Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Терапевтический эффект озона при детской форме тяжелого атопического дерматита

ДИССЕРТАЦИЯ
Терапевтический эффект озона при детской форме тяжелого атопического дерматита - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Терапевтический эффект озона при детской форме тяжелого атопического дерматита - тема автореферата по медицине
Васильева, Юлия Анатольевна Архангельск 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Терапевтический эффект озона при детской форме тяжелого атопического дерматита

На правах рукописи

Васильева Юлия Анатольевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОЗОНА ПРИ ДЕТСКОЙ ФОРМЕ ТЯЖЁЛОГО АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

17 окт т

Архангельск - 2013 г.

005535303

Работа выполнена на кафедре педиатрии ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Чумакова Галина Николаевна, зав.кафедрой пери-натологии и неонатологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинский наук, профессор Неудахин Евгений Васильевич, профессор кафедры детских болезней №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздрава Российской Федерации

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « /Л 2013 г. в Ж

часов на заседании

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 208.004.02 при ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (163000, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51) С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (163000, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51)

Автореферат разослан « ^ 2013 г.

Ученый секретарь совета по защите кандидатских и докторских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Титова Лариса Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит является наиболее распространённым хроническим воспалительным заболеванием кожи и самым ранним проявлением аллергии у детей (Абек Д. с соавт., 2007; Кроучук Д.П., Манчини А.Дж., 2010; Pawancar R. с соавт., 2011). Чаще всего заболевание проявляется в первые месяцы жизни ребенка. Оно характеризуется широким спектром клинических симптомов и трудно поддаётся терапии. У больных атопическим дерматитом часто формируются другие аллергопатии, у них отмечается склонность к вторичному инфицированию кожи и возникновению инфекционных заболеваний. В связи с выраженным влиянием на качество жизни и социально-экономическими последствиями атопический дерматит представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения.

Главную роль в развитии атопического дерматита играют следующие эндогенные факторы - атопия, наследственная предрасположенность, гиперреактивность кожи (Баранов A.A., Балаболкин И.И., 2006; Зайцева О.В., 2011; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Намазова JI.C., 2006, 2007;). Воздействие разнообразных факторов внешней среды может способствовать реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита. Первые проявления атопического дерматита у детей чаще всего вызваны пищевой аллергией. Однако, в провокации последующих обострений этиологическую значимость также приобретают экзогенные: бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые; и эндогенные факторы: грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Баранов A.A., Хаитов P.M., 2008; Ревякина В.А. с соавт., 2012; Маланичева Т.Г. с соавт., 2012; Tupker R.A. с соавт., 1996; Brinkman L. с соавт., 1998; Leung D.Y. с соавт., 1998, 2000; Bunikowsky R. с соавт., 2000). У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейроэндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (Торопова Н.П., Синявская O.A., 1993; Соловьёва Г.В., 1996; Рудницкий С..В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Галанина A.B., 2008; Пустобаева М.С. с соавт., 2012; Маменко М.Е. с соавт., 2012).

В основе современного лечения детей с атопическим дерматитом лежит комплексный подход. Важнейшими факторами успешной терапии являются создание гипоаллер-генных условий быта, назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты, тщательный лечебно-косметический уход за кожей, использование противовоспалительных и антиме-диаторных препаратов, коррекция нарушенного метаболизма (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Со-

временная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Баранов A.A., 2005; Макарова И.В., 2005; Бала-болкин И.И. с соавт., 2006; Маланичева Т.Г. с соавт., 2007, 2010, 2012; Тихомиров A.A. с соавт., 2011; Жадан И.Ю. с соавт., 2011). Однако современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление полной и продолжительной клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом, особенно при тяжёлом течении заболевания. Это обстоятельство побуждает искать новые методы лечения таких больных.

В последние годы в комплексном лечении ряда заболеваний успешно используется озонотерапия, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтокси-кационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномо-дулцрующим действиями и активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). В литературе имеются единичные сообщения об эффективности озонотерапии при атопическом дерматите у взрослых пациентов (Кошелева И.В. с соавт., 2000, 2003; Ведерникова С.В., Кохан М.М., 2009; Григорян Н.С. с соавт., 2011), а также при среднетяжё-лой младенческой форме (Тарбеева О.Н., 2013) и среднетяжёлой детской форме заболевания (Бебякина Н.С., 2013), но отсутствуют данные о результатах её применения при тяжёлом течении детской формы атопического дерматита.

Постановка цели настоящей работы и формулирование задач данного исследования зиждутся на обобщении данных специальной литературы и анализе нерешённых проблем связанных с тяжелым течением детской формы атопического дерматита.

Цель исследования

Выявить особенности клинико-иммунологических параметров при распространенном тяжелом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста; оценить иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии.

Задачи исследования

1) Определить факторы, повышающие предрасположенность к развитию атопического дерматита, проанализировать клинические проявления и изменения лабораторных показателей при тяжёлом течении заболевания у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста.

2) Дать сравнительную характеристику изменений параметров иммунологической реактивности в период обострения заболевания у детей, страдающих распространенным тяжелым атопическим дерматитом, с данными показателями в период клинической ремиссии.

3) Сопоставить клинические и иммунологические показатели двух групп пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим

дерматитом, которым было назначено различное лечение: первая группа больных получала комплексную базовую терапию, вторая группа - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

4) Исходя из анализа параметров иммунологической реактивности, оценить эффективность применения озонотерапии, как дополнительного метода лечения для детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атопическим дерматитом.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексную базовую терапию в период клинической ремиссии, сохранились выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспа-лительных цитокинов в сыворотке крови.

2. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексное лечение в сочетании с курсом озонотерапии, в периоде клинической ремиссии отмечалась нормализация показателей иммунологической реактивности.

3. Включение озонотерапии в комплексное лечение больных с распространенным тяжелым атопическим дерматитом увеличивает в три раза продолжительность клинической ремиссии.

Научная новизна

Автором впервые проведен комплексный сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и углубленный сравнительный анализ ряда иммунологических параметров: клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, в фазе обострения и клинической ремиссии у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста при распространенном тяжелом атопическом дерматите.

Произведено сопоставление и изучение показателей иммунологической реактивности в двух группах пациентов с разным лечением: группе пациентов, получавших комплексную терапию, и группе, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

В результате проведения данного исследования автору удалось доказать результативность применения комплексного лечения вместе с озонотерапией при тяжёлом течении детской формы атонического дерматита у больных дошкольного и младшего школьного

возраста. Были выявлены высокие клинический, иммуномодулирующий и противореци-дивный эффекты метода озонотерапии.

