Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМ ВАРИАНТОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

005050186

ГОРЮНОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

На правах рукош

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМ ВАРИАНТОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО

АРТРИТА

14.01.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ФЕВ 2013

Самара- 2013

005050186

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Русакова Наталья Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной педиатрии

Вялкова Альбина Александровна - доктор медицинских наук, профессор Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится «15» марта 2013 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 ири ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации »

(443079, г. Самара, нр. К. Маркса, 165 «Б»),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ювенильный артрит - гетерогенное заболевание с неизвестной этиологией и сложным патогенезом. Несмотря на то, что детали патогенеза ревматоидного артрита остаются неясными, в настоящее время установлено, что заболевание инициирует множество экзо и/или эндогенных активных факторов, которые действуют на фоне генетической предрасположенности, постоянно поддерживая аутоиммунный ответ на компоненты синовиальной оболочки. Многие клеточные популяции, включая моноциты, макрофаги, В и Т клетки, эндотелиальные клетки и фибробласты, принимают участие в поддержании воспалительного процесса. Точный вклад каждого из этих типов клеток в развитие ревматоидного артрита до конца не ясен. Вероятно, заболевание развивается вследствие взаимодействия всех этих клеточных популяций [I].

Осуществление рскрутинга, активации эффекторных функций клеток, участвующих в развитии аутоиммунного воспалительного процесса при ЮНА, невозможно без участия широкого спектра цитокннов [2].

Для изучения патогенеза ЮИА, а также в диагностических и прогностических целях измерение уровня цитокинов производится в синовиальной жидкости и периферической крови [3]. Изучение роли цитокинов в развитии хронического аутоиммунного воспалительного процесса при ЮИА является актуальной задачей в связи с разработкой и

применением в терапевтических целях антагонистов их провоспалительного действия _

генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [3-5].

Прогресс в лечении ревматических заболеваний, наблюдающийся в последние годы, связан с разработкой принципиально новой группы лекарственных средств, которые получили название «биологические агенты».

Особый интерес вызывает применение моноклональных антител, максимальная избирательность которых обеспечивает селективное действие на иммунную систему, позволяющее устранять необходимое звено в патогенетической цепи. Высокая специфичность антител исключает возможность их влияний на другие физиологические механизмы функционирования иммунной системы. Это свойство позволяет существенно снизить риск «генерализованной иммуносупрессии» противовоспалительных лекарственных средств - таких, как глюкокортикоиды и цитостатические препараты.

Внедрение ГИБП в клиническую практику позволяет не только купировать симптомы заболевания, но и сдерживать развитие эрозивного процесса в суставах, улучшать функциональный статус и качество жизни пациента, увеличивать продолжительность жизни до популяционного уровня.

Данные литературы о проведении сравнительного анализа влияния генно-инженерных биологических препаратов на течение ювеннльного идиопатического артрита, немногочисленны. Эти положения свидетельствуют о необходимости дальнейших исследований по выбору тактики ведения больных с этими заболеваниями с использованием новых, наиболее эффективных методов лечения, в том числе генно-инженерных биологических препаратов, а так же прогнозировании побочных эффектов при их применении.

Цель исследования:

Целью данного исследования явилась сравнительная оценка эффективности и безопасности метотрексата и генно-инженерных биологических препаратов (ритуксимаб, абатацепт, этанерцепт) при лечении полиартикулярного варианта ювенильного идиопатического артритов.

Задами исследования:

1. Провести анализ состояния клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-а, ИЛ-113, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови у детей и подростков, больных полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артритов.

2. Дать оценку клинической и иммунологической эффективности генно-инженерных препаратов (абатацспт, ритуксимаб, этанерцепт) и метотрексата при лечении детей, больных полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артритов.

3. Провести сравнительный анализ нежелательных явлений при лечении метотрексатом и генно-инженерными препаратами (абатацепт, ритуксимаб, этанерцепт) детей, больных полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артритов.

Научная новизна:

Разработаны критерии целенаправленного включения генно-инженерных биологических препаратов в лечение больных полиартикулярным вариантом ЮИА в зависимости от иммунологического статуса.

В ходе сравнительных клинических исследований по определению эффективности генно-инженерных препаратов патогенетического действия, представлены клинические и иммунологические критерии эффективности проводимой терапии полиартикулярного варианта ЮИА.

Результаты сравнительных клипико-иммунологических исследований воздействия генно-инженерных препаратов позволят оптимизировать проводимую терапию детей, больных полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита.

