Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите

ДИССЕРТАЦИЯ
Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите - тема автореферата по медицине
Абдуллаева, Раъно Абдугаппоровна Душанбе 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите

На правах рукописи

АБДУЛЛАЕВА РАЪНО АБДУГАППОРОВНА

ТЕЧЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ БЕССИМПТОМНОЙ БАКТЕРИУРИИ И ЛАТЕНТНОТЕКУЩЕМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

003С1В042В

Душанбе-2007

г*

003060426

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Ф.М. Абдурахманов) Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - д.м.н., профессор A.A. Ахмедов)

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович доктор медицинских наук, профессор Кодири Тавфик Рафикович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавжуда Касымовна

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы народов

имени Патриса Лумумбы

Защита состоится «¿2» 2007г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатриипо адресу: 734002, г. Душанбе,ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ АГиП по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Атаджанов Т.В.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

В настоящее время в Республике Таджикистан отмечается тенденция к повышению заболеваний, обусловленных низким социально-экономическим статусом В данном контексте особого внимания заслуживает патология мочеполовой системы, которая занимает третье место в структуре первичной заболеваемости в стране, а частота их составляет 10-12% (М X Курбанова, 2001, А А Ахмедов, 2002, Д Салихов, 2003) Заболевания мочевыделительной системы (MB С) относятся к одной из самых распространенных патологий и у беременных, при этом они чаще развиваются или проявляются в течение гестационного процесса (В И Кулаков и соавт 2004, М М Шехтман, 2005)

Доказана связь клинически выраженной патологии МВС и высоким риском возникновения акушерских и перинатальных осложнений Так, частота позднего гестоза, невынашивания, гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в послеродовом периоде при гестационном пиелонефрите увеличивается более чем в 2 раза (ЕН Нарзуллаева, 2006, Б Л Гуртовой и соавт, 1996) Перинатальная заболеваемость и смертность, в результате плацентарной недостаточности, дистресса и задержки развития плода (ЗРП), внутриутробного инфицирования достигает 720 %0 (И В Гущин и соавт, 2002, R L Goldberg et al, 2000, R Gomes, 1997)

Фактором, способствующим росту пиелонефрита и связанных с ним осложнений, является увеличение частоты бессимптомной бактериурии (ББ) и латентнотекущего пиелонефрита (ЛТ ПН), идентифицируемых лишь на основании лабораторных методов исследования (М Энкин, 2003)

Однако ББ и ЛТ ПН у беременных, которым уделяется огромное внимание в развитых странах, до настоящего времени регистрируются в республике лишь в единичных случаях В то же время высокая частота осложнений со стороны матери и плода требует адекватного изменения профилактических, лечебных и организационных подходов при данной патологии

В связи с указанным, особую актуальность приобретают эпидемиологические аспекты бессимптомной патологии МВС, их взаимосвязь с течением гестационного процесса, а также поиск эффективных методов лечения и профилактики осложнений

Цель исследования:

Определить распространенность ББ и ЛТ ПН, изучить их влияние на течение гестационного процесса и разработать оптимальные методы профилактики и лечения

Задачи исследования:

1 Изучить частоту ББ и JIT ПН и определить факторы риска их развития у беременных

2 Определить влияние бессимптомной патологии мочевыделительной системы на течение беременности, родов и послеродового периода

3 Изучить перинатальные исходы у беременных, страдающих ББ и

ЛТПН

4 Разработать алгоритм обследования и оптимизировать лечение беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей

Научная новизна

Впервые в Республике определена высокая распространенность бессимптомной бактериурии и хронического пиелонефрита с латентным течением в популяции беременных, достигающие 10,3% и 9,8% соответственно

Установлена высокая частота недонашивания, дородового излития околоплодных вод и ГВЗ в послеродовом периоде у женщин с ББ

Доказано доминирующее влияние инфекционного агента при ББ в первом триместре беременности на повышение частоты рождения маловесных детей

Установлено влияние бессимптомной патологии мочевыводящих путей на состояние здоровья новорожденных, что проявляется в повышении частоты ГВЗ

Доказана эффективность лечения беременных с ББ и ЛТ ПН в антенатальном периоде для улучшения акушерских и перинатальных исходов

Практическая значимость

Определены факторы риска бессимптомной патологии МВС, включающие низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой, использование неблагоприятных технологий в родах

Разработан алгоритм антенатального ухода за беременными с бессимптомной патологией мочевыделительной системы, способствующий снижению частоты преждевременных родов, послеродовой инфекции и рождения детей с низкой массой тела

Основные положения, выносимые на защиту

1 Бессимптомные заболевания мочевыводящих путей относятся к распространенной патологии у беременных частота ББ составляет 10,3%, JIT ПН-9,8% Основные факторы риска их развития включают низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой,

рутинную катетеризацию мочевого пузыря, пиелонефрит и цистит в анамнезе Видовой состав микрофлоры мочи при бессимптомной бактериурии и влагалища при JIT ПН представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства Enterobactenaceae

2 Наличие бактериурии у беременных повышает риск недонашивания, рождения маловесных детей, акушерского травматизма и (ГВЗ) у матери и новорожденного, а также способствует увеличению частоты цистита и пиелонефрита у беременных в 3 раза

3 Беременность на фоне JIT ПН представляет риск развития позднего гестоза (11,4%), нарушения состояния плода (37,3%), способствует увеличению ГВЗ родильниц (5,9%) и их новорожденных (10,4%)

4 Рутинное микробиологическое исследование мочи в динамике беременности способствует своевременной диагностике ББ Комплексная терапия ББ требует обязательное включение антибактериального компонента, применение которого определяется на основании микробиологических показателей, но не должна быть менее 7 дней Использование антибактериальной терапии способствует нормализации показателей фето-плацентарной системы, что коррелирует с состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде, приводит к снижению частоты рождений маловесных детей, а также уменьшению ГВЗ матери и новорожденного

Внедрение полученных результатов в практику

Материалы диссертации внедрены в Согдийском областном и городских центрах репродуктивного здоровья (№№ 1, 11, 14 г Душанбе), городском родильном доме №3 г Душанбе и гХуджанда

Основные положения диссертации внедрены в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии № 1 и №2 ТГМУ имни Абуали ибни Сино иТИППМК

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV съезде акушеров-гинекологов Республики Таджикистан (2003), Ученом Совете НИИ АГиП МЗ РТ (2007), Экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2007)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками Библиографический указатель включает 175 источника, в том числе 114 на русском и 61 на английском языке

Содержание работы

Материал и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач проведено проспективное наблюдение за 135 беременными и их новорожденными, а также ретроспективный анализ течения гестационного процесса у 55 женщин с бессимптомной патологией МВС

К бессимптомной патологии мочевыводящих путей относили ББ и ЛТ ПН, которые идентифицировались на основании лабораторных методов исследования при отсутствии жалоб и других клинических проявлений (J Villar et al, 2003) В Международной классификации болезней - X пересмотра ББ отнесена в рубрику N 39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Диагностические критерии ББ были основаны на рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и включали выделение одного и того же штамма бактерии в количестве 105 КОЕ/мл и более в двух последовательных анализах мочи, взятых от женщин без признаков инфекции МВС (2005) Для диагностики J1T ПН были использованы рекомендации М М Шехтмана(2001)

В зависимости от характера поражения МВС все обследованные разделены на 2 группы основную и группу сравнения

Основную группу составили 90 беременных с установленным диагнозом ББ и 70 - с JIT ПН Из 90 беременных с ББ находились под нашим наблюдением - 55, ретроспективный анализ проведен у 35, из 70 женщин с JIT ПН - 50 и 20 соответственно Из обследования были исключены все случаи гинекологической и экстрагенитальной патологии, которые могли оказать негативное влияние на гестационный процесс

В зависимости от проведенной терапии при ББ и J1T ПН выделены 3 подгруппы А, Б, В

В подгруппе А проводилась разработанная нами комплексная терапия, в подгруппе Б использовалось традиционное лечение Подгруппу В составили

беременные, которым лечение по разным причинам не проводилось (отсутствие диагноза, аллергия к медикаментам)

Группа сравнения была представлена 30 беременными, у которых была исключена патология MB С

Кроме того, проведен анализ течения раннего неонатального периода у 180 новорожденных, в тч 83 - от матерей, страдавших ББ, 67 - JIT ПН и 30 -группы сравнения

Всем обследованным проводилось клинико-лабораторное исследование, включающее общеклинические методы, бактериоскопический и бактериологический анализ содержимого влагалища и мочи Для оценки развития плода использовали гравидограмму, рекомендуемую ВОЗ измерение высоты стояния дна матки (ВСДМ) в динамике беременности Различие ВСДМ и срока беременности более 3 см расценивали как ЗРП (Догра В , 2005)

Кроме того, проводилась ультразвуковая фетометрия в динамике беременности с использованием аппарата "Aloka - 650 SSD" (Япония) в режиме реального времени по общепринятой методике Аппарат снабжен допплеровским блоком пульсирующей волны (частотный фильтр 100 Гц, конвесный датчик 3,5 МГц), с помощью которого, а также дополнительного сосудистого датчика (2-3 МГц), проводилась допплерометрия кровотока в маточно-плодово-плацентарном бассейне при субоптимальном развитии плода

Состояние МВС оценивали на основании общеклинических и функциональных методов исследования, включающих ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и допплерографическое изучение кровотока в почечной артерии Исследования проводились в отделении функциональной диагностики РКБ им Дьякова (главный врач Пиров А П) Для оценки системного кровотока, полученные данные сопоставляли с показателями маточной артерии

Количественный анализ сосудистого сопротивления проводили на основании расчета некоторых показателей СДО (соотношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости кровотока), ИР (индекса резистентности или сопротивления), ПИ (пульсационного индекса)

Бактериологическое исследование с определением чувствительности микробов к антибактериальным препаратам производили на селективных и элективных питательных средах в лаборатории НИИ профилактической медицины МЗ РТ (директор - иностранный член-корр РАМН, д м н , проф ФИ Одинаев)

При ББ комплексная терапия была основана на клинико-лабораторных данных и рекомендациях НЦ АГиП РАМН (2005) 55 беременным с ББ использован комплекс мероприятий, включающий этиотропное применение

антибактериальных препаратов в сочетании с фитоуроантисептическими средствами ампициллин (250 мг х 4 раза в день), или ампиокс (500 мг х 4 раза вдень),илинитрофурантоин(100мгх4разавдень)ифитолизинпо 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 30 дней 5 беременным использован азитромицин (I сутки - 500 мг, II - V - по 250 мг однократно) Длительность терапии определялась бактериологическим мониторингом степени обсемененности мочи с интервалом в 7 дней в течение 4 недель (7,14,28,35 дни) При скудном росте микрофлоры терапия продолжалась выбранным препаратом, при умеренной или обильной обсемененности проводили смену антибактериального препарата Кроме того, в лечение были включены антиоксиданты (витамин С и Е) При JIT ПН в подгруппе А проводилась рекомендуемая нами терапия, направленная на профилактику обострения инфекции, включающая применение фитолизина, витамина Е и С орально

