Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

ДИССЕРТАЦИЯ
Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта - тема автореферата по медицине
Евграфова, Анна Олеговна Москва 2011 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.14
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

4858907

ЕВГРАФОВА АННА ОЛЕГОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

03.01.04 - «Биохимия» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з НОЯ 2011

Москва - 2011

4858907

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ТАРАСЕНКО Светлана Викторовна ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович Член-корреспондент РАМН,

доктор биологических наук, профессор Ярыгин Константин Никитович

Ведущее учреждение: ФГБОУ «Институт повышения квалификации

Федерального Медико-биологического агентства» России

С / о О

Защита состоится « _2011 года в « ' » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская д. 18. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «

/^¿гГ^фА 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время всё больше внимания уделяется своевременному, адекватному лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, в частности, лейкоплакии (Цветкова JI.A. с соавт., 2006; Анисимова И.В., 2009). Различают несколько форм лейкоплакии -плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную. Веррукозная форма лейкоплакии относится к факультативным предопухолевым заболеваниям. Она характеризуется различной степенью патологического ороговения покровного эпителия и в 70% случаев трансформируется в рак (Джанаева У.Р., 1999; Максимовский Ю. М. с соавт., 2002). Наиболее выраженную склонность к злокачественной трансформации имеет пролиферативная веррукозная форма лейкоплакии с бородавчатыми разрастаниями на поверхности (Анисимова И.В. с соавт., 2008; Лангле Р.П., Миллер К.С., 2008; Bouquot J.E., Gnepp D.R., 1991; Bagan J.V. et al., 2003, 2004).

Эффективность оказания помощи больным с данной формой патологии определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания с последующим выбором оптимального метода лечения (Гуськова О.Н.. Солнышкина А.Ф., 2008; Юсупов A.C., 2008). Консервативные методы лечения приемлемы только для плоской формы лейкоплакии. В случае же веррукозной формы лейкоплакии лечение должно быть хирургическим, но даже при традиционном хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии возможны рецидивы заболевания и, вследствие травматичности данного метода операции, нарушение процесса регенерации в послеоперационном периоде (Лукиных Л.М., 2000; Брусенина Н.Д. с соавт., 2007). Поэтому необходимо искать методы, позволяющие более щадяще иссекать пораженные участки слизистой полости рта и способствующие активации репаративных процессов в послеоперационной ране.

В последние десятилетия в хирургии всё чаще используют методы, ( являющиеся альтернативой стандартным хирургическим инструментам\}\.

Иссечение поражённого участка проводится путём воздействия низких температур, радиоволновым коагулятором, электрокоагулятором и лазерным излучением (Алларионов В.Е., 1994; Боровский Е.В., 2003; Баграмов Р.И. с соавт., 2010).

В настоящее время разработаны высокоэффективные импульсные лазеры нового поколения, которые обеспечивают доступность и визуализацию оперируемой зоны, обезболивание, гемостаз, лимфостаз, иссечение обширного участка без последующего наложения иодоформного тампона. В послеоперационном периоде наблюдается снижение болевого синдрома, уменьшение отёка, а также ускорение регенерации тканей (Тарасенко C.B. с соавт., 2007; Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., 2010; Штрунова JI.H., 2011).

В связи с этим представляет интерес изучение и внедрение в практику лечение веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта (СОПР) с помощью хирургических лазеров последнего поколения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с использованием эрбиевого и углекислого лазеров. Задачи исследования

1. Для оценки состояния мембран и проявления апоптоза в клетках слизистой оболочке полости рта при веррукозной форме лейкоплакии определить количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта.

2. Выявить в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта пациентов с веррукозной формой лейкоплакии взаимосвязь между количеством аннексина V и каспазы-9 от возраста, вредных привычек, продолжительности заболевания и площади поражения

3. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны, сформированной различными хирургическими инструментами, по клиническим данным и количеству аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне пациентов.

4. Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отёка у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта в зависимости от способа хирургического лечения.

5. Сравнить влияние излучения СОг и Er:YAG лазеров в сопоставимых режимах абляции и коагуляции на заживление послеоперационной раны у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии.

6. Разработать методику иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой веррукозной формой лейкоплакии, с помощью лазерных технологий.

Научная новизна. Впервые была предложена методика сочетанного применения эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц для хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. При применении эрбиевого лазера возможно безболезненное и щадящее получение материала для биопсии во время операции. Обработка раны углекислым лазером на втором этапе вследствие глубокого проникновения лазерного луча позволяет избежать рецидивов заболевания.

Впервые был проведён сравнительный анализ клинической эффективности применения эрбиевого, углекислого лазеров, их комбинации, и традиционного хирургического метода лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Впервые в настоящей работе было исследовано количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта при веррукозной форме лейкоплакии и показана разнонаправленность изменений в количестве исследованных белков. Установлена целесообразность определения аннексина V в смешанной слюне для оценки состояния клеточных мембран

при данной форме патологии слизистой оболочки полости рта. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии для иссечения патологического участка слизистой оболочки способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной операции иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой лейкоплакией, нет необходимости назначения антибактериальной терапии, а формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, для иссечения участка веррукозной формы лейкоплакии способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца.

2. Результаты биохимических исследований показывают, что при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта наблюдается повреждение мембран и апоптоз клеток. Это определяет необходимость иссечения поражённых участков в полном объёме.

3. Данные клинических и биохимических методов исследования свидетельствуют о том, что традиционный метод хирургического лечения

пациентов с веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным периодом заживления операционной раны.

Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 108 пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. В диссертационное исследование по критериям включения были отобраны пациенты, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом, с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров, и их комбинации. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоен и использован современный биохимический метод иммуноферментного анализа. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ, март 2009 г., г. Москва (Россия); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, декабрь 2009 г., Москва (Россия); 20-м Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, 2010г. г. Брюгге (Бельгия); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии» - «Паринские чтения 2010», г. Минск (Белоруссия); VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-

лицевых и пластических хирургов, посвященный 200-летию Н.И.Пирогова, 2010, г. Рига (Латвия); Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», ноябрь 2010, г. Санкт-Петербург (Россия); совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 патент, 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 источников, из них 124 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе было обследовано и проведено лечение 108 пациентов в возрасте 58,1±5,68 лет (56 женщин и 52 мужчины), которые обратились в хирургическое отделение Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ с жалобами на наличие в полости рта образования белого цвета с шероховатой поверхностью, в ряде случаев на чувство дискомфорта и «стянутости» (23%), жжения и боли при приеме пищи (10%).

Клинические методы исследования. При первичном обследовании выявляли жалобы пациентов, проводили сбор анамнеза, осмотр тканей полости рта, участка поражения слизистой оболочки рта.

Критерий включения пациентов в исследование: а) показание к операции иссечения участка СОПР, поражённого веррукозной формой лейкоплакии; б) согласие пациента. Критерий не включения: а) пациенты с плоской формой лейкоплакии, которым была показана консервативная терапия заболевания; б) пациенты, у которых выявлены симптомы озлокачествления и которые не смогли или не хотели совершить все необходимые визиты к врачу; в) беременные женщины и женщины, планировавшие беременность во время данного исследования, женщины в период лактации. Критерий исключения: а) начавшееся обострение сопутствующей патологии; б) аллергическая реакция на используемые препараты; в) нежелание пациента участвовать в исследовании.

Перед проведением хирургического лечения все пациенты с веррукозной формой лейкоплакии СОПР подписывали информированное согласие и были распределены на четыре группы методом случайной выборки. Пациенты имели одинаковую возможность получить лечение с использованием лазерных технологий или с помощью хирургического скальпеля.

Пациентам первой группы (п=20) участки лейкоплакии на СОПР иссекали излучением эрбиевого (Er: YAG) лазера с помощью лазерной установки «Smart 2940D plus». Пациентам второй группы (п=22) для иссечения поражённых участков применяли излучение углекислого (С02) лазера с помощью лазерной установки «Smart US-20D». Пациентам третьей группы (п=27) операцию проводили сочетанным применением излучений Er:YAG и СОг лазеров, а пациентам четвертой группы (п=39) операция была проведена по традиционной методике.

Перед операцией всем пациентам после ополаскивания полости рта 0,05% раствором хлоргексидина, непосредственно в зону слизистой оболочки, поражённой лейкоплакией, вводили 4% раствор Убистезина с эпинефрином (10 мкг/мл) в объёме до 1 мл. Пациентам 1-ой группы иссечение СОПР проводили сфокусированным лучом Er:YAG лазера с длиной волны 2940 нм в режиме абляции на расстоянии 0,5 мм от раневой поверхности до легкого контакта с тканью сапфирового фибера (световода), с мощностью 4 Вт,

длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем. Далее сапфировый фибер отдаляли от раневой поверхности на 1,5 - 2 см и круговыми движениями обрабатывали поверхность раны расфокусированным лазерным лучом до образования коагуляционной пленки белого цвета. У пациентов П-ой группы после полоскания и инфильтрационной анестезии проводили выпаривание слизистой оболочки полости рта, пораженной веррукозной формой лейкоплакии, излучением С02-лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц. Третьей группе пациентов поражённый участок СОПР иссекали сфокусированным лучом Er.YAG лазера и далее излучением ССЬ-лазера проводили коагуляцию раневой поверхности до образования карбонизированной плёнки. Четвёртой группе пациентов с веррукозной формой лейкоплакии иссечение поражённой СОПР выполняли скальпелем и рану закрывали йодоформным тампоном. После операции пациентам всех групп назначали ротовые ванночки 0,05 % раствором хлоргексидина. Во избежание повреждения операционной раны рекомендовалось проведение щадящей гигиены полости рта и приём измельчённой, жидкой пищи, а также в область операционной раны накладывать аппликации из облепихового масла и принимать внутрь комплекс витаминов А, Вг, В12 1-2 раза в день. Дополнительно пациентам IV группы назначались препараты в таблетках «Амоксиклав» по 625 мг х 2 раза в день, «Кетанов» в дозе 10 мг/сут и «Кларитин» в дозе 10 мг/сут в течение 5-7 дней.

В послеоперационном периоде состояние пациентов оценивали по следующим показателям: 1) по степени выраженности болевого синдрома с учетом субъективных болевых ощущений пациента по цифровой рейтинговой шкале (Visual Analog Scale, VAS); 2) состояние послеоперационной раны и мягких тканей по степени выраженности коллатерального отека, гиперемии, инфильтрации; 3) заживление операционной раны по изменению площади ортогональной проекции объемной фигуры на плоскость, развитию грануляционной ткани (по цвету, кровоточивости, срокам появления) и

эпителизации. Все результаты регистрировали на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е, 10-е и 14-е дни и заносили в учетную карту.

