативного лечения больных с хронической артериальной гипоксемией. Положительное действие ГБО при токсическом поражении зрительного нерва метиловым спиртом отмечают Я.В. Лацис и Г.Г. Андреев (1978). Е.И. Сидоренко (1995) рекомендует использовать ГБО для лечения токсических невритов с целью ликвидации регионарной ишемии и стимулирования выработки «эндогенных» антиоксидантов. Метод ГБО в комбинации с антиоксидантами представляется перспективым при лечений ТДЗН. (Кукшина А.А.,2003; Магзумова Д.Г., 2003.)

Таким образом, совершенствование приемов ранней диагностики поражения органа зрения и зрительного нерва, разработка наиболее эффективных способов лечения ТДЗН, являются актуальной задачей при лечении поражения органа зрения, обусловленного интоксикацией алкоголем. Решение этих задач может явиться основанием для разработки принципов, тактики ведения больных ТДЗН в остром и отдаленном периодах. Цель исследования:

Изучить особенности повреждения зрительного нерва, обусловленного хронической интоксикацией алкоголем, с целью улучшения эффективности ранней диагностики и профилактики тяжелых зрительных расстройств.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинической картины поражения зрительного нерва на разных стадиях развития патологического процесса у больных хронической алкогольной интоксикацией.

2. Изучить патоморфологические изменения зрительного анализатора у больных с острой алкогольной интоксикацией.

3. Выявить дифференциальные офтальмоскопические признаки острой и хронической алкогольной интокскации.

4. Изучить возможности оптической когерентной томографии в уточненной диагностике оптической нейропатии при острой и хронической алкогольной интоксикации.

5. Оценить возможность гипербарической оксигенации, и ее место в комплексном лечении больных с алкогольным токсическим поражением зрительного нерва.

6. Оптимизировать существующий традиционный метод лечения токсической оптикопатии у больных хронической алкогольной интоксикацией.

Научная новизна.

1. Изучены особенности клинического течения токсического поражения зрительного нерва, при хронической интоксикации алкоголем.

2. Установлена корреляционная связь офтальмоскопических изменений с результатами морфологических исследований ДЗН. Морфологически доказана необратимость деструктивных изменений в зрительном нерве при острой алкогольной интоксикации.

3. Доказана эффективность ГБО в лечение токсических оптикопатий, у больных с интоксикацией алкоголем. Показана целесообразность комбинации ГБО с применением антиоксидантов (эмоксипин, альфа-токоферол) с учетом стадии патологического процесса.

Практическая значимость работы.

1. Учитывая, высокую информативную ценность оптической когерентной томографии при токсических повреждениях зрительного нерва следует рекомендовать ее широкое использование в клинической практике при обследовании больных с алкогольной интоксикацией.

2. Показано применение ГБО с целью восстановления зрительных функций у больных с алкогольными токсическими оптиконевритами.

3. С целью повышения эффективности лечения алкогольных оптикопатий следует признать целесообразным комбинацию ГБО с медикаментозной терапией (эмоксипин, альфа-токоферол ацетат).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры Северо-Осетинской государственной медицинской академии (2004-2006), научного общества офтальмологов республики Северная Осетия-Алания (2006), на научно- практической конференции «Хирургия, анестезиология, реаниматология в чрезвычайных ситуациях» (Владикавказ 2005), на совместной научной конференции кафедры офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-офтальмологов городской глазной больницы г. Москвы.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК. Опубликовано методическое пособие для врачей (2008г.) Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клинических отделений КБСП г. Владикавказа. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедрах офтальмологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка используемой литературы. Иллюстрирована 20 таблицами, 13 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источника, из них 158 отечественных, 71 зарубежных.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Токсическое поражение зрительного нерва при интоксикации алкоголем"

Выводы:

1. Хроническая интоксикация алкоголен приводит к нарушению зрительных функций: появлению центральных скотом (34,7%), увеличению размеров слепого пятна (27,1%), сужению полей зрения (10,9%) и снижению центрального зрения.

2. Клиническая картина ТДЗН характеризуется: гиперемией или побледнением ДЗН его отеком, перипапиллярным отеком сетчатки (23,4%), у ряда больных в сочетании с макуллярным отеком сетчатки (13%).

3. Доказаны морфологические изменения ДЗН у больных острой алкогольной интоксикацией, которые представлены уменьшением количества нейроцитов и глиальных клеток, дистрофическими и реактивными изменениями в нервных волокнах, сморщиванием ядер, гиперхроматозом ядер, очаговой демиелинизацией с сохранностью осевых цилиндров, дистрофией и гибелью глиальных клеток

4. Поражения органа зрения не коррелируют со стадией алкоголизма, но находятся в прямой зависимости от тяжести и длительности злоупотребления алкоголем, а также от вида употребляемых спиртных напитков.

5. Оптическая когерентная томография является наиболее информативным методом качественной оценки состояния диска зрительного нерва при интоксикации алкоголем; с высокой степенью достоверности выявленны изменения параметров ДЗН (истончение слоя нервных волокон), отличающиеся от нормы и свидетельствующие о необратимых изменениях в нем.

6. Комбинированный способ лечения ТДЗН, включающий ГБО и антиоксиданты позволяет улучшить зрительные функции у больных с интоксикацией алкоголем - повысить остроту зрения в 1,7 раза, снизить выход на инвалидность в 1,5 раза по сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение.

Научная новизна исследований.

1.Изучены особенности клинического течения токсического поражения зрительного нерва, при хронической интоксикации алкоголем.

2.Установлена корреляционная связь офтальмоскопических изменений с результатами морфологических исследований ДЗН. Морфологически доказана необратимость деструктивных изменений в зрительном нерве при острой алкогольной интоксикации.

3. Доказана эффективность ГБО в лечение токсических оптикопатий, у больных с интоксикацией алкоголем. Показана целесообразность комбинации ГБО с применением антиоксидантов (эмоксипин, альфа-токоферол) с учетом стадии патологического процесса.

Практическая значимость работы.

1. Учитывая, высокую информативную ценность оптической когерентной томографии при токсических повреждениях зрительного нерва следует рекомендовать ее широкое использование в клинической практике при обследовании больных с алкогольной интоксикацией.

2.Показано применение ГБО с целью восстановления зрительных функций у больных с алкогольными токсическими оптиконевритами.

