Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)

ДИССЕРТАЦИЯ
Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты) - тема автореферата по медицине
Куценко, Наталия Ивановна Томск 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.18
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)

На правах рукописи

КУЦЕНКО Наталия Ивановна

□034573Э4

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2008

003457394

Работа выполнена на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС в ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии Росздрава».

Научный руководитель:

д-р мед. наук Зотов Павел Борисович

Счастный Евгении Дмитриевич

ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск)

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук

докт. мед. наук, профессор

Кокорина Наталья Петровна

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» (Екатеринбург).

Защита состоится « 1Ь » декабря 2008 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан 1/ ноября 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 кандидат медицинских наук

-О. Э. Перчаткина

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рассеянный склероз представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Матвеева Т. В., 2002; Симонова, Ю. В., 2006). Хроническое прогредиентное течение заболевания отрицательно сказывается на состоянии пациента, его профессиональной деятельности, социальном положении и приводит к тяжелой инвали-дизации (Татаринова М. Ю. и др., 1999; Dargelos В., 2003). В большинстве случаев неблагоприятное течение заболевания определяет необходимость разработки эффективных мер комплексной реабилитации данного контингента больных (Коркина М. В., 1986; Матвеева Т. В., 2002).

Несмотря на успехи в лечении рассеянного склероза, достигнутые в последние годы, сочетанное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Коркина М. В. и др., 1986; Вознесенская Т. Г. и др., 2003; Skaer Т., 2000). Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика на фоне органического поражения центральной нервной системы может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных привести к самоубийству (Stenager Е., 1992; Caine Е., 2002).

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств (Мандель А. И., 2003; Семке В. Я., 2004, 2007 и др.). Однако количество реализованных попыток суицида больных рассеянным склерозом точно неизвестно. Считается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе (Hirschfeld R. М., 1997; Caine Е. D., 2002). Вместе с тем разрабатываемые многими авторами вопросы помощи этим больным лишь отчасти освещают некоторые аспекты их суицидальной настроенности (Шмидт Т. Е., 2003; Reddy S. К., 2000; House А., 2003 и др.). Практическое отсутствие специальных работ в данной области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения больных рассеянным склерозом, не исследованы факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и требуют дополнительного исследования структура семьи и типы взаимоотношений (Kesselring J., 2001). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений заболевания (Sadovnick A. D., 1999; Cherry N., 2000 и др.). Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного

выявления суицидальных идей у этих больных. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов (Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Медицинская помощь обычно ограничивается лишь контролированием неврологических проявлений заболевания и не определяет их социально-психологической реадаптации (Клейменов В. Н., 1997). Это отражает необходимость более углубленного исследования суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Выделить ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицидального поведения больных.

4. Определить ведущие мотивы суицидальной активности и факторы антисуицидального барьера.

5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных рассеянным склерозом, оценить эффективность комплексных программ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность суицидального поведения у больных в период прогрессирования рассеянного склероза определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.

2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию; нарушения сексуальной функции у мужчин; ди-зурические расстройства и нарушения зрения. К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье, ведущие к микросоциальной изолированности больного.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном применении на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом методов интегративной психотерапии и биологической терапии, вовлечении в терапевтический процесс близких пациента.

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди больных рассеянным склерозом. Впервые на большом клиническом материале изучены формы, структура и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом. Доказана целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей у этих больных. Определены ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицида. Впервые обосновано выделение самостоятельной группы психопатологических факторов антисуицидального барьера. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактики суицидальных тенденций у данной категории больных.

Практическая значимость. Предложена комплексная программа реабилитации больных рассеянным склерозом: доказана необходимость оценки психического состояния пациентов и активного выявления суицидального поведения на всех этапах лечения и реабилитации; показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых как для индивидуальной помощи больным рассеянным склерозом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации. Впервые разработана и внедрена программа циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГЛПУ ТО «ОКБ № 2»; ГЛПУ ТО «Областной неврологический центр», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре мед-психологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», кафедре неврологии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», ГОУ СПО «Тюменском медицинском колледже».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского областного общества психиатров (Тюмень, 2003, 2005—2008), конференциях: «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2004, 2005); «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007, 2008); «Болевой синдром в клинической практике» (Тюмень, 2007); «Актуальные вопросы медицины: депрессии, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2007); «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии» (Тюмень, 2008); «Медицина: инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); «Актуальные вопросы психиатрии» (Екатеринбург, 2008); на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава» (17 июня 2008 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации, приложение. Список использованной литературы содержит 288 источников, 152 отечественных и 136 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 32 рисунками, 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обследовано 214 больных рассеянным склерозом, получавших дополнительное лечение в ГЛПУ ТО «Тюменской областной клинической психиатрической больнице» в период с 2001 г. по 2008 г. (154 чел, - основная группа и 60 чел. - группа сравнения).

Критерии включения больных в основную группу: 1) клинически установленный и подтвержденный инструментальными методами исследованиями диагноз рассеянного склероза; 2) наличие различных форм суицидального поведения; 3) информированное согласие больного.

С целью набора материала на первом этапе было проведено сплошное (невыборочное) обследование 200 больных рассеянным склерозом, обратившихся или активно направленных к психиатру ГЛПУ ТО ТОКПБ, проходивших обследование по направлению для МСЭ, а также получавших лечение в неврологическом центре. Среди этих пациентов при первичном осмотре различные формы суицидальной активности были выявлены у 154 человек (женщины -64,9 %; мужчины - 35,1 %). Возраст больных варьировал от 16 до 65 лет; средний возраст составил 38,2±4,9 года. Эти пациенты вошли в основную группу исследования. Часть из оставшихся 46 больных

(без суицидального поведения) в дальнейшем были включены в группу сравнения. Состав группы сравнения (п=60) подбирался с учетом сопоставимости по полу, возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания. Главным отличием от основной группы являлось отсутствие суицидального поведения.

Среди обследованных 214 человек преобладала (76,2 %) цереброспинальная форма рассеянного склероза. По характеру течения доминировал ремиттирующий вариант (53,3 %). Длительность заболевания составляла от 4 до 27 лет, в среднем - 14,2±3,2 года.

Программа исследования больных была реализована с применением клинико-психопатологического, кпинико-динамического, клини-ко-катамнестического, психологических, лабораторных и статистических методов. Квалификация диагноза проводилась в соответствии с МКБ-10. В качестве дополнительных методов использовались шкала Гамильтона для оценки депрессии и опросник тревожности Спилбер-гера-Ханина.

Критериями эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий являлись распространенность и выраженность суицидальных тенденций, динамика клинических и психологических показателей.

Основным инструментом исследования была базисная карта, специально разработанная нами с учетом специфики больных. Для разработки карты использовались «Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств» ВНМЦ пограничной психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского (1986).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием «ЭМАЫСВДРЮБ» (версия 3,0). Статистический анализ результатов исследования проводился с применением критерия Стьюден-та (Венчиков Н. И., 1989). Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше. При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовался метод проверки значимости среднего значения разности пар. Для оценки направления и степени выраженности взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-психопатологическое обследование позволило выявить психические нарушения различной степени выраженности у всех пациентов. При этом депрессивные нарушения с различным сочетанием тревожных, астенических и ипохондрических проявлений регистрировались у всех больных с суицидальным поведением и достовер-

но превышали частоту подобных симптомов в группе сравнения -96,8 % (Р<0,05).

У больных основной группы в структуре психопатологических нарушений доминировал тревожно-депрессивный синдром (48,1 %), регистрируемый в группе сравнения лишь в 5,0 % случаев (Р<0,05). Тревожная симптоматика в большинстве случаев выступала на первый план и, как правило, ограничивалась минимальными двигательными проявлениями. Больные жаловались на внутреннюю напряженность, тревогу, неспособность овладеть ситуацией, предчувствие беды. Усиление этих симптомов отмечалось в вечернее время и сопровождалось нарушением засыпания, частыми пробуждениями в течение ночи. Нередко у больных выявлялись разноплановые страхи (перед ухудшением состояния, страх слепоты, социальной изоляции, смерти и др.). Лишь в единичных случаях наблюдалась ажитирован-ная депрессия с психомоторным возбуждением и приступами отчаяния.

Клинически более выраженная тревожная симптоматика отмечалась у пациентов с нарушениями регуляции тазовых органов и парезами. Активно жалобы на снижение настроения предъявляли немногие из больных. Лишь при расспросе некоторые из них указывали на снижение способности радоваться и получать удовольствие, идеи вины за невнимание к своему здоровью, прошлые ошибки, тягостные воспоминания.

Астенодепрессивный синдром у больных с суицидальным поведением регистрировался примерно с такой же частотой (47,4 %; Р<0,05), но достоверно чаще, чем в группе сравнения (8,3 %). Преобладали различной степени выраженности постоянная слабость, повышенная физическая утомляемость, соматическая гиперестезия, как правило, обусловленная явлениями пареза, эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного аффекта, слезливость. Аффективные расстройства были на втором плане, усиливались после ухудшения состояния и протекали на фоне пониженного настроения, с чувством тревоги, внутреннего дискомфорта, снижением жизненного тонуса, отсутствием радости жизни.

Энцефалопатический синдром выявлялся у 2,6 % больных основной группы, что было достоверно реже, чем в группе сравнения (18,3%). В клинической картине обычно доминировали явления раздражительности, реже - импульсивности поведения на фоне астенических проявлений в виде быстрой повышенной физической и психической истощаемости, проявлений раздражительной слабости, гиперестезии (чаще к звуковым раздражителям), эмоциональной лабильности. Эти пациенты чаще указывали на ослабление памяти, неспособность сосредоточиться, высокую зависимость настроения от метеоусловий, появление или усиление головных болей, головокруже-8

ния, общей слабости в периоды перепадов атмосферного давления, непогоды. Среди других проявлений отмечали плохую переносимость жары, алкоголя. Обычно данные симптомы сопровождались явлениями вазовегетативных дисфункций (приступы потливости, головокружения, ощущения перебоев в работе сердца и др.).

Депрессивно-ипохондрический синдром встречался значительно реже и регистрировался у 1,3 % больных основной группы. Клиника была представлена депрессивными и ипохондрическими нарушениями, но ипохондрические проявления обычно выступали на первый план в жалобах больных и нередко определяли их поведение. Ипохондрические симптомы имели место у значительного числа пациентов, но не занимали ведущего положения в структуре психических нарушений. Тем не менее, 98,7 % лиц основной и 71,7 % лиц группы сравнения обнаруживали тенденцию к самолечению и созданию мероприятий, направленных на выздоровление или предотвращение дальнейшего прогрессирование заболевания.

Церебрастенический синдром, доминантно определяющий эмоциональный статус, регистрировался у 31,7 % больных группы сравнения. Эти больные отрицали изменения настроения, в структуре психических нарушений ведущую роль играли симптомы астении. Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышенную физическую утомляемость, слабость. Практически у всех повышенная физическая утомляемость преобладала над психической. Среди других жалоб пациенты указывали на головные боли, нередко ассоциацию астенических симптомов с проявлениями метеолабильностьи, плохой переносимостью жары и др.

Гипоманиакальный синдром выявлялся в группе сравнения (28,3 %). Среди клинических проявлений на первый план выступало легкое повышение настроения со снижением критики к своему состоянию. Вместе с тем эйфория у этих больных сопровождалась некоторым снижением психической продуктивности. Пациенты поддерживали разговор, отвечали на вопросы, однако не проявляли значительной общительности, разговорчивости и заинтересованности в помощи врача. Двигательная активность лишь в единичных случаях превышала обычный фон.

Дисфорический синдром был обнаружен у 1 больного основной группы. В клинической картине этого симптомокомплекса эксплозивные реакции на фоне сниженного настроения выступали на первый план. Последние проявлялись в раздражительности, взрывчатости, гневливости, чувстве неудовлетворенности собой и окружающими, тенденции к агрессивному реагированию в связи с постоянным внутренним напряжением.

Квалификация психических нарушений по МКБ-10 показала, что с учетом подтвержденного диагноза рассеянного склероза регистри-

руемые проявления у всех больных можно отнести с разделу Р06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга...». В основной группе исследования достоверно чаще (Р<0,05) регистрировались категории Р06.37 - непсихотическое смешанное... (50,0 %) и Р06.36 - непсихотическое депрессивное (47,4 %). В группе сравнения преобладали категории Р06.6 - органическое аффективное расстройство астеническое (31,7%; Р<0,05), Р06.34 - ...гипоманиакальное (28,4 %; Р<0,05) и Р06.7 - легкое когнитивное органическое аффективное расстройство (18,3 %; Р<0,05). Другие категории были представлены единичными больными.

Клинические данные подтверждались показателями психологической диагностики. Оценка по шкале Гамильтона выявила достоверное (Р<0,05) превышение среднего уровня депрессии у лиц с суицидальным поведением (26,5±2,4 балла) (в группе сравнения -19,9±2,1 балла). В основной группе лиц были выше показатели личностной (39,4±4,1) и ситуативной (38,4±4,2) тревожности (в группе сравнения - 32,6±3,7 и 34,9±3,8). Достоверно эти показатели не различались, что свидетельствовало об общей тенденции повышения тревожности у больных рассеянным склерозом.

Оценка отдельных форм суицидального поведения проводилась в соответствии с отечественной классификацией (Амбрумова А. Г., Ти-хоненко В. А., 1980). В структуре суицидального поведения больных основной группы преобладали антивитальные переживания, которые характеризовались отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти и не сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства. Частота этих нарушений была ниже у мужчин (44,4 %), чем у женщин (50,0 %). В большинстве случаев антивитальные переживания регистрировались в структуре жалоб депрессивного характера в виде высказываний: «устал так жить...», «порой хочется уснуть и не проснуться ...» и др. Проявление подобных жалоб являлось условием для более глубокого обследования больного. К антивитальным переживаниям мы относили только те случаи, когда пациент даже при целенаправленном опросе ограничивался только данным кругом жалоб и не предъявлял других суицидальных идей.