Традиционная терапия ББ включала применение ампициллина по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней У беременных с JIT ПН использовали фитоуроантисептики

Принятые нами критерии эффективности лечения включали клинические (развитие цистита, пиелонефрита, преждевременные роды, рождение маловесных детей) и микробиологические параметры (отсутствие или персистирование бактериурии) При персистирование бактериурии определяли степень обсемененности К обильной обсемененности относили количество микробов более 105, умеренной-от 105 до 102, скудной-менее 102 КОЕ/мл мочи Для бактериологической оценки эффективности использовали следующие определения "Излечены" - через 1,2,3 и 4 недели после лечения результаты бактериологического исследования мочи отрицательные, "Рецидив" - через 1,2 недели результаты отрицательные, а через 3 и/или 4 -положительные, "Нет эффекта" через 7 и 14 дней степень обсемененности более 105 КОЕ

При JIT ПН использованы вышеуказанные клинические параметры эффективности терапии

Статистический анализ результатов исследования проведен с помощью компьютерной обработки с использованием критериев достоверности Стьюдента Критический уровень достоверности принимали равным < 0,05 (Р< 0,05), также использован корреляционный анализ

Результаты исследований и их обсуяедение

Для определения распространенности и выявления факторов риска бессимптомной патологии мочевыводящих путей проведен ретроспективный анализ 1 000 карт индивидуального наблюдения (форма 111 /у) за 2003 - 2005 гг

по городам Худжанду (200 карт) и Душанбе (800 карт) При этом частота выявленной бактериурии оказалась низкой и составила всего 4 % Указания в диагнозе на бессимптомную бактериурию отсутствовали

Для выявления реальной частоты бессимптомной патологии мочевыводящих путей проведено микробиологическое исследование мочи 600 беременных при их первом антенатальном визите (вне зависимости от срока гестации) в ЦРЗ или госпитализированных в отделение патологии беременных городского родильного дома №3 (г Душанбе) и перинатального центра (г Худжанд) В результате в 10,3% (62 женщины) обнаружена уропатогенная флора, что в 2,6 раз оказалось больше, чем при ретроспективном анализе

Оказалась высокой и распространенность JIT ПН, которая составила 9,8% (59 случаев)

Основное количество беременных находились в активном репродуктивном возрасте Средний возраст у беременных с ББ составил 22,5 ± 0,6, при JIT ПН - 25,8 ± 0,5 лет Число беременных позднего репродуктивного возраста превалировало при JIT ПН Обращает внимание, что при ББ и JIT ПН беременных раннего репродуктивного возраста (17 -19 лет) оказалосьв 1,7 раз больше, чем в группе сравнения (рис 1)

Сравнительный анализ по паритету демонстрировал относительно идентичное распределение во всех группах с небольшим доминированием перво- и многорожавших при ББ При JIT ПН оказалось несколько выше число

50

17-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44

—»-ББ-О-ЛТ ПН—а—Сравнения Рис.1. Распределение обследованного контингента в возрастном аспекте

При рассмотрении социально-экономического статуса установлено, что 81,8% беременных с ББ и 86,7% - с JIT ПН относились к категории с низким доходом, в то время как в группе сравнения данный контингент составил 33,4% случаев

В группе с ББ каждая пятая женщина или ее супруг постоянно мигрировали в поисках заработка Кроме того, 53,3% (48 беременных), не имели специальности и характеризовались как "домохозяйки" Уровень образования у них был низкий 40% окончили 9 классов, а 32,2% (29 женщин) - лишь начальную школу Удельный вес домохозяек среди беременных с JIT ПН также оказался высоким и составил 44,3 % (31 женщина)

Основной экстрагенитальной патологией, перенесенной в детстве, оказались корь и респираторная инфекция, распространенность которых во всех группах была идентична Достаточно низкой оказалась частота заболеваний желудочно-кишечного тракта, диапазон колебаний в группах составил от 2,8 до 3% Обращает внимание высокий удельный вес диффузного увеличения щитовидной железы I - II степени без нарушения функции и дефицита массы тела (ДМТ), выявленные в каждом пятом случае во всех группах Индекс Brew при ДМТ составил от 19 до 20 кг/м2 Случаев ДМТ второй - третьей степени не выявлено При наличии ЛТ ПН несколько выше оказалась частота анемии легкой степени (уровень НЬ 90 - 109 г/л), которая составила 22,9 + 5,0 в то время как при ББ - 20 ±4,2% (р>0,5)

Необходимо особо подчеркнуть, что около половины беременных с JIT ПН указали в анамнезе на перенесенные острый ПН (42,9%) и цистит (38,6%) Среди гинекологической заболеваемости в анамнезе у беременных с ББ достоверно выше оказалась частота кольпита -41,1+ 5,9%, в то время как при JIT ПН она составила 31,4 + 2,5%, а в группе сравнения - 16,7 + 6,8% (р < 0,05) На своевременные роды в анамнезе беременные с ББ указывали реже, чем при JIT ПН - 89,7 и 92,7% соответственно, что было связано с достоверно высокой частотой преждевременных родов при ББ -12,2% против 7,3% при JIT ПН (р<0 05) В группе сравнения частота родов в срок не отличалась от общепопуляционных и составила 94,1%

Случаи рождения в анамнезе маловесных детей в группе с ББ также оказались выше - 14,3%, в то время как при JIT ПН они составили 9,8% Интересно отметить, что при данной беременности бактериурия у них была выявлена в первом триместре На плодовые потери, связанные с анте- и неонатальной гибелью, указали 6,1% женщин с ББ и 4,8% - с JIT ПН В группе сравнения перинатальной смертности в анамнезе не было выявлено

На эпизод катетеризации мочевого пузыря в предыдущих родах указывали все повторнородящие При этом 12 беременным с ББ в предыдущих

родах катетеризация мочевого пузыря проводилась 3 раза и более с нахождением катетера боле 24 часов

При микроскопировании отделяемого влагалища, нормальный биоценоз выявлен у каждой пятой беременной в группе сравнения и лишь в 7% случаев при патологии МВС Первая картина биоценоза при ББ отмечалась в 2 раза реже, чем у беременных с ЛТ ПН: 5,0 ± 2,81 и 10 ± 4,7% соответственно (р<0,05) Вторая картина влагалищного биоценоза в основной группе превышала группу сравнения на 9,3% и составила 34% и 43,3% соответственно Интересно, что при ЛТ ПН данная картина была практически идентична группе сравнения (42,5 и 43,3%), а при ББ диагностирована у 17 (28,3%) беременных, те в 1,5 раз меньше

Патологическая картина биоценоза влагалища превалировала у пациенток с ББ - 66,7% случаев, была высокой при ЛТ ПН - 47,5%, а в группе сравнения составила 36,7% Так, 4-6 картина биоценоза была характерна для каждой третьей пациентки с ББ (28,3%), в то время как при ЛТ ПН и в группе сравнения она оказалась одинаковой и составила 10%

При бактериологическом исследовании у 80% беременных с ЛТ ПН и ББ из влагалища отмечался рост моноинфекции При ББ доминировали пептострептококк (20%), эпидермальный стафилококк (14,3%) и грибы (11,4%) Данное соотношение не отличалось от группы сравнения, в которой перечисленные бактерии высеяны соответственно в 26,7%, 16,7% и 16,7% случаев, что свидетельствует об отсутствии связи между заболеванием мочевыделительной системы от колонизации влагалища свойственной ему микрофлорой В то же время Е Coli при пиелонефрите высевалась в 2 раза чаще 14,3 и 6,7% случаев

Микробиот влагалища у пациенток группы сравнения характеризовался достаточно высоким ростом энтеробактерий (16,7%), но в данной группе превалировали пептострептококки - 26,7% Наряду с ними, во всех группах в экосистеме влагалища присутствовали Candida albicans, частота роста которых в основной и группе сравнения была одинаковой 16,4 и 16,7%

У подавляющего большинства больных с ББ (72,7% случаев) рост микроорганизмов в моче обнаружен до 13 недель беременности Во втором триместре беременности бактериурия была выявлена в 18,2%, в третьем - в 9,1% случаев

В отличие от микрофлоры влагалища, уропатогенная флора при ББ, характеризовались большим разнообразием Различные микробные ассоциации высеяны у каждой третьей беременной, или в 29,1% случаев

По данным исследования при ББ имело место доминирование факультативных анаэробов, грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacae в отделяемом влагалища и моче, частота которых составила

47,3% и 85,5% соответственно Среди них превалировала кишечная палочка, высеянная как моноинфекция в 23,6% случаев и в 20% - как микст-инфекция с Candida albicans, Proteus mirabilis, Klebsiella Все случаи ассоциации микробов из влагалища содержали Е coli, а их рост коррелировал с данными микрофлоры мочи (г = 0,7), которая была представлена другими представителями энтеробактерий Enterobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella и др Микробные ассоциации в моче, как и в отделяемом влагалища, были представлены исключительно сочетанием или наличием одного из представителей данной группы Относительно высокая обсемененность Proteus mirabilis, Klebsiella была связана с бесконтрольным приемом антибиотиков в анамнезе Рост Е coli отмечался у беременных, у которых не было указаний на применение антибактериальных препаратов

Достаточно часто в моче при ББ высевался эпидермальный стафилококк -7,3% случаев

Несмотря на значительный рост пептострептококка из содержимого влагалища, в моче он высеян лишь в единичных случаях

Выявлен преимущественно низкий уровень устойчивости Е coli к нитрофурантоину и высокая резистентность к ампициллину При высокой чувствительности к ампиоксу всех штаммов Staphylococcus spp и aureus, выявлена резистентность к нему Klebsiella

Из 55 беременных с ББ у 21 - была определена высокая чувствительность к нитрофурантоину, 22 - ампиоксу и 7 - к ампициллину У остальных 5 беременных в третьем триместре отмечалась устойчивость к перечисленным препаратам, ввиду чего для терапии был использован азитромицин

При использовании ампиокса и нитрофурантоина в течение 7 дней, через неделю достигались стерильные посевы в 95% случаев Персистирование бактериурии в количестве 102 КОЭ/мл мочи имело место в 4,5% случаев при приеме ампиокса и значительно чаще при использовании ампициллина Так, через 7 дней умеренная обсемененность отмечалась в 57,1%, через 14 дней в 28,6 % случаев Сменой ампициллина и ампиокса нитрофурантоином, стерильные посевы отмечены уже через 1 неделю

Рецидив бактериурии, выявленной в первом триместре беременности и пролеченной ампиоксом наблюдался в 4,5% случаев, с ампициллином у 2-х беременных из 7 и отсутствовал при употреблении нитрофурантоина или азитромицина При комплексной терапии развития воспалительного процесса МВС не отмечалось, в то время как при традиционной - клиника пиелонефрита развилась в 15% случаев

