Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Сравнительная клинико-иммунологическая характеристика терапии моноклональными антителами к CD 20 антигену В лимфоцитов и рецепторам интерлейкина -6 при ревматоидном артрите

На правах рукописи

АВДЕЕВА Анастасия Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПИИ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ К СБ 20 АНТИГЕНУ В-ЛИМФОЦИТОВ И РЕЦЕПТОРАМ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 ПРИ РЕВМАТОИДНОМ

АРТРИТЕ

14.01.22 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 4 ЯНВ 2013

Москва - 2013

005048741

005048741

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, Насонов Евгений Львович

академик РАМН

Официальные оппоненты: Баранов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики

Галушко Елена Андреевна

доктор медицинских наук, заведующая лабораторией информационных технологий Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 15 февраля 2013 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «НИИР» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМЦВ - антитела к модифицированному цитруллшгарованному виментину

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК - глюкокортикоиды

ИЛ - интерлейкин

ИР - интерквартильный размах

ИФА - иммуноферментный анализ

ММП - матриксные металлопротеиназы

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОШ - отношение шансов

РА - ревматоидный артрит

р - растворимая форма молекулы

Р - рецептор

РТМ - ритуксимаб

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРВ - С- реактивный белок

ТЦЗ - тоцилизумаб

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ACR - American College of Rheumatology

CD - клеточные дифференцировочные антигены

CDAI - (clinical disease activity index), комбинированный индекс активности PA DAS 28 - (disease activity score), комбинированный индекс активности PA EULAR - (European League Against Rheumatism) - Европейская ангиревматическая лига FGF - (fibroblast growth factors) - фактор роста фибробластов

G-CSF - (granulocyte-colony stimulating factor) - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

GM-CSF - (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) -гранулоцитарно-

макрофогальный колониестимулирующий фактор

HAQ - (health assessment questionnaire), индекс состояния здоровья

IFN - (interferon) - интерферон

Ig - (immunoglobulin) - иммуноглобулин

IP-10 - (interferon у -inducible protein-10) - интерферон -у-индуцибельный белок MCP-1 - (monocyte chemotactic protein) - моноцитарный хемотаксический белок MIP - (macrophage inflammatory protein) - макрофагальный белок воспаления PDGF - (platelet - derived growth factor) - тромбоцитарный фактор роста RANTES - (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted), хемокин выделяемый Т-клегками при активации

SDAI - (simplified disease activity index), комбинированный индекс активности PA VEGF - (vascular endothelial growth factor) - васкулоэндотелиальный фактор роста

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Среди аутоиммунных воспалительных заболеваний одним из наиболее распространенных и тяжелых является ревматоидный артрит (РА), который при отсутствии адекватной своевременной терапии ведет к развитию быстрых и необратимых изменений в суставах, выраженным функциональным нарушениям, инвалидности и сокращению продолжительности жизни (Насонов E.JI. и соавт., 2008; Фоломеева О. М. и соавт., 2008).

Значительный прогресс в лечении РА связан с активной, тщательно контролируемой терапией базисными противовоспалительными препаратами - БПВП (метотрексат, лефлуномид и др.) и разработкой нового класса лекарственных средств - генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), к которым относят моноклональные антитела против определенных детерминант иммунокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов и рекомбинантные белки, селективно блокирующие ведущие звенья иммунопатогенеза PA (van Vollenhoven R., 2009; Насонов Е.Л., 2005). Большое значение среди ГИБП отводится ритуксимабу (РТМ) - химерным моноклональным антителам к мембранному CD20 антигену B-клеток, и тоцилизумабу (ТЦЗ) - гуманизированным моноклональным антителам (IgGl) к рецепторам интерлейкина (ИЛ) -6. Учитывая различия между ТЦЗ и РТМ в отношении механизмов действия, скорости наступления клинического эффекта и влияния на лабораторные показатели воспалительной активности, значительный интерес представляет сравнительный анализ эффективности этих препаратов с использованием различных индексов активности (DAS 28, SDAI и CDAI), а также оценка частоты развития ремиссии заболевания. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные по сопоставлению эффективности ТЦЗ и РТМ у больных РА.

Актуальной проблемой современной ревматологии является изучение клинико-иммунологических показателей, позволяющих осуществлять мониторинг и прогнозировать эффективность терапии ГИБП. С этой целью проводится анализ широкого спектра лабораторных биомаркеров, включающий аутоантитела, провоспалительные цитокины, хемокины, факторы роста, показатели деструкции костной и хрящевой ткани, иммунные и воспалительные клетки, генетические маркеры и др. (Dass S.и соавт., 2008; Vital Е. и соавт., 2010; Leandro M.J.h соавт., 2006; Так P.P. и соавт., 2006; Mariette X. и соавт., 2009). В ряде работ показано, что серопозитивность по IgM РФ/АЦЦП а также высокие уровни данных аутоантител в крови служат предикторами хорошего ответа на терапию РТМ (Cohen S.B. и соавт., 2006; Так P.P. и соавт., 2006; Mariette X. и соавт., 2009; Isaacs J. и соавт., 2009; Khan А. и соавт., 2010; Narvaez J. и соавт., 2010; Peluso G. и соавт., 2010). Данные, касающиеся роли аутоантител в качестве предикторов

эффективности терапии ТЦЗ немногочисленны и противоречивы (Burmester G.h соавт., 2011; Kawashiri S.h соавт., 2011).

В последние годы в качестве биомаркеров эффективности терапии ГИБП применяются мультиплексные аналитические параметры, основанные на протеомных, транскриптомных и генетических технологиях с использованием ДНК - и белковых микрочипов (Bansard С. и соавт., 2009). При этом в ревматологии наиболее перспективными методами мультиплексного анализа являются протеомные технологии (Tozzoli R. и соавт., 2007; Prestigiacomo Т. и соавт., 2007). Рядом авторов показано достоверное снижение концентрации основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-y, ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-17, ИЛ-12, ИЛ-13 и ИЛ-7) на фоне лечения РТМ (Blom М.и соавт., 2008; Thurling R.M. и соавт., 2009; Fabre S. и соавт., 2008). При использовании ТЦЗ отмечено транзиторное повышение уровня ИЛ-6 с последующим снижением его концентрации к 24-й неделе лечения (Nishimoto N. и соавт., 2008).

Однако большинство данных, касающихся роли иммунологических показателей в качестве предикторов хорошего ответа на терапию РТМ и ТЦЗ получены при анализе небольших групп больных и требуют дальнейшего изучения. Актуальной задачей представляется идентификация индивидуальных профилей биомаркеров и уточнение их роли в мониторинге эффективности лечения РТМ и ТЦЗ при РА.

Цель исследования

Изучить влияние моноклональных антител, вызывающих деплецию В-лимфоцитов и подавление активности ИЛ-6, на клинические и иммунологические показатели у больных РА, определить роль иммуновоспалительных маркеров в прогнозировании эффективности терапии данными ГИБП при РА.

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания и функционального состояния больных РА (по динамике индексов DAS28, SDAI, CDAI и их компонентов, HAQ).

2. Изучить динамику лабораторных маркеров острой фазы воспаления (СОЭ, СРБ) в сыворотках больных РА на фоне терапии РТМ и ТЦЗ.

3. Проанализировать влияние РТМ и ТЦЗ на сывороточный уровень IgM/IgA РФ и антител к цитруллинированным белкам (АЦЦП, антител к модифицированному цитруллинированному виментину - АМЦВ) у больных РА.

4. Изучить динамику С019+В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G, М и А в сыворотке крови больных РА на фоне лечения РТМ и ТЦЗ.

5. Исследовать влияние РТМ и ТЦЗ на показатели деструкции костной ткани (ММП-3) в сыворотках больных РА.

6. Изучить динамику профиля 27 цитокинов в сыворотках больных РА, получающих РТМ и ТЦЗ.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания (с использование индексов DAS 28, SDAI и CD AI) и функционального состояния больных РА, проанализировано влияние препаратов на широкий спектр лабораторные параметров и выделены потенциальные предикторы эффективного ответа нг лечение.

Показано, что для терапии ТЦЗ по сравнению с РТМ характерно более быстрое и выраженное развитие клинического эффекта, а также нормализация уровня острофазовых показателей уже после первой инфузии препарата При оценке активности заболевания с использованием различных индексов (DAS 28, SDAI и CD AI), выявлено более частое развитие ремиссии по DAS 28 по сравнению с SDAI и CD AI в группе ТЦЗ и отсутствие различий в частоте ремиссии по указанным индексам при использовании РТМ.

Продемонстрировано снижение концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ на фоне лечения РТМ и ТЦЗ при сохраняющемся высоком уровне АТТТТП в сыворотке крови.

Впервые установлено достоверное снижение уровня иммуноглобулинов G, М, А при использовании ТЦЗ, которое было более выраженным, чем при применении РТМ.

Впервые у больных РА, получавших РТМ и ТЦЗ, проведен сравнительный мультиплексный анализ 27 цитокинов, позволивший выявить снижение уровня основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-12, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-y, ФНО-а), хемокинов (МСР-1) и факторов роста (FGF-basic) на фоне терапии данными ГИБП. Использование ТЦЗ характеризуется более быстрой динамикой цитокинового профиля, а также уменьшением большего числа показателей (ИЛ-8, ИЛ-17, MIP-la, MIP-lß, IP-10 и VEGF), по сравнению с РТМ.

Эффективность терапии РТМ ассоциируется с высоко позитивным уровнем IgM РФ до начала лечения, базальной концентрацией IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания. Впервые продемонстрирована большая эффективность ТЦЗ в группе пациентов с высоко позитивным уровнем АМЦВ и исходно более низкими концентрациями IgG и IgM.

Практическая значимость

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования нескольких индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) для более точной оценки клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ при РА.

При очень высокой клинико-лабораторной активности заболевания и для быстрого подавления воспалительных изменений более оправдано применение ТЦЗ, по сравнению с РТМ.

Терапия РТМ наиболее эффективна у пациентов с высоко позитивными результатами определения IgM РФ, уровнем IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания, а ТЦЗ — среди больных высоко позитивных по АМЦВ и имеющих более низкие базальные уровни IgG и IgM.

Комплексная оценка уровня острофазовых показателей, аутоантител, цитокинов и маркеров деструкции костной ткани, в сыворотке крови на фоне терапии РТМ и ТЦЗ позволяет мониторировать активность заболевания и более точно оценивать эффективность лечения данными ГИБП.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ТЦЗ приводит к более быстрому и выраженному снижению активности заболевания (по индексам DAS 28, SDAI и CDAI) по сравнению с РТМ. Индексы SDAI и CDAI более точно отражают эффективность терапии ТЦЗ чем DAS 28.

2. На фоне терапии РТМ и ТЦЗ у больных РА отмечается снижение уровня острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), а также ряда иммунологических маркеров (IgM/IgA РФ, АМЦВ, ММП-3, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, цитокинов).