Суицидальные мысли присутствовали у 27,9 % пациентов, с преобладанием у мужчин (31,5 %), чем у женщин (26,0 %). Отличительной особенностью этой формы являлось наличие у больных мыслей о приемлемости суицида вообще, о возможности при его помощи решить имеющиеся проблемы. Для суицидальных мыслей характерно наличие выраженной внутренней борьбы между желанием совершить самоубийство и факторами антисуицидального барьера, решение экзистенциальных проблем, духовных вопросов и т. д. Рассмотрение

способа, места и времени суицида на данном этапе динамики суицидальной активности было на втором плане.

Суицидальные замыслы регистрировались в целом по группе реже (10,4 %), также с преобладанием у мужчин (13,0 %) (женщины -9,0 %). Суицидальные замыслы содержали более конкретные представления о способах и средствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер. Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «если не смогу обслуживать себя, то отравлюсь...», «если станет совсем плохо, то ...» и т. д.

Суицидальные намерения были выявлены у 7,8 % больных, с трехкратным превышением их частоты среди женщин (10,0 %). У мужчин частота этих проявлений составила 3,7 %. Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жизни. Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не требуют внешнего воздействия. Нередко этих пациентов находят уже после реализации попытки суицида. В нашей практике примерами суицидальных намерений являлись случаи приготовления бритвы для нанесения порезов или накопления медикаментов. Некоторые пациенты с этой целью собирали лекарственные средства, назначаемые им лечащим врачом, или похищали их у членов семьи.

Суицидальные попытки совершили 9 пациентов (4 мужчин и 5 женщин). 8 из 9 попыток были заранее продуманы и спланированы, совершены в пределах своей квартиры, в отсутствии лиц, способных прервать суицид. В случае эффективных реанимационных мероприятий больные негативно оценивали оказанную им помощь. Одна попытка, путем нанесения порезов в области локтевых вен, совершенная женщиной 49 лет, на виду у близких, имела внешние признаки шантажного поведения. Однако при подробном опросе больной было выявлено истинное намерение погибнуть, наказав этим членов семьи, которые, по ее мнению, не оказывали ей достаточного внимания и заботы. Эти данные свидетельствуют в пользу истинности намерений пациентов погибнуть от суицидальных действий. Среди других пациентов с внутренними формами суицидальной активности шантажный характер поведения регистрировался лишь в 9,7 % случаев. Частота шантажного предъявления суицидальных идей у мужчин и женщин достоверно не различалась, но чаще ассоциировалась с истерическими (11,0 %) и неустойчивыми (9,7 %) чертами личности пациентов. Чаще эти особенности характера проявлялись на фоне пси-хопатизации личности. У значительной части больных основной груп-

пы (53,9 %) в динамике заболевания отчетливо прослеживались явления психопатизации, обусловленные органическим поражением ЦНС, и связанные с ним негативные психосоциальные воздействия. В группе сравнения частота подобных проявлений была достоверно ниже (38,3 %), что позволяет отнести данный показатель к факторам риска. Это подтверждали и данные суицидального анамнеза. При подробном изучении анамнеза жизни лишь 5 человек указали на присутствие отдельных суицидальных идей до развития рассеянного склероза. У остальных больных суицидальные тенденции проявились в период развернутой клиники и/или на этапе клинико-инструментального подтверждения неврологического заболевания, определившего дальнейший прогноз (в среднем на 5—7-й год течения заболевания). Данный вопрос очень значим для клинической практики, так как указывает на важный аспект работы невролога по выявлению аутоагрессивной настроенности больных.

Большинство больных косвенно (58,4 %) или открыто (20,8 %) сообщали о своих суицидальных идеях. При этом частота вербализации данных расстройств имела положительную корреляционную связь с тяжестью суицидальной настроенности, наиболее значимую при неявном предъявлении жалоб (р=0,9976). Таким образом, формирование суицидального поведения и совершение попытки самоубийства не происходили без внешних проявлений и высказываний больных. Напротив, большинство пациентов пытались найти возможность обсудить эти вопросы с окружающими. Внимательное отношение к жалобам пациентов в большинстве случаев позволяет выделить в структуре депрессивных жалоб признаки суицидальной настроенности.

Для разработки мер профилактики необходимым условием также является изучение способа и условий совершения суицидальных действий. Оценка предполагаемого способа суицида показала, что больше половины больных (55,0 %) рассматривали наиболее вероятным вариантом лишения себя жизни самоотравление. Каждый пятый указывал на возможность нанесения самопорезов (22,6 %), реже планировалось совершение самоповешения (12,5 %) или самострела (6,3 %). Идеи самоотравления достоверно чаще (72,0 %; Р<0,05) регистрировались у женщин (мужчины - 16,7 %). При этом в каждом втором случае (48,0 %) предполагалось использование с суицидальной целью медикаментов. Выбор чаще не ограничивался каким-то одним лекарственным средством, а носил «полипрагмазический» характер, включая препараты различных классов и групп, назначаемые самим пациентам (анальгетики, седативные средства и др.). Среди других средств самоотравления женщины указывали на прием уксусной кислоты (18,0 %), в единичных случаях нашатырного спирта (2,0 %), денатурата (2,0 %) и бытового газа (2,0 %), На втором месте по 12

частоте называлось нанесение самопорезов, несколько чаще указываемое женщинами (24,0 %), чем мужчинами (20,0 %). При этом зоны повреждений у женщин обычно ассоциировались с перерезкой подкожных вен предплечий и/или локтевых сгибов, а у мужчин - с проникающими ранениями сердца. Возможность совершения самоповешения рассматривали 33,0 % мужчин. Среди женщин данный способ суицида не регистрировался. Другие способы суицидальных действий носили единичный характер. В целом приведенный анализ выявил тенденции в выборе способов суицида, характерные для общей популяции.

Целенаправленный опрос больных показал, что субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных, являлись переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9 %); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6 %); крушение идеалов (15,6 %); желание освободить родственников от ухода за больными (14,3 %); желание вызвать к себе сострадание (13,0 %) и др. Достоверность различий между мужчинами и женщинами регистрировалась по частоте предъявления нарушений сексуальной функции. Импотенция и связанные с ней депрессивные переживания являлись одним из основных мотивов суицидальной активности у 75,9 % мужчин. На фригидность и другие расстройства сексуального поведения указывало достоверно меньшее число женщин (28,0 %; Р<0,05). Эти данные позволяют определить основные направления психотерапевтической работы с больными рассеянным склерозом.

Для индивидуального планирования комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий важной задачей является изучение факторов антисуицидального барьера, знание которых позволяет воздействовать на субъективно значимые психологические ценности личности больного. У больных с суицидальным поведением отмечалось достоверное снижение (Р<0,05) частоты такого важного показателя, как надежда на выздоровление - 41,6 % (группа сравнения -58,3 %). При сопоставлении этого показателя с мотивами суицидальной активности была выявлена тесная отрицательная корреляция (р= -0,8626) с чувством утраты на изменения к лучшему. Второй по частоте показатель - «страх смерти» - также достоверно чаще (30,6 %; Р<0,05) регистрировался среди больных основной группы. Меньшая представленность этого признака в группе сравнения (10,0%) свидетельствует не в пользу уменьшения значимости страха смерти для

данных больных, а отражает более пристальное внимание к этой проблеме пациентов основной группы. Активные размышления о возможности и целесообразности добровольного ухода из жизни непременно включают в сферу внимания и интеллектуальной переработки вопросов смерти, результатом чего является актуализация данного фактора антисуицидального барьера. Достаточно важным защитным элементом, на который указали 17,5 % лиц основной группы, являлась забота о семье, пожилых родителях или детях. Возможность причинения дополнительных страданий этим людям являлась достаточно сильным фактором, ограничивающим аутоагрессивную активность больных. В группе сравнения этот фактор регистрировался достоверно реже (3,4 %; Р<0,05). На религиозные воззрения как ведущий фактор антисуицидального барьера активно указывали 7,8 % больных основной группы и 5,0 % пациентов группы сравнения. Несмотря на сравнимые показатели, полученные в группах, при более внимательном расспросе было установлено, что отношение к религии изменялось в процессе развития заболевания. И эта динамика имела значительные различия в сравниваемых группах. Так, среди больных с суицидальным поведением число лиц, отрицавших религиозные воззрения, составило лишь 9,1 %, что было почти в 3 раза меньше, чем в группе сравнения (25,0 %; Р<0,05). При этом 37,7 % больных с суицидальными тенденциями отмечали, что именно тяжелая болезнь явилась основой обращения к религии, а в 20,1 % случаев она способствовала усилению веры. В группе сравнения эти показатели были значительно ниже (26,7 и 13,3 % соответственно). С другой стороны, наряду с ростом числа религиозных воззрений 20,1 % больных основной группы указывали на разочарование в вере, вплоть до полного отрицания Бога и религии. Обращение к религии в условиях заболевания не способствовало улучшению самочувствия, душевного покоя. Как правило, эти больные неоправданно завышали уровень своих надежд: полное выздоровление, восстановление социального и материального уровней. Неуклонное прогрессирование заболевания разрушало их надежды и вело в деструкции самого фактора антисуицидального барьера. Подробный опрос этих больных показал, что снижение защитной роли религиозного фактора ассоциируется с более тяжелыми проявлениями суицидальной активности.

Другим важным вопросом является отношение к алкоголю. Большинство обследуемых указывали на редкое потребление алкоголя (основная группа - 81,8 %) или полный отказ от его приема (основная группа - 11,7 %). Лишь у отдельных больных (основная группа -5,8%) регистрировались единичные случаи злоупотребления. Признаки алкоголизма присутствовали только у 1 женщины (0,7 %). Несмотря на достаточно сдержанное отношение к алкогольным напит-14

кам, 44,2 % больных основной группы отметили четкую связь между приемом алкоголя и возникновением суицидальных идей. При более глубоком анализе было установлено, что частота инициации суицидальных тенденций алкоголем имела высокую созависимость (р=0,9549) с формой суицидального поведения.

Так, если антивитальные идеи актуализировались на фоне алкоголизации у 35,1 % больных, то у лиц с суицидальными мыслями эта доля составила 52,3 %, увеличиваясь до 56,3 % при суицидальных замыслах, 66,7 % при суицидальных намерениях. Различия между мужчинами и женщинами по частоте этих проявлений были минимальны. Если принять во внимание, что динамика формирования суицидального поведения происходила на фоне одновременного ослабления факторов антисуицидального барьера, то с учетом полученных данных можно утверждать, что алкоголь является важным элементом этого негативного процесса. При этом у больных рассеянным склерозом влияние алкоголя проявлялось преимущественно в инициирующем действии на суицидальную активность, а не ее реализацию. Последний вывод согласуется с отсутствием фактов принятия алкоголя больными в период совершения ими попыток самоубийства. При возможности более подробного опроса ряда пациентов некоторые из них отмечали, что намеренно отказывались от принятия алкоголя перед суицидальной попыткой, так как в условиях значительного ограничения физических возможностей боялись утратить последние силы для реализации самоубийства. Учет этих заявлений и оценка условий, в которых были совершены попытки, подтверждают истинность намерений этих людей погибнуть. Обобщая полученные данные, можно сделать вывод о потенцирующем действии алкоголя на суицидальную активность больных рассеянным склерозом.

Оценка ряда социальных категорий показала, что уровень образования, профессиональная деятельность, условия проживания достоверно не различались. Однако было установлено, что достоверную связь с суицидальным поведением имеет отношение близких к пациенту. Так, более половины больных основной группы указывали, что в условиях заболевания увеличилось количество конфликтов с родными (56,0 %), а в 13,4 % случаев это способствовало изоляции больного, ограничению его общения с другими членами семьи, детьми. В группе сравнения, напротив, частота этих показателей была достоверно ниже (35,1 и 1,7 %). Одновременно у лиц без суицидальной активности отмечалось достоверное преобладание более позитивных типов реакций семейного окружения: 21,1 % считали, что болезнь способствовала сплочению семьи, а 35,1 % отметили, что заболевание никак не повлияло на семейные отношения (основная группа -5,7 % и группа сравнения - 20,6 %; Р<0,05).

Такие реакции были характерны для семей, в которых изначально присутствовали гармоничные отношения, что и способствовало проявлению более адаптивных реакций со стороны ближайшего окружения. В группе сравнения частота спокойных, доброжелательных отношений с близкими достоверно превышала (40,3 %; Р<0,05) аналогичный показатель основной группы (14,9 %), в которой, напротив, преобладали конфликты, нарушающие единство семьи (13,5 %; Р<0,05).

Мотивы конфликтов чаще были обусловлены рассеянным склерозом, его соматическими и социальными последствиями. В основной группе было достоверно больше пациентов в тяжелом (24,7 %) состоянии (группа сравнения - 11,7 %), при преобладании лиц со средней степенью тяжести (62,3 %). Число больных в удовлетворительном состоянии составляло лишь 13,0 %. В группе сравнения также преобладали пациенты со среднетяжелым состоянием (60,0 %), но число больных, чье состояние расценивалось как удовлетворительное, было достоверно больше (28,3 %), чем в основной группе (13,0 %). Тяжесть состояния традиционно относят к соматогенно обусловленным факторам, однако проведенный нами анализ указывает на тесную связь с психическим статусом: тяжесть состояния в основной группе положительно коррелировала с уровнем депрессии по шкале Гамильтона (г=0,81) (в группе сравнения - г=0,59).

