Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Структурно-динамические особенности высокофункциональных аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста

На правах рукописи

Шапошникова Антонина Феликсовна

Структурно-динамические особенности высокофункциональных аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста

14.01.06 — психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 * АВГ 2014 005551774

Москва - 2014

005551774

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Сухотина Нина Константиновна

Официальные оппоненты:

Антропов Юрий Федорович, доктор медицинских наук, профессор; кафедра детской психиатрии и психотерапии Государственное бюджетное образовательное учреждение «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Симашкова Наталья Валентиновна, доктор медицинских наук, заведующая отделом по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «24» сентября 2014 г. в 12 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3, стр. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная,

д. 3. стр. 11, www.mniip.org

Автореферат разослан « С? /у> 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность изучения расстройств аутистического спектра (РАС) связана с высокой частотой встречаемости данной патологии, с трудностями диагностики и недостаточно разработанной системой специализированной помощи данному контингенту больных. В частности, остро стоит проблема интеграции в систему образования детей с высокофункциональными РАС, которые, обладая достаточно высоким интеллектом, имеют серьезные проблемы социального функционирования (Е. БсЬоркг е1 а1., 1986; В.М. Башина, 1999; П.Феррари, 2006; Н.Б. Лаврентьева. 2008; О.С. Никольская. 2006, 2010; Н.В. Симашкова 2013).

Исследований, посвященных высокофункциональному аутизму мало, чаще эта форма аутистических расстройств рассматривается только в рамках синдрома Аспергера или как один из возможных исходов детского аутизма 1995; В.М. Башина, 1999; Н.В. Симашкова, 2013). Отдельно структура и сравнительно-возрастная динамика высокофункционалыюго аутизма в контексте обучения в начальной школе подробно не изучалась.

Известно, что интеллектуальное развитие детей с любыми формами аутизма характеризуется выраженной асинхронией (Е. БсЬоркг е1 а1., 1984, 1986; К.С. Лебединская, 1989; Г.В. Козловская, 1995; В.Е Каган, 1999; В.М. Башина, 1999, 2003, 2004; В.В. Лебединский, 2003: О.С. Никольская 2006; Н.В. Симашкова 2006. 2013). Однако остается недостаточно изученным вопрос о взаимозависимости собственно аутистических расстройств и когнитивных нарушений. Сохраняются вопросы, связанные с особенностями психопатологической структуры и возрастной динамики высокофункциональных РАС.

Степень разработанности темы исследования

Остается недостаточно проработанной система специализированной помощи детям с высокофункциональным аутизмом, с учетом необходимости выстраивания полипрофессионального взаимодействия и

дифференцированного подхода к составлению лечебно-коррекционных программ. Также важно учитывать необходимость комплексного характера реабилитации, когда лечебный и коррекционный процесс тесно связан с обучением в общеобразовательной школе.

Цель исследования

Изучение структурно — динамических особенностей высокофункционалыюго аутизма у детей младшего школьного возраста с целью разработки принципов дифференцированного подхода к реабилитации и обучению.

Задачи исследования

1. Разработать инструментарий для создания единого алгоритма обследования и объективизации оценки тяжести состояния детей с аутизмом.

2. Установить взаимозависимость когнитивных нарушений, определяющих возможность обучения детей, страдающих высокофункциональными расстройствами аутистического спектра, от структуры и степени выраженности собственно аутистического симптомокомплекса.

3. Исследовать динамику аутистических расстройств на протяжении периода обучения детей в начальной школе.

4. Разработать медицинские рекомендации, направленные на обеспечение дифференцированного подхода к созданию программ медико-психологической реабилитации.

Научная новизна исследования

Впервые исследованы структурно-динамические особенности высокофункциональных расстройств аутистического спектра у детей младшего школьного возраста с помощью специально разработанной и апробированной для решения задач данного исследования шкалы количественной оценки детского аутизма для детей 6-12 лет (ШКОДА). Предложенная шкала позволила проводить диагностику и динамическое наблюдение в процессе медико-социальной абилитации и интеграции в систему школьного обучения детей с расстройствами аутистического спектра, составлять индивидуальные психопатологические профили, определяющие обоснованный выбор направления лечебно-коррекционной работы с ребенком.

