Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Тиреоидная патология у детей и подростков в условиях легкого йодного дефицита северных территорий (эпидемиология, структура, клиника, диагностика)

004618554

КУЗНЕЦОВА Екатерина Сергеевна

ТИРЕОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ЛЕГКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ (эпидемиология, структура, клиника, диагностика)

14.01.08 - педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ДЕН 2010

Тюмень - 2010

004618554

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Гирш Я на Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Тюменская государственная Медицинская академия» Росздрава

Петрушина Антонина Дмитриевна

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» Росздрава

Таранушенко Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Росздрава

диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор О.И. Фролова

Защита состоится «_»

2010 г. в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания щитовидной железы занимают доминирующее место в структуре детской эндокринной патологии. Принимая во внимание тот факт, что большая часть населения России проживает в йод эндемичных регионах с недостаточным уровнем йодной профилактики, наиболее частая патология щитовидной железы (ЩЖ) - диффузный эутиреоидный зоб [Касаткина Э.П., 1999; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006]. Западно-Сибирский регион является территорией, где сложилась уникальная система мониторинга йододефицитных заболеваний (ЙДЗ), позволяющая не только оценить результаты йодной профилактики, но и выявить факторы, влияющие на ее эффективность [Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А., 2007]. В этой связи, является актуальным продолжение исследований тиреоидной патологии в регионе в детской возрастной группе.

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра относится к территориям йодной эндемии легкой степени, что определяет значительную распространенность тиреоидной патологии, в структуре которой отмечен рост узлов щитовидной железы. Узлы щитовидной железы представляют сложную диагностическую задачу у лиц молодого возраста, прежде всего, в связи с их малыми размерами. Диагностическая тактика пересматривается и совершенствуется в связи с быстрыми темпами развития науки, появлением новых методик и технологий, функциональных возможностей диагностической аппаратуры. Приоритетной задачей врача является выбор методов исследования, их последовательности, эффективных алгоритмов, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах [Mazzaferri E.L., 2004; Харченко В.П., 2007].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ занимает центральное место в диагностике тиреоидной патологии. По мнению одних авторов, УЗИ должно использоваться только на последних этапах диагностики [Nam-Goong J.S., 2003], другие считают эхографию начальным методом исследований [Kwekkenboom D.J., 2002; Захарова С.М., 2004], третьи, рекомендуют комплексное использование всего спектра методов лучевой визуализации [Mazzaferri E.L., 2004; Харченко В.П., 2007], придавая ключевое значение эхографической семиотике узлового зоба. Для верификации характера патологических процессов в ЩЖ широко используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия узлов с последующим цитологическим исследованием пунктатов [Зубарева И.А., 2007; Roskeil D.E., 2004]. Однако, большая часть исследований выполнена во взрослой популяции, перспективным является комплексный подход к решению данной проблемы у детей и подростков.

Изучение распространенности, клинических вариантов тиреоидной патологии, в том числе, узловых образований ЩЖ у детей, проживающих на северных территориях легкого йодного дефицита, их связь с соматической патологией, разработка и совершенствование алгоритмов с выбором оптимальных диагностических подходов является важной задачей, позволяющей, с одной стороны, обеспечить точную и быструю диагностику характера поражения ЩЖ у ребенка, с другой, быть доступными на всех этапах наблюдения и лечения.

Цель исследования. Определить распространенность, особенности течения, спектр заболеваний щитовидной железы у детей и подростков северных территорий для оптимизации диагностических мероприятий.

Задачи исследования.

1. Изучить регионарные эпидемиологические особенности и структуру заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в условиях легкой зобной эндемии северных территорий.

2. Выявить нарушения структуры и функции щитовидной железы в группах детей и подростков с различной соматической патологией.

3. Провести оценку распространенности, структуры узлового зоба, его цитологической характеристики в детской возрастной группе.

4. Оценить результаты комплексных диагностических методов в раннем выявлении тиреоидной патологии (роль ультразвуковых методов, тонкоигольной аспирационной биопсии).

5. Разработать диагностические алгоритмы ведения детей и подростков при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости, структуры тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих в регионе легкого йодного дефицита северных территорий. Определен прогноз развития наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы в детской возрастной группе на указанной территории с помощью построения математических моделей динамических показателей заболеваемости.

Впервые раскрыты варианты нарушений структуры и функции ЩЖ у детей и подростков с различной соматической патологией, установлена значительная распространенность ранее не выявленной тиреоидной патологии у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Дана комплексная оценка объемных образований ЩЖ у детей и подростков, проживающих на северных территориях с использованием ультразвуковых и цитологических исследований. Разработаны ультразвуковые модели коллоидного зоба, узлового паренхиматозного зоба и аденомы ЩЖ, обладающие сбалансированным набором признаков для использования в диагностике патологии щитовидной железы. Проведена оценка критериев прогностической значимости ультразвуковых моделей.

На основании комплексной оценки клинико-инструментальных особенностей течения заболеваний щитовидной железы предложены диагностические алгоритмы на разных этапах выявления патологии у детей.

Впервые дана индивидуальная оценка степени риска развития определенных форм объемных образований в результате моделирования отдельных факторов и их диапазонов при различных формах объемных образований щитовидной железы у детей.

Практическая значимость работы.

Высокая распространенность тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих на северных территориях, отражает недостаточную эффективность проводимой массовой йодной профилактики и определяет целесообразность постоянной групповой йодной профилактики в декретированных группах детей.

В группе детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями установлена высокая частота ранее не выявленных заболеваний щитовидной железы. Обоснована необходимость комплексного обследования ЩЖ у детей и подростков с хронической соматической патологией.

Уточнены диагностические возможности тонкоигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы у детей.

Сбалансированный набор признаков ультразвуковых моделей коллоидного, узлового паренхиматозного зоба и аденомы ЩЖ позволяет распределить детей на группы риска с целью повышения эффективности диагностического процесса. УЗ модель аденомы ЩЖ является наиболее адекватной прогностической моделью в детской возрастной группе.

Разработаны и дополнены диагностические алгоритмы ведения детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы для врачей педиатров и детских эндокринологов.

Результаты исследований представлены в методических рекомендациях для педиатров, внедрены в работу детских эндокринологов округа, врачей ультразвуковой диагностики, стационарного этапа ведения пациентов ХМАО-Югры.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, отмечен неуклонный рост заболеваний щитовидной железы. Высокая частота ранее не выявленной тиреоидной патологии в детской возрастной группе с хроническими соматическими заболеваниями определяет необходимость комплексной оценки структуры и функции щитовидной железы.

2. Распространенность узловой патологии щитовидной железы зависит от характера йодного обеспечения региона, определяя преобладание коллоидного зоба на йоддефицитных территориях. УЗ модели коллоидного, узлового паренхиматозного зоба и аденомы ЩЖ позволяют оценить степень риска развития определенной формы объемного образования ЩЖ у детей без использования инвазивных диагностических процедур.

3. Использование диагностических алгоритмов для пациентов с патологией ЩЖ определяет тактику ведения детей и подростков на разных этапах наблюдения при диффузных и очаговых изменениях щитовидной железы врачами педиатрами и эндокринологами.

Внедрение результатов исследования

Настоящая работа является продолжением исследований в рамках действующей в Тюменской области системы мониторинга йоддефицитных заболеваний.

Результаты исследования используются при обучении специалистов в области педиатрии, эндокринологии, внутренних болезней на кафедрах педиатрии, факультетской терапии, детских болезней ФПК и ППС Сургутского Государственного университета (акт внедрения: ГОУ ВПО СурГУ от 29.09.10 г.).

