Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях

ДИССЕРТАЦИЯ
Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях - тема автореферата по медицине
Федоров, Михаил Евгеньевич Саратов 2010 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.20
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях

На правах рукописи

ФЕДОРОВ МИХАИЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

ТИОПЕНТАЛ-ОКСИБУТИРАТНАТРИЯ-ФЕНТАНИЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КОНЕЧНОСТЯХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2010

003492923

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Акулов Михаил Саватеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Жданов Герман Георгиевич; доктор медицинских наук, профессор Женило Владимир Михайлович.

Ведущая организация - ФГУ "Институт хирургии им.А.В.Вишневского Росмедтехнологий".

Защита диссертации состоится «_» _2010 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения конечностей занимают первое место в структуре травматизма и в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет высокую оперативную активность. В настоящее время при операциях на конечностях применяются различные виды местной, регионарной (проводниковой, субарахноидальной, эпидуральной, каудальной) и общей анестезии. В ряде случаев риск от использования центральных сегментарных блокад на нижних конечностях превышает риск самого оперативного вмешательства, а использование проводниковой анестезии при операциях на конечностях лимитируется наличием препаратов, специального оборудования, опытного и квалифицированного специалиста, владеющего данными методами анестезии. Кроме того, к регионарной анестезии существует целый рад противопоказаний: нежелание пациента, применение антикоагулянтов, неврологические расстройства, воспалительные процессы в области предполагаемой пункции и т.д.

Недостатками эпидуральной и субарахноидальной анестезии у больных являются: иногда развивающаяся выраженная гипотония, нарушение функции органов малого таза, сильные головные боли, токсические реакции, вплоть до судорог [Овечкин A.M., 2000; Кукушкин МЛ., 2003; Mannion S., 2004]. Не исключаются повреждение нервных корешков с развитием стойких парезов, присоединение инфекции в области пункции, переходящей в гнойный перидурит [Морган-мл. Дж.Э., Михаил Мэгид С., 1998; Олейник B.C., 1989; Rogers А., 2002]. К тому же часть больных предпочитают операцию под внутривенным наркозом.

Неингаляционные методы общего обезболивания не потеряли своего значения и прочно вошли в практику анестезиологии, что связано с успехами современной фармакологии. Это позволяет создавать новые и более управляемые виды анестезий. Операции на конечностях в большинстве случаев не требуют проведения обязательной миорелаксации, поэтому сохранение адекватного самостоятельного дыхания пациента при этих операциях является целесообразным, так как позволяет избежать многих осложнений, связанных с интубацией трахеи, применением релаксантов и

Современный арсенал отечественных средств для наркоза располагает препаратами, необходимыми для решения поставленной задачи во время выполнения оперативного вмешательства - это тиопентал, оксибу-тират натрия (ОБН), фентанил. Сочетание тиопентала, оксибутирата натрия, фентанила уже было применено в анестезиологии при операциях в травматологии и ортопедии [Беляков В.А., Максимов Г.А.,1983; Аку-

ИВЛ.

лов М.С., 2000]. В то же время для усиления анальгетического эффекта предлагается при этом применять внутривенное капельное введение 1%-ного раствора новокаина [Акулов М.С., 2000], кетамина [Фролов А.П., 2007], клофелина [Палей Д.А., 2007]. Известно, что при струйном введении ОБН на вводном наркозе возникают мышечные фибрилляции, которые имеют место в 25,3% наблюдений, причем в 13,8% случаев они бывают настолько выраженными, что приходится удерживать больного на операционном столе. При введении в наркоз с помощью таламонала и ОБН фибриллярные мышечные подергивания наблюдаются в 16,6% случаев [Беляков В.А., Максимов Г.А.,1983]. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза ОБН укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС [Осипова H.A., 1988, 2006]. Миофибрилляции рекомендуется купировать введением барбитуратов в дозе 2-3 мг/кг, что ведет к выраженному снижению артериального давления [Беляков В.А., Максимов Г.А., 1983]. Для купирования мышечных фибрилляций, которые возникают у каждого 4-го больного после введения ОБН, нами было предложено применение на вводном наркозе нико-тинамида (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Известно, что введенный внутривенно никотинамид, помимо его основного действия, влияет на диэнцефальные структуры головного мозга и оказывает противосудорожное действие [Крыжановский Г.Н., Шанд-раА.А., Годлевский Л.С., 1981]. Данное свойство, по нашему мнению, может быть полезным в практике анестезиологии. Вероятно, он может потенцировать действие как седативных, так и наркотических препаратов, которые применяются для обезболивания.

Никотинамид обладает также другими положительными эффектами. С дегидрогеназами он участвует в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцептором водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. Он влияет на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 2004], нормализует клеточный метаболизм, повышает устойчивость к гипоксии (антиги-поксант), предупреждает гепатонекроз за счет угнетения опасного метаболизма хлорорганических соединений и перекисного окисления липидов (гепато - и липотропный препарат), обладает дезинтоксиционными свойствами, нормализует мозговую гемодинамику, в том числе микроциркуляцию и реологические свойства крови. Являясь антиоксидантом, обеспечивает оптимальный системный транспорт кислорода, устраняет тканевую гипоксию, корригирует метаболические нарушения (чаще метаболический ацидоз) и тканевую гипоксию, а также снимает спазм периферических сосудов [Харкевич Д.А., 1996]. Полагают, что никотинамид, по

данным электрофизиологических и биохимических исследований, действует подобно диазепаму [Möhler et al, 1979; Kennedy и Leonard, 1980], также оказывает противоэпилептическое действие путем активизации ГАМК-ергических механизмов. Заслуживает внимания также тот факт, что никотинамид вызывает увеличение продолжительности сна, его парадоксальной фазы [Beaton et.al., 1974]. В доступной нам литературе нет данных о возможности использования никотинамида для снятия миофиб-рилляций, вызванных оксибутиратом натрия во время вводного наркоза у больных с механическими травмами. До настоящего времени не известно влияние внутривенного введения никотинамида на центральную и периферическую гемодинамику и внешнее дыхание у больных во время тио-пентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза.

При использовании сочетаний данных препаратов для обезболивания пациентов с травмами не изучена возможность их безопасного применения при операциях с сохранением спонтанного дыхания, не исследовано влияние на функцию внешнего дыхания и гемодинамику.

Вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования

Обоснование и разработка методов тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия, тиопентала натрия и фентанила, а также с добавлением никотинамида у больных при операциях на конечностях с сохраненным спонтанным дыханием.

Задачи исследования:

1. Разработать методику тотальной внутривенной анестезии сочетанием тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях.

2. Изучить возможность и целесообразность применения тиопента-ла-оксибутират натрия-фентанила с никотинамидом как способа внутривенной анестезии.

3. Установить изменения центральной и периферической гемодинамики у больных при тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия в сочетании с тиопенталом натрия и фентанилом, а также с введением никотинамида.

4. Выявить влияние предложенных методик внутривенной общей анестезии на функцию внешнего дыхания, КОС, содержание К+ и Na+ в крови, а также некоторые функции печени во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Проанализировать ошибки, осложнения, установить показания и противопоказания при данных видах анестезий.

Научная новизна исследования:

впервые разработана и предложена методика тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях у больных с травмами (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004);

- предложено использование никотинамида в качестве компонента анестезии;

- исследовано влияние предложенного метода наркоза на показатели внешнего дыхания и КОС;

- показаны изменения калия, натрия, холинэстеразы в плазме крови при анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом;

- изучены изменения центральной и периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала, оксибу-тирата натрия, фентанила и никотинамида у больных при оперативном лечении травм.

Практическая значимость

Расширение новых методов внутривенной тотальной анестезии отечественными препаратами с сохраненным спонтанным дыханием на основе оксибутирата натрия у больных при операциях на конечностях позволяет проводить управляемое обезболивание. Применение никотинамида в качестве компонента внутривенного наркоза позволит уменьшить число осложнений при тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия. Новая методика анестезии позволяет снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6 %, а тиопентала - на 2,7%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии и может применяться при операциях на конечностях.

2. Способ тотальной внутривенной анестезии на основе комбинации тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с добавлением никотинамида является новой альтернативной методикой для обезболивания травматологических больных с сохраненным самостоятельным дыханием.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики и уровня электролитов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001); на заседаниях науч-

но-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области в 2002,2005 гг.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено авторе кое свидетельство (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Разработанные методики тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием используются в повседневной работе в отделении анестезиологии и реанимации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии; в областной клинической больнице им Н.А. Семашко г. Н.Новгорода; в больницах № 5, 7, 13 г. Н.Новгорода, а также в Балахнинской ЦРБ Нижегородской области; больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 145 отечественных источников и 101-зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации ФГУ "ННИИТО Росмедтехнологий". В основу ее положены клинические наблюдения за 285 больными (189 мужчин и 96 женщин): из них у 252 пациентов - тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия, а у 33 больных - этот вид анестезии в сочетании с никотинамидом. Возраст больных в группе с никотинамидом колебался от 16 до 60 лет (32,1±2,1). Длительность анестезии - 117,9±8,3 мин, а операции - 96,2±7,58 мин. В группе, где применялась тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия, возраст больных находился в пределах от 16 до 96 лет (в среднем 39,7±1,1), продолжительность анестезии составила 101,8±2,7 мин., оперативного вмешательства - 78,5±2,58 мин.

Группы, в которых проводились исследования, были сопоставимы по возрасту, характеру повреждения и продолжительности оперативного вмешательства. Подавляющее большинство пациентов составили лица мужского пола. Большинство больных не нуждались в специальной подготовке к оперативному вмешательству и по классификации ASA были отнесены к 12 классу по их состоянию.

Премедикация при данных видах обезболивания заключалась во внутримышечном введении за 30-40 минут до начала оперативного вмешательства препаратов: атропина - 0,1% -1 мг и димедрола - 1% - 20 мг.

Индукцию тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза с сохраненным спонтанным дыханием осуществляли внутривенным бо-люсным введением 3-6 мг/кг тиопентала натрия, 70-90 мг/кг оксибутирата натрия и 0,1-0,2 мг фентанила. У многих больных после введения оксибутирата натрия наблюдали мышечные фибрилляции, для купирования которых дополнительно вводили тиопентал натрия. Поддержание анестезии осуществлялось в течение каждого часа оперативного вмешательства введением оксибутирата натрия в средней дозе 50 мг/кг и тиопентала 6 мг/кг. Поддержание аналгезии осуществлялось фракционным введением фентанила по 1-2 мл (0,8-1,4 мкг/кг) каждые 15-30 минут в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения. Введение тиопентала и фентанила прекращали за 20-30 минут до окончания операции. «Просыпание» больных после операции зависело от дозы введенного оксибутирата натрия, времени введения последней его дозы и колебалось от «просыпания на столе» до 1-1,5 ч с момента окончания операции.

Расход препаратов составлял в период индукции: оксибутирата натрия - 79,87±1,67 мг/кг, тиопентала натрия - 4,61±0,15 мг/кг; общий расход: оксибутират натрия - 51,79+1,3 мг/кг/ч, тиопентал натрия -6,46+0,27 мг/кг/ч и фентанила -0,0032±0,0001 мг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 78,5±2,58 минут.

В отличие от предыдущего метода анестезии, при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии (патент РФ, Акулов М.С., Федоров М.Е. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием», патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004) вводный наркоз начинали с внутривенного медленного введения больному никотинамида в дозе 25 мг (0,366+0,01 мг/кг). Через 2-3 минуты осуществляли введение оксибутирата натрия в дозе 70-80 мг/кг и после него тиопентала - 4-5 мг/кг. При засыпании у больного не наблюдались мышечные фасцикуляции и возбуждения. Перед началом оперативного вмешательства вводили фентанил в дозе 0,1-0,2 мг. В ходе операции поддержание анестезии проводилось болюсным введением оксибутирата натрия в дозе 40 мг/кг/ч; промежуток между введениями оксибутирата натрия изменялся в зависимости от клиники анестезии и течения операции. Тиопентал вводили в дозе 6,5-7 мг/кг/ч. Поддержание аналгезии осуществлялось фракционным введением фентанила по 0,05-0,1 мг каждые 15-30 минут, в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения.

Расход препаратов во время индукции составил: никотинамида -0,366±0,01 мг/кг, оксибутирата натрия - 72,2±2,19 мг/кг, тиопентала натрия - 3,79+0,26 мг/кг; общий расход: оксибутират натрия - 39,53±2,09 мг/кг/ч, тиопентал натрия - 6,29±0,43 мг/кг/ч, фентанил - 0,003310,0001

мг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 96,2±7,69 минут, продолжительность анестезии - 117,9±8,3 минут. Период «просыпания» больных после операции зависел от дозы введенного оксибутирата натрия, от времени введения последней его дозы и в среднем составлял до 0,5-1 ч с момента окончания операции. «Просыпание» -спокойное, с больными был хороший словесный контакт.