Практическая значимость и пути реализации работы

В рамках данного исследования доказана важность проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой показателей иммунологической реактивности для больных дошкольного и младшего школьного возраста с распространенной тяжелой формой атопического дерматита с целью контроля эффективности добавления метода озонотерапии к комплексному лечению.

Предложенный метод сочетанного лечения апробированный на достаточной выборке больных выявил значительные клинический, иммуномодулирующий и противоре-цидивный эффекты озонотерапии. В дополнение к этому данная методика может бьггь рекомендована для массового применения в терапии детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита у детей дошкольного и раннего школьного возраста, поскольку обладает безусловным преимуществом - отсутствием осложнений и побочных реакций.

Данные по рассматриваемому методу лечения детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита с применением озонотерапии были собраны на клинических базах в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, Кировской областной детской клинической больнице, детских поликлиниках г. Кирова.

Собранные автором материалы применяются в практической работе упомянутых лечебных заведений Кировской области, а также в обучающих программах Кировской государственной медицинской академии (Кировская ГМА) на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования.

Личный вклад автора в выполнение работы

Диссертантом сделан аналитический мониторинг профессиональной литературы по теме атопического дерматита у детей. Было проведено изучение анамнеза исследуемых пациентов. Производился регулярный осмотр пациентов соответствующей возрастной группы с распространенной тяжелой формой атопического дерматита, также проводился забор крови, для лабораторных исследований. На завершающем этапе исследования произведен статистический анализ накопленных в процессе наблюдения материалов. С целью написания данной работы отработан протокол комплексного и сочетанного с сеансами озонотерапии лечения у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атоническим дерматитом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов. Подготовлены статьи для публикации и доклады на конференциях.

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертационного материала проведена путем докладов и обсуждений результатов клинических наблюдений на XIII научно-практической международной конференции молодых ученых «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Венгрия, Будапешт, 2012). Клинико-лабораторные исследования и методика их проведения также обсуждены и одобрены на совместных заседаниях кафедр педиатрии, педиатрии ИПО, пропедевтики детских болезней и детской хирургии Кировской ГМА (Киров, 2013).

Автором диссертации в рамках исследуемой темы подготовлены и опубликованы 10 статей, пять из которых в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ для диссертационных исследований.

Струетура и объём работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвящённые результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 114 листах, содержит 13 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 266 названий работ отечественных (210) и иностранных (56) авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для анализа иммуномодулирующего и противорецидивного эффектов озонотера-пии в качестве цели поставленной в диссертации, осуществлены следующие медицинские экспериментальные и статистические исследования: клиническое и катамнестическое наблюдение за пациентами; лабораторно-инструментальные методы исследований; аллерго-логические тесты; статистические методы обработки полученных данных. Выше названные исследования выполнялись в кабинетах и лабораториях ГОГБУЗ «Кировской областной детской клинической больнице» (главный врач Терёхин A.B.), которая представляет собой учебную базу кафедры педиатрии ГБОУ ВПО «Кировской государственной медицинской академии» Минздрава России ( зав.кафедрой д.м.н. профессор Иллек Я.Ю.). Исследования иммунного статуса пациентов проведены на базе ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови» в лаборатории иммуногематологии (руководитель д.м.н., профессор Зайцева Г.А.).

За период с 2009 по 2013 год автором наблюдались 64 пациента. Из них мужского

пола - 38 человек, женского - 26. Возраст пациентов варьировался от 5 до 10 лет. У всех

наблюдаемых был диагностирован распространенный тяжелый атопический дерматит. Все пациенты были разделены на две сравниваемые группы. В первую группу входило 33 человека, им была проведена комплексная базовая терапия. Во вторую группу вошел 31 пациент, они в дополнение к комплексному базовому лечению получили сеансы озоноте-рапии.

Принципы включения в выборку.

В исследуемую выборку попали пациенты с распространённым тяжёлым атопиче-ским дерматитом в возрасте 5-10 лет («детская форма» атонического дерматита в соответствии с рабочей классификацией, представленной в Научно-исследовательской программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000). Группы наблюдаемых пациентов сопоставимы по возрасту, характеристикам физической среды места постоянного проживания, степени выраженности клинических проявлений заболевания. Число больных атоническим дерматитом в обеих группах достаточно для сопоставления исследуемой методики терапии.

Принципы исключения из выборки.

В исследуемую выборку не входили: пациенты с лёгким и среднетяжёлым течением детской формы атопического дерматита; пациенты с лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым течением младенческой и подростковой форм атопического дерматита; пациенты с тяжёлым течением детской формы атопического дерматита, имевшие в период обследования острые инфекционные заболевания (ОРЗ, бронхит и др.) или осложнения в виде пиодермии, а также сопутствующие аллергические заболевания (аллергическая бронхиальная астма, поллиноз).

У первой контрольной группы пациентов применялось комплексное базовое лечение (33 человека). Врачами были проинструктированы родители, наблюдаемых нами детей, о необходимости создания благоприятных условий быта. Пациентам была назначена индивидуальная гипоаллергенная диета, исключающая индивидуально непереносимые продукты, вызывающие аллергические реакции. Специализированный косметический уход за кожей детей осуществлялся с применением триактивной эмульсии Эмолиум II во время купания и увлажняющего триактивного крема Эмолиум II после купания. Поражённые участки кожи ежедневно обрабатывались кремом Элоком (в течение 7-10 дней). Также в течение двух недель пациенты принимали Кларитин или Зиртек, а также получали курсы лечения препаратами Хилак-форте, Линекс и Креон. Проводилась витаминотерапия А, Е, В5, В6, В15.

У второй контрольной группы больных с распространенным тяжёлым атопическим дерматитом (31 человек) применялось аналогичное комплексное базовое лечение, но в

сочетании с курсами озонотерапии, которая обладает противовоспалительным, анальгези-ругощим, дезинтоксикационным, антиоксидантным, бактерицидным, вируцидным, фунги-цидным и иммуномодулирующим действиями активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012) . Основанием для включения озонотерапии в дополнение к комплексному общепринятому лечению больных атопическим дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста послужило изучение результатов исследований, изложенных в профессиональной литературе, которые свидетельствуют о выраженном лечебном эффекте данного метода в терапии острых и хронических заболеваниях, а также отсутствии противопоказаний к применению, побочных реакций и осложнений при правильной дозировке озона.

