Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Сцинтиграфическая характеристика нарушений симпатической иннервации и перфузии миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

САУШКИНА Юлия Вячеславовна

СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ И ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1

3 МАЙ 2015

005568480

Томск-2015

005568480

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАН, з.д.н. РФ Лишманов Юрий Борисович

доктор медицинских наук,

профессор, член-корр. РАН, з.д.н. РФ Попов Сергей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Самойленко Людмила Евгеньевна, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ РФ, Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова; отдел радионуклидной диагностики и позитронно-эмиссионной томографии, ведущий научный сотрудник;

доктор медицинских наук Туров Алексей Николаевич, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, центр интервенционной кардиологии, ведущий научный сотрудник.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург

Защита состоится «_»_2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская 111А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» (vvww.cardio-toinsk.ru)

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Ворожцова H.H.

диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Всероссийского научного общества специалистов по электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА) указано, что фибрилляция предсердий (ФП) относится к числу наиболее распространенных нарушений ритма сердца, достигая по частоте встречаемости 2% в общей популяции (Сулимов В. А. и др., 2011). При этом указанная аритмия ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта, тромбоэмболических осложнений, развитием хронической сердечной недостаточности, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки и дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).

Наиболее часто ФП выявляется при таких заболеваниях, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ) или их сочетание (Nieuwlaat R. et al., 2005; Nabauer M. et al., 2009). Так, по данным различных исследователей, она сопровождает до 20-30% случаев ИБС и AT (Nieuwlaat R. et al., 2005; Nabauer M. et al., 2009). Известно, что y больных ИБС и АГ процессы структурно-функциональной перестройки миокарда сочетаются с электрическим ремоделированием, которое рассматривается в качестве важного патогенетического фактора возникновения ФП (Джанашия П.Х. и др., 2005; Танцырева И.В. и др., 2009).

Однако вопрос о влиянии электромеханического ремоделирования сердца на развитие данной аритмии у больных ИБС и АГ остается открытым (Дедов Д.В. и др, 2011). Кроме того, остается неясным механизм взаимосвязи ФП с нарушением коронарной перфузии (Goette A. et al., 2009), а единого понимания патогенеза этой аритмии на сегодняшний день не существует (Chen Y.J. et al., 2000; Allessie M.A. et al., 2001; Chou C.C. et al., 2009; Schotten U. Et al., 2010).

Актуальным и недостаточно изученным остаётся до сих пор и вопрос оценки эффективности купирования фибрилляции предсердий, рефрактерной к проводимой антиаритмической терапии (ААТ). Одним из наиболее эффективных и оптимальных способов лечения названной патологии является радиочастотная катетерная аблация (РЧА) (Haïssaguerre M. et al., 2005; Рарропе С. et al., 2005; Рашбаева Г.С. и др., 2011).

Однако эффективность РЧА, к сожалению, не является абсолютной (Khargi К. et al., 2005; Maroto L.C. et al., 2011), в связи с чем поиск предикторов эффективности данного вида лечения представляет собой актуальную задачу в плане отбора кандидатов для радиочастотной катетерной аблации ФП (Arimoto T. et al., 2011).

Степень разработанности темы исследования. Результаты многочисленных экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что важными патогенетическими факторами развития ФП могут являться симпато-вагусный дисбаланс вегетативной иннервации сердца (Cannata D. et al., 1958; Sharifov O.F. et al., 2004; Chen J. et al., 2006) и нарушения коронарной микроциркуляции (Abidov A. et al., 2004; Smit M.D. et al., 2010; Askew J.W. et al., 2007; Androulakis A. et al., 2007; Range F.T. et al., 2005). Это позволяет предполагать перспективность оценки состояния симпатической иннервации и перфузии миокарда у пациентов с ФП для прогнозирования результатов проводимого лечения данной аритмии. Однако результаты немногочисленных работ в этом направлении (Cannata D. et al., 1958; Smit M.D. et al., 2010; Arora R. et al., 2011) являются неоднозначными.

Большим потенциалом в оценке как симпатической иннервации миокарда, так и коронарной микроциркуляции обладают методы радионуклидной индикации.

Так, позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с 13N-amiomieM, 150-водой, 82Rb-хлоридом, 62Cu-PTSM, 38К-хлоридом обладает исключительными диагностическими

возможностями в оценке коронарной гемодинамики (Рыжкова Д.В. и др., 1999; Herzog В.А. et al., 2009), а проведение данного исследования с мечеными эндогенными катехо-ламинами, их синтетическими аналогами, а также лигандами, обладающими высоким сродством и селективностью к адренорецепторам постсинаптической мембраны, позволяет оценить состояние как нресинаптического, так и постсинаптического звеньев симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) (Goldstein D.S. et al., 1993; Nguyen N.T. et al., 1997; Münch G. et al., 2000).

Однако, несмотря на исключительно высокие диагностические возможности ПЭТ, широкое использование данного метода в отечественной клинической практике имеет определенные ограничения. В связи с этим, наибольшую популярность в оценке симпатической активности и перфузии миокарда на сегодня завоевала однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Оптимальными радиофармпрепаратами (РФП) для этих целей считаются, соответственно, 1231-метайодбензилгуанидин (ш1-МИБГ) (Wieland D.M. et al., 1981; Сергиенко В.Б. и др., 2006; Минин С.М. и др., 2013) и меченный 99т-технецием метокси-изобутил-изонитрил (МИБИ) (Sciammarella M.G. et al., 1992), отечественным аналогом которого является 99шТс-Технетрил (фирма «Диа-мед», Россия). Вместе с тем, существуют лишь единичные работы, посвященные применению данных РФП для оценки симпатической иннервации сердца и коронарной микроциркуляции у пациентов с ФП (Askew J.W. et al., 2007; Range F.T. et al., 2009; Akutsu Y. et al., 2010; Smit M.D. et al., 2010; Arimoto T. et al., 2011).

Цель исследования

Используя методы радионуклидной индикации, исследовать особенности симпатической иннервации и перфузии миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий и на этой основе выявить прогностические показатели возникновения рецидивов аритмии после проводимого интервенционного лечения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное исследование аккумуляции 1231-метайодбензил-гуанидина в сердце пациентов с разными формами фибрилляции предсердий.

2. По данным сцинтиграфии с 99шТс-технетрилом оценить выраженность нарушений перфузии миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с фибрилляцией предсердий.

3. Сопоставить характер регионального накопления 1231-метайодбензилгуанидина и "Тс-технетрила в сердечной мышце левого желудочка у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий.

4. В проспективном наблюдении сравнить предсуществующие характеристики симпатической иннервации миокарда с клиническим состоянием пациентов через год после проведенной радиочастотной аблации аритмии.

5. На основании полученных данных разработать прогностические показатели возникновения рецидивов фибрилляции предсердий после интервенционного лечения данной аритмии.

Научная новизна

1. Впервые комплексно изучено состояние симпатической иннервации и миокарди-альной перфузии у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий.

2. Установлено, что фибрилляция предсердий, независимо от её формы, не оказывает влияния на состояние миокардиальной перфузии.

3. Выявлена корреляционная связь величины дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка на отсроченных томосцинтиграммах с диаметром левого предсердия (ЛП).

4. Обнаружена зависимость возникновения рецидивов фибрилляции предсердий в течение 1 года после проведённого интервенционного лечения от выраженности пред-существующего симпато-вагусного дисбаланса миокарда.

5. Разработаны прогностические показатели возникновения рецидивов фибрилляции предсердий после интервенционного лечения данной аритмии на основе анализа результатов радионуклидных исследований, характеризующих состояние общей и региональной симпатической иннервации миокарда.

6. На основании результатов ЯОС-анализа определено пороговое значение среднего размера «несогласованных дефектов» перфузии и накопления '"'1-МИБГ, позволяющее использовать его в качестве сцинтиграфического показателя для прогноза исходов радиочастотной аблации патологических путей проведения импульса в миокарде больных ИБС и гипертонической болезнью (ГБ) с длительно персистирующей ФП.

Теоретическая и практическая значимость работы

Полученные в работе результаты позволяют значительно расширить существующие представления о состоянии симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии у пациентов с фибрилляцией предсердий и возможностях их комплексной ра-дионуклидной диагностики.

Показано, что однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 1231-МИБГ может быть использована для прогнозирования высокого риска развития рецидивов фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации патологических путей проведения импульса в миокарде.

Методология и методы исследования. Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе была изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная данной теме. Всего проанализировано 239 источников, из них 54 отечественных и 185 зарубежных.

На втором этапе было проведено обследование 104 человека (37 пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий, 34 больных с длительно персистирующей фибрилляцией предсердий, 20 - из групп сравнения, 13 человек из контрольной группы). Диагноз был поставлен в соответствии с принятыми на сегодняшний день клинико-инструментальными критериями заболеваний. Основные методы обследования - оценка симпатической иннервации сердца методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Ш1-МИБГ и оценка коронарной микроциркуляции методом сцинти-графии миокарда с

9Й„Тс

-технетрилом.

На третьем этапе диссертационного исследования проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на зашиту.

1. Развитие фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью ассоциировано с гиперсимпатикотонией и снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка.

2. Нарушения симпатической иннервации миокарда ЛЖ коррелируют с увеличением диаметра ЛП и могут предопределять прогрессирование аритмии, либо возникновение рецидивов фибрилляции предсердий.

3. Радионуклидная оценка состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий позволяет прогнозировать возникновение рецидивов данной аритмии после интервенционного лечения.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом вы-

борки обследованных (п=104) с использованием современных методов исследования и статистической обработки.

Основные положения и результаты диссертационной работы по радионуклидной оценке симпатической иннервации и миокардиальной перфузии у пациентов с фибрилляцией предсердий внедрены в комплекс методов диагностики наджелудочковых аритмий в клинической практике лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (г. Томск).

Полученные результаты включены в отчет о научно-исследовательской работе по теме «Сщштиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (номер гос. регистрации 0120.0801493).