Лабораторные методы исследования. У всех обследуемых пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР натощак до операции и через 1, 3 дня после операции в течение 5 минут собирали смешанную слюну без стимуляции путём сплевывания в пробирку. До операции с согласия пациентов проводили биопсию СОПР, часть тканевого материала фиксировали в 10% растворе формалине и направляли на гистологическое исследование, а другую часть ткани отмывали от крови в 0,9% растворе №С1 и растирали в фарфоровой ступке с кварцевым песком на холоду в соотношении 1:1. Полученные образцы слюны и биоптатов СОПР центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут. Также осуществляет сбор смешанной слюны и получение биоптатов СОПР у 10-ти здоровых пациентов с санированной полостью рта и не имеющих патологических изменений в тканях пародонта и СОПР. Методом иммуноферментного анализа в образцах СОПР (нг/мг ткани) и смешанной слюны (нг/мл) определяли количество аннексина V и каспазы-9.

Результаты исследования обрабатывали с помощью программы «81аи51юа 6,0». Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения. Значимость различий для количественных переменных оценивалась по критериям Манна-Уитни и Вилкоксона. Для анализа взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анализ по Спирмену. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Опрос пациентов показал, что 38 (35%) из числа обследованных пациентов с веррукозной формой лейкоплакии курили и злоупотребляли алкогольными напитками. Большинство пациентов 72 (67%) указали на ранее проведённое консервативное лечение, которое либо привело к незначительному уменьшению очагов поражения, либо было безрезультатно. Ранее нигде не лечились и патологические очаги обнаружили впервые случайно при осмотре врачом - стоматологом 22 (20%) обследованных, а 14 (13%) пациентов

обратились по поводу рецидива заболевания после ранее проведенного иссечения патологического очага. В группах пациентов длительность заболевания веррукозной формой лейкоплакии СОПР составила от 6 месяцев до 2,5 лет. Из 108 пациентов на период обследования 55% человек работали в различных сферах производства, 9% опрошенных не работали и 36% были лица пенсионного возраста.

При осмотре СОПР пациентов были выявлены участки поражения белого цвета, иногда с сероватым оттенком, которые возвышались над окружающими их здоровыми тканями. Поверхность участков была, как правило, шероховатой или бугристой. Пальпация участков поражения СОПР была болезненной у 97 (90%) пациентов, у 11 (10%) слабо болезненной. При осмотре полости рта у 32 (30%) пациентов в области патологического очага СОПР имелась хроническая микротравма (острые края естественных зубов, некачественные зубные протезы и реставрации). Участки лейкоплакии на поверхности СОПР локализовались преимущественно в области дна полости рта (33%), щёк и языка (26%), альвеолярных отростков (15%). Площадь поражения лейкоплакией СОПР варьировала от 0,25 до 6,0 см2. Проведённый анализ (R Spearmen) выявил слабую положительную корреляционную связь между вредными привычками и площадью очага поражения лейкоплакией СОПР (г=0,4170; р=0,0674), при этом положительная связь между этими двумя показателями прослеживалась в 55% случаев. Сопоставление длительности заболевания с наличием вредных привычек не выявило корреляционной зависимости как от употребления алкоголем, так и от курения (г=0,3571; р=0,1222).

Исследование образцов смешанной слюны показало, что у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР содержание аннексина V было достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц контрольной группы. В то же время, в слюне как лиц контрольной группы, так и 107 пациентов с лейкоплакией содержание каспазы-9 не выявлялось. Только у одной пациентки в смешанной слюне определялась каспаза-9 в количестве 0,55 нг/мл. Исследование в смешанной слюне белков аннексина V и каспазы-9 показало, что на фоне

развившейся веррукозной формы лейкоплакии у пациентов в этой биологической жидкости достоверно растёт только содержание аннексина V, и оно коррелирует (г=0,5826; р=0,0070) только с величиной участков поражения лейкоплакией СОПР.

В биоптатах СОПР, полученных из участков поражения лейкоплакией, количество аннексина V было в 10,7 раз ниже относительно данных, полученных при исследовании интактной СОПР. Содержание каспазы-9 в СОПР с гиперплазией колебалось в пределах от 90 до 150 нг/мг ткани, в то время как в интактной СОПР наличие данного белка не определялось. Сопоставление количества этих двух белков показывает, что увеличение количества каспазы-9 происходит на фоне снижения содержания аннексина V. Существует сильная высокодостоверная корреляционная связь (г=0,7526; р=0,0001) между двумя этими показателями. Также было установлено, что имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения СОПР. Гистологические исследования образцов СОПР, поражённых веррукозной формой лейкоплакии выявили гиперплазию многослойного плоского эпителия с явлениями акантоза и различными типами ороговения — гипер — или паракератоза, а в ряде случаев и того и другого одновременно.

Таким образом, согласно полученным данным, при веррукозной форме лейкоплакии СОПР происходит активация внутреннего пути апоптотических реакций на фоне повреждения клеточных мембран. Это имеет большое значение для клинической практики, поскольку явления апоптоза при веррукозной форме лейкоплакии СОПР становятся необратимыми, что определяет необходимость радикального иссечения поражённых участков.

До начала хирургического лечения пациенты с веррукозной формой лейкоплакии СОПР по необходимости направлялись в терапевтическое и ортопедическое отделения Центра Стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ для санации полости рта. До оперативного вмешательства

у всех пациентов открывание рта и глотание было свободным и безболезненным, а температура тела была в пределах физиологической нормы.

После иссечения патологического очага, только в случае его расположения на слизистой оболочки в ретромолярной области, углов рта и дна полости рта пациенты ощущали некоторый дискомфорт, затруднения жевания и речи. У пациентов, которым СОПР иссекали с использованием лазерных технологий, имеющийся дискомфорт ограничивался в среднем 1,5 сутками, а у пациентов IV группы в течение 3-5 дней в зависимости от обширности поражения.

Несмотря на то, что в послеоперационном периоде пациентам I, II, III групп, которым участки СОПР иссекали с помощью лазерных технологий, не назначали антибактериальные и жаропонижающие препараты температура тела оставалась в пределах физиологической нормы.

Пациенты 1-ой группы в 1-е сутки после операции в 90% случаев не испытывали боли в области операционной раны, а 10% болевые ощущения были слабо выражены. В 3-й и 5-й дни послеоперационного периода все 100% пациентов этой группы не предъявляли жалоб на болевые ощущения (табл.1). На 1-й день 27% пациентов П-ой группы испытывали слабо выраженные болезненные ощущения, но на 3-й день после операции слабо выраженную болезненность отмечал только 1 пациент (5%). К 5-му дню у всех 100% пациентов П-ой группы болевой синдром отсутствовал. Пациенты III группы на 1-й день после операции только в 15% случаев предъявляли жалобы на слабо выраженную боль в области операционной раны, но на 3-й день болевой синдром полностью отсутствовал у 100% оперированных.

У пациентов группы сравнения, которым участок лейкоплакии иссекали скальпелем, в 1-е сутки имелась слабо выраженная болезненность в 4% случаев и умеренно выраженная в 46% случаев. На 3-й день только 33% человека предъявляли жалобы на слабо выраженную боль, а 23% на умеренно выраженную боль. На 5-й день слабо выраженная боль имела место в 18% случаев. Следует отметить, что ни один из оперированных пациентов всех

четырёх групп не жаловался в послеоперационном периоде на сильно выраженную боль.

Таблица 1

Распределение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР в зависимости от степени выраженности болевого синдрома после оперативного вмешательства

Группы Сроки обследо чаи и я (дни) Степень выраженности болевого синдрома

отсутствие боли слабо выраженная умеренно выраженная

п % п % п %

1-ая п=20 1-й 18 90 2 10 - -

3-й 20 100 - - - -

5-й 20 100 - - - -

11-ая п=22 1-й 16 73 6 27 - -

3-й 21 95 1 5 - -

5-й 22 100 - - - -

Ш-я п=27 1-й 23 85 4 15 - -

3-й 27 100 - - - -

5-й 27 100 - - - -

ГУ-ая п=39 1-й - - 21 54 18 46

3-й 17 44 13 33 9 23

5-й 32 82 7 18 - -

У пациентов I группы в 1-ый день после операции коллатеральный отёк был слабо выражен в 35% случаев (табл.2). В последующие дни (3-й и 5-й день) у всех 100% пациентов этой группы коллатеральный отёк отсутствовал. Слабо выраженный коллатеральный отёк на 1-ый день после иссечения СОПР излучением С02 лазера определялся у 12 пациентов (55%), а на 3-й день сохранялся только у 4-х пациентов. К 5-му дню явления коллатерального отёка отсутствовали у всех пациентов П-ой группы.

Распределение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР в зависимости от степени выраженности коллатерального отёка после оперативного вмешательства

Группы Сроки обследо вания (дни) Выраженность коллатерального отека

отсутствие отека слабо выражен умеренно выражен

п % п % п %

1-ая п=20 1-й 13 65 7 35 - -

3-й 20 100 - - - -

5-й 20 100 - - - -

П-ая п=22 1-й 10 45 12 55 - -

3-й 18 82 4 18 - -

5-й 22 100 - - - -

Ш-я п=27 1-й 22 82 5 18 - -

3-й 27 100 - - - -

5-й 27 100 - - - -

1У-ая п=39 1-й - - 28 72 11 28

3-й - - 24 62 15 38

5-й 31 79 8 21 - -

В то же время у пациентов Ш-ей группы слабо выраженный коллатеральный отёк наблюдался только на 1-й день после операции в 18% случаев и в последующие дни явления коллатерального отёка в этой группе отсутствовали. У пациентов IV группы, после традиционного оперативного вмешательства, несмотря на приём антигистаминных препаратов и антибиотиков, в 1-й день коллатеральный отёк был умеренно выражен в большем проценте случаев (28%) и слабо выражен в 72% случаев. На 3-й день после операции количество пациентов с умеренно выраженным коллатеральным отёком увеличилось до 38%, а количество со слабо

выраженным отёком до 62% случаев и на 5-й день он был слабо выражен только в 21% случаев.