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические лабораторные и инструментальные исследования в динамике при каждом виде анестезиологического пособия. Выделены следующие этапы:

I - исходный (до наркоза);

II - после вводного наркоза;

III - начало операции;

IV - середина операции;

V - конец операции.

В послеоперационном периоде определяли время восстановления психомоторных функций после окончания анестезии с помощью комплекса простых тестов (формально ясного сознания - открывания глаз по просьбе анестезиолога, интеллектуально-речевой деятельности - четкого ответа на вопрос о домашнем адресе и дате рождения).

Контроль дыхания на этапах анестезии и операции осуществляли через маску или носовой адаптер при помощи микропроцессорного прибора «Capnomac Ultima» фирмы «Datex» (Финляндия). Для определения насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02) и частоты пульса использовали метод пульсоксиметрии.

О динамике газового состава крови, кислотно-основного состояния (КОС) оперированных под внутривенной анестезией судили по результатам исследования на аппарате Rapidlab М-850 фирмы "CIBA-CORNING" (Англия) артериальной крови, которую получали путем одномоментной пункции бедренной или подмышечной артерии. Определяли показатели: интегрирующий КОС - pH ист (ед./l), а также респираторные - рС02 (мм рт.ст.), р02 (мм рт.ст.) и метаболические - НСОз std (ммоль/л), ВЕ (ммоль/л) составляющие.

Периферическую гемодинамику исследовали с помощью следящих мониторов «Lonmaer МОЮ» (Германия), «Nihon Kohgen BSM-2301k» (Германия) и «CARD10CAP И» Datex (Финляндия) путем регистрации ЧСС, систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления.

Показатели центральной гемодинамики рассчитывали на основании ударного объема сердца (УО), полученного методом импедансной четы-рехэлектродной плетизмографии (ИПГ) по W.G.Kubicek.

Импедансная четырехэлектродная плетизмография является высокоинформативным, помехоустойчивым и относительно дешевым методом. При этом наблюдается соотносимость данных, полученных методом ИПГ и инвазивными методами определения сердечного выброса.

Наряду с основной реограммой, характеризующей объемные пульсовые колебания испытуемого участка, регистрируется дифференциальная реограмма - первая производная, отражающая скорость изменения кровенаполнения исследуемой области. Для регистрации этих данных использовали реографы "4РГ-2М" и "Р40-02", в качестве записывающего устройства применяли двухканальный электрокардиограф "ЭК2Т-02".

Содержание калия и натрия в плазме крови изучали, используя ионо-селективный электрод "BEKMAN", а также анализатор КОС и электролитов М-850 фирмы «CIBA-CORN1NG» (Англия).

Все цифровые показатели обработаны с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. При изучении различий признаков на этапах исследования проводилось попарное их сравнение с исходными значениями с помощью критерия Wilcoxon; в случае множественных сравнений применялась поправка Бонферрони. При анализе отличий значений признаков между группами использовали критерий Mann-Whitney. Результаты представлены в виде средних арифметических величин выборочной совокупности (М) с указанием ошибки средней (гп), а также значений вероятности различия. Отличия считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Центральная и периферическая гемодинамика

При анализе данных центральной гемодинамики отмечено достоверное снижение ударного объема (УО) в группе с никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезией. После вводного наркоза УО уменьшался на 12,7% (р<0,05). На начало операции показатели его вернулись к исходным величинам, а к концу операции отмечено снижение на 3% от исходного уровня (р<0,05). В группе с тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезией происходило увеличение ударного объема после индукции на 14% (р<0,05), с последующим снижением до исходного уровня. Максимальное снижение УО при первой методике анестезии на этапе индукции и в начале операции являлось, вероятно, следствием внутривенного струйного введения доз анестетиков перед началом операции и действием никотинамида. Минутный объем кровообращения при обеих методиках анестезии, по сравнению с ударным объемом, претерпевал менее выраженные изменения. При тиопен-тап-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе он снижался в течение всей операции от 3 до 25%. При никотинамид-тиопентал-оксибутират

натрия-фентаниловой анестезии наблюдалось после индукции снижение на 11% с последующим увеличением до исходного уровня, что возможно связано с изменением частоты сердечных сокращений на этапах операции. Наиболее вероятными причинами снижения минутного объема кровообращения при обеих методиках анестезии были: 1) уменьшение пред-нагрузки за счет перераспределения крови и снижения венозного возврата; 2) снижение сократимости левого желудочка под влиянием анестетиков и никотинамида; 3) уменьшение ЧСС.

В группе больных при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе наблюдалось достоверное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления на 22,8% на протяжении всей операции (р<0,05), кроме вводного наркоза. При никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии рост периферического сопротивления составлял 6,4-18%, от исходного уровня (р<0,01), но не превышал верхнюю границу нормы (1200-2500 динхсхсм"5). Возможно, повышение общего периферического сосудистого сопротивления являлось ответной компенсаторной реакцией сердечно-сосудистой системы, направленной на поддержание сердечного выброса в связи со снижением ударного объема и минутного объема кровообращения в течение анестезии и операции.

При рассмотрении влияния никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на периферическую гемодинамику выявлено постепенное повышение систолического артериального давления после вводной анестезии на 1,2% (р>0,05). На этапе вводного наркоза оно оставалось стабильным, по сравнению с вводным наркозом тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом, где отмечалось снижение АД (АДс -10%, АДд-13,3% и АДср-12,2%). Можно предположить, что никотинамид оказывает стабилизирующее влияние на гемодинамику.

При изучении влияния тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового обезболивания на периферическую гемодинамику выявлено достоверное снижение артериального давления после вводной анестезии на 11%, которое сохранялось и в начале операции. В дальнейшем в течение анестезии артериальное давление постепенно возрастало и к середине операции превышало исходное на 4%. При «просыпании» больных АД возвращалось к исходным показателям. Изменение частоты сердечных сокращений при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе отмечается после вводной анестезии: снижение на 6,6% (р<0,01) вплоть до начала операции. К середине операции ЧСС возвращалась к исходным показателям. При тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии ЧСС урежается в течение всей операции и к концу снижается на 28% (р<0,01). Таким образом, умеренное депрессив-

ное влияние предлагаемых методик анестезии на сердечно-сосудистую систему по совокупности изменений показателей центральной гемодинамики сопровождалось незначительными изменениями АД: некоторым снижением его на вводном наркозе и отсутствием значительных изменений во время операции, что свидетельствует об адекватности обезболивания и обратимости их действия.

Функции внешнего дыхания, газообмена и насыщения артериальной крови кислородом

При тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии после вводного наркоза и на всех этапах исследования наблюдался рост содержания С02 в выдыхаемом воздухе (ЕТС02), на начало операции он составил 5,3±0,1%, с последующим снижением до 5,1±0,1% (рис. 1). ___

Рис. 1. Динамика изменения содержания ЕТС02 в выдыхаемом воздухе в зависимости от применяемого наркоза.

В группе с никотинамидом отмечен такой же рост концентрации углекислоты, максимальные изменения на 0,7% (р<0,01) были отмечены при начале операции. После просыпания больных она находилась на верхней границе нормы. Изменения концентрации С02 в выдыхаемом воздухе при обеих методиках анестезии были обусловлены снижением дыхательного и минутного объемов и урежением частоты дыхания.

В группе при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе достоверное уменьшение минутного объема дыхания происходило после вводного наркоза с 8,9±0,7 до 5,8±0,4 л/мин, а при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии - с 8,6±0,22 до 6,4±0,17 л/мин, что было вызвано уменьшением дыхательного объема на

5,4 5,3 5,2 БД 5

2? 4,9

4,8 4,7 4,6 4,5 4,4

исходным после начало середина конец

вводного операции операции операции наркоза

Т-ОБН-Ф —®-»Н-Т-05Н-Ф

24,4-40,5% и урежением частоты дыхания на 14-15% (р<0,01). Пик снижения дыхательного объема на вводном наркозе в обеих группах больных

Рис. 2. Динамика изменения минутного объема дыхания при различных методиках внутривенного наркоза.

10 ;.................;......................................................................-......- .......-г-................-........,..................■■■-......., I

9.5

исходный после начало середина конец

вводного операции операции операции наркоза

—*— Т-ОЬН-Ф —Ш-Н-Т-ОБН-Ф

!

Рис. 3. Динамика изменения дыхательного объема.

Повышение его, начиная с разреза, хотя и ниже исходных цифр при обеих методиках обезболивания, возможно, было связано с более стабильным режимом введения препаратов во время поддержания анестезии и хирургическим влиянием с операционного поля.

Возвращение дыхательного и минутного объемов и частоты дыхания практически к исходным величинам наблюдали после «просыпания» больных. Хотя проведенные исследования выявили при этих методиках анестезии существенное угнетение функции внешнего дыхания, которое

проявлялось гиперкапнией, снижением дыхательного объема, минутного объема дыхания и ЧД, мы не отметили снижения насыщения артериальной крови кислородом (БаОг) менее 95% с никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и 94% - при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой наркозах. Снижение 8а02 до указанных цифр наблюдали на этапе вводного наркоза и в начале операции, что было вызвано струйным введением тиопентала и фентанила. При поддержании анестезии насыщение крови кислородом сохранялось на уровне 96-97%.

Проведенный анализ кислотно-основного состояния при обоих методах анестезии выявил достоверные изменения в показателях активной реакции крови, содержания в ней оснований и парциального давления С02 на некоторых этапах операции (табл. 1).

Таблица 1

Изменение кислотно-основного основания у больных (М±ш)

Методы анестезии Этапы исследования

Изучаемые показатели Исходный После вводного наркоза Начало операции Середина операции Конец операции

рН (^(ммоль/л )Н+) Т-ОБН- 7,39± 7,375± 7,366± 7,365± 7,363±

Ф 0,003 0,036* 0,0036* 0,006* 0,0043*

Н-Т- 7,42± 7.39± 7,37± 7,36+ 7,3 5±

ОБН-Ф 0,009 0,008* 0,008** 0,008** 0,008**

Т-ОБН- 41,1± 44,2± 43,7± 43,8± 43,7±

рсо2 Ф 0,77 0,7* 0,7* 0,75* 0,8

(мм.рт.ст.) Н-Т- 39,6± 44,3+ 44,08± 45,21± 44,5±

ОБН-Ф 1,71 1,14* 1,1* 1,31** 1,57**

Т-ОБН- 68,2+ 89,2± 75,67± 68,9+ 62,5+

ро2 Ф 7,03 10,1** 9,3* 8,7* 7,7

(мм.рт.ст.) Н-Т- 65,7± 102,3+ 88,75± 85,5± 64,5±

ОБН-Ф 9,04 16,7** 13,3* 12,8* 6,7

ВЕ Т-ОБН- 0,4± 0,34± -1,2± 1,4± -1,6±

Ф 0,3 0,28 0,4 0,41 0,43*

(ммоль/л) Н-Т- 0,8± 0,9± -0,5± 0,2± 1,51±

ОБН-Ф 0,5 0,41 0,57* 0,55 0,69**

* р<0,05 ** р<0,01

Следовательно, хотя предлагаемые методы анестезии угнетали функцию внешнего дыхания, однако уровень газообмена оставался на достаточном уровне, о чем свидетельствуют насыщение артериальной крови кислородом, парциальное напряжение С02 и 02 (табл. 1). Некоторое повышение концентрации С02 в выдыхаемом воздухе не сопровождалось отрицательными последствиями.

При предлагаемых методиках анестезии на основе оксибутирата натрия нет отрицательного влияния на самостоятельное дыхание, и отсут-свует опасность для больных при травматологических операциях.

Влияние анестезии на основе оксибутирата натрия на печеночные тесты, на изменение содержания калия, натрия в плазме крови

В применяемой схеме тотальной внутривенной анестезии мы используем оксибутират натрия, тиопентал и фентанил с добавлением никоти-намида. Как известно, барбитураты в дозах, вызывающих достаточно глубокий уровень наркоза, могут пагубно отразиться на состоянии печени. Быстрый метаболизм тиопентала натрия обусловлен нормальной функцией здоровой печени, именно поэтому не исключена опасность применения барбитуратов у больных с печеночной патологией.

Нами проведено исследование 31 больного, оперированного под тотальной внутривенной анестезией на основе оксибутирата натрия. Определяли непрямой билирубин, прямой, общий, ALT, AST, GGT в динамике: на операционном столе, после индукции анестезии, в середине операции, после операции и в 1, 3, 7 сутки послеоперационного периода.

