Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Структурно-функциональное состояние единственной почки у детей

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация отсутствует в библиотеке
ДИССЕРТАЦИЯ
Мстиславская, Софья Александровна Москва 2010 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.01.13
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Структурно-функциональное состояние единственной почки у детей

004600482

На правах рукописи

Мстиславская Софья Александровна

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

14.01.13 - Лучевая терапия и лучевая диагностика 14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

1 АПР 2010

004600482

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ольхова Елена Борисовна Кандидат медицинских наук, доцент Эмирова Хадижа Маратовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Громов Александр Игоревич Доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Защита состоится с*''/' 2010 года в '' часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04. при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Оценка адаптационных механизмов, структурно-функционального состояния единственной почки у детей при врожденном ее отсутствии или в результате контралатеральной нефрэктомии вызывает значительный интерес из-за широкого спектра наблюдаемых при этом компенсаторных изменений и сложности их однозначной трактовки (Находкина И. В., 1999, Пеньков Д. Г., 2003, Коновалов С. А., 2004, Макарова Ю.В., 2006).

Далеко не всегда единственную от рождения почку можно назвать полноценной в анатомическом и функциональном отношении (Папаян A.B., 1997; Витворт Дж. А., 2000). При значительном нарушении функции единственной почки может развиться хроническая почечная недостаточность уже в детском возрасте (Папаян A.B., 2002, Макарова Ю.В., 2006, Тарханова Б.Т., 2006, Regazzoni В.М., 1998).

Известно, что фильтрационная функция единственной почки составляет примерно 80% функции двух здоровых почек, то есть почка работает в режиме гиперфильтрации. В течение длительного времени гиперфильтрация не оказывает на почку повреждающего воздействия. Однако в отдаленные сроки при длительной повышенной нагрузке, а также при присоединении хронического воспалительного процесса и сопутствующих аномалий развития органа (пузырно-лоханочный рефлюкс, гидронефроз), резервные возможности почки истощаются.

Появление новых методов оценки функционального состояния почек открывает новые перспективы выявления нарушений почечных функций у больных с единственной почкой на ранних этапах. С начала 90-х гг. появились работы по изучению почечного функционального резерва при нефропа-тиях различного генеза (Зверев К.В., 1994; Гаранкина Т.И., 1999; Кондратьева И.В., 1994). Состояние резервных возможностей почек можно выявить методом сопоставления скорости клубочковой фильтрации до и после нагрузки белком животного происхождения.

Отсутствие нарастания скорости клубочковой фильтрации после нагрузки белком интерпретируется как снижение почечного функционального резерва и расценивается как фактор риска развития хронической почечной недостаточности.

Ценным дополнением к исследованию почечного функционального резерва является проба с каптоприлом. Установлено, что ингибиторы АПФ повышают изначально сниженный уровень почечного функционального резерва (Зверев КВ., 1994). На основании полученных результатов решается вопрос о целесообразности применения ингибиторов АПФ для коррекции функционального почечного резерва.

Высокоразрешающим, неинвазивным методом диагностики нефропа-тий является комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее оценить структуру почечной ткани и ренальный кровоток. Представляет интерес изучение ренального кровотока и разработка эхографических критериев оценки структурно-функционального состояния единственной почки у детей. Исследования по изучению почечного функционального резерва с нагрузкой белком и каптоприлом, а также по использованию высокоразрешающих методов ультразвуковой диагностики для оценки структурно-функционального состояния единственной почки у детей позволит уточнить механизмы формирования и прогрессирования нефропатии, а также прогноз ее исходов.

Все вышеизложенное определило целесообразность выполнения этого исследования.

Цель исследования - разработать критерии оценки структурно-функционального состояния и ренальной гемодинамики единственной почки у детей на основании применения комплексного ультразвукового исследования и определения почечного функционального резерва.

Задачи исследования

1. На основании комплексного ультразвукового исследования изучить особенности структурной перестройки единственной условно-здоровой почки и изменения ренальной гемодинамики у детей разного возраста.

2. Определить эхографические изменения единственной почки при ее различных патологических состояниях.

3. Провести оценку почечного функционального резерва у детей с единственной почкой методом нагрузочной пробы.

4. Обосновать диагностическую и прогностическую значимость нагрузочной пробы белком на фоне каптоприла с целью коррекции возможных нарушений почечного функционального резерва.

5. Разработать диагностический алгоритм обследования и наблюдения детей с единственной почкой.

Научная новизна

Впервые на основании применения современных высокоразрешающих лучевых методов диагностики - ультразвукового исследования с допплеро-графией сосудов - определены критерии оценки структурно-функционального состояния и ренальной гемодинамики у детей с единственной почкой: условно-здоровой, на фоне хронического пиелонефрита, с сопутствующими аномалиями развития органов мочевой системы и хронической почечной недостаточностью.