Выявлена взаимозависимость степени выраженности когнитивных нарушений от глубины аутизации. На основе полученных данных разработаны медицинские рекомендации для формирования программ комплексной медико-социальной и психолого-педагогической абилитации больных с расстройствами аутентического спектра.

Теоретическая и практическая значимость результатов исследования

Разработанная в процессе данного исследования шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА), предназначенная для использования у детей 6-12 лет, может быть внедрена в медицинскую практику и позволит оценивать степень выраженности аутистических расстройств, а также объективно оценивать динамику состояния больных в структуре комплексной специализированной помощи детям с расстройствами аутистического спектра. Медицинские рекомендации для формирования дифференцированного подхода к созданию программ психолого-педагогической и медико-социальной помощи детям с высокофункциональным аутизмом, разработанные с учетом структурно-динамических особенностей аутистических расстройств направлены на

5

улучшение качества медицинской помощи и образования, а также обеспечение более эффективного, целенаправленного и оправданного использования экономических ресурсов.

Положения, выносимые на защиту

1. Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) является в данном исследовании стандартизированной методикой оценки выраженности аутистических расстройств у детей 6-12 лет.

2. Существует достоверная отрицательная взаимозависимость степени выраженности расстройств аутистического спектра и когнитивных нарушений

3. Динамика аутистических расстройств неравномерна, в большей степени поддаются коррекции нарушения контакта, а также поведения и речи. На динамику аутистических расстройств оказывают влияние психосоциальные факторы.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую и психолого-педагогическую деятельность ГБОУ Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков МГППУ ДО г. Москвы, в практику работы детского отделения филиала ПНД № 13 ГБУЗПБ № 1 им. H.A. Алексеева.

Степень достоверности и апробация результатов работы

Достоверность результатов исследования обеспечивается исследованием 193 пациентов, выполненным лично автором, использованием стандартизированных и валидных инструментов для оценки клинико-психопатологических характеристик. В работе применялись современные методы статистического анализа материала, которые подтвердили надежность полученных результатов и обоснованность сделанных выводов.

6

Результаты исследования доложены на международной научно-практической конференции «Инклюзивное образование: методология, практика, технология» (Москва. 20-22 июня 201 ]). на Всероссийской научно-практической конференции «Психические расстройства в детском возрасте (мультидисциплинарные аспекты диагностики, лечения и реабилитации)» (25 апреля 2013). Работа апробирована на заседании Проблемной комиссии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации 11 ноября 2013 (протокол № 84).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами, 4 рисунками и содержит 4 клинических наблюдения. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Библиографический указатель содержит 153 источника, из них 90 отечественных и 63 зарубежных.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на протяжении 2010-2013 гг. на базе Государственного образовательного учреждения Центр психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков при Московском городском психолого-педагогическом университете Департамента образования г. Москвы. На этапе разработки шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) клинически, а также с помощью шкалы ШКОДА и шкалы CARS, The Childhood Autism Rating Scale (Shopler E.. Reichler R.J., Renner B.R.) была обследована группа детей от 6 до 12 лет, страдающих различными формами психических расстройств и получавших медицинскую и психолого-педагогическую помощь в условиях Центра психолого-медико-социалыюго сопровождения детей и подростков (193 человека). Основным