Поскольку диагностический алгоритм ЛТ ПН исключает наличие бактериурии, мы не проводили сравнительного анализа микрофлоры мочи при JIT ПН с группой сравнения

Мы не выявили значимой разницы в показателях периферической крови во всех группах Содержание гемоглобина у больных с ББ колебалось в пределах от 90 до 116 г/л, при JIT ПН-от 95 до 106 г/л, средние показатели оказались 95,8 ± 1,9 и 97,0 + 3,0 г/л соответственно Содержание лейкоцитов в обеих группах оказалось в пределах физиологических границ, с незначительным превалированием при ББ, чем при ЛТ ПН 7,49 +0,33 и 7,09 + 0,8 х 109/л Соответственно, оказались несколько выше показатели нейтрофилов и лимфоцитов

Основные биохимические показатели крови, включающие содержание общего белка, холестерина и билирубина, также не отличались от физиологических параметров

У беременных с ББ проба Нечипоренко соответствовала норме беременных, при JIT ПН количество лейкоцитов колебалось от 3 000 до 4 000 в 1,0 мл мочи

При исследовании мочи по методу Зимницкого при ББ показатели удельного веса, как правило, были на верхней границе нормы

Основные параметры показателей кислотно-основного состояния и газов крови у беременных с бессимптомной патологией МВС указывали на наличие метаболического ацидоза При JIT ПН и ББ pH крови оказался одинаковым и составил 7,36 При ББ парциальное напряжение кислорода (р02) было достоверно ниже и составило 80,2 + 6,7, ауглекислого газа (рС02) - 36,0 ± 1,6 выше, чем в группе сравнения При JIT ПН рС02 составило 30,1 ± 1,5, р02- 78,1 ± 7,4 Количество буферных оснований крови в обеих группах не отличалось Учитывая метаболические нарушения, в комплексную терапию ББ и JIT ПН были включены антиоксиданты витамины £ и С

При УЗИ специфических изменений в эхоструктуре паренхимы почек мы не обнаружили Показатели ренально-кортикального индекса у всех беременных колебались в пределах от 20,5% до 21,5%, и не отличались от группы сравнения (21 - 21,5%) Для всех беременных была характерна дилатация различных отделов МВС Интересно отметить, что при ББ расширение, как правило, носило двухсторонний характер, при JIT ПН - преимущественно односторонний, но более выраженный Так, передне-задний диаметр лоханки при ББ составил 2,1 см, в то время как при JIT ПН - 3,4 см Умеренно выраженная дилатация мочеточников отмечалась во всех группах У беременных с ББ она превышала показатели небеременных в 1,5, при JIT ПН в 2, в группе сравнения в 0,7 раза

Для определения взаимоотношения между допплерографическими показателями почек и матки проводили параллельный анализ данных кровотока а renales u a uterinae Было обнаружено, что кровоток в данных сосудах отражал общие изменения при беременности В начале беременности

в группе сравнения максимальная систолическая скорость в почечной артерии в первом триместре беременности составила 74 - 95 см/сек, минимальная - 26 - 34 см/сек. Достоверных различий в данном сроке при бессимптомной патологии не обнаружено При этом отмечался ламинарный тип кровотока В начале второго триместра при JIT ПН отмечалась тенденция к снижению скорости кровотока, которая к концу беременности имела достоверное подтверждение. Характер кровотока в почечной артерии менялся с ламинарного на турбулентный Во всех случаях при изменении характера кровотока была диагностирована ЗРП Аналогичные изменения были характерны для маточной артерии

Инфекция мочевыводящих путей при ББ явилась причиной высокой частоты ЗРП у нелеченных женщин, которая оказалась в 4,5 раз выше, чем в группе сравнения (15% и 3,3% соответственно), подтвержденная при сравнительном анализе основных фетометрических показателей При наличии тенденции к росту плода во всех группах, наименьшие показатели оказались при ББ У 16 беременных с нелеченной ББ, диагностированной в первом триместре, в 22 - 24 недели гестации обнаружена тенденция к уменьшению показателей, а в третьем триместре - достоверное отставание роста в отличие от группы сравнения, характерное для симметричной формы ЗРП При этом более выраженные изменения выявлены при измерении бипариетального размера (БПР), диаметра живота (ДЖ) и длины бедра (ДБ), которые составили 54,1,55,0 и35,1 соответственно Статистически значимая разница наблюдалась в уменьшении ДЖ и ДБ в 32 - 36 недель 3,2+ и 62,7 беременности 86,2 и 59,7 при ББ, в то время как в группе сравнения данные показатели составили 8 (р<0 001) При присоединении ББ во втором и третьем триместре беременности признаков ЗРП не наблюдалось

У беременных с ЛТ ПН изменения носили менее выраженный характер Так, фетометрические показатели у них в 22 - 31 неделю не отличались от показателей группы сравнения Лишь в 32 - 35 недель отмечалась тенденция к уменьшению БПР, ДГ, ДБ При ЛТ ПН частота ЗРП по данным УЗИ диагностирована в 12 случаях, в то время как в группе сравнения лишь у двух беременных Диагноз ЗРП по данные УЗИ подтвержден после родов в каждом третьем случае при ББ и ЛТ ПН

Комплексная терапия ББ способствовала снижению частоты ЗРП в 3,8 раз, в то время как при традиционной она уменьшалась лишь в 1,5 раз

Мы не обнаружили влияния ЛТ ПН на ЗРП у нелеченных пациенток, которая оказалась лишь на 1,7% выше, чем у относительно здоровых женщин При соответствии степени зрелости плаценты гестационному сроку во всех группах, отмечалась тенденция к повышению ее толщины при ББ и ЛТ ПН Так, в 22 - 27 недель при ЛТ ПН она составила 23,9 - 24,9 мм, в 28 - 35 недель

колебалась от 29,3 до 33,4 мм, при доношенном сроке увеличивалась до 34,4 мм При ББ толщина плаценты оказалась больше нормы у беременных с диагностированной ЗРП Кроме того, при ЗРП у 3 беременных из подгруппы В, имело место преждевременое созревание, раннее появление дольчатости, нарушение структуры плаценты, проявляющееся в контрастировании базальной пластины, варикозном расширении сосудов и отеке

Патологическая гравидограмма была выявлена в 8,5 % случаев и характеризовалась отставанием ВСДМ на 3 см и более, отсутствием динамики ее роста или низким приростом Данному контингенту проведено допплерографическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока Во всех случаях были выявлены признаки нарушения, которые коррелировали со степенью задержки развития плода

При общей тенденции к снижению численных значений показателей периферического сопротивления сосудов (ПСС) в группе сравнения, у беременных с выявленными признаками ЗРП при ББ и ЛТ ПН они повышались Так, в 24-27 недель беременности значение СДО, ИР и ПИ маточной артерии составило 1,94 ± 0,02, 0,63 ±0,01 и 1,01 ± 0,04 соответственно К концу беременности в 36 - 39 недель перечисленные показатели увеличились в среднем на 20% Менее выраженное повышение индексов ПСС в сравнении с маточной артерией, выявлено в артерии пуповины, что отражает преимущественный характер нарушения маточно-плацентарного звена В динамике беременности отмечалась тенденция к ускорению кровотока в магистральных сосудах и снижение ПИ, ИР и СДО В то же время у 5 беременных с диагностированной ББ в первом триместре беременности и ЗРП установлено нарушение кровотока в бассейне маточной артерии, которое проявлялось повышением СДО

В основной группе доминирующим осложнением данной беременности явилась угроза ее прерывания До 16 недель гестации она имела место у каждой второй женщины (49,3%) с ББ, в 38,5% при JIT ПН и лишь в 16,7% группы сравнения Интересно, что частота угрозы прерывания в сроке 16-22 недели у беременных с ББ практически не отличалась от таковой при JIT ПН (22,9% и 23,3% соответственно) Следует отметить, что комплексная терапия более эффективно способствовала снижению данного осложнения в первом триместре беременности При ББ частота самопроизвольного выкидыша в целом составила 8,9% Потери плода в подгруппе В оказались в 2,5 раз выше, чем в подгруппе А, в то время как при традиционном лечении лишь в 1,5 раз больше, чем у нелеченных женщин

Данная беременность у женщин с ББ протекала с высоким риском преждевременных родов Признаки угрозы при сроке гестации более 22 недель были диагностированы у 25 из 90 беременных (27,8%) Установлена прямо

пропорциональная зависимость частоты данного осложнения от выбранного метода лечения Так, в подгруппе В частота ее составила 35%, при традиционном лечении наметилась тенденция к снижению до 30%, а при комплексной - сократилась до 24%

У беременных с JIT ПН частота угрозы преждевременных родов в 22 -32 недели составила 10%, или в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения Проводимая терапия не оказала существенного влияния на частоту преждевременных родов, которая колебалась в диапазоне от 8% (подгруппа А) до 10% (подгруппа Б и В)

Следующим по значимости осложнением при ББ и JIT ПН явился ранний гестоз, частота которого не отличалась от группы сравнения 25,6%, 25,7% и 23,3% случаев соответственно Как правило, данная патология проявлялась рвотой беременных легкой степени, которая колебалась в диапазоне от 20 до 25% Умеренно выраженная патология отмечалась в 4 - 5%, тяжелых форм не было Мы не обнаружили связи частоты и степени выраженности рвоты беременных с терапевтическими вмешательствами, что является свидетельством отсутствия влияния ББ на развитие данной патологии При ЛТ ПН умеренно выраженная рвота беременных, диагностирована в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения 7,1% и 3,3% соответственно

У 14 (15,6%) беременных с ББ при УЗИ диагностировано многоводие При этом индекс амниотической жидкости или глубина единичного кармана превышали 24 или 8 см соответственно Диагноз многоводия был подтвержден после рождения в 9% случаев и оказался больше, чем у беременных с ЛТ ПН и группой сравнения в 2,1 и 2,7 раз В подгруппе А данное осложнение встречалось в 4 ± 0,7% случаев, в то время как в подгруппе Б и В было характерно для каждой пятой беременной (20%) Влияния ЛТ ПН на развитие многоводия не выявлено, частота его составила 4,3%

Частота маловодия при бессимптомной патологии МВС оказалась одинаковой с группой сравнения 7,1 % и 6,7% случаев

ЛТ ПН в отличие от ББ, представлял риск развития позднего гестоза Так, артериальная гипертензия с повышением диастолического компонента до 110 мм рт ст была выявлена у 11,4% беременных, что превышало частоту гестоза в группе сравнения в 2,2 раза При этом, уровень диастолического компонента в группе сравнения был ниже и составил от 95 до 100 мм рт ст В 5,7% при ЛТ ПН к артериальной гипертензии присоединилась умеренная протеинурия Содержание белка в моче колебалось от 0,3 до 1,0 г/л в суточной моче Тяжелых случаев гестоза в обследованной группе не отмечено