Уточнена и дополнена эхографическая семиотика структурных и гемо-динамических изменений единственной почки при ее различных состояниях; впервые сформулированы возрастные особенности реакции сосудистого русла единственной почки на патологические процессы.

Впервые продемонстрировано, что снижение почечного функционального резерва может быть выявлено ещё при отсутствии структурно-функциональных и гемодинамических изменений согласно результатам об-

следования, что может быть использовано в диагностике нефропатии единственной почкой на доклинической стадии.

Установлено, что дети с единственной почкой в сочетании с пиелонефритом, аномалиями развития мочевой системы, а особенно пациенты после нефрэктомии контралатерального органа, относятся к группе риска по развитию нефропатии и неблагоприятного почечного прогноза с исходом в хроническую почечную недостаточность из-за выраженных гемодинамических нарушений и снижения резервных возможностей.

Показано, что применение иАПФ (ренитека) с нефропротективной целью в дозе 0,1мг/кг/сут у детей с единственной почкой повышает резервные функциональные возможности органа и замедляет темпы прогрессирования нефропатии.

Практическая ценность

Результаты исследования позволяют рекомендовать всем детям с единственной почкой в качестве скрининга проведение ультразвукового исследования с допплерографией сосудов для оценки структурно-функционального состояния органа.

Доказана необходимость исследования почечного функционального резерва с помощью нагрузочной пробы белком для прогноза и исходов. Для оценки прогноза резервных возможностей единственной почки и оптимизации нефропротективной терапии необходимо проведение пробы с белком на фоне однократного приема каптоприла.

При сравнительном анализе установлено, что использование методов ультразвуковой диагностики с оценкой ренального кровотока и исследование почечного функционального резерва в ряде случаев позволяет избежать проведения рентгенологических методов обследования, нефросцинтиграфии.

Детям со сниженными резервными возможностями единственной почки с нефропротективной целью рекомендуется использование иАПФ (ренитек в

дозе 0,1мг/кг/сут) длительностью более года под контролем нагрузочной пробы белком через 6-12 месяцев.

На основании результатов исследования разработан диагностический алгоритм ведения и наблюдения, позволяющий выявить факторы риска неблагоприятного почечного исхода на ранних этапах, а также улучшить прогноз общей и почечной выживаемости детей с единственной почкой.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ и кафедры педиатрии МГМСУ 19 ноября 2009г.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практическую деятельность ультразвукового, нефрологического, урологического и соматического отделений ДГКБ св. Владимира г. Москвы, а также в учебном процессе кафедр педиатрии и лучевой диагностики МГМСУ на последипломном этапе образования.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации Автор осуществила ведение 107 больных, написаны все заключения по результатам ультразвукового обследования пациентов, обработаны и проанализированы результаты нагрузочных проб белком и белком "на фоне однократного приема каптоприла, которые проведены автором лично 55 пациентам.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов и объема исследований, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 20 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 76 работ (36 отечественных и 40 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики (зав. кафедрой -д.м.н., профессор А.Ю. Васильев) и кафедре педиатрии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.В. Зайцева). Проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 107 детей с единственной почкой в возрасте 1 мес. - 15 лет на базе урологического, нефрологического и соматического отделений ДГКБ св. Владимира г. Москвы (главный врач - П.П. Касьянов) в течение 2005 - 2009гг. Специальные методы исследования проводились на базе отделения ультразвуковой диагностики и лаборатории реанимации ДГКБ св. Владимира.

В соответствии с поставленными задачами и в зависимости от причин, приведших к диагнозу «единственная почка» и сопутствующей патологии выделены четыре группы обследуемых:

• I группа (п = 55): пациенты с условно-здоровой единственной почкой;

• II группа (п = 18): пациенты с единственной почкой в сочетании с хроническим пиелонефритом;

• III группа (п = 24): пациенты с единственной почкой и врожденными аномалиями развития органов мочевыделительной системы в сочетании и без хронического пиелонефрита;

• IV группа (п = 10): пациенты с единственной почкой и необратимым снижением функции - ХПН.

При поступлении в ДПСБ св. Владимира всем детям наряду со сбором анамнеза жизни, наследственного анамнеза, истории заболевания проводились общепринятые лабораторные исследования, рентгенологическое обследование, включающее проведение экскреторной урографии, микционной цистоуретрографии, а также проведение статической нефросцинтиграфии. По показаниям выполнялись цистоскопия, цистометрия и урофлоуметрия на приборе «Рельеф» (Россия).