7

критерием отбора в исследование являлся младший школьный возраст. В данной выборке были представлены больные с расстройствами аутистического спектра (143 ребенка. 74.09% наблюдений) и контрольная группа 50 детей (25,91 % наблюдений), имеющих психические нарушения, не предполагающие в своей структуре преобладания аутистических расстройств. Большую часть выборки составили дети с интеллектуальным развитием в пределах нормы и пограничных значений - 148 чел.(76,68% от общего числа наблюдений). Данная особенность выборки была обусловлена тем. что основной интерес представляла чувствительность авторской шкалы ШКОДА именно к высокофункциональным расстройствам аутистического спектра. В выборке значительно преобладали лица мужского пола - 102 человека (93,57 % всех наблюдений) и младшего возраста 6-8 лет - 82 человека(75,22% всех наблюдений). Большую часть наблюдений составили больные с аутистическими расстройствами, отнесенными к рубрике детский аутизм (Р84.0). Данная группа включала в себя синдром Каннера и детский психоз (Б 84.02) и составила 100 наблюдений (51,81%). Группа атипичный аутизм (Р84.1) была представлена больными с эндогенным атипичным детским психозом и оказалась немногочисленной, составив 12 наблюдений (6,23%). Группа синдром Аспергера (Р84.5) составила 31 наблюдение (16,06%). Больные шизофренией (Р20) составили 17 наблюдений (8,81%). В группе специфические расстройства развития речи (Р80) были обследованы 22 ребенка (11,39% от общего числа наблюдений). Данная группа включала в себя дислалию, задержку речевого развития, сочетающуюся с задержкой интеллектуального развития и специфическими расстройствами учебных навыков. В группу органические расстройства личности и поведения (Р07) были включены 5 больных (2.59%) с выраженной резидуально-органической симптоматикой, психопатоподобными расстройствами поведения органического генеза. Группы умственная отсталость легкой степени (Р70) - 3 наблюдения (1,55%) и умственная отсталость умеренная (Р 71) - 3 наблюдения (1.55%) включали в себя больных с недоразвитием

8

познавательной сферы до степени дебильности или имбецилыюсти. обусловленным ранним органическим поражением ЦНС множественной этиологии.

На втором этапе исследования из общей выборки (193 чел.) были выделены 109 человек, 102 мальчика и 7 девочек в возрасте от 6 до 11 лет, обучающиеся в начальной школе Центра психолого-медико-социального сопровождения с 0 до 4 класса. Критерии отбора: наличие расстройства аутистического спектра. уровень интеллектуального развития, соответствующий нормальным или пограничным значениям (ОИП не ниже 72). младший школьный возраст (6-12 лет). Критериями исключения являлись психические расстройства, не являющиеся аутистическими, а также умственная отсталость, включая аутистические расстройства с умственной отсталостью. Таким образом, была изучена группа детей с высокофункциональным аутизмом. Выборка имела характерные особенности: обращало на себя внимание преобладание детского аутизма (детского психоза) над синдромом Аспергера. Дети с диагнозом детский аутизм (детский психоз) составили 71,56 % от общего числа, как правило, это были больные в ремиссии, когда продуктивные расстройства нивелировались. Синдром Аспергера составил 28,44% от общего числа наблюдений. Преобладали дети со средней и низкой нормой интеллекта - 47 и 24 человека (43,13% и 22,02% наблюдений) из которых большую часть составляли больные с детским психозом (Р84.02). С высокой и очень высокой нормой, одаренностью было 16 и 10 человек (14.68 и 9.17%) с синдромом Аспергера (Р84.5).

В катамнестическую групп) вошли 70 детей (7 девочек, 63 мальчика), с высокофункциональными расстройствами аутистического спектра, обучающиеся в начальной школе Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков. Катамнестическая группа больных отбиралась с условием, что все дети обучались в школе Центра психолого-медико-социального сопровождения с начала школьного обучения (с 1

9

класса) и не приобрели предшествующий негативный опыт школьной дезадаптации. Катамнестическое наблюдение продолжалось на протяжении 2010\11, 2011X12 и 2012\ 13 учебного года. Все больные были разделены на две группы с положительной динамикой (45 наблюдений) и отрицательной или нестабильной динамикой (25 наблюдений). Большую часть составили дети с детским аутизмом процессуального генеза (F84.02) - 48 наблюдений (68.57%), преимущественно с низкой и средней нормой интеллектуального развития, в меньшей степени в этой группе были представлены дети с пограничным нарушением интеллекта - 7 наблюдений (10%). Среди детей с синдромом Аспергера преобладали дети с высокой нормой интеллекта - 22 наблюдения (31,43%). редко встречалось интеллектуальное развитие выше среднего, особая одаренность - 5 наблюдений (7,14%).