3. Эффективность терапии РТМ выше среди пациентов высоко позитивных по IgM РФ, базальным уровнем IgM более 2,4 г/л и длительностью заболевания менее 40 месяцев, а ТЦЗ - в группе больных, высоко позитивных по АМЦВ.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных роли аутоантител и цитокинов в патогенезе РА, влиянию ГИБП на течение и прогноз заболевания. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы (иммуноферментный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция, мультиплексный анализ) для проведения научной работы. Был разработан план исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое наблюдение пациентов в соответствии с планом. Освоил современные иммунологические методы диагностики ревматических заболеваний (иммуноферментный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция, мультиплексный анализ, непрямая реакция иммунофлуоресценции). Была разработана специальная электронная база для хранения и статистической обработки данных. Проведен статистический анализ с использованием пакета программ «Statistica 6,0» («StatSoft», США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Полученные данные были обобщены,

проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИР» РАМН, используются для оценки активности и тяжести заболевания, мониторирования проводимого лечения и выявления потенциальных предикторов эффективного ответа на терапию генно-инженерными биологическими препаратами.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы: 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 13 тезисов, 7 из которых в иностранной печати.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России, Ярославль, 2011г., Европейском конгрессе «EULAR 2011» (Великобритания, Лондон), на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на конференции «Excellence in rheumatology» (Испания, Мадрид) 2012г. Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании ученого совета ФГБУ «НИИР» РАМН 09 октября 2012 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 170 зарубежных источников.

Диссертация проиллюстрирована 50 таблицами и 13 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика больных

Обследовано 114 пациентов с достоверным диагнозом РА (критерии ACR 1987г.), все больные были госпитализированы и находились на

стационарном лечении в ФГБУ «НИИР» РАМН. Среди включенных в исследование больных преобладали женщины - 81,6% среднего возраста (53; 42-60 лет), с длительным течением заболевания (60; 28-108 мес.). Большинство пациентов были серопозитивными по РФ (82,5%) и по АЦЦП (83,3%), имели высокую клиническую (DAS 28>5,1) и лабораторную (СОЭ>35 мм/час, СРБ>20 мг/л) активность заболевания.

На момент начала наблюдения у 2 больных (1,8%) артрит был неэрозивным, у остальных - рентгенологически выявлялись деструктивные изменения в мелких суставах кистей или стоп различной степени выраженности. Большинство пациентов (77,2%) принадлежали к 2 ФК.

Внесуставные проявления наблюдались у 44,7% больных РА. Самыми характерными из них являлись ревматоидные узелки - 27 пациентов, конституциональные проявления (снижение веса, лихорадка) - 19 больных и полинейропатия - 8 пациентов.

В зависимости от проводимой терапии все больные были разделены на три группы:

1-я группа (РТМ): 34 пациента получили 2 инфузии РТМ; 12 пациентов (35%) в дозе 500 мг, 22 (65%) - в дозе 1000 мг, внутривенно с интервалом в 2 недели на фоне терапии БПВП, НПВП и ГК. Доза препарата зависела от активности заболевания, лабораторных показателей, веса, сопутствующей патологии. До начала терапии РТМ 12 человек получали ингибиторы ФНО-а и 1 пациент получал ингибиторы ФНО-а и абатацепт без достаточного терапевтического эффекта.

2-я группа (ТЦЗ): 43 больных получили шесть инфузий ТЦЗ в дозе 8 мг/кг внутривенно с интервалом в 4 недели на фоне терапии БПВП, НПВП и ГК. Больные этой группы не получали предшествующей терапии ГИБП. Все пациенты были включены в российское открытое многоцентровое 24-недельное исследование IV фазы (ЛОРНЕТ), посвященное изучению эффективности и безопасности ТЦЗ при РА.

3-я группа (группа сравнения - МТ): 37 больных, принимавших метотрексат от 10-20 мг/неделю (средняя доза 13,6 мг/нед.) в сочетании с ГК (средняя доза 5,8 мг/сут.) и НПВП.

Контрольную группу составили 30 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Клинико-лабораторные показатели определялись до начала терапии (нулевая точка), затем в 1-й группе через 8, 12, 16, 24, 48 недель, во 2-й группе - через 2, 4, 8, 12, 24, 48 недели после первой инфузии препарата, в 3-й группе через 12, 24 и 48 недель после включения в исследование.

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту и длительности заболевания, однако в группе МТ клинико-лабораторная активность и уровни аутоантител (IgA РФ и АМЦВ) были достоверно ниже, а функциональное состояние пациентов лучше, чем у больных, получавших РТМ и ТЦЗ (табл.1).

Таблица 1

Клинико-иммунологическая характеристика сопоставляемых групп

пациентов

Показатель РТМ (п=34) ТЦЗ (п=43) МТ (п=37)

Пол, м/ж 3/31 10/33 8/29

Возраст, годы 49,0 (42,0-64,0) 50,5 (43,0-55,0) 57,0(41,0-64,0)

Ме (ИР)

Длительность

заболевания, месяцы 66,0 (36,0-132,0) 56,5 (23,0-81,0) 72,0 (24,0-120,0)

Ме (ИР)

Стадия PA, п

mi/ni/iv 1/15/10/8 1/18/21/3 0/17/15/5

Функциональный

класс, п

immmv 1/29/4/0 8/35/0/0 10/24/3/0

DAS 28, баллы 6,2 (5,5-6,8) 6,4(5,8-7,1) 5,0 (4,2-5,9)*

Ме(ИР)

HAQ, баллы Ме (ИР) 1,9 (1,5-2,4) 1,8 (1,3-2,3) 1,3(0,6-1,8)*

Предшествующая

терапия, п (%)

-метотрексат 19(55,9) 36 (83,7) 31 (84,0)

-ГИБП 13 (38) 0 -

СОЭ, мм/ч Ме (ИР) 56,5 (37,0-62,0) 41,0(30,0-70,0) 29,0 (20,0-34,0)*

СРВ, мг/мл Ме (ИР) 20,5(13,8-46,2) 36,4(19,2-62,7) 17,8(4,4-31,8)**

IgM РФ, МЕ/мл 166,7(47,6-519,8) 262,0(95,3-663,0) 158,0(17,8-286,0)

Ме (ИР)

IgA РФ, Ед/мл 155,7(35,5-317,7) 337,0 (74,3-789,9) 53,4(18,9-113,8)*

Ме (ИР)

АЦЦП, Ед/мл 100,0(37,9-100,0) 366,8 (76,9-500,0) 134,6(13,3-200,0)

Ме (ИР)

АМЦВ, Ед/мл 559,4 (139,2-1000,0) 770,5(190,7-2393,1) 274,7(44,1-1000,0)**

Ме (ИР)

Примечание. *р<0,05 между группами МТ и РТМ; МТ и ТЦЗ; **р<0,05 между группами МТ и ТЦЗ.

Методы исследования

Клиническое исследование суставов включало стандартные методы подсчета числа болезненных и припухших суставов. Для количественной оценки активности РА использовались: модифицированный индекс DAS28 (Prevoo М. и соавт., 1995), клинический (CDAI) (Rintelen В. и соавт., 2009) и упрощенный (SDAI) индексы активности (Smolen J. и соавт., 2003). Функциональный статус оценивался по Стэнфордскому опроснику состояния здоровья HAQ (Fries J. и соавт., 2003). Для оценки эффективности терапии использовались критерии EULAR (Prevoo М, и соавт., Fransen J. и соавт., 2003), ремиссию заболевания оценивали по критериям EULAR, а также EULAR /ACR 2011 (Felson D. и соавт. 2011).

Лабораторное исследование включало скрининговые клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Исследования проводились унифицированными методами в биохимической лаборатории ФГБУ «НИИР» РАМН (заведующая - к.б.н. Кашникова Л.Н.).

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии и молекулярной биологии ревматических

заболеваний ФГБУ «НИИР» РАМН (руководитель - д.м.н. Александрова E.H.). Сывороточную концентрацию СРБ, IgM РФ, IgG, IgM и IgA измеряли иммунонефелометрическим методом на анализаторе BN ProSpec («Siemens», Германия), для определения СРБ использовался высокочувствительный тест с латексным усилением (чувствительность 0,175 мг/л). Нормальный уровень СРБ составлял <5,0 мг/л. По инструкции фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы IgM РФ была принята концентрация, равная 15,0 МЕ/мл. Выделены высоко позитивные (>45,0 ME/мл), низко позитивные (15,0-45,0 ME/мл) и негативные (^15,0 ME/мл) уровни IgM РФ. Нормальные уровни IgG составляли 8,0-17,0 г/л; IgA для мужчин 1,0-4,9 г/л, для женщин 0,85-4,5г/л; IgM для мужчин 0,5-3,2 г/л, для женщин 0,6-3,7 г/л. Количественное определение АЦЦП проводили электрохемилюминисцентным методом на анализаторе Cobas е411 («Roche», Швейцария) (верхняя граница нормы 17,0 ЕД/мл) и методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью коммерческих наборов реагентов («Axis-Shield», Великобритания) (верхняя граница нормы 5,0 ЕД/мл). Отмечены высоко позитивные (>50,0 ЕД/мл при использовании электрохемилюминисцентного метода и >15,0 ЕД/мл при использовании ИФА), низко позитивные (17,0-50,0 ЕД/мл и 5,0-15,0 ЕД/мл) и негативные (<17,0 ЕД/мл и á5 ЕД/мл) уровни АЦЦП соответственно. Определение концентрации IgA РФ и АМЦВ проводили методом ИФА с использованием коммерческих наборов реагентов («ORGENTEC Diagnostika», Германия). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя верхняя граница нормы для IgA РФ и АМЦВ составляла 20,0 ЕД/мл. Выделены высоко позитивные (>60,0 ЕД/мл), низко позитивные (20,0-60,0 ЕД/мл) и негативные (<20,0 ЕД/мл) уровни IgA РФ и АМЦВ. Концентрацию 27 цитокинов (ИЛ-1Ъ, ИЛ-1Ра, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, Eotaxin, FGF-basic, G-CSF, GM-CSF, IFN-y, IP-10, MCP-1, MlP-la, MlP-lß, PDGF bb, RANTES, ФНО-a, VEGF) определяли с помощью мультиплексной технологии хМАР на анализаторе Bio-Plex array system («BIO-RAD», США). Верхняя граница нормы при исследовании 30 сывороток здоровых доноров составила (пг/мл): ИЛ-1Ь 10,2; ИЛ-1Ра 1287,4; ИЛ-2 153,6; ИЛ-4 10,9; ИЛ-5 10,6; ИЛ-6 39,6; ИЛ-7 287,7; ИЛ-8 50,2; ИЛ-9 307,5; ИЛ-10 554,6; ИЛ-12 53,6; ИЛ-13 110,4; ИЛ-15 66,8; ИЛ-17 471,3; Eotaxin 1616,0; FGF-basic 71,8; G-CSF 52,5; GM-CSF 261,1; IFN-y 4298,7; IP-10 20219,7; MCP-1 280,1; MlP-la 42,7; MlP-lß 165,9; ФНО-а 145,9; VEGF 7693,1.

Концентрацию рИЛ-6Р измеряли методом ИФА с помощью коммерческого набора реагентов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия). По инструкции фирмы-изготовителя за верхнюю границу нормы рИЛ-бР была принята концентрация <203,0 нг/мл. У здоровых доноров (п=30) верхняя граница нормы не превышала 277,5 нг/мл. Уровень ММП-3 измеряли методом ИФА с помощью коммерческого набора реагентов фирмы «INVITROGEN» (США). Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя верхняя граница нормы составляла 28,8 нг/мл. При исследовании сывороток здоровых доноров верхняя граница нормы не превышала 19,4 нг/мл (п=30).