Диссертационная работа выполнена при частичной финансовой поддержке Государственного контракта № 8467 от 31 августа 2012 г. заключенного с Министерством образования и науки Российской Федерации в рамках реализации мероприятий 1.2 федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 годы по теме «Разработка и создание радиофармпрепарата на основе метайодбензилгуанидина, меченного йодом-123 для сцинтиграфиче-ской оценки симпатической иннервации»

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины», 2011 г.; Всероссийской научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний», 2011 г.; Отчётной научной сессии НИИ кардиологии, 2014 г.; Региональной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии», 2012 г.; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины», 2012 г.; Международном конгрессе «Кардиостим», 2012 г. и 2014 г.; Региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология», 2012 г.; Ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины в Италии (Милан, 2012 г.), Франции (Лион, 2013 г.), Швеции (Гетеборг, 2014 г.); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», 2013 г.; Международном конгрессе «Невский радиологический форум», 2013 г. и 2014 г.; Международной конференции «Ядерная кардиология и КТ-сердца» в Германии (Берлин, 2013 г.); Международной школе-конференции «Ядерно-физические технологии в клинической и экспериментальной медицине: состояние, проблемы, перспективы», 2013 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов, 2013г. и 2014 г.; Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - российской практике», 2013 г.; Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа, 2014 г.; Конгрессе Российской ассоциации радиологов 2014 г.

По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендованных ВАК МОиН РФ; 22 - тезиса и материалы международных (9), всероссийских (6) и регионарных (7) конференций.

Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной

литературы. Работа содержит 11 таблиц и иллюстрирована 20 рисунками. Список литературы включает 228 источников, из них 54 отечественных и 174 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа была выполнена на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель - проф., член-корр. РАН Ю.Б.Лишманов) НИИ кардиологии (г. Томск) и одобрена Локальным Этическим комитетом учреждения.

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, научная и практическая значимость работы.

В первой главе проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материалов и методов исследования.

Объект исследования

В исследование включен 91 пациент, находившиеся на обследовании и лечении в НИИ кардиологии, г. Томск (директор академик РАН P.C. Карпов) в период 2011-2014 гг., которым на базе лаборатории радионуклидных методов исследования (руководитель член-корр. РАН, профессор Ю.Б. Лишманов) проводили сцинтиграфические исследования по следующим основным направлениям: оценка состояния симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии.

В первую группу были включены 45 пациентов с гипертонической болезнью. Из них 35 больных с фибрилляцией предсердий, которым в дальнейшем проводилось интервенционное лечение данной аритмии: 17 человек с персистирующей ФП (подгруппа «А»; средний возраст 57,2±7,6 лет; 10 мужчин и 7 женщин) и 18 - с длительно персистирующей ФП (подгруппа «В»; средний возраст 54,4±6,6 года; 14 мужчин и 4 женщины). В качестве группы сравнения были обследованы 10 пациентов (средний возраст 46,1±13,7 лет; 6 мужчин и 4 женщины) с синусовым ритмом (CP).

Во вторую группу вошли 46 больных с верифицированной ишемической болезнью сердца в сочетании с ГБ. Фибрилляция предсердий имела место у 36 пациентов, которым также проводилось интервенционное лечение данного нарушения ритма сердца: 20 человек с персистирующей ФП (подгруппа «С»; средний возраст 60,4±4,6 лет; 18 мужчин и 2 женщины) и 16 лиц с длительно персистирующей ФП (подгруппа «D»; средний возраст 56,5±7,1 лет; 10 мужчин и 6 женщин). В качестве группы сравнения также были обследованы 10 пациентов без ФП (средний возраст 59,3±3,7лет; 8 мужчин и 2 женщины).

Кроме того, с целью определения границы нормальных значений сцинтиграфиче-ских показателей, характеризующих симпатическую иннервацию миокарда, были обследованы практически здоровые добровольцы (группа контроля) - 13 человек (средний возраст 31,6 ± 4,1 год; 9 мужчин, 4 женщины).

Методы обследования пациентов

Все сцинтиграфические исследования выполняли в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии на гамма-камере Forte (Philips Medical Systems, Netherland). Лучевая нагрузка при радионуклидных исследованиях не превышала предельно-допустимой дозы.

Сцинтиграфия сердца с 1231-метайодбензилгуанидином

Сцинтиграфию сердца с ш1-метайодбензилгуанидином выполняли с разницей в 1-2 дня с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией миокарда с 99шТс-Технетрилом. Одним из необходимых условий проведения данного исследования являлось уменьшение лучевой нагрузки на щитовидную железу, что достигали приемом

насыщенного йодида калия (KI) (130 мг в сутки), йодата калия (170 мг в сутки) или 1%-ого раствора Люголя (из расчета 1 капля/кг, максимально 40 капель) за сутки до и в течение 2 дней после сцинтиграфии сердца с 1231-МИБГ. Инъекцию РФП в дозе 111-370 МБк выполняли в клиностатическом положении пациента. Сцинтиграфию с 1231-МИБГ проведили как в пленарном, так и в томографическом режимах через 20 мин (раннее исследование) и через 4 часа после инъекции индикатора (отсроченное исследование).

В процессе сбора данных детекторы устанавливали под углом 90 градусов друг к другу. Угол поворота детекторов составлял 90 градусов. Для каждого детектора регистрировали 16 проекций (всего 32 проекции) по 30 секунд каждая в матрицу размером 64x64 пиксела с использованием параллельных высокоразрешающих коллиматоров для низких энергий (менее 250 КэВ) и настройкой гамма-камеры на фотопик 1231 - 159 кэВ с шириной окна дифференциального дискриминатора 20%. Планарную сцинтиграфию проводили в передней проекции с набором 500 тыс. импульсов в матрицу 256x256 пикселя, используя низкоэнергетический параллельный коллиматор с шириной окна дифференциального дискриминатора, равной 10%. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 («Philips», Niederland).

По данным планарной сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ оценивали общую симпатическую активность по скорости вымывания индикатора и величине индекса «Сердце/Средостение» на ранних и отсроченных сцинтиграммах (рис. 1).

Область средостения

Область сердца

Среднее значение счета с области сердца

Среднее значение счета с области средостения

Отношение _ ^ сердце/средостение Ср

Раннее /р Рп\ — Отсроченное /р р\ СКОРОСТЬ _ изображение ^^^ изображение ^

ВЫМЫВаНИЯ Раннее (Г-Гп1

изображение *

Рисунок 1. Выделение «зон интереса» на планарной сцинтиграмме для расчета основных параметров, характери зующих общую симпатическую активность, по данным сцинтиграфии миокарда с '"Ч-МИБГ

Оценку региональной симпатической активности миокарда осуществляли с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ в системе полярных координат типа «бычий глаз» (bull's eye) (Рис. 2). Степень аккумуляции данного РФП в миокарде левого желудочка оценивали визуально на томосрезах, выполненных по короткой оси сердца, и выражали в баллах от 0 до 3. При этом за 0 баллов принимали нормальное накопление (до 70% от максимального уровня накопления индикатора) РФП в миокарде ЛЖ. Снижение аккумуляции 1231-МИБГ в 1 балл соответствовало умеренному нарушению симпатической иннервации (до 50% от максимального уровня накопления индикатора), 2 балла считали характерным для выраженного снижения накопления РФП (более 50%).

Сцинтиграфическая картина, когда миокард не визуализировался, оценивалась тремя баллами.

-©• .¡¡\ ^ SA HU\ VLA

А Б

Рисунок 2. Срезы по короткой оси сердца, горизонтальные и вертикальные сечения по длинной оси (А); 17-сегментарная модель ЛЖ в системе полярных координат типа «бычий глаз» (bull's eye) (Б)

Однофотонная эмиссионная компьютерная термография сердца с 99"'Тс-технетрипом

Перфузионную сцинтиграфию миокарда начинали через 1-2 часа после после внутривенной инъекции 740-925 МБк РФП. Этот промежуток времени совершенно необходим для того, чтобы уменьшилось содержание радиофармпрепарата в печени и легких. В противном случае контрастное изображение миокарда получить практически невозможно из-за низкого значения индекса «сердце/фон».

В процессе сбора данных детекторы устанавливали под углом 90 градусов друг к другу. Угол поворота детекторов составлял 90 градусов. Для каждого детектора регистрировали 16 проекций (всего 32 проекции) по 30 секунд каждая в матрицу размером 64x64 пиксела с использованием параллельных высокоразрешающих коллиматоров для низких энергий (менее 250 КэВ) и настройкой гамма-камеры на фотопик 99шТс -140 кэВ с шириной окна дифференциального дискриминатора 20%. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 («Philips», Niederland).

Анализ локальных нарушений перфузии левого желудочка проводили с использованием 17-сегментарной модели ЛЖ в системе полярных координат типа «бычий глаз» и оценивали по 4-бальной шкале, где: 1 - аккумуляция РФП более 70% от максимального включения в миокард; 2 - незначительно (умеренно) выраженные дефекты перфузии (от 50 и до 70% включения изотопа); 3 - значительно выраженные дефекты перфузии (менее 50% включения РФП) и 4 - отсутствие или очень незначительное включение индикатора в миокард (от 0 до 25%). При этом определяли размер дефекта перфузии, вычисленный в процентах от общей площади миокарда ЛЖ.

Методы статистической обработки

Статистический анализ материалов был проведен с использованием пакета прикладных программ SPSS 15.0 for Windows (SPSS Software Products). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2003». Данные представлены в виде M±SD; Me(QrQ3); n (%). Проверку на соответствие выборок нормальному закону распределения проводили критерием Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk).

