Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий

ДИССЕРТАЦИЯ
Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий - тема автореферата по медицине
Шильт, Марк Янович Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.24
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий

На правах рукописи УДК 616.5-003.92-072:340.6

ШИЛЬТ МАРК ЯНОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РУК ГЮП КОЖИ У ЖИВЫХ ЛИЦ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.24 - «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03449523

Москва-2008

003449523

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ерофеев Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, Абрамов Сергей Сергеевич,

111 Главный государственный центр криминалистических и судебно-медицинских экспертиз

Заслуженный врач Р.Ф.,

доктор медицинских наук, профессор Гедыгушев Исхак Ахмедович

Кафедра уголовно-процессуального права, криминалистических и судебных экспертиз Академии Правосудия

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится «_» ^(ЛО-АМ 200$ года в '/У ^ часов на

заседании диссертационного совета ДМ208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7, (помещение кафедры истории медицины).

Почтовый адрес: 127493 Москва, ул. Делегатская, 20/1

С- диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан« » (¡Му{и ЛкЛ/^лЪ, 2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Т.Ю. ХОХЛОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: Экспертиза рубцов кожи была и остается одним из распространенных видов судебно-медицинского исследования, отличающегося высокой степенью субъективности. Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, именно они чаще всего становятся объектом судебно-медицинского исследования в случаях позднего направления потерпевших на освидетельствование (экспертизу). При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых, рубцы достоверно свидетельствуют о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. Остро стоит проблема экспертных действий в условиях чрезвычайных происшествий с большим количеством жертв (Г.А. Пашинян, П.О. Ромоданозский, Е.С. Тучик, 1998; Абрамов С. С., 1998 и др.). В таких ситуациях первостепенное значение имеет идентификация личности, немаловажное место в ходе которой, как отмечал еще Н. Hunger (1978), занимает экспертиза рубцов. Особое, социальное значение, приобретает судебно-медицинская оценка рубцов после боевых ранений (М.И. Авдеев, 1968; В.Л. Попов, 1997; М.А. Фурман, 2002).

До настоящего времени, практика не располагает точными критериями для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях, за исключением обстоятельного исследования И.М. Серебренникова (1962).

Как указывал И.М.Серебренников, «...исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентген, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию». Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой, либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивают индивидуальные особенности визуального восприятия экспертом f характеристик рубца. Из-за выраженной субъективности в традиционно^

оценке внешнего вида рубцов и отсутствия фундаментальных исследований с применением объективных методов диагностики, экспертные суждения о характере рубцов часто являются ориентировочными и противоречивыми.

Субъективность экспертного суждения (заключения) - одна из острейших проблем судебной медицины. Необходимость комплексного подхода, выраженного в сочетании рутинных способов диагностики с разработкой новых методов фиксации параметров повреждений, с последующей математической обработкой данных, применением компьютерных технологий, неоднократно подчеркивали Г. А. Пашинян (1971), В. О. Плаксин (1996), С. С. Абрамов (1998), В. И. Витер (1998), С. В. Ерофеев, (2002), В.И. Кимбар, В. Н. Гужеедов (2002), В. С. Мельников с соавт. (2002), Ю.Ю. Шишкин (2005) и многие другие. В.А. Клевно (2006), в числе требующих разработки актуальных проблем судебной медицины в 2006 - 2010 гг., отметил необходимость исследования возможностей новых технологий как при исследовании умерших, так и в ходе освидетельствования живых лиц. A.A. Халиков (2006) утверждает, что для достаточной степени точности экспертного суждения необходима комбинация не менее двух объективных методов количественной регистрации повреждения. Следует заметить, что со времени исследований И.М. Серебренникова произошел качественный рост в развитии технической составляющей, появилась возможность применения для изучения репаративнык процессов компьютерных методов обработки информации. Указанные выше причины определяют актуальность и своевременность данного экспериментального исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Выявить возможности судебно-медицинской диагностики давности и механизма образования повреждений по морфологическим свойствам рубцов кожи с применением цифровых технологий - цифровой фотографии и ультразвукового исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить возможности методов диагностики давности и механизма образования повреждений кожи по цифровым фотографиям рубцов.

2. Установить основные закономерности распределения числовых значений пикселей, характерных для рубцов, образовавшихся на месте заживления повреждений с различной давностью и механизмом образования.

3. Определить ультразвуковую картину рубца, его отличия от неиз мененной кожи.

4. Установить возможности диагностики давности образования повреждений кожи по эхограммам рубцов.

5. Обосновать необходимость анализа цифровых изображений и ультразвукового сканирования при проведении судебно-медицинской экспертизы рубцов с целью повышения ее объективности, достоверности, иллюстративности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые применены современные цифровые технологии (анализ цифрового фотографического изображения и ультразвуковое сканирование) при судебно-медицинском исследовании рубцов.

Выявлены объективные цифровые критерии, позволяющие математически оценить динамические изменения цветовой гаммы рубцов по мере их созревания, установить критерии, позволяющие дифференцировать давность, размеры, форму и другие характеристики рубцов кожи. Определены показатели эхогенности рубцов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Выявленный в ходе выполнения работы комплекс методов оценки рубцов и установленные диагностические критерии позволили вывести судебно-медицинские экспертные исследования рубцов на качественно иной, более высокий уровень, который обеспечивает возможность объективной регистрации параметров рубцов и эффективной дифференциальной диагностики с целью определения давности и механизма возникновения повреждений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Цифровая фотография с применением масштаба и цветового эталона и ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 10 МГц пригодны для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике.

2. Данные методы позволяют зарегистрировать соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования с точностью, превышающей возможности субъективного восприятия повреждения экспертом, и сохранить их в цифровом формате.

3. Числовые характеристики цветности элементов формализованных цифровых изображений и значения эхогенности позволяют судить о давности образования нормотрофических рубцов кожи.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ: Материалы диссертации доложены на областных конференциях ГУЗ ДЗ ВО «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006, 2007 гг.), областной межкафедральной конференции ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области» и кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава» (2008 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на

охрану здоровья», г. Суздаль (2008 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии производства судебно-медицинских экспертиз», г. Воронеж (2008 г.).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА: Автором лично был выполнен ретроспективный анализ 149 заключений экспертов (актов судебно-медицинского исследования) за 1998-2003гг с наблюдениями 312 различных рубцов. Проведена серия экспериментов по «оцифровке» видения разными экспертами цветов и оттенков с помощью компьютерной программы Paint. Обследовано 129 человек, получено 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования, оформлено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования). Проведен анализ 67 эхограмм рубцов различной давности. Выполнена статистическая обработка материала.

РЕАЛИЗ.УДИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Научно-теоретические положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедр судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава», «ЯрГМА Росздрава». Практические рекомендации и основные положения исследования внедрены в практику ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области», Тульского и Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано восемь работ, из них 1 в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация выполнена на русском языке и изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц, В список литературы включены 237 источников (162 отечественных и 75 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ: Проведен ретроспективный анализ 9083 заключений (экспертиз) за 1998-2003гг., из которых было отобрано 149 случаев с наблюдениями 312 различных рубцов. Экспертизы были проведены 10 экспертами со стажем от 1 года до 30 лет в отделе экспертизы потерпевших ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (93 заключения экспертов и 56 актов судебно-медицинского освидетельствования). В ходе анализа каждое заключение (акт) регистрировалось в таблицу, оценивались основные статистические

закономерности встречаемости подобных исследований, полнота описания рубца, характер обозначения цветов и оттенков, соответствие выводов (заключения) обстоятельствам дела, данным медицинских документов и данным судебно-медицинского осмотра.

Для оценки степени субъективности суждений о цветовых характеристиках рубцов, пять экспертов из проводивших анализируемые экспертизы, определяли цвета, наиболее часто упоминающиеся ими в ходе осмотров. Цвет идентифицировался в стандартной компьютерной программе Paint в разделе «палитра» с помощью команды «изменить палитру». Изображение на экране определяется совокупностью пикселей (экранных точек), каждый из которых имеет свой цвет. В цветовом пространстве RGB цвет пикселя образуется из сочетания трех компонентов различной интенсивности: Red - красный, Green - зеленый, Blue - синий (так называемые RGB-компоненты). Интенсивность каждого компонента меняется в пределах от 0 до 255 единиц (ед.). Черному цвету соответствует RGB=(0, 0, 0), а белому цвету RGB=(255, 255, 255). Числовые выражения основных параметров изображения — номер оттенка, контрастность, яркость и значение красной, синей и зеленой компонент (R-, В- и G-компонент) изображения - заносились в таблицу. На основании полученных данных «оцифровки» у каждого из оттенков определялись крайние величины значений для каждого компонента, рассчитывалась амплитуда по формз'ле

Ampl=Vmax-Vmin,

затем вычислялся средний разброс цифровых значений (среднее арифметическое числовых значений амплитуд) для R-, В- и G-компонент. Аналогичным образом теми же пятью экспертами найдены цвета, указанные И .М.Серебрениковым в ориентировочной таблице изменений свойств рубца в зависимости от его давности (1962), что позволило также «перевести» данную таблицу в цифровой формат, наглядно оценить степень субъективности при визуальном определении цветности рубцов и получить материал для сравнения.

Для изучения возможностей применения при экспертизе рубцов специализированной цифровой фотографии нами проводился сравнительный судебно-медицинский анализ рубцов с документально установленной давностью и механизмом образования, изученных обычными 1слиническими методами, и с применением фотографирования цифровой фотокамерой Canon PowerShot G 5. Съемка производилась в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов ГУЗ Владимирской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», в отделении функциональной диагностики ГУЗ

ВО «Областной онкологический диспансер» (г. Владимир), в хирургическом отделении ГУЗ «КБ №5» (г. Владимир). С целью формализации изображений применялась масштабная эталонная линейка для съемки цветных объектов судебно-медицинской экспертизы (патент №2231288, Шишкин Ю.Ю., Ерофеев C.B., 2002) и специально модифицированные в целях данного исследования компьютерные программы, входящие в аппаратно-программный комплекс Damskin (Шишкин Ю.Ю., Ерофеев C.B., 2005). Программа Rub_pix_l_0 обеспечивает формализацию и получение числовых значений элементов изображений, сущность методики «цветового масштабирования» заключается в том, что компьютерная программа определяет на изображении цифровой состав полосок эталона, а затем в автоматическом режиме производит соответствующую цветокоррекцию всех пикселей на анализируемой фотографии. Далее программа Rubtoaz. формирует базу данных числовых значений элементов изображений.

Фотосъемка проводилась в автоматическом и макро-режимах, с включенной и (если позволяли условия освещения) отключенной вспышкой. При съемке использовались возможности оптического увеличения, цифровое увеличение не применялось. Анализировались цифровые фотоизображения, в которых были соблюдены следующие требования:

-достаточная освещенность объекта, обеспечивающая правильную работу автоматических фокусирующих приспособлений в устройствах съемки, адекватную передачу градиента цветности эталонного объекта, при этом освещенность эталона и рубца должны быть одинаковыми;

-качество изображения (цветность, резкость, контрастность), позволяющее на поверхности интактной кожи различить волосы, папиллярный рисунок;

- в обзоре снимка наряду с рубцом присутствовала интактная кожа, и, по возможносги, не должно быть посторонних предметов.

Набор материала проводился проспективным методом п>тем одномоментной фотофиксации потерпевших с рубцами с документально установленным сроком давности, по мере обращения их на судебно-медицинское освидетельствование. Распределение объектов показано в таблицах 1 и 2.

Таблица 1.

Характер рубцов в зависимости от механизма образования ран

Тупым предметом Колющим орудием Режущим орудием Колюще-режущим орудием Огнестрельные Прочие

73 7 56 55 2 236

К «прочим» отнесены различные послеоперационные и иные рубцы вследствие медицинских манипуляций. Отдельную контрольную группу представляли свидетельствуемые, чьи рубцы (7 случаев) наблюдались регулярно с интервалом от 1 до нескольких месяцев в течение длительного времени (до полного окончания формирования рубца).

Таблица 2.

