Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Тактика периоперационной трансфузионной терапии при радикальных цистэктомии и простатэктомии

004610034

На правах рукописи

БОЛИХОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

ТАКТИКА ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАДИКАЛЬНЫХ ЦИСТЭКТОМИИ И ПРОСТАТЭКТОМИИ

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Москва 2010

004610034

Работа выполнена в ФГУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий » Научный руководитель:

доктор медицинских наук Петрова Марина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Ветшева Мария Сергеевна

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно- исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Малая Трубецкая, дом 8, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке им. И.М. Сеченова по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект,49.

Автореферат разослан «_»_2010 гада.

Учёный секретарь

диссертационного совета, Д. 208.040.11 доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Рак мочевого пузыря и предстательной железы - важные проблемы онкоуралогии, в решении которых за последние десятилетия произошли существенные изменения (Каприн А.Д., 2008).

Развитие комбинированных методов лечения, таких как сочетание хирургического вмешательства с предоперационной лучевой терапией, химиотерапией, гормональной терапией, позволяет значительно улучшить ближайшие и отдалённые результаты лечения онкоурологических заболеваний (Паньшин ГА, Харченко В.П., 2004, Каприн А.Д., 2008).

Темнее менее, хирургический этап остается основным в ходе оказания помощи пациентам, а развитие хирургической и анестезиологической техники позволяют в значительной степени расширить показания к хирургическому лечению (Давыдов М.И., 2004, Каприн А.Д., 2008). Однако травматичность операции неизбежно приводит к увеличению объема интраоперационной кровопотери (Давыдов М.И., 2004, Каприн А.Д., Костин A.A., 2008).

Одними из самых сложных и высокотравматичных операций в онкологической урологии считаются радикальная цистэктомия и радикальная простатэктомия, средняя кровопотеря при которых варьирует в пределах от 600 мл до 3500 мп.

Необходимо отметить, что в настоящее время радикально меняются взгляды на безопасность переливания компонентов донорской крови (Воробьёв А.И., 2001, Жибурт Е.Б., 2003). Различные осложнения переливания препаратов крови, возможность передачи трансмиссивных инфекций, иммуносупрессия заставляют отказываться или резко ограничивать использование компонентов донорской крови (Жибурт Е.Б., 2003, American Association of Blood Banks, 2002).

Существует ряд альтернатив переливанию крови, таких как: предоперационная гемодилюция, заготовка аутоплазмы методом ппазмафереза, использование во время операции аппаратов для реинфузии крови. Эти альтернативы используются в различных сочетаниях, в зависимости от потребностей каждого пациента.

Благодаря кровосберегающим технологиям, удаётся снизить летальность и число посттрансфузионных осложнений, улучшить послеоперационный прогноз,

снизить обьем переливания компонентов донорской крови, а так же уменьшить сроки и стоимость лечения (Лисандер Б., 1999, Шандер А., 2001).

Таким образом, разработка единой концепции периоперационной гемотрансфузионной терапии у пациентов, оперируемых на органах мочевыделения, является актуальной.

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов хирургических вмешательств у больных раком мочевого пузыря и предстательной железы путём использования высокотехнологичных методов замещения интраоперационной кровопотери.

Задачи исследования

1. Оценить влияние предоперационной заготовки аутоплазмы методом плазмафереза у онкоурологических больных на показатели периферической крови, общего белка плазмы и систему гемостаза.

2. Оценить влияние предоперационной заготовки аутоплазмы на количество донорской свежезамороженной плазмы, используемой в периоперационном периоде.

3. Исследовать и сравнить течение послеоперационного периода в двух группах больных: 1-ая - с использованием интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ), 2-ая - с традиционным замещением кровопотери.

4. Исследовать и сравнить динамику послеоперационного восстановления показателей периферической крови у больных 1 и 2 групп.

5. Оценить онкологическую безопасность ИАРЭ при онкоурологических операциях.

6. Разработать алгоритм инфузионно - трансфузионной терапии в ходе выполнения радикальных простатэктомии и цистэктомии.

Научная новизна работы

1. Доказана возможность выполнения комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и раке предстательной железы без использования компонентов донорской крови.

2. Доказано, что предоперационная заготовка аутоплазмы не оказывает существенного влияние на показатели периферической крови, систем гемостаза и уровень общего белка плазмы крови у онкоурологических больных.

3. Доказано, чга использование комплексной программы периоперационна о кровосбережения и крововосполнения в ходе комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и предстательной железы позволяет не использовать компоненты донорской крови или значительно снизить их количество даже при кровопотерях превышающих 20% ОЦК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Благодаря применению разработанной программы периоперационного кровосбережения и крововосполнения, выполнение комбинированных и расширенных операций при раке мочевого пузыря и раке предстательной железы возможно без использования компонентов донорской крови или со значительным сокращением их использования.

2. Предоперационная заготовка аутоплазмы не оказывает существенного влияния на предоперационные показатели периферической крови, систему гемостаза и уровень общего белка плазмы крови у онкоурологических больных и позволяет отказаться или значительно снизить использование донорской свежезамороженной плазмы в периоперационном периоде.

