Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Судебно-медицинский анализ дефектов стоматологического протезирования с опорами на дентальные имплантаты

На правах рукописи УДК:616.314-76-0896340.6

004616076

ЬСураева Екатерина Юрьевна

Судебно-медицинский анализ дефектов стоматологического протезирования с опорами на дентальные имплантаты (медико-правовые аспекты проблемы)

14.01.14 - Стоматология 14.03.05 - Судебная медицина

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 ДЕН 2010

Москва-2010

004616076

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, дог}ент Попова Татьяна Геннадиевна ^пгпутгрнцьт дрятрпъ науки РФ дпктпр медицинских наук,

пуофессоа Пашинян Гууген Амаякович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гончаров Илья Юрьевич Московский государственный медико-стоматологический университет

Доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович Ивановская государственная медицинская академия

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится ¥ 2010 года в

Ж.

часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

Автореферат разослан . / Оо^ч/у^_201 Ого да.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В последние годы в РФ наблюдается рост числа осложнений, связанных с ортопедическим стоматологическим лечением, способных привести к развитию серьёзных патологий, возникновению конфликтных ситуаций и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Малый А.Ю., 2001, 2003гг., Пашинян Г.А. с соавт., 2001).

Эта проблема усугубляется быстрым развитием стоматологической науки и практическим внедрением новых технологий и материалов для изготовления ортопедических стоматологических конструкций (Лебеденко И.Ю., 2000, Малый А.Ю., 2003г.).

По данным литературы наступление профессиональной ответственности медицинских рабоников в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи получило отражение в ряде исследований (Малый А.Ю., 2003гг., Сергеев Ю.Д., Ерофеев C.B., 2001г.). При судебном рассмотрении уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, одним из важных доказательств является заключение комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2004г).

Проблема судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при протезировании с опорами на дентальные имплантаты недостаточно изучена, и недостаток полноценной информации по этому вопросу испытывают клиническая и экспертная практика, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования, так как не располагают алгоритмом клинико-экспертной оценки дефектов комплексной импланто-ортопедической реабилитации в полном объеме.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности выбранной темы настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать алгоритм клинико-экспертной оценки дефектов комплексной

импланто-ортопедической реабилитации и комплекс мер по их предупреждению.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз (по гражданским искам пациентов на некачественное комплексное импланто-ортопедическое лечение) и медицинской документации стоматологических учреждений г. Москвы.

2. Провести социологическое исследование мнения врачей-стоматологов (с целью изучения частоты, характера, причин и условий возникновения профессиональных ошибок и осложнений на этапах комплексной импланто-ортопедической реабилитации) и их пациентов (с целью определения степени удовлетворенности уровнем оказываемой стоматологической помощи), а также выяснить уровень правовой осведомленности стоматологов и их пациентов.

3. Разработать алгоритм производства комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное комплексное им-планто-ортопедическое лечение.

4. Разработать и обосновать комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций и повышение уровня правовой осведомленности врачей-стоматологов.

Научная новизна исследования

Впервые по данным заключений комплексных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное лечение и данным медицинских карт амбулаторных стоматологических больных проведен анализ дефектов комплексного импланто-ортопедическое лечения, определены частота, характер и условия их возникновения.

По данным социологического исследования врачей-стоматологов (хирургов-имплантологов и ортопедов) и их пациентов определены возможные причины возникновения дефектов стоматологического лечения, уровень правовой грамотности и готовность отстаивать свои права в суде.

Дана качественная и количественная оценка ведения медицинских карт амбулаторных стоматологических больных, процентное соотношение наиболее часто встречающихся ошибок в ведении медицинской документации.

Разработан алгоритм клинико-эксиертной оценки при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное комплексное импланто-ортопедическое лечение.

Разработаны предложения, направленные на повышение уровня правовой грамотности врачей-стоматологов, что поможет снизить частоту возникновения конфликтов между ними и их пациентами.

Практическая значимость

1. Анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам по поводу дефектов оказания комплексного импланто-ортопедического лечения позволили выявить частоту встречаемости различных ошибок и дефектов лечения, характер, основные причины их возникновения и разработать комплекс мер по их предупреждению.

