Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения)

ДИССЕРТАЦИЯ
Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения) - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения) - тема автореферата по медицине
Полякова, Елена Юрьевна Москва 2008 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.03
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения)

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

СТЕРОИДНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ)

14 00 03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ169854

Москва - 2008

003169854

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского» Министерства Здравоохранения Московской Области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, доцент

Рожинская Людмила Яковлевна Демидова Татьяна Юльевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»

Защита диссертации состоитсяд^?>^^^^-^008 года в «¿^часов на заседании диссертационного совета Д 208 071 05. при ГОУ ДПО «Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава» по адресу 123995, г Москва, ул Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» по адресу 125445, г Москва, ул Беломорская, д 19

Автореферат разослан « /К)г 2- 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Стероидный остеопороз (СОП) развивается либо при длительном применении глюкокортикоидов (ГК), например, при бронхиальной астме, и классифицируется как ятрогенный стероидный остеопороз (ЯСОП), либо вследствие эндогенного гиперкортицизма при синдроме или болезни Иценко-Кушинга (БИК)

ЯСОП развивается у 30-50% больных, постоянно принимающих ГК, и у 50% пациентов применение ГК приводит к переломам, прежде всего, позвоночника [Prado А, 2002], однако имеются данные о повреждающем действии ГК и на кортикальную кость [Van Staa Т Р. et al, 2000] Считается, что риск развития остеопороза значительно выше при использовании системных ГК (СГК), но применение даже ингаляционных ГК (ИГК) не исключает негативного воздействия на кость [Van Staa Т.Р, 2001, Israel Е et al, 2001, Hubbard R В et al, 2002, Suissa S et al, 2004] С наступлением менопаузы применение ГК, подавляющих выработку гонадотропинов и половых стероидов, может существенно увеличивать риск развития остеопороза [Prado А, 2002]

В активной фазе БИК остеопороз развивается почти у 95% больных [Рожинская Л Я, 2001], однако после достижения ремиссии БИК наблюдается обратное развитие СОП [Pocock NA et al, 1987, Manning PJ et al, 1992, Рожинская ЛЯ, 2001]. Динамика минеральной плотности костной ткани (МПК) при стойкой ремиссии БИК у женщин, находящихся в постменопаузе (ПМ), в настоящее время изучена мало, в то время как именно на фоне дефицита эстрогенов может происходить существенная потеря костной ткани

До сих пор четко не определены факторы, определяющие костные потери при сочетании стероидного и постменопаузального остеопороза Остается нерешенным вопрос об особенностях лечения СОП, а также неопределенны критерии раннего прогноза эффективности терапии СОП в климактерическом периоде

Цель исследования

Изучить распространенность, факторы риска, особенности клинической картины и методы фармакологической терапии СОП ятрогенного и эндогенного генеза у женщин в периоде физиологической ПМ

Задачи исследования.

1. Исследовать влияние постоянной терапии СГК и ИГК на риск развития остеопороза и переломов костей, а также на скорость процессов костного ремоделирования и состояние минерального обмена у женщин в ПМ Определить наиболее значимые факторы риска развития остеопороза у женщин в периоде ПМ, длительно принимающих ГК

2. Выявить закономерности изменения МПК и костного метаболизма у женщин в ремиссии БИК на фоне физиологической менопаузы Выделить факторы, от которых зависит скорость и полнота восстановления МПК, а также вероятность выявления остеопороза у женщин, перенесших БИК и находящихся в периоде ПМ.

3. Исследовать клиническую эффективность и переносимость терапии кальцитонином лосося, назначаемого в интермитгарующем режиме, у женщин, страдающих остеопорозом смешанного генеза - стероидного и постменопаузального

4. Оценить возможность клинического применения ретардированной формы фторида натрия в суточной дозировке 80 мг для лечения СОП у женщин в постменопаузальном периоде

Научная новизна работы.

1 В настоящем исследовании продемонстрировано разноплановое влияние длительного постоянного приема СГК и ИГК на состояние костной ткани у женщин в ПМ, страдающих бронхиальной астмой Выявлены основные факторы риска, способствующие развитию остеопороза у данных больных Впервые изучено воздействие терапии СГК и ИГК на костный метаболизм у женщин, находящихся в ПМ

2 Впервые установлены закономерности изменения МПК и определены

наиболее значимые факторы, влияющие на состояние костной ткани, у женщин

4

в стадии ремиссии БИК в ПМ Выявлены специфические изменения биохимических показателей костного метаболизма у данной категории больных в ранние и поздние периоды климактерия

3 Впервые проведен анализ клинической эффективности кальцитонина лосося и фторида натрия у женщин в ПМ, страдающих СОП, и определены биохимические критерии, с помощью которых уже в первые месяцы лечения можно выявить больных, резистентных к данным видам терапии

Практическое значение работы.

1 На основании полученных данных, выявлены факторы риска, способствующие снижению МПК при длительном использовании СГК и ИГК в периоде менопаузы у больных бронхиальной астмой

2 Определены скорость прироста и закономерности изменения костной массы у женщин в ПМ, находящихся в стадии ремиссии БИК и разработаны рекомендации по срокам проведения денситометрического обследования с целью оценки динамики МПК у данной категории больных.

3 Проведена оценка клинических эффектов кальцитонина лосося, применяемого в интермиттирующем режиме, и фторида натрия у женщин в ПМ, с ЯСОП или имеющих в анамнезе БИК Даны рекомендации по их использованию для лечения остеопороза смешанного генеза (стероидного и постменопаузального) и определены биохимические критерии, позволяющие на ранних этапах выявить больных, способных адекватно ответить на данную терапию

Положения, выносимые в защиту.

1 Постоянный прием СГК у женщин в ПМ увеличивает риск развития остеопороза и компрессионных деформаций позвоночника Выраженность проявлений остеопороза при ЯСОП у женщин в ПМ зависит от длительности дефицита половых гормонов, низкой массы тела, длительности приема и дозы получаемых ГК

2 Восстановление МПК у женщин в ПМ, находящихся в ремиссии БИК,

происходит в течение первых 5 лет компенсации, но с увеличением

длительности ремиссии (более 12 лет) вновь существенно снижается У

5

больных в стадии ремиссии БИК в ПМ, средние показатели МПК значительно выше, чем в популяции, однако в позднем постменопаузальном периоде (больше 10 лет) у данных больных костная плотность вновь снижается, что связано с возрастанием активности костного метаболизма после 5 лет ПМ На МПК у женщин в ПМ с ремиссией БИК влияет возраст, длительность ПМ, низкая масса тела и продолжительность ремиссии

3 Выбор препарата для лечения СОП определяется с учетом клинических особенностей каждого больного, характера нарушений костного обмена и наличием осложнений остеопороза Характер динамики биохимических показателей кальций-фосфорного и костного обмена может служить критерием для раннего выявления больных, отвечающих на терапию остеопороза

Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательского направления «Разработка новых методов профилактики, диагностики, терапии заболеваний эндокринной системы у взрослых и детей Создание алгоритмов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с различной эндокринной патологией и внедрение их в клиническую практику» (государственная регистрация № 01 2 007 04275).

Личный вклад соискателя. Автор проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, производила

антропометрические измерения, оценивала эффективность проводимого лечения Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и статистическую обработку результатов Согласно полученным данным автор определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение Внедрение в практику

Рекомендации внедрены в клиническую практику отделения

терапевтической эндокринологии МОНИКИ им М Ф Владимирского,

терапевтического отделения AHO ЦКБ Святителя Алексия Материалы

проведенного исследования включены в учебный процесс кафедры

б

эндокринологии ФУВ МОНИКИ, выпущены и используются при обучении курсантов ФУВ учебное пособие по вторичному стероидному остеопорозу и пособие для врачей по современным подходам к профилактике остеопороза Апробация работы и публикации.

Результаты исследования доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции МОНИКИ им М.Ф Владимирского 30 10 2007 г Результаты работы представлены в постерных докладах на 4 Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001), 2 Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 6 Европейском Конгрессе по эндокринологии (Гетеборг, Швеция, 2005), доложены на 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001)

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе учебное пособие и пособие для врачей Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками Библиография содержит 223 литературных источника, в том числе 42 отечественных и 181 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническое обследование. Группу обследованных формировали из числа женщин в периоде физиологической ПМ в возрасте 41-75 лет и получавших СГК и/или ИГК по поводу бронхиальной астмы не менее одного года СГК постоянно принимали 55 человек средний возраст - 56,2±8,5 лет,

средняя продолжительность DM - 10,1±5,6 лет и 26 женщин получали ИГК средний возраст - 54,7±7,1 лет, средняя продолжительность DM - 8,9±5,8 лет В контрольную группу вошли 123 женщины в состоянии естественной ПМ в возрасте 41-73 лет

Вторую группу составили 43 женщины, в периоде ПМ, в стадии полной ремиссии БИК (средний возраст - 49,3±7,1 лет, продолжительность ПМ -4,9±6,7 лет, ИМТ - 32,3±6,0 кг/м2, длительность ремиссии - 9,7±6,3 лет, уровень кортизола плазмы крови - 374,3±123,2 нмоль/л, адренокортикотропного гормона - 8,1±2,7 пмоль/л, свободного кортизола в моче - 189,4±31,3 нмоль/л/сут) В контрольную группу вошли 98 здоровых женщин в ПМ аналогичного возраста

Клиническое обследование всех женщин включало сбор жалоб пациентов, подробный анализ истории заболевания, гинекологического анамнеза, оценку факторов риска и клинических симптомов остеопороза (интенсивность болевого синдрома в костях), общий клинический осмотр, определение индекса массы тела (ИМТ, кг/м2)

В открытое, контролируемое исследование для оценки клинической эффективности назального спрея кальцитонина лосося в интермиттирующем режиме (Миакальцик, «Новартис Фарма», Швейцария) были включены 18 больных со СОП в ПМ (часть получала ГК по поводу бронхиальной астмы, другие имели в анамнезе БИК), с остеопеническим синдромом и компрессионными деформациями тел позвонков, средний возраст 54,7±8,4 лет Для оценки возможности клинического применения ретардированной формы фторида натрия (Оссин, драже-ретард, «Грюненталь Гмбх», Германия) у женщин в постменопаузальном периоде было обследовано 20 больных с ЯСОП или перенесших БИК, средний возраст 55,3±6,5 лет

МПК поясничных позвонков (L2-L4) и проксимальных отделов бедра (ПОБ) с детальной оценкой МПК в его отдельных зонах (шейка бедра, треугольник Варда и трохантер) исследовали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре DPX-1000+ фирмы "Lunar"

(США) МПК дистального отдела предплечья оценивали на денситометре БТХ-

200 фирмы "С^еотегег" (Дания)

Рентгенологическую оценку степени выраженности остеопороза

позвоночника проводили визуально по рентгенограммам грудного и

поясничного отделов позвоночника в боковой проекции

Гормональные исследования проводились с целью подтверждения

ремиссии у всех обследуемых женщин с БИК амбулаторно. Кортизол в плазме

крови и в суточной моче определяли радиоиммунным методом,

адренокортикотропный гормон в плазме крови - методом

иммунорадиометрического анализа, с использованием реактивов фирмы

«ЬптшкйесЬ» (биохимическая лаборатория МОНИКИ)

