Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Стентирование коронарных артерий малого диаметра

На правах рукописи

ООа^ьиоох

Панков Алексей Сергеевич

Стентирование коронарных артерий малого диаметра

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009 г.

_ г*. г*, г- П

з О ПН В

003460851

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской Академии медицинских наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор,

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алшибая Михаил Дурмишханович - руководитель отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева.

Доктор медицинских наук, профессор Савченко Анатолий Петрович -руководитель лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследования НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникова.

Ведущее учреждение - Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН.

заседании Специализированного совета Д.001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центра. Автореферат разослан "22" января 2009 г. Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук Д.Ш. Газизова

академик РАМН

Доктор медицинских наук, профессор, член - корреспондент РАМН

Леонид Антонович Бокерия

Баграт Гегамович Алекян

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема лечения ишемической болезни сердца на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. Одним из современных методов коррекции ИБС является стентирование коронарных артерий, которое очень быстро завоевало популярность во всем мире с момента своего возникновения. Данные рандомизированных исследований показывают значительное превосходство этого метода над транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП). Показания к применению стентов постоянно расширяются; имплантация данных устройств производится при самых различных поражениях коронарного русла. Одними из самых спорных видов вмешательств являются процедуры, выполняемые на коронарных артериях малого диаметра (АМД). Совсем недавно размер артерии менее 3 мм в диаметре считался очевидным противопоказанием к агентированию, ввиду большого числа острых и подострых тромбозов, а также частого развития рестенозов в отдаленном периоде. Однако известно, что пациенты с такими артериями составляют значительную часть популяции. Так, по данным многих авторов (Elezi S et al„ 1998, Моег R et al., 2001), от 30% до 40% коронарных артерий, требующих стентирования, имеют диаметр менее 3 мм. Поэтому интерес к этой проблеме во всем мире не ослабевает, и прогресс технологий, применяемых при стентировании подобных артерий, развивается очень быстро. При стентировании коронарных артерий малого диаметра с помощью стентов без лекарственного покрытия частота рестеноза в отдаленном периоде достигала 45% (Kastrati А. et al., 2000, Garcia Е. et al., 2001). Ситуация значительно улучшилась с внедрением

стентов с антипролиферативным покрытием. Так, по данным ряда авторов (8еггиуй Р. й а1., 2005, Боиза I. й а1., 2004), частота рестеноза коронарных артерий малого диаметра в отдаленном периоде после использования стентов с лекарственным покрытием не превышает 10-12%. Это способствовало изменению взглядов эндоваскулярных хирургов относительно возможностей коррекции артерий малого диаметра и привело к резкому увеличению числа стентирований сосудов данного типа. Тем не менее, множество вопросов осталось нерешенными. Небольшое число исследований по данной теме и отсутствие четких показаний для стентирования артерий малого калибра послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за семилетний (1999 г. - 2006 г.) период опыте эндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра.

Цель исследования.

Определить возможности и значение стентирования при лечении больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью непокрытых стентов, оценить их клиническую эффективность и проанализировать частоту и возможные причины рецидива стенокардии при подобных вмешательствах.

2 Изучить непосредственные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью стентов

с антипролиферативным покрытием, оценить их клиническую эффективность и проанализировать частоту и возможные причины рецидива стенокардии при подобных вмешательствах.

3. Оптимизировать алгоритм выполнения стентирования у больных с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Научная новизна.

Данная работа является первым отечественным исследованием, в котором проводится сопоставление непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий малого диаметра у пациентов со стабильной стенокардией напряжения с помощью непокрытых стентов и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи - выбора оптимальной тактики стентирования у больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Практическая значимость.

Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм). Результаты исследования внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Рекомендации целесообразно использовать в

кардиохирургических и кардиологических центрах страны. Материалы диссертации могут быть включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

2 Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность стентирования с помощью непокрытых стентов, является высокая частота возобновления стенокардии, в большинстве случаев обусловленная рестенозированием.

3. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты стентирования у данной группы пациентов.

Реализация результатов работы.

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них одна глава в

монографии и 2 статьи.

Апробация диссертационного материала.

Результаты исследований доложены на десятом (2004) и одиннадцатом Всероссийском съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005), девятой (2005), десятой (2006), и одиннадцатой ежегодных сессиях

НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2007), на II всероссийском конгрессе и 8 московском международном курсе по эндоваскулярной хирургии ВПС, ППС, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 2006).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований и обсуждению полученных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 172 источника, в том числе 51 отечественный и 121 зарубежный. Иллюстративный материал представлен 26 таблицами, 15 рисунками и 7 диаграммами.

Содержание работы. Введение.

Основой настоящего исследования послужил накопленный в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за семилетний (1999г.-2006г.) период опыт выполнения стентирования у больных ИБС с поражениями коронарных артерий малого диаметра.

Критериями включения в исследование были: стабильная стенокардия напряжения, диаметр пораженных коронарных артерий < 2,5 мм, отсутствие острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии или острого инфаркта миокарда), первичный характер сужений нативных венечных артерий.

В исследование не включались пациенты с острыми расстройствами коронарного кровообращения, больные с поражением основного ствола ЛКА, пациенты с ранее выполненной операцией аорто-

коронарного шунтирования (АКШ), больные с выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса < 40%) и больные с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (клапанные пороки сердца, аневризмы аорты), требующей хирургической коррекции.