Всем детям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме с доплеровским исследованием ренального кровотока на аппарате Acusón / Sequoia 512 (США). При анализе количественных и полуколичественных характеристик ренального кровотока использовались следующие показатели: Vmax (максимальная систолическая скорость кровотока), Vmin (минимальная диастолическая скорость кровотока), PI (пульсационный индекс), RI (резистивный индекс), ТАМХ (усредненная по времени максимальная скорость кровотока). RI и PI рассчитывались автоматически аппаратом ультразвуковой диагностики при ручной обрисовке контура допплерограммы по традиционным методикам.

Определение почечного функционального резерва (ПФР) проводилось методом нагрузочной пробы белком (в качестве белка использовалась вываренная несоленая говядина из расчета 5г/кг массы пациента).

Далее рассчитывался ПФР по формуле: (СКФ2-СКФ,)

ПФР=—скф;—х100%

СКФ, - базальная скорость клубочковой фильтрации

СКФ2 - стимулированная скорость клубочковой фильтрации

При значении ПФР более 10% данный показатель характеризовался как сохранный. Если результат исследования был менее 10%, то резерв расценивался как сниженный. В случаях снижения ПФР дальнейшим этапом диагностики являлось определение резервных возможностей с помощью пробы белком на фоне однократного приема каптоприла (капотена в дозе 1мг/кг). Со-

гласно полученным результатам больным со сниженным ПФР и положительной пробой с каптоприлом назначался ренитек (иАПФ пролонгированного действия) с нефропротективной целью в дозе 0,1мг/кг/сут на 6 - 18 месяцев. Контроль эффективности с применением нагрузочных проб осуществлялся через 6,12,18 месяцев.

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке по общепринятым методикам с помощью компьютерных программ Microsoft Exel (Microsoft, США). Вычисляли средние величины (М), ошибку их репри-зантативности (т), критерии достоверности разности средних величин (t). Для оценки эффективности диагностических исследований вычислялись чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (Ас), прогностичность положительного (PVP) и отрицательного результатов (PVN) (Власов В.В., 1988).

Результаты исследований

При анализе результатов УЗИ у детей с единственной почкой выявлены существенные отличия в характеристиках и показателях по сравнению с парным органом. Так, у детей I группы (п = 55) во всех случаях выявлена викарная гипертрофия органа. Результаты клинико-лабораторных и инструментальных методов с использованием экскреторной урографии и микционной цистоуретрографии позволили отнести детей к группе с условно-здоровой единственной почкой.

При УЗИ в В-режиме детей первых 3 месяцев жизни в 70% случаев выявлено увеличение линейных размеров почки не более чем на 20% от возрастной нормы. Отсутствие отличий от возрастной нормы у 30% детей раннего возраста, по-видимому, связано с отсутствием функциональных перегрузок в период внутриутробного развития. К 3 - 4 месяцам размеры единственной почки достигали размеров парного органа 2-3-летнего ребенка. Высокая скорость роста продолжалась до 4-5-летнего возраста, когда почка достигала, а в ряде случаев превосходила, размеры парного органа взрослого человека. В дальнейшем скорость роста размеров почки несколько уменьша-

лась. Сосудистый рисунок не изменялся, отчетливо прослеживался от магистральной почечной артерии (МПА) до кортикального слоя паренхимы. В 9 (16,4%) случаев визуализированы добавочные артериальные стволы, направленные как к воротам почки, так и к ее полюсам. В 4 (7,3%) случаях у детей I группы выявлена аортомезентериальная компрессия левой почечной вены, что объясняется увеличением потока крови в гипертрофированной почке по сравнению с парным органом. У детей I группы всех возрастов скоростные показатели артериального ренального кровотока были повышены на всех уровнях, тогда как резистивные характеристики артериального кровотока оставались в пределах нормы для парного органа. Полученные результаты могут быть использованы в качестве контрольных значений для викарно гипертрофированной единственной почки, они свидетельствует о компенсаторных изменениях почечного кровотока.

Определены нормативы скоростных показателей отдельно для каждой возрастной подгруппы пациентов (рис. 1).