Частота срочных родов у рожениц с ББ оказалась на 10% меньше, чем в группе сравнения и составила 86,6% В подгруппе А, данный показатель приближался к группе сравнения, в то время как в подгруппе В оказался ниже

в 1,2 раза Снижение частоты срочных родов во всех подгруппах было обусловлено высоким удельным весом преждевременных родов

Через естественные родовые пути были родоразрешены 76 (92,7%) из 82 рожениц с ББ и 29 (96,7%) из группы сравнения

Спонтанное начало родов при ББ, JIT ПН и относительно здоровых женщин оказалось примерно одинаковым во - 96,3, 95,5 и - 96,7% соответственно Зависимости от проводимой терапии в подгруппах мы не выявили Средняя продолжительность родов оказалась в пределах физиологических границ с тенденцией к укорочению с ростом паритета при ЛТПНиББ

Абдоминальным путем родоразрешены 7,3% рожениц с ББ, при ЛТ ПН - 4,5%, в группе сравнения - 3,3% Основные показания были обусловлены признаками страдания плода на фоне родостимуляции

При ведении родов во всех случаях использовали общепринятые технологии, рекомендуемые ВОЗ Они включали партографический мониторинг и активное ведение последового периода При дородовом излитии околоплодных вод и сроке гестации менее 34 недель мы воздерживались от вагинального исследования, ограничившись осмотром в зеркалах, профилактикой респираторного дистресса плода и внутривенным введением антибиотика пенициллинового ряда

При ББ дородовое излитие околоплодных вод оказалось значимым, его частота в подгруппе В, превышала данные группы сравнения в 4,4 раза, что повышало необходимость индукции или стимуляции родов в 2 раза У беременных подгруппы А выявлено статистически достоверное снижение данного осложнения в 2 раза 29,4 и 14,9% (р < 0 01)

При ЛТ ПН дородовое излитие околоплодных вод диагностировано в 10,4% случаев, в то время как в группе сравнения составило 6,7% Зависимости от проводимой терапии не выявлено

Частота гипотонического кровотечения в группе с нелеченной ЛТ ПН оказалась в 1,6 раз выше, чем у рожениц с ББ и группой сравнения 4,5% и 3,4% соответственно В подгруппе А частота данного осложнения оказалась достоверно ниже и составила - 2,1%

Аномалии родовой деятельности при ЛТ ПН в 1,8 раз превышали показатели в группе сравнения и составили 5,9%, при этом использование антиоксидантов приводило к снижению данного осложнения до 4,3% (подгруппа Б-5,6, В-5,9%)

У каждой 9 роженицы с ББ и ЛТ ПН имела место травма промежности первой степени или влагалища, частота которой имела прямую зависимость от степени колонизации влагалища патогенной микрофлорой

В результате антибактериальной терапии ББ отмечалось достоверное снижение признаков дистресса плода, частота которого в подгруппе А составила 2,1 %, в то время как подгруппе Б и В оказалась в 2,7 раз выше, чем в группе сравнения

Послеродовой период у нелеченного контингента родильниц с ББ и ЛТ ПН представлял риск развития эндомиометрита и тромбофлебита поверхностных вен, частота которых составила 5,9%

Случаев гипогалактии и мастита в исследуемых группах не было, что было обусловлено внедрением политики грудного вскармливания в выбранных учреждениях

Следует подчеркнуть, что частота недоношенности при ББ оказалась в 2,9 раза больше, чем у пациенток с ЛТ ПН и группы сравнения 9,6% и 3,3% соответственно При отсутствии этиотропной терапии ББ частота рождения недоношенных детей оказалась самой высокой и составила 17,6% В результате комплексной терапии число недоношенных детей снижалось в 2,8 раз и составило 6,3%, а при традиционной уменьшилась лишь в 1,6 раз Аналогичная зависимость от лечения была выявлена в частоте рождения с признаками ЗРП, частота которой в основной группе составила 12,5%, в то время как в группе сравнения оказалась ниже в 3,8 раза (3,3%)

В результате анализа полученных данных установлено влияние ББ на среднюю массу новорожденного, которая оказалась наименьшей в подгруппе В Также обнаружена связь частоты рождения маловесных детей в зависимости от проводимой терапии В подгруппе "А" она составила 8,3% в подгруппе Б -16,7% и в В - 17,6% В каждой подгруппе было по одному доношенному новорожденному, масса которого колебалась от 2 365,0 в подгруппе А до 2 234,0 грамм в подгруппе В Средняя масса недоношенных новорожденных приББсоставила2325,0+ 895,0(подгруппаА-2351,0± 211,0,Б-2 283 ± 320,0, В - 2163,0 ± 245,0 г.), а в группе сравнения - 2453,0 г(Р<0 05)

При пиелонефрите удельный вес доношенных новорожденных оказался на 6,8% меньше, чем в группе сравнения 86,6 и 93,4%, что было связано с превалированием числа недоношенных в основной группе (5,9 и 3,3%) Частота недоношенности в зависимости от проводимой терапии пиелонефрита у матери не отличалась и составила от 5,3 до 6,9%

Оценка состояния доношенных новорожденных по шкале Апгар во всех подгруппах колебалась от 7,2 баллов в подгруппе В до 7,9 баллов а подгруппе А, в то время как в группе недоношенных от 6,5 до 7,3 баллов соответственно Установлена зависимость степени тяжести и частоты асфиксии от проводимой терапии при ББ В асфиксии легкой степени в основной группе родились 20 (24,1%) новорожденных, в группе сравнения в 1,4 раза меньше -

16,1% Проводимая комплексная терапия ББ приводила к снижению тяжелой асфиксии с 5,9% (подгруппа В) до 4,2% (подгруппа А)

Патологическая потеря массы тела оказалась наиболее выраженной у новорожденных, родившихся от нелеченных матерей при наличии ББ Комплексная терапия у матери способствовала снижению данного показателя в 2,1 раз, в то время как традиционная не оказала существенного влияния

Снижение адаптационных возможностей новорожденных проявилось также в низкой частоте отторжения пуповинного остатка на 3-4 сутки (при ББ - 72,3%, в группе сравнения - 83,3%) Зависимости от типа лечения не установлено, но отмечалась тенденция к повышению данного показателя от 70,6% (подгруппа В) до 72,9% (А)

При бактериурии выявлена высокая частота заболеваемости у новорожденных в раннем неонатальном периоде Так, в основной группе, в интенсивной терапии нуждались 7,2%, половину из которых составили маловесные дети В группе сравнения в палату интенсивной терапии был госпитализирован 1 (3,3%) новорожденный

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) инфекционного генеза при ББ обнаружено у 4,8%, гипоксически-ишемические нарушения у 8,4% новорожденных При этом у детей, родившихся в подгруппе В они оказались достоверно чаще, чем в группе сравнения, где составили 6,7% Синдром дыхательных расстройств развился у 3 (3,6%) новорожденных основной группы, масса которых не превышала 2500,0 грамм

При ББ выявлена высокая частота ГВЗ новорожденных, которая составила в основной группе 14,5% При этом в подгруппе В она превышала показатели группы сравнения в 5,3 раз 35,3 и 6,7% соответственно Наиболее часто встречающейся формой ГВЗ являлся везикулез В результате проводимого лечения отмечена четко выраженная тенденция в снижении заболеваемости, более выраженная в подгруппе А

На основании полученных результатов исследования нами предложен алгоритм антенатального ухода при бессимптомной патологии МВС, применение которого способствовало своевременной диагностике и адекватной коррекции нарушений

Рис. 2. Алгоритм антенатального наблюдения при бессимптомной

патологии МВС

Бактериологическое исследование мочи

>Ю5КОЕ

< 103 КОЕ

В зависимости от чувствительности, ампиокс (250мг 4раза) или ампициллин (250 иг 4 раза) в течение 7 дней

Бактериологическое исследование мочи

>Ю5КОЕ

< 10'КОЕ

-г—

Смет антибиотика на нитрофурантоин 100мгх4р в день, 7 дней

Продолжать лечение, выбранным антибиотиком

Бактериологическое исследование мочи —»-1

>Ю5КОЕ

Роста нет шшф

Ствашибиотика шаапромищя

Бактериологическое исследование мочи

Н

Л

ю

д

н

и

ЬПервое посещение (первый триместр)

1 Знакомство, сбор анамнеза, общий осмотр

2 Измерение роста, веса, АД

3 Акушерское обследование оценка срока беременности, вагинальное исследование,

4 Анализ крови на гемоглобин, групповую и резус принадлежность, Общий анализ*

и бактериологическое исследование мочи, Анализ крови на 1Ш, Мазок на флору

5 Назначение препаратов железа, фолиевой кислоты

6 Консультирование и рекомендации по образу жизни во время беременности, возможным осложнениям (телефон на случай экстренной сшуации)

7 Заполнение формы 111/у

II. Второе посещение (второй триместр)

8 Оценка жалоб (если есть), информация о приёме препаратов железа и фолиевой кисяоть

9 Измерение артериального давления

10 Акушерское обследование оценка срока беременности, измерение и отметка ВСДМ в гравидограмме, определение положения и предлежания плода, выслушивание сердцебиения плода

11 Аналго крови на гемоглобин, мочи на протеинурию,

лейкоцтурию* и бактериологическое исследование мочи,

12 УЗИ скрининг врожденного порока развития плода

13 Заполнение формы 111/у

ГП. Третье посещение (32 недели) Повторить пункты 8,9,10,11, 13

14 Консультирование по родам, грудному вскармливанию, контрацепции ^Четвертое посещение (38 недель) Повторить пункты 8,9,10,11,13,14

♦при лейкошлурии более 20 в поле зрения фитоуроангисептики и антиоксвданты

Таким образом, наши данные подтверждают исследования, свидетельствующие о высоком риске преждевременных родов, ЗРП при воздействии инфекционного агента в первом триместре беременности, вне зависимости от возбудителя (С Д Мирсабурова, 2002) Бессимптомная патология мочевыводящих путей способствует росту ГВЗ, снижению адаптационных возможностей и развитию нарушений ЦНС у новорожденных в раннем неонатальном периоде Включение антибактериального компонента в комплексную терапию способствует снижению данных осложнений

Риск развития цистита и пиелонефрита у нелеченных женщин оказался достоверно выше Наши данные подтверждают высокую эффективность ампиокса и нитрофурантоина в терапии ББ Наибольшей же эффективностью обладал азитромицин При использовании традиционной терапии (ампициллин) отмечается рецидив бактериурии с трансформацией в пиелонефрит В то же время при отсутствии лечения каждый третий случай приводит к пиелонефриту или циститу

Учитывая высокий риск преждевременных родов и ЗРП при наличии ББ в первом триместре беременности, важную роль играет ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение с использованием антибактериального компонента Рутинное использование гравидограммы способствовало своевременной диагностике ЗРП Разработанная тактика ведения беременных с ББ и JIT ПН позволила снизить частоту преждевременных родов, гнойно-воспалительных заболеваний у матери и новорожденного, улучшить акушерские и перинатальные исходы в 2 раза