3. Благодаря использованию интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов, патологическое влияние кровопотери на послеоперационный период нивелируется. Скорость восстановления эритроцитарного ростка и характер послеоперационного течения у больных с кровопотерей менее 20% ОЦК и более 20% ОЦК одинаковы.

4. Использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при комбинированных и расширенных операциях при раке мочевого пузыря и предстательной железы не создает дополнительной опасности гематогенного метастаз и рован ия.

Практическая значимость работы

1. Разработан алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при комбинированных и расширенных операциях у пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря или рак предстательной железы, который обеспечивает дифференцированный подход к трансфузионной терапии в зависимости от величины интраоперационной кровопотери.

2. Использование интраоперационной аппаратом реинфузии эритроцитов делает сопоставимой скорость восстановления эритроцитарного ростка и характер послеоперационного течения у больных с кровопотерей до и более 20% ОЦК.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенная комплексная программа периоперационного кровосбережения и крововосполнения при расширенных и комбинированных операциях в онкоурологии применяется в работе отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Апробация работы и публикации

Апробация работы состоялась 13 февраля 2010 года на научно-практической конференции ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (Москва, 24-25 апреля 2009 г.), научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (VII съезд онкологов России) (29 - 30 октября 2009 года). По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Указатель литературы содержит ссылки на 208 источников, из которых 95 - отечественных публикаций, а 113 - зарубежные публикации. Материал иллюстрирован: 32 таблицами, 13 рисунками и 1 приложением.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

В настоящем исследовании был проведен анализ безопасности и эффективности разработанной программы. В исследование были включены 142 пациента, страдавшие раком мочевого пузыря и раком предстательной железы, и находившиеся на хирургическом лечении в Российском научном центре Рентгенорадиологии в период с 2001 по 2009 гг.

Среди включенных в исследование пациентов мужчин было 11.8 (83,1%) , женщин -24 (16,9%), в возрасте от 28 до 78 лет, средний возраст составил 59,4 ± 9,3 лет. Преобладающее число-86 больных (60,6%), были от 60 лет и старше.

Таблица 1. Объем хирургического вмешательства (п=142).

Объём хирургического вмешательства Кол-во пациентов

Цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита. Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки. 3(2,1%)

Радикальная простатзктомия 59(41,6%)

Цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондуита. 45(31,7%)

Цистпростатвезикулэктомия с формированием ортотопического мочевого пузыря 9(6,3%-)

Цистэктомия с формированием илеокондуита. Экстирпация матки с придатками. 3(2,1%)

Цистэктомия. 2(1,4%)

Цистэктомия, формирование илеокондуита. 20(14,1%)

Цистэктомия, резекция культи влагалища, резекция сигмовидной кишки. 1 (0,7%)

Всего: 142(100%)

Всем больным выполнены радикальные хирургические вмешательства, дополненные расширенной лимфаденэктомией. Хирургические вмешательства во всех случаях выполнялись по одинаковой методике; операции сопоставимы по виду, объёму и травматичное™.

Средняя кровопотеря в группе пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, составила 1319,2 ± 658,5 мл, а в группе пациентов, оперированных по поводу рака предстатепьной железы - 1134,5 ± 682,8 мл.

Для изучения влияния предоперационного донорского плазмафереза на показатели красной крови, коагулограммы, общего белка плазмы, необходимость

использования донорской свежезамороженной ппазмы, исследуемые (Зольные были разделены на две группы:

• группа А - 57 больных, которым проводилась предоперационная заготовка аутоплазмы,

• группа В - 85 больных, которым заготовка аутоплазмы не проводилась.

Группы больных, выделенные для изучения эффективности

предоперационной заготовки аутоплазмы, были сопоставимы по возрасту, характеру выполненных хирургических вмешательств и наличию сопутствующих заболеваний. Так же группы больных имели сопоставимые показатели клинического анализа крови, белка плазмы крови и коагулограммы перед проведением ппазмафереза (р>0,05).

Для исследования эффективности применения ИАРЭ, 142 больных были распределены следующим образом:

• 1 группа - 81 больной, которым во время хирургического вмешательства применялась методика ИАРЭ.

• 2 группа - 61 больной, которым хирургическое вмешательство выполнено с традиционным кровезамещением.

Группы больных, выделенные для изучения . эффективности интраоперационной реинфузии отмытых эритроцитов, были сопоставимы по возрасту, характеру выполненных хирургических вмешательств и наличию сопутствующих заболеваний (р>0,05). В 1 группе оказалось статистически достоверно больше мужчин (р < 0,05).

Группы больных, выделенные для изучения эффективности ИАРЭ, имели сопоставимые предоперационные показатели клинического анализа крови, белка плазмы крови и коагулограммы (р>0,05)

Методика периоперационного кровосбережения и крововосполнения.

В отделении анестезиологии и реанимации РНЦРР разработана комплексная программа этапной периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) у больных при выполнении радикальной простатэктомии и цистэктомии.

Программа периоперационной ИТТ предполагает:

- предоперационную заготовку аутологичной плазмы за 7-10 дней до операции, в объеме 700-1000 мл.

