Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Структурно-функциональные свойства эритроцитов при остром панкреатите

На правах рукописи

Гаврилюк Василий Петрович

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14100.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031В34 Курск-2007

003163478

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор Конопля Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Судаков Михаил Васильевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 21\ » 51 VübaJ4> 2008 г в « U » часов на заседании диссертационного совета Д 208 039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г Курск, ул К Маркса, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан «

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острый панкреатит продолжает оставаться одной из нерешённых проблем современной хирургии Заболевания поджелудочной железы составляют 1,4-1,6% у госпитализированных в хирургические стационары и до 18,9% у больных с ургентной абдоминальной патологией (До-манский Б.В., 2000) Если общая летальность при остром панкреатите составляет 5-9,8%, то при деструктивных формах - 50,5%, а при осложнённых деструктивных формах - 54-97% (Кулачек Ф Г, 2000)

В выборе диагностической и лечебной тактики при деструктивном панкреатите важное место занимает достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Костюченко А Л, Филин В И , 2000) Вместе с тем многообразие клинических и топографо-анатомических форм заболевания, различный уровень оснащенности и лечебного потенциала учреждения создают ситуацию, при которой интерпретация полученных данных вариабельна и неоднозначна (Савельев В С и др., 2000) Так, в ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не всегда позволяет оценить состояние ткани органа, при этом в большинстве случаев отчетливые эхо-графические признаки крупноочагового панкреонекроза наблюдаются уже при выраженных клинических признаках распространенного воспалительно-деструктивного процесса (Гостищев В К., Глушко В А., 2003) Поэтому в настоящее время актуальным является поиск достоверных лабораторных критериев, позволяющих как можно раньше диагностировать патоморфологические изменения в ткани поджелудочной железы Перспективными в этом отношении являются исследования по изучению структурно-функциональных свойств эритроцитов (Рязанцева Н.В , Новицкий В.В., 2004)

Повышенный интерес исследователей к эритроциту при болезнях разного генеза обусловлен его участием в процессах, связанных с поддержанием гомео-стаза на уровне целого организма, и, прежде всего, иммунного Существующие данные не оставляют сомнений в том, что эритроциты являются важным звеном механизма иммунорегуляции при стрессе и в условиях патологии (Прокопенко Л.Г. с соавт., 2006; Лазарева Г.А. с соавт., 2006)

Сегодня можно говорить о том, что эритроциты вовлекаются в патологический процесс не только при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции при болезнях разного генеза-злокачественных новообразованиях, воспалении, нарушениях обмена веществ, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, психических расстройствах, инфекционной патологии и др (Новицкий В.В , Рязанцева Н.В , 2002, Иванов В П и соавт, 2004, Прокопенко Л Г и соавт, 2005)

Отсутствие достоверных данных о структурно-функциональных свойствах эритроцитов при остром панкреатите предопределяет целесообразность их детального изучения для установления способов фармакологической и нефармакологической коррекции нарушений при данной нозологии, как в эксперименте, так и в клинике

Цель работы - установить нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов при остром панкреатите и разработать способы их коррекции для повышения эффективности консервативной терапии у больных острым панкреатитом.

Задачи исследования:

1 Определить закономерности изменений и эффективность фармакологической коррекции их нарушений в условиях экспериментального острого панкреатита.

2, Выявить степень выраженности нарушений сорбционной способности и белкового спектра мембран эритроцитов у больных с легким и тяжелым течением острого панкреатита.

3 Разработать фармакологические способы коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения

4 Определить взаимосвязь изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов и клинической картины у больных с острым панкреатитом на фоне проводимого консервативного и оперативного методов лечения.

5 Разработать критерии дня оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и характера поражения поджелудочной железы с использованием показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Научная новизна. Установлены характер и степень нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях экспериментального острого панкреатита и возможность коррекции выявленных нарушений фармакологическими способами.

У больных острым панкреатитом выявлено уменьшение прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, снижение метаболической активности и повышение общей сорбционной способности эритроцитов и их глико-каликса Установлены особенности нарушений белкового спектра мембран эритроцитов, их сорбционной способности и метаболической активности у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания.

Применение фармакологических схем лечения, включающих сочетания дерината и эспа-липона, полиоксидония и мексидола, абактапа и мексидола, в условиях легкого и тяжелого течения острого панкреатита корригировало нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Клинически обоснован выбор консервативных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений со стороны структурно-функциональных свойств эритроцитов, в зависимости от тяжести течения острого панкреатита.

Практическая значимость. Для коррекций нарущенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных с острым панкреатитом предложено использование сочетания препаратов, дерината и эспа-липона, полиоксидония и мексидола, абактала и мексидола. Включение в комплексное лечение данных препаратов позволяет у лиц с легким течением острого панкреатита обойтись применением только малоинвазивных хирургических технологий лечения, тогда как у больных с тяжелым течением позволяет сни-

зить процент инфицирования панкреонекроза и вынужденных оперативных вмешательств

Установлено, что высокие значения общей сорбционной способности эритроцитов характерны для острого отечного панкреатита и неосложненного мелкоочагового стерильного панкреонекроза в первые сутки от начала заболевания, тогда как низкие значения данного показателя - для осложненного мелкоочагового и крупноочагового стерильного панкреонекроза на пятые и более сутки от начала заболевания.

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Воронежской, Курского, Самарской и Российского государственных медицинских университетов и академий, медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.

Рекомендации по применению сочетания полиоксидония и мексидола, дерината и эспа-липона, абактала и мексидола с целью коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных сцойств эритроцитов внедрены в работу НУЗ Отделенческая больница на станции Курск ОАО РЖД, МУЗ ГБ СМП г. Курска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Курска,

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В условиях экспериментального острого панкреатита и у больных с острым панкреатитом установлены нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов, уменьшающие прочность и деформируемость эритроци-т^рцой мембраны, повышающие общую сорбционную способность эритроцитов и их гликокаликса и снижающие их метаболическую активность

2. Изменщвд показателей, отражающих структурно-функциональные свойства эритроцитов, у больных острым панкреатитом на фоне проводимого консервативного и оперативного методов лечения коррелируют с изменением клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

3. Использование сочетаний полиоксидония с мексидолом или абактала с мексидолом в комплексе с традиционными консервативными мероприятиями эффективно корригирует нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов у даццентов с легким и тяжелым течением острого панкреатита, позволяет уменьшить процент инфицирования панкреонекроза и вынужденных оперативных вмешательств у больных с мелко- и крупноочаговым п^нкреонекрозом.