Проверку достоверности различий количественных данных в случае параметрического распределения при количестве групп п=2 осуществляли t-критерием Стьюдента. Для проверки достоверности различий количественных данных в случае параметрического распределения при количестве групп п>2 применяли дисперссионный анализ ANOVA. Проверку достоверности различий количественных данных в случае непараметрического распределения при количестве групп п=2 осуществляли критерием Ман-на-Уитни. Для проверки достоверности различий количественных данных в случае непараметрического распределения при количестве групп п>2 применяли критерий Крускала-Уоллиса. Оценка достоверности межгрупповых различий качественных признаков осуществлялась с использованием критерия X2.

Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции «г» Спирмена: 0,3>г>0 - слабая взаимосвязь; 0,7>г>0,3 - средняя сила взаимосвязи; г>0,7 - сильная взаимосвязь.

Для нахождения дифференциальной границы (cut-off value) между исследуемыми величинами в независимых выборках и сравнения диагностической эффективности исследуемых в работе методик проводился ROC-анализ с построением ROC-кривых.

Изменения считались достоверными при уровне значимости р<0,05.

Третья глава посвящена описанию результатов исследования и их обсуждению.

Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью

Для оценки состояния симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии при персистирующей ФП (подгруппа А) и длительно персистирующей ФП (подгруппа В) у пациентов с гипертонической болезнью мы провели, соответственно, сцин-тиграфию миокарда с 1231-МИБГ и 99тТс-технетрилом. В качестве группы сравнения были обследованы больные ГБ с синусовым ритмом. Анализу были подвергнуты: скорость вымывания |231-МИБГ, индекс «Сердце/Средостение» на ранних и отсроченных сцингиграммах, наличие и размер дефектов накопления 1231-МИБГ и 99тТс-технетрила, а также размер «несогласованных дефектов».

Как следует из таблицы 2, у пациентов с длительно персистирующей ФП скорость вымывания |231-МИБГ была в два раза выше по отношению к пациентам с персистирующей ФП и группе сравнения. Однако следует отметить, что значения данного показателя не выходили за границы нормальных величин, установленных нами для здоровых лиц, независимо от формы и наличия аритмии. Что же касается второго важного показателя - индекса «Сердце/Средостение», характеризующего общую симпатическую активность сердца, он был достоверно ниже у пациентов с ФП по отношению к группе сравнения. Следовательно, имеет место сниженная аккумуляция 1231-МИБГ в сердечной мышце как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах. Важно отметить, что в мировой литературе отсутствуют общепринятые нормы этих показателей (Flotats А., 2010). В связи с этим, при интерпретации полученных данных, мы ориентировались на результаты исследований группы практически здоровых добровольцев, проводимых на базе нашей лаборатории (таблица 1).

Подобная картина (нормальные значения скорости вымывания РФП, и низкие значения индекса «Сердце/Средостение») наводит на мысль, что один из возможных механизмов, приводящих к снижению накопления индикатора в миокарде, а именно ги-персимпатикотония, сопровождающаяся избыточной продукцией норадреналина (НА), компенсирован. Известно, что симпатическая нервная система (СНС), наряду с ренин-ангиотензиновой системой (РАС), являются ведущими прессорными системами, и от их функционального состояния во многом зависит возникновение, стабильность и выра-

женность артериальной гипертонии. Их активация ведет к констрикции артерий, повышению общего периферического сосудистого сопротивления, снижению эластических свойств артерий и способствует повышению артериального давления (АД) (Дорофеева Г.Б. и др., 2012). В то же время гиперсимпатикотония приводит к увеличению сердечного выброса, возникновению гипертрофии миокарда, повышению аритмогенной готовности миокарда (Бокерия Л.А. и др., 2010). Поэтому ее влияние на изменение изучаемых сцинтиграфических показателей остается бесспорным. Вполне вероятна ком-пенсанция повышенного тонуса СНС за счет активации парасимпатической нервной системы, а также посредством а-адреноопосредуемой обратной связи (когда концентрация норадреналина в симпатической щели высока, доминирует а-адреноопосредуемая обратная связь и происходит угнетение высвобождения норадреналина (Дорофеева Г.Б. и др., 2012)).

Таблица 1 - Результаты сцинтиграфии с " 1-МИБГ и характеристика лиц контрольной группы (практически здоровые добровольцы)

Всего пациентов, п(%) 13 (100%)

Мужчины. п(%) 9 (69%)

Женщины, п(%) 4(31%)

Средний возраст, лет 31.6 ±4.1

Индекс «Сердце/Средостение» на ранних сцинтиграммах 2.01±1.31

Индекс «Сердце/Средостение» на отсроченных сцинтиграммах 1.91±0.16

Скорость вымывания Ш1-МИБГ, % 25.1±3.7

Дефект накопления '"Т-МИБГ на ранних сцинтиграммах, % 3.12±1.21

Дефект накопления ''"1-МИБГ на отсроченных сцинтиграммах, % 2.16±0.14

Как уже говорилось ранее, в литературе отсутствуют сведения о нормальных значениях сцинтиграфических показателей, характеризующих общую симпатическую активность сердца. Так в работе У. ОЬуа и соавт. (ОЬуа У. е1 а1., 2001) показано, что у пациентов с артериальной гипертонией отсроченный индекс «С/Ср» был достоверно ниже, а скорость вымывания 1231-МИБГ значимо выше чем в группе здоровых лиц. В нашем же исследовании пациенты группы сравнения были вполне сопоставимы с группой контроля по сцинтгарафическим показателям, характеризующим как общую, так и региональную симпатическую активность.

При оценке региональной симпатической активности мы обнаружили достоверные различия по размеру дефекта накопления 1231-МИБГ между пациентами с ФП и больными группы сравнения. Согласно рекомендациям сердечно-сосудистого комитета Европейского общества ядерной медицины и Европейского совета по ядерной кардиологии, значения данного показателя, не превышающие 11%, можно считать минимальными (незначительными) (Р1о1а15 А., 2010). В анализируемой нами выборке больных дефекты накопления 1231-МИБГ локализовались, преимущественно, в области верхушки, боковой и задней стенок ЛЖ, а средний размер их не превышал 11%.

При оценке коронарной микроциркуляции не было выявлено достоверных различий по величине дефекта перфузии между исследуемыми группами, а размер области нарушенной симпатической активности у пациентов с ФП не превышал таковой для области гипоперфузии. Прн этом, размер «несогласованных дефектов» был достоверно большим у пациентов с персистирующей (рис. 3) и длительно персистирующей (рис. 4) формами ФП, чем в группе сравнения, на 97,7% и 98,08%, соответственно. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что данная аритмия не оказывает влияния на миокардиальную перфузию.

Таблица 2 - Результаты сцинтиграфии с ,::!1-МИБГ и "тТс-техиетрилом у бол!»ных ГБ (Ме(01-С)3))

Изучаемый I 11 III Kruskal - Wallistest

показатель Подгруппа А (п=17) Подгруппа В (п=18) Группа сравнения (п=10) Pi-ii Рып PlI-llI

Сиинтиграфия с '"''1-метайодбензилгуанидином

Ранний индекс «С/Ср» 1.65(1.54-1.76) 1.67(1.48-1.96) 1.96(1.88-2.04) 0.071 0.005 0.001

Отсроченный индекс «С/Ср» 1.69(1.51-1.87) 1.7(1.49-1.99) 2.0(1.86-2.14) 0.085 0.001 0.002

Скорость вымывания Ш1-МИБГ, % 11.9 (4.8-19) 23.1 (17.4-28.8) 11.5 (7.9-15.1) 0.031 0.067 0.021

Ранний дефект накопления П31-МИБГ, % 7.1 (1.05-13.1) 10.3(7.2-13.4) 2.8(1.4-7.2) 0.061 0.031 0.025

Отсроченный дефект накопления |:31-МИБГ, % 9.4 (5.8-10.9) 11.3(7.6-11.5) 3.0(1.5-6.01) 0.079 0.017 0.001

Сиинтиграфия с чТс-технетрилом

Дефект перфузии, % 3.43(1.01-5.1) 4(1.8-6.2) 2,9(1.4-5.4) 0.065 0.061 0.072

Размер «несогласованных дефектов» (б, %)

5,% 5,99(5.81-6.17) 7.28(7.13-7.43) 0.14(0-0.65) 0.067 0.001 0.001

Примечание: р - уровень статистической значимости; ''"Ч-МИБГ -«Сердце/Средостение». '"'1-метайолбензилгуанидин; индекс «С/Ср» индекс

Рисунок 3. Сцинтиграммы пациента с персистирующей формой фибрилляции предсердий в сочетании с гипертонической болезнью: а - отсроченная сцинтиграмма с 1 31-МИБГ; б - сцинтиграмма с <>9тТс-технетрилом. Области нарушения региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии обозначены стрелками

Рисунок 4. Сцинтиграммы пациента с длительно персистирующей формой фибрилляции предсердий в сочетании с гипертонической болезнью: а - отсроченная сцинтиграмма с |231-МИБГ: b - сцинтиграмма с 99тТс-технетрилом. Области нарушения региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии обозначены стрелками

При проведении корреляционного анализа не наблюдалось статистически достоверной зависимости между сцинтиграфическими параметрами, характеризующими состояние симпатической иннервации сердца, и клиническим течением ФП (стаж аритмии, частота пароксизмов ФП). Полученные нами данные согласуются с результатами работы Т. Arimoto и соавт. (Arimoto Т. et al., 2011), где также не было выявлено корреляций скорости вымывания Ш1-МИБГ. раннего и отсроченного индексов «Сердце/ Средостение» со стажем ФП.

Кроме того, нами была выявлена корреляционная связь между диаметром левого предсердия (по данным эхокардиографии (ЭхоКГ)) и дефектом накопления 1231-МИБГ на отсроченных томосцинтиграммах (г=0.55; р=0.001) (рис. 5). Не безызвестным является тот факт, что одним из факторов риска возникновения и прогрессирования ФП являются увеличение размеров левого предсердия (Зотов Д.Д., 2002; Свистов A.C. и др., 2005). Таким образом, обнаруженные нами корреляционные зависимости между диаметром ЛП и дефектом накопления 1231-МИБГ на отсроченных томосцинтиграммах указывают на то, что данный сцинтиграфический параметр, с большой долей вероятности, также может являться одним из прогностических параметров прогрессирования аритмии, либо возникновения рецидивов ФП.