Курс озонотерапии заключался в смазывании озонированным оливковым маслом очагов воспаления на коже (2 раза в сутки на протяжении 15 дней подряд) и ректальных инсуффляциях озонокислородной смеси, которые проводились через день (всего 8 сеансов). Производство озона осуществлялось при помощи синтезатора «А-с-ГОКСф-5-05-ОЗОН» (сертификат соответствия РОСС RU.0001.11I1M25; отвечает требованиям нормативных документов ГОСТ Р 50444-92 (Рр. 3,4), ГОСТ Р 50267.0-92, ГОСТ Р 50267.0.22005), в котором озон получают действием тихого электрического разряда на кислород (изготовитель: ОАО «Электромашиностроительный завод «ЛЕПСЕ», г. Киров).

Масло для наружного применения озонировали при концентрации озона на выходе из синтезатора - 20 мг/мл, время барботирования 100 мл масла составляло 15 минут. При указанной концентрации озона его лечебная доза составляет 75 мкг на 1 кг массы тела больного. Объём озонокислородной смеси на одну ректальную инсуффляцию рассчиты-Н1ССЖ тм» (et)^7S

вали по формуле: 2Я . Средний объём озонокислородной смеси на одну

ректальную инсуффляцию составлял 70 мл, средний объём озонокислородной смеси на один курс - 560 мл. Первый курс озонотерапии у больных атопическим дерматитом начинался в течение первых двух дней с момента начала терапии, повторный курс проводился спустя 3 месяца. В результате применения данного метода побочных явлений и осложнений зафиксировано не было.

Были изучены и проанализированы у больных дошкольного и младшего школьного возраста с распространенной тяжелой формой атопического дерматита анамнез и результаты общеклинических анализов. Проводились клинико-лабораторные, инструментальные, аллергологические и иммунологические исследования. На проведение обследования и терапии больных атопическим дерматитом обеих групп было получено письменное согласие родителей больных .

У исследуемых пациентов с атопическим дерматитом проводилось следующее комплексное обследование: клинический анализ крови, мочи, кала, проведение электрокардиографического и ультразвукового исследования. Полученные результаты анализа крови сравнивались с аналогичными показателями группы практически здоровых детей (81 чел.) той же возрастной категории. В момент клинической ремиссии были проведены аллергические пробы с использованием бытовых, пыльцевых и эпидермальных аллергенов, для подтверждения результатов одновременно использовались контрольные пробы. Оценку результативности отслеживали через двадцать минут, ориентируясь на степень проявления кожной реакции. У пациентов с атопическим дерматитом в периоды обострения заболевания (первые двое суток) и клинической ремиссии (18-24 суток после начала терапии), осуществлялось исследование следующих показателей: -CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD 16- и С020-лимфоцитов (СОЗ-л, С04-Л, CD8-.1, HLA-DR4i, СШб-л, С020-л) крови; вычисляли иммунорегуляторный индекс CD4/CD8, исследовали концентрацию иммуноглобулинов (Ig) G, А, М, Е и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и тест восстановления нитросинего тегразолия (НСТ-тест) в цитоплазме нейтрофилов, содержание интерлейкина-8 (ИЛ-8) и фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) в сыворотке крови. Взятие крови для определения показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом осуществлялось в одинаковых условиях в одно и то же время суток (натощак, утром), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998). Результаты исследования показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом сравнивали с данными, полученными у 81 практически здоровых детей того же возраста.

Забор биологического материала (крови) у пациентов с атопическим дерматитом с целью минимизации отклонений в показателях производился до приема пищи утром в одних и тех же условиях. Это позволяло учесть фактор биоритмов в функционировании иммунной системы (Лебедев К.А, Понякина И.Д., 1990, 2003; Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Вельтищев Ю.Е., 1998). Результаты исследования показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом сравнивались с данными, полученными у группы, состоящей из 81 практически здоровых детей того же возраста.

У двух групп пациентов с атопическим дерматитом выявляли количество CD3-, CD4-, CD8-, HLA-DR+-, CD 16- и СЛ20-лимфоцитов, применяя моноклональные антитела (ЛТЗ, ЛТ4, ЛТ8, МКА HLA-DR, ЛТ16, ЛТ20) в методе непрямой иммунофлюоресценции. Полученные показатели рассчитывались как в абсолютных значениях, так и в процентах.

Процентное содержание CD4- и С08-лимфоцитов в крови определяет иммунорегулятор-ный индекс CD4/CD8.

Методом радиальной иммунодиффузии, которая представляет собой оценку гуморального иммунитета за счет определения основных классов иммуноглобулинов, определялось содержание Ig А, М, G. Использовались моноспецифические сыворотки. Полученные показатели оценивали в г/л. Используя реагенты для иммуноферментного анализа определили уровень Ig Е. Полученные показатели выражали в МЕ/мл. У данных групп пациентов с АД используя стандартизированный метод преципитации (ПЭГ-тест), определяют количество ЦИК (ед. опт. пл.) (Белокриницкий Д.В., 1987).

Частицы латекса 1,1 мкм производства американской фирмы «Sigma», выступающие как фагоцитируемые объекты, по методу Потаповой С.Г. с соавт. (1977), применялись для оценки фагоцитарной активности у исследуемых групп пациентов. Результаты исследования приводились в процентных пунктах. Фагоцитарный индекс определялся средним количеством латексных частиц, потребленных 1 фагоцитом. Латекс также использовался в качестве активатора нейтрофилов при проведении теста НСТ. При этом происходил подсчет в процентном отношении клеток с образованными гранулами диформазана (Петров Р.В. с соавт., 1992).

Иммуноферментным анализом было сделано выявления цитокинов: ФНО-а и ИЛ-8 в сыворотке крови у исследуемых пациентов и их выражение в пкг/мл.

В разные периоды заболевания (во время обострения и ремиссии) пациенты с распространённой тяжелой формой АД были подвергнуты катамнестическому наблюдению, которое проводилось параллельно с клинико-лабораторными исследованиями. При этом у пациентов изучали анамнез и анализировали амбулаторные карты, проводили осмотр и физикальное исследование.

Следует отметить, что имеющиеся в литературе данные по клинико-лабораторным и иммунологическим параметрам у практически здоровых детей, проживающих в разных регионах страны, несколько отличаются друг от друга. Это обстоятельство может быть обусловлено влиянием местных климато-географических, эндемических, экологических и социально-бытовых факторов, этнической принадлежности. Поэтому в качестве контроля нами использованы данные, полученные сотрудниками кафедры педиатрии Кировской государственной медицинской академии и сотрудниками лаборатории иммуногематоло-гии Кировского научно-исследовательского института гематологии и переливания крови при исследовании указанных показателей у практически здоровых детей соответствующего возраста, проживающих в г. Кирове и Кировской области Российской Федерации.