В соответствии с этими критериями в настоящее исследование было включено 100 больных. Первую группу составили 50 пациентов, которым в течение всего периода исследования выполнялось стентирование венечных артерий с применением стентов без антипролиферативного покрытия. Вторую группу составили 50 пациентов, которым за период с июля 2002 г. по ноябрь 2006 г. выполнялось эндопротезирование коронарных артерий с имплантацией стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" ("Cordis", "Johnson & Johnson", США).

До выполнения эндоваскулярного вмешательства всем больным проводили общеклипические методы обследования, ЭКГ, ЭхоКГ, селективную коронарографию (при необходимости - левую вентрикулографию); у некоторых пациентов выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). Для определения уровня толерантности к физической нагрузке и неинвазивной диагностики ИБС проводилась велоэргометрическая проба (ВЭМ). Для оценки динамики глобальной сократимости миокарда ЛЖ, выявления нарушений локальной сократимости и оценки миокардиального резерва проводился стресс-тест с использованием ВЭМ или фармакологических проб (включая стресс-ЭхоКГ).

Методика выполнения селективной коронарографии.

Исследования проводились на ангиокардиографических установках "Integris V3000", "Integris ВН3000" фирмы "Philips" (Голландия) и "ADC"

(США). Во всех случаях коронарография выполнялись трансфеморальным доступом по методике М. .ГисИств. После установки катетера в устье артерии по нему вводилось 200-250 мкг псрлинганита (водного раствора нитроглицерина) для профилактики спазма сосуда. Контрастное вещество "0мнипак-350" или "Омнипак-ЗОО" фирмы "ЫусотесР (Норвегия) вводилось вручную в объеме 7-9 мл со скоростью 3-4 мл/сек., съемка выполнялась со скоростью 25 кадров/сек. КГ ЛКА производилась в 4-8 проекциях. КГ ПКА производилась в 4-6 проекциях. Ангиометрию проводили с помощью компьютерной программы количественного ангиографического анализа коронарных артерий (ОСА). Морфологические характеристики стеноза определяли в соответствии с классификацией, предложенной АСС/АНА.

Клиническая характеристика пациентов.

В первую группу было включено 50 больных, 42 (84%) пациента мужского и 8 (16%) - женского пола. Возраст колебался от 42 лет до 71 года, в среднем составив 57 ± 8,2 лет. Длительность клиники стенокардии варьировала от 2 месяцев до 4,5 лет. Одиннадцать (22%) пациентов перенесли в прошлом ОИМ. Клиника стенокардии напряжения Ш-1У ФК (в соответствии с классификацией ССБ) отмечалась у 38 (76%) больных. Наличие сахарного диабета в анамнезе было отмечено у 14 (28%) больных. Величина фракции выброса левого желудочка колебалась от 40% до 63%, в среднем составив 52,3%. У трех (6%) пациентов отмечалось наличие небольшой постинфарктной аневризмы левого желудочка верхушечной локализации. Общее число измененных артерий составило 54. У 50 пациентов первой группы был обнаружен 61 измененный артериальный сегмент малого диаметра, который в дальнейшем стентировался. Количество стенозов в расчете на одного пациента

составило 1,22, количество стенозов в расчете на одну пораженную артерию малого диаметра составило 1,13. В правой коронарной артерии находилось 22 (36%) поражения, в системе ПМЖВ было локализовано 25 (41%), а в системе ОВ - 14 (23%) изменений. К типу С стенозов относилось 44,3% сужений. Большая часть (64%) стенозов были тубулярными (от 10 до 20 мм), 18% сужений - диффузными (>20 мм) и 18% - дискретными (<10 мм). Референтный диаметр пораженных артерий был приблизительно одинаков, в среднем составив 2,42 ± 0,51 мм.

Во вторую группу было включено 50 пациентов, 43 (86%) из которых были мужского, а 7 (14%) - женского пола. Возраст пациентов колебался от 41 года до 73 лет, в среднем составив 58 ± 8,4 лет. Длительность клиники стенокардии варьировала от 3 месяцев до 4,2 лет. Десять (20%) из них перенесли в прошлом ОИМ. Клиника стенокардии напряжения Ш-1У ФК (в соответствии с классификацией ССБ) отмечалась у 39 (78%) больных.

Наличие сахарного диабета в анамнезе было отмечено у 17 (34%) больных. Величина фракции выброса левого желудочка колебалась от 42% до 62%, в среднем составив 51,1%. У двух (4%) пациентов отмечалось наличие небольшой постинфарктной аневризмы левого желудочка верхушечной локализации.

Общее число измененных артерий составило 56. У 50 пациентов второй группы было обнаружено 64 измененных артериальных сегмента малого диаметра, которые в дальнейшем стентировались. Количество стенозов в расчете на одного пациента составило 1,28, количество стенозов в расчете на одну пораженную артерию малого диаметра составило 1,14. В' правой коронарной артерии находилось 23 (35,9%) поражения, в системе ПМЖВ было локализовано 33 (51,6%), а в системе ОВ - 8 (12,5%) изменений. К типу С стенозов относилось 43,8% сужений.