выводы

1 Течение беременности при ББ и JIT ПН характеризуется увеличением частоты развития острой формы воспалительных процессов мочевыводящих путей (15 и 30%), недонашивания беременности (17,6 и 9,6%), рождения маловесных детей (17,6 и 10,6%), дородового излитая вод (35,4 и 10,4%), ГВЗ в послеродовом периоде (5,9%) и раннего неонатального периода (35,3 и 28,4% соответственно)

2 Частота ББ среди беременных составляет 10,3% Основными факторами риска высокой распространенности бессимптомной бактериурии являются низкий социально-экономический статус, колонизация влагалища уропатогенной флорой, рутинная катетеризация мочевого пузыря Видовой состав возбудителя при ББ представлен преимущественно Enterobacteriaceae

3 Каждая десятая беременность в регионе протекает на фоне JIT ПН, что повышает риск развития позднего гестоза (11,4%) и ГВЗ у беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных Включение антиоксидантов в лечение JIT ПН в первом триместре способствует снижению акушерских осложнений в 2 раза

4 Комплексная терапия ББ у беременных, включающая обязательное использование антибактериальных препаратов в течение 7-14 дней и более, способствует нормализации микрофлоры мочи, улучшению показателей гемодинамики в почечной артерии, что коррелирует с фетометрическими показателями плода и состоянием новорожденных в раннем неонатальном периоде (г =0,7)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 ББ во время беременности является фактором высокого риска преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела, реализации внутриутробной инфекции, особенно для женщин с низким социально-экономическим статусом JIT ПН представляет риск развития позднего гестоза, гнойно-воспалительной инфекции у матери и новороженного

2 Включение в комплекс диагностических мер рутинного бактериологического исследования мочи и гравидограммы в динамике беременности на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи способствует своевременной профилактике рождения маловесных детей

3 Комплексная терапия бессимптомной бактериурии включает использование антибактериальных средств в сочетании с антиоксидантами (витамин Е и С) Длительность применения антибактериальных средств должна быть не менее 7 дней В терапии JIT ПН рекомендуется использование фитолизина в сочетании с витаминами С и Е

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1, Структура бактериальной урогенитальной инфекции у беременных женщин с пиелонефритом. //Матер IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана - Душанбе -2003.-С 74-75(Соавт. ВалиходжаеваМ.К., Каримова М.,НодиршоеваР.Д , Гайратова Л.С.)

2 Профилактика и ранняя диагностика эндомиометрита после абдоминального родоразрешения. // - Здравоохранение Таджикистана. -2004.-№1 .-С 53-54 (Соавт. Узакова У .Д ,ХоловаД П., Баев А Т.)

3 Противосудорожная и антигипертензивная терапия при эклампсии на фоне патологии почек //Матер VII Росс. Форума «Мать и дитя». - 2005. -С 6 (Соавт. Узакова У. Д , Гаджиева Г.Ю , Расулова М.Х )

4 Микрофлора урогенитального тракта у беременных с бессимптомной бактериурией - Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе -2006 -Т.49 -№8 С 767-771.

5 Системные изменения кровотока при задержке развития плода у беременных с экстрагенитальной патологией. Доклады Академии Наук Республики Таджикистан. Душанбе. - 2006. - Т. 49. - №9. С. 880 - 884. (Соавт. Олимова Л.И.)

6. Оценка функционального состояния почек при нормальной и осложненной беременности. Методические разработки. Душанбе 2006.-С. 14.(Д.Салихов, Ф.М Абдурахманов, Т.Р.Кодири)

Подписано в печать 27 04 07 Компьютерная верстка в ООО "Авесто" Гарнитура Times New Roman Tj Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

 
 

Оглавление диссертации Абдуллаева, Раъно Абдугаппоровна :: 2007 :: Душанбе

Введение

Глава I. Особенности течения гестациоиного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной патологии мочевы-делительной системы (Обзор литературы)

1.1 Роль адаптационных изменений при беременности в развитии 9 инфекции мочевыводящих путей

1.2 Хронический пиелонефрит и беременность

1.3 Бессимптомная бактериурия и беременность 21 1.4. Лечение бессимптомной патологии мочевыводящих путей

Глава II. Материал и методы исследования 29 2.1 Частота, факторы риска, общая характеристика беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей

2.2. Методы обследования

2.3. Методы лечения

Глава III. Результаты собственных исследований

3.1. Микробиологическая характеристика биотопа урогениталь-ного тракта при бессимптомной патологии МВС у беременных

3.2. Клинико-биохимические показатели функции мочевыводящих путей у беременных с бессимптомной бактериурией и ла-тентнотекущим пиелонефритом

3.3. Некоторые показатели состояния фетоплацентарного комплекса при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите

Глава IV. Особенности течения гестации при бессимптомной патологии МВС

4.1. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ББ в зависимости от проводимой терапии

4.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ЛТГТН в зависимости от проводимой терапии

4.3. Течение раннего неонатального периода при ББ в зависимости от проводимой терапии в антенатальном периоде

4.4. Перинатальные исходы у женщин с ЛТПН в зависимости от проводимой терапии в антенатальном периоде

4.5. Тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при бессимптомной патологии МВС

Глава V. Обсуждение полученных результатов 96 Выводы 106 Практические рекомендации 107 Список литературы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

А/Д - артериальное давление

АП -артерия пуповины

ББ - бессимптомная бактериурия

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВСДМ - высота стояния дна матки

ЗРП - задержка развития плода

ИР - индекс резистентности

ИППП - инфекции, передающиеся половым путём

КОС - кислотно-основное состояние

ЛМА левая маточная артерия

ЛТ ПН - латентное течение пиелонефрита

МВС - мочевыделительная система

ПИ - пульсационный индекс

ПМА - правая маточная артерия

ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

ПН - пиелонефрит

РКИ - рандомизированные клинические исследования

СМА - средняя мозговая артерия

СДО - систоло-диастолическое отношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧБНЛ - число больных которых необходимо вылечить, чтобы предотвратить 1 случай

ЧЛС - чашечно - лоханочная система

ТИППМК - Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров

 
 

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Абдуллаева, Раъно Абдугаппоровна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время здоровье населения в Таджикистане оценивается как неблагополучное, что проявляется ростом заболеваний, обусловленных низким социально - экономическим статусом. Это связано с высоким уровнем бедности, который по данным Правительства Республики составляет 60% [94].

В данном контексте большая роль отводится патологии мочеполовой сферы, которая в структуре первичной заболеваемости в стране занимает третье место и составляет 10-12% [10, 68]. Заболевания мочевыделительной системы относятся к распространенной патологии и у беременных. Они чаще развиваются или проявляются в течении гестационного процесса и ассоциируются с высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии [11,56,104].

Доказана связь клинически выраженной патологии почек с поздним гес-тозом, невынашиванием, развитием плацентарной недостаточности, дистрессом, ЗРП, внутриутробным инфицированием плода [142, 158, 112, 162, 137,138].

Фактором роста пиелонефрита и ассоцированных с ним осложнений, считают также увеличение частоты бессимптомных заболеваний МВС, идентифицируемых лишь на основании лабораторных методов исследования, к которым относится бессимптомная бактериурия и латентнотекущий пиелонефрит [70,100,105].

Однако бессимптомная бактериурия, которой уделяется огромное внимание в развитых странах, до настоящего времени регистрируется в стране лишь в единичных случаях. По данным исследований, выполненных в крупных клиниках Запада, распространенность ББ в популяции коррелирует с возрастом. В молодом возрасте она достигает 6-10%, увеличиваясь в 2-3 раза в последующие годы жизни. [110,167]. Результаты мета-анализа 17 когортных исследований, продемонстрировали ассоциацию между ББ и низкой массой тела при рождении [167]. Кроме того, данная патология повышает риск внутриутробного инфицирования [103, 106].

Значительная распространенность, осложнения со стороны матери и плода при данной патологии, требуют адекватного изменения организации медико-санитарной помощи.[67,75,88,]

Кроме того, недостаточно освещены вопросы лечения бессимптомной патологии мочевыводящих путей у беременных в современной литературе. Большинство исследований посвящены вопросам терапии основного заболевания вне беременности [144,36,37].

Учитывая вышеизложенное, особую актуальность приобретают эпидемиологические аспекты бессимптомной патологии МВС, их взаимосвязь с течением гестационного процесса, а также поиск эффективных методов лечения и профилактики осложнений.

Цель исследования:

Определить распространенность ББ и ЛТ ПН, изучить их влияние на течение гестационного процесса и разработать оптимальные методы профилактики и лечения.

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту ББ и ЛТ ПН и определить факторы риска их развития у беременных

2. Определить влияние бессимптомной патологии мочевыделительной системы на течение беременности, родов и послеродового периода.

3. Изучить перинатальные исходы у беременных, страдающих ББ и ЛТ ПН.

4. Разработать алгоритм обследования и оптимизировать лечение беременных с бессимптомной патологией мочевыводящих путей.

Научная новизна

Впервые в Республике определена высокая распространённость бессимптомной бактериурии и хронического пиелонефрита с латентным течением в популяции беременных, достигающие 10,3% и 9,8% соответственно.

Установлена высокая частота недонашивания, дородового излития околоплодных вод и ГВЗ в послеродовом периоде у женщин с ББ.

Доказано доминирующее влияние инфекционного агента при ББ в первом триместре беременности на повышение частоты рождения маловесных детей.

Установлено влияние бессимптомной патологии мочевыводяших путей на состояние здоровья новорождённых, что проявляется в повышении частоты ГВЗ.

Доказана эффективность лечения беременных с ББ и JIT ПН в антенатальном периоде для улучшения акушерских и перинатальных исходов.

Практическая значимость

Определены факторы риска бессимптомной патологии МВС, включающие низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уро-патогенной флорой, использование неблагоприятных технологий в родах.

Разработан алгоритм антенатального ухода за беременными с бессимптомной патологией мочевыделительной системы, способствующий снижению частоты преждевременных родов, послеродовой инфекции и рождения детей с низкой массой тела.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бессимптомные заболевания мочевыводящих путей относятся к распространенной патологии у беременных: частота ББ составляет 10,3%, JIT ПН - 9,8%. Основные факторы риска их развития включают: низкий социально-экономический статус, колонизацию влагалища уропатогенной флорой, рутинную катетеризацию мочевого пузыря, пиелонефрит и цистит в анамнезе. Видовой состав микрофлоры мочи при бессимптомной бактериурии и влагалища при ЛТ ПН представлен преимущественно кишечной палочкой и другими представителями семейства ЕгйегоЬа^епасеае

2. Наличие бактериурии у беременных повышает риск недонашивания, рождения маловесных детей, акушерского травматизма и ГВЗ у матери и новорождённого, а также способствует увеличению частоты цистита и пиелонефрита у беременных в 3 раза.