Полученные результаты совпадали с изменением площади раневой поверхности, которая менялась различно в зависимости от вида оперативного вмешательства. Так у пациентов I группы на 3-й день площадь раневой поверхности уменьшилась в 3 раза, тогда как у пациентов IV группы она увеличилась на 15%. В I группе пациентов на 5-й день площадь раневой поверхности продолжала уменьшаться и полная эпителизация наблюдались на 7,0±0,5 день. У пациентов II группы площадь раневой поверхности на 3-й день уменьшилась в 1,6 раза, на 5-й день в 3,3 раза по сравнению с исходным уровнем. Освобождение раны от карбонового слоя и полная эпителизация у пациентов II группы наблюдались только на 14,0±0,5 день, что в 2 раза было продолжительнее, чем у пациентов, которым иссечение СОПР проводили излучением лучом Er:YAG лазера. Конечным результатом после воздействия СОг лазера явилось образование нежного рубца с небольшим фиброзом. Площадь раневой поверхности у пациентов III группы на 3-й день уменьшалась в 2 раза, на 5-й день в 4 раза, на 7-й день в 15 раз по сравнению с исходным уровнем. Полная эпителизация наблюдались на 7,0±1,5 день. Следует отметить, что у пациентов IV группы на 3-й день начинали появляться грануляции, которые к 5-му дню полностью покрывали раневую поверхность. С этого момента рану вели открытым способом, и к 14,0±1,5 дню она была покрыта молодой соединительной тканью. При осмотре через 30 дней выявлялось начало формирование грубых рубцов на слизистой оболочке, которые по мере созревания становились мягкими и эластичными только к 6-му месяцу.

Содержание аннексина V в смешанной слюне представлено в таблице 3. У пациентов I группы на 3-й день после операции происходило недостоверное увеличение аннексина V по сравнению с исходными данными, которое к 10-му дню уменьшалось и не отличалось от значений, полученных до операции, но было достоверно выше данных контрольной группы (р<0,05).

Содержание аннексина V (нг/мл) в смешанной слюне пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР после оперативного вмешательства (М±т)

Группы Сроки забора слюны

до операции 3-й день после операции 10-й день после операции

1-ая 2,46±0,19* 12,2±6,09* 4,34±1,12*

П-ая 2,57±0,49* 0,67±0,18А 0,54±0,14À

Ш-я 2,45±0,39* 7,70±3,80а* 1,00±0,32а

IV-ая 2,27±0,42* 0,43±0,25а 0,50±0,20а

Контрольная 0,81±0,26

Достоверность различий: *р<0,05 с данными контрольной группы; р<0,05 с исходными значениями до операции

В слюне пациентов II группы уже на 3-й день после операции количество аннексина V достоверно (р<0,05) снижалось до значений контрольной группы (р>0,1). После сочетанного воздействия на СОПР излучения С02 и Er:YAG лазеров количество аннексина V в слюне вначале достоверно возрастало (р<0,05), но на 10-й день после операции уменьшалось до показателей контрольной группы (р<0,05). Количество аннексина V в слюне пациентов IV группы, которым поражённую лейкоплакией СОПР иссекали скальпелем, после операции уменьшалось почти в 5 раз по сравнению с исходным уровнем и оставалось достоверно сниженным по отношению к исходным данным (р<0,05).

Исследование в смешанной слюне количества каспазы-9 в послеоперационном периоде не выявило присутствие этого энзима почти у всех пациентов I, II, III и IV групп и только у пациентки I группы на 10-й день и у пациентки III группы на 3-й и 10-й день обследования данный фермент в слюне присутствовал. Проведённое сопоставление полученных результатов с

гистологическим исследованием СОПР у пациентки III группы показало наличие активного пролиферативного процесса в клетках базального слоя.

Наблюдения в отдалённые сроки не выявило патологических изменений в СОПР у оперированных лазерными технологиями пациентов. Слизистая оболочка полости рта была не изменена и имела бледно-розовый цвет. Вместе с тем, у 3-х пациентов II группы, которым поражённые веррукозной формой лейкоплакии участки СОПР иссекали излучением СО2 лазера, через 12-18 месяцев имелся рецидив заболевания, который, возможно, связан с патологией желудочно-кишечного тракта, вызванной Helicobacter pylori.

Таким образом, проведённые клинические и биохимические исследования показали, что с помощью лазерных технологий, достигается наиболее полное иссечение патологически изменённых тканей, имеется хороший обзор операционного поля. Узкая зона коагуляционного термонекроза после воздействия эрбиевого лазера не исключает возможность проведения патогистологического исследования иссеченного пораженного фрагмента слизистой оболочки. В послеоперационном периоде не наблюдается выраженного болевого синдрома, коллатерального отека и функциональных нарушений, не требуется назначения антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Заживление раны после операции ErrYAG лазером происходит без образования грубых рубцов с более ранней эпителизацией (7,0±0,5 дней). Наибольший эффект лечения наблюдается в случае сочетанного воздействия излучения Er:YAG и СОг лазеров.

выводы

1. В смешанной слюне при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта возрастает количество аннексина V и отсутствует каспаза-9. В биоптатах слизистой оболочки полости рта на фоне увеличения количества каспазы-9 содержание аннексина V, напротив, уменьшается. Это свидетельствует о выходе аннексина V из повреждённых клеток и развитии необратимых апоптотических изменений в участках слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии.

2. У пациентов с веррукозной формой лейкоплакии имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения слизистой оболочки и не связано с продолжительностью заболевания, возрастом и вредными привычками.

3. После иссечения пораженного участка слизистой оболочки излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налётом наблюдали на 7,0±0,5 день, а излучением углекислого лазера на 14,0±0,5 день. При иссечении слизистой оболочки скальпелем заживление происходило под йодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0 ±1,5 дней.

4. У пациентов после операции иссечения участка веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на третьи сутки в 95% случаев отсутствует болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на приём антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств 56 % пациентов жаловались на боль, а у 62% сохранялся коллатеральный отёк.

5. Применение лазерного излучения Er:YAG лазера в хирургическом лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны в два раза по сравнению с использованием излучения С02 лазера. Применение лазерных

технологий снижает риск возникновения воспалительных нагноительных осложнений, и способствует профилактике рецидивов заболевания.

6. Разработана методика последовательного применения для иссечения поражённых участков лейкоплакии излучения Er:YAG лазера в режиме абляции и СО2 лазера в режиме коагуляции для обработки раневой поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении веррукозной формы лейкоплакии и получения биопсийного материала из поражённого участка слизистой оболочки полости рта целесообразно применять излучение эрбиевого лазера с длинной волны 2940 нм, при энергии 300 мДж, частотой 20 Гц режиме «long» длинными импульсами 700 мкс на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности при диаметре светового пятна 0,05 мм, постепенно иссекая участок поражения. Для образования коагуляционной плёнки раневую поверхность целесообразно обработать круговыми движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 300 мДж, частоте 20 Гц на расстоянии 1,5 - 2 см от поверхности раны.

2. Для выпаривания участка слизистой оболочки, пораженного лейкоплакией с размытыми контурами рекомендуется применять излучение СОг лазера длиной волны 10,6 мкм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

3. При удалении слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии рекомендуется использовать комбинацию излучений Er:YAG и СОг лазеров. Вначале удаляется поверхностный слой эпителия излучением Er:YAG лазера в режиме абляции сфокусированным лучом с мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем с расположением световода на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности. Далее раневая поверхность коагулируется излучением С02 лазера с мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

4. В диагностических целях, для оценки состояния клеток слизистой оболочки

полости рта, при веррукозной форме лейкоплакии следует определять

количество аннексина V в смешанной слюне и количество каспазы-9 в

биоптатах слизистой оболочки полости рта.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Тарасенко C.B., Толстых A.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике. // Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века». Москва, 9-10 июня 2009 г. - С. 55-56.

2. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Толстых A.B., Лазарихина Н.М. Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике// Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Ижевск 7 октября 2010 г. С. 166-169.

3. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Пахомова A.B., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-Технологии -Новое развитие стоматологии. 3D - «Думать. Действовать. Достигать». Москва, февраль 2010 г. - С. 116-117.

4. Тарасенко C.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии. // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». Минск, 6 мая 2010 г. - С. 113-115

5. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Использование хирургических лазерных технологий при лечении веррукозной формы лейкоплакии// Материалы X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» Саратов, 2010. - С. 58-60

6. Tarasenko I., Khurkhurov В., Morozova Е., Evgrafova A., Tarasenko S. Multilaser concept in oral surgery.//Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. Riga, Latvia may 20-22, 2010. - P. - 67 -68. (И.Тарасенко, Б. Хурхуров, Е. Морозова, А. Евграфова, С.Тарасенко Мультилазерная концепция в хирургии полости рта//Конгресс Балтийской Ассоциации Челюстно-лицевых и пластических хирургов. Рига, Латвия, май 20-22, 2010.-С. 67-68).

7. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Шишкова Т.П. Application of Er: Y AG and C02 laser in treatment of verrucous leukoplakia //Abstracts from

the XXth Congress of the European association for cranio-maxillofacial surgery. Bruges (Belgium). - 2010. - p. 1172-1172. (Применение Er: YAG и С02 лазера в лечении веррукозной лейкоплакии. //Тезисы XXth Конгресса Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. Брюгге (Бельгия). - 2010. -С. 1172-1172).

8. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B., Мазур Л.Г. Применение эрбиевого и углекислотного лазера для хирургического лечения веррукозной лейкоплакии. // Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». Санкт -Петербург 23-26 ноября 2010. - Т. №3 - С. 110-115

9. Евграфова А.О. Хирургическое лечение веррукозной формы лейкоплакии с применением различных видов лазерного излучения. // Материалы II научно-практической конференция молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». Москва 2011 г. С.-82 -84.

Ю.Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B. Использования эрбиевого лазера в хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии// Лазерная медицина. - 2011. - №15(2). - С.102.

П.Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B., Половец М.Л. Высокоинтенсивные лазеры в хирургическом лечении веррукозной лейкоплакии // Сборник трудов XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт -Петербург 16-18 мая 2011. - С. 70 -70.

12.Тарасенко C.B., Тарасенко И.В., Евграфова А.О., Дробышев А.Ю. Способ хирургического лечения веррукозной лейкоплакии полости рта. ГБОУ ВПО МГМСУ Патент РФ № 7727/1098 опуб. 20.01.2011 Бюл. № 2

13. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B. Клинико -биохимическая оценка хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с применением лазерных технологий. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011.- № 3,- с. 50-54.

14. Евграфова А.О., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Тарасенко C.B., Дробышев А.Ю. Клинико-биохимические параллели применения хирургических лазерных технологий при лечений веррукозной формы лейкоплакии. // Клиническая стоматология. - 2011. - № 4 - с. 6-9.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1002. Тираж 100 экз.