Ушах Утт ТАМХ Р1

Рис. 1. Динамика показателей артериального ренального кровотока в МПА у детей с условно-здоровой единственной почкой в зависимости от возраста (за 100 % принята норма для парного органа)

Следует отметить, что изменения числовых характеристик почечного кровотока прослеживаются у пациентов всех возрастных групп, но наиболее выражены у детей дошкольного возраста. В возрасте 1 мес. - 2 лет скоростные характеристики (Ушах, Угшп, ТАМХ) кровотока достоверно отличались от показателей для парного органа (0,86 + 0,05; 0.23 +0.03 и 0,48 ±0,02;

Г = 3,62; I = 2,19 и I = 3,05, соответственно). Показатели ренальной гемодинамики на МПА викарно гипертрофированной почки у детей 3-6 лет также отличались от данных парного органа: 1,32 ± 0,17; 0,37 ± 0,07 и 0,68 ± 0,03; I = 2,93; I = 2,57 и I = 9,4, соответственно. В возрасте 7-15 лет - 1,22 ± 0,04; 0,39 ± 0,03 и 0,64 ± 0,02; I = 10,2; I = 4,06 и I = 8,9, соответственно. Рези-стивные показатели кровотока были сохранены и достоверно не отличались от контроля. Выявленные изменения скоростных показателей в сочетании с отсутствием изменений резистивных характеристик гемодинамики связаны с компенсаторным увеличением диаметра приносящей артерии викарно гипертрофированной единственной почки.

Следующим этапом обследования пациентов было определение ПФР методом нагрузочной пробы белком с целью оценки вяутриклубочковой гемодинамики и выявления патологического процесса на ранних стадиях. В I группе детей нагрузочная проба белком была проведена 31 ребенку. Среди причин викарной гипертрофии единственной почки в 48% случаев (п=15) была агенезия почки и в 52% (п=16) - нефрэктомия контралатерального органа. Исследование ПФР проводилось не менее чем через год после нефрэк-томии. Выявлено, что ПФР после однократной стимуляции белком был снижен в 52% (п=16), сохранен в 48% (п=15) случаях. Более чем у 73% детей с врожденной единственной почкой резервные возможности были сохранены, в то время как у пациентов с приобретенной единственной почкой высокий процент снижения ПФР (75%), по-видимому, объясняется гисто-морфологическими изменениями, развивающимися на фоне аномалий развития контралатерального органа, приведшими к полной утрате его функций.

Следующим этапом исследования явилась оценка резервных возможностей почки с применением белковой нагрузки на фоне однократного приема каптоприла 15 детям со сниженным ПФР. В 100% случаев имело место повышение ПФР вследствие снижения внутриклубочковой гипертензии в результате подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Полученные данные позволили рекомендовать этой подгруппе пациентов исполь-

зование иАПФ (ренитек) в дозе ОДмг/кг/cyr, однократно, в утренние часы, под контролем АД. Контроль ПФР проводился через 6 и 12 месяцев методом нагрузочной пробы белком. На фоне длительного приема ренитека - через 12 месяцев - у всех 15 детей отмечено нарастание ПФР единственной почки.

При обследовании детей II группы УЗИ проводилось на фоне и вне активности пиелонефрита, специальные методы с использованием нагрузочных проб - вне обострения микробно-воспалительного процесса. При УЗИ в В-режиме выявлены умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы единственной викарно гипертрофированной почки в виде нечеткости или отсутствия кортико-медуллярной дифференцировки, полного или частичного исчезновения пирамид и невыраженного диффузного повышения эхогенно-сти паренхимы. В 44,4% (п = 8) случаев имелась пиелоэктазия (10 - 15мм) с повышением эхогенности стенок чашечно-лоханочной системы без дилата-ции других фрагментов мочевой системы. При УЗИ в период обострения хронического пиелонефрита единственной почки определялись типичные эхографические признаки пиелита. Цветовое допплеровское исследование не выявило патологических изменений. Лишь у 4 (22%) пациентов визуализировалось обеднение сосудистого рисунка в субкапсулярном слое. Дополнительные артериальные стволы имели место в 5 случаях (27,8%), эхографические признаки nutcracker-phenomenon - у 2 (11,1%) детей. При анализе показателей ренальной гемодинамики установлено статистически достоверное повышение скоростных характеристик артериального ренального кровотока викарно гипертрофированных почек с хроническим пиелонефритом по сравнению с парным органом (рис. 2). Следует отметить, что изменения ренальной гемодинамики в сторону увеличения скоростных показателей в этой группе были не столь выраженными по сравнению с детьми с условно-здоровыми единственными почками.