Исходя из поставленных задач, основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-статистический. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием статистического программного пакета STATISTICA 6, а также Excel ХР.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач исследования был необходим инструментарий, который бы обеспечил достаточно тонкую и дифференцированную оценку структуры и динамики высокофункциональных аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста. В связи с данной необходимостью была разработана шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА), так как шкала CARS, The Childhood Autism Rating Scale (Shopler E., Reichler R.J., Renner B.R.), наиболее часто используемая в исследованиях, посвященных аутистическим расстройствам (М.Г. Красноперова, 2003; Н.В. Симашкова, 2006,2013) не полностью отвечала данным требованиям, так как не рассчитана на достаточно высоко развитую познавательную сферу

10

высокофункциональных аутистов. Шкала ШКОДА выявила достаточно высокие показатели надежности г = 0,95 (р <0.001) и корреляции со шкалой The Childhood Autism Rating Scale (CARS) r = 0,78 (p<0.001), а также оказалась более чувствительной, чем CARS к высокофункциональным РАС у детей 6-12 лет.

Сравнительное исследование проводилось в следующих группах:

1. Расстройства аутистического спектра со снижением интеллекта

2. Расстройства аутистического спектра с нормальным интеллектом

3. Психические расстройства других категорий, не предполагающие преобладания синдрома аутизма.

При сравнении показателей ШКОДЫ и CARS у детей 1-й группы с диагнозом F84.0 «Детский аутизм» и F84.1 «Атипичный аутизм», со сниженным интеллектом в 100% случаев и ШКОДА и CARS выявили наличие легких, умеренных и выраженных расстройств аутистического спектра (р <0,05).

У детей 2-й группы с диагнозом F84.0 «Детский аутизм» с нормальным интеллектом CARS выявила наличие легких, умеренных и выраженных расстройств аутистического спектра в 46% случаев, а новая шкала - в 94% случаев. У детей с диагнозом F84.5 Синдром Аспергера, которые также входили во 2 группу, CARS признаки аутистических расстройств выявила в 27% случаев, а шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) оказалась чувствительной к данным психопатологическим расстройствам в 92% случаев.

У детей из 3-й группы с психическими расстройствами, не предполагающими преобладания синдрома аутизма, ни CARS, ни ШКОДА аутистических расстройств, достигающих диагностически значимых величин, не выявили (р <0,05).

Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) является клинической рейтинговой шкалой, которая может определять степень

выраженности расстройств аутистического спектра и давать представление о структуре аутистических расстройств.

Авторская шкала построена на основе диагностических критериев МКБ-10 для рубрики Р 84 Общие расстройства развития, объединяя в себе описание нарушений, характерных в той или иной степени для всех расстройств аутистического спектра. В связи с этим данная шкала не может использоваться для дифференциальной диагностики указанных форм общих расстройств развития внутри рубрики Р 84. Шкала может выявить наличие симптомов, характерных для РАС в целом и «измерить» выраженность этих симптомов. Степень «концентрации» симптома, которая обозначает выраженность аутистических проявлений, определяется частотой проявления симптома и степенью дезадаптирующего влияния симптома

Шкала включает в себя 10 видов нарушений, которые могут выявляться при наличии у ребенка любого расстройства аутистического спектра. В протоколе шкалы к этим позициям даны ключевые ориентиры, «подсказки».

Цель шкалы - оценить степень аутистических проявлений у ребенка, вне зависимости от состояния, которое вызвало данные проявления, и возможных маскирующих факторов.

Шкала состоит из 10 субшкал, которые можно условно разделить на 4 блока:

• 1 блок. Нарушения социального взаимодействия.

• 2 блок. Нарушения общения.

• 3 блок. Наличие стереотипных моделей поведения.