Диаметр ЛП (по данным ЭхоКГ), мм

Рисунок 5. Достоверная положительная корреляция между дефектом накопления

1231-МИБГ на отсроченных сцинтиграммах и диаметром левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с гипертонической болезнью

Таким образом, при гипертонической болезни, осложненной фибрилляцией предсердий, отмечаются умеренные изменения общей симпатической активности сердца, проявляющиеся достоверным снижением индекса «Сердце/Средостение», а также незначительным изменением регионального симпатического тонуса. При этом данная аритмия не оказывает значимого влияния на миокардиальную перфузию.

Состояние симпатической иннервации и перфузии миокарда при фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью

Для оценки состояния симпатической иннервации и миокардиальной перфузии при ФП у больных ИБС в сочетании с ГБ (группа 2), также был выполнен сравнительный анализ результатов сцинтиграфии миокарда с |231-МИБГ и 99|11Тс-технетрилом у данных пациентов и лиц группы сравнения. Анализу были подвергнуты: скорость вымывания 1231-МИБГ, индекс «Сердце/Средостение» на ранних и отсроченных сцинтиграммах, дефект накопления 1231-МИБГ, дефект перфузии, размер «несогласованных дефектов».

Как следует из таблицы 3, у пациентов с персистирующей и длительно персисти-рующей формами ФП по данным сцинтиграфии с 1231-МИБГ значение индекса «Сердце/Средостение» как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах было достоверно более низким, по сравнению с аналогичным показателем у больных без признаков ФП. Необходимо отметить, что по результатам многоцентрового исследования ADM1RE-HF (AdreView Myocardial Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure) обсуждаемый индекс имеет важное прогностическое значение у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Jacobson A.F. et al., 2010). Однако более или менее масштабных работ, направленных на изучение прогностической значимости сцинтиграфии с |231-МИБГ у пациентов с фибрилляцией предсердий, не проводилось.В работе Y. Akutsu и соавт. (Akutsu Y. et al., 2011) было показано, что низкие значения индекса «С/Ср» также, как и сниженная фракция выброса (ФВ) ЛЖ, являются независимыми предикторами прогрессирования фибрилляции предсердий - трансформации пароксизмальной формы аритмии в постоянную. В другом исследовании Y. Akutsu и соавт. (Akutsu Y. et al., 2010) доказано, что у пациентов с идиопатической пароксизмальной ФП нарушение

Таблица 3 - Результаты сцинтиграфии с Ш1-МИБГ и 99тТс-технетрилом у больных ИБС в сочетании ГБ (Ме(С>1-С)3))

Изучаемый показатель I II III Kruskal - Wallis test

Подгруппа С (п=20) Подгруппа D (п-16) Группа сравнения (п=10) Phi Pi-ш Ри-ш

Сцинтиграфия с ш1-метайодбензилгуанидином

Ранний индекс «С/Ср» 1.58(1.32-1.84) 1.54(1.36-1.72) 1.82(1.7-1.94) 0.077 0.002 0.001

Отсроченный индекс «С/Ср» 1.47(1.27-1.87) 1.46(1.3-1.62) 1.83(1.7-1.96) 0.081 0.001 0.001

Скорость вымывания Ш1-МИБГ, % 31.2(19.04-43.36) 29.4 (22.6-40.2) 17.5(7.2-25.8) 0.079 0.017 0.033

Ранний дефект накопления ,231-МИБГ, % 7.0 (3.32-10.68) 16.7(14.6-18.8) 7.5 (5.7-9.3) 0.014 0.061 0.035

Отсроченный дефект накопления 1-МИБГ, % 9(7.8-10.2) 18.5(15.1-21.9) 7.1 (4-10.2) 0.002 0.067 0.001

Сцинтиграфия с УУ|"Тс-технетрилом

Дефект перфузии, % 7.1 (5.9-8.3) 7.3(6.19-8.41) 5.5 (3.1-7.9) 0.420 0.091 0.370

Размер «несогласованных дефектов» (5, %)

8,% | 2.0(0.81-3.19) | 11.15(8.05-13.25) | 1.58(0.68-2.48) | 0.003 | 0.081 | 0.001

Примечание: р - уровень статистической значимости; Ш1-МИБГ - ш1-метайодбензилгуанидин; индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение».

симпатической иннервации миокарда (индекс «С/Ср»<2,7) является независимым предиктором риска первичных кардиоваскулярных событий.

Нами были выявлены также статистически значимые различия по скорости вымывания данного РФП. Так, у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей формами ФП скорость вымывания индикатора была достоверно более высокой, чем в группе сравнения.

Эти сцинтиграфические находки (сниженная аккумуляция РФП в сердечной мышце как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах) являются проявлением нарушения общей симпатической активности миокарда у пациентов с ФП. С нашей точки зрения, это обусловлено тем, что конкуренция за общий переносчик на фоне избыточного количества норадреналина в синаптической щели способствует ускоренному клиренсу 1231-МИБГ и нарушает процесс интравезикулярного накопления данного индикатора (Гришаев С.Л. и др., 2011; Лишманов Ю. Б. и др., 2014). Данный факт связан с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (повышение высвобождения НА и снижение его обратного захвата (Гришаев С.Л. и др., 2011; Лишманов Ю. Б. и др., 2014), а также интернализацией адренорецепторов на фоне избыточного воздействия нейромедиатора) и гибелью нервных терминалей на фоне ФП (Гришаев С.Л. и др., 2011). Отсутствие изменений симпатической иннервации миокарда у группы пациентов без ФП, либо их минимальные отличия от группы сравнения, позволяют исключить роль ИБС и ГБ в уменьшении количества симпатических нервных окончаний.

Кроме того, было показано, что длительно персистирующая форма ФП оказывает наиболее выраженное влияние на сердечную мышцу левого желудочка, что проявляется более глубокими дефектами накопления 1-МИБГ по данным томосцинтиграфическо-го исследования. Так, при оценке регионарной симпатической активности у пациентов с длительно персистирующей формой ФП дефект накопления индикатора как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах оказался достоверно большим по отношению к группам больных с персистирующей формой ФП и без признаков ФП.

С нашей точки зрения, наличие указанной достоверной разницы между пациентами с разными формами ФП при сопоставимом характере общего симпатического тонуса может быть связано с особенностями нарушения региональной симпатической активности. У больных с персистирующей ФП данные нарушения носят диффузный характер, а у больных с длительно персистирующей ФП преобладают локальные, более глубокие дефекты.

Кроме того, более выраженное повышение симпатического тонуса у пациентов с длительно персистирующей формой ФП можно характеризовать как ответную реакцию на снижение систолической функции сердца в условиях отсутствия полноценной систолы предсердий (Гришаев С.Л. и др., 2011).

Известно, что симпатические нервные окончания гораздо более чувствительны к ишемии, чем кардиомиоциты (Сергиенко В.Б. и др., 2006). Исходя из этого, мы должны были бы наблюдать одинаковые дефекты накопления 1231-МИБГ у обследуемых пациентов, принимая во внимание практически абсолютную клиническую сопоставимость выборки. Однако мы видим другую картину: увеличение дефекта накопления РФП по мере прогрессирования аритмии. Это позволяет предположить, что ФП вносит существенный вклад в изменение региональной симпатической активности миокарда ЛЖ.

Также как и в первой группе (больные ГБ, осложненной ФП), проанализированной ранее, в данной выборке нами не было выявлено достоверных различий по величине дефекта перфузии между исследуемыми группами, но у всех пациентов область нару-

шенной симпатической активности превышала по размеру область гипоперфузии. Размер «несогласованных дефектов» был достоверно больше у пациентов с длительно пер-систирующей формой ФП (рис. 6), чем у больных с персистирующей ФП (рис. 7) и синусовым ритмом.

Рисунок 6. Сцинтиграммы пациента с длительно персистирующей формой

фибрилляции предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью: а - отсроченная сцинтиграмма с |231-МИБГ; Ь - сцинтиграмма с ЭДтТс-технетрилом. Области нарушения региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии обозначены стрелками

Рисунок 7. Сцинтиграммы пациента с персистирующей формой фибрилляции предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью: а - отсроченная сцинтиграмма с |231-МИБГ; b - сцинтиграмма с ' '"Тс-технетридом Области нарушения региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии обозначены стрелками

Однако, сопоставимый дефект перфузии у больных исследуемых групп, наводит на мысль о том, что ФП не оказывает выраженного влияния на коронарную микроциркуляцию. С другой стороны, известно, что активация симпатического звена вегетативной нервной системы приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде и усилению миокардиального кровотока (Zeiher A.M. et al., 1989; Siegrist P.T. et al., 2006). Возможно, именно поэтому между исследуемыми группами не наблюдалось значимых различий по дефекту перфузии.

Согласно данным других авторов (Nucifora G. et al., 2011), пациенты с фибрилляцией предсердий имеют более высокую распространенность ишемической болезни сердца по отношению к пациентам без признаков ФП, что подтверждает их гипотезу о том, что

ФП может быть расценена как маркер наличия выраженного коронарного атеросклероза. В другом проспективном исследовании (Aronow W.S. et al., 1995) было показано, что у больных с ФП в 2,2 раза возрастает риск развития кардиальных событий в течение последующих 42±26 месяцев, по отношению к группе пациентов без ФП.

Попутно заметим, что при анализе взаимосвязи стажа и частоты пароксизмов ФП с показателями симпатической иннервации миокарда корреляционных связей как со скоростью вымывания |231-МИБГ (г=0.15, р=0.71 и г=-0.46, р=0.24, соответственно), так и с индексом «Сердце/Средостение» (г=-0.14, р=0.73 и г=-0.03, р=0.5, соответственно) получено не было. Иными словами, выраженность изменений вегетативной иннервации сердца не влияет на клиническое течение данной аритмии.