Общее количественное распределение и характер исследованных объектов

объекты без внедрений и есть внедрения и всего

(рубцы) наложений наложения

краевая средняя краевая средняя

часть часть часть часть

<=2 нед. 4 4 - - 8

>2 нед. <= 3 нед 8 8 1 1 18

>3<= 1 мес. 11 12 5 4 32

>1<=2 мес 46 44 3 - 3 96

> 2 <=3 мес. 17 17 2 2 38

> 3 <= 5 мес 34 35 7 6 82

> 5 <= 7 мес. 16 16 6 3 41

>7 <= 9 мес. 14 14 2 2 32

> 9 мес <= 1 год 14 14 2 2 32

>1 <= 1,5 лет. 9 9 2 2 22

>1,5 <=2 лет. 1 1 - - 2

> 2 лет. 13 12 1 - 26

ВСЕГО 187 186 31 25 429

373 56

Всего в ходе исследования произведено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования), получено 528 цифровых фотоизображений. В базу данных отобрано 429 объекта (см. таблицу 2), из них 373 объекта составили изображения рубцов без влияния посторонних внедрений и наложений, 56 - изображения рубцов с имевшимися внедрениями и наложениями (кровь, синяя татуировка, бриллиантовая зелень, волосы). Отдельно оценивалась краевая (218 объектов) и средняя часть рубца (211 объектов). Всего математически обработано около 523 ООО единиц информации.

Оценка скрининговых данных и данных анализа выбранных областей в изображениях производилась с помощью программы 81а1_гиЬ, в автоматическом режиме рассчитывалась достоверность различий полученных значений. После выполнения вычислений предоставляется возможность сохранить полученные данные в текстовом файле или в виде графиков. При работе с программой пользователь выбирает исследуемые параметры путем установки «флажков» в диалоговых окнах, а нажатием кнопок - необходимый режим работы. При зрительной оценке цифровых фотографий было

установлено, что их пиксели не однородны, даже в пределах одного объекта исследования. Поэтому пиксели условно были разделены на три группы по визуальной оценке их яркости: максимальные по яркости (L), средние (М) и темные (D). По каждому изображению формируется база данных.

Для оценки статистических закономерностей распределения цифровых значений пикселей с помощью компьютерной программы Stat_rub нами определялись лимит, амплитуда, среднее арифметическое, границы доверительного интервала, рассчитывалась дисперсия, проводи пся регрессионный и дисперсионный анализ с вычислением коэффициентов Фишера, Стьюдента (В.М.Зайцев, В.ГЛифляндский, В.И.Маринкин, 2003).

При большом объеме наблюдений и при соблюдении нормального распределения, программа Stat_rub определяет достоверности различий средних упрощенным способом:

(Mi-M2)2/(M|2+M22)>9 Если эта часть неравенства будет больше 9, то различия средних арифметических можно считать статистически достоверными. Если меньше-то р.вличия статистически не достоверны.

Ультразвуковое сканирование проводилось на базе отделения функциональной диагностики ГУЗ ВО «Областной онкологический диспансер» (г. Владимир^, с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейными мультичастотными датчиками 7,5 и 10 МГц.

Проспективным методом датчиком частотой 10 МГц обследовано 63 пациента в возрасте от 18 до 70 лет с кожными рубцами различной давности после лапаротомических разрезов. 14 человек из них дополнительно подвергались сканированию датчиком с частотой 7,5 МГц. Полученные эхографические изображения и гистограммы сохраняли на жестком диске аппарата. Общее количество исследованных рубцов составило 49 наблюдений, рад рубцов, визуально имевших неоднородный характер, сканировался по нескольку раз в различных участках, таким образом всего получено 67 наблюдений. В каждом наблюдении фиксировалось по три гистограммы: из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

Основную базу данных составили 62 эхографических исследования рубцов, заживших первичным натяжением, при этом получено и проанализировано 186 гистограмм. Для учета индивидуальных особенностей эхогенности тканей, обследуемых нами, были введены относительные коэф фициенты G - Х1/ХЗ и H - Х2/Х1, G/H.

Результаты исследований заносились в таблицу, статистическую обработку полученного материала проводили в помощью программы

STATGRAPHICS Plus, проводящей в автоматическом режиме пять исследований: анализ кластера, факторный анализ, основной анализ компонентов, дискриминационный анализ, канонический анализ корреляций. На основании полученных данных программа строит их графическое изображение и предлагает математическую модель, наилучшим образом воспроизводящую полученные зависимости.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Проведенный ретроспективный анализ показал, что за пятилетний период с 1998 по 2003г количество исследований рубцов в целом держится на стабильном уровне, составляя около 1,5% от общего объема выполненной работы, при этом обращает внимание отсутствие единообразного алгоритма изложения их характеристик, что затрудняет анализ и приводит к упущениям в ходе исследования. Следует заметить, что во всех случаях неполноценных описаний эксперты всецело полагались на имеющиеся медицинские документы, при отсутствии которых качество описания рубцов в основном возрастало, а категоричность выводов (заключений) снижалась.

Основные недостатки экспертных заключений и выводов можно разделить на три основные категории:

1. Случаи, когда в выводах (заключениях) вообще нет указания на описанные в ходе осмотра рубцы.

2. Выводы (заключения) основаны лишь на представленных медицинских документах, противоречащих обстоятельствам и следственным материалам, характеру осмотренных рубцов.

3. Вероятностные выводы или отказы от определения механизма, давности, характера орудия.

Наибольшее затруднение вызывает оценка цветности, о чем свидетельствует многообразие вариантов названий цветов и оттенков, которые упопребляют эксперты, пытаясь словами охарактеризовать увиденный цвет рубца. При описании 297 рубцов нам встретился 41 вариант градации цвета, причем на группу рубцов давностью от 1 до 2 месяцев приходится 22 варианта градации цвета.

Проведенная «оцифровка» субъективного цветовосприятия разными экспертами одних и тех же оттенков в одинаковых условиях регистрации цветности с помощью компьютерной программы «Paint» показала, что практически никто из экспертов, принявших участие в эксперименте, не выбрал оттенки, имеющие одинаковые числовые значения. Максимальная амплитуда значений R-компоненты установлена между экспертами Ш. и См. при определении синевато-розового оттенка и составила 87 ед. Максимальная

амплитуда значений В-компоненты - 142 ед., выявлена между экспертами III. и Е. при определении красно-фиолетового оттенка. Максимальная амплитуда G-компоненты установлена между экспертами См. и С. для синевато-красного и составила 210 ед. (из 255 возможных). Средний разброс цифровых значений для R-компоненгы составил 44,2 ед. (17,33%), для В-компоненты - 83,1 ед. (32,58%), для G-компоненты - 89,8 ед. (35,21%). Таким образом, математически проиллюстрирована индивидуальность видения каждого оттенка.

В ходе визуального изучения полученных цифровых фотоизображений выяснилось, что рубец обычно хорошо виден на снимках и значительно отличается от окружающей его интактной кожи. Это объективно подтЕ ерждается показателями доверительных интервалов значений основных цветовых компонентов в неповрежденной коже и в рубцах различной давности, представленными в таблице 3.

Таблица 3.

Доверительные интервалы значений основных цветовых компонентов в неповрежденной коже (по данным Ю.Ю. Шишкина, 2005) и в рубцах различной давности.

объесты Неюовре Рубец >3<= 1 мес. Рубец > 5 <= 7 мес. Рубец >2 лет.

жденная кожа Край Средняя часть Край Средняя часть Край Средняя часть

R 186±3 170±8 172±9 188±5 195+7 208+6 21118:

Я L G 13б±3 121±7 124+6 134±6 148110 15716 16516

В 109+3 112+8 120±6 11819 139113 126+6 13715

Р к R 182+3 165±8 159+7 184+6 18616 20616 210+7

О M G 130±3 111±7 106+4 127+6 13317 14916 161+5

с В 103±3 106±7 103+4 114+10 126110 11318 13215

т R 178±3 161±8 150±5 18116 17916 20317 205+7

D G 121±3 104±7 94±3 12216 12017 14515 153+7

В 9414 98±6 90±3 107+9 111110 109+6 12616'

Из таблицы видно, что объективные числовые значения Я- и й-компонент в молодых рубцах в 100% случаях меньше, чем в неповрежденной коже. Затем, по мере созревания рубца, они становятся близкими к значениям кожи, постепенно превышая их. В 100% зрелых рубцов эти показатели больше, чем в коже. Перекрест значений происходит при давности рубца в 2 - 5 месяцев. Значения В-компоненты практически во всех рубцах выше, чем в неповрежденной коже. Это позволяет диагностировать рубец по цифровому составу фотоизображения, определять его форму, размеры, цвет.

Таблица 4.

Изменения доверительных интервалов значений основных цветовых

компонентов в рубцах различной давности

Давность <=2 нед. >2нед. <=3 нед. >3 <=1 мес. >1 <=2 мес. >2 <=3 мес. >3 <=5 мес. >5 <=7 мес. >7 <=9 мес. >9 мес.< = 1 год >1 <= 1,5 лет. >1,5 <=2 лет >2 лет

я 148±23 177±8 172+9 199±5 192±9 185±3 195±7 204±6 194±7 191+4 211±8

1 в 90±11 109±11 124±6 126±5 125±6 125±3 148±10 144±7 144±5 151+5 165±6

Й в 84±11 88±11 120±6 117+5 111±5 114±4 139±13 124±9 121±9 138±5 137±5

сг я 148±22 161+9 159±7 194±5 ос +1 0\ 178±3 186±6 201 ±6 188±6 187±4 210±7

еч м й 73±11 81±11 106+4 111±4 118±5-111±3 133±7 132+8 131±4 145±6 161+5

Й в 71+10 66+10 103±4 103 ±5 104±4 101±4 126±10 113±8 108+8 130±6 132±5

О. я 141±20 156±7 150±5 191±5 188±9 171±4 179±6 199±7 184±5 181±3 205±7

э в 64±4 65±8 9Ш 103±4 113±5 98±3 120±7 126±8 124+2 136±5 153+7

в 57±1 53±7 90±3 96±5 99±5 88+3 111±10 108±9 100±5 122+6 126+6

я 154±20 168±10 170±8 199±4 196±7 182±3 188±5 205±6 191±6 193±4 208+6

1 в 91±9 87±9 121±7 122±4 131±3 121±3 134+6 142±7 140±4 151+5 157±6

в 82+8 69±7 112±8 104±5 113±4 105±4 118±9 119±9 114±9 131+6 126±6

са о. я 137±22 165±8 165±8 196±4 191±8 182±3 184±6 201 ±6 191±5 185+4 206+6

м с 72±11 79±7 111±7 111+3 120±4 116+3 127±6 137±6 132±3 139±5 149±6

в 62+10 64±5 106±7 97±4 103±4 100±4 114±10 110+8 106±7 120±7 113+8

я 148±22 162±8 161±8 194+4 190±8 177+3 181±6 201 ±6 186±6 190±4 203±7

р О 77±10 77±5 104±7 104±4 115±4 108±3 122+6 133+7 125+3 143±6 145±5

в 70±7 58±4 98±6 91+4 100+4 91+3 107±9 108±9 98±8 124±7 109+6

* - ввиду малого количества изученных случаев не определены.

Детально изучена зависимость цифровых значений пикселей, формирующих рубец, от давности их причинения (таблица 4). Выявлено, что значения доверительных интервалов основных цветовых компонент, совокупность которых определяет цвет каждой точки изображения, растут по мере созревания рубца.

Как видно из таблицы 4, показатели Я-компоненты средней части рубца увеличиваются от 148±23 до 211±8 для наиболее ярких пикселей (Ь), от 148+22 до 210±7 для пикселей средней яркости (М) и от 141±20 до 205±7 для наименее ярких пикселей (Б); в краевой части рубца - от 154±20 до 208±6, от 137±22 до 206±6 и от 148±22 до 203±7 соответственно. Аналогичным образом увеличиваются значения в-компоненты: от 90±11 до 165±6, от 73±11 до 161±5 и от 64±4 до 153±7 для Ь, М, и Б пикселей средней части рубца и от 91±9 до 157±6, от 72±11 до 149±б и от 77+10 до 109±5 для Ь, М, и Э пикселей краевой части рубца соответственно. Показатели В-компоненты растут от 84+11 до 137±5, от 71±10 до 132+5 и от 57±1 до 126±6 для Ь, М, и Б пикселей средней части рубца и от 82±8 до 126±6, от 62±10 до

113±8 и от 70±7 до 109±6 для L, М, и D пикселей краевой части рубца соответственно. Эти изменения являются достоверными диагностическими критериями, позволяющими судить о давности рубца.

Проведенное сравнение графического изображения изменений значений доверительных интервалов основных цветовых компонент в зависимости от давности рубца, с графиками, полученными при «оцифровке» ориентировочной таблицы И.М. Серебреникова (1962) показало, что в целом, особенно по зеленой компоненте, данные объективного анализа цифровых фотоизображений рубцов умеренно (г = 0,55) коррелируют с визуальным восприятием экспертов. Разница значений, полученных при аналлзе субъективного цветоощущения табличных данных, достигала 78 ед. меэвду экспертами Ш. и Е. по R-компоненте, 155 ед между экспертами Ш. и С. по G-компоненте и 154 ед между экспертами Ш. и С-в. по В-компоненте. При анализе значений цифровых изображений сами показатели были ниже, а максимальшю разница составила 46 ед по R-компоненте, 22 ед по G-компоненте и 26 ед по В-компоненте, что на 12,55%, 52,16% и 50,2% меньше для каждой из компонент соответственно. Это свидетельствует, что оценка цвета рубца по формализованной цифровой фотографии носит более точный и достоверный характер, и в ходе данной оценки учитываются все точки изображения, а не только самые яркие и потому привлекающие наибольшее внимание, как при субъективном визуальном восприятии цвета повреждения.