3.С целью повышения эффективности лечения алкогольных оптикопатий следует признать целесообразным комбинацию ГБО с медикаментозной терапией (эм оке и пин, альфа-токоферол ацетат).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Токсические дегенерации зрительного нерва, несмотря на то, что они занимают относительно небольшое место в общей структуре заболеваемости глаз, являются одной из частых причин слабовидения, слепоты и инвалидности по зрению. Их патогенетические механизмы, ранняя диагностика и лечение представляют собой важную проблему современной офтальмологии. Это связано с тяжестью поражений, неблагоприятным прогнозом, ростом частоты токсических заболеваний зрительного нерва во всех индустриально развитых регионах России, особенно у лиц трудоспособного возраста, а также повсеместным распространением различающихся по своему составу и трудно дифференцируемых спиртных напитков.

Диагностика ТДЗН строилась прежде всего, на основе функциональных показателей, полученных методам компьютерной периметрии, оптической когерентной томографии.

Проведено комплексное обследование 148 пациентов (92 пациента МНД, 56 пациентов КБСП) с ТДЗН и статистическая обработка 69 историй болезней больных ТДЗН (архивный материал). По данным офтальмоскопии и визометрии определены стадии заболевания, гиперемическая, набухания, ишемическая и глиозно-атро фическая.

Результаты компьютерной кампиметрии позволили сделать следующий вывод: в сроки заболевания до 3 месяцев идут активные процессы разделения волокон на здоровые и погибшие, о чем свидетельствует прямо пропорциональное, в зависимости от исходной остроты зрения, повышение времени сенсомоторной реакции. В сроки заболевания от 3- 6 месяцев процесс переходит в состояние стабилизировавшейся частичной атрофии, если, конечно, не было повторного токсического воздействия суррогатов алкоголя на зрительный нерв. Уменьшение времени сенсомоторной реакции или его стабилизация в стадии глиозной атрофии является диагностическим критерием излеченности. В связи с этим мы считаем, интенсивное медикаментозное лечение больных ТДЗН необходимо проводить в течение 6 месяцев, в более поздние сроки эффект от лечения может полностью отсутствовать.

Метод ретинальной томографии проведенный с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ), используемый как дополнение к традиционному офтальмологическому обследованию позволяет, прижизненно достоверно диагностировать патологические процессы протекающие в сетчатке и зрительном нерве. Установленно, что когда офтальмоскопически не обнаруживаются видимые изменения зрительного нерва, то по данным ОКТ выявляются фокальные или диффузные истончения слоя нервных волокон, что позволяет объективно оценить степень потери слоя нервных волокон.

Клиническая часть работы доказала целесообразность использования гипербарического кислорода как адаптогена биологических систем в условиях патологии.

Как было отмечено, лечение одними антиоксидантами не может оказывать длительный терапевтический эффект, так как не стимулирует собственную антиоксидантную систему организма. В то же время, при использовании терапевтических режимов ГБО происходит активация эндогенной антиоксидантной системы. Наилучшие результаты дает комбинация ГБО с экзогенными антиоксидантами (эмоксипин, альфа-токоферол ацетат). При этом одновременно ликвидируются регионарная ишемия и тормозится образование реакционных форм кислорода. В результате проведенного нами исследования выявлено, что выбранная нами тактика лечения глазной патологии, в патогенезе которой ведущую роль играет гипоксия, оказывает наиболее выраженный эффект и обладает пролонгированным действием. Следует отметить, что в офтальмологии при возникновении гипоксических состояний ГБО следует начинать как можно раньше, чтобы прервать прогрессирование процесса, не допустить осложнений, сохранить высокую остроту зрения, а во многих случаях даже и повысить ее. Эффективность ГБО во многом зависит от степени обратимости патологического процесса, когда пораженные клетки находятся в состоянии обратимого парабиоза.

К факторам риска применения ГБО мы относим кровоизлеяния в сетчатку, наличие тонкостенных, неполноценных в анатомическом отношении сосудов, аневризмы,артерио-венозные шунты, высокое артериальное давление. Факторы риска не являются противопоказанием к ГБО, так как они могут коррегироваться медикаментозно, прерывистым курсом проведения ГБО, индивидуальных режимов ГБО.

Противопоказанием к ГБО мы считаем полную атрофию зрительного нерва, полную окклюзиюствола ценральной артерии сетчатки.

Разработанный метод лечения ГБО в комбинации с антиоксидантами при лечении ТДЗН является высокоэффективным и может успешно применяться в клинической практике.

Индивидуальный подход к медикаментозному лечению позволил повысить исходную остроту зрения в 1,7 раза, улучшить зрительные функции у 83,3% больных (снизилось количество центральных,относительных скотом). Особо хочется отметить, что ни в одном случае не было ухудшения зрительных функций, тогда как у 17% больных ТДЗН, получавших традиционное лечение, отмечалось снижение зрения на 0,2 ± 0,08. Снизилось в 1,5 раза число больных, получивших группу инвалидности по зрению (с 75,4% до 50%) по сравнению с пациентами получавшими традиционное лечение.

Таким образом, результаты лечения убедительно показывают правильность индивидуального подхода к тактике ведения пациентов с ТДЗН. Проведенное нами исследование позволяет рекомендовать использовать ГБО в лечение ТДЗН.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Гусова, Мадина Казбековна

1. Алексеева Л.Л. Исследование гемодинамики глаз больных тромбозом вен сетчатки с целью оптимизации его лечения: Дис. . канд. мед. наук. -Красноярск, 1996. 132с.

2. Алиева З.А., Нестеров А.П., Скрипниченко З.М. Профессиональная патология органа зрения. М.: Медицина, 1988. - 277с

3. Архангельский В.Н. Морфологическая основа изменения цвета диска зрительного нерва в норме и патологии // вестн. Офтальмологии.- 1963.-№5. с.39-48.

4. Ашурова Л.Д. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении хронической ишемическойболезнисердца.Автореф.дисс.канд.мед.наук,-М., 1979.- 21с.

5. Бабаян Э.А., Посохов В.В. Алкоголизм (клинико-терапевтические, патогенетические и судебно-психиатрические аспекты).

6. М. :Медицина, 19 81. -214с.

7. Баланчук Т.В., Горская М.Н., Кошубин А.Н. Судебно-медицинская экспертиза отравлений. Л.: Медицина, 1982. - 128с.

8. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения. -М.:Медицина, 1962. 144с.

9. Басинский С.Н. Изменение гемодинамики у больных открытоугольной глаукомой и их коррекция. Диссертация доктора медицинских наук. 1991. 248с.

10. Бездетко П. А., Тюрина Т.В. Опыт применения чрескожной электростимуляции зрительного нерва у больных с атрофией зрительного нерва различного генеза II Офтальмол. журн. 1995. - № 5-6. - С 307-309.

11. П.Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л.: Медицина, 1980-261с.

12. Богословский А.И., Ковальчук Н.А. Электрический фосфен в офтальмологии // Науч. труды Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. М., 1980. - Вып.24,- С. 150-166.

13. Божко Г.Х., Волошин П.В. Сосудистая патология и алкоголь // Неврология и психиатрия-1990,- №19.-С.З-8.

14. Бруй Б.П. В кн.: Школьников В.М., Милле Ф., Валлен Ж. Ожидаемая продолжительность жизни и смертность населения России в 1970-1994 годах: анализ и прогноз. Киев: Здоров'я, 1995,- 124с.

15. Бурцев Е.М. Дисциркуляторная (сосудистая) энефалопатия.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 1997.- №1.- с45-48.

16. Бутенко Г.М. Вопросы патологической физиологии. Киев: Здоров'я, 1963.- 110с.

17. Бутенко Г.М. Проницаемость гематоэнцефалического и гематоофтальмического барьеров при алкогольной интоксикации: Дис. . канд. мед. наук. Одесса, 1961- 148с.

18. Валькова И.В., Цеунов А.В. Значение фотостресс- теста для оценки функционального состояния макулярной области у больных хроническим алкоголизмом // Офтальмол. журн. 1989,- №3.- С. 175-177.

19. Васильева О.А., Ефременкова Е.И., Липатова Л.В. К вопросу о патологии нервной регуляции при посттравматической энцефалопатии с нарушением иммунного статуса // Материалы Второй Российской конференции. Нейроиммунология М., 2002. - с15-17.

20. Виноградарство и виноделие в мире в 1990 году (по данным МОВВ) //Виноград и вино России.- 1992. №6. С. 24-26.

21. Випманис В.Э. Памятные офтальмологические даты на 1987 год // Вестн.офтальмологии. -1987.-№1. С.67-68.

22. Воробьева O.K., Елисеева Э.Г., Астафьева Н.В. Комплексная терапия больных ретробульбарными невритами постконтузионного и токсического (посталкогольного) генеза // Матер, науч.- практ. конф. офтальмологов. Красноярск, 1997. - С.214-215.

23. Вудвортс Р. Экспериментальная психология.- М.: Медицина, 1950,- 420с.

24. Галиаскарова Ф.Р. Офтальмологические проявления хронического алкоголизма: Автореф. Дис. . к.м.н. Москва 1988.- 23с.

25. Гамалея Н.Б., Шостак О.А., Макарова Н.Е., Ульянова Л.И., Гамалея А.А. Влияние пирогенала на иммунный статус и патологическое влечение к алкоголю у больных алкоголизмом.// Вопросы наркологии №3.-2004.-с.-47-56.

26. Геликонов В.М., Геликонов Г.В. Руководство по оптической когерентной томографии. СПб: Н.Новгород, 2007,- 296с.

27. ГОСТ Р. 51316- 99. « Барокамеры одноместные медицинские стационарные».

28. Государственная программа профилактики заболеваний и планирования здорового образа жизни населения СССР на период до 2000 года; Концептуальный вариант,- М., 1990. -32с.

29. Гофман А.Г. Клиническая наркология. М., «Миклош» 2003г. -С.-214.

30. Граменицкий А.Б., Малареева Э.В. Иммуномоделирующее действие Гипербарической оксигенации.// Гипербарическая физиология и медицина. 1996.-№4 с. 20.

31. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов Л.: Медицина, 1978. - 265с.

32. Гукасов В.М., Каплан Е.Л., Ашурова Л.Д., Демуров Е.А. О формировании неспецифических реакций организма на молекулярном уровне при воздействии ГБО. // В сб.: Третий симпозиум по ГБО. Тезисы докладов.- М., 1985- С166-167.

33. Давыдова И.В. Комплексная диагностика и лечение больных токсическими дегенераиями зрительного нерва, вызванными суррогатами алкоголя. Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-Красноярск, 1999. 24 с.

34. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. С-Пб.: Питер,2000. - 672с.

35. Демидов А.Ю., Чередник Н.И. Дефекты поля зрения у больных хроническим алкоголизмом // Труды Моск. НИИ психиатрии 1977. - Т.76. -С. 140-144.

36. Дмитриева Е.М., Резников К.М., Банникова Н.И. и др. Гипербарическая оксигенация в экспериментальной терапии острой регионарной гипоксии миокарда и головного мозга.// Гипербарическая медицина. М.; 1983.- №3.-с95-98.

37. Добромыслов А.Н., Случевский Ф.И., Таланкина И.Н. Изменение гемо- и гидродинамики в течение острого алкогольного психоза и алкогольной абстиненции // Вестн. офтальмологии. 1982. - №1. - С. 16-18.

38. Дональд Д., Твардон Э.М., Шафер Г.Дж., Фридман А.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е. // Алкоголь. Наркология. М.: Изд-во БИНОМ; С-Пб.: Невский диалект, 1998,- с.115-142.

39. Дьячкова С.Я. Иммунобиологические механизмы действия гипербарической оксигенации на организм в условиях измененной реактивности: Автореф. дисс. д-ра мед.наук.-М.,1995.-36с.

40. Догадова Л.П., Рева Г.В., Красовская Е.В. Клинические и морфологические исследования сосудистых структур глаза при острой и хронической алкогольной интоксикации // Матер. VI съезда офтальмологов России. -Москва, 1994 С.93.

41. Ендриховский С.И Время сенсомоторной реакции в исследовании зрительных функций // Сборник науч. трудов. М. Русомед, 1993. - С.261-276.

42. Ендриховский С.Н., Нестерюк Л.И. Компьютерные методы исследования зрительной системы в современной психофизике и психофизиологии // Вестн. Моск. Ун-та.- Серия 14.- Психология. 1993. - №1. - С. 50-51.