Большая часть (61%) стенозов были тубулярными (от 10 до 20 мм), 20,3% сужений - диффузными (>20 мм) и 18,7% - дискретными (<10 мм). Референтный диаметр пораженных артерий был приблизительно одинаков, в среднем составив 2,37 ± 0,27 мм.

Методика выполнения коронарной ангиопластики, критерии оценки результатов эндоваскулярных вмешательств.

Пациентам, которым планировали выполнение коронарной ангиопластики, за 72 часа до процедуры назначали аспирин и тиклид (или плавике) в суточной дозе, соответственно, 125 и 500 (75) мг. На ночь перед вмешательством больным назначали 1-2 таблетки (5-10 мг) альпразолама или реланиума. Премедикация включала в себя 2 мл 0,5% раствора реланиума и 1 мл 2% раствора промедола в/м за 30 мин до ангиопластики. Далее выполняли пункцию бедренной артерии и установку интродьюсера (6 или 7 F) Внутривенно вводили раствор гепарина в дозе 150 едУкг массы тела. По проводнику диаметром 0,035" или 0,038" в восходящий отдел аорты проводили гайд-катетер и устанавливали его в устье КА. Использовали катетеры Judkins или Amplatz фирм «Medtronic», «COOK» и «Cordis» (США) для левой и правой КА. Величину кривизны и тип катетера выбирали в соответствии с диаметром восходящей аорты и расположением устьев КА. После установки катетера в устье коронарной артерии вводили 0,2 мг нитроглицерина. Затем к проводниковому катетеру подсоединяли и промывали заранее собранную систему для проведения коронарной ангиопластики и стентирования, далее выполняли полипозиционную КГ.

Далее через гемостатический клапан Y-коннектора проводился коронарный проводник диаметром 0,014 дюйма различной степени жесткости, длиной от 180 до 300 см. С помощью управляющего

приспособления (цанги), закрепленного на проксимальном конце

и

проводника, последний проводили в нужную ветвь КА. После прохождения проводником дистальнее места сужения (при этом его кончик устанавливали как можно дистальнее в дилатируемой артерии), на него нанизывали баллонный катетер (если требовалось проведение предилатации) или стент; далее вышеперечисленные устройства доставлялись до зоны стеноза под контролем пробных инъекций контрастного вещества. В последние 7 лет в нашем отделении практически во всех случаях применялись баллонные катетеры и стенты монорельсового типа. Размер баллона подбирали соответственно рассчитанному «восстановленному» диаметру артерии (в соотношении 1:1) и протяженности сужения.

В последние 5 лет в нашем отделении процедуры стентирования часто проводятся без выполнения этапа предилатации (т.н. "прямое стентирование").

Для стентирования коронарных артерий малого диаметра в нашей работе использовались непокрытые стенты "Tetra", "BxVelocity", "BxSonic", "Driver", "Carbostent", "Biodiamond", "CrossFlex" и "Microdriver". В качестве стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием применялись стенты "Cypher".

Схема выполнения стентирования заключалась в следующем. После выполнения баллонной ангиопластики и контрольной КГ, баллонный катетер извлекали, а коронарный проводник оставляли в просвете дилатированной артерии. Интракоронарно вводили 0,2 мг нитроглицерина. Стент проводили к месту имплантации и устанавливали таким образом, чтобы его середина совпадала с серединой исходного сужения, что контролировалось пробными инъекциями контрастного вещества. Затем выполняли раздувание баллона под давлением 8-18 атм. в течение 10 - 20 секунд, ориентируясь на данные ЭКГ, показания

центральной гемодинамики и жалобы пациента. После сдувания баллона выполняли контрольную КГ. При наличии проходимости стента и отсутствии ангиографических признаков диссекции баллонный катетер удаляли из артерии и проводили контрольную КГ как минимум в двух проекциях. При сохранении выраженного остаточного стеноза выполняли повторную дилатацию стента баллоном большего диаметра или этим же баллоном под более высоким давлением. Оптимальным результатом стентирования считали остаточный диаметр стеноза менее 15%. При хорошем ангиографическом результате баллонный катетер и коронарный проводник последовательно извлекали из артерии и проводили контрольную КГ как минимум в двух проекциях.

После эндоваскулярного вмешательства осуществляли гемостаз с помощью мануальной компрессии или новых механических устройств для гемостаза ("РегЫоБе", "81агс!озе"). Далее пациентов переводили для динамического наблюдения в отделение реанимации на 18 - 24 часа, где проводили постоянный контроль артериального давления и ЭКГ. Кроме того, каждые 3 часа регистрировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. В отделении реанимации с целью предупреждения спазма дилатированной артерии проводили внутривенную капельную инфузию нитроглицерина, а также продолжали плановую терапию (включая гепаринизацию).

После эндоваскулярного вмешательства больному назначался плавике 75 мг в сутки (или тиклопидин 300 мг в сутки) в течение 6-12 месяцев и аспирин 100-300 мг в сутки пожизненно.