В основной группе регистрировалось достоверно меньшее число (19,4 %) больных с нормальной физической активностью (группа сравнения - 35,0 %). У больных с суицидальным поведением, в отличие от группы сравнения (15,0 %), значительно чаще (24,0 %) наблюдалось значительное снижение способности к самообслуживанию и передвижению, необходимость поддержки окружающих и/или использования костылей. Число больных с умеренным снижением к самообслуживанию и использующих при движении дополнительную опору на трость в обеих группах было примерно одинаковым (основная группа - 55,2 %; группа сравнения - 50,0 %). Достоверный характер различий в группах позволяет отнести к факторам риска повышенной суицидальной готовности тяжелое состояние больных (24,7 %), сопровождающееся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию (24,0 %).

Эти показатели в основном определялись клиническими проявлениями рассеянного склероза: у большинства больных преобладали явления атаксии (основная группа - 97,4 %; группа сравнения -88,3%), интенции (основная группа - 96,7 %; группа сравнения -88,3 %), парезов конечностей (основная группа - 83,8 %; группа сравнения - 75,0 %), нарушений речи (основная группа - 72,7 %; группа сравнения - 60,0 %), частота и тяжесть проявлений которых были примерно одинаковы в обеих группах. 16

В группе больных с суицидальной активностью достоверно чаще (Р<0,05) регистрировались нарушения мочеиспускания (основная группа - 89,6 %; группа сравнения - 66,7 %), тесно ассоциируемые у мужчин с импотенцией. Частота импотенции также достоверно преобладала (Р<0,05) в основной группе - 90,7 % (в группе группа сравнения - 42,9 %). В целом нарушения в мочеполовой системе переживались пациентами достаточно сильно, так как, с одной стороны, неспособность контролировать мочеиспускание способствовала снижению самооценки, ухудшению эмоционального состояния, усилению и самоизоляции, ограничению контактов с близкими. С другой, повышала потребность в уходе, что нередко являлось причиной дополнительных конфликтов.

Другими показателями, имеющими достоверно большую связь с суицидальной активностью, были нарушения зрения - 65,6 % (группа сравнения - 48,3 %) и тетрапарез - 27,3 % (группа сравнения -15,0%). Снижение способности к чтению, просмотру телевизионных программ, а также снижение возможности самообслуживания и обусловленная этими факторами постоянная потребность в помощи окружающих поддерживают суицидальную готовность больных. В целом эти данные свидетельствуют о влиянии соматогенных факторов на суицидальную активность больных.

Таким образом, полученные результаты комплексного обследования показали, что суицидальное поведение больных рассеянным склерозом формируется преимущественно в структуре депрессивных переживаний, обусловленных сочетанным воздействием психогенных и соматогенных факторов. С учетом этих данных нами была разработана схема двух приоритетных направлений помощи этой категории больных. Целью образовательного направления является повышение уровня подготовки специалистов, оказывающих медицинскую (врачи, средний медицинский персонал) и социальную (социальные работники) помощь больным. Для реализации этого направления нами были специально разработаны обучающие программы, практически реализованные в виде различных форм подготовки. Для врачей-психиатров нами была разработана программа цикла «Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом» (72 часа). Отдельные вопросы также были включены в программы сертификационных циклов. Дополнительно были разработаны программы элективных курсов отдельно для студентов и среднего медицинского персонала.

Вторым направлением являлось оказание лечебно-профилактической помощи больным. Учитывая отсутствие специальных программ по коррекции суицидальной активности больных, нами были разработаны две программы: первая - на основе традиционных принципов неврологического лечения, вторая - комплексная, важными отличиями которой являлись качественные и количественные из-

менения психотерапевтического комплекса, основанные на принципах интенсивной психотерапии; интеграции различных современных методов психотерапевтического воздействия у одного больного даже в течение одной сессии, а также проведение коррекционных мероприятий с учетом внутренней картины болезни. Психотерапевтическая работа с каждым больным проводилась индивидуально, длительностью 20—50 минут. Выбор тем при встрече не носил жесткого характера, в то же время работа врача стимулировала обсуждение важных для достижения лечебного эффекта вопросов. Обсуждение суицидального поведения специально не выделялось из общего контекста.

Эффективность каждой из этих двух программ была оценена клинически, для чего все больные основной группы были распределены в 2 подгруппы. Пациенты 1-й подгруппы (п=79) получали помощь по комплексной программе. Больные 2-й подгруппы (п=75) проходили курс лечения по традиционной программе. Таким образом, планируемые лечебно-реабилитационные мероприятия были проведены всем 154 больным основной группы. Всем больным группы сравнения на первом этапе наблюдения оказывалась помощь по традиционной программе. В последующем подключали методы комплексной программы.

У больных, получавших комплексную помощь (1-я подгруппа), наиболее часто применялись техники рациональной и краткосрочной позитивной психотерапии (100 %), экзистенциальные методы (86,1 %), когнитивная терапия (34,2 %), нейролингвистическое программирование (55,7 %), суггестивные техники (18,9 %). Использование этих методов проводилось в рамках индивидуальной работы с пациентами (100,0 %), при групповых занятиях (43,0 %) и в рамках семейной терапии (68,4 %). С учетом тяжести состояния и периода течения заболевания необходимый объем помощи, предусмотренный программой комплексного лечения больных данной группы, в среднем длился около 2 месяцев. Психотерапевтическая работа проводилась максимально интенсивно в первые 2—3 недели, обычно до достижения достаточного стойкого улучшения эмоционального состояния больных и регрессии суицидальных тенденций.

Психотропные средства применялись у всех больных. Выбор препаратов определялся структурой симптомов. Контролирование ведущих неврологических и соматовегетативных проявлений рассеянного склероза проводилось методами базисного лечения, назначаемого неврологом. Контроль эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий проводился при непосредственном осмотре пациента в период от 6 до 8 недель.

Динамическое наблюдение показало, что проведение комплекса психотерапевтической коррекции и методов биологической терапии 18

способствовало значительному нивелированию проявлений депрессии. Сравнительный анализ оценки выраженности депрессии по шкале Гамильтона, проведенный через 1,5—2 месяца выявил достоверное снижение средних значений депрессии на 25,3 %. Исследования по тесту Спилбергера-Ханина также подтвердили достоверное снижение ситуативной тревожности на 32,5 %.

Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности у 69,9 % пациентов. То есть отмечались дезактуализация и регрессия данных проявлений у 7 из каждых 10 человек. Среди оставшихся 24 пациентов после проведенной терапии на присутствие суицидальных замыслов указывал лишь 1 больной, суицидальных мыслей - 4, антивитальных переживаний - 19 человек. Более частой и стойкой дезактуализации поддавались антивитальные переживания и суицидальные мысли, что можно было объяснить достаточной сохранностью факторов антисуицидального барьера у этих больных.

Катамнестическое наблюдение за больными проводилось весь последующий период. К моменту окончания работы в 1-й подгруппе не было совершено ни одной попытки суицида, а от прогрессирова-ния рассеянного склероза умерли 5 человек. При оценке суицидальной готовности больных в этот период было выявлено некоторое увеличение частоты антивитальных переживаний (39,2 %) при практически неизмененном числе суицидальных мыслей (3,8 %) и намерений (1,3 %). В целом эти данные свидетельствовали о правильно выбранной тактике построения и практической реализации комплексной программы помощи больным рассеянным склерозом.

Оценка эффективности традиционных подходов проводилась по тем же критериям и в те же сроки. Согласно проведенному распределению больных традиционное лечение получали 75 человек 2-й подгруппы и 60 больных группы сравнения. Всего за весь период наблюдения среди используемых методик у больных 2-й подгруппы применялись рациональные (100 %) и суггестивные техники психотерапии (37,3 %), проводимые как индивидуально, так и в группе (24,0 %). Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких возможно было у 41,3 % пациентов. Лекарственная терапия включала назначение тех же средств, как и при комплексной программе.

Сравнение полученных результатов с показателями пациентов 1-й подгруппы выявило менее выраженную динамику, что можно было объяснить недостаточной эффективностью традиционных подходов. Назначение антидепрессантов не позволяло получить хороший терапевтический эффект в первые дни и недели наблюдения в связи с их отсроченным психотропным действием. Динамическое наблюдение за пациентами выявляло медленное и слабо выраженное снижение депрессии и суицидальной готовности.

Клинические данные подтверждались результатами оценки депрессии по шкале Гамильтона: средний показатель депрессии снизился лишь на 14,9 %. Исследование по тесту Спилбергера-Ханина также подтвердило достоверно незначимое снижение ситуативной тревожности - на 15,1 %. То есть применение традиционных методов не позволяет достаточно значимо снизить тревожность больных. Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности лишь у 8,0 % пациентов, что было достоверно ниже, чем в 1-й подгруппе. При анализе структурной регрессии суицидального поведения было отмечено снижение частоты предъявления суицидальных мыслей (п=19), замыслов (5,4 %) и намерений (4,0 %) за счет повышения доли антивитальных переживаний (57,3 %), что в целом указывало на достаточно высокий уровень суицидальной настороженности больных данной группы. Отсутствие психотерапевтической проработки субъективно значимых мотивов суицида не позволило добиться максимальной эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Катамнестическое наблюдение показало, что к моменту оформления работы от прогрес-сирования рассеянного склероза умерло 7 человек. Одной пациенткой была совершена повторная попытка суицида путем самоотравления уксусной кислотой, завершившаяся летальным исходом.

Среди других пациентов 2-й подгруппы в катамнестический период, по сравнению с 1-й подгруппой, регистрировалась более высокая частота суицидальных тенденций: антивитальные переживания -50,7 %; суицидальные мысли - 13,3 %, замыслы -2,7 %, намерения -1,3 %. Число больных, не имевших суицидальных идей, было достоверно ниже (21,3 %). Следует отметить, что, как и в 1-й подгруппе исследования, на снижение суицидальной активности оказывало влияние снижение критичности больных к своему состоянию (п=12), обусловленное когнитивными нарушениями и эйфорией.

Таким образом, подводя итог оценке лечебно-реабилитационных мероприятий в этой подгруппе, можно сделать вывод о недостаточной эффективности традиционных подходов психокоррекционной помощи больным рассеянным склерозом с суицидальным поведением.

Оценка эффективности помощи 60 больным группы сравнения проводилась по тем же критериям и в те же сроки. С учетом отсутствия суицидальных тенденций при первичном осмотре они получали помощь по традиционной программе. Наиболее часто применялись рациональные методы коррекции - 100 %; реже использовались суггестивные техники - 38,3 %, проводимые индивидуально или в группе -21,7 %. Включение в психотерапевтический процесс членов семьи и близких было возможным у 38,3 % пациентов. Психофармакологиче-

ский комплекс включал использование тех же психотропных средств, как в 1-й и 2-й подгруппах.

Динамическое наблюдение за больными спустя 1,5—2 месяца показало, что традиционные подходы позволяют незначительно снизить уровень тревожных и депрессивных переживаний. Оценка психического состояния больных подтвердила, как и при первичном осмотре, высокую частоту гипоманиакапьных расстройств (26,7 %). Активное выявление суицидальных тенденций в этот период показало отсутствие аутоагрессивной настроенности у всех больных. Дальнейший период катамнестического наблюдения, составивший от 5 месяцев до 4,5 лет, позволил выявить у отдельных больных формирование суицидального поведения, ведущими мотивами которого практически во всех случаях были соматические детерминанты и неблагоприятные социальные последствия основного заболевания. Всего за период наблюдения суицидальные тенденции были отмечены у 19 человек. В структуре этих проявлений доминировали антивитальные переживания (п=12) и суицидальные мысли (п=5), реже - суицидальные замыслы (п=1). У 1 больного в период ухудшения состояния, нарастания пареза и слепоты суицидальное поведение проявлялось в форме запроса на врачебное содействие суициду, что позволяло классифицировать их как суицидальные намерения.

Приведенные данные подтверждают роль соматических факторов в развитии и поддержании высокой суицидальной готовности данной категории больных. С учетом полученных результатов эффективности комплексной программы после выявления суицидальных идей всем пациентам проводилось лечение с привлечением психотерапевтов и психиатров. Оказание помощи на основе принципов комплексного лечения позволило снизить уровень суицидальной готовности больных и в ряде случаев предупредить суицид.

выводы

1. Клинико-статистический анализ больных рассеянным склерозом, обратившихся в Тюменскую областную психиатрическую больницу, показал высокий удельный вес суицидального поведения (77,0 %), в структуре которого ведущее место занимают антивитальные переживания (48,1 %) и суицидальные мысли (27,9 %). Реже регистрируются суицидальные замыслы (10,4 %) и намерения (7,8 %). Суицидальные попытки совершили 5,8 % человек. Шантажные формы суицидального поведения выявлялись у 9,7 % пациентов. Все случаи суицидальных действий (5,8 %) больных рассеянным склерозом носили истинный характер. Достоверных различий в структуре суицидального поведения у мужчин и женщин не отмечено.

2. Суицидальное поведение у больных формируется на фоне депрессивных расстройств невротического уровня. Структура ведущих психических нарушений у пациентов представлена тревожно-депрессивным (48,1 %), астенодепрессивным (47,4 %), энцефалопа-тическим (2,6 %), депрессивно-ипохондрическим (1,3 %) и дисфори-ческим (0,6 %) синдромами. У всех лиц, совершивших суицидальные действия, регистрируется тревожно-депрессивный синдром.

3. Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7 %; Р<0,05), сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4 %; Р<0,05); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7 %); дизурические расстройства (89,6 %; Р<0,05) и нарушения зрения (65,6 %; Р<0,05). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье (56,0 %; Р<0,05), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4 %).

4. Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом, являются переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9%); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6%).

5. Среди факторов антисуицидального барьера доминирующее значение имеют: надежда выздороветь (41,6 %), страх смерти (30,65), влияние семьи и близких (17,5 %), религиозные воззрения (7,8 %).

При проведении психотерапевтической коррекции необходимо включать работу с этими представлениями.