43. Епифанова Н.М. Гиперборическая оксигенация в комплексном лечении психических расстройств у больных с острыми экзогенными интоксикациями. Дисс. докт. мед. наук. — М., 1999,- 343с.

44. Еременко А.И. Термография в диагностике сосудистых невритов зрительного нерва// Офтальмол. журн. 1990. -№4.-С.235-239.

45. Еременко А.И., Каленич JI.A. Эффективность сино-каротидных блокад при оптических нейропатиях // Шестая научно-практическая конференция офтальмологов республики Беларусь. Минск, 1996.- С.69-70.

46. Ермаков Е.В. Гипербарическая оксигенация в Военно медицинской практике. -М.; 1986. - 302с.

47. Ефуни С.Н., Демуров Е.А., Леонов А.К., Фокина Т.С. Руководство по гипербарической оксигенации. -М., 1986. с29-55.

48. Жабоедов Г.Д. // Заболевания зрительного нерва. Киев: Здоров'ья, 1992. -216с.

49. Жабоедов Г. Д. Современное состояние проблемы отека диска зрительного нерва при общей и местной патологии // Офтальмол. журн. -1982.-№5.-С.303-3 08.

50. Завгородняя Н.Г., Анабтави Б. О необходимости дифференцированного подхода к применению вазодилятаторов при сосудистых заболеваниях зрительного нерва и первичной глаукоме // Офтальмол. журнал. 1996. -№5-6.-С.340-341

51. Зиматкин С.М. Окисление этанола в мозге. // Вопросы наркологии №2.-2007. с.58- 63.

52. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. М., «Нолидж» 2000г.

53. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Клиника алкоголизма. // Алкоголизм (руководство для врачей) / Под ред. Г.В. Морозова., В.Е.Рожнова., Э.А.Бабаянца. М.: Медицина.-1983. с.75-149.

54. Кацнельсон Л. А. Опыт использования реографии глаза (реоофтальмография) в эксперименте и клинике // Вестн. офтальмологии. -1971. -№4.-С. 32-38.

55. Коваленко Ю.Ф., Линник Л.Ф., Коврижных Н.А. и др. Оценка эффективности регионарных вегетативных блокад в офтальмохирургии // Офтальмохирургия. 1991. - №1. - С.49-58.

56. Козлова Л.П. Работа офтальмолога в условиях ежегодной диспансеризации населения // Вестн. офтальмологии. 1987-№5.-С.6-9.

57. Колотова А.И. Объективные методы диагностики атрофии зрительных нервов // Матер. VI Всесоюзного съезда офтальмологов. М., 1985-Т.2.-С.109-111.

58. Комитет экспертов ВОЗ по проблемам, связанным с потреблением алкоголя.// Серия технических докладов ВОЗ 944.; Женева,10-13 октября. -2006.-С-65.

59. Корниловский И.М. О некоторых гемодинамических показателях у больных близорукостью и их патогенетическом значении // Вопр. детской офтальмологии. Красноярск, 1979. - С.64-77.

60. Краснов М.М., Шмырева В.Ф., Переверзина O.K., Шершнев В.В. Перспективы применения декомпрессионных операций на зрительном нервепри атрофиях сосудистого генеза. //Вестн.офтальмол. 1990. Т. 106. №4. С.22- . 24.

61. Кроль Д.С., Баранов В.И. Циркуляторно-трофические изменения в сетчатке и зрительном нерве у больных с некоторыми заболеваниями нервной системы // Вестн. офтальмологии. 1985. - №4. - С.51-53.

62. Крыжановская JI.A. Реоэнцефалографическая характеристика состояния сосудов головного мозга у больных алкоголизмом // Неврология и психиатрия 1990.-№ 19.-С. 115-117.

63. Кукшина А.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении токсикогипоксической энцефолопатии при острых отравлениях опиатами. Дисс. докт. мед. наук.- м., -2003 г.- 140 с.

64. Левченко О.Г., Елисеева С.Г., Писаревский С.Л. Применение церебролизина при дистрофиях сетчатой оболочки и заболеваниях зрительного нерва // Матер. VI Всесоюзного съезда офтальмологов. М., 1985-Т.2.-С. 124-125.

65. Лелипас В.Е. Динамика заболеваемости алкоголизмом в СССР за 25 лет // Вопр. наркологии. 1991. - №1. - С.31-33.

66. Леонов А.Н. Гипербарическая оксигенация как метод интенсивной терапии.// Анестезиология и реаниматология. 1996 №5 с 17-20.

67. Лесовская Е.Е. Современные представления о структуре алкогольных напитков и их влиянии на организм человека // Актуальные вопросы теоретической и прикладной токсикологии: Тез. докл. 1-й Всерос. конф. токсикологов. СПб, 1996,- Т.4. - С.27.

68. Либман Е.С., Мелкумянц Т. А., Шахова Е.В и др. Значение диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности вследствие патологии органа зрения//Офтальмол. журн,- 1989.-№ 1.-С. 1-3.

69. Линник Л.Ф., Анисимов С.И. Классификация частичной атрофии зрительного нерва// Офтальмохирургия. 1994. - №4. - С. 14-17.

70. Линник Л.Ф., Анисимов С.И., Чепига Р.В. и др. Компьютерная томография орбит и каналов зрительных нервов при атрофиях различного генеза // Вестник офтальмологии. 1989. - №4.- С.52-55.

71. Линник Л.Ф., Гаджиева Н.С., Руднева М.А. и др. Экспериментальное обоснование одномоментной электро- и лазерстимуляции при частичной атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия. 1993. - №1. - С. 47-54.

72. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э., Болдышева И.А. Данные видеоофтальмографии при токсической атрофии зрительного нерва // «Повреждение глаз при экстремальных ситуациях»: Матер, науч.-практ. конф.-М., 1995.-С.21-22.

73. Линник Л.Ф., Оглезнева O.K., Тюляев А.П. Комплекс интенсивной терапии в реабилитации пациентов с частичной атрофией зрительного нерва // Офтальмохирургия. 1997. - №2. - С.54-59.

74. Линник Л.Ф., Оглезнева O.K., Тюляев А.П. Комплекс интенсивной терапии в реабилитации пациентов с частичной атрофией зрительного нерва // Офтальмохирургия. 1997. - №2. - С.54-59.

75. Линник Л.Ф., Шпак А.А., Оглезнева O.K. и др. Неинвазивная электрическая и магнитная стимуляция в лечении патологии органа зрения (восьмилетний опыт клинического использования) // Офтальмохирургия. 1996.-№3.-С.24-26.