Ангиографический результат считался удовлетворительным, если остаточный стеноз после стентирования составлял менее 20%, а также при отсутствии перфорации, диссекции, тромбоза или эмболии дистального русла коронарной артерии. Удовлетворительным клиническим эффектом считали отсутствие кардиальных интра- и послеоперационных

осложнений (смерть, ОИМ, тромбоз артерии, экстренная операция АКШ), цереброваскулярных осложнений (инсульт, нарушения мозгового кровообращения), сосудистых осложнений (перфорация артерии с развитием забрюшинной гематомы, пульсирующая гематома, ложная аневризма), артериовенозная фистула) или почечной недостаточности. Кроме этого, принималось во внимание уменьшение или исчезновение приступов стенокардии при прежних нагрузках, а также уменьшение степени тяжести стенокардии минимум на один функциональный класс по классификации Канадского общества кардиологов (CCS) (по данным нагрузочных проб). Неудовлетворительным ангиографическим результатом считали наличие выраженного остаточного стеноза (>20% после стентирования), кровоток по дилатированной артерии степени TIMI -Ни менее, развитие выраженной диссекции артерии (типа С - F), перфорации коронарной артерии, ОИМ.

Клинически эффективными вмешательства считали при стабилизации клинического состояния пациента с переходом в I или II ФК стенокардии напряжения по CCS, или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. При отсутствии клинической стабилизации или возобновлении симптоматики прогрессирующей стенокардии на госпитальном этапе наблюдения вмешательство считали клинически неэффективным.

Непосредственные и отдаленные анализы стентирования в обеих группах.

У 50 пациентов первой группы было выполнено 58 вмешательств. Всего было стентирован 61 пораженный артериальный сегмент с имплантацией 64 стентов без лекарственного покрытия - 1,28 стента в расчете на 1 пациента, 1,19 в расчете на 1 стентированную артерию и

1,05 в расчете на 1 стеноз. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 18,4 мм (от 8 до 42 мм).

Ангиографический успех был достигнут при стентировании 53 из 54 коронарных артерий (98,1%). Результаты стентирования одной артерии были признаны неудовлетворительными, так как после имплантации стента в область сужения с выраженным кальцинозом ПМЖВ осталось резидуальное сужение до 45%. В одном случае (2%) после имплантации стента возникла диссекция 2 типа, которая была корригирована с помощью установки еще одного непокрытого стента малого диаметра с хорошим итоговым результатом.

Летальных исходов при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов первой группы не было. У одного больного (2%) через несколько дней после стентирования ПМЖВ малого диаметра развился задний трансмуральный инфаркт миокарда (связанный с наличием атеросклеротических изменений в системе ПКА). Интрамурапьный инфаркт миокарда отмечался у 2 (4%) больных - у всех после стентирования средней и дистальной трети ПМЖВ, что было связано с нарушением кровотока по небольшим диагональным или септальным ветвям, отходящим от стентированного сегмента. Во всех этих случаях при выписке значимые изменения сократимости в данной области ЛЖ отсутствовали.

Каких-либо тромбозов стентов за период госпитализации у пациентов первой группы выявлено не было. Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде обширных подкожных гематом отмечались у 4 (8%) больных; они не требовали гемотрансфузий и были пролечены консервативно с использованием гепариновой или троксевазиновой мази. У одного пациента (2%) в месте пункции развилась пульсирующая гематома, также не потребовавшая проведения

гемотрансфузии или открытой операции (в течение 2-х дней выполнялась мануальная компрессия гематомы с последующим тугим бинтованием; на контрольной УЗ допплерографии отмечено полное тромбирование полости гематомы и уменьшение ее в размерах).

Клинически эффективными вмешательства были у 46 (92%) из 50 пациентов. У большинства пациентов (48%) после выполнения эндоваскулярных вмешательств клиника стенокардии отсутствовала, и еще у 34% сохранялась начальная степень стенокардии (I ФК). У половины пациентов после стентирования отмечалась высокая степень толерантности к физической нагрузке, у 14 (31,8%) - средняя и у 8 (18,2%) больных - низкая. Средняя продолжительность выполнения нагрузки возросла с 5,2 ±1,4 мин. до 9,4 ± 2,5 мин. (р<0,05).

Фракция выброса левого желудочка после выполнения вмешательств возросла в среднем до 58,6% (в сравнении с средней исходной величиной ФВ ЛЖ, равной 52,3%, р>0,05).

Для изучения отдаленных результатов в первой группе были выделены больные с хорошим непосредственным клиническим результатом (п=46). Отдаленные клинические результаты были прослежены в сроки от 6 до 26 месяцев после выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, средний срок наблюдения составил 15,2 ± 4,5 месяцев. Учитывались такие показатели, как общая выживаемость, клиническая эффективность и частота осложнений в отдаленном периоде наблюдения (развитие ОИМ, возобновление стенокардии, а также выполнение повторной реваскуляризации миокарда -коронарной ангиопластики или операции АКШ). Отдаленные результаты в указанные сроки нам удалось проследить у 45 (97,8%) из 46 отобранных пациентов, причем у 42 (91,3%) больных выполнялось контрольное ангиографическое исследование коронарных артерий.

Общая выживаемость в отдаленном периоде наблюдения составила 97,8% (44 из 45 обследованных пациентов); летальность - 2,2%. Один пациент через 14 месяцев после агентирования ПМЖВ (2 стеита) умер от острого инфаркта миокарда передне-боковой локализации с кардиогенным шоком. Еще у трех пациентов развился инфаркт миокарда, не приведший к летальному исходу - 2 (4,4%) трансмуральных инфаркта и 1 (2,3%) интрамуральный). Рецидив стенокардии был выявлен у 21 (46,7%) из 45 обследованных пациентов первой группы.