Данные, полученные при исследовании лабораторных и иммунологических параметров у больных с тяжёлым течением распространённого атопическим дерматитом, обрабатывали методом вариационной статистики, корреляционного и дисперсионного анализов. Обработку цифрового материала осуществляли в персональном компьютере в программе Microsoft Office Excel Mac 2011, результаты специальных исследований, проведенных в группах наблюдаемых больных атопическим дерматитом, сравнивали между собой и с результатами этих исследований у практически здоровых детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди наблюдаемых нами больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита преобладали мальчики (60%). Изучение анамнеза показало, что у всех больных атопическим дерматитом отмечалась наследственная отягощённость в отношении аллергических заболеваний. Клинической манифестации болезни у пациентов мог способствовать целый ряд факторов: токсикоз и заболевания матери во время беременности, приём лекарственных препаратов беременными женщинами, ранний перевод детей на смешанное и искусственное вскармливание, включение в пищевой рацион продуктов с потенциально высокими аллергизирующими свойствами, содержание животных и птиц, комнатных растений в квартирах, пассивное табакокурение и др. В анамнезе у детей с атопическим дерматитом регистрировались признаки экссудативно-катаральной аномалии конституции, пиодермия, перенесенные инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, пневмония и др.) и диспептические явления, не связанные с инфекцией. У больных атопическим дерматитом регистрировались проявления пищевой и лекарственной аллергии, были выявлены признаки поливалентной сенсибилизации организма к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам. Аллергическое воспаление кожи у большинства наблюдаемых нами детей (91%) появилось уже в первые полгода жизни, у остальных детей - во втором полугодии. Обострения атопического дерматита возникали у пациентов каждые 1,5-2 месяца и чаще и были связаны с нарушением диеты, контактом с причинно-значимыми аллергенами или острыми инфекционными заболеваниями.

В периоде обострения заболевания у детей с атопическим дерматитом констатировалась эмоциональная неустойчивость и моторное возбуждение, неспокойный сон, плохой аппетит. У больных отмечался сильный кожный зуд, обнаруживалась экзема островкового характера на коже лба, щёк, волосистой части головы и шеи, за ушными раковинами, папулёзная сыпь с преимущественной локализацией на внутренней поверхности бёдер, коленных и локтевых сгибах, предплечьях, лучезапястных суставах, лихенизация кожных покровов, следы расчёсов на коже, красный (73%) и белый (23%) дермографизм на непоражённых участках кожи. У больных пальпировались увеличенные периферические лим-

фоузлы (затылочные, подчелюстные, подмышечные, паховые). У 33% больных выслушивались приглушенные сердечные тоны, функциональный систолический шум на верхушке сердца и отмечались признаки обменно-дистрофических изменений в миокарде на ЭКГ, у 34% больных обнаруживалось небольшое увеличение печени. При ультразвуковом исследовании у 75% больных атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечались признаки реактивных изменений ткани печени, у 68% больных - признаки гипотонической дискинезии желчевыводящих путей, у 50% больных - признаки реактивных изменений ткани поджелудочной железы. Со стороны показателей периферической крови у детей с тяжёлым атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания регистрировалось уменьшение количества эритроцитов и понижение уровня гемоглобина, увеличение абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов, выраженная эозинофилия.

У наблюдаемых пациентов с детской формой распространённого тяжёлого атопи-ческого дерматита в периоде обострения заболевания обнаруживались значительные сдвиги параметров иммунологической реактивности. У больных отмечались изменения показателей клеточного звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, абсолютного количества СБ4-лимфоцитов, относительного и абсолютного количества С08-лимфоцитов, уменьшение индекса С04/С08, уменьшение относительного количества НЬА-011+-лимфоцитов и относительного количества СО 16-лимфоцитов в крови), гуморального звена иммунитета (увеличение относительного и абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови, повышение уровней ^О и ^М, высокий уровень общего в сыворотке крови), параметров неспецифической резистентности (повышение показателя ФАН, снижение значений ФИ и НСТ-теста), выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНО-а) в сыворотке крови (р<0,05-0,001).

Между изменениями показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом выявлялись корреляционные взаимоотношения. Так, в периоде обострения заболевания у них констатировали коррелятивную связь между увеличением абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови и повышением уровня в сыворотке крови (г = +0,78, р<0,01), между увеличением абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови и снижением значений НСТ-теста (г = -0,74, р<0,01). Вместе с тем, у детей с атопическим дерматитом в периоде обострения заболевания отмечалась коррелятивная связь между повышением абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови и повышением уровня 1йЕ в сыворотке крови (г = +0,73, р<0,02), между повышением уровня иммуноглобулина Е и повышением уровня ИЛ-8 (г = +0,80, р<0,01) в сыворотке крови.

В периоде полной клинической ремиссии у детей с тяжёлым атопическим дерматитом отсутствовали основные симптомы заболевания, но сохранялись эмоциональная неустойчивость и дермографизм, увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови. Иммунные нарушения у больных тяжёлым атопическим дерматитом в этом периоде проявлялись в увеличении относительного и абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов, увеличении абсолютного количества С04-лимфоцитов, уменьшении относительного количества НЬА-ОК+-лимфоцитов и увеличении абсолютного количества С020-лимфоцитов в крови, повышении уровней ^О, ^М, ^Е, уровней ИЛ-8 и ФНО-а в сыворотке крови, хотя изменения этих показателей иммунитета у пациентов были менее выраженными, чем в периоде обострения заболевания ((р<0,05-0,01).

Сдвиги уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови, показателей фагоцитоза и уровней цитокинов в сыворотке крови у общей группы больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита отражены на рисунках 1, 2 и 3.

[д С, г/л

|д М, г/л

здоровые дета

р<с.001

р0,001

р<0.01 •••.-.ггЬ:

период период обострения ремиссии -больные АД-

600 500 400 300 200 100

(д А, г/л

здоровые дети

1д Е, МЕ/мл р^-001

р<0.001

период период обострения ремиссии -больные АД-'

ис. 1. Уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом

ФАН, %

р<О.ОЬ

Кй&УЙ

период период

обострения ремиссии

'-больные АД-

ФИ

р<0.001

р<0,01

здоровые период период

дети обострения ремиссии

'-больные АД-

НСТ-тест, %

здоровые период период дети обострения ремиссии '-больные АД —--'

Рис. 2. Показатели фагоцитоза у больных атопическим дерматитом

ИЛ-8, пкг/мл

р<0,001

здоровые период период дети обострения ремиссии 1-больные АД-

ФНО-а, пкг/мл

здоровые период период дети обострения ремиссии '-больные АД-

Рие. 3. Уровни цитокинов в сыворотке крови у больных атопическим дерматитом

В связи с целью и задачами, поставленными в работе, наблюдаемые больные детской формой распространённого атопического дерматита были подразделены на две группы в зависимости от проводимого лечения. Первой группе больных атопическим дерматитом (33 пациента) проводили комплексную базовую терапию. Второй группе больных атопическим дерматитом (31 пациент) - комплексное лечение в сочетании с озонотерапи-ей. Обоснованием для включения озонотерапии в комплексное лечение детей с атопическим дерматитом послужили данные литературы о высокой терапевтической эффективности её при многих острых и хронических заболеваниях, отсутствие противопоказаний к применению, отсутствие побочных реакций и осложнений при правильной дозировке вводимого озона, доступность метода.