Состояние кальций-фосфорного обмена оценивали по уровню в плазме

крови общего и ультрафильтруемого кальция, общего и ультрафильтруемого

магния, неорганического фосфора и иммуннореактивного паратиреоидного

гормона (ПТГ), в моче исследовали суточную экскрецию кальция с мочой и

утреннюю концентрацию кальция по отношению к экскреции креатинина, а

также максимальную реабсорбцию фосфора в почках на величину клубочковой

фильтрации (МРФП/ВКФ), которую оценивали по ее величине из 1 литра

клубочковогофильтрата(ВКФ) [ЫогсипВЕС, 1976]

Интенсивность процессов костного метаболизма оценивали по уровню

биохимических маркеров костного формирования - остеокальцина и щелочной

фосфатазы (ЩФ) в плазме крови и маркеров костной резорбции - Р-изомера С-

терминального телопептида коллагена типа I (В-СгоБвЛарз) и тартрат-

резистентной кислой фосфатазы в плазме (ТРКФ)

Уровень общего кальция и магния в плазме крови определяли на атомно-

абсорбционном спектрофотометре «1Ь-151» (США), концентрацию

ультрафильтруемого кальция и магния оценивали по методике

ультрафильтрации и насыщения углекислого газа с помощью мембранных

фильтров фирмы «Аписоп» (Голландия) На биохимическом анализаторе «ЯА-

2000» фирмы «ТесИшсоп» (США) определяли концентрацию неорганического

фосфора в плазме, а также концентрацию кальция, фосфата и креатинина в

9

моче. Уровень ПТГ (определялась интактная молекула ПТГ), остеокальцина и B-Cross-laps исследовали на электрохемилюминесцентном анализаторе «Elecsys 1010» (Германия) наборами фирмы «F Hoffman-La Roche» (Швейцария), активность ЩФ и ТРКФ на анализаторе «RA-2000» Биохимические исследования проводили в биохимической лаборатории НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica 6 0с применением методов вариационной статистики с определением t-критерия Стьюдента, корреляционного анализа по методу Пирсона (коэффициент корреляции г), а также в ряде случаев использовали непараметрический критерий х2 Все средние значения в группах приведены в виде М±ст Показатели считались статистически значимыми при критерии достоверности р<0,05

Результаты исследования и их обсуждение 1. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе, получающих глюкокортикоидную терапию

У женщин в ПМ, получавших СГК, выявлено достоверное снижение МПК при сравнении с контролем во всех отделах, кроме предплечья, а также снижение МПК шейки бедра и ПОБ (р<0,05) и трохантера (р<0,01) по сравнению с группой ИГК Показатели МПК всех исследуемых отделов скелета в группе ИГК не отличались от значений в контроле Значения МПК предплечья были практически одинаковы во всех группах (табл 1) Остеопения достоверно чаще выявлялась у больных, получавших СГК, в области Варда (47%) и ПОБ (40%), а остеопороза - в позвоночнике (31%), шейке бедра (13%) и предплечье (26%) по сравнению с контролем Частота встречаемости всех видов компрессионных деформаций позвонков (69%), а также множественных I (45%) и переломов в грудном отделе (58%), в группе СГК также была достоверно выше, чем в контроле

Таблица 1 Показатели минеральной плотности кости у больных, получающих глюкокортикоидную терапию

Показатели СГК ИГК Контроль

ЬгЬ4 г/смг Т - критерий, СО 1,03410,181* -1,5111,52" 1,081±0,182 -1,06±1,460 1,ШЮ,212 -0,8111,52

Шейка бедра г/см2 Т - критерий, СО 0,851±0,163"" -1,14±1,32**** 0,932±0,147 -0,48±1,23 0,92610,151 -0,4411,24

Область Варда г/см2 Т - критерий, СО 0,711*0,173" -1,9213,21" 0,773±0,134 -1,03±1,02 0,78710,182 -0,8511,42

Трохантер г/см2 Т - критерий, СО 0,73110,152"'" -0,6111,31""* 0,816±0,133 0,1211,11 0,794+0,164 0,0211,32

ПОБ г/см2 Т - критерий, СО 0,91910,173 -0,6111,32"* 0,99910,154 -0,0611,13 0,92710,213 -0,1211,31

Дистальный отдел предплечья г/см2 Т - критерий, СО 0,437±0,113 -0,9811,91 0,44410,991 -0,7811,61 0,45910,093 -0,5911,52

Примечания- *р<0,05, **р< 0,01, ***р<0,001 по сравнению с контролем, #р<0,05, *#р< 0,01 по сравнению с группой ИГК

У больных, получающих ИГК, существенных различий в частоте выявления остеопении, остеопороза и переломов по сравнению с контролем не обнаружено

Таким образом, больные, получающие СГК в ПМ, подвержены более высокому риску развития остеопороза и возникновению компрессионных деформаций тел позвонков ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ

У женщин, получающих СГК, отмечалось достоверное снижение уровня фосфора (1,04±0,19 ммоль/л) и В-СгозвЛарз в плазме (0,51±0,28 нг/мл), а также МРФП/ВКФ (0,97±0,29) по сравнению с группой ИГК, что говорит о более низкой костной резорбции В группе СГК наблюдалось достоверное снижение уровня остеокальцина по сравнению с контролем (22,2±20,4 и 38,9+22,8, нг/мл, соответственно), свидетельствующее о подавлении костеобразования, и повышение уровня ПТГ (68,3±22,3 пг/мл) в сравнении с остальными группами. В группе ИГК было выявлено достоверное уменьшение концентрации

ультрафильтруемого кальция в плазме крови, что характерно для больных, получающих ГК-терапию [Murray J. Favus, 1999], а также увеличение канальцевой реабсорбции фосфора в почках по сравнению с контролем Обнаружена корреляционная зависимость уровня B-Cross-laps, концентрации неорганического фосфора в плазме и МРФП/ВКФ от длительности терапии ГК (г=-0,47, г=-0,41 и г=-0,51 соответственно (р<0,05)), что объясняет замедление скорости резорбции в группе СГК, где длительность лечения ГК превышала таковую в группе ИГК (р<0,05)

В общей группе больных бронхиальной астмой обнаружена достоверная обратная корреляция МПК всех исследуемых отделов с возрастом, длительностью ПМ и общей длительностью ГК-терапии, а также положительная корреляция с ИМТ Выявлена обратная зависимость уровня МПК большинства отделов, кроме позвоночника от длительности приема СГК и МПК в шейке бедра, трохантере, ПОБ и предплечье от длительности ИГК-терапии (р<0,05) Найдена отрицательная корреляция между МПК шейки бедра, трохантера и ПОБ - от суточной дозы ГК на момент скрининга (-г=0,23, -г=0,24, -г=0,22, р<0,05) и МПК всех отделов, за исключением предплечья - от средней суточной дозы за все время терапии ГК (р<0,05).

В группе СГК, от возраста, продолжительности ПМ и массы тела зависела МПК всех отделов скелета, тогда как в группе ИГК с возрастом и длительностью ПМ коррелировала только МПК позвоночника (г=-0,40, р<0,05 и г=-0,54, р<0,01, соответственно) и проксимальных зон бедра, а с ИМТ -только МПК предплечья (г=0,39, р<0,05) При раздельном анализе отмечена корреляция между МПК всех зон бедра и предплечья и длительностью приема СГК (р<0,05), но не обнаружена зависимость уровня МПК от дозы СГК, как и в ряде других исследований [Verthoven АС., 1997 Рожинская ЛЯ 2000]. У больных, получающих ИГК, выявлена зависимость МПК всех отделов (за исключением ПОБ) от суточной дозы ИГК и МПК позвоночника (г=-0,57, р<0,01) и предплечья (г=-0,44, р<0,05) - от средней суточной дозы ИГК за все время терапии, что не противоречит данным других авторов [Verthoven А С , 1997, Wisniewski A F , 1997]

Таким образом, прием СГК в ПМ вызывает более значительное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ по сравнению с ИГК По мере увеличения длительности применения ГК-терапии наблюдается ослабление негативного влияния ГК на активность костной резорбции и всасывание кальция в кишечнике Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность менопаузы, низкая масса тела, длительность ГК-терапии и дозы получаемых ГК

2. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе в стадии ремиссии болезни Иценко-Кушинга

У женщин в ПМ с ремиссией БИК, выявлено достоверное повышение МПК по сравнению с контролем в позвоночнике (г/см2, Т-критерий, р<0,05), трохантере и ПОБ (г/см2, р<0,05)

У пациенток с ремиссией БИК остеопения обнаруживалась достоверно реже в позвоночнике (14%), трохантере (7%) и предплечье (14%), по сравнению с контролем (32%, 23% и 33% соответственно, р<0,05) Частота остеопороза в обследуемых группах была одинакова, однако у женщин с ремиссией БИК нормальные показатели МПК обнаруживались достоверно чаще в позвоночнике (81%), трохантере (93%), ПОБ (93%) и в предплечье (81%) по сравнению с контролем (62%, 76%, 77% и 59% соответственно) Однако множественные деформации тел позвонков у женщин в ПМ с ремиссией БИК обнаруживались достоверно чаще, чем в контроле (37% и18%, р<0,05)

Анализ динамики МПК в зависимости от длительности ремиссии БИК показал, что прирост костной массы наблюдается в среднем в первые 5 лет, особенно в период от 4-х до 5 лет ремиссии, затем отмечается стабилизация МПК, а при длительности компенсации заболевания больше 12 лет костная плотность существенно снижается (рис 1)

♦ Позвоночник ■ -О - ПОБ —й—Предплечье

*р<0,05, **р<0,01 по сравнению с МПК у женщин с ремиссией >19 лет #р<0,05, ##р<0,01 по сравнению с МПК у женщин с ремиссией 4-5 лет Рис 1. Динамика минеральной плотности кости у женщин в постменопаузе в зависимости от длительности ремиссии болезни Иценко-Кушинга

В общей группе пациенток с ремиссией БИК показатели МПК в целом обратно зависели от возраста (область Варда -г=0,32 и ПОБ -г=0,34, р<0,05), длительности периода ПМ (везде, кроме трохантера и предплечья) и прямо коррелировали с ИМТ во всех отделах, за исключением позвоночника. При длительности ремиссии БИК меньше 5 лет выявлена прямая зависимость между МПК и длительностью ремиссии (везде, кроме позвоночника, р<0,05) При ремиссии больше 5 лет обнаружено достоверное влияние ИМТ на МПК всех зон бедра и обратная корреляция МПК с возрастом (позвоночник -г=0,38, область Варда-г=0,41 и ПОБ -г=0,39, р<0,05), продолжительностью периода ПМ везде, кроме предплечья и с общей длительностью ремиссии БИК в позвоночнике (1=-0,55, р<0,01) и ПОБ (г=-0,53, р<0,01).