Практическая значимость:

Показана необходимость дифференцированного назначения генно-инженерных биологических препаратов в зависимости от иммунологического статуса детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА, что дает возможность индуцировать клинико-лабораторную ремиссию на ранних этапах заболевания. Наблюдение за состоянием показателей клеточного звена иммунитета и цитокиновых показателей в динамике патологического процесса позволяет оценить эффективность генно-инженерных биологических препаратов в процессе их длительного применения. Рефрактерность к терапии метотрексатом детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА в течение 3 месяцев является показанием к назначению им генно-инженерных препаратов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисбаланс в системе клеточного и гуморального иммунитета, а также ФНО-а, ИЛ-1 В, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови у детей и подростков, больных полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артритов является основой прогресснрования заболевания.

2. При лечении больных полиартикулярным вариантом ЮИА наиболее эффективными являются ГИБП: Этанерцепт, абатацепт, ритуксимаб по сравнению с терапией данного заболевания метотрексатом.

3. Анализ клинико-иммунологической эффективности ГИБП: этанерцепта, абатацепта, ритуксимаба при лечении детей больных, полиартикулярной формой ЮИА не выявил преимущества их терапевтической активности в отношении друг друга при данном варианте заболевания. При назначении ГИБП на ранних этапах заболевания полиартикулярным вариантом ЮИА эффект у больных был более значимым, что дало основание к рекомендации назначения данных препаратов на ранних этапах развития патологического процесса в случае неэффективности лечения метотрексатом в течение 1-3 месяцев лечения.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования и рекомендации по диагностики и лечению полиартикулярного варианта ЮИА у больных внедрены в лечебно - диагностическую работу детского кардиоревматологического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Результаты проведенных исследований включены в программу учебного курса кафедры факультетской педиатрии и при преподавании ревматологии у слушателей ИПО СамГМУ.

Личный вклад автора Проведен анализ и статистическая обработка результатов клинического обследования больных с использованием современных клинических, функциональных и инструментальных методик. Внедрение результатов исследования позволило расширить диагностические возможности, тактику лечения пояиартикулярного варианта товенилыгого идиопатического полиартрита.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 9 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе научных журналах, рецензируемых ВАК РФ 4 работы.

Апробация работы

Матершлы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях (День кардиоревматолога» (Самара 2010,2011,2012); на межрегиональной конференции молодых ученых и специалистов «Аспирантские чтения» (Самара 2011); на Всероссийской конференции ревматологов России (Нижний Новгород 2010, 2011); на XVIII и XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2011,2012); на XIV, XV съездах педиатров России (Москва, 2011,2012).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и иллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунками. Состоит из введения, обзора литературных источников, материалов и методов исследования, клинической характеристики больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных источников включает в себя 200 наименований, из которых 34 отечественных и 166 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В исследования были включены 111 детей и подростков, больных ювенильным идиопатическим артритом и 30 условно здоровых детей контрольной группы. Для постановки и верификации диагноза использовались классификационные критерии ювенильного идиопатического артрита (Durban, 1997, Эдмонтон, 2001). Исследования проводились на базе детского кардиоревматологического и кардиохирургического отделения Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера на фоне комплексной терапии и в динамике сроком до одного года.

Для исследования функционального состояния иммунной систем были обследованы дети в возрасте от 7 до 17 лет. Все дети были разделены на две подгруппы по полу и возрасту. В первую подгруппу вошли дети от 7 до 11 лет (18 мальчика к 28 девочки), во вторую - от 12 до 17 лет (33 мальчиков и 32 девочек). Распределение больных ЮИА в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половой состав больных полиартнкулярным вариантом ювенилыюго идиопатического артрита__________________________

Пол Всего Возраст, годы

7-11 лет 12-17 лет

девочки 60 28 32

мальчики 51 18 33

итого 111 46 65

Из таблицы 1 видно, что в число обследованных детей вошли 60 (54,0%) девочек и 51 (46,0%) мальчиков. Вследствие недостаточного количества больных младше 7 лет на момент исследования, данная группа не была сформирована

Все дети, больные полиартнкулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита, были распределены на три подгруппы в зависимости от длительности заболевания (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных, страдающих ЮНА, в зависимости от длительности

заболевания

Количество юльных Длительность заболевания до 1 года от 1 до 3 лет более 3 лет Всего 111

абс. 20 31 60

% 18 28 54 100,0

В таблице 3 представлена характеристика преморбидного фона обследованных детей, больных ЮИА,

Изучение преморбидного фона детей, больных ЮИА, показало, что у 32 детей (28,8%) выявлен отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям (ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, геморрагический васкулит).