4. Изменения общей сорбционной способности в условиях острого панкреатита дифференцированы в зависимости от тяжести течения заболевания, длительности анамнеза заболевания и характера поражения поджелудочной железы.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002, 2004 гг.), II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VI научной конференции Российской академии естествознания «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2005), I Международной (X Всероссийской) Пироговской

студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006), XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тайланд, 2007), заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (2007) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1 и 2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, биологической химии и микробиологии Курского государственного медицинского университета (2007).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 12 работ, в том числе 7 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации

Объем и сгруктура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 114 отечественных и 92 иностранных источника.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования, Экспериментальная часть исследований проведена на 208 крысах Вистар массой 180-2Q0 г В опытах использовали Животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на обычном пищевом режиме. Для получения статистически достоверных результатов группы формировали из 15-17 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток с 8 до 12 ч. с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г Страсбург, Франция, 1986) Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом Для исследования у опытных животных брали кровь и поджелудочную железу

Острый панкреатит моделировали по RN Wang (1995) в модификации С А Алехина (2006) путем перевязки протока левой и правой доли поджелудочной железы и стимуляцией прозерином троекратно через каждый час. Уже на первые сутки после моделирования при микроскопическом исследовании определяется отек поджелудочной железы, заметны очаги центролобулярных некрозов с умеренно выраженной нейтрофильной инфильтрацией очагов некроза и стромы железы.

В эксперименте исследовалась эффективность использования сочетаний препаратов ридостина («Вектор», Россия) с рибоксином («Дальхимфарм», Рос-

сия), дерината («Техномедсервис», Россия) с эспа-липоном («Еврагша», Германия), мексвдола («Эллара», Россия) с полиоксидонием («ПетроваксФарм», Россия) или с абакталом («Ьек», Словения)

Дозы, способы и схемы введения препаратов, представленные в табл 1, соответствовали рекомендациям, приведенным в пособии по фармакотерапии М Д Машковского «Лекарственные средства» (2000) и аннотациях к использованию препаратов

Таблица 1

Применение препаратов

Препарат Способ введения Разовая доза, мг/кг Схема введения

Количество инъекций (введений) Интервал между инъекциями (введениями), ч.

Деринат Внутримышечно 2 5 24

Ридостин Внутримышечно 1,5 5 24

Полиоксидоний Внутримышечно 0,15 5 24

Абактал Внутривенно 15 10 12

Мексидол Внутримышечно 1 5 12

Эспа-липон Внутривенно 15 5 24

Рибоксин Внутривенно 5 5 12

Примечание Для сопоставления данных с группой животных, получавших абактал и мек-свдол, в других группах животные дополнительно получали цефотаксим (12 мг/кг через 12 часов № 10)

Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением в хирургических отделениях НУЗ отделенческая больница на ст Курск ОАО РЖД и МУЗ ГБ № 4 г Курска с 2002 по 2007 гг на основании информированного согласия находился 91 пациент с острым панкреатитом различной степени тяжести В качестве контроля исследовали периферическую кровь 19 здоровых доноров-добровольцев

Постановку диагноза осуществляли на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и лабораторного обследования, инструментальных данных УЗИ, ФГДС и рентгенографии При УЗИ обращали внимание на увеличение размеров, размытость контуров, повышение или понижение эхогенности поджелудочной железы, на ФГДС пристальное внимание уделяли состоянию БСДК, так как связанная с ним патология имеет большое значение в развитии ОП, а также наличию косвенных признаков панкреатита При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больных ОП обращали внимание на наличие признаков динамической кишечной непроходимости, симптома «дежурной петли» УЗИ выполняли на аппаратах среднего класса, серо-шкальных, с доплеровской приставкой Image-Point FX, США и Aloka 1700, Япония, ФГДС осуществляли фибродуоденоскопом IF-IU0 «Olimpus», рентгенография производилась на аппаратах фирмы Philips

Тяжесть состояния больных ОП оценивали по прогностической таблице оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом, разработанной кафедрой хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета (Локтионов А Л., 2006) Оказалось, что с прогнозируемым легким течением заболевания было 30 пациентов (33%), в состоянии средней тяжести -47 (52%), причем с суммой диагностических коэффициентов <0 - 29 (32%), >0 - 18 (20%), и в тяжелом - 14 пациентов (15%).

Группа больных со средней степенью тяжести была разделена на две подгруппы. пациентов с суммой диагностических коэффициентов больше и меньше нуля Первая подгруппа была объединена с больными, у которых прогнозировалось легкое течение, а вторая — с теми, у которых прогнозировалось тяжелое течение заболевания

Распределение больных по этиологии и тяжести заболевания представлено в табл 2.

Таблица 2

Распределение больных по этиологии и тяжести состояния

Этиология Группы больных по тяжести состояния

Легкое Тяжелое

абс. % абс. %

Билиарный 24 50 8* 19

Небилиарный 24 50 35' 81

ИТОГО 48 100 43 100

Примечание Здесь и далее * - р<0,05

Таким образом, в группе с легким течением заболевания было приблизительно равное количество пациентов с билиарным и небилиарным панкреатитом, а в группе с тяжелым - больше с небилиарным (табл 2)

С тяжелым состоянием статистически больше было пациентов в возрасте от 21 до 30 лет и от 41 до 50 лет, что объясняется доминированием небилиар-ной этиологии в этих возрастных группах. Намного меньше пациентов с тяжелым ОП наблюдалось в возрасте свыше 61 года.

Для больных с тяжелым течением характерна поздняя обращаемость 58% больных поступило в сроки более 3-х суток от начала заболевания Пациенты с легким течением ОП, напротив, чаще госпитализировались в период от 1 до 3 дней

У лиц с легким течением ОП чаще наблюдался отечный панкреатит или мелкоочаговый стерильный панкреонекроз Во второй группе пациентов было явно больше случаев мелко- и крупноочагового стерильного панкреонекроза (табл 3) Наши исследования согласуются с данными литературы о зависимости тяжести состояния от объема поражения поджелудочной железы (Багнен-ко С.Ф. и соавт., 2002, Локтионов А.Л., 2006). Пациенты, у которых при поступлении имелись данные за инфицированный панкреонекроз, в исследование не включались

Таблица 3

Распределение больных по объему поражения поджелудочной железы

Объем поражения Группы больных по тяжести состояния

Легкое Тяжелое

абс. % абс. %

Острый отечный панкреатит 27 56 4- 9

Мелкоочаговый стерильный панкреонекроз 21 44 26* 60

Крупноочаговый стерильный панкреонекроз - - 13* 7

ИТОГО 48 100 43 100

У лиц с тяжелым течением ОП наблюдалась большая частота встречаемости геморрагического и смешанного панкреонекроза, что в первую очередь связано с высоким процентом некроза поджелудочной железы в этой группе больных.

У пациентов с легким и тяжелим течением ОП были проанализированы имевшиеся на момент поступления осложнения. Самым частым осложнением в обеих группах являлся ферментативный перитонит и/или оментобурсиг При этом у- больных с установленным тяжёлым состоянием при поступлении имелась ферментативная флегмона забрюшинной и/или парапанкреатической клетчатки, в трех случаях имел место реактивный плеврит.