Согласно сведениям литературы (Зотов Д.Д., 2002; Свистов A.C. и др., 2005), факторами риска возникновения и прогрессирования ФП являются увеличение размеров левого предсердия (по данным эхокардиографии). У больных данной выборки, как и у ранее проанализированных пациентов с ГБ, осложненной ФП, нами была выявлена сильная корреляционная связь между диаметром ЛП (по данным ЭхоКГ) и дефектом накопления |231-МИБГ на отсроченных томосцинтиграммах (г = 0.7; Р=0.0001) (рис. 8). Данный факт указывает на то, что данный сцинтиграфический параметр, с большой долей вероятности, также может являться самостоятельным независимым показателем, позволяющим прогнозировать прогрессирование аритмии либо возникновение рецидивов ФП.

Рисунок 8. Достоверная положительная корреляция между дефектом накопления |231-МИБГ на отсроченных сцинтиграммах и диаметром левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

32 34 16 38 d0 42 44 46 46 50 52 54

Диаметр ЛП (по данным ЭхоКГ), мм

Таким образом, при ФП у больных ИБС в сочетании с ГБ, отмечаются выраженные изменения как общей, так и региональной симпатической активности миокарда ЛЖ, вне зависимости от длительности аритмического анамнеза и частоты пароксизмов. При этом фибрилляция предсердий не оказывает значимого влияния на коронарную микроциркуляцию. а наиболее значимые нарушения региональной симпатической активности наблюдаются у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Использование результатов сцинтиграфии миокарда с ш1-метайодбензил-гуанидииом для прогнозирования возникновения рецидивов ФП после интервенционного лечения данной аритмии

Как известно, в настоящее время радиочастотная катетерная аблация стала широко распространенным методом для лечения резистентной к антиаритмической терапии фибрилляции предсердий (Бокерия Л. А. и др., 2006; Рашбаева Г.С. и др., 2011). Непосредственной целью интервенционного лечения ФП является устранение триггерного (инициирующего) фактора, либо воздействие непосредственно на аритмогенный субстрат (Рашбаева Г.С. и др., 2011). Однако эффективность данного лечения не является абсолютной (Khargi К. et al., 2005; Calkins Н. et al., 2009; Maroto L.C. et al., 2011). Причинами рецидивов ФП после РЧА могут быть: восстановление проведения в легочных венах (ЛВ); появление «нового» триггера; инцизионные тахикардии. В связи с этим, поиск дополнительных, в том числе и сцинтиграфических (Arimoto Т. et al., 2011; Parikh S.S. et al., 2010; Ревишвили А.Ш. и др., 2014) критериев, позволяющих судить о прогнозе интервенционного лечения ФП, представляет собой актуальную задачу современной кардиологии и лучевой диагностики.

В ряде работ (Zado Е. et al., 2008; O'Neill М. et al., 2009; Bhargava M. et al., 2009; Земцовский Э. В. и др., 2009; Balk Е.М. et al., 2010; Parikh S.S. et al., 2010; Akoum N. et al., 2011; Карпенко Ю.И. и др., 2011; Ревишвили А.Ш. и др., 2014) к предикторам эффективности РЧА были отнесены такие параметры как возраст, тип ФП, наличие артериальной гипертонии и диаметр левого предсердия. Кроме того, проведено много исследований, оценивавших взаимосвязь размеров ЛП и эффективности РЧА (O'Neill М. et al., 2009; Bhargava М. et al., 2009; Balk Е.М. et al., 2010; Рашбаева Г.С. и др., 2011; Akoum N. et al., 2011). В большинстве этих исследований была показана сильная корреляционная связь между увеличенным объемом ЛП и частотой успеха интервенционной процедуры. Так, в исследовании S.S. Parikh и соавт. (Parikh S.S. et al., 2010) статистически значимыми предикторами рецидива ФП после интервенционного вмешательства были такие факторы как персистирующая форма аритмии (коэффициент вероятности (KB) 6,4, Р<0,001), объем ЛП по данным компьютерной томографии (KB 4,8, Р=0,01) и диаметр ЛП, представленный в виде среднего арифметического значения, вычисленного из трех позиций во время чреспищеводного ЭхоКГ-исследования (KB 3,5, Р=0,03). Кроме того, в целом ряде исследований к предикторам развития рецидивов ФП после катетерной аблации были отнесены дисфункция левого желудочка, АГ, ожирение и наличие обструктивного ночного апноэ (Рзаев Ф.Г. и др., 2006; Balk Е.М. et al., 2010; Ng C.Y. et al., 2011; Wong C.X. et al., 2011; Dimitri H. et al., 2012). В исследовании А.Ш. Ревишвили и соавт. (Ревишвили А.Ш. и др., 2014) на основании мультивариантного анализа было показано, что предикторами рецидива ФП или «атипичного» трепетания предсердий (ТП) после РЧА являлись: анамнез аритмии более 6 лет (отношение шансов (ОШ)=1,3; доверительный интервал (ДИ)=0,93-1,7); снижение сократительной функции левого желудочка (ОШ = 1,2; ДИ = 0,93-1,5); недостаточность митрального клапана II ст. и более (ОШ = 1,3; ДИ = 0,97-1,7); артериальная гипертензия (ОШ = 1,7; ДИ = = 1,2-2,4); мужской пол (ОШ = 1,2; ДИ = 0,5-2); объем ЛП менее 100 мл (ОШ = 1,6; ДИ = 1,1-1,8) и индекс объема левого предсердия не более 50±10,7 мл/м2 (ОШ = 1,7; ДИ = 0,97-2,5). В другом исследовании (Линчак P.M. и др., 2012) предикторами большей эффективности радиочастотной абляции ФП являлись: мужской пол, пароксиз-мальная форма аритмии и нормальная глобальная сократительная функция левого желудочка.

Вместе с тем, на сегодняшний день существуют лишь единичные работы (Arimoto Т. et al., 2011; Wenning С. et al., 2013), направленные на поиск радионуклидных крите-

риев, позволяющих прогнозировать положительный результат РЧА. Так, Т. Arimoto и соавт. (Arimoto Т. et al., 2011) было показано, что гиперсимпатикотония напрямую связана с развитием послеоперационных рецидивов ФП. На основании однофакторного анализа (univariate Сох analysis) было выявлено, что предикторами эффективности РЧА являются: стаж данной аритмии (Р = 0.02), размеры JTTT (Р = 0.008) и скорость вымывания 1231-МИБГ (Р = 0.002). Более того, на основании ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic) авторами установлено, что пороговое значение скорости вымывания ра-диактивного индикатора = 25,1% позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительность и специфичностью 64% и 80%, соответственно (площадь под ROC-кривой -Area Under Curve (AUC) =0,716).

В другом исследовании (Wenning С. et al., 2013) было показано, что наличие регионального дефекта накопления 1231-МИБГ после РЧА у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий может являться предиктором возникновения рецидивов аритмии через 6 месяцев после интервенционного лечения.

В нашем исследовании пациенты обеих групп, с учетом конкретной формы ФП (персистирующая либо длительно персистирующая), были разделены на подгруппы, в зависимости от наличия рецидивов аритмии через год после проведенного интервенционного лечения.

В первой группе среди пациентов с персистирующей ФП (подгруппа А) численность лиц без рецидивов аритмии по данным Холтеровского мониторирования (эффективная РЧА) составила 10 человек (подгруппа А1) из 17 (7 пациентов с рецидивами ФП составили подгруппу А2 - неэффективная РЧА, соответственно). А у пациентов с длительно персистирующей ФП (подгруппа В) синусовый ритм был зарегистрирован у 10 пациентов (подгруппа В1) из 18 (8 пациентов с рецидивами ФП были включены в подгруппу В2, соответсвенно).

Результаты сравнения дооперационных сцинтиграфических показателей, характеризующих симпатическую иннервацию и перфузию миокарда ЛЖ у пациентов первой группы с персистирующей ФП (подгруппа А), представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Параметры сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ и 99гпТс-технетрилом у пациентов первой группы с персистирующей ФП, разделенных на подгруппы с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией (Ме((}1-(33))

Изучаемый показатель 1 II MannWhitney (U-Test) Р.-п

Подгруппа А1 (рецидив ФП-) (п=10) Подгруппа А2 (рецидив ФП+) (п=7)

Скорость вымывания 1231-МИБГ (%) 8,03(4,8-11,26) 16,9(14,8-19) 0,021

Ранний индекс «С/Ср» 1,66(1,56-1,76) 1,65(1,54-1,76) 0,461

Отсроченный индекс «С/Ср» 1,81(1,75-1,87) 1,6(1,51-1,69) 0,034

Ранний дефект накопления 1231-МИБГ (%) 5,63(1,05-10,21) 8,61(4,08-13,1) 0,071

Отсроченный дефект накопления 1231-МИБГ (%) 7,45(5,8-9,1) 10,3(7,6-10,9) 0,069

Дефект перфузии (%) 2,5(1,01-3,99) 3,9(1,95-5,1) 0,425

Размер «несогласованных дефектов» (5, %) 4,89(2,75-6,03) 6,1(4,35-6,17) 0,130

Примечание: р - уровень статистической значимости; ФП - фибрилляция предсердий; ш1-МИБГ - 1231-метайодбензилгуанидин; индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение»

Как следует из данной таблицы, у пациентов с неэффективной РЧА значение индекса «С/Ср» на отсроченных сщштиграммах было достоверно ниже, чем аналогичный показатель у больных с синусовым ритмом. Статистически значимые различия между исследуемыми подгруппами были выявлены также по скорости вымывания 1231-МИБГ. Так, у пациентов с рецидивами ФП скорость вымывания индикатора была достоверно более высокой. При оценке региональной симпатической активности и миокардиальной перфузии достоверных различий между пациентами с эффективной и неэффективной РЧА не наблюдалось.