6. Предложенная комплексная программа коррекции психических нарушений и суицидального поведения должна применяться у всех больных рассеянным склерозом при оказании им специализированной помощи и обязательно включать, наряду с традиционным лечением, психотерапевтические и психофармакологические методы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением показало её высокую эффективность. Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии способствует достоверному снижению (Р<0,05) на 25,3 % уровня депрессии, на 61,6 % частоты суицидальных тенденций в период динамического наблюдения и уменьшению на 28,1 % суицидальной готовности больных в катамнестиче-ский период, по сравнению с пациентами, получающими традиционную помощь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом.

2. Для профилактики суицидальных действий больных рассеянным склерозом необходимо выделять «группы риска», включающие пациентов с депрессивной психопатологической симптоматикой; пациентов с тяжелым соматическим состоянием, сопровождающимся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных рассеянным склерозом необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и лекарственной терапии должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения основного заболевания.

5. Для повышения качества помощи больным необходимо привлекать к их лечению психиатров, психотерапевтов и включать в программы подготовки врачей неврологов и терапевтов современные и доступные к применению в широкой практике методы психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Куценко, Н. И. Психогении среди факторов суицидального поведения больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 4. - С. 71.

2. Куценко, Н. И. К вопросу комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением / Н. И. Куценко II Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 6. - С. 63.

3. Куценко, Н. И. Больные рассеянным склерозом: суицидальное поведение и потребление алкоголя / Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский II Тюменский медицинский журнал. - 2008. — № 1. — С. 12—14.

4. Куценко, Н. И. Способы реализации выявленных случаев суицидальных побуждений при рассеянном склерозе / Н. И. Куценко В. Г. Куле-ватов // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 3. -С. 20.

5. Куценко, Н. И. Характеристика суицидального поведения больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко // Клинические наблюдения интернов и ординаторов : материалы V научно-практической конференции. - Тюмень : ООО «Печатник», 2008. - С. 121—122.

6. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (частота, клинические формы, характер) / П. Б. Зотов Н. И. Куценко // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 56— 57.

7. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом и алкоголь / П. Б. Зотов, С. М. Уманский Н. И. Куценко II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2008. - № 2. -С. 14—16.

8. Куценко, Н. И. Суицидальное поведение больных при рассеянном склерозе, дебютировавшем в подростковом и юношеском возрасте / Н. И. Куценко, В. Г. Кулеватов // Академический журнал Западной Сибири. - 2008. - № 4. - С. 30—31.

9. Куценко, И. И. Адресность предъявления суицидальных тенденций больными рассеянным склерозом / П. Б. Зотов, Н. И. Куценко // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 67—69.

10. Куценко, Н. И. Психопатологические факторы антисуицидального барьера (на примере больных рассеянным склерозом) / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, Н. И. Куценко II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 6. - С. 46—47.

11. Куценко, Н. И. Суицидальный семейный анамнез у больных рассеянным склерозом / Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский, В. Г. Ку-леватов, С. Е. Бояринцева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : материалы конф. - Челябинск, 2008. - С. 59—60.

12. Куценко, Н. И. Психопатологические факторы антисуицидального барьера у больных рассеянным склерозом I Н. И. Куценко П. Б. Зотов, С. М. Уманский // Академический журнал Западной Сибири. — 2008. - № 5. - С. 64—67.

Подписано к печати 20.10.2008 г. Формат 60x84i/i6. Печать офсетная. Бумага офсетная № 1. Гарнитура «Aria!». Тираж 100 экз. Заказ № 1307.

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г. Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел. (382-2)-51-32-95, тел./факс (382-2)-51-24-20 E-mail: maif@if.tomsk.ru

 
 

Оглавление диссертации Куценко, Наталия Ивановна :: 2008 :: Томск

Введение.

Глава 1. СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (Обзор литературы).

1.1. Общие вопросы суицидологии.

1.2. Эпидемиологические аспекты суицидального поведения.

1.3. Факторы риска суицидального поведения.

1.4. Вопросы коррекции психических нарушений и суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Критерии отбора и общая характеристика обследуемых больных

2.2. Методы исследования.

2.3. Формализация и статистическая обработка полученных данных

Глава 3. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ.

3.1. Психическое состояние больных рассеянным склерозом.

3.2. Характеристика суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

3.3. Социальные характеристики больных.

3.4. Структура неврологической и соматической патологии исследуемых пациентов.

Глава 4. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ.

4.1. Организационные принципы коррекции и профилактики психических нарушений и суицидального поведения у больных рассеянным склерозом.

4.2. Программа коррекции суицидального поведения, основанная на традиционных подходах.

4.3. Комплексная программа коррекции суицидального поведения больных.

4.4. Традиционная базисная лекарственная терапия больных рассеянным склерозом всех групп исследования.

4.5. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от объема проводимого лечения.

Глава 5.СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ С СУИЦИДАЛЬНЫМ ПОВЕДЕНИЕМ И ГРУППЫ СРАВНЕНИЯ

5.1. Эффективность базисной медикаментозной терапии у больных сравниваемых групп.

5.2. Эффективность комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением.

5.3. Эффективность традиционных подходов психиатрической помощи больным рассеянным склерозом группы сравнения.

 
 

Введение диссертации по теме "Психиатрия", Куценко, Наталия Ивановна, автореферат

Актуальность исследования. В России, как и во многих странах мира, рассеянный склероз представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем (Матвеева Т. В., 2002; Симонова, Ю. В., 2006). Хроническое прогредиентное течение заболевания отрицательно сказывается на состоянии пациента, его профессиональной деятельности, социальном положении и приводит к тяжелой инвалидизации (Татаринова М. Ю. и др., 1999; Dargelos В., 2003). В большинстве случаев неблагоприятное течение заболевания определяет необходимость разработки эффективных мер комплексной реабилитации данного контингента больных (Коркина М. В., 1986; Матвеева Т. В., 2002).

Несмотря на успехи в лечении рассеянного склероза, достигнутые в последние годы, сочетанное массивное действие психогенных и соматогенных факторов у больных ведет к развитию психических нарушений, различающихся как по клиническим проявлениям, так и по степени выраженности (Коркина М. В. и др., 1986; Вознесенская Т. Г. и др., 2003; Skaer Т., 2000). Преобладающая у них тревожно-депрессивная симптоматика на фоне органического поражения центральной нервной системы может явиться основой формирования суицидального поведения, а отдельных больных привести к самоубийству (Stenager Е., 1992; Caine Е., 2002).

В последние годы в России отмечается значительный рост числа самоубийств (Мандель А. И., 2003; Семке В. Я., 2004, 2007 и др.). Однако количество реализованных попыток суицида больных рассеянным склерозом точно неизвестно. Считается, что сообщения о фактической частоте попыток суицида среди этих больных значительно выше, чем цифры, приводимые в медицинской литературе (Hirschfeld R. М., 1997; Caine Е. D., 2002). Вместе с тем разрабатываемые многими авторами вопросы помощи этим больным лишь отчасти освещают некоторые аспекты их суицидальной настроенности (Шмидт Т. Е., 2003; Reddy S. К., 2000; House А., 2003 и др.). Практическое отсутствие специальных работ в данной области привело к тому, что до настоящего времени остаются неизученными клинические формы и структура суицидального поведения больных рассеянным склерозом, не ^есле^оъаны факторы риска суицида. Недостаточно полно освещены и требуют дополнительного исследования структура семьи и типы взаимоотношений (Kesselring J., 2001). Всестороннего рассмотрения требуют вопросы влияния соматических проявлений заболевания (Sadovnick A. D., 1999; Cherry N., 2000 и др.). Более углубленному исследованию подлежат психические расстройства у больных, их структура, связь с суицидальной активностью и факторами антисуицидального барьера. Не получили достаточного развития вопросы ранней диагностики суицидального поведения, целесообразности и безопасности активного выявления суицидальных идей у этих больных. Большинство лиц, нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи, оказываются вне поля зрения специалистов (Дмитриева Т. Б. и др., 2001). Медицинская помощь обычно ограничивается лишь контролированием неврологических проявлений заболевания и не определяет их социально-психологической реадаптации (Клейменов В. Н., 1997). Это отражает необходимость углубленного исследования суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

Цель исследования: комплексный анализ основных клинико-динамических характеристик и закономерностей формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом с разработкой принципов профилактики, коррекции и реабилитации.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру, клинические формы и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом.

2. Дать характеристику психическим нарушениям у больных с суицидальным поведением.

3. Выделить ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицидального поведения больных.

4. Определить ведущие мотивы суицидальной активности и факторы антисуицидального барьера.

5. Разработать основные принципы реабилитации и профилактики суицидального поведения больных рассеянным склерозом, оценить эффективность комплексных программ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Высокая распространенность суицидального поведения у больных в период прогрессирования рассеянного склероза определяется высоким удельным весом психических нарушений эмоциональной сферы.

2. Факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных, сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию; нарушения сексуальной функции у мужчин; дизурические расстройства и нарушения зрения. К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье, ведущие к микросоциальной изолированности больного.

3. Принципы профилактики и коррекции суицидального поведения основаны на раннем выявлении нарушений в эмоциональной сфере, комплексном применении на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом методов интегративной психотерапии и биологической терапии, вовлечении в терапевтический процесс близких пациента.

Научная новизна исследования. Впервые показана высокая распространенность суицидального поведения среди больных рассеянным склерозом. Впервые на большом клиническом материале изучены формы, структура и характер суицидального поведения больных рассеянным склерозом. Доказана целесообразность и безопасность активного выявления суицидальных идей у этих больных. Определены ведущие соматические и социально-психологические факторы риска суицида. Впервые обосновано выделение самостоятельной группы психопатологических факторов антисуицидального барьера. Определена структура ключевых переживаний пациентов как непосредственной причины суицидального поведения. На основе полученных данных разработана и рекомендована к практическому применению комплексная программа коррекции и профилактики суицидальных тенденций у данной категории больных.

Практическая значимость. Предложена комплексная программа реабилитации больных рассеянным склерозом: доказана необходимость оценки психического состояния пациентов и активного выявления суицидального поведения на всех этапах лечения и реабилитации; показана целесообразность включения в состав лечения методов интегративной психотерапии, используемых как для индивидуальной помощи больным рассеянным склерозом, так и в составе семейной терапии; обоснована необходимость проведения длительного поддерживающего лечения, включающего методы биологической терапии и психотерапевтической коррекции; показана целесообразность привлечения методов и средств социальной реабилитации. Впервые разработана и внедрена программа циклов повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала, которая позволит улучшить качество оказания помощи данной категории больных и повысить эффективность методов профилактики суицидального поведения.

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», ГЛПУ ТО «ОКБ № 2»; ГЛПУ ТО «Областной неврологический центр», в программах преподавания на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедре медпсихологии и психотерапии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», кафедре неврологии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава», ГОУ СПО «Тюменском медицинском колледже».

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на заседаниях Тюменского.областного общества психиатров (Тюмень,.

2003, 2005—2008), конференциях: «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень,

2004, 2005); «Депрессии в общемедицинской практике» (Тюмень, 2007, 2008); «Болевой синдром в клинической практике» (Тюмень, 2007); «Актуальные вопросы медицины: депрессии, болевой синдром, организация медицинской помощи» (Египет, 2007); «Вопросы психосоматической медицины и психотерапии» (Тюмень, 2008); «Медицина: инновационные технологии в лекарственной терапии» (Прага, 2008); «Актуальные вопросы психиатрии» (Екатеринбург, 2008); на заседании профильной проблемной комиссии ГОУ ВПО «Тюменской ГМА Росздрава» (17 июня 2008 г.).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Суицидальное поведение больных рассеянным склерозом (клинико-динамический и социально-психологический аспекты)"

146 ВЫВОДЫ

1. Клинико-статистический анализ больных рассеянным склерозом, обратившихся в Тюменскую областную психиатрическую больницу, показал высокий удельный вес суицидального поведения (77,0 %), в структуре которого ведущее место занимают антивитальные переживания (48,1 %) и суицидальные мысли (27,9 %). Реже регистрируются суицидальные замыслы (10,4%) и намерения (7,8 %). Суицидальные попытки совершили 5,8 % человек. Шантажные формы суицидального поведения выявлялись у 9,7 % пациентов. Все случаи суицидальных действий (5,8 %) больных рассеянным склерозом носили истинный характер. Достоверных различий в структуре суицидального поведения у мужчин и женщин не отмечено.

2. Суицидальное поведение у больных формируется на фоне депрессивных расстройств невротического уровня. Структура ведущих психических нарушений у пациентов представлена тревожно-депрессивным (48,1 %), ас-тенодепрессивным (47,4 %), энцефалопатическим (2,6 %), депрессивно-ипохондрическим (1,3 %) и дисфорическим (0,6 %) синдромами. У всех лиц, совершивших суицидальные действия, регистрируется тревожно-депрессивный синдром.

3. Ведущими факторами риска повышенной суицидальной готовности больных рассеянным склерозом являются соматогенные детерминанты основного заболевания: тяжелое состояние больных (24,7 %; Р<0,05), сопровождающееся снижением уровня их физической активности и способности к самообслуживанию (19,4 %; Р<0,05); нарушения сексуальной функции у мужчин (90,7 %); дизурические расстройства (89,6 %; Р<0,05) и нарушения зрения (65,6 %; Р<0,05). К факторам, поддерживающим суицидальную активность, относятся дисгармоничные отношения в семье (56,0 %; Р<0,05), ведущие к микросоциальной изолированности больного (13,4 %).

4. Основными субъективно значимыми мотивами, лежащими в основе формирования суицидального поведения больных рассеянным склерозом, являются переживания депрессивного круга и соматического неблагополучия: ощущение своей неполноценности (94,2 %); снижение способности к самообслуживанию (70,8 %); нарушение сексуальной функции (44,8 %); чувство одиночества и ненужности (38,9 %); утрата надежды на изменение к лучшему (31,2 %); страх перед болью (22,7 %); представления о бесцельности и мучительности дальнейшего существования (20,1 %); зависть к здоровым (15,6%).