Всем больным проводились различные по объему и характеру оперативные вмешательства. Объем оперативных вмешательств основывался на этиологии панкреатита. У больных острым билиарным панкреатитом с оправданным операциончым рискрм проводилось экстренное хирургическое вмешательство с использованием малоинвазивных хирургических технологий лечения.

При вклинении камня в устье БСДК проводилась ЭПТ с последующей РХГ и/или эндоскопической холецистэктоми^й. При отсутствии ущемления камня производилась эндоскопическая холецистактомия, а при выявлении патологии БСДК производилась антеградная папиллотомия. В условиях высокой степени операционного риска и при деструктивном холецистите после ликвидации внутрипротоковой гипертензии производилась холецистостомия

Лечение острого небилиарного панкреатита начиналось с консервативной терайии При появлении ферментативного перитонита производилась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости с оставлением капсулы для контрольно-динамической лапароскопии. В случаях образования жидкостных скодаений применялись малоинвазивные хирургические технологии лечения, а в случаях преобладания тканевого компонента над жидкостным производилось удаление некротических тканей из минидоступов. У одного пациента произошло самопроизвольное вскрытие нагноившейся кисты в брюшную полость, что заставило прибегнуть к лапаротомии.

Все обследованные больные (91 чел.) были разделены на 4 рандомизированные по полу, возрасту, тяжести состояния, форме и этиологии острого панкреатита и проводимому лечению группы.

- 1-я группа - 24 пациента (13 - с легким и 11 - с тяжелым течением заболевания) - получали традиционное лечение адекватная под контролем диуреза и центрального венозного давления инфузионная терапия со спазмолитиками и анальгетиками, антиферментная, антибактериальная терапия (цефотак-сим в группе больных с легким течением, и цефотаксим + метронидазол в группе пациентов с тяжелым течением острого панкреатита) и антисекреторная терапия,

- 2-я группа включала 11 больных с легким и 11 - с тяжелым течением заболевания, дополнительно получавших к традиционной терапии деринаг (5,0 мл 1,5% р-ра в/м через 24 часа 10 дней) и эспа-липон (600 мг в/в через 24 часа 10 дней);

- 3-я группа включала 23 больных, из которых с легким течением заболевания - 12, а с тяжелым - 11 пациентов, дополнительно получавших к традиционной терапии полиоксидоний (6 мг в/м через 24 часа 10 дней) и мексидол (100 мг через 8 часов 10-14 дней),

- 4-ю группу составляли 12 пациентов с легким и 10 - с тяжелым течением заболевания, дополнительно получавших абактал (400 мг внутривенно через 12 часов 7-10 дней) в сочетании с мексидолом (100 мг внутривенно через 8 часов 10-14 дней), при этом данным больным не назначался цефотаксим.

Исследование структурно-функциональных свойств эритроцитов. Эритроциты животных и больных ОП получали из 5 мл гепаринизированной крови по методу Е Beutler (1985) с незначительной модификацией. Цельную кровь отстаивали дважды в 10 мМ Na-фосфатном буфере (рН=7,4), содержащем 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37°С После этого кровь центрифугировали, удаляли надосадочную жидкость аспирацией Эритроцитарную массу подвергали дополнительной очистке на хроматографической колонке через HBS-целлюлозу

Нами определялась общая сорбционная способность эритроцитов (Тогай-баев А А и др , 1988) и сорбционная емкость гликокаликса эритроцитов (Сем-ко Г А , 1998). О функциональном состоянии эритроцитов судили также по накоплению малонового диальдегида, который определяли в мембранах эритроцитов соответственно уровню связывания его с тиобарбитуровой кислотой (Банкова В В и др, 1987). Результаты выражали в нмоль в 106 эритроцитов (нмоль • 10бэр)

Мембраны эритроцитов получали методом Q.T Dodge (1963), разрушая эритроциты осмотическим и механическим гемолизом в 10 мМ Na-фосфатном буфере, после чего проводили отмывку теней от гемоглобина в 10 мМ и 5 мМ Na-фосфатном буфере.

Электрофорез проводили в присутствии додецилсульфата натрия в вертикальных пластинах полиакриламидного геля по методу U.K Laemmli (1970) Белки окрашивали кумаси голубым R-250 по модифицированной методике G Fairbanks (1971) Денситометрирование одномерных электрофореграмм проводили на лазерном денситометре «Ultroscan XL». Количественное содержание белковых фракций рассчитывали через площадь и известную концентрацию яичного альбумина, выступающего как маркерный белок Полученные значе-

ния пересчитывали на 1 мг общего белка в исследуемом образце сухих мембран эритроцитов.

Статистическая обработка результатов. Статистическую обработку результатов исследования проводим путем вычисления средних арифметических, стандартных ошибок и средних ошибок средних. Существенность различий средних величин оценивали по критериям Стьюдента, х2 и Вилкоксона-Манна и Уитни. Оценку существенности различий немерных признаков осуществляли с помощью точного критерия Фишера. Кроме этого, определялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973; Лакин Г.Ф., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Структурно-функциональные нарушения в эритроцитах и способы их коррекции в условиях экспериментального острого панкреатита. При

моделировании ЭОП у животных выявлены изменения целого ряда показателей, характеризующих структурно-функциональные свойства эритроцитов. На первые сутки от моделирования снижается представительность в мембране подфракций белка анкирина, повышается количество дематина, тогда как ССЭ и СЕГ и концентрация МДА остаются в пределах контрольных значений (рис. 1).

а-спвкгрин

Рис. 1. Структурно-функциональные свойства эритроцитов животных с экспериментальным острым панкреатитом в зависимости от времени моделирования.

Примечание. 1. Радиус окружности - показатели контрольной группы; 2...........- показатели на

1-е сутки ЭОП; 3.- - показатели на 5-е сутки ЭОП; 4.--показатели

на 9-е сутки ЭОП; 5. О - р < 0,05 между показателями по отношению к контролю.

На 5-е сутки после моделирования острого панкреатита у животных выявлено снижение а- и /3-спектрина, анкирина и ГЗФД, 1фоме этого, повышается представительность дематина, возрастает общая сорбционная способность эритроцитов и гликокаликса их мембран, в эритроцитах возрастает концентрация МДА (рис. 1).

К 9-м суткам в эритроцитарной мембране дополнительно повышается представительность анионтранспортного белка и дематина, еще больше снижается количество анкирина. Так же, как в предыдущей группе, повышается СЕГ эритроцитарной мембраны и концентрация в них МДА, но при этом ниже контрольных значений снижается ССЭ (рис 1).

Таким образом, к 5-м суткам моделирования ОП наблюдаются максимальные изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов, сохраняющиеся в дальнейшем Эти данные согласуются с проведенными ранее экспериментальными исследованиями по изучению иммунологических расстройств, имеющих место при остром панкреатите, в которых наиболее выраженные иммунологические расстройства наблюдались на 5-7 сутки от моделирования ОП (Анишева Т.Н., 2005, Чуева Т.В , 2005, Прокофьева Ю В , 2006).