• 4 блок. Неспецифические дополнительные признаки.

Оценка производится от 1 до 4 баллов по каждой субшкале и от 10 до 40 баллов в сумме.

При анализе структурно-динамических особенностей аутистического симптомокомплекса и когнитивной сферы при высокофункциональном аутизме у детей младшего школьного возраста была выявлена взаимозависимость когнитивных нарушений и степени выраженности расстройств аутистического спектра. С наибольшей достоверностью р < 0,0001 (отрицательная корреляция) коррелируют значения суммарного балла по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА со значением ОИП (общий интеллектуальный показатель) в тесте Д.Векслера, что отражает наличие достоверной взаимозависимости интеллектуального развития и глубины аутизации. Поскольку была выявлена отрицательная корреляция, можно сделать вывод, что с увеличением общего показателя по шкале ШКОДА, уменьшается общий интеллектуальный показатель по методике Д.Векслера. Таким образом, можно высказать предположение, что чем больше выраженность аутистического симптомокомплекса, тем ограниченней зона ближайшего развития познавательных возможностей ребенка.

Ведущее место в структуре когнитивных нарушений в данном исследовании заняли нарушения развития речи, в том числе ее коммуникативной функции (отрицательная корреляция с общим интеллектуальным показателем по методике Векслера р < 0,001), а также стремление к стереотипным формам активности, высокий уровень тревожности, склонность к формированию страхов (отрицательная корреляция с общим интеллектуальным показателем р < 0,05). Не обнаружено существенного влияния на интеллектуальное развитие детей с высокофункциональным аутизмом расстройств социального поведения, трудностей адаптации к переменам и нарушений сна. Выявлена достоверная прямая зависимость (р < 0.001) степени выраженности агрессии и самоагрессии от уровня интеллектуального развития.

В структурно-динамической характеристике высокофункциональных аутистических расстройств было выявлено у детей с детским аутизмом процессуального генеза (Р 84.02) преобладание расстройств поведения.

13

связанных с нарушением социального функционирования социальной компетентности, а также нарушения структуры и развития речи, способности к диалогу и значительная выраженность стереотипных форм деятельности (р < 0,05). Выявленные нарушения имели тенденцию к сглаживанию в возрасте 9-11 лет на фоне реабилитации. У детей с синдромом Аспергера преимущественно отмечались расстройства поведения, связанные с недостаточным пониманием социальных правил и ролей, в том числе психопатоподобные расстройства с агрессией (р < 0,05), возрастная динамика которых была крайне незначительной.

При выработке принципов дифференцированного подхода к комплексной медицинской и психолого-педагогической реабилитации, особенности динамики расстройств аутистического спектра применялся дифференцированный подход, включающий в себя структурно-динамическую оценку состояния ребенка, являющуюся основой для формирования индивидуальной программы психолого-педагогической коррекции, медикаментозной терапии и психосоциальной реабилитации.

Биологическая терапия включала нейролептики, антидепрессанты, а также широкий спектр нейрометаболических препаратов. С целью гармонизирующего воздействия на психическую активность детей проводилась ароматерапия. Большое внимание уделялось общеукрепляющему лечению (оксигенотерапия, лечебная физкультура).

На начальных этапах проведения комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий и в начале обучения в школе приоритетным направлением являлась выработка у родных данного контингента детей комплайенса (соблюдения рекомендаций специалистов). С этой целью с начала лечебно-реабилитационного процесса и на всем его протяжении проводились психообразовательные мероприятия в групповом формате в рамках так называемого «родительского клуба», созданного совместно врачами-психиатрами, психотерапевтами и психологами Центра. Важным моментом психообразовательной работы являлось расширение знаний

14

родителей о заболевании ребенка и выработка конструктивного отношения семьи к проблеме больного ребенка.