■ парная почка Шдо 2 лет В 3-6 лет □ 7-15 лет

Рис. 2. Показатели ренального кровотока у детей с хроническим пиелонефритом единственной почки (за 100% принята норма для парного органа)

Vmin ТАМХ

В возрасте 1 мес. - 2 лет показатели ренального кровотока на МПА ви-карно гипертрофированной почки (Углах, Утш, ТАМХ) достоверно отличались от показателей для парного органа: 0,82 ±0,05; 0,199 ± 0,02 и 0,403 ± 0,01; I = 2,9; г=1,77 и I = 5,9, соответственно. Относительный прирост скорости кровотока по сравнению с парной почкой также отмечался у детей в возрасте 3 - 6 лет: 1.26 ± 0,05; 0,35 ± 0,03 и 0,62 ± 0,02; I = 8,6; I = 5 и I = 16,36, соответственно. Однако, у детей 7-15 лет отчетливо прослеживалось снижение Утах (0,98 ± 0,05) и, соответственно, ТАМХ (0,21 ± 0,01), что на фоне выраженного снижения Утш приводило к адекватному, статистически достоверному (р < 0,05) повышению резистивных характеристик кровотока (1,61 ± 0,12 и 0,77 ± 0,02; г = 3,4 и I = 5,0 соответственно).

Суммируя полученные данные, можно утверждать, что изменения почечной гемодинамики у пациентов старшей возрастной группы с хроническим пиелонефритом единственной почки свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов ренального кровотока даже при отсутствии значительных структурных изменений.

Нагрузочная проба белком проводилась 15 (83,3%) пациентам. При анализе причин единственной почки у большинства детей (п = 12) - приобретенная патология. В большинстве случаев (73%; п = 11) выявлено снижение

ПФР в виде уменьшения стимулированной СКФ. Следует подчеркнуть, что в 91% (п=10) случаев это были дети с приобретенной единственной почкой. В остальных наблюдениях (п = 4; 27%) ПФР был сохранен. При анализе результатов нагрузочной пробы белком у пациентов с хроническим пиелонефритом единственной врожденной почки (п=3) у одного ребенка ПФР был сохранен и у 2 - снижен. Такая же тенденция выявлена и у детей с хроническим пиелонефритом единственной приобретенной почки, однако частота встречаемости снижения ПФР выше (17% и 83% соответственно).

Шести пациентам со сниженным ПФР проведена нагрузочная проба белком на фоне однократного приема каптоприла в дозе 1мг/кг массы. Использование каптоприла во всех наблюдениях индуцировало повышение стимулированной СКФ по отношению к базальной СКФ. Полученные данные в этой подгруппе детей позволили рекомендовать использование рените-ка (иАПФ) с целью ренопротекции в дозе ОДмг/кг/сут. Применение данного вида лечения в течение 6 месяцев, также как и в группе детей с условно-здоровой почкой, не повлияло на уровень стимулированной СКФ. Повторное проведение пробы белком через 12 месяцев от момента наблюдения продемонстрировало повышение ПФР у трети больных (п = 2). В остальных случаях (п = 4) использование ренитека с нефропротективной целью в течение 12 месяцев приводило лишь к замедлению прогрессирования нефропатии, проявляющейся уменьшением степени снижения ПФР. Суммируя полученные данные, можно сделать вывод, что, несмотря на отсутствие нарастания резервных возможностей почки, детям, с изначально сниженным ПФР, рекомендовано продолжить прием иАПФ в течение длительного срока.

Замедление темпов прогрессирования нефропатии на фоне приема ренитека у пациентов с пиелонефритом единственной почки указывает на наличие компенсаторных адаптивных реакций внутрипочечных механизмов. Поэтому, несмотря на отсутствие выраженной положительной динамики в приросте стимулированной СКФ на фоне приема ренитека, целесообразным

является более длительное использование иАПФ в максимально переносимой дозе с целью снижения темпов прогрессирования нефропатии.

Таким образом, присоединение микробно-воспалительного процесса у детей с единственной почкой ухудшает прогноз почечной выживаемости, так как у пациентов с хроническим пиелонефритом единственной почки частота снижения ПФР достоверно выше, чем у детей с условно-здоровой единственной почкой (73 и 48% соответственно). Особого внимания заслуживают дети с приобретенной единственной почкой, так как процент снижения ПФР у них значительно выше (83%).

Согласно результатам исследования детей III группы (п = 24) со значительными структурными изменениями единственной почки на фоне аномалий её развития (гидронефроз, уретерогидронефроз) при исследовании в B-режиме определялись значительные и разнообразные структурные изменения почек. Так, на фоне увеличения размеров почки во всех случаях определялась гидро- или уретерогидронефротическая трансформация с выраженными диффузными изменениями паренхимы в виде отсутствия кортико-медуллярной дифференцировки, исчезновения пирамид, диффузного повышения эхогенности неравномерно истончённой паренхимы. При выявлении выраженной дилатации собирательной системы отмечалось характерное уплощение форникальных зон, которые не дифференцировались, а внутренние контуры дилатированных чашечек уплощались. Особенно заметно, контуры почки становились нечеткими, неровными у детей с рефлюкс-нефропатией. При цветовом допплеровском исследовании выявлено обеднение сосудистого рисунка почки, причем интраренальные ветви сосудов были «раздвинуты» за счёт выраженной дилатации фрагментов чашечно-лоханочной системы. В проекции кортикального слоя почки сосудистый рисунок был диффуз-но обеднен, особенно в местах истончения паренхимы. Дополнительные артериальные стволы визуализировались у 7 детей (29,2%), дуговые и интрало-булярные артерии при значительной дилатации собирательной системы и истончении паренхимы крайне плохо визуализировались, в 9 (37,5%) случаях