Также концентрацию ММП-3 измеряли с помощью коммерческого набора реагентов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия). При исследовании сывороток здоровых доноров верхняя граница нормы не превышала 9,3 нг/мл (п=24).

Определение количества С019+В-клеток в периферической крови проводилось методом проточной цитофлюориметрии на анализаторе Cytomics FC 500 («Beckman Coulter», США), с помощью коммерческого набора реагентов фирмы «Beckman Coulter», США. Согласно рекомендациям фирмы-изготовителя нижняя граница нормы CD 19+ B-клеток составляет 6,0%. При определении относительного количества CD 19+ B-клеток в периферической крови 30 здоровых доноров нижняя граница нормы (10 перцентиль) составила 5,7%.

Всем больным проводилась рентгенография кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции на рентгенодиагностическом комплексе Stephanix Evolution N80HF. Рентгенография органов грудной клетки проводилась до включения больных в исследование, затем в группе ТЦЗ через 6 и 12 месяцев, а в группах РТМ и МТ через 12 месяцев терапии. Рентгенологическое исследование проводилось в рентгенологическом отделении ФГБУ «НИИР» РАМН (руководитель д.м.н. Смирнов A.B.).

Всем больным из группы ТЦЗ и РТМ до начала терапии проводилась проба Манту, при положительном результате (размер папулы более 5 мм) выполнялся диаскин-тест или квантифероновый тест. Затем обследование повторяли каждые 6 месяцев.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6,0» («StatSoft», США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп - критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом 25 - 75 процентиль. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались значимыми при р<0,05. Отношение шансов оценивалось с помощью логистического регрессионного анализа по методу Квази- Ньютона и Хука-Джексона.

Результаты исследования Клиническая эффективность терапии РТМ, ТЦЗ и МТ при РА

Среди пациентов группы РТМ до начала терапии индексы DAS28 (6,1; 5,5-6,8), SDAI (34,3; 23,8-45,9) и CDAI (31,3; 21,8-38,5) соответствовали высокой активности РА. Индекс DAS28 снижался на 8-й, 16-й, 24-й неделях терапии и к 24-й неделе лечения его значение соответствовало умеренная активность заболевания (3,5; 2,6-4,0), р<0,05. Снижение SDAI и CDAI наблюдалось на 8-й, 16-й и 24-й неделях лечения. К 24-й неделе у больных,

получавших РТМ, показатели SDAI и CDAI соответствовали низкой активности РА (7,5; 4,9-11,7 и 5,5; 3,5-9,5 соответственно), р<0,05.

В группе ТЦЗ до начала терапии индексы DAS28 (6,4; 5,9-7,0), SDAI (45,0; 36,2-57,0) и CD AI (41,5; 32,0-53,0) соответствовали высокой активности РА. DAS28 снижался на 2-й, 4-й, 8-й, 12-й и 24-й неделях терапии и к 24-й неделе лечения его значение составило 2,1; 1,3-2,8, р<0,05. Снижение SDAI и CD AI наблюдалось на 4-й, 8-й, 12-й и 24-й неделях (р<0,05) и к 24-й неделе их значения соответствовали низкой активности РА (4,4; 2,0-8,8 и 3,6; 1,4-7,6 соответственно).

Среди пациентов группы МТ исходные значения DAS28, SDAI и CD AI, соответствовали умеренной активности болезни (5,0; 4,2-5,8, 21,4; 15,7-28,8 и 19,2; 13,9-27,1 соответственно). В целом по группе не наблюдалось снижения индексов DAS28 и SDAI и к 24-й неделе терапии их значения соответствовали умеренной активности заболевания (3,96; 3,1-5,3 и 15,6; 9,721,5), р>0,05. Значение CDAI к 24-й неделе составило 15,0; 9,4-19,1, что было ниже исходного уровня (р<0,05).

Эффект различных схем терапии оценивался по критериям EULAR через 24 недели лечения (рис. 1).

Максимальное количество больных, хорошо ответивших на терапию, регистрировалось в группе ТЦЗ (83,3%). Частота ремиссии по DAS 28, SDAI, CDAI и критериям ACR/EULAR 2011г к 24-й неделе лечения также была выше в группе ТЦЗ, р<0,05 (табл.2).

□ хороший эффект

Н удовлетворительный эффект

□ нет ответа

Рис. 1. Эффективность РТМ, ТЦЗ и МТ по критериям EULAR к 24-й неделе лечения

Таблица 2

Частота ремиссии РА по индексам DAS 28, SDAI, CDAI и критериям

ACR/EULAR 2011г к 24-й неделе терапии РТМ, ТЦЗ и МТ; п (%)

Группа DAS 28 SDAI CDAI ACR/EULAR 201 Ir

РТМ (п=34) 8(23,5) 5(14,7) 6(17,6) 4(11,8)

ТЦЗ (п=42) 30 (71,0)* 13 (31,0)* 14 (33,0) 10(24,0)

МТ (п=29) 3 (10,3)** 2 (6,9)** 2 (6,9)** 2 (7,0)**

Примечание. * р<0,05 между группами ТЦЗ и РТМ; ** р<0,05 между группами ТЦЗ и МТ.

Отдельно анализировалось влияние предшествующей терапии ГИБП на частоту развития ремиссии/низкой активности заболевания в группе РТМ. Среди пациентов, не получавших предшествующей терапии ГИБП, ремиссия/низкая активность заболевания по DAS 28 и SDAI достигалась достоверно чаще (рис.2), р<0,05.

8<MW

85.7

6JUU

15,4%

53,8%

Ц группа 1- пациенты,получавшие

предшествующую терапию ГИБП (п=13)

щ группа 2-пациенты без предшествующе терапии ГИБП (п=21)

* р<0,05 между группами 1 н 2

DAS 28 SDAI CDAI

Рис. 2. Частота ремиссии/низкой активности болезни к 24-й неделе терапии РТМ

Применение РТМ и ТЦЗ позволяет добиться достоверного улучшения функционального состояния больных РА (снижения индекса HAQ уже к 4-8-й неделе терапии, р<0,05).

Также клиническая эффективность терапии анализировалась через 48 недель после начала лечения. Активность заболевания в группе РТМ и ТЦЗ была ниже исходного уровня (р<0,05), но выше значений, достигнутых к 24-й неделе (в группе РТМ к 48-й неделе DAS 28- 4,1 (2,6-5,5); в группе ТЦЗ DAS 28-4,7 (3,9-5,4), р<0,05 по сравнению с 24-й неделей). Ремиссия заболевания в группе РТМ сохранялась у большего числа больных (26,7%) по сравнению с ТЦЗ (11,9%, р=0,056).

Полученные нами результаты о высокой эффективности терапии РТМ согласуются с результатами многочисленных клинических исследований: REFLEX (Cohen S. и соавт., 2006), SERENE (Emery Р. и соавт., 2010) SMART (Sellam J.и соавт., 2010). Количество больных, ответивших на терапию РТМ, в нашей работе было несколько выше, по сравнению с данными регистров RABBIT (Strangfeld А.и соавт., 2009) и CERRERA (Gabay С. и соавт., 2010). Высокая эффективность терапии ТЦЗ также продемонстрирована в исследованиях SAMURAI (Nishimoto N. и соавт., 2008), TAMARA (Burmester G. и соавт., 2011) регистре CABUKI (Yoshida К. и соавт., 2011). Более высокая частота ремиссии по DAS 28 по сравнению с SDAI и CDAI на фоне терапии ТЦЗ также была выявлена в исследовании ACT-SURE (Sibilia J. и соавт., 2011) и другими авторами (Nakazaki S. и соавт., 2011). Следует отметить более высокий процент ремиссии/низкой активности болезни среди

больных, не получавших предшествующей терапии ГИБП, что согласуется с результатами исследований TAMARA (Burmester G. и соавт., 2011) и регистра CABUKI (Yoshida К. и соавт., 2011).

Влияние терапии РТМ, ТЦЗ и МТ на уровень острофазовых показателей

В группе РТМ снижение СОЭ наблюдалось на 16-й и 24-й неделях терапии, а уменьшение концентрации СРБ на 8-й, 16-й и 24-й неделях лечения, р<0,05. В подгруппе больных с хорошим эффектом СОЭ снижалась до нормального уровня к 16-й неделе (23; 18-30 мм/ч), а концентрация СРБ достигала нормальных значений к 24-й неделе наблюдения (5,1; 2,6-17,2 мг/л,), в группе больных с удовлетворительным эффектом нормальные значения СОЭ и СРБ не были достигнуты к 24-й неделе терапии (32; 26-64 мм/ч и 8,5; 6,4-30,4 мг/л).

Среди пациентов группы ТЦЗ снижение СОЭ и концентрации СРБ наблюдалось со 2-й по 24-ю недели терапии, р<0,05. Среди больных с хорошим и умеренным эффектом уже через 2 недели уровни острофазовых показателей снижались до нормальных значений (12; 6-18 мм/ч и 0,5; 0,3-1,0 мг/л) и оставались в пределах нормы до 24-й недели лечения (4; 3-8 мм/ч и 0,4; 0,2-0,9 мг/л).

На фоне применения МТ по группе в целом достоверного снижения СОЭ и концентрации СРБ не отмечалось (р>0,05). Среди больных, ответивших на терапию МТ, было выявлено снижение СОЭ и концентрации СРБ с нормализацией их уровня к 24-й неделе лечения (19; 12-26 мм/ч и 2,8; 0,9-5,2 мг/л), р<0,05.

Полученные данные о менее выраженном снижении острофазовых показателей при использовании РТМ согласуются с результатами исследования REFLEX (Cohen S. и соавт., 2006) и других авторов (Assous N. и соавт., 2005; Higashida J. и соавт., 2005; McGonagle D. и соавт., 2008). Рядом исследователей также продемонстрирована быстрая и стойкая нормализация уровня СРБ и СОЭ при использовании ТЦЗ (Choy Е. и соавт., 2002; Smolen J. и соавт., 2008; Genovese М. и соавт., 2008; Emery Р. и соавт., 2008; Frey N. и соавт., 2007; Myers G. и соавт., 2004; Jones G. и соавт., 2008; Levi М. и соавт., 2008; Beaulieu А. и соавт., 2008).

Динамика уровня аутоаитител на фоне терапии РТМ, ТЦЗ и МТ

Среди больных группы РТМ 88,3% больных были позитивны по IgM РФ, 78,8% по IgA РФ, 82,3% по АЦЦП и 91,0% по АМЦВ. Высоко позитивные титры IgM РФ регистрировались у 76,5% пациентов, IgA РФ - у 69,7%, АЦЦП - у 73,5%, АМЦВ - у 81,8% больных. Выявлена положительная корреляция базальных уровней IgM РФ и IgA РФ с СОЭ (г=0,33, р<0,05, и г=0,5, р<0,002, соответственно), IgA РФ - с концентрацией СРБ (i=0,4, р<0,05) в крови. Лечение РТМ сопровождалось снижением концентрации

IgM РФ в сыворотках «ответчиков» на 8-й, 16-й, 24-й неделях, составлявшим 47,0%, 65,0% и 66,0% от исходного уровня, р<0,05; у 20,0% IgM РФ -позитивных больных РА произошла отрицательная сероконверсия. Концентрация IgA РФ у «ответчиков» на РТМ снижалась до 61,0%, 79,0%, 85,0% и 83,0% от исходного уровня на 2-й, 8-й, 16-й и 24-й неделях наблюдения, р<0,05. Концентрация АЦЦП в сыворотках «ответчиков» оставалась высокой на всем протяжении наблюдения, у 7,0% АТТТТП-позитивных больных произошла сероконверсия в АЦЦП-негативный вариант. Уровень АМЦВ у «ответчиков» достоверно уменьшался на 55,0%, 38,0% и 62,0% через 8,16 и 24 недели после начала применения РТМ, р<0,05.