5. Среди факторов антисуицидального барьера доминирующее значение имеют: надежда выздороветь (41,6 %), страх смерти (30,65), влияние семьи и близких (17,5 %), религиозные воззрения (7,8 %). При проведении психотерапевтической коррекции необходимо включать работу с этими представлениями.

6. Предложенная комплексная программа коррекции психических нарушений и суицидального поведения должна применяться у всех больных рассеянным склерозом при оказании им специализированной помощи и обязательно включать, наряду с традиционным лечением, психотерапевтические и психофармакологические методы.

7. Применение комплексной программы реабилитации больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением показало её высокую эффективность. Включение в реабилитационный комплекс методов интегративной психотерапии способствует достоверному снижению (Р<0,05) на 25,3 % уровня депрессии, на 61,6 % частоты суицидальных тенденций в период динамического наблюдения и уменьшению на 28,1 % суицидальной готовности больных в катамнестический период, по сравнению с пациентами, получающими традиционную помощь.

Практические рекомендации

1. В целях ранней диагностики и профилактики суицидального поведения целесообразно активно выявлять аутоагрессивные идеи на всех этапах лечения и реабилитации больных рассеянным склерозом.

2. Для профилактики суицидальных действий больных рассеянным склерозом необходимо выделять «группы риска», включающие пациентов с депрессивной психопатологической симптоматикой; пациентов с тяжелым соматическим состоянием, сопровождающимся снижением их физической активности и способности к самообслуживанию; дисгармоничными отношениями в семье; проживающих в одиночестве или отдельно от семьи; имеющих в анамнезе суицидальное поведение.

3. В целях снижения суицидальной готовности и профилактики самоубийств больных рассеянным склерозом необходимо проведение комплексного лечения с обязательным сочетанием современных методов психотерапевтической помощи и психотропных средств.

4. Выбор используемых психотерапевтических методов и лекарственной терапии должен носить индивидуальный характер с учетом личностных особенностей больных и клинического течения основного заболевания.

5. Для повышения качества помощи больным необходимо привлекать к их лечению психиатров, психотерапевтов и включать в программы подготовки врачей неврологов и терапевтов современные и доступные к применению в широкой практике методы психотерапии.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Куценко, Наталия Ивановна

1. Авдеенок, JI. Н. Психологическая помощь женщинам в ситуации семейного кризиса / JI. Н. Авдеенок, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2008. - № 2. - С. 100—102.

2. Агадзе, Н. В. Значение психологического обследования в активном выявлении суицидальных тенденций / Н. В. Агадзе // Акт. вопросы психиатрии. -М., 1985.-С. 50—54.

3. Акимов, Г. А. Гомеостатическое действие тималина при рассеянном склерозе / Г. А. Акимов, В. И. Головкин, В. X. Хавинсон // Журн. невропатологии и психиатрии. 1999. - Вып. 2. - С. 16—19.

4. Аксенов, М. М. Патогенетические варианты расстройств личности и особенности функциональной активности головного мозга / М. М. Аксенов, Е.В.Юсан // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2007. — № 1. — С. 23—25.

5. Алаев, Б. А. Климатические факторы и клинический полиморфизм рассеянного склероза / Б. А. Алаев, А. М. Асланов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. - Вып. 2. - С. 12—15.

6. Александровский, Ю. А. Пограничные психические расстройства / Ю. А. Александровский. М., 2000. - 496 с.

7. Амброзевич, С. В. Особенности периферической и церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом и их оценка в практике врачебно-трудовой экспертизы : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В. Амброзевич. -Минск, 1978.

8. Амбрумова, А. Г. Диагностика суицидального поведения : методические рекомендации / А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко. -М., 1980. -48 с.

9. Амбрумова, А. Г. Клинико-психологическое исследование самоубийства / А. Г. Амбрумова, О. Э. Калашникова // Соц. и клин, психиатрия. 1998. - № 4. — С. 65—75.

10. Амбрумова, А. Г. Клинико-статистический анализ суицидальных попыток по г. Москве за 1996 г. / А. Г. Амбрумова, В. М. Гилод, Т. В. Серпуховитина и др. // Соц. и клин, психиатрия. 1998. — Т. 8, № 2. - С. 76—81.

11. Амбрумова, А. Г. Психология самоубийства / А. Г. Амбрумова // Соц. и клин, психиатрия. 1996. - Т. 6, № 4. - С. 14—20.

12. Амбрумова, А. Г. Пути становления и перспективы развития превентивной суицидологической службы / А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко // 4-й Всерос. съезд невропатологов и психиатров. М., 1980. - Т. 1. - С. 22—24.

13. Амбрумова, А. Г. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения / А. Г. Амбрумова // Комплексные исследования в суицидологии. М., 1986.-С. 7—26.

14. Анохин, JI. В. Общие закономерности развития суицидной ситуации в стране / Л. В. Анохин, И. Б. Бойко // Здравоохранение РФ. 2000. - № 3. -С. 20—22.

15. Анощенко, Ю. Д. Медико-социальный статус пострадавших от ожогов вследствие суицидальной попытки (случаи самосожжения) / Ю. Д. Анощенко, С. В. Смирнов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1995. - Вып. 4. -С. 72—73.

16. Анцыферова, JI. И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысливание, преобразование ситуаций и психологическая защита / Л. И. Анцыферова // Психолог, журн. 1994. - Т. 15, № 1. - С. 3—19.

17. Балашов, П. П. Психическое здоровье населения при индустриальной урбанизации Севера Сибири : автореф. дис. . д. м. н. / П. П. Балашов. Томск, 1993.-50 с.

18. Балыгин, М. М. Население России и ее регионов в 1998 г. / М. М. Балы-гин, Б. П. Бруй // Мир медицины. 1999. - № 5—6. - С. 39—45.

19. Бараш, Б. А. Позитивная психотерапия и Бахаизм / Б. А. Бараш // Обозрение психиатрии и мед. психологии. — 1993. № 4. - С. 73—77.

20. Бараш, Б. А. Третья революция в психотерапии / Б. А. Бараш // Обозрение психиатрии и мед. психологии. 1993. - № 2. — С. 48—57.

21. Бекшибаев, А. Н. Некоторые приемы экспресс-психотерапии / А. Н. Бек-шибаев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2003. — № 2. — С. 82—84.

22. Беляева, В. В. Суицидальное поведение лиц, инфицированных ВИЧ /

23. B.В.Беляева, Е. В. Ручкина, В. В. Покровский // Тер. архив. 1996. - № 1.1. C. 71—73.

24. Беляков, С. А. О самоубийстве и несчастных случаях в психиатрических заведениях: доклад Санкт-Петербургскому обществу психиатров на заседании 14 ноября 1892 г. / С. А. Беляков. СПб., 1893. - 144 с.

25. Бокариус, Н. С. Судебная медицина для медиков и юристов / Н. С. Бока-риус. — Харьков, 1930.-175 с.

26. Бохан, Н. А. Качество социально-психологической адаптации и копинг-поведения при аддиктивных состояниях / Н. А. Бохан, И. В. Воеводин,

27. A. И. Мандель // Качество стратегия XXI века: Материалы IV междунар. на-учно-практ. конф. - Томск: Изд-во НТЛ, 1999. - С. 108—110.

28. Бруй, Б. П. Особенности смертности населения трудоспособного возраста в РФ / Б. П. Бруй, В. И. Дмитриев // Здравоохранение РФ. 1998. - № . -С. 44—47.

29. Бруханский, Н. П. Самоубийцы. Социально-психиатрическое обследование 359 случаев оконченных и неоконченных самоубийств / Н. П. Бруханский. -Л., 1927.-96 с.

30. Буланков, Ю. Н. Состояние церебральной гемодинамики у больных рассеянным склерозом : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. Н. Буланков. Казань, 1976.

31. Вагин, Ю. Р. Развитие феноменологической суицидологии / Ю. Р. Вагин // Тюменский медицинский журнал. 2003. -№ 2. - С. 25—27.

32. Вагин, Ю. Р. Суицидальная активность и защитные механизмы личности / Ю. Р. Вагин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. — № 2. — С. 84—88.

33. Вальвачев, Н. И. Статистический метод в медицинской практике с применением микроЭВМ и персональных компьютеров / Н. И. Вальвачев, М. И.Рижма. Минск : Беларусь, 1989. - 112 с.

34. Венчиков, А. И. Основные приемы статистической обработки результатов наблюдений в области физиологии / А. И. Венчиков, В. А. Венчиков. М. : Медицина, 1974. - 152 с.

35. Веревкин, Е. Г. Депрессия и биоуправление / Е. Г. Веревкин, В. Ю. Завьялов, О. С. Шубина // Тюменский медицинский журнал. 2004. — № 1. - С. 10— 14.

36. Ветлугина, Т. П. Вторичная иммунная недостаточность при психических расстройствах / Т. П. Ветлугина // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2004. - № 2. - С. 13—15.

37. Вознесенская, Т. Г. Депрессии в неврологической практике / Т. Г. Вознесенская // Трудный пациент. 2003. - Т. 1, № 2. - С. 26—30.

38. Войцех, В. Ф. Факторы риска повторных суицидальных попыток /

39. B. Ф.Войцех // Социальная и клин, психиатрия. 2002. - № 3. - С. 1А—20.

40. Войцехович, Б. А. Самоубийства с позиций социальной медицины / Б. А. Войцехович // Пробл. соц. гигиены и история медицины. — 1996. — № 2.1. C. 16—19.

41. Гвоздев, И. М. О самоубийстве с социальной и медицинской точек зрения / И. М. Гвоздев. Казань, 1889. - 125 с.

42. Гиндикин, В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) /

43. B. Я. Гиндикин. -М.: Триада-Х, 2000. 256 с.

44. Глушков, Р. Г. Депрессии в общемедицинской практике / Р. Г. Глушков, Н. И. Андреева, Г. Н. Алеева // РМЖ. 2005. - Т. 13, № 12. - С. 858—860.

45. Горбунова, JI. М. Первые результаты превенции суицидов в сельской популяции / Л. М. Горбунова // Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы) : тезисы. -Томск, 2003. С. 113—115.

46. Гусарова, С. Б. Организация психологической службы в соматической клинике / С. Б. Гусарова // Паллиат. медицина и реабилитация. 1998. - № 2— З.-С. 13.

47. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз / Е. И. Гусев, Т. JI. Демина и др. М., 1997.

48. Дедюева, Е. Ю. Смертельные отравления лекарственными средствами в Москве в 1988 г. // Е. Ю. Дедюева, И. М. Серебренников, Т. Н. Яблочкина // Судебно-медицинская экспертиза. 1990. - № 4. - С. 22—24.

49. Демина, Т. JI. Исследование клеточного иммунитета и системы опиатных пептидов у больных рассеянным склерозом / Т. JI. Демина, А. Н. Бойко, А.Н.Россельс // Журн. невропатологии и психиатрии. 1999. - Вып. 2.1. C. 19—23.

50. Демина, Т. JI. Терапия бета-интерфероном после первого клинического эпизода демиелинизации при рассеянном склерозе / Т. Л. Демина, Н. В. Хача-нова, М. В. Давыдовская // Журн. неврологии и психиатрии. 2006. - Вып. 3. -С. 15—19.

51. Джафарова, О. А. Игровое биоуправление для профилактики стресса / О. А. Джафарова, О. Г. Донская // Тюменский мед. журнал. 2003. — № 2. -С. 3—8.

52. Дмитриева, Т. Б. Концепция реабилитации в пограничной психиатрии / Т. Б. Дмитриева, В. А. Тихоненко // Психосоц. реабилитация и качество жизни. СПб., 2001. - С. 174—180.

53. Дмитриева, Т. Б. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития / Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 1994. — № 4. — С. 39—49.

54. Дурнов, А. Н. Симпозиум по суицидологии (Москва, 1978) / А. Н. Дурнов // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1980. — Вып. 4. — С. 632—635.

55. Дюркгейм, Э. Самоубийство / Э. Дюркгейм. М., 1994. - 400 с.

56. Завалишин, И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза / И. А. Завалишин // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. -Вып. 2. - С. 3—8.

57. Заславский, Л. Г. О значении личностной тревожности в заболеваемости рассеянным склерозом / JI. Г. Заславский // Рассеянный склероз: основы здоровья. СПб. : Лики России, 1999. - С. 11—14.

58. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - № 6. -С. 38—42.

59. Зотов, П. Б. Система выявления и учета суицидальных действий онкологических больных / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, Ш. X. Ганцев // Академический журнал Западной Сибири. 2005. - № 1. — С. 34—36.

60. Зотов, П. Б. Суицидальное поведение больных опийной наркоманией / П. Б. Зотов, С. М. Уманский, Н. В. Михайловская // Тюменский медицинский журнал. 2006. - № 1. - С. 25—28.

61. Зотов, П. Б. Суицидальные действия больных злокачественными новообразованиями / П. Б. Зотов, С. М. Уманский // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2005. - Т. 35, № 1. - С. 99—101.

62. Измайлов, Т. И. К вопросу о гетерогенности аутоагрессивных действий у женщин / Т. И. Измайлов // Клиническая психиатрия Узбекистана : сб. науч. тр. Ташкент, 1990. - С. 56—58.

63. Иммерман, К. JI. Социально-медицинские аспекты профилактики аутоагрессивных действий в форме самосожжения среди женщин Таджикистана / K.JI. Иммерман, Д. М. Мухамадиев // Рос. психиатр, журн. 1999. - № 2. -С. 31—33.

64. Кабанов, М. М. Основные принципы и методы психологического исследования «внутренней картины болезни» / М. М. Кабанов, А. Е. Личко,

65. B.М.Смирнов // Методы психологической диагностики и коррекции в клинике.-Л., 1983.-С. 38—62.

66. Качаев, А. К. Клиническая характеристика больных алкогольными психозами с суицидальными тенденциями / А. К. Качаев, П. М. Попов // Судебно-мед. экспертиза. 1973. - Т. 16, № 1. - С. 51—53.