2. На основании полученных данных социологического исследования, предложены практические рекомендации, направленные на повышение правовой грамотности врачей и предупреждение конфликтных ситуаций.

3. Разработанный алгоритм клинико-экспертной оценки комплексного импланто-ортопедическое лечения при производстве комплексных судебно-медицинских экспертиз позволяют объективно анализировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания стоматологической помощи, а также объективно делать экспертные выводы и суждения.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

Причинами возникновения профессиональных ошибок и дефектов комплексного импланто-ортопедического лечения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение наличием у них определенной соматической патологии, отсутствие интегрированного плана лечения в комлексе импланто-ортопедической реабилитации больных.

Проведенное социологическое исследование врачей-стоматологов, допус-

5

тивших профессиональные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, свидетельствует о наличии недостатков в профессиональной подготовке специалистов, низком уровне медико-правовых знаний.

Разработанный алгоритм производства судебно-медицинской экспертизы позволит оптимизировать клинико-экспертную оценку профессиональных ошибок и осложнений при комплексной импланто-ортопедической реабилитации на досудебном и судебном этапах.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на III Всероссийском съезде (Национальный конгресс) по медицинскому праву (Суздаль, май, 2007г.), на конференциях кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ (2007-2009гг), на заседании Московского общества судебных медиков (2007г.), на совместной научной конференции кафедр судебной медицины и медицинского права, пропедевтической стоматологии МГМСУ, 9-го танатологического отделения Бюро СМЭ ДЗ г. Москвы (сентябрь, 2009г.).

Личный вклад автора

Диссертантом самостоятельно проведён анализ 75 заключений комплексных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» по стоматологии и 50 гражданских дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и осложнений при оказании стоматологической помощи.

Автор принимал непосредственное участие при проведении 25 комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз.

Самостоятельно проведён анализ 75 медицинских карт амбулаторных больных, социологическое исследование 75 стоматологов и 100 пациентов стоматологических учреждений.

Автором разработаны алгоритм клинико-экспертной оценки дефектов комплексной импланто-ортопедической реабилитации, а также усовершенствован алгоритм производства комплексных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам».

Внедрение результатов исследований

Материалы диссертации включены в соответствующие разделы учебной

6

программы для студентов кафедры пропедевтической стоматологии МГМСУ и кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ.

Результаты исследований внедрены в практику Бюро судебно-медицинских экспертизы Департамента здравоохранения г.Москвы.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 11 статей, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников литературы, 3-х приложений. Объем диссертации составляет 169 машинописных страниц, имеются секторные и столбиковые диаграммы. Список литературы содержит 139 источников, из них -10В отечественных и 31 иностранный.

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели проанализированы 75 заключений комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз, проведенных по определению судов в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи на базе кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ и Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы с 2001г. по 2007г.

Изучены и проанализированы 50 гражданских судебных дел, возбужденных по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи.

В гражданских судебных делах были подробно изучены исковые заявления пациентов, обратившихся в судебные органы по поводу профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи; ответы стоматологических учреждений по предъявленным к ним претензиям со стороны пациентов или их представителей; заключение ведомственных экспертных комиссий по проверке жалоб пациентов.

При производстве 25 комиссионных (комплексных) судебно-медицинских

7

экспертиз с личным участием автора выполнялось комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов (клинический осмотр, оценка результатов ортопантомографии, компьютерной томографии и др.).

Для выяснения причин возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи немаловажное значение имеет изучение и анализ мнений специалистов-стоматологов вообще и, в частности, стоматологов допустивших те или иные профессиональные ошибки лечения.

С этой целью проведено социологическое исследование для изучения мнения 75 стоматологов путем опроса по специально разработанным нами анкетам. Все стоматологи имели сертификат специалиста и работали в государственных или в частных стоматологических учреждениях.

С целью оценки степени удовлетворенности пациентов уровнем оказываемой стоматологической помощи и определения ориентировочной линии поведения в случае возникновения конфликтной ситуации между ними и врачами методом анонимного анкетирования (случайной выборки) было опрошено 100 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет.

Проведен анализ 75 медицинских карт амбулаторных стоматологических больных (МКАСБ) для оценки качества ведения. Для этого разработана тематическая карта (протокол), включающая 21 пункт.