76. Лисицын Ю.П., Сидоров П.И. Алкоголизм: медико-социальные аспекты.-М.: медицина. 1990.-526с.

77. Лисянный Н.И. Иммунная система головного мозга за и против // Материалы второй Российской конференции « Нейроиммунология». -М., 2002-с 42-43.

78. Лужников Е.А. Острые лекарственные отравления ведущая лекарственная проблема современной клинической токсикологии // В кн.: Острые отравления лекарственными веществами. Республиканский сборник научных трудов. - М., МЗРФ, 1992. - Т.90. - с.4-10.

79. Лужников Е.А., Ильяшенко К.К, Суходолова Г.Н., Ливанов А.Н. Особенности нарушений показателей гомеостаза в токсикогенной стадии острых отравлений наркотиками // Токсикологический вестник. 2003. -№4 - с.12-17.

80. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. -М.: Медицина,-1989. -278с.

81. Лукачер Г .Я, Махова Т. А. Неврологические проявления алкоголизма.-М.: Медицина, 1989.-170с.

82. Луценко Н.С., Якушев B.C. Эффективность применения эмоксипина в комплексном лечении травм глаза // Офтальмол. журн. 1991. - №4. -С.239-243.

83. Лютикова Т.М., Нохрина Т.Я., Уткина Т.М. Влияние алкоголя на головной мозг//МРЖ . Офтальмология. Союзмединформ. 1990. - №11. - С.9.

84. Магадова С.А., Абрамов Ш.А. Токсикологическая экспертиза вин // Виноград и вино России.- 1994. № 3. - С. 28 - 29.

85. Магзумова Д. Г. Гипербарическая оксигенация при патологии глазного дна: Автореф. Дис. .к.м.н.- Алматы. -2003.-29с.

86. Мазикова О.Б. Морфологические доказательства нарушения проницаемости кровеносных сосудов при токсическом действии этилового спирта: Дис. канд.мед. наук.- М., 1954 -277с.

87. Манойлова И.К. К вопросу дифференциальной диагностики при двустороннем заболевании зрительного нерва // Офтальмол. журн. -1983 .-№6.-С. 345-347.

88. Манойлова И.К., Акмаева М.И. К вопросу клиники ретробульбарных невритов при табачно-алкогольной интоксикации // Офтальмохирургия. -Куйбышев, 1983. С.88-91.

89. Мармур Р.К. Ультразвук в офтальмологии. Киев.: Здоровья, 1987. - 163с.

90. Мастюкова Е.М Дефекты зрения при алкогольном синдроме // Дефектология. 1989.-№6-С.9-13.

91. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2-х т. Т.1 . -М.: Медицина. -1985.-624с.

92. Мерков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. Л.: Медицина, 1974. -377с.

93. Минков Е.Г. Клиника и динамика алкоголизма в исходной стадии заболевания. Автореф канд. Мед наук М., 1991г.

94. Мирошникова Л.М., Дроздовская B.C., Смидович Л.Г. Этиология, клинические формы и исходы заболеваний зрительного нерва // Офтальмол. журн.- 1986.-№1.-С.41-44.

95. Михайлова Г.Д. Новый ультразвуковой метод исследования состояния кровоснабжения зрительного нерва // Офтальмол. журн. 1990. - № 8. -С.472-474.

96. Можеренков В.П. Курение табака и орган зрения// Вестн. офтальмологии.-1984.-№1.-С67.

97. Можеренков В.П., Шамсула Базай Токсические поражения органа зрения //Вестн. офтальмологии. 1996. - №1. - С.54-55.

98. Мосеашвили З.Н. Поражение органа зрения при хроническом алкоголизме: Дис. . канд. мед. наук. Ставрополь, 1966. - 161с.

99. Мосин И.М., Мошетова Л.К., Васильева О.Ю. и др. Офтальмологические нарушения у детей с перивентрикулярной лейкомаляцией // Педиатрия.- 2005.-№1.- с.26-33.

100. Мосин И.М., Неудахина Е.А., Славинская Н.В., Балаян И.Г. ОКТ у детей с верхней сегментарной гипоплазией зрительного нерва // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - №3. - с.34-37.

101. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Офтальмология // М.: Гэотар- Медиа, 2006.- с.237.

102. Неговский В.А. Старые и вечно новые проблемы реаниматологии // Анестезиология и реаниматология.- 1996,- №5 -с. 4-9.

103. Немцеев Г.А., Завалишин И.А. Новое в патогенезе и диагностике невритов зрительного нерва // Материалы VI Всесоюзного съезда офтальмологов. М., 1985- Т.З.- С.24-33.

104. Немцеев Г.И. Ранняя дифференциальная диагностика патологии сетчатки и зрительного нерва: Метод, рекомендации. -М., 1994- 16с.

105. Немцов А.В. Алкогольная ситуация в России М.: Русомед, 1995. -134с.

106. Немцов А.В. Уровень реального потребления алкоголя в Российской Федерации (1981-1990гг.) // Социал. и клинич. психиатрия. 1992. - № 4. Q 46-53.

107. Нестеров А.П., Басинский С.Н. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства //Весш.офтальмол. 1991. №5. С.11-14.

108. Нестеров А.П., Свирин А.В., Басинский С.Н., Исаев A.M. Применение коллагеновых губчатых препаратов в офтальмохирургии // Методические рекомендации. М. 1998. -17 с.

109. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология. // М.; Геотар-Медиа 2008,- С.518-523.

110. Новохатский А.С, Пономарчук B.C. Заболевание глаз при патологии вегетативной нервной системы. Киев: Здоров'я, 1988. - 128с.

111. Ш.Новохатский А.С. Токсические и аллергические поражения зрительного нерва // Офтальмол. журн.- 1973.- №2.- С.90-95.

112. Пб.Нужный В.П. Структура алкогольных напитков приготовленных на основе этилового спирта // Вопр. наркологии. 1995. - № 3.- С. 65 - 74.

113. Нужный В.П., Забирова И.Г., Успенский А.Е. Токсические и пищевые свойства алкогольных напитков // Токсикол. вестн. 1995. - №5. - С. 1519.

114. Нужный В.П., Прихожан JI.M. Новый взгляд на проблему токсичности алкогольных напитков // Токсикол. вестн. 1996.-№5.-С. 9-16.