- превентивную коррекцию дефицита ОЦК в предоперационном периоде и опережающую умеренную гиперволемическую гемодилюцию производными 6%

гидроксиэтипкрахмала ы объёме 500 ми, непосредственно перед началом операции.

применение интраоперационной аппаратной реинфуэии отмытых эритроцитов с использованием аппаратов типа Sell-saver

- трансфузия отмытых аутоэритроцитов только через лейкоцитарные фильтры.

- трансфузию донорских эритроцитов только по строгим показаниям (при уровне гемоглобине меньше 65 гр% , а гематокрите - меньше 20%).

- поддержку соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2-1:3, при восполнении интраоперационной кровопотери.

В соответствии с разработанной программой, после получения результатов дооперационного обследования пациентов, на консилиуме принималось решение об объёме хирургического вмешательства. Если объём предполагаемой кровопотери превышал 1000 мл, за 7-10 дней до операции проводился аппаратный аутодонорский плазмаферез с целью заготовки аутоплазмы.

Забор плазмы проводился методом гравитационного плазмафереза на сепараторе крови прерывистого типа PCS-2 фирмы «HEMONET1CS» (США). Объём заготовленной аутоплазмы составлял 10 мл/кг (от 600 до 1000 мл).

Для сбора излившейся крови и реинфузии отмытых эритроцитов использовали аппарат Cell Saver 5 (Hemonetic) США. Показанием для использования метода отмытых эритроцитов являлась предполагаема кровопотеря > 15% ОЦК или экстренная интраоперационная кровопотеря.

После отмывания эритроциты переливались больному с использованием клеточного лейкоцитарных фильтров. Проводился клинический анализ аутоэрмассы и оценка онкологической безопасности использования реинфузии.

Методы клинического исследования

Для оценки эффективности разработанной нами программы кровосбережения и крововосполнения мы провели комплексное исследование, включающее в себя: полное предоперационное обследование пациентов, интраоперационное ведение инфузионно-трансфузионной терапии согласно разработанной нами программе, дальнейшее наблюдение пациентов с оценкой течения послеоперационного периода. Учитывали степень кровопотери, объём собранной крови, объём аутоэрмассы, объём инфузионно-трансфузионной терапии, продолжительность ИВЛ или вспомогательной вентиляции в послеоперационном периоде, длительность нахождения больного в реанимации, интра- и послеоперационные осложнения.

Дли характеристики послеоперационной) периода использовали метод экспертных оценок: оценка врача-реаниматолога по трём степеням тяжести течения послеоперационного периода. Гладкое течение - 0 баллов, осложнённое течение -1 балл, крайне тяжёлое течение - 2 балла. Так же использовали оценку по прогностической шкале APACHE II.

Методы анестезии

Хирургическое вмешательство проводилось в условиях общей комбинированной анестезии. В качестве ингаляционных анестетиков применяли закись азота и севоран. Для анальгезии использовали фентанил в комбинации с продлённой эпидуральной анестезией и мономиоплегию эсмероном.

На протяжении всего анестезиологического пособия проводился мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы в стандартном объёме.

Запись параметров состояния пациентов в исследуемой группе, интра- и послеоперационных назначений, анализов, исследований, проводилась и архивировалась с помощью автоматизированной информационной системы «Интерис».

Результаты исследования и их обсуждение

Мы проводили предоперационную заготовку аутологичной свежезамороженной плазмы (СЗП), что является одним из этапов разработанной нами комплексной программы периоперационной ИТТ.

Предоперационная заготовка аутоплазмы была выполнена 57 (40,1%) пациентам (группа А) из 142 больных, составляющих общую группу. Остальным 85 (59,9%) пациентам (группа В), заготовка аутоплазмы не производилась.

При анализе объёма интраоперационной кровопотери выявлено, что интраоперационная кровопотеря у пациентов в группе А составила от 300 мл до 3200 мл, в среднем 1257 ± 770,8 мл, а в группе В - от 400 мл до 3300 мл, в среднем 1230 ± 604,6 мл. Различие по кровопотере между пациентами групп А и В недостоверно (р>0,05).

При анализе количества использованной гомологичной свежезамороженной плазмы, выявлено, что не смотря на сопоставимость средней интраоперационной кровопотери у пациентов групп А и В, необходимость в использовании гомологичной свежезамороженной плазмы за первые 4 суток ближайшего послеоперационного периода в группе А составило 64,6+17,7 мл аллогенной плазмы, а в группе В -168,1+18.1 мл, что достоверно больше (р<0,05) (таб. 2).

Таким образом, благодаря аугодонорскому ппазмаферезу. ним удалось отказаться или значительно сократить использование гомологичной свежезамороженной плазмы.

Таблица 2. Использование гомологичной свежезамороженной плазмы в периопераиионном периоде у пациентов групп А (п=57) и В(п,£5> (мл на 1 пациента).