Обнаружено, что у женщин с ремиссией БИК при длительности ПМ от 2-х до 5 лет и 6-10 лет МПК достоверно выше, чем в контроле, и существенное

снижение костной плотности в группе БИК наблюдалось только в позвоночнике (р<0,05) в поздних периодах ПМ (более 10 лет) (рис.2) При этом у женщин без БИК, достоверная потеря МПК отмечалась уже в раннем периоде климактерия, и сохранялась в дальнейшем (рис 2)

МПК, г/см2

*р<0,05, **р<0,01 по сравнению с контролем

#р<0,05, # # р<0,01, ### р<0,001 по сравнению с ПМ до 2-х лет

Рис 2 Динамика минеральной плотности кости позвоночника и проксимального отдела бедра у женщин с ремиссией болезни Иценко-Кушинга и в контроле в зависимости от длительности постменопаузы

У пациенток в общей группе БИК и с длительностью ПМ меньше 5 лет обнаружены более низкие уровни остеокальцина (18,7±8,7 и 15,8±8,0, нг/мл, р<0,001) и В-Сгозв-крз (0,3 7±0,15 и 0,33±0,13 нг/мл, р<0,01) по сравнению с контролем, что, вероятно, свидетельствует о замедлении процессов костного метаболизма При длительности ПМ больше 5 лет уровень остеокальцина в группе БИК (23,7±7,9 нг/мл, р<0,05) и ЩФ в обеих группах был достоверно выше, чем у женщин с ПМ меньше 5 лет (БИК - 164,0±86,1, р<0,05 и контроль -130,6±15,6 ед/л, р<0,001) что, по-видимому, связано с активизацией процессов

костеобразования в менопаузе [Сгагпего Р., 1996, Риггз Б Л, Мелтон III Д, 2000]

Во всех обследуемых группах БИК ИМТ был существенно выше, чем у здоровых женщин (р<0,01) Вероятно, избыточная масса тела у женщин с БИК способствует поддержанию относительно высоких показателей МПК в ПМ, так как с наступлением менопаузы жировая ткань является основным источником эстрогенов [Андреева Е Н, 2004], что и способствует замедлению процессов костного обмена, однако при длительности ПМ больше 5 этот фактор нивелируется

Таким образом, активное восстановление МПК у больных с ремиссией БИК наблюдается в первые 5 лет компенсации заболевания, а показатели МПК в целом обратно зависят от возраста и длительности периода ПМ, прямо коррелируют со значениями ИМТ и длительностью ремиссии БИК (для больных с длительностью ремиссии больше 5 лет). У женщин в ПМ, с ремиссией БИК, отмечаются более высокие показатели МПК выше и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МПК в поздних периодах ПМ (>10 лет)

3. Лечение кальцитонином лосося больных стероидным остеопорозом в постменопаузе

Терапия кальцитонином лосося в группах с ЯСОП и БИК приводила к снижению костных болей уже в течение первого месяца (с 2,33 балла до 1,17 балла при ЯСОП и с 2,1 балла до 1 балла у женщин с БИК, р<0,001) В течение 12 месяцев лечения выраженность болей в спине у больных была существенно меньше, чем до начала терапии, на что указывают и другие исследователи [Canatan Б й а1, 1995]. Однако при прекращении приема препарата в группе

ЯСОП боли в позвоночнике возобновлялись раньше (через месяц), чем у женщин с БИК (через 2 месяца).

При оценке влияния терапии кальцитонином на МПК выявлено достоверное повышение МПК в позвоночнике - в среднем на 3%, в ПОБ на -4%, в шейке бедра на - 3,4% и в трохантере на - 4,3% (везде р<0,05) при отсутствии динамики в контроле (рис.3).

МПК(%)

ОКалыштонин Я Контроль

*р<0,05 по сравнению с контролем

Рис. 3. Динамика минеральной плотности кости в общей группе

лечившихся больных и в контроле через 12 месяцев

При анализе динамики биохимических показателей кальций-фосфорного обмена зафиксировано достоверное снижение уровня общего и ультрафильтруемого кальция у больных ЯСОП (2,31 ±0,04 ммоль/л, р<0,05 и 1,33±0,04 ммоль/л, р<0,05), по сравнению с контролем, вероятно, вследствие сниженной абсорбции кальция в кишечнике на фоне ГК-терапии.

Через 3 месяца у лечившихся больных значительно снизилась концентрация общего и ультрафильтруемого магния (группа ЯСОП - с 0,83 до 0,76 ммоль/л и с 0,59 до 0,54 ммоль/л, р<0,05; группа БИК - с 0,81 до 0,75

ммоль/л, р<0,01 и с 0,58 до 0,54, р<0,05), при отсутствии динамики этих показателей в контроле Поэтому терапия кальцитонином требует назначения магниевых добавок, для исключения гипомагниемии

При изучении динамики костных маркеров на фоне лечения отмечено существенное снижение уровней B-Cross-laps (с 0,74 до 0,61 нг/мл, р<0,05) и остеокальцина (с 38,1 до 32,7 нг/мл, р<0,01) у женщин с ЯСОП и в общей группе лечившихся больных (с 0,53 до 0,45 нг/мл, р<0,05 и с 28,0 до 23,5 нг/мл, р<0,001) что, свидетельствует об уменьшении интенсивности костного обмена [Скрипникова И А, 2000, Chesnut С Н III, 2000] Следовательно, контроль уровня остеокальцина и B-Cross-laps, уже через 3 месяца может выделить пациентов, у которых через 12 месяцев интермиггирующего лечения кальцитонином будет отмечаться положительная динамика МПК

Отмена препарата в нашем исследовании потребовалась лишь у одной пациентки (5,5%), что соответствует данным других авторов [Торопцова Н В , 1999, Chesnut С Н 111,2000]

4. Лечение фторидом натрия больных стероидным остеопорозом в постменопаузе

На фоне терапии фторидом натрия уменьшение костных болей по сравнению с исходным уровнем наблюдалось в среднем через 3 месяца лечения как в группе ЯСОП, так и у женщин с ремиссией БИК (р<0,05)

Через 12 месяцев лечения в общей группе больных обнаружено недостоверное повышение МПК в позвоночнике на 6,7% (р=0,09), трохантере на 1,7% и в ПОБ на 2,9% (р<0,05) (рис 4) В шейке бедра, области Варда и предплечье наблюдалось отрицательная динамика МПК как в группе лечения, так и в контроле Следовательно, терапия фторидом натрия у женщин в ПМ со СОП, приводит к уменьшению болевого синдрома в спине, но не способствует существенному увеличению МПК

( □ Фторид натрия ■ Контроль

Рис. 4. Динамика минеральной плотности кости (%) в общей группе

лечившихся больных и в контроле через 12 месяцев

В динамике через 3 месяца выявлено достоверное снижение суточной экскреции кальция с мочой в группах лечения по сравнению с контролем (р<0,05), что косвенно свидетельствует об ослаблении всасывания кальция в кишечнике. Также выявлено достоверное снижение канальцевой реабсорбции фосфатов (в группе ЯСОП р<0,01, БИК и общей группе лечения р<0,05) и уровня неорганического фосфата в плазме (р<0,05) по сравнению с контролем. | При изучении динамики маркеров костного метаболизма выявлено

I значительное повышение активности ЩФ через 3 месяца лечения во всех | группах по сравнению с контролем (р<0,05) и уровня остеокальцина у женщин с БИК и общей группе (р<0,05) по сравнению с исходными данными, что I подтверждает активирующее влияние фторида натрия на процесс костеобразования. Активность ТРКФ достоверно повысилась в общей группе больных по сравнению с контролем (4,55 ед/л и 3,54 ед/л, р<0,05) и в группе |' БИК по сравнению с исходными значениями (с 3,98 до 4,76 ед/л, р<0,05), что говорит об активности костной резорбции в первые месяцы терапии.

У больных с положительной динамикой МПК на фоне приема фторида натрия было обнаружено достоверное повышение активности ЩФ (с 123,1 ед/л

I 19

до 172,0 ед/л, р<0,05) и уровня остеокальцина (с 27,9 нг/л до 57,9 нг/л, р<0,05), снижение концентрации фосфора в плазме крови (с 1,16 до 0,97 ммоль/л, р<0,05) и уменьшение реабсорбции фосфата в почках (с 1,14 до 0,74, р<0,001), что дает возможность использовать эти данные с целью ранней диагностики больных, способных ответить на терапию фторидом натрия Прекращение лечения потребовалось только в одном случае (5%)

Таким образом, сравнительная оценка клинической эффективности кальцитонина лосося и фторида натрия для лечения СОП в ПМ показала необходимость индивидуального подбора терапии в зависимости от выраженности остеопороза, интенсивности болевого синдрома, характера нарушений кальций-фосфорного обмена и скорости процессов костного ремоделирования, профиля безопасности препарата

Выводы

1 Постоянная терапия СГК у женщин в ПМ существенно увеличивает риск развития остеопороза как осевого, так и периферического скелета, а также повышает вероятность возникновения компрессионных деформаций тел позвонков ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ, однако выявлена достоверная обратная корреляция между значениями МПК и средней суточной дозой препаратов ИГК

2 Использование СГК в ПМ вызывает существенное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность постменопаузального периода, низкая масса тела, длительность приема и дозы получаемых ГК

3 Восстановление МПК у женщин с БИК наблюдается в среднем в первые 5 лет лабораторной ремиссии заболевания, а при длительности ремиссии больше 12 лет МПК вновь существенно снижается Наиболее значимыми факторами риска остеопороза у женщин с ремиссией БИК, находящихся в ПМ, можно считать возраст, длительность ПМ и низкую массу

тела При длительности ремиссии БИК <5 лет выявлена прямая корреляционная зависимость между МПК периферического скелета и длительностью периода ремиссии, при ремиссии >5 лет показатели МПК прямо зависят от ИМТ и обратно коррелируют с возрастом, продолжительностью ПМ и общей длительностью ремиссии БИК

4. Женщин в ПМ на фоне стойкой ремиссии БИК характеризуют в целом более высокие показатели МПК и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ, а также меньшая активность процессов резорбции и костеобразования по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МПК в поздних периодах ПМ

5 У женщин в ПМ, страдающих СОП различной этиологии, терапия кальцитонином лосося в интермиттирующем режиме уменьшает костные боли в течение первого месяца лечения, повышает МПК в позвоночнике и ПОБ, не оказывая при этом существенного влияния на МПК дистального отдела предплечья, замедляет скорость костного ремоделирования и способствует снижению уровня магниемии Для больных, адекватно отвечающих на интермиттирующую терапию кальцитонином лосося, характерно снижение остеокальцина и В-СгоБвЛарз первые 3 месяца непрерывного лечения

6 Терапия фторидом натрия в дозировке 80 мг/сут при СОП в периоде ПМ способствует уменьшению болей в спине, стимулирует процесс костеобразования, однако не приводит к существенному повышению МПК ни в позвоночнике, ни в периферическом скелете; активирует костную резорбцию на ранних этапах лечения, негативно влияет на абсорбцию кальция в кишечнике У больных с хорошей эффективностью терапии фторидом натрия наблюдается повышение активности ЩФ и уровня остеокальцина, а также снижение канальцевой реабсорбции фосфора и концентрации фосфора в сыворотке через 3 месяца терапии

Практические рекомендации

1. У женщин в ПМ, страдающих бронхиальной астмой, предпочтительно использование ИГК, поскольку они существенно не влияют на МПК и риск развития позвоночных переломов в отличие от СГК Более целесообразно использование средних и низких доз ИГК (до 1000 мкг/сут в пересчете на бекламетазон), учитывая дозозависимый эффект при приеме ИГК Из-за высокого риска развития ЯСОП, женщины в поздних периодах ПМ с низкой массой тела, длительно принимающих высокие среднесуточные дозы ГК, нуждаются в обязательном денситометрическом мониторинге

2 После проведения радикального лечения БИК контроль денситометрии в течение первых 5-ти лет ремиссии должен проводиться регулярно (1 раз в год) для оценки скорости восстановления МПК и регрессии симптомов остеопороза Женщинам с большой длительностью ремиссии БИК (>12 лет) и периода ПМ (>10 лет) и имеющих низкую массу тела необходимо проводить денситометрию в связи с возрастанием риска развития остеопороза

3 Кальцитонин лосося в прерывистом режиме может назначаться женщинам в ПМ, страдающим СОП, для уменьшения болей в спине и полвышения МПК, однако у больных, принимающих СГК, перерыв между курсами лечения не должен превышать 1 месяца, а у больных в ремиссии БИК - 2 месяцев На фоне терапии кальцитонином лосося необходимо контролировать концентрацию магния в плазме крови в связи с возможностью гипомагниемии Снижение уровня В-Сгозв-крэ и остеокальцина в первые 3 месяца лечения является ранним маркером адекватного клинического ответа на терапию кальцитонином лосося.