Полученный обширный материал обработан статистическими методами, корреляционным анализом, а также с помощью разработанной на кафедре медицинской и биологической кибернетики РГМУ оригинальной программы с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения точного метода Стьюдента и критерия у?. Были определены: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (т), средняя квадратичная ошибка среднего арифметического (8х), критерий достоверности (1). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Для каждой группы были вычислены дисперсия, асимметрия и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали достоверными между средними для уровней доверительной вероятности, больших 0,95, 0,99, 0,999 и

достоверные коэффициенты корреляции с теми же уравнениями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, РЗ-99,9%.

Для иллюстрации полученных данных были построены секторные и столбиковые диаграммы.

Результаты исследования

Анализ всех 75 заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз показал, что наиболее часто правоохранительными органами перед экспертами ставятся следующие вопросы: правильность и обоснованность поставленного клинического диагноза: адекватность и обоснованность примененных методов диагностики стоматологического заболевания; наличие, полнота и обоснованность плана лечения; адекватность и обоснованность проведения лечения; отвечает ли современным требованиям качество лечебных мероприятий; установлена ли причинно-следственная связь между наступившими осложнениями и проведенными методами лечения; нанесен ли вред здоровью пациента в связи с некачественным оказанием стоматологической помощи и др.

Обоснованность гражданских исков

20%

80%

□ Количество обоснованных исков II Количество необоснованных исков

Необоснованность и неправильность постановки диагноза нами установлены в 8%. Недостаточность и необоснованность примененных методов диагностики выявлены в 12%, Анализ результатов лечения и примененных методов показал, что в 12 случаев они признаны недостаточными и пс вполне обоснованными. Прямая Причинно-следственная связь между некачественным оказанием стоматологической помощи и наступившими осложнениями и неблагоприятными последствиями установлена в 16% случаев.

Анализ социологического исследования врачей-стоматологов, специализирующихся в области дентальной имплантологии показал, что только 20% врачей-стоматологов в своей работе строго следуют хирургическому протоколу операции дентальной имплантации.. Еще 20% респондентов отметили, что не могут строго соблюдать хирургический протокол операции из-за отсутствия материально-технической базы.

Весьма любопытные ответы были получены на вопрос; как стоматологи-имплантологи оценивают свои знания и практические навыки.

64% респондентов оценили свои знания и практические навыки как удовлетворительные. 24% отметили неудовлетворительные навыки, особенно при проведении операции в сложных случаях. При этом, по мнению респондентов, практически нет таких курсов усовершенствования, где можно было бы учиться и практиковать, респондентов отметили, что не удовлетворены не только своими знаниями и практическими навыками по стоматологической имплантологии, но и не видят перспективу их совершенствования.

Указание в медицинской карте о допущенной ошибке

□ не указали в медицинских документах о профессиональных ошибках и неблагоприятных последствиях во избежание проблем

■ не указывают о допущенных дефектах лечения

Кроме того, 26% респондентов уверены, что неблагополучные исходы лечения и профессиональные Ошибки — это неизбежный процесс после стоматологической имплантологической операции, поэтому не обязательно об этом указывать в медицинских документах.

Подавляющее большинство врач ей-стоматологов (86%) считают, что они не защищены в случаях возникновении конфликтов между ними и пациентами.

Результаты социологического исследования врачей стоматологов-ортопедов

10

показали, что большинство из Них испытывают большие трудности в освоении новых современных методов Ортопедического лечения.

42% врачей-респондентов отметили, что осваивали протезирование на им-плантатах самостоятельно, используя в основном литературу, или посещая семинары, организованные представителями фирм-производителей. На курсах повышения квалификации данный вид лечения был освоен только 18% стоматологов, что па наш взгляд является серьезным недостатком и не отвечает основной цели циклов повышения квалификации. 20% врачей-ортопедов протезирование па дентальных нмплантатах освоили, обучаясь в высших медицинских учебных заведениях в ординатуре.

В качестве причин не применения современных методов лечения респонденты отметили отсутствие современной аппаратуры и инструментария, нехватку времени и т.д. 60% врачей отмстили, в этой связи, что несоблюдение требований выполнений современных методов лечения может явиться причиной возникновения врачебной ошибки или неблагоприятных исходов.