В день операции 1 сутки после операции 2 сутки п/операции 3 сутки п/операции

А (п— 57(100%)) 12 (21 %) 89.3 +12.7мл 11 (19.2%) 70,7±10.6 мл 8(14%) 43,9+19.6 мл 9 (15.8%) 54,6+17.9 мл

В (п,=85(100%)) 74 (87,0%) 405.4±29.4 мл 38 (44.7%) 127±10 мл 31 (36.5 %) 90.1 ±19.4 мл 16(18.8%) 50,2±13.7 мл

р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05

Мы так же провели сравнительный анализ изменения показателей гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, белка плазмы крови и показатели коагулограммы (АЧТВ, ПТИ, фибриноген) у больных групп А и В. При этом выяснилось, что достоверной разницы между показателями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов у больных группы А перед ппазмаферезом и за сутки до операции и этими же показателями у больных группы В за 7 дней до операции и за сутки до операции не выявлено (таб. 3).

Таблица 3. Сравнение показателей клинического анализа крови и белка плазмы крови у пациентов группы А (п=57) и В (п 1=85).__

Показатели крови Группы До плазмафереза После плазмафереза За день до операции Р

Гемоглобин (г/л) А (п=57) 135,1+21,2 128,5± 12,5 129,5±30,6 р>0,05

В(П|=85) 126,7+27,0 134,3±16

р>0,05

Гематокрит (%) А (п=57) 38,8+5,4 34,1+5,3 36,9±7.3 р>0,05

В(п,=85) 36,6+7,4 _ 38,5+4,4

р>0,05

Эртроциты (10"/л) А (п=57) 4,5±0,6 3,9±0.8 4,3±0,8 р>0,05

В(п,=85) 4,7+0,8 4,5±0,9

р>0,05

Тромбоциты (10э/л) А (п=57) 256,9+58,5 248,1 ±69.2 260,2±92,2 р>0,05

В(п,=85) 263±93,1 _ 263,2±71,7

р>0,05

Белок плазмы крови (г/л) Л (п=57) 71,9±5,5* 60,8+4,1* 71 ±6,5 р>0,05

В(п,=85) 72,3±7,8 _ 71 ±13,6

р>0,05

*различия достоверны (р<0,05)

У больных группы А наблюдалось недостоверное снижение показателей гемоглобина, гематокрита, эритроцитов и тромбоцитов сразу после плазмафереза, однако снижение не выходило за пределы допустимых значений, и так же эти показатели полностью восстановились до уровня исходных. Это снижение, по-видимому, обусловлено гемодиллюцией в результате инфузии кристаллоидов и коллоидов после плазмафереза.

При сравнении показателей белка плазмы крови у больных группы А до и после плазмафереза выявлено достоверное снижение этого показателя на 15,4%, однако даже при этом снижении показатели оставались выше границ нормы и ко дню операции восстанавливается до своего исходного уровня. При анализе показателей коагулофаммы так же не выявлено достоверных отличий у больных исследуемых групп (Таб. 4).

Таблица 4. Сравнение показателей коагулограммы у больных групп А (п=57) и В (п,=85). _____

Группы До плазмафереза После плазмафереза За день до операции

АЧТВ (секунды) А (п=57) 25,3±4,3 24,1 ±4,9 262±5,4 р>0,05

В(п,=85) 27±5,2 26,91:5,2

р<0,05

ПТИ (%) А(п=57) 102±11.7* 96.2±8.5* 98,7±18,9 р>0,05

В (п,=85) 94,6±13 95,7±13,4

р<0,05

Фибриноген (г/л) А (11=57) 4,6±1,1 4,5±0,9 4,8±0,9 р>0,05

В (П,=85) 4,8±1 4,9±1,4

р<0,05

*различия достоверны (р<0,05)

Таким образом, предоперационный аутодонорский плазмаферез при подготовке к радикальным онкоурологическим операциям не оказывает отрицательного влияния на предоперационные показатели красной крови, показатели коагулофаммы и общего белка плазмы крови. Если даже после сеанса плазмафереза показатели красной крови и общего сывороточного белка незначительно снижаются, то перед операцией последние достигают исходного уровня. Кроме того, благодаря забору аутоплазмы до операции удается значительно сократить количество аллогенной плазмы, перелитой больным в интра- и послеоперационном периоде.

При расширенных онкоурологических операциях применялась интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов (ИАРЭ). В нашем исследовании больные были разделены на две группы по факту использования аппарата для реинфузии отмытых эритроцитов:

• группа 1 (п= 81) - пациенты с использованием ИАРЭ;

• группа 2 (п!= 61) - пациенты без использования ИАРЭ.

У больных первой группы средняя интраоперационная кровопотеря была достоверно выше, чем у больных второй группы (р< 0,05).

Рис. 1. Эффективность использования метода ИАРЭ у онкоурологических больных.

D кровопотеря ■ Собрано крови D Реинфузия

При исследовании количества и качества собранной эритроцитарной массы у больных 1 группы установлено, что при использовании аппарата Cell Saver 5 при средней кровопотере1518±657.2мл было собрано 1113,2 ± 646,7 мл крови. Таким образом, нам удалось собрать в систему в среднем на одного больного 73,3% потерянной во время операции крови. Из них реинфузировано отмытых эритроцитов 674 ± 438 мл.

