Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Теория и практика интеракции социологии медицины и медико-социальной работы

ьл

На правах рукописи

КАЧМАЗОВА Бэла Амирановна

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ИНТЕРАКЦИИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

14.00.52 — социология медицины

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических

наук

□□34504Э1

Волгоград - 2008 ^ ШаЛ^Ь*-^

003450491

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, профессор Кесаева Рита Эльбрусовиа

доктор философских наук, профессор Чижова Валерия Михайловна

кандидат медицинских наук, доцент Дементьев Сергей Михайлович

Ведущая организация:

Волгоградский университет

государственный

Защита состоится 1 ноября 2008г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан <А % С£мХии>)]л__ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доцент /Ю- ' Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. В России в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне, что нашло отражение в разработке и реализации специального Национального проекта «Здоровье». Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи как комплекса социальных услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения в условиях проведения реформ в экономической и социальной областях. Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья. Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность. Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингента лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и

для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции.

Именно необходимость тесного сотрудничества с медицинскими организациями, с различными социальными институтами общества делает необходимым при разработке идеологии, стратегии и тактики медико-социальной работы обращение к теоретической и прикладной социологии. Но такое обращение возможно только опосредованно - через теории среднего уровня, в данном случае — через социологию медицины. Однако до сих пор концептуальные положения социологии медицины и разработанные в ней технологии изучения медико-социальной помощи в данной профессиональной деятельности, если и используются, то спонтанно, без соответствующего обоснования.

Степень разработанности проблемы можно, условно, разделить на четыре блока.

1. Теория социальной работы. Здесь накоплен достаточно большой материал, в частности, по использованию достижений социологии. Следует отметить работы таких авторов как Албегова И., Астанов А., Барков А., Гонтмахер Е., Денисов С., Жуков В., Кочетов А., Москалева Н., Никитин В., Павленок П., Пантелеева Т., Ромм Т., Самарина О., Сухоруков М., Тетерский С., Холостова Е., Янова С. Разработана методика социальной работы, обсуждены различные ее направления, предложены и внедрены учебные программы.

2. Теория медико-социальной работы. Ее, практически, нет. Единственное учебное пособие принадлежит Мартыненко A.B., который и считается родоначальником этого направления у нас. К сожалению, нет даже единого представления о том, является ли медико-социальная работа отдельным направлением в социальной работе или она суть

подотрасль социальной работы. Однако уже сложился коллектив авторов, которые разрабатывают отдельные проблемы медико-социальной работы как составляющие будущей концепции. Это Валец-гак Ю.В., Зыков О.В., Сидоров П.И., Цетлин М.Г., Григорьев С. И., Гуслякова JI. Г., Захаров А.И.

3. Социология социальной работы. Здесь нужно отметить как социологов (Р.Э.Кесаева, В.М.Чижова, В-В.Деларю, М.Е.Волчанский, О. Н. Шухарева), так и специалистов-медиков (ЛЛХСливина, Ю.В.Гуров, М.Н.Марютин, Ю.Н.Ермолаева, Д.О.Ермолаев и др.). Ими, в основном, разрабатываются вопросы применения социологических методик в социальной работе с разными группами населения -детьми, инвалидами, пожилыми.

4. Социология медицины. Концептуальный смысл социологии медицины, который имеет принципиальное значение для построения теории медико-социальной работы раскрыт в фундаментальных исследованиях академика РАМН А.В .Решетникова. Непосредственно относящиеся к медико-социальной работе выводы можно почерпнуть из исследований С.А.Ефименко, Л.М.Астафьева, Д.П.Солодухиной, МШИляпниковой, Е.А.Ткач, В.И.Храмова и др. Но специально медико-социологические исследования данной отрасли не проводились.

Все сказанное заставило нас обращаться в своем исследовании к работам зарубежных социологов медицины, которыми накоплен значительный опыт в социологическом осмыслении социальной работы (Bloom S.W, Brown Р, Levine S., Light D.W., Pescosolido В., Reeder L.G., Twaddle A.C. и др.).

Цель исследования - определить возможности использования теоретических и практических достижений социологии медицины в медико-социальной работе с целью повышения ее эффективности. Научные задачи:

• Проследить развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья;

• Рассмотреть медико-социальную работу как поле интеракции различных социальных институтов;

• Интерпретировать концепцию потребления медицинских услуг как объяснительную модель развития медико-социальной помощи;

• Определить особенности медико-социальной работы как системы услуг;

• Показать возможности применения социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы;

• Описать формы изучения социологии медицины в высшем медико-социальном образовании.

Гипотеза исследования. Медико-социальная работа является такой отраслью социальной работы, которая имеет своей целью профилактику болезней, обусловленных поведенческими и социальными факторами, уход за лицами с ограниченным или минимальным уровнем качества жизни, помощь в социальной адаптации и реабилитации лиц с ограниченными возможностями и лиц, перенесших серьезные заболевания. Поэтому для медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц. Все эти знания, навыки, а также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если

формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины. Кроме того, только в рамках социологии медицины разрабатывается концепция потребления медицинских услуг, которая в условиях современного социума становится системообразующей для всей медико-социальной помощи. Поэтому необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

Объект исследования - система медико-социальной работы.

Предмет исследования - взаимодействие социологии медицины с теорией и практикой медико-социальной работы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые формулируются концептуальные и прикладные положения медико-социальной работы в терминах социологии медицины, выясняется их методологическая и мировоззренческая взаимосвязь.

Диссертант показал, что социология, социология медицины и теория медико-социальной работы связаны по принципу субординации. При этом социология выступает как общая теория (фундаментальная наука), социология медицины - как теория среднего уровня (отрасль социологии), а теория медико-социальной работы — как система тематических эмпирических обобщений. Современный переход от традиционной к нетрадиционной социологии расширяет исследовательское поле социологии медицины и делает закономерным ее методологическое влияние на развитие теории медико-социальной работы.

Диссертантом выдвинуто и обосновано положение о том, что биомедицина имеет свои ограничения, поэтому в современном социуме в центре внимания оказываются не лекарства, даже сильнодействующие, а

качество жизни. Работы в этой области, исследующие, как люди представляют себе заболевания, лечение, уход и социальную заботу предоставляют обширный материал для пересмотра моделей потребления медицинских услуг как медико-социальных. Диссертант доказал, что социологическое обеспечение необходимо при организации любого вида медико-социальной помощи. В зависимости от целей медико-социальной поддержки требуются разные его виды. Это может быть концептуальное обеспечение (теория потребления медицинских услуг, теория социальных ролей в медицине, концепция качества жизни и т.п.), информационное обеспечение (данные социологических исследований о потребностях в медико-социальной помощи, ее предпочитаемом характере и оптимальном распределении сил для оказания этой помощи), технологическое обеспечение (методы сбора данных, специальные техники исследования, применяемые в разных группах патологической и профилактической направленности и т.п.).