Отягощенный перинатальный анамнез выявлен у 57 человек (51,3%), в том числе: токсикозы, гестозы беременных, железодефицитные анемия, инфекционные заболевания во время беременности, неблагоприятный акушерский анамнез отмечен у матерей 32 детей (28,8%). У 19 детей (17,1%) наблюдались нарушения периода адаптации новорожденных, недоношенными родились 11 детей (9,9%). В течение первого года жизни 26 человек (23,4%) состояли на диспансерном учете у невролога с диагнозом: последствия перинатального поражения центральной нервной системы.

На первом году жизни 52 детей (46,8%) были преждевременно переведены на искусственное вскармливание, вследствие чего практически у

Таблица 3

Характеристика преморбидного фона детей, больных ЮИА

Количество больных

Данные анамнеза

Отягощенный перинатальный анамнез Перинатальное поражение ЦНС Искусственное вскармливание Лекарственная аллергия

Пищевая аллергия

Отягощенный наследственный анамнез по ревматическим заболеваниям

Хронические заболевания Частые острые респираторные инфекции

абс.

57 26 52 15 26

32

45

97

%

51.3

23.4 46,8

13.5

23.4

28,8

40.5

87,3

всех детей отмечались различные аллергические реакции на введение новых блюд прикорма.

У 15 детей (13,5%) отмечалась лекарственная аллергия преимущественно на антибиотики пеницнллинового ряда, полусннтетические пенициллины и НГТВП неселективного действия. Пищевая аллергия - у 26 детей (23,4%) в виде крапивницы, кожного зуда, кашля.

У 45 детей (40,5%) выявлена хроническая патология различных органов и систем: хронический тонзиллит, гастродуоденит, отит, пиелонефрит, бронхит, бронхиальная астма. У 97 человек (87,3%) - частые острые респираторные инфекции.

Практически здоровыми до возникновения ювенильного идиопатического артрита считались только 15 человек (13,5%) из 111 обследованных детей. При изучении анамнеза и жалоб наблюдавшихся детей были выявлены факторы, непосредственно предшествовавшие развитию данного заболевания (таблица 4).

Таблица 4

Факторы, предшествовавшие развитию ювенильного идиопатического артрита у

детей

Предрасполагающие факторы

Количество больных

Острые и хронические инфекционные заболевания

Травмы

Переохлаждение

Отсутствие предрасполагающего фактора Всего

Абс. 33 15 15

48 111

%

29,6

13,5

13,5

46,4 100

Анализ данных таблицы 4 показал, что у 63 больных нам удалось установить факторы, спровоцировавшие развитие заболевания. Из них у 33 детей (29,6%) это были острые и хронические инфекционные заболевания. У 15 (13,5%) человек развитие ЮИА было спровоцировано травматическим повреждением одного или нескольких суставов. У 15 детей (13,5%) заболевание было связано с переохлаждением. У остальных 48 детей (46,4%) фактор, предшествующий началу развития заболевания, не был установлен.

При анализе особенностей клинического варианта и течения заболевания использовались классификационные критерии ЮИА (Durban, 1997, Эдмонтон, 2001). В исследование не вошли дети с системным вариантом ЮИА, олигоартикулярным вариантом ЮИА, псориатическим артритом, энтезитами и другими артритами.

Полиартрит характеризовался поражением пяти и более суставов в течение первых шести месяцев болезни. Наибольшее число больных данным вариантом ЮИА отмечалось в старшей возрастной группе - 65 человек (59,4%). Суставной синдром проявлялся полиартритом (поражением более пяти суставов), сопровождался симметричностью пораженных суставов у 20 детей. Крупные, средние и мелкие суставы вовлекались в патологический процесс с одинаковой частотой. Местные изменения со стороны пораженных суставов проявлялись: дефигурацией, выпотом в полость сустава, гипертермией кожи над суставом, болезненностью при пальпации и движениях, ограничением функции.

На рисунке 1 показана частота поражения суставов при полиартрите.

Суставной синдром характеризовался вовлечением в патологический процесс суставов шейного отдела позвоночника (16 человек - 14,4%). Практически с одинаковой частотой поражения встречались средние и мелкие суставы рук и ног: коленные суставы у 36 (32,4%) детей, межфаланговые суставы пальцев кистей и стоп 28 (25,2%), локтевые 24 (21,6%), голеностопные 20 (18%), лучезапястные 20 (18%). Единичные случаи составили поражения тазобедренных 8 (7,2%), плечевых 4 (3,6%), илеосакральных сочленений 8 (7,2%).

Таким образом, суставной синдром при полиартрите у обследованных детей характеризовался симметричностью поражения и приблизительно одинаковой частотой вовлечения в патологический процесс всех групп суставов

Рис.1. Частота поражения суставов при полиартрите

Распределение обследованных детей, больных ЮИА, в соответствии с активностью процесса представлено в таблице 5. В исследование не вошли дети, больные ЮИА, с третьей степенью активности, поскольку таких детей было недостаточно для формирования отдельной группы.