На фоне проводимого лечения у обеих групп больных атопическим дерматитом отмечалось улучшение самочувствия, нормализация аппетита и сна, уменьшение и исчезновение кожного зуда и воспалительных изменений кожи, уменьшение и нормализация размеров периферических лимфоузлов, исчезновение приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума на верхушке сердца, нормализация размеров печени. При этом у второй группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, наступление полной клинической ремиссии регистрировалось на 3,7 суток раньше (18,4±1,2 суток, р<0,02), чем у первой группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию (22,1+0,9 суток).

Исследования, проведенные после наступления полной клинической ремиссии, позволили выявить неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности у группы детей с тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную базовую терапию, и у группы детей с тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

У группы больных с тяжёлым атопическим дерматитом, у которых применялась комплексная базовая терапия, в периоде клинической ремиссии отмечались иммунные нарушения, хотя и менее выраженные, но близкие по своему характеру тем, которые выявлялись в периоде обострения заболевания. Сохранение значительных сдвигов показателей иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом в периоде клинической ремиссии свидетельствует о готовности организма к возникновению аллергической реакции и рецидиву заболевания. Результаты исследований указывают на недостаточную эффективность комплексной базовой терапии при детской форме распространённого тяжёлого атопического дерматита.

Иной характер изменений показателей иммунологической реактивности отмечался в периоде клинической ремисии у группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. У этих пациентов регистрировалось увеличение абсолютного количества СОЗ-лимфоцитов в крови, повышение уровня общего ^Е, повышение уровня ФНО-а в сыворотке крови, тогда как другие параметры иммунитета у них существенно не отличались от таковых у практически здоровых детей. Обработка материала методом дисперсионного анализа позволила подтвердить высокую долю положительного влияния фактора озонотерапии на состояние иммунологической реактивности у больных атопическим дерматитом. Так, доля влияния озонотерапии на нормализацию относительного количества СОЗ-лимфоцитов в крови, ^О в сыворотке крови, значений НСТ-теста и уровня ИЛ-8 в сыворотке крови у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом составляла соответственно 72,1% (р<0,01), 57,2% (р<0,01), 63,2% (р<0,01) и 73,8% (р<0,01).

При катамнестическом наблюдении было установлено, что у группы больных тяжёлым атопическим дерматитом, у которых применялась комплексная базовая терапия, через 0,1±0,3 месяца от начала клинической ремиссии вновь появлялись признаки аллергического воспаления кожи в виде экземы, папулёзной сыпи и кожного зуда.

У второй группы больных с тяжёлым атопическим дерматитом, которым наряду с комплексным базовым лечением были проведены два курса озонотерапии с интервалом между ними в три месяца, клинических признаков обострения болезни не регистрировалось в течение 10,4±0,4 месяца. Таким образом, продолжительность полной клинической ремиссии у больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с двумя курсами озонотерапии, превышала в три раза продолжительность клинической ремиссии у больных тяжёлым атопическим дерматитом, получавших комплексную общепринятую терапию (рисунок 4). Дисперсионный анализ материала позволил установить, что доля влияния фактора озонотерапии на увеличение продолжительности клинической ремиссии у наблюдаемых детей с атопическим дерматитом составлял 70,2% (р<0,01).

Резюмируя изложенные выше результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, можно заключить, что у больных детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита были уточнены факторы, предрасполагающие к развитию заболевания, изучены его клинические проявления, особенности кли-нико-лабораторных показателей и состояние иммунологической реактивности в периодах обострения и клинической ремиссии. Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к полной, но непродолжительной клинической ремиссии, при наступлении

которой у пациентов с тяжёлым атопическим дерматитом сохранялись изменения параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. В то же время у больных атопическим дерматитом, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией, отмечалась более быстрое наступление клинической ремисии ( в среднем на 3,7 суток , р<0,02) и нормализация параметров иммунологической реактивности.

Данные, полученные в ходе клинических наблюдений и специальных исследований, указывают на высокую клиническую, иммуномодулируюшую и противорецидивную эффективность комплексного лечения в сочетании с озонотерапией при распространённом тяжёлом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Месяцы

1~ 1

Рис. 4. Продолжительность клинической ремиссии у первой и второй групп больных АД Таким образом, в ходе исследования поставленные задачи решены, цель достигнута, что позволило сформулировать выводы.

1

у больных АД, получавших общепринятое лечение

у больных АД, получавших печение в сочетании с озонотерапией

ВЫВОДЫ

1. Для периода обострения распространённого тяжёлого атопического дерматита у детей дошкольного и младшего школьного возраста характерны увеличение количества лимфоцитов и моноцитов в крови, эозинофилия, изменение звеньев клеточного иммунитета (рост абсолютного и относительного количества СБЗ- и СП8-лимфоцитов, а также абсолютного количества С04-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса СБ4/СВ8, уменьшение относительного количества НЬА-ОЯ+-л и СБ 16-л в крови) и гуморального звена иммунитета (рост абсолютного и относительного количества СЭ20-лимфоцитов в крови, уровней ^ в и ^ М, повьппенный уровень общего Е в сыворотке крови), нарушения фагоцитарной способности нейтрофилов (повышение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении значений фагоцитарного индекса и НСТ-теста), повышенные уровни провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ин-терлейкин-8 и фактор некроза опухолей-а).

2. Включение озонотерапии в комплексное лечение пациентов с детской формой распространённого тяжёлого атопического дерматита приводит к более быстрому исчезновению основных клинических проявлений заболевания. У больных, получавших комплексную общепринятую терапию, наступление полной клинической ремиссии отмечалось спустя 22,1±1,9 суток. В то время как у пациентов с использованием общепринятой терапии сочетанной с озонотерапией - этот период составлял 18,4±1,2 суток, т.е. на 3,7 суток раньше (р<0,02).