Выявлено, что числовые характеристики пикселей изображений рубцов меняются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (таблица 5), что необходимо учитывать при судебно-медицинской оценке.

Влияние окраски бриллиантовой зеленью проявляется выраженным снижением значений R-компоненты от 148±23 до 125±18, от 148+22 до 83±1 и от 141±20 до 44+8 в L, М, и D пикселях как срединной, так и от 154+20 до 92±7, от 137±22 до 47±10 и от 148±22 до 44+8 для соответствующих пикселей краевой части рубца. Влияние синей татуировки проявляется лишь в краевой части рубца снижением значений R-компоненты от 148±22 до 12916 для D пикселей, в то время как значения G- и В-компоненты имеют явную тенденцию к повышению. Влияние волос выражается в «пиковых» изменениях соотношений значений RGB компонент между собой на отрезке рубца в зоне наложения.

Таблица 5.

Изменения значений доверительных интервалов основных цветовых компонент в рубцах под влиянием внедрений и наложений

Влияние окрашивания кожи и наличия волос

Бриллиантовая Синяя Волосы

зелень татуировка

Край рубца R 92±7 180±7 197±5

L G 108±12 159±3 151±7

В 104±14 164±6 133±9

R 47±10 153±5 191±5

М G 101+11 135+4 135±7

В 97±12 135±10 118±8

R 44±8 129±6 166±7

D G 53±П П9±3 108±4

В 50+9 118±7 92±5

Средняя L R 125+18 - 191±5

часть рубца G 116±21 - 141+6

В 116±25 - 128±8

R 83±1 - 190±5

М G 120±17 - 133+6

В 108±17 - 119±8

R 39±10 - 175+5

D G 47±3 - 112±5

В 50±0 - 100±6

Примечание - в средней части рубца признаки синей татуировки отсутствовали.

Таким образом, установлено, что фиксация рубцов на цифровые фото и видеокамеры с последующей математической обработкой полученных формализованных цифровых изображений является надежным и объективным методом судебно-медицинского исследования рубцов кожи у живых лиц. Файл, созданный в момент освидетельствования, позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца и может в любой момент быть использован для дополнительного или контрольного повторного исследования. Еще одним (и немаловажным) плюсом является полученная в результате иллюстрация, делающая экспертизу наглядной и, тем самым, более доказательной в глазах представителей судебно-следственных органов.

Вторым аспектом работы явилось изучение возможностей применения в целях объективизации судебно-медицинской оценки рубца ультразвуковой диагностики.

В ходе исследования установлено, что для оценки состояния рубцов кожи необходим УЗ-прибор с частотой датчика не менее 10 МГц, позволяющий зарегистрировать и сохранить в цифровом формате параметры

состояния рубца на момент исследования. Волны меньшей частоты проходят значительно глубже, не выявляя достоверного акустического импеданса между рубцом и окружающей его интактной кожей.

Таблица 6.

Изменения эхографических показателей рубцов в зависимости от степени их зрелости

№ Дата УЗИ Дата опер. Давность х1 х2 хЗ х1/хЗ х2/х1 НЛЗ

1 28 01.2004 18.12.2003 6 нед 30 84 70 0,42 2,8 6,66

2 26 01.2004 10.12.2003 6,5 нед 28 81 57 0,49 2,89 5,9

3 28 01.2004 27.11.2003 8,5 нед 19 85 57 0,38 4,47 11,76

4 22 01.2004 04.11.2003 11 нед 32 92 69 0,46 2,88 6,26

5 30 01.2004 29.09.2003 15 нед 63 157 112 0,56 2,49 4,45

6 22 01.2004 25.09.2003 17 нед 19 76 47 0,4 4 10

7 02.02.2004 06.10.2003 17 нед 21 87 69 0,3 4,14 13,8

8 02.02.20С4 03.09.2003 21,5 нед 44 92 65 0,68 2,09 3,07

9 04 02.2004 01.06.2003 35 нед 29 112 54 0,54 3,86 7,15

10 04.02.2004 01.06 2003 35 нед 29 77 71 0,41 2,65 6,46

11 30.01.2004 01.06.2003 36 нед 43 104 52 0,83 2,41 2,9

12 19 01.2004 12.03.2003 45,5 нед 22 82 52 0,42 3,72 8,86

13 21.01.2004 01.03 2003 46 нед 33 95 54 0,61 2,88 4,72

14 06.02.20С4 01.12.2002 61 нед 44 99 88 0,5 2,25 4,5

15 06.02.20С4 01.10.2002 67 нед 20 103 71 0,28 5,15 18,34

16 06 02.2004 01.07.2002 82 нед 31 83 64 0,48 2,68 5,58

17 28.01.2004 01.03 2002 99 нед 37 108 57 0,65 2,92 4,49

18 21.01.2004 21.01.2002 > 100 нед (2 г) 45 99 78 0,58 2,2 3,79

19 28.01.20С4 01.05.2001 > 100 нед (2г9м) 46 96 72 0,64 2,08 3,25

20 04.02.20С4 01.08 2000 > 100 нед (3,5 г) 44 78 71 0,62 1,77 2,85

21 09.02.20С4 01.08.2000 > 100 нед (3,5 г) 82 105 75 1,09 1,28 1,17

22 21.01.20С4 26.11.1999 > 100 нед (4г5м) 48 103 73 0,66 2,1 3,18

23 19.01.2004 01.01.1998 > 100 нед (5 л) 49 82 53 0,92 1,67 1,81

24 04.02.2004 03.04 1997 > 100 нед (5,8 л) 72 116 87 0,86 1,61 1,87

25 19.01.20С4 01.06.1996 > 100 нед (7,7 л) 33 81 51 0,65 2,45 3,77

26 19.01.20С4 22.10.1992 > 100 нед(11,5л) 49 103 42 1,17 2,1 1,79

27 04.02.20С4 01.02.1991 > 100 нед (13 л) 67 106 72 0,93 1,58 1,69

28 06.02.20С4 01.01.1985 > 100 нед (19 л) 48 103 75 0,64 2,14 3,34

29 04.02.2004 01.02.1984 > 100 нед (20 л) 59 66 71 0,83 1,12 1,35

30 19.01.2004 01.02.1981 > 100 нед (23 г) 32 58 68 0,47 1,81 3,85

Исследование нормотрофических рубцов кожи различной давности выявило динамические изменения эхографических показателей по мере

созревания рубцов. Отмечена умеренная корреляция между эхогенностью рубца (XI), отношением XI к эхогенности интактной кожи (G), отношением гиперэхогенной границе раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки к XI (Н) и давностью рубцов (г = 0,7; 0,66; 0,7 соответственно). Выявлено, что по мере созревания рубца отношение G стремится к единице, а отношение H - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 - 18,34. (таблица 6).

Эти изменения вполне объясняются структурными перестройками ткани, формирующей рубец. Молодая, незрелая соединительная ткань богата клеточными элементами и жидкостью, рыхлая, эластичная, коллагеновые волокна тонкие, имеют различное направление. Зрелый рубец состоит из компактно расположенных плотных пучков коллагеновых волокон, беден клеточными элементами и жидкостью, менее эластичен. Соответственно меняются и зхогенные свойства рубцовой ткани. На основе выявленных эхографических параметров проведено математическое моделирование давности рубца с помощью программы STATGRAPHICS Plus. В процессе регрессионного анализа выбрана, в качестве наилучшей, мультипликативная математически модель.

Проведенное исследование дает возможность применять ультразвуковое сканирование в качестве метода, позволяющего объективно судить о давности образования рубца. Рост возможностей медицинской техники привел к появлению приборов с высокочастотными (20 МГц) датчиками, предназначенными специально для оценки кожи и подкожной клетчатки. Такие аппараты широко применяются за рубежом, и в ближайшие годы станут доступны в отечественной практике. Учитывая результаты данной работы, можно предлагать дальнейшее изучение возможностей ультразвуковой диагностики кожи в качестве перспективного направления объективизации судебно-медицинской экспертизы рубцов кожи у живых лиц.

ВЫВОДЫ:

1. Цифровая фотография, выполненная с применением масштаба и цветового эталона, позволяет проводить оценку давности и механизма образования нормотрофического рубца кожи в экспертной практике.

2. Точность регистрации объективных визуальных параметров состояния рубца на момент исследования с помощью цифровой фотографии надлежащего качества превышает возможности субъективного восприятия данного повреждения экспертом.

3. Для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике пригодно ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой не менее 10 МГц.

4. Данный метод позволяет зафиксировать эхографическую картину рубца и сохранить в цифровом формате значения эхогенности, полученные на момент исследования, для его последующей судебно-медицинской оценки.

5. Значения числовых характеристик основных цветовых компонентов на формализованных цифровых фотографиях нормотрофических рубцов кожи являются диагностическими критериями давности их образования.

6. По мере созревания нормотрофического рубца меняются его эхографические показатели. Отношение G (Х1/ХЗ) стремится к единице, отношение H (Х2/Х1) - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 -18,34.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц не следует ограничиваться только изучением медицинской документации. Целесообразно всегда проводить непосредственный осмотр потерпевшего, так как даже в поздние сроки после травмы рубцы могут свидетельствовать о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий.

2. Помимо обычного осмотра, для объективизации судебно-медицинской оценки рубцов следует осуществлять цифровую фотографию с применением масштаба и цветового эталона.

3. Для получения цифровых фотографий рубцов достаточного качества следует использовать цифровые фотоаппараты с разрешением матрицы не менее 2 мегапикселей. Основным критерием достаточной яркости, контрастности, четкости является различимость на изображении папиллярного рисунка кожи и волос. Съемку лучше проводить со штатива в следующих режимах: при идеальном освещении - работа в режиме макросъемки с расстояния около 30 - 50 см с выключенной вспышкой и без использования оптического увеличения; при хорошем освещении - съемка в автоматическом режиме с достаточно близкого расстояния (около 1 метра) с выключенной вспышкой и использованием оптического з'величения; при недостаточном освещении - съемка в автоматическом режиме с расстояния

свыше 1 метра с включенной вспышкой и максимальным использованием возможностей оптического увеличения.

4. Полученная фотография позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца на момент освидетельствования, и может быть использована как в качестве иллюстрации, так и для дополнительных или контрольных исследований.

5. Анализ формализованного цифрового изображения рубца проводится с помощью компьютерной программы Stat_rub, которая позволяет получить объективные данные о размерах и форме рубца, а следовательно - о механизме его образования и параметрах травмирующих орудий.

6. Анализ формализованного цифрового изображения рубца с помощью компьютерной программы Statrub дает объективное представление о цвете рубца, по изменениям значений цветовых компонент позволяет судить о его давности.

7. Полученные в результате исследования значения величин RGB компонент для участков различной яркости средней и краевой частей рубца следует сопоставить со значениями доверительных интервалов рубцов различной давности базы данных Rubbaz, созданной программой Stat_rub.

8. Представленные в базе данных Rub_baz значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи, возможность оценки цифровых изображений патологических рубцов требует отдельного изучения.

9. При анализе числовых характеристик пиксельного состава полученных изображений необходимо учитывать, что они изменяются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (волосы, бриллиантовая зелень, синяя татуировка). Для исключения этих влияний необходимо выбрать участок рубца, свободный от внедрений и наложений.

10. В случае необходимости возможна оценка рубца с использованием базы данных Rub_baz, полученной в ходе этого авторского исследования. Помимо цифровой фотографии в виде файла, на экспертизу необходимо представить цветовой эталон, в некоторых случаях - цифровой фотоаппарат для экспериментальной съемки в условиях аналогичного освещения (с целью учета степени искажений).

11. В сомнительных или спорных случаях и при наличии наложений красителей на области рубца возможно проведение его ультразвукового исследования с аомощью УЗ-аппарата с частотой датчика 10 МГц.

12. Предварительно сканируют область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Неповрежденная кожа визуализируется в виде

трехслойного «пирога», верхним слоем которого является граница раздела гелиевой среды и кожи, средним слоем — достаточно однородная по структуре и, как правило, гипоэхогенная, собственно дерма, нижним - как правило, гиперэхогенная граница раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожный рубец визуализируется в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой. Данее устанавливают максимально близкий фокус и получают гистограммы из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

13. Оценку давности рубца проводят по величинам отношения G (Х1/ХЗ), которое в процессе его созревания стремится к единице, и отношения И (Х2/Х1), которое соответственно стремится к нулю. Соотношение H/G должно укладываться в интервалы, определенные для созревающих и зрелых рубцов.