При анализе зависимости между наличием рецидивов аритмии через год после РЧА и показателями радионуклидных исследований была выявлена достоверная корреляция индекса «С/Ср» (г=-0,5; р=0,001) и дефекта накопления Ш1-МИБГ (г=0,44; р=0,003) на отсроченных сцинтиграммах.

Результаты сравнения дооперационных сцинтиграфических показателей, характеризующих симпатическую иннервацию и перфузию миокарда ЛЖ у пациентов первой группы с длительно персистирующей ФП (подгруппа В), представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Параметры сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ и 99шТс-технетрилом у пациентов первой группы с длительно персистирующей ФП, разделенных на подгруппы с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией (Ме((31-(33)).

Изучаемый показатель I II Мапп-\Vhitney (и-ТезО Рш

Подгруппа В1 (рецидив ФП-) (п=10) Подгруппа В2 (рецидив ФП+) (п=8)

Скорость вымывания |2'1-МИБГ (%) 20,7(17,4-23,5) 24,6(20,9-28,8) 0,513

Ранний индекс «С/Ср» 1,94(1,92-1,96) 1,53(1,48-1,68) 0,010

Отсроченный индекс «С/Ср» 1,98(1,89-1,99) 1,5(1,49-1,61) 0,011

Ранний дефект накопления '"31-МИБГ (%) 9,6(7,2-12) 11,2(9-13,4) 0,111

Отсроченный дефект накопления МИБГ (%) 10,9(7,6-11,2) 11,1(9,2-11,5) 0,277

Дефект перфузии (%) 3,8(1,8-5,8) 4,4(2,6-6,2) 0.201

Размер «несогласованных дефектов» (б, %) 7,21(7,13-7,42) 7.3(7,21-7,43) 0.120

Примечание: р - уровень статистической значимости; ФП - фибрилляция предсердий; |2Ч-МИБГ - '^-метайодбензилгуанидин: индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение»

Как видно из таблицы 5, достоверные различия между пациентами с эффективным и неэффективным интервенционным лечением были выявлены только по раннему и отсроченному индексам «С/Ср».

По результатам корреляционного анализа была выявлена статистически достоверная отрицательная корреляционная связь между наличием рецидивов ФП через год после РЧА и отсроченным индексом «С/Ср» (г=-0,67; р=0,0001).

Пациенты второй группы были разделены на подгруппы аналогично больным первой группы. Так, из числа лиц с персистирующей ФП (подгруппа С) по данным Холте-ровского мониторирования рецидивы аритмии отсутствовали у 9 пациентов (подгруппа С1) из 20 (11 пациентов с неэффективной РЧА составили подгруппу С2, соответсвен-но). У пациентов же с длительно персистирующей ФП (подгруппа Б) эта цифра составила 9 человек (подгруппа 01) из 16 (7 пациентов с рецидивами ФП были включены в подгруппу 02, соответственно).

Результаты сравнения дооперационных сцинтитрафических показателей, характеризующих симпатическую иннервацию и перфузию миокарда у пациентов второй группы с персистируюшей ФП (подгруппа С), представлены в таблице 6.

Таблица 6- Параметры сцинтиграфии миокарда с Ш1-МИБГ и 99"'Тс-технетрилом у пациентов второй группы с персистируюшей ФП, разделенных на подгруппы с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией (Ме(СН -(33))

Изучаемый показатель I II Мапп-\Vhitney (и-ТевО Рщ

Подгруппа С1 (рецидив ФП-) (п=9) Подгруппа С2 (рецидив ФП+) (4=11)

Скорость вымывания '^-МИБГ (%) 19,05(19,04-29,8) 33,2(23.04-43,36) 0,025

Ранний индекс «С/Ср» 1,7(1,57-1,84) 1,6(1,32-1,74) 0,053

Отсроченный индекс «С/Ср» 1,73(1,59-1,87) 1,3(1,27-1,53) 0,031

Ранний дефект накопления '^1-МИЬГ (%) 6,6(3,32-9,88) 7,1(3,52-10,68) 0,643

Отсроченный дефект накопления 1231-МИБГ (%) 9,1(7,8-10,2) 9,4(8,2-10,2) 0,731

Дефект перфузии (%) 6,44(5,9-6,98) 7,2(6,1-8,3) 0,314

Размер «несогласованных дефектов» (6. %) 2,73(2,2-3,19) 2,31(0,81-2,42) 0,544

Примечание: р - уровень статистической значимости: ФП - фибрилляция предсердий; '"Ч-МИБГ - 12Т-метайодбензилгуанидин; индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение».

Так, у пациентов с наличием рецидивов ФП через год после интервенционного лечения (подгруппа С2) отмечалось достоверно более выраженное нарушение общей симпатической активности. При анализе региональной симпатической активности миокарда ЛЖ и коронарной микроциркуляции подгруппы были сопоставимы.

При проведении корреляционного анализа были выявлены достоверные зависимости между наличием рецидивов аритмии через год после РЧА с дооперационными показателями скорости вымывания радиактивного индикатора (г=0,501; р=0,001), а также ранним (г=-0,47; р=0,002) и отсроченным (г=-0,46; р=0,003) индексами «С/Ср».

Результаты сравнения дооперационных сцинтшрафических показателей, характеризующих симпатическую иннервацию и перфузию миокарда у пациентов второй группы с длительно персистируюшей ФП (подгруппа О), представлены в таблице 7.

При анализе дооперационных показателей общей симпатической активности было выявлено, что у лиц без рецидивов аритмии индекс «С/Ср» как на ранних, так и на отсроченных сцинтиграммах был достоверно выше, чем у больных подгруппы 02. Кроме того, дефект накопления 1231-МИБГ у пациентов с эффективной РЧА был достоверно меньше, по сравнению с группой лиц, у которых данное лечение оказалось неэффективным.

Для данной подгруппы при проведении корреляционного анализа были выявлены статистически достоверные зависимости между наличием рецидивов ФП через год после РЧА с дооперационными показателями раннего (г=-0,743; р=0,0001) и отсроченного (г=-0,ббб; р=0,0001) индексов «С/Ср», а также с региональным дефектом накопления 12 Т-МИБГ на ранних (г=0,631; р=0,001) и отсроченных (г=0,671; р=0,0001) сцинтиграммах.

Таблица 7 - Параметры сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ и 99шТс-Технетрилом у пациентов второй группы с длительно персистирующей ФП, разделенных на подгруппы с эффективной и неэффективной радиочастотной аблацией (Ме((21-С>3))

Изучаемый показатель I II MannWhitney (U-Test) Рш

Подгруппа D1 (рецидив ФП-) (п=9) Подгруппа D2 (рецидив ФП+) (п=7)

Скорость вымывания '"Ч-МИБГ (%) 28,26(22,6-33,92) 29,81(23,41-40,2) 0,758

Ранний индекс «С/Ср» 1,71(1,7-1,72) 1,44(1,36-1,52) 0,0001

Отсроченный индекс «С/Ср» 1,61(1,6-1,62) 1,39(1,3-1,48) 0,001

Ранний дефект накопления 1231-МИБГ (%) 14,9(14,6-15,0) 16,86(14,96-18,76) 0,005

Отсроченный дефект накопления 1231-МИБГ (%) 15,61(15,1-17,0) 21,14(20,38-21,9) 0,002

Дефект перфузии (%) 6,56(6,19-6,93) 7,4(6,39-8,41) 0,337

Размер «несогласованных дефектов» (5,%)___________ 8,4(8,05-8,5) 12,8(11,97-13,25) 0.049

Примечание: р - уровень статистической значимости; ФП - фибрилляция предсердий; 1-МИБГ - 1231-метайодбензилгуанщшн; индекс «С/Ср» - индекс «Сердце/Средостение»

Следует обратить внимание, что во всех анализируемых подгруппах мы не обнаружили достоверных зависимостей между клиническим течением ФП (стаж данного нарушения ритма, частота пароксизмов) и радионуклидными показателями, характеризующими симпатическую иннервацию миокарда. Однако нами была выявлена статистически достоверная корреляционная связь диаметра ЛП с наличием рецидивов аритмии через год после интервенционного лечения.

Учитывая полученные данные, нами была предпринята попытка выявить наиболее эффективную дифференциальную границу исходных сцинтиграфических показателей для прогнозирования высокого риска развития рецидивов ФП после радиочастотной аблации, используя ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic). Были исследованы те дооперационные сцинтиграфические показатели, по которым подгруппы с рецидивами ФП и без них имели достоверные различия.

Так, у пациентов первой группы с персистирующей ФП наилучшее пороговое значение (cut off value) отсроченного индекса «С/Ср» = 1,7 позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительностью и специфичностью 100% и 71%, соответственно. При этом AUC (площадь под ROC-кривой - Area Under Curve (AUC)) составила 0,991, что статистически достоверно превышает Агеа=0,5, р=0,0001 (рис. 9, а). Однако при наилучшем пороговом значении скорости вымывания 1231-МИБГ = 14,5% вероятность дооперационного прогнозирования эффективности РЧА оказалась слишком низкой (площадь под ROC-кривой, равная 0,679, статистически значимо не превышала Агеа=0,5 (р=0,096)). Чувствительность и специфичность сцинтиграфии миокарда с 1231-МИБГ в прогнозировании отсутствия послеоперационных рецидивов ФП при данном значении скорости вымывания индикатора составила 75% и 57%, соответственно (рис. 9, б).

Для больных первой группы с длительно персистирующей ФП наилучшее пороговое значение раннего индекса «С/Ср» = 1,69 позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительностью и специфичностью 100% и 62%, соответственно. При этом AUC составила 0,849, что статистически достоверно превышает Агеа=0,5, р=0,001

(рис. 10, а). При наилучшем пороговом значен™ отсроченного индекса «С/Ср» = 1,66 вероятность дооперационного прогнозирования эффективности РЧА также оказалась достаточно высокой (площадь под ROC-кривой составила 0,938, и статистически значимо превышала Агеа=0,5 (р=0,0001). При данном значении отсроченного индекса «С/Ср» с чувствительностью 94% и специфичностью 23% можно прогнозировать вероятность возникновения послеоперационных рецидивов ФП (рис. 10, б).