В группе ТЦЗ 84,0% больных были позитивны по IgM РФ, 94,2% по IgA РФ, 85,9% по АЦЦП и 85,7% по АМЦВ. Высоко позитивные титры IgM РФ регистрировались у 79,1% пациентов, IgA РФ - у 77,2%, АЦЦП - у 79,0%, АМЦВ - у 77,1% больных. На фоне терапии ТЦЗ уменьшение концентрации IgM РФ в сыворотках «ответчиков» выявлено на 2-й, 4-й, 8-й и 24-й неделях и составляло 27,0%, 32,0%, 64,0% и 65,0% от исходного уровня, р<0,05, при этом у 9,5% IgM РФ - позитивных больных РА произошла сероконверсия в IgM РФ - негативные результаты. Уровень IgA РФ снижался на 34,1%, 75,8% и 81,3% от исходного уровня на 2-й, 8-й и 24-й неделях терапии, р<0,05. Концентрация АЦЦП оставалась высокой на всем протяжении лечения, у 5,0% АЦЦП - позитивных больных произошла сероконверсия в АЦЦП - негативные результаты. Уровень АМЦВ у «ответчиков» уменьшался на 59,5%, 65,4% и 82,5% через 4, 8 и 24 недели после начала применения ТЦЗ, р<0,05. У больных РА выявлена прямая корреляция базальных уровней IgM РФ и DAS28 (г=0,3 р=0,04), АМЦВ с DAS28, SDAI и CD AI (r=0,4, р=0,02; i=0,4, р=0,04; i=0,4, р=0,02 соответственно). На 24-й неделе терапии ТЦЗ отмечена прямая корреляция уровней АМЦВ и СРБ (i=0,32 р=0,04) IgM РФ и СОЭ (г=0,4 р=0,02).

Среди больных группы МТ 75,7% были позитивны по IgM РФ, 70,2% по IgA РФ, 81,0% по АЦЦП и 83,8% по АМЦВ. Высоко позитивные титры IgM РФ регистрировались у 67,6% пациентов, IgA РФ - у 48,6%, АЦЦП - у 73,0%, АМЦВ - у 67,6% больных. При терапии МТ уменьшение концентрации IgM РФ в сыворотках «ответчиков» выявлено на 24-й неделе и составило 58,0% от исходного уровня, р<0,05, сероконверсии по IgM РФ не наблюдалось. Уровень IgA РФ достоверно не изменялся. Концентрация АЦЦП оставалась высокой на всем протяжении терапии. Уровень АМЦВ уменьшался через 24 недели лечения МТ как среди больных, ответивших на терапию, так и в группе «неответчиков» (на 83,0% и 60,0% соответственно, р<0,05). Выявлена корреляция базальных значений IgM РФ и СОЭ (г=0,4, р<0,05).

Полученные данные о снижении уровня IgM/IgA РФ при использовании РТМ согласуются с результатами других авторов (Cohen S. и соавт., 2006; Higashida J. и соавт., 2005; Cambridge G. и соавт., 2006; Tsiakalos А. и соавт 2008). Данные о влиянии РТМ на уровень антител к цитруллинированным белкам также подтверждаются в работах Cambridge G. и соавт., 2006; Toubi Е. и соавт., 2007; Vizioli С. и соавт., 2012. При использовании ТЦЗ рядом

исследователей отмечено снижение уровня IgM РФ (Nishimoto N. и соавт., 2004; Smolen J. и соавт., 2008) при сохраняющемся высоком уровне АЦЦП (Sato M. и соавт., 2012) в сыворотке крови. Полученные корреляционные взаимосвязи концентраций IgM/IgA РФ и АМЦВ с клиническими и лабораторными показателями активности заболевания подтверждаются литературными данными о большей взаимосвязи уровня IgM РФ чем АЦЦП с активностью воспаления (Ursum J. и соавт., 2009). Также рядом авторов установлена взаимосвязь между увеличением содержания АМЦВ в крови и повышением клинико-лабораторной активности PA (Bang H. и соавт., 2006; Roland Р. и соавт., 2008).

Влияние терапии РТМ, ТЦЗ и МТ на уровень CD19+B лимфоцитов и иммуноглобулинов

Базальный уровень С019+В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в, М, А в крови у больных РА и у здоровых доноров представлен в табл. 3.

Таблица 3

Базальные уровни иммуноглобулинов и СБ 19+В-лимфоциты у больных

РА и доноров, Me (ИР)

Показатель Группа РТМ (п-34) Группа ТЦЗ (п=43) Группа МТ (п=37) Доноры (п=30)

IgG, г/л 14,8(10,4-18,3) 16,1 (12,9-21,1)* 13,4(11,8-15,7) 11,6(10,2-13,0)

IgM, г/л 2,0(1,5-2,2)* 2,1 (1,7-2,6)* 1,8 (1,3-2,3) 1,5(1,2-1,8)

IrA, г/л 2,9 (2,1-4,7)* 4,2 (3,4-5,7)* 3,2 (2,8-4,0)* 1,8 (1,6-2,4)

CD 19+ В-лимфоцшы, (%) 7,9(3,5-12,8) - 10,9 (8,4-14,3) 10,4 (9,3-12,9)

Примечание. *р<0,05 относительно доноров.

Деплеция С019+В-лимфоцитов была достигнута к 4-й неделе у всех «ответчиков» на терапию РТМ, к 24-й неделе отмечено нарастание уровня B-клеток, более выраженное в группе больных с умеренным эффектом препарата (0,19% и 0,08%), что согласуется с многочисленными литературными данными (Emery Р. и соавт., 2006, 2010; Cohen S. и соавт., 2006; Rubbert-Roth А. и соавт., 2010). Уменьшение концентрации IgG наблюдалось на 16-й неделе терапии РТМ и составило 18,0% от исходного уровня, р<0,05. Снижение уровня IgM у «ответчиков» выявлено на 8-й, 16-й и 24-й неделе и составляло 10,0%, 19,0% и 20,0% от исходных значений, р<0,05. Снижения концентрации IgA не наблюдалось, р>0,05. В целом средний уровень иммуноглобулинов на фоне терапии РТМ оставался в пределах нормы.

К 24-й неделе терапии ТЦЗ у «ответчиков» наблюдалось снижение сывороточной концентрации IgG, IgA и IgM на 42,0%, 49,0% и 46,0% от исходной (р<0,05), однако в целом их средний уровень оставался в пределах нормы. Полученные результаты подтверждают данные других авторов (Roll Р. и соавт., 2011) и позволяют рассматривать ТЦЗ в качестве потенциального анти-В-кпеточного препарата.

На фоне применения МТ не отмечалось изменения уровня СБ 19+В лимфоцитов (р>0,05). К 24-й неделе терапии МТ наблюдалось снижение концентрации на 11,0%, ^М на 5,5% и ^А на 17,0% от исходных показателей, р<0,05, однако их средний уровень оставался в пределах нормы.

Влияние терапии РТМ, ТЦЗ и МТ на уровень ММП-З в сыворотке крови

До начала терапии уровень ММП-З среди больных РА был выше, чем в контрольной группе (р<0,05) (табл. 4, 5).

Таблица 4

Базальный уровень ММП-З среди больных группы РТМ, ТЦЗ и здоровых __доноров, Ме (ИР)_

Показатель Группа РТМ (п=23) Группа ТЦЗ (п=29) Доноры (п=30)

ММП-З, нг/мл 25,0 (5,0-70,0)* 42,5 (19,5-66,0)* 7,8 (5,5-11,8)

Примечание. *р<0,05 относительно доноров, уровень ММП-З измеряли с помощью реагентов фирмы «ЩУ1ТШХЗЕ№> (США).

Таблица 5

Базальный уровень ММП-З среди больных группы МТ и здоровых доноров, __Ме (ИР)_

Показатель Группа МТ (п=28) Доноры (п=24)

ММП-З, нг/мл 7,6 (3,2-14,9)* 3,5(1,8-5,3)

Примечание. *р<0,05 относительно доноров, уровень ММП-З измеряли с помощью реагентов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия).

На фоне лечения РТМ снижение концентрации ММП-З наблюдалось через 16 и 24 недели после первой инфузии препарата - 5,0 (0,5-45,0) нг/мл (р<0,05) и 5,0 (0,5-40,0) нг/мл (р<0,05), соответственно, составляя 80,0% от исходного уровня. Отмечалась положительная корреляция базальных значений ММП-З и СРБ (i=0,5, р<0,05). Достоверных различий в уровне ММП-З в группах больных с хорошим и удовлетворительным эффектом по критериям EULAR к 24-й неделе лечения не отмечалось (р>0,05).

В группе ТЦЗ уменьшение концентрации ММП-З обнаружено на 4-й (19,3; 10,2-21,6) нг/мл (р<0,05) и 24-й неделях терапии (12,4; 7,8-17,9) нг/мл и составляя, соответственно, 61,0% и 73,0% от исходного уровня. Отмечалась положительная корреляция базального уровня ММП-З и СРБ (г=0,4, р<0,01). В группе больных с хорошим эффектом препарата по критериям EULAR отмечалось снижение уровня ММП-З к 4-й и 24-й неделе лечения на 54,6% и 64,2% от исходного уровня (р<0,05), среди больных с умеренным эффектом лечения изменения концентрации ММП-З было не достоверным (р>0,05).

В группе МТ достоверного уменьшения концентрации ММП-З не отмечалось, и к 24-й неделе лечения ее уровень составил 8,1 (4,5-12,2) нг/мл (р>0,05), что отличается от результатов других авторов (Posthumus М. и соавт. 2002).

Динамика уровня ММП-З у больных РА также оценивалась в зависимости от исходной концентрации аутоантител. В группе РТМ у высоко позитивных по IgM РФ больных РА отмечалось снижение концентрации

ММП-3 к 16-й неделе применения препарата на 44,0% от исходного уровня (р<0,05), в то время как среди IgM РФ негативных/низко позитивных пациентов изменение концентрации ММП-3 было не достоверным, р>0,05.

Больные группы ТЦЗ были разделены на две подгруппы в зависимости от исходного уровня АМЦВ. В группе высоко позитивных по АМЦВ пациентов отмечалось снижение уровня ММП-3 на 61,0% и 74,0% через 4 и 24 недели терапии (р<0,05), среди АМЦВ - низко позитивных/негативных пациентов изменение концентрации ММП-3 было не достоверным (р>0,05).

Полученные данные о снижении уровня маркеров деструкции костной ткани на фоне терапии ГИБП совпадают с литературными (Garnero Р. и соавт., 2010; Yokoe I. и соавт., 2011). Рядом авторов также показана положительная корреляция уровня ММП-3 с острофазовыми показателями и активностью заболевания (Green М. и соавт., 2003; Наша М. и соавт., 2011).