3. Зафиксировано сохранение выраженных изменений иммунологической реактивности в периоде клинической ремиссии у больных с распространённым тяжелым атопиче-ским дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста, у которых применялась комплексная базовая терапия (рост относительного и абсолютного количества СШ-л и СБ8-л, абсолютного количества С04-Л, относительного и абсолютного количества С020-л, фагоцитарной активности нейтрофилов ; повышение уровней 1§0, ^М, ^Е и высокий рост интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови; уменьшение иммунорегуляторного индекса СП4/СБ8, относительного количества НЬЛ-ОЯ+-л и СБ 16-л, показателей фагоцитарного индекса и НСТ-теста), что указывает на недостаточную эффективность проводимого лечения и свидетельствует о готовности организма к возникновению рецидива заболевания.

4. В периоде клинической ремиссии у больных с распространённым тяжелым ато-пическим дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста, получавших комплексную базовую терапию в сочетании с озонотерапией, отмечаются изменения некоторых показателей иммунитета (рост абсолютного количества СОЗ-л в крови, увеличение

уровней IgE и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови), тогда как есть нормализации других показателей иммунологической реактивности.

5. Проведение двух курсов озокотерапии с интервалами в три месяца в добавление к комплексному базовому лечению пациентам с распространённым тяжелым атопиче-ским дерматитом дошкольного и младшего школьного возраста обеспечивает продление клинической ремиссии (10,4±0,4 месяца), которая превышает в три раза (р<0,001) продолжительность полной клинической ремиссии (3,1±0,3 месяца) у пациентов с распространённым тяжелым АД, получавших только традиционное лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для объективной оценки активности аллергического воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии у детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом, рекомендуется исследовать в динамике параМетры клеточного и гуморального звеньев иммунитета (концентрацию Ig А, М, G, Е; содержание СБЗ-л, СЭ4-л, CD8-fl, HLA-DR+-.i, CDlö-л, С020-лимфоцитов, иммунорегуля-торного индекса CD4/CD8), показатели фагоцитоза (фагоцитарную активность нейтрофи-лов, фагоцитарный индекс и уровень НСТ-теста) и уровни провоспалительных цитокинов ( фактора некроза опухолей-а, интерлейкина-8) в сыворотке крови.

2. Маркером в период обострения детской формы распространённого АД тяжёлого течения можно использовать сдвиги следующих параметров иммунологической реактивности: увеличение относительного и абсолютного количества CD3- и С08-лимфоцитов, увеличение относительного количества С04-лимфоцитов, увеличение относительного и абсолютного количества CD20-лимфоцитов, уменьшение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уменьшение относительного количества HLA-DR+- и С016-лимфоцитов, повышение показателя фагоцитарной активности нейтрофилов при снижении значений фагоцитарного индекса и НСТ-теста, повышение уровней IgG и IgM, высокий уровень общего IgE, высокие уровни интерлейкина-8 и фактора некроза опухолей-а в сыворотке крови.

3. Рекомендовать озонотерапию для включения, как дополнительный метод, в схему лечения вследствие выраженных клинического, иммуномодулирующего и противоре-цедивного эффектов, доступности проводимого метода для пациентов, отсутствия побочных осложнений и его безопасности, для широкого применения озонотерапии при лечении распространённого тяжелого атопического дерматита в дошкольном и младшем школьном возрасте. Первый курс озонотерапии следует начинать в периоде обострения атопического дерматита, второй курс - через три месяца от начала комплексного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Бебякина Н.С. Влияние озонотерапии на состояние противомикробной резистентности у детей с атопическим дерматитом/ Бебякина Н.С., Гайнанова А.М., Васильева Ю.А. и др. // Сборник трудов XIII научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 25-летию Кировской ГМА. Киров. -2012.-е.180-181.

2. Иллек Я.Ю. Состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом, получивших курс озонотерапии/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Аллергология и нммунология.-2012.-т.13.-№1.-с.15-16.

3. Иллек Я.Ю. Иммуномодулирующий эффект озонотерапии у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Галанина A.B., Васильева Ю.А. и др. // Вятский медицинский вестник.-2012.-№1.-с.13-15.

4. Иллек Я.Ю. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др. // Материалы XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век», часть I.-Венгрия, Будапешт.-2012.-е. 128-130.

5. Иллек Я.Ю. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Электронное периодическое издание ISSN 2077-2548, идентификационный номер 0421200104\0031 «Здоровье семьи - 21 век».- 2012.-№2.-с.1-12.

6. Иллек Я.Ю. Терапевтический эффект озона при атопическом дерматите у детей/ Иллек Я.Ю., Суслова Е.В., Васильева Ю.А. и др. // Межрегиональный сборник научных работ с международным участием «Актуальные вопросы современной педиатрии». Ярославль. -2012.-е.160-162.

7. Иллек Я.Ю. Иммунокоррекция озоном при детской форме атопического дерматита/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др.// Пермский медицинский журнал.-20 12.-т.29.-№3 .-с.46-52.

8. Иллек Я.Ю. Влияние озонотерапии на состояние иммунитета и продолжительность клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А., Васильева Ю.А. и др. // Вятский медицинский вестник.-2012.-№3.-с.28-31.

9. Иллек Я.Ю. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотен-рапии при атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста/ Иллек Я.Ю., Зайцева Г.А, Васильева Ю.А. и др.// Современные технологии в медици-не.-2013.-т.5.-№2.-с.89-92.

Ю.Суслова Е.В. Иммунные нарушения и их коррекция озоном при детской форме тяжелого атопического дерматита/ Суслова Е.В., Иллек Я.Ю, Васильева Ю.А. и др// Медицинский альманах.-2013 .-т.27.-№3.-с .171 -172.

Отпечатано в ООО «РПК «Лидер» г. Москва, ул. Зорге, д. 6 Подписано в печать 01.10.2013. Формат 62x94 1/16. Бумага офсетная №1. Гарнитура «Urnes New RomanC». Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ №1001-006

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Васильева, Юлия Анатольевна

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

04201362998

Васильева Юлия Анатольевна

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ ОЗОНА ПРИ ДЕТСКОЙ ФОРМЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

14.01.08 - педиатрия Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Иллек Ян Юрьевич

Архангельск- 2013 г.