ROC Clirvo ROC Clirve

Specificity

Рисунок 9. ЯОС-кривые, полученные при использовании в качестве прогностических критериев эффективности РЧА отсроченного индекса «Сердце/Средостение» (а) и скорости вымывания 1"Ч-метайодбензилгуаншшна (б) у больных с персистарующей ФП в сочетании с гипертонической болезнью

Roc: Curve

roc curv«

1 - Specificity 1 - specificity

а б

Рисунок 10. ROC-кривые, полученные при использовании в качестве прогностических критериев эффективности РЧА раннего (а) и отсроченного (б) индексов «Сердце/Средостение» у больных с длительно персистарующей ФП в сочетании с гипертонической болезнью

Для пациентов второй группы с персистарующей ФП наилучшее пороговое значение отсроченного индекса «С/Ср» = 1,55 позволяет говорить об эффективности РЧА с

чувствительностью и специфичностью 94% и 73%, соответственно. При этом AUC составила 0,733, что статистически достоверно превышает Агеа=0,5, р=0,001 (рис. 11).

ROC Curve

X - Speei.fJ.city

Рисунок И. ЯОС-кривая, полученная при использовании в качестве прогностического критерия эффективности РЧА отсроченного индекса «С/Ср» у больных с персистирующей ФП в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

Одновременно было выявлено пороговое значение скорости вымывания Ш1-МИБГ = 29,8%, при котором с чувствительностью 94% и специфичностью 14% можно говорить о положительном прогнозе проводимого интервенционного лечения. Площадь под ЯОС-кривой составила 0,968, что достоверно больше Агеа=0,5, р=0,0001 (рис. 12).

1 5р*«1£1и11у

Рисунок 12. ЯОС-кривая, полученная при использовании в качестве прогностического критерия эффективности РЧА скорости вымывания ш1-метайодбензилгуанидина у больных с персистирующей ФП в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

У больных второй группы с длительно персистирующей ФП наилучшее пороговое значение раннего индекса «С/Ср» = 1,53 позволяет говорить об эффективности РЧА с чувствительностью и специфичностью 100% и 17%, соответственно. При этом А11С составила 0,930, что статистически достоверно превышает Агеа=0,5, р=0,002 (рис.13, а).

При наилучшем пороговом значении отсроченного индекса «С/Ср» = 1,5 вероятность дооперационного прогнозирования эффективности РЧА также оказалась достаточно высокой (площадь под ROC-кривой составила 0,912, и статистически значимо превышала Агеа=0,5 (р=0,003)). При данном значении отсроченного индекса «С/Ср» с чувствительностью 100% и специфичностью 20% можно прогнозировать вероятность послеоперационных рецидивов ФП (рис. 13, б). При применении ROC-анализа показателей чувствительности и специфичности прогнозирования эффективности интервенционного лечения ФП по значению раннего дефекта накопления Ш1-МИБГ и построения характеристической кривой выявлена хорошая прогностическая способность данной модели.

ROC curve ROC Curve

1 - 1 - ,5рес1£1с;1 ¿у

а б

Рисунок 13. ЯОС-кривые, полученные при использовании в качестве прогностических критериев эффективности РЧА раннего (а) и отсроченного (б) индексов «Сердце/Средостение» у больных с длительно персистирующей ФП в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

При наилучшем пороговом значении раннего дефекта накопления 1231-МИБГ = 15% вероятность дооперационного прогнозирования эффективности РЧА также оказалась достаточно высокой с чувствительностью и специфичностью 88,9% и 50%, соответственно (площадь под ROC-кpивoй составила 0,917 и статистически значимо превышала Агеа=0,5 (р=0,001) (рис. 14, а)). Также было выявлено пороговое значение отсроченного дефекта накопления 1231-МИБГ = 17%, при котором с чувствительностью 89,5% и специфичностью 50% можно говорить о положительном прогнозе проводимого интервенционного лечения. Площадь под ROC-кpивoй составила 0,947, что достоверно больше Агеа=0,5, р=0,001 (рис. 14, б).

Кроме того, на основании результатов ROC-aнaлизa определено пороговое значение среднего размера «несогласованных дефектов» перфузии и накопления 1231-МИБГ, позволяющее использовать его в качестве сцинтиграфического показателя для прогноза эффективности радиочастотной аблации патологических путей проведения импульса в миокарде больных ИБС и ГБ с длительно персистирующей ФП.

Так, при наилучшем пороговом значении размера «несогласованных дефектов» = 8,5% вероятность дооперационного прогнозирования эффективности РЧА оказалась достаточно высокой с чувствительностью и специфичностью 100% и 28,6%, соответственно (площадь под ROC-кpивoй составила 0,955 и статистически значимо превышала Агеа=0,5 (р=0,001) (рис.15)).

ROC Curve

ROC Curve

"7

■

/

0,4 0,6

1 - Specificity 1 - Specificity

а б

Рисунок 14. ROC-кривые, полученные при использовании в качестве прогностических

критериев эффективности РЧА раннего (а) и отсроченного (б) дефекта накопления 1231-метайодбенчилгуанидина у больных с длительно персистирующей ФП в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

ROC Curve

1 - Specificity

Рисунок 15. ROC-кривая, полученная при использовании в качестве прогностического критерия эффективности РЧА размера «несогласованных дефектов» у больных с длительно персистирующей ФП в сочетании с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

Таким образом, на основании результатов ROC-анализа была показана прогностическая значимость сцинтиграфических параметров, характеризующих как общую, так и региональную симпатическую активность, в оценке риска развития рецидивов ФП после одной процедуры РЧА в первый год наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью, осложненной фибрилляцией предсердий, отмечается сниженная аккумуляция 1231-метайодбензилгуанидина в сердце и ускоренное вымывания этого индикатора из симпатических нервных терминалей, по отношению к группе сравнения. Подобная пшер-симпатикотония и уменьшение плотности функционально активных симпатических окончаний наиболее выражены при длительно персистирующей форме аритмии.

2. Фибрилляция предсердий у больных гипертонической болезнью сопровождается достоверно сниженной аккумуляцией 1231-метайодбегаилгуанидина в сердце и ускоренным вымыванием этого радиофармпрепарата из симпатических нервных окончаний, вне зависимости от формы аритмии.

3. Фибрилляция предсердий не оказывает влияния на характер аккумуляции 99шТс-технетрила в миокарде левого желудочка, о чем свидетельствуют сопоставимые по средней величине дефекты перфузии в группах пациентов с фибрилляцией предсердий или синусовым ритмом.

4. Преобладание величины дефектов накопления |231-МИБГ в миокарде левого желудочка над размерами зон снижения перфузии у всех обследованных пациентов свидетельствует о более высокой, по сравнению с кардиомиоцитами, чувствительности нервных терминалей к недостатку кислорода. В свою очередь, фибрилляция предсердий приводит к усугублению нарушений региональной симпатической иннервации, на что указывает более выраженный размер несогласованных дефектов, по отношению к пациентам с синусовым ритмом.

5. Развитие рецидивов фибрилляции предсердий в течение года после проведенного интервенционного лечения достоверно коррелирует с выраженностью предсуществую-щего симпато-вагусного дисбаланса сердца.

6. К сцинтиграфическим показателям, позволяющим прогнозировать возникновение рецидивов фибрилляции предсердий после интервенционного лечения данной аритмии, относятся: ранний и отсроченный индексы «С/Ср», скорость вымывания 1231-МИБГ, ранний и отсроченный дефекты накопления ,231-МИБГ, размер «несогласованных дефектов».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для прогнозирования возникновения рецидивов фибрилляции предсердий после интервенционного лечения данной аритмии следует ориентироваться на результаты сцин-тиграфии миокарда с |231-МИБГ и 9шТс-технетрилом.

Основными сцинтиграфическими показателями, позволяющими прогнозировать возникновение рецидивов фибрилляции предсердий после интервенционного лечения данной аритмии, являются:

• у больных ГБ, осложненной персистирующей ФП, отсроченный индекс «С/Ср» >1.7;

• у больных ГБ, осложненной длительно персистирующей ФП, ранний и отсроченный индексы «С/Ср», соответственно, >1.69 и >1.66;

• для больных ИБС и ГБ, осложненной персистирующей ФП, отсроченный индекс «С/Ср» >1.55 и скорость вымывания Ш1-МИБГ <29.8%;

• для больных ИБС и ГБ, осложненной длительно персистирующей ФП, ранний и отсроченный индексы «С/Ср», соответственно, >1.53 и >1.5, ранний и отсроченный дефекты накопления 1231-МИБГ, соответственно, <15% и <17%, а также размер «несогласованных дефектов» < 8,5%.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в рецензируемых журналах из перечня, рекомендованного ВАК Ми-нобрнауки России для публикации результатов кандидатских диссертаций:

1. Минин, С.М. Использование радиофармпрепаратов на основе 1:з1 в оценке нарушений симпатической иннервации и метаболизма миокарда / С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, Ю.В. Са-ушкина. С.И. Сазонова // Российский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 49-52.

2. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфия миокарда с '~31-метайодбензилгуанидином в оценке симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, Ю.В. Са-ушкина, И.В. Кистенева // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. - Т. 13, № 1. - С. 103 -109.

3. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфическая оценка состояния симпатической иннервации сердца и миокардиальной перфузии у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, C.B. Попов // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 12(116). - С. 13-18.

4. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидная оценка состояния симпатической иннервации и перфузии миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, C.B. Попов /У Молекулярная медицина. - 2015. -№ 1.-С. 29-33.