14. Данные значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи. Нельзя оценивать результаты, полученные при сканировании патологических рубцов, рубцов после наложения косметических швов, а гак же полученные в ходе сканирования датчиками иной частоты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ерофеев C.B., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование) [Текст] / Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики. Мат. VI всероссийского съезда судебных медиков, посвящ. 30-летию всероссийского общества судебных медиков. Москва-Тюмень, 2005 г. -Москва-Тюмень. : Издательский центр «Академия», 2005. - С. 92-93.

2. Ерофеев C.B., Шильт М.Я. Экспертиза рубцов кожи - современное состояние, анализ качества [Текст] / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Сб. мат. Всероссийской науч.-практич. конференции, 15 -16 марта 2007 г. - Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007.-С. 71-73.

3. Ерофеев C.B., Шишкин Ю.Ю., Шильт М.Я. Состояние и перспективы оценки цветовой характеристики рубцов [Текст] / Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц. Сб. мат. Всероссийской науч.-практич. конференции, 15-16 марта 2007 г. - Москва - Рязань: РИО ГОУ ВПО «РГМУ имени академика И.П. Павлова Росздрава»; РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2007. - С. 70-71.

4. Чугуевская С.Ю., Анисимов А.В., Шильт М.Я. Динамика изменения эхогенности кожного рубца в процессе его созревания [Текст] / Вестник РГМУ, - 2007. - Т. 55. - №2. - С. 326.

5. Шильт М.Я., Анисимов А.В. Ультразвуковое исследование как метод объективной оценки рубца [Текст] / Вестник РГМУ, - 2007. - Т. 55. -№2.-С. 331.

6. Шильт М.Я. Экспертиза рубцов кожи в современной практике [Текст] / Сборник материалов Ш региональной научно-практической конференции аспирантов, соискателей и молодых ученых «Исследовательский потенциал молодых ученых: взгляд в будущее» -Тула: Издательство ТГПУ им. Л.Н. Толстого, 2007. - С. 280-283.

7. Шильт М.Я. Медико-правовая оценка рубцов кожи как показатель ненадлежащего оформления медицинской документации. [Текст] / Медицинское право - 2008. - Т. 23, №3. - С. 40-44.

8. Ерофеев C.B., Семенов A.C., Шильт М.Я. Правовая оценка степени субъективности экспертного заключения на примере судебнэ-медицинской экспертизы рубцов [Текст] / Сборник материалов V всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль, 28 - 29 мая 2008 г. - Иваново-Владимир : «Талка», 2008. - С. 300-303.

ШИЛЬТ МАРК ЯНОВИЧ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА РУБЦОВ КОЖИ У ЖИВЫХ ЛИЦ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИФРОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Подписано в печать 22.08.08 Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз.

Редакционно-издательский отдел научного центра федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования

«Владимирский юридический институт Федеральной службы исполнения наказаний». 600020, г. Владимир, ул. Б Нижегородская, 67е. E-mail: rio@vui.vladinfo ru.

 
 

Оглавление диссертации Шильт, Марк Янович :: 2008 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1 Рубцы кожи - современный взгляд на проблему обзор литературы)

Глава 2 Материалы и методы исследования

Глава 3 Обоснование необходимости объективизации экспертных характеристик рубца

Глава 4 Исследование рубцов кожи методом анализа формализованных цифровых фотоизображений

Глава 5 Ультразвуковое исследование рубца

 
 

Введение диссертации по теме "Судебная медицина", Шильт, Марк Янович, автореферат

Экспертиза рубцов кожи была и остается одним из распространенных видов судебно-медицинского исследования, отличающегося высокой степенью субъективности. Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, именно они чаще всего становятся объектом судебно-медицинского исследования в случаях позднего направления потерпевших на освидетельствование (экспертизу). При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых, рубцы достоверно свидетельствуют о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. Так, по данным отдела экспертизы потерпевших бюро СМЭ Владимирской области за 1998 - 2000 гг., судебно-медицинская оценка рубцов встречалась в среднем в 1,5% от общего объема выполненных экспертиз (освидетельствований). Остро стоит проблема действий в условиях чрезвычайных происшествий с большим количеством жертв (Г.А. Пашинян, П.О. Ромо-дановский, Е.С. Тучик, 1998; Абрамов С. С., 1998 и др.). В таких ситуациях первостепенное значение имеет идентификация личности, немаловажное место в ходе которой, как отмечал еще Н. Hunger (1978), занимает экспертиза рубцов. Особое, социальное значение, приобретает судебно-медицинская оценка рубцов после боевых ранений (М.И. Авдеев, 1968; B.JI. Попов, 1997; М.А. Фурман, 2002).

Субъективность экспертного суждения (заключения) - одна из острейших проблем судебной медицины. Необходимость комплексного подхода, выраженного в применении рутинных способов диагностики в сочетании с разработкой новых, достоверных методов фиксации параметров повреждений, с последующей математической, обработкой данных, применением компьютерных технологий, неоднократно подчеркивали Г. А. Пашинян (1971), В. О. Плаксин (1996), С. С. Абрамов (1998), В. И. Витер (1998), С. В. Ерофеев, (2002), В.И. Кимбар, В. Н. Гужеедов (2002), В. С. Мельников с соавт. (2002),

Ю.Ю. Шишкин (2005) и многие другие. В.А. Клевно (2006), в числе требующих разработки актуальных проблем судебной медицины в 2006 - 2010 гг., отметил необходимость исследования возможностей новых технологий как при исследовании умерших, так и в ходе освидетельствования живых лиц.

А.А. Халиков (2006) утверждает, что для достаточной степени точности экспертного суждения необходима комбинация не менее двух объективных методов количественной регистрации повреждения. Если мнение практического эксперта подтверждается численными характеристиками конкретных величин, с экспертизы снимается оттенок субъективизма, возникающий при оценке повреждения «на глаз», руководствуясь «книжными данными» с поправкой на величину личного опыта эксперта.

До настоящего времени, практика не располагает точными критериями для объективной оценки рубцов в поликлинических условиях, за исключением результатов обстоятельного исследования И.М. Серебренникова (1962).

Как указывал И.М.Серебренников, «.исследование рубцов необходимо производить при достаточном дневном освещении, так как правильно определить цвет рубца и его оттенки при искусственном освещении невозможно. Исследуют рубцы путем осмотра (невооруженным глазом и с лупой) и ощупывания. В случае необходимости применяют дополнительные методы исследования: рентген, освещение ультрафиолетовыми лучами и капилляроскопию». Из всех вышеперечисленных методов рентгенографический является достаточно объективным, но его применение целесообразно лишь в случаях, сопровождающихся костной травмой, либо с целью выявления инородных включений, например, при огнестрельных ранениях. Изредка возможно гистологическое исследование рубцов кожи с помощью эксцизионной биопсии. Метод капилляроскопии на практике не применяется, так как локализация рубцов в подавляющем большинстве случаев не позволяет качественно настроить освещение, оптику, обеспечить неподвижность освидетельствуемого. Возможности остальных методик ограничивают индивидуальные особенности визуального восприятия экспертом характеристик рубца. Из-за выраженной субъективности в традиционной оценке внешнего вида рубцов и отсутствия фундаментальных исследований с применением объективных методов диагностики, экспертные суждения о характере рубцов часто являются ориентировочными и противоречивыми.

Следует заметить, что со времени исследований И.М. Серебренникова в изучении репаративных процессов произошел качественный скачок. Это связано как с развитием технической составляющей — аппаратуры, возможности компьютерной обработки информации, так и благодаря открытию ячеек и развитию биохимии, иммуногистохимии. Исследования в этой области углубилось уже от экстрацеллюлярных компонентов к ячейкам непосредственно, но взаимодействие различных клеточных и межклеточных механизмов пока остается достаточно запутанным и малопонятным, а проблема — чрезвычайно актуальной, как с научной, так и с социально-экономической точки зрения (D.A. McGrouther, 1994; A. Komarcevic, 2000).

N. Aspres с соавт. (2003), оценивая методы, подходящие для изучения свойств кожи, наиболее перспективными называет специализированную фотографию, поверхностную микроскопию, ультразвуковое исследование, лазерную Допплерографию. G.V Oliveira с соавт. (2005) подчеркивают необходимость замены субъективного восприятия шрама объективными системами оценки, использующими надежные приборы. Проводя исследование послеожоговых рубцов с помощью специализированной фотографии и клинических приборов, позволяющих зарегистрировать эластичность, гибкость, красноту, васкуляриза-цию, толщину и пигментацию, они получили хорошие корреляционные связи (за исключением пигментации) между использованными методами и нормо-или гипертрофическим характером рубца. Авторы рекомендуют проверить данные методы на рубцах с иными механизмами образования.

Таким образом, изложенное подчёркивает актуальность проблемы, и определяет цель исследования: выявить возможности судебно-медицинской диагностики давности и механизма образования повреждений по морфологическим свойствам рубцов кожи с применением цифровых технологий - цифровой фотографии и ультразвукового исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо разрешить следующие задачи.

1. Выявить возможности методов диагностики давности и механизма образования повреждений кожи по цифровым фотографиям рубцов.

2. Установить основные закономерности распределения числовых значений пикселей, характерных для рубцов, образовавшихся на месте заживления повреждений с различной давностью и механизмом образования.

3. Определить ультразвуковую картину рубца, его отличия от неизмененной кожи.

4. Установить возможности диагностики давности образования повреждений кожи по эхограммам рубцов.

5. Обосновать необходимость анализа цифровых изображений и ультразвукового сканирования при проведении судебно-медицинской экспертизы рубцов с целью повышения ее объективности, достоверности, иллюстративности.

Научная новизна.

Впервые применены современные цифровые технологии (анализ цифрового фотографического изображения и ультразвуковое сканирование) при судебно-медицинском исследовании рубцов.

Выявлены объективные цифровые критерии, позволяющие математически оценить динамические изменения цветовой гаммы рубцов по мере их созревания, установить критерии, позволяющие дифференцировать давность, размеры, форму и другие характеристики рубцов кожи. Определены показатели эхогенности рубцов.

Практическая значимость.

Выявленный в ходе выполнения работы комплекс методов оценки рубцов и установленные диагностические критерии позволили вывести судебно-медицинские экспертные исследования рубцов на качественно иной, более высокий уровень, который обеспечит возможность объективной регистрации параметров рубцов и эффективной дифференциальной диагностики с целью определения давности и механизма возникновения повреждений.

Основные положения выносимые на защиту

1. Цифровая фотография с применением масштаба и цветового эталона и ультразвуковое исследование с использованием линейного мультичастотного датчика с частотой 10 МГц пригодны для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике.

2. Данные методы позволяют зарегистрировать соответствующие параметры состояния рубца на момент исследования с точностью, превышающей возможности субъективного восприятия повреждения экспертом, и сохранить их в цифровом формате.

3. Числовые характеристики цветности элементов формализованных цифровых изображений и значения эхогенности позволяют судить о давности образования нормотрофических рубцов кожи.

Достоверность проведенного исследования обеспечивается:

- объемом практического материала, включающего в себя 203 заключения эксперта (акта судебно-медицинского исследования/освидетельствования) и 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования; 429 формализованных цифровых объектов, включающих свыше

500 ООО единиц анализируемой информации; 67 эхографических исследований (201 гистограмма);

- адекватностью методов исследования (сравнительный судебно-медицинский анализ рубцов с документально установленной давностью и механизмом образования, изученных обычными клиническими методами, и с применением новых цифровых технологий: специализированная съемка цифровой фотокамерой Canon PowerShot G 5 с использованием масштаба и цветового эталона (патент №2231288, Шишкин Ю.Ю., Ерофеев С.В., 2002), ультразвуковое сканирование с помощью цифровой экспертной установки высшего класса SA 8800 линейными мультичастотными датчиками 7,5 и 10 МГц;

- материал обрабатывался на базе IBM PC AT в среде «Windows.98» с применением пакета программ «Excel», программы «STATGRAPHICS Plus» и специально модифицированного в целях данного исследования комплекса программ «Damskin».

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на областных конференциях ГУЗ ДЗ ВО «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005, 2006, 2007 г.г.), областной межкафедральной конференции ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области» и кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава» (2008г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья», г. Суздаль (2008г.), межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии производства судебно-медицинских экспертиз», г. Воронеж (2008г.)

Личное участие автора.