Результаты исследований представлены в методических рекомендациях для педиатров «Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в условиях севера: алгоритмы диагностики, профилактики, лечения» (утв. Департаментом образования и науки ХМАО-Югры, МИ СурГУ, комитетом здравоохранения г.Сургута, 2009). Внедрены в работу детских эндокринологов округа и стационарного этапа ведения пациентов (акты внедрения: МУЗ КГБ №1, МУЗ «ГП №2», от 25.09.10 г.). Результаты исследования используются в работе специалистов отделения ультразвуковой диагностики (акт внедрения: БУ ХМАО-Югры Окружного кардиологического диспансера «ЦД и ССХ» от 04.10.10 г.)

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов в материалах международного молодежного медицинского Конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); I конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»» (Уфа, 2008); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», (Ярославль, 2009); 11 научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» (Киров, 2009); XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); Конференция союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010).

Публикации.

По теме диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций материалов диссертационных исследований, 12 в материалах международных и общероссийских конференций, зачитывающихся ВАК РФ при защите диссертаций.

Объем и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 253 источника, из них 93 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено на базах педиатрического отделения №1 детского стационара Муниципального Учреждения здравоохранения Клинической городской больницы №1 г. Сургута (главный врач, к.м.н. В.Ю. Поликарпов, зав. отделением М.Н. Шумилова), БУ ХМАО-Югры Окружного кардиологического диспансера «Центра диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (главный врач, к.м.н. И.Ю. Урванцева, зав. отделением Н.И. Берестовская) г. Сургута. В соответствии с поставленными задачами, в структуре работы выделены 5 основных фрагментов (табл. 1).

Таблица 1

Общий объем и структура проведенных исследований_

Этапы исследования Фрагменты работы Объем выборок, п

Оценка распространенности, структуры заболеваний ЩЖ (амбулаторный этап) 1. анализ данных диспансерных групп детей с тиреоидной патологией (2006-2009 гг.) 2. анализ структуры заболеваний ЩЖ по данным ультразвуковых исследований 1.3331 2. 3002

Узловая патология 1. анализ структуры узлового зоба по данным ТАПБ, цитологического анализа. 2. УЗ структура узлов. 3. УЗ модели узловой патологии. 4. УЗ характеристика патологии ЩЖ (20,30). 1.90

Стационарный этап 1 Кагортное исследование детей и подростков (анамнез, клиническое обследование, лабораторные гормональные обследования, инструментальная диагностика) 360

Стационарный этап 2 Дети и подростки с патологией ЩЖ. Анализ структуры и функции ЩЖ, связь с хроническими соматическими заболеваниями 120

На заключительном этапе (5) работы разработаны и дополнены диагностические алгоритмы и определена тактика ведения детей и подростков при диффузных и очаговых заболеваниях ЩЖ с использованием комплекса методов лучевой визуализации педиатрами и эндокринологами.

При клиническом осмотре оценивали частоту зоба в популяции методом пальпации с использованием классификации зоба, рекомендованной ВОЗ (2001). Физическое развитие детей оценивали путем измерения роста и веса детей и расчета площади поверхности тела (ППТ).

Лабораторные методы.

Лабораторные и гормональные исследования проводили на базах МУЗ КГБ №1, БУ ХМАО - Югры ОКД «ЦД и ССХ». Исследовали общий анализ крови (автоматический гематологический анализатор параметров Mythic 18, Швейцария), биохимический анализ крови (автоматический биохимический анализатор ACCENT 200, Польша; анализатор свертывания крови двухканальный автоматизированный

АСКа 2-01- «Астра», Уфа), липидограмма (cholestech LDX, США). Гормональные исследования (иммунохимический AxSYM, «Abbott Diagnostic Division», США). При проведении пункционной биопсии, окраску цитологических препаратов проводили по методике Романовского-Гимзы.

Инструментальные методы

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы определяли линейные размеры органа, с вычислением его объема, оценивали эхогенность и структуру тиреоидной ткани. Объем ЩЖ определяли по формуле Брунна [Brunn J., 1981], сравнивая с нормативами, рассчитанными относительно площади поверхности тела (ППТ) ребенка в зависимости от пола [Delange F. et al, 1997, Zimmermann M.B., 2001 и 2003]. Зоб диагностировали при превышении 97 перцентиль нормальных значений. УЗИ ЩЖ выполнены автором работы.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем (УЗ ТАБ) выполнялась методом «свободной руки» с использованием одноразовых игл 20 и 23 G и шприцов объемом 10 и 20 мл. Все биопсии выполнены автором работы. Информативными считались препараты, содержащие по 6-8 клеточных скоплений из 8-10 фолликулярных клеток. У каждого пациента исследовалось, как минимум, 2 препарата [Hamburger J.I., 1988]. Результаты стандартного цитологического заключения классифицировались как: 1) «злокачественные» - папиллярная карцинома, медуллярная карцинома; 2) «сомнительные» - фолликулярная опухоль; 3) «доброкачественные» - коллоидный зоб, киста, аутоиммунный тиреоидит [Дедов И.И., 2005]. Дети с сомнительными цитологическими заключениями прооперированы в онкологических диспансерах г. Тюмени, г. Обнинска. Во всех случаях гистологически верифицирована фолликулярная аденома ЩЖ.

Комплексная оценка состояния здоровья стационарной группы детей включала проведение электрокардиографии (CARDIOFAX ECG-1500 К, Япония), эзофагофиброгастродуоденоскопии (EVIS EXERA OLYMPUS, Япония), абдоминальное УЗИ и органов малого таза (Voluson 730 (GE, США), Vivid-7 (GE, США).

Методы статистической обработки материала.

Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью программ Microsoft Excel, «Биостат», Statistica 6.0. Проверку на нормальность распределения количественных показателей проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. Для описания количественных признаков вычисляли медиану (Me), среднее значение (М), стандартное отклонение (SD), а также диапазон (Min-Max). Для сравнения двух или более независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерий Манна-Уитни (Т). Для оценки зависимости между количественными признаками использовали коэффициент корреляции Спирмена (г). Для оценки отличий между выборками с распределением, приближающимся к нормальному, проводился расчет 95% доверительного интервала для разности средних (CI 95%). Для статистического анализа различия двух групп по распределению качественных признаков использовали критерий Фишера (таблицы 2x2), угловое преобразование Фишера (ф) и критерий хи-квадрат

(X2). При изучении связи между параметрами использовали методику для альтернативных признаков - коэффициент ассоциации Юла. Показатели тесноты связи вычисляли с использованием расчетных «таблиц сопряженности» 2x2. Оценку силы влияния производили в соответствии со шкалой Чеддока. В качестве критерия достоверности различий использовали параметрический критерий Стьюдента. Оценку прогностических и диагностических критериев проводили путем анализа четырехпольной матрицы с расчетом показателей чувствительности, специфичности, положительных и отрицательных прогностических факторов риска. Определяли по уровень информативности (.1) признака по Кульбаку (<0.05), величину относительного риска (ОР), диагностический коэффициент (ДК).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ распространенности, заболеваемости, структуры тиреоидной патологии у детей и подростков северных территорий

Распространенность и заболеваемость тиреоидной патологией у детей и подростков северных территорий ХМАО-Югры в последние годы имела тенденцию к медленному, но постоянному росту, со значимым подъемом в 2009 г., и составила 18,6 и 12,1 случаев на 1000 детского населения, соответственно.

Таблица 2

Распространенность и заболеваемость тиреоидной патологии у детей и

подростков (2006-2009 гг.)