Для контроля качества аутоэрмассы мы выполняли клинический анализ собранных и отмытых эритроцитов у каждого больного. Средний гематокрит собранных и готовых к трансфузии доз эритроцитарной массы составил 55,8+4,1%. Эритроцитарные индексы (MCV МСН МСНС) находились в пределах физиологической нормы. Показатель гетерогенности эритроцитов (RDW) так же был в норме. Это говорит о том, что в аутоэрмассе в основном присутствовали нормоциты с нормальным содержанием гемоглобина в эритроците и не было серьёзного повреждения эритроцитов во время процедуры отмывания.

При снижении гемоглобина ниже 65 1% и гемцгокрига ниже 25%. возникала необходимость в переливании аллогенной эритроцитарной массы, В интра- и послеоперационном периоде в первой группе в среднем на одного больного использовалось 152,3±252.3 мл аллогенной эрмассы, а во второй группе -175,7±356 мл (р>0,05) (Таб. 5).

Таблица 5. Использование аллогенной эритроцитарной массы в периоперационном периоде у больных 1 (п=81) и 2 (п,=61) групп (мл на 1 пациента). _____

Вдень операции 1-е сутки п/операции 2-е сутки п/операции 3-й сутки п/операции Всего за 4 дня

1 группа (п=81 (100%)) 13(16,1%) 52,3 ±120,8 10(12,3%) 31,3 ±83,7 10(12,3%) 31,3 ±83,7 10(12,3%) 31,5 ±84,4 152,3±252.3

2 группа (п,=61 (100%)) 18 (29,5%) 179.0 ±361.5 7(11,5%) 32,3 ±106,9 1 (1,6%) 8,7 + 44,9 - 175,7+356

Р р < 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Необходимость в переливании аллогенной свежезамороженной плазмы прогрессивно снижалась в обеих группах, начиная с первого дня (Таб. 6). Таблица 6. Использование аллогенной с/з плазмы в периоперационном

Вдень операции 1-е сутки п/операции 2-е сутки п/операции 3-й сутки п/операции всего за 4 дня

1 группа (п=81(100%)) 25 (30,8%) 296,3 ±116,8 27 (33,3%) 116,8 ±178,9 27 (33,3%) 92,5 ±135,1 18(22,2%) 63,7 ±125,4 574,4 ± 524,2 мл

2 группа (п,=б1(100%)) 32 (52,5%) 224,7 + 309,4 19(31,1%) 89,4 + 35,3 12(19,7%) 45,3 ± 95,4 9 (14,8%) 34,7 ± 90,51 390,5 ± 516,3 мл

Р р>0,05.

При сравнении необходимости использования коллоидных и кристаллоидных радтворов во время операции у больных 1 и 2 групп достоверной разницы выявлено не было.

Мы изучили динамику основных показателей клинического анализа крови, биохимического анализа крови и коагулограммы у больных 1 и 2 групп в течение 7 дней после операции.

При сравнении показателей клинического анализа крови у больных 1 и 2 групп выявлена достоверная разница в показателях гемоглобина, гематокрита и эритроцитов после операции и на 2 сутки после операции (рисунки 2, 3,4).

Рис. 2. Динамика изменения уровня гематокрита в послеоперационном периоде у больных 1 (п=81) и 2 (П(=61) групп.

■^цосле операции —- 1 с\т 1 группа

♦ 2 группа

< ^Дсуг ^ после опррании^^*, — — 4 суг^ —сут * 6 сут

-(-1- ♦ 3 сут —1- —1- —1- —1-1

после операции

Рис. 3. Динамика изменения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде у больных 1 (п=81) и 2 (П]=61) групп.

после операции

Рис. 4. Динамика изменения количества эритроцитов крови в послеоперационном периоде у больных 1 (п=81) и 2 (П1=61) групп.

после операции

Однако у больных первой группы в течение 7 дней после операции обнаружено прогрессивное увеличение показателей эритроцитарного ростка и уже к 7 послеоперационному дню количество эритроцитов увеличилось на 10,1%, гемоглобин - на 10,9% (р< 0,05).

У больных второй группы происходит снижение показателей красной крови

к 7 суткам: количество эритроцитов снижается на 10,9%. а гемоглобин - на 11% (р< 0,05). Возможно, это обусловлено большим объемом кровопотери у больных в первой группе и, как следствие, большим разведением крови. Однако, учитывая прогрессивное восстановление этих показателей у пациентов 1 группы и снижение к 7 послеоперационному дню во 2-ой, можно предположить разрушение донорских эритроцитов у больных второй группы и нормальное функционирование аутоэритроцитов у больных 1 группы.

Обнаружено различие количества тромбоцитов между 1 и 2 группами пациентов в день операции, на 1-е и на 2-е сутки после операции (Рис.5). Рис. 5. Динамика изменения тромбоцитов в послеоперационном периоде у больных 1 (п=81) и 2 (П1=61) групп.