Установлено, что сыворотка от животных с ЭОП на 5-е сутки моделирования вызывает изменения в представительности белков в эритроцитарной мембране Так, у интактных эритроцитов через 3 часа инкубирования наблюдается снижение количества в их мембране анкирина и TST, тогда как концентрация МДА и сорбционные свойства остаются без изменения

В качестве средств коррекции выявленных нарушений нами использовались фармакологические схемы, успешно зарекомендовавшие себя в коррекции иммунологических расстройств при данной нозологии (Прокофьева Ю В , 2006, Локтионов А Л, 2005, Пёхов Д А , 2007)

Инъекции ридостина и рибоксина животным с ЭОП начиная с первых суток моделирования корригируют содержание анкирина и ССЭ, снижая количество TST (табл 4).

Введение животным с ЭОП сочетания дерината и эспа-липона нормализует количество в эритроцитарной мембране а- и /3-спектрина, анкирина, СЕГ и корригирует ССЭ и концентрацию МДА Использование у животных с ЭОП полиоксидония вместе с мексидолом нормализует представительность в мембране эритроцитов а- и /3-спектрина, дематина, СЕГ и корригирует содержание анкирина, ССЭ и концентрацию МДА (табл 4)

Инъекции абактала в сочетании с мексидолом нормализуют представительность в мембране эритроцитов а- и (3-спектрина, подфракций анкирина, белка полосы 6, СЕГ, ССЭ и концентрацию в них МДА, не влияя на содержание дематина (табл 4)

Таблица 4

Структурно-функциональные свойства эритроцитов у животных с ЭОП на фоне фармакологической коррекции на 5-е сутки_

Показатели Эритроциты животных с ЭОП на 5-е сутки

Без введения препаратов Ридоетин + рибоксин Деринат + эспа-липон Полиоксид 0-иий + мекси-дол Абактал + мекси-дол

а-спектрин (1а) - нормализация нормализация нормализация

/3-спекгрин (1(3) Ф -

Анкирин (2) коррекция коррекция

Дематин (4 9) т - - нормализация -

Глицеральдегид-3-фосфатдегидроге-наза (6) ф - - - нормализация

СЕГ t - нормализация нормализация

ссэ t коррекция коррекция коррекция

МДА t -

Структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных с легким и тяжелым течением острого панкреатита до и после лечения. У больных с легкой формой острого панкреатита при поступлении снижено количество /З-спект^ира и подфракции анкирина и повышается содержание белка полосы 4 1, 4 2, дематина и тропомиозина, повышается общая сорбционная способность эритроцитов и концентрация малонового диальдегида (рис 2)

У больных с тяжелой формой острого панкреатита дополнительно снижается количество а-спектрина, анионтранспортного белка, белка полосы 4 5, глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФД) и повышается количество актина, кроме этого, снижается общая сорбционная способность эритроцитов и еще больше возрастает внутриклеточная концентрация малонового диальдегида (рис 2)

Исходя из функций интегральных и периферических белков мембраны эритроцитов, можно заключить, что выявленные изменении, так же, как и при ЭОП, направлены на уменьшение прочности и деформируемости эритроцитар-ной мембраны, повышение общрй сорбционной способности эритроцитов и их гликолаликса и снижение их метаболической активности, что ускоряет процессы старения красных клеток крови

Инкубируя интактные эритроциты в течение 3 часов при температуре 37,0°С с одиогруппной по системе ABO и Rh сывороткой больных крупноочаговым панкреонекрозом, выявлены изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов, аналогичные тем, что имеют место у больных ОП снижение количества в мембране эритроцитов анкирина, дематина и повышение внутриклеточной концентрации МДА.

а-спектрин

панкреатитом при поступлении в зависимости от тяжести состояния.

Примечание. 1. Радиус окружности - здоровые доноры; 2.--больные с легким течением

ОП; 3..........больные с тяжелым течением ОП; 4. О - р < 0,05 между показателями по отношению к контролю; 5.1 I - р < 0,05 между показателями больных с легким и тяжелым течением ОП.

Интересным является факт различия в динамике ССЭ у больных ОП в зависимости от тяжести заболевания. Так, при легком течении ОП имеет место повышение сорбционной способности эритроцитов, тогда как при тяжелом течении острого панкреатита, наоборот, - ее снижение (рис. 2).

Детальный анализ динамики данного показателя у больных ОП выявил интересные особенности. Так, например, если группировать больных ОП по объему поражении поджелудочной железы, то у больных с отечной формой ОП и мелкоочаговым панкреонекрозом ССЭ повышается, при этом у последних данный показатель достоверно выше, тогда как при крупноочаговой форме панкреонекроза ССЭ, наоборот, достоверно ниже контрольных значений (рис. 3).

Группируя больных ОП по длительности анамнеза заболевания, можно заключить, что у пациентов с анамнезом до 3 суток ССЭ повышена, тогда как у больных с длительностью анамнеза более 4 суток данный показателей снижается (рис. 3).

*1,2

т/1 1 Контроль (1 группа)

1

* 1-3

А

60 -50 -40 -# 30 -20 10

"1.2

Контроль (1 группа)

*1-3

*1-4

Отечный Мелжоочаговый Крулносчвговый пэкхреатат стерильный стерильный

(2 грунт) п&нхреонекроз пеккреонекрос

До 24 часов 2-3 суток (2 группа) (3 группа)

О группе)

(4 группе)

4-5 сутки б сутки и (4 группа) более

(5 группа)

Рис. 3. Сорбционная способность эритроцитов у больных с острым панкреатитом в зависимости от объема поражения поджелудочной железы (а) и сроков поступления в стационар (б).

Традиционное комплексное лечение, включающее оперативное лечение по показаниям и инфузионную терапию, у больных с легким течением острого панкреатита нормализует представительность в мембране эритроцитов белка полосы 4.1 и корригирует количество /3-спектрина, общую сорбционную способность эритроцитов и концентрацию в них малонового диальдегида.

Сочетание дерината с эспа-липоном, в отличие от традиционной фармакотерапии, у больных с легким течение ОП нормализует представительность тропомиозина и снижает количество в эритроцитарной мембране дематина, но не до уровня здоровых доноров, а сочетание полиоксидония с мексидолом нормализует содержание тропомиозина, белка полосы 4.1 и /З-спектрина, корригирует количество дематина и уменьшает ССЭ.

Использование абактала с мексидолом у данной категории больных дополнительно к комплексной терапии нормализовало в мембране эритроцитов содержание всех измененных белковых фракций, ССЭ и концентрацию МДА.