Основной причиной возобновления клиники стенокардии в отдаленном периоде оказалось наличие рестеноза, который развился в стентированных сегментах малого диаметра у 16 пациентов из 21 (76,2%); у оставшихся 5 (23,8%) пациентов причиной рецидива приступов стенокардии явилось прогрессирование атеросклеротического процесса. При рассмотрении всей группы обследованных пациентов, которым проводилась коронарография, частота рестеноза составила 38,1% (16 пациентов из 42).

Достигнутый положительный клинический эффект в отдаленном периоде наблюдения сохранялся у 24 из 45 больных; отдаленная клиническая эффективность составила 53,3%. Операция АКШ выполнялась в 3 (6,7%) случаях, а повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства - у 9 (20%) из 45 обследованных пациентов. Всем больным, подвергшимся повторным интервенционным процедурам, в область рестенозов имплантировались стенты с антипролиферативным покрытием "Cypher".

У 50 пациентов второй группы было выполнено 56 вмешательств. Всего было стентировано 64 пораженных артериальных сегмента с

имплантацией 68 етентов с лекарственным антипролиферативным покрытием "Cypher" - 1,36 в расчете на 1 пациента, 1,21 в расчете на 1 стентированную артерию и 1,06 в расчете на 1 стеноз. Средняя протяженность стентированного сегмента составила 22,8 мм (от 12 до 56 мм).

Ангиографический успех был достигнут при стентировании всех коронарных артерий (100%). В двух случаях (4%) после имплантации етентов отмечалось возникновение диссекций 1-2 типов, которые были корригированы с помощью имплантации дополнительных етентов с антипролиферативным покрытием с хорошим итоговым результатом. У одного пациента развился подострый тромбоз стентированной артерии малого диаметра через 48 часов после вмешательства. Этому больному произвели экстренную эндоваскулярную операцию, которая заключалась в реваскуляризации, баллонной дилатации и стентировании тромбированной артерии. Операция была успешно выполнена в первые часы после возникновения клинических проявлений тромбоза, далее этот пациент был выписан без каких-либо осложнений. Таким образом, суммарный успех процедуры составил 98% (49 пациентов из 50).

Летальных исходов при выполнении рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов второй группы не было. Интрамуральный инфаркт миокарда отмечался у 3 (6%) больных - у всех после стентирования средней и дистальной трети ПМЖВ, что было связано с нарушением кровотока по небольшим диагональным или септальным ветвям, отходящим от стентированного сегмента. Во всех этих случаях при выписке отсутствовали какие-либо значимые изменения сократимости в данной области ЛЖ.

Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде обширных подкожных гематом отмечались у 5 (10%) больных; они не

требовали гемотрансфузий и были пролечены консервативно с использованием гепариновой или троксевазиновой мази. Случаев пульсирующих гематом выявлено не было.

Клинически эффективными вмешательства были у 46 (92%) из 50 пациентов. У большинства пациентов (52%) после выполнения эндоваскулярных вмешательств клиника стенокардии отсутствовала, и еще у 32% сохранялась начальная степень стенокардии (I ФК). У 67,4% пациентов после выполнения эндоваскулярных вмешательств отмечалась высокая степень толерантности к физической нагрузке, у 11 (23,9%) -средняя и у 8 (8,7%) больных - низкая. Средняя продолжительность выполнения нагрузки возросла с 5,4 ± 1,3 мин. до 9,8 ± 2,1 мин. (р<0.05).

Фракция выброса левого желудочка после выполнения вмешательств составила в среднем 59,4% (в сравнении с исходной величиной ФВ ЛЖ 51,1%, р>0.05).

Для изучения отдаленных результатов была выделена группа больных, у которых имел место благоприятный клинический результат после выполнения вмешательств (п=46).

Отдаленные клинические результаты были прослежены в сроки от 6 до 22 месяцев, средний срок наблюдения составил 12,2 ± 3,8 мес. после выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Учитывались такие показатели, как общая выживаемость, клиническая эффективность и частота осложнений в отдаленном периоде наблюдения (развитие ОИМ, возобновление стенокардии, а также выполнение повторной реваскуляризации миокарда - коронарной ангиопластики или операции АКШ). Отдаленные результаты в указанные сроки нам удалось проследить у 44 (95,7%) из 46 отобранных пациентов, причем у 43 (97,7%) больных выполнялось контрольное ангиографическое исследование коронарных артерий. Общая выживаемость в отдаленном периоде наблюдения

составила 97,7% (43 из 44 обследованных пациентов); летальность, соответственно, 2,3%. Один пациент скончался через 9 месяцев после стентирования ПКА, однако причиной смерти послужило онкологическое заболевание (некардиальная причина). Еще у 2 пациентов развились интрамуральные инфаркты миокарда, не приведшие к летальному исходу.