67. Кензин, Д. В. Суицидальное поведение при депрессии в рамках расстройств настроения и личностных расстройств (анализ и психофармакологическая коррекция) / Д. В. Кензин // Рос. психиатр, журн. 2001. — № 2.1. C. 41—47.

68. Клевно, В. А. Попытка самоубийства путем введения швейной иглы в сердце / В. А. Клевно // Судебно-мед. экспертиза. 1982. - Т. 25, № 2. - С. 52.

69. Клейменов, В. Н. Особенности механизмов психической адаптации у больных рассеянным склерозом / В. Н. Клейменов, Н. Г. Терехова // Нейроим-мунология, нейроинфекция, демиелинизация. СПб. : Лики России, 1997. -С. 9—12.

70. Комаров, Ю. М. Суициды как причина смерти в капиталистических странах / Ю. М. Комаров, Ю. Е. Лапин, В. Т. Шестаков, Г. А. Антохин // Здравоохранение РФ. 1983. - № 8. - С. 35—40.

71. Конончук, Н. В. О суицидальных попытках при депрессиях / Н. В. Конон-чук // Журн. невропатологии и психиатрии. 1991. - Вып. 4. - С. 76—80.

72. Коржевская, В. Ф. Самоубийства, связанные с нарушением психики при различных заболеваниях // Вопр. суд. медицины. 1977. - № 1. - С. 71—76.

73. Коркина, М. В. Психические нарушения при рассеянном склерозе / М.В.Коркина, Ю. С. Мартынов, Г. Ф. Малков. -М., 1986.

74. Корнетов, А. Н. Распространенность суицидов в Томской области среди лиц подростково-юношеского возраста / А. Н. Корнетов, И. Г. Дорохова // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2000. — № 4. С. 34—35.

75. Корнетов, Н. А. Схемы и модели суицидального поведения / Н. А. Корнетов, Ю. Р. Вагин // Акт. вопр. психиатрии и наркологии : материалы XI научной отчетной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН. Томск, 2003. - Вып. 11. -С. 132—135.

76. Корытова, Г. С. Влияние этнокультуральных факторов на механизмы психологической защиты при нарушениях психической адаптации / Г. С. Корытова // Этнопсихиатрия и этнонаркология на рубеже веков. Томск, 2000. -С. 53—57.

77. Краснов, В. Н. Особенности суицидальных проявлений при циркулярных депрессиях / В. Н. Краснов // Сравнительно-возрастные исследования в суици-дологии : тр. Моск. НИИ психиатрии. М., 1998. - С. 34—37.

78. Крыжановская, Л. А. Особенности суицидального поведения в США / Л. А. Крыжановская // Соц. и клин, психиатрия. 2000. - № 3. — С. 97—105.

79. Кулыгина, М. А. Опыт групповой психокоррекции при соматических заболеваниях / М. А. Кулыгина // Журн. невропатологии и психиатрии. — 1997. -Вып. 11.-С. 39—41.

80. Кутько, И. И. О факторах риска возникновения суицидов / И. И. Кутько // Акт. вопросы психиатрической практики. — Полтава, 1991. — Вып. 6. — С. 80— 82.

81. Лапицкий, М. А. Психопатологическая характеристика лиц, госпитализированных в психиатрические стационары в связи с суицидальной попыткой / М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин // Соц. и клин, психиатрия. 1997. - № 1. — С. 128—129.

82. Лебедев, Б. А. Особенности формирования внутренней картины ишеми-ческой болезни сердца у больных эндогенными психозами / Б. А. Лебедев, В. И. Крылов, Н. Г. Незнанов // Журн. невропатологии и психиатрии. 1991. -№5.-С. 56—58.

83. Лебедева, В. Ф. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с сочетанной психической и соматической патологией / В. Ф. Лебедева,

84. B.Я.Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2007. — № 1. —1. C. 132—135.

85. Лебедева, В. Ф. Клинические особенности психологических и поведенческих расстройств, связанных с болезнью у пациентов общесоматической сети /

86. B. Ф. Лебедева // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2007. — № 1. —1. C. 75—78.

87. Леенаарс, А. Некоторые этические и юридические аспекты суицидологии / А. Леенаарс, Н. П. Кокорина, А. А. Лопатин // Соц. и клин, психиатрия. — 2002. -№ 1.-С. 90—96.

88. Личко, А. Е. Алкоголизм и алкогольные психозы / А. Е. Личко // Психиатрия. -М., 1995.-608 с.

89. Лопатин, А. А. Парасуициды в крупном промышленном центре Западной Сибири / А. А. Лопатин // Соц. и клин, психиатрия. 2000. - № 3. - С. 26—29.

90. Лопатин, А. А. Распространенность суицида в Кузбасе / А. А. Лопатин, Н.П. Кокорина // Соц. и клин, психиатрия. -1996. № 3. — С. 64—68.

91. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания / Р.А.Лурия.-М, 1977.

92. Макаров, В. В. Избранные лекции по психотерапии. М. : Академ, проспект, 1999.-416 с.

93. Мандель, А. И. Преморбидные факторы в генезе аддиктивных расстройств / А. И. Мандель, Н. А. Бохан // Психическое здоровье населения Сибири: региональные проблемы, перспективы и пути решения : материалы ме-ждунар. конф. Томск, 2003. - С. 176—180.

94. Матвеева, Т. В. Клинические особенности дебюта рассеянного склероза / Т. В. Матвеева, С. А. Ишманова // Вертеброневрология. 2002. - Т. 9, № 1—2. -С. 115—121.

95. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр. Женева, 1995. -Т. 1. — С. 313—392.

96. Менделевич, В. Д. Клиническая и медицинская психология : практ. рук-во / В. Д. Менделевич. М. : МЕДпресс, 2001. - 592 с.

97. Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств / Ю. А. Александровский, Б. Д. Петраков, Г. Г. Беляева и др. М., 1986. - 116 с.

98. Михайловская, Н. В. Суицидальное поведение больных опийной наркоманией : автореф. дис. . канд. мед. наук/ Н. В. Михайловская. — Томск, 2005. -22 с.

99. Мосолов, С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов / С. Н. Мосолов. СПб.: МИА, 1995. - 568 с.

100. Мосолов, С. Н. Современные тенденции развития псхофармакотерапии / С. Н. Мосолов // Современные аспекты терапии и профилактики нервно-психических расстройств : сб. материалов междунар. научно-практ. конф. -Владивосток, 2002. С. 17—21.

101. Невидимова, Т. И. Психонейроиммунные взаимоотношения в терапии эндогенных психозов и реактивных депрессивных состояний (клинико-экспериментальное исследование) : автореф. дис. . д. м. н. / Т. И. Невидимова.-Томск, 1997.-40 с.

102. Николаева, В. В. Влияние хронической болезни на психику / В. В. Николаева. -М. : Изд-во МГУ, 1987. 168 с.

103. Опенко, Т. Г. Суициды, парасуициды и алкоголь / Т. Г. Опенко, М. Г. Чухрова, В. М. Аврукин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2007. -№ 1.-С. 17—19.

104. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Федеральный закон. — М., 1998. — № 30.-24 с.

105. Остроглазое, В. Г. Клинико-психопатологическая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки / В. Г. Остроглазое, М.А.Лисина // Журн. невропатологии и психиатрии. 2000. - Вып. 5. - С. 28—30.

106. ЮЗ.Панченко, Е. А. Исторические условия формирования суицидального поведения в Удмуртии / Е. А. Паченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002. - № 2. - С. 30—34.

107. Панченко, Е. А. Особенности психотерапии суицидального поведения / Е. А. Панченко, В. Я. Семке // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. -2003.-№4.-С. 56—57.

108. Панченко, Е. А. Транскультуральный аспект психотерапии суицидального поведения в Удмуртии / Е. А. Паченко // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002. - № 2. - С. 80—81.

109. Юб.Пезешкиан, Н. Психосоматика и позитивная психотерапия / Н. Пезешкиан.-М., 1996.-464 с.

110. Пезешкиан, Н. Психотерапия повседневной жизни / Н. Пезешкиан. — М., 1995.-336 с.

111. Пезешкиан, Н. Торговец и попугай / Н. Пезешкиан. М., 1994. - 126 с.

112. Пермякова, И. А. Клинические проявления психических нарушений и их психотерапевтическая коррекция у лиц, впервые совершивших суицидальную попытку : автореф. дис. . к. м. н. / И. А. Пермякова. Томск, 1996. - 24 с.

113. Положий, Б. С. Этнокультуральные особенности распространенности суицидов в финно-угорской и славянской субпопуляциях Республики Коми / Б. С. Положий, В. И. Дубравин // Акт. вопросы психиатрии и наркологии. — Томск, 2001. Вып. 10. - С. 172—173.

114. Ш.Полякова, И. В. Оказание помощи лицам с суицидальным поведением в широкой медицинской практике : метод, рекомендации / И. В. Полякова, А. Б. Ордянская. 1992. - 30 с.

115. Попов, П. М. Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших суицидальные попытки (использование транспортных средств) / П. М. Попов // Клинич. и судебно-психиатр. значение органического поражения головного мозга.-М., 1982.-С. 120—126.

116. Попова, Н. М. Формирование мотивов острых суицидальных реакций / Н.М. Попова // Актуальные вопросы психиатрии. Томск, 1995. - С. 116— 117.

117. Проценко, М. Г. Случай самоубийства атипичным взрывным устройством / М. Г. Проценко, А. В. Радченко // Судебно-мед. экспертиза. 1991. - Т. 34, №4.-С. 55—56.

118. Репина, Л. Л. Особенности клиники невротических расстройств в этно-культуральном аспекте / Л. Л. Репина, В. Т. Лекомцев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - № 4. - С. 70—72.

119. Рогов, Е. И. Настольная книга практического психолога в образовании : учебное пособие. М. : Владос, 1995. - 529 с.

120. Розанов, В. А. Нейробиологические основы суицидальности / В. А. Розанов, А. Н. Маховиков, Д. Вассерман // Укр. мед. raconuc. — 1999. — № 6. -С. 5—12.

121. Руженков, В. А. Суицидальное поведение в соматической клинике: возможности профилактики / В. А. Руженков // Врач. 1998. - № 8. - С. 8—9.

122. Сангинов, Д. М. Случай самоубийства переохлаждением / Д. М. Санги-нов, И. Е. Арутюнова // Здравоохранение Таджикистана. 1987. — № 3. -С. 101—102.

123. Семке, В. Я. Иммунная система и психическое здоровье / В. Я. Семке II Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1997. - № 3. - С. 5—7.

124. Семке, В. Я. К проблеме систематики пограничных состояний / В.Я. Семке // Журн. невропатологии и психиатрии. 1987. - Вып. 11. - С. 1673—1679.

125. Семке, В. Я. Очерки этнопсихологии и этнопсихиатрии / В. Я. Семке, Н. А. Бохан, О. К. Галактионов. Томск : Изд-во Том. ун-та, 1999. - 157 с.

126. Семке, В. Я. Превентивная психиатрия / В. Я. Семке. Томск : Изд-во Томского ун-та, 1999.

127. Серебритская, О. В. Мотивы аутоагрессии при психогениях / О. В. Сереб-ритская. Днепропетровск, 1991. — 10 с.

128. Силард, Я. Взаимосвязь между алкоголизмом и самоубийством / Я. Си-лард // Первый съезд психиатров соц. стран. М., 1987. - С. 491—494.

129. Симонова, Ю. В. Коррекция метаболического синдрома у больных рассеянным склерозом с помощью мексидола / Ю. В. Симонова, В. И. Головкин, Ю. Ф. Камынин // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. — 2006. Приложение 1.-С. 82—85.

130. Симуткин, Г. Г. Атипичные депрессии / Г. Г. Симуткин, А. М. Шепенев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2007. — № 1. — С. 72—77.

131. Симуткин, Г. Г. Клинико-динамические характеристики сезонных и несезонных аффективных расстройств с учетом конституциональных факторов и течения / Г. Г. Симуткин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2004.-№2.-С. 18—21.

132. Скибина, Г. А. Опыт применения золофта в терапии суицидальных состояний / Г. А. Скибина, Т. В. Серпуховитина, В. М. Гилов и др. // Человек и лекарство : тез. V Рос. национ. конгресса. — М., 1998. С. 196.

133. Сливко, К. Ю. Клиническая классификация нефатальных суицидентов : автореф. дис. . к. м. н. / К. Ю. Сливко. — Владивосток, 2003. — 22 с.

134. Смулевич, А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей / А. Б. Смулевич. -М. : МИА, 2001. 256 с.

135. Смулевич, А. Б. Клинические и психологические аспекты реакции на болезнь (к проблеме нозогений) / А. Б. Смулевич, А. Ш. Тхостов, A. JI. Сыркин и др. // Журн. невропатологии и психиатрии. 1997. - Вып. 2. - С. 4—7.

136. Столяров, А. В. Алкоголь как провоцирующий фактор суицидальных действий / А. В. Столяров, А. Д. Борохов, Е. К. Жаманбаев, Г. А. Бедильбаева // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. - Т. 90, вып. 2. - С. 55—58.

137. Суховская, О. А. Качество жизни, связанное со здоровьем / О. А. Сухов-ская // Тюменский медицинский журнал. 2002. - № 2. - С. 23—25.

138. Счастный, Е. Д. Взаимоотношение основных типов течения депрессивных расстройств с морфофенотипом конституции человека / Е. Д. Счастный // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Томск, 2003. - Вып. 1. -С. 155—154.

139. Тихоненко, В. А. Позиция личности в ситуации конфликта и суицидальное поведение / В. А. Тихоненко // Рос. психиатр, журн. — 1998. № 3. — С. 21—24.

140. Трегубов, JI. 3. Эстетика самоубийства / JI. 3. Трегубов, Ю. Р. Вагин. -Пермь, 1993.-268 с.

