Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка оперативных методов лечения перфоративных пилородуоденальных язв

АВТОРЕФЕРАТ
Сравнительная оценка оперативных методов лечения перфоративных пилородуоденальных язв - тема автореферата по медицине
Кученков, Александр Викторович Смоленск 2007 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка оперативных методов лечения перфоративных пилородуоденальных язв

На правах рукописи

003054627

КУЧЕНКОВ Александр Викторович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2007

003054627

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор БЕЛЬКОВ Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор ЛАПТЕВ Владислав Витальевич доктор медицинских наук профессор ХАРКЕВИЧ Николай Григорьевич

Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится « / ^ » т*У 2007г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г.Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 007г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В.Тихонова

Актуальность проблемы

Перфорации пилородуоденальных язв остаются одним из наиболее распространенных и опасных осложнений язвенной болезни, чаще возникают в трудоспособном возрасте (20-50 лет) и составляют от 5 до 15% неотложной хирургической патологии. Летальность при этом осложнении в настоящее время остается достаточно высокой до 18% (А.Е. Борисов, P.P. Мударисов 2001, С.А. Афендулов, 2005, А.И.; Angelescu N., Jirtea N., et alt 1994, Bodner В., Harrington M.E., Kim U., 2000). Часто хирурги ограничиваются паллиативным вмешательством - ушиванием перфоративного отверстия, которое выполняется у 45-80% больных. При этом отмечено, что такой подход нередко ведет к неблагоприятным исходам, требующих в последствии повторных операций: высокой частотой рецидивных и незаживающих язв (до 86%), их пенетраций (40,5%>), развитием стеноза выходного отдела желудка (44,2%), а также к повторным перфорациям (3,7%) и кровотечениям (9,05%) (В.Г.Плешков, 1992, Г.П. Рычагов, И.Л. Бибик, П.М. Назаренко. 2000). Все это диктует необходимость поиска других альтернативных методов лечения данной патологии.

В последние годы в литературе появились сведения о применении мало-инвазивных технологий при лечении осложненных форм язвенной болезни. Смысл данных вмешательств заключается в использовании традиционного и лапароскопического оперативных доступов, и стремлении нивелировать негативное влияние факторов хирургической агрессии (Абдуллаев Э.Г., Бебури-швили А.Г., Гринберг А.А., Кувшинов Д.А., Нестеренко Ю.А. и др. 2000, Alquier Y„ Costalat G, Dravet F., Druart M.L., Noel P., Vemhet J.2000).

Однако, при всех своих преимуществах малоинвазивные технологии имеют недостатки и пределы возможностей применения в конкретных клинических ситуациях. Все это диктует необходимость их дальнейшей разработки и усовершенствования.

Цель работы: улучшение ближайших результатов лечения больных с перфора-тивными пилородуоденальными язвами в условиях перитонита на основе оптимизации метода хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику способ дуоденопла-стики из минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоде-нальной зоны в условиях перитонита с применением адаптированного инструментария.

2. Определить показания и противопоказания к использованию минидоступа у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита.

3. Изучить особенности интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны после выполнения ушивания язвы в сравнении с ее иссечением и дуо-денопластикой из различных оперативных доступов.

4. Изучить структуру осложнений и летальность у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита после выполнения различных оперативных вмешательств.

5. Сравнить основные показатели ФВД в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны при различных вариантах оперативного лечения.

6. Оценить частоту рецидивов после операций ушивания перфоративных язв и дуоденопластики в сроки до 1 года после оперативного лечения у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом.

7. Провести сравнительную оценку схем консервативного послеоперационного противоязвенного лечения больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны с использованием ранитидина и фамотидина.

Научная новизна

1. Усовершенствован способ дуоденопластики из минидоступа (рационализаторские предложения: «Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилородуоденальной зоне», «Минилапаротомический доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки») с использованием адаптированного инструментария (рационализаторские предложения: «Крючок-гцщсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полости», «Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости») у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом.

2. Доказаны преимущества течения раннего послеоперационного периода после операции дуоденопластики из минидоступа у больных с перфоративными язвами и перитонитом, по сравнению с операциями выполненными из верхнесрединной лапаротомии.

3. Установлено, что использование фамотидина в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом вызывает более эффективное снижение кислотопродукции, чем применение ранитидина.

Практическая значимость работы

1. Методика выполнения дуоденопластики из минидоступа в сроки до 12 часов с момента перфорации и использованием адаптированного инструментария позволила снизить травматичность операции при перфоративной дуоденальной язве и перитонитом, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность.