4. В связи со слабым приростом МПК, активирующим влиянием на костную резорбцию, замедлением всасывание кальция в ЖКТ, высокой частотой осложнений, а также отсутствием данных о позитивном влиянии на риск переломов, применение фторида натрия в дозировке 80 мг/сут для лечения СОП в периоде ПМ нецелесообразно

5 В случаях, когда вопрос о назначении фторида натрия для лечения

СОП решен положительно, терапия должна сочетаться с адекватными дозами

22

солей кальция и витамина Б для предотвращения негативного влияния на кальциевый баланс и нарушения минерализации костной ткани Исследование динамики активности ЩФ, уровня остеокальцина и неорганического фосфора в плазме через 3 месяца лечения, позволяет выделить больных, способных ответить на терапию фторидом натрия

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 JIА Марченкова, А.В. Древаль, Е Ю Полякова, И П Ермакова, В П Бузулина, НМ Мылов, МП Рубин Оценка эффективности оссина при стероидном остеопорозе в постменопаузе с помощью биохимических маркеров костного метаболизма//Остеопороз и остеопатии, 2001 № 1. С 20-28

2 L A Martchenkova, A.V Dreval, Е U Polakova, IР Ermakova,

V Р Buzulina, N М Milov Biohemical markers of bone turnover m the assessment of response to sodium fluoride treatment in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis // Abstract book of 2nd International Congress on Glucocorticoid-mdused Osteoporosis. 19-21 April 2001, Mantova, Italy P. 26-27

3. A V Dreval, L A Martchenkova, EU Polakova, IP Ermakova,

V P Buzulina, O.V Perepelova, N M Milov The factors influence on BMD and bone turnover in postmenopausal women with exogenous (ExH) and endogenous hypercorticoidism (EnH) // Abstract book of 2nd International Congress on Glucocorticoid-indused Osteoporosis 19-21 April 2001, Mantova, Italy P 30

4. А В Древаль, ЕЮ Полякова, JI А Марченкова, ИП Ермакова, ВП Бузулина, Н М Мылов Факторы риска остеопороза у женщин с экзогенным и эндогенным гиперкортицизмом в постменопаузе // Материалы 4 Всероссийского Конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001 С 704-705

5 JIА Марченкова, А В. Древаль, ЕЮ. Полякова, ИП Ермакова, ВП Бузулина, Н М. Мылов Оценка эффективности оссина при стероидном остеопорозе // Материалы 4 Всероссийского Конгресса эндокринологов, Санкт-Петербург, 2001 С 712

6 А V Dreval, L A Martchenkova, Е U Polakova, I P. Ermakova, N М Milov, V Р Buzulina Bone turnover markers can be used for monitoring sodium fluoride treatment efficacy in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis (GIO)//Osteoporosis Int, 2002 V 13 (suppl 1) P. S58

7 L A Martchenkova, A V Dreval, E U Polakova, N M Milov The factors influence on bone mineral density (BMD) in women with exogenous hypercorticoidism//Osteoporosis Int., 2002 V 13 (suppl 1) P SI 18

8. LA Martchenkova, A.V Dreval, EU. Polakova, I.P. Ermakova, V.P Buzulina, N M Milov. The assessment of response to sodium fluoride treatment with biochemical markers of bone turnover in postmenopausal women with glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) // Abstract Book of 10th World Congress on menopause 15-18 June 2002, Berlin, Germany P 104.

9 А В Древаль, JIA Марченкова, Е.Ю. Полякова. Вторичный стероидный остеонороз: патогенез, диагностика, лечение (учебное пособие) // М, 2003. 32 с

10 А В Древаль, JIА Марченкова, Е Ю. Полякова, И П. Ермакова, В П Бузулина, НМ Мылов, МП Рубин Оценка эффективности интермиттирующей терапии миакальциком при стероидном остеопорозе различного генеза//Остеопороз и остеопатии, 2003 №1 С 12-17.

11 А В Древал^ Л А. Марченкова, Е Ю Полякова, И П Ермакова, В.П Бузулина, НМ Мылов Биохимические маркеры костного метаболизма в оценке эффективности оссина при стероидном остеопорозе // Сборник тезисов Российского конгресса по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г С 108.

12 Л А Марченкова, А В Древаль, ЕЮ Полякова, И П Ермакова, В П.Бузулина, Н М Мылов Эффективность интермиттирующей терапии миакальциком при стероидном остеопорозе // Сборник тезисов Российского конгресса по остеопорозу, 20-22 октября 2003 г С 147

13 A.V. Dreval, L A Martchenkova, Е U Polakova, N М. Milov Biohemical markers of bone turnover in the assessment of response to sodium fluoride treatment in postmenopausal women with glucocorticoid-mduced osteoporosis // Abstract book of 6th European Congress of Endocrinology April 26-30,2003, Lyon, France P 118

14 Л А Марченкова, E Ю. Полякова, А В. Древаль, H К Черейская, H M. Мылов, О Н.Сливец, И П. Ермакова, И А. Пронченко, В П. Бузулина, М П Рубин Влияние системных и ингаляционных глюкокортикоидов на риск развития остеопороза у женщин, страдающих бронхиальной астмой в периоде постменопаузы // Остеопороз и остеопатии, 2004. № 3 С 8-12

15 Г. А. Оноприенко, А В. Древаль, Л А Марченкова, ЕЮ Полякова, И.В. Крюкова. Современные подходы к профилактике остеопороза» (пособие для врачей) // Москва-2004. 42 с

16 L A Martchenkova, А V Dreval, EU Polyakova, I.P Ermakova, VP Buzulma Intermittent regimen of salmon calcitonin in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis (GIO) // Osteoporosis mt, 2004. V 15 (suppl 1) P.S84

17 А В Древаль, Л А Марченкова, E Ю Полякова, Н М. Мылов, И.П Ермакова, В П. Бузулина Минеральная плотность кости и костный метаболизм у женщин в постменопаузе с ремиссией болезни Иценко-Кушинга // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября — 1 октября 2005 г. С. 147-148

18 Л А Марченкова, А В Древаль, Е.Ю Полякова, Н.К. Черейская, Н.М Мылов, И П Ермакова, В П Бузулина Состояние костной ткани и факторы риска остеопороза у женщин в постменопаузе, принимающих системные (СГК) или ингаляционные глюкокортикоиды (ИПС). // Сборник тезисов 2-го Российского конгресса по остеопорозу, 29 сентября - 1 октября 2005 г С 179.

19 Древаль А В, Марченкова Л А., Полякова Е Ю. Остеопороз при эндокринных заболеваниях // Материалы XV Российского симпозиума по хирургической эндокринологии - 14-16 сентября - 2005 - Рязань - С 135-137.

20 ЕU Polakova, АV. Dreval, LA Martchenkova, NK Chereiskaya, IP. Ermakova, V P Buzulina, N M Milov Risk of glucocorticoid-induced osteoporosis

24

in postmenopausal women using oral (OGC) or inhaled glucocorticoids (IGC) // Abstract book of European Congress of Endocrinology September 3-7, 2005, Goteborg, Sweden PI-176.

21 Dreval AV, Martchenkova LA, Polakova EU., Chereiskaya NK., Ermakova IP, Buzulina V P, Milov N M Glucocorticoid-induced osteoporosis in women using oral (OGC) or inhaled glucocorticoids (IGC) in postmenopause. // Osteoporosis International, 2006 V 17(suppl 1)S58,P228.

22. Древаль А В., Марченкова ЛА, Полякова Е.Ю. Применение препаратов кальция и витамина D для профилактики и лечения остеопороза в Московской области // Информационное письмо - Москва - 2006

23 Martchenkova L А, Dreval А V., Polakova Е U, ¡Portnoy L М, Ermakova IP., Buzulina VP Bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with remission Cushing's disease // Abstract book of 34th European Symposium on Calcified Tissue -May 5-9 - 2007 - V.80 (supp 1) - Copenhagen, Denmark-P si37

Использованные сокращения

БИК - болезнь Иценко-Кушинга

В-Сговя-крв - Р-изомер С-терминального телопептида коллагена типа I

ГК - глюкокортикоиды

ИГК - ингаляционные глюкокортикоиды

ИМТ - индекс массы тела

МПК - минеральная плотность кости

МРФП/ВКФ - максимальная реабсорбция фосфора в почках/величина

клубочковой фильтрации

ПМ - постменопауза

ПОБ - проксимальный отдел бедра

ПТГ - паратиреоидный гормон

СГК - системные глюкокортикоиды

СО - стандартное отклонение

СОП - стероидный остеопороз

ТРКФ - тартрат-резистентная кислая фосфатаза

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЯСОП - ятрогенный стероидный остеопороз

Заказ № 317. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Полякова, Елена Юрьевна :: 2008 :: Москва

I. Введение.5

II. Обзор литературы.10

II. 1. Стероидный остеопороз - видение проблемы.10

11.2. Патогенез стероидного остеопороза в постменопаузе.14

11.3. Клинические особенности стероидного остеопороза в постменопаузе.:.17

11.4. Методы диагностики остеопороза.18

11.5. Профилактика стероидного остеопороза.22

11.6. Фармакотерапия стероидного остеопороза.26

Ш. Методы исследования.45

IV. Клиническая характеристика обследованных групп.52

IV.1. Клиническая характеристика больных, получающих глюкокортикоидную терапию.52

IV.2. Клиническая характеристика больных в стадии ремиссии болезни

Иценко-Кушинга.56

IV.3. Клиническая характеристика больных, получавших кальцитонин лосося.62

IV. 4. Клиническая характеристика больных, получавших фторид натрия.66

V. Результаты исследования.71

V.l. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе, получающих глюкокортикоидную терапию.71

V.2. Состояние костной ткани и костного метаболизма у женщин в постменопаузе в стадии ремиссии болезни Иценко-Кушинга.79

V.3. Лечение кальцитонином лосося больных стероидным остеопорозом в постменопаузе.93

V.4. Лечение фторидом натрия больных стероидным остеопорозом в постменопаузе.105

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Стероидный остеопороз в постменопаузе (клинические проявления и методы лечения)"

VII. Выводы

1. Постоянная терапия СГК у женщин в ПМ существенно увеличивает риск развития ОП как осевого, так и периферического скелета, а также повышает вероятность возникновения компрессионных деформаций тел позвонков. ИГК не оказывают существенного влияния на уровень МПК и риск переломов у женщин в ПМ, однако выявлена достоверная обратная корреляция между значениями МПК и средней суточной дозой препаратов ИГК.

2. Использование СГК в ПМ вызывает существенное подавление процесса костеобразования и вторичную гиперсекрецию ПТГ. Скорость костной резорбции у женщин в ПМ повышена, независимо от наличия и вида применяемой ГК-терапии, однако с увеличением длительности ГК-терапии негативно влияние ГК на активность костной резорбции ослабевает. Наиболее значимыми факторами риска ОП у женщин в ПМ, принимающих ГК, являются возраст, длительность постменопаузального периода, низкая масса тела, длительность приема и дозы получаемых ГК.