115. ОМУ 42-21-26-88. « Отделение Гипербарической оксигенации правила эксплуатации и ремонта ».

116. ОМУ 42-21-27-88 « Аппараты Гипербарической оксигенации правила эксплуатации и ремонта ».

117. Островский Ю.М., Сатановская В.И., Садовник М.Н. Биологический компонент в генезисе алкоголизма. Минск. «Наука и техника». 1986г.- С.-93.

118. Павлюченко К.П., Иващенко С.Е., Ещенко Е.И. и др. Катетеризация поверхностной височной артерии (ПВА) в лечении патологии заднего отдела глаза// Офтальмол. журн 1997.-№4. - С.291-293.

119. Парамей В.Т., Кулякин М.И. Светотерапия дистрофий сетчатки и частичной атрофии зрительного нерва: Метод. Рекоменд. Минск, 1983. -9с.

120. Петруня А.М., Скальга И.М. Поражение органа зрения у пациентов, злоупотребляющих алкоголем // Офтальмол. журн.-1995. №1. - С. 63.

121. Полынцев Л.А. Лечение больных центральными атеросклеротическими хориоретинопатиями с учетом функционального состояния сосудов глаза: Дис. . канд.мед.наук. Красноярск, 1997. - 135с.

122. Почтман СМ., Бездетко П.А., Попова Е.А. Иглорефлексотерапия при некоторых формах патологии зрительного нерва // Отальмол. журн. -1993.-№2. -С.96.

123. Ромоданов А.П., Мосейчук Н.М., Холопченко Э.И. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы. Киев: Виц. шк., 1979 -214с.

124. Сандригайло Л.И. Вспомогательные методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии: Атлас/ Под ред. И.П. Антонова. Минск: Высш. шк., 1986.-270 с.

125. Сахаров Г.Ю. Значение некоторых лечебных мероприятий для судебномедицинской экспертизы отравлений этиленгликолем: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. -19с.

126. Семина Е.А., Петрушина Г.Д. Синдром ретробульбарного неврита на почве алкогольно-никотиновой интоксикации // 6-й Всесоюзный съезд офтальмологов: Тез. докл. -М., 1985.- Т.З.- С.166-168.

127. Серова Н.К. Застойный диск зрительного нерва- признак внутричерепной гипертензии // Современные аспекты нейроофтальмологии : Сб. науч. тр.-М., 2002. с. 27-32.

128. Сидоренко Е.И. Оксигенотерапия (нормо и гипербарическая). М.: Медицина, 1995.- 184с.

129. Скрипниченко З.М. О вредном влиянии алкоголя на орган зрения //Вестн. офтальмологии. 1987. - № 3. - С.73-75.

130. Скрябина К.М. Вопросы профилактики и лечения алкогольных заболеваний. М.: Медицина 1986. - 107с.

131. Соловьев А.Г. Патофизиологические и судебно -медицинские аспекты острых комбинированных метанольно этанольных интоксикаций: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1990. - 20 с.

132. Сосин И.К., Гуревич Я.Л., Мысько Г.Н. Вазоактивный эффект немедикаментозных методов лечения цереброваскулярной патологии алкогольного генеза // Неврология и психиатрия. 1990.-№19,- С. 123-126.

133. Технология спирта /под. ред. В.А. Смирнова.- М., "Пищепром", 1981 -114с.

134. Томилин В.В., Сидорова П.И., Соловьев А.Г. Острые отравления метанолом // Суд. мед. экспертиза. - 1992.- №2. - С.37.

135. Травинская М.А., Штильман Е.А. Изменение поля зрения и цветоощу щения у больных хроническим алкоголизмом // Офтальмол. журн. 1973.-№2. -С.83-86.

136. Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Л.: Медицина, 1974. - 247с.

137. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. 2-е изд. - Л.: Медицина, 1968 -551с.

138. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути. Л.:МЕДГИЗ.- 1955.-397с.

139. Уолш Д. Медико-социальные проблемы связанные с потреблением алкоголя и их предупреждение.- Копенгаген: ВОЗ, 1985 213с.

140. Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., Кодзов М.Б. Ультразвук в офтальмологии. М.: Медицина, 1989 - 256с.

141. Хабибур Рахман. М.Д. Блокада синокаротидной зоны бензофукаином и лечение острых сосудистых оптических нейропатий : Автореф. дис.канд. мед. наук. Ростов н/Д, 1997. - 28с.

142. Цеунов А.В., Валькова И.В. О состоянии органа зрения при хроническом алкоголизме //Вестн. офтальмологии. 1987.-№ 6. - С.34-35.

143. Чуприков А.П., Марценковский И.А. О связи сосудистой патологии с аффективными нарушениями при алкоголизме // Неврология и психиатрия. 1990,- №19,- С. 108-111.

144. Шамшинова A.M., Нестерюк Л.И., Ендриховский С.Н. Возможности компьютерной обработки результатов исследования зрительной системы // Вестн. офтальмологии. 1992. - №1. - С. 29-34.

145. Шамшинова A.M. Клиническая физиология зрения М.: МБН.2006.С.- 943.

146. Шандурина А.Н., Хилько В.А., Кондратьева М.И. и др. Показания к применению способа прямых электростимуляций зрительного нерва у больных с патологией хиазмально -селлярной области // Вестн. офтальмологии. 1989. - №2.-C.33-37.

147. Шахова Н.М. Клинико-Экспериментальное обоснование применения оптической когерентной томографии в медицинской практике: Дис. .д-ра мед.наук.- Н.Новгород, 2004.-210с.

148. Шмырева В.Ф., Краснов М.М. Декомпрессионные операции на зрительном нерве при глаукоме//Вестн. офтальмологии.- 1989. №5,- С.8-12.

149. Шпак А. А. Исследование зрительных потенциалов в офтальмологии и офтальмохирургии. М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1993. 192с.

150. Шпак А. А., Огородникова С.Н. Трехмерная оптическая когерентная томография высокого разрешения. // Офтальмохирургия №32007.-с 61-65.

151. Шульпина Н.Б., Рожнов В.Е., Галиаскарова Ф.Р. Алкогольная интоксикация и орган зрения // Вестн. офтальмологии. 1987- №1. - С. 6265.