2. Иссечение язвы с дуоденопластикой способствует уменьшению частоты рецидива язв в сроки 1 год после операции до 8,3%, против 68,4% после ушивания перфорации традиционным способом.

3. Снижена продолжительность стационарного лечения у больных с дуоденопластикой из минидоступа на 4,2 суток, по сравнению с операциями из верхнесрединной лапаротомии.

Положения, выносимые на защиту

1. Усовершенствованный способ дуоденопластики из минидоступа с адаптированным инструментарием, у больных с перфоративными язвами пилородуо-денальной зоны в условиях перитонита в сроки до 12 часов, по сравнению с операциями, выполненными из верхнесрединной лапаротомии, обладает рядом преимуществ и позволяет оптимизировать течение раннего послеоперационного периода.

2. Операция дуоденопластики при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны и перитонитом способствует уменьшению числа незаживших и рецидивирующих язв в сроки до 1 года до 8,3%, по сравнению с 68,4% после их ушивания.

Внедрение результатов_работы

Положения диссертации, методы функционального обследования, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в практическую работу в Городской клинической больнице №1 г.Смоленска. Основные положения диссертации включены в лекционный курс и методические разработки кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: 29-ой Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2001; 30-ой Научной студенческой конференции молодых ученых СГМА, Смоленск, 2002; I региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века», Смоленск, 2002; заседании об-

ластного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2002; научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №1 РГМУ и сотрудников городской клинической больницы №15-г.Москвы, Москва, 2002; заседании областного научного общества хирургов им Н.И. Пирогова, Смоленск, 2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 4 рационализаторских предложения.

Структура и объём диссертации

Работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 341 работу, из них 186 - отечественных и 155 — зарубежных авторов. Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков.

Содержание работы

Клинические наблюдения и методы исследований

Исследование основано на изучении результатов оперативных вмешательств, выполненных в экстренном порядке у 82 больных по поводу перфораций пилородуоденальных язв и перитонита. Все больные находились на лечении в хирургическом отделении МЛПУ «КБ №1» г.Смоленска.

Для выполнения цели исследования и решения поставленных научных задач больные были разделены на 3 группы:

- первую группу включены 16 больных, перенесших операции дуодено-пластики выполненные из минилапаротомного доступа.

- во вторую группу включены 37 больных, которым ушивание перфора-тивной язвы выполнено из верхнесрединного доступа.

- в третью группу вошли 29 больных, операцию дуоденопластики которым производили из традиционного верхнесрединного доступа.

Средний возраст оперированных был 41±3,7год. Распределение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами по возрасту представлено в таблице 1.

При изучении длительности язвенного анамнеза отмечено, что у 31(37,8%) он не прослеживался; был коротким (до года) у 21(25,6%) больных: от 1 до 3-х лет и более у 8(9,8%) оперированных. Язвенный анамнез длительностью более трёх лет наблюдался в 22(26,8%) клинических наблюдениях.

На этапе поступления в приемное отделение производили сбор жалоб, язвенного анамнеза, объективный осмотр и пальпацию живота, инструменталь-

ные исследования. При подтверждении диагноза перфоративной язвы осуществляли оперативные вмешательства в условиях общей анестезии и эндотрахе-ального наркоза. Диагноз перитонита подтверждали визуально при лапарото-мии, а так же по результатам бактериологического исследования.

Таблица 1

Распределение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами по

возрасту

Количество больных Возраст в годах

16-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и>

Абс. 5 17 22 21 8 4 6

% 6,02 20,48 26,5 25,3 9,64 4,81 7,23

У большинства больных всех групп имелась сопутствующая патология, которая зачастую носила сочетанный характер и была представлена двумя и более заболеваниями. Из сопутствующих заболеваний чаще отмечались ише-мическая болезнь сердца (25,5%), хронические неспецифические заболевания лёгких (10,1%), цереброваскулярная болезнь и гипертоническая болезнь (21,7%).

Для исследования функции внешнего дыхания использовался спирограф нового поколения SPIRO VIT SP -1 фирмы SCHILLER (Швеция) со встроенным модулем спирометрии и компьютерной обработкой данных. Прибор имеет жидкокристаллический экран для визуализации результатов.

Анализ нарушений ФВД проводился на основании следующих величин: жизненной ёмкости лёгких - ЖЁЛ (SVC), форсированной жизненной ёмкости лёгких - ФЖЁЛ (FVC), форсированного объёма вдоха - ФОБ (FEVi.o), пикового экспираторного потока - ПОС (PEF). Обработка полученной информации проводилась на основе процентного отношения полученных показателей дыхательных функций к нормальным показателям каждого отдельного больного. Данные величины, выраженные в процентах, определялись автоматически с помощью встроенного компьютерного процессора. ФВД больным оценивали на 1-е, 5-е сутки и на 10-е сутки послеоперационного периода. Исследования проводили в положении больных лёжа на спине.