- недостоверно. В 4 (16,6%) случаях на фоне выраженной уретерогидронеф-ротической трансформации единственной почки удавалось визуализировать интралоханочный рефлюкс мочи. Таким образом, значительные структурные изменения единственной почки у детей III группы сопровождались постоянными гидродинамическими ударами на внутреннюю часть паренхимы органа, что может стимулировать развитие атрофических изменений паренхимы.

При количественной оценке ренального кровотока (рис. 3) статистически достоверное повышение скорости кровотока имело место только у детей раннего возраста (1 мес.-2 лет): 0.97 ± 0,07; 0,22 ± 0.02 и 0,48 ± 0,02; I = 4,2; I = 2, 73 и I = 5,8. соответственно. У пациентов 3-6 лет повышение скорости было выражено значительно слабее и не превышало 120% от нормы для парного органа (0,89 ± 0.08; 0,21 ± 0,02 и 0,42 ± 0.02; I = 2,13; I = 0,9 и I = 1,5, соответственно). В подгруппе детей 7-15 лет показатели артериального ренального кровотока достоверно не отличались (0,81 ±0,01; 0,26 ± 0,02 и 0,45 ± 0,02; С = 2,3; Г = 0 и I = 7,8. соответственно) от нормативных параметров кровотока для парной почки, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей почки.

Ушах Утт ТАМХ Ш Р1

Рис. 3. Показатели ренального кровотока у детей с аномалиями развития единственной почки (за 100% принята норма для парного органа)

Таким образом, во всех возрастных группах у пациентов с пороками развития единственной почки выявлены однонаправленные изменения скоростных

■ парная почка II до 2 лет Ш 3-6 лет □ 7-15 лет

характеристик артериального ренального кровотока (снижение), которые не приводили к достоверному изменению резистивных параметров кровотока. Данный факт объясняется включением механизма интраренального артерио-венозного шунтирования крови, что свидетельствует об истощении компенсаторных адаптивных возможностей единственной почки, когда для нормального функционирования почки используются все гемодинамические возможности.

Нагрузочной пробы белком была выполнена у 9 детей с аномалиями развития единственной почки. Во всех случаях было отмечено снижение ПФР. В последующем проводилась проба с пероральной однократной нагрузкой белком на фоне приема каптоприла (капотена в дозе 1 мг/кг). При динамическом наблюдении через 6 месяцев ни в одном случае на фоне приема ренитека в дозе 0,1мг/кг/сут не выявлено достоверного повышения ПФР. Через 12 месяцев повышение ПФР отмечено только у 2 (22,2%) пациентов. Пролонгирование лечения до 1,5 - 2 лет более чем в 40,0% (п = 4) случаев выявило тенденцию к приросту значений стимулированной СКФ до сохранной ПФР при одновременном замедлении темпов прогрессирования снижения резервных возможностей у остальных детей (п = 5).

Таким образом, при обследовании детей с аномалиями развития единственной почки выявлено, что параметры ренального кровотока были крайне напряжены, ПФР отсутствовал. Но, несмотря на это, своевременное, адекватное лечение обострений пиелонефрита, восстановление уродинамики, при- " менение иАПФ (ренитек) в ренопротективной дозе в ряде случаев позволяет улучшить состояние почечной гемодинамики и приостановить скорость прогрессирования нефропатии.

При УЗИ детей (п = 10) с единственной почкой и ХПН в В-режиме размеры исследуемого органа у всех пациентов были равны или меньше параметров парного органа. Толщина паренхимы была неравномерной - от 2 до 10мм, определялось значительное повышение эхогенности во всех отделах. У 2 (20%) пациентов выявлена незначительная дилатация собирательной

системы и в одинаковом проценте случаев (п = 4 и п = 4) - резкое и умеренное расширение фрагментов чашечно-лоханочного комплекса. При оценке сосудистого рисунка у пациентов с единственной почкой и ХПН, как и в Ш группе, имело место выраженное обеднение интраренального сосудистого рисунка. Прослеживались только интерлобарные артерии и вены, значительно деформированные дилатированными фрагментами собирательной системы. Сосудистый рисунок в паренхиме почки практически не определялся, в то время как МПА визуализировалась достоверно, но с трудом.