 
 

Оглавление диссертации Евграфова, Анна Олеговна :: 2011 :: Москва

Введение

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и патогенез лейкоплакии слизистой оболочки полости 11 рта

1.2 Методы лечения пациентов с лейкоплакией

1.3 Использование лазерных технологий для иссечения мягких тканей

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Клинические методы исследования

2.1.1 Распределение пациентов по группам исследования

2.1.2 Оценка послеоперационного болевого синдрома

2.1.3 Определение степени выраженности коллатерального отёка в 38 послеоперационной области

2.1.4 Изучение заживления послеоперационной раны после лазерного 39 воздействия и традиционной методики

2.2 Физические и технические характеристики эрбиевого и 40 углекислого лазеров

2.2.1 Показания к клиническому использованию лазеров

2.3 Методики хирургического лечения пациентов с веррукозной 45 формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

2.3.1 Методика хирургического лечения пациентов с использованием 45 излучения эрбиевого лазера

2.3.2 Методика хирургического лечения пациентов с использованием 47 излучения углекислого лазера

2.3.3 Методика хирургического лечения пациентов с использованием 49 излучения эрбиевого и углекислого лазеров

2.3.4 Традиционная методика хирургического лечения пациентов с 51 веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

2.4 Биохимические методы исследования

2.4.1 Методика получения смешанной слюны для исследования

2.4.2 Методика получения и подготовки биоптатов слизистой оболочки 53 полости рта пациентов для биохимического исследования

2.4.3 Количественное определение аннексина V в супернатанте 53 смешанной слюны и гомогенатах слизистой оболочки полости рта пациентов

2.4.4 Количественное определение каспазы-9 в супернатанте 54 смешанной слюны и гомогенатах слизистой оболочки полости рта пациентов

2.5 Гистологический метод исследования

2.6 Статистическая обработка материала

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА III. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ВЕРРУКОЗНОЙ ФОРМОЙ

ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

3.1 Результаты клинического обследования пациентов

3.2 Исследование смешанной слюны у пациентов с веррукозной 62 формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

3.3 Исследование количества аннексина V и каспазы-9 в биоптатах 65 слизистой оболочки полости рта у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии

3.4 Морфологическое исследование биоптатов, полученных из 70 участков слизистой оболочки полости рта пациентов с веррукозной формой лейкоплакии

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

ВЕРРУКОЗНОЙ ФОРМОЙ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИРТА

4.1 Результаты хирургического лечения пациентов с веррукозной 72 формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта излучением Er:YAG лазера

4.2 Результаты хирургического лечения пациентов с веррукозной 80 формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта излучением СО2 лазера

4.3 Результаты хирургического лечения пациентов с веррукозной 86 формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта сочетанным применением излучения Er:YAG и С02 лазеров

 
 

Введение диссертации по теме "Стоматология", Евграфова, Анна Олеговна, автореферат

В настоящее время всё больше внимания уделяется своевременному, адекватному лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, в частности, лейкоплакии (Цветкова Л.А. с соавт., 2006; Анисимова И.В., 2009). Различают несколько форм лейкоплакии -плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную. Веррукозная форма лейкоплакии относится к факультативным предопухолевым заболеваниям. Она характеризуется различной степенью патологического ороговения покровного эпителия и в 70% случаев трансформируется в рак (Джанаева У.Р., 1999; Максимовский Ю. М. с соавт., 2002). Наиболее выраженную склонность к злокачественной трансформации имеет пролиферативная веррукозная форма лейкоплакии с бородавчатыми разрастаниями на поверхности (Анисимова И.В. с соавт., 2008; Лангле Р.П., Миллер КС., 2008; Bouquot J.E., Gnepp D.R., 1991; Bagan J.V. et al., 2003, 2004).

Эффективность оказания помощи больным с данной формой патологии определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания с последующим выбором оптимального метода лечения (Гуськова О.Н.

Солнышкина А.Ф., 2008; Юсупов A.C., 2008). Консервативные методы лечения , , vi ' * приемлемы только для плоской формы лейкоплакии. В случае же веррукозной формы лейкоплакии лечение должно быть хирургическим, но даже при традиционном хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии возможны рецидивы заболевания и, вследствие травматичности данного метода операции, нарушение процесса регенерации в послеоперационном периоде (Лукиных Л.М., 2000; Брусенина Н.Д. с соавт., 2007). Поэтому необходимо искать методы, позволяющие более щадяще иссекать пораженные участки слизистой полости рта и способствующие активации репаративных процессов в послеоперационной ране.

В последние десятилетия в хирургии всё чаще используют методы, являющиеся альтернативой стандартным хирургическим инструментам. Иссечение поражённого участка проводится путём воздействия низких температур, радиоволновым коагулятором, электрокоагулятором и лазерным излучением (Алларионов В.Е., 1994; Боровский Е.В., 2003; Баграмов Р.И. с соавт., 2010).

В настоящее время разработаны высокоэффективные импульсные лазеры нового поколения, которые обеспечивают доступность и визуализацию оперируемой зоны, обезболивание, гемостаз, лимфостаз, иссечение обширного участка без последующего наложения иодоформного тампона. В послеоперационном периоде наблюдается снижение болевого синдрома, уменьшение отёка, а также ускорение регенерации тканей (Тарасенко C.B. с соавт., 2007; Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., 2010; Штрунова Л.Н., 2011).

В связи с этим представляет интерес изучение и внедрение в практику лечение веррукозной лейкоплакии СОПР с помощью хирургических лазеров последнего поколения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с использованием эрбиевого и углекислого лазеров.

Задачи исследования Г'

1. Для оценки состояния мембран и проявления апоптоза в клетках слизистой оболочке полости рта при веррукозной форме лейкоплакии определить количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта.

2. Выявить в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта пациентов с веррукозной формой лейкоплакии взаимосвязь между количеством аннексина V и каспазы-9 от возраста, вредных привычек, продолжительности заболевания и площади поражения

3. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны, сформированной различными хирургическими инструментами, по клиническим данным и количеству аннексина - V и каспазы-9 в смешанной слюне пациентов.

4. Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отёка у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта в зависимости от способа хирургического лечения.

5. Сравнить влияние излучения СОг и Er:YAG лазеров в сопоставимых режимах абляции и коагуляции на заживление послеоперационной раны у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии.

6. Разработать методику иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой веррукозной формой лейкоплакии, с помощью лазерных технологий.

Научная новизна. Впервые была предложена методика сочетанного применения эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц для хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. При применении эрбиевого лазера возможно безболезненное и щадящее получение материала для биопсии во время операции. Обработка раны углекислым лазером на втором этапе вследствие глубокого проникновения лазерного луча позволяет избежать рецидивов заболевания.

Впервые был проведён сравнительный анализ клинической эффективности применения эрбиевого, углекислого лазеров, их комбинации, и традиционного хирургического метода лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Впервые в настоящей работе было исследовано количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта при веррукозной форме лейкоплакии и показана разнонаправленность изменений в количестве исследованных белков. Установлена целесообразность определения аннексина V в смешанной слюне для оценки состояния клеточных мембран при данной форме патологии слизистой оболочки полости рта. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии для иссечения патологического участка слизистой оболочки способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной операции иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой лейкоплакией, нет необходимости назначения антибактериальной терапии, а формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, для иссечения участка веррукозной формы лейкоплакии способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца.

2. Результаты биохимических исследований показывают, что при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта наблюдается повреждение мембран и апоптоз клеток. Это определяет необходимость иссечении поражённых участков в полном объёме.

3. Данные клинических и биохимических методов исследования свидетельствуют о том, что традиционный метод хирургического лечения пациентов с веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, 8 в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным периодом заживления операционной раны.

Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 108 пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. В диссертационное исследование по критериям включения отобраны пациенты, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом, с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров, и их комбинации. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоен и использован современный биохимический метод иммуноферментного анализа. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ, март 2009 г., г. Москва (Россия); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, декабрь 2009 г., Москва (Россия); 20-м Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, 2010г. г. Брюгге (Бельгия); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии» - «Паринские чтения 2010», г. Минск (Белоруссия); VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов, посвященный 200 летию Н.И.Пирогова,

2010, г. Рига (Латвия); Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», ноябрь 2010, г. Санкт-Петербург (Россия); совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста. Диссертация состоит ИЗ введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 источников, из них 124 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 35 рисунками.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта"

выводы

1. В смешанной слюне при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта возрастает количество аннексина V и отсутствует каспаза-9. В биоптатах слизистой оболочки полости рта на фоне увеличения количества каспазы-9 содержание аннексина V, напротив, уменьшается. Это свидетельствует о выходе аннексина V из повреждённых клеток и развитии необратимых апоптотических изменений в участках слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии.

2. У пациентов с веррукозной формой лейкоплакии имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения слизистой оболочки и не связано с продолжительностью заболевания, возрастом и вредными привычками.

3. После иссечения пораженного участка слизистой оболочки излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налётом наблюдали на 7,0±0,5 день, а излучением углекислого лазера на 14,0±0,5 день. При иссечении слизистой оболочки скальпелем заживление происходило под йодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0 ±1,5 дней.

4. У пациентов после операции иссечения участка веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на третьи сутки в 95% случаев отсутствует болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на приём антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств 56 % пациентов жаловались на боль, а у 62% сохранялся коллатеральный отёк.

5. Применение лазерного излучения Er:YAG лазера в хирургическом лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны в два раза по сравнению с использованием излучения С02 лазера, Применение лазерных технологий снижает риск возникновения воспалительных нагноительных осложнений, и способствует профилактике рецидивов заболевания.

6. Разработана методика последовательного применения для иссечения поражённых участков лейкоплакии излучения Er:YAG лазера в режиме абляции и С02 лазера в режиме коагуляции для обработки раневой поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении веррукозной формы лейкоплакии и получения биопсийного материала из поражённого участка слизистой оболочки полости рта целесообразно применять излучение эрбиевого лазера с длинной волны 2940 нм, при энергии 300 мДж, частотой 20 Гц режиме «long» длинными импульсами 700 мкс на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности при диаметре светового пятна 0,05 см, постепенно иссекая участок поражения. Для образования коагуляционной плёнки раневую поверхность необходимо обработать круговыми движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 300 мДж, частоте 20 Гц на расстоянии 1,5 - 2 см от поверхности раны.

2. Для выпаривания участка слизистой оболочки, пораженного лейкоплакией с размытыми контурами рекомендуется применять излучение углекислого лазера длиной волны 10,6 мкм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

3. При удалении слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии рекомендуется использовать комбинацию излучений Er:YAG и С02 лазеров. Вначале удаляется поверхностный слой эпителия излучением Er:YAG лазера в режиме абляции сфокусированным лучом с мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см с водно-воздушным спреем с расположением световода на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности. Далее раневая поверхность коагулируется излучением углекислого лазера с мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

4. В диагностических целях для оценки состояния клеток СОПР следует определять количество аннексина V в смешанной слюне, и количество каспазы 9 в биоптатах слизистой оболочки полости рта.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Евграфова, Анна Олеговна

1. Аббас Н. Принципы использования лазерных систем в стоматологии/ Н. Аббас // Dental Market. 2005. -№2. - с. 7-8.