Таблица 2

Влияние тиопентал-ОБН-фентанилового наркоза на показатели функции

печени (п-31)

Изучаемые показатели Этапы исследования

I этап 11 этап III этап IV этап 1-е сут. 3-й сут. 7-е сут.

NDBili 11,6± 1,38 10,6± 1,19 10,6± 1,02 11,2± 1,1 14,3± 2,1 8,3± 1,12 8,5± 1,06*

Direct Bili 3,01± 0,23 2,93± 0,23 2,77± 0,21 2,97± 0.23 3,83± 0,79 2,53± 0,46 2,62± 0,19

Total bili 14,6± 1,46 13,5± 1,29 13,4± 1,09 14,1± 1.21 17,7± 2,5 10,8± 1,46 11,1± 1,08*

ALT 22,6± 2,1 19,8± 1,72 20,4± 1,87 20,8± 1,8 21,4± 2,59 20± 2,7 28,3± 3,8

AST 29,7± 2,2 27,4± 2,2 28,1± 2,4 28,8± 2,4 31,2± 3,4 36,3± 5,9 33,8± 3,6

GGT 33,4± 4,38 30,9± 4,01 33,9± 4,97 34,2± 6.08 32,9± 6,69 27,2± 5,62 38,7± 4,37

* р<0,05

Существенных изменений исследованных констант не установлено. Практически все показатели находились в пределах допустимой нормы. Билирубин несущественно снижался к седьмым суткам послеоперацион-

ного периода, что, вероятно, связано уже не с влиянием анестезии, а с катаболическими реакциями хирургической агрессии (табл. 2).

В группе больных, которым в схему анестезии был включен никоти-намид, не отмечено ни одного увеличения печеночных проб в послеоперационном периоде. Это связано с уменьшением количества введенного тиопентала и положительным влиянием никотинамида на клеточное дыхание.

Изучение электролитного состава по содержанию ионов К+ и Ыа+ выявили незначительные изменения концентрации ионов калия, которые не приводили к опасным для жизнедеятельности нарушениям. Содержание калия до наркоза составило 3,73± 0.09 ммоль/л, после вводного наркоза - 3,34±0,12 ммоль/л, в середине операции - 3,69±0.08 ммоль/л и по её окончанию - 3,70±0,21 ммоль/л.

Таким образом, проведенная оценка данных видов анестезий в условиях операционного стресса по функциональной активности печени и изменений содержания калия, натрия в плазме крови показала, что данные методики анестезии не опасны и могут использоваться у травматологических больных.

Ошибки, опасности и осложнения при данных видах обезболивания

Опасности и осложнения при тотальной внутривенной анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания пациента можно разделить на общие, возможные при использовании любых препаратов для внутривенного наркоза, и на характерные для внутривенного применения оксибутирата натрия, фентанила, тиопентала и никотинамида.

При внутривенном применении оксибутирата натрия возможны судороги при засыпании пациента, дыхание Чейн-Стокса, гипертензивные реакции, брадикардия, отсроченное «просыпание». Внутривенное введение фентанила может привести к гиповентиляции, вплоть до апноэ, а применение тиопентала - к снижению давления, ларингоспазму.

При проведении общего обезболивания наиболее часто среди прочих встречаются осложнения со стороны газообмена и кровообращения. При проведении любого вида наркоза с сохранением дыхания нарушения газообмена обычно бывают обусловлены обструкцией дыхательных путей и угнетением дыхательного центра, вызванного фармакологическими агентами. Причинами, вызывающими обструктивный тип нарушений дыхания, являются: западение языка и нижней челюсти, наличие инородных тел, ларинго- и бронхоспазм. Нарушения кровообращения чаще всего вызываются уменьшением сердечного выброса и изменением тонуса со-

судов, что ведет к гипо- или гипертензии. Также возможны нарушения процессов проводимости и возбудимости сердечной мышцы (табл. 3).

Опасных для жизни осложнений при использовании тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза у больных при операциях на конечностях не было.

Таблица 3

Вид осложнений Методика анестезии

Тиопентал-оксибутират натрия-фентанил Никотинамвд-тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

Количество больных % Количество больных %

Брадикардия 4 1,6 1 3,03

Аллергические реакции 5 1,9 1 3,03

Частичный ларингоспазм 4 1,6 -

Выраженные миофибрилляции 11 4,4 -

Апноэ 6 2,4 1 3,03

Гипертензия 6 2,4 1 3,03

Всего 36 14,3 4 12,1

Общее количество наблюдений 252 33

Из осложнений следует отметить:

- брадикардию: максимальное снижение частоты сердечных сокращений до 50 уд. в минуту отмечено у 4 пациентов при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и у 1 пациента при никоти-намид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой.

- аллергические реакции: 5 случаев гиперемии кожи лица и шеи при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 случай при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой, которые были быстро купированы введением антигистаминных препаратов.

- выраженные мышечные фибрилляции: у 11 больных при тиопен-тал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе и отсутствовали при ни-котинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом.

- частичный ларингоспазм: у 4 больных при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 больного при никотина-мид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой, при введении теопен-тала.

- апное: у 6 человек при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии и 1 - при никотинамид-тиопентал-оксибутират

натрия-фентаниловой, в результате введения наркотических анальгетиков.

В результате проведеннных исследований мы установили показания и противопоказания для тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентап-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии.

Результаты проведенных исследований показали: методики внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия (тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии) при травматологических операциях у больных с сохраненным спонтанным дыханием обеспечивают адекватную нейрове-гетативную защиту от опасных воздействий хирургической агрессии, сопровождались стабильностью показателей гемодинамики и внешнего дыхания и не вызывали некорригированных сдвигов в системе гомеостаза, которые бы утяжеляли течение, как самой операции, так и послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират на-трия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии, достаточную нейро-вегетативную защиту и стабильность гемодинамических параметров при сохранении газообмена на достаточном уровне.

2. Предложенная новая методика анестезии на основе комбинации тиопентал-оксибутирата натрия-фентанила с добавлением никотинамида расширяет возможность проведения управляемых видов обезболивания с сохранением спонтанного дыхания больных при различных травматологических операциях.

3. Применение никотинамида в сочетании с оксибутиратом натрия, тиопенталом и фентанилом позволяет предотвратить мышечные фибрилляции, характерные для внутривенного введения оксибутирата натрия, и снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6%, а тиопентала - на 2,7%.

4. Относительными противопоказаниями следует считать кратковременность операций, выраженную гипокалиемию, тяжелые формы гипертонической болезни, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и исходной гиперкапнией.

5. Разработанная методика внутривенного никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях у больных с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, уровня электролитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тотальную внутривенную анестезию с использованием оксибу-тирата натрия в качестве основного анестетика рекомендуется проводить в условиях мониторного контроля за параметрами дыхания и газообмена.

2. В связи с продолжительным эффектом тиопентал-оксибутирата натрия-фентанилового наркоза его применение показано при длительных оперативных вмешательствах на конечностях, не требующих интубации трахеи, с тщательным послеоперационным наблюдением за больным в период пробуждения в условиях палаты.

3. С целью уменьшения и прекращения мышечных фибрилляций при вводном наркозе необходимо вводить никотинамид перед оксибути-ратом натрия.

4. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

5. Спонтанное дыхание во время анестезии должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Общее обезболивание с сохраненным спонтанным дыханием у больных с травмами / М.Е.Федоров, В.А.Беляков, Н.Б.Комиссарова, Л.В.Млявых // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001. - 4.1. -С. 462-463.

2. Федоров, М.Е. Сравнительная характеристика изменений гемодинамики и дыхания при введении ларингеальной маски и воздуховода у больных с сохраненным спонтанным дыханием при различных видах наркоза / Н.Ф.Кузнецов, А.В.Таранюк, М.Е.Федоров // Материалы VIII Всерос. съезда анест. и реаниматол.- Омск, 2002. - С.227.

3. Федоров, М.Е. Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз у больных при операциях на конечностях / М.С.Акулов, М.Е.Федоров // Вестник интенсивной терапии. - 2004. - № 5. - прил. - С.32.

4. Федоров, М.Е. Изменение периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, натрия оксибутирата и фентанила у больных, оперированных на конечностях / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Материалы Всерос. съезда.- М., 2006. - С.46.

5. Федоров, М.Е. Методы анестезии при операциях у больных с синдромом «диабетической стопы» / М.Е.Федоров, ВЛ.Самойлов II Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации: Материалы Всерос. съезда,- М., 2006. - С.46.

6. Федоров, М.Е. Влияние никотинамида при внутривенной анестезии на функцию внешнего дыхания у травматологических больных / М.Е.Федоров // Нижегород. мед. журн. - 2006. - Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". - С. 188-191.

7. Федоров, М.Е. Изменение функции внешнего дыхания у больных при тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях на конечностях / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // X съезд федерации анест. и реаниматол.: Тез. докл. / С.-Петербург, - 2006. -С.450.

8. Федоров, М.Е. Выбор метода анестезии при операциях на конечностях у больных с сахарным диабетом / М.Е.Федоров, В.А.Самойлов // Материалы X съезда федерации анест. и реаниматол,- СПб, 2006. - С.451.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2228181 РФ. Способ внутривенного наркоза с сохраненным самостоятельным дыханием при операциях на конечностях / М.С. Акулов, М.Е.Федоров (РФ). - № 2002128555/14; Заяв. 23.10.2002; Опубл. 10.05.04.Бюл. №13.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДд диастолическое артериальное давление

АДс систолическое артериальное давление

А ДсР среднее артериальное давление

В/В внутривенный

ДО дыхательный объем

ивл искусственная вентиляция легких

ИПГ импедансная четырехэлектродная плетизмография

КОС кислотно-основное состояние

МОД минутный объем дыхания

Н-Т-ОБН-Ф - никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

Т-ОБН-Ф - тиопентал-оксибутират натрия-фентанил

УО ударный объем

цне центральная нервная система

чд частота дыхания

чсс частота сердечных сокращений

АЬТ аланинаминотрансфераза

АБТ аспартатаминотрансфераза

ввт гамма-глутаминтрансфераза

ве дефицит оснований

Е1СО-! концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

ею2 концентрация кислорода в выдыхаемом воздухе

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа артериальной

Ра02 крови

парциальное напряжение кислорода артериальной крови

Ба02 насыщения артериальной крови кислородом

Отпечатано в типографии ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 10-01. Подписано в печать 15.02.2010 Ризограф СЯ-3750

 
 

Оглавление диссертации Федоров, Михаил Евгеньевич :: 2010 :: Саратов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ (МЕТОДЫ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ В СОВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧКСКОЙ ПРАКТИКЕ)

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы проведения анестезии.

2.2.1. Премедикация

2.2.2. Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз 45 2.2.3 Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз

2.3. Методы и этапы обследования больных. Общая характеристика проведенных исследований. 47 2.3.1. Мониторинг внешнего дыхания и газообмена в легких 49 2.3.2 Оценка состояния сердечно-сосудистой системы

2.3.3. Изучение кислотно-основного состояния крови больных

2.3.4. Изучение содержания калия и натрия в плазме крови

2.3.5. Статистистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ВНУТРИВЕННОМ НАРКОЗЕ У БОЛЬНЫХ

С СОХРАНЕННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ

3.1.Влияние на центральную и периферическую гемодинамику тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии.

3.2.Воздействие на центральную и периферическую гемодинамику ни-котинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии.

3.3 Сравнительная характеристика изменений центральной и периферической гемодинамики при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ФУНКЦИЮ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО СОСТОЯНИЯ КРОВИ

4.1. Влияние тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза на дыхание и газообмен

4.2. Влияние никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на дыхание и газообмен

4.3. Влияние наркоза на основе оксибутират натрия на кислотно-основное состояние

4.4. Сравнительная характеристика изменений функции внешнего дыхания и кислотно-основного состояния при тиопентал-оксибутират на-трия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии

ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ НА ОСНОВЕ ОКСИБУТИРАТА НАТРИЯ НА ПЕЧЕНОЧНЫЕ ТЕСТЫ, НА ИЗМЕНЕНИЕ СОДЕРЖАНИЯ КАЛИЯ, НАТРИЯ В КРОВИ

5.1.Влияние анестезии на основе оксибутират натрия на функциональное состояние печени.