141. Уманский, М. С. Суицидальное поведение и характеристика больных алкоголизмом позднего возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. С. Уманский. Томск, 2007. - 22 с.

142. Франкл, В. Человек в поисках смысла / В. Франкл. М., 1990. - 405 с.

143. Фридман, А. М. Психотерапия депрессий / А. М. Фридман // Журн. невропатологии и психиатрии. 1990. — Вып. 12. — С. 85—87.

144. Хавинсон, В. X. Возрастной анализ и медико-психологические особенности суицидов населения Санкт-Петербурга / В. X. Хавинсон, И. JI. Рыбников // Успехи геронтологии. 2003. - № 11. - С. 130—134.

145. Хондкариан, О. А. Рассеянный склероз / О. А. Хондкариан, И. А. Завали-шин, О. М. Невская. М., 1987.

146. Черниговская, Н. В. О патогенезе рассеянного склероза / Н. В. Черниговская. -М., 1975.

147. Чомарян, Э. А. Симпозиум по суицидологии / Э. А. Чомарян // Журнал психиатрии и невропатологии. 1980. - Вып. 4. - С. 87—89.

148. Чуркин, А. А. Международная классификация болезней в психиатрии и наркологии / А. А. Чуркин, А. Н. Мартюшов. Издательство «Триада-Х», 2003.-212 с.

149. Шмидт, Т. Е. Рассеянный склероз / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. М., 2003. -157 с.

150. Щепин, О. П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О. П. Щепин, Е. А. Тишук // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 6. - С. 3—7.

151. Эйдемиллер, Э. Г. Семейная психотерапия / Э. Г. Эйдемиллер, В. В. Юс-тицкий. Л.; М., 1989. - 192 с.

152. Ялов, А. М. Краткосрочная позитивная психотерапия / А. М. Ялов // Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. — 1999. -№ 1.-С. 10—26.

153. Ackerman, К. D. Stressor-induced alteration of cytokine production in multiple sclerosis patients and controls / K. D. Ackerman, M. Martino, R. Heyman et al. // Psychosom. Med. 1998. - № 12. - P. 45—47.

154. Ahola, Т. Краткосрочная позитивная психотерапия (терапия, фокусированная на решении) / Т. Ahola, В. Furman. СПб., 1996. - 122 с.

155. Allebeck, P. Suicides and suicide attempts in patients / P. Allebeck, C. Bolund //Psychol. Med. 1991. - Vol. 21, № 4. - P. 979—984.

156. Arnetz, В. B. Suicide among swedish dentists. A ten-year follow-up study / B.B. Arnetz, L.-G. Horte, A. Hedberg, H. Malkev // Scand. J. Soc. Med. 1987. -№ 15.-P. 243—245.

157. Ashcroft, J. R. Physician-assisted suicide and the prescription of narcotics / J. R. Ashford // Hesdache. 2002. - Vol. 42, № 3. - P. 234.

158. Beatly, W. W. Anterograde and retrograde amnesia in patients with chronic progressive multiple sclerosis / W. W. Beatly //Arch. Neurol. -1988. № 45. -P. 611—613.

159. Beatty, W. W. Cognitive and emotional disturbances in multiple sclerosis / W. W. Beatty // Neurol. Clin. 1993. - Vol. 11, № 1. - P. 189—204.

160. Beautrais, A. L. Suicides and serious suicide attempts: two populations or one / A. L. Beautrais // Psychol. Med. -2001. —№ 31.- P. 837—845.

161. Beck, R. W. A randomized controlled trial of corticosteroids in the treatment of optic neuritis / R. W. Beck // N. Engi. J. Med. 1992. - № 326. - P. 581—582.

162. Berglung, H. Suicide in alcoholism. A prospective study of 55 cases with autopsy findings / H. Berglung, P. Krantz, G. Lunoquist // Acta Psychiatr. Scand. -1987. Vol. 48, Suppl. - P. 39—43.

163. Bertolene, K. Fatigue in multiple sclerosis / K. Bertolene, P. K. Coyle, L. B. Krupp et al. // Arch. Neurol. 1993. - Vol. 45. - P. 435—437.

164. Betts, C. D. Urinary symptoms and the neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis / C. D. Betts, M. T. Dmellow, C. J. Fowler // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1993. -№ 56. - P. 245—248.

165. Bolund, C. Loss, mourning and growth in the process of dying / C. Bolund // Pall. Med. a multiprof. J. 1993. - Vol. 7, № 2. - P. 17—26.

166. Borrell, C. Trends in young adult mortality in three European cities: Barcelona, Bologna and Munich, 1986—1995 / C. Borrell, M. I. Pasrin, E. Cirera et al. // J. Epidemiol, and Community Health. 2001. - Vol. 55, № 8. - P. 577—582.

167. Breitbart, W. Physician-assisted suicide in AIDS: physical and psychosocial predictors / W. Breitbart. Barselona, Spain, 1995. - P. 45—46.

168. Buckman, R. How to break bad news / R. Buckman. N. Y. : Pan Books, 1994.- 195 p.

169. Byer, V. L. Case 1: rational suicide or involuntary commitment of a patient who is terminally ill (see comments) / V. L. Byer, E. G. DeRenzo, E. J. Matricardi // J. Clin. Ethics. 1993. - Vol. 4, № 4. - P. 327—328.

170. Caces, F. Suicide and alcohol consumption in a national sample of desedents / F. Caces, A. P. Chiapella, C. Smith et al. // Alcoholism. 1997. - Vol. 21, № 3. -Supll. C.-C. 135.

171. Caine, E. D. Multiple sclerosis, depression, and the risk of suicide / E. D. Caine, S. R. Schwid // Neurology. 2002. - № 59. - P. 662-663.

172. Carlson, G. A. Suicide, affective disorder, and women physicians / G. A. Carlson, D. C. Miller//Amer. J. Psychiatr. 1981. - Vol. 138, № 10. - P. 1330—1335.

173. Casey, P. R. Personality disorder and suicide intent / P. R. Casey // Acta psychiatr. scand. 1987. - № 3. - P. 290—295.

174. Cavanaugh, S. Diagnosting depression in the hospitalized patient with chronic medical illness / S. Cavanaugh, A. Von // J. Clin. Psychiatr. 1984. - Vol. 45, № 3. -Sec. 2.-P. 13—17.

175. Cella, D. F. Quality of life outcomes: measurement and validation / D. F. Cella // Oncology. 1996. - Vol. 11. - P. 233—246.

176. Cetour, D. Essai sur la narration du suicide / D. Cetour // Nervure. 1999. -Vol. XII, №5.-P. 26—32.

177. Chapdelaine, P. J. Terminal illness and risk of suicide / P. A. Jr. Chapdelaine // JAMA. 1993. - Vol. 269, № 22. - P. 2847—2848.

178. Charnov, J. H. Psychotropic drug related suicides / J. H. Charnov, W. Q. Sturner // Amer. S. forens. Med. Patol. - 1985. - Vol. 6, № 4. - P. 312—318.

179. Coffey, R. J. Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal origin: Results of a long-term multicenter study / R. J. Coffey et al. // J. Neurosurgery. 1993. -№78.-P. 226—229.

180. Connor, T. Depression stress and immunological activation: the role of cytokines in depressive disorders / T. Connor, В. E. Leonard // Life Sci. 1998. -Vol. 62, № 7. - P. 583—606.

181. Cook, S. D. Handbook of Multiple Sclerosis / S. D. Cook. -N. Y., 1990.

182. Cooper, J. F. Психические расстройства в Китае / J. F. Cooper, N. Sartorius // Am. J. Psychiatrists. 1998. - Vol. 155, № 4. - P. 573.

183. Copeland, A. R. Suicide amoung nonhites. The Metro Date County experience, 1982—1986 / A. R. Copeland // Amer. S. forens. Med. Pathol. 1989. - Vol. 10, № 1. - P. 10—13.

184. Dannenberg, A. L. Suicide and HIV-infection / A. L. Dannenberg, J. G. McNeil, J. F. Brundage et al. // JAMA. 1996. - № 276. - P. 1743—1746.

185. Dark, V. A. Factors associated with a malignant or benign course of multiple sclerosis / V. A. Dark // JAMA. 1982. - № 248. - P. 856—859.

186. De Leo, D. Attempted and completed suicide in older subjects: results from the WHO/EURO multicentre study of suicidal behavior / D. De Leo, W. Padoani, P. Scocco et al. // Int. J. of Geriatric Psychiatry. 2001. -Vol. 16, № 3. - P. 300— 310.

187. Dennehy, J. Case-control study of suicide by discharged psychiatric patients / J. Dennehy // Brit. Med. J. 1996. - № 312. - P. 1580.

188. Diekstra, R. F. W. Suicide and the ittempted suicide: an international perspective / R. F. W. Diekstra // Acta Psychiatr. Scand. J. Soc. med. 1989. - № 3. -P. 80—87.

189. Diekstra, R. The epidemiology of suicide behavior / R. Diekstra, W. Gulbinat // World health statistics quarterly. 1993. - № 46. - P. 52—68.

190. Ellis, А. Когнитивные элементы депрессии, которым несправедливо пренебрегают / A. Ellis // Московский психотерапевтический журнал. 1994. -№1.-С. 7—47.

191. Fogel, В. S. Psychiatric issue in neurologic practice / В. S. Fogel // Office Practice of Neurology / Ed by M. A. Samuels et al. New York, 1996. - P. 790—805.

192. Freud, А. Психология Я и защитные механизмы / A. Freud / пер. с англ. -М.: Педагогика, 1993.-144 с.

193. Friedrichsen, M. Receiving bad news: experiences of family members / M. Friedrichsen, P. Strang, M. Carlsson // J. Palliative Care. 1999. - № 4. -P. 241—247.

194. Galinowski, A. Therapies cognitives des depressions / A. Galinowski // Acta psychiatr. Belg. 1986. - Vol. 86, № 3. - P. 305—315.

195. Godefroid, J. Что такое психология / J. Godefroid / пер. с фр. М. : Мир, 1992. - Т. 2. - С. 132—134, 177—178.

196. Goidman, М. S. Symptomatic and functional outcome of stereotactic ventralis lateralis thalamotomy for intention tremor / M. S. Goidman, P. J. Kelly // J. Neuro-surgeiy. 1992. -№ 77. - P. 223—224.

197. Goldstein, L. Psychotherapists as suicide survivors / L. Goldstein, P. Buongiorno // Amer. J. Psychoterap. 1984. - Vol. 57, № 3. - P. 392—398.

198. Goodwin, R. Panic' and suicidal ideation in primary care / R. Goodwin, M.Olfson, A. Feder et al. // Depression and anxiety. 2001. - Vol. 14, № 4. -P. 244—246.

199. Guarner, J. Suicide by hanging. A review of 56 cases / J. Guarner, R. Hanzlick // Amer. J. forens. Med. Pathol. 1987. - Vol. 8, № 1. - P. 23—26.

200. Hanssens, Y. Etiologic and demographic characteristics of poisoning a prospective hospital-based study in Oman / Y. Hanssens, D. Deleu // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2001. - Vol. 39, № 4. - P. 371—380.

201. Hawton, K. Relation between attempted suicide and rate among young people in Europe / K. Hawton, E. Arensman, D. Wasserman et al. // J. Epidemiol. Community Health. -2002. Vol. 52, № 3. - P. 191—194.

202. Hendin, H. Suicide: A review of new directions in research. Hosp. commun. / H. Hendin // Psychiatry. 1986. - Vol. 37, № 2. - P. 148—154.

203. Herrington, L. The suicidal patient's perception of suicidal risk of fatality from their overdose how much is enough / L. Herrington // J. Toxicol. Clin. Toxicol. -2001.-Vol. 39, №5.-P. 515.

204. Hietanen, P. Cancer and suicide / P. Hietanen, J. Lonnqvist // Comment in: Ann Oncol. 1991. - Vol. 2, № l. - p. 8.

205. Hirschfeld, R. M. Assessment and treatment of suicidal patients / R. M. Hirsch-feld, J. M. Russell //New Engl. J. Med. 1997. - № 337. - P. 910—915.

206. Hodgson, G. Depression, Sadness and Anxiety / G. Hodgson // The management of terminal malignant diseas. — 1993. P. 102—131.

207. House, A. Defining, recognizing and managing depression in neurological practice / A. House // Pract. Neurol. 2003. - № 3. - P. 196—203.

208. Iten, P. X. Suicide by severing blood vessels using local anesthesia: reduced risk in extraction of HIV infected tissue using a stomacher / P. X. Iten, U. Zollinger // Arch. Kriminol. 1991. - Vol. 188, № 1—2. - P. 47—53.

209. Jacobsson, L. Suicide and attempted suicide in a general hospital in western Ethiopia / L. Jacobsson // Acta psychiatr. scand. 1985. - Vol. 71, № 6. - P. 596— 600.

210. Jianlin, J. Suicidal rates and mental health services in modern China / J. Jianlin // Crisis. 2000. - Vol. 21, № 3. - P. 118—121.

211. Jick, S. Antidepressants and suicide / S. Jick // Brit. Med. J. 1995. - № 8. -P.215.

212. Juckel, G. Assessment of suicidality by evoked potentials? / G. Juckel, U. Ho-gere // Biol. Psychiatr. 1997. - Vol. 42, № 1. - Supl. C. - P. 23.

213. Karlinska, I. Wplyw terapii immunoglobelinami dozylnymi na sprawnoze poznaweza chorych zSM / I. Karlinska, M. Lewanska, K. Selmaj // Neurol, i neuro-chir. pol. 2005. - № 3. - S. 448.

214. Kaschka., W. P. Struktur und Prophylaxe suizidaler Handlungen / W. P. Kaschka // Forstchr. Med. 1985. - Bd. 103, № 19. - S. 514—517.

215. Kesselring, J. Acute disseminated encephalomyelitis: MRI findings and the distinction from multiple sclerosis / J. Kesselring // Brain. 1990. - № 113. - P. 291— 293.