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение в обществе количества групп населения, нуждающихся в медико-социальной помощи подтверждает возрастающую потребность в медико-социологическом обеспечении всей системы охраны здоровья. При этом, если социальная работа структурируется в соответствии с данными социологии, то медико-социальная работа не может реализоваться без медико-социологического обеспечения.

2. Различные модели медико-социальной работы предполагают разные уровни и формы такого обеспечения:

> Мониторинг потребностей в медико-социальной помощи

> Разработка комплексных программ медико-социальной помощи по критерию различных групп потребителей

> Обоснование выбора вида и формы медико-социальной помощи как особой услуги

> Разработка моделей здоровьесберегающего поведения и здоровьесохраняющего стиля жизни

> Рекомендации по оптимальному распределению ролей агентов медико-социальной помощи

> Разработка стратегии институционального взаимодействия органов здравоохранения и органов социальной защиты в территориальных образованиях разного уровня.

> Разработка рекомендаций по подбору и обучению кадров для медико-социальной работы (профессиограммы, тестирование, тренинги).

3. Предоставление медико-социальных услуг регламентировано соответствующими государственными документами, но теоретической базы для развития этой сферы не существует. Современная тенденция увеличения количества платных медико-социальных услуг повторяет аналогичную тенденцию в сфере услуг медицинских, но противоречит сущности концепции медико-социальной помощи, которая должна быть а)государственной и б) преимущественно адресной.

4. При подготовке медико-социальных работников необходимо вводить в учебные курсы не общую социологическую теорию, которая не может быть непосредственно применена ими в практической деятельности, а сформированные на основе соответствующих теорий среднего уровня отрасли и подотрасли социологического знания. В данном случае речь идет о социологии медицины и социологии социальной работы. Достаточный объем учебных часов способен обеспечить медико-социального работника необходимыми социологическими знаниями и навыками для проведения самостоятельных, исследований, без обращения за помощью к специалистам-социологам.

5. Преподавание социологических дисциплин в подготовке медико-социальных работников целесообразно разбить на два блока. Первый -додипломное образование (148 часов - социология медицины и 148 часов - социология социальной работы). Второй - постдипломное

образование, которое включает социологические знания, поддерживающие профессиональную деятельность в избранной области (например, работа с пожилыми, работа с детьми-инвалидами, работа с этническими мигрантами и т.д.). Эта подготовка может быть организована как тематическое усовершенствование (ТУ), объемом 144 уч. часа в системе дополнительного послевузовского образования. Методологическая база исследования. Тематика исследования предопределила выбор методологии социологии медицины. В то же время в работе использовались методы социальной работы (в качестве интерпретируемых в третьей главе). Необходимость выяснить соотношение социологии, социологии медицины, теории социальной работы и теории медико-социальной работы потребовала обращения к методологии науки, в частности, к проблеме классификации наук. Диссертант опирался на методологический принцип единства исторического и логического, использовал системный подход.

В первой главе работы использовался также метод обсервационных исследований, а в §3.1 - метод кейс-стадис.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Материалы и выводы диссертации имеют значение для построения системы медико-социальной работы с использованием теоретических оснований социологии медицины.

Принципиальным является положение диссертации о том, что профессионально заниматься медико-социальной работой может только специально подготовленный профессионал. На этой основе целесообразно внести изменения в систему подготовки кадров для медико-социальной работы, расширив преподавание социологии медицины как на додипломной, так и на постдипломной стадии обучения.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Владикавказ, 2005, 2006; Волгоград, 2007; Самара, 2008; Курск, 2008 и др.). Диссертантом

подготовлен и читается на факультете социальной работы СевероОсетинского государственного университета спецкурс «Социология медицины в медико-социальной работе». Подготовлены и опубликованы методические пособия: для медицинских работников - «Взаимодействие медицинских и социальных работников в помощи семьям с детьми-инвалидами» (Владикавказ, 2006) и для социальных работников -«Социологические исследования в медико-социальной работе» (Владикавказ, 2007). По материалам исследования опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (208 источников) и Приложения. Объем работы - 147 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ определяются цель и задачи исследования, его актуальность, теоретическая и практическая значимость, формулируется научная новизна работы

Глава 1 «МЕТОДОЛОГИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ СОЦИОЛОГИИ, СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И ТЕОРИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ» состоит из двух параграфов и носит теоретико-установочный характер.

В §1.1 «Развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья» отмечается, что вопрос определения методологического основания той или иной науки непосредственно связан с проблемой классификации наук. От правильного ее решения зависит эффективность развития каждой науки и грамотность построения междисциплинарных связей. Для наук, связанных с медициной, процедура классификации представляет особую сложность, поскольку единого подхода ее построения для такого разнородного интеллектуального поля нет.

Классификационный анализ показывает, что социология - социология медицины - теория социальной работы связаны по принципу субординации. При этом социология представляет собой сформировавшуюся фундаментальную науку, аранжированную системой прикладного знания. Социология медицины относится к теориям среднего уровня и также является наукой. Теория медико-социальной работы лишь в последние годы претерпела в нашей стране трансформацию от системы тематических эмпирических обобщений к научной дисциплине. Самостоятельной наукой она не является, ее объект определяется предметом, с одной стороны, теории социальной работы, а, с другой - социологии медицины. Отношения субординации выражены и там, и там.

Кратко останавливаясь на принципиальных, а потому хорошо известных моментах роли социологической теории в становлении субдисциплин, диссертант особое внимание уделяет социологии медицины, координирующей отношения социологии и теории медико-социальной работы. Несмотря на то, что исследованием проблем здоровья, болезни и лечения занимались несколько наук, например, эпидемиология, психология здоровья, медицинская антропология и здравоохранение, вклад медицинской социологии включает уникальные исследования. Они включают: (1) изучение медицины как профессии; (2) изучение роли больного и болезни как жизненного эпизода; (3) социальное видение болезни и медицинского знания, а также медикализации; (4) социальную эпидемиологию; (5) социологическое исследование услуг и учреждений здравоохранения. В каждом случае социологи смогли предложить новое понимание исследуемых проблем, изучая воздействие власти, авторитета, норм, социального неравенства и распределение ресурсов. Перспективы методологического и методического влияния социологии медицины на теорию медико-социальной работы диссертант связывает с развитием нетрадиционной социологии.