5.2. Влияние тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, оксибутирата натрия и фентанила на печеночные тесты у трав-матолого-ортопедических больных при операциях с сохраненным спонтанным дыханием 96 5.2.1. Влияние никотинамид-тиопентал-окисбутират натрия-фентанилового обезболивания на содержание калия и натрия в плазме крови

ГЛАВА 6. ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ 11ИКОТИНАМИД-ТИОПЕНТАЛ-ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ-ФЕНТА11 ИЛОВОЙ И ТИОПЕНТАЛ-ОКСИБУТИРАТ НА

ТРИЯ-ФЕНТ АI 1ИЛОВОЙ АНЕСТЕЗИЙ

 
 

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Федоров, Михаил Евгеньевич, автореферат

Состояние вопроса. Повреждение конечностей занимают первое место в структуре травматизма и в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет высокую оперативную активность. В настоящее время при операциях на конечностях применяются различные виды местной, регионарной (проводниковой, субарахноидальной, эпидуральной, каудальной) и общей анестезии. Однако в целом ряде случаев риск от использования центральных сегментарных блокад на нижних конечностях превышает риск самого оперативного вмешательства, а использование проводниковой анестезии при операциях на конечностях лимитируется наличием препаратов, специального оборудования, опытного и квалифицированного специалиста, владеющего данными методами анестезии. Кроме того, к регионарной анестезии существует целый рад противопоказаний: нежелание пациента, применение антикоагулянтов, неврологические расстройства, воспалительные процессы в области предполагаемой пункции и т.д.

Недостатками эпидуральной и субарахноидальной анестезии у больных являются: иногда развивающаяся выраженная гипотония, нарушение функции органов малого таза, сильные головные боли, токсические реакции, вплоть до судорог [Овечкин A.M., Кукушкин M.JL, 1994; Овечкин A.M., 2000; Бабаянц А. В., 2008; Brownridge Р., 1990]. Не исключается повреждение нервных корешков с развитием стойких парезов, присоединение инфекции в области пункции, переходящей в гнойный перидурит [Щелкунов B.C., 1976; Морган-мл Дж.Э., Михаил Мэгид С., 1998; Lund Р.С., 1966]. К тому же часть больных предпочитают оперироваться под внутривенным наркозом.

В настоящее время неингаляционные методы обезболивания прочно вошли в практику анестезиологии, что связано с успехами современной фармакологии позволяющими создавать, новые и более управляемые виды анестезии. Операции на конечностях в большинстве случаев не требуют проведения обязательной миорелаксации, и поэтому сохранение адекватного самостоятельного дыхания пациента при этих операциях является целесообразным, так как позволяет избежать многих осложнений, связанных с интубацией трахеи, применением релаксантов и ИВЛ.

При операциях на конечностях для общего обезболивания используются нейролептаналгезия (фентанил, дроперидол) в сочетании с атаракти-ками (реланиум, седуксен), кетаминовый, ингаляционный наркоз галогено-содержащими анестетиками или закисью азота [Рябов Г.А. с соавт., 1983; Цыбырнэ К.А., Кравчик Г.Л., 1984; Уваров Б.С., 1986; Осипова НА.,1999; Акулов М.С.,2000; Iida R, Kajiwara К, Saeki S, Ogawa S., 2007] и в последнее время пропофол-фентаниловый наркоз.

При использовании пропофола для анестезии у больных, страдающих эпилепсией, имеется риск развития приступа судорог или опистотонуса [Воскерчян А.Э., 1996; Миленин В.В, 1998; Fahy L.T., 1985; Verde G., 1986; Hodkinson В.Р., 1987; Dertwinkel R., 1988; Conrad В., 1990; Makela J.P., 1993]. Пропофол не следует применять у пациентов с гиповолемией различного происхождения или при не компенсированном дефиците эффективного объема циркулирующей крови или плазмы (дегидратации). Пропофол при фракционном введении в вену вызывает угнетение дыхания в 60% случаев, вплоть до развития апное [Берлинский В.В., 2000; Roily G., 1985; М.В. Taylor, R.M. Grounds, 1986; Verde G., 1986; Goodman N.W., 1987; R. Riegler, 1987; B. Panning, M. Leuwer, 1994]. У пожилых пациентов с коронарным и церебральным атеросклерозом он вызывает существенное снижение показателей кровообращения (систолического и диастолического АД, сердечного выброса) [Малышев В.Д., 1993; Мизиков В.М., 1995; Дорофеев Н.Р., 2000; Крылов К.В. 2000; Ваньков Д.В., 2002; J.W. Dunu, 1986; D.P. Coates, 1987; R. Riegler, 1987; Turner R.J., 1998]. He рекомендуют пропофол больным с пониженным внутричерепным давлением или нарушением мозгового кровообращения (вызывает снижение мозгового перфузионного давления) и беременным женщинам [Albertin A., La Colla G., La Colla L., Bergonzi P.C., De-ni F., Moizo E., 2006]. He отрицая положительных свойств пропофола, таких как, засыпание «на кончике иглы», быстрое пробуждение больного, нельзя не отметить главного — трудности проведения наркоза с сохранением самостоятельного дыхания больного в течение 1-1,5 часовой операции, так как сочетание пропофола с фентанилом угнетает эту функцию. Кроме того, препарат поступает в нашу страну из-за рубежа и является дорогостоящим, что также ограничивает его широкое применение до настоящего времени.

Разработка методов многокомпонентной внутривенной анестезии с минимальным подавлением ЦНС больного, сохранением спонтанного дыхания и стабильных показателей гемодинамики, быстрым восстановлением функции жизненно важных органов и ранней активизацией больных в после операционном периоде является актуальной задачей, поскольку позволяет отказаться от вредного воздействия ингаляционных анестетиков на организм пациента и персонал операционной, не требует сложной наркозной аппаратуры, позволяет снизить количество осложнений, связанных с проведением операции.

Принцип многокомпонентности анестезии в травматологии и ортопедии, а также в других разделах хирургии останется на долгие годы.

Современный арсенал отечественных средств для наркоза располагает препаратами, необходимыми для выполнения поставленной задачи - это тиопентал, оксибутират натрия (ОБН), фентанил. Сочетание тиопентала, ок-сибутирата натрия, фентанила уже было применено в анестезиологии при операциях в травматологии и ортопедии (Беляков В.А., Максимов Г.А.1983, Акулов М.С., 2000). В то же время для усиления анальгетического эффекта предлагается при этом применять внутривенное капельное введение 1% раствора новокаина [Акулов М. С., 2000], калипсола [Бунятян A.JL, 1981], кло-фелина [Цибуляк Г.Н., 1995]. Известно, что при струйном введении оксибутирата натрия на вводном наркозе возникают мышечные фибрилляции, которые имеют место в 25,3% наблюдений, причем в 13,8% случаев они бывают настолько выраженными, что приходится удерживать больного на операционном столе. При введении в наркоз с помощью таламонала и окси-бутирата натрия фибриллярные мышечные подергивания наблюдаются в 16,6% случаев [Беляков В.А., Максимов Г.А.1983]. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза ОБН укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС [Осипова Н.А., 1988]. Миофибрилляции рекомендуется купировать введением барбитуратов в дозе 2-3 мг/кг, что ведет к выраженному снижению артериального давления [Беляков В.А., Максимов Г.А., 1983]. Для купирования мышечных фибрилляций, которые возникают у каждого четвертого больного после введения оксибутирата натрия, нами было предложено применение на вводном наркозе никотинамида (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Известно, что введенный внутривенно никотинамид, помимо его основного действия, влияет на диэнцефальные структуры головного мозга и оказывает противосудорожное действие [Крыжановский Г.Н., Шандра А.А., Годлевский Л.С., 1981]. Данное свойство, по нашему мнению, может быть полезным в практике анестезиологии. Вероятно, он может потенцировать действие как седативных, так и наркотических препаратов, которые применяются для обезболивания.

Никотинамид обладает также другими положительными эффектами. Он участвуют в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцепторами водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. Он влияет на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998], нормализует клеточный метаболизм, повышает устойчивость к гипоксии (антигипоксант), предупреждает гепато-некроз, угнетая опасный метаболизм хлорорганических соединений и перекисного окисления липидов (гепато - и липотропный препарат), обладает де-зинтоксиционными свойствами, нормализует мозговую гемодинамику, в том числе микроциркуляцию и реологические свойства крови. Являясь ан-тиоксидантом, обеспечивает оптимальный системный транспорт кислорода, устраняет тканевую гипоксию, корригирует метаболические нарушения (чаше метаболический ацидоз) и снимает спазм периферических сосудов [Харкевич Д.А., 1996]. По данным электрофизиологических и биохимических исследований никотинамид действует подобно диазепаму [Максимович Я.Б., 1981; Kennedy и Leonard, 1980; Beaton, 1976; Pole и Haefely, 1977; Mohler et al; 1979] и оказывает противоэпилептическое действие путем активизации ГАМК-ергических механизмов. Заслуживает внимания также тот факт, что никотинамид вызывает увеличение продолжительности сна, его парадоксальной фазы [Beaton et al., 1974]. В доступной литературе мы не выявили данных о возможности использования никотинамида для снятия миофибрилляций, вызванных оксибутиратом натрия во время вводного наркоза у больных с механическими травмами. До настоящего времени неизвестно влияние внутривенного введения никотинамида на центральную и периферическую гемодинамику и внешнее дыхание у больных во время тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза.

При использовании сочетаний данных препаратов для обезболивания больных с травмами не изучена возможность их безопасного применения при операциях с сохранением спонтанного дыхания, не исследовано влияние на функцию внешнего дыхания и гемодинамику.

На основании вышеизложенного, перед нами были поставлены следующие цели и задачи:

Цель исследования. Обоснование и разработка методов тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия, тиопентала натрия и фентанила, а также с добавлением никотинамида у больных при операциях на конечностях с сохраненным спонтанным дыханием.

Задачи исследования.

1. Разработать методику тотальной внутривенной анестезии сочетанием тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях.

2. Изучить возможность и целесообразность применения тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с никотинамидом как способа внутривенной анестезии.

3. Установить изменения центральной и периферической гемодинамики у больных при тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия в сочетании с тиопенталом натрия и фентанилом, а также с введением нико-тинамида.

4. Выявить влияние предложенных методик внутривенной общей анестезии на функцию внешнего дыхания, КОС, содержание К+ и Na+ в крови, а также некоторые функции печени во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

5. Проанализировать ошибки, осложнения, установить показания и противопоказания при данных видах анестезий.

Научная новизна исследования.

• впервые разработана и предложена методика тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях у больных с травмами (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004);

• впервые предложено использовать никотинамид в качестве компонента анестезии;

• впервые исследовано влияние предложенного метода наркоза на показатели внешнего дыхания и КОС;

• впервые показаны изменения калия, натрия, холинэстеразы в плазме крови при анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом;

• впервые изучены изменения центральной и периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала, оксибутирата натрия, фентанила и никотинамида у больных при оперативном лечении травм. Практическая значимость.

Расширение новых методов внутривенной тотальной анестезии отечественными препаратами с сохраненным спонтанным дыханием на основе оксибутирата натрия у больных при операциях на конечностях, позволяющих проводить управляемое обезболивание. Применение никотинамида в качестве компонента внутривенного наркоза позволит уменьшить число осложнений при тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия. Новая методика анестезии позволяет снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6 %, а тиопентала — на 2,7%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечиваг » ет адекватный уровень анестезии и может применяться при операциях на конечностях.

2. Способ тотальной внутривенной анестезии на основе комбинации тио-пентала-оксибутират натрия-фентанила с добавлением никотинамида является новой альтернативной методикой для обезболивания травматологических больных с сохраненным самостоятельным дыханием.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики и уровня электролитов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001), на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области в 2002, 2005 году.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено одно авторское свидетельство (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 145 отечественных и 10 ^зарубежный источников.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях"

120 ВЫВОДЫ

Предложенная новая методика анестезии на основе комбинации тио-пентал-оксибутирата натрия-фентанила с добавлением никотинамида расширяет возможность проведения управляемых видов обезболивания с сохранением спонтанного дыхания больных при различных травматологических операциях.

Применение никотинамида в сочетании с оксибутиратом натрия, тио-пенталом и фентанилом позволяет предотвратить мышечные фибрилляции, характерные для внутривенного введения оксибутирата натрия, и снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6%, а тиопентала -на 2,7%.

Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-ОБН-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечивает адекватный уровень анестезии, достаточную нейро-вегетативную защиту и стабильность гемодинамических параметров при сохранении газообмена на достаточном уровне.

Разработанная методика внутривенного никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза обеспечивает адекватное обезболивание при операциях у больных с сохранением самостоятельного дыхания, что подтверждает динамика показателей внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики, уровня электролитов.