Автором лично был выполнен ретроспективный анализ 149 заключений экспертов (актов судебно-медицинского исследования) за 1998-2003 гг с наблюдениями 312 различных рубцов. Проведена серия экспериментов по «оцифровке» видения разными экспертами цветов и оттенков с помощью компьютерной программы Paint. Обследовано 129 человек, получено 528 цифровых фотографий рубцов различной давности и механизма образования, оформлено 54 заключения судебно-медицинской экспертизы (акта судебно-медицинского исследования). Проведен анализ 67 эхограмм рубцов различной давности. Выполнена статистическая обработка материала.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы используются в экспертной практике ГУЗ «Владимирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», ГУЗ «Бюро СМЭ ДЗ Ивановской области», Тульского и Нижегородского Бюро судебно-медицинской экспертизы, в учебном процессе кафедр судебной медицины, правоведения и биоэтики ГОУ ВПО «ИвГМА Росздрава», «ЯрГМА Росздрава».

Публикании.

По материалам работы опубликовано 8 статей, из них 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы. Диссертация выполнена на русском языке и изложена на 174 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа содержит 31 рисунок и 13 таблиц. В список литературы включены 237 источников (162 отечественных и 75 зарубежных).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Судебно-медицинская оценка рубцов кожи у живых лиц с применением цифровых технологий"

выводы

1. Цифровая фотография, выполненная с применением масштаба и цветового эталона, позволяет проводить оценку давности и механизма образования нормотрофического рубца кожи в экспертной практике.

2. Точность регистрации объективных визуальных параметров состояния рубца на момент исследования с помощью цифровой фотографии надлежащего качества превышает возможности субъективного восприятия данного повреждения экспертом.

3. Для оценки нормотрофических рубцов кожи в экспертной практике пригодно ультразвуковое исследование с использованием линейного мультича-стотного датчика с частотой не менее 10 МГц.

4. Данный метод позволяет зафиксировать эхографическую картину рубца и сохранить в цифровом формате значения эхогенности, полученные на момент исследования, для его последующей судебно-медицинской оценки.

5. Значения числовых характеристик основных цветовых компонентов на формализованных цифровых фотографиях нормотрофических рубцов кожи являются диагностическими критериями давности их образования.

6. По мере созревания нормотрофического рубца меняются его эхографичи-ские показатели. Отношение G (Х1/ХЗ) стремится к единице, отношение Н (Х2/Х1) - к нулю. H/G для 100% зрелых рубцов укладывается в интервал 1,17 - 3,85, а для 94,1% созревающих рубцов - в интервал 4,45 - 18,34.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При судебно-медицинской экспертизе живых лиц не следует ограничиваться только изучением медицинской документации. Целесообразно всегда проводить непосредственный осмотр потерпевшего, так как даже в поздние сроки после травмы рубцы могут свидетельствовать о наличии бывших телесных повреждений, позволяют ориентировочно судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий.

2. Помимо обычного осмотра, для объективизации судебно-медицинской оценки рубцов следует осуществлять цифровую фотографию с применением масштаба и цветового эталона.

3. Для получения цифровых фотографий рубцов достаточного качества следует использовать цифровые фотоаппараты с разрешением матрицы не менее 2 мегапикселей. Основным критерием достаточной яркости, контрастности, четкости является различимость на изображении папиллярного рисунка кожи и волос. Съемку лучше проводить со штатива в следующих режимах: при идеальном освещении — работа в режиме макросъемки с расстояния около 30 - 50 см с выключенной вспышкой и без использования оптического увеличения; при хорошем освещении — съемка в автоматическом режиме с достаточно близкого расстояния (около 1 метра) с выключенной вспышкой и использованием оптического увеличения; при недостаточном освещении - съемка в автоматическом режиме с расстояния свыше 1 метра с включенной вспышкой и максимальным использованием возможностей оптического увеличения.

4. Полученная фотография позволяет в течение длительного времени сохранять цифровую информацию о параметрах рубца на момент освидетельствования, и может быть использована как в качестве иллюстрации, так и для дополнительных или контрольных исследований.

5. Анализ формализованного цифрового изображения рубца проводится с помощью компьютерной программы Statrub, которая позволяет получить объективные данные о размерах и форме рубца, а следовательно - о механизме его образования и параметрах травмирующих орудий.

6. Анализ формализованного цифрового изображения рубца с помощью компьютерной программы Statrub дает объективное представление о цвете рубца, по изменениям значений цветовых компонент позволяет судить о его давности.

7. Полученные в результате исследования значения величин RGB компонент для участков различной яркости средней и краевой частей рубца следует сопоставить со значениями доверительных интервалов рубцов различной давности базы данных Rubbaz, созданной программой Statrub.

8. Представленные в базе данных Rubbaz значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи, возможность оценки цифровых изображений патологических рубцов требует отдельного изучения.

9. При анализе числовых характеристик пиксельного состава полученных изображений необходимо учитывать, что они изменяются под влиянием наиболее часто встречающихся внедрений и наложений на их поверхности (волосы, бриллиантовая зелень, синяя татуировка). Для исключения этих влияний необходимо выбрать участок рубца, свободный от внедрений и наложений.

10. В случае необходимости возможна оценка рубца с использованием базы данных Rubbaz, полученной в ходе этого авторского исследования. Помимо цифровой фотографии в виде файла, на экспертизу необходимо представить цветовой эталон, в некоторых случаях - цифровой фотоаппарат для экспериментальной съемки в условиях аналогичного освещения (с целью учета степени искажений).

11. В сомнительных или спорных случаях и при наличии наложений красителей на области рубца возможно проведение его ультразвукового исследования с помощью УЗ-аппарата с частотой датчика 10 МГц.

12. Предварительно сканируют область рубца, подлежащие и окружающие его ткани. Неповрежденная кожа визуализируется в виде трехслойного «пирога», верхним слоем которого является граница раздела гелиевой среды и кожи, средним слоем — достаточно однородная по структуре и, как правило, гипоэхогенная, собственно дерма, нижним — как правило, гиперэхогенная граница раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки. Кожный рубец визуализируется в поперечной плоскости как участок иной (обычно пониженной) эхогенности, с прерыванием подлежащей ги-перэхогенной границы между дермой и гиподермой. Далее устанавливают максимально близкий фокус и получают гистограммы из области рубца (XI), гиперэхогенной границы между дермой и гиподермой (Х2) и неизмененной кожи (ХЗ).

13. Оценку давности рубца проводят по величинам отношения G (Х1/ХЗ), которое в процессе его созревания стремится к единице, и отношения Н (Х2/Х1), которое соответственно стремится к нулю. Соотношение H/G должно укладываться в интервалы, определенные для созревающих и зрелых рубцов.

14. Данные значения пригодны только для оценки нормотрофических рубцов кожи. Нельзя оценивать результаты, полученные при сканировании патологических рубцов, рубцов после наложения косметических швов, а так же полученные в ходе сканирования датчиками иной частоты.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Шильт, Марк Янович

1. Абрамов, С.С. Компьютеризация краниофациальной идентификации (методология и практика) : автореф. дис. . докт. мед. наук. : защищена : утв. / С.С. Абрамов. М., 1998 - 19 с.

2. Абрамов, С.С. Методика формализации растровых цветных изображений повреждений при исследовательской съемке / С.С. Абрамов, С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, — 2002. - Вып.6. — С. 112—113.

3. Абрамов, С.С. Цифровая фотография как объект судебно-медицинского исследования / С.С. Абрамов, С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин // Суд.-мед. эксперт. М. -2005. - №1. - С.33-36.

4. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия. Руководство / Г.Г. Автандилов. М.: Медицина, 1990. - 384 с.

5. Адамская, Н.А. Лечение последствий ожогов туловища : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Н.А. Адамская. М., 2002. - 173 с.

6. Алексеев, П.В. Влияние экстракта зубчатки обыкновенной на течение раневых повреждений кожи : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / П.В. Алексеев. Улан-Удэ, 2003. - 115 с.

7. Алексеев, Ю.В. Биофотометрический метод оценки оптической плотности структур кожи в дерматокосметологии / Ю.В. Алексеев, И.Н. Потекаев, Ю.Б. Макарова // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. — 2003.-№2.-С. 28-32.

8. Антонов, В.Ф. Физика и биофизика. Ультразвук и его применение в медицине / В.Ф. Антонов, А.В. Коржуев. М. : Гэотар-мед, 2004. - С. 33-37.

9. Арий, Е.Г. Морфофункциональная характеристика послеоперационных кожных рубцов и влияние на них экстракта иловой сульфидной грязи : (Эксперим. исслед.) : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Е.Г. Арий. Томск, 2003 .- 189с.

10. Бадалов, Б.И. Лечение ожогов дистальных отделов конечностей во влажной среде. (Клинико-эксперим. исслед.) : автореф. дис. . канд. мед. наук. : защищена : утв. / Б.И. Бадалов. СПб., 2000. - 15 с.

11. Базанова, Е.М. Клинико-морфологические аспекты посттравматической регенерации кожи в условиях применения льняного масла : автореф. дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / Е.М. Базанова. -Тверь, 2004.- 18 с.

12. Бальхаев, М.И. Стимуляция заживления ран линиментом какалии копьевидной : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / М.И. Бальхаев. -Иркутск, 2004. 106 с.

13. Безуглый, А. Высокочастотное ультразвуковое сканирование кожи в дерматологии и косметологии / А. Безуглый, Е. Шигунина // Эстетическая медицина. 2007. - Т. 6. - №1. - С. 41-49.

14. Белоусов, А.Е. Заживление раны и оптимальный рубец / А.Е. Белоусов, П.Е. Куприн // Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб. : Гиппократ, 1998. - С. 106-122.

15. Белоусов, А.Е. Пластическая хирургия рубцов: возможности и проблемы / А.Е. Белоусов // Эстетическая медицина. 2005. - Т. 4. - №2. - С. 145-152.

16. Богосьян, Р.А. Хирургическое лечение рубцовых деформаций глазничной области после ожогов : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Р.А. Богосьян. Н. Новгород, 2003. - 136 с.

17. Бондарев, С.В. Применение препаратов коллагеназы для лечения ран и рубцов кожи: автореф. дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / С.В. Бондарев. СПб. - ООО «Копи-Р», 2004. - 19 с.

18. Бунин, Ю.Н. Редкий случай из экспертной практики / Ю.Н. Бунин, А.Д. Шнайдер, В.П. Болотова // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1999. — Вып. 4. - С. 168169.

19. Василевская, Е.А. Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии / Е.А. Василевская, Е.В. Иванова, Т.С. Кузьмина и др. // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2005. — №1. - С. 33-37.

20. Витер, В.И. Объективизация кровоподтеков в экспертной практике / В.И. Витер, А.А. Ефстафьев, В.А. Куликов // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1998. - Вып. 3. -С. 245-247.

21. Воздвиженский, С. И. Комбинированное хирургическое лечение послеожоговых рубцов у детей с использованием лазерной шлифовки С02-лазером / С.И. Воздвиженский, Д. В.Смирнов // Детская хирургия. 2003. -№3. - С. 54-56.

22. Воздвиженский, С. И. Лазерная шлифовка послеожоговых рубцов у детей / С.И. Воздвиженский, Д. В.Смирнов // Детская хирургия. 2003. -№5.-С. 9-11.

23. Возик, Э.В. Обнаружение на секции «старой» пули в сквозном огнестрельном раневом канале (случай из практики) / Э.В. Возик, А.И. Коновалов, А.К.Семячков // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. Ханты-Мансийск, 2002. - Вып. 6. - С. 156.

24. Воробьев, А.В. Фотостимуляция репаративных процессов видимым световым излучением в хирургии / А.В. Воробьев, И.Г. Воробьев, В.А. Монич и др. // Нижегор. мед. журн. 2000. - №1. - С. 46-51.

25. Гедыгушев, И.А. Судебно-медицинская экспертиза при реконструкции обстоятельств и условий причинения повреждений (методология и практика): автореф. дис. . докт. мед. наук / И.А. Гедыгушев.- Воронеж, 2000.

26. Глубокова, И.Б. Комбинированный метод лечения келоидных рубцов с использованием жидкого азота / И.Б. Глубокова // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2004. - №6. - С. 48-51.

27. М.-Тюмень. : Издательский центр «Академия», 2005. — С. 77-78.

28. Гуллер, А.Е. Рубцы кожи человека: диагностика, основанная на морфологических данных / А.Е. Гуллер, А.Б. Шехтер // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2005. - №5. - С. 11-16.

29. Гуллер, А.Е. О некоторых закономерностях рубцевания при оперативном лечении глубоких ожогов кожи / А.Е. Гуллер, JI.B. Шурова, В.А. Мензул, А.Б. Шехтер // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. -2006,-№6.-С. 2-11.