2006 г 2007 г 2008 г 2009 г

Заболеваемость 5,0 6,1 8,4 12,1

Распространенность 8,8 9,6 13,1 18,6

Для оценки ближайшего прогноза изучаемых эпидемиологических показателей были построены динамические математические модели. Строился прогноз изменения показателя на 1-2 периода. В качестве единицы периода использовали календарный год. Исследование динамики первичной заболеваемости за рассматриваемый период позволило выявить рост показателя с увеличением темпа прироста (рис. 1). В условиях адекватной и полной регистрации заболеваний динамика показателя первичной заболеваемости должна соответствовать и динамическим характеристикам показателя распространенности, что и было продемонстрировано в ходе настоящего исследования (рис. 2).

Данные, представленные на рисунке 1, демонстрируют полное совпадение по форме описывающей их математической функции с высоким показателем коэффициента аппроксимации и по направлению дальнейших изменений на период до 2012 года. В качестве общих тенденций следует отметить нарастающих характер увеличения показателей заболеваемости и распространенности, что свидетельствует о неблагоприятной ситуации, требующей принятия организационных решений.

Рис. 1 Динамика показателей первичной заболеваемости и распространенности тиреоидной патологии с прогнозом на период до 2012 г.

Оценивая динамику отдельных нозологических форм в структуре первичной заболеваемости у детей и подростков, выявлено, что показатели претерпели значительные, но не однонаправленные изменения (табл. 3).

Таблица 3

Динамика отдельных форм тиреоидной патологии в структуре первичной

заболеваемости у детей и подростков (0-17 лет)

Нозологические формы 2006 г, 2007 г, 2008 г, 2009 г,

(%) (%) (%) (%)

Диффузный эндемический зоб (ДЭЗ) 66,9% 63,9% 63% 65%

Узловой зоб: 15,9% 17% 19% 20,5%

Гипотиреоз 33,8% 35% 36% 37,2%

АИТ 30,3% 31,1% 33,1% 34,5%

ДТЗ 0,51% 0,44% 0,64% 0,7%

Учитывая, что на территории округа в течение последних лет активно проводились мероприятия йодной профилактики, включающие помимо массовой профилактики, проведение весенних, осенних декадников по профилактике йодцефицитных заболеваний (ИДЗ), обязательную групповую профилактику (обеспечение школьников препаратами йода в 2007-2008 гг.), отмечена положительная динамика, характеризующаяся уменьшением частоты диффузного эндемического зоба. Однако, с 2009 г. выявлен подъем заболеваемости ДЭЗ, что имеет прямую связь с прекращением обязательной групповой профилактики в детских учебных заведениях.

Анализ динамических рядов заболеваемости тиреоидной патологией у детей показал, что показатели заболеваемости узловым зобом, тиреоидитом, гипотиреозом имеют положительную динамику в анализируемом периоде, но имеют тенденцию к стабилизации в последующих временных интервалах, согласно прогностическим математическим моделям, что определяет необходимость усиления мероприятий групповой и индивидуальной профилактики в группах риска по развитию ИДЗ.

Характеристика структуры тиреоидной патологии в детской возрастной группе по данным ультразвуковых исследований

Анализ результатов 3002 ультразвуковых исследований ЩЖ за период 2000-2008 гг. показал, что 39,7% всех детей имели какие-либо отклонения в ультразвуковой картине. У детей и подростков преобладали эхопризнаки диффузного эндемического зоба - 984 ребенка (32,7%). Эхопризнаки диффузных изменений, характерные для тиреоидита и диффузного токсического зоба (ДТЗ), выявлены в 4,2% случаев (п=125). Одноузловой и многоузловой зоб составил 2,1% (п=63) и 0,7% (п=20), соответственно. В 60,3% (п=1810) патологии ЩЖ не выявлено (табл. 4).

Лидирующее место в структуре патологии ЩЖ в детской возрастной группе принадлежит диффузному эндемическому зобу, что соответствует эпидемиологическим показателям и обусловлено существованием на территории ХМАО-Югры зобной эндемии легкой степени. Значительно реже диагностированы изменения, характерные для аутоиммунных процессов и узловая патология.

Таблица 4

Структура патологии щитовидной железы у детей и подростков по данным _ ультразвуковых исследований, 2000-2008 гг. (абс., %)_

АИТ ДЭЗ Одноузловой зоб Многоузлово и зоб Норма : Всего

п % п % п % п % п % п 1 %

125 4,2 984 32,7 63 2,1 20 0,7 1810 60,3 3002 | 100

При анализе тендерных особенностей выявлено, что во всех случаях патологии ЩЖ преобладали девочки: при АИТ и ДТЗ девочки составили 84,3% в возрасте 12,4±2,2 года, мальчики 15,7% в возрасте 13,6±2,4 года. Для ДЭЗ процентное соотношение мальчиков и девочек составило 31,6% и 68,4%, соответственно, а средний возраст детей 11,8±3,6 лет. Узловые образования диагностированы в 2,8% случаев. В этой группе также преобладал женский пол: 74,8% девочек (14,4±2,5 лет) и 25,2% мальчиков (15,1±2,3 лет).

Клинико-лабораторная характеристика группы детей и подростков с тиреоидной патологией (стационарный этап)

В соответствии с задачами нашего исследования, для выявления действительной распространенности тиреоидной патологии в детской возрастной группе на северных территориях, проведено ретроспективное исследование кагорты 360 детей и подростков 3-17 лет, находившихся на обследовании и лечении в детском соматическом отделении (2006-2009 гг.). Возраст пациентов составил 11,49±0,3 года, с преобладанием в структуре детей пубертатного возраста 11-14 лет (51%). Дети более старших возрастов составили 17%. Тендерные различия: 48% девочек и 52% мальчиков.

Среди 360 детей и подростков только 6,6% поступили в стационар с нарушением функции ЩЖ или имели указание в анамнезе на заболевание ЩЖ. Основная часть пациентов (93,4%) направлены в стационар с соматической патологией. Проведенное комплексное обследование всех пациентов позволило выявить нарушение структуры и/или функции ЩЖ у 33,4% детей и подростков от общего числа госпитализированных. В структуре тиреоидной патологии выделены 4 группы детей: с диффузным увеличением ЩЖ, коллоидной дисплазией, аутоиммунными изменениями

и гипоплазией ЩЖ. Частота регистрации вариантов патологии ЩЖ у детей с хронической соматической патологией представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Частота встречаемости различных вариантов тиреоидной патологии у детей с

хроническими соматическими заболеваниями, %

Ранг, место Тип патологии ДУЩЖ АИТ Гипоплазия Коллоидная дисплазия

1 Патология ЖКТ 80,9 80 73,6 80

2 Патология нервной системы 31,7 37 68,4* 60

3 Ожирение 26,9 17,8 22,6 20

4 Патология соединительной и костной ткани 20,6 40. 4,1 0

5 Патология мочевыделительной системы 17,4 28 21 18,9

6 Патология сердечнососудистой системы 21 10,7 15,8 19,8

7 Задержка физического или психического развития 5,7 0 15,7* 0

8 Сахарный диабет 9,0 25* 8,3 0

9 Нанизм 7,6 3,6 26,3* 18,6

* - достоверность различий в группах (р<0,05);

При обследовании 360 детей было выявлено, что жалобы, связанные с нарушением функции щитовидной железы предъявляли 5,3% детей и подростков, направленных на стационарное обследование, только 3,1% пациентов имели отягощенный анамнез по патологии ЩЖ в семье, преимущественно по материнской линии. Оценка функционального состояния ЩЖ показала: у 79,2% пациентов диагностирован клиническо-лабораторный эутиреоз, в 20,8% случаев выявлено нарушение функции ЩЖ: гипотиреоз в 18,3%, тиреотоксикоз в 2,5%. В 20,2% случаев у детей выявлен высокий титр антител к тиреопероксидазе.