3. Беременность на фоне ЛТ ПН представляет риск развития позднего гестоза (11,4%), нарушения состояния плода (37,3%), способствует увеличению ГВЗ родильниц (5,9%) и их новорожденных (10,4%).

4. Рутинное микробиологическое исследование мочи в динамике беременности способствует своевременной диагностике ББ. Комплексная терапия ББ требует обязательное включение антибактериального компонента, применение которого определяется на основании микробиологических показателей, но не должна быть менее 7 дней. Использование антибактериальной терапии способствует нормализации показателей фето-плацентарной системы, что коррелирует с состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде, приводит к снижению частоты рождений маловесных детей, а также уменьшению ГВЗ матери и новорождённого.

Внедрение полученных результатов

Материалы диссертации внедрены в Согдийском областном и городских центрах репродуктивного здоровья (№№ 1, 11, 14 г. Душанбе), городском родильном доме №3 г. Душанбе и г. Худжанда.

Основные положения диссертации внедрены в учебную программу кафедры акушерства и гинекологии №1 и №2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и ТИППМК МЗ РТ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на IV съезде акушеров -гинекологов Республики Таджикистан (2003), Ученом Совете НИИ АГиП МЗ

РТ (2007), экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК МЗ РТ (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 методическая рекомендация.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на 123 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Течение гестационного процесса и перинатальные исходы при бессимптомной бактериурии и латентнотекущем пиелонефрите"

выводы

1. Течение беременности при бессимптомной бактериурии и латентнотеку-щем пиелонефрите характеризуется увеличением частоты развития острой формы воспалительных процессов мочевыводящих путей (15 и 30%), недонашивания беременности (17,6 и 9,6%), рождения маловесных детей (17,6 и 10,6%), дородового излитая вод (35,4 и 10,4%), ГВЗ у родильниц (5,9%) и новорождённых в раннем неонатальном периоде (35,3 и 28,4% соответственно).

2. Частота бессимптомной бактериурии среди беременных составляет 10,3%. Основными факторами риска высокой распространённости бессимптомной патологии МВС являются низкий социально-экономический статус, колонизация влагалища уропатогенной флорой, рутинная катетеризация мочевого пузыря, цистит и пиелонефрит в анамнезе. Видовой состав возбудителя при бессимптомной бактериурии представлен преимущественно ЕгЛегоЬа^епасеае

3. Каждая десятая беременность в регионе протекает на фоне ЛТ ПН, что повышает риск развития позднего гестоза (11,4%) и гнойно-воспалительных заболеваний у беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных. Включение антиоксидантов в лечение ЛТ ПН в первом триместре способствует снижению акушерских осложнений в 2 раза.

4. Комплексная терапия ББ у беременных, включающая обязательное использование антибактериальных препаратов в течение 7-14 дней и более, способствует нормализации микрофлоры мочи, улучшению показателей гемодинамики в почечной артерии, что коррелирует с фетометрическими показателями плода и состоянием новорождённых в раннем неонатальном периоде (г =0,7).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бессимптомная бактериурия во время беременности является фактором высокого риска преждевременных родов, рождения детей с малой массой тела, реализации внутриутробной инфекции, особенно для женщин с низким социально-экономическим статусом. Латентнотекущий пиелонефрит представляет риск развития позднего гестоза, гнойно-воспалительной инфекции у матери и новороженного.

2. Включение в комплекс диагностических мер рутинного бактериологического исследования мочи и гравидограммы в динамике беременности на уровне учреждений первичной медико-санитарной помощи способствует своевременной профилактике рождения маловесных детей.

3. Комплексная терапия бессимптомной бактериурии включает использование антибактериальных средств и уроантисептиков в сочетании с антиок-сидантами (витамин Е и С). Длительность применения антибактериальных средств должна быть не менее 7 дней. В терапии ЛТ ПН рекомендуется использование фитолизина в сочетании с витаминами С и Е.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Абдуллаева, Раъно Абдугаппоровна

1. Абдурахманов Ф.М., Абдурахимова М.М. Течение и исходы беременности при малярии. //Акуш. и гин. - 2004. - №3. - С. 43 - 45.

2. Абдурахманова Ш.В., Артыкова Н.П. Возможности акушерского скрининга в выявлении причин перинатальной и материнской смертности. //Матер .4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. Душанбе,2003.С.54-56.

3. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии: Руководство для врачей. 2-е изд., испр. и доп. СПб.; СпецЛит, 2001. -239 с

4. Азимов А.У.,Бегматов Т.Б.,Камолов И.,Азимов Д.И. Диагностика и лечение острого гестационного пиелонефрита//Диагностика и лечение острых воспалительных заболеваний мочеполовых органов./Матер.обл.научн.практ.конф.- Худжанд, 1997.-С.62-64.

5. Аккер Л.В., Гольцева Н.П. Коррекция нарушений микробиоценоза влагалища и кишечника беременных женщин как способ профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц и новорожденных.//Вестн. Рос. асс. акуш-гин.-2001 .-№ 1 .-С.86-89.

6. Анкирская A.C. Микроэкология влагалища и профилактика акушерской патологии.//Инфек. и антимикробная терапия,-1999.ЖЗ.-С. 89-91.

7. Анкирская A.C. Неспецифические вагиниты // Клин, микроб, и антимикробная терапия.-2000.-№2.-С. 1 -5.

8. Атаджанов Т.В.Давлятов А.Я.,Хусейнова Ф.В. Клинико-лабораторное течение хронического гломерулонефрита у родильниц. //Матер.4 съезда акушеров-шнекологов Таджикистана. -Душанбе,2003.С.71.

9. Ю.Ахмедов А., Мирзоева З.А., Одинаев Ф.И. Здравоохранение Таджикистана на современном этапе и основные направления его совершенствования, Душанбе,2002,205 с

10. П.Базина М.И. Беременность и роды при внутриутробной инфекции: Дисс. . канд. мед. наук. Омск, 2000.23 с.

11. Безнощенко Г.Б. Беременность и пиелонефрит. Омск. 1992.

12. Берлев И.В., Кира Е.Ф. Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии невынашивания беременности у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища//Журн. акуш. и женских болезней.-2002-Т.1.-№2-С.ЗЗ-37.

13. Белобородое С.М. Планирование клинического исследования. Часть№2. Проб л. репрод. 2003; 3: С.6-10.

14. Бичуль O.K.,Рыжков C.B., Орлов В.И. и др. Характеристика микрофлоры и антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных у беременных группы риска. В материал. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., "Мик". М., 2002. С. 189-191

15. Брагина Л.Б. Особенности иммунного статуса у женщин с хроническим пиелонефритом на ранних сроках беременности. Иммунология 2000; 6: С. 37-38

16. П.Булгаков Р.В., Гальцова Н.Е., Гуревич К.Г. и др. Клиническая оценка лабораторных анализов у женщин. М.: ВЕДИ, 2005. - 96 с.

17. Бурдули Г.М. Репродуктивные потери в акушерстве. М.: 2000.,С. 18-26.

18. Бурлев В.А., Орджоникидзе Н.В., Ушницкая Е.К., и др. Биохимический мониторинг у беременных с многоводием инфекционного генеза на фоне терапии. Пробл. репрод. 2004; 2: С62-68.

19. Бутова Е.А., Яремчук Л.И., Головин A.A. Организация оказания медицинской помощи беременным с пиелонефритом в г. Омске Ж. "Проблемы беременности", 2003; №7, с. 77-78.

20. Бутова Е.А., Яремчук Л.И., Головин A.A. Роль озонотерапии в комплексном лечении пиелонефритов в сочетании с гестозом у беременных.Ж . "Проблемы беременности", 2002; №6, С. 76-77.

21. Валиходжаева М.К. Акушерские и перинатальные исходы при инфекциях нижнего отдела урогенитального тракта. // Материалы IV Рос. форума "Мать и дитя".-2003.-С.З-4.

22. Валиходжаева М.К., Манелюк A.B. Акушерские исходы при инфекциях нижнего отдела урогенитального тракта. . //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. Душанбе,2003.С.76-77.

23. Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A. Иммуногенетические критерии прогнозирования исходов беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом. В материал. VII Рос. форума "Мать и дитя". М., "МЕДИ Экспо". М., 2005. С. 40 - 41

24. Вартанова А.О., Кирющенков А.П., Довлатян A.A. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у пациенток с острым гестационным пиелонефритом //Акуш. и гин. 2006. - №2. - С. 8 -11

25. Вохидов A.B., Миралиева У.С. Некоторые медицинские и социальные факторы риска рождения недоношенных детей в Таджикистане. //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана.-Душанбе,2003.С.24-25.

26. Гаспаров A.C., ЛетучихА.А., Хилькевич Е.Г.,Флоров Б.С. Современные методы диагностики и лечения урогенитального хламидиоза. //Акуш. и гин. 2003. -№3. - С. 59-60.

27. Гулакова Д.М., Нусратова Л.Х., Турсунова Д.Т., Джураева М.К. Основные фоновые заболевания при гестозах беременных. //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана-Душанбе,2003 .С.82-83.

28. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве. М., 1996

29. Гущин И.В., Онищенко С.А., Шакаримова З.Ю., Менгниязова З.Г. Особенности пренатального развития и перинатальные исходы у беременных с анемией и хроническим пиелонефритом. В материал. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., "Мик". М., 2002. - С. 259 - 260

30. Данилова Л.А. Анализы крови и мочи. 4-е изд., исправ. - СПб.: Салит-Медкнига, 2002. - 128 с.

31. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек. Ростов- на Дону: 1997; 190 с.

32. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.Б., Емельянова А.И., Петрова С.Б. Канефрон впрофилактике заболеваний мочевыводящих путей у беременных Ж. "Проблемы беременности", 2003; №7, с. 82

33. Емельянова А.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В. и др. Современные подходы к лечению цистита у беременных и родильниц. //Акуш. и гинекол. -2003.-№4.-С. 56-57

34. Емельянова А.И., Гуртовой Б.Л., Погорелова А.Б. и др. Принципы диагностики и терапии (формулярная система) инфекции мочевыводящих путей у беременных и родильниц //Акуш. и гинекол. 2003. - №3. - С. 3-9

35. Зайцев A.A., Карпов О.И. Оптимизация режима дозирования ß-лактамных антибиотиков. //Клин. фарм. и терапия. 2002. - №5. - С.2

36. Зайцев А А, Карпов О И Сидоренко С В Стафилококки и ванкомицин: тенденции противостояния. //Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48. - №6. -С.20-26

37. Зарубина E.H. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения //Акуш.и гин.-2001 .-№2.-С.54-55.