2. Алларионов В.Е. Техника и методики процедур лазерной терапии/ В.Е. Алларионов М., 1994. -178с.

3. Анисимова И.В. Онкологическая настороженность в практике врача-стоматолога/ И.В. Анисимова // Институт стоматологии. 2009.- № 45. - с. 52-53.

4. Анисимова И .В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ / И .В. Анисимова, В.Б. Недосеко, Л.М. Томиашвили. М., 2008.- 191 с.

5. Баграмов Р.И. Лазеры в стоматологии, челюстно-лицевой и реконструктивно-пластической хирургии/ Р.И. Баграмов, М.Т. Александров, Ю.Н. Сергеев Москва: Техносфера, 2010.- 576 с.

6. Базикян Э.А. Оптимизация и клинико-лабораторное обоснование абляционных режимов работы импульсно-периодического СО-2 лазерного скальпеля при операциях на челюстных костях и органов полости рта/ Э.А. Базикян Москва, 1992. - 18 с.

7. Базикян Э. А. Лазерная хирургия полости рта/ Э.А. Базикян // Казанский вестник стоматологии. 1996. - №2 - С. 115-116.

8. Банченко Г.В. Лейкоплакия и близкие к ней поражения слизистой оболочки полости рта / Г.В. Банченко, В.А. Молочков, С.С. Кряжева и др.// Росс. Ж. кожных и венерических болезней. 2001. - № 5. - С. 4-8.

9. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Г.М. Барер, Е.А. Волков, В.В. Гемонов и др. Под ред. проф. Г.М.Барера. М.: ГЭОТАР -Медиа, 2005. -Ч.З. - С.54-63

10. Барер Г.М. Случай наследственной мягкой лейкоплакии/ Г.М. Барер, С . M Ремизов // Ж. Стоматология 1989. - №3. - С.81-82.

11. Барышников А.Ю. Иммунологические проблемы апоптоза/ А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин М.: Эдиториал УРСС, 2002. - 230 с.

12. Баштавой A.A. Применение низких температур при лечении заболеваний слизистой оболочки рта (часть I) / A.A. Баштавой, Ю.Н. Шилова, С.И. Токмакова // Институт стоматологии. 2007. № 3. - С. 114.

13. Баштавой A.A. Применение низких температур при лечении заболеваний слизистой оболочки рта (часть И) / A.A. Баштавой, Ю.Н. Шилова, С.И. Токмакова // Институт стоматологии. 2007. № 3. - С. 86.

14. Баштавой A.A. Применение низких температур при лечении заболеваний слизистой оболочки рта (часть III) / A.A. Баштавой, Ю.Н. Шилова, С.И. Токмакова // Институт стоматологии. 2007. № 3. - С. 88

15. Безрукова А.П. Пародонтология / А.П. Безрукова М.: ЗАО «Стоматологический научный центр». - 1999. - 336 с.

16. Бережной В. П. Ультразвуковая эксфолиация очагов лейкоплакии слизистой оболочки рта и губ 1990/ В. П. Бережной // в сб. «Новое, прогрессивное -в практику здравоохранения». - 1990. - С. 222-223

17. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В Боровский, АЛ Машкиллейсон. М.: Медицина, 2001. - 320 с.

18. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология / Е.В Боровский. М., 2003.746 с.

19. Бочарова O.A. Лейкоплакия слизистой оболочки полости рта: патогенез и возможности коррекции фитоадаптогеном /O.A. Бочарова, М.М. Пожарицкая, T.JI. Чекалина и др. // Бюл. экспериментальной биологии и медицины. 2004. - Т. 138., № 12. - С. 652-657.

20. Брусенина Н.Д. Опыт комплексного лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ / Н.Д. Брусенина, C.B. Тарасенко, Е.А. Рыбалкина и др.// Ж.Стоматология для всех. 2007. - № 3. -С. 14-17.

21. Вавилова Т.П. Ферментные системы жидкостей и тканей полости рта при пародонтите. Дисс. . докт. мед. наук. / Вавилова Т.П. Москва, 1991. - С. 187.

22. Вавилова Т.П. Биохимия тканей и жидкостей полости рта, М., 2008. С.67.

23. Варгулев А. Да будет свет!/ А. Варгулев // Ж. Проблемы стоматологии. -2005. №2. - С. 67-67.

24. Варфоломеева Л.Г. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии/ Л.Г. Варфоломеева, Л.В. Мыслович, Л.И. Глаголева //Вестн. новых мед. технологий. 2000. - № 2. -С. 96-97.

25. Власова Л.Ф. Изучение морфофункциональных особенностей поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки полости рта / Л.Ф. Власова // Акт. вопр. современной медицины : тез. докл. X науч.-практ. конф., М.: 2000.- С. 330-330.

26. Гамалея Н.Ф. Механизмы биологического действия изучения лазеров. Лазеры в клинической медицине: руководство для врачей / Н.Ф. Гамалея/ Под ред. проф. С.Д. Плетнева. М.: Медицина, 1996. С. 133-146

27. Гелязетдинова Ю.А. Механизмы профилактического и лечебного действия магнитного поля и магнито-лазерного излучения/ Ю.А. Гелязетдинова // Ж. Стоматология. 2003. - № 2. - С. 62-64.

28. Герасименко М.Ю. Синдром жжения рта: некоторые патогенетические особенности и возможности лечения / М.Ю. Герасименко, Л.Г.Турбина, Н.В. Гришина// Медицинский алфавит. 2002,- №4.- С. 14-15.

29. Гилева О.С. Влияние табака на ткани полости рта и биохимические показатели/ О.С. Гилева, Ю.А. Петрович // Ж.Стоматология. -1987. №4.-С.79-82.

30. Гожая Л. Д. Заболевания слизистой оболочки полости рта, обусловленные материалами зубных протезов (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.Д.Гожая / -Москва. Из-во: МГМСУ, 2001. 56 с.

31. Гончарова Е.И. Клинические аспекты предрака слизистой оболочки рта и красной каймы губ, повышение эффективности диагностики и лечения / Е.И. Гончарова, В.И. Спицина // Рос. стоматологический журн. 2008. - №4. -С. 10-14.

32. Горбачев В.В. Витамины, макро-и микроэлементы / В.В. Горбачев, В.Н. Горбачева. Минск, 2002. - 543 с.

33. Гордеева A.B. Апоптоз одноклеточных организмов: механизмы и эволюция. Обзор / A.B. Гордеева, Ю.А. Лабас, P.A. Звягильская //Ж. Биохимия. 2004. -Т.69, вып. 10. - С. 1301-1313.

34. Григорьянц Л.А. Использование полупроводникового лазерного скальпеля в амбулаторной хирургической стоматологической практике/ Л.А. Григорьянц, A.C. Каспаров, В.А. Бадалян // Стоматология. 2004. - №6. - С. 31-35.

35. Гук A.C. Клинико-экспериментальное обоснование применения импульсных лазеров в стоматологии/ A.C. Гук /Дис. . д-ра мед. наук. Спб., 1999. - С. 135.

36. Гуськова, О.Н. Значение тканевой эозинофилии при патологии слизистой оболочки полости рта /О.Н. Гуськова, А.Ф. Солнышкина// Фундаментальные и прикладные аспекты медицины. Сборник научно-практических работ, Тверь: «Фактор». 2008. - С.59-60.

37. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М. Даценко. Киев: Здоров'я, 1995. - 423 с.

38. Дементьева Е.А. Роль местных факторов в развитии плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта/ Е.А. Дементьева, О.В. Орешакова, Г.И. Костюченко // Медицина в Кузбасе НП «Издательский дом медицина и просвещение», 2009. -№2. С. 51-52.

39. Дементьева Е. А. Эффективность применения фолатов в комплесном лечении больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта: Дис. . канд. мед. наук/ Е.А. Дементьева / Омск, 2009. Из-во: ГОУ ВПО ОГМА. С.87.

40. Дорогокупля Ю.А. Лазерные технологии в стоматологии/ Ю.А. Дорогокупля, И.Ф. Попкова, В.М. Гринин и др. // Ж.Стоматолог. 2006. -№5. - с. 13-20.

41. Джанаева У.Р. Клинико-морфологическое обоснование применения С02 -лазера при лечении предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта: Дис. канд. мед. наук/ У.Р. Джанаева /Москва, Из-во: ГОУ ВПО МГМСУ.- 1999.-133 с.

42. Джафарова А. Новые технологии в стоматологии / А. Джафарова // Ж. Стоматология сегодня. 2005. - №7. - С.44-45.

43. Евсеева И.К. особенности клинического течения и лечения некоторых кератозов слизистой оболочки полости рта у лиц пожилого возраста: -Автореф. дис. . канд мед. наук/ И.К. Евсеева/ СПб, 1997. Из-во: СПбГМУ -18 с.

44. Евсеева И.К. Лечение предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта антиоксидантами природного происхождения/ И.К. Евсеева // Матер. 2-й конф. челюстно-лицевых хирургов. СПб., 1996. - С. 18.

45. Иванов A.C. Руководство по лазеротерапии стоматологических заболеваний/ A.C. Иванов СПб, 2000 - 69 с.

46. Каспина А. И. Влияние инфицирования Helicobacter pylori на состояние слизистой оболочки рта / А.И. Каспина, В.А. Дрожжина, А.Ф. Керзиков // Ж. Институт стоматологии. 2003. - №4. - С. 68 - 69.

47. Курицына И.Ю. Лейкоплакия слизистой полости рта у курильщиков табака / И.Ю. Курицына // в сб. Актуальные проблемы пато- и морфогенеза. Системные аспекты патологии и вопросы преподавания патологической анатомии. 1999 - С. 44-45.

48. Куртакова И. И. Клинико-биохимичсское обоснование применения диодного лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта: Автореф. дис. . канд. мед. наук. / И.В. Куртакова/ Москва. Из-во: ГОУ ВПО МГМСУ, 2009. 24 с.

49. Корнилов В.Н. Применение диодных лазеров в стоматологии/ В.Н. Корнилов, Е.П. Карманов// Медицина в Кузбасе НП «Издательский дом медицина и просвещение». 2009. - №2. - С.77-78.