Для оценки желудочной секреции использовали методику внутрижелу-дочной рН-метрии с помощью прибора "Гастроскан-5М", выпускаемый ГНПП "Исток-Система" г. Фрязино.

Компьютерная система "Гастроскан -5М" включала в себя: аналого-цифровой преобразователь регистрации и первичной обработки сигналов с датчиков; IBM PC-совместимый персональный компьютер (ПК) с принтером; программное обеспечение, комплект 3 - дагчиковых и 5 -датчиковых зондов.

Внутрижелудочная рН-метрия не имеет каких-либо специфических противопоказаний, исследование хорошо переносится, и сопутствующая патология у ряда больных не являлись причиной отказа от исследования. Метод позволял оценивать эффективность проводимой лекарственной терапии и осуществлять подбор дозы и кратности введения лекарственных препаратов. Анализ полученных кривых и словесное описание результатов измерения проводился в автоматическом режиме самим прибором.

В спектр проводимых лабораторных исследований включали стандартные клинические методы, подробно описанные в справочнике по клиническим лабораторным методам исследования (Е. А. Кост, 1975).

Подсчёт общего количества эритроцитов (1012/л) и лейкоцитов (10%) унифицированным пробирочным методом в счётной камере Горяева; лейкоцитарной формулы в мазках крови, окрашенных по методу Паппенгейма - Крюкова; гематокрита с использованием микроцентрифуги СМ-70 (в %); подсчёт в мазках крови количества тромбоцитов по методу Фонио (Ю'/л).

В биохимическое исследование плазмы крови вошли: определение в крови общего и прямого билирубина (в мкмоль/л); общего белка (в г/л); мочевины (в ммоль/л); креатинина (в ммоль/л); апанинаминотрансферазы (в ед.) и аспарта-таминотрансферазы (в ед.); содержание глюкозы крови (в ммоль/л). Определение биохимических показателей крови производилось на селекционном химическом анализаторе «Spicifik ultra» фирмы «KONE» (Финляндия) набором стандартных реактивов.

Всем больным проводилось тестирование на наличие австр&чийского антигена, ВИЧ-инфекции и сифилиса.

Морфологические особенности язв изучались в Смоленском институте патологии. Полифокусная биопсия для морфологического исследования выполнялись при ФЭГДС из фундального, антрального отделов желудка и язвы. Исследования выполнялись эндоскопами «Пучок» МТ И и OLYMPUS GIF -PQ20, OLYMPUS GIF - 2T20, OLYMPUS GIF - ИЗО с торцевой и боковой оптикой. У оперированных больных осуществлялось исследование операционного материала.

При морфологическом исследовании препараты окрашивались по Романовскому - Гимзе или Граму. Оценивались степень выраженности и активности гастрита по Сиднейской классификации М. Dixon (1996), степень выраженности атрофии слизистой, наличие или отсутствие фовеолярной или кишечной метаплазии, а также дисплазии различной степени выраженности.

Для обнаружения Helicobacter pilori (Hp) - инфекции пользовались морфологическим и цитологическим методами. Биоптаты слизистой антрального и фундального отделов желудка фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина и заливали в парафин. Срезы, толщиной 4-5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического и морфометрического исследований. Helicobacter pilori выявляли окрашиванием акридиновым оранжевым с последующим изучением в люминесцентном микроскопе при увеличении х 900. Для количественной оценки обсемененности при гистологическом и цитологиче-

ском исследованиях пользовались шкалой, предложенной Л. И. Аруином (1997).

Степень обсеменения оценивалась как слабая (1+), средняя (2+), сильная

(3+).

Статистическая обработка данных выполнена на персональном IBM совместимом компьютере «Intel Inside Pentium» с использованием системного и прикладного математического обеспечения, включагошего пакеты программной надстройки «Пакет анализа» табличного процессора Microsoft Excel 2000, пакета статистического анализа «Statistica V5.5A StatSoft», «Statgraphics Plus 5.1», «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических величин и 95 % доверительного интервала с определением средней арифметической (М), стандартной ошибки (+ш), показателя достоверности различий (р).

Для оценки достоверности различий применялись методы описательной статистики (С.Гланц, 1999), методы проверки статистических гипотез: Т-тест для зависимых и независимых выборок, дисперсионный анализ, критерий Уил-коксона, Манна-Уитни, Фишера (х2). Проведен корреляционный анализ с использованием метода ранговой корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при р<0,05.

Противоязвенное лечение проводили в раннем послеоперационном периоде у больных с перфоративными язвами для обеспечения скорейшего закрытия ушитого язвенного дефекта и обеспечении длительной ремиссии применяли 3-х компонентные схемы лечения рекомендованные Российской Гастроэнтерологической Ассоциацией (Москва, 2000).

Однонедельная тройная терапия с блокаторами Нз-гистаминовых рецепторов включала:

- амоксициллин 25 мг/кг (шах - 1 г/сут), кларитромицин 7,5 мг/кг (max -500 мг/сут);

- фамотидин 40 мг/сут, или ранитидин 300 мг/сут;

- метронидазол 40 мг/кг.

Для оценки послеоперационного периода больных анализировали динамику нормализации температуры тела, сроки восстановления перистальтики, показатели лейкоцитоза периферической крови, выраженность болевого синдрома (в батлах по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале(ВАШ)), длительность пребывания в АРО и стационаре, количество осложнений и случаев летального исхода.

Результаты собственных исследовании

После завершения диагностических процедур и подтверждения диагноза перфоративной язвы, при отсутствии противопоказаний к наложению пневмо-перитонеума, проводили диагностическую лапароскопию с целью определения локализации дефекта, его проекции на переднюю брюшную стенку и возможности выполнения малоинвазивного оперативного вмешательства.

Показания и техника выполнения лапаротомии из мини-доступа при прободных пилородуоденальных язвах и наличии перитонита отработаны на 16 больных.

Показанием к лапароскопически поддержанным операциям считали:

1) перфорация язвы 12-ти перстной кишки и желудка с местным или диффузным серозно-фибринозным перитонитом (распространённость и вид перитонита уточняется при лапароскопии);

2) сроки перфорации до 12 часов;

3) наличие подготовленной бригады хирургов, владеющей данной методикой.

Противопоказаниями к операции являлись:

1) разлитой гнойный перитонит;

2) длительность с момента перфорации более 12 часов (с уточнением распространённости перитонита при лапароскопии);

3) противопоказания к наложению пневмоперитонеума (сердечно-легочная недостаточность; массивные послеоперационные рубцы или грыжи брюшной стенки);

4) отказ больного от лапароскопии.

Этапами операции дуоденопластики из минидоступа явились: Первый этап - обзорная лапароскопия, подтверждавшая диагноз перфо-ративной язвы, определение её проекции на переднюю брюшную стенку.

Второй этап - минилапаротомньтй доступ (парамедиально справа) (рационализаторское предложение №1405 от 30 октября 2000г «Минилапаротоми-ческий доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»), с применением адаптированного инструментария («Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилоро-дуоденальной зоне», рационализаторское предложение №1407 от 30 октября 2000; «Крючок-подсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полсти», рационализаторское предложение №1406 от 30 октября 2000).

Третий этап - вмешательство на перфоративной язве: оценка задней стенки 12-ти перстной кишки, иссечение язвы и дуоденопластика однорядным швом без захвата слизистой атравматической нитью с применением адаптированного инструментария («Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости», рационализаторское предложение №1409 от 30 октября 2000).

Четвертый этап - санация брюшной полости из минилапаротомного доступа.

Пятый этап - дренирование брюшной полости.

Шестой этап - завершающая лапароскопия. При необходимости выполняли дополнительную санацию брюшной полости.

Длительностьь традиционных вмешательств из широкой лапаротомии находилась в пределах от 60 до 120 мин. Продолжительность операции для второй группы больных, оперированных из традиционного верхнесрединного

и

доступа с ушиванием перфоративной язвы и для третьей группы больных оперированных из традиционного верхнесрединного доступа с дуоденопластикой составила 73,5±4,3 мин и 71,2±4,1 мин соответственно. Для малоинвазивных (первая группа) от 60 до 120 мин (в среднем 70,0±3,8 мин). Статистически достоверных различий по этому параметру между группами не обнаружено (р < 0,05).

В первые сутки послеоперационного периода у 1 1(68,75%) больных первой группы (дуоденопластика которым была выполнена из минилапаротомного доступа), наблюдали умеренно выраженную температурную реакция. Колебания ее достигали цифр от 37°С до 37,8°С. Через 3 суток температура постепенно приходила к нормальным цифрам. Средние сроки сохранения субфебрилитета составили 2,2±1,5 суток.

У 32(84,21%) больных второй группы, перенесших операцию ушивания перфоративной пилородуоденальной язвы путем применения широкой лапаро-томии, выраженная субфебрильная температурная реакция сохранялась на протяжении 6,25±2,05 суток (р,_2< 0,05).

В группе больных оперированных из срединной лапаротомии после выполнения пилородуоденопластики у 81,08% (30 больных) в зависимости от степени купирования явлений перитонита температура постепенно в среднем снижалась до нормальных цифр через 4-8 суток, и составила 4,8±2,08 суток (рю < 0,05).

Таблица 2

Динамика изменений показателей лейкоцитов в периферической крови больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом

Группы больных Динамика Le, п/я

поступление 1-е с утки 10-е сутки

Le х10ч/л п/я % Le х10ч/л п/я % Le х109/л п/я %

Группа 1 13,7±0,8 17,3±1,1 12,07±3,4 9,6±2,3 8±2,1 4,6±1,8

Группа 2 11,2±1,03 13,4±1,3 10,6±2,9 10,1±2,5 7,2±2,8* 5,3+1,9

Группа 3 11,4±1,3 13±2,2 10,3±3,2 8,2±2,3 7 7±2 3** 4,4±1,9

* - достоверность отличия показателей в группах pi_2 < 0,05

** - достоверность отличия показателей в группах р|,3 < 0,05

Как видно из таблицы 2, в периферической крови больных 1-й группы при поступлении число лейкоцитов находилось в пределах от 5,7x109/л до 27,5х109/л (в среднем 13,7±0,8х109/л). Увеличение палочкоядерных нейтрофи-лов было до 33% и в среднем составлял 17,3±1,1%. На первые сутки после выполнения оперативного лечения из минилапаротомного доступа динамика снижения показателей лейкоцитов в периферической крови была незначительной, в среднем до 12,07±3,4хЮ9/л, а палочкоядерных форм нейтрофилов 9,6±2,3%. К моменту выписки из стационара показатели лейкоцитов в периферической крови нормализовались. В частности на 10-е сутки после выполнения дуодено-

пластики из минилапаротомного доступа они соответствено составляли 8±2,1 х10'/л и 4,6±1,8%.

Во 2-й группе больных, которым было выполнено ушивание перфоратив-ного отверстия из широкой лапаротомиии, величина показателей лейкоцитов в периферической крови находилась в пределах от 6,6x10% до 23,6х109/л, и в среднем составила 11,2±1,03х109/л. К первым суткам после оперативного лечения снижение показателей было в среднем до 10,6±2,9х10%. На 10-е сутки после операции происходила нормализация показателей уровня лейкоцитов в периферической крови, что составило в среднем 7,2±2,8х10%. Для палочкоядер-ных нейтрофилов была характерна такая же динамика. При поступлении увеличение было 13,4±1,3%, к концу первых суток уменьшение показателей происходило до 10,1 ±2,5%. К моменту выписки из стационара показатели палочкоя-дерных форм нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови нормализовались, и на 10-е сутки после выполнения ушивания перфоративного отверстия из широкого доступа составили 5,3±1,9%.

Для 3-й группы больных картина изменения лейкоцитов в периферической крови были практически такие же. Величина лейкоцитоза при поступлении колебался от 8,6х109 до 23,6x10%, в среднем 11,4± 1,3x10%. Процент па-лочкоядерных лейкоцитов на момент поступления колебался от 1 до 18, в среднем составив 13±2,2%. На первые сутки после выполнения пилородуоденопла-стики из верхнесрединного доступа, динамика снижения показателей лейкоцитов в периферической крови была незначительной, в среднем до 10,3±3,2х10%, а нейтрофильныой формы лейкоцитов до 8,2±2,3%. К моменту выписки из стационара показатели лейкоцитов в периферической крови нормализовались, и на 10-е сутки после выполнения пилородуоденопластики из верхнесрединного доступа соответственно составили 7,7±2,3х109/л. Уменьшение нейтрофильных лейкоцитов происходило в среднем до 4,4±1,9%.

Болевой синдром после малоинвазивных операции (группа 1) был выражен умеренно (интенсивность боли 35,2±6,6мм по ВАШ) и требовал обезболивания наркотическими анальгетиками (3,7±1,2мл 2% раствора промедола) лишь в 1-е сутки после вмешательства. Дискомфорт и умеренные боли в первые 3-е суток вызывали лишь дренажные трубки, после удаления которых боли в животе у больных практически полностью проходили.

В то же время в группах больных с широкой лапарото.мией (группа 2 и 3), назначение наркотических анальгетиков (10,3±1,3мл и 11,1±0,9мл 2% раствора промедола соответственно) требовалось на протяжении 3-х суток (интенсивность боли 65,5±8,6мм и 64,5±5,2мм по ВАШ соответственно), с последующей постепенной отменой их (интенсивность боли до 25,2±5,3мм по ВАШ).

Наиболее частым критерием оценки послеоперационного периода после лапаротомных операций явились сроки восстановления перистальтики, нарушения которой встречались у 34 (37,3%) больных. В первой группе больных частота составила 6,25% (у 1 больного), а в двух других группах - 33 больных: 17(44,74%) во второй группе и у 16(43,24%) в третьей группе. Так, по данным аускультации, у всех больных 1 группы с использованием малоинвазивного

доступа, перистальтика кишечника аускультативно выслушивалась к концу первых - середине вторых суток послеоперационного периода. На 3-4 е сутки у больных, при отсутствии болевого синдрома на фоне полностью восстановленной моторики кишечника, наблюдался самостоятельный стул. Восстановление кишечной перистальтики после широкой лапаротомии у больных 2-ой и 3-ей групп происходило лишь к третьим суткам после операции (табл. 3). Критерием являлись стойкие перистальтические кишечные шумы определяемые аускультативно.

Таблица 3

Частота развития нарушений восстановления перистальтики у больных с пер-форативными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом

Группы больных Частота развития нарушений моторики кишечника

Группа 1 6,25±0,3%

Группа 2 44,74±3,3%*

Группа 3 43,24±3,28% **

* - достоверность отличия показателей в группах р |.з < 0,05

** - достоверность отличия показателей в группах р < 0,05

. Явления послеоперационного панкреатита, после операций из срединной лапаротомии, наблюдались у 4 больных (в каждой из 2-ой и 3-ей групп по двое больных), что составило 5,26±2,2% и 5,4±2,4% соответственно. В первой группе больных, с использованием малоинвазивного доступа, явления послеоперационного панкреатита не встречались.

По данным клинико-рентгенологических исследований респираторных нарушений в послеоперационном периоде в первой группе больных отмечено не было. У 2(5,26±0,24%) больных 2-ой группы, которым было выполнено ушивание перфоративной пилородуоденальной язвы путем применения широкой лапаротомии, в послеоперационном периоде возникли осложнения со стороны органов дыхания в виде застойной пневмонии. В третьей группе больных респираторные нарушения встретились у одного больного, что составило 2,7±0,01%. Достоверность отличия показателей в группах р|_2 и р|.3 < 0,05.

В целом, у больных перенесших операцию по поводу перфоративных пи-лородуоденаиьных язв, путем применения широкой лапаротомии, послеоперационные осложнения наблюдались в 21,2% (14 больных). В 3,03% (2 больных) отмечено формирование абсцессов брюшной полости, потребовавших повторных оперативных вмешательств. В 6,06% (4 больных) наблюдалось дальнейшее прогрессирование перитонита, что потребова .о выполнение релапаротомии. У двух больных (3,03%), с нагноением послеоперационной раны, произошла эвентрация кишечника. У 11(16,2%) больных ранний послеоперационный пе-

риод осложнился нагноением послеоперационной раны. Структура осложнений представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура осложнений в группах больных с перфоративными язвами пилоро-дуоденальной зоны после в зависимости от оперативного доступа

Осложнения Группа 1 Группа 2 Группа 3

абс % абс % абс %

Послеоперационный панкреатит - - 2 5,4 2 6,9

Бронхиты и пневмонии - - 2 5,4 1 3,5

Нагноение раны - - 5 16,7 4 17,2

Абсцесс брюшной полости - - 2 ' 5,4 2 6,9

Послеоперационный перитонит 1 6 2 5,4 2 6,9

Эвентрация кишечника - - I 2,7 I 1 3,5

В группах больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом оперированных из срединной лапаротомии умерло 4 больных. Средний возраст умерших больных составил 59±1,5лет. Умершие больные имели сочетание более 2-х сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца и хронические неспецифические заболевания легких). Причинами летальных исходов у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами явилась терминальная стадия перитонита и полиорганная недостаточность.

По виду микрофлоры у больных с перфоративными пилородуоденальными язвами перитонеальный экссудат не отличался в количественном и качественном отношении между всеми тремя группами (р].2 и рьз < 0,05). У абсолютного большинства больных (в группе 1 - 85,5%, группе 2 - 87,5% и группе 3 -84,3%) перитонеальный экссудат представлял ассоциацию стафилококков, стрептококков, грибов рода кандида и лактобацилами, причем в количественном отношении они не превышали 103-104 микробных тел в одном грамме содержимого. Подобная бактериологическая картина являлась характерной в течении первых 12 часов с момента перфорации. В последующем, по мере увеличения срока заболевания, характер инфекционного процесса заметно менялся: в перитонеальном экссудате начинали высеваться эндобактерии, кишечная палочка, бактероиды и другие ассоциации микробов. В количественном и качественном отношении преобладали представители аэробной микрофлоры.

Тотчас после завершения операции в комплексе методов интенсивного лечения включали противоязвенные препараты. Больным в течении 2-х суток в/м или в/в вводили блокаторы Н2 рецепторов (фамотидин - 40мг/сут, или ра-нитидин - 300 мг/сут). После начала энтерального питания (на 2-3 сутки) назначали 3- : компонентную противоязвенную терапию. Для подавления желудок-

ной секреции использовали фамотидин у 69,2% или ранитидин у 30,8% больных. В качестве второго компонента противоязвенной терапии применяли мет-ронидазол 1,5г/сут, а в качестве третьего - Амоксициллин 25 мг/кг (max - 1 г/сут) Кларитромицин 7,5 мг/кг (max - 500 мг/сут), назначавшийся большинству больных в составе антибактериальной терапии для лечения перитонита и профилактики других гнойных осложнений. Продолжительность курса лечения составляла 10 суток.

Результаты исследования проводимые больным на 5-е сутки послеоперационного периода в группе А показали, что интрагастральный рН соответствовал безопасному уровню (рН>4) у 33(80,49%) больных, одним из компонентов противоязвенной терапии которых являлся фамотидин. В то время, как у 10(23,8%)больных группы Б интрагастральный уровень рН был <4,что могло спровоцировать в последствии рецидив язвенной болезни.

Эндоскопическое исследование, проведенное на 8-е сутки послеоперационного периода, подтвердило отсутствие язвенного дефекта у 34(82,9%) больных группы А (фамотидин) и у 28(66,7%) больных группы Б (рапитидии).

Исследование в динамике нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) у больных различных групп выявило ряд особенностей. Если на начальном этапе исследования во всех группах жизненная ёмкость легких (ЖЁЛ) была снижена, и соответствовала резким нарушениям ФВД, то на завершающем этапе в 1 группе больных ЖЁЛ была на уровне умеренных изменений (76,8±2,81%), а в группах 2 и 3 оставалась на уровне значительных изменений ФВД(62±7,89%).

Что касается такой форсированного объёма вдоха (ФОВ), то в ближайшем послеоперационном периоде величина ФОВ соответствовала резким нарушениям ФВД в группах с широкой лапаротомией и в рамках умеренных нарушений в группе с пилородуоденопластикой из минидоступа.

При исследовании пиковой объёмной скорости выдоха (ПОС) на протяжении послеоперационного периода, у больных первой группы отмечалось плавное увеличение ПОС на всех этапах исследования. В первые 5 суток послеоперационного периода был прослежен более интенсивный рост ПОС (28,44±2,39% до 61,22±2,3%). При исследовании пиковой объёмной скорости выдоха в группе больных с широкой лапаротомией выявлено равномерное увеличение этого показателя на протяжении всего послеоперационного периода лечения (с 29,8±2.92 % до 39,36±+3,62 %, 31,18+3,1% до 39,24±2,54%).

В результате изучения гистологии послеоперационного материала установлено, что в первой группе у 15(93,75%) больных язва оказалась хронической, у 1(6,25%), которому было выполнено ушивание перфоративного отверстия - острой. В группе 3 среди 25(67,57%)обследованных больных, хронический характер язвенного процесса подтвержден в 88,2%. Во второй группе больных, которым было выполнено ушивание перфоративного отверстия через широкую лапаротомию, морфологическое подтверждение хронической язвы установлено у 90,3% из обследованных больных. Рецидив на месте операции в группе больных, которым выполнялось ушивание выявлен в 68,4% случаев, после дуоденопластики из минидоступа в 8,3%.

Выводы

1. Усовершенствованный способ дуоденопластики из минидоступа с использованием адаптированного инструментария в лечении перфоративных пилоро-дуоденальных язв и перитонитом, в сроки до 12 часов с момента перфорации, показал высокую эффективность, по сравнению оперативными вмешательствами, выполненными из верхнесрединной лапаротомиии.

2. Определены показания, противопоказания и структура осложнений при использовании операции дуоденопластики из минидоступа у больных с перфо-ративными язвами пилородуоденальной зоны в условиях перитонита в сроки до 12 часов с момента перфорации.

3. Способ дуоденопластики из минидоступа по разработанной методике, в сравнении с оперативными вмешательствами из верхнесрединной лапарото-мии, обеспечивает в 3 раза меньшую потребность в анальгетиках, более раннее восстановление перистальтики кишечника и сокращение на 4,2 суток длительности стационарного лечения.

4. Общее число осложнений после лапароскопически ассистированных операций из минидоступа при перфоративных язвах пилородуодеальной зоны меньше на 9,6%, чем после операций аналогичного объема выполненных из верхнесрединного лапаротомного доступа, а бронхо-легочные осложнения, нагноения ран и летальные исходы не наблюдались.

5. Исследование нарушений функции внешнего дыхания у больных с перфора-тивными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом выявило, что верхнесрединная лапаротомия в большей степени угнетает внешнее дыхание, по сравнению с минилапаротомным доступом.

6. Операция дуоденопластики при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны и перитонитом способствует меньшей частоте рецидива язв в сроки до 1 года, по сравнению с ушиванием. Так, частота рецидивов язв после ушивания составила 68,4%, после дуоденопластики 8,3%.

7. Определено, что фамотидин в схеме послеоперационного противоязвенного лечения у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом вызывает более эффективное снижение кислотопродуцирую-щей функции желудка, по сравнению с ранитидином.

Практические рекомендации

1. Дуоденопластика из минидоступа с адаптированным инструментарием рекомендована, как более эффективное и малотравматичное вмешательство, по сравнению с операциями, выполненными из верхнесрединной лапаротомии у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом в срок до 12 часов с момента перфорации.

2. У больных старшей возрастной группы с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом, с сопутствующей бронхо-лёгочной пато-

логией, показаны операции из минидоступа которые, вызывают меньшее число дисфункций дыхательной системы.

3. В схеме послеоперационного противоязвенного лечения у больных с перфо-ративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом использование фамотидина является предпочтительней, чем ранитидина.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Хирургическое лечение перфо-ративных гастродуоденальных язв у пациентов преклонного возраста //Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Смоленск, 2001. - С. 125-132.

2. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков А. В. Минидоетуп в лечении перфо-ративных гастродуоденальных язв. //Диагностика и лечение осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. - Смоленск, 2001.-С.165-170.

3. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Анализ различных оперативных доступов в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. // Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения. Актуальные вопросы научно-практической медицины. - Орел, 2002. - С. 176-180.

4. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Кученков A.B. Лечение перфоративных гастродуоденальных язв у больных старшей возрастной группы. // Центральная районная больница - главное звено сельского здравоохранения. Актуальные вопросы научно-практической медицины. - Орел, 2002. - С. 178-182.

5. Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Кученков A.B. Лапароскопически поддержанная дуоденоцластика у больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны и перитонитом //Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№1. -С.21-22.

6. Кученков A.B. Анализ применения малоинвазивных технологий при перфоративных язвах пилородуоденальной зоны на фоне перитонита. // Молодежь и наука XXI века: Материалы I региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области. Смоленск, 2002.- С.28-32.

7. Ступин В.А., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О., Селиванов Е.С., Кученков A.B. Патофизиологические особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2002. - №6. - С.5-9.

8. Ступин В.А., Бельков A.B., Нарезкин Д.В., Богданов А.Е., Силуянов C.B., Закиров Д.Б., Смирнова Г.О., Селиванов Е.С., Кученков A.B. Прогноз течения осложненной язвенной болезни и летальности у больных пожилого и

старческого возраста // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003.-№ 1.-С.25-29.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Удостоверение на рационализаторское предложение «Минилапаротомиче-ский доступ при гастродуоденопластике в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» №1405, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

2. Удостоверение на рационализаторское предложение «Крючок-подсветка для работы в отдаленных от раны участках брюшной полости» №1406, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

3. Удостоверение на рационализаторское предложение «Ранорасширитель-лифтинг для минилапаротомного доступа в пилородуоденальной зоне» №1407, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

4. Удостоверение на рационализаторское предложение «Пинцет-ретрактор с двойным захватом для послойного рассечения стенки полого органа брюшной полости» №1409, выданное БРИЗ СГМА 30.10.2000.

КУЧЕНКОВ АЛЕКСАНДР ВИКТОРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАТИВНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРФОРАТИВНЫХ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x90/16 Тир. 100 Зак. 702/1. Печ. лис-гоя 1

Подписано в печать 06.02.2007 Отпечатано в типографии ООО «Принт-Экспресс» Лиц. ПЛД №71-38 от 07.09.99 г. г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70