Рецидив стенокардии был выявлен у 6 (13,6%) из 44 обследованных пациентов второй группы. Основной причиной возобновления клиники стенокардии в отдаленном периоде стало наличие рестеноза в стентированных сегментах малого диаметра, который развился у 5 пациентов из 6 (83,3%); у оставшегося 1 (16,6%) пациента причиной рецидива приступов стенокардии явилось прогрессирование атеросклеротического процесса. При рассмотрении всей группы обследованных пациентов, которым проводилась коронарография, частота рестеноза составила 11,6% (5 пациентов из 43).

Достигнутый положительный клинический эффект в отдаленном периоде наблюдения сохранялся у 38 из 44 больных; отдаленная клиническая эффективность составила 86,4%.

Частота выполнения в отдаленном периоде наблюдения повторных эндоваскулярных вмешательств и операций АКШ, к сожалению, не в полной мере соответствовала реальной клинической необходимости в повторной реваскуляризации миокарда. Тем не менее, операция АКШ выполнялась в 1 (2,3%) случае, а повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства - у 2 (4,5%) из 44 обследованных пациентов. Всем больным, подвергшимся повторным интервенционным процедурам, в область рестенозов имплантировались стенты с антипролиферативным покрытием "Cypher".

Выводы:

1. Рентгеноэндоваскулярные операции являются эффективным и безопасным методом лечения у больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра.

2. Частота непосредственного ангиографического успеха при стентировании артерий малого диаметра с помощью непокрытых стентов составила 100% с хорошей клинической эффективностью, однако в отдаленном периоде клиническая эффективность значительно снизилась в связи с резким увеличением частоты рестенозов (38,1%).

3. Частота непосредственного ангиографического успеха при стентировании артерий малого диаметра с применением стентов с антипролиферативным покрытием составила 100% с хорошей клинической эффективностью, в отдаленном периоде клиническая эффективность продолжала оставаться достаточно высокой, за счет небольшого количества рестенозов (11,6%).

4. Применение стентов с антипролиферативным покрытием "Cypher" кардинально улучшает отдаленные клинические результаты эндоваскулярных операций у пациентов с поражением коронарных артерий малого диаметра.

Практические рекомендации:

1. Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано при всех вариантах эндоваскулярных вмешательств у больных с поражением коронарных артерий малого диаметра для значительного улучшением отдаленных клинических результатов.

2. Для исключения ошибок необходимо выполнение тщательного измерения диаметра артерий малого диаметра с помощью количественного ангиографического анализа (QCA); в спорных случаях методом выбора является использование ВСУЗИ.

3. Давление раскрытия стента не должно превышать 14 атмосфер (для предотвращения перерастяжения стенки артерии)

4. С целью выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атеросклеротческош процесса показано проведение контрольной коронарографии через 6-9 месяцев после имплантации непокрытых стентов и через 9-12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием

5. В случае развития рестеноза в коронарной артерии малого диаметра рекомендуется коррекция данной патологии с помощью стента с антипролиферативным покрытием

6. В отдаленном периоде наблюдения в сроки более 12 месяцев с целью выявления прогрессирования атеросклеротического процесса показано выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев, при выявлении ишемии - проведение коронарографии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

1. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Наш опыт стентирования коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10 Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.-2004.-Том 5.-№ 11.-С. 186.

2. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Наш опыт агентирования коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева РАМН. Материалы IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2005. - Том 6. - № 3. - С. 200.

3. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Опыт НЦССХ при стентировании коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2005. - Том 6. - № 5. - С. 189.

4. Панков A.C. «Наш опыт агентирования коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы X ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. -2006. - Том 7. - № 3. - С. 194.

5. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Стентирование коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Материалы II всероссийского конгресса и 8 московского международного курса по эндоваскулярной хирургии ВПС, ППС, коронарной и сосудистой патологии. - 2006. - Том 7. - № з. _ С. 184.

6. Миронов М.Н., Тер-Акопян A.B., Донецкая О.П., Панков A.C. «Наш опыт стентирования коронарных артерий малого диаметра». // Сборник «50 лет Волынской клинической больнице: современные вопросы лечебной и профилактической медицины». - 2007. - С. 69-80.

7. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Наш опыт стентирования коронарных артерий малого диаметра». // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XI ежегодной сессии научного центра

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. - 2007. — Том 8. - № 3. - С. 102.

8. Алекян Б.Г., Панков A.C. «Стентирование коронарных артерий малого диаметра». // Руководство по эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / под ред. Л. А. Бокерия, Б.Г. Алекяна. Т. 3. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. - М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008. - Глава 31. - С. 609 - 623.

9. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Стаферов A.B., Закарян Н.В., Карденас К.Э., Панков A.C. «Стентирование коронарных артерий малого диаметра». // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008.-№4.-С. 36-39.

Подписано в печать:

20.01.2009

Заказ № 1461 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Проблема лечения ишемической болезни сердца на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения [14, 17, 24, 27, 37, 49, 154]. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место [14, 17, 18, 37]. В Российской Федерации в 2004 г. сердечно-сосудистые заболевания были причиной более чем половины всех случаев смерти - 895,4 случая из 1596,0 в расчете на 100 000 населения, или 56,1% [14], причем продолжался рост этого показателя по сравнению с предыдущими годами [14, 15]. Случаи летальности, обусловленные ишемической болезнью сердца (все формы), составили 47,7% (426,8 случаев в расчете на 100 000 населения) от общего числа смертей, обусловленных патологией системы кровообращения [14]. Колоссальны и материальные издержки, связанные с этим заболеванием - гак, в США в 1995 г. затраты на стационарное лечение больных только одной стабильной стенокардией превысили 15 000 000 000 долларов, причем в эту огромную сумму не включены ни затраты на лечение острых расстройств коронарного кровообращения (сопоставимые по размерам), ни финансовые потери вследствие временной нетрудоспособности или инвалидизации [154]. Все эти данные наглядно объясняют сохраняющуюся актуальность изучения различных аспектов лечения ишемической болезни.