3. Восстановление МПК у женщин с БИК, наблюдается в среднем в первые 5 лет лабораторной ремиссии заболевания, а при длительности ремиссии >12 лет МПК вновь существенно снижается. Наиболее значимыми факторами риска ОП у женщин с ремиссией БИК, находящихся в ПМ, можно считать возраст, длительность ПМ и низкую массу тела. При длительности ремиссии БИК <5 лет выявлена прямая корреляционная зависимость между МПК периферического скелета и длительностью периода ремиссии; при ремиссии >5 лет показатели МПК прямо зависят от ИМТ и обратно коррелируют с возрастом, продолжительностью ПМ и общей длительностью ремиссии БИК.

4. Женщин в ПМ на фоне стойкой ремиссии БИК, характеризуют в целом более высокие показатели МПК и меньшая частота выявления остеопении в позвоночнике, трохантере и ПОБ, а также меньшая активность процессов резорбции и костеобразования по сравнению с женщинами в ПМ, без БИК. В первые 5 лет менопаузы у женщин с ремиссией БИК отмечается снижение скорости процессов костного ремоделирования, однако после 5 лет ПМ активность костного обмена возрастает, что приводит к существенному снижению МГЖ в поздних периодах ПМ (>15 лет).

5. У женщин в ПМ, страдающих СОП различной этиологии, терапия кальцитонином лосося в интермиттирующем режиме уменьшает костные боли в течение первого месяца лечения, повышает МПК в позвоночнике и ПОБ, не оказывая при этом существенного влияния на МПК дистального отдела предплечья, замедляет скорость костного ремоделирования и способствует снижению уровня магниемии. Для больных, адекватно отвечающих на интермиттирующую терапию кальцитонином лосося, характерно снижение остеокальцина и В-СгозБ-крэ первые 3 месяца непрерывного лечения.

6. Терапия фторидом натрия в дозировке 80 мг/сут при СОП в периоде ПМ способствует уменьшению болей в спине, стимулирует процесс костеобразования, однако не приводит к существенному повышению МПК ни в позвоночнике, ни в периферическом скелете. Кроме того, фторид натрия активирует костную резорбцию на ранних этапах лечения, негативно влияет на абсорбцию кальция в кишечнике. У больных с хорошей эффективностью терапии фторидом натрия наблюдается повышение активности ЩФ и уровня остеокальцина, а также снижение канальцевой реабсорбции фосфора и концентрации фосфора в сыворотке через 3 месяца терапии.

VIII. Практические рекомендации

1. У женщин в ПМ, страдающих Б А, предпочтительно использование препаратов ИГК, поскольку, в отличие от СГК, они не влияют существенно на МПК и риск развития позвоночных переломов. Более целесообразно использование средних и низких доз ИГК (до 1000 мкг/сут в пересчете на бекламетазон), так как риск развития ОП повышается по мере увеличения суточных доз ИГК. Из-за высокого риска развития ЯСОП, женщины в поздних периодах ПМ с низкой массой тела, длительно принимающие высокие среднесуточные дозы ГК, нуждаются в обязательном денситометрическом мониторинге.

2. После проведения радикального лечения БИК контроль денситометрии в течение первых 5-ти лет ремиссии должен проводиться регулярно (1 раз в год) для оценки скорости восстановления МПК и регрессии симптомов ОП. У женщин, находящихся в стадии ремиссии БИК на фоне физиологической ПМ, риск развития ОП в целом ниже, чем у женщин в ПМ, не страдавших БИК. Тем не менее, пациенткам с БИК с большой длительностью периода ремиссии (>12 лет) и периода ПМ (>10 лет) и имеющих низкую массу тела необходимо проводить костную денситометрию в связи с возрастанием риска развития ОП.

3. Кальцитонин лосося в прерывистом режиме может назначаться женщинам, со СОП, находящимся в ПМ, для уменьшения болей в спине и повышения МПК в позвоночнике и ПОБ, однако у больных, принимающих пероральные ГК, перерыв между курсами лечения не должен превышать 1 месяца, а у пациенток в стадии ремиссии БИК - 2 месяцев. На фоне терапии кальцитонином лосося необходимо контролировать концентрацию магния в плазме крови в связи с возможностью развития гипомагниемии. Снижение уровня B-Cross-laps и остеокальцина в первые 3 месяца лечения является ранним маркером адекватного клинического ответа пациента на терапию кальцитонином лосося.

4. В связи со слабым приростом МПК, активирующим влиянием на костную резорбцию, замедлением всасывание кальция в ЖКТ, высокой частотой осложнений, а также отсутствием данных о позитивном влиянии на риск переломов, применение фторида натрия в дозировке 80 мг/сут. для лечения СОП в периоде ПМ нецелесообразно.

5. В случаях, когда вопрос о назначении фторида натрия для лечения СОП решен положительно, терапия фторидом должна сочетаться с адекватными дозами солей кальция и витамина О для предотвращения негативного влияния на кальциевый баланс и нарушения минерализации костной ткани. Исследование динамики активности ЩФ, уровня остеокальцина и неорганического фосфора в плазме через 3 месяца лечения, позволяет на ранних этапах терапии выделить пациентов, которым целесообразно проведение терапии фторидом натрия.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Полякова, Елена Юрьевна

1. Андреева E.H., Карпова Е.А. Репродуктивная функция у женщин и ожирение. // В кн. Ожирение. Под ред. Дедова И.И. Мельниченко Г.А. — М.: МИА, 2004. С. 159 - 184.

2. Андрусенко А.Б. Болезнь и синдром Иценко-Кушинга: клиническая значимость иммунных и генетических исследований: Дис.д-ра мед. наук. М., 1993.

3. Арапова С.Д., Марова Е.И. с соавт. Результаты лечения стероидного остеопороза при болезни Иценко-Кушинга оссином. // Остеопороз и остеопатии. 1999, № 1. - С. 33 - 36.

4. Баранова И.А, Чучалин А.Г. Остеопороз в пульмонологии: особенности возникновения, течения, диагностики и лечения у больных бронхиальной астмой. // В кн.: Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской. М.: Бином, 2003. С. 397 - 429.

5. Баранова И.А. Современное представление о глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе при бронхиальной астме и пути его профилактики и лечения. // Российский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, №4.

6. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Возможности применения паратиреоидного гормона для лечения остеопороза (обзор литературы). // ОП и остеопатии. — 2004, №3.- С. 26-33.

7. Белосельский H.H. Рентгеновская морфометрия позвоночника в диагностике остеопороза (лекция) // Остеопороз и остеопатии. 2000, №1. — С. 23-26.

8. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ, 2001. № 2 (9). - С. 56 - 60.

9. Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. М.: Медицина, 1975.

10. Гельцер Б.И., Кочеткова Е.А. Оценка эффективности альфакальцидола у больных бронхиальной астмой с остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. 2001, №3. - С. 16-19.

11. П.Гукасян Д.А., Насонов E.JI., Балабанова P.M., Смирнов A.B. Влияние альфакальцидола на минеральную плотность костной ткани у больных ревматоидным артритом. // III Российский симпозиум по остеопорозу. -СПб. 2000. - С. 134.

12. Дамбахер М.А., Шахт Е. // Остеопороз и активные метаболиты витамина D: Мысли, которые приходят в голову. EULAR, Publishers. Basle. - 1996. -С. 140.

13. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Л., Игнатков В.Я. Костная денситометрия в диагностике и мониторинге остеопатий // Остеопороз и остеопатии. 2000, №3. - С. 16 - 19.

14. Древаль A.B., Марченкова Л.А., Тишенина P.C. и соавт. Эффекты низких доз альфакальцидола при постменопаузальном остеопорозе. // Остеопороз и остеопатии. 1999, №4. - С. 16-19.

15. Ермакова И.П. В помощь практическому врачу лабораторная диагностика обмена минеральных веществ // Остеопороз и остеопатии. 2000, № 2. С. 41-48.

16. Ермакова И.П. В помощь практическому врачу лабораторная диагностика обмена костной ткани. // Остеопороз и остеопатии. — 2000, № 4. — С. 29 — 39.

17. Лазебник Л.Б., Маличенко С.Б., Бондарь Л.В. Клиническая эффективность оссина при сенильном и постменопаузальном остеопорозе // Остеопороз и остеопатии.- 1999, №1.-С. 30-32.

18. Мазуров В.И., Зоткин Е.Г, Шемеровская Т.Г. и др. Особенности развития стероидного остеопороза у больных ревматоидным артритом и возможности его профилактики активными метаболитами витамина D. // Остеопороз и остеопатии. 1998, №3. - С.28 -31.

19. Марова Е.И. Дифференциальная диагностика ожирения. // В кн. Ожирение. Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.: МИА, 2004. - С. 350-377.

20. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. // В кн.: Руководство по остеопорозу. Под ред. Беневоленской Л.И.-М.: Бином, 2003.-С. 10-53.

21. Мылов Н.М. Рентгенологическая диагностика остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 1998, №3. - С. 7- 8.

22. Никитская O.A., Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Результаты применения альфа Д3 для лечения сенильного остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. - 1998, №2. - С. 37 - 38.

23. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение. // Клинические рекомендации. Под ред. Л.И. Беневоленской и О.М. Лесняк. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2005. - С. 171.

24. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. Методические указания Международного общества клинической денситометрии. // Остеопороз и остеопатии. — 2004, №2. — С. 11 — 13.

25. Пшцулин A.A., Удовиченко О.В. Патогенез нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы при болезни и синдроме Иденко-Кушинга. // Проблемы репродукции. 1995, №3. - С. 17-23.

26. Рекина И.В., Родионова С.С., Колондаев А.Ф. Использование альфакальцидола для профилактики остеопороза у реципиентов после аллотрансплантации почки. // Остеопороз и остеопатии. 1998, №3. — С. 36 -38.

27. Риггз Б.Л., Мелтон III Д. Остеопороз. Пер. с англ. М. СПб.: ЗАО "Издательство БИНОМ", "Невский диалект". - 2000. - С. 560.

28. Рожинская JI. Я., Марова Е.И., Мищенко Б.П. и др. Опыт лечения остеопенического синдрома 1а-гидроксихолеокалыщферолом (Альфа D3-Тева). // Клин. Фармакол. Тер. 1996. - 5 (№1). - С. 75 - 78.

29. Рожинская Л. Я., Марова Е.И., Мищенко Б. П. с соавт. Лечение тяжелой формы постменопаузального остеопороза кальцитонином: применение интраназального миакальцика в интермиттирующем режиме // Остеопороз и остеопатии. 1999, № 3. С. 23 - 27.

30. Рожинская Л. Я. Остеопенический синдром при нейроэндокринных заболеваниях. // В кн.: Нейроэндокринология. Под ред. Е.И. Маровой. Ярославль. 1999. - С. 423 - 484.

31. Рожинская Л.Я. Минеральная плотность ткани при эндогенном и экзогенном гипрекортицизме // Остеопороз и остеопатии. 2000, №2. — С.12- 17.

32. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение): Дис. д-ра мед. наук. М., 2001.

33. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Оганов B.C. с соавт. Лечение постменопаузального остеопороза миакальциком назальным аэрозолем // Остеопороз и остеопатии. - 2000, №1. - С. 16-19.

34. Сливец О.Н. Бронхиальная астма у женщин перименопаузального периода: особенности клиники и терапии. Дис. канд. мед. наук. М., 2000 г.

35. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопаузальный метаболический синдром. // В кн. Медицина климактерия. Под ред. Сметник В.П. Ярославль: «Издательство Литера». - 2006. - С. 570 - 625.

36. Торопцова Н.В., Демин Н.В., Беневоленская Л.И. Миакальцик -интраназальный спрей: эффективность и переносимость при лечении постменопаузального остеопороза // Остеопороз и остеопатии — 1999, № 2. -С. 13-15.

37. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз // Пер. с нем. М.: Медицина. - 1995. - С. 304.

38. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. // М.: Анахарсис. 2005. - С. 150.

39. Шарла Штефан X. Плейотропные эффекты D-гормона (альфакальцидола) на кости, мышцы, кишечник и иммунную систему. (Лекция). // Остеопороз и остеопатии. 2005, №1. - С. 37 - 40.

40. Adachi J.D., Bensen W.G., Bianchi F. et al. Vitamin D and calcium in prevention of corticosteroid-induced osteoporosis: A 3-year follow-up. // J. Rheumatol. 1996 - Vol. 23. - P. 995 - 1000.

41. Adachi J.D., Bensen W.G., Bell M.J. et al. Salmon calcitonin nasal spray in the prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. // Br. J. Rheumatol. 1997. — Vol.-36.-P. 255-259.

42. Adinoff A.D., J. Hollister J.R. Steroid-induced fractures and bone loss in patients with asthma. // N.Engl. J. Med. 1983. - Vol. 309. - P. 265 - 268.

43. Aerssens J. Effect of la-vitamin D3 on bone strength and composition in growing rats with and without corticosteroid treatment. / Aerssens J., Van R., Audekercke R. et al. // Calcif. Tissue Int. 1994 - Vol. 55. - P. 1 - 8.

44. American College of Rheumatology Taskforce on Osteoporosis Guidelines. Recommendation for prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. //Arthritis & Rheumatism. 1996. - Vol. 39. - P. 1791-1801.

45. American College of Rheumatology and Committee on Glucocorticoid-induced Osteoporosis. Recommendation for prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Arthritis & Rheumatism. 2001. - Vol. 44 (7). - P. 1496-1503.

46. American association of endocrinologist (AACE) medical guidelines for the prevention and treatment of poatmenopausal osteoporosis: 2001 edition, with sceleted updatesfor 2003. // Endocr. Pract. 2003. - Vol. 9, №6. - P.544 - 564.

47. Amin S., La Valley M.P., Simms R.W., Felson D.T. The comparative efficacy of drug therapies used for the management of corticosteroid-induced osteoporosis: meta-regression. // J. Bone Mineral Research. 2002. - Vol. 17. -P. 1512- 1526.

48. Asthma and Bone Health / National Institutes of Health. Osteoporosis and related bone diseases, National Resource Center. — http:/ www.osteo.org./docs/ 213.350472963. html.

49. Azria M., Coop D.H., Zanelli Y.M. 25 years of salmon calcitonin: from synthesis to therapeutic use. // Calcif. Tissue Int. 1995. - Vol.57. - P. 405-408.

50. Azria M. Possible mechanism of analgesic action of calcitonin // Bone. 2002. -V. 30 Suppl. 5.-P. 80-83.

51. Bauer D.C. Black D., Ensrud K. et al. Upper gastrointestinal safety profile of alendronate: the Fracture Intervention Trial (FIT) abstract. // Osteoporosis Int. -1998.-Vol. 8. -P.106.

52. Baylink D., Duane P.B. et al. Monofluorophosphate physiology: the effects of fluoride on bone // Caries Res. 1983. - V. 17. - Suppl. 1. - P.56 - 76.

53. Baylink D., Wergedal J. et al. Effects of fluoride on bone formation, mineralization, and resorption in the rat. In: Vischer T.L. ed. Fluoride and medicine. Bern: Hans Huben. 1970. - P.37 - 69.

54. Beral V. Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone-replacement therapy in the Million Women Study. // Lancet. 2003. - Vol. 362. -P. 419-427.

55. Bowman A.R. Drug and hormone effects on vitamin D metabolism. // Bowman A.R., Epstein S. Vitamin D. // Eds. Feldman D., Glorieux F.H., Pike J.W. San Diego: Academic Press. - 1997. - P. 797 - 829.

56. Brown J.P., Josse R.G. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. // CMAJ. 2002. - Vol.176, №10. -Suppl.-P. SI - S3.

57. Buckley L.M., Leib E.S., Catularo K.S. et al. Calcium, and vitamin D3, supplementation prevents bone loss in the spine secondary to low-dose corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis. // Ann. Intern. Med. 1996. -Vol 125.-P. 961 -968.

58. Buttgereit F., Da Silva JAP, Boers M. et al. Standartized nomenclature for glucocorticoid dosage and glucocorticoid treatment regimes: current questions and tentative answers in rheumatology. // Ann. Rheum. Dis. 2002. - Vol. 61. — P. 718-722. .

59. Canalis E. Effects of glucocorticoids on bone formation // Abstract. 2nd International congress Glucocorticoid induced osteoporosis. April 19-21, 2001. -Mantova, Italy.

60. Canatan D., Akar N., Arcasoy A. Effects of calcitonin therapy on osteoporosis in patientswith thalassemia. // Acta Haematol. 1995. - Vol. 93. - P. 20 - 4.

61. Cauley J.A., Robbins J., Chen Z. et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density. WHI randomized trial. // JAMA. 2003. -Vol. 290.-P. 1729-1738.

62. Chapuy M.C., Arlot M.E., Delmas P.D. et al. Effect of calcium and choleocalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly women. // Br. Med. J. 1994. - Vol. 308. - P. 1081 - 1082.

63. Cheung A.M., Feid D.S. Kapral M. et al. Prevention of osteoporosis and osteoporosis fractures in postmenopausal women: recommendation statement from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. // CMAJ. 2004.-Vol. - 170. — P. 1503-1513.

64. Cizza G., Lotsikas A.J., Licino J. et al. Plasma leptin levels do not change in patients with Cushing's disease shortly after correction of hypercortisolism. // J. Clin. Endocrinol.Metab. 1997. - Vol. 82 (8). - P. 2747 - 2750.

65. Combe B., Cohen C., Aubin F. Equivalence of nasal spray and subcutaneus formulationsof salmon calcitonin. // Calcif. Tissue Int. 1997. - Vol. 61. - P. 10 -15.

66. Compston J.E. Bone Densitometry and Clinical Decision Making. // J. of Clin. Dens. 1999. - Vol. 2, № 1. - p. 5 - 9.

67. Coombes G.M., Bax B.E., Eastell R. Peel K.F.A. Treatment of corticosteroid-induced osteoporosis using Tibolone — a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. // J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15.-Suppl. l.-P. S311.

68. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroid therapy and hip fracture.// ann. Rheum. Dis., 1995; 54: 49-52.

69. Cranney A., Welch V., Adachi J.D. et al. Calcitonin for preventing and treating corticosteroid-induced osteoporosis. (Cochrane Review) // The Cochrane Library. 2004. - Issue I.

70. Cundy T., Grey A., Cambie G. et al. Monofluorophosphate and hormone replacement therapy: a randomized controlled trial. // Bone. 2005. - Vol. 36. -Suppl. 2.-P. S402-S403.

71. Deftos L.J., Nolan J.J. Syndromes involving multiple endocrine glands. In: Greenspan FS, Strewler GJ, eds. Basic and clinical endocrinology 5th ed. Norwalk. CT: Lange Medical Books, Appleton & Lange. 1997. - P. 753 - 769.

72. Delmas P.D., Garnero P. Utility of biochemical markers in osteoporosis // Osteoporosis. // Eds. R. Marcus et al. New York. - 1996. - P1075 - 1088.

73. Delmas P.D., ed. The use of biochemical markers of bone turnover in the management of post-menopausal osteoporosis. // Osteoporos. Int. 2000. -Vol.11. - (Suppl. 6). - P. S1-S76.

74. Dequeker J., Borghs H., Van Cleemput J. et al. Transplantation osteoporosis and corticosteroid-induced osteoporosis in autoimmune diseases: experience with alfa-calcidol. // Z. rheumatol. 2000. - Vol. 59. - Suppl.7.

75. De Vries F., Bracke M.S.G.M., Leufkens H.G.M. et al. Risk of fracture in patients using high-dose intermittent oral glucocorticoids. // Bone 2005. - 2nd Joint Meeting of the European Calcified Tissue Society and the International

76. Bone and Mineral Society. Geneva, Switzerland. - Vol. 36. - Suppl. 2. - P. S126- 127.

77. Di Munno O., Beghe F., Favini P. et al. Prevention of glucorticoid-induced osteopenia: Effect of oral 25-hydroxyvitamin D and calcium. // Clin. Rheumatol.- 1989. Vol. 8. - P. 202 - 207.

78. Dukas L., Bischoff H.A., Lindpaintner L.S. et al. Alfacalcidol reduces the number of fallers in community-dwelling elderlypopulation with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily. // J. Am. Geriatr. Soc. 2004. - Vol. 52.-P. 230-236.

79. Dykman T.R., Gluck O.S., Murphy W.A., et al. Evaluation of factors associated with glucocorticoid-induced osteopenia in patients with rheumatic diseases. // Arhritis Rheum. 1985. - Vol. 28. P. 361 - 368.

80. Eastell R., Reid D.M., Compston J., et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoid-induced osteoporosis: an update. // J. Intern. Med.- 1998. Vol. 244. - P. 271 - 292.

81. Eastell R. Patogenesis of postmenopausal osteoporosis // In Textbook: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of mineral Metabolism. Murray J. Favus, M.D. // LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. - 1999. - P. 502.

82. Eriksen E.F., Mosekilde L., Meisen F. Effects of sodium fluoride, calcium, phosphate, and vitamin D: on trabecular bone balance and remodeling in osteoporotics. //Bone. 1985.-Vol. 6.-P. 381 -389.

83. Farley J.R., Wergedal J.E., Baylink D.J. Fluoride directly stimulates proliferation and alkaline phosphatase activity of bone-forming cells. // Science.- 1983. Vol. 222. - P. 330 - 332.

84. Farley J., Wergedal J., Hall S. et al. Calcitonin has direct effects on 3 H. thimidine incorporation and alkaline phosphatase activity in human osteoblast-like cells // Calcif. Tissue Int. 1991. V. 48. P. 297-301.

85. Fratzl P., Roschger P., Eschberger J. et al. Abnormal bone mineralisation after fluorid treatment in osteoporosis: a small-angle X-ray scattering study. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol. 9. - P. 1541 - 1549.

86. Fujita K., Kasayama S., Hashimoto J., et al. Inhaled corticosteroidsreduce bone mineral density in early postmenopausal but not premrnopausal asthmatic women. // J. Bone Miner. Res. 2002. - Vol. 16 (4). - P. 782 - 787.

87. Gallagher J.C., Fowler S.E., Detter J.R. et al. Combination treatment with estrogen and calcitriolin the prevention os age-related bone loss.// J. Clim. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol. 86 (8). - P. 3618 - 3628.

88. Gallagher J.C. The effects of calcitriol on falls and fractures and physical perfomance tests. // J. of Steroid Biocheistry& Molecular Biology. 2004. — Vol. 89-90. P. 497-501.

89. Garnero P., Sornay-Rendu E., Chapuy M. C. et al. Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. // J. Bone miner. Res. 1996. - Vol. 11. - P. 337 - 349.

90. Garnero P., Sornay-Rendu E., Duboeuf F. et al. Markers of bone turnover predict postmenopausal forearm bone lossover 4 years: the OFELY study // Ibid. -1999.-Vol. 14. — P.1614-1621.

91. Garnero P., Sornay-Rendu E., Claustrat B. et al. Biochemical markers of bone turnover, endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women. The OFELY study. //J.Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15. №8 - 15261536.