38% врачей ответили, что пе считают проведение рентгенологического исследования необходимым в каждом случае для контроля качества предшествующего имплантологического и проводимого ортопедического лечения, причем, только ¡8% из них в качестве причины этого назвали неисправность или отсутствие в лечебном учреждении необходимого оборудования.

С правилами ухода и гарантийными сроками эксплуатации протеза считают необходимым знакомить пациентов 48% врачей.

Частота использования современных методов ортопедического лечения респондентами

28%

Подавляющее большинство врачей-ортопедов отметили, что медицинскую документацию они оформляют в конце рабочего времени, или когда бывает свободное время (78%). Однако, более половины (52%) не ознакомлены с требованиями по заполнению и ведению медицинской документации.

38% специалистов указали, что обязательно записывают в амбулаторной карте план ортопедического лечения и обосновывают выбранную конструкцию протеза. 32% считают необходимым знакомить пациента с возможными осложнениями (получают их информированное согласие), но только 16% врачей считают необходимым отмечать возникшее осложнение в амбулаторной карте стоматологического здоровья.

На вопрос о значении истории болезни 82% опрошенных отметили ее лечебно-диагностическое значение, и только 18% указали, что это так же юридический документ.

56% респондентов допускают возможность ошибок в ведении медицинской документации, которые могут стать поводом судебного разбирательства, и только 36% считают себя защищенными в случаях судебных конфликтов. 78% отмечают, что будут пытаться уладить возникшую конфликтную ситуацию, не доводя ее до суда.

Из приведенных данных видно, что далеко не все врачи знакомы с современными диагностическими и функциональными методами обследования и лечения пациентов. Многие не уделяют достаточное внимание правильному ведению медицинской документации. Большинство врачей уверены в своей правовой незащищенности и считают необходимым улаживание конфликтных ситуаций до суда. Многие отмечают также возросшую требовательность пациентов к качеству лечения.

Анализ социологического исследования мнения пациентов показал, что для большинства респондентов получить качественную и своевременную имплантологическую помощь - это большая и очень сложная проблема (так ответили 80% респондентов).

Больше половины пациентов (60%) не уверены в хорошем исходе дентальной имплантации, однако вынуждены согласиться на операцию, так как другого

выхода лет. 20% пациентов согласны даже на удовлетворительные результаты, а вот 10% респондентов не уверены даже на удовлетворительные результаты.

56% пациентов предпочитают лечиться в государственных учреждениях, где, по их мнению, более четко поставлен контроль качества лечебной помощи, а 28% респондентов считают лучше обратиться в частные клиники, где имеется хорошее оборудование. Дня 16% респондентов форма собственности клиники не имеет значения.

Серьезные претензии предъявили пациенты к содержанию »¡[формации, полученной от хирургов-стоматологов.

80% пациентов отметили, что о наличии факторов риска их никто не предупреждал, 16% пациентов отметили, что с ними беседовали только о необходимости соблюдения гигиены полости рта и отрицательных моментах вредных привычек. 4% респондентов отмстили, что с ними никто не беседовал о возможных осложнениях и побочных явлениях.

Анализ социологического исследования мнения пациентов, которым было проведено протезирование после дентальной имплантации, показал, что почти все респонденты нерегулярно посещают стоматолога, 70% пациентов посещают стоматологическое учреждение только тогда, когда появляется какая-либо проблема, 18% - только один раз в год, 2% - два раза в год, 10% - нерегулярно, от случая к случаю.

Информация об осложнениях

□ не получили никакой информации о возможных осложнениях

а были предупреждены о возможных осложнениях

□ врач сообщил о возникшем осложнении

В случае возникновения осложнения во время лечения 44% опрошенных заявили, что их действия будут зависеть от действий врача, и как врач преподнесет эту информацию. 12% предпочитают более не обращаться к этому врачу, ! 6% считают необходимым обратиться в вышестоящие инстанции для обеспечения в дальнейшем качества проводимого лечения, 22% пациентов готовы обратиться в суд при нанесения вреда здоровью. И только 6% опрошенных заявили, что доверяют врачу и надеются на исправление ошибки и проведение в дальнейшем качественного лечения.