Возможная связь между приступами загрудинных болей, впервые описанных У. Геберденом (1772 г.), и наличием сужений коронарных артерий была сформулирована в конце XIX столетия У. Ослером [169] и установлена в начале XX столетия А. Каррелем, удостоенным впоследствии Нобелевской премии в области медицины [50]. Первым методом лечения ишемической болезни являлась консервативная терапия, которая и по сей день играет важнейшую роль. Изучение патоморфологических и патофизиологических аспектов эволюции атеросклеротической бляшки, выделение различных клинических форм в рамках диагноза «ишемическая болезнь сердца» привели к серьезному прогрессу в медикаментозном лечении данного заболевания [19, 20, 22, 32, 45, 150]. Внедрение в клиническую практику таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нитраты, бета-блокаторы в свое время ознаменовало прорыв в лечении пациентов с ИБС [20, 33, 45, 46, 64]. Применение гепарина и тромболитических препаратов при острых расстройствах коронарного кровообращения, воздействие на факторы риска и «агрессивное» использование гиполипидемических препаратов также в значительной степени способствовало улучшению результатов медикаментозного лечения ИБС [19, 22, 46, 64, 150]. Тем не менее, консервативное лечение эффективно лишь у достаточно ограниченной группы пациентов с некритическими сужениями одной или двух венечных артерий, у большинства же больных медикаментозная терапия позволяет лишь незначительно облегчить симптоматику без какого-либо значимого улучшения течения заболевания, что обусловило поиски новых, более эффективных методов лечения обструктивного коронарного атеросклероза [20, 32, 33, 58, 77].

Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является хирургический (операция аорто-коронарного шунтирования). Впервые подобная операция, с выполнением каротидно-коронарного анастомоза, была выполнена У. Мастардом в 1953 г. [15], а в 1958 г. У. Лонгмаяр впервые использовал внутреннюю грудную артерию в качестве аутоартериального кондуита для лечения осложненной эндартерэктомии из правой коронарной артерии [50]. Первая операция аорто-коронарного шунтирования с применением аутовены в качестве кондуита была выполнена М. Добейки и Е. Гарретом в 1964 г., также для преодоления осложнения (пересечения артерии) эндартерэктомии из передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии [89]. Первая плановая операция аортокоронарного шунтирования была выполнена в 1962 г. Д. Сабистоном с использованием аутовенозного кондуита и без применения искусственного кровообращения [92]. В 1964 г. В.И. Колесов выполнил серию успешных операций коронарного шунтирования без искусственного кровообращения с использованием внутренней грудной артерии в качестве аутоартериального кондуита [30].

Следующий этап лечения ИБС начался в 1977г., когда A. Gruentzig выполнил первую коронарную ангиопластику в клинической практике, совершив настоящий переворот в кардиологии. В течение следующих нескольких лет метод бурно развивался, несмотря на ряд существенных ограничений. Для преодоления недостатков баллонной ангиопластики ученые разработали методику стентирования. Впервые идею о возможности использования чрескожно вводимых металлических каркасов (стентов) предложил еще в 1964г. Ч. Доттер. Первое стентирование коронарных артерий у человека было проведено в 1986 г. Ж. Пюэлем (Тулуза, Франция) [114]. Практически одновременно в 1986 г. У. Сигварт (Лозанна, Швейцария) сообщил о результатах стентирования 24 коронарных артерий у 19 пациентов [125].

Стентирование коронарных артерий при ишемической болезни сердца очень быстро завоевало популярность во всем мире с момента своего возникновения. Данные рандомизированных исследований показывают значительное превосходство этого метода над транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБАП) [59, 73, 80, 100, 101, 131, 132, 144, 151]. Показания к применению стентов постоянно расширяются; имплантация данных устройств производится при самых различных поражениях коронарного русла [1, 2, 3, 4, 6, 13, 42, 44, 58 ,77, 79, 89, 107, 126, 141, 142, 148]. Одними из самых спорных видов вмешательств являются процедуры, выполняемые на коронарных артериях малого диаметра (АМД). Совсем недавно размер артерии менее 3 мм в диаметре считался очевидным противопоказанием к стентированию, ввиду большого числа острых и подострых тромбозов, а также частого развития рестенозов в отдаленном периоде. [52, 56, 68, 70, 94, 112, 163]. Однако известно, что пациенты с такими артериями составляют значительную часть популяции, особенно в определенных этнических группах. Так, по данным многих авторов [52, 56, 65, 98, 100, 106, 117, 121, 163], от 30% до 40% коронарных артерий, требующих стентирования, имеют диаметр менее 3 мм. Поэтому интерес к этой проблеме во всем мире не ослабевает, и прогресс технологий, применяемых при стентировании подобных артерий, развивается очень быстро.