При проведении клинического и инструментального обследования были выявлены: ДЭЗ в 46,8% случаев, диффузно-токсический зоб в 1,4%, врожденный гипотиреоз в 0,7%, диффузно-узловой зоб в 0,7%, АИТ - в 20,2% случаев (рис. 2). Анализ УЗ картины ЩЖ показал следующую структуру изменений: диффузное увеличение щитовидной железы (ДУЩЖ) в 46,8% случаев, гипоплазия ЩЖ в 18,7% и коллоидная дисплазия в 11,5%, изменения, диффузные изменения ЩЖ, характерные для АИТ и ДТЗ в 21,6% случаев (рис. 2). Обращает на себя высокая частота гипоплазии ЩЖ, 86% которой не было диагностировано ранее, а выявлено только при обследовании в стационаре.

I пДиф изменен«

11,50% ЩЖ(АИТ. ДГЗ)

Рис. 2 Структура тиреоидной патологии в госпитализированной группе детей по данным клинико-лабораторных и УЗ исследований, (%)

Наибольший процент детей и подростков (среди всей тиреоидной патологии) имели ДЭЗ, что специфично для территории йодного дефицита. Четыре группы детей с ДУЩЖ, коллоидной дисплазией, аутоиммунными изменениями и гипоплазией были неоднородны по своему составу, что определило необходимость проведения сравнительной оценки функции ЩЖ, клинико-анамнестических особенностей развития тиреоидной патологии в указанных группах.

Сравнительная характеристика вариантов тиреоидной патологии у детей стационарной кагорты

В первой группе пациентов, с диффузным увеличением ЩЖ, выделено три варианта с учетом функциональной активности ЩЖ и УЗ картины: первый - ДУЩЖ с явлениями гипотиреоза - 19% детей, второй - ДУЩЖ на фоне эутиреоза - 66,7% и третий - АИТ на фоне ДУЩЖ - 14,3% пациентов. Уровень ТТГ был выше у детей с гипотиреозом (р<0,05), верхняя граница нормативного диапазона была превышена в 100% случаев. У детей с АИТ превышение ТТГ зафиксировано в 21,2%. Снижение функции ЩЖ более характерно для детей пубертатного возраста (12,88±0,79 года, р<0,05), в сравнении с младшей возрастной группой.

Во второй группе детей с аутоиммунным поражением ЩЖ выделено два варианта: с гипотиреозом и эутиреозом. Изменения нормативных значений уровня свободных фракций Т3 и Т4 не наблюдалось ни в одном случае. Однако, при попарных сравнениях достоверно более высокий уровень Т4 был у детей с АИТ на фоне эутиреоза (р<0,05), а уровень ТТГ у детей с гипотиреозом (р<0,05). Средний возраст пациентов составил 12,6±0,4 и 12,08±0,87 лет, соответственно (р>0,05).

Третью и четвертую группы составили дети с гипоплазией ЩЖ на фоне эутиреоза (82,6%) и гипотиреоза (17,4%) и дети с коллоидной дисплазией ЩЖ. Возраст детей на момент диагностики патологического состояния был наименьший у детей с гипоплазией ЩЖ 7,28±0,54 года, наибольший у детей с коллоидной дисплазией ЩЖ -12,54±0,87 лет (р<0,05).

Сопоставление с соматической патологией при различных вариантах изменений ЩЖ показало, что с наибольшей частотой (в 73,6-80,9% случаев) во всех 4-х группах диагностированы патология желудочно-кишечного тракта. Достоверно чаще, в сравнении с другими группами детей и подростков, патология нервной системы диагностирована у детей с гипоплазией ЩЖ (68,4%), патология соединительной ткани у детей с АИТ (40%), задержка нервно-психического развития и задержка роста у детей в группе с гипоплазией ЩЖ (15,7% и 26,3%), соответственно (р<0,05).

Оценка физического развития детей показала, что дисгармоничное развитие преобладало у детей с гипотиреозом. При других вариантах клинического течения преобладал гармоничный тип развития. Дисгармоничное физическое развитие выявлено у 63,2% детей с гипоплазией ЩЖ и у 39,1% детей с коллоидной дисплазией (Р<0,05).

Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту у всех детей с ДУЩЖ на фоне эутиреоза и АИТ, а в подгруппе детей с гипотиреоидным состоянием в 23,8% случаев наблюдалось задержка нервно-психического развития. Также нервно-психическое развитие не соответствовало возрасту у каждого пятого ребенка с гипоплазией ЩЖ (р<0,05).

Пальпаторное увеличение ЩЖ в 1-ой группе выявлено у 50% детей с гипотиреозом, у 42,8% детей с эутиреозом и у 66,7% пациентов с АИТ. В 30% случаев отсутствовало увеличения ЩЖ пальпаторно при ее диффузном увеличении по данным УЗИ. Во 2-ой группе увеличение ЩЖ пальпаторно не определялось. При проведении УЗИ ЩЖ на фоне АИТ (2-ая группа) выявлены следующие изменения структуры и размеров: гипоплазия, гиперплазия, коллоидные кисты и диффузные изменения структуры. Явления гиперплазии ЩЖ выявлены у 54,4% детей с АИТ на фоне эутиреоидного состояния и 45,6% детей на фоне гипотиреоза (р>0,05). У 41,9% детей с АИТ на фоне гипотиреоза отмечали уменьшение размеров ЩЖ в соответствии с возрастом и полом. Диффузные изменения в паренхиме ЩЖ регистрировали в 96,3% случаев, что ожидаемо для аутоиммунной патологии. Частота обнаружения коллоидных кист была выше у детей с АИТ на фоне гипотиреоидного состояния - 67%, против 48% на фоне эутиреоза (р>0,05). В 3-ей и 4-ой группах при проведении УЗИ диагностированы специфические признаки гипоплазии ЩЖ и коллоидной дисплазии.

Изменения на электрокардиограмме выявлены у детей 1-ой группы с эутиреозом в 18% случаев, с АИТ в 24% и с гипотиреозом в 36% случаев. В структуре патологических изменений имели место: нарушения проводимости (22%), метаболические изменения в миокарде (51%), экстрасистолии, ускоренный узловой ритм, эктопический ритм (13%). При ЭКГ исследовании пациентов 2-ой группы выявлены патологические изменения у 18% и 19% детей 1-ого и 2-ого вариантов, соответственно. ЭКГ исследование детей 3-ей и 4-ой групп выявило изменения в 25% случаев.

УЗИ брюшной полости проведено всем детям с учетом того, что в структуре соматической патологии лидирующие позиции занимает патология ЖКТ. В 1-ой группе только в 20% случаев не было выявлено отклонений. Регистрировали нарушения функции желчного пузыря, характерные для пациентов с гипотиреозом на фоне ДУЩЖ (78,2%) и АИТ (61,7%). Диффузные изменения поджелудочной железы выявлены у детей с АИТ в 41,1% случаев, при других клинических вариантах частота этих изменений была ниже - в 24,8% при гипотиреозе и в 16,7% при эутиреозе (р<0,05).

Патологические изменения при УЗИ брюшной полости детей 2-ой группы диагностированы в 25% случаев с АИТ на фоне эутиреоза и в 96,7% случаев с АИТ на фоне гипотиреоза.