152. Щуко А.Г., Малышев В.В. Оптическая когерентная томография в офтальмологии. Иркутск.-2005. С.234.

153. Яковлев Г.И. Изменение микроциркуляции при острой и хронической алкогольной интоксикации // Автореф. дис. канд. мед. наук М, 1975.-20с.

154. Antonowicz К, Lenkiewicz Е. Post-alcoholic neuropathy of optic nerve //Klin.Oczna. 1994,- № 4-5. - P. 96.

155. Aquilonius S.M., Bergstrom K., Enoksson P. et al. Cerebral computed tomography in methanol intoxication // J. Comput. Assist. Tomogr. -I980.-Vol. 4,- P. 425-428.

156. Bailliart J. P. Description of a new method for clinical use: photo stress-test //Bui des Soc. dA Opthalm. deFr. 1954. - V.59. -P. 4-11.

157. Baron J.B. Contrast sensitivity of human eyes // Sem. Hop. Paris 1972. -Vol. 48.-P. 705-708.

158. Baumbach G. L. Studies on the visual toxicity of methanol // Arch. Ophthal.-1977.-Vol. 95.-P. 1859-1865.

159. Bechetole A. et ai. Optic neuropathy a combined mechanism // J. Franc. Ophthal. - 1983. - Vol.6. -P. 237-242.

160. Bechetole A. et al. Selective effects of mehtyl alcohol on the color vision //J. Franc. Ophthal. 1983. - Vol. 6. - P. 245-247.

161. Benton CD., Calhoun F.P. The ocular effects of methyl alcohol poisoning. Report of a catastrophe involving 320 persons // Ophthalmology. 1980 . -Vol. 56.-P. 875-885.

162. Bernhard CO., Skoglund C.R. Selective suppression with ethylalcohol of inhibition in the optic nerve and other negative component Pill of electro-retinogram // Acta physiol.Scand. 1971.-№ 2- P. 10-21.

163. Bernstein J. // Res. Comman. Chem. Patol.Pharmacol. 1982. Vol.38,N 1. P. 43-56.

164. Birch Hircshfeld A. Experimented Untersuchungen uber die Pathogenese der Methylalkoholamblyopie // Graef s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1901.-Bd. 52,-S. 358-383.

165. Bird A., Leaver P., Gould E. et al. Assessment of intraconal steroids in treatment of alcohol retrobulbar neuritis // Neurophthalmology: Sympos. Univer. of Miami and the Bascom Palmer Eye Inst.- St. Louis, 1977. -№ 9-P.-154.

166. Blum K. The neuron transport of the cerebral cortex: functional interpretation // Experientia. 1989. - № -5. - C.406.

167. Boke W., Voigt G.J. Circulatory disorders of the Optic nerve // Ophthalmologica. 1980.-V. 180, No 2.-P. 88-100.

168. Brown K.T., Schmidt R. The effect of ethanol on the human ERG// Acta ophthalmol.- 1975. Vol.53. - P. 710-720.

169. Bird A., Leaver P., Gould E. et al. Assessment of intraconal steroids in treatment of alcohol retrobulbar neuritis // Neuroophthalmology: Sympos. Univer. of Miami and the Bascom Palmer Eye Inst.- St. Louis, 1977. -№ 9-P.-154.

170. Blum K. The neuron transport of the cerebral cortex: functional interpretation // Experientia. 1989. - № -5. - C.406.

171. Boke W., Voigt G.J. Circulatory disorders of the Optic nerve // Ophthalmologica. 1980.-V. 180, No 2.-P. 88-100.

172. Brown K.T., Schmidt R. The effect of ethanol on the human ERG// Acta ophthalmol.- 1975. Vol.53. - P. 710-720.

173. Calissendorff В., Knave В., Persson H. Cyclic variations in the b wave amplitude of the sheep ERG//Vision Res. 1974.-Vol. 14,-P.I 141-1145.

174. Celesia G.G., Daly R.F. Visual electroencephalographic computer analysis (VECA). A new electrophysiologic test for the diagnosis of optic nerve lesions// Neurology. 1977. Vol.27, №7. p. 637-641.

175. Celesia G.G., Kaufman D. Pattern ERGs and visual evoked potentials in maculopathies and optic nerve diseases // Invest. Ophthalmol. 1985. -Vol.26,№ 5. - P.726-735.

176. Cernea P., Munteani Gh. Opticopatia: etiopatigenia si clinica cailor optice pregeniculate.- Bucuresti: EdituraMed. 1983.- 461p.

177. Celesia G.G., Daly R.F. Visual electroencephalographic computer analysis (VECA). A new electrophysiologic test for the diagnosis of optic nerve lesions// Neurology. 1977. Vol.27.- №7.- p.637-641.

178. Charre S., Mathieu D., Neviere R., Mordon S. Leucocyte/endothelium interaction in endotoxcinic shock effect of pretreatment by НВОЦ Abstracts of the UHMS annual scientific meeting sessions/ June 20-22. 2000.- P.42.

179. Celesia G.G., Kaufman D. Pattern ERGs and visual evoked potentials in maculopathies and optic nerve diseases // Invest. Ophthalmol. 1985. -Vol.26,№ 5. -P.726-735.

180. Cernea P., Munteani Gh. Opticopatia: etiopatigenia si clinica cailor optice pregeniculate.- Bucuresti: Editura Med. 1983.- 461p.

181. Di Perri R., Dravid A. et al. The fixation of central nervous and analysis of electron micrographs of the neuropil with special reference to the cerebral cortex // Quart. J. Stud. Alcohol. 1968. - Vol. 29, Pt A.- P. 20.

182. Donchin C. The modular operation of the cerebral vision area // Vision Res.-1967.-Vol. 7 -P.79.

183. Duran F., Pigueras R., Guerri C. Development changes in optic nerve related to ethanol consumption in pregnant rats: analysis of ethanol -exsposed optic nerve // Teratology. 1993.-Vol.48,№4,- P. 305-322.

184. Fanta H., Mayer-Oberditsch I. Ein Beitrag zur Pathologie im Sehnerven bei Methylalkoholvergiftung // Klin. Augenheilkd. -1953.- №12,- S.288-394.

185. Ferreiro-DM, Sheldon-RA, Domingo-J. Somatostatinis altered in developing retina from ethanol-exsposed rats // Neurosci. Lett.- 1992,-Vol.147,№l. -p.- 29-32.