Относительными противопоказаниями следует считать кратковременность операций, выраженную гипокалиемию, тяжелые формы гипертонической болезни, заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью и исходной гиперкапнией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тотальную внутривенную анестезию с использованием оксибутирата натрия в качестве основного анестетика рекомендуется проводить в условиях мониторного контроля за параметрами дыхания и газообмена.

2. В связи с продолжительным эффектом тиопентал-оксибутирата натрия-фентанилового наркоза его применение показано при длительных оперативных вмешательствах на конечностях, не требующих интубации трахеи, с тщательным послеоперационным наблюдением за больным в условиях палаты пробуждения.

3. С целью уменьшения и прекращения мышечных фибрилляций при вводном наркозе необходимо вводить никотинамид перед оксибутиратом натрия.

4. При возникновении апноэ или выраженного угнетения дыхания, носящих кратковременный характер, не обязательно интубировать трахею: ИВЛ следует проводить с помощью дыхательного аппарата через лицевую маску до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

5. Спонтанное дыхание во время анестезии должно быть ограничено 1,5-2,0 часами.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Федоров, Михаил Евгеньевич

1. Абалиев, М.С. Тотальный ларингоспазм при калипсоловом наркозе/ М.С. Абалиев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1985. - Т. 134, № 6. — С. 121.

2. Акулов, М.С. Фармакологические эффекты неингаляционных анестетиков при комбинированном их применении: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Акулов М.С.- М., 2000. 41 с.

3. Александров, В.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи / В.Н. Александров, Б.Н. Максимов //Анестезиология и реаниматология. 1984.- № 2.- С. 54-56.

4. Алиев, М.А. Влияние оксибутирата натрия на устойчивость к гипоксии и агрегацию тромбоцитов у крыс в различных экологических условиях / М.А. Алиев, А.К. Бекболотова // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1983.-№6.-С. 15-18.

5. Андреев, Г.Н. Современные масочные методы наркоза и искусственной вентиляции лёгких/ Г.Н. Андреев. М.: Медицина, 1985. — с.

6. Анестезиологическое обеспечение и защита миокарда при операциях аорто—коронарного шунтирования. / А.А. Бунатян, М.Н. Селезнев, Т.И. Рузай-кина и др. // Анестезиология и реаниматология. 1978. - №2. — С. 3—7.

7. Бабаджанов, А.С. Клинико—экспериментальное обоснование применения оксибутирата натрия в остром периоде инфаркта миокарда: автореф. дис. канд. мед. наук / А.С. Бабаджанов. — Ташкент, 1982.— 20с.

8. Банщиков, В.М. Оксибутират натрия как психофармакологическое средство. / В.М. Банщиков, Ф.Б. Березин // Журн. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1968 - Т№6.,- С.1561.

9. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, В.С Моисеев., В.К. Лепахин.-М., 1997 289 с.

10. Белоярцев, Ф.Ф. Этапы развития хирургического обезболивания и современные концепции в анестезиологии / Ф.Ф. Белоярцев // Анестезиология и реаниматология. 1977 — № 2.- С. 3—10.

11. Беляева, Г.А. Применение оксибутирата натрия для наркоза в хирургической клинике: автореф. дис. . канд. мед. наук / Беляева ГА — М., 1968.- 18с.

12. Беляевский, А.Д. Кетаминовый наркоз / А.Д. Беляевский, Н.Н. Каркишенко, В.Я. Бурумдейлов // Анестезиология и реаниматология — 1982— №4.-С. 67-71.

13. Беляков, В.А. Применение оксибутирата натрия при геморрагическом шоке / В.А. Беляков, Г.А. Максимов // Всесоюз. съезд анестезиологов и реаниматологов, 3-й: материалы Рига, 1983 - С. 97-99.

14. Беляков, В.А. К вопросу о механизмах гипертензии при оператив-номых вмешательствах на фоне наркоза оксибутиратом натрия / В.А. Беляков, JI.H. Синицин, М.С. Акулов и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1994.-№4.-С. 17-23.

15. Беляков, В.А. Обезболивание при восстановительных операциях по поводу травм кисти и их последствий / В.А. Беляков, И.К. Перцович // Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти.-Горький, 1987.-С. 37-41.

16. Беляков, В.А. Тотальная многокомпонентная внутривенная общая анестезия (механизмы действия, функциональные сдвиги, показания к применению): автореф. дис. д-ра мед. наук / Беляков В.А.— М., 1990 — 47с.

17. Березов, Т.Т. Биологическая химия: учебник / Т.Т. Березов, Б.Ф. Коровкин 3-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, - 1998 - 704 с.

18. Битюков, Ю.В. Неожиданный эффект кетамина во время вводного наркоза у ребенка / Ю.В. Битюков, А.В. Гилин // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- № 1.- С. 61-62.

19. Блинов, А.В. Особенности послеоперационного обезболивания у больных с высокой степенью невротизации / А.В. Блинов, B.C. Литовченко // Шестой Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. и сообщений.-М., 1998.-С.65.

20. Бояринов, Г.А. Влияние антигипоксантов на обратимость патологических изменений при кровопотере: автореф. дис. д-ра мед. наук / Г.А. Бояринов. Казань, 1987.— 40с.

21. Брагин, Е.О. Нейрохимические механизмы регуляции болевой чувствительности / Е.О. Брагин // Успехи физиол. наук. 1985 - № 1.- С.21-42.

22. Брусенцов, А.И. Повышение эффективности противоэпилептиче-скогодействия диазепама под влиянием электростимуляций коры мозжечка / А.И. Брусенцов // Фармакология и токсикология.- 1998 №5. - С.541.

23. Булаев, В.М. Рецепторы опиатов и их лиганды / В.М. Булаев // Итоги науки и техники. 1982.- Т. 13 - С. 101-144.

24. Бунятян А.А. и др. «Анестезиология и реанимация», М.: Медицина, 1997.

25. Бунятян, А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии / А.А. Бунятян // Вестн. интенсив, терапии. — 1988. — " Актуальные вопросы общей анестезии и седации ".— М., С. 1-6.

26. Бунятян, А.А. Атаральгезия / А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков, В.Н. Цибуляк. Будапешт: Медицина, 1983. - 171 с.

27. Вальдман, А.В. Психофармакологические и медико—правовые аспекты токсикоманий / А.В. Вальдман, Э.А. Бабаян, Э.Э. Звартау. М., 1988. -288 с.

28. Ваневский, B.JI. Внутривенный небарбитуровый наркоз в системе анестезиологического пособия при хирургических операциях: клинико— фи-зиол. исслед: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ваневский В.Л.— Л., 1972. — 32 с.

29. Ваньков, Д.В. Применение пропофола в общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста / Д.В. Ваньков // VIII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. Омск, 2002. - С. 214-215.

30. Вейн, A.M. Боль и обезболивание / A.M. Вейн, М.Я. Авруцкий. -М.: Медицина, 1997. 279 с.

31. Вейн, A.M. Заболевания вегетативной нервной системы: рук. для врачей / A.M. Вейн. М., - 1991. - 632 с.

32. Вейн, A.M. Психовегетативные взаимодействия в норме и патологии / A.M. Вейн, О.А. Колосова // Физиология человека. 1975. - №3. - С. 562-569.

33. Виноградов, В.А. Синтетические пептиды как лекарственные вещества / В.А. Виноградов, В.Г. Смагин, М.И. Титов // Нейропептиды в эксперименте и клинической практике. — М., 1986. С. 3-7.

34. Влияние оксибутирата натрия на некоторые показатели тканевого обмена в условиях гипоксии / В.Ю. Островский, В.И. Францева, Э.Л. Петровская // Эксперим. хирургия и анестезиология. — 1972 №4 .- С. 62-64.

35. Воскерчян, А.Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристика и использование в детской анестезиологии / А.Э. Воскерчян // Анестезиология и реаниматология. — 1996. — №6. С. 72-75.

36. Выбор компонентов общей анестезии у больных с сопутствующей мерцательной аритмией при операциях на органах брюшной полости / О.А. Долина, И.Е. Гридчик, С.А. Павленко, М.С. Меньших // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 5. - С. 61-65.

37. Герасимова, О.В. Сравнительная активность наркотических анальгетиков и особенности их действия в сочетании с оксибутиратом натрия: автореф. дис. канд. мед. наук / Герасимова О.В. Саратов, 1976. - 20 с.

38. Гологорский, В.А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Гологорский, И .Я. Усватова, А.А. Ахундов // Анестезиология и реаниматология. — 1980.-№2.-С. 13-17.

39. Гологорский, В.А. О проблеме адекватности анестезии / В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова // Анестезиология и реаниматология. 1988.-№2.-С. 3-6.

40. Гологорский, В.А. Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии / В.А. Гологорский // Руководство по анестезиологии / под ред. А.А. Бунятяна. Изд. 2-е, стереотип. - М.: Медицина, 1997. - Гл. 21. - С. 354-366.

41. Грибков, А. В., Наркоз оксибутиратом натрия у больных с травмой и заболеваниями центральной нервной системы/ А. В. Грибков, М. С. Удалов, Т. В. Кошечкина // IV всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов Одесса, М. - 1989. - С. 150-151.

42. Грибков, А.В. Анестезия при операциях у больных с травматическим сдавлением головного мозга: автореф. дис. канд. мед. наук / Грибков А.В. -М., 1987.-22 с.

43. Григорьев, М.Г. Роль гиперволемической гемодилюции и управляемой гипотонии в снижении кровопотери при травматичных операциях

44. М.Г. Григорьев, В.А. Беляков, С.А. Калачев // Сов. медицина. 1980 - №8 — С. 37-40.

45. Дальнейшее изучение противоэпилептических свойств никотинамида / Г. Н. Крыжановский, А. А. Шандра, Л. С. Годлевский, А.И. Беляева //. — Бюл. эксперим. Биологии и медицины.- 1981.- Т.91, № 1.- С. 42—45.

46. Дами, Е.А. Действие кетамина на гемодинамику/ Е.А. Дами, B.C. Шаронова // Эксперим. хирургия и анестезиология. — 1974. — №1. — С. 59-63.

47. Дарбинян, Т.М. VIII Всемирный конгресс анестезиологов в Маниле / Т.М. Дарбинян, А.Л. Тверской // Анестезиология и реаниматология. -1984.-№6.-С. 61-70.

48. Дарбинян, Т.М. Механизмы наркоза / Т.М. Дарбинян, В.В. Голов-чинский. М.: Медицина, 1972. - 263 с.

49. Дмитриев, А.В. Оценка спектра активности болеутоляющих средств с помощью многофакторного регрессивного анализа / А.В. Дмитриев // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности. Л., 1984. — С. 34—53.

50. Долбнева, Е.Л. Установка ларингеальной маски: варианты гемо-динамического ответа при различных методиках анестезии / Е.Л. Долбнева //Анестезиология и реаниматология. — 2000. №5. — С. 80-84.

51. Долгих, В.Т. Применение гамма-оксибутирата натрия для предупреждения повреждений сердца при острой смертельной кровопотере / В.Т. Долгих, Ф.З. Меерсон // Анестезиология и реаниматология. — 1982. №5. - С. 71-75.

52. Дорофеев, Н.Р. Внутривенная анестезия при проведении эстетических операций на лице / Н.Р. Дорофеев, В.Н. Макатун, А. Галал // VII Все-рос. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. СПб., 2000. - С.77-78.

53. Дьяченко, П.К. Способ стабилизации кетаминового наркоза / П.К. Дьяченко, Б.И. Лобач // Вестн. хирурги им. И.И. Грекова-1977. Т. 119, № 9.-С. 62-67.

54. Егоров, В.М. Применение оксибутирата натрия при длительных операциях / В.М. Егоров, В.К. Козин, С.Л. Кривцов // Тез. докл. 1-й респ. науч. конф. по применению длительной анестезии в медицине. — Баку, 1977. — С.213.

55. Жигулин, М.А. Осложнения внутривенных анестезий при кратковременных операциях / М.А. Жигулин // Науч.-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов: материалы конф. — Барнаул, 1984 С. 60-62.

56. Загреков, В.И. Неингаляционная анестезия при операциях на верхних конечностях: автореф. дис. канд. мед. наук / Загреков В.И.-Н.Новгород, 1996.-21 с.

57. Закусов В.В. и др. Новый класс антагонистов наркотических анальгетиков // Вестн. АМН СССР.- 1980. № 9. - С. 48-51

58. Звартау Э.Э. Рецепторные аспекты опиатной толерантности // Нейрофармакологическая регуляция болевой чувствительности / Э.Э. Звартау.- Л., 1984. С. 129 - 140.

59. Зверев В.В. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1985. - Т. 134, №5. - С.110-113.