92. Garnero P. Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk. // Osteoporos.Int. 2000. - Vol. 11. - Suppl.6. - S55-65.

93. Genant H.K., Jergas M. Asseeement of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis research // Osteoporos. Int. — 2003. Vol. — 14. — Suppl.3. - P. S43-55.

94. Gennari C., Toccafondi R., Rotella C.M. et al. Salmon calcitonin and cGMP production by human kidney: studies in vivo and in vitro. // Calcif. Tissue Int. -1983. Vol. 35. - P. 273 -278.

95. Gennari C., Imbimbo B., Montagnani M. et al. Effects of prednisone and deflazacort on mineral metabolism and parathyroid hormone activity in humans. // Calcif. Tissue Int. 1984. - V. 36. - P. 245 - 252.

96. Gennari C. Analgesic effect of calcitonin in osteoporosis. // Bone. 2002. -V.30 - Supp l.-P. 67-70.

97. Gerdhem P., Ivaska K.K., Alatolo S.L. et al. Biochemical markers of bone metabolism and predition of fractures in elderly women. // Ibid.- 2004. -Vol.19 №3.-P. 386-393.

98. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Revised. National Institutes of Health. 2002. - P. 176.

99. Glucocorticoid -induced osteoporosis. 2002 Royal College of Physicians of London //www.rcplondon.ac.uk.

100. Gorn A.H., Rudolph S.M., Flannery M.F. et al. Expression of two human skeletal calcitonin receptor isoforms cloned from a giant cell tumor of bone. // J. Clin. Invest. 1995. - Vol. 95. - P. 2680 - 2691.

101. Grady D., Brown J.S., Vittinghoff E. et al. HERS Research Group. Postmenopsusal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replasement study. // Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 97. - P. 116 - 120/

102. Gronowicz G.A., McCarthny M.B. Glucocorticoids inhibits the attachment of osteoblasts to bone extracellular matrix proteins and decreases beta-1 integtin levels. // Endocrinology. 1995. - Vol. 136. - P. 598 - 608.

103. Grotz W.H., Rump L.C., Nierssen A et al. Treatment of osteopenia and osteoporosis after kidney transplantation. // Transplantation. 1998. - Vol. 66. — P. 1004- 1008.

104. Guaydier-Souquieres G., Kotzki P.O., Sabatier J.P. et al. In corticisteroid-treated respiratory diseases, monofluorophosphate increases lumbar bone density: a double-masked randomized study. // Osteoporosis. Int. 1996. - Vol. 6.-P. 171 - 177.

105. Gulko P.S., Mulloy A.L. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis, prevention and treatment. // Clin. Exp. Rheumatol. 1996. - Vol. 14 (2). - P. 199-206.

106. Haguenauer D., Welch V., Shea B. et al. Fluoride for treatment of postmenopausal osteoporotic fractures: a meta-analysis // Ibid. — 2000. — Vol.11, №19.-P. 727-738.

107. Hall G.M., Daniels M., Doyle D.V., Spector T.D. Effect of Hormone replacement therapy on bone mass in rheumatoid arthritis patients treated with and without steroids. // Arthritis Rheum. 1994. - Vol.37. - P. 1499 - 1505.

108. Hannon R.A. Eastell R. Biochemical markers of bone turnover an fracture prediction. // J. Br. Menopause Soc. -2003. Vol. №1. - P. 10-15.

109. Healey J.H., Paget S.A., Williams-Russo P. et al. A randomized controlled trial of salmon calcitonin to prevent bone loss in corticosteroid-treated temporal arteritis and polymyalgia rheumatica. // Calcif. Tissue Int. 1996. - Vol. 58. - P. 73 - 80.

110. Hedlund L.R., Gallagher L.C. Increased incidence of hip fracture in osteoporotic women treated with sodium fluoride. // J. Bone Miner. Res. 1989. -Vol. 4.-P. 223-225.

111. Herrington D.M., Reboussin D.M., Brosnihan K.B. et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary- artery atherosclerosis. // Ibid. -2000. Vol. 343. - P.522 - 529.

112. Homik J., Cranney A., Shea B. et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — 2004. Issue I.

113. Homik J.,Suarez-Almazor M.E., Shea B. et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis (Cochrane Review). // The Cochrane Library. 2004. - Issue I.

114. Hubbard R.B., Smith C.J., Smeetli L. et al. Inhaled corticosteroids and hip fracture. A population based case-control study // Am. J. Respir.Crit. Care Med. - 2002. - Vol.166. - P. 1563 - 1566.

115. Israel E., Banerjee T.R, Fitzmaurice G.M. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women. // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. P. 941 -947.

116. Ivey J.L., Farley J.R., Baylink D.J. Alkaline phosphatase response in sodium fluoride-treated osteoporotics. // Clin. Res. 1981. - Vol.29. - P.95 (abstr.).

117. Johnell O., Johansson H. et al. Oral corticosteroids increase fracture risk independently of BMD. // Osteoporos. Int. 2002. - Vol. 13. - Suppl. 1. - P. S14.

118. Jones A., Fay J.K., Burr M. et.al. Inhaled corticosteroid effect on bone metabolism in asthma and mild chronic obstructive pulmonary disease.// The Cochrane Library. 2004. - Issue I.

119. Jowsey J., Riggs B.L., Kelly P.J., Hoffman D.L. Effect of combined therapy with sodium fluoride, vitamin D and calcium in osteoporosis. // Am.J. Med. -1972.-Vol. 53. -P.43 -49.

120. Kassern M., Risteli L. et al. Formation of osteoblast-like cells from human mononuclear bone marrow cultures. // APMIS. 1991. - Vol. 99. - P. 269.

121. Kleerekoper M., Peterson E.L., Nelson D.A. et al. A randomized trial of sodium fluoride as a treatment for postmenopausal osteoporosis. // Osteoporos. Int.-1991.-Vol. 1, №3. P. 155-161.

122. Laan R.F.J.M., Buijs W.C.A.M., van Erning L.J.T.O. et al. Differential effects of glucocorticosteroids on cortical appendicular and cortical vertebral bone mineral content // Calcif. Tissue Int. 1993. - Vol.52. - P. - 5-9.

123. Lakatos P., Nagy Z., Kiss L. et al. Prevention of corticosteroid-induced osteoporosis by alfacalcidol. // Z. Rheumatol. 2000. - Vol. 59. - Suppl. 1. - P. 48-52.

124. Lane J.M., Healey J.H. et al. Treatment of osteoporosis with sodium fluoride: Effects on vertebral fractures incidence and bone histomorphometry. // Orthop. Clin. North Amer. 1984. - V. 15. - P.729 - 745.

125. Lane N.E. An update on glucocorticoid-induced osteoporosis.// Rheum. Dis.Clin. North Am. 2001. - Vol. - 27 (1). P. -131 - 136.

126. Lane N.E., Sanchez S., Modin G.W. et al. Parathyroid hormone as treatment can reverse corticosteroid-induced osteoporosis. Results of randomized controlled clinical trial. // J. Clinical Investigation. 1998. - Vol. 102. P. 1627 -1633.

127. Lau K.H., Parley J.R., Freeman T.K., Baylink D.J. A proposed mechanism of the mitogenic action of fluorid on bone cells: inhibition of the activity of an osteoblastic acid phosphatase. // Metabolism. 1989. - Vol. 38. - P. 858 - 868.

128. Lau E.M., Woo J., Chan Y.H., Li M. Alendronte for the prevention of bone loss in patients on inhaled steroid therapy. // Bone. — 2001. — Vol. 29, №6. — P. 506-510.

129. Leech J.A., Dulberg C. et al. Relationship of lung function to severity of osteoporosis in women. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - Vol. 141. - P. 68 -71.

130. Lems W.F., Jacobs W.G., Bijlsma J.W. et al. Effect of sodium fluoride on the prevention of corticosteroid-induced osteoporosis. // Ibid. 1997. - Vol. 7. -P. 575-582.

131. Lems W.F., Jacobs W.G., Bijlsma J.W. et al. Is addition of sodium fluorid to cyclical etidronate beneficial in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis? // Ann. Rheum. Dis. 1997. - Vol. 56. - p. 357 - 363.

132. Ling X., Cummings S.R., Mingwei Q. et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project.// J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15. -P. 2019-2025.

133. Luengo M., Picado C., Del Rio L. et al. Treatment of steroid-induced osteopenia with calcitonin in corticosteroid-dependent asthma. A one-year follow-up study. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - Vol. 142. - P. 104 - 107.

134. Luengo M., Picado C., Del Rio L.,et al. Vertebral fractures in steroid dependent asthma and involutional osteoporosis: a comparative study.// Thorax. 1991. - Vol. 46 (11). - P. 803 - 806.

135. Luengo M., Picado C., et al. Intestinal calcium absorbtion and parathyroid hormone secretion in asthmatic patients on prolonged oral or inhaled steroid treatment. // Eur. Respir. J. 1991. - Vol. 4 (4). - P. 441 - 444.

136. Luengo M., Martinez de Osaba M.J., Picado C. Prevention of furthre bone mass loss by nasal calcitonin in patients on long term glucocorticoid therapy for asthma: a two year follow-up study. // Thorax. 1994. - Vol. 49. - P. 1099 -1102.

137. Lukert B.P., Raisz L.G. Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathogenesis and management. // Ann. Intern. Med. 1990. - Vol. 112 (5). - P. 353 - 364.

138. Lukert B.P., Johnson B.E., Robinson R.G. Estrogen and progesterone replasement therapy reduced glucocorticoid-induced bone loss. // J. Bone Miner. Res. 1992. - Vol.7. - P. 1063 - 1069.

139. Lyritis G.P., Paspati I., Karachalios T. et al. Pain relief from nasal salmon calcitonin in osteoporotic vertebral crush fractures. A doubl-blind, placebo-controlled clinical study. // Acta orthop. Scand. Suppl. 1997. - vol.68. - P. 112 -114.

140. Lyritis G.P., Tsakalakos N., Magiasis B. et al. Analgetic effect of salmon calcitonin in osteoporotic vertebral fractures: a doubl-blind, placebo-controlled clinical study. // Calcif. Tissue Int. 1991. - Vol. 49. - P. 369 - 372.

141. Mamelle N., Meunier P. J., Dusan R., et al. Risk-benefit ratio of sodium fluoride treatment in primary vertebral osteoporosis. // Lancet. 1988. - Vol. 12, № 2 (8607). — P.361 — 365.

142. Manning P.J., Evans M.C., Reid I.R. Normal bone mineral density following cure of Cushing's syndrome. // Clin. Endocrinol. 1992. - Vol. 36 - P. 229 -234.

143. Manolagas S.C., Weinstein R.C. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis. // J. Bone Miner. Res. 1999. - Vol. 14.-P. 1061 - 1066.

144. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. // BMJ. -1996. Vol. 312. - P. - 1254-1259.

145. Matsumoto H., Ishihara K., Hasegawa T. et al. // Effects of inhaled cocorticosteroids and short courses of oral corticosteroids in bone mineral density in asthmatic patients: a 4-year longitudinal study.// Chest 2001. - Vol. 120 (5).-P.-1468-1473.

146. Melton L.J. 3rd, Crowson C.S., O'Falloon W.M. et al. Relativ contributions of bone density, bone turnover, and clinical risk factors to long-term fractureprediction. // Ibid. 2003. - Vol. 18,№2. - P.312-318.

147. Meunier P.J., Dempster D.W., Edouard C. et al. Bone histomorphometry in corticosteriod-induced osteoporosis in Cushing'syndrome. Advance in Exper. Med. Biol. - 1984. - Vol.171. - P. 191 -200.