Влияние различных схем терапии на уровень цитокинов в сыворотках больных РА

Уровни исследуемых цитокинов в сыворотках крови у больных РА до начала терапии РТМ, ТЦЗ, МТ и у здоровых доноров представлены в табл. 6

Таблица 6

Уровни цитокинов в сыворотках крови у больных РА до начала

терапии РТМ, ТЦЗ, МТ и у здоровых доноров, Ме (ИР); пг/мл

Показатель Группа РТМ (n=34) Группа ТЦЗ (n=34) Группа МТ (п=26) Доноры (п=30)

И Л-lß 0,2 (0,01-6,9)*" 7,9(2,6-29,4)*" 5,5(4,0-6,2)** 4,1 (2,6-4,9)

ИЛ-1Ра 1456,2(210,5-12017,2)** 77,1 (45,4-118,9)** 277,4(221,5-356,6)** 150,6(111,2-253,8)

ИЛ-2 101,2 (20,7415,7)*" 22,3 (9,1-70,1)'" 0,8 (0,8-5,4)** 10,8(5,5-13,9)

ИЛ-4 17,7 (3,5-45,9)*" 23,4 (21,3-29,1)*" 3,4(1,7-4,7) 3,3 (0,2-5,9)

ИЛ-5 0,8 (0,01-4,1)" 5,2 (2,7-19,3)'" 4,3(3,9-4,8)* 2,9 (0,2-5,2)

ИЛ-6 217,3(82,4-553,4)*" 176,8(106,1-462,3)*" 57,9(36,7-91,5)*" 7,8(4,5-13,1)

ИЛ-7 32,5(5,3-118,7)*" 52,6(38,3-121,9)*" 6,9 (6,0-9,4) 8,2 (0,5-21,5)

ИЛ-8 22,7 (7,4-50,8)** 43,0(29,7-86,8)" 20,3 (5,0-49,4)*" 12,5(4,8-16,3)

ИЛ-9 384,9(131,5-1110,9)** 172,8 (42,5-454,1)** 132,8 (50,6-364,0)*" 34,2 (26,3-42,4)

ил-10 81,3 (36,9-243,6)*" 10,7 (6,2-29,0) 33,1(24,9-44,3)** 13,2 (5,8-37,5)

ИЛ-12 15,9 (3,2-107,3)*" 115,6(57,7-178,6)" 22,3(16,2-33,1)** 5,8 (2,2-9,9)

ИЛ-13 93,5(19,9-249,4)** 31,9(23,7-69,4)" 24,5(19,5-36,4)** 16,7 (9,9-22,4)

ИЛ-15 25,7 (9,8-108,5)** 15,7 (3,6-68,6) * 2,0(2,0-2,0)** 6,7 (3,9-17,4)

ИЛ-17 47,8(12,6-155,4)" 101,2(90,1-118,6)" 3,3 (0,1-14,8)** 22,9 (5,2-90,3)

Eotaxin 790,9 (349,5-1265,5) 234,2(146,7-455,4)* 7,6 (7,6-7,6)** 102,4 (19,4-585,7)

FGF basic 41,2(9,9-71,6)*" 52,5(42,1-81,6)*" 25,3 (3,4-47,6) 27,3(19,3-44,3)

G-CSM 0,01 (0,01-3,3)*" 0,01(0,01-9,2)** 20,6(10,8-25,9)** 10,9(2,4-21,3)

GM-CSF 417,7(101,9-20038,9)* 176,2 (81,7-434,9)** 94,8 (53,1-112,7)** 39,9 (21,6-61,3)

IFN-y 4461,6 (749,3-7847,7)*" 1838,2(961,1-7781,1)" 171,5(4,6-325,4)** 285,4(112,3-1037,9)

IP-10 7013,1(3494,9-13748,4)** 24148,2(16915,3-32123,6)** 539,9(376,7-724,1) 717,8(188,7-4064,8)

MCP-1 149,5 (46,6-514,4)*" 168,2 (91,7-316,5)" 70,5 (65,4-86,9)** 48,6 (22,3-120,7)

MIP-lct 37,1(23,3-88,1)*" 9,7(7,3-14,8) 19,5(17,2-26,6) ** 10,8(8,8-18,1)

M1P-1P 408,0(201,2-844,2)*" 194,6(159,0-245,8)*" 69,0(51,3-80,3) 66,0(49,4-99,4)

PDGF-BB 42491,1 (40514,1-60538,8)*" - 11185,9 (7404,9-12580,8) 26024,5 (5854,8-58715,0)_

ФНО-а 78,25(0,01-658,3)" 136,9(60,6-641,2)** 55,8(32,2-93,4)** 38,9(17,2-64,9)

VEGF 510,5 (299,9-2421,5)*" 2229,4(1272,9-4197,3)" 211,6(137,5-335,1) 205,6(63,9-312,8)

Примечание. *р<0,05 относительно контрольной группы, •- изменение уровня 30%

относительно контрольной группы.

Была выявлена положительная корреляция базальных уровней основных провоспалительных цитокинов с клинико-лабораторными показателями активности заболевания (табл.7)

Таблица 7

Корреляции базальных уровней провоспалительных цитокинов

DAS 28 SDAI CDAI СОЭ СРБ

ил-ip r=0,4, p=0,02 r=0,4, p=0,01 r=0,4,p=0,03 - r=0,4, p=0,04

ИЛ-6 r=0,4, p=0,007 r=0,5, p=0,001 1=0,5, p=0,001 _

ИЛ-9 r=0,5, p=0,006 r=0,5, p=0,001 r=0,5, p=0,005 t=0,4, p=0,04

IP-10 1=0,4, p=0,009 r=0,4, p=0,01 r=0,5, p=0,005 _

ФНО-a - r=0,4, p-0,049 - - _

VEGF - - - - 1=0,5, p=0,009

Уровни цитокинов к 24-й неделе терапии РТМ, ТЦЗ и МТ представлены в табл.8.

Таблица 8

Уровни цитокинов к 24-й неделе терапии РТМ, ТЦЗ и МТ, Ме(ИР); пг/мл

Показатель Группа РТМ (n=34) Группа ТЦЗ (n=34) Группа МТ (n=26)

ил-ip 0,01 (0,01-1,3)» • 1,4(1,3-11,0)*. 5,0 (4,1-6,8)

ИЛ-1Ра 637,1 (134,7-1839,6)* • 73,4(54,1-82,9) 261,5 (213,5-364,6)

ИЛ-2 35,6 (14,7-140,5)* • 12,7 (2,7-25,3)* • 0,8 (0,8-13,8)

ИЛ-4 13,2 (2,5-27,5)* 10,4 (9,9-11,2)* • 4,1 (2,4-5,5)

ИЛ-5 0,4(0,01-1.1)*« 1,8 (1,6-2,4)* • 5,1 (4,2-6,6)

ИЛ-6 64,3 (16,4-143,9)* • 33,5 (21,5-91,6)* • 47,4(31,8-84,1)

ИЛ-7 8,6 (2,2-47,1)* • 10,0 (7,2-12,2)* • 7,3 (6,0-11,5)

ИЛ-8 26,8(10,9-55.3) 13,2(10,9-18,9)*» 4,8 (4,3-6,4)* •

ИЛ-9 173,1 (53,3-471,7)* • 36,6(23,1-134,1)* • 86,4(32,1-200,1)

ИЛ-10 50,9 (24,5-111.1)*« 3,2 (2,6-4,8)* • 31,1 (27,9-45,9)

ИЛ-12 9,3(1,4-43,2)*« 24,9(13,9-44,7)* • 22,3(19,2-28,2)

ИЛ-13 41,0(11,8-141,9)* « 10,9(5,7-21,5)* • 30,5 (23,3-36,4)

ИЛ-15 7,9(3,5-40,8)*« 2,1 (0,01-9,6)* • 2,0 (2,0-2,0)

ИЛ-17 54,6(10,6-107,2)* 36,4 (32,2-42,6)*^ 8,8(0,1-25,3)

Eotaxin 584,0(310,4-1130,1) 200,9(120,3-260,4)* 7,6 (7,6-7,6)

FGF 22,8(12,7-51,6)** 18,7(15,3-26,6)*» 30,2 (17,4-57,4)

G-CSM 0,01 (0,01-0,01) 17,8(14,8-22,9)* 20,6(15,1-38,5)

GM-CSF 225,2 (90,1-466,5)* • 22,4 (0,01-96,4)* • 72,9 (54,9-122,9)

IFN-y 1376,3 (727,5-3430,2)* « 177,1 (115,2-441,8)* • 184,2(4,6-496,3)

IP-10 5165,3(2322,3-10709,2)* 1238,3 (865,8-1717,4)* • 594,6 (281,2-779,3)

MCP-1 92,5 (40,8-229,1)* • 51,1(36,7-116,7)*« 76,5 (53,1-101,5)

MIP-la 28,4(18,4-45,3)* 3,8 (3,5-4,6)* • 15,1 (13,5-19,5)*

MIP-13 437,2 (246,5-906,1) 81,6(59,5-116,6)* • 49,1 (37,9-75,9)*

ФНО-а 49,2 (0,01-327,7)* • 29,1 (12,1-85,1)* • 68,2(42,2-124,1)

VEGF 645,2 (231,4-1664,6) 218,2(124,0-413,3)*« 273,9(153,0-339,7)

Примечание. *р<0,05 относительно исходного уровня, изменение уровня 30% относительно исходного.

Как видно из таблицы, применение ТЦЗ приводит к снижению уровня практически всего спектра исследуемых показателей: ИЛ-lb, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, FGF basic, GM-CSF, IFN-y, IP-10, МСР-1, MIP-la, MIP-ip, ФНО-a, VEGF, (p<0,05, изменение уровня 30% относительно исходного); использование РТМ сопровождается изменением меньшего числа параметров: ИЛ-lb, ИЛ-1Ра,

ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-7, FGF-basic, МСР-1, ФНО-а, (р<0,05, изменение уровня S 30% относительно исходного), в группе МТ отмечалось снижение уровня ИЛ-8.

В группе ТЦЗ также анализировалась динамика рИЛ-бР. До начала терапии уровень рИЛ-бР у больных РА был выше (260,0; 212,5-310,0 нг/мл), чем в контрольной группе (147,5; 92,5-192,5 нг/мл, р<0,01). Лечения ТЦЗ сопровождалось увеличением концентрации рИЛ-бР со 2-й (1250,0; 1250,01472,5 нг/мл) по 24-ю неделю (1008,0; 482,5-2287,5 нг/мл) применения препарата, р<0,05.

Полученные результаты подтверждают данные других авторов о снижении концентрации основных провоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста при использовании РТМ и ТЦЗ (Blom M. и соавт., 2008; Fabre S. и соавт., 2008; Thurling R. И соавт., 2009; Yamana J. и соавт., 2011).