60. Зверев, В.В. Клинико— физиологическое обоснование применения некоторых методов анестезии при операциях на легких у больных с хронической дыхательной недостаточностью / В.В. Зверев // Вестн. хирургии, им. И.И. Грекова. 1985.- Т.135, №6.- С. 118-121.

61. Зильбер, А.П. Высокочастотная вентиляция лёгких / А.П. Зиль-бер, И.А. Шурыгин. Петрозаводск, 1993.- С. 108-109.

62. Зимин, Ю.В. Гексокиназа и глутаматдегидрогеназа мозга при гипоксии и повышении устойчивости к кислородному голоданию: автореф. дис. канд. мед. наук / Зимин Ю.В. Челябинск, 1988.- 18 с.

63. Иванова, И.А. Сравнительное изучение некоторых препаратов на разных моделях гипоксии мозга / И.А. Иванова, Ю.Г. Бобков // Бюл. экспе-рим. биологии и медицины. — 1984. — Т.98, №11. — С.567—570.

64. Игнатов, Ю.Д. Сегментарные механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидных пептидов / Ю.Д. Игнатов // Нейропсихофармаколо-гия болеутоляющих средств. — JL, 1986 С. 9-29

65. Имеет ли кетамин будущее в анестезиологии / B.JI. Виноградов, В.В. Лихванцев, А.А. Алексеев, И.В. Гурин // VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. СПб., 2000. - С. 44-45.

66. Калюжный, Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / Калюжный Л.В.- М., 1984. 216 с.

67. Клинико-физиологические аспекты внутривенного наркоза / С.Г. Терехов, С.И. Соло дун, В.В. Чупреев и др. // Пленум правл. ВНО АР, 6-й: материалы. — Иркутск, 1983. С.181-182.

68. Колб, В.Г. Клиническая биохимия: пособие для врачей-лаборантов / В.Г. Колб, Камышников B.C. Минск: Беларусь, 1976. — С.69-136.

69. Коляда, B.C. Интубация трахеи в сознании —метод выбора у больных с риском аспирации желудочного содержимого / B.C. Коляда //Анестезиология и реаниматология.- 1992.- № 2.- С.66-67.

70. Комаров, Ф.И. Биохимические исследования в клинике / Ф.И. Комаров, Б.Ф. Коровкин, В.В. Меньшиков.- 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1981.-Гл. 1.-С.5-92.

71. Комбинированная внутривенная гипноанальгезия без применения ингаляционных анестетиков / А.А. Бунятян, В.А. Кожевников, Н.А. Трекова, Е.А. Флеров // Анестезиология и реаниматология.— 1982 — №4 — С. 5-9.

72. Компьютерный анализ влияния различных вариантов вводного наркоза на центральную гемодинамику / А.А. Бунатян, М.Н. Селезнев, Е.В. Флеров и др. // Вестн. АМН СССР. 1981,- №8. - С. 33-36.

73. Корюкин, В.М. Клинико-биохимическая оценка различных видов анестезии при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты / В.М. Корюкин, B.JI. Григорьев, JI.B. Шебуневич // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1980.- Т. 125, №11. С.115-118.

74. Костюченко, A.JI. Внутривенный наркоз и антинаркотики / A.JI. Костюченко, П.К. Дьяченко,- СПб.: ДЕАН, 1998. 238 с.

75. Крафт, Т.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии / Т.М. Крафт, П.М. Аптон. М.: Медицина, 1997.- с.

76. Крылов, К.В. Сравнительная оценка вводного наркоза пропофо-лом и гипномидатом у кардиохирургических больных / К.В. Крылов, И.А. Николаев, С.Ф. Потанин // VII Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. СПб., 2000. - С.138.

77. Кузин, М.И. Нейролептанальгезия в хирургии / М.И. Кузин, Н.В. Ефимова, НА. Осипова М.: Медицина, 1976.-312 с.

78. Кузнецов, Н.Ф. Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Н.Ф. Кузнецов Екатеринбург, 2006. - 26 с.

79. Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.: пер. с англ. / И.П. Латто и др..- М.: Медицина, 1989.- с.

80. Лебединский, К.М. Интегральная реография тела как метод ин-траоперационного мониторинга / К.М. Лебединский, ДА. Захаров, М.Г. Кузупеев // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов : тез. докл. — М., 1998.-С. 152.

81. Лихванцев, В.В. Современные возможности комбинированной общей анестезии на основе внутривенных препаратов /В.В. Лихванцев, В.А. Сунгуров, А.Н. Казанникова // Альм. МНОАР. 2000. - № оригинальный. - С. 25-33.

82. Лоуренс, Д.Р. Клиническая фармакология: в 2-х т.: пер. с англ. / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт,- М., 1991,- Т.2, гл. 26.- С.322

83. Лукьянов, М. В. Ларингеальная маска новая концепция в поддержании проходимости дыхательных путей - обзор иностранной литературы / М. В. Лукьянов // Анестезиология и реаниматология. - 1994. - № 5. — С. 5866.

84. Лукьянов, М.В. Использование ларингеальной маски у больной с ожидаемой трудной интубацией, поливалентной аллергией и высокой степенью миопии / М.В. Лукьянов, Л.А. Юрьева // Анестезиология и реаниматология.- 1995.- № 2.- С.80-83.

85. Максимов, Г.А. Тотальная внутривенная анестезия при геморрагическом и травматическом шоке: автореф. дис. . д-ра мед. наук. / Г.А. Максимов.- СПб., 1993. 29 с.

86. Максимович, Я.Б. О психотропных свойствах никотиновой кислоты / Я.Б. Максимович // В сб.: Фармакология и токсикология. —Киев, 1981. — В. 16. —С. 3—8.

87. Малышев, В.Д. Влияние пропофола на показатели центральной гемодинамики и проводящую систему сердца / В.Д. Малышев, A.M. Жданов, И.М. Андрюхин // Анестезиология и реаниматология. 1993. - №4. - С.11-14.

88. Маневич, А.З. Осложнения анестезии / А.З. Маневич // Анестезиология и реаниматология. М., 1984. - С.324-335.

89. Марино, П.Л. Интенсивная терапия: пер. с англ. / П.Л. Марино-М.: ГЭОТАР: Медицина, 1988. 639 с.

90. Марченко, А.В. Ларингеальная маска. Преимущества использования и методические трудности. / А.В. Марченко, С.Л. Эпштейн, А.С. Берди-кян // Вестн. интенсив, терапии. — 2002. № 3.- С. 38-43.

91. Меньшиков, В.В. Методы клинической биохимии. Лабораторные методы исследования в клинике. / В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, И.С. Балаховский-М.: Медицина, 1987.-С. 174-275.

92. Меняйлов, Н.В. Внутривенная анестезия в травматологии и ортопедии. / Н.В. Меняйлов, Р.Б. Франтов М.:Медицина, 1977 — 144 с.

93. Мизиков, В. М. Новое в педиатрической анестезиологии: дипри-ван и ларингеальная маска (предварительное сообщение) / В. М. Мизиков, Т. В. Варюшина, И.А. Есаков // Анестезиология и реаниматология. — 1996. № 6. -С. 10-14.

94. Мизиков, В.М. Пропофол (пропофол): фармакокинетика, фарма-кодинамика, применение / В.М. Мизиков // Вестник интенсивной терапии. -1995. Прил. «Пропофол». - С. 1-5.

95. Миленин, В.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом / В.В. Миленин // Анестезиология и реаниматология. — 1998. №1. — С.72-75.

96. Михайлович, В.А. Болевой синдром / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов//Л., 1990-336 с.

97. Морган Дж.Э. (мл.), Михаил М.С. Клиническая анестезиология : (в 3 кн.) : пер. с англ.- М.: Бином; СПб.: Нев. диалект, 1998. Кн. 1. — 430 с.

98. Морган Дж.Э. (мл.), Михаил М.С. Клиническая анестезиология : (в 3 кн.) : пер. с англ.- М.: Бином; СПб.: Нев. диалект, 2001. Кн. 2. - 365с.

99. Морган Дж.Э. (мл.), Михаил М.С. Клиническая анестезиология : (в 3 кн.) : пер. с англ.- М.: Бином; СПб.: Нев. диалект, 2003. Кн. 3. - 298с.

100. Назотрахеальная интубация с помощью фиброскопов / В.Я. Дроздовский, А.Р. Бродский, В.В. Петере, И.Н. Максимов //Анестезиология и реаниматология.- 1989.- № 1.- С.45-47.

101. Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы рефлекторной анальгезии / Р.А. Дуринян, В.К. Решетняк, Е.О. Брагин // Сенсорные системы, сенсорное взаимодействие, протезирование. Д.: Наука, 1983. — С. 110-120.

102. Общая анестезия в перфузионном периоде при операциях в условиях искусственного кровообращения / Т.М. Дарбинян, Халил Абдель Рахим, П.В. Владимиров, Б.А. Кузнецова // Анестезиология и реаниматология. — 1983. №1. С. 3-8.

103. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение.: автореф. дис. .д-ра мед.наук. / Овечкин A.M. М.,2000. - 42 с.

104. Осипова, Н.А. Место внутривенной общей анестезии в анестезиологии / Н.А. Осипова // VI Всерос. съезд анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. -М., 1998.-С. 195.

105. Осипова, Н.А. Неингаляционные методы общей анестезии / Н.А. Осипова // Руководство по анестезиологии / под ред. А.А.Бунятяна-М. Медицина, 1994.-Гл.12.-С. 164-185.

106. Осипова, Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии / Н.А. Осипова— JL: Медицина, 1988-251с.

107. Осипова, Н.А. Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии / Н.А. Осипова // Вестн. интенсив, терапии. — 1999. -№ 1.-С. 17-21.

108. Осложнения спинномозговой анестезии / Г.Д. Соколенко, И.В. Плищук, А.В. Владиевский, М.М. Витек// Вестн. интенсив, терапии. 2009.-№5.- С.60-62.

109. Основы реанимации при остановке сердца / В.И. Сачков, А.В. Бондарева, Н.В. Ефимова, А.Д. Плохой // Вопросы клинической реанимации: сб. науч. работ. Горький, 1965. - С. 251-253.

110. Основы современной общей анестезии / В.М. Женило, В.Г. Овсянников, А.Д. Беляевский, П.А. Азнаурьян Ростов н/Д : Феникс, 1998. -352 с.

111. Останина, В.А. Варианты общей анестезиипри операциях на лим-фоаденоидном глоточном кольце у детей. / В.А. Останина, Н.Н. Прутавых //Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 5. - С. 32-36.

112. Островская, Р.У. Нейрофармакологическая характеристика ноо-тропов / Р.У. Островская // Антигипоксанты и актопротекторы. Итоги и перспективы: материалы симп.- СПб., 1994. С.73.

113. Платонов, А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. / А.Е. Платонов М.: Изд-во РАМН, 2000.-52 с.

114. Проведение оперативного вмешательства у больных с политравмой / В.Я. Розите, JI.A. Сондоре, А.Э. Рейнберг и др. // Всесооюз. съезд анестезиологов и реаниматологов, 4—й: материалы. -Одесса, 1989. — С. 256-258.

115. Проводниковые методы обезболивания и проблема безопасной анестезии / Ю. И. Михайловичев, Ю. А. Чурляев, В. С. Соколовский, В. Я. Мартыненков // Анестезиология и реаниматология. — 2007. № 2. - С.25-27.

116. Рафмелл, Д.П. Регионарная анестезия: пер. с англ. / Д.П. Раф-мелл-М.: МЕДпресс-информ, 2008.-272 с.

117. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIKA / О.Ю. Реброва.- М.: МедиаСфера, 2002. 312 с.

118. Рентгенологический контроль месторасположения ларингеальной маски (JIM) при операциях у обожженных / Г.Ю. Орфаницкий, Э.А. Береснева, Т.А. Шишкина и др. // Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». М., 2000. - С. 104.

119. Рид, А.П. Клинические случаи в анестезиологии: пер. с англ. / А.П. Рид, Дж. А. Каплан.-М.: Медицина, 1995 183 с.

120. Ричер, А. Ларингеальная маска: минимальная инвазивная техника в анестезиологии. / А. Ричер, А. Броцман, К. Айрих // Вестн. интенсив, терапии. 1998. - № 3,- С. 9-14.

121. Руководство по профилактической медицине постоянного комитета США по профилактической медицине: пер. с англ.- М.: Новая слобода, 1993.- с.

122. Рябов. Г.А. Экстренная анестезиология / Г.А. Рябов, В.Н. Семенов, Л.М. Терентьева.-М.: Медицина, 1983. 304 с.

123. Серебряков, Л.А. Влияние натриевой соли гамма-оксимасляной кислоты на действие наркотических и анальгетических веществ: Автореф. дис. канд. мед. наук / Л.А. Серебряков —М., 1964.-20 с.

