Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная оценка терапевтической эффективности реафирона при лимфотропном и внутримышечном введении у больных острым вирусным гепатитом В

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ■ 31ШДЕШЮЛ0ГЖ

.на правах рукописи иеснншшн андрей петрович

сравнительная 1шййш-,мбораторная щенка терапевтической зшшвкосгк реаферона при лшютропком . - и вниримышечком введем у больных острым вкруснш

• ' гепатитом в

14.00.10. - инфекционные болезни

автореферат ' диссертации на соискание ученой степени кандидата . • • медицинских наук

МОСКВА - 1991

- г -

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Минздрава СССР.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор А. В. Змызгова; доктор медицинских наук М. И. Михайлов.

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Б.Е Богомолов; доктор медицинских наук К К Титов

Ведущая организация: Московская Медищшская Академия им. Й.М. Сеченова Защита состоится $> ЗШ _199&.'

на заседании специализированного совета / Д 074.19.01. /б Центральном научно-;Исследовательскоы институте эпидемиологии Минздрава СССР /111123, Москва, Новогиреевская ул., дом За/.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Шнздрава СССР.

Автореферат разослан " 199а^года.

в Ч$5'часов

Ученый секретарь специализированного совета, канд. мед. наук

М. II. Шменова

Актуальность проблемы. Несмотря на постоянно увеличивающийся арсенал методов патогенетической терапии лечение острого вирусного гепатита В (ОВГВ) остается сложной проблемой (С. ЕСоринсон, 1987;

A. R Блюгер, И. R Новицкий, 1988; Е A. fapdep с соавг., 1990).

Наиболее успешно г терапии больных ОВГВ используются природные и рекомбинантные интерфероны (ИФН-ы), в частности реаферон (А.

B. Змызгова с соавт., 1988; Э. Ш. Боцвадзе с соав., 1988; № А. Анд-р'ейчиц с соавт., 1991; N. С. Tassopoulos et al., 1989).

Однако, единой общепризнанной схемы И®-терапии не' разрабога- -но: дозы и кратность введения препаратов Ш достаточно вариабельны,. различны и способы введения (парентеральный, интраназальный, штраректальный,-электрофоретический и др.) (В. А.Гаврилов с соавт., 1984; О.А. Дворецкая, 1989; . В. И. Покровский с соавт., 1990; _ RValtkovic et al., 1986).! 'Кроме того, применение реаферона у больных ОВГВ, часто сопровождается развитием побочных явлений - в 51-91% случаев . регистрируется пирогеяная реакция, астено-вегета-тивные нарушения (Р. Т.Цурзабаева, 1988;И. ИГорбарец, 1989). !

В последние годы интерес ученых привлекает проблема усиления эффективности иммуномодуляторов с помощью люфтропного введения, позволяющего значительно повысить лечебное действие лекарственных препаратов, 'уменьшить терапевтические дозы и вызываемые ими побочные эффекты (ЕМ. Левин, '1987; В.М.Буянов с соавт. ,1990; Ю.П. Спи-женко, 1991).. ..

Внедрение в практику тест-систем, - выявляющих маркеры инфицирования HBV (HEsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-КВе, анти-НВс), позволило использовать их не- только в качестве прогностических показателей, но и как критерии оценки проводимого лечения (Е.С.Кетидадзе с соавт., 1980; Е И Дцанов с соавг., 1986; It К. Михайлов, 1990;

C.Buffe, 1988; 5. Н. Sherlock, 1988). Менее изучена ассоциированная

с НВБАд гюлиалъбушксвяоЬЕающая активность (ПАСА).индикация которой позволяет судить о наличие антигенов, кодируемых РгеЕЕ-область«! генома НВУ (А.Ф. Влюгер с соавт., 1385; М. А-МазШа е1 а1., 1983; А. А1Ьеги ей а1., 1990). Серологическое тестирование НВсА? не имеет широкого применения из-за трудоемкости предложенных для обнаружения НВс^ различных модификаций радиоиммунного анализа (Ь. ОтегаеНо еЬ а1., 1985; ¿дтгаЗа ей а1., 1985).

В литературе сообщений о лимфотропном введении ИФН, а также об использовании в качестве критериев оценки ИФН-терапии у больных ОВГВ динамики комплекса маркеров НВУ (НЕз^, • НВеА^, НВсА?, ан-тиНВз, анти-НВе, ПАСА) нам обнаружить не удалось.

Цель работы: усовершенствование схемы лечения больных ОБГВ и клинико-лабораторной оценки терапевтической эффективности реаферо-на при лимфотропном и внутришпечном его введении.

Основные задачи исследования:

1. Изучить переносимость, реактогенность и токсичность реафе-рона, вводимого лимфотропно и внутримышечно, у здоровых добровольцев.

2. Провести сравнительную оценку лечебной эффективности препарата у больных ОВГВ среднетяжелого течения при лимфотропном и внутримышечном введении.

3. Разработать диагностикумы для выявления НВсАд и индикации БАСА в сыворотке крови.

4. Выявить клинико-прогностическоё значение НВсАд и БАСА, а также исследовать возможность использования их индикации в качестве критериев оценки эффективности проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту.

Реаферон, применяемый по предложенной автором схеме, оказывает у больных ОВГВ лечебное действие, которое проявляется сокраще-

нием сроков интоксикации, более быстрой нормализацией биохимических показателей, ускоренной элиминацией НВгА^, НВеА? и ПАСА, тенденцией к раннему завершении сероконверсии ИВзАд- на анти-нгь в период ранней реконвалесценции, вследствие чеги быстрее наступает выздоровление и не дазвивается иронический гепатит.

Терапевтический эффект реаферона не зависит от способа введения. Особенностями лимфотропного введения реаферона являются уменьшение побочных эффектов препарата и более длительная циркуляция эндогенного Ш по сравнению с внутримышечным.

Тестирование ПАСА в НВБАи-положительных сыворотках может использоваться для оценки эффективности реаферонотерагаш. Высокая концентрация НВзА.£ и низкая интенсивность ПАСА" в острую фазу ОЕГВ ассоциируются с отсутствием анти-Шэ в период реконвалесценции.

- У 51%. больных' ОНГВ в сыворотке крови выявляется НВсА?. Циркуляция сывороточного НВсА£ в постоянной концентрации более 3-х недель желтушного периода может рассматриваться как неблагоприятный прогностический критерий хрониэации ОВГВ. !

Научная новизна работа Впервые при интерферонотерапии больных ОВГВ применено лимфогропное введение препарата. Установлена меньшая реактогенность реаферона у здоровых добровольцев при'лим-фотрогоюм* введении по сравнению с внутримышечным. Выявлены особенности фармакокинетики реаферона, вводимого люфтропно. Впервые проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности лим-фотропной и внутримышечной терапии ОВГВ, показаны преимущества лимфотропного введения - снижение побочных эффектов препарата и увеличение времени циркуляции сывороточного й4й. Продемонстрировано антивирусное действие реаферона, заклвчащгеся в уменьг-.оти длительности персистешши ' НВзАд, НВеАд, ПАСА и снижении титров ' НВэАг и ПАСА. Шервые установлена возможность применения ПАСА как

критерия оценки проводимого лечения.

Практическая ценность работы. ■ Усовершенствована схема применения реаферона у больных ОВГБ, включающая лимфотропное и внутримышечное введение препарата в суточной дозе 2 млн. ME в течение 3 дней подряд и, затем по 1 млн. Ш в сутки через каждые 3 дня на 4-й (курсовая доза 10-12 млн. ME).

Разработан ншуноферментый диагностикум для выявления сывороточного HBcAg. ' Установлено, что к группе повышенного риска хрони-■зации относятся больные, у которых отсутствует тенденция к снижению концентрации* HBcAj в пределах острой фазы болезни.

Апробация работ Материалы диссертащи доложены на конференции молодых ученых ЦНИИ эпидемиологии в 1990 г., на всесоюзной конференции "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний" (г. Звенигород, 1990 г.).

Внедрение в практику. Реаферон применяется при лечении больных ОВГВ во 2-ой клинической инфекционной больнице г. Москвы. Еа основании результатов работы написано информационное письмо "Методы диагностики шнингококковой инфекции и- вирусных гепатитов".

Ш материалам диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит-из введе-

*

ния, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций-и списка литературы (111 отечесвенных и 123 иностранных авторов), изложена на 183 страницах машинописи, иллюстрирована 40 таблицами, 13 рисунками, 1 фото и 3 выписками из историй болезни.

я

собственные исследования.

1. Сериалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач в течение 1987-1990 гг. в кли-

ническом отделе ЦШШЭ (директор - академик АМН СССР, профессор В. И. Покровский) на базе 2-ой клинической инфекционной больницы г. Москвы (главный врач - В.Т. Абубакирог) обследованы 9 здоровых добровольцев и 104 больных 0ВГВ среднетяжлого течения. Добровольцы (4 жнщны и 5 мужчин) были з Еозрасте от 21 до 27 лет. Среди больных мужчин было 38, жншин - 66. Преобладали пациенты молодого возраста - 40 лет (75£), от 41 до 60 - 24 (23%) и лишь 2 '(2%) старше 60 лет.

ОВГВ диагносцировали на основании характерных клинико-биохи-мических изменений,' данных: зпиданаинеза и подтверждали в 100% случаев обнаружением НВзА^ (ИМ, РОПГА) и анти-НВс ^ М (Ш).Дга исключения НБУ-инфекцик все сыворотки крови больных быта исследованы на анти-НОУ с помощью иммуноферменткой тест-систекы, приготовленной в" НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи.

У всех больных в остром периоде болезни через каэдые . 7-10 дней определяли уровень билирубина, активность ферментов: аланин-, аспартат-, ¡(-глга&чилтансферазн (АЖ, АСТ, ^-ГТ), лактатдегидрогена-зы, щелочной фюсфатазы, а таюке сулемовую и тимоловую пробы, содержание холестерина и Ь-липопротеидов. Для установления хронизации патологического процесса некоторым пациентам проводилось сканирование печени и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

У волонтеров до введения реаферона, после О-хдневного курса и через неделю после отмены препарата кроме клиняко-биохимических показателей исследовали клеточные факторы иммунитета (с. н.с. Т А. Новикова), содержание простатландинов Е и Г2а в лимфоцитах (м.н.с. Н.А. Меснянкина). Концентрацию сывороточного ЙФН определяли у добровольцев и 13 больных в реакции подавления цитопатического действия вируса везикулярного стоматита (м. н. с. ЕА. йулиго).

- а -

НВзн? выявляли с помощью коммерческих иммуноферментных тест-наборов Горьковсюто НИИ эпидемиологии и микробиологии (МФА'Т') и советско-швейцарской фирмы "Диаплюс" ША"Д"). Концентрацию ИВбАр определяли титрованием сьвороток 10-кратным шагом в РОПГА.

Для обнаружения НВеА?, анти-НВе, анти-НВз, анти-НВс 6 использовали ША'Х. анти-НВс 1д М - тест-систему, приготовленную в НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Е Ф. Гамалеи.

Полимеризованный человеческий 'сывороточный .альбумин (ПНОА) получали при обработке человеческого сывороточного альбумина (ЧСА) • глютаровым альдегидом, фракционировали гель-хроматографией на колонке с сефадексоы 0-200 (А. МззЫйа е1 а1. ,1983) и концентрировали фильтром "Амикон-50". ПАСА определяли в НВэАе-положительных сыворотках с помощью компонентов ИФА'Т". Специфичность метода доказывали сравнением интенсивности ПАСА в НВзА^-позитивных и НЕзА^-не-гативных образцах при сорбции -ПЧСА, ЧСА и бычьим сывороточным. .альбумином, а также в реакции нейтрализации антителами к НВзАд.

При разработке иммуноферментного"диагностикума для тестирования сывороточного НЕсА? применяли методические приемы, описанные . Е.Ба^пеШ еЬ а1.(1982), Ь-ОвтеПо еЬ а1. (1985), J.Quirodaet а1.

(1985). Учитывая, . что в вышеперечисленных работах для -выделения ; НВсА^ из частиц Дейна использовались различные детергенты, было проведено сравнение действия 3-х детергентов - теин-20, твин -65 и твин-80. Для этого"к 75 мкл сыворотки добавляли по 25 мкл одного из детергентов, после 20-часовой инкубации смесь вносили в лунки планшета "Капк", сенсибилизированных ¡¡'-глобулиновой фракцией анти-НВс, и затем выявляли НВсА? связь®анием с. конъюгатом ан-ти-НВс-пероксидаза хрена.' В дальнейшей работе использовали твин -80"Бегуа". Все позитивные образцы исследовали повторно, титровали и подтверждали в реакции нейтрализации с анти-НВс.

Методом рандомизации (по таблице случайных чисел) больные были разделены на 3 группы: 33 пациентам реайзерон вводился лимфот-ропно (1-я группа), 34 - внутримышечно (2-я группа), 37 больных получали базисную терапию и составили контрольную (3-ю) группу. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний и по клннико-биохимическим показателям при' поступлении.

' При выборе схемы лечения мы руководствовались сведениями о; наибольшей эффективности небольших доз реаферона (2 млн. Ж в сутки) (И. П. Горбарец, 1989, К К. Покровский с соавт. ,1990), а также результатами экспериментального исследования А.Б.1ац еЬ а1. (1985), показавших, что интервал между инъекциям Ш имеет большую значимость, чем продолжительность введения.

Реаферон вворли лимфотропно или внутримышечно не позднее 7 дня желтухи по схеме: 1 млн. МЕ 2 раза в сутки в течение 3-х дней, затем по 1 млн. МЕ через каждые 3 дня на 4-й. Средняя курсовая доза составила 11,5+0,4 млн.МЕ.

Методика лимфотропного введения была следующей:, после налоне-' ния на бедро давящей манжеты (давление 35-40 мм.рт.ст.) препарат, разведенный в 1 мл 0,85£ раствора Кай, вводился'в среднюю треть голени по задней поверхности в проекции медиального лимфатического коллектора. Время экспозиции наложенной манжеты 1,5-2 часа.

. Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики на программируемом микрокалькуляторе "Электроника Ж 71" по соответствующей программе. Достоверность различий между группами определяли по Стьюденту.

2. Сравнительная оценка лечебной эффективности реаферона при лимфотропном и внутримышечном введении у больных ОВГВ.

Реаферон,' применяемый по предложенной нами схеме, оказывал у

больных ОВГВ независящий от метода введения примерно одинаково выраженный терапевтический эффект (в 78,8Х случаев при лимфотропном введении и б 75,5/» случаев при внутримышечном). Так у больных 1 группы достоверно быстрее в'1,6 - 2.3 раза, а у больных 2-й в 1,4 - 2 раза быстрее по сравнению с пациентами контрольной группы исчезали слабость, анорексия, тошнота, кожный зуд, головокружение, боль в животе (тгбл.1).

Таблица 1

Длительность клиническтх симптомов и койко-дня в сравнимаеых группах.

Симптомы 1 группа, п=33 2 группа, п=34 3 группа, г

Слабость 6,97±0,71* 7,81+0,92* 12,82+1,68

Тошнота 4,6610,44* 5,55+0,86* 8,72+1,06

Анорексия • 6,42+0,95* 7,50+0,59* 10,37+1,05

Нарушение сна 4,58+0,49 5,89+0,88 8,13+1,52

Головная боль 5,18+0,67 5,35+0,70 8,71+1,82

Головокружение 3,58+0,54* 4,10+0,71* 8,22+1,29

Боль в животе 5,27+0,55* 5,47+0,71* И, 90+1", 80

Ахолия 9,03+1,11* 9,48+1,01* 2,58+1,10

йэлтуха 20,42+1,26* 23,18+1,18* 28,40+1,78

Гепатомегалия 23,06+1,25* 23,69+1,17* 28,95+1;86

Кожный зуд 7,60+0,90* 8,69+0,89* 14,18+1,67

Койко-день 33,5+2,28 ' 31,5+1,94* 38,7+1,73

Примечание: * - значение, достоверно отличающееся от контроля

На 8 - 12 день лечения реайероном регистоиоовали увеличение

• ' 9

абсолютного количества лимфоцитов до 2,13+0,10*10 /л и моноцитов

до 0,56+0,07*10 /л, выеокодостоверно отличающееся от контроля (1,56+0,11*109/л, 001 и 0,36iO, 03*109/л, Рда<0,001-соответс-твенно). При лимфотропком введении препарата ликфоцитоз сохранялся до момента выписки и его значения (2,49±0,18*10э/л) превышали по. казатели 2-й (1,83±0!14*109/л,рь_2<0.005) и 3-й групп( 1,83+0,12*10 9/л, р^ <0,005).

\ Следует отметить, что и у добровольцев при лимфэтропном введении отмечалось отчетливое иммуномодулирующее действие препарата. сразу после окончания курса достоверно повышалось абсолютное число лимфоцитов и количество естественных киллеров (ЕК) (р<0,05) спустя неделю после выписки наблюдалось существенное увеличение лейкоцитов и Т-супрессоров (р<0,05). О стойком (в течении 8 недель) иммуностимулирующем эффекте внутрилимфагически введенного зимозана сообщил А. А. Стенгревиц с соавт. (1985). По-видимому, изменения в лейкоцитарной формуле отражают модулирующее влияние реаферона на иммуноциты на фоне одной из адаптивно-приспособительных реакций, присущей ОВГВ - активации моноцито-лимфоцитарной системы.

На фоне реаферонотерапии быстрее, чем у больных 3-й группы восстанавливались нарушенные функции печени. . Уж. на 7 - 14 день

• лечения препаратом уровень общего билирубина снизился в 3 раза, активность АЛТ уменьшилась в 3,5-4 раза (р^з^.СВ и р^а.3<0,05).

• Статистически достоверная разница сохранялась в динамике у пациентов 1 группы до 36 - 56 дня экйятухи, а во 2 груше до .29 - 35 дня (табл.2). Быструю нормализацию биохимических показателей под влиянием-реаферона у больных ОВГВ также наблюдади Р. Т. Мурзайаева (1988) и И. П. Горбарец (1989). По жени» А. JL Воронцова (1988) де-токсикационный эффект ИФН реализуется через модуляцию активности многоцелевых оксицаз печени (система р450).

Динамика биохимических показателей в сравниваемых группах

Таблица 2.

Показатель Дни жел- 1группа, 2 группа, 3 группа,

три. п=33 п=34 п=37

Общий 1-7 175,8110,5 192,4+16,3 171,4+13,2

билирубин 8-14 84,2±7,9* 104,9+11,9* 143,1+14,4

3,5-20,5 15-21 52,4+5,26* 64,9+5,9* ' 88,1+9,1

мкмоль/л 22-28 35,1±2,8* 43,5+3,9* 68,4110,8

29-35 * 30,8±2,9* 34,8+3,2* 66,7+11,9

36-56 19,6±1,9* 24,9+2,3 31,913,1

АЛГ 1-7 4328+422,2 3692+467,5 4263+523,8

27-140 8-14 1553±245,5* 1847+382,4* 2827+393,0

нмоль/с. л 15-21 ' 1222+239,0* 882,1+205,3* ■ 1932+209,0/

22-28 683,1+118,0* 488,2+117,6* 1202+268,3

29-35 474,2±101,2* 489,2+102,5* 1149+250,2

36-56 180,1±68,8* 324,2+151,8 543,6+104,8

Примечание: * - значение достоверно отличающееся от контроля.

. Включение реаферона в терапию больных ОВГВ сокращало в 2 раза частоту клинических и ферментативных обострений (р<0,02). Установлено, что характер обострений зависит от способа введения препарата: клинические обострения реже наблюдались при лимфотропном введении (у 2-х больных), ферментативные - при внутримышечном (у 5 пашентов) по сравнению с контролем (у 9,ррз <0,02;у 13,р2_д<0.02).

Помимо выраженного клинического действия реаферон оказывал отчетливый противовирусный эффект, независящий от способа введения. Уже к 15 - 21-дню желтухи у больных, леченных препаратом,

достоверно реже обнаруживали НВзАг в РОПРА (в 73,9 1 случаев) по сравнению с больными 3 группы (97,32;р <0,05). Статистически достоверная разница в частоте выявления НВзА? (РОПГА) сохранялась до 36 -56 дня от начала желтухи (р^ 3<0,01; Р2-3 < 0,01). Длительность НВБА^-емии, оцениваемой * с помощью ИФА"Д"(чувствительность 0,1 нг/мл), была, значительно меньше у больных с лимфотропным (42,5+3,60 ря) и внутримышечным введением препарата (38,5+4,48; Р|_2_ >0,3), чем у больных контрольной группы (56,3±3,96 дня р2_3 <0,01 и рт _ <0,05).

Х—о

Зги данньв подтверждаются динамикой снижения титров НВзА<г- . статистически значимая разница между средними-величинами титров НВэАг у больных, леченых реафероном, и больных 3 группы появлялась к 15-21 дню желтушного периода и сохранялась до момента выписки (табл.'3). У 75,1% больных, получавших препарат, титры НВэА^ в ГОНГА снижались до 1:10 к 21 -28 дню желтухи, а затем антиген обнаруживался только в ИФА ("быстрый" вариант падения титров НВвА^). Подобная картина наблюдалась лишь у 46Х больных контрольной группы (р<0,01). У последних чаще регистрировали "медленный" вариант -длительное выявление НВбА^ в титрах >, 1:1000.

Титры ПАСА у большинства больных снижались параллельно с уменьшением концентрации НЕйА^. При сравнительном анализе частоты обнаружения НВбА? и ПАСА у больных контрольной группы в динамике заболевания установлено . 2 варианта элиминации НВэАг и ПАСА 1) НВбА^ выявлялся дольше, чем ПАСА (у 8); 2) одновременное исчезновение ПАСА и НВзАд (у 29). На фоне реаферонотерапии достоверно увеличивалось число больных, у которых изменение частоты обнаружения ПАСА и НВэАд происходило по первому варианту (42 против 25; р< 0,001). Темпы снижения средних титров ПАСА при лечении препаратом были также более быстрыми, чем в контрольной группе (табл.3).

Табл.3

Сравнение динамики снижения титров НВзАд и ПАСА у больных ОВГВ б разгар болезни и период ранней реконвалесценции

Дни жел- НВ&Ал - (?г) титра /РОПГА/ : ПАСА - титра /ИФА/

тушного ■периода

1 группа 2 группа 3 группа : 1 группа 2 группа : 3 группа

1 -7 8,96 ± 0,24 8,29 ± 0,26 8,42 ± 0,2 8,02 ± 0,31 7,98 ± 0,26 8,25 ± 0,2

8-14 26. . 6,55 ± 0,5 31 5,72 ± 0,39х ■ аь- 7,1 ± 0,3 вв 1 • 7,43 ± 0,39 ¡31 6,98 * 0,39 зе 6,97 ± 0,16

30 32- 36 31 32 37

15 - 21 4,61 ± 0,37х 4,33 * 0,33х 6,01 ± 0,38 5,92 ± 0,19х 5,8 ± 0,39х 6,9 ± 0,37

23 25 . . 36 . 28 26 36

22 - 28 3,95 ± 0,42х 3,22 ± 0,26х •5,31 ± 0,46 ■4,49 ± 0,49х 4,71 ± 0,51Х 6,26 ± 0,43

14 20 . 29 20 20 32

29 - 35 3,31 * 0,32Х 2,76 ±' 0,31Х 4,41 ± 0,39 3,61 ± 0,40х 3,66 ± 0,52х 5,29 ±0,34

. 6 10 23 14 16 30

35 - 56 3,45 ± 1,15 2,3 1 0х 4,47 - 0,26 3,46 ± 0,5 2,96 ± 0,42 4,6 ± 0,47

4 4 13 6 4 16

Примечите: 1 группа - лимфотропное введение, 2 группа - внутримышечное введение, 3 группа - контрольная; числитель - средняя величина титра, выраженная в п, где П - кратность разведения сыворотки; знаменатель - количество исследований; х - значение, достоверно отличающееся от значения контрольной группы / р<С0,05 /.

Таким образом, тестирование ПАСА в HBsAg-положительных сыворотках и контроль за изменением титров ПАСА могут служить объективными критериями оценки проводимого лечения.

В желтушном периоде ОВГВ HBeAg выявляли у 527» больных, HBcAg - у 51 %. Включение реаферона в комплексную терапию больных ОВГВ независимо от способа введения приводило не только к более раннему исчезновению БАСА, но и к укорочению- персистенции HBeAg и HBcAg (Рис.1). Антивирусный эффект Ш связывают с усилением цитотокси-ческой активности ЕК (А. КЗмызгова с соавт.', 1985). И.Е Горбарец (1989) показала, что стимуляция активности ЕК-реафероном у больных ОВГВ коррелирует с более положительной динамикой клинико-биохии-ческих показателей и сокращением HBsAg-емии.

При сопоставлении частоты обнаружения HBeAg и HBcAg выявлено 3 варианта элиминации HBcAg: 1) HBcAg регистировался дольше, чем HBeAg, 2) HBeAg и HBcAg исчезали вместе, 3) HBeAg выявлялся при отсутствии HBcAg. йзенений в закономерностях этого процесса у больных с реаферонотерапии не наблюдалось, т.е. на фоне лечения хотя и происходит более быстрая элиминация HBeAg и HBcAg, однако скорость снижения их концентрации относительно друг друга не меняется.

Титры HBcAg снижались одинаково быстро у больных сравниваемых групп. HBcAg прекращал выявляться у 96% больных к 3-й неделе желтушного периода. У двух пациентов контрольной' группы HBcAg обнаруживался на протяжении 4-х недель в тигре 1:16 - в максимальном разведении сывороток с зарегистрированной HBcAg-положительной активностью. Впоследствии у одного из них был диагносцирован хронический персистирувщий гепатит (ХПГ), а у другого1- хроническое но-сительство HBsAg. Связь между длительной персистенцией сывороточного HBcAg и развитием хронического гепатита продемонс-

<

с с У! а_

и

-V»

<

с: с

71 &

<и

<

с П

ш &

Ю

трировад В.Мо11ег с соавт. /198?/. Несмотря на то, что тест на выявление сывороточного НВсАд указывает на наличие в крови частиц Дейка и косвенно на степень активности деструктивного процесса в печени /].01Нпх1а а1., 1985; I. С1тете11о еЬ а1. ,1988/, его использование не имеет преимущества по сравнению с определением НВеА^ в плане оценки эффективности лечения. Индикация НВсА^ в сыворотке . крови может применяться для установления 'прогноза заболевания: продолжительное сохранение высоких титров сывороточного НВсАд свидетельствует об угрозе хронизации процесса.

П«05±Г,-23Х

9?45±о;92*

43,*1±3;86

12,5±1,еб 15;33±1,49

10

15

20

25

30

35 40 дни

Еис1?! Длительность выявления ПАСА;- НВс^, НВеА^/в днлх. яелтуш-ного периода/-;

примечание:- а - паса, в - ебса^, с - нвеа^;* - р1_3^р2/3<0;05

Сероконверсия НВеА? на анти-НВе - показатель благоприятного течения заболевания - завершалась почти одновременно у больных с лимфотропной и внутримышечной реаферонотерапией (на 18,7*1,01 и 17,710,94 день желтухи; рг^2 >0,5), но быстрее, чему пациентов 3 группы (21,84±1,47;р^з>0,1;1£_з<0,01).0 подобном влиянии реаферо-на на систему НВеАд - анти-НВе сообщил 3.1 Боцвадзе с со-авт. /1988/.

У больных ОВГВ после курса реаферонотерапии наблюдалась тенденция к ускоренному синтезу анти-НВз: в период ранней реконвалес-ценции анти-НВз выявляли у 27,6% обследованных 1 и 22, 6% 2-й (р^_2 >0,5) и только у 8,3% пациентов контрольной группы (р^О.ОБ;?^ >0,1). фи дальнейшем диспансерном наблюдении частота обнаружения анти-НВз в сравниваемых группах была одинаковой. N. С. ТаБзороп1оз с соавт. /1989/ наблюдал повышение титров анти-НВз через 6 месяцев . после 3-х недельной ИФН-терашы.

60 из 96 больных, обследованных через 4-6 месяцев после начала заболевания, в сыворотке крови имели анти-НВз. Установлено, что сушествует прямая связь между образованием анти-НВз в' период выздоровления и титрами НВзАд и ПАСА в разгар болезни: у пациентов с изначально высокими титрами ПАСА (>1:100) достоверно чаще выявляли анти-НВз на 4 - б месяце от начала заболевания по сравнению с больными, у которых ПАСА длительно обнаруживалась в титре не выше 1:100 (88% и 12% соответственно, р<0,001). В последнем случае монотонно низкие титры БАСА сопутствовали продолжительному персисти-рованию НВзАд в высоких титрах (Я: 1000), тогда как у большинства больных с высокими и динамично снижающимися титрами ПАСА элиминация НВэАд происходила быстрее.

Аналогичное соотношение титров ПАСА и НВзА^ описал у носите-

лей HBV А.Ф. Блюгер с соавт. (1988), отметивший, что неспособность к индукции протективного иммунитета связана не столько с дефектом реактивности лимфоцитов на HBsAg, сколько информацией самого HBsAg (снижением представленности наиболее иммуногенкой части антигенов PreS-области, о чем свидетельствует несовпадение титров HBsAg и ПАСА). Важное значение антигенов PreS2-области для запуска иммунного ответа продемонстрировано в работе D.Mi lieh et al. (1987): именно антигены PreS2 генерируют хелперную активность Т -лимфоцитов, дающих необходимый стимул для продукции -не только ан-ти-PreS.Hо и анти-HBs.

Необходимо отметить,что в период ранней реконвалесценции ан-тиНВз выявляли у 31, М больных, имевших при поступлении высокие титры ПАСА и ответивших на реаферонотерапию быстрым снижением концентрации HBsAg, HBcAg, ПАСА, тогда как при неотчетливом клиническом эффекте препарата анти-HBs обнаруживали, у 6,6% больных (р<0„й). У этих больных наряду с постоянно еысокии титрами HBsAg регистрировали стабильно низкие показатели ПАСА на фоне медленного снижения титров HBcAg. Поэтому можно думать, что успех лечения ре-афероном ОЕГВ, а также процессы саногенеза,- выявляемые по образованию анти-HBs, в определенной мереоюгут быть детерминированы не только клеточным иммунитетом и начальным содержанием белков HBV, в частности HBsAg, но и низкой (или высокой) концентрацией антигенов PreS2-области. Индикация ПАСА, отражающая представленность этих антигенов, а также динамический, контроль за титрами HBsAg и ПАСА в острую фазу гепатита могут использоваться не только как критерии оценки эффективности реаферокотерапии, но и как - прогностические ориентиры для установления' факта наличия или отсутствия анти-HBs в период выздоровления.

Анализ ближайших исходов ОВГВ показал, что лечение реафероном

(вне зависимости от способа введения) . приводило к более благоприятному разрешению острого периода болезни, и реконвалесценты чаще выписывались без остаточных явлений. При катамнестическом наблвде-нии через 3 месяца после -выписки выздоровление было зарегистрировано у 84% лиц, получавших б острую фазу гепатита препарат лим-фотропно, у 85% - внутримышечно и лишь у 61% пациентов 3 группы <0,05; ^ 3 <0,05). Через 6-12 ме'ся'цев из 96.явившихся на обследование реконвалесцентов у 2-х переболевших контрольной группы диаг-носцировали ХПГ, в группах с реаферонотерапией случаев хронизации не было. Бессимптомное носительство ШМ^ в течение 1 года после начала болезни наблюдалось у 2-х пациентов 3 группы.

Таким образом, наши исследования показали, что реаферсн в равной степени как при.лимфотропном, так и при внутримышечном введении' оказывал влияние на динамическое равновесие между иммунным потенциалом и репликацией НВУ у больных ОВГВ, ■ что проявлялось ускорением элиминации антигенов НВУ на фоне быстрого регресса клинической симптоматики-и тенденцией к раннему синтезу анти-НВз к моменту окончания курса лечения, отсутствием хронизации.

3. Побочные эффекты и фармакокинетика реаферона.

Сравнительное изучение реактогенности, токсичности, и переносимости реаферона у,добровольцев показало, что при лимфотропном введений побочные эффекты препарата менее выражены, чем при внутримышечном. Так, продолжительность пирогенной реакции с момента подъема температуры- после первой лимфотропной инъекции составила 2,67+ 0.66 часа, а после внутримышечной 4,4+0,45 (р<0,05). Повышение температуры тела' зарегистрировано во 2-е сутки у 4 и в 3-й сутки у 3 добровольцев, получавших реаферон внутримышечно, тогда как при лимфотропном введении пирогенная реакция отмечалась лишь во 2-е сутки у 1 волонтера.

Если б 1 день введения у всех добровольцев наблюдались побочные эффекты препарата в'виде слабости (у 7), общего недомогания (у 6), головной боли (у 4), сонливости (у 3), то во 2-е сутки эти симптомы сохранялись только у 3 волонтеров с внутримышечным применением реаферона

У больных ОВГВ выявлена зависимость частоты и интенсивности пирогенной реакции от способа введения препарата В первые 3 дня лимфотропной. реаферонотерапии у 82% больных температура тела не превышала 37,5 С , а при внутримышечной - лишь у 47% (р<0,02). Повышение температуры тела выше 38С в 3 раза чаще наблюдалось у | больных 2-й группы. При лимфотропном введении побочные эффекты (слабость, головная боль и др.) наблюдались в 1,5 раза реже, а их продолжительность на 1 - 1,5 дня меньше, чем у больных 2-й группы. Боль в месте инъекции наблюдалась только при лимфотропном введении у 75% волонтеров и у 28% больных ОВГВ, что, вероятно связано с раздражающим действием реаферона на ваднетибиальный нервный пучок. В. М. Буянов и соавт. (1990) описали выраженный болевой синдром с дистальной иррадиацией при развитии подкожных инфильтратов голени в результате лимфотропной антибиотикогерапии.

' Изучение фармакокинетики реаферона у добровольцев показа- \ ло.что при лимфотропном введении следовые количества сывороточного ЙФН определялись на 1 час, а максимальные титры ЙФН на 4 .часа позднее,чем при внутримышечном. К моменту 2-й инъекции содержание ЙФН снижалось по сравнению с максимальным при внутримшечном введении в 7 раз, а при лимфотропном - в 1,5 раза (р<0,001). Спустя сутки после 1-й лимфотропной инъекции концентрация КФН в-3,5 раза' превышала таковую у волонтеров, получавших реаферон внутримышечно (р<0,001).

При сравнении фармакокинетики препарата у больных ОВГВ выяв-

- -

лэно, что при лкыфотропном введении сохраняется более длительное время повышенная концентрация сывороточного ИФН по сравнению с внутримышечным. Так. у больных 1 группы период полуэлиминации ИФН составил 8 часов, а у пациентов 2 группы - 3 часа (р<0,01).

Установлено, что через 48 часов после 3 дней лимфотропной ре-аферонотерапии повышается уровень циркулирующего ИФН. При этом

ч -

.средние титры эндогенного ИФН (84,0±22,5) превышали аналогичные показатели, зарегистрированные у больных 2-й группы (8,0+2,9; р< 0,001). Возрастание титров сывороточного ИФН при лимфотропном введении, возможно, является следствием праймирухвдего- действия реафе-рона на иммуноциты, о чем косвенно свидетельствует увеличение количества лимфоцитов периферической крови, наблюдавшееся в те же сроки у обследованных нами больных.

Таким образом, изучая реактогенноеть и переносимость реаферо-на в суточной дозе 2 млн. МЕ у добровольцев и больных, необходимо подчеркнуть, что серьезных токсических эффектов препарата и осложнений лимфотропной терапии не обнаружено. Особенностями лимфотроп-ного способа введения реаферона являются - отсутствие (в 30% случаев) или меньшая выраженность и длительность пирогенной реакции и сопутствующих ей астено-вегетативных сиптомов, более длительная циркуляция сывороточного ИФН. Не выявлено преимуществ лимфотропно-го способа введения перед внутримышечным, однако, он может служить методом выбора при реаферонотерапии больных ОВГВ со склонностью к аллергическим реакциям и плохой переносимостью высокой температуры.

выводы.

1. Клинические испытания лимфотропного способа введения реаферона у здоровых добровольцев и больных ОВГВ показали безопасность метода, отсутствие осложнений. Кратковременная боль в месте

_ •"•о

1Л. -

инъекций наблюдалась у 28% больных ОВГВ только при лимфотропном введении препарата и не являлась показанием к его отмене.

2. Введение реаферона сопровождалось у большинства добровольцев и больных ОВГВ развитием побочных явлений, частота и характер которых зависши от способа введения: при лимфотропном применении препарата интенсивность к продолжительность пирогенной реакции и сопутствующих ей астено-вегетативных симптомов были значительно меньше, чем при внутримышечном.

3. Особенностью фармакокинетики реаферона, вводимого лимфот-ропно, являлось ' более продолжительное сохранение высокой концентрации сывороточного ИФЕ- период полувыведения эндогенного ШН после достижения максимальной концентрации при этом способе был в 2,7 раза дольше по сравнению с внутримышечным применением препарата.

4. Реаферон, применяемый в ранние сроки ОВГВ средней тяжести (до 7 дня желтухи), оказывал лечебное действие у 77,6% больных, проявляющееся сокращением сроков интоксикации," гипербшшрубинемии, частоты клинических и ферментативных обострений, обеспечивал полное выздоровление. Терапевтический эффект не зависил от способа введения'препарата и составил при внутримышечном применении - 76,5 %," при лимфотропном - 78,8%.

5. Противовирусный . эффект реаферона независимо - от рпособа введения проявлялся укорочением длительности НВзА*- и НВеД^- емии, более быстрым исчезновением ПАСА и снижением титров НВэАд, ' тенденцией к раннему завершению сероконверсии на анти-НВз в период

\

ранней реконвалесценции.

6. Индикация ПАСА и' определение ее интенсивности с помощью титрования в НВбА^-позитивных сыворотках могут использоваться для оценки эффективности реаферонотерапии.

7. 'Динамический контроль за титрами НВзАд и ПАСА в остром пе-

риоде болезни может прогнозировать угнетение антителогенеза по системе ШМ? - анти-НВэ. Длительная персистенция НВзАд в высоких (не менее 1:1000} б разгар ОВГВ на фоне монотонно низких титров (не более 1:100) БАСА ассоциировалась с отсутствием анти-Шэ в период поздней реконвалесцениш.

8. У 51% больных ОВГВ средней тяжести обнаруживался НВсАд в

ч

.сыворотке крови. Выявление сывороточного НВсАд в постоянной концентрации более 3-х недель желтушного периода имело прогностически неблагоприятное значение.

практические рекомендации.

1. В комплексное -лечение больных острой циклической формой гепатита В в ранние сроки болезни (до 7-го дня желтухи) рекомендуется включать реаферон. Препарат следует вводить внутримышечно либо' лимфотропно по схеме: 2 млн. МЕ в сутки 3 дня подряд, затем по 1 млн. МЕ в сутки через каждые 3 дня. Курсовая доза - 10-12 млн. МЕ: Лимфотропное введение реаферона следует использовать у больных острым вирусным гепатитом В со склонностью к аллергическим реакциям.

2. Критерием ранней диагностики хронического гепатита В или носительства НВбАй является персистенция сывороточного ИВсА? в постоянной концентрации более 3-х недель после появления желтухи.

список работ.

по теме диссертации, опубликованных в печати.

1. Влияние реаферона на динамику простатландинов в лимфоцитах периферической крови при остром вирусном гепатите В / К А. Меснян-кина, К г. Тер-Симонян, В. А. Юркив, А. П. Меснянкин и др. // Сб. науч. тр.: Современные аспекты применения реаферона и других иммуномоду-ляторов. - Москва, 1990. - С. 81.

2. Динамика содержания ЖТ2а и ПГЕ в лимфоцитах периферичес-

кой крови при ОВГВ / Н. А. Меснянкина, В. Г. Тер-Симонкн, А. Е Меснянкин, А. Е. Кудрявцев // Сб. Тез. докл. Всесоюз. конф. "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". - Звенигород, 1990. - С. 66.

3. йммуномодулирующие свойства лейкинферона / В. Д. ¡Сиук, А. В. ЗмызгоЕа, КЕТугутова, К П. Кузнецов, А.А.Бабаянц, Т. А. Новикова, О.Ф.Еремина. А. Е Меснянкин и др. // Сов. медицина - 1990. - N7. -С. 11-14.

4. Оценка терачевтической эффективности генноинженерного человеческого а2-интерферона у больных острым, вирусным гепатитом В / & И. Покровский, А. В. Змызгова, Э.ЕБоцвадзе, М. А. Андрейчин, В. К Фролов, Р. Т. Музарбаева, А. Е Меснянкин и др. //Терапевт, арх. -1990. - Т. 62, N2. - С. 139-143.

5. Продукция активных форм кислорода нейтрофилами у волонтеров, получавших лейкинферон и реаферон / Е. Г. Сирина, И. В. Тугутова, А. В. Змызгова, К Д. Кшук, А. Е Меснянкин // Журн." микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - 1990. - N4. - С. 64 -69.

6. Сравнительная оценка- терапевтической эффективности реаферона при внутримышечном и эндолимфатическом введении у больных острым вирусным гепатитом В / А. Б. Меснянкин, Т. Е Фомина, 1-Р.Коюден-ко, А.Е.Кудрявцев//Сб. науч. тр.: Современные.аспекты применения реаферона и других иммуномодуляторов. - Москва, 1990. - С. 79-80.