При анализе медицинских карт амбулаторных стоматологических больных были выявлены многочисленные неточности, порой небрежности и ошибки при заполнении, которые заключались в следующем: в 12% случаев отмечено небрежное и неполное заполнение паспортной части; парадоксально, но факт: в 24% случаев диагноз вообще отсутствовал; в 16% случаев описание клинической картины не соответствовало поставленному диагнозу; в 32% случаев отсутствовали сведения о предоперационном планировании операции стоматологической имплантации, что является существенным недостатком; в медицинских картах в 20% случаев отсутствовали сведения о контрольных рентгенологических исследованиях проведения стоматологической имплантации, в 40% случаев не была соблюдена этапность рентгенологических исследований при имплантологическом лечении.В 28% случаях отсутствовали какие-либо сведения о назначении медикаментозной терапии.

Наиболее често встречаемые ошибки и осложнения операции дентальной имплантации

Результаты исследований медицинской документации по поводу протезиро-

ванн я с опорами на имплантатах показали, что в 48% случаев уже в титульном листе медицинской карты отсутствовали те или иные сведения о пациенте (отсутствовало отчество, полная дата рождения, профессия, и т.д.).

От правильной постановки и формулировки диагноза зависит и адекватность назначенного и проведенного лечения. При этом при формулировке диагноза необходимо пользоваться Международной классификацией болезней (МКБ-10).

Наши исследования показали, что в 16 МКАСБ диагноз вообще отсутствовал (32%), а в 10 МКАСБ - диагноз был сформулирован неполно (20%). В 8 случаях поставленный диагноз не соответствовал описанию клинической картины заболевания (16%).Такой большой продет1 (68%) недостатков, связанных с установкой и правильным оформлением диагноза, на наш взгляд свидетельствует о недопонимании важности точного диагноза при экспертизе качества оказания ортопедической стоматологической помощи.

В 25 МКАСБ сведения о наличии (или отсутствии) перенесенных и сопутствующих заболеваниях отсутствовали, что составляет 50%. Отсутствие этих сведений нередко затрудняет выявление причин аллергических реакций пациентов на различные медикаменты или возникновение различных осложнений и неблагоприятных последствий,

В 48% анализированных МКАСБ не заполнена зубная формула, а в 32% случаев не указан индекс гигиены, сведения, которые позволяют судить о состоянии стоматологического здоровья и об уровне культуры пациента и, наконец, о том, насколько он выполняет рекомендации стоматолога. Практически ни в одной МКАСБ мы не нашли сведения о «прикусе» пациента.

В 48% в медицинских документах нет сведений о результатах рентгенологических исследований. Вполне естественно, что неиспользование дополнительных методов диагностики (прежде всего рентгенологического) и контроля лечения влечет за собой не только постановку неправильного диагноза, но и неблагоприятный исход лечения.

В медицинских картах амбулаторного стоматологического больного в 38% отмечаются значительные сокращения в записях, причем непринятые, небрежное

заполнение отдельных граф, непонятные выражения и т.д.

На основании анализа медицинских карт амбулаторных стоматологических больных нами выделены лечебно-тактические ошибки и, прежде всего, отсутствие в 42% случаев рационального плана лечения.

Общеизвестно, что для принятия правильного тактического решения и составления рационального плана лечения пациента необходимо правильно и точно установить диагноз. Отсутствие индивидуального плана лечения пациента даже при правильно поставленном диагнозе может обусловить неблагоприятный результат лечения или невозможность изготовления конкретного вида протеза.

Необоснованность выбора конструкции протеза выявлены в 18% случаях. Нет указаний в медицинских документах о расчете количества опор в мостов ид-ных протезах в 14% случаев. Большой процент (24%) составило выявленное несоблюдение этапности лечения.

Как весьма серьезное упущение в МКАСБ следует отмстить, что в 38% случаев отсутствие информационного добровольного согласия пациента на проводимый план лечения.

В результате анализа медицинской документации были выявлены наиболее часто встречающиеся ошибки и осложнения проведенного ортопедического лечения.