Социология медицины позволяет концептуально обосновать и прогнозировать стратегию, формы и методы институционального

взаимодействия в сфере медико-социальной работы, о чем говорится в §1.2 «Медико-социальная работа как поле интеракции различных социальных институтов».

Медико-социальная работа это новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленный на восстановление, сохранение и укрепление здоровья.1 Диссертант опирается на базовую модель медико-социальной работы, предложенную профессором Мартыненко А. В.

Схема 1 Базовая модель медико-социальной работы

_Медико-социальная работа патогенетической направленности_

_Длительно и часто болеющие__

_Больные с выраженными социальными проблемами_

_Инвалиды_

_Медико-социальная работа профилактической направленности_

_Группа повышенного риска заболеваний_

_Члены семьи клиента и ближайшее окружение_

Являясь видом мультидисциплинарной деятельности и реализуясь в

области интересов здравоохранения и социальной защиты населения, медико-социальная работа использует формы и методы, сложившиеся в других системах, а именно:

• здравоохранения (реабилитационные, психотерапевтические).

• социальной защиты населения (социальное консультирование, социальные пособия, социальное обслуживание в стационарных учреждениях, организация дневного пребывания в учреждениях социального обслуживания).

Кроме того, в сфере деятельности медико-социальной работы могут применяться также формы и методы сложившиеся в педагогике, психологии, правовой сфере. Конкретная структура медико-социальной работы в каждом случае определяется конкретным профилем патологии.

1 Мартыненко А.В. Теория медико-социальной работы. - М.: Издательство Московской гуманитарно-социальной академии, 2002. - 80 с.

Медико-социальная работа требуется и проводится в различных учреждениях и подразделениях:

• в медицинском обслуживании: стационарный и амбулаторно-полюслинический уровни

• в социальном обслуживании

• в комбинированных медико-социальных подразделениях

• в рамках действий по пропаганде здорового образа жизни и профилактике заболеваний в различных органгаащях.

В диссертации рассмотрено каждое из этих направлений, а также анализируются 6 моделей осуществления взаимодействия на муниципальном уровне:

1. Совместные бригады социальных и медицинских работников.

2. Общие решения о долговременном уходе в учреждениях социально-медицинского ухода.

3. Профилактическая работа по защите детей.

4. Учреждения социально-медицинского обслуживания для инвалидов и престарелых.

5. Кабинеты, осуществляющие поликлиническое социально-медицинское обслуживание.

6. Совмещение медицинского и социального обслуживания, оказываемого по месту жительства.

С точки зрения социологии медицины последняя модель является наиболее перспективной. Идея заключается в том, что один подобный специалист отвечает за одного клиента, и может заниматься оказанием как социальных, так и медицинских услуг. Таким образом, клиент знает с кем ему необходимо связаться, если у него возникнут проблемы. С точки зрения теории потребления медицинских услуг, хорошо разработанной в американской социологии медицины, подобная схема была бы самой востребованной, если бы могла осуществляться на средства государства,

региона или муниципального образования. Но она, как правило, существует в виде платной услуги, что делает ее мало распространенной.

В Главе 2 «КОНЦЕПТУАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ» обосновывается мысль о том, что основная проблема социологического обоснования медико-социальной работы (MCP) связана с выбором концепции ее развития. И здесь преобладающей тенденцией выступает переход к трактовке системы MCP как системы оказания услуг. Такое понимание связано с изменениями в трактовке самого здравоохранения (но не социальной работы!), которое описывается в современной социологии медицины концепцией потребления медицинских услуг. Для России подход новый, поэтому правомерность его применения к MCP можно подтвердить или опровергнуть на материале западной социологии медицины, где разработка данной концепции ведется уже почти полвека. Этому посвящен §2.1 «Концепция потребления медицинских услуг как объяснительная модель развития медико-социальной помощи».

Изменения, происходящие сейчас в развитых странах, в системе здравоохранения и социальных науках, дают возможность двигаться в трех направлениях. Первое, традиционное, видит реформу здравоохранения в свете обычных, или, вернее, прошлых представлений об обществе. Второе направление, представленное постмодернистами, заявившими о «смерти государства», «конце истории», «конце политики», описывает распад старых социальных форм, «деконструирует» системы мышления, приветствует неоднозначность, и отказывается признавать, что создание всеобъемлющей теории — это основная миссия интеллектуальной и политической деятельности (Pescosolido and Rubin 1994; Singer 1990). И третье направление, которое нам представляется наиболее разумным, совмещает проблематику из сферы социологии, медицинской социологии, и политики таким образом, чтобы ответить на вопросы, возникшие в эпоху, когда

прекращает существование современное индустриальное общество, а его социальные институты не способны отвечать новым потребностям людей и общества.

Каковы же контуры новой социальной формы? Самое важное здесь то, что сейчас на Западе наблюдается пересмотр общественного договора в пунктах о предоставлении медицинской помощи и профессиональном господстве медицины, а также возвращение альтернативных систем представлений и практик в области здоровья и болезни. И здесь теория потребления медицинских услуг, разрабатываемая социологией медицины, может быть развита путем дескрипции социальных связей медицины с другими социальными институтами, функционально поддерживающими ее. Диссертант оценивает усилия социологии медицины в этом направлении и приходит к выводу, что теория потребления медицинских услуг полностью применима к сфере медико-социальной работы, по отношению к которой социология медицины выполняет, следовательно, не только методологическую, но и нормативно-мировоззренческую роль. Более того, сама концепция потребления медицинских услуг не может развиваться только в рамках социологии медицины. Ее подтверждение на практике, одновременно, является подтверждением ее и как концепции потребления медико-социальных услуг.

Но теория потребления медицинских услуг в западной социологии медицины и у нас - вещи несопоставимые, т.к. у нас ее просто нет. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому в § 22 «Медико-социальная работа как система услуг» рассматриваются западные интерпретации этой теории и высказываются предположение об их применимости к анализу современных российских реалий.