Все эти нерешенные вопросы и послужили основанием к проведению настоящего исследования, основанного на накопленном в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН за семилетний (1999 г. - 2006 г.) период опыте эндоваскулярного лечения больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра.

На основании этого нами была сформулирована цель и поставлены следующие задачи данной научной работы:

Цель исследования.

Определить возможности и значение стентирования при лечении больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Задачи исследования.

1. Изучить непосредственные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью непокрытых стентов и оценить их клиническую эффективность.

2. Изучить отдаленные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью непокрытых стентов, проанализировать частоту и возможные причины рецидива стенокардии при подобных вмешательствах.

3. Изучить непосредственные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью стентов с антипролиферативным покрытием и оценить их клиническую эффективность.

4. Изучить отдаленные результаты стентирования коронарных артерий малого диаметра с помощью стентов с антипролиферативным покрытием, проанализировать частоту и возможные причины рецидива стенокардии при подобных вмешательствах.

5. Оптимизировать алгоритм выполнения стентирования у больных с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Научная новизна.

Данная работа является первым отечественным исследованием, в котором проводится сопоставление непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий малого диаметра у пациентов со стабильной стенокардией напряжения с помощью непокрытых стентов и стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием. Диссертационная работа содержит решение актуальной научной задачи -выбор оптимальной тактики стентирования у больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

Практическая значимость.

Использование результатов работы позволяет более точно определить оптимальный метод лечения данного контингента больных. Основываясь на полученных результатах, возможно улучшение непосредственных и отдаленных результатов стентирования коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм). Результаты исследования внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Рекомендации целесообразно использовать в кардиохирургических и кардиологических центрах страны. Материалы диссертации могут быть 8 включены в учебные программы медицинских вузов и факультетов усовершенствования врачей.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является высокоэффективным методом лечения больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра (< 2,5 мм).

2. Основным фактором, ограничивающим отдаленную клиническую эффективность стентирования с помощью непокрытых стентов, является высокая частота возобновления стенокардии, в большинстве случаев обусловленная рестенозированием.

3. Применение стентов с лекарственным антипролиферативиым покрытием "Cypher" позволяет значительно улучшить отдаленные клинические результаты стентирования у данной группы пациентов.

Данная тема входит в комплексную программу «Эндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов», и является составной частью научно-исследовательской программы, проводимой в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Работа выполнялась на базе отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (руководитель — доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Б.Г. Алекян), клинико-диагностического отделения (руководитель — доктор медицинских наук, академик РАМН Ю.И. Бузиашвили), отделения неинвазивной аритмологии (руководитель — доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН Е. 3. Голухова), отделения кардиологии приобретенных пороков сердца (руководитель — доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Никитина), и отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца руководитель - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН А.Ш. Ревишвили).

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность директору Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН академику РАМН JI.A. Бокерия и член-корреспонденту РАМН профессору Б.Г Алекяну за предоставленную возможность выполнения данной работы, а также коллективам всех отделений, оказавшим большую научную и практическую помощь на всех этапах осуществления работы.

Выводы.

1. Ренгеноэндоваскулярное вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения у больных ИБС с поражением коронарных артерий малого диаметра.

2. Частота ангиографического успеха при стентировании артерий малого диаметра в современных условиях приближается к 100%

3. Частота тромбозов при стентировании артерий малого диаметра в настоящее время невелика как при использовании непокрытых стентов, так и при использовании стентов с лекарственным покрытием.

4. Непосредственная клиническая эффективность после выполнения стентирования в обеих группах являлась достаточно высокой.

5. В отдаленном периоде клиническая эффективность в группе непокрытых стентов была значительно ниже, чем в группе стентов с антипролиферативным покрытием.

6. Рецидив клиники стенокардии в отдаленном периоде после стентирования АМД обусловлен преимущественно рестенозом имплантированных ранее устройств.

7. В группе стентов с лекарственным покрытием частота рестеноза встречалась в 3 раза реже, чем в группе непокрытых стентов.

8. Частота повторных реваскуляризаций в отдаленном периоде была значительно выше в группе непокрытых стентов.

Практические рекомендации.

1. Применение стентов с антипролиферативным покрытием показано при всех вариантах ангиопластики у больных с многососудистым поражением в связи со значительным улучшением отдаленных клинических результатов.

2. При использовании стентов без лекарственного покрытия целесообразен выбор устройств со специфичеким дизайном (уменьшенной толщиной металлического каркаса).

3. Для исключения ошибок при измерении артерий малого диаметра рекомендуется тотальный переход на использование QCA; в спорных случаях методом выбора является использование ВСУЗИ.

4. С целью выявления рестенозирования и оценки прогрессирования атеросклеротического процесса показано проведение контрольной коронарографии через 6-9 месяцев после имплантации непокрытых стентов и через 9-12 месяцев после имплантации стентов с антипролиферативным покрытием.

5. В отдаленном периоде наблюдения в сроки более 12 месяцев с целью выявления прогрессирования атеросклеротического процесса показано выполнение нагрузочных проб с интервалом 6 месяцев, при выявлении ишемии - проведение коронарографии.