Наиболее часто встречаемые дефекты протезирования с опорами на имплактаты

■ОФьщйннм« ИН11ШН1 ат® а Учэиыи а№в 5 пп»<(ктч ООГ^

арс'ахцмонсы? ЗГ£№Н гы грогга

■Пдойдозьедлш и оСбо"жк*м ■низ* ая [грочноаыччтви □сикдоядогоебщ

амдоннпрщйеащгмцд

Таким образом, тщательное изучение медицинской документации свиде-

тельствует о необходимости улучшения качества ведения медицинской документации (МАКСБ), позволяет выявить дефекты стоматологической помощи, причины их возникновения, наметить пути для их устранения или уменьшения.

Требует улучшения и работа самих экспертных комиссий как по организации проведения комплексных (комиссионных) судебно-медицинских экспертиз, так и по формированию и обоснованности выводов и суждений.

Далее приводим разработанный нами алгоритм производства комплексной судебно-медицинской экспертизы.

АЛГОРИТМ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Комплексная судебно-медицинская экспертиза проводится в крупном, независимом (не относящимся к учреждениям государственной системы здравоохранения и несущим субсидиарную ответственность) стоматологическом центре с достаточной высокотехнологичной диагностической базой, удовлетворяющей потребности инновационной стоматологии, в частности в области импланто-ортопедической реабилитации.

В качестве судебно-медицинского эксперта привлекаются независимые (не являющиеся сотрудниками учреждений государственной системы здравоохранения), высококвалифицированные, узкоспециализированные (в частности, в области импланто-ортопедического лечения) врачи-стоматологи со знаниями в пограничных областях стоматологии, помимо необходимых специальных знаний в области медицины они также должны обладать достаточными знаниями в области медицинского права и судебно-медицинской экспертизы.

I. ИЗУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛОВ ГРАЖДАНСКОГО «ВРАЧЕБНОГО ДЕЛА».

Особое внимание следует уделить анализу медицинской документации, используя предложенный в диссертационной работе протокол и балльную оценку качества ее ведения. Выявление недостатков в медицинской документации поможет найти возможный момент возникновения дефекта лечения и наметить пути их предотвращения.

В медицинской карте стоматологического больного наиболее важны сле-

дующие разделы:

1. Диагноз. Правильность постановки, полнота, соответствие клинической картине и результатам диагностики.

2. Диагностика. Какими методами был обследован пациент, соответствовали ли они современным требованиям и были ли выполнены в полном объеме, в соответствии с жалобами, клинической картиной и предварительным планом лечения. Анализ результатов диагностики (изучение рентгенограмм, лабораторных анализов и т.д.) проводится с целью понимания первоначальной проблемы пациента, с которой он обратился за медицинской помощью.

3. План лечения. Детальность, комплексность, интеграция, полнота объема. Подписанное согласие пациента с предложенным планом лечения, информированное согласие на лечение.

4. Лечебные мероприятия. Соответствие с поставленным диагнозом и клинической картиной; соответствие общепринятым протоколам, соблюдение этапности с расстановкой приоритетов в видах лечебных мероприятий. Наличие интегрированного, преемственного (командного) подхода медицинского персонала. Наличие записи о возникшем осложнении или допущенной ошибке.

II. КЛИНИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

С целью понимания проблемы, которую пациент имеет в настоящее время и которая является причиной возникновения гражданского иска по поводу некачественного лечения, необходимо провести:

1. Опрос (история развития заболевания и проведенного лечения, жалобы на настоящий момент).

2. Инструментальный осмотр пациента и диагностику в необходимом объеме для детализации общей картины: постановка диагноза на настоящий момент, установление количества и качества выполненных ранее лечебных мероприятий (в том числе дать оценку функционального состояния зубочелю-стной системы пациента после лечения - функции жевания, артикуляции после протезирования; выбор конструкции протеза и расчет количества опор с учетом факторов риска; «техническое исполнение» протеза; оценить эстетические

показатели: «розовая эстетика»-соетояиие мягких тканей, окружающих конструкцию, цвет, размер, форма искусственных зубов, их соответствие естественным зубам пациента, если таковые имеются, тип окклюзии и т.д). Необходимо проверить соответствие записей в медицинской карте стоматологического больного с фактом (по результатам осмотра и диагностики).