При анализе скоростных показателей (рис. 4), выявлено, что незначительное повышение Ушах имело место только в младшей возрастной группе: 0,72 ±0,04 и 0,18 ±0,02; I = 0,7 и I = 0,7, соответственно.

■ парная почка Шдо2 лет ЕЗ 3-6 лет Ш 7-15 лет

[-—1

Рис. 4. Показатели ренального кровотока у детей с ХПН единственной почки (за 100% принята норма для парного органа)

Однако ТАМХ оставался в пределах нормы (0,32 ± 0,02) для парной почки, что позволяет расценивать объем почечной перфузии, как не превышающий норму парного органа. У пациентов старше 3 лет скоростные показатели кровотока были ниже нормативных для парного органа, что свидетельствовало о снижении перфузии единственной почки по сравнению с нормальной парной (для детей 3-6 лет - 0,89 ± 0,08; 0,21 ± 0,02; 0,42 ± 0,02 и 7-15 лет - 0,89 ±0,08; 0,21 ±0,02; 0,42 ± 0,02, соответственно).

Незначительное повышение Р1 имело место практически во всех возрастных группах (1,68 ± 0,05; 1,76 ± 0,07; 1,22 ± 0,05, соответственно), хотя

более стабильный параметр - Ы оставался в пределах нормы для парной почки (0,75 ± 0,01; 0,75 ± 0,01; 0,69 ± 0,01, соответственно). Это объясняется, по-видимому, включением механизма интраренального артериовенозного шунтирования крови при склеротических изменениях почечной паренхимы. Таким образом, изменение ренальной гемодинамики у детей с единственной почкой и ХПН свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей единственной почки, что закономерно отражается развитием конечной стадии болезни. В условиях необратимой гибели нефронов нагрузочные пробы пациентам данной группы обоснованно не проводились.

Дальнейшим этапом исследования явилось изучение особенностей реакции единственной почки на различные патологические состояния у пациентов различных возрастных групп. Для детей раннего возраста (рис. 5) характерным является существенное повышение скоростных характеристик ре-нального кровотока с увеличением параметров приблизительно в 1,5 раза, за исключением пациентов самой тяжелой IV группы, когда скоростные показатели кровотока практически не превышают нормативные значения для парной почки при сохранных резистивных характеристиках.

■ парная почка

Ш условно- здор овая

■ хронический пиелонефрит

аномалии развития

100 - _ 80 Н 60 4-*

Рис. 5. Динамика показателей ренального кровотока у детей разных групп в возрасте 1 мес. -2 года (за 100% принята норма для парного органа)

В возрасте 3-6 лет (рис. 6) зафиксированы максимальные значения скоростных параметров, что, по-видимому, связано со значительной перестройкой гемодинамики. Однако уже при наличии аномалии развития органа отмечается максимальное использование гемодинамических резервов.

■ парная почка 1! уело вно-здор овая В хронический пиелонефрит IIаномалии развития □ ХПН

Рис. 6. Динамика показателей ренального кровотока у детей разных групп в возрасте 3-6 лет (за 100% принята норма для парного органа)

У детей 7-15 лет уже при хроническом пиелонефрите компенсаторные возможности единственной почки истощаются, что выражается в снижении скоростных характеристик (рис. 7). По мере утяжеления патологического процесса происходит дальнейшее прогрессирующее снижение скоростей кровотока при нормализации резистивных характеристик за счет включения механизма интраренального артериовенозного шунтирования крови.

■ парная почка

Ш условно-здоровая

■ хронический пиелонефрит В аномалии развития

Рис. 7. Динамика показателей ренального кровотока у детей разных групп в возрасте 7 -15 лет (за 100% принята норма для парного органа)