Обязательным компонентом комплексного лечебно-реабилитационного подхода являлось школьное обучение данной группы детей с учетом особенностей их образовательных потребностей и асинхронии интеллектуального развития, а также поведенческих нарушений. Обучение проводилось с осуществлением индивидуального подхода к формированию программ с регулярным (трижды в учебном году) обсуждением динамики каждого ребенка всеми ведущими специалистами с обязательным анализом динамики собственно аутистических расстройств по Шкале количественной оценки детского аутизма с составлением индивидуальных профилей ведения ребенка.

Обучение проводилось в малокомплектных классах с наполняемостью 511 человек в связи с особенностями нарушений коммуникации и социального функционирования детей с расстройствами артистического спектра. Также дети с артистическими расстройствами внедрялись в так называемые интегративные классы, где наряду с детьми-артистами обучались дети, имеющие психические расстройства, не предполагающие в своей структуре преобладания артистического снмптомокомплекса. В некоторых случаях дети переводились на индивидуальную форму обучения, когда степень выраженности артистических расстройств не позволяла продуктивное обрчение в условиях класса, после снижения выраженности психопатологических симптомов дети интегрировались в класс. Конечной целью проводимой в Центре психолого-медико-социалыюго сопровождения комплексной программы абилитации являлась последующая успешная интеграция детей в среднее звено школьного обучения (после 4-го класса) в массовые общеобразовательные школы. И по показателям на 2008-2012 учебные годы от 62,5% до 96% (с увеличением числа к 2012 году) учащихся школы Центра психолого-медико-социалыюго сопровождения продолжили обучение в массовых школах, лицеях и гимназиях г. Москвы.

15

Критерием эффективности комплексного подхода к лечению и реабилитации детей с расстройствами аутентического спектра являлось снижение баллов по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА, а также положительные изменения в степени усвоении школьной программы (повышение процента усвоения школьной программы, по итогам каждого учебного полугодия).

На начатьном этапе, при поступлении ребенка в школу, оценивалось его состояние по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА, проводилось клинико-психопатологическое обследование, психологическое и логопедическое обследование, определение зоны ближайшего развития по методике исследования интеллекта Д.Векслера. а также собеседование с родителями. В результате первичного обследования формировался индивидуальный профиль ребенка и, исходя из полученных данных, коллективом специалистов создавался индивидуальный план лечебно-реабилитационной работы. Таким образом, исходя из особенностей психопатологической структуры, формировались индивидуальные программы лечебно-коррекционной работы с детьми-аутистами.

В дальнейшем обследование по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА проводилось с интервалом в 4-6 месяцев, педагоги предоставляли по итогам учебного полугодия данные о процентной доле усвоения школьной программы каждым учащимся. В соответствии с данными динамического обследования по согласованию со всеми специалистами, ведущими ребенка, проводилась коррекция лечебно-коррекционной программы по определенным направлениям в случае необходимости.

В рамках данного исследования проводилось динамическое наблюдение в катамнестической группе (70 наблюдений). Наметились две группы детей по характеру динамики: положительная динамика (45 наблюдений) и отрицательная или неустойчивая динамика (25 наблюдений).

О положительной динамике можно было говорить, когда ребенок в достаточном объеме усваивал программу общеобразовательной школы,

16

успешно интегрировался в классе, а также демонстрировал ослабление выраженности аутистической симптоматики по Шкале количественной оценки детского аутизма ШКОДА.

Отрицательная или неустойчивая динамика отмечалась в случаях формирования психосоциальной дезадаптации с ограничением большинства сфер жизни (способность к общению с окружающими, возможность контролировать свое поведение, способность к самообслуживанию) за счет углубления аутистических расстройств, а также низкого (менее 60%) уровня усвоения общеобразовательной программы.

Можно отметить, что динамика была неоднородной, преимущественно положительной, но и доля отрицательной или неустойчивой динамики, невзирая на лечебно-коррекционные мероприятия, оказалась существенной. Характерной особенностью стала меньшая выраженность отрицательной динамики у детей с диагнозом Р84.5 Синдром Аспергера. В большей степени поддавались коррекции нарушения контакта и поведения, а также способность к подражанию, недоразвитие речи. В меньшей степени изменялась способность к спонтанному диалогу и адаптация к переменам. На динамику аутистических расстройств оказывали влияние психосоциальные факторы: своевременность обращения за помощью; готовность к сотрудничеству родителей со специалистами; активность родителей в отношении социализации детей, которая выражалась в посещении общешкольных мероприятий с ребенком, участие в экскурсиях, активная помощь педагогу при адаптации ребенка к условиям класса при переводе его с индивидуального обучения.