Самой распространенной патологией по данным УЗИ органов брюшной полости у детей с гипоплазией ЩЖ было замедление моторной функции желчного пузыря, его деформации, диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, суммарно в 98% случаев. Следует отметить, что группа детей с гипоплазией ЩЖ

характеризовалась самыми значимыми отличиями от других групп: у 47,4% детей выявлены дис - и гиперлипидемии (34,3%), повышение уровня мочевой кислоты (29,7%), гиперхолестеринемии (51%), повышение щелочной фосфатазы (23%) (р<0,05).

Таким образом, нарушение структуры или функции ЩЖ в детской возрастной группе диагностировано в 33,4% случаев, и более чем в половине случаев стало случайной находкой при обследовании детей с различной соматической патологией. 46,8% детей и подростков (среди всей выявленной тиреоидной патологии) имели диффузное увеличение ЩЖ на фоне эутиреоза, что является специфичным для территории йодного дефицита.

Роль и место узловой патологии в структуре заболеваний щитовидной железы в детской возрастной группе

В детском и подростковом возрасте узловая патология ЩЖ встречается значительно реже, чем у взрослого населения и во многом зависит от характера йодного обеспечения территории. Анализ результатов 3002 ультразвуковых исследований ЩЖ за период 2000-2008 гг. показал, что узловые образования в детском и подростковом возрасте диагностированы в 2,8% случаев: одноузловой и многоузловой зоб в 2,1% (п=63) и в 0,7% (п=20), соответственно. Тендерные различия: 74,8% девочек (14,4±2,5 лет) и 25,2% мальчиков (15,1±2,3 лет).

По результатам УЗИ ЩЖ у 14 (10 девочек и 4 мальчика) из 1379 детей (1,01%) выявлены узлы в ЩЖ диаметром от 5 до 14 мм, в двух случаях из них -множественные (0,14%). У 11 из 14 детей размеры узлов варьировали от 5 до 10 мм, не пальпировались, а их УЗ признаки соответствовали коллоидным узлам. В 3 случаях (0,2%) выявлены узлы диаметром 10-14 мм, которые были доступны пальпации. По данным цитологического исследования был выставлен диагноз: узловой коллоидный зоб ЩЖ.

При УЗИ ЩЖ подростков узлы в ЩЖ выявлены у 49 из 1623 (3%) пациентов, у 18 (1,1%) из них диагностированы несколько образований. В большинстве случаев (41 из 49) размеры узлов не превышали 11 мм в диаметре. У 8 (6 девушек и 2 юноши) подростков (0,5%) узлы хорошо пальпировались, а их диаметр составил 15-21 мм. УЗ-ТАБ проведена в 12 случаях: в 8 случаях выявлена цитологическая картина коллоидного зоба, у 3 пациентов диагностирована фолликулярная опухоль ЩЖ (0,12%), у 1 подростка фолликулярная опухоль, возможно СЯ. В результате гистологического исследования у этого пациента верифицирован фолликулярный рак ЩЖ. Таким образом, при проведении УЗ-скрининга выявлено 12 случаев узлового зоба, требующих проведения дальнейшего обследования (ТАПБ), в результате которого оперативное лечение потребовалось четырем подросткам.

Верификация узловой патологии, ее цитологическая характеристика в детской и подростковой возрастной группе: УЗ характеристики, результаты

ТАПБ

За восьмилетний период (2000-2008 гг.) 90 детям и подросткам, из которых 62 (69%) составили девочки и 28 (31%), мальчики, проведена тонкоигольная аспирационная биопсия. Средний возраст детей 15,8±1,99 лет, средний диаметр узловых образований 15,8±5,16 мм, (9-36). Основные показатели результатов пункционной биопсии представлены в таблице 6. (в соответствии с международной цитологической классификацией опухолей ЩЖ, ВОЗ, № 11, 2й пересмотр, 1986 г., Лион, 2004 г.).

Группы детей с информативными (п=81) и неинформативными результатами ТАБ под УЗ контролем (п=9) различались между собой по диаметру узлов, средний размер которых составил 16 мм и 10 мм (х2=15,196; р=0,000). Узловые образования меньше 10 мм чаще не позволяли получить достаточного количества материала для цитологического исследования. Чувствительность метода - 97,3%, специфичность -81%, точность - 90%.

Определены основные УЗ признаки узловых образований у детей с верифицированным цитологическим диагнозом. Основные УЗ признаки коллоидных узлов: овальная форма, четкие ровные контуры, сохранность капсулы, преимущественно неоднородная гипоэхогенная структура, отсутствие выраженного кистозного компонента и кальцинатов, гиповаскулярный тип сосудистого рисунка.

Таблица 6

Цитологическая структура выявленной патологии при пункции щитовидной

железы под УЗ-контролем

Цитологическое заключение Количество, (абс.) Удельный вес, %

Коллоидный зоб 49 54%

Паренхиматозный зоб 23 25,5%

Фолликулярная опухоль, возможно аденома 8 8,9%

Фолликулярная опухоль, возможно СЯ 1 1,1%

Неинформативная цитологическая картина 9 10%

Всего 90 100%

Типичные УЗ признаки аденомы: овальная, округлая форма, повышенная эхогенность, чаще неоднородная структура, четкие ровные контуры, гипоэхогенный ободок, сохраненная капсула, отсутствие кальцинатов, гиперваскуляризация, смешанный тип васкуляризации. Узловой паренхиматозный зоб: овальная форма, ровные, четкие контуры, без ободка, гипоэхогенная неоднородная структура, без кальцинатов, капсула сохранена, смешанный тип васкуляризации.

УЗИ ЩЖ является «золотым стандартом» диагностики объемного образования, однако, использование полученной информации для дифференциальной диагностики образований затруднено, так как отсутствуют достоверные данные о диагностических характеристиках отдельных УЗ параметров. В этой связи, проведен комплексный анализ параметров объемных образований ЩЖ, регистрируемых при УЗИ, с определением наиболее ценных признаков для каждого из вариантов, определены их диагностическая значимость, построены УЗ математические модели (рис. 3).

и Относительный риск

□ Диагностический

коэффицент В Критерий достоверности у.2

□ Коэффицент ассоциации в Информативность

..оллоидный зоб АденомаПаренхиматозный

Рис. 3 Сравнительные характеристики силы корреляционной зависимости, уровня информативности, относительного риска, значения диагностического коэффициента и уровня критерия достоверности /2в УЗ моделях прогнозирования

Для удобства практического использования разработана дифференциальная диагностическая таблица, представляющая собой сводные данные о диагностической и прогностической ценности критериев УЗИ (табл. 7). Сумму диагностических коэффициентов (ДК) рассчитывали по каждому прогнозируемому состоянию. Определялось состояние, при котором сумма ДК была наибольшей, что свидетельствует о повышенной вероятности этой патологии, что позволяет дать индивидуальную оценку степени риска развития конкретной формы объемного образования у ребенка.