Наибольший интерес для диссертанта представлял третий этап развития теории потребления медицинских услуг на Западе, поскольку он соответствует сегодняшнему положению дел в России. На этом этапе, в конце 60-х наблюдалось упрочение ведущей, если не господствующей, роли социологии в исследовании потребления медицинских услуг. Все разнообразие факторов, обнаруженных за предыдущие 20 лет, было сведено к двум основным теоретическим моделям: модель мнений о здоровье (НВМ), описывающая поведение здорового человека и профилактику,2 и социо-бихевиоральная модель (SBM), описывающая поведение больного человека и обращение к медицине и здравоохранению3 (Becker 1974, 1976; Becker and Maiman 1983; Eraker, Kirscht and Becker 1984). Первая описывает восприятие, убеждения, и другие социально-психологические черты, определяющие, будет ли человек осознавать угрозу здоровью, менять образ жизни и обращаться за медицинской помощью. Социально-бихевиоральная модель брала социально-психологические факторы, социально-культурные характеристики, и базовые социально-демографические показатели, объединяя их в категорию «предрасполагающих» факторов.4 В этой модели выделялись два других вида факторов: (1) разрешающие факторы — «доступность» здравоохранения - такие, как доход и наличие медицинской страховки; (2) реальная потребность в медицинской помощи.

В 4-й период, начавшийся в конце 70-х и начале 80-х, стали разрушаться некоторые из самых устойчивых представлений современного общества. Озабоченность доступностью медицинских услуг дополнилась, если не сменилась, скептицизмом по поводу содержания и стоимости здравоохранения. Обострились четыре проблемы, возможно, всегда присутствовавшие в современной медицине: (1) неэффективность

2 Rosenstock. I.M. Prevention of Illness and Maintenance of Health/ Poverty and Health: A Sociological Analysis, ed. J. Kosa and I. K. Zola. Cambridge, MA.: Harvard University Press, 1975.

5 Andersen R, Kravits J. and Odin W. Anderson, ed. Equity in Health Services: Empirical Analysis in Social Policy. Cambridge, MA.: Balinger Publishing Company, 1975.

4 Andersen R. Behavioral Model of Families' Use of Health Service. Chicago: Center for Health Administration Studies, 1988.

(неспособность предоставить всеобъемлющую помощь); (2) невосприимчивость (тенденция игнорировать потребности и рядовых представителей профессии, и клиентов); (3) равнодушие (пренебрежение психосоциальными потребностями пациентов); (4) недейственность (неспособность контролировать стоимость услуг. Кроме того, теория потребления медицинских услуг заинтересовала исследователей двух других областей. В отдельную сферу выделилась «психология здоровья» со своей теоретической, исследовательской и клинической базой (Ajzen and Fishbein 1980; Champion 1994; Eisen, Zellman and MacAlister 1992; Hyman and Baker 1992; Walker et al. 1993; Weinstein 19993). Для исследователей сферы «экономики здоровья» оказался знакомым индивидуалистичный, рациональный, построенный на возможности выбора подход, лежащий в основе главенствующих моделей потребления медицинских y<xnyr(Frank and Kamlet 1983; Janssen 1992). Эти модели использовались для анализа политических решений, особенно тех, что принимались по поводу растущей стоимости услуг либо избыточного или неуместного использования медицинских услуг (Andersen, Brook and Williams 1991; Fries et al. 1993; McMenamin 1990).

В России теория потребления медицинских услуг не развивалась. Вся регламентация была отнесена к юридической сфере. Для современного этапа развития российского общества характерен высокий интерес к экономической и социальной сферам, повышению качества жизни общества и его индивидуумов. Как и во всем мире, в Российской Федерации прослеживается тенденция к объединению систем социальной защиты и здравоохранения. При этом положение в здравоохранении было таково, что Правительство вынуждено было принимать специальный Национальный проект «Здоровье», чтобы как-то поправить ситуацию. В рамках этого проекта удалось решить некоторые проблемы медицинской помощи, но не медико-социальной. Хотя само понятие «медико-социальные услуги» получило официальный статус.

Широкая трактовка понятия «система медико-социальных услуг» с позиций системного подхода подразумевает рассмотрение в качестве ее основных структурных элементов медицинские, медико-социальные и социальные учреждения, обеспечивающие эффективную работу по оказанию гарантированной государством медицинской и медико-социальной помощи населению; по предоставлению медицинских и медико-социальных услуг, не входящих в систему государственных гарантий; по контролю качества медико-социальных услуг и эффективности работы лечебных медицинских учреждений; по координации деятельности лечебных медицинских учреждений.

Диссертант определяет медико-социальные услуги, как особый вид услуг, направленный на восстановление, поддержание и улучшение здоровья граждан. Можно сказать, что система медико-социальных услуг представляет собой совокупность всех единиц (физических лиц и учреждений), участвующих в процессе производства и реализации медико-социальных услуг. Отсюда - главные социальные характеристики этих услуг:

• Доступность лечебных, реабилитационных и других медико-социальных услуг широким слоям населения

• Обеспечение гарантированного государством объема медико-социальных услуг

• Контроль качества предоставляемых медико-социальных услуг

• Эффективные методики поддержания здоровья граждан

• Развитие профилактических услуг, направленных на улучшение здоровья населения

• Развитие социально-ориентированных услуг, патронажа, медико-социальной экспертизы

• Пропаганда здорового образа жизни

• Мероприятия, направленные на выработку приоритетов здоровья у населения

• Развитие сферы санаторно-оздоровительных услуг

19

В Главе 3 «ПРАКСЕОЛОГИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ» показано на конкретных примерах медико-социальной работы с различными категориями населения, как именно могут быть использованы достижения социологии медицины.

§3.1 «Применение социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы» содержит анализ примеров из трех различных направлений медико-социальной работы: а) Медико-социальная работа с больными хронической сердечной недостаточностью (ХСН), б)Взаимодействие врачей, психологов и социальных работников в реабилитации детей-инвалидов и в) Социологические методы в медико-социальной работе с этническими мигрантами.

Анализ первой проблемы дается на основе материалов первого крупного российского многоцентрового исследования эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН - исследования ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), организованное Обществом специалистов по СН (ОССН). В нем статистически достоверно в группе вмешательства с участием медико-социальных работников отмечена положительная динамика улучшения качества жизни и снижение ЧСС в покое. Главным итогом программы ШАНС явилось достоверное уменьшение количества повторных госпитализаций из-за обострения декомпенсации и снижение смертности больных с 13 до 8,3 % (р=0,044).5 Это позволило рекомендовать внедрение этой методики мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую и медико-социальную практику. Принципиально важным является то, что главным критерием оценки выступает критерий качества жизни, который разработан социологией медицины/

1 http^/www.cardiositejWengAn«licaI/rec_3^spx

• См. Паспорта специальностей научных работников. Паспорт специальности «14.00.52 -социология медицины», п. 10.- http:/ www/ vak.gov.ru.