При определении диагностической информативности УЗИ относительно групповой (по выделенным в данной работе критериям) принадлежности единственной почки, были получены следующие результаты. Случаев завышения групповой принадлежности не наблюдалось. Занижение по данным УЗИ групповой принадлежности единственной почки было в 5 случаях. Причём, перевод пациента во II группу из I и в IV группу из 1П проводился на основании результатов комплексного лабораторного дообследования. По общим принципам определялись параметры диагностической информативности УЗИ. При совпадении групповой принадлежности единственной почки по данным УЗИ с таковым на основании комплексного обследования (п = 102) результат считался истинно положительным. Если допущено было занижение групповой принадлежности по данным УЗИ (п = 5) результат оценивался как ложно-отрицательным. Таким образом, для пациентов I группы чувствительность (Бе) метода УЗИ в определении групповой принадлежности единственной почки составила 100,0%, специфичность (Бр) - 94,2%; прогностич-ность положительного результата (РУР) - 94,8% и отрицательного результата (РУЫ) - 100,0%, точность(Асс) - 97,2%. Для пациентов II группы показатели диагностической информативности составили соответственно: 83,3%; 100,0%; 100,0%; 96,7%; 97,2%. Для пациентов П1 группы: 100,0%; 97,6%; 92,3%; 100,0%; 98,1%. Для пациентов IV группы: 80,0%; 100,0%; 100,0%; 97,9%; 98,1 %. Средняя точность УЗИ составила около 97,5%.

1. Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом оценки состояния единственной почки. Диагностическая ценность метода достигает 97%.

2. Наиболее информативными параметрами ренальной гемодинамики у детей с единственной почкой являются скоростные характеристики, повышение которых в 1,5-2 раза свидетельствует об адекватном формировании компенсаторных изменений почки.

3. Патологические состояния единственной почки сопровождаются, помимо ее структурных изменений, перестройкой органной гемодинамики, в первую очередь - снижением скорости ренального кровотока, усугубляющимся по мере утяжеления заболевания. Указанные изменения в большей степени представлены у детей старше 7 лет.

4. Почечный функциональный резерв снижен уже у половины детей с условно-здоровой единственной почкой, в основном - у детей с приобретенной единственной почкой. ПФР у детей с хроническим пиелонефритом единственной почки снижен в 73%, у детей с аномалиями единственной почки - в 100% случаев.

5. Использование нагрузочной пробы с белком на фоне однократного приема каптоприла показало повышение почечного функционального резерва в 100% случаев. Длительное назначение ренитека в дозе 0,1мг/кг/сут у детей с единственной почкой существенно повышает функциональные возможности органа у 63% детей со сниженным резервом и замедляет темпы прогрессирования нефропатии.

Практические рекомендации

1. Проведение ультразвукового исследования с оценкой ренальной гемодинамики можно рекомендовать всем детям с единственной почкой в качестве первого исследования для определения структурно-функционального состояния органа.

2. Детям с единственной почкой рекомендуется включать в план обследования проведение нагрузочной белковой пробы для оценки почечного функционального резерва.

3. При снижении почечного функционального резерва единственной почки показана проба с белком на фоне каптоприла для решения вопроса о медикаментозной коррекции.

4. С нефропротективной целью детям со сниженным почечным функциональным резервом единственной почки рекомендуется использование ин-

гибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ренитек в дозе 0,1мг/кг/сут) длительностью более года под контролем нагрузочной пробы с белком через 6-12 месяцев.

5. При диспансеризации детей с единственной почкой рекомендовано использовать разработанный алгоритм обследования и наблюдения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Т. Теблоева, Е.Б. Ольхова, С.А. Мстиславская, С.Ю. Никитина. Новые подходы к оценке функционального состояния единственной почки у детей. // Нефрология и диализ - 2001. - 3.- 2,- С.298.

2. Теблоева Л.Т., Ольхова Е.Б., Мстиславская С.А.. Оценка структурно-функционального состояния единственной почки у детей. / Материалы II Российского конгресса «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии»,- М.- 2002. 21-23 окт,- С. 123.

3. Ольхова Е.Б., Крылова Е.М., Никитина С.Ю., Мстиславская С.А. Функциональное направление ультразвуковой диагностики в детской уронеф-рологии. / Матер, научно-практической конференции, посвященной 60-летию Главного клинического госпиталя МВД России «Актуальные вопросы клинической медицины».- 2002- С. 89 - 90.

4. Ольхова Е.Б., Крылова ЕМ., Беляева Т.Ю., Мстиславская СА., Борисенко-ва Е.В., Паунова С.С. Возможности УЗД при нефрологических заболеваниях у детей / 3 конгр. пед.-нефр. России,- 2-4 дек. 2003.- С.-Петер - С.139.

5. Мстиславская С.А. Возможности ультразвуковой диагностики состояния единственной почки у детей. // Педиатрия, Т.88, № 6, 2009, С.155-156.

Подписано в печать 17.03.2010г.

Усл.п.л. - 1.0 Заказ №01370 Тираж: 100экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495)542-7389 www.chertez.ru

 
 

Оглавление диссертации Мстиславская, Софья Александровна :: 2010 :: Москва

 
 

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Мстиславская, Софья Александровна, автореферат

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Структурно-функциональное состояние единственной почки у детей"

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мстиславская, Софья Александровна