148. Meunier P.J., Sebert J.L., Reginster J.Y, et al. Fluoride salts are no better at preventing new vertebral fractures than calcium-vitamin D in postmenopausal osteoporosis: the FAVO Study // Osteoporos. Int. 1998. - Vol.8. - P. 4 - 12.

149. Miller P.D., Bilezikian J.P., Deal C. et al. Clinical use of teriparatide in the real world: initial insights. // J. Endocrine Practice. 2004. - Vol. 10 - P. 139 — 148.

150. Montemurro L., Schiraldi G., Fraiolli P. et al. Prevention of cortikosteroid-induced osteoporosis with salmon calcitonin in sarcoid patients. // Calcif. Tissue Int. 1991. - Vol. 49. - P. 71 - 76.

151. Morris H.A., Need A.G., O' Loughlin P.D. et al. Malabsorption of calcium in cortikosteroid-induced osteoporosis. // Calcif. Tissue Int. — 1990. — Vol. 46. P. 305-308.

152. Murray J. Favus, M.D. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of mineral Metabolism. // LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. -1999.-P. 502.

153. Neer R.M., Arnaud C.D., Zanchetta J.R. et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. //England J. Medicine. -2001. Vol. 35. - P. 1434-1441.

154. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. // JAMA. 2000. - Vol. 287. - P. 785 - 795.

155. Nordin B.E.C. Calcium, phosphate and magnesium metabolism. // Edinburgh. 1976. - P. 469 - 500.

156. O'Duffy J.D., Wahner H.W. et al. Mechanism of acute lower extremity pane syndrome in fluoride-treated osteoporotic patients. // Am. J. Med. 1986. - Vol. 80.-P. 561 -566.

157. Pak C.Y., Sakhaee K., Adams-Huet B. et al. Treatment of postmenopausal osteoporosis with slow-release sodium fluoride. Final report of randomized controlled trial. // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 401 - 408.

158. Papapoulos S.E. Glucocorticoid-induced osteoporosis. // In.: Osteoporosis 1996, S.E. Papapoulos et al. Eds., Elsevier Science B.V. 1996. - Amsterdam. -P. 359-367.

159. Pearce G., Tabensky D.A., Delmas P.D. et al. Corticosteroid induced bone loss in men. // J. Clin. Endokrinol. Metab. 1998. - Vol. 83, №3. - P. 801 -806.

160. Peichl P., Rintelen B., Kumpan W., Broil H. Increase of axial and appendicular trabecular and cortical bone density in established osteoporosis with intermittent nasal salmon calcitonin therapy // Gynecol. Endocrinol. 1999. -V. 13.-P. 7-14.

161. Pocock N.A., Elsman J.A., Dunstan C.R., et al. Recovery from steroid-induced osteoporosis.// Ann. Int. Med. 1987. - Vol. - 107. - P. 319 - 323.

162. Prado A., Secondary osteoporosis // Mediographia. Vol. 24, №.4. - 2002. -P. 322-328.

163. Puolijoki H., Risteli J., Herrala J., et al. Effects of inhaled beclomethasone on serum markers of collagen metabolism in postmenopausal asthmatic women. // Respir. Med. 1996. - Vol.90. - P. - 339 - 342.

164. Pun K.K., Chan L.W. Analgetic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. // Clin. Ther. 1989. - Vol. 11. -P. 205-209.

165. Reddy B. M., Villar M.E., Silverman B. A., et al. Osteoporosis among adult asthma patients receiving chronic glucocorticoid therapy abstract. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998.-Vol. 101.-P. 290.

166. Reginster J.Y.L. Calcitonin for prevention and treatment of osteoporosis. // Amer. J. Med. 1993. - Vol. 95. (Suppl.5A). - P. 44S -47S.

167. Reginster J.Y., Meurmans L., Zegels B. et al. The effect of sodium monofluorophosphate plus calcium on vertebral fracture rate in postmenopausal women with moderate osteoporosis: a randomized controlled trial. // Ibid. -1998.-Vol. 129.-P. 1-8.

168. Reginster J.Y., Kuntz D., Verdickt W. et al. Prophylactic use of alfa-calcidol in corticosteroid-induced osteoporosis. // Osteoporos. Int. 1999. - Vol. 9. — P. 75-81.

169. Reid I.R., Wattie D.J. Evans M.C., Stapleton J.P/ Testosterone therapy in glucorticoid-treated men. // Arch.Intern. Med. 1996. - Vol. 156 (11). - P. 1173 - 1177.

170. Repchinsky C. (ed.). Compendium of Pharmaceuticals and Specialties. 36. -Ottawa: Canadian Pharmacists Association. 2001. - P. 924 - 926.

171. Riggs B.L, Hodgson s.F., O'Fallon W.M. et al. Effect of fluoride treatment on the fracture rate in postmenopausal women with osteoporosis. // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 322, № 12. - P. 802 - 809.

172. Riggs B.L, O'Fallon W.M., Lane A. et al. Clinical trial of fluoride therapy in postmenopausal osteoporotic women: extended observations and additional analysis. // J. Bone Miner. Res. 1994. - Vol.9, №2. - P.265 - 275.

173. Ringe J.D, Welzel D. Salmon calcitonin in the therapy of corticoid-induced osteoporosis. // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1987. - Vol. 33. - P. 35 - 9.

174. Ringe J.D, Kipshover C., Claster A., Umbach R. Therapy of established postmenopausal osteoporosis with monofluorophosphate plus calcium: dose-related effects on bone density and fracture rate. // Ibid. 1999. - Vol. 9, №2. -P. 171 - 178.

175. Ringe J.D. Кальций, витамин D и его метаболиты в лечении остеопороза, связанного с длительным приемом глюкокортикоидов. // Остеопороз и остеопатии. — 2002, №1. С. 33 — 36.

176. Ringe J.D., Dorst A., Faber Н. et al. Superiority of alfa-calcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis. // Rheumatol. Int. 2004. - Vol. 24, №2,. - P. 63 - 70.

177. Rizzoli R., Chevalley Т., Slosman D.O., Bonjour J.P. Sodium monofluorophosphate increases vertebral bone mineral density in patients with corticosteroid-induced osteoporosis. // Ibid. — 1995. Vol. 5. - P. 39 - 46.

178. Roux С., Oriente P., Laan R. et al. Randomized trial of effect of cyclic etidronat in the prevention of corticosteroid-induced bone loss. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - Vol. 83. - P. 1128 - 1133.

179. Rubin C.D., Рак C.Y., Huet B.A. et al. Sustained-realize sodium fluoride in the treatment of the elderly with established osteoporosis. // Arch. Intern. Med. -2001. Vol. 161, №19. - P. 2325 - 2333.

180. Rubin M.R., Cosman F., Lindsay R., Bilezikian J.P. The anabolic effects of parathyroid hormone. // J. Osteoporos. Int. 2002. - Vol. 13. - P. 267 - 277.

181. Saag K.G., Emkey R., Schnitzer TJ. Alendronat for the prevention and treatment of glucorticoid-induced osteoporosis. // N. Engl. J. Med. 1998. -Vol. 339.-P. 292-299.

182. Sambrook P.N., Jones G. Corticosteroid osteoporosis. // Br. J. Rheumatol. -1995.-Vol. 34.-P. 8-12.

183. Sambrook P.N., Kotowicz M., Nash P. et al. Prevention and treatment of glucorticoid-induced osteoporosis: a comparisonof calcitriol, vitamin D plus calcium, and alendronate plus calcium. // J. Bone Miner. Res. — 2003. Vol. 18, №5.-P. 919-924.

184. Sebaldt R.J., Adachi J.D., Bensen W.G. et al. Intermitten cyclic therapy with etidronate prevents corticosteroid-induced bone loss: two years of follow-up. // Scand. J. Rheumatol. Suppl. - 1996. - Vol. 103. - P. 91 - 93.

185. Silverman S., Azria M. Анальгетический эффект кальцитонина при переломах у пациентов с остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. — 2003, №2. С. 25 - 32.

186. Struijs A., Mulder Н. Effects of inhaled glucocorticoids on bone mass and biochemical markers of bone metabolism: a 1-year study of beclomethasone versus budesonide. // Neth. J. Med. 1997. - Vol. 50. - P. 233 - 237.

187. Suissa S., Baltean M., Kremer R., Ernst P. Inhaled and nasal corticosteroids use and the risk of fracture // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol. 169. -P. 83-88.

188. Suzuki Y., Ichikawa Y. et al. Importance of increased urinary calcium excretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glucocorticoid therapy. // Metabolism. 1983. - Vol.32. - P.151 - 156.

189. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. Use of inhaled corticosteroids and risk of fractures. // J. Bone Miner. Res. 2001. - Vol. 16 - P. 581 - 588.

190. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Abenhaim L. et.al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures // J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15 - P. 993-1000.

191. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Abenhaim L. et.al. Use of oral corticosteroids in the United Kingdom. // Q.J. Med. 2000. - Vol. 93. - P. 105 -11.

192. Van Staa T.P., Leufkens H.G.M., Cooper C. The epidemiology of corticosteroid-induced osteoporosis. // Osteoporos. Int. 2002. - Vol.13. - P. 777-787.

193. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton LP. et al. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy. // Arthritis Rheum. 2003. - Vol. 48, №11. - P. 3224 - 3229.

194. Verthoven A.C. and Boens M. Limited bone loss due corticosteroids; a systematic review of prospective studies in rheumatoid arthritis and other diseases. // J. Rheumatjl. 1997. - Vol.24. - P. 1495 - 1503.

195. Vestergaad P., Olsen M.L., Paaske J.S., et.al. Corticosteroid use and risk of hip fracture: a population based case control study in Denmark. // J. Intern. Med. - 2003. - Vol. 254(5) - P. 486 - 493.

196. Wallach S., Cohen S., Reid D.M. et al. Effects of risendronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. // Calcif. Tissue Int. 2000. - Vol. 67. - P. 277 - 285.

197. Wang W.Q., Man M.S., Tsang Q.W.T. et al. Antiresorbtive therapy in asthmatic patients receiving high-dose inhaled steroids: a prospective study for 18 months. //J. Allergy Clin. Immunol. 1998. - Vol. 101. - P. 445-450.

198. Weinstein R.S., Jilka R.L., Parfitt A.F., et al. Inhibition of osteoblastogenesis and promotion of apoptosis of osteoblasts and osteocytes by glucocorticoids. // J. Clin. Invest. 1998. - Vol. 102. - P. 272 - 282.

199. Wells G., Tugwell P., Shea B. et al. Meta-analysis of the efficacy of hormone replacement therapy in treating and preventing osteoporosis in postmenopausal women. // Endocr. Rew. 2002. - Vol. 23. - P. 529 - 539.

200. Wisniewski A.F., Lewis S.A., Green D.J., et al. Cross sectional investigation of the effects of inhaled corticosteroids on bone density and bone metabolism in patients with asthma. // Thorax. 1997. - Vol. 52(10). - P. 853 - 860.

201. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J., et al. Inhaled corticosteroid use and bone mineral density in patients with asthma. // Lancet. 2000. - Vol. 355 (9213). — P. 1399- 1403.

202. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Technical Report Series 843. -WHO. Geneva. - Switzerland: WHO - 1994.

203. Yamada H. Long-term effect of 1 alpha-hydroxyvitamin D, calcium and thiazide administration glucocorticoid-induced osteoporosis. // Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1988. - Vol. 65 (6) - P. 603 - 614.