Во втором случае речь идет об участии медико-социальных работников в деятельности детского Реабилитационного центра для детей с ДЦП (по материалам М.Марютина, г.Волжский). Проводимые Центром на протяжении шести лет социологические опросы родителей показали, что благодаря посещению Центра:

• свое материальное положение улучшило 47,8% семей (из них 11,2% родителей смогли вести более активную трудовую деятельность; 78,3% улучшение своего материального положения связывают с отсутствием необходимости выезжать на лечение в другие регионы; 10,5% родителей считают, что им удается экономить благодаря предоставлению комплекса социальных услуг);

• позитивные изменения в развитии личности ребенка отмечают 89,3% родителей; - позитивные изменения в физическом развитии ребенка замечают 61,6% родителей;

• улучшение внутрисемейных отношений отмечаются у 24,1% семей;

• отношения с детьми наладились у 7% родителей.

Исследование показало, что должность руководителя детского

реабилитационного центра целесообразно доверять не практикующему врачу, а специалисту в области социальной работы, который способен интегрировать усилия всех профессионалов, работающих в центре. Но сама эта интеграция, как видно из представленного материала, может бьггь основана только на правильном распределении социальных ролей агентов реабилитации, разработка которого проводится социологами медицины.

В третьем случае рассмотрены исследования медико-социальной работы с этническими мигрантами как нового явления в нашей жизни. Сама этническая миграция актуализировалась с распадом СССР и усилилась в связи с военными действиями на Северном Кавказе, неспокойной

обстановкой в ряде республик бывшего Союза. И, несмотря на явную недооценку возможностей социологии медицины в организации медико-социальной помощи этническим мигрантам, появились интересные исследования в этой области. Диссертант обращает внимание на весьма интересную работу Виноградовой C.B. «Этнические проблемы здоровья и болезни как предмет исследований в социологии медицины»7. Проведя подробное исследование этнических особенностей восприятия болезни и здоровья и связанных с этим особенностей медицинской и медико-социальной помощи в разных этнических группах, автор сделал ряд интересных выводов о собственно социологических приемах и методах, используемых в отношениях с ними медико-социальных работников.

Интересно в этом плане также исследование М.Н.Шляпниковой и О.А.Алексеева «Проблема качества жизни этнических мигрантов в региональной биополитике»*, которое со всей очевидностью показало, что без специально организованного медико-социологического исследования социальная помощь группам этнических мигрантов будет малоэффективна. Более того, можно допустить ошибки, которые приведут к ухудшению их жизненной ситуации.

Но для того, чтобы социология медицины стала реальным фактором повышения эффективности медико-социальной работы, нужна специальная подготовка кадров, о чем говорится в §3.2 «Социология медицины в высшем медико-социальном образовании».

Социология медицины необходима в социальной работе и в теоретическом, и в практическом отношении. Но значит ли это, что каждый раз при организации разных видов этой работы необходимо обращаться к социологам медицины? Или сами медико-социальные работники могут проводить соответствующие исследования, получив необходимую

'Виноградова C.B. «Этнические проблемы здоровья и болезни как предмет исследований в социологии медицины». Дис. на соиск. уч. ст. к.соц.н. Волгоград. 2007. '.Шляпникова М.Н., Алексеев О А. Проблема качества жизни этнических мигрантов в региональной биополитике//«Социология медицины», 2006, №1.

22

подготовку? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо рассмотреть систему высшего образования в области медико-социальной работы с точки зрения присутствия в нем социологических компонентов.

В настоящее время существуют программы бакалавриата по социальной медицине, хотя авторы уже реализуемых в некоторых учебных заведениях проектов пока не определились с названием - речь, по сути, идет о медико-социальных работниках. Социальная медицина - это другая специальность. Не удивительно, что в преамбулах учебных планов допускается терминологическая путаница, которая подвергается критическому анализу в диссертации.

Многие специалисты разделяют точку зрения ученых алтайской школы социальной работы о том, что в начале XXI века актуально рассмотрение социологии социальной работы в системе социологического знания как отраслевой социологической теории, которая должна стать объектом специального исследования в отечественной социологии и социальной работе9. Диссертант с этим не согласен и аргументирует свою точку зрения в работе.

Общим выводом данного параграфа является тот, что необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования. Диссертант считает, что в целом подтвердилась гипотеза исследования о том, что для медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей

® Шухарева О. Н. К вопросу о социологии социальной работы// Научный журнал КубГАУ, №23(7), ноябрь 2006.

взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц. Все эти знания, навыки, а также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Волчанский М.Е., Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Социология медицины в медико-социальной работе. //Социология медицины. 2008 - №2 -0,5 п.л.

2. Качмазова Б.А. Социология медицины в социальной работе. Владикавказ. Изд-во СОГУ. 2008 - 8 пл.

3. Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Становление социологии медицины как науки// Роль гуманитарных наук в системе современного высшего образования. Самара. 2008. - 0,3 п.л.

4. Качмазова Б.А., Варгина С.А. Тендерные факторы медико-социальной помощи семье.// Семья и социальная работа. Курск. 2008 - 0,3 пл.

5. Качмазова Б.А. Психологическое сопровождение развития социальной компетентности.//Педагогический процесс: проблемы и перспективы. Выпуск IX. Москва, 2008-0,3 пл.

6. Качмазова Б.А. Взаимосвязь миграции и преступности, криминальные последствия вынужденной миграции населения// Современная Россия: проблемы социально - экономического и духовно-политического развития. Волгоград, 2008 - 0,4 пл.

7. Качмазова Б.А. Сущность и особенности межэтнических и межнациональных отношений.//Актуальные проблемы социальной работы. 2007.- №2. - 0,2 пл.

8. Качмазова Б.А. К феномену интеллигенции с учетом педагогических традиций и трансформаций конца XX века. //Новые исследования в педагогико-психологических науках. Приложение к журналу «Прикладная психология и психоанализ». Выпуск 2. Москва - Владикавказ, 2006 - 0,2 п.л.

9. Качмазова Б.А., Кесаева Ж.Э. Экономическая мотивация благотворительной деятельности//Реконструкция национального

опыта благотворительности и его применение в современных условиях. Пятигорск. Изд-во 111 ТУ. 2006. - 0,3 п.л.

Ю.Качмазова Б.А. Некоторые аспекты оценочных способностей личности //Вопросы социологии и социальной работы. 2003, №3 - 0,2 пл.