У 20 больных (12,5%) ЮИА с умеренной степенью активности воспалительного процесса отмечалось некоторое ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38-39°С в течение недели или недлительный субфебрилитет, который легко купировался проводимой терапией НПВП. Увеличение региональных лимфатических узлов отмечало у 8 детей. Суставной синдром у данной группы детей характеризовался достаточно ярким проявлением симптомов воспаления.

Таблица 5

Распределение детей, больных ЮИА, по степени активности патологического

процесса

Степень активности Полиартрит Всего

1 степень 15 15 (13,5%)

2 степень 96 96 (86,5%)

Всего 111 111 (100%)

В таблице 6 приведены лабораторные показатели, свидетельствующие о минимальной и умеренной степени активности ЮИА.

Из таблицы 6 видно, что умеренная степень активности ЮИА сопровождалась наиболее выраженными изменениями биохимических

Таблица 6

Показатели биохимической активности прн ЮИА_

Показатели Единиц 4срсния Активность ЮИА

I (минимальная) 11 (умеренная)

Лейкоциты X Ю'/л 12,2±0,9 14,2±1,3

СОЭ мм/ч 19,|±3,4 36,4±0,8

Альбумины % 45,8±0,6 41,3±0,4

а-2 аобулины % 10,3±0,5 11,2±0,7

у-глобулины % 15,6±2,1 19,0±0,8

Фибриноген г/л 5,0±0,1 5,7±0,2

Ссромукоид ед. 24,0±0,7 36,4±0,4

СРБ мг/л 10,5±0,1 22,8±2,1

показателей. У больных отмечался умеренный лейкоцитоз до 14,2х10'/л, умеренное повышение СОЭ до 36 мм/ч, снижение уровня альбуминов до 41,3%, значительное

повышение фибриногена (до 5,7 г/л) и ссромуконда (до 36 ед.), также присутствовал положительный СРВ 22,8±2,1.

У 15 больного (13,5%) с минимальной степенью активности ЮИА заболевание развивалось постепенно и характеризовалось отсутствием выраженных экссудативных изменений со стороны суставов. У 39 детей (35,1%) наблюдался артрит с постоянно рецидивирующим течением и присутствием в суставном синдроме ярко выраженных экссудативных изменений. При этом общее состояние всех детей с I степенью активности существенно не страдало. Лабораторные показатели изменялись незначительно.

В таблице 7 представлено распределение обследованных детей в зависимости от функционального состояния суставов.

Таблица 7

Распределение детей, больных ЮИА, в зависимости от функциональной

способности пациентов_

Количест Функциональная способность больного Всего

юльных 0 1 2 3

абс. 0 21 56 34 111

% 0 18,9 50,4 30,7 100,0

Функциональные изменения у 77 больных (69,3%) соответствовали 1 и 2 функциональным классам. У 26 детей (23,4%) функциональное состояние суставов и способность к самообслуживанию были сохранены. У 34 (30,7%) детей было выявлено нарушение функциональной способности суставов, соответствующее третьей степени активности.

В таблице 8 представлены рентгенологические изменения со стороны суставов у обследованных детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА.

Таблица 8

Распределение детей, больных ЮИА, в зависимости от рентгенологических

изменений в суставах

Количеств Рентгенологическая стадия Всего

больных 0 стадия I адия II стадия 11 стадия

абс. 18 58 30 4 111

% 16,2 53,2 27,0 3,6 100,0

Рентгенологические изменения суставов при ЮИА характеризовались умеренно выраженным остеопорозом без разрушения кости и хряща и соответствовали 0-1 стадии - 76 детей (69,4%). У 30 больных (27,0%) отмечалась II рентгенологическая стадия, проявляющаяся эпифизарным остеопорозом и сужением суставной щели. Ill рентгенологическая стадия наблюдалась только у 4 человек (3,6%) и характеризовалась выраженным остеопорозом, сужением суставной щели и множественными узурами.

Со стороны других органов и систем патологии не было выявлено.

Лечение детей, больных ЮИА, проводилось на базе специализированного детского кардиоревматологического и карднохирургнческого отделения СОККД. Оно носили комплексный характер и было направлено на подавление патогенетических механизмов заболевания, устранение воспалительных реакций, санацию очагов хронической инфекции,

восстановление функций опорно-двигательного аппарата и профилактику развития остеопороза.

Комплексная терапия ЮИА основывалась на сочетании нестероидного противовоспалительного препарата и «базисного» препарата, оказывающего длительное патогенетическое действие.

Из "базисных" препаратов назначался цнтостатнчсскип препарат мстотрсксат из расчета 10мг на квадратный метр поверхности тела