Клинико-иммунологические предикторы эффекта проводимой терапии ГИБП

Все пациенты группы РТМ были разделены на подгруппы в зависимости от достижения ремиссии по индексам DAS 28 и CDAI к 24-й неделе лечения. Среди пациентов, достигших ремиссии по DAS 28 отмечался более высокий базальный уровень IgM РФ (582,2; 261,0-1337,5МЕ/мл) по сравнению с больными, у которых сохранялась активность заболевания (130,8; 44,0-363,5МЕ/мл, р<0,05). При проведении логистического регрессионного анализа было установлено, что среди пациентов с негативными/низко позитивными значениями IgM РФ, базальным уровнем IgM менее 2,4 г/л, а также длительностью заболевания более 40 месяцев, ремиссия по DAS 28 к 24-й неделе терапии достигалась реже, чем в группе больных с высоко позитивными титрами IgM РФ (ОШ: 0,0003, р=0,035), базальным уровнем IgM более 2,4 г/л (ОШ: 0,009, р=0,016), и длительностью заболевания менее 40 месяцев (ОШ: 448,1, р=0,001).

В группе больных, достигших ремиссии по CDAI через 24 недели терапии РТМ, отмечалась более высокая базальная концентрация IgM РФ (582,2; 454,3-1980,0 ME/мл) и IgM (2,4; 2,0-2,9 г/л), чем в группе пациентов, у которых сохранялась активность заболевания (138,3; 45,8-371,4 МЕ/мл, р=0,033 и 1,2; 1,5-2,1 г/л, р=0,037 соответственно). По данным других авторов также убедительно продемонстрировано, что серопозитивность по РФ и/или АЦЦП является предиктором хорошего ответа на терапию РТМ (Cohen S. и соавт., 2006; Так Р. и соавт., 2006, 2011; Mariette X. и соавт., 2009; Isaacs J. и соавт., 2009; Khan А. и соавт., 2010). Эффект терапии также ассоциируется с высоким уровнем иммуноглобулинов (Sellam J. и соавт., 2010, 2011).

Больных РА группы ТЦЗ также были разделены на подгруппы в зависимости от достижения ремиссии по индексам активности DAS 28 и CDAI к 24-й неделе терапии. В группе пациентов, достигших ремиссии по

индексу DAS28, был выявлен более низкий базальный уровень IgG (15,4; 12,8-18,3 г/л) и IgM (1,9; 1,4-2,4 г/л), по сравнению с больными, у которых сохранялась активность заболевания (20,0; 16,1-26,0 г/л, р=0,01 и 2,3; 2,2-4,2 г/л, р=0,04). Среди больных РА, достигших ремиссии по индексу CDAI, отмечался более высокий исходный уровень АМЦВ, по сравнению с пациентами, у которых сохранялась активность патологического процесса (2236,1; 979,7-2492,8 и 502,9; 49,6-1107,7, р=0,02). Эти данные были подтверждены путем построения логистической регрессии: пациенты с высоко позитивными результатами определения АМЦВ в сыворотке крови с большей вероятностью достигали ремиссии заболевания по индексу CDAI на 24-й неделе терапии ТЦЗ, чем АМЦВ - негативные (ОШ: 18,4, р=0,03). S. Kavashiri и соавт. (2011) продемонстрировано, что серопозитивность по IgM РФ является предиктором эффективности терапии ТЦЗ, другие авторы такой закономерности не выявили (Burmester G. и соавт., 2011).

ВЫВОДЫ

1. Применение РТМ и ТЦЗ приводит к снижению активности заболевания по DAS 28, SDAI и CDAI и улучшению функционального состояния больных РА (снижение HAQ>0,22 баллов у 88-98%) (р<0,05). Лечение ТЦЗ по сравнению с РТМ характеризуется более быстрым и выраженным клиническим эффектом (низкая активность по DAS 28 регистрируется к 8-й неделе применения ТЦЗ и не достигается в группе РТМ), большим количеством пациентов, хорошо ответивших на терапию по критериям EULAR (83,3% и 44,0% р=0,003), а также большей частотой ремиссий (по DAS 28 - 71,0% и 23,5%, р<0,05; и SDAI- 31,0% и 14,7%, р<0,05).

2. Частота ремиссии по SDAI и CDAI сопоставима в группе ТЦЗ и среди больных группы РТМ, не получавших предшествующую терапию ГИБП (31,0% и 23,8%; 33,0% и 28,6% соответственно), а по DAS 28 - выше в группе ТЦЗ (71,0% и 38,0%, р=0,003).

3. Лечение РТМ характеризуется снижением уровня СРБ и СОЭ на 8-16-й неделе у всех «ответчиков» и нормализацией этих показателей к 24-й неделе только у больных с «хорошим» ответом на препарат (р<0,05). В группе ТЦЗ стойкая нормализация уровня СРБ и СОЭ регистрируется через 2 недели после первой инфузии и сохраняется на протяжении всего периода лечения.

4. Терапия РТМ и ТЦЗ сопровождается уменьшением концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ на 65,0%-85,0% (р<0,05), не оказывая существенного влияния на уровень АЦЦП в сыворотке крови.

5. Полная деплеция CD19+B лимфоцитов при ответе на РТМ достигается к 4 неделе с нарастанием их количества к 24-й неделе терапии. Лечение РТМ ассоциируется со снижением концентрации IgM на 20,0% и IgG на 18,0% от исходного уровня (р<0,05). Уменьшение концентрации IgG, IgM, IgA, индуцируемое ТЦЗ, составляет 42,0%, 46,0% и 49,0%, соответственно (р<0,05). Средний уровень иммуноглобулинов в сыворотках больных РА, получающих РТМ и ТЦЗ остается в пределах нормы.

6. Уменьшение концентрации ММП-3 на фоне лечения РТМ наиболее выражено у высоко позитивных по IgM РФ больных (р<0,05), а при использовании ТЦЗ - в группе высоко позитивных по АМЦВ пациентов (р<0,05).

7. ТЦЗ приводит к быстрому снижению концентрации ИЛ-lb, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, FGF basic, GM-CSF, IFN-y, IP-10, МСР-1, MIP-la, MlP-lß, ФНО-a, VEGF уже через 2-4 недели после первой инфузии (р<0,05). Применение РТМ характеризуется снижением уровня меньшего числа цитокинов (ИЛ-lb, ИЛ-1Ра, ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-y, FGF-basic, МСР-1, ФНО-а), а также более медленной скоростью его уменьшения (к 16-й неделе) (р<0,05).

8. Ремиссия по DAS 28 к 24-й неделе терапии РТМ достигается реже среди пациентов с негативными/низко позитивными значениями IgM РФ (ОШ: 0,0003, р=0,035), базальным уровнем IgM менее 2,4 г/л (ОШ: 0,009, р=0,016) а также длительностью заболевания более 40 месяцев (ОШ: 448,1, р=0,001).

9. Предиктором ремиссии по CDAI на фоне лечения ТЦЗ являются высоко позитивные уровни АМЦВ в сыворотке крови (ОШ: 18,4, р=0,03). Ремиссия по DAS 28 ассоциируется с исходно более низкими уровнями IgG и IgM (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной оценки клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ у больных РА рекомендуется комплексное использование нескольких индексов активности заболевания (DAS 28, SDAI, CDAI).

2. Лечение ТЦЗ следует применять у больных РА с очень высокой клинико-лабораторной активностью заболевания для быстрого подавления воспаления.

3. РТМ рекомендуется использовать у высоко позитивных по IgM РФ больных РА с исходным уровнем IgM более 2,4 г/л и длительностью заболевания менее 40 месяцев, а ТЦЗ - у высоко позитивных по АМЦВ пациентов с РА.

4. Комплексное определение острофазовых показателей (СОЭ, СРВ), уровня аутоантител (IgM/IgA РФ, АМЦВ), маркеров деструкции костной и хрящевой ткани (ММП-3), B-лимфоцитов, иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и цитокинов в крови у больных РА рекомендуется для мониторирования иммуновоспалительной активности патологического процесса на фоне терапии РТМ и ТЦЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика лабораторных биомаркеров у больных РА на фоне терапии тоцилизумабом / Е.Н. Александрова, Е.Ю. Панасюк, А.С. Авдеева, А.А. Новиков, Г.В. Лукина, М.В. Черкасова, Н.В. Климова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология.-2011.-№3.- С. 14-19.

2. Быстрый эффект тоцилизумаба при ревматоидном артрите / Е.Ю. Панасюк, В.Н. Амирджанова, Е.Н. Александрова, Е.Е. Губарь, Г.В. Лукина, Е.Л. Лучихина, Е.С. Цветкова, Т.Н. Гава, Е.Ф. Федоренко, А.С. Авдеева, Н.В. Климова, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология.-2011,-№4.- С, 11-16.

3. Роль мультиплексного анализа цитокинов в оценке эффективности ритуксимаба при лечении ревматоидного артрита / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, Т.В. Попкова, О.Г. Линева, А.С. Авдеева, Д.С. Новикова и др. // Научно-практическая ревматология,- 2011.- №5,- С. 51-58.

4. Ранние клинико-иммунологические эффекты терапии тоцилизумабом у больных ревматоидным артритом/ Авдеева А.С., Александрова Е.Н., Новиков А.А., Панасюк Е.Ю., Черкасова М.В., Лукина Г.В., Насонов Е.Л // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса ревматологов.- Ярославль 2011,- С. 3.

5. Изменения цитокинового профиля у пациентов с ревматоидным артритом на фоне применения тоцилизумаба / Новиков А.А., Александрова Е.Н., Авдеева А.С., Панасюк Е.Ю., Климова Н.В., Насонов Е.Л // Сборник тезисов II Всероссийского конгресса ревматологов,-Ярославль 2011.- С. 54.

6. Characteristics of a cytokine profile of peripheral blood following interleukin 6-receptor antagonist Tocilizumab (TCZ) therapy for rheumatoid arthritis (RA)/ A. Novikov, E. Alexandrova, E. Panasiuk, A. Avdeeva, E. Nasonov// Ann. Rheum. Dis.- 2011.-70,- suppl.3.-p.720.

7. Efficacy of Tocilizumab administration in patients with moderate and severe RA after two infusions / E.Y. Panasyuk, E.N. Aleksandrova, E.L. Luchikhina, E.E. Gubar, E.V. Fedorenko, T.N. Gawa, E.S. Tsvetkova, G.V. Lukina, E.Y. Loginova, A.S. Avdeeva, N. Klimova, E.L. Nasonov // Ann. Rheum. Dis.- 2011,- 70.-suppl.3.-p.721.

8. The influence of the genetic polymorphisms on the response to treatment of active rheumatoid arthritis with tocilizumab / I.A. Guseva, N.E. Soroka, E.Y. Panasyuk, E.Y. Samarkina, E.N. Aleksandrova, A.A. Novikov, E.L. Luchikhina, E.E. Gubar, E.V. Fedorenko, T.N. Gawa, E.S. Tsvetkova, G.V. Lukina, E.Y. Loginova, A.S. Avdeeva, N.V. Klimova, D.Y. Trofimov, E.L. Nasonov // Ann. Rheum. Dis. - 201 l.-70.-suppl.3. p.465.

9. Клинико-иммунологические эффекты анти-В-клеточной терапии у больных ревматоидным артритом / Е.Н. Александрова, А.С. Авдеева, Г.В. Лукина, А.А. Новиков, М.В. Черкасова, Т.В. Попкова, О.Г. Линева,

К. X. Кузикянц, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология,-2012,-№1.- С. 14-21.