30. Гуллер, А.Е. Влияние возраста пациента на структуру рубцов при пограничных дермальных ожогах / А.Е. Гуллер, J1.B. Шурова, В.А. Мензул, А.Б. Шехтер // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. — 2006. — №3. С. 6-14.

31. Гусейнов, А.З. Динамика заживления гнойных ран под влиянием иммунорегулирующих препаратов / А.З. Гусейнов // Архив патологии. -1988.-Т. 50, №9. С. 28-34.

32. Данилова, Т. Цифровая фотография. Камера .Композиция. Кадр. / Т. Данилова. СПб. : «Питер», 2005. - 144 с.

33. Дунаева, Н.Ю. Хирургическое лечение ран с использованием биологически активного шовного материала : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Н.Ю. Дунаева. Тверь, 2003. - 115 с.

34. Дыдыкин, А.В. Патогенетическое обоснование способов оптимизации заживления кожных ран при травматологических операциях (эксперим.-клинич. исслед.) : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / А.В. Дыдыкин. Иркутск, 2004. - 135 с.

35. Ерофеев, С.В. Анализ цветового состава изображений повреждений на секционном материале / С.В. Ерофеев, Ю.Ю. Шишкин // Судебно-медицинская экспертная деятельность: проблемы и перспективы. -Киров, 2002. С. 122-126.

36. Завальнюк, А.Х. Особенности рубцов, возникающих при повреждении соломорезкой / А.Х. Завальнюк // Суд.-мед. эксперт. 1972. — Т. 15, №3.-С. 12-13.

37. Звягин, В.Н. Идентификация тупых предметов по морфологическим особенностям повреждений головы / В.Н. Звягин, Б.Н. Айтмырзаев // Диагностические и идентификационные исследованияобъектов судебно-медицинской экспертизы : сб. ст. -Горький, 1988. с. 6875.

38. Зиятдинов, Р.З. Пути улучшения лечения гнойных ран : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Р.З. Зиятдинов. Уфа, 2002. - 96 с.

39. Иванищук, П.П. Морфологические особенности заживления кожных ран в жидкой среде (0,9%-ном водном растворе хлорида натрия) / П.П. Иванищук, А.В. Ковалев // Вестник ИвГМА. Иваново, 1998. - Т. 3, №2.- С.5-11.

40. Иванов, А. А. Роль EGF-стимулированного эпидермиса в регуляции заживления ран / А.А. Иванов, Д.Н. Федоров, А.В. Васильев, Г.В. Ходжабекян // Арх. патологии. 2002. - Т. 64, №1. - С. 11-114.

41. Касьянов, М.И. Очерки судебно-медицинской гистологии / М.И. Касьянов. М. - Медгиз, 1954. - с. 145.

42. Кимбар, В.И. Использование сканеров в медико-криминалистической практике / В.И. Кимбар, В.Н. Гужеедов // Суд.-мед. эксперт.-2002. -№5.-С. 36.

43. Клевно, В.А. Разработка актуальных проблем судебной медицины в 2006 2010 гг. / В.А. Клевно // Мат. итоговой науч. конференции Российского центра суд.-мед. эксперт. (17 — 18 ноября 2005 г.). — М. : Инфра-М, 2006.-С. 3-12.

44. Ключарева, С.В. Особенности лечения раневого процесса после хирургической лазеротерапии / С.В. Ключарева, С.И. Данилов // Гедеон Рихтер в СНГ. 2002. - №2. - С. 16-17.

45. Ковалевский, А.А. Профилактика и лечение гипертрофических и келоидных рубцов при ожогах : автореф. дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / А.А. Ковалевский. Омск, 2005. - 14 с.

46. Колокольчикова, Е.Г. Морфологические изменения ожоговых ран после пересадки аллогенных фибробластов / Е.Г. Колокольчикова, Л.И. Будкевич, А.Э. Бобровников, А.К. Бадикова // Бюл. эксперим. биологии и медицины.-2001.-Т. 131, №1.- С. 107-111.

47. Колосов, Н.Г. Эмбриональные клетки кожи в лечении ран / Н.Г. Колосов, Н.В. Данюкина, Т.В. Халимонова // Клинические аспекты клеточной и тканевой терепии. М., 2000. - С. 180-182.

48. Коновальская, С.Б. Клинико-морфологическая дифференциальная диагностика келоидных и гипертрофических рубцов и методы их лечения : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / С.Б. Коновальская. СПб., 2003. - 146 с.

49. Королева, A.M. Клинико-патологические о возникновении келоидных рубцов и предварительные результаты лечения / A.M. Королева, М.В. Казарезов, И.В. Бауэр и др. // Новые методы диагностики, лечения и управления в медицине. Новосибирск, 2000. - С. 191-193.

50. Куконков, В.А. Применение окислительных методов и кожной пластики в лечении гнойных ран : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / В.А. Куконков. Красноярск, 2003. - 149 с.

51. Курбанов Г.Б. Возможности улучшения результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж / Г.Б. Курбанов // Казанский мед. журн. -1991.- №2. С.111-113.

52. Кушлинский, Н.Е. Роль факторов роста эндотелия сосудов при раке молочной железы / Н.Е. Кушлинский, Е.С. Герштейн // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2002. - Т. 133. - С. 604-612.

53. Лабораторные и специальные методы исследования в судебной медицине (практическое • руководство) / под ред. В.И. Пашковой, В.В. Томилина. М. : Медицина, 1975. - 457 с.

54. Лаврешин, П.М. Прогнозирование избыточного рубцеобразования в хирургии / П.М. Лаврешин, В.К. Гобеджишвили, А.Б.Хутов, и др. // Российский биомед. журн. Т. 8, №5. - С. 244-267.

55. Липшиц, Р.У. Межклеточные взаимодействия в раневом процессе / Р.У. Липшиц, Т.В. Звягинцева // Клинич. аспекты теоретич. медицины. -1999. №4.-С. 120-123.

56. Логвинов, С. В. Экспериментальное обоснование лечения гипертрофических и ■ келоидных послеоперационных рубцов пелоидоультрафонофорезом / Логвинов С. В., Арий Е. Г., Шустов Л. П. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лфк. 2003. - №4. - С. 39.

57. Логвинов, С.В. Патологические кожные рубцы / С.В. Логвинов, Е.Г. Арий, В.Ф. Байтингер. — Томск : изд-во «Печатная мануфактура», 2004. -140 с.

58. Молоков, М.В. Анализ возможности использования цифровой фотографии для визуальной оценки характера повреждений кожи / М.В.

59. Молоков, Ю.Ю. Шишкин // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. М.: РГМУ. - 2005. - Т. 42 - № 3 - С. 181.

60. Молчанов, В.И. Судебно-медицинская экспертиза следов бывших огнестрельных ранений / В.И. Молчанов, B.JI. Попов, К.Н. Калмыков // Огнестрельные повреждения и их судебно-медицинская экспертиза. — СПб. : Медицина, 1990.-С. 151-153.

61. Мордовцев, В.Н. К вопросу о местном лечении обычных угрей / В.Н. Мордовцев, В.Ю. Селина // Рос. Мед. Журн. 2001. - Т. 9, №11. - С. 480-481.

62. Мчедлидзе, М.Ю. Применение высокоинтенсивных лазерных излучений в лечении гипертрофических и келоидных рубцов : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / М.Ю. Мчедлидзе. СПб., 2002. - 127 с.

63. Назарова, Л.В. Регуляция регенерации / Л.В. Назарова, Г.Л. Билич // Морфология. 2000. - №3. - С. 87.

64. Нетылько, Г.И. Покрытия для ран; профилактика инфекционных и рубцово-спаечных процессов. (Эксперим.-клинич. исслед.) : дис. . д-ра мед. наук : защищена : утв / Г.И. Нетылько. СПб., 2001. - 287 с.

65. Никитин, С.А., Применение компьютерной программы «ADOBE PHOTOSHOP» в медико-криминалистическом отделении / С.А. Никитин, И.В. Демидов // Суд.-мед. эксперт. 2000. - №1. - С. 32-33.

66. Никулин, Н.К. Результаты исследования иммунокомпетентных клеток в биоптатах рубцовой ткани пациентов после ожоговой травмы / Н.К. Никулин, Г.И. Дмитриев, С.П. Перетягин и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. 2005. - №4. - С. 19-22.

67. Новоселов, В. П. Применение вычислительной техники и цифровой фотографии в работе бюро судебно-медицинской экспертизы / В. П. Новоселов, С. А. Федоров //Судебно-медицинская экспертиза. -М. — 1999. №2. - С.35-36.

68. Одинцова И.А. Регенерационный гистогенез в кожно-мышечной ране (эксперим.-гистол. исслед.) : дис. . д-ра мед. наук : защищена : утв / И.А. Одинцова. СПб., 2004. - 404 с.

69. Озерская, О.С. Патогенетическое обоснование новых методов терапии рубцов : дис. . д-ра мед. наук : защищена : утв / О.С. Озерская. — СПб., 2002. 299 с.

70. Озерская, О.С. Лечение рубцов после акне с использованием комбинированных дерматохирургических методов / О.С. Озерская // Эстетическая медицина. 2002. - Т. 1. - №5. - С. 423-427.

71. Озерская, О.С. Рубцы кожи / О.С. Озерская // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2004. - №4. — С. 50-57.

72. Осипов, А.А. Прогноз, профилактика и лечение келоидных рубцов и деформаций у детей : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / А.А. Осипов. Барнаул, 2003. - 215 с.

73. Пальцев, М.А. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи / М.А. Пальцев и др.. М. [Б.и.], - С. 36-37 ; 163-167 ; 257-286.

74. Пашинян, Г.А. Комплексное судебно-медицинское установление живорожденности (спектральное, электрофоретическое, морфологическое и гистологическое исследования) : дис. . докт. мед. наук / Г.А. Пашинян. — М., 1971.

75. Пашинян, Г.А. Научная деятельность кафедры судебной медицины ММСИ на страницах журнала «Судебно-медицинская экспертиза» / Г.А. Пашинян, П.О. Ромодановский, Е.С. Тучик, Е.В. Беляева // Суд.-мед. эксперт. 1998. - №2. - С. 7-10.

76. Писаренко, Л.В. Применение плазменных потоков и жизнеспособных кожных аллотрансплантатов в комплексном лечении ран : дис. . д-ра мед. наук : защищена : утв / Л.В. Писаренко. М., 2004. — 328 с.

77. Плаксин, В.О. Судебно-медицинская оценка механизмов множественных переломов костей свода черепа при травме тупыми предметами: автореф. дис. . докт. мед. наук / В.О. Плаксин. — М., 1996.

78. Плечева, Д.В'. Стимуляция репаративной регенерации кожи оксиметилурацилом : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / Д.В. Плечева. -Уфа, 2004.- 136 с.

79. Подоляко, В.П. Медико-правовая значимость телесных повреждений / В.П. Подоляко // Практ. пособие. Брянск : Клинцовская городская типография, 2002. - С. 216-217.

80. Полякова, И.Я. Зависимость эмоционального статуса больных руброфитией от давности и распространенности процесса / И.Я. Полякова // Всерос. съезд дерматологов и венерологов, 6-й: Тез. докл. Челябинск, 1989. -ч.2.-С. 338-339.

81. Попов, B.JI. Судебно-медицинская экспертиза следов бывших ранений / B.JI. Попов // Судебно-медицинская экспертиза : справочник. -СПб. : Изд-во «Специальная литература», 1997. С. 252-254.

82. Попов, Ф. Б. К вопросу об эстетических результатах формирования рубца после аппендэктомии у детей / Ф. Б.Попов, М. JI. Савич // Детская хирургия. 2002. - №6. - С. 10.

83. Потапов, B.JI. Клинико-лабораторная оценка применения современных методов восстановления кожных покровов у обожженных : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / B.JI. Потапов. Тула, 2003. - 144 с.

84. Проценко, Т. Новые возможности оценки морфо-функционального состояния структур кожи / Т. Проценко, М. Бреславец // Эстетическая медицина. 2005. - Т. 4. - №1. - С. 73-76.

85. Романова, JI.B. О повреждениях девственной плевы и образовании рубца / Л.В. Романова // Судебная медицина: новое в науке и практике : сб. ст. Иваново : «Art Vista», 2002. - С. 182-187.

86. Самцов, А.В. Классификация, сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов кожи / А.В. Самцов, О.С. Озерская // Вестн. дерматологии и венерологии. -2002. №2. - С. 70-72.

87. Серебренников, И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи / И. М. Серебренников. -М. : Медгиз, 1981. 125 с.