38. Захарова Ю.А., Падруль М.М., Козловская М.А. Эффективность антибиотикотерапии при инфекции мочевыводящих путей во время беременности. В материал. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., "Мик". М., 2002. С. 294-295

39. Исаков В.А., Архипова Е.И., Ермоленко Д.К. Терапия урогенитального хламидиоза: Руководство для врачей. СПб: В.Новогород, 2004. 76 с.

40. Кадири Т.Р. Функциональное состояние почек у больных уролитиазом в условиях жаркого климата./Здравоохр.Таджикистана.-1992.-№2.-С.35-38.

41. Кадири Т.Р. Патогенез и пути оптимизации лечения больныхнефроуретеролитиазом единственной почки, //автореф. дисс. .докт.мед.наук,-Днепропетровск, 1993.-49с.

42. Кадири Т.Р. Диагностика хронической почечной недостаточности в условиях жаркого климата при уролитиазе. ./Здравоохр.Таджикистана.-1997.-№3-4.-С.29-32.

43. Кадири Т.Р.,Салихов Д.Н., Отаеров М.Э. Острый пиелонефрит беременных //Матер. Научно-практ.конф. ТИППМК.- Душанбе,2002.-С.247-248.

44. Кан Н.Е. Современная диагностика внутриутробной инфекции (обзор литературы). Пробл. репрод. 2004; 5:42 -46

45. Каримов А.Х. Значение ультразвуковой фетометрии в диагностике гипотрофии плода с анемией и хроническим пиелонефритом. //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана.-Душанбе,2003 .С. 105-107.

46. Карпов О И, Зайцев А А. Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. СПБ., 2003.352 с.

47. Качалина Т.С., Николаева O.A. Современный взгляд на профилактику обострения хронического пиелонефрита у беременных. В материал. VII Рос. форума "Мать и дитя". М., "МЕДИ Экспо". М., 2005. С. 95 - 96

48. Кесова М.И. Пиелонефрит: акушерские и перинатальные аспекты. Пробл. репрод. 2004; 5: С.47-52.

49. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей. Изд. 6-е, обновлен, и до пол н. М.: Триада -X; 2003.439 с.

50. Коршунов В.М., Володин H.H., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М.: ВУНЦ МЗ РФ, 1999,-80 с.

51. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина H.A. и др. Современные методы диагностики тяжелых гнойных воспалительных заболеваний внутренних половых органов //Вест. Рос. асс. акуш.-гин.-1999.-№2.-С.118-124.

52. Кремлинг X., Лутцаер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: Пер. с нем. М: 1985;390.

53. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюник B.JI Плацентарная недостгочность и инфекция. М., 2004. - 494 с.

54. Кулешова Т.П., Галимова Э.Р., Зулкарнеева Э.М. Урогенитальная инфекция и беременность. В материал. VII Рос. форума "Мать и дитя". М., "МЕДИ Экспо". -М., 2005. С. 123-124

55. Линёва О.И., Т.А.Федорина, Прохорова JI.B., Цуркан C.B. Морфологические критерии прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у новорождённого. // Акуш. и гин. 2004. - №3. - С. 23 - 26

56. Ломыкин А.П. Течение послеродового периода у родильниц с пиелонефритом (клинико-морфологические параллели) Ж. "Проблемы беременности", 2003; №7, с. 85-86

57. Лопаткин H.A. Хронический пиелонефрит //Пленум Правления Всерос. общества урологов, М., 1996, с. 107 125.

58. Лопаткин H.A., Деревянко И.И. Инфекция и антимикробная терапия. 2000. Т.1 №2 с.57-58

59. Лопаткин H.A., Шабад А.Л. Урологические заболевания почек у женщин. //М., Медицина, 1985,230 с.

60. Матвиенко H.A. Система мать-плацента-плод при высоком риске внутриутробного инфицирования. Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 2000. 22 с.

61. Мирсабурова С.Д. Перинатальные исходы у женщин, перенесших брюшной тиф. Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Душанбе, 2002.22 с.

62. Митюшкина Т.А. Проблемы инфекций мочевыводящих путей у женщин. Гинекология. 2002; 4: 18-22.

63. Мухин H.A., Николаев А.Ю. Болезни почек и мочевыводящих путей. В кн. "Справочник терапевта", Кн.2, гл.13. Под ред. Палеева Н.Р. М.: ООО "Издат. Дом "Оникс 21 век"; 2003; - 720 с.

64. Наджарян И.Г., Костючек Д.Ф.Факторы риска акушерско-гинекологической патологии при беременности и в родах, приводящие к перинатальным потерям. Ж. "Журнал акушерства и женских болезней", 2004; том Uli; выпуск 1;-49-54.

65. Нарзуллаева E.H. О причинах материнской смертности в Таджикистане. //Матер. Научно-практ.конф. ТИППМК. Душанбе-1999.-С.67-69.

66. Нарзуллаева E.H. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в Таджикистане. //Матер.научно-практ. конф."Медицинские и социальные аспекты акушерских кровотечений".- Душанбе,2000.-С.8-12.

67. Никифоровская E.H. Клинико-бактериологические особенности пиелонефрита у беременных. В материал. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., "Мик". М., 2002. -С. 433-434

68. Никифоровский Н.К. Неосложненный пиелонефрит у беременных. Рос., вестн. акуш-гин. М. 2002; 1: С. 19-24.

69. Озолиня JI.A., Бахарева И.В., Сорокина A.B. Гнойно-воспалительные послеродовые осложнения и пути их профилактики. Ж. "Проблемы беременности", 2002; №6, с. 48-54

70. Онищенко С.А Особенности пренатального развития плода у беременных с экстрагенитальной патологией. /Автореф. дисс. .канд. мед. наук. Душанбе. -2000.22 с.

71. Орджоникидзе Н.В., Агаронян Н.Г. Акушерская тактика при тройне осложнённой внутриутробной инфекцией и многоводием инфекционного генеза. В материал. VII Рос. форума "Мать и дитя". М., "МЕДИ Экспо". М.,2005. С. 184-185.

72. Орджоникидзе Н.В.,Потапова С.Ю.,Елохина Т.Б. Аномалии развития почек у беременных (обзор литературы). Ж. "Проблемы репродукции", 2004; №3, с. 5156.

73. Ордиянц И.М., Серебрянник E.JI. Микробиоценоз и иммунорезистентность родовых путей при кольпитах и вагинозах у беременных //Вестн. акуш.-гинек.-1999.-№2.-С.1-4.

74. Пасхина И.Н., Орджоникидзе Н.В., Пономарёва Л.П. Перинатальные инфекции и многоводие. //Акуш. и гинекол. 2004. - №3. - С. 5 - 8

75. Пестрикова Т.Ю.ДОрасова Е.А., Витько Н.Ю. и др. Патогенетические аспекты гестоза у беременных с воспалительной патологией гениталий Ж. "Проблемы беременности", 2002; №6, с. 86-87

76. Пытель Ю.А., Лоран О.Б. Острый гестационный пиелонефрит. //Пленум Правления Всерос. общества урологов, М., 1996, с. 229 234.

77. Расулова Г.Т., Артыкова Н.П., Рустамова М.С. Особенности кровотока в системе мать-плацента-плод при угрозе прерывания беременности.

78. Расулова Г.Т. Особенности маточно-плацентарного и плодового кровотока при угрозе прерывания беременности и пути коррекции выявленных нарушений. Автореф. диссканд. мед. наук. Душанбе, 2000.23 с.

79. Расулова Г.Т., Артыкова Н.П., Рустамова М.С. Особенности кровотока в системе мать-плацента-плод при угрозе прерывания беременности. //Здравоохранение Таджикистана. 2002. - №2. - С. 22 - 27

80. Рафальский В.В., Страчунский Л.С.,Кречикова О.И. и др. Резистентность возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых микробиологических исследований UTIAP-I и UTIAP-П//У рология.2004.№2.С. 13-17.

81. Рустамова М.С.,Расулова Г.Т.,Морская М.Р. и др. Структура урогенитальных инфекций у женщин с невынашиванием беременности. . //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана-Душанбе, 2003. С.134-135.

82. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины.//Акуш. игин.-2003 .-№2-С.З-6.

83. Салихов Д. Изменение функции почек при беременности. //Матер.4 съезда акушеров-гинекологов Таджикистана.-Душанбе,2003.С. 134-136

84. Сафронова Л.А. Пиелонефрит и беременность. Рус. мед. журн. 2000; 18: 78-81.

85. Серов В.Н. Основные причины материнской смертности в последние 5-лет // Проблемы беременности.-2001 .-№3.-С. 15-19.

86. Серов В.Н.ДКаров Е.В.,Макацария А.Д. Акушерский перитонит: диагностика, клиника, лечение.-М.:Крон-Пресс, 1997.-250с.

87. Сидорова И.С., Макаров И.О., Воеводин С.М. Диагностика и лечение внутриутробной инфекции по триместрам беременности. В материал. IV Рос. форума "Мать и дитя". М., "Мик". М., 2002. С. 558 - 560

88. Статистический ежегодник Республики Таджикистан 2005 (официальное издание). Душанбе, ООП ГВЦ Госкомстат РТ, 2005.365 с.

89. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия уроинфекций у беременных: компромисс между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика. //Акуш. и гин. 2002;№ 2

90. Стрижаков А.Н., Баев О.Р.,БудановП.В. Система обследования и лечения беременных с нарушением микробиоценоза родовых путей, инфекциями передаваемыми половым путем, и восходящим инфицированием плода //Акуш. и гин.-2003.-№1 .-С.47-52.

91. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Допплерометрические и допплероэхографические изучения характера и этапности нарушений гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития //Акуш. и гин.-1992.-№ 1 .С.22-27.

92. Сулейманова И.Г. Акушерские и перинатальные исходы у беременных с железодефицитной анемией и инфекцией. В материал. VII Рос. форума "Мать и дитя". М., "МЕДИ Экспо". М., 2005. С. 245 - 246

93. Тиктинский О.Л.,Калинина С.Н. Пиелонефриты. Ст-Петербург: Медецина Пресс 1996;320.

94. Теплов С.А.,Назарова Л.С.,Елисеева И.П. Уретриты, циститы, кольпиты,вульвовагиниты.-М.,"Крон-пресс"-2000.

95. Тютюнник B.JI. Предгравидарная подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции. //Акуш. и гин. 2004. - №3. - С. 54-57

96. Тютюнник B.JI. Дисбиотические состояния при беременности и методы их коррекции // Рус.мед.журн.-2003.-Т. 11 .-№ 16.-С.893-895.

97. Тютюнник В.Л.Течение беременности и перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности и инфекции. Ж. "Проблемы беременности", 2000; №2, с. 46-50.