50. Лазарихина Н.М. Применение эрбиевого лазера для хирургического лечения радикулярных кист челюстей: Дис. . канд. мед. наук/ Н.М. Лазарихина / Москва. Из-во: ГОУ ВПО МГМСУ, 2008. 144 с.

51. Лазарихина Н.М. Применение эрбиевого лазера «Millenium» у больных с заболеваниями пародонта/ Н.М. Лазарихина, Ю.А. Зуйков, М.М. Эртуева // в сб. трудов XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ, М., 2006. С.183-185.

52. Лангле Р.П. Атлас заболеваний полости рта/ Р.П. Лангле, К.С. Миллер./ М.: ГЭОТАР-Медиа 2008 - 224 с.

53. Лаптев, П. И. Диагностика и лечение предраков красной каймы губы и слизистой оболочки органов полости рта / П. И . Лаптев, А. И . Воложин // Рос. стоматологический журн. 2004. - № 4. - С. 13-15.

54. Лебедева Н.П. Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с применением лазера/ Н.П. Лебедева и др. // в сб. научно-практических конф. «Современные тенденции развития стоматологии». Тверь, 1999. С.33-34.

55. Лукина Г.И. Морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у больных с заболеваниями органов пищеварения: Автореф. дис. . докт.мед.наук /Г.И. Лукина/ Москва, Из-во: ГОУ ВПО МГМСУ, 2011.-46 с.

56. Лукиных, Л.М. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Л.М. Лукиных. Н. Новгород, 2000. 367 с.

57. Лушников Е. Ф. Гибель клетки (апоптоз)/ Е.Ф. Лушников, А.Ю. Абросимов, В.Л. Габай и др. / М.: Медицина. 2001 - 192 с.

58. Людчик Т.Б. Организация, профилактика и новые технологии в стоматологии/ Т.Б. Людчик, И.Г. Ляндрес, М.Л. Шиманович // в сб. материалов V съезда стоматологов Беларуси. Брест, 2004. С. 257-258.

59. Макаров Я.Л. Клиническое значение половых стероидных гормонов и их рецепторов при лейкоплакии слизистой оболочки полости рта: Дис.канд.мед.наук / Я.Л. Макаров/ Москва, 2004. с. 102

60. Максимовский Ю.М. Терапевтическая стоматология./ Ю.М. Максимовский, Л.М. Максимовская, Л.Ю. Орехова / М.; Медицина, 2002.- 637с.

61. Машкиллейсон А.Л. Влияние криодиструкции и антиоксидантов на активность гидролаз лейкоцитов крови больных лейкоплакией / А.Л. Машкиллейсон, Г.Г. Сулейманова, А. И . Логунов // Ж. Вестн. дерматологии и венерологии. 1988. № 4. - С. 8-10.

62. Масычев В.И. Лазеры и особенности их использования в стоматологии. Внедрение в лазерную стоматологию./ В.И. Масычев, С.И. Рисованный., О.Н. Рисованная / Краснодар, 2005. С. 7-24.

63. Михайловский A.B. Лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и губ криовоздействием/ Михайловский A.B., Сулейманова Г.Г. // Ж. Вестн. дерм, и венер. 1988. - №2. - С.54-55.

64. Москалев Е.Ю. Возможные механизмы адаптации клетки к повреждениям, индуцирующим программированную гибель. Связь с Патологией/ Е.Ю. Москалев, С.Е. Северин //Ж. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2006. - №2. - С. 2 -15.

65. Мусина JI.B. Концепция лазерной терапии в амбулаторной стоматологической практике/ JI.B. Мусина, А.О. Бабоев и др. // Dental Market 2006. - №5. - С. 52-54.

66. Наумович С.А. Лазеры в биомедицине/ С.А. Наумович, Г.А. Берлов, С.А. Батищев // Мат-лы междн. конф. Минск, Беларусь, 2003. С. 242-246.

67. Недосеко, В.Б. Алгоритм обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ / В.Б. Недосеко, И.В. Анисимова // Институт стоматологии. 2003. № 2. - С. 32-34.

68. Новикова А. Применение системы Kavo Key Laser 3 в современном стоматологическом лечении/ А. Новикова // Институт стоматологии. 2006. -№2.-С. 102-104.

69. Островская И.Г. Исследование содержания белков-маркеров апоптоза в пульпе временных и постоянных зубов при воспалении/ Островская И.Г., Вавилова Т.П., Митронин A.B. и др. // Эндодонтия today. 2010.- № 4. - С. 23-25.

70. Педорец А. П. Состояние перекисного окисления липидов у больных с кератозами слизистой оболочки полости рта/ А.П. Педорец // Вестн. стоматол. 1996. - № 2. - С. 106 - 110.

71. Петрова J1.B. Лечение больных лейкоплакией слизистой оболочки полости рта спиронолактоном / Л.В. Петрова // Вестн. дерматологии и венерологии. 2004. - № 4. - С. 40-42.

72. Петрова Л.В. Рецепторы андрогенов слизистой оболочки полости рта у больных лейкоплакией / Л.В. Петрова, Н.Е. Кушлинский, Я.Л. Макаров // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2004. - № 3. - С. 4-5.

73. Петрова JI.В. Содержание фракций тестостерона в сыворотке крови больных лейкоплакией / Л.В. Петрова, Н.Е. Кушлинский, Я.Л. Макаров // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2005. - № 5. - С. 4-7.

74. Плетнев С.Д. Морфологические изменения в тканях при воздействии лазерного излучения. Лазеры в клинической медицине: руководство для врачей / С.Д. Плетнев, О.М. Карпенко, Р.К. Кабисов М, Медицина, 1996. -С. 347-350.

75. Позднякова Т. Альтернативные методы лечения веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта / Т. Позднякова, Ю. Зуйков // Ж. «Cathedra. Стоматологическое образование». 2007. - Т. 6, № 1. - С. 24 - 27.

76. Прохончуков А. А. Лазеры в стоматологии 40 лет/ A.A. Прохончуков // Известия ЦНИИС. - 2003. - №10. - С. 1-2.

77. Прохончуков A.A. Лазерная физиотерапия стоматологических заболеваний./ A.A. Прохончуков, H.A. Жижина, А.Н. Балашов и др. // Стоматология. -1995.-№6.-С. 23-31.

78. Прохончуков А. А., Жижина H.A. Лазеры в стоматология. Лазеры в клинической медицине: руководство для врачей. / A.A. Прохончуков, H.A. Жижина. Под ред. проф. Плетнева. М.: Медицина, 1996. С. 283-303.

79. Прохончуков A.A. Универсальный лазерный аппарат нового поколения "Оптодан" для лазерной физио-, магнито- и рефлексотерапии стоматологических заболеваний/ A.A. Прохончуков, И.А. Жижина, К.В. Васильев и др. // Стоматология. 2000. - № 2. - С. 45-49.

80. Пярни В. А. Диспансеризация и лечение больных красным плоским лишаем и лейкоплакией (в кн. Заболевания челюстно-лицевой системы и их профилактика)/ В. А. Пярни Литва, Вильнюс, 1988. - С. 23-25.

81. Рабинович И.М. Новые возможности диагностики лейкоплакии слизистой оболочки рта/ И.М. Рабинович // Стоматология. 2007. - Спец. вып. - С. 3740

82. Расулов Г.М. Обоснование клинической эффективности применения Er:YAG лазера при лечении глубокого кариеса (клинико-лабораторное исследование): Дис. канд. мед. наук./ Г.М. Расулов/ М., 2004.-199 с.

83. Рейханьян А. Стоматологические операции, проводимые с помощью эр-биевого (Er.YAG), углекислого и диодного лазеров/ А. Рейханьян // Dental Market 2005. -№4.- С. 10-17.

84. Рейханьян А. Хирургическая методика создания латерального «окна» в верхнечелюстной пазухе с помощью Er:YAG лазера/А. Рейханьян// Клиническая стоматология. 2007. - №3,Т23. - С. 60-63.

85. Рейханьян А. Клинические применения Er:YAG и С02 лазеров в имплантологии/ А. Рейханьян // Dental Market. 2007. - №2. - С. 59-61.

86. Рисованный С.И. Использование высокоэнергетического С02 лазера в имплантологии/ С.И. Рисованный, О.Н. Рисованная // Уральский стоматологический журнал. -2005.- №1.- С. 45-48.

87. Рисованная О.Н. Преимущества использования лазерных технологий при проведении френулэктомии. Продолжение/ О.Н. Рисованная, С.И. Рисованный // Dental Market. -2007. №1. - С. 34-36.

88. Савельев И.В. Курс общей физики. Книга 5: Квантовая оптика, атомная физика, физика твердого тела, физика атомного ядра и элементарных частиц/И.В. Савельев //М.: Астрель, 2001. С. 170-175.

89. Самуилов В.Д. Программированная клеточная гибель. Обзор. / В.Д. Самуилов,. А.В. Алескин, Е.М. Лагунова и др. //Биохимия. 2000. - Т. 65, вып. 8. - С. 1029-1046.

90. Семенова Л.Л. Применение лазерного аппарата «Оптодан» для профилактики и лечения осложнений пульпитов/ Л.Л. Семенова, Е.П. Милохова, Т.В. Кулаженко и др. // Стоматология для всех. 2003. - № 2. -С. 20-21.

91. Солнышкина А.Ф. Морфология предраковых поражений слизистой оболочки полости рта. /А.Ф. Солнышкина // Верхневолжский медицинский журнал. -2006. Спецвыпуск. - С. 64 - 65.

92. Спокойный Jl.Б. Лазерная стоматологическая установка Fidelis 320 А: Лазерная стоматология-реальность /Л.Б.Спокойный// Институт стоматологии. 2001. - №1.- С. 56-57.

93. Спокойный Л.Б. Лазерные системы Fotona-реали сегодняшнего дня/ Л.Б.Спокойный // Dental Market. 2005. - №2. - С. 10-14.

94. Стрюк. Р. Взаимосвязь соматической патологии с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и зубочелюстной области / Р. Стрюк // Ж. «Cathedra. Стоматологическое образование». 2008. - Т.7, №2. - С. 52 - 55.

95. Сулейманова Г.Г. Роль перекисного окисления липидов в патогенезе лейкоплакии слизистой оболочки полости рта (в кн. Пролиферативные заболевания кожи)/Г.Г. Сулейманова М., 1988. - С. 23-26

96. Тарасенко C.B. Application of the Erbiunr.YAG laser for surgical treatment of periodontitis/ C.B. Тарасенко, H.M. Лазарихина, И.В. Тарасенко и др. // J.Stomatologija. Baltic Dental and Maxillofacial Journal. 2005. - Vol.7, №.1, -P.21.