88. Серебренников, И.М. Клинико-морфологическая характеристика рубцов кожи после электропоражений / И. М. Серебренников // Актуальные вопросы судебно-медицинской практики Рига, 1989. - С. 181-185.

89. Серебренников, И.М. Судебно-медицинская экспертиза келоидных и гипертрофических рубцов (диагностика и оценка) / И. М. Серебренников // Суд.-мед. эксперт. 1981. —№1. - С. 38-40.

90. Серебренников, И.М. Судебно-медицинские и клинико-морфологические аспекты изучения рубцов кожи / И. М. Серебренников // Суд.-мед. эксперт. 1992. - №1. - С. 40-43.

91. Симонович, С.В. Азбука цифрового фото / С.В. Симонович, В.И. Мураховский. СПб. : Питер, 2005. - 144 с.

92. Симонович, С.В. Секреты цифрового фото / С.В. Симонович, В.И. Мураховский. СПб. : Питер, 2005. - 144 с.

93. Смирнов, Д.В. Лазерная дермабразия в комплексном лечении послеожоговых рубцов эстетически важных зон кожного покрова у детей : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / Д.В. Смирнов. -М., 2003. 126 с.

94. Сопнев, А.В., Различные аспекты применения цифровой фотографии в судебной медицине. / А.В. Сопнев, М.Н. Нагорнов // Суд.-мед. эксперт. 2003. - №4. - С. 42-45.

95. Стоун, М.Д. Цифровая фотография. Быстро и эффективно / М.Д. Стоун, Р. Гладис. СПб. : Питер, 2004. - 320 с.

96. Струков, А.И. Компенсаторно-приспособительные процессы / А.И. Струков, В.В. Серов // Патологическая анатомия. -М. : Медицина, 1985. -С. 159-186

97. Судебная медицина (руководство для врачей) / под ред. А.Р. Деньковского, А.А. Матышева. СПб. : Медицина, 1976. - 472 с.

98. Судебная медицина : учебник / под ред. В.М. Смольянинова. — М. : Медицина, 1982. 464 с.

99. Судебная медицина : учебник-практикум / В.В.Хохлов, А.Б. Андрейкин. — Смоленск : Смоленская областная типография им. В.И. Смирнова, 2003. 316 с.

100. Тенчурина, Т.Г. Значерше половых стероидов и ангиогенных факторов роста в профилактике осложнений рубцевания после косметических операций / Т.Г. Тенчурина // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2005. - №4. - С. 17-20.

101. Тенчурина, Т.Г. Аргинин в процессе репаративной регенерации при пластических операциях и ожоговой травме / Т.Г. Тенчурина // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2006. - №1. - С. 6-10.

102. Трухина, Л.В. Морфологический анализ эффективности действия линимента бетамицила при лечении асептической кожной раны / Л.В. Трухина, С.В. Тарасенко, И.Г. Селезнев // Актуальные вопросы клинической морфологии. М., 2000. - С. 69-70.

103. Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности» №73-Ф3 от 31.05.2001г.

104. Федоров, Д.Н. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика репаративных процессов в длительно не заживающих ранах / Д.Н. Федоров, А.Н. Ивашкин, В.В. Шинин, А.В. Васильев // Арх. патологии. 2002. - Т. 64, №1. - С. 8-11.

105. Федоров, С.А. Цифровая фотография в инфракрасных лучах спектра / С.А. Федоров // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1999. - Вып. 4. - С. 147-149.

106. Фисенко, Г.И. Коррекция рубцовых изменений кожи лица методом ранней повторной дермабразии : дис. . канд. мед. наук : защищена 03.02.05 : утв. 28.07.05 / Г.И. Фисенко. М. - ООО «Петрорум», 2005. - 142 с.

107. Фурман, М.А. Некоторые аспекты судебно-медицинской диагностики боевой травмы периода Великой Отечественной войны / М.А. Фурман, Ю.Л. Лопатин // Судебная медицина: новое в науке и практике : сб. ст. Иваново : «Art Vista», 2002. - С. 45-47.

108. Халимов, Р.Ф. Влияние некоторых производных пиримидина на репаративную регенерацию кожи лабораторных животных при стрессе / Р.Ф. Халимов, А.Ф. Исмагилова, А.Е. Белов и др. // Эксперим. и клинич. фармакология. 2000. - Т. 63, №4. - С. 68-69.

109. Харин, Г.М. Иммуногистохимический анализ динамики заживления кожных ран / Г.М. Харин, Ю.А. Челышев, Т.Р. Джорджикия, К.В. Ситкина, А.З. Шакирова // Альманах судебной медицины 2003. - Т. 4, №2.- С. 93-94.

110. Хижнякова, К.И. Материалы к судебно-медицинскому исследованию рубцов кожи после огнестрельных повреждений: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 1945. 19с.

111. Хмельницкий, O.K. Сосновая смола и мазь «Биопин». Влияние на клеточный состав и гистохимические изменения в ранах / O.K. Хмельницкий, А.С. Симбирцев, В.Г. Конусова и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины.- 2002. Т. 133, №6. - С. 672-674.

112. Хохлов, В.В. Определение давности травмы у пострадавших с несмертельными повреждениями /В.В. Хохлов, Л.Е. Кузнецов // Судебная медицина : Руководство. Смоленск : Белорусский Дом печати, 1998. - С. 152-155.

113. Хрусталева, И: Осложнения при оперативных вмешательствах по хирургической коррекции возрастных изменений верхней трети лица / И. Хрусталева // Эстетическая медицина. 2006. — Т. 5. — № 1. — С. 41-51.

114. Чебан, И.В. Коррекция послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур шеи с применением тканевого растяжения и микрохирургии : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / И.В. Чебан. М., 1991. - 199 с.

115. РЦ СМЭ. Москва, 17-20 окт. 2006 г. М. : РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава, 2006.-С. 333-337.

116. Чугуевская, С.Ю. Динамика изменения эхогенности кожного рубца в процессе его созревания. / С.Ю. Чугуевская, А.В. Анисимов, М.Я. Шильт // Вестник РГМУ, Периодический медицинский журнал. 2007. - Т. 55.-№2.-С. 326.

117. Чугуй, Е.В. Криолечение рубцов покровных тканей : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Е.В. Чугуй. Томск, 2003. — 149 с.

118. Шалтакова, Г.Ч. Тактические аспекты реконструктивных операций у больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / Г.Ч. Шалтакова. Бишкек, 2006. — 145 с.

119. Шаронова, Е.А. Клинико-иммунологическая оценка эффективности лечения глубоких ожогов с использованием культивированных клеток кожи : автореф. дис. . канд. мед. наук : защищена : утв / Е.А. Шаронова. Саратов, 2005. - 23 с.

120. Шаталова, С. Т. Профилактика растяжек во время беременности и послеродового периода : дис. . канд. мед. наук : защищена : утв. / С.Т. Шаталова. М., 2004. - 109 с.

121. Шафранов, В.В. динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов. / В.В.

122. Шафранов, Е.Н. Борхунова, А.А. Докторов и др. // Достижения криомедицины. СПб. : Наука, 2001. - С. 82.

123. Шильт, М.Я. Ультразвуковое исследование как метод объективной оценки рубца. / М.Я. Шильт, А.В. Анисимов // Вестник РГМУ, Периодический медицинский журнал. 2007. - Т. 55. — №2. — С. 331.

124. Шишкин, Ю.Ю. Некоторые возможности применения новых компьютерных видеотехнологий в судебной медицине / Ю.Ю. Шишкин, С.В. Ерофеев // Альманах судебной медицины. СПб. - 2001. - №2. - С. 133-134.

125. Шишкин, Ю.Ю. Компьютерный способ формализации растровых цветных изображений повреждений / Ю.Ю. Шишкин, С.В. Ерофеев // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам. М. — 2004. - №18. - С. 394.

126. Шишкин, Ю.Ю. Компьютерный способ идентификации травмирующего предмета / Ю.Ю. Шишкин, С.В. Ерофеев // Изобретения. Полезные модели: Официальный бюллетень Российского агенства по патентам и товарным знакам. М. - 2005. - №1. - С. 58

127. Россия, Москва, 25-27 июня 2003 г. : сб. ст. М. : НАМП, 2003. - т. - С. 238241.

128. Шишкин, Ю.Ю. Применение цифровой фотографии для объективной оценки морфологических изменений кожи / Ю.Ю. Шишкин, Р.В. Калинин // Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. М.: РГМУ. - 2005. - Т. 42. - № 3 - С. 195.

129. Шмакова, М.В. Особенности регенерации в кожной ране в зависимости от метода наложения хирургического шва: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.В. Шмакова. Новосибирск, 2001. - 19с.

130. Юденич, В.В. Электронно-радиоавтографическое исследование келоидных рубцов /В.В. Юденич, А.А. Пальцын, О.Г. Залуговский // Архив патологии. 1982. - Т. 44, №1. С. 44-49.

131. Юцковская, А .Я. Метод высокоинтенсивного лазерного фетотермолиза в комплексном лечении рубцов / А .Я. Юцковская, И.Н. Кизей,

132. Е.В. Маслова // Эксперим. и клинич. дерматокосметология. 2007. - №2. - С. 41.

133. Adams, T.S.T. The use of high frequency ultrasonography in the prediction of burn depth / T.S.T. Adams, J.V. Murphy, P.H. Gillespie // J. Burn Care Rehabil.- 2001. № 22 (3). - P. 261-262.

134. Agrawal, K. An inexpensive self fabricated pressure clip for the ear lobe / K. Agrawal, K.N. Panda, A. Arumugam. // Br. J. Plast. Surg. 1998. - Vol. 51, №2. -P. 122-123.

135. Alster, T.S. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae / T.S. Alster, C. Handrick // Semin. Cutan. Med. Surg. 2000. - Vol. 19, №4. - P. 287-292.

136. Alster, T.S. Hypertrophic scars and keloids: etiology and management / T.S. Alster, E.L. Tanzi // Am. J. Clin. Dermatol. 2003. - Vol. 4. - P. 235-243.

137. Andriessen, M.P. Hypertrophic scarring is associated with epidermal abnormalities: an immunohistochemical study. / M.P. Andriessen, F.B. Niessen, P.C. Van de Kerkhof, J. Schalkwijk // J. Patrol. 1998. - Vol. 186, №2. - P. 192200.

138. Aspres, N. Imaging the skin. / N. Aspres, I.B. Egerton, A.C. Lim, S.P. Shumack // Australas. J. Dermatol. 2003. - Vol. 44, №1. - P. 19-27.

139. Bacus, J.W. Method and apparatus for automated analysis of biological specimens / J.W. Bacus // Cell Analysis Systems, Inc., Elmhurst, 111: Pat. USA 5,235,522: MKI G 06 К 9/00, G 06 F 15/00; NKI 364/497, Chicago, 1993.

140. Barrow, H.G. Relational descriptions in picture processing / H.G. Barrow, R.J. Popplestone // Machine Intelligence 6 / ed. by Meltzer B, Michie D. -Edinburg: Edinburg University Press. 1971. - P. 377-396.

141. Bartell, Т.Н. A new instrument for serial measurements of elasticity in hypertrophic scar. / Т.Н. Bartell, W.W. Monafo, T.A. Mustoe // J Burn Care Rehabil. 1988. - Vol. 9, №6. - P. 657-660

142. Bartels, Р.Н. Videophotometry: Sources of errors / P.H. Bartels // Manual of Quant. Pathology in Cancer Diagnisis and Prognosis / ed. by Baak J.P.A. New York: Springer-Verlag. - 1991. - P. 182-188.

143. Batisse, D. Influence of age on the wrinkling capacities of skin / D. Batisse, R. Bazin, T. Baldeweck, B. Querleux, J.L. Leveque // Skin Res Technol. — 2002. Vol. 3, №8. - P. 148-154.

144. Berson, M. High-resolution real-tame ultrasonic scanner. / M. Berson, L. Vaillant, F. Patat, L. Pourcelor // Ultrasound Med. Biol. 1992. - Vol. 18, №5. -P. 471-478.

145. Brown, N.J. Angiogenesis induction and regression in human surgical wounds. / N.J. Brown, E.A. Smyth, S.S. Cross, M.W. Reed // Wound Repair Regen. 2002 - Vol. 10, №4. - P. 245-251.

146. Bombaro, K.M. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns / K.M. Bombaro // Burns. 2003. - Vol. 29. - P. 299-302.

147. Buhles N. Ultrasound microscopy of skin sections. / N. Buhles, P. Altmeyer // Z. Hautkr. 1988. - Bd. 63, №11. - S. 926-934.