3. При производстве комиссионных (комплексных) судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» уголовным или гражданским делам по искам пациентов на дефект импланто-ортопедической реабилитации каждый из экспертов, входящих в состав экспертной комиссии обязан самостоятельно, лично и независимо исследовать представленные на экспертизу материалы. Оценить результаты, полученные им и другими экспертами, и сформулировать выводы по поставленным вопросам в пределах своих специальных знаний (ст. 21 ФЗ о ГСЭД).

4. Окончательные выводы формулируются на стадии совещания экспертов исходя из мнения всех членов экспертной комиссии, в том числе проводится установление причинно-следственной связи между проведенным лечением и возникшими дефектами, ошибками и осложнениями; установление факта причинения вреда или его отсутствие.

Законом достаточно подробно регламентировано содержание заключения комиссии экспертов (ст. 204 УПК РФ, ст. 25 ФЗ о ГСЭД).

Выводы

1. Результаты анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным делам» по поводу дефектов комплексной импланто-ортопедической реабилитации свидетельствуют, что экспертные комиссии при оценке качества оказания медицинской помощи пользуются, в основном, неявными критериями (сопоставление фактически проведенных методов диагностики и лечения с теми, которые применяли бы сами специалисты-эксперты), которые являются недостаточно объективными и научно-обоснованными и зависят от многих факторов (прежде всего от уровня подготовки специалистов-экспертов). Этим и объясняются ошибки и неточности в выводах заключений

комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским «врачебным де-

19

лам» по стоматологии, выявленные нами.

Основной причиной возникновения гражданских исков пациентов на некачественную импланто-ортопедическую реабилитацию является пренебрежение рядом стоматологов-имплантологов общими и частными факторами риска, без учета которых возможны ошибки и неблагоприятные последствия. Наиболее частыми причинами ошибок и осложнений является отсутствие комплексного плана лечения, отсутствие преемственности и интеграции между врачом хирургом-имплантологом и ортопедом, недостаточная профессиональная подготовка специалистов, необоснованное расширение показаний для дентальной имплантации, а также пренебрежение новейшими достижениями в данной области стоматологии.

Одним из основных источников, позволяющих проанализировать причины возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов, является медицинская карта амбулаторного стоматологического больного. Подавляющее большинство изученной медицинской документации имеет существенные дефекты оформления, так как многие специалисты не знакомы с правилами оформления медицинской документации.

Проведенный анализ медицинской документации стоматологических учреждений и заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов по поводу дефектов импланто-ортопедической реабилитации позволил выявить и изучить наиболее часто встречающиеся профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы оказания данного вида помощи, допущенные врачами-стоматологами на всех этапах лечебно-диагностического процесса, выяснить причины их возникновения, разработать комплекс мер по их предупреждению.

2. Результаты социологического исследования врачей-стоматологов свидетельствуют о недостаточном уровне правовых знаний, законодательных актов в сфере здравоохранения, о низком уровне медико-правовой осведомленности об аспектах своей профессиональной деятельности, что является одной из причин возникновения конфликтов с пациентами.

Результаты социологического исследования пациентов стоматологических учреждений свидетельствуют о неудовлетворенности пациентов качеством оказа-

ния стоматологической помощи; об удовлетворительном уровне их правовой осведомленности законодательных актов по защите своих прав и готовности отстаивать свои права в судебных инстанциях с требованиями о компенсации как материального, так и морального ущерба.

3. Разработанный нами алгоритм клинико-экспертной оценки дефектов комплексной импланто-ортопедической реабилитации на всех этапах лечебно-диагностического процесса, включая количественную оценку качества оформления медицинской документации, значительно улучшит качество и обоснованность экспертных выводов и суждений.

4. Разработан комплекс мер, направленных на предупреждение конфликтных ситуаций и повышение уровня правовой осведомленности врачей-стоматологов.

Практические рекомендации

1. Во избежание возможных экспертных ошибок по оценке профессиональной деятельности врача необходимо всестороннее детальное интегрированное клиническое обследование пациентов в крупных диагностических центрах с привлечением опытных квалифицированных высокодифференцированных специалистов-стоматологов, так же прошедших специальную подготовку судебно-медицинского эксперта.