97. Тарасенко C.B. Клиническая эффективность хирургических лазерных технологий в пародонтологии/ C.B. Тарасенко, Н.М. Лазарихина, И.В. Тарасенко // Ж. «Cathedra. Стоматологическое образование». 2007. -№3, Т6. - С. 60 - 63.

98. Толстых A.B. Применение эрбиевого лазера для хирургического лечения радикулярных кист челюсти: Дис. канд. мед. наук /A.B. Толстых/ Москва, Из-во: ГОУ ВПО МГМСУ, 2009. 149 с.

99. Федяев Е.М. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области/ Е.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова и др. М.: Мед. книга, 2000. 155 с.

100. Фшпорин М.Д. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. Комплексная диагностика и лечебная тактика: Методические рекомендации/ М.Д. Фшпорин Новосибирск, НМИ, 1993 - 25 с.

101. Филюрин М.Д. Комплексная диагностика предрака красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта и ее значение для клинической практики : Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Д. Филюрин. Омск, Из-во: ОГМИ, 1994.-24 с.

102. Хвелидзе Е. Оценка эффективности консервативных и физических методов лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта : Автореф. дис. канд. мед. наук / Е. Хвелидзе. Тбилиси, Грузия, 2006. - 43 с.

103. Холенков Д. Диодная лазерная система Sirolaser Компактность и эффективность/ Д. Холенков // Медицинский бизнес. - 2007. - №1. - С. 8-11.

104. Хомченко В. Лазерная коагуляция кровеносных сосудов (Часть V)/ В. Хомченко // Эстетическая медицина. 2005. - №1. - С.83-85.

105. Ш.Царёв В.Н. Повышение эффективности лечения радикулярных кист челюстей с использованием Er,Cr:YSGG лазера/ В.Н. Царёв, З.И. Савченко, A.B. Толстых и др. //Сборник трудов 73-й науч. конф. КГМУ и секции

106. Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновация», Курск, 2008. С. 416-419.

107. Царев В.Н. Применение лазерных технологий в пародонтологии/ В.Н. Царев, И.В. Тарасенко, Н.М. Лазарихина // Материалы конференции XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, Спб.,2006.- С. 189-189.

108. Цветкова Л.А. Заболевания слизистой оболочки рта и губ / Л.А. Цветкова, С.Д. Арутюнов, Л.В. Петрова и др. М.: Мед-пресс, 2006. — 201 с.

109. Чиркин A.A. Биохимия: учебное руководство/ А.А.Чиркин, Е.О. Данченко М.: Мед. лит., 2010. - 624 с.

110. Шанидзе М.М. Применение СО2 лазера в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ: Автореф. дис. . кан.мед.наук./ М.М. Шанидзе / Тбилиси, Грузия, 1989. 25 с.

111. Шаршродский А.Г. Применение лазерного скальпеля при лечении опухолей челюстно-лицевой области. Применение лазера в хирургии и медицине/ А.Г. Шаргородский. М.: Медицина, 1988.- С.314-315.

112. Штабхольц А. Использование облучения Er:YAG- лазера в эндодонтии/ А. Штабхольц, Ш. Захар-Хелфт, М. Соломанов и др. //Клиническая стоматология. 2006. - №3. - С. 16-21.

113. Шугайлов И.А. Перспективы развития лазерных технологий для диагностики и лечения стоматологических заболеваний/ И.А. Шугайлов // Инновационная стоматология. 2010. - № 1. - С. 72-80.

114. Шумский A.B. Ультразвуковая эксфолиация очагов лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. Ультразвуковая терапия и хирургия/ A.B. Шумский, М.: Медицина, 1990. С.71-76.

115. Шумский А.В. Комплексное лечение лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ с применением низкочастотного лазера. Автореф. дис.кан.мед.наук/ А.В. Шумский/ Самара, 1991.- 25 с.

116. Шумский А.В. Хейлоскопия один из методов оценки эффективности лечения хейлита Манганотти. Актуальные вопросы стоматологии/ А.В. Шумский, Г.К. Бурда // в сб. научных трудов Самарского медицинского института им. Д.И.Ульянова, Самара 1992. - С. 160-162.

117. Юсупов А.С. Лазериндуцированная флюоресценция протопорфирина IX при лейкоплакиях / А.С. Юсупов, И .Е. Чернеховская // Лазерная медицина. 2007. - Т. 11, № 1. - С. 22-26.

118. Юсупов, А.С. Спектрально-флюоресцентная диагностика лейкоплакий / А.С. Юсупов // Рос. журн. кожных и венерических болезней. 2008. -№ 1.-С. 49-52.

119. Albandar J.M. Cigar, pipe, and cigarette smoking as risk factors for periodontal disease and tooth loss/ J.M. Albandar // J. Periodontol. 2000. Vol. 71. - P. 1874-1881.

120. Anderson K.E. Metabolites of a tobacco-specific lung carcinogen in nonsmoking women exposed to environmental tobacco smoke/ K.E. Anderson // J. Nat. Cancer Inst.-2001.-Vol. 93.-P. 378-381.

121. Ando Y. Bactericidal eggect of erbium:YAG laser on periodontopatic bacteria/ Ando Y., Aoki A., Watanable H. et al. //Laser Surg. Med. -1996. №19. -P.190-200

122. Atiyab R.A. Head and neek cancer: state of the art/ R.A. Atiyab// Y-med Libanon. 1994.- Vol.43. - P. 216-220.

123. Azevedo L.H. Treatment of oral verrucous carcinoma with carbon dioxide laser. / L.H. Azevedo, V.C. Galletta, C. de Paula Eduardo et al. //J. Oral Maxillofac. Surg. 2007. - Vol.65(l 1). - P. 2361-2366.

124. Bagan J.V. Proliferative verrucous leukoplakia: high incidence of gingival squamous cell carcinoma/ J.V. Bagan, Y. Jimenez, J.M. Sanchis et al. // J. Oral Pathol. Med. 2003. - Vol.32(7). - P. 379-382.

125. Bartsch H. Genetic cancer susceptibility and DNA adducts: studies in smokers, tobacco chewers, and coke oven workers/ H. Bartsch, M. Rojas, U. Nair et al. // Cancer Detect Prev. 1999. - Vol.23. - P. 445^53.

126. Benner S.E. Regression of oral leukoplakia with alpha-tocopherol: a community clinical oncology program chemoprevention study/ S.E. Benner, R.J. Winn, S.M. Lippman, et al. // J. Natl. Cancer Inst. 1993. - Vol. 85. - P. 44-47.

127. Bergstrom J. A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health/ J. Bergstrom // J. Periodontol. 2000. - Vol.71. - P.1338-1347.

128. Bishen K.A. Proliferative Verrucous Leukoplakia—diagnostic pitfalls and suggestions / K.A. Bishen, A. Sethi // Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2009 Vol. 1, №14(6). - P. 263-264.

129. Bouquot J.E. Laryngeal precancer~a review of the literature, commentary and comparison with oral leukoplakia/ J.E. Bouquot, D.R. Gnepp // Head Neck. -1991.-Vol. 13.-P. 488-497.

130. Borner C. Apoptosis without caspases: an inefficient molecular guillotine? / C. Borner, L. Monney // Exp. Cell Res. 1999. - Vol.6 (6). - P. 497-507.

131. Brandt R.B. Evaluation of serum and tissue levels of alphatocopherol / R.B. Brandt // Biochem Mol. Medic. 1996. - Vol.57 - P.64-66.

132. Budd R.C. Death receptors couple to both cell proliferation and apoptosis/ R.C. Budd//J.Clin.Invest. 2002. - Vol. 109(4).- P. 437-442.

133. Cao J. The effect of oral Candida to development of oral leukoplakia into cancer /J. Cao, H. W. Liu, J. Q. Jin // Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2007. - Vol. 41.-P. 90-93.

134. Cardo-Vila M. Alpha v beta 5 integrin-dependent programmed cell death triggered by a peptide mimic of annexin V/ M. Cardo-Vila, W. Arap, R. Pasqualini // Mol. Cell. 2003 (United States). - Vol.11 (5). - P.l 151-1162.

135. Cederholm A. Annexin A5 as a novel player in prevention of atherothrombosis in SLE and in the general population. / A. Cederholm, J. Frostegard //Ann. N. Y. Acad. Sci. 2007. - Vol. 1108. - P. 96-103.

136. Cianfriglia F. Retinol dietary intake and oral leukoplakia development/ F. Cianfriglia, A. Manieri, D.A. Di Gregorio // J. Exp. Clin. Cancer Res. 1998. -Vol.17. -P.331-336.

137. Chiesa F. Follow-up of oral leukoplakia after CO-2 laser surgery/ F. Chiesa, N. Tradati, L. Sala et al. // Arch. Otolaring. Head Neck Surgery. 1990. - Vol.116. -P. 177-180.

138. Colellin G. The malignant transformation of the leucoplakia of the oral cavity /G. Colellin // Vinerva Stomat.- 1995. Vol.44. - P.291-300.

139. Crespi R. Effects of Er:YAG Laser Compared to Ultrasonic Scaler in Periodontal Treatment: A 2-Year Follow-Up Split-Mouth Clinical Study / R. Crespi, P. Cappare, I. Toscanelli et al. // Periodontol. 2007. - Vol. 78, № 7. -P. 1195- 1200.

140. De Polo G. Controlled clinical trials with fenretinide in oral leucoplacia/ G. De Polo // G.ull baken. 1995. - Vol.22.- P. 11-17.

141. Duarte E. C. B. GSTT1 Polymorphism and Oral Leukoplakia/ E. C. B. Duarte, M. S. Lopes da Silva, M. V. Gomez et al. // Anticancer Research. 2006. - Vol. 26.-P. 427-430.

142. Gandolfo S, Castellani R, Pentenero M. Proliferative verrucous leukoplakia: a potentially malignant disorder involving periodontal sites/ S. Gandolfo , R. Castellani, M. Pentenero // J Periodontol. 2009. - Vol.80(2). - P.274-281.

143. Garewal H.S. P-Carotene produces sustained remission in patients with oral leukoplakia/ H.S. Garewal, R.V. Katz, F. Meyskens et al. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1999. - Vol. 125. -P.1305-1310.

144. Gaspirc B. Clinical evaluation of periodontal surgical treatment with an Er:YAG laser: 5-year results / B. Gaspirc , U. Skaleric // Periodontol. 2007. -Vol.78(10). - P.1864-1871.

145. Gâter L. Why lasers; why now? / L. Gâter AGD Impact. - 2005. - P. 10-15

146. Gerber M. Oxidant-antioxidant status alterations in cancer patients: relationship to tumor progression/ M. Gerber, C. Astre, C. Segala et al. // J. Nutr. 1996. -Vol. 126.-P. 1201-1207.