148. Calvin, M. Cutaneous wound repair / M. Calvin // Wounds. 1998. -№ 10(1).-P. 12-32.

149. Clark, J.A. Mechanical characterisation of human postbum hypertrophic skin during pressur therapy. / J.A. Clark, J.C. Cheng, K.S. Leung, P.C. Leung // J Biomech. 1987. - Vol. 20, №4. p. 397-406.

150. Clavere, P. Postoperative interstitial radio-therapy of keloids by iridium 192: a retrospective study of 46 treated scars / P. Clavere, C.Bedane, J.M. Bonnetblanc // Dermatology.- 1997. Vol. 195, №4. - P. 349-352.

151. Copper, D.M. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds / D.M. Copper, L. Yu, p. Hennessey et al. // Ann. Surg. 1994. - №4. - P. 688-691.

152. Datubo-Brown, D.D. Keloids: a review of the literature. / D.D. Datubo-Brown // Br. J. Plast Surg. 1990. - Vol. 43, №1. - P. 70-77.

153. Dressier J. Sequence of melanocyte migration into human scar tissue. / J. Dressier, A. Busuttil, R. Koch, D.J. Harrison // Int. J. Legal Med. 2001 - Vol. 115, №2.-P. 61-63.

154. Edwards, C. The use of A-scan ultrasound in the assessment of small skin timours. / C. Edwards, M.M. al-Aboosi, R. Marks // Br, J. Dermatol. 1989. -Vol. 121, №3-P. 297-304.

155. Fong, S.S. The cutometer and ultrasonography in the assessment of postburn hypertrophic scar a preliminary study. / S.S. Fong, L.K. Hung, J.C. Cheng//Burns. - 1997.-Vol. 23, №1.-P. 12-18.

156. Franzini, C. Relevance of analytical and biological variations to quality and interpretation of test rezults: examples of application to hematology. Ann. 1st. Super / C. Franzini. Sanita, 1995. - Vol. 31, - № 1, - P. 9-13.

157. Gimenez-Mas, J. AgNOR evaluation by image processing methods: Staining modifications and rezults in 126 invasive ductal breast carcinomas / J. Gimenez-Mas et al. // Anal. Quant. Cytol. Histol. 1996. - Vol. 18. - № 1. - P. 9.

158. Gniadecka M. High-frequency ultrasound for torture-inflicted skin lesion. / M. Giadecka, L. Danielsen // Acta Derm, Venereol. 1995. - Vol 75, №5 -P. 375-376.

159. Gold, M.H. Prevention of hypertrophic scars and keloids by the prophylactic use of topical silicone gel sheets following a surgical procedure in an office setting / M.H. Gold, T.D. Foster, M.A. Adair // Dermatol. Surg. 2001. -Vol. 27, №7.-P. 641-644.

160. Grace, J. Detection of Aneuploidy and Polyploidy in Non-Hodgkin's Lymphoma by Computer Video Image Analysis / J. Grace, R. Stankovic, L. Gupta //AQCH,- 1993. -Vol. 15. -№ 4. P. 265.

161. Green, J.E. A practical application of computer pattern recognition research: The Abbott ADC-500 differential classifier / J.E. Green // J. Histocem. Cytochem. 1979. - Vol. 27. - № 1. - P. 160-173.

162. Gulsoy, M. Closure of skin incisions by 980-nm diode laser welding / M. Gulsoy, Z Dereli, O. Tabakoglu Hasim et al. // Ozquncem Lasers med. sci. -2006.-JN2l.-P. 5-10.

163. Gurbuz, H. Evaluation of the late neurologic deficits accompanied by hypertrophic scars and keloids in children with elbow fractures / H. Gurbuz, M. Birtane, O. Yalcin // J. Pediatr. Orthop. 2001. - Vol. 21, №5. - P. 577-579.

164. Hamanova, H. Influence of inadequate prehospital and primary hospital treatment on the maturation of scars after thermal injuries / H. Hamanova, L. Broz // Acta Chir. Plast. 2003, Vol. 45. - P. 18-21.

165. Hoffmann, K. A wound healing model with sonographic monitoring. / K. Hoffman, K. Winkler, S. el-Gammal, P. Altmeyer // Clin. Exp. Dermatol. -1993.-Vol. 18, №3.-P. 217-225.

166. Hunger, H. Identifikation / H. Hunger, D. Leopold Leipzig, 1978. -P. 16-18.

167. John, C. Russ. Forensic Uses of Digital Imaging / C. Russ. John. -Boca Raton, FL : CRC Press, 2001. viii, - 192 p. : ill. (some col.).

168. Karen, T. Forensic Art and Illustration / T. Karen. -USA: Taylor,2001.

169. Komarcevic, A. New views on the physiology of wound healing. / A. Komarcevic, L. Pejakov, M. Komarcevic // Med. Pregl. 2000 - Vol. 53, №9-10. P. 479-483.

170. Lantz, A. Ultrasound characteristics of subdermally implabted Implanon contraceptive rods. / A. Lantz, J.L. Nosher, S. Pasquale, R.L. Siegel // Contraception. 1997. - Vol. 56, №5. - P. 323-327.

171. Laugier, P. Assessment of echography as a monitoring technique for cryosurgery. / P. Laugier, G. Berger // Ultrason. Imaging. 1993. - Vol. 15, №2. -P. 14-24.

172. Laugier, P. In vivo results with a new device for ultrasonic monitoring of pig skin cryosurgery: the echographic cryoprobe. / P. Laugier, E. Laplace, J.L. Lefaix, G. Berger // J. Invest. Dermatol. 1998. - Vol. 112, №2. - P. 314-319.

173. Lee, Y. A new surgical treatment of keloid: keloid core excision / Y. Lee, K.W. Minn, R.M. Baek // Ann. Plast. Surg . 2001. - Vol.46, №2. - P. 135140.

174. Lemec, G.B. Ultrasound in dermatology. Part I. High frequency ultrasound. / G.B. Jemec, M. Gniadecka, J. Ulrich // Eur. J. Dermatol. 2000. -Vol.10, №6. - P. 492-497.

175. Linder, J. Automation in cytopathology / J. Linder // Amer. J. Clin. Pathol. 1992, - Vol. 98. -N 4. Suppl. 1. - p. S47-S51.

176. Linder, J. Considerations in automated cytology / J. Linder // Compendium on the Computerized Cytology and Histology Laboratory. Tutorials of Cytology. Chicago. - 1994. - P. 25.

177. Li-Tsang, C.W. Validation of an objective scar pigmentation measurement by using a spectrocolorimeter. / C.W. Li-Tsang, J.C. Lau, S.K. Liu // Burns. 2003 - Vol.29, №8. - P. 779-784.

178. McGrouther, D.A. Hypertrohic or keloid scars? / D.A. McGrouther // Eye. 1994. - Vol. 8, Pt. 2 - P. 200-203.

179. Moiemen, N.S. Reconstructive surgery with a dermal regeneration template: clinical and histologic study / N.S Moiemen, J.J. Staiano, N.O. Ojeh // Plast. Reconstr. Surg. 2001. -№108 (1). - P. 93-103.

180. Oberholzer M. and others. Can the Ki-67 Index Automatically Be Determined by Tools of Digital Image Analysis?: Some problem Hordles in Quantitative Immunohistochemistry / M. Oberholzer and others. // AQCH, -1996.-Vol. 18. -№ 1. -p.87.

181. Oliveira, G.V; Objective assessment of burn scar vascularity, erythema, pliability, thickness, and planimetry / G.V Oliveira, D. Chinkes, C. Mitchell et al. // Dermatol. Surg. 2005. - Vol. 31. - P. 48-58.

182. Pyt'ev, Yu.P. Morphological Image Analysis / Yu.P. Pyt'ev // Pattern Recognition and Image Analysis. 1993. - Vol.3. -№1. - P. 19-28.

183. Rowan, R.M. Automated examination of the peripheral blood smear / R.M. Rowan // Automation and Quality Assurance in Hematology / ed. by Rowan R.M, England J.M. Blackwell Scientific Publications. - 1986. - P. 129-177.

184. Schwanholt, C.A. A prospective study of burn scar maturation in pediatrics: does age matter? / C.A. Schwanholt, C.L. Ridgway, D.G. Greenhalgh et al. // J. Burn Care Rehabil. 1994. - Vol. 15, №5. - P. 416-420.

185. Scott, P.G. Chemical characterization and quantification of proteoglycans in human post-burn hypertrophic and mature. / P.G. Scott, C.M. Dodd, E.E. Tredget et al. // Clin. Sci. (Lond). 1996. - Vol. 90, №5. - P. 417-425.

186. Singer, A.J. Persistent wound infection delays epidermal maturation and increases scarring in thermal bums. / A.J. Singer, S.A. McClain // Wound Repair Regen. 2002 - Vol. 10, №6. - P. 372-377.

187. Stiller, M.J. Three-dimensional imaging for diagnostic ultrasound in dermatology. / M.J. Stiller, J. Driller, J.L. Shupack et al. // J. Am. Acad. Dermatol. 1993.-Vol. 29, №2, Pt. l.-P. 171-175.

188. Stiller, M.J. Diagnostic ultrasound in dermatology: current uses and future potential. / M.J. Stiller, C.A. Gropper, J.L. Shupack et al. // Cutis. 1994. -Vol. 53, №1.-P. 44-48.

189. Stacker, M. Objectivety, reproducibility and validity of 3D ultrasound in dermatology. / M.J. Stacker, M. Wilmert, K. Hoffmann et al. // Bildgerbung. -1995. -Bd. 62, №3.-S. 179-188.

190. Su, C. The problem scar / C. Su, K. Aladeh, R. Lee // Clin. Plast. Surg. 1998.-№25.-P. 451-451.

191. Suetake, T. Fuctional analyses of the stratum corneum in scars, and atrophic scars. / T. Suetake, S. Sasai, Y.X. Zhen et al. // Arch Dermatol. 1996 -Vol. 132, №12-P. 1453-1458.

192. Sullivan, T. Rating the burn scar. / T. Sullivan, J. Smith, J. Kermode et al. // J. Bum Care Rehabil. 1990. - Vol. 11, №3. - P. 256-260.

193. Tomooka, Y. Proliferation of mouse utrerine epithelial cells in vitro / Y. Tomooka, R. DiAuqustine, J. McLachian // Endocrinoloqy. 1986. - Vol. 118/ -P. 1011-1018.

194. Tredget, E.E. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy / E.E. Tredget // Surg. Clin. North. Am. -1997. Vol. 77. - P. 701-730.

195. Tuan, T.L. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation / T.L. Tuan, L.S. Nichter // Mol. Med. Today. 1998. - Vol. 4. - P. 1924.

196. Valencia, I.C. Skin grafting / I.C. Valencia, A.F. Falabella, W.H. Eaglstein // Dermatol. Clin. 2000. - № 18 (3). - P. 521-532.

197. Van Zuijlen, P.P. Long-term results of a clinical trial on dermal substitution. A light microcopy and Fourier analysis based evalution. /P.P. Van Zuijlen, E.N. Lamme, M.J. van Galen, et al. // Burns. 2002 - Vol. 28, № 2. - P. 151-160.

198. Waldorf, H. Wound healing. / H. Waldorf, J. Fewkes // Adv. Dermatol. 1995. - Vol. 10, - P. 77-96.

199. Wied, G.L. Computer-assisted quality assurence / G.L. Wied, P.H. Bartels et al. // Acta Cytol. 1996. - Vol. 40. - № 1. - P. 1.

200. Windgerow, A.D. New innovations in scar management. / A.D. Windgerow, L.A. Chait, R. Stals, P.J. Stals // Aesthetic Plast. Surg. 2000 - Vol. 24, №3.-P. 227-234.

201. Witte, M.B. Metalloproteinase inhibitors and wound healing: a novel enhancer of wound strenght. / M.B. Witte, F.J. Thornton, T. Kiyama et al. // Surgery. 1998. - Vol. 124, №2. - P. 464-470.

202. Wohlrab, J. Ultrasound characterization of burn scras in children. / J. Wohlrab, D. Wolhlrab, R. Finke et al. // Unfallchirurg. 2000. - Bd. 103, №9. - P. 754-760.

203. Wood, F.M. Implication of basement membrane development on the underlying scar in partial thickness burn injury. / F.M. Wood, M. Stoner // Burns. - 1996. - Vol. 22, №6. - P. 459-462.

204. Zakkak, T.B. Posttraumatic scar revision: a review and case presentation. / T.B. Zakkak, J.E.Jr Griffin, D.P. Max // J Craniomaxillofac. Trauma. 1998 - Vol. 4, № 1. - P. 35-41.

205. Zanaborni, G. Collagen glycosylation in human granulation tissue and scar. / G. Zanaboni, De Luca, A. Faga et al. // Eur. Surg. Res. 1987. — Vol. 19, №1. - P. 11-15.