В процессе наблюдения за динамикой учащихся начальной школы Центра можно было отметить, что родители детей, у которых была отмечена за время обучения в начальной школе положительная динамика, активно участвовали в социализации детей, способствовали адаптации ребенка в коллективе, не пытались противопоставить своих детей другим, не настаивали на их «исключительности». В этой группе отмечалось раннее

17

обращение за помощью, по наблюдениям, в эту группу преимущественно вошли дети, которые до поступления в школ)' занимались в Центре, посещали группу подготовки к школе. У большинства были диагностированы аутистические расстройства в возрасте 2,5 - 3 лет и коррекционные мероприятия начали проводиться с 3 - 4 лет. В группе детей с положительной динамикой у родителей преимущественно наблюдалась выраженная готовность к сотрудничеству со специалистами. Родители четко выполняли рекомендации, не отказывались от медикаментозной терапии, аккуратно и вовремя давали детям лекарства, не пропускали коррекционных занятий и активно посещали родительский клуб. Большинство детей из группы с положительной динамикой официально наблюдались психиатром по месту жительства. В группе больных, у которых по итогам обучения в начальной школе отмечалась отрицательная динамика, основной отличительной чертой было позднее обращение за помощью. Возраст диагностики аутистических нарушений, как правило, соответствовал 5-6 годам. По данным анамнеза, преимущественно дети данной группы наблюдались у невролога с задержкой интеллектуального и речевого развития, синдромом гиперактивности и нарушения внимания и только когда вставал вопрос школьного обучения, родители были вынуждены обратиться к психиатру. Многие родители из группы с отрицательной динамикой с недоверием относились к психиатру, отказывались от медикаментозного лечения, старались самостоятельно «выбирать» методы лечения и коррекции, которые считачи «более полезными» для своего ребенка, не посещали занятия родительского клуба, игнорировали советы педагогов и психологов. Малое количество родителей из группы с отрицательной дианмикой способствовали социализации детей, всего 10 чел. (16%), нередко родители настаивали на индивидуальном обучении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования позволили сформулировать следующие выводы:

1. Разработанная шкала количественной оценки детского аутизма ШКОДА для детей 6-12 лет выявила высокие показатели надежности г = 0,9 (р <0,001) , а также достоверное наличие корреляции со шкалой The Childhood Autism Rating Scale (CARS) r = 0,8 (p<0,001), что позволило с помощью шкалы ШКОДА оценивать степень выраженности симптомов аутизма в данном исследовании. Использование авторской шкалы также дало возможность более тонко и дифференцированно оценивать структуру аутистических расстройств у детей младшего школьного возраста.

2. Определена взаимозависимость когнитивных нарушений и степени выраженности расстройств аутистического спектра. Ведущее место в структуре когнитивных нарушений, выявленных в данном исследовании занимают нарушения развития речи, в том числе ее коммуникативной функции (отрицательная корреляция с общим интеллектуальным показателем по методике Векслера р < 0,001). а также стремление к стереотипным формам активности, высокий уровень тревожности, склонность к формированию страхов (отрицательная корреляция с общим интеллектуальным показателем р < 0,05). Не обнаружено существенного влияния на интеллектуальное развитие детей с высокофункциональным аутизмом расстройств социального поведения, трудностей адаптации к переменам и нарушений сна. Выявлена достоверная прямая зависимость (р < 0.001) степени выраженности агрессии и самоагрессии от уровня интеллектуального развития.