2. Рекомендуем рассмотреть возможность создания независимого междисциплинарного экспертно-медицинского стоматологического центра с региональными филиалами.

3. Для повышения медико-правовых знаний врачей-стоматологов необходимо разработать программу изучения правовых основ профессиональной деятельности стоматологов на всех формах последипломного образования.

4. С целью устранения недостатков при оформлении медицинской документации считаем целесообразным ввести в план обучения студентов и врачей, обучающихся на курсах усовершенствования, лекции семинары, посвященные этой проблеме.

5. Во время работы экспертных комиссий для объективной оценки качества оформления медицинской документации необходимо применять протокол и сис-

21

тему балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты амбулаторного стоматологического больного. Особое внимание следует уделять таким разделам как: диагноз, план лечения, методы диагностики и лечения.

6. Для предотвращения возникновения конфликтов между стоматологами и пациентами необходимо подробно и в доступной форме информировать пациентов о планах их лечения, наличии степени риска, возможных осложнениях, побочных явлениях и получить их письменное согласие с предложенным планом лечебно-диагностического процесса.

7. Необходимо разработать программу изучения медико-правовых основ и юридических аспектов в деятельности врачей-стоматологов, психологии общения с пациентом в ВУЗах и на всех формах последипломного образования, что помогло бы значительно снизить частоту конфликтов между стоматологами и пациентами.

8. С целью подготовки высококлассных специалистов в соответствии с требованиями времени необходимо организация практического сертификационного обучения современным технологиям импланто-ортопедической реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пашинян Г.А., Пашинян А.Г., Попова Т.Г., Елистратова КВ., Бабаян А.Э., Кураева Е.Ю. О необходимости разработки критериев экспертной оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. //Вопросы экспертизы и качества мед. помощи. -М., 2007. №9. С.23-26

2. Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. Стоматологи о причинах возникновения неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи. //Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2007. №3. С.6-8.

3. Попова ТТ., Кураева Е.Ю. Пациенты о причинах возникновения неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи. // Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск, 2007. №3. С.8-10

4. Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий

при оказании стоматологической помощи. // Медицинское право. -М., 2007. №4. С. 14-16.

5. Попова Т.Г., Камалян A.B., Кураева Е.Ю. Социологическое исследование пациентов клиник, занимающихся дентальной имплантацией. // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Всероссийское научное общество судебных медиков, московское научное общество судебных медиков. Выпуск № 1.-2008. С.138-142.

6. Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. Социологическое исследование о причинах и конфликтах между пациентом и врачом-стоматологом. // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Всероссийское научное общество судебных медиков, московское научное общество судебных медиков. Выпуск № 1. -2008. С. 142-147.

7. Попова Т.Г., Шотт И.Е., Бабаян А.Э., Кураева Е.Ю. Изучение мнения пациентов о причинах некачественного оказания ортопедической стоматологической помощи. // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Всероссийское научное общество судебных медиков, московское научное общество судебных медиков. Выпуск № 1. -2008. С.147-150.

8. Попова Т.Г., Шотт И.Е., Бабаян А.Э., Кураева Е.Ю. Результаты исследования медико-правовой осведомлённости стоматологов-ортопедов. // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Всероссийское научное общество судебных медиков, московское научное общество судебных медиков. Выпуск № 1. -2008. С.150-155.

9. Попова Т.Г., Шотт И.Е., Бабаян А.Э., Кураева Е.Ю. Социологическое исследование медико-правовой осведомлённости стоматологов-ортопедов. // Актуальные аспекты судебной медицины и экспертной практики. Всероссийское научное общество судебных медиков, московское научное общество судебных медиков. Выпуск № 1. -2008. С.155-159.

10. Пашинян Г.А., Попова Т.Г., Кураева Е.Ю. О необходимости разработки стандартов для экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической помощи. // Человек и закон -М, 2007, №12, С.128-132.

11. Пашинян Г.А., Базикян Э.А.., Попова Т.Г., Камалян A.B., Кураева Е.Ю. Критерии экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании имплантологической стоматологической помощи. // Судебно-медицинская экспертиза. -М, 2008, № 2, С.21-22.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 927. Тираж 100 экз.