КАЧМАЗОВА Бэла Амирановна

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА ИНТЕРАКЦИИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Подписано к печати 25. 092008 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура limes New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч-изд. л. 2.0. Т. 100 экз. Заказ № 55 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. В России в условиях углубления социальных проблем, ухудшения показателей здоровья населения возрастает объективная потребность решения взаимосвязанных задач медицинского и социального характера на качественном новом уровне, что нашло отражение в разработке и реализации специального Национального проекта «Здоровье». Из потребностей практики возникла необходимость создания новых механизмов, форм и методов медико-социальной помощи как комплекса социальных услуг. В этой связи в 90-е годы в нашей стране как качественно новое направление социальной работы и вид профессиональной деятельности стала развиваться медико-социальная работа. Ее становление обусловлено современным состоянием здравоохранения, социальной защиты населения в условиях проведения реформ в экономической и социальной областях. Медико-социальная работа рассматривается и как новый вид мультидисциплинарной профессиональной деятельности медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера, направленной не только на восстановление, но и сохранение, и укрепление здоровья. Она принципиально меняет существующий подход к охране здоровья, так как предполагает системное медико-социальное воздействие на более ранних этапах развития болезненных процессов, потенциально ведущих к тяжелым осложнениям, инвалидизации и летальному исходу. Таким образом, медико-социальная работа приобретает не только выраженную реабилитационную, но и профилактическую направленность Целью медико-социальной работы является достижение оптимально возможного уровня здоровья, функционирования и адаптации лиц пожилого возраста, лиц с физической и психической патологией, а также социальным неблагополучием. Объектом медико-социальной работы являются различные контингента лиц, имеющие выраженные медицинские и социальные проблемы, которые тесно взаимосвязаны и их решение затруднительно в рамках односторонних профессиональных мероприятий. Работа с такими контингентами одинаково тяжела и недостаточно эффективна как для медицинских работников, так и для специалистов социальных служб, поскольку неизбежно они оказываются перед кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции.

Именно необходимость тесного сотрудничества с медицинскими организациями, с различными социальными институтами общества делает необходимым при разработке идеологии, стратегии и тактики медико-социальной работы обращение к теоретической и прикладной социологии. Но такое обращение возможно только опосредованно -через теории среднего уровня, в данном случае - через социологию медицины. Однако до сих пор концептуальные положения социологии медицины и разработанные в ней технологии изучения медико-социальной помощи в данной профессиональной деятельности, если и используются, то спонтанно, без соответствующего обоснования.

Степень разработанности проблемы можно, условно, разделить на четыре блока.

1. Теория социальной работы. Здесь накоплен достаточно большой материал, в частности, по использованию достижений социологии. Следует отметить работы таких авторов как Албегова И.Ф Астанов А.У. Барков A.B. Гонтмахер Е. Денисов С.В Жуков В. Кочетов А. Москалева Н.И. Никитин В.А. Павленок П.Д. Пантелеева Т.С. Ромм Т.А. Самарина О. Сухоруков М. Тетерский С.В Холостова Е.И. Янова С. Разработана методика социальной работы, обсуждены различные ее направления, предложены и внедрены учебные программы.

2. Теория медико-социальной работы. Ее, практически, нет. Единственное учебное пособие принадлежит Мартыненко A.B., который и считается родоначальником этого направления у нас. К сожалению, нет даже единого представления о том, является ли медико-социальная работа отдельным направлением в социальной работе или она суть подотрасль социальной работы. Однако уже сложился коллектив авторов, которые разрабатывают отдельные проблемы медико-социальной работы как составляющие будущей концепции. Это Валентик, Ю.В. Зыков О.В., Сидоров П.И., М.Г. Цетлин Григорьев С. И., Гуслякова JI. Г. Захаров А.И.

3. Социология социальной работы. Здесь нужно отметить как социологов (Р.Э.Кесаева, В.М.Чижова, В.В.Деларю, М.Е.Волчанский, О. Н. Шухарева), так и специалистов-медиков (Л.П.Сливина, Ю.В.Гуров, М.Н.Марютин, Ю.Н.Ермолаева, Д.О.Ермолаев и др.). Ими, в основном, разрабатываются вопросы применения социологических методик в социальной работе с разными группами населения - детьми, инвалидами, пожилыми.

4. Социология медицины. Концептуальный смысл социологии медицины, который имеет принципиальное значение для построения теории медико-социальной работы раскрыт в фундаментальных исследованиях академика РАМН А.В.Решетникова. Непосредственно относящиеся к медико-социальной работе выводы можно почерпнуть из исследований С.А.Ефименко, Л.М.Астафьева, Д.П.Солодухиной, М.Н.Шляпниковой, Е.А.Ткач, В.И.Храмова и др. Но специально медико-социологические исследования данной отрасли не проводились.

Все сказанное заставило нас обращаться в своем исследовании к работам зарубежных социологов медицины, которыми накоплен значительный опыт в социологическом осмыслении социальной работы (Bloom S.W, Brown P, Levine S., Light D.W., Pescosolido В., Reeder L.G., Twaddle A.C. и др.).

Цель исследования - определить возможности использования теоретических и практических достижений социологии медицины в медико-социальной работе с целью повышения ее эффективности. Научные задачи:

• Проследить развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья;

• Рассмотреть медико-социальную работу как поле интеракции различных социальных институтов;

• Интерпретировать концепцию потребления медицинских услуг как объяснительную модель развития медико-социальной помощи;

• Определить особенности медико-социальной работы как системы услуг;

• Показать возможности применения социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы;

• Описать формы изучения социологии медицины в высшем медико-социальном образовании.

Гипотеза исследования. Медико-социальная работа является такой отраслью социальной работы, которая имеет своей целью профилактику болезней, обусловленных поведенческими и социальными факторами, уход за лицами с ограниченным или минимальным уровнем качества жизни, помощь в социальной адаптации и реабилитации лиц с ограниченными возможностями и лиц, перенесших серьезные заболевания. Поэтому для медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц. Все эти знания, навыки, а также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины. Кроме того, только в рамках социологии медицины разрабатывается концепция потребления медицинских услуг, которая в условиях современного социума становится системообразующей для всей медико-социальной помощи. Поэтому необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

Объект исследования - система медико-социальной работы.

Предмет исследования - взаимодействие социологии медицины с теорией и практикой медико-социальной работы.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые формулируются концептуальные и прикладные положения медико-социальной работы в терминах социологии медицины, выясняется их методологическая и мировоззренческая взаимосвязь.

Диссертант показал, что социология, социология медицины и теория медико-социальной работы связаны по принципу субординации. При этом социология выступает как общая теория (фундаментальная наука), социология медицины - как теория среднего уровня (отрасль социологии), а теория медико-социальной работы -как система тематических эмпирических обобщений. Современный переход от традиционной к нетрадиционной социологии расширяет исследовательское поле социологии медицины и делает закономерным ее методологическое влияние на развитие теории медико-социальной работы.