3. В структурно-динамической характеристике высокофункциональных аутистических расстройств на первом месте по степени выраженности стоят расстройства поведения, связанные с нарушением социального функционирования, социальной компетентности, имеющие тенденцию к сглаживанию в возрасте 9-11 лет на фоне

19

реабилитации. Динамика аутистичееких расстройств неравномерна, особенно в отношении расстройств поведения и недоразвития речи. В большей степени поддаются коррекции нарушения контакта. В меньшей степени изменяется способность к спонтанному диалог)- и адаптация к переменам. На динамику аутистичееких расстройств оказывают существенное влияние психосоциальные факторы.

4. К комплексу лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с расстройствами аутистического спектра необходим дифференцированный подход. Структурно-динамическая оценка состояния ребенка, является основой для формирования индивидуальной программы психолого-педагогической коррекции, медикаментозной терапии и психосоциальной реабилитации.

РЕКОМЕНДАЦИИ II ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Для лечения и реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра необходима комплексная дифференцированная программа ведения больных, где психофармакологические методы используются наряду с психолого-педагогической коррекцией.

2. Шкала количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) может быть использована для определения степени выраженности расстройств аутистического спектра у детей 6-12 лет и контроля изменения состояния больных. На основании показателей по Шкале ШКОДА формируется графический индивидуальный профиль больного, в соответствии с которым планируется программа лечебно-коррекционны.х воздействий. Составление динамических профилей позволяет прослеживать и в компактном графическом виде отражать динамику состояния больного.

3. В пси.холого-педагогической коррекционной работе необходимо учитывать взаимозависимость когнитивных нарушений и степени выраженности расстройств аутистического спектра. Ведущее место должна

20

занимать коррекция нарушений развития речи, в том числе ее коммуникативной функции.

4. В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с высокофункциональным аутизмом в условиях массовой школы необходима психологическая и психотерапевтическая работа, направленная па преодоление тревожности, страхов, а также на коррекцию поведенческих нарушений. Особое внимание школьного психолога должно быть обращено на предотвращение проявлений агрессии и самоагрессии.

5. При проведении психосоциальных мероприятий необходимо уделить внимание формированию у родителей стремления к сотрудничеству со специалистами, активному внедрению ребенка в социум.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шапошникова, А.Ф. Опыт применения стандартизированных диагностических оценочных шкал в комплексной программе лечебно-коррекционной помощи детям с расстройствами спектра аутизма [Текст] / В.Н.Касаткин, Н.В. Письменная, Л.Г., М.А. Сударикова., А.Ф. Шапошникова) // Материалы городской научно-практической конференции «Детский аутизм: исследования и практика» / Под редакцией В.Н.Касаткина - М.: Образование и здоровье, 2008 - С. 26-58.

2. Шапошникова, А.Ф. Организация медицинского сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра в инклюзивном образовании [Текст] / А.Ф. Шапошникова // Материалы международной научно-практической конференции. «Инклюзивное образование: методология, практика, технология» - Москва: МГППУ. 2011 - С. 78-79.

3. Шапошникова, А.Ф. Оценка эффективности реабилитации детей с заболеваниями аутистического спектра в структуре инклюзивного образования [Текст] / А.Ф. Шапошникова // Сб. научных трудов « Научные и методические проблемы точных и естественных наук» - М.: Изд-во МГОУ, 2011-С. 104-127.

4. Шапошникова, А.Ф. Скрининговая диагностика и динамический контроль детей с заболеваниями аутентического спектра с использованием рейтинговой шкалы для оценки детского аутизма [Текст] / А.Ф. Шапошникова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2012. -Т.22, № 2. -С.63-68.

5. Шапошникова, А.Ф. Результаты пилотажного обследования детей при помощи шкалы количественной оценки детского аутизма (ШКОДА) [Текст] / А.Ф. Шапошникова // Психическое здоровье. - 2012. - № 8 - С. 4448.

6. Шапошникова, А.Ф. Методика обследования детей 6-12 лет при помощи шкалы количественной оценки детского аутизма [Текст] / А.Ф. Шапошникова// Психическое здоровье. - 2013. - № 5 - С. 7-11.