10. Оценка клинической эффективности терапии тоцилизумабом с использованием индексов DAS 28, SDAI, CDAI и новых критериев ремиссии EULAR/ACR 2011 у больных ревматоидным артритом / A.C. Авдеева, Е.Ю. Панасюк, E.H. Александрова, E.H. Насонов // Научно-практическая ревматология.- 2012,- №2,- С. 20-24.

11. Влияние терапии тоцилизумабом на иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, Е.Ю. Панасюк, A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология,- 2012,- №3.- С. 25-32.

12. Влияние терапии тоцилизумабом на усталость у больных ревматоидным артритом / A.C. Старкова, В.Н. Амирджанова, A.C. Авдеева, Е.Ю. Панасюк, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология,- 2012.- №3.- С. 33-37.

13. Сравнительная оценка клинической эффективности терапии тоцилизумабом и ритуксимабом у больных ревматоидным артритом / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, Е.Ю. Панасюк, Г.В. Лукина, E.JI. Насонов // Научно-практическая ревматология.- 2012.- №4.- С. 49-56.

14. Влияние тоцилизумаба на систему транспорта холестерина крови и ранние проявления атеросклероза у больных ревматоидным артритом/ Т.В. Попкова, Д.С. Новикова, Е.Ю. Панасюк, A.C. Авдеева, Е.В. Удачкина, E.H. Александрова, A.A. Новиков, A.B. Волков, E.JI. Насонов // Терапевтический архив,- 2012.- №5.- С. 10-18.

15. Влияние терапии тоцилизумабом на прогрессирование деструкции суставов у больных ревматоидным артритом / A.C. Авдеева, A.B. Смирнов, Е.Ю. Панасюк, E.H. Александрова, E.JI. Насонов// Научно-практическая ревматология.- 2012.-№5.-С. 25-29.

16. Взаимосвязь между активностью заболевания по индексам DAS28 и CDAI и уровнем цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков, Е.Ю. Панасюк, E.JI. Насонов // Сборник тезисов I Евразийского конгресса ревматологов.- Астана 2012.- С. 9.

17. Динамика рентгенологического прогрессирования и уровня матриксной металлопротеиназы 3 (ММР 3) у больных РА на фоне терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, Е.Ю. Панасюк, A.B. Смирнов, A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.JI. Насонов // Сборник тезисов VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике».- Владимир 2012,- С. 5.

18. Частота ремиссии ревматоидного артрита (РА) на фоне терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) и ритуксимабом (РТМ) по критериям EULAR, EULAR/ACR (2011) и индексам активности SDAI и CDAI / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, Е.Ю. Панасюк, Г.В. Лукина, Е.Л. Насонов // Сборник тезисов VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике».- Владимир 2012,- С. 5.

19. Динамика индекса HAQ на фоне терапии тоцилизумабом /А.С. Старкова, В.Н. Амирджанова, А.С. Авдеева, Е.Ю. Панасюк, Е.Ю. Кайгородцева, E.JI. Насонов // Сборник тезисов VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике».-Владимир 2012,- С. 49.

20. The high basal level antibodies to modified citnillinated vimentin (anti-MCV) - predictive factor of response to tocilizumab therapy in rheumatoid arthritis/ A.S. Avdeeva, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov, E.Y. Panasyuk, M.V. Cherkasova, E.L. Nasonov//Ann. Rheum.Dis.- 2012.-71.-suppl.3.-p.652.

21. Comparative effectiveness of tocilizumab (TCZ) and rituximab (RTM) using different disease activity indices (DAS 28, SDAI and CDAI) in patients with rheumatoid arthritis (RA) / A.S. Avdeeva, E.N. Alexandrova, E.Y. Panasyuk, G.V. Lukina, E.L. Nasonov // Ann. Rheum. Dis.- 2012.-71.-suppl.3.-p.667.

22. Tocilizumab influence on the serum lipid profiles and rapid progression of intima-media thickness in patients with rheumatoid arthritis / T. Popkova, D. Novikova, E. Udachkina, E. Panasuk, A. Avdeeva, E. Alexandrova, A. Novikov, A. Volkov, E. Nasonov // Ann.Rheum.Dis.- 2012.-71.-suppl.3.-p.671.

23. Relationship between fatigue and IL-6, disease activity, depression in patients treated with tocilizumab / A. Starkova, V. Amirdzhanova, E. Alexandrova, A. Avdeeva, A. Novikov, E. Panasuk, M. Cherkasova, E. Nasonov // Rheumatology.- 2012,- 51.-suppl.l.-p.34.

АВДЕЕВА Анастасия Сергеевна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПИИ МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ К СЭ 20 АНТИГЕНУ В-ЛИМФОЦИТОВ И РЕЦЕПТОРАМ ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.12.12. Формат 60x84/16. Бумага офисная «Эу^оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 1210.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24

Ревматоидный артрит (РА) является наиболее часто встречающимся аутоиммунным воспалительным заболеванием, распространенность которого в популяции составляет около 0,5 - 1%. [5] В патогенезе РА большое значение отводится как нарушению В-клеточной толерантности, приводящее к синтезу аутоантител (ревматоидного фактора (РФ) и антител к цитруллинсодержащим белкам), так и активации CD4+ Т-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных цитокинов над противовоспалительными. [7,27,53,137]. Появление нового класса лекарств - генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), избирательно воздействующих на определенные компоненты каскада воспалительных реакций, позволило сформулировать новую цель терапии РА - достижение ремиссии заболевания, а не только клинического улучшения и замедления темпов костной деструкции. [152] В настоящее время в ревматологии с успехом применяются ГИБП с различными механизмами действия (ингибиторы фактора некроза опухоли а -ФНО-а, интерлейкина 1 - ИЛ-1, костимуляции Т-клеток, опосредованной CD28-CD80/86, анти-В-клеточные препараты). Большое значение среди ГИБП отводится ритуксимабу (РТМ) - химерным моноклональным антителам к мембранному CD20 антигену В-клеток, и тоцилизумабу (ТЦЗ) гуманизированным моноклональным антителам (IgGl) к рецепторам ИЛ -6.

Важной особенностью терапии ТЦЗ является очень быстрая и стойкая нормализация лабораторных показателей воспалительной активности заболевания (СОЭ, С-реактивного белка - СРБ, сывороточного амилоидного белка А - CAA) уже через 2-4 недели после первой инфузии препарата, в то время как регрессия явлений синовита происходит медленнее и несколько отстает от лабораторных данных. [46,62,99,104,114,150] Для терапии РТМ характерно менее быстрое развитие клинического эффекта (в среднем к 8-16-й неделе после первого курса), который сохраняется более длительно чем при использовании других ГИБП. В отличие от ТЦЗ, лечение РТМ в меньшей степени индуцирует снижение уровня маркеров острой фазы воспаления в крови и не всегда приводит к их нормализации [16,39,45,73,78,109].

При оценке активности РА и эффективности проводимого лечения наиболее часто используются критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS 28, и ACR (American College of Rheumatology), оценивающие 20%, 50% и 70%) улучшение, однако в последние годы наряду с DAS28 [124] применяют упрощеннный (SDAI - Simplified Disease Activity Index) и клинический (CDAI - Clinical Disease Activity Index) индексы активности заболевания [129,143,147].

Учитывая различия между ТЦЗ и РТМ в отношении механизмов действия, скорости наступления клинического эффекта и влияния на лабораторные показатели воспалительной активности, значительный интерес представляет сравнительный анализ эффективности этих препаратов с использованием перечисленных индексов активности РА, а также оценка частоты развития ремиссии заболевания по разным критериям. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные по сопоставлению эффективности ТЦЗ и РТМ у больных РА.

Актуальной проблемой современной ревматологии является изучение клинико-иммунологических показателей, позволяющих осуществлять мониторинг и прогнозировать эффективность терапии ГИБП. С этой целью при РА проводится анализ широкого спектра лабораторных биомаркеров, включающий аутоантитела, провоспалительные цитокины, хемокины, факторы роста, показатели деструкции костной и хрящевой ткани, иммунные и воспалительные клетки, генетические маркеры и др.

На фоне применения РТМ обнаружено значительное уменьшение концентрации IgM РФ достигающее 30-60% [33,39,73,165]. В отличие от IgM РФ сывороточный уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) под действием РТМ, как правило, не изменяется, либо незначительно понижается [32,33,135,163]. Показано, что серопозитивность по IgM РФ/АЦЦП и высокие уровни данных аутоантител в крови служат предикторами хорошего ответа на терапию РТМ [39,77,86,107,113,120,158,159]. Применение ТЦЗ также вызывает достоверное снижение титра IgM РФ [114,150], однако исследование динамики и прогностического значения антител к цитруллинированным белкам на фоне лечения ТЦЗ ранее не проводилось.

Значительный интерес представляют данные, согласно которым хороший ответ на лечение РТМ и ТЦЗ при РА ассоциируется с наличием тесной взаимосвязи между снижением сывороточных уровней лабораторных маркеров воспаления (СРБ, CAA, SI00 кальций-связывающий белок А8/9) и показателей деструкции костной и хрящевой ткани (N-терминальный пептид проколлагена типа 1, матриксная металлопротеиназа-3 - ММП-3 и др.) [48,61,83,119,120,146,175], однако эти результаты немногочисленны и довольно противоречивы.

Исходное количество CD20+ В-лимфоцитов в периферической крови больных РА, как правило, не влияет на результаты терапии РТМ. В то же время, анализ В-клеток методом высокочувствительной проточной цитометрии выявил более эффективный ответ на РТМ при полной деплеции В-клеток после первого введения препарата [40], а также взаимосвязь раннего обострения заболевания после курса РТМ с более высоким базальным уровнем CD 27+ В клеток памяти в периферической крови [98]. Имеются единичные данные о влиянии терапии ТЦЗ на содержание В-лимфоцитов и иммуноглобулинов [132], однако эти результаты получены при анализе малого количество больных и нуждаются в уточнении.

В последние годы в качестве биомаркеров эффективности терапии ГИБП наряду с рутинными клинико-лабораторными показателями все шире применяются мультиплексные аналитические параметры, основанные на протеомных, транскриптомных и генетических технологиях с использованием ДНК - и белковых микрочипов [19]. При этом в ревматологии наиболее перспективными методами мультиплексного анализа являются протеомные технологии [87,123,164]. Рядом авторов показано достоверное снижение концентрации основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-15, ОМ-СЗБ, №N7, ФНОа, ИЛ-1(3, ИЛ-17, ИЛ-12, ИЛ-13 и ИЛ-7) на фоне лечения РТМ [22,50,162]. Также был выделен ряд возможных предикторов хорошего ответа на терапию РТМ: уменьшение концентрации ИЛ-6 через 6 часов и кратковременное повышение уровня М1Р-1 через 2 часа после первой инфузии препарата [22]; снижение концентрации ИЛ-22, ИЛ-23 и ССЫ9 через 4 недели после курса РТМ [162]. При использовании ТЦЗ отмечено транзиторное повышение уровня ИЛ-6 с последующим уменьшением концентрации данного цитокина к 24-й неделе лечения [117]. Также продемонстрирована взаимосвязь между хорошим ответом на терапию ТЦЗ и высоким базальным уровнем макрофагального ингибирующего фактора (МШ) в сыворотке крови [84].