Диссертантом выдвинуто и обосновано положение о том, что биомедицина имеет свои ограничения, поэтому в современном социуме в центре внимания оказываются не лекарства, даже сильнодействующие, а качество жизни. Работы в этой области, исследующие, как люди представляют себе заболевания, лечение, уход и социальную заботу предоставляют обширный материал для пересмотра моделей потребления медицинских услуг как медико-социальных. Диссертант доказал, что социологическое обеспечение необходимо при организации любого вида медико-социальной помощи. В зависимости от целей медико-социальной поддержки требуются разные его виды. Это может быть концептуальное обеспечение (теория потребления медицинских услуг, теория социальных ролей в медицине, концепция качества жизни и т.п.), информационное обеспечение (данные социологических исследований о потребностях в медико-социальной помощи, ее предпочитаемом характере и оптимальном распределении сил для оказания этой помощи), технологическое обеспечение (методы сбора данных, специальные техники исследования, применяемые в разных группах патологической и профилактической направленности и т.п.).

Положения выносимые на защиту: 1. Увеличение в обществе количества групп населения, нуждающихся в медико-социальной помощи подтверждает возрастающую потребность в медико-социологическом обеспечении всей системы охраны здоровья. При этом, если социальная работа структурируется в соответствии с данными социологии, то медикосоциальная работа не может реализоваться без медико-социологического обеспечения.

2. Различные модели медико-социальной работы предполагают разные уровни и формы такого обеспечения:

Мониторинг потребностей в медико-социальной помощи

Разработка комплексных программ медико-социальной помощи по критерию различных групп потребителей

Обоснование выбора вида и формы медико-социальной помощи как особой услуги

Разработка моделей здоровьесберегающего поведения и здоровьесохраняющего стиля жизни

Рекомендации по оптимальному распределению ролей агентов медико-социальной помощи

Разработка стратегии институционального взаимодействия органов здравоохранения и органов социальной защиты в территориальных образованиях разного уровня.

Разработка рекомендаций по подбору и обучению кадров для медико-социальной работы (профессиограммы, тестирование, тренинги).

3. Предоставление медико-социальных услуг регламентировано соответствующими государственными документами, но теоретической базы для развития этой сферы не существует. Современная тенденция увеличения количества платных медико-социальных услуг повторяет аналогичную тенденцию в сфере услуг медицинских, но противоречит сущности концепции медико-социальной помощи, которая должна быть а)государственной и б) преимущественно адресной.

4. При подготовке медико-социальных работников необходимо вводить в учебные курсы не общую социологическую теорию, которая не может быть непосредственно применена ими в практической деятельности, а сформированные на основе соответствующих теорий среднего уровня отрасли и подотрасли социологического знания. В данном случае речь идет о социологии медицины и социологии социальной работы. Достаточный объем учебных часов способен обеспечить медико-социального работника необходимыми социологическими знаниями и навыками для проведения самостоятельных исследований, без обращения за помощью к специалистам-социологам.

5. Преподавание социологических дисциплин в подготовке медико-социальных работников целесообразно разбить на два блока. Первый - до дипломное образование (148 часов - социология медицины и 148 часов - социология социальной работы). Второй -постдипломное образование, которое включает социологические знания, поддерживающие профессиональную деятельность в избранной области (например, работа с пожилыми, работа с детьми-инвалидами, работа с этническими мигрантами и т.д.). Эта подготовка может быть организована как тематическое усовершенствование (ТУ), объемом 144 уч. часа в системе дополнительного послевузовского образования.

Методологическая база исследования. Тематика исследования предопределила выбор методологии социологии медицины. В то же время в работе использовались методы социальной работы (в качестве интерпретируемых в третьей главе). Необходимость выяснить соотношение социологии, социологии медицины, теории социальной работы и теории медико-социальной работы потребовала обращения к методологии науки, в частности, к проблеме классификации наук. Диссертант опирался на методологический принцип единства исторического и логического, использовал системный подход.

В первой главе работы использовался также метод обсервационных исследований, а в §3.1 - метод кейс-стадис.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Материалы и выводы диссертации имеют значение для построения системы медико-социальной работы с использованием теоретических оснований социологии медицины.

Принципиальным является положение диссертации о том, что профессионально заниматься медико-социальной работой может только специально подготовленный профессионал. На этой основе целесообразно внести изменения в систему подготовки кадров для медико-социальной работы, расширив преподавание социологии медицины как на додипломной, так и на постдипломной стадии обучения.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней (Владикавказ, 2005, 2006; Волгоград, 2007; Самара, 2008; Курск, 2008 и др.). Диссертантом подготовлен и читается на факультете социальной работы Северо-Осетинского государственного университета спецкурс «Социология медицины в медико-социальной работе». Подготовлены и опубликованы методические пособия: для медицинских работников - «Взаимодействие медицинских и социальных работников в помощи семьям с детьми-инвалидами» (Владикавказ, 2006) и для социальных работников - «Социологические исследования в медико-социальной работе» (Владикавказ, 2007). По материалам исследования опубликовано 10 .научных работ общим объемом - 6 п.л.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы (208 источников) и приложения. Объем работы - 144 стр.

Выводы:

1. Можно определить медико-социальные услуги, как особый вид услуг, направленный на восстановление, поддержание и улучшение здоровья граждан. Можно сказать, что система медико-социальных услуг представляет собой совокупность всех единиц (физических лиц и учреждений), участвующих в процессе производства и реализации медико-социальных услуг.

2. Предоставление медико-социальных услуг регламентировано соответствующими государственными документами, но теоретической базы для развития этой сферы не существует. Современная тенденция увеличения количества платных медико-социальных услуг повторяет аналогичную тенденцию в сфере услуг медицинских, но противоречит сущности концепции медико

37 http://planetadisser.com/see/disl 08028.html социальной помощи, которая должна быть а)государственной и б) преимущественно адресной.

3. Согласно теории потребления медицинских услуг, существует инвариант структуры предоставления и потребления медицинских и медико-социальных услуг. Однако они должны различаться по экономическим и юридическим показателям: платные медико-социальные услуги могут быть только избыточными и оказываться по желанию потребителя, что должно быть зафиксировано в специальных юридических нормативах.

Глава 3. ПРАКСЕОЛОГИЯ ВЗАИМОСВЯЗИ СОЦИОЛОГИИ МЕДИЦИНЫ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ

РАБОТЫ

3.1. Применение социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы

В данном разделе работы мы покажем на конкретных примерах медико-социальной работы с различными категориями населения, как именно могут быть использованы достижения социологии медицины.