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ... 3

ВВЕДЕНИЕ ........................................................................... 4

ГЛАВА 1. Эпидемиология, этиология, факторы риска и

патогенез атопического дерматита у детей. Современная комплексная терапия атопического дерматита......................11

1.1. Эпидемиология атопического дерматита....................... 11

1.2.Факторы риска, этиология и патогенез атопического дерматита у детей......................................................... 12

1.3. Современная комплексная терапия атопического дерматита................................................................... 23

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования................................ 34

2.1. Объект исследования.............................................. 34

2.2. Методы исследования............................................... 37

ГЛАВА 3. Клинико-лабораторные показатели и состояние иммунологической реактивности у больных детской формой тяжелого атопического дерматита................................................ 41

ГЛАВА 4. Иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии при детской форме тяжелого атопического

дерматита................................................................. 56

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................ 75

ВЫВОДЫ................................................................................ 83

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................... 84

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................... 86

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ:

АД - атопический дерматит;

АКТГ - адренокортикотропный гормон;

ГКС - главный комплекс гистосовместимости;

ИЛ-1Р - интерлейкин-1 бета;

ИЛ-3 - интерлейкин 3;

ИЛ-6 - интерлейкин 6;

ИЛ-8 - интерлейкин 8;

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего тетразолия;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

СТГ - соматотропный гормон;

ТТГ - тиреотропный гормон;

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов;

ФИ - фагоцитарный индекс;

ФНО-а - фактор некроза опухолей-альфа;

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы;

НЬА-комплекс - комплекс лейкоцитарных антигенов человека;

^А - иммуноглобулин А;

- иммуноглобулин в; 1§Е - иммуноглобулин Е; ^М - иммуноглобулин М.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Атопический дерматит является наиболее распространённым хроническим воспалительным заболеванием кожи и самым ранним проявлением аллергии у детей (Абек Д. с соавт., 2007; Кроучук Д.П., Манчини А.Дж., 2010; Pawancar R. с соавт., 2011). Чаще всего заболевание проявляется в первые месяцы жизни ребенка. Оно характеризуется широким спектром клинических симптомов и трудно поддаётся терапии. У больных атопическим дерматитом часто формируются другие аллергопатии, у них отмечается склонность к вторичному инфицированию кожи и возникновению инфекционных заболеваний. В связи с выраженным влиянием на качество жизни и социально-экономическими последствиями атопический дерматит представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения.

Главную роль в развитии атопического дерматита играют следующие эндогенные факторы - атопия, наследственная предрасположенность, гиперреактивность кожи (Баранов A.A., Балаболкин И.И., 2006; Зайцева О.В., 2011; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Намазова Л.С., 2006, 2007;). Воздействие разнообразных факторов внешней среды может способствовать реализации генетической предрасположенности к формированию атопического дерматита. Первые проявления атопического дерматита у детей чаще всего вызваны пищевой аллергией. Однако, в провокации последующих обострений этиологическую значимость также приобретают экзогенные: бытовые, клещевые, эпидермальные, пыльцевые; и эндогенные факторы: грибковые, бактериальные и вирусные аллергены (Баранов A.A., Хаитов P.M., 2008; Ревякина В.А. с соавт., 2012; Маланичева Т.Г. с соавт., 2012; Tupker R.A. с соавт., 1996; Brinkman L. с соавт., 1998; Leung D.Y. с соавт., 1998, 2000; Bunikowsky R. с соавт., 2000). У детей с атопическим дерматитом выявляются иммунные, нейроэндокринные и метаболические нарушения, которые поддерживают хроническое течение заболевания (Торопова Н.П., Синявская O.A., 1993; Соловьёва Г .В., 1996; Рудницкий С..В., 2000; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007; Гала-

нина A.B., 2008; Пустобаева М.С. с соавт., 2012; Маменко М.Е. с соавт., 2012).

В основе современного лечения детей с атопическим дерматитом лежит комплексный подход. Важнейшими факторами успешной терапии являются создание гиппоалергенных условий быта, а также назначение индивидуальной гипоаллергенной диеты, тщательный лечебно-косметический уход за кожей, использование противовоспалительных и антимедиаторных препаратов, коррекция нарушенного метаболизма (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000; Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра», 2004; Делягин В.М., Румянцев А.Г., 2004; Баранов A.A., 2005; Макарова И.В., 2005; Балаболкин И.И. с соавт., 2006; Маланичева Т.Г. с соавт., 2007, 2010, 2012; Тихомиров A.A. с соавт., 2011; Жадан И.Ю. с соавт., 2011). Однако современная комплексная терапия далеко не всегда обеспечивает наступление полной и продолжительной клинической ремиссии у детей с атопическим дерматитом, особенно при тяжёлом течении заболевания. Это обстоятельство побуждает искать новые методы лечения таких больных.

В последние годы в комплексном лечении ряда заболеваний успешно используется озонотерапия, которая обладает противовоспалительным, обезболивающим, дезинтоксикационным, бактерицидным, вируцидным, фунгицидным, антиоксидантным и иммуномодулирующим действиями и активирует метаболизм (Масленников О.В. с соавт., 2008, 2012). В литературе имеются единичные сообщения об эффективности озонотерапии при атопи-ческом дерматите у взрослых пациентов (Кошелева И.В. с соавт., 2000, 2003; Ведерникова C.B., Кохан М.М., 2009; Григорян Н.С. с соавт., 2011), а также при среднетяжёлой младенческой форме (Тарбеева О.Н., 2013) и среднетя-жёлой детской форме заболевания (Бебякина Н.С., 2013), но отсутствуют

данные о результатах её применения при тяжёлом течении детской формы атопического дерматита.

Постановка цели настоящей работы и формулирование задач данного исследования зиждятся на обобщении данных специальной литературы и анализе нерешённых проблем связанных с тяжелым течением детской формы атопического дерматита.

Цель исследования

Выявить особенности клинико-иммунологических параметров при распространенном тяжелом атопическом дерматите у детей дошкольного и младшего школьного возраста; оценить иммуномодулирующий и противоре-цидивный эффекты озонотерапии.

Задачи исследования

1) определить факторы, повышающие предрасположенность к развитию заболевания, проанализировать клинические проявления и изменения лабораторных показателей при тяжёлом течении распространенного атопического дерматита у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста;

2) дать сравнительную характеристику изменений параметров иммунологической реактивности в период обострения заболевания у детей, страдающих распространенным тяжелым атопическим дерматитом, с данными показателями в период клинической ремиссии;

3) сопоставить клинические и иммунологические показатели двух групп пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которым было назначено различное лечение: первая группа больных получала комплексную базовую терапию, вторая группа - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией;

4) исходя из анализа параметров иммунологической реактивности, оценить эффективность применения озонотерапии, как дополнительного метода лечения для детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атопическим дерматитом. По результатам исследо-

вания сделать вывод о возможности ее включения в комплексное лечение больных.

Положения, выносимые на защиту

- у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексную базовую терапию в период клинической ремиссии, сохранились выраженные изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цитоки-нов в сыворотке крови;

- у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжелым атопическим дерматитом, которые получали комплексное лечение в сочетании с курсом озонотерапии, в период клинической ремиссии отмечалась нормализация показателей иммунологической реактивности;

- включение озонотерапии в комплексное лечение больных с распространенным тяжелым атопическим дерматитом увеличивает в три раза продолжительность клинической ремиссии.