Комплексное традиционное лечение, включающее помимо инфузионной терапии еще и оперативные вмешательства, объем которых проводился по показаниям, у пациентов с тяжелым течением острого панкреатита корригирует в эритроцитарной мембране количество анкирина и концентрацию малонового диальдегида (табл. 5).

У больных с тяжелым течение ОП использование дерината вместе с эспа-липоном нормализует содержание <*-спектрина, ГЗФД, снижает представительность актина, но не до уровня нормы (табл. 5).

Таблица 5

Структурно-функциональные свойства мембран эритроцитов у больных острым панкреатитом с тяжелым течением на фоне проводимого лечения

(М±т)

Белок (полоса) До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + де-ринат + эспа-липои Традиционное лечение + поли-оксидоний + мексидол Традиционное лечение + абактал + мексндол

а-спектрин 4- - нормализация нормализация нормализация

/3-спектрин 1 - - коррекция

Анкирин 1 коррекция коррекция

Анионтраиспорт-ный белок 1 - - - -

Белок полосы 4 1 t - коррекция коррекция коррекция

Паллидин t - - нормализация

Белок полосы 4 5 - коррекция нормализация

Дематин Т - - коррекция корреющя

Актин t - коррекция нормализация

Глицеральдегид- 3-фосфатдеги- дрогеназа 4 - нормализация нормализация коррекция

Тропомиозин t - - - -

ССЭ - - коррекция коррекция

МДА t коррекция коррекция

Применение полиоксидония с мексидолом нормализует представительность а-спектрина, белка полосы 4 5 и ГЗФД, повышает ССЭ и снижает количество дематина и актина (табл. 5)

Инъекции абактала с мексидолом нормализуют представительность в эритроцитарной мембране у лиц с тяжелой формой острого панкреатита, а- и /3-спектрина, анкирина, паллидина, белка полосы 4.5 и актина, корригирует содержание белка полосы 4 1, дематина, ГЗФД (табл. 5).

Взаимосвязь динамики клинической картины и структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом на фоне терапии. При исследовании группы пациентов с легкщ! течением заболевания, получавших традиционное лечение, оказалось, что болевой синдром, вздутие живота купировались к 8-9 суткам. При УЗИ к 13-14 суткам перестали определяться признаки панкреатита и наличие свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке. Лабораторно в эти же сроки нормализовался уровень лейкоцитов, амилазы крови, диастазы мочи.

Несмотря на проводимое традиционное лечение, даже к моменту выписки не происходило достаточной коррекции показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Среди больных, получавших деринат в сочетании с эспа-липоном болевой синдром купировался уже на 5 сутки, когда уже не наблюдалось тошноты и рвоты, вздутия живота, к 11-12 суткам на УЗИ выявлялось незначительное по- ■ вышение эхогенности поджелудочной железы, отмечалась нормализация лабораторных показателей Кроме того, у всех пациентов представленной группы наблюдалась частичная коррекция структурно-функциональных свойств эритроцитов.

У больных с легким течением ОП, получавших традиционное лечение в сочетании с полиоксидонием и мексидолом, оказалось, что к 5-7 суткам купировались болевой синдром, вздутие живота. При объективном обследовании перитонеальные симптомы были отрицательными, на УЗИ к 11-12 суткам перестали определяться признаки панкреатита и наличие свободной жидкости в брюпвдой цолости и сальниковой сумке. Лабораторно к 10-11-м суткам нормализовался уровень лейкоцитов, амилазы крови, диастазы мочи

В этой же группе, как было установлено в предыдущей главе, происходили коррекция и нормализация показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов

Группа больных, получавшая абактал в сочетании с мексидолом, в количественном и качественном отношении не отличалась от предыдущих групп пациентов, это касалось и проводимых оперативных вмешательств. Хотя купирование клинической симптоматики в данной группе больных было более быстрым. Так к 5-6 суткам купировались болевой синдром и вздутие живота.

При оценке проведенного лечения обращало на себя внимание более выраженное нормализующее влияние абактала в сочетании с мексидолом на показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов

Анализируя эффективность проводимого оперативного и фармакологического лечение в общем в группе больных с легким течением острого панкреатита (48 человек), выявлено, что в данной группе осложнений не развилось, летальных исходов не было

При оценке матрицы множественной корреляции между клиническими показателями и лабораторными параметрами, отражающими структурно-функциональные свойства эритроцитов, у больных с легким течением на фоне проводимых различных способов лечения выявлено достаточно большое количество достоверных корреляционных связей (табл. 6), Из клинических параметров это болыце всего касается болевого синдрома, пареза кишечника, косвенных признаков панкреатита, тогда как из лабораторных показателей наибольшее количество достоверных связей у представительности АТБ, анкирина, де-матина и ССЭ.

У рольных с тяжелым течением острого панкреатита наблюдалась следующая динамика клинической картины. У 4 больных, которым проводили традиционное комплексное лечение, в послеоперационном периоде развился инфильтрат, пальпируемый в эпигастральной области, резорбция которого произошла на 26-28 день от начала заболевания на фоне проводимых мероприятий У 4-х пациентов развились к 15-17 суткам острые жидкостные образования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки, 2-м из которых патологию

удалось разрешить при помощи дренирования под УЗ-контролем, а у 2-х, из-за преобладания тканевого компонента над жвдкостным, мы вынуждены были прибегнуть к минилапаротомии, у одного из которых еще и к минилюмботомии и некрэктомии У одного пациента произошло самопроизвольное вскрытие нагноившейся кисты в брюшную полость, что заставило прибегнуть к лапарото-мии, после которой состояние больного оставалось тяжелым и на 38 сутки пациент умер

Таблица 6

Матрица множественных корреляций Спирмена между клинико-инструментальными и лабораторными показателями у больных с легким течением острого панкреатита

Показатели Г Болевой синдром Диспептический синдром | Интоксикационный синдром Симптомы пареза кишечника Отек поджелудочной железы Инфильтрация поджелудочной железы Отек БСДК, папил-лит

а-спектрин -0,30 -0,39 J -0,24 -0,38 -0,31 -0,90 -0,38

/3-слектрин -0,73 -0,63 -0,39 -0,73 -0,61 -0,55 -0,73

Анкирин -0,70 -0,80 -0,72 -0,76 •0,74 -0,99 -0,76

АТБ -0,85 -0,73 -0,55 -0,82 -0,74 -0,42 -0,82

41 0,92 0,91 0,75 0,95 0,88 0,82 0,95

Паллидин 0,55 0,51 0,25 0,59 0,45 0,73 0,59

45 0,26 0,14 0,21 0,17 0,22 -0,55 0,17

Дематин 0,82 0,71 0,65 0,77 0,76 0,13 0,77

Актин 0,84 0,75 0,54 0,84 0,73 0,58 0,84

ГЗФД 0,34 0,14 -0,06 0,29 0,17 -0,14 0,29

Тропомиозин 0,85 0,73 0,55 0,83 0,74 0,45 0,83

Г8Т 0,63 0,56 0,31 0,66 0,52 0,68 0,66

СЕГ -0,18 -0,22 -0,46 -0,13 -0,29 0,32 -0,13

ССЭ 0,88 0,82 0,63 0,89 0,80 0,70 0,89

МДА -0,06 -ОД 7 -0,44 -0,04 -0,21 0,16 -0,04

Примечание Черным курсивом обозначены достоверные корреляции (р<0,05)