Медико-социальная работа с больными хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Медико-социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально-медицинского, психолого-педагогического и социально-правового характера.

Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико-социальной помощи больному. Такому специалисту целесообразно:

• провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами;

• формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья;

• обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента;

• вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу;

• организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН;

• участвовать в медико-социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации;

• провести социально-правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико-социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи;

• организовать социальное обслуживание больного на дому;

• организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного;

• вести реадаптацию пациента в семье и обществе;

• способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах.

Специалисту социальной работы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально-медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента.

Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи болезнью члена семьи.

Социальный работник должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность в необходимой медико-социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной социально-бытовой среды, способствующей его автономному существованию.

В том числе при необходимости заниматься организацией надомного труда для члена семьи, осуществляющего уход за больным для улучшения материального положения семьи.

Необходимо проводить санитарно-гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания.

Социальный работник должен способствовать членам семьи больного в выработке адекватных стереотипов поведения в трудных жизненных ситуациях.

Режим. Общие рекомендации

Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным.

Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2-2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и / или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут.

Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего - вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер.

Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Сексуальная активность. Вопросы либидо находятся в компетенции врача-сексопатолога. Врач-кардиолог предпринимает усилия для предотвращения развития декомпенсации ХСН. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер:

• избегать чрезмерного эмоционального напряжения;

• в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом;

• применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами);

• для пациентов с ХСН 1-Ш ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер.

В таблице 1 представлен распорядок дня пациента с СН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение потребности населения в медико-социальной помощи, которая фиксируется как статистиками, так и социологами медицины, делает актуальным проспективное исследование проблем развития этой отрасли социальной работы. В данной диссертации мы проследили развитие социологии медицины как методологии институциональных исследований охраны здоровья и рассмотрели медико-социальную работу как поле интеракции различных социальных институтов.

Это позволило сделать вывод, что социология медицины дает возможность социологии как фундаментальной науке интегрировать свои предметные основы со своими теоретическими основами. В современных условиях, когда социальные условия быстро меняются, важным компонентом успеха является пересмотр социальной базы организаций и институтов, а также взгляд, предлагаемый социологией медицины, который связывает реформу здравоохранения с крупными социальными изменениями и с повседневной жизнью людей.

По нашему мнению, основная проблема социологического обоснования медико-социальной работы (MCP) связана с выбором концепции ее развития. И здесь преобладающей тенденцией выступает переход к трактовке системы MCP как системы оказания услуг. Такое понимание связано с изменениями в трактовке самого здравоохранения (но не социальной работы!), которое описывается в современной социологии медицины концепцией потребления медицинских услуг. Для России подход новый, поэтому правомерность его применения к MCP можно подтвердить или опровергнуть на материале западной социологии медицины, где разработка данной концепции ведется уже почти полвека.

Поэтому мы интерпретировали концепцию потребления медицинских услуг как объяснительную модель развития медико-социальной помощи и определили особенности медико-социальной работы как системы услуг Исследование показало, что все больше социологов приходят к выводу о необходимости разрабатывать динамические модели, подходы, ориентированные на процесс, расширять понятие потребления медицинских услуг, включая в них, в частности, и потребление медико-социальных услуг, и по-новому концептуализировать процесс принятия решений людьми. Социологи снова стали возвращаться к «сценическим моделям», к понятию «способ поиска помощи», жизненного цикла, «карьеры пациента», системы социальных взаимодействий. Всем этим понятиям присуща попытка привнести динамический компонент в наше понимание того, как люди пользуются медицинскими и медико-социальными услугами.

Мы определили медико-социальные услуги, как особый вид услуг, направленный на восстановление, поддержание и улучшение здоровья граждан. Можно сказать, что система медико-социальных услуг представляет собой совокупность всех единиц (физических лиц и учреждений), участвующих в процессе производства и реализации медико-социальных услуг.

Мы пришли к выводу, что согласно теории потребления медицинских услуг, существует инвариант структуры предоставления и потребления медицинских и медико-социальных услуг. Однако они должны различаться по экономическим и юридическим показателям: платные медико-социальные услуги могут быть только избыточными и оказываться по желанию потребителя, что должно быть зафиксировано в специальных юридических нормативах.

В нашу задачу также входило показать возможности применения социологии медицины в конкретных видах медико-социальной работы. Это было сделано на примере работы с больными ХНС, с детьми-инвалидами по ДЦП и с этническими мигрантами.

Исследование показало целесообразность внедрения внедрения мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую практику. Принципиально важным является то, что главным критерием оценки выступает критерий качества жизни, который разработан социологией медицины.

Изучение особенностей MCP с детьми-инвалидами показало, что должность руководителя детского реабилитационного центра целесообразно доверять не практикующему врачу, а специалисту в области социальной работы, который способен интегрировать усилия всех профессионалов, работающих в центре. Но сама эта интеграция, как видно из представленного материала, может быть основана только на правильном распределении социальных ролей агентов реабилитации, разработка которого проводится социологами медицины.

Что касается медико-социальной работы с группами этнических мигрантов, мы выяснили, что, без специально организованного медико-социологического исследования социальная помощь группам этнических мигрантов будет малоэффективна. Более того, можно допустить ошибки, которые приведут к ухудшению их жизненной ситуации.

Это позволило подтвердить обоснованность применения не только теории, но и конкретных техник социологии медицины в медико-социальной работе.

В целом подтвердилась гипотеза исследования о том, что для медико-социальной работы принципиальным является сформированное представление о социальной сущности здоровья и болезни, навыки определения групп нуждающихся, отработанные формы первичной медицинской помощи и ухода, знание коммуникативных особенностей взаимодействия в условиях психосоматогении. Кроме того, медико-социальный работник должен обладать знаниями о социальных гарантиях патронируемых им лиц. Все эти знания, навыки, а также данные мониторингов и медицинской статистики не будут эффективны, если формирование такой информационной базы происходит стихийно или просто дифференцированно. Поэтому для формирования стройной и целесообразной системы медико-социальной работы необходимо фундаментальное и прикладное обеспечение, которое может дать социология медицины. Кроме того, только в рамках социологии медицины разрабатывается концепция потребления медицинских услуг, которая в условиях современного социума становится системообразующей для всей медико-социальной помощи. Поэтому необходимо принципиально пересмотреть формы подготовки медико-социальных работников, сделав учебный курс по социологии медицины обязательным для них. Необходимо выделить медико-социальную работу как специальный предмет исследований в социологии медицины.

Надеемся, наше исследование в этом поможет.