147. Goldman M.P. Cutaneous and Cosmetic Laser Surgery / M. P. Goldman // Mosby. Elsevier. 2006. - 387 p.

148. Gupta P.C. Dietary factors in oral leukoplakia and submucous fibrosis in a population-based case control study in Gujarat, India. / P.C. Gupta, J.R Hebert, R.B. Bhonsle et al. //Oral Dis. 1998. - Vol. 4. - P. 200-206. !

149. Hengartner M.O. The biochemistry of apoptosis/ M.O. Hengartner // Nature.2000. Vol. 407. - P.770 - 776.

150. Hu T. Measurement of annexin V uptake and lactadherin labeling for the quantification of apoptosis in adherent Tca8113 and ACC-2 cells/ T. Hu, J.Shi, X. Jiao et al. // Braz J. Med. Biol. Res. 2008. - Vol. 41. - P. 750-757

151. Hristozov D. Evaluation of oxidative stress in patients with cancer / D. Hristozov, V. Gadjeva, T. Vlaykova, G. Dimitrov // Arch Physiol Biochem.2001.-Vol. 109(4).-P. 331-336.

152. Hussein M.R. Apoptosis and melanoma: molecular mechanisms/ M.R. Hussein, A.K. Haemel, G.S. Wood // J. Pathol. 2003. - Vol. 199. - P.275 - 288.

153. Jesse J. The Evolution of Lasers in Dentistry: Ruby for Er:YSGG / J. Jesse, S. Desai, P. Oshita // Continuing Dental Education Units of the Academy of Dental Therapeutics and Stomatology 2006. - №4 - 10 p.

154. Ishii J. Laser surgery as a treatment for oral leukoplakia / J. Ishii, K. Fujita , T. Komori //Oral Oncol. 2003. - Vol.39(8). - P.759-769.

155. Kaugars G.E. A clinical trial of antioxidant supplements in the treatment of oral leukoplakia / G.E. Kaugars, S.Jr. Silverman, J.G. Lovas et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1994. - Vol. 78. - P. 462-468.

156. Kaugars G.E. Use of antioxidant supplements in the treatment of human oral leukoplakia/ G.E. Kaugars , S. Jr. Silverman, J.G. Lovas et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1996. - Vol.81(l). - P. 5-14.

157. Koopman G. Annexin V for flow cytometric detection of phosphatidylserine expression on B cells undergoing apoptosis/ G. Koopman, C.P. Reutelingsperger, G.A. Kuijten et al. // Blood. 1994. - Vol. 84. - P. 1415-1420.

158. Krishnamurthy V. Ablation of oral leukoplakia with C02 laser: a clinical study/

159. V. Krishnamurthy, S.S. Pagarel , P.D. Sachdev // Scientific Journal. 2009. - ' i' Vol.3.-P. 23-30

160. Lanneau D. Heat shock proteins: essential proteins for apoptosis regulation/ D. Lanneau, M. Brunet, E. Frisan et al. // J. Cell. Mol. Med. 2008. - Vol. 12, № 3. -P. 743-761.

161. Li N. The chemopreventive effects of tea on human oral precancerous mucosa lesions/ N. Li, Z. Sun, C. Han // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999. - Vol.220. -P. 218-224.

162. Liede K. Long-term supplementation with alpha-tocopherol and beta-carotene and prevalence of oral mucosal lesions in smokers/ K. Liede, J. Hietanen, L. Saxen et al. // Oral Dis. 1998. - Vol. 4. - P. 78-83.

163. Linda E.B. Cell Death Independent of Caspases: A Review. / E.B. Linda, A.E. Frank et al. //Clinical Cancer Research. 2005. - Vol. 11. - P. 3155-3162.

164. Lindenmüller I.H., Lambrecht J.T. Proliferative verrucous leukoplakia / I.H. Lindenmüller, J.T. Lambrecht // Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2006. Vol. 116(5).-P. 508-520.

165. Lippman S.M. Comparison of low-dose isotretinoin with beta carotene to prevent oral carcinogenesis/ S.M. Lippman, J.G. Batsakis, B.B. Toth et al. // N Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 15-20.

166. Lippman S.M. Fenretinide Activity in Retinoid-Resistant Oral Leukoplakia/ S.M. Lippman, J.J. Lee, J.W. Martin // Clinical Cancer Research. 2006. - Vol. 12.-P. 3109

167. Lipperheide V. Candida biotypes in patients with oral leukoplakia and lichen planus. Candida biotypes in leukoplakia and lichen planus/V. Lipperheide, G. Quindös, Y.Jimenez et al. // Mycopathologia. 1996. - Vol. 134(2). - P.75-82.

168. Mahale A. Microsatellite alterations on chromosome 9 in chewing tobacco-induced oral squamous cell carcinomas from India/ A. Mahale, D. Saranath // Oral Oncol. 2000. - Vol.36. - P. 199-206.

169. Macigo F.G. Influence of dose and cessation of kiraiku, cigarettes and alcohol use on the risk of developing oral leukoplakia./ F.G. Macigo, D.L. Mwaniki, S.W. Guthua // Eur. J. Oral Sei. 1996. - Vol.104. - P.498-502.

170. Meister J. miR-126 and miR-126*: new players in cancer. Review. / J. Meister, M.H. Schmidt //Scientific World Journal. 2010 - Vol.12, №10. - P. 2090-2100.

171. Meraw S.J. Cigarrete smoking and oral lesions other than cancer/ S.J. Meraw et al. // Clinics in Dermatol. 1998. - Vol.16. - P. 625-631.

172. Morse D.E. Mouthwash use and dentures in relation to oral epithelial dysplasia/ D.E. Morse, R.V. Katz, D.G. Pendrys // Oral Oncology. 1997. - Vol, 33, Issue 5. -P. 338-343.

173. Moritz A. Oral laser application / A. Moritz Berlin: Quintessenz VerlagsGmbH, 2006.-547 p.

174. Nicholson D.W. Caspases: Killer proteases / D.W. Nicholson, N.A. Thornberry // Trends Biochem. Sei. 1997. - Vol. 22. - P.299-306.

175. Oberley T.D. Oxidative damage and cancer / T.D. Oberley // Am. J. Pathol. -2002. -Vol. 160, № 2,- P. 403-408.

176. Pergolizzi R. Role of retinoic acid receptor overexpression in sensitivity to fenretinide and tumorigenicity of human ovarian carcinoma cells/ R. Pergolizzi, V. Appierto, M. Crosti, et al. //Int. J. Cancer. 1999. - Vol. 81. - P.829-834.

177. Poveda-Roda R. Retinoids and proliferative verrucous leukoplakia. A preliminary study. / R. Poveda-Roda, J.V. Bagän, Y. Jimenez-Soriano et al. // Med Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2010. - Vol.1, №15 (1). - P. 3-9.

178. Ramaswamy G. Serum vitamins' status in oral leukoplakias~a preliminary study / G. Ramaswamy, V.R. Rao, S.V. Kumaraswamy et al. // Eur. J. Cancer B Oral Oncol. 1996. - Vol. 32B. - P. 120-122.

179. Romanos G. E. Heilungsprozesse bei Inzisionen in der oralen Mukosa von Affen mittels supergepulster C02-Laser/ G. E. Romanos, Ch. H. Siar, Ch. Toh //Laser Journal 2004.-Vol. 3-P. 22-25. /

180. Sankaranarayanan R. Chemoprevention of oral leukoplakia with vitamin A and beta carotene: an assessment/R. Sankaranarayanan, B. Mathew, C. Varghese et al. // Oral Oncol. 1997 - Vol. 33(4). - P.231-236.

181. Sartorius U. Molecular Mechanisms of Death-Receptor-Mediated Apoptosis / U. Sartorius, I. Schmitz, P.H. Krammer //Chembiochem.-2001.- Vol.2.- P.20-29.

182. Schepman K. Concomitant leukoplakia in patients with oral squamous cell carcinoma/ K. Schepman, E. der Meij, L. Smeele et al. //Oral Dis. 1999. - Vol. 5(3). - P.206-209.

183. Schmitz I. Regulation of death receptor-mediated apoptosis pathways/ I. Schmitz, S. Kirchhoff, P.H. Krammer // In. J. Biochem. Cell Biol. 2000. - Vol. 32. - P.l 123-1136.

184. Schoelch M.L. Laser management of oral leukoplakias: a follow-up study of 70 patients/ M.L. Schoelch, N. Sekandari, J.A. Regezi et al. // Laryngoscope. 1999. -Vol. 109. -P.949-953.

185. Scully C. Genetic aberrations in oral or head and neck squamous cell carcinoma (SCCHN): 1. Carcinogen metabolism, DNA repair and cell cycle control/ C. Scully et al. // Oral Oncol. 2000. - Vol.36. - P.256-263.

186. Smith V.L. Cell Regulation / V.L. Smith, M.A Kaetzel, J.R. Dedman 1990. -P. 165-172.

187. Straten M.V. Tobacco Use and Skin Disease/ M.V. Straten // South Med. J. -2001.-Vol. 94.-P. 621-634.

188. Sun, Y. Free radicals, antioxidant enzymes, and carcinogenesis / Y. Sun // Free Radic Biol Med. 1990. - Vol. 8, №. 6. - P. 583-599

189. Torna S. Treatment of oral leukoplakia with beta-carotene/ S. Torna, S. Benso, E. Albanese et al. // Oncology. 1992. - Vol.49. - P.77-81.

190. Van As G. Erbium lasers in dentistry/ As G. Van // Dent. Clin. North. Am. -2004. Vol. 48. - P. 1017-1059.

191. Van der Hem P.S. The results of C02 laser surgery in patients with oral leukoplakia: a 25 year follow up./ P.S. Van der Hem , J.M. Nauta , J.E. van der Wal et al. // Oral Oncol. 2005. - Vol. 41(1). - P. 31-37.

192. Walsh P.M. The oral effects of smokeless tobacco/ P.M. Walsh, J.B. Epstein // J. Canadian Dent. Ass. 2000. - Vol.66. - P.22-25.

193. Wang X. Morphological changes of bovine mandibular bone irradiated by Er,Cr:YSGG laser an in vitro study/ X. Wang, N.T. Ishizaki, N. Suzuki et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 2002. - №20. - P. 245-250.

194. Zaridze D. Chemoprevention of oral leukoplakia and chronic esophagitis in an area of high incidence of oral and esophageal cancer / D. Zaridze, T. Evstifeeva, P. Boyle // Ann. Epidemiol. 1993. - Vol.3. - P. 225-234.