Научная новизна

Автором впервые проведен комплексный сравнительный анализ кли-нико-лабораторных показателей и углубленный сравнительный анализ ряда иммунологических параметров: клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности и уровней провоспалительных цито-кинов в сыворотке крови, в фазе обострения и клинической ремиссии у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста при распространенном тяжелом атопическом дерматите.

Произведено сопоставление и изучение показателей иммунологической реактивности в двух группах пациентов с разным лечением: группе пациентов, получавших комплексную базовую терапию, и группе, получавших комплексное лечение в сочетании с озонотерапией.

В результате проведения данного исследования автору удалось доказать результативность применения комплексного лечения вместе с озоноте-рапией при тяжёлом течении детской формы атопического дерматита у больных дошкольного и младшего школьного возраста. Были выявлены высокие клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты метода озонотерапии.

Практическая значимость и пути реализации работы

В рамках данного исследования доказана важность проведения лабораторных исследований для наблюдения за динамикой показателей иммунологической реактивности для больных дошкольного и младшего школьного возраста с распростаненной тяжелой формой атопического дерматита с целью контроля эффективности добавления метода озонотерапии к комплексному лечению.

Предложенный метод сочетанного лечения, апробированный на достаточной выборке больных, выявил значительные клинический, иммуномодулирующий и противорецидивный эффекты озонотерапии. В дополнение к этому данная методика может быть рекомендована для массового применения в терапии детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита у детей дошкольного и раннего школьного возраста, поскольку обладает безусловным преимуществом - отсутствием осложнений и побочных реакций.

Данные по рассматриваемому методу лечения детской формы распространенного тяжелого атопического дерматита с применением озонотерапии были собраны на клинических базах в Кировском областном детском консультативно-диагностическом центре, Кировской областной детской клинической больнице, детских поликлиниках г. Кирова.

Собранные автором материалы применяются в практической работе упомянутых лечебных заведений Кировской области, а также в обучающих программах Кировской государственной медицинской академии (официаль-

ное сокращение: Кировская ГМА)- на педиатрическом факультете и в институте последипломного образования (ИПО).

Личный вклад автора в выполнение работы

Диссертантом сделан аналитический мониторинг профессиональной литературы по теме атопического дерматита у детей. Было проведено изучение анамнеза исследуемых пациентов. Производился регулярный осмотр пациентов соответствующей возрастной группы с распространенной тяжелой формой атопического дерматита, также проводился забор крови для лабораторных исследований. На завершающем этапе исследования произведен статистический анализ накопленных в процессе наблюдения материалов. С целью написания данной работы отработан протокол комплексного и сочетан-ного с сеансами озонотерапии лечения у детей дошкольного и младшего школьного возраста с распространённым тяжёлым атопическим дерматитом, проведено катамнестическое наблюдение пациентов. Подготовлены статьи для публикации и доклады на конференциях.

Апробация диссертационного материала

Апробация диссертационного материала проведена путем докладов и обсуждений результатов клинических наблюдений на XIII научно-практической международной конференции молодых ученых «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2012), XVI Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Венгрия, Будапешт, 2012). Кли-нико-лабораторные исследования и методика их проведения также обсуждены и одобрены на совместных заседаниях кафедр педиатрии, педиатрии ИПО, пропедевтики детских болезней и детской хирургии Кировской ГМА (Киров, 2013).

Автором диссертации в рамках исследуемой темы подготовленны и опубликованы 10 статей, пять из которых в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для диссертационных исследований.

Структура и объём работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», две главы, посвященные результатам собственных клинических наблюдений и специальных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список литературы». Материал диссертации изложен на 114 листах, содержит 13 таблиц и 10 рисунков, 2 примера из числа собственных клинических наблюдений, список литературы содержит 266 названий работ отечественных (210) и иностранных (56) авторов.

ГЛАВА 1

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА, И ПАТОГЕНЕЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ. СОВРЕМЕННОЕ КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

В данной главе будут даны основные дефиниции и представлен аналитический обзор основных работ по теме диссертации. Атопический дерматит в современной медицине определяется как хроническое аллергическое лихе-нифицирующее воспаление кожи, которое возникает вследствие готовности имунной системы к развитию аллергической реакции. Тригером могут стать как атопические, так и неатопические механизмы. Типичным клиническим проявлением тяжелой формы заболевания является кожный зуд и частое инфицирование [171].

1.1. Эпидемиология атопического дерматита

Атопический дерматит является одним из наиболее распространенных детских заболеваний. По официальной статистике в развитых странах им страдает от 10 до 28% детей. При этом его доля в общем числе аллергических заболеваний у детей составляет 50-75%[24, 123, 171].

В последние 40 лет наблюдается активный рост выявленных случаев заболевания данной патологией. Вероятность проявления заболевания зависит от сочетания ряда факторов: пол, климатические условия, различные техногенные факторы, уровень экономического развития государства и уровнь благосостояния населения [38, 251]. В странах Европы у детей, родившихся до 1960 г., степень проявления атопического дерматита находится в пределах 1,4-3,1%, в то время как у детей, родившихся в 1960-70 гг., этот показатель возрос до 3,8-8,8%, у родившихся после 1970 г. - он уже превысил 20% [218, 247,259].

Исследования в рамках программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood), проведенные более чем в 150 медицинских

исследовательских центрах по всему миру выявили высокую дисперсию регистрируемое™ случаев детской формы атопического дерматита в некоторых странах. Она может колебаться от 1 до 46% [218, 224, 260, 261]. Исследования, проводимые российскими учеными под патронажем НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, свидетельствуют, что регистрация случаев атопического дерматита у детей в РФ и странах СНГ находится в пределах 5,2-15,5% [6, 68, 70, 75, 94, 147, 151, 177,190, 205, 213]. Так, согласно данным, полученным НИИ иммунологии МЗ РФ в результате исследований в рамках международной программы ISAAC, у подростков из Москвы, Зеленограда, Ташкента и Самарканда в возрасте 13-14 лет симптомы атопического дерматита выявляются в 5,8-12,32% [195, 196]. Для сравнения аналогичный показатель для детей из Кирова составляет 11% [39, 191,212].

В профессиональной литературе многие авторы [11, 39, 41, 42, 60, 74, 92, 104, 145, 156, 174, 191,211,212] делают акцент на том, что в общем количестве пациентов раннего возраста с диагнозом атопический дерматит преобладают мальчики. По данным указанных выше авторов среди большого контингента больных от восьми месяцев до двух лет с распространенной тяжелой формой атопического дерматита численность мальчико