186. Fujimoto J.G. Optical Coherence Tomography Technology Report // -2003,-P215.

187. Grenel R.G. Junction between cell membranes in the vertebrate brain // Quart. J. Stud. Alcohol. 1959. - Vol.20. - P.421.

188. Guyon 1.1., Brant Zawadzki M., Sliff S.K. Cerebral computed tomography in clinical practice // Amer. J. Roentgenol. - 1984. - №5.- P. 10311034.

189. Halliday A.M. Evoked potentials in clinical testing. Edinburg et c: Chur- chill Livingstone, 1982 -575p.

190. Hayreh S.S. Axoplasmic transport in experimental toxic papilledema // Arch.Ophthalmol. -1977. Vol.95 - P. 1458-1460.

191. Hockwin O. Drug induced ocular side effects and ocular toxicology // Arch.Ophthalmol. 1987.- Vol.74- P. 58-64

192. Howard C.W., Osher R.H., Tomsak R.L. Computed tomografic features in optic neuritis//Amer. J. Ophthalmol. 1980. - Vol.89 До 5.-P.699-702.

193. Johnson E., Riggs L. The role of the formic acid in the development of the metabolic acidosis in the monkey // J. Exp. Psychol. 1951.- Vol.41 - P. 139.

194. Kjellstrom C, Conradi N. Decreased axonal calibres without axonall loss in optic nerve following chronic alcohol feeding in adult rats : a morphometric study //Acta Neuropathol.( Bed.)- 1993.-№ 2 .-S.- 117-121.

195. Kupersmith M J., Weiss P.A., Carr R.E. The visual evoked potential in tabacco -alcohol and nutritional amblyopia // Amer. J. Ophthalmol. - 1983. -Vol. 95.-P. 307-314.

196. Lerman S., Ramesh S. Ocular Toxicology // Amer. J. Ophthalmol. -1995,-Vol. 54. -P. 71-76.

197. Levett J. Hofft G. Effect of ethanol on latent phase of evoke potential //Aviat. Space environ. Med. -1981. Vol. 48, №7. -P.612-614.

198. Lindenberg R., Walch F.B., Sacks J.G. Neuropathology of vision // Arch.Ophthalmol.- 1973/-Vol. 10.-P.- 118.

199. Lindsley D.B. Emmens W.H. Experimental demyelination of the central nervous system//Science. 1958.-Vol. 124.-P. 1061.

200. Maffei L., Fiorentini A. Electroretinographic responses to alternating gratings before and after section of the optic nerve // Science. 1981. - Vol.211, №4485. - P.953-955.

201. Maheswaran R. , Gill J., Beevers D. Alcohol and hypertension // Lancet. -1987.-№8538.-P. 925-926.

202. Marcus E.J., Petit T.L. Synaptic structural plasticity // Synaps. -1989.- V.3.-P.l-11.

203. Menne F.R. Acute methyl alcohol poisoning. A report of twenty two instances with post mortem examinations // Arch. Pathol. -1939.- Vol. 26,- P. 7792.

204. Mikelberg F.S., Yidegiligne H.M., White V.A. et all. // Ophthalmology.- 1991.-Vol.98-P.60- 63.

205. Morton W., Schuman S. Effects on the eyes and visual system from chemicals, drugs, metals and minerals // Toxicology of the eye 1993.- P. 24-29.

206. Muller P. Physiology aspects of colour vision// Med. Nord et Est. 1979. -№ 14.-P. 1505-1548.

207. Naeser P. Optic nerve involvement in a case of methanol poisoning // Brit. J.Opthalmol. 1988. Vol. 72, № 10. - P. 778 -781.

208. Nicholls P. Formate as an inhibitor of cytochrome с oxidase.// Biochim. Biophys. Acta. -1976.- Vol. 67.-P.610-616.

209. Nilsson S.E., Scoog K. Covariation of the simultaneusly recorded b-wave and standing potential of the human eye // Acta ophthalmol. 1975. -Vol.53.-P. 721-730.

210. Obstbaum S.A., Podos S.M. et al. Ultrastructural aspects of the human optic sistem // Amer. J. Ophthal. 1973. - Vol. 76 - P. 926-928.

211. Phillips-DE, Krueger -SK. Effeccts of postnatal ethanol exsposure on glial cell development in rat optic nerve. // Exp-Nevrol.- 1990.-№1(107).-P. 97105.

212. Pieroni C.G.,Witkin A.J.,KoT.H. et.al. Ultrahigh resolution optical coherense tomography in non — exudative age related macular degeneration // Brit. J. ophtalmol. 2006. - vol. 90, №2. - P. 191-197

213. Singh K., Verma R. S., Nain C.K. Total aciditi, pH and ethanol contents in illicit liquor // Drug and alcohol dependence. 1988. - V.22. - №1-2,-P.129-131

214. Schuman J.S., Puliafito C.A. Нее M.R., Fujimoto J.G. Optical Coherence Tomography of Ocular Diseases. Thorofare.NJ: Slack Inc.; 2004.-P.714.

215. Sun G.Y.,Sun A.Y.Alcoholism.1985. Vol. 9, N2. P. 164-180.

216. Sovolainen K., Riichimaki V., Vaherot E. et al. The modular operation of the cerebral cortex // Scand. J. Work Environ Health.- 1980.- Vol.6, № 2. -P.94-103.

217. Stromland K. Color parameters in the diagnosis of diseases of the retina and optic nerve// Acta ophthalmol. 1985. - Vol.63, Suppl.171- P.75-78.

218. Swinson R. P. New clinical test of retinal function // Brit. J. Physiol. Opt-1972.-Vol. 27 P.43-50.

219. Swinson R. P.// Recent Developments in Alcoholism / Ed. M. Galanter. N. Y. L.,1983. P.9-24.

220. Watnick R.L., Trobe J.D. Billateral optic nerve compression as a mechanism for the Foster Kennedy syndrome // Ophthalmology. 1989. - Vol.96, N12. -P. 1793- 1798.

221. Wildbergen H. Erworbene Blausinnstorungen bei Neuropathien des Sehner ven // Klin. Augenheilk 1983-№5. -S. 451-455.

222. Yannuzzi L.A., Ober M.D., Slakter J.S. et al. Ophthalmic fundus imaging: today and beyond // Amer. J. Ophthalmol.- 2004. Vol.137, N3.- P.511-524.J