250 ----

после операции

230 ф

бсут

после операции

150 г-

после операции

Этот факт обусловлен большей крозопотерей у больных 1 группы и, кг,к следствие, большей потерей тромбоцитов, но снижение не выходило за пределы нижней границы нормы и не впияло на коагуляционный потенциал пациентов, а к 6 суткам после операции этот показатель становится одинаковыми у пациентов 1 и 2 групп. При сравнении послеоперационных показателей биохимического анализа крови и коагупограммы не обнаружено достоверной разницы между пациентами 1 и 2 групп. Состояние больных в послеоперационном периоде оценивали с помощью прогностической шкалы APACHE II (таб.7).

Таблица 7. Оценка тяжести состояния больных 1 (п=81) и 2 (п,=61) групп в послеоперационном периоде (по количеству баллов шкалы APACHE II).

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки 5-е сутки

1 группа (п=81) 17,3+0,8 18,4+0,7 , 16,5+0,7 16,1 ±0,6 16,5±0,9

2 группа (п,= 61) 19,1+1 18,7+0,9 16,1 ±0,9 16,2+1,1 16,2+0,8

Р р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05 р> 0,05

При сравнении состоянии больных в раннем послеоперационном периоде н 1 и 2 группах выявлено, что уровень баллов по APACHE II в 1-5 сутки послеоперационного периода был одинаковым в обеих группах, различия не достоверны (р>0,05).

Достоверных отличий между двумя группами больных по срокам пребывания пациентов в реанимации, по экспертной оценке врача реаниматолога и длительности продленной ИВЛ выявлено не было, несмотря на достоверно большую кровопотерю в периоперационном периоде у больных 1 группы.

Нами так же проведено исследование хирургических и нехирургических послеоперационных осложнений у больных обеих исследовательских групп (Таб.8). Таблица 8. Нехирургические послеоперационные осложнения у больных

1 (п= 81) и 2 (п,= 61) групп.

Характер осложнений 1 группа (п=81) 2 группа (п,=61)

Послеоперационная пневмония 3 (3,7%) 2 (3,3 %)

Послеоперационная нестабильная гемодинамика (пароксизм мерцательной аритмии, частые экстрасистолы) 4 (4,9 %) 9(14,8%)

Острый инфаркт миокарда - 1 (1,6%)

Послеоперационное ЖКК, обострение язвенной болезни желудка или 12 перегной кишки 1 (1,2%) 1 (1,6%)

Итого 8 (13,1%) 13(21,3%)

р>0,05

Различия при анализе нехирургических осложнений в основном определяется осложнениями, обусловленными нарушениями сердечного ритма. Разница статистически недостоверна (р>0,05).

Хирургические послеоперационные осложнения развились в 9 (11,1%) из 81 случая в первой группе пациентов и у 8 (13,1%) из 61 пациента во второй группе. Разница статистически не достоверна. Однако мы можем предположить, что восполнение кровопотери аутоэритроцитарной массой приводит к меньшему количеству послеоперационных осложнений (Таб.9).

Таблица 9. Хирургические послеоперационные осложнения у больных 1 (п=: 81) и 2 (п,= 61) групп.

Характер осложнений 1 группа (п=81) 2 группа (п,=61)

Нагноение операционной раны 7(8,6%) 2( 3,3%)

Несостоятельность тонкокишечного анастомоза, перитонит, релапаротомия 1(1,2%)

Мочевой перитонит 1(1,2%) 3( 4,9%)

Несостоятельность ортотопического мочевого пузыря - 1(1,6%)

Эвентерация - 1(1,6%)

Орхоэпидидимит ( - 1(1,6%)

Всего 9(11,1%) 8(13,1 %)

р>0,05

На основании изложенного можно сделать вывод, что благодаря использованию методики интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов кровопотеря, требующая в рутинной практике замещения донорской эритроцитарной массой, не оказывает существенного влияния на состояние больных в послеоперационном периоде после радикапькых онкоуропогических операций.

Учитывая онкологическую настороженность многих авторов е отношении опасности гематогенного метастазирования при применении методики реинфузии аутоэритромассы, мы провели исследование возможности попадания клеток опухоли в аутоэритромассу на различных этапах её приготовления. Методом профилактики гематогенного метастазирования являлось переливание аутоэрмассы через лейкоцитарные фильтры.

Опухолевая контаминация крови, теряемой во время хирургических вмешательств по поводу рака мочевого пузыря, мочеточников и рака предстательной железы оценивалась цитологическим методом. Проанализированы результаты лечения 26 пациентов, оперированных в ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» по поводу рака мочевого пузыря и предстательной железы в период с 2005 по 2008 гг. В ходе всех операций был использован метод интраоперационной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ).

У каждого из 26 оперированных пациентов было проведено цитологическое исследование трех образцов крови:

1. Кровь, собранная из операционной раны без обработки;

2. Отмытые эритроциты после обработки аппаратом «Cell Savor»;

3. Отмытые эритроциты поспе обработки аппаратом «Cell Saver» с последующим применением лейкоцитарного фильтра.

Во всех случаях после центрифугирования образцов при ускорении 600д в течение 10 минут, из материала осадка были приготовлены мазки, которые окрашивались азуром и эозином и исследовались в световом микроскопе.