У всех 11 пациентов указанной подгруппы на 14—18 сутки заболевания наблюдалось максимальное угнетение лабораторных показателей, которое к 27-29 суткам несколько корригировалось, но не до уровня здоровых доноров (табл 7)

У больных, получавших деринат и эспа-липон, резорбция парапанкреати-ческого инфильтрата происходила несколько быстрее - к 24-25 суткам (табл. 7). У одного больного развившиеся жидкостные скопления сальниковой сумки удалось решить дренированием под УЗ-контролем, а у 2-х других по той же причине, что и в предыдущей группе, пришлось прибегнуть к минилапаротомии и минилюмботомии. Кроме того, в этой подгруппе, от тяжелой сопутствующей патологии умер 1 пациент

Таблица 7

Изменение показателей клинической эффективности лечения в, зависимости от проводимого лечения у больных с тяжелым течением __острого панкреатита (М±го) _

Клинические показатели Способы лечения

традиционнее традиционное + деринаг + эспа-липон традиционное + полиоксидоний + мексидол традиционное + абактал + мексидол

Резорбция пара-панкреатического инфильтрата, сут 27,2±2,4 24,8*2,3*! 23^2,0*' гзда.в*1

Нормализация лабораторных показателей, сут 29,1±2,2 25,6±2,1 25,2±1,6П 25,1±1,9**

Отсутствие признаков панкреатита при УЗИ, сут 28,2±2,1 27,8±1,9 27,0±1,8 24,8±2,0*1

В группе больных, получавших полиоксидоний и мексидол, развился па-рапанкреатический инфильтрат, явления которого купировались, в среднем, к 23-24 суткам Жидкостные образования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки сформировались у трех больных, одному из которых произвели дренирование под УЗ-контролем, у другого были вынуждены прибегнуть к мини-лапаротомии, а у третьего еще и дополнительно к минилюмботомии Один пациент из-за тяжелой патологии, связанной с декомпенсацией сердечнососудистой системы, умер

В группе больных, получавших абактал и мексидол так же, как и во всех предыдущих группах, развился парапанкреатический инфильтрат, но проводимое лечение купировало это патологическое состояние, в среднем, к 23-24 суткам Среднее количество койко-дней в данной группе составило около 2729 дней (37,9±2,1 дня) Летальность в группе с тяжелым течением острого панкреатита составила 7,0%.

Из клинических параметров наибольшее количество достоверных связей у больных тяжелой степени тяжести выявлено для болевого и диспептического синдромов, пареза кишечника и отека поджелудочной железы, а из лабораторных параметров - для количества а-спектрина, АТБ, актина и тропомиозина

ВЫВОДЫ

1 При экспериментальном остром панкреатите максимально выраженные изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов наблюдаются на пятые сутки от моделирования и проявляются уменьшением прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, снижением метаболической активности, повышением общей сорбционной способности эритроцитов и их глико-каликса.

2 По эффективности коррекции нарушений со стороны белковых компонентов мембран эритроцитов, их метаболической активности и сорбционных

свойств при экспериментальном остром панкреатите сочетания препаратов располагаются в следующей последовательности по убыванию, абактал + мекси-дол -» полиоксидоний + мексидол -» деринат + эспа-липон ридостин + рибоксин.

3 У больных с легкой степенью тяжести острого панкреатита снижена прочность и деформируемость эритроцитарной мембраны, повышена общая сорбционная способность эритроцитов и концентрация в нрх малонового ди-альдегида, у больных с тяжелым течением острого панкреатита изменения структуры и функции эритроцитов более выражены, но при этом общая сорбционная способность эритроцитов снижается

4 Эффективность коррекции нарушенных параметров структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом и купирование клинической симптоматики схемы лечения располагаются в следующей последовательности по убыванию, традиционное лечение + абактал + мексидол -> традиционное лечение + полиоксидоний + мексидол -» традиционное лечение + деринат + эспа-липон.

5 Изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов до и после комплексного лечения больных острым панкреатитом, дополненного сочетаниями деринат + эсиа-липон, полиоксидоний + мексидолом, абактал + мексидол, коррелируют с динамикой клинических симптомов и результатов инструментальных методов исследования.

6 Повышение общей сорбционной способности эритроцитов характерно для острого отечного панкреатита и неосложненного мелкоочагового стерильного панкреонекроза, особенно в первые сутки от начала заболевания, снижение- для осложненного мелкоочагового и крупноочагового стерильного панкреонекроза, особенно на пятые и более сутки от начала заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым панкреатитом с легкой степенью тяжести с целью коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и повышения эффективности комплексного лечения назначать деринат (5,0 мл 1,5% р-ра в/м через 24 часа 10 дней) с эспа-липоном (600 мг в/в через 24 часа 10 дней) или полиоксидоний (6 мг в/м через 24 часа 10 дней) с мексидрлом (100 мг через 8 часов 10-14 дней)

2 У пациентов с острым панкреатитом при тяжелом состоянии включать в проводимую терапию абактал (400 мг внутривенно через 12 часов 7-10 дней) или полиоксидоний (6 мг в/м через 24 часа 10 дней) в сочетании с мексидолом (100 мг через 8 часов 10-14 дней)

3 Использовать показатель общей сорбционной способности эритроцитов для косвенной оценки тяжести состояния у больных острым панкреатитом и характера поражения поджелудочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изучение представительности и характера взаимосвязи мембранных белков эритроцитов крыс / В П Гаврилюк, А.И. Конопля, В.П. Иванов, С.А. Долгарева // Тр, 67-й итог науч. конф. КГМУ и сес Центр -Чернозем науч центра РАМН - Курск, 2002 -Ч.1.-С 58-59

2. Гаврилюк, В П Взаимосвязь иммуностимулирующего влияния ультразвука и влияния его на белкоэый спектр мембран эритроцитов / В,П. Гаврилюк // Успехи современного естествознания - 2003. - № 6 - С. 114-115

3. Гаврилюк, В.П Мембрана эритроцитов при экспериментальном панкреатите / В.П. Гаврилюк, Д,В, Пехов, А И. Конопля // Тр 69-й итог, науч конф. КГМУ и сес Центр -Чернозем науч. центра РАМН - Курск, 2004 -Ч 1.-С 286-287.