Таблица 7

Суммарная таблица диагностических коэффициентов ультразвуковых

признаков для дифференциальной диагностики патологии щитовидной железы

№ Критерии Г 2 3

1 Округлая форма образования - - -

2 Неправильная форма образования -3 - 2,5

3 Неровные границы образования -2 -1,5 2

4 Нечеткие контуры образования -2 - 1,5

5 Изоэхогенность образования - 2 - 1,5

6 Гиперэхогенность -2 4,5 -3

7 Гипоэхогенность образования - -6,5 -

8 Гипоэхогенный ободок ограничения - - -2

9 Отсутствие ободка ограничения -1 -5 2

10 Однородная эхоструктура 1 3 -

11 Неоднородная эхоструктура - -1 -

12 Наличие кальцинатов -1,5 - -1

13 Отсутствие кальцинатов - - -

14 Прерывистая капсула -3 - -

15 Гиперваскуляризация -1,5 4 -4,5

16 Гиповаскуляризация - -1,5 -

17 Смешанный тип васкуляризации - -3,5 -

18 Размер образования до 15 мм 1,5 -11 -

19 Размер образования более 15 мм -3,5 4 -

20 Ровные границы при гипоэхогенном ободке ограничения -3 -7,5 -2,5

21 Четкие контуры в сочетании с изоэхогенностью -4 - -6,5

22 Сохранная капсула в сочетании с изоэхогенностью -4,5 - -5

23 Гипоэхогенный ободок ограничения в сочетании с отсутствием кальцинатов - 1 -1,5

24 Размер образования более 15мм при сохранной капсуле -2,5 4 1,5

25 Смешанный тип васкуляризации при сохранной капсуле - -3,5 1

1 - коллоидный зоб; 2 - аденома; 3 - узловой паренхиматозный зоб.

При анализе вышеуказанных параметров УЗ моделей коллоидного зоба, аденомы ЩЖ и паренхиматозного зоба у детей отмечены высокие уровни чувствительности и отрицательной прогностической ценности. Однако, наиболее сбалансированным набором обладает только УЗ модель прогнозирования аденомы (табл. 8).

Таблица 8

Прогностические характеристики УЗ модели при аденоме

№ п/п Прогностический параметр Значение параметра

1 Коэффициент ассоциации 0,93

2 Относительный риск 18,95

3 Диагностический коэффициент 12,78

4 Критерий достоверности у/ 16,35

5 Информативность 1,76

6 Чувствительность 87,5 %

7 Специфичность 79%

8 Положительная прогностическая ценность 29,2 %

9 Отрицательная прогностическая ценность 98,46 %

10 Снижение относительного риска 70,37%

11 Снижение абсолютного риска 69,29 %

Диагностические алгоритмы ведения детей и подростков с заболеваниями ЩЖ для врачей педиатров и детских эндокринологов

Разработаны и дополнены диагностические алгоритмы ведения детей и подростков с заболеваниями щитовидной железы для врачей педиатров и детских эндокринологов. Учитывая все возрастающую распространенность тиреиодной патологии в детской возрастной группе, основная роль в раннем выявлении и диагностике заболеваний ЩЖ принадлежит первичному диагностическому звену - врачу педиатру (рис. 4).

Рис. 4. Первичный диагностический алгоритм патологии ЩЖ у детей

Выявление первичных признаков тиреоидной патологии не требует сложных диагностических процедур и определяет необходимость дальнейшего деления пациентов на диспансерные группы педиатра и эндокринолога. Наблюдение детей без увеличения ЩЖ и большая часть пациентов с увеличением ЩЖ 1 степени, проведение массовой и групповой йодной профилактики должно осуществляться врачом педиатром. Дети, получившие консультацию врача эндокринолога при отсутствии узловой патологии, также наблюдаются врачом педиатром (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм ведения детей с патологией ЩЖ врачом педиатром

При диагностике узлового образования ЩЖ пациенты передаются педиатром в

Рис. 6. Алгоритм обследования и тактика ведения детей и подростков с узловыми образованиями

На этапе клинического обследования больного необходимо: 1. определить размеры узла/узлов, их локализацию; 2. подтвердить/исключить наличие злокачественной/ доброкачественной опухоли ЩЖ (рис. 6). С этой целью используются УЗИ

щитовидной железы: серая шкала, тканевая гармоника, СИД, ЦЦК, ЭК, ЗЭ, 40 с использованием таблицы суммарных диагностических коэффициентов. Ключевую роль играет именно эхографическая семиотика узлового зоба.

Таким образом, диагностические алгоритмы для пациентов с патологией ЩЖ на разных этапах наблюдения позволяют достоверно определить тактику ведения детей и подростков при диффузных и очаговых изменениях ЩЖ, как врачами педиатрами, так и эндокринологами с использованием простых клинико-анамнестических методик, локального статуса и комплекса методов лучевой визуализации.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность тиреоидной патологии среди детей и подростков г. Сургута и Сургутского района составляет 18,6 случая на 1000 детского населения (2009 г) со значительным преобладанием в структуре заболеваний щитовидной железы диффузного эндемического зоба.

2. Увеличение частоты диффузного эндемического зоба, приобретенного гипотиреоза, узлового коллоидного зоба в диспансерной группе детей и подростков обосновывает необходимость ужесточения мероприятий массовой йодной профилактики среди населения и групповой профилактики в группах риска.

3. Нарушение структуры и/или функции щитовидной железы в группе детей с хронической соматической патологией диагностировано в 33,4% случаев, и более чем в половине случаев стало случайной находкой при обследовании. 46,8% детей и подростков (среди всей выявленной тиреоидной патологии) имели диффузное увеличение щитовидной железы на фоне эутиреоза, что является специфичным для территории йодного дефицита.

4. Анализ результатов УЗИ ЩЖ показал, что узловые образования в детском и подростковом возрасте диагностированы в 2,8% случаев: одноузловой и многоузловой зоб в 2,1% и в 0,7%, соответственно. Больше, чем в половине случаев по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии превалировал коллоидный зоб (54%), в 25,5% случаев узловой паренхиматозный зоб, в 8,9% случаев аденома щитовидной железы.

5. Сопоставление ультразвуковых и цитологических методов исследования позволило выделить УЗ модель аденомы ЩЖ (критерий достоверности соответствует уровню вероятности более 99,9%), как наиболее адекватную и надежную для использования в детской возрастной группе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Анализ эпидемиологических показателей тиреоидной патологии в детской возрастной группе ХМАО-Югры в условиях легкого йодного дефицита, показал необходимость продолжения региональных программ профилактики йоддефицитных заболеваний и активной групповой профилактики в группах риска.

2. Значительная распространенность тиреоидной патологии у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями определяет целесообразность комплексного обследования щитовидной железы у детей данных групп.

3. Для неинвазивной оценки степени риска развития объемного образования у детей рекомендуется использовать ультразвуковые модели коллоидного, узлового паренхиматозного зоба и аденомы щитовидной железы.

4. Применение суммарной таблицы диагностических коэффициентов при различных формах объемных образований ЩЖ у детей позволяет дать

индивидуальную оценку степени риска развития конкретной формы объемного образования у ребенка.

5. Использование диагностических алгоритмов позволяет определить оптимальную тактику и этапы наблюдения детей и подростков с диффузными и очаговыми заболеваниями ЩЖ не только детскими эндокринологами, но и врачами педиатрами.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Кузнецова Е.С. Структура заболеваемости щитовидной железы у детей и подростков в местности приравненной к районам Крайнего Севера / Е.С. Кузнецова // Санкт-Петербургские научные чтения: материалы международного молодежного медицинского Конгресса, Санкт-Петербург, 2007. - С. 133-134.

2. Кузнецова Е.С. Роль ультразвуковой диагностики при выявлении заболеваний щитовидной железы / Е.С. Кузнецова // Здравоохранение Югры, 2007. - № 3. - С. 3.

3. Кузнецова Е.С. Эффективность профилактических мероприятий при йоддефицитных заболеваниях в Ханты-Мансийском автономном округе / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш, H.A. Миронова // Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 29.