При цитологическом исследовании первый образец крови, характеризовался наличием только элементов периферической крови у 22 (84,6%) из 26 пациентов. В 4 (15,4%) наблюдениях у пациентов, оперированных по поводу рака мочевого пузыря, в пробах были обнаружены эпителиальные клетки. При этом клетки уротелиального рака в сочетании с клетками уротелия присутствовали в пробах у 3 пациентов. У 1 пациента присутствовали клетки уротелия(Таб.Ю).

Таблица 10. Результаты исследования образцов крови пациентов цитологическим методом._____

л н I s S :т га а Скопления нейтрофильных лейкоцитов Лимфоциты Клетки уротелия Клетки уротелиального рака

4) S 3 га с о ч Пробы крови Пробы крови Пробы крови Пробы крови

ш 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Ш., 54 г. А + + - +

С., 58 л. С + + + - + + - + + -

М., 68 л В + + - - + + + -

А., 65 л. А + + +

Р., 64 г. А + + +

М., 53 г. С + + - + + - + + - - - -

Б. 70 л. В + - - + - - + - - + -

Вид операции:

А- радикальная простатэктомия

В- цистпростатвезикулэктомия с формированием илеокондута С- цистэктомия с формированием илеокондуита Порядковый номер пробы:

1-ая проба - раневая кровь из колокола

2-ая проба - отмытые эритроциты

3-я проба - отмытые эритроциты после прохождения лейкоцитарного фильтра.

Цитологическое исследование второго образца крови, соответствующего отмытым эритроцитам после обработки аппаратом «Cell Saver», показало

отсутствие посторонних клеточных алемешов. кроме эритроцит он, н 20 (76,9%) наблюдениях. Посторонние клеточные элементы присутствовали у 6 (23,1%) пациентов. В одной пробе были обнаружены как клетки уротелиального рака, так и неизменённого уротелия в сочетании с единичными разрозненными лимфоцитами. Так же в одной пробе у одного пациента присутствовали как клетки неизменённого уротелия, так и скопления нейтрофильных лейкоцитов и единичные разрозненные лимфоциты. Еще у одного пациента обнаружены клетки уротелиального рака.

Таким образом, в 2 случаях опухолевые клетки прошли в аппарате все стадии обработки вместе с эритроцитами, предназначенными для возврата пациенту, что свидетельствует о недостаточной очистке аппаратом «Cell Saver» раневой крови от опухолевых клеток. В то же время необходимо отметить, что результаты цитологического исследования материала осадка отмытых эритроцитов после обработки аппаратом «Cell Saver» и последующего применения лейкоцитарного фильтра (третья проба), во всех 26 случаях выявило наличие только эритроцитов. Посторонние клеточные элементы отсутствовали.

Полученные данные свидетельствуют, что применявшаяся нами методика интраопёрационной аутотрансфузии отмытых эритроцитов через лейкоцитарные фильтры обеспечивает необходимую абластику. При этом предотвращается попадание клеток опухоли и лейкоцитарных скоплений в кровеносное русло больного.

Следовательно, переливание отмытых аутоэритроцитов онкологическим пациентам при радикальных операциях как по поводу рака мочевого пузыря, так и по поводу рака предстательной железы с использованием лейкоцитарного фильтра, в практике ИАРЭ аппаратом Cell Saver-5, не является источником гематогенного метастазирования и может применяться у онкологических бальных.

Результаты нашего исследования легли в основу разработанной тактики возмещения интраопёрационной кровопотери у онкоурологических больных (Таб.11). Всем больным при предполагаемой кровопотере более 1000 мл проводилась предоперационная гиперволемическая гемодиллюция растворами 6% гидроксизтилкрахмала (п=142).

При кровопотере не превышающей 700 мл, восполнение ОЦК осуществлялось только кристаллоидными растворами в объеме 1500 мл. При кровопотере от 700 до 1000 мл ОЦК возмещался переливанием кристаллоидных и коллоидных растворов и аутоплазмы без использования компонентов донорской

крови. Если объем кровопотери достигал 1500-2000л, к инфузионной терапии по показаниям добавлялась 1 -2 дозы СЗП.

Таблица 11. Тактика замещения интраоперационной кровопотери у

Объём кровопотери Трансфузионные среды( мл)

мл %оцк Кристаллоид, растворы Гидроксиэтил-| крахмалы I Аутоплазма Аутоэрмасса СЗП Эритроцит, масса

700 10 1500 - .. - - - -

700-1000 10-30 1500-2000 500 + - - -

15002000 30-40 1000-1500 1000 + + 1-2 дозы по показаниям

>2000 >40 |000-1£00 1000 + + 2-3 дозы по показаниям 1 -2 дозы по показаниям

При кровопотере превышающей 2000 л, и при снижении НЬ ниже 65 г/л, а Ht ниже 20%, проводилось переливание аплйгенной эритроцитарной массы или эритроцитарной взвеси. Необходимо учитывать, что во время всех операций проводился сбор раневой крови через аспирационно - антикоагуляционную (а-а) магистраль в стерильный контейнер-накопитель и при накоплении крови пациента более 600 мл проводилось интраоперационное отмывание аутоэритроцитов и переливание аутоэрмассы.