4 Мембрана эритроцитов при экспериментальном панкреатите и холан-гите / Ю В. Хмелевская, Д П. Назаренко, В.П Гаврилюк и др // Аллергология и иммунология. - 2004 - Т. 5, № 1. - С. 173

5, Гаврилюк, В.П. Белковый спектр мембран эритроцитов в условиях экспериментального острого панкреатита и холангита / В П. Гаврилюк, А.И. Конопля // Успехи современного естествознания - 2005 - № 10. - С. 43.

6. Гаврилюк, В.П. Нарушения физико-химической структуры мембран эритроцитов при остром панкреатите и холангите / В.П. Гаврилюк // Вестник РГМУ. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. - 2006, № 2 (49). - С.115

7 Гаврилюк, В П Связь иммуномодулирующих свойств эритроцитов с изменениями структуры их мембран в условиях хирургической патологии / В П Гаврилюк // Аллергология и иммунология - 2006. - Т 7, № 3. -С 372-373.

8. Влияние физиотерапевтических факторов на физико-химические свойства эритроцитов в норме и при экспериментальном остром панкреатите / В.П. Гаврилюк, А,И, Конопля, С.А. Долгарева, В.П. Иванов // Аллергология и иммунология - 2007, - Т. 8, № 3 - С. 329-330.

л 9 Физико-химические свойства эритроцитов и их коррекция у больных острым панкреатитом / ВП Гаврилюк, С А Долгарева, ПМ Назаренко, О Н Тарасов // Аллергология и иммунология. - 2007 - Т. 8, № 3. - С. 268

10 Гаврилюк, В.П. Коррекция структурно-функциональных свойств эритроцитов при экспериментальном остром панкреатите / В П Гаврилюк, А.И. Конопля, С.А. Долгарева // Аллергология и иммунология - 2007 - Т 8, №3 -С 329.

11 Фармакологические и нефармакологические способы коррекции физико-химических свойств эритроцитов в условиях экспериментального острого панкреатита / В,П. Гавридкж, ПМ. Назаренко, А И Конопля и др. // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2007. - № 2. - С 12-18

12 Структурно-функциональные нарушения эритроцитов и их коррекция у больных с легким и тяжелым течением острого панкреатита / В П Гаврилюк, П М Назаренко, А И Конопля // Курский науч -практ вестн «Человек и его здоровье». - Курск, 2007. - № 3 - С. 29-36

Принятые сокращения

АПТ - антеградная папиллотомия

АТБ - анионтранспортный белок или белок полосы 3

БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГЗФД - глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназа

ГвТ - глутатион-8-трансфераза

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МДА - малоновый диальдегид, нмоль * 106 эр

ОП - острый панкреатит

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РХГ - ретроградная холангиография

СЕГ - сорбционная емкость гликокаликса, 10"12 г/эр

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов, %

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЭБ - эритроциты барана

ЭОП - экспериментальный острый панкреатит

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия

Лицензия ЛР № 020862 от 30 04 99 г Сдано в набор 18 12 2007 г Подписано в печать 19 12 2007 г Формат 30x42Vg Бумага офсетная Гарнитура Times New Rom Печать офсетная. Уел печ л. 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 24А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г Курск, ул К. Маркса, 3

Актуальность проблемы. Острый панкреатит продолжает оставаться одной из нерешённых проблем современной хирургии. Заболевания поджелудочной железы составляют 1,4—1,6% у госпитализированных в хирургические стационары и до 18,9% у больных с ургентной абдоминальной патологией (До-манский Б.В., 2000). Если общая летальность при остром панкреатите составляет 5-9,8%, то при деструктивных формах — 50,5%, а при осложнённых деструктивных формах - 54-97% (Кулачек Ф.Г., 2000; Бондарев Г.А., 2006).

В' выборе диагностической и лечебной тактики при деструктивном панкреатите важное место занимает достоверная и своевременная оценка динамики патоморфологической трансформации зон некроза в поджелудочной железе и забрюшинном пространстве (Костюченко A.JL, Филин В.И., 2000). Вместе с тем многообразие клинических и топографо-анатомических форм заболевания, различный уровень оснащенности и лечебного потенциала учреждения*создают ситуацию, при которой интерпретация- полученных данных вариабельна и неоднозначна (Савельев B.C. и др:, 2000; Berezina T.L. и др., 2007). Так, в.ранней стадии развития деструктивных изменений в поджелудочной железе и при средней выраженности воспалительного процесса ультразвуковое исследование не всегда позволяет оценить состояние ткани органа, при этом в большинстве случаев отчетливые эхографические признаки крупноочагового панкреонекроза наблюдаются уже при выраженных клинических признаках распространенного воспалительно-деструктивного процесса (Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003; Zandieh I., Byrne M.F., 2007). Поэтому в настоящее время актуальным-является поиск достоверных лабораторных критериев, позволяющих как можно раньше диагностировать патоморфологические изменения в ткани поджелудочной железы. Перспективными в этом отношении являются исследования по изучению структурно-функциональных свойств эритроцитов (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004).

Повышенный интерес исследователей к эритроциту при болезнях разного генеза обусловлен его участием в процессах, связанных с поддержанием гомео-стаза на уровне целого организма, и, прежде всего, иммунного. Существующие данные не оставляют сомнений в том, что эритроциты являются важным звеном механизма иммунорегуляции при стрессе и в условиях патологии (Прокопенко Л.Г. с соавт., 2006; Лазарева Г.А. с соавт., 2006).

Сегодня можно говорить о том, что эритроциты вовлекаются в патологический процесс не только при гематологических заболеваниях, но и претерпевают серьезные изменения структуры и функции при болезнях разного генеза: злокачественных новообразованиях, воспалении, нарушениях обмена веществ, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, психических расстройствах, инфекционной патологии и др. (Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., 2002; Иванов В.П. и соавт., 2004; Прокопенко Л.Г. и соавт., 2005).

Отсутствие достоверных данных о структурно-функциональных" свойствах эритроцитов при остром- панкреатите предопределяет целесообразность их детального' изучения для' установления способов фармакологической и- нефармакологической коррекции нарушений при данной нозологии- как. в эксперименте, так и-в клинике.

Цель работы — установить нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов при? остром панкреатите и разработать способы их коррекции для повышения эффективности консервативной терапии у больных острым панкреатитом.

Задачи исследования:

1. Определить закономерности-изменений и эффективность фармакологической коррекции их нарушений в условиях экспериментального острого панкреатита.

2. Выявить степень выраженности нарушений сорбционной способности и белкового спектра мембран эритроцитов у больных с легким и тяжелым-тече-нием острого панкреатита.

3. Разработать фармакологические способы коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения.

4. Определить взаимосвязь изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов и клинической картины у больных с острым панкреатитом на фоне проводимого консервативного и оперативного методов лечения.

5. Разработать критерии для оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и характера поражения поджелудочной железы с использованием показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Научная новизна. Установлены характер и степень нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов в условиях экспериментального острого панкреатита и возможность коррекции выявленных нарушений фармакологическими способами.