98. Фролова О.Г., Токова 3.3. Основные показатели деятельности акушерско-гинекологической службы и репродуктивного здоровья. Ж. " Акуш. и пшекол ", 2005; №4; с.3-6

99. Храйчик Д.Е., Седор Д.Р., Ганц М.Б. Секреты нефрологии: Перев. с англ.- М. СПб, 2001

100. Цхай В.Б., Сумарокова Н.П., Долерачёва М.Я. и др. Экспериментальное исследование роли инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей в возниконовении фето-плацентарной недостаточности Ж. "Проблемы беременности", 2003; №7, с. 100 101

101. Чижова Г.В.,Петричко М.И., Канаева Н.В. Особенности изменений в фетоплацентарном комплексе у женщин с острым пиелонефритом. Веста, перинатол. акуш. и гин. Красноярск 2000; 7:С.176-178.

102. Шалина Р.И., Караганова Е.Я., Носарёва C.B. Этиология преждевременного разрыва плодных оболочек Ж. "Проблемы беременности", 2003; №7, с. 16-21

103. Шехтман М.М Акушерская нефрология. М., 2000

104. Шехтман М.М. Лечение пиелонефрита у беременных. Тер. арх. М. 1996; 68 : 10 : С.55-59.

105. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. Издание третье. М., "Триада", 2005, - 816 с.

106. Шехтман М.М., Павлов В.В., Линёва О.И. Почки и беременность. Самара, 2001

107. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребёнка. Перев. с англ. СПб "Петрополис", 2003.-480 с.

108. Яковлев СБ. Инфекции и антибактериальная терапия 1999; №3. С.86-88

109. Arias F. High-risk pregnancy and delivery.-St.Louis: Mosby, 1989.-P.400.

110. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, Glynn RJ, Choodnovskiy I, Lipsitz LA. .Reduction of bacteriuria and pyuria after the ingestion of cranberry juice. Journal of the American medical association 1994;271:751-754.

111. Bentsen H.H.,Jensen L.P., Hakansson T.U. Quality of data on computerized registration of postoperative wound infections // Ugeskr. Larger. 1995.-Vol. 157,-№19.-P.2117-2119.

112. Bohmer J.T., Schemmer G., Harrison F.N.H. Cervical wet mount as a negative predictor for gonococci and Chlamidia trachomatis induced cervicitis in a gravid population Am.J. Obstet.Gynecol., 1999, v. 181, №2 p. 283-287

113. Brumfitt W. The effects of bacteriuria in pregnancy on maternal and fetal health. Kidney International 1975;8:S113-9.

114. Chien P.F.W., Amott N., Gordon A. and al. How useful is uterine artery Doppler flow velocimetry in the preaiction of pre-eclampsia, intrauterine growth retardation and perinatal death ? An overview. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2000; 107,196 208

115. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J. Antimicrob Chemother 2000; 46: Suppl 1:29-34

116. Craig W.A. Proof of concept: performance testing in models. Clin. Microbiol. Infect. 2004; 10 (Suppl.2):12-17.

117. Delzell J.E., Lefevre M.L. Urinary tract infection during pregnancy. Am. Fam. Physician 2000; 1; 61 (3): 713-721.

118. Dietrich M, Hoosen AA, Moodley J, Moodley S. Urogenital tract infections in pregnancy at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa. Genitourinary medicine 1982;68:39-41.

119. Dellenbach P., Thomas J-L, Guerin V. et al. Topical treatment of vaginal candidosis with sertaconazole and econazole sustained-release suppositories. Int. J. Gynec. Obstet. 2000; 71: S47-S42

120. Dogra V., Rubens D. J. Секреты ультразвуковой диагностики: Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. Зубарева А.В. М.,: МЕДпресс-информ., 2005. - 456 с.илл.

121. Eisenstein BI, Jones GW. The spectrum of infectious and pathogenic mechanisms of Escherichia coli. Advances in Internal Medicine 1988; 33:231-52.

122. Ekici S,Saraydin D. Syntesis, characterization and evalution of IPN hydrogels for antibiotic release. DrugDeliv 2004; 11(6):381-38.

123. Fernandez K.JBourget P. Antibiotics in obstetrics // Contracept. Fértil. Sex.-1997.-Vol.25.-№6.-P.429-433.

124. Foxman B. Epidiomiology of urinary tract infection: incidense morbidity and economic costs. Am. J. Med. 2002; 113: Suppl 1 A: 58-113

125. Foley ME, Farquharson R, Strange JM. Is screening for bacteriuria in pregnancy worth while?. British Medical Journal 1987;295:270.

126. Fumess ET, McDonald PJ, Beasley NV. Urinary antiseptics in asymptomatic bacteriuria of pregnancy. New Zealand Medical Journal 1975;81:417-419.

127. Gibbs R.S., Duff P. Progress in pathogenesis and management of clinical intraamniotic infection // Am. J. Obstet. Gynecol.-1991.- Vol.l64.-№5.-Pt.l.-P.1317-1326.

128. Gilbert D.N., Moellering R.S., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobal Therapy 2000. // Antimicrobal Therapy, Inc.-2000.-P. 117-119.

129. Gold EM, Traub FB, Daichman I, Terns M. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Obstetrics and Gynecology 1966;27:206-9.

130. Goldberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Mechanisms of disease: intrauterine infection and preterm delivery. New England Journal of Medicine 2000;342 (20): 15007.

131. Gomez R, Romero R, Edwin SS, David C. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature rupture of membranes associated with intraamniotic infection. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March (1);11:135-76.

132. Hagay Z, Levy R, Miskin A, Milmn D, Sharabi H, Insler V. Uriscreen a rapid enzymatic urine screening test: useful predictor of significant bacteriuria in pregnancy. Obstetrics and gynecology 199;6:87.410-413.

133. Hart A., Nowycki B., Reisner B. Ampicillin-resistant E.coli in gestational pyelonephritis. J. Meet. Dis. 2001; 18:3:1526-1529/

134. Hirsch H.A. Pyelonephritis. Stuttgart: S.Karger 1997; 429. Millar L.K., DeBuque L., Wing D.A. Uterine contraction frequency during treatment of pielonephritis pregnancy and subsequent in risk of preterm birth. J. Perinatol. Medic/ 2003; 31: 1:4146

135. Joseph KS, Brahmadathan KN, Abraham S, Joseph A. Detecting bacteriuria in a primary maternal and child health care programme. British medical journal clinical research edition 1988;296:906-907.

136. Kahlmeter G. Prevalence and antimicrobal susceptibility of pathogens in uncomplicated cystitis in Europe. The ECO. SENS study. Int J Antimicrob Agents 2003;22(Suppl.2):49-52.

137. Kass EH. In: Quinn EL, Kass EH, editors). Biology of Pyelonephritis. Boston: Little, Brown and Co, 1960:399-412.

138. Kincaid-Smith P, BullenM. Bacteriuria in pregnancy. Lancet 1965;1:1382-7.

139. Kenyon S.L. Taylor D.J. Tarnow-Mordi W. Broad- spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet; 2001; 357; 979-988

140. Kenyon S.L. Taylor D.J. Tarnow-Mordi W. Broad- spectrum antibiotics for spontaneous preterm: the ORACLE II randomised trial. Lancet; 2001; 357; 989-994

141. Larsen I.W., Hager N.D., Livengood C.H., Hoyme U. Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of postoperative infections // Infect.Dis.Obstet. Gynecol.-2003.-Vol. 11.-P.65-70.

142. Litta P.,Vita P.,Konishi de Toffoli J., Onnis G.L. Risk factors for complicating infections after cesarean section //Clin. Exp.Obstet. Gynecol.-1195.-Vol.22.-№l,-P. 7175.

143. Lelekis M, Economou E, Adamis G, Gargalianos P, Kosmidis J. Asymptomatic bacteriuria of pregnancy: do obstetricians bother. J. chemotherapy 1994;6:58-60.

144. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. // Amer. J. Obstet. Gynec.-1991.- Vol. 165.-№4.-P. 1163-1168.

145. Mass S.B.,Brennar J.P., Silverman N., van Hoeven K.H. Association between a shift in vaginal flora on Papanicolau smear and acute chorioamnionit and preterm delivery.// Sex Transm. Dis.-1999.-Vol.26.-№2.-P.96-102.

146. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infectious Disease Clinics of North America 1997 March; 11(1): 13-26.

147. Micelyte S. ,Glinskis G., Cekauskas Z. Hydronephrosis in pregnancy: importance of urologic action and their volume. Kaunas: Medicina 2002; 38: Suppl 1:22-29

148. Nicolle K. E., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious diseases society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin.1.fect. Dis. 2005:40:643-654.

149. Nowiski B. Urinary tract infection in pregnant women. Curr. Infect. Dis. Rap. 2002; 4:6: 529-535

150. Orrett FA, Balbirsingh M, Carrington L. Socio-biological associations of bacteriuria in pregnancy. West Indian medical J. 1996;44:26-31.

151. Park K.H., Yoon B.H.,Choe G. et. al. The relationship between the presence, severity, and pattern of acute placental inflammation and amniotic fluid white blood cell count in preterm labor // Prenat. Neonat. Med. -2000.-№3.- P.294-299.

152. Pathak UN,Tang K,Williams LL,Stuart KL. Bacteriuria of pregnancy: results of treatmen t. J. of Infectious Diseases 1969; 120 (l):91-95.

153. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstetrics and Gynecology 1989;73:577-82.

154. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-beneficial analysis. Obstetrics and Gynecology 1995;86.i 19-23.

155. Sobel JD, Kaye D. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th Edition. New York: Churchill Livingstone, 1995:662-90.

156. Sourgens H.,Bertola M.A.,Verschoor J.S.C.,et al. Amoxicillin/clavulanic acid : bioequivalence of a novel Solutab tablet and rationale for a twice-daily dosing regimen. Int J Clin Pharmacol Ther 2004; 42(3): 165-73.

157. Sourgens H., Steinbrede H., Verschoor J.S.C. et al. Bioequivalence study of novel Solutab tablet formulation of amoxicillin/clavulanic acid versus the originator film-coated tablet.Int J Clin Pharm Ther 2001; 39(2):75-82.

158. Smaill F Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2002. Oxford: Update Software.

159. Thomsen AC, Morup L, Brogaard Hansen K. Antibiotic elimination of group-Bstreptococci in urine in prevention of preterm labour. Lancet 1987; 1:591-3.

160. Tolosa J.E. Practical aspekts of treating asymtomatic bacteriuria during pregnancy WHO RHL, N 6,2003

161. Versi E, Chia P, Griffiths DJ, Harlow BL. Bacteriuria in pregnancy: a comparison of Bangladeshi and Caucasian women. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 1997;8:8-12.

162. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gtilmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford, Issue 3,2001. Oxford: Update Software.

163. Viniker D. A. Hypothesis on the role of sub-clinical bacteria of the endometrium (bacteria endometrial) in gynecological and obstetric enigmas // Hum. Reprod. Update. 1999.-Vol.5.-№4.-P.373-385.

164. Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. Amer. J Obstet and Gynecology 1967;97:723-38.

165. Whalley PJ, Cunningham FG. Short-term versus continuous antimicrobial therapy for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Obstet. and Gynecology 1977;49:262-5.