124. Серрано, Г.А. Ключевые факты в анестезиологии и интенсивной терапии: пер. с англ. / Г.А. Серрано, Г.Р. Парк М.: МедЭкспертПресс, 2005. -95 с.

125. Сидоров, А.И. Внутричерепное и периферическое кровообращение в операционном периоде у урологических больных: автореф. дис. канд. мед. наук/ А.И. Сидоров-Горький, 1982.-21 с.

126. Синицын, Л.Н. О влиянии нейротропных средств на афферентные и эфферентные висцеральные системы: автореф. дис. д-ра мед. наук / Л.Н. Синицын. -М., 1974.-26 с.

127. Смит, Й. Тотальная внутривенная анестезия: пер. с англ. / Й. Смит, П. Уайт.- М.; СПб.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2004.-176 с.

128. Трещинский, А.И. Из истории отечественной анестезиологии. / А.И. Трещинский, Я. Л. Заыанский, М.Н. Тверской.- Киев: Здоровья, 1973.- с.

129. Уваров, Б.С. Профилактика возможных функциональных нарушений со стороны ЦНС в ближайшем периоде после анестезии кетамином / Б.С. Уваров, А.А. Воробьев // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1986. -Т.137, №11. — С.155.

130. Успенский, А.Е. Влияние оксибутирата натрия на рефлексы, замыкающиеся на разных уровнях центральной нервной системы: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Е. Успенский. Горький, 1975 - 18с.

131. Флеров, Е.В. «Capnomac Ultima» современный прибор контроля исскуственной вентиляции и газообмена в легких / Е.В. Флеров, И.И. Щити-ков, С.Б. Арсеньев // Анестезиология и реаниматология. — 1995. - №2. - С.66-70.

132. Флеров, Е.В. Влияние фентанила на центральную гемодинамику / Е.В. Флеров, В.А. Сандриков, И.И. Левитская // Эксперим. хирургия и анестезиология — 1972. -№ 1.-С. 57-60.

133. Халаби, М. Влияние раздражения гортани на сопротивление бронхов / М. Халаби, С.В. Рязанцев // Бронхиальная астма.- Л., 1989.- С.48-50.

134. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич- М.: Медицина, 1996.-543 с.

135. Цибуляк, Г.Н. Лечение тяжелых повреждений / Г.Н. Цибуляк. -СПб: Гиппократ, 1995. 424 с.

136. Цыбырнэ, К.А. Обезболивание и интенсивная терапия в гериатрической хирургии /К.А. Цыбырнэ, Г.Л. Кравчик Кишинев: Штиинца, 1984. -200 с.

137. Чотоев, Ж.А. Энергетический обмен при адаптации организма к высотной гипоксии / Ж.А.Чотоев, С.И. Ибрагимкулов, Э.М. Кучук // Тез. стенд, сообщ. 5-го Всесоюз. биохим. съезда.—М.: Наука, 1985.—Т.2.— С.319—319.

138. Чурюканов, В.В. Болеутоляющие средства: сравнительная оценка, механизмы действия, перспективы / В.В. Чурюканов // Анестезиология и реаниматология. 1998 - № 5.- С.5

139. Шевченко, В.П. Физиологические основы и проблемы использования ларингеальной маски / В.П. Шевченко. — Новосибирск, 1997. — 231 с.

140. Шлапакова, Т.И. Субстраты окисления в тканях при нарушениях режима и при повышении устойчивости к гипоксии: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.И. Шлапакова. Горький, 1984.-22с.

141. Экспериментальные исследования анальгетической активности фентанила и неопиоидных средств: клонидина, исрадипина и ингибиторов протеаз / А. В. Пырегов, Р. Н. Аляутдин, В. Е. Петров, и др. // Анестезиология и реаниматология. 2007. - № 2. - С.60-63.

142. A Comparison of the Cost-Effectiveness of Remifentanil Versus Fen-tanyl as an Adjuvant to General Anesthesia for Outpatient Gynecologic Surgery / R. A. Beers, J. R. Calimlim, E. Uddoh et al. // Anesth. Analg.- 2000.-Vol.91, N 6.- P. 1420- 1425.

143. A Comparison of Two Constant-Dose Continuous Infusions of Remifentanil for Severe Postoperative Pain / E. Calderon, A. Pernia, P. De Antonio et al. // Anesth. Analg.- 2001.- Vol.92, N3.- P. 715 719.

144. Adams, A.P. Delayed respiratory depression after use of fentanyl during anaesthesia / A.P. Adams, D.A. Pybus // Br. Med. J. 1978. - Vol.1. - P.278-279.

145. Anaesthetic induction with alfentanil: comparison with thiopental, midazolam and etomidate. / J. Nauta, Т. H. Stanley, S. de Lange et al. // CJA. 1983. -Vol. 30.-P. 53-60.

146. Anaphylactic reactions to muscle relaxants under general anesthesia / D. Vervloet, A. Arnaud, P. Vellieux et al. // J. Allergy Clin. Immunol.- 1979.- Vol. 63, N5.- P. 348-353.

147. Anaphylaxis due to thiopental sodium anesthesia / J. Dolovich, S. Evans, D. Rosenbloom et al. // Can. Med. Assoc. J.- 1980.- Vol.123, N4.- P. 292294.

148. Anesthesia for repair of ventricular septal rupture after acute myocardial infarction / R. Iida, K. Kajiwara, S. Saeki, S.Ogawa // J. Clin. Anesth.- 2007.-Vol. 19, N6.- P. 463-^466.

149. Atkinson, M. Gale Infant Diets and Type 1 Diabetes: Too Early, Too Late, or Just Too Complicated / M. Atkinson, A. M. Edwin // JAMA.- 2003.- Vol. 290. P. 1771-1772.

150. Baldwin, A.C. Thiopentone anaphylaxis / A.C. Baldwin // Anaesthesia.- 1979.- Vol.34, N 4.- P. 333-335.

151. Barjenbruch, K.P. Thiopental anaphylaxis: a case report / K.P. Barjen-bruch, JR. Jones // Anesth. Analg.- 1972 Vol. 51, N 1.- P 113-116.

152. Beaton L. M. et al. — // Experientia (Basel).- 1974.- Vol.30.- P. 926—927.

153. Beaton L. M. et al. — // Experientia (Basel).- 1976.- Vol.36.- p. 1036—1037.

154. Bertharion, С. Etude stereotaxique des potentiels evoques sous 4-hydroxybutyrate de Na / C. Bertharion, H. Laborit // Agressologie 1962. Vol.3, N3.-P. 489-496.

155. Bessman, S.P. Etude stereotaxique des potentiels evoq^s sous hydro-quinone / S.P. Bessman, W.N. Fishbein // Fed. Proc. 1963. - Vol.22 , N 1. -P.331.

156. Blond, J.H.L. Holothane-induced decrease in experimental myocardial ischemia in the non-failing canine heart / J.H.L. Blond, B. Chir, E. Lowenslein // A.-1976.-Vol. 45.-P.287.

157. Bogetz, M.S. Ketamine increases catechols but causes cardiovascular depresson and acidosis in hypovolemic swine / M.S. Bogetz, R.B. Weiskopf, M.F. Roisen // Anaesthesiology. -1982. Vol. 5, N ЗА, suppl. - P. 29.

158. Brain, A.I.J. The development of the laryngeal mask A brief history of the invention, early clinical studies and experimental work from which the laryngeal mask evolved / A.I.J. Brain // Eur.J. Anaesth. - 1991. - Suppl. —P. 5-17.

159. Bremner W.G.M. Fixing the laryngeal mask airway during eye surgery / W.G.M. Bremner // Anaesth. Corresp. 1993. - 48,6. - P. 542.

160. Brimacombe, J.R. Insertion of LMA an indication for propofol / J.R. Brimacombe, A. Berry // Anesthesia Intensive Cane Corresp. — 1992. - 20,3. -P.394-395.

161. Brownridge, P. Epidural and subarachnoid analgesia for obstetrical surgical anaesthesia / P. Brownridge // Br. J. Anaesth.-I990.-Vol.- P. 225-233.

162. Cardiac electrophysio—logic effects of fentanyl and combinations of fentanyl and neuromuscular relaxants in pentobarbital anesthetized dogs / R. L. Royster, D. K. Keeler, W. K. Haisty et al. // AA. — 1988. — Vol. 67. — P. 15.

163. Cardiovascular dynamics after large doses of fentanyl and fentanyl plus N20 In the dog / W. S. Liu, A. V. Bidwai, Т. H. Stanley, S. Isern-Amarol // Anesth. Analg. 1976. - Vol. 55. - P. 168-172.

164. Cardiovascular response to large doses of intravenous morphine in man / E. Lowenstein, P. Hallowell, F.H. Levine et al. //NEJM. — 1969.-Vol. 281-P. 1389.

165. Central vagal control of fentanyl-induced bradycardia during halo-thane anesthesia / J.A. Reitan, K.B. Stengert, M.L. Wymore, R.W. Martucci // Anesth. Analg. 1978 - Vol. 57. - P. 31 -33.

166. Chamberlain, J.H. Myocardial depression by cetamine haemodinamic and metabolic observations in animals / J.H. Chamberlain, G.F.L. Seed, N. Undre // Anaesthesia.-1981.-Vol. 36, N 4. P. 366-370.

167. Comparison of haemodynamic effects of anesthetic doses of alphapro-dine and sufenlanil in the dog / P. Reddy, W.S. Liu, D. Port et al. // CJ A.- 1980-Vol. 27—P. 345.

168. Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratenforial space-occupying lesions / Y. Guy, B. Y. Hindman, K. Z. Baker et al. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 86, N3. - P. 514-524.

169. Conrad, B. Propofol Infusion zur Sedierung bei Regionalanasthesien. Ein Vergleich mit Midazolam / B. Conrad, H. Larsen, T. Crozier // Anasth. Inten-sivther. Notfallmed. - 1990. - Bd.25, H.3. - S.186-192.

170. De Lange, S. Comparison of anesthetic requirements and cardiovascular responses in Salt lake City and Leiden, Holland / S. De Lange, Т.Н. Stanley, M. Boscoe // Seventh World Congress of Anesthesiology. -Amsterdam, 1980. P. 313.

171. Dertwinkel, R. Kontinuierliche Sedierung zur Regionalanaestesie mit Propofol (Disoprivan) und Midazolam (Dormicum) / R. Dertwinkel, H. Nolte // Anaesthesist. 1988. - Bd.37, H.10. - S.84-91.

172. Effects of fentanyl and diazepam in dogs deprived of autonomic tone / J. W. Flacke, L. j. David, W. E. Flacke et al. // Anesth. Analg. — 1985. — Vol. 64.-P. 1053.

173. Effects of fentanyl, naloxone, and clonidine on hemodynamics and plasma catecholomine levels in dogs / J. W. Flacke, W. E. Flacke, В. C. Bloor, S. Olewine // AA. 1983. - Vol. 62. - P. 305.

174. Emploi du 4-hydroxybutyrate de Na en anesthesie et en reanimation / H. Laborit, F. Buchond, G. Laborit et al. // Idem. 1960. - Vol.1. - P. 549-560.

175. Etude de Taction du 4-hydroxybutyrate de Na sur les convulsions hyperoxiques de la souris Laborit H., Barthelemy I, Perrimond—Trouchat // Agresso-logie. — 1960. Vol.l. P. 601.

176. Etude des effets tensionnels immediats du 4-hydroxybutyrate de Na chez le lapin et de leur modification par l'injection d'hydroquinone / H. Laborit, I.M. lonany, I. Gerard, F. Fabiani // Presse Med. 1960. - № 50. - P. 1867-1869.

177. Fahmy, N.R. Role of histamine in the hemodynamic and plasma catecholamine responses to morphine / N.R. Fahmy, N. Sinder, N.A. Soter // Clin. Pharmacol. Ther. 1983. - Vol. 33. - P. 615.

178. Fahy, L.T. A comparison of the induction characteristics of thiopentone and propofol (2,6- di-isopropylphenol) / L.T. Fahy, G.A. Mourik, J.E. Utting // Anaesthesia. 1985. - Vol.40, N10. - P.939-944.

179. Fast-Track Cardiac Anesthesia: Use of Remifentanil Combined with Intrathecal Morphine as an Alternative to Sufentanil During Desflurane Anesthesia / E. Zarate, P. Latham, P. F. White et al. // Anesth. Analg.- 2000.- Vol.91, N2.- P. 283-287.

180. Forster, A. Respiratory depression by midazolam and diazepam / A. Forster // Arzneimittel- Forsch. 1981. - Vol.31, N12a. - P.22-26.