У больных острым панкреатитом выявлено* уменьшение прочности и де,-формируемости эритроцитарной мембраны, снижение метаболической активности и повышение общей сорбционной способности эритроцитов и их глико-каликса. Установлены особенности нарушений белкового спектра мембран эритроцитов, их сорбционной способности и метаболической активности у больных острым панкреатитом в зависимости от тяжести течения заболевания.

Применение фармакологических схем лечения, включающих сочетания дерината и эспа-липона, полиоксидония и мексидола, абактала и мексидола, в условиях легкого и тяжелого течения острого панкреатита корригировало нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов.

Клинически обоснован выбор консервативных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений со стороны структурно-функциональных свойств эритроцитов, в зависимости от тяжести течения острого панкреатита.

Практическая значимость. Для коррекции нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных с острым панкреатитом предложено использование сочетания препаратов: дерината и эспа-липона, полиоксидония и мексидола, абактала и мексидола. Включение в комплексное лечение данных препаратов позволяет у лиц с легким течением острого-панкреатита обойтись применением только малоинвазивных хирургических технологий лечения, тогда как у больных с тяжелым течением позволяет снизить процент инфицирования панкреонекроза и вынужденных оперативных вмешательств.

Установлено, что высокие значения общей сорбционной способности эритроцитов характерны для острого отечного панкреатита и неосложненного мелкоочагового стерильного панкреонекроза в первые сутки от начала заболевания, тогда как низкие значения, данного показателя — для осложненного- мелкоочагового и крупноочагового стерильного панкреонекроза на пятые и более сутки-от начала заболевания. ;

Материалы диссертации вошли в учебные* рабочие программы- и используются в лекционных курсах и на' практических занятиях ряда кафедр Воронежской; Курского, Самарской и Российского^ государственных медицинских университетов-и академий, медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.

Рекомендации по применению сочетания полиоксидония и мексидола, дерината и эспа-липона, абактала и мексидола с целью коррекции' нарушенных показателей структурно-функциональных свойств эритроцитов внедрены, в работу НУЗ Отделенческая больница на станции Курск. ОАО РЖД, МУЗ ГБ СМП г. Курска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Курска.

Основные положения; выносимые на защиту.

1. В условиях экспериментального острого панкреатита и у больных с острым панкреатитом установлены нарушения структурно-функциональных свойств эритроцитов, уменьшающие прочность и деформируемость эритроци-тарной мембраны, повышающие общую сорбционную способность эритроцитов и их гликокаликса и снижающие их метаболическую активность.

2. Изменения показателей, отражающих структурно-функциональные свойства эритроцитов, у больных острым панкреатитом на фоне проводимого консервативного и оперативного методов лечения коррелируют с изменением клинических и лабораторно-инструментальных показателей.

3. Использование сочетаний полиоксидония с мексидолом или абактала с мексидолом в комплексе с традиционными консервативными мероприятиями эффективно корригирует нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов у пациентов с легким и тяжелым течением острого панкреатита, позволяет уменьшить процент инфицирования- панкреонекроза и вынужденных оперативных вмешательств у больных с мелко- и крупноочаговым панкреонекрозом.

4. Изменения общей сорбционной способности в условиях острого панкреатита дифференцированы в «зависимости от тяжести течения заболевания; длительности анамнеза заболевания и характера поражения поджелудочной железы.

Апробация. работы: Основные положения диссертации обсуждены на конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2002, 2004 гг.), 1Г Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергологии (Москва, 2004), VI научной конференции Российской академии естествознания «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2005), Г Международной (X Всероссийской) Пироговской студенческой научной медицинской конференции (Москва, 2006), VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, III Российской конференции по иммунотерапии (Москва, 2006),.XII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Тайланд, 2007), заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (2007) и на совместном заседании кафедр хирургических болезней № 1, 2, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, биологической химии и микробиологии Курского государственного медицинского университета (2007).

Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 12 работ, в том числе 7 в рекомендуемых изданиях ВАК РФ, в которых содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном остром панкреатите максимально выраженные изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов наблюдаются на пятые сутки от моделирования и проявляются уменьшением прочности и деформируемости эритроцитарной мембраны, снижением метаболической активности, повышением общей сорбционной способности эритроцитов и их глико-каликса.

2. По эффективности коррекции нарушений со стороны белковых компонентов мембран эритроцитов, их метаболической активности и сорбционных свойств при экспериментальном остром панкреатите сочетания препаратов располагаются в следующей последовательности по убыванию: абактал + мексидол —> полиоксидоний + мексидол —> деринат + эспа-липон —> ридостин + рит боксин.

3. У больных с легкой степенью тяжести острого панкреатита снижена-, прочность и деформируемость эритроцитарной мембраны, повышена общая сорбционная способность эритроцитов, и концентрация в них малонового ди-альдегида; у больных с тяжелым течением острого панкреатита изменения структуры и функции эритроцитов более выражены, но при этом общая сорбционная способность эритроцитовхнижается.

4. Эффективность коррекции нарушенных параметров структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом и купирование клинической симптоматики схемы лечения располагаются в следующей последовательности по убыванию: традиционное лечение + абактал + мексидол —традиционное лечение + полиоксидоний + мексидол —» традиционное лечение + деринат + эспа-липон.

5. Изменения структурно-функциональных свойств эритроцитов до и по- , еле комплексного лечения больных острым панкреатитом, дополненного сочетаниями деринат + эспа-липон, полиоксидоний + мексидолом, абактал + мексидол, коррелируют с динамикой клинических симптомов и результатов инструментальных методов исследования.

6. Повышение общей сорбционной способности эритроцитов характерно для острого отечного панкреатита и неосложненного мелкоочагового стерильного панкреонекроза, особенно в первые сутки от начала заболевания, снижение - для осложненного мелкоочагового и крупноочагового стерильного панкреонекроза, особенно на пятые и более сутки от начала заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных острым панкреатитом с легкой степенью тяжести с целью коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и повышения эффективности комплексного лечения назначать деринат (5,0 мл 1,5% р-ра в/м через 24 часа 10 дней) с эспа-липоном (600 мг в/в через 24 часа 10 дней) или полиоксидоний (6 мг в/м через 24 часа 10 дней) с мексидолом (100 мг через 8 часов 10-14 дней).

2. У пациентов с острым панкреатитом при тяжелом состоянии включать в проводимую терапию абактал (400 мг внутривенно через 12 часов 7-10 дней) или полиоксидоний (6 мг в/м через 24 часа 10 дней) в сочетании с мексидолом (100 мг через 8 часов 10-14 дней).

3. Использовать показатель общей сорбционной способности эритроцитов для косвенной оценки тяжести состояния у больных острым панкреатитом и характера поражения поджелудочной железы.