С учетом применяемых методов кровосбережения мы прибегали к переливанию донорской эритроцитарной массы только при критическом нарушении доставки кислорода в ткани, что у онкоурологических больных чаще всего возникает при кровопотере более 40 % ОЦК и уровне НЬ меньше 65 г/л.

Всем больным перед операцией и в течение первых трёх послеоперационных дней проводили исследование центральной гемодинамики. При снижении доставки кислорода ниже критического уровня переливание аллогенной эрмассы проводилось для поддержания уровня гемоглобина 80-100 г/л. Критическим уровнем доставки считали 350 мл/минхм2.

Таким образом, планирование периоперационной инфузионно-трансфузионной терапии, использование всех современных технологий кровосбережения при радикальных операциях по поводу рака предстательной железы и рака мочевого пузыря позволяет свести к минимуму интраоперационную

кровопотёрю, снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить или избежать переливания аллогенных компонентов крови, уменьшить время пребывания пациентов в реанимационном отделении. Выводы

1. Предоперационная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза у онкоурологических больных не оказывает отрицательного влияния на показатели периферической крови, коагулограммы и количество общего белка плазмы.

2. Заготовка аутоплазмы у онкоурологических больных достоверно уменьшает количество донорской плазмы, используемой в интра- и послеоперационном периоде.

3. При сравнении тяжести послеоперационного периода у больных двух групп: 1-ая фуппа - с использованием интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов (ИАРЭ) и 2-ая группа - с традиционным замещением кровопотери, выявлено, что несмотря на больший объём кровопотери у больных 1 группы, достоверных различий по тактике интра- и послеоперационной инфузионно - трансфузионной терапии, необходимости продленной ИВЛ, длительности пребывания больных в отделении реанимации, экспертной оценке специалиста и по шкале АРАСНУ II не получено.

4. Динамика показателей красной крови у больных 1 и 2 групп имеет разнонаправленную тенденцию: увеличение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита к 7 дню послеоперационного периода у больных 1-ой группы и уменьшение данных показателей к 7 дню послеоперационного периода у больных 2-ой группы.

5. Применение интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов при онкоурологических операциях не создает дополнительной опасности гематогенного метастазирования.

6. Алгоритм инфузионно-трансфузионной терапии при радикальной простатэктомии и цистэктомии предполагает обязательный забор аутоплазмы перед хирургическим вмешательством и использование интраоперационной аппаратной реинфузии эритроцитов.

Практические рекомендации

1. При поведении расширенных и комбинированных операций у пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря или рак предстательной железы необходимо руководствоваться разработанным алгоритмом инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от периоперационной кровопотери.

2. При планировании расширенных и комбинированных операций в онкоуропогии с предполагаемой кровопотерей более 1000 мл целесообразно проводить предоперационный донорский плазмаферез в объеме 10-12 мп/кг.

3. При поведении расширенных и комбинированных операций у пациентов с диагнозом рак мочевого пузыря или рак предстательной железы, при интраоперационной кровопотере превышающей 20% ОЦК целесообразно использовать интраоперационную аппаратную реинфузию аутоэритроцитов.

4. Реинфузию аутоплазмы и аутоэрмассы рекомендуется проводить после завершения этапов операции связанных с кровопотерей и после достижения операционного гемостаза.

5. Реинфузию аутоэритроцитов необходимо проводить только через лейкоцитарные фильтры.

6. Рекомендуется проводить переливание донорской эрмассы только при снижении уровня доставки кислорода ниже 350 мл/минхм2, что у большинства больных наступает при уровне НЬ<65 г/л и №< 20%.

7. Целесообразно проводить переливание донорской свежезамороженной плазмы при невозможности восстановить ОЦК с помощью собранной аутоплазмы и при развитии постгеморрагической коагулопатии потребления.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Петрова М.В. Болихова H.A., Тактика периоперационной трансфузионной терапии при хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря. //Клиническая анестезиология и реаниматология.- 2008- №4 том 5. - С. 20- 24.

2. Болихова H.A., Петрова М.В., Чазова Н.Л., Мельникова Н.В., Аспекты онкологической безопасности аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов при онкоурологических операциях.//. Вестник РНЦРР МЗ РФ N9.

3. Болихова Н. А., Петрова М. В., Костин А. А. Трансфузионная терапия при радикальном хирургическом лечении больных раком мочевого пузыря и предстательной железы III Онкоурология. - 2009. - N 2 . - С. 75-77.

4. Петрова М.В., Воскресенский C.B., Болихова НА. «Тактика инфузионной терапии при онкоурологических операциях» // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» (VII съезд онкологов России) М„ 2009. - С. 205

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а-а - аспирационно-антикоагуляционная магистраль

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ГГ"Д - гиперволемическая гемодилюция

ГД - гемодилюция

ГЭК - гидроксиэтил крахмал л

ИАРЭ - интраоперационная аппаратная реинфузия эритроцитов

ИРК- интраоперационная реинфузия крови

КДК - компоненты донорской крови

МЖ - модифицированный желатин

НВГД - нормоволемическая гемодилюция

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОПН - острая почечная недостаточность

СВ - сердечный выброс

СЗП - свежезамороженная плазма

ЭМ - эритроцитарная масса