216. Kesselring, J. Cognitive and affective disturbances in multiple sclerosis / J. Kesselring, U. Klement // J. Neurol. 2001. - № 248. - P. 180—183.

217. Kirsi, H. S. Inadequate treatment for major depression both before and after attempted suicide / H. S. Kirsi, Т. I. Erkki, M. M. Henriksson et al. // Am. J. Psychiatrists. 1998.-Vol. 155. -P. 1778—1780.

218. Krupp, L. B. Fatigue in multiple sclerosis / L. B. Krupp // Arch. Neurol. -1988. -№ 45. P. 435—438.

219. Kullgren, G. Factors associated with completed suicide in borderline personality disorder / G. Kullgren // J. nerv. ment. Dis. 1998. - Vol. 176, №1. - P. 40—41.

220. Larue, F. Underestimation and undertreatment of pain in HTV disease: multicentre study / F. Larue, A. Fontaine, S. M. Colleau // Brit. Med. J. 1997. -Vol. 314.-P. 23—28.

221. Laux, G. Психофармакотерапия суицидальности / G. Laux // Pharmedicum. — 1996. — № l.-P. 6—7.

222. Law, M. Commentary: Having too much evidence (depression, suicide and low serum cholesterol) / M. Law // Brit. Med. J. 1996. - Vol. 313. - P. 651—652.

223. Leibenluft, E. The suicidal terminally ill patient with depression / E. Leibenluft, R. L. Goldberg // Acta Psychiatr. Scand. 1989. - Vol. 29, № 4. - P. 379—386.

224. Lester, D. Region, suicide and homicide / D. Lester // Soc. Psychiatri. 1987. -Vol. 22, №2.-P. 99—101.

225. Levy-Bruhl, L. Сверхъестественное в первобытном мышлении / JI. Леви-Брюль. -М.: «Педагогика-Пресс», 1994. 608 с.

226. Lidberg, L. Homicide, suicide and CSF 5—HIAA / L. Lidberg, J. R. Turk, M. Asber // Acta psychiatr. Scand. 1985. - Vol. 71, № 3. - P. 230—236.

227. Liebl, R. Storfaktoren beim Dexamethason-Hemmtest / R. Liebl // Klin. Wschr.- 1986. Bd. 64, № 12. - S. 535—539.

228. Loubser, J. D. Ophand as oorsaak van dood die post mortem — diagnose / J. D. Loubser // S. A. J. Contin. med. Educ. - 1986. - Vol. 4, № 12. - P. 45—48.

229. Luczak, J. The importance of educated family members as carers: how to educate the families of terminally ill patients / J. Luczak // Europ. J. of Pall. Care. -1995.-№6.-P. 48.

230. Magni, G. Suicidality in chronic abdominal pain: an analysis of the Hispanic Health and Nutrition Examination Survey / G. Magni, S. Rigatti-Luchini, F. Fracca et al. // Pain. 1998. - Vol. 76, № 1—2. - P. 137—144.

231. Mann, J. J. Psychologie predictors of suicide / J. J. Mann // J. Clin. Psychiatry.- 1987. Vol. 48, Suppl. - P. 39—43.

232. Marzuk, P. M. Increased risk of suicide in persons with AIDS / P. M. Marzuk, H. Tierney // JAMA. 1988. - Vol. 259, № 9. - P. 1333—1337.

233. McGrath, S. A stay of deliberate self poisoning / S. McGrath // Med. S. Austr.- 1989.-Vol. 50, №6. -P. 317—324.

234. Moore, F. Do general and multiple sclerosis-specific quality of life instruments differ? / F. Moore, C. Wolfson, L. Alexandrov, Y. Lapierre // Can. J. Neurol. Sci. -2004.-Vol. 31, № l.-P. 64—71.

235. Morselli, E. A. Suicide: An Essy on comparative moral statistics / E. A. Morselli. -N. Y. : S. Appletonn and Co, 1989. 234 p.

236. Moulin, D. E. Pain syndromes in multiple sclerosis / D. E. Moulin // Neurology (Minneapolis). 1988. - № 38. - P. 1830—1832.

237. Murphy, G. E. On suicide prediction and prevention / G. E. Murphy // Arch, gener. Phychiatr. 1983. - Vol. 40, № 5. - P. 343—344.

238. Murphy, G. E. The physician's responsibility for suicide / G. E. Murphy // Ann. Inter. Med. 1975. - № 82. - p. 305—309.

239. Murphy, G. E. The prediction of suicide: Why is it so difficult? / G. E. Murphy // Amer. J. Pwsychoter. 1984. - Vol. 38, № 3. - P. 341—349.

240. Naugton, M. J. A critical review of six dimension-specific measures of health-related quality of life esed in cross-cultural research / M. J. Naugton, I. Wiklund / Eds. A. Shumakers, R. Berzon // Quality of life. Oxford, 1995. - P. 39—74.

241. Neeleman, J. Suicide, religion and socioeconomic condition. An ecological study in 26 countres, 1990 / J. Neeleman, G. Lewis // J. Epidemiol, and Community Health. 1999. - Vol. 53, № 4. - C. 204—210.

242. Nelson, L. M. Risk of multiple sclerosis exacerbation during pregnancy and breast-feeding / L. M. Nelson et al. // JAMA. 1988. - № 259. - P. 3441—3446.

243. Norstron, T. Alcohol and suicide in Scandinavia / T. Norstrom // Brit. J. Addict. 1988. - Vol. 83, № 5. - P. 553—559.

244. Papuc, E. Zaburzena depresijne u pacjentow ze stwardnieniem rozsianym lec-zonych I nieleczonych interferonem beta-lb Deniesienie wstepne / E. Papuc, E. Balniak, T. Kazaska // Neurol. I neurochir. Pol. - 2005. - № 4. - S. 453—454.

245. Paty, D. W. MRI in diagnosis of MS: A prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT / D. W. Paty et al. //Neurology. 1988. -№ 38. - P. 180—188.

246. Percy, A. K. Multiple sclerosis in Rochester, Minn. : A 60-year appraisal / A. K. Percy et al. // Arch. Neurol. 1971. -№ 25. - P. 105—108.

247. Peyser, J. M. Cognitive function in patients with multiple sclerosis / J. M. Peyser // Arch. Neurol. 1998. - № 37. - P. 577.

248. Poldinger, W. Beurteilung des Suizidrisikos / W. Poldinger // Munch, med. wschr. 1985. - Vol. 127, № 36. - S. 833—837.

249. Poser, С. M. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols / С. M. Poser, D. W. Paty, L. Scheinberg et al. // Ann. Neurol. -1983. -№ 13.-P. 227—231.

250. Powell, T. On promoting rational treatment, not rational suicide (comment) / T. Powell, D. B. Kornfeld // J. Clin. Ethics. 1993. - Vol. 4, № 4. - P. 334—335.

251. Rao, S. M. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and prediction / S. M. Rao, G. J. Leo, L. Bernadin, F. Unverzagt // Neurology. -1991. -№41. -P. 685—691.

252. Rao, S. M. Information proceeding speed in patients with multiple sclerosis / S.M. Rao, P. St. Aubin-Faubert, G. J. Leo // J. Clin. Exp. Neuropsychol. 1989. -№ 11.-P. 471—478.

253. Ribokowski, J. Test hamowania deksametazonen u chorych z zespolami depre-syjnymi / J. Ribokowski // Psychiat. Pol. 1986. - Vol. 20, № 1. - S. 22—26.

254. Ringel, E. Depression und Suizid / E. Ringel // Wien. klin. wschr. 1985. -Vol. 97, № 4.-S. 215—221.

255. Robins, E. The communication of suicidal intent: A study of 134 consecutive cases of successful (completed) suicide / E. Robins, S. Gassner, J. Kayes // Am. J. Psych.-1959.-№ 115.-P. 724—733.

256. Rodin, G. Depression in the medicali ill: An overview / G. Rodin, K. Voshart // Amer. J. Psychiatry. 1986. - Vol. 143, № 6. - P. 696—705.

257. Roy, A. Family hystory of suicide in affective disorder patients / A. Roy // J. Clin. Psychiatry. 1985. - Vol. 46, № 8. -P. 317—319.

258. Rudick, R. A. Multiple sclerosis: The problem of incorrect diagnosis / R. A. Rudick et al. // Arch. Neurol. 1986. - № 43. - P. 578—580.

259. Sadovnick, A. D. Cause of death in patients attending multiple sclerosis clinic / A. D. Sadovnick, K. Eisen, G. C. Ebers, D. W. Paty // Neurology. 1991. - Vol. 41. -P. 1193—1196.

260. Salmons, P. Suicide in high buildings / P. Salmons // J. Psychiatr. 1984. -Vol. 145, № 11.-p. 469—472.

261. Schapira, K. Relationship of suicidal rates to social factor and availability of lethal methods / K. Schapira, K. Linsley, J. Linsley et al. // Brit. J. of Psychiatry. — 2001.-№ 178.-P. 458—464.

262. Schiffer, R. B. The spectrum of depression in multiple sclerosis / R. B. Schiffer // Arch. Neurol. 1987. - № 44. - P. 596—599.

263. Schlicht, S. M. Suicide and related deaths in Victorian doctors / S. M. Schlicht, I. R. Gordon, J. R. Ball, D. G. Christie // Med. J. Aust. 1990. - Nov. - Vol. 153, №9.-P. 518—521.

264. Schmaub, M. Suizid identification von Risikofaren / M. Schmaub // Fortschr. Med. - 1989. - Bd. 106, № 9. - S. 200—203.

265. Schumacher G. A. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis / G. A. Schumacher, G. Beebe, R. F. Kibler et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. -1965.-Vol. 122.- P. 552—556.

266. Scully, J. H. Suicide by burning / J. H. Scully, R. Hutcherson // Amer. J. Psychiatr. 1983. - Vol. 140, № 7. - P. 905—906.

267. Shneidman, E. S. The cry help / E. S. Shneidman, N. Z. Farberow. N. Y. : McCrow-Hill, 1961.-430 p.

268. Sigrist, Th. Zum Suizid durch Pulsaderschnitte des Handgelenkes Bercht uber zwei Faile / Th. Sigrist, R. Dirnhofer // Z. Rechtsmed. 1983. - № 2. - S. 159— 164.

269. Spencer, W. Suspicion of multiple sclerosis: To tell or not to tell? / W. Spencer // Arch. Neurol. 1988. - № 45. - P. 441—445.

270. Stenager, E. N. Suicide and multiple sclerosis: an epidemiological investigation / E. N. Stenager, E. Stenager, N. Koch-Henriksen et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1994. - Vol. 55. - P. 542—545.

271. Strumpf, M. Krebsschmerz / M. Strumpf // Arzneimitteltherapie. 2001. -Vol. 19, № 4. — P. 123—132.

272. Trappier, B. Religion and psychopathology / B. Trappier, J. Endicott // Amer. J. Psychiat.- 1997. -Vol. 154, № 11.-P. 1636.

273. Troiano, R. Effect of high-dose intravenous steroid administration on contrast-enhancing computed tomographic scan lesions in multiple sclerosis / R. Troiano et al. // Ann. Neurol. 1984. - № 15. - P. 257—261.

274. Valente, S. M. Oncology nurses' knowledge and misconceptions about suicide / S. M. Valente, J. M. Saunders // Cancer Pract. 1994. - Vol. 2, № 3. - P. 209—216.

275. Van Duyse, A. Chronic fatigue syndrome in the psychiatric practice / A. Van Duyse, A. Mariman, C. Poppe et al. // Acta Neuropsychiatr. 2002. - № 14. -P. 127—133.

276. Vas, C. J. Sexual impotence and some autonomic disturbances in men with multiple sclerosis / C. J. Vas // Acta Neurol. Scand. 1989. - № 45. - P. 166—169.

277. Vedrinne, J. Можно ли оценить риск суицида? / J. Vedrinne, D. Weber // Соц. и клин, психиатрия. 1997. - № 3. - С. 69—73.

278. Walckers, D. Les tentatineves de suicide unes, en Belgique, par le medecin generaliste euquete epidemiologique par un reseau de medecins «vigies» / D. Walckers, A. Stroobant, R. Cornelis // Acta Clin. Belg. 1986. - Vol. 41, № 3. -P. 181—188.

279. Ware, J. SF-36 health survey: Manual and interpretation guide / J. Ware, К. K. Snow, M. Kosinski. Boston, 1993. - 98 p.

280. Warren, L. The context of suicide / L. Warren, C. Tomlinson-Keasey // Amer. J. Orthopsychiatry. 1997. - Vol. 57, № 1. - P. 41-^8.

281. Weinshenker, B. G. A double-blind, randomized, crossover trial of pemoline in fatigue associated with multiple sclerosis / B. G. Weinshenker // Neurology. 1992. -№42.-P. 1468—1472.

282. Willoughby, E. W. Serial magnetic resonance scanning in multiple sclerosis: A second prospective study in relapsing patients / E. W. Willoughby // Ann. Neurol. 1989. -№ 25. - P. 43—49.

283. Woelk, H. Zum problem der Suizidalitat in der arztlichen Praxis / H. Woelk // Therapiewoche. 1987. - Bd. 37, № 11. - S. 983—989.

284. Wolfersdorf, M. Delirional depression and suicide / M. Wolfersdorf // Acta psychiatr. scand. 1995. - Vol. 76, № 4. - P. 359—363.

285. Wolinsky J. S. Multiple sclerosis / J. S. Wolinsky // Curr. Neurol. 1983. -№ 13.-P. 167—173.

286. Wolkowitz, O. Suicidality and corticosteroid psychosis / O. Wolkowitz // Psychiatr. 1990. - Vol. 27, № 4. - P. 459^160.

287. Zureik, M. Serum cholesterol concentration and death from suicide in men: Paris prospective study I / M. Zureik, D. Courbon, P. Ducimetiere // Brit. Med. J. -1996. Vol. 313. - P. 649—652.