181. Freye, E. New aspect in der schmers therapie mit opioiden-theoretischer Hintergrungen / E. Freye, F. Ciaramelli // Anesthesiol. Reanim.-1987. -Vol. 12.-P. 3-18.

182. Gammhydroxybutyrate: an endogenous regulator of energy metabolism / P.T.D. Hoang, I.L. Pourriant, C. Rathat, M. Cupa // Anasth. Analg. Reanim. -1981. Vol.38, N '/a. - P. 43-46.

183. Generalites concernant l'etude experimental de l'emploi clinique du gamma-hydroxybutyrate de Na / H. Laborit, I.M. lonany, I. Gerard, F. Fabiani // Agressologie. 1960. - Vol.1, N 4. - P.397-406.

184. Goodman, N.W. Some ventilaroty effects of propofol as sole anaesthe-tie agent / N.W. Goodman, A.M.S. Black, J.A. Carter // Br. J. Anaesth. 1987. -Vol.59, N12. - P.1497-1503.

185. Hardman, J.G. Goodman and Gilmans the Pharmacological Basis of Therapuitics / J.G. Hardman, L. E. Limbird. 9-th Ed.- // 1996.

186. Haslam, N. Gastric rupture associated with use of the laryngeal mask airway during cardiopulmonary resuscitation / N. Haslam, G. C. Campbell, J. Dug-gan // BMJ. 2004. - Vol. 329. - P. 1225-1226.

187. Hemodynamic and ventilalory responses to fentanyl, fentanyl-droperidol, and nitrous oxide in patients with acquired valvular heart disease / R.K. Stoelting, P.S. Gibbs, C.W. Creasser, C. Peterson //A. 1975. -Vol.42. - P. 319324.

188. Hemodynamic effects of infusions of the emulsion formulation of propofol during nitrous oxide anesthesia in humans / D.P. Coates, C.R. Vonk, C. Prys-Roberts, M. Turtle // Anesth. Analg. 1987. - Vol.66, №1. - P. 64-70.

189. High dose fentanyl anesthesia for coronary artery surgery: plasma fentanyl concentration and influence of nitrous oxide on cardiovascular responses / J.K. Lunn, Т.Н. Stanley, L.R. Webster et al. // Anesth. Analg. — 1979. — Vol. 58. — P. 390.

190. Histamine release by four narcotics: a double blind study in humans / J. W. Flacke, A. P. Van Etten, В. C. Bloor et al. // Anesth. Analg. — 1987. -Vol. 66. -723 p.

191. Histamine release during morphine and fentanyl anesthesia / С. E. Ro-sow, J. Moss, D.M. Philbin, J J. Savarese // Anaesthesia. — 1962. -Vol. 56. P. 93.

192. Hodkinson, B.P. Propofol and the electroencephalogram / B.P. Hod-kinson, R.W. Frith, E.W. Mee // Lancet. 1987. - Vol.26, N2. - P. 1518.

193. Intra and post — operative interaktions zwischen den beiden opioiden Fentanyl and Buprenorphin / H. Muller et al. // Analsthesist.- 1986 Vol.35. - P. 219-225.

194. Jonani, I.M. Animal models of the epilepsies. / I.M. Jonani, I. Gerend, H. Laborit // C.R. Soc. Biol. (Paris).- 1960. Vol.154. - P. 1206-1219.

195. Kubicek, W. Development and evaluation of an impedance cardiac output system / W. Kubicek, J. Karnegis, R. Patterson // Aerospace Medicine. — 1966. -N12. -P.1208-1215.

196. Kubicek, W. Impedance cardiography asaa noninvasive ments to monitor cardiac function / W. Kubicek, R. Patterson, R. Lillehei // J. Am. Assoc. for Advancement of Med. Instrumentation. 1970. - №4. - P.79—84.

197. Kurznarkozen mit Propofol (Diprivan) / R. Riegler, J. Neumark, C.K. Spiss, V. Draxler // Anaesth. Reanim. 1987. - Vol.12, N4. - P.207-212.

198. Laborit, H. Action de l'hydroquinone sur la cetonurie provoquee par le jeune et le 4-hydroxybutyrate de Na / H. Laborit, I. Berthon // Idem. 1960. - Vol.1, N4.-P. 561-568.

199. Lauwers, M. H. Comparison of remifentanil and propofol infusions for sedation during regional anesthesia / M. H. Lauwers, C. Vanlersberghe, F. Ca-mu // Reg. Anesth. Pain Med. 1998 - Vol. 23. - P. 64 -70.

200. Lerch, C. Sedation and analgesia / C. Lerch, G.R. Park // Br. Med. Bull. 1999.-Vol.55, N1.-P.76-95.

201. Loop, Т. Recovery After Anesthesia with Remifentanil Combined with Propofol, Desflurane, or Sevoflurane for Otorhinolaryngeal Surgery / T. Loop, H — J. Priebe // Anesth. Analg.- 2000.- Vol. 91, N1.- P. 123 129.

202. Maitre M. The gamma-hydroxybutyrate signalling system in the brain: organization and functional implications. Prog Neurobiol 1997;51(3):337-61.

203. Makela, J.P. Seizures associated with propofol anesthesia / J.P. Make-la, M. Iivanainen, I.P. Pieninkeroinen // Epilepsia. 1993. - Vol.34, N5. - P.832-835.

204. Myocardial metabolism and haemodynamic responses with fentanyl-halothane anaesthesia for coronary patients / E.A. Moffitt, A.J. Mclntyre, Y.Y. Glenn et al. // CJA. 1985. - Vol. 32. - P.86.

205. Narcotic requirements for intravenous anesthesia / J.E. Wynands, P. Wong, G.E. Townsend et al. // AA. — 1984. — Vol. 63. — P. 101.

206. Nicotinamide is a brain constituent with benzodiazepine-like actions / H. Mohler et al. //-Nature.- 1979.-Vol. 278.- P. 563—565.

207. Nilsson, A. Effects of the benzodiazepine antagonist flumazenil on postoperative perfomance following total intravenous anesthesia with midazolam and alfentanil / A. Nilsson, M.P. Persson, P. Hartvig // Acta Anesth. Scand. 1988. - Vol.32.-P.441-446.

208. Oxygen-fentanyl anesthesia in patients with poor left ventricular function, hemodynamics and plasma fentanyl concentrations / J.E. Wynands, P. Wong, D.G. Whalley et al. // AA. — 1983. — Vol. 62. —P. 476.

209. Peritoneal acidosis mediates immunoprotection in laparoscopic surgery / E.J. Hanly, A.A. Aurora, S.P. Shih et al. // Surgery.- 2007.- Vol.142, N3,- P. 357-364.

210. Plasma cotecholamine and Cortisol responses to fentanyl-oxygen anesthesia for coronory—artery operations / Т.Н. Stanley, L. Berman, O. Green et al. // Anaesthesia. 1980. - Vol. 53. - P. 250.

211. Port, J.D. Topical narcotic anesthesia / J.D. Port, Т.Н. Stanley, S. McJames // Anesth. Analg. 1983. - Vol. 59. - P. 325.

212. Preoperative Small-Dose Ketamine Has No Preemptive Analgesic Effect in Patients Undergoing Total Mastectomy / F. Adam, M. Libier, T. Oszustowicz et al. // Anesth. Analg.- 1999.-Vol.89, N 2.- P. 444 444.

213. Propofol for Children Undergoing Megnetic Resonance Imaging / B. Panning, M. Leuwer, S. Piepenbrock, C. Ehrenheim // Anesthesiology. 1994. -Vol.80, N6.-P.1401.

214. Remifentanil and controlled hypotension; comparison with nitroprus-side or esmolol during tympanoplasty / C.-S. Degoute, M.-J. Ray, M. Manchon et al. // Can. J. Anesth.- 2001.- Vol.48, N1.- P. 20 27.

215. Roily, G. Comparison of propofol and thiopentone for induction of anaesthesia in premedicated patients / G. Roily, L. Versichelen // Anaesthesia. -1985. Vol.40, N10. - P.945-947.

216. Roth, R. Gamma-hydroxybutyrate in the monkey, electroencephalo-graphic, behavioral, and pharmacokinetic studies. / R. Roth // Biochem. Pharmacol.- 1970. Vol.19, N 12. - P. 3013.

217. Sebel, P.S. Cardiovascular effects of sufentanil anesthesia: a study in patients undergoing cardiac surgery / P.S. Sebel, Y.G. Bovill // AA. — 1982. — Vol. 61.-P. 115.

218. Sensitivity to propofol in the elderly / J.W. Dunu, F.P. Robinson, J.S.C. McCollum, C.C. Patterson // Anaesthesia. 1986. - Vol.41, N5. - P.482-485.

219. Serum epinephrine and norepinephrine during valve replacement and aorfocoronary bypass / K. Balasariswathi, S. N. Glisson, A. A. El-Etr et al. // CJA.- 1978.-Vol. 25.-P. 198.

220. Silvay, G. Ketamine / G. Silvay // Mount Sinai J. Med. 1983. - Vol. 50,N4.-P. 300-304.

221. Slavik, V.C. Combination ketamine and propofol for procedural sedation and analgesia / V.C. Slavik, P.J. Zed // Pharmacotherapy.- 2007.- Vol.27, N11.-P. 1588-1598.

222. Stanley, Т.Н. Anesthetic requirements and cardiovascular effects of fentanyl—oxygen and fentanyl-diazepam-oxygen anesthesia in man / Т.Н. Stanley, L.R. Webster // AA. 1978. - Vol. 57. - P. 411.

223. Stanley, Т.Н. Fentanyl-oxygen anesthesia for coronary artery surgery: cardiovascular and ontidiuretic hormone responses / Т.Н. Stanley, D.M. Philbin, C.H. Coggins // CJA. 1979. - Vol. 26. - P. 168-172.

224. Stanley, Т.Н. Urine norepinephrine excretion in patients undergoing mitral or aortic valve replacement with morphine anesthesia / Т.Н. Stanley, J. Isern-Amaral, G. D. Lathrop // AA. 1975. - Vol. 54. - P. 509.

225. Tammisto, T. A comparison of the circulatory effects in man of the analgesics fentanyl, pentazocine and pethidine / T. Tammisto, S. Tokki, P. Toikka // Br. J. Anaesth. 1970. -Vol. 42. -P. 317.

226. The Effect of Remifentanil on the Bispectral Index Change and Hemodynamic Responses After Orotracheal Intubation / B. Guignard, C. Menigaux, X. Dupont et al. // Anesth. Analg.-2000.- Vol. 90, N1.- 161 p.

227. Total intravenous anesthesia with midazolam, remifentanil, propofol and cistracurium in morbid obesity / A.O. Alvarez, A. Cascardo, Albarracin Me-nendez S. et al. // Obes Surg.- 2000.- Vol.10, N 4.- P 353-360.1. Mi

228. Urine catecholamine excretion after large dose fentanyl, diazepam and pancuronium / W. S. Liu, A. V. Bidwai, J. K. Lunn et al. // Can. Anaesth. Soc. J. -1977. Vol. 24. - P. 371 -376.

229. Utilisation de la ketamine chez le brule (A propos de 1000 anesthesies) / J. Latazjet, O. Lepine, R. Dome, G. Saya // Anesth. Analg. Reanim. 1975. - Vol. 32.-P. 763-781.

230. Ventilatory effects during and after continuos infusion of fentanyl or alfentanil / C.S. Andrews, M. Sinclair, C. Prys-Roberts, A. Dye // Br. J. Anaesth. -1983. Vol.55, Suppl. - P.211-216.

231. Ventilatory effects of propofol during induction of anaesthesia. Comparison with thiopentone / M.B. Taylor, R.M. Grounds, P.D. Mulrooney, M. Morgan // Anaesthesia. 1986. - Vol.41. - P. 816-820.

232. Verde, G. «Diprivan» (ICI 35,868): Nuovo ipnainduttore per anesthesia / G. Verde, G.A. Venchi, F. Caramella // Anaesthesia. 1986. - Vol.52, №8/9. -P.257-260.

233. Watkins, J. Underlying immunopathology as a cause of adverse responses to two intravenous anaesthetic agents / J. Watkins, A. Padfield, J.D. Alder-son // Br. Med. J.- 1978.- 1(6121): P. 1180-1180.

234. Whittle, S.R. Effects of anticonvulsants on the formation of gamraa-hydroxybutyrate from gamma-aminobutyrate in rat-brain j neurochem / S.R. Whittle, A.I. Turner //1. Neurochem. 1982. - Vol.38, N 3. - P. 848-851.

235. Wite P.F. et al. Comparison of alfentanyl with fentanyl of out patient anesthesia // Anesthesiology.- 1986. Vol. 64 - P. 99-105