4. Кузнецова Е.С. Структурная характеристика и распространенность тиреоидной патологии у детей и подростков в местности, приравненной к районам Крайнего Севера / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 59.

5. Кузнецова Е.С. Морфология очаговых изменений щитовидной железы у детей и подростков в условиях зобной эндемии, в местности, приравненной к районам крайнего Севера / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов I конгресса педиатров России. - Екатеринбург, 2008. - С. 67-68.

6. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в условиях Севера: алгоритмы диагностики, профилактики / Е.С. Кузнецова [и др.] // Методические рекомендации для врачей-педиатров. - Тюмень, 2009. - 55 с.

7. Кузнецова Е.С. Оценка диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей с показателями цитологического исследования / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Актуальные вопросы медицинской науки: материалы Всероссийской конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Ярославль, 2009. - С. 9596.

8. Кузнецова Е.С. Оценка диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей с показателями цитологического исследования / Е.С.Кузнецова, Я.В. Гирш // Врач-аспирант, 2009. - №3 (30). - С. 36-42.

9. Кузнецова Е.С. Роль пункционных методов под контролем ультразвука в ранней диагностике онкозаболеваний / Е.С. Кузнецова // Здравоохранение Югры, 2009. - №6. -С. 4.

10. Кузнецова Е.С. Структура тиреоидной патологии в детской возрастной группе в условиях ликвидации йодного дефицита / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Вятский медицинский вестник. - Киров, 2009. - №1. - С. 42.

11. Кузнецова Е.С. Структура новообразований по данным пункционных методов исследования в районах, приравненных к Крайнему Северу / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Молодежь и медицинская наука в XXI веке: материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Вятский медицинский вестник. - Киров, 2009. - №1. - С. 75.

12. * Кузнецова Е.С. Структура тиреиодной патологии в популяции детей и подростков, проживающих в условиях зобной эндемии северных территорий по результатам ультразвуковых исследований / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш, A.B. Кияев // Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2009. - т. 5. - № 4. - С. 47-53.

13. Кузнецова Е.С. Влияние профилактических мероприятий на структуру тиреоидной патологии в детской возрастной группе / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов конференции союза педиатров России. - Ханты-Мансийск, - 2010. - С. 15.

14. ^Кузнецова Е.С. Структура и функциональное состояние щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Аспирантский вестник Поволжья. - Самара, 2010. - №3-4. -149- 154.

15. Кузнецова Е.С. Структура и функциональное состояние щитовидной железы у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита северных территорий / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XIV конгресса педиатров России. - М.,- 2010. - С. 452.

16. Кузнецова Е.С. Структура тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих в условиях легкого йодного дефицита, по результатам ультразвуковой и цитологической диагностики / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере: сборник материалов международной научно - практической конференции. - Сургут, - 2010. - С. 203 - 206.

17. Кузнецова Е.С. Цитологический и ультразвуковой анализ объемных образований щитовидной железы у детей / Е.С. Кузнецова, Я.В. Гирш // Актуальные проблемы педиатрии: сборник материалов XIV конгресса педиатров России. - М.,- 2010. - С. 457.

* - отмечены работы, опубликованные в изданиях, входящих в Перечень ВАК.

Список сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ВГ - врожденный гипотиреоз

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ДУЩЖ - диффузное увеличение щитовидной железы

ДЭЗ - диффузный эндемический зоб

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЙДС - йододефицитные состояния

Р1ЦЖ - рак щитовидной железы

ТАПБ - тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ - тонкоигольная

аспирационная биопсия)

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЩЖ - щитовидная железа

ЭЗ - эндемический зоб

2D - B-режим серой шкалы

3D, 4D - трехмерная реконструкция изображения и в режиме реального времени

КУЗНЕЦОВА Екатерина Сергеевна

ТИРЕОИДНАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ В УСЛОВИЯХ ЛЕГКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ (эпидемиология, структура, клиника, диагностика)

14.01.08 - педиатрия

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.11.2010 г. Формат 60x84/16. Печ.л 1,0. Печать ризмраф Тираж 100. зак № 253

Типография ЗАО «МоДо-С» Сургут, ул. Щепеггкина, 17 Тел. (3462) 25-18-18, тел./факс (3462) 25-98-98

Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают лидирующие позиции среди эндокринной патологии у детей. Значительная распространенность, сохранение высокого уровня» заболеваемости, в том числе, и в детской возрастной группе, увеличение факторов* риска, возможность трансформации доброкачественных образований, определяют значимость данной проблемы.

Принимая во-внимание тот факт, что большая, часть населения России продолжает проживать в йод эндемичных регионах, в которых не достаточно эффективно проводится йодная профилактика, наиболее частой патологией щитовидной железы является» диффузный эутиреоидный зоб, патогенетически связанный с недостаточным» поступлением йода.в организм [41, 71, 72, 73]. Ханты-Мансийский автономный округ - Югра относится к территориям йодной эндемии легкой степени, что определяет значительную распространенность тиреоидной патологии, высокую заболеваемость эндемическим зобом [159]. В этой связи, актуальным является динамическое наблюдение и изучение особенностей структуры, распространенности, клинического^ течения заболеваний- ЩЖ, повышение эффективности диагностики, методов профилактики и терапии тиреоидной патологии у детей и подростков на фоне йодного дефицита.

Вопросы диагностической тактики при заболеваниях щитовидной железы постоянно пересматриваются и совершенствуются в связи с быстрыми темпами развития науки, появлением новых методик, и технологий, совершенствованием функциональных возможностей диагностической аппаратуры. Приоритетной задачей является правильный выбор методов, подбор последовательности методик, эффективный алгоритм действий врача педиатра и детского эндокринолога, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, используя весь спектр доступных технологий. Однако, объем и характер использования различных диагностических методов, их очередность и последовательность часто различны, результаты не доказательны, иногда противоречивы [172, 212, 218].

До настоящего времени дискутируется вопрос оптимального места ультразвукового исследования (УЗИ) в структуре методов лучевой визуализации при заболеваниях ЩЖ. Одни авторы считают, что УЗИ должно использоваться только на последних этапах диагностики [212]. Другие считают эхографию начальным методом исследований [115, 213]. Третьи, рациональным считают комплексное использование всего спектра методов лучевой визуализации [172, 218]. Для верификации характера патологических процессов, происходящих в ЩЖ, в настоящее время широко используется тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия узлов с последующим цитологическим исследованием пунктатов.

Активное изучение всех клинических вариантов патологии ЩЖ и методов их диагностики, разработка эффективных алгоритмов диагностики и терапии является одной из важнейших задач, позволяющих с одной стороны обеспечить по возможности точную и быструю диагностику характера поражения железы у ребенка, с другой, быть достаточно доступными» и быстрыми на всех этапах наблюдения и лечения.

Цель исследования. Определить распространенность, особенности течения, спектр заболеваний щитовидной железы у детей и подростков северных территорий для оптимизации диагностических мероприятий.

Задачи исследования.

1. Изучить регионарные эпидемиологические особенности и структуру заболеваний щитовидной железы у детей и подростков в условиях легкой зобной эндемии северных территорий.

2. Выявить нарушения структуры и функции щитовидной железы в группах детей и подростков с различной соматической патологией.

3. Провести оценку распространенности, структуры узлового зоба, его цитологической характеристики в детской возрастной группе.

4. Оценить результаты комплексных диагностических методов в раннем выявлении тиреоидной патологии (роль ультразвуковых методов, тонкоигольной аспирационной биопсии).

5>. Разработать диагностические алгоритмы ведения детей и подростков при диффузных и очаговых заболеваниях щитовидной железы с использованием комплекса методов лучевой визуализации.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен анализ распространенности, заболеваемости, структуры тиреоидной патологии у детей и подростков, проживающих в регионе легкого йодного дефицита северных территорий. Определен прогноз развития, наиболее распространенных заболеваний щитовидной^ железы в детской возрастной группе на указанной территории- с помощью построения математических моделей динамических показателей заболеваемости.

Впервые раскрыты варианты нарушений структуры и функции ЩЖ у детей и подростков^ с различной соматической патологией, установлена значительная распространенность ранее не выявленной* тиреоидной патологии у пациентов с хроническими соматическими заболеваниями.

Дана комплексная оценка объемных образований ЩЖ у детей и подростков, проживающих на северных территориях с использованием ультразвуковых и цитологических исследований. Разработаны ультразвуковые модели коллоидного зоба, узлового паренхиматозного зоба и аденомы» ЩЖ, обладающие сбалансированным набором признаков для использования в диагностике патологии щитовидной железы. Проведена оценка критериев прогностической значимости ультразвуковых моделей.

На основании комплексной оценки клинико-инструментальных особенностей течения заболеваний щитовидной железы предложены диагностические алгоритмы на разных этапах выявления патологии у детей.

Впервые дана индивидуальная, оценка степени риска развития определенных форм объемных образований в результате моделирования отдельных факторов и их диапазонов при различных формах объемных образований щитовидной железы у детей.

Практическая значимость работы.

Высокая распространенность тиреоидной, патологии у детей и подростков, проживающих на северных территориях, отражает недостаточную эффективность проводимой массовой йодной профилактики и определяет целесообразность постоянной групповой?йодной профилактики в декретированных группах детей.

В группе детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями установлена высокая частота заболеваний щитовидной железы. Обоснована необходимость комплексного обследования ЩЖ у детей и подростков с хронической соматической патологией.

Уточнены диагностические возможности тонкоигольной аспирационной биопсии- под УЗ контролем в- дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ у детей.

Сбалансированный набор признаков ультразвуковых моделей коллоидного, узлового паренхиматозного зоба и аденомы ЩЖ позволяет распределить, детей на группы, риска с целью повышения эффективности диагностического процесса. УЗ' модель аденомы ЩЖ является наиболее адекватной прогностической моделью в детской возрастной группе.

Разработаны и дополнены диагностические алгоритмы ведения детей и подростков с заболеваниями ЩЖ для педиатров и детских эндокринологов.

Результаты исследований представлены в методических рекомендациях для педиатров, внедрены в работу детских эндокринологов* округа, врачей ультразвуковой диагностики, стационарного этапа ведения пациентов ХМАО-Югры.

Внедрение результатов исследования.

Настоящая работа является продолжением исследований в рамках действующей в Тюменской области системы мониторинга йоддефицитных заболеваний.

Результаты исследования используются при обучении специалистов в области педиатрии, эндокринологии, внутренних болезней на кафедрах педиатрии, факультетской терапии, детских болезней ФПК и ППС Сургутского Государственного университета (акт внедрения: ГОУ ВПО СурГУ от 29.09.1Ог).

Результаты исследований представлены в > методических рекомендациях для, педиатров «Заболевания* щитовидной железы у детей и подростков в условиях севера: алгоритмы диагностики, профилактики, лечения» (утв. Департаментом образования и науки ХМАО-Югры, МИ СурГУ, комитетом здравоохранения г.Сургута, 2009). Внедрены в работу детских эндокринологов округа и стационарного этапа ведения, пациентов (акты внедрения: МУЗ, КГБ №1, МУЗ, «ГП №2», от 25.09:10 г.). Результаты исследования используются- в работе специалистов отделения ультразвуковой диагностики (акт внедрения: БУ ХМАО-Югры Окружного кардиологического диспансера «ЦД и ССХ» от 04.10.10 г.) Апробация работы.

Материалы диссертации-были представлены и обсуждены в материалах международного молодежного медицинского- Конгресса «Санкт-*

Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 2007); Г конгресса педиатров-России «Актуальные-проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской* эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье»» (Уфа,

2008); Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки», посвященной 65-летию Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль,

2009); 11 научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» (Киров, 2009); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2010); Международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югр ы», «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере» (Сургут, 2010); Конференция союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010).

Апробация диссертационного исследования состоялась 13 октября 2010 г. на научно-проблемном Совете Медицинского Института СурГУ ХМАО-Югры.

По теме диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций: материалов диссертационных исследований, 12 в материалах международных и общероссийских конференций; зачитывающихся ВАК РФ при защите диссертаций:

Основные положения^ выносимые на защиту.

1. В группе детей и подростков, проживающих на северных территориях, отмечен неуклонный; рост заболеваний щитовидной железы. Высокая частота ранее не выявленной тиреоидной патологии в детской- возрастной группе с хроническими соматическими; заболеваниями определяет необходимость комплексной оценки структуры и функции;щитовидной- железы.

2: Распространенность узловой; патологии щитовидной железы» зависит от характера, йодного обеспечения региона, определяя преобладание коллоидного зоба на йоддефицитных территориях. УЗ с модели? коллоидного, узлового паренхиматозного зоба* и аденомы ЩЖ позволяют оценить степень риска развития определенной формы объемного образования ЩЖ у детей без использования инвазивных диагностических процедур.

3. Использование диагностических алгоритмов для пациентов с патологией ЩЖ определяет тактику ведения детей и подростков на разных этапах наблюдения при диффузных и очаговых изменениях щитовидной железы врачами педиатрами и эндокринологами.

Личный вклад автора. Автором лично проведены: ультразвуковые исследования ЩЖ; тонкоигольная пункционная биопсия ЩЖ; анализ и интерпретация данных, полученных при клиническом, гормональном и инструментальном обследованиях; формулировки выводов, практических рекомендаций, статистический анализ работы.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования (3 главы), обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает 252 источника, из них 93 иностранных.

выводы

1. Распространенность тиреоидной патологии среди детей и подростков г. Сургута и Сургутского района составляет 18,6 случая на 1000 детского населения- (2009 г) со значительным преобладанием в структуре заболеваний щитовидной железы диффузного эндемического зоба.

2. Увеличение частоты диффузного эндемического зоба, приобретенного гипотиреоза, узлового коллоидного зоба в диспансерной группе детей и подростков обосновывает необходимость ужесточения мероприятий массовой йодной профилактики среди населения и групповой профилактики в группах риска.

3; Нарушение структуры и/или функции щитовидной железы в группе детей, с хронической соматической патологией диагностировано в 33,4% случаев, и более чем в половине случаев стало случайной находкой при обследовании. 46,8% детей и подростков (среди всей выявленной тиреоидной патологии) имели диффузное увеличение щитовидной железы на фоне эутиреоза, что является специфичным для территории йодного дефицита.

4. Анализ результатов: УЗИ ЩЖ показал, что узловые образования в детском и подростковом возрасте диагностированы в 2,8% случаев: одноузловой и многоузловой зоб в; 2,1% и в 0,7%, соответственно. Больше, чем в половине случаев по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии превалировал коллоидный зоб (54%), в 25,5% случаев узловой паренхиматозный зоб, в 8,9% случаев аденома щитовидной железы.

5. Сопоставление ультразвуковых и цитологических методов исследования позволило выделить УЗ модель аденомы ЩЖ (критерий достоверности соответствует уровню вероятности более 99,9%), как наиболее адекватную и надежную для использования в детской возрастной группе.