Тезисы в сборниках и материалах конференций и конгрессов:

1. Скуридин, B.C. Разработка комплекса радиофармпрепаратов на основе 1231 для радио-нуклидной диагностики изменений метаболизма и иннервации миокарда / B.C. Скуридин, С.М. Минин, A.A. Гарапацкий, Е.В. Макарова, С.И. Сазонова, Ю.В. Саушкина. Ю.Б. Лишманов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины». Санкт-Петербург, 7-8 декабря 2011 г. - С. 66.

2. Саушкина. Ю.В. Радионуклидная оценка состояния симпатической иннервации миокарда у больных с фибрилляцией предсердий / Ю.В. Саушкина, С.М. Минин // Материалы научной конференции молодых ученых и специалистов «Лучевая диагностика социально значимых заболеваний». Санкт-Петербург, 9 декабря 2011 г. - С.51

3. Саушкина. Ю.В. Возможности гамма-сцинтиграфии с '~Т-метайодбензилгуанидином в оценке состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.В. Саушкина // Материалы тринадцатого ежегодного семинара «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». Томск, 2012 г. - С. 44.

4. Кистенева, И.В. Взаимосвязь клинического течения фибрилляции предсердий и нарушений симпатической иннервации сердца у больных с ИБС и АГ/ И.В. Кистенева, P.E. Баталов, С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, Ю.В. Саушкина. Ю.Б. Лишманов, C.B. Попов // Материалы конгресса «Кардиостим», Санкт-Петербург, 16-18 февраля 2012 г. - Вестник аритмологии, приложение А. - 2012. - С. 16.

5. Минин, С.М. Сцинтиграфическая оценка симпатической активности миокарда левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий / С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, Ю.В. Саушкина. И.В. Кистенева, Ю.Б. Лишманов // Материалы 15-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины». Абакан, 25-26 апреля 2012г. - С. 265-266.

6. Кистенева, И.В. Нарушения симпатической иннервации сердца у больных с различными формами фибрилляции предсердий / И.В. Кистенева, P.E. Баталов, С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, Ю.В. Саушкина. Ю.Б. Лишманов, C.B. Попов // Материалы VIII Региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». Томск, 24-25 мая 2012 г. - С. 25.

7. Лишманов, Ю.Б. Применение гамма-сцинтиграфии с |:з1-метайодбензилгуанидином в оценке состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, С.М. Минин, Ю.В. Саушкина. И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, C.B. Попов // Материалы VIII Региональной научно-практической конференции с международным участием «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология». Томск, 24-25 мая 2012 г. - С. 31-32.

8. Minin, S. Radionuclide assessment of cardiac sympathetic activity in patients with atrial fibrillation / S. Minin, I. Efimova, J. Saushkina. I. Kisteneva, L. Maslov, Y .Lishmanov // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, Abstracts Annual Congress of the EANM, Milan, Italy. - October 27-31, 2012 -V. 39, Suppl. 2. - S. 429.

9. Лишманов, Ю.Б. Оценка состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий: возможности гамма-сцинтиграфии с |231-метайодбензилгуанидином / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. И.Ю. Ефимова, С.М. Минин, И.В. Кистенева, С.В. Попов // Сборник научных работ «Международного VI Невского радиологического форума». Санкт-Петербург, 5-7 апреля 2013 г. - С.190.

Ю.Саушкина. Ю.В. Возможности гамма-сцинтиграфии с 1231-метайодбензилгуанидином в оценке симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.В. Саушкина, С.М. Минин // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». Томск, 29-30 марта 2013 г. - С. 93.

11.Lishmanov, Y. The role radionuclide assessment of cardiac sympathetic activity in patients with atrial fibrillation / Y. Lishmanov, S. Minin, Y. Saushkina. I. Efimova, S. Popov, I. Kisteneva // Journal of nuclear cardiology. Abstracts of original contributions 11th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. Berlin, Germany, May 5-8,2013. - S. 41.

12. Лишманов, Ю.Б. Оценка состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий: возможности сцинтиграфии с 1231-метайодбензилгуанидином / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. И.Ю. Ефимова, С.М. Минин, И.В. Кистенева, С.В. Попов // Материалы Международной школы-конференции «Ядерно-физические технологии в клинической и экспериментальной медицине: состояние, проблемы, перспективы». Томск, 2013 г. - С. 24-25.

13.Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфическая визуализация состояния симпатической иннервации миокарда у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. И.Ю. Ефимова, С.М. Минин, И.В. Кистенева, С.В. Попов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: от науки - к практике». Санкт - Петербург, 25-27сентября 2013 г.-С. 1341.

14. Саушкина. Ю.В. Сцинтиграфическая оценка состояния симпатической активности миокарда левого желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.В. Саушкина, С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, Ю.Б. Лишманов, С.В. Попов // Материалы V Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сибирская наука - российской практике». Барнаул, 10-11 октября 2013 г. - С. 208.

15.Lishmanov, Y. Cardiac neurotransmission imaging with 123I-meta-iodobenzylguanidine in patients with atrial fibrillation / Y. Lishmanov, Y. Saushkina. I. Efimova, S. Minin, I. Kisteneva // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine. Lyon, France. - October 19-23, 2013.-P473.

16. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфия с ,231-метайодбензилгуанидином в оценке изменений симпатической иннервации сердца у больных с фибрилляцией предсердий после интервенционного лечения / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, С.В. Попов // Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии». Томск, 13-14 марта 2014 г. - С. 89-90.

17. Лишманов, Ю.Б. Гамма-снинтиграфия с 1231-метайодбензилгуанидином в оценке изменений вегетативной иннервации сердца у больных с фибрилляцией предсердий после катетер-ного лечения / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, С.В. Попов // Сборник научных работ Международного VII Невского радиологического форума. Санкт-Петербург, 4-6 апреля 2014 г. - С. 182-183.

18. Баталов, Р.Е. Взаимосвязь изменений вегетативной иннервации сердца с клиническим течением ФП у пациентов с АГ и ФП после РЧА / Р.Е. Баталов, Ю.Б. Лишманов, С.В. Попов, И.В. Кистенева, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова // Сборник тезисов XI международного конгресса «Кардиостим». Санкт-Петербург, 27 февраля - 1 марта 2014, г. - С. 138.

19. Лишманов, Ю.Б. Прогностическое значение гамма-сцинтиграфии с 12Т-метайодбензилгуанидином в оценке изменений симпатической иннервации сердца у больных с фибрилляцией предсердий / Ю.Б. Лишманов, Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова, И.В. Кистенева, Р.Е. Баталов, С.В. Попов // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Казань, 24-26 сентября 2014 г. - С. 296.

20.Лишманов, Ю.Б. Гамма-сцинтиграфня с |231-метайодбензилгуанидином в оценке изменений симпатической иннервации сердца у больных с фибрилляцией предсердий после интервенционного лечения / Ю.Б. Лишманов. Ю.В. Саушкина. С.М. Минин, И.Ю. Ефимова. И В. Кистенева, С.В. Попов // Материалы III Съезда врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. Красноярск, 2-3 октября 2014 г. - С. 73.

21.Saushkina. Y. The role of scintigraphy with 123I-raetaiodbenzilguanidine in assessing of the cardiac radiofrequencv denervation effectiveness / Y. Saushkina, S. Minin, I. Efimova, V. Evmshen-ko, A. Evtushenko, V. Skuridin, Y. Lishmanov, S. Popov // Abstract/Session Search Cardiovascular System: Clinical Science: Perfusion. Metabolism and Receptors. EANM Congress 2014 Gothenbure October 18-22. - P839.

22. Саушкина. Ю.В. Прогностическое значение гамма-сшштиграфии с ,231-метайодбензилгуанидином у пациентов с фибрилляцией предсердий / Ю.В. Саушкина, С.М. Минин. И.Ю. Ефимова, Ю.Б. Лишманов // Материалы конгресса Российской ассоциации ра-диологов.Москва. 5-8 ноября 2014 г. - С. 312-313.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

ААТ - антиаритмическая терапия АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВНОА - Всероссийское научное общество специалистов по электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВНС - вегетативная нервная система ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца КВ - коэффициент вероятности ААТ - антиаритмическая терапия АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление

ВНОА - Всероссийское научное общество специалистов по электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов ВНС - вегетативная нервная система

ААТ - антиаритмическая терапия ГБ - гипертоническая болезнь ДИ - доверительный интервал ИБС - ишемическая болезнь сердца КВ - коэффициент вероятности кэВ - килоэлектронвольт

ЛВ - легочные вены ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МБк - мегабеккерель

от - миллиграмм МИБГ - метайодбензилгуанидин МИБИ - метокси-изобутил-изонитрил мин - минута

мЗв - миллнзиверт

RA - норадреналин

ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная

компьютерная томография

ОШ - отношение шансов

ПЭТ - позитронно-эмисснонная томография

рис - рисунок

РЧА - радиочастотная катетерная аблация РФП - радиофармакологнческий препарат С - среднее значение сцинтилляционного счета с области сердца «С Ср» - соотношение «Сердце/Средостение»

СНС - симпатическая нервная система

Ср - среднее значение сцинтилляционного

счета с области средостения

СР - синусовый ритм

ТП - трепетание предсердий

ФВ - фракция выброса

ФП - фибрилляция предсердий

ЭхоКГ - эхокардиография

ADMIRE-HF - AdreVievv Myocardial

Imaging for Risk Evaluation in Heart Failure

AUC - Area Under Curv e

ROC - Receiver Operator Characteristic

\VR - washout rate

""Тс - 99ш-технеций

Автор выражает искреннюю признательность профессорам P.C. Карпову, Ю.Б. Лншмано-ву, C.B. Попову, В.И. Чернову, A.B. Евтушенко, А Н. Репину. д.м.н. И.Ю. Ефимовой, д.м.н. К.В. Завадовскому, к.м.н. С.М. Минину, к.м.н. С.И. Сазоновой, к.м.н. P.E. Баталову, к.м.н. И.В. Кистеневой, к.м.н. В.В. Евтушенко, а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

Тираж 120. Заказ 331. Томский государственный университет систем управления н радиоэлектроники.

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.