Следует подчеркнуть, что большинство данных, касающихся влияния терапии РТМ и ТЦЗ на иммунологические показатели, получены при анализе небольших групп больных и требуют дальнейшего изучения. Актуальной задачей представляется идентификация индивидуальных профилей биомаркеров и уточнение их роли в мониторинге эффективности лечения РТМ и ТЦЗ при РА.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить влияние моноклональных антител, вызывающих деплецию В-лимфоцитов и подавление активности ИЛ-6, на клинические и иммунологические показатели у больных РА, определить роль иммуновоспалительных маркеров в прогнозировании эффективности терапии данными ГИБП при РА.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить клиническую эффективность терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания и функционального состояния больных РА (по динамике индексов DAS28, SDAI, CD AI и их компонентов, HAQ).

2. Изучить динамику лабораторных маркеров острой фазы воспаления (СОЭ, СРВ) в сыворотках больных РА на фоне терапии РТМ и ТЦЗ.

3. Проанализировать влияние РТМ и ТЦЗ на сывороточный уровень IgM/IgA РФ и антител к цитруллинированным белкам (АЦЦП, антител к модифицированному цитруллинированному виментину -АМЦВ) у больных РА.

4. Изучить динамику С019+В-лимфоцитов и иммуноглобулинов G, М и А в сыворотке крови больных РА на фоне лечения РТМ и ТЦЗ.

5. Исследовать влияние РТМ и ТЦЗ на показатели деструкции костной ткани (ММП-3) в сыворотках больных РА.

6. Изучить динамику профиля 27 цитокинов в сыворотках больных РА, получающих РТМ и ТЦЗ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ в отношении активности заболевания (с использование индексов DAS 28, SDAI и CDAI) и функционального состояния больных РА, проанализировано влияние препаратов на широкий спектр лабораторных параметров и выделены потенциальные предикторы эффективного ответа на лечение.

Показано, что для терапии ТЦЗ по сравнению с РТМ характерно более быстрое и выраженное развитие клинического эффекта, а также нормализация уровня острофазовых показателей уже после первой инфузии препарата. При оценке активности заболевания с использованием различных индексов (DAS 28, SDAI и CDAI), выявлено более частое развитие ремиссии по DAS 28 по сравнению с SDAI и CDAI в группе ТЦЗ и отсутствие различий в частоте ремиссии по указанным индексам при использовании РТМ.

Продемонстрировано снижение концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ на фоне лечения РТМ и ТЦЗ при сохраняющемся высоком уровне АЦЦП в сыворотке крови.

Впервые установлено достоверное снижение уровня иммуноглобулинов G, М, А при использовании ТЦЗ, которое было более выраженным, чем при применении РТМ.

Впервые у больных РА, получавших РТМ и ТЦЗ, проведен сравнительный мультиплексный анализ 27 цитокинов, позволивший выявить снижение уровня основных провоспалительных цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-12, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-y, ФНО-а), хемокинов (МСР-1) и факторов роста (FGF-basic) на фоне терапии данными ГИБП. Использование ТЦЗ характеризуется более быстрой динамикой цитокинового профиля, а также уменьшением большего числа показателей (ИЛ-8, ИЛ-17, MIP-la, MIP-lß, IP-10 и VEGF), по сравнению с РТМ.

Эффективность терапии РТМ ассоциируется с высоко позитивным уровнем IgM РФ до начала лечения, базальной концентрацией IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания. Впервые продемонстрирована большая эффективность ТЦЗ в группе пациентов с высоко позитивным уровнем АМЦВ и исходно более низкими концентрациями IgG и IgM.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования нескольких индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) для более точной оценки клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ при РА.

При очень высокой клинико-лабораторной активности заболевания и для быстрого подавления воспалительных изменений более оправдано применение ТЦЗ, по сравнению с РТМ.

Терапия РТМ наиболее эффективна у пациентов с высоко позитивными результатами определения IgM РФ, уровнем IgM более 2,4 г/л и меньшей длительностью заболевания, а ТЦЗ - среди больных высоко позитивных по АМЦВ и имеющих более низкие базальные уровни IgG и IgM. Комплексная оценка уровня острофазовых показателей, аутоантител, цитокинов и маркеров деструкции костной ткани, в сыворотке крови на фоне терапии РТМ и ТЦЗ позволяет мониторировать активность заболевания и более точно оценивать эффективность лечения данными ГИБП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение ТЦЗ приводит к более быстрому и выраженному снижению активности заболевания (по индексам DAS 28, SDAI и CDAI) по сравнению с РТМ. Индексы SDAI и CDAI более точно отражают эффективность терапии ТЦЗ чем DAS 28.

2. На фоне терапии РТМ и ТЦЗ у больных РА отмечается снижение уровня острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), а также ряда иммунологических маркеров (IgM/IgA РФ, АМЦВ, ММП-3, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, цитокинов).

3. Эффективность терапии РТМ выше среди пациентов высоко позитивных по IgM РФ, базальным уровнем IgM более 2,4 г/л и длительностью заболевания менее 40 месяцев, а ТЦЗ - в группе больных, высоко позитивных по АМЦВ.

КОНКРЕТНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ

РЕЗУЛЬТАТОВ

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных роли аутоантител и цитокинов в патогенезе РА, влиянию ГИБП на течение и прогноз заболевания. Совместно с научным руководителем была сформулирована цель исследования, определены задачи, выбраны оптимальные методы (иммуноферментный и мультиплексный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция) для проведения научной работы. Был разработан план исследования. Автор осуществлял набор, клинический осмотр и динамическое наблюдение пациентов в соответствии с планом. Освоил современные иммунологические методы диагностики ревматических заболеваний (иммуноферментный анализ, иммунонефелометрия, электрохемилюминисценция, мультиплексный анализ, непрямая реакция иммунофлуоресценции). Была разработана специальная электронная база для хранения и статистической обработки данных. Проведен статистический анализ с использованием пакета программ «Statistica 6,0» («StatSoft», США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Полученные данные были обобщены, проанализированы и обсуждены. Сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИР» РАМН и используются для оценки активности и тяжести заболевания, мониторирования проводимого лечения и выявления потенциальных предикторов эффективного ответа на терапию генно-инженерными биологическими препаратами.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 23 печатных работы: 10 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, 13 тезисов, 7 из которых в иностранной печати.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России, Ярославль, 2011г., Европейском конгрессе «EULAR 2011» (Великобритания, Лондон), на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на конференции «Excellence in rheumatology» (Испания, Мадрид) 2012г. Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР» РАМН 09 октября 2012 года.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 12 отечественных и 170 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Применение РТМ и ТЦЗ приводит к снижению активности заболевания по DAS 28, SDAI и CDAI и улучшению функционального состояния больных РА (снижение HAQ>0,22 баллов у 88-98%) (р<0,05). Лечение ТЦЗ по сравнению с РТМ характеризуется более быстрым и выраженным клиническим эффектом (низкая активность по DAS 28 регистрируется к 8-й неделе применения ТЦЗ и не достигается в группе РТМ), большим количеством пациентов, хорошо ответивших на терапию по критериям EULAR (83,3% и 44,0% р=0,003), а также большей частотой ремиссий (по DAS 28 - 71,0% и 23,5%, р<0,05; и SDAI-31,0% и 14,7%, р<0,05).

2. Частота ремиссии по SDAI и CD AI сопоставима в группе ТЦЗ и среди больных группы РТМ, не получавших предшествующую терапию ГИБП (31,0% и 23,8%; 33,0%) и 28,6% соответственно), а по DAS 28 - выше в группе ТЦЗ (71,0% и 38,0% р=0,003).

3. Лечение РТМ характеризуется снижением уровня СРБ и СОЭ на 8-16-й неделе у всех «ответчиков» и нормализацией этих показателей к 24-й неделе только у больных с «хорошим» ответом на препарат (р<0,05). В группе ТЦЗ стойкая нормализация уровня СРБ и СОЭ регистрируется через 2 недели после первой инфузии и сохраняется на протяжении всего периода лечения.

4. Терапия РТМ и ТЦЗ сопровождается уменьшением концентрации IgM/IgA РФ и АМЦВ на 65,0%-85,0% (р<0,05), не оказывая существенного влияния на уровень АЦЦП в сыворотке крови.

5. Полная деплеция CD19+B лимфоцитов при ответе на РТМ достигается к 4-й неделе с нарастанием их количества к 24-й неделе терапии. Лечение РТМ ассоциируется со снижением концентрации IgM на 20,0% и IgG на 18,0% от исходного уровня (р<0,05). Уменьшение концентрации IgG, IgM, IgA, индуцируемое ТЦЗ, составляет 42,0%, 46,0% и 49,0%, соответственно (р<0,05). Средний уровень иммуноглобулинов в сыворотках больных РА, получающих РТМ и ТЦЗ остается в пределах нормы.

6. Уменьшение концентрации ММП-3 на фоне лечения РТМ наиболее выражено у высоко позитивных по IgM РФ больных (р<0,05), а при использовании ТЦЗ - в группе высоко позитивных по АМЦВ пациентов (Р<0,05).

7. ТЦЗ приводит к быстрому снижению концентрации ИЛ-lb, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, ИЛ-17, FGF basic, GM-CSF, IFN-y, IP-10, МСР-1, MIP-la, MIP-lß, ФНО-a, VEGF уже через 2-4 недели после первой инфузии (р<0,05). Применение РТМ характеризуется снижением уровня меньшего числа цитокинов (ИЛ-lb, ИЛ-1Ра, ИЛ-2, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-13, ИЛ-15, GM-CSF, IFN-y, FGF-basic, МСР-1, ФНО-а), а также более медленной скоростью его уменьшения (к 16-й неделе) (р<0,05).

8. Ремиссия по DAS 28 к 24-й неделе терапии РТМ достигается реже среди пациентов с негативными/низко позитивными значениями IgM РФ (ОШ: 0,0003, р=0,035), базальным уровнем IgM менее 2,4 г/л (ОШ: 0,009, р=0,016) а также длительностью заболевания более 40 месяцев (ОШ: 448,1, р=0,001).

9. Предиктором ремиссии по CDAI на фоне лечения ТЦЗ являются высоко позитивные уровни АМЦВ в сыворотке крови (ОШ: 18,4, р=0,03). Ремиссия по DAS 28 ассоциируется с исходно более низкими уровнями IgG и IgM (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной оценки клинической эффективности терапии РТМ и ТЦЗ у больных РА рекомендуется комплексное использование нескольких индексов активности заболевания (DAS 28, SDAI, CDAI).

2. Лечение ТЦЗ следует применять у больных РА с очень высокой клинико-лабораторной активностью заболевания для быстрого подавления воспаления.

3. РТМ рекомендуется использовать у высоко позитивных по IgM РФ больных РА с исходным уровнем IgM более 2,4 г/л и длительностью заболевания менее 40 месяцев, а ТЦЗ - у высоко позитивных по АМЦВ пациентов с РА.

4. Комплексное определение острофазовых показателей (СОЭ, СРБ), уровня аутоантител (IgM/IgA РФ, АМЦВ), маркеров деструкции костной и хрящевой ткани (ММП-3), B-лимфоцитов, иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) и цитокинов в крови у больных РА рекомендуется для мониторирования иммуновоспалительной активности патологического процесса на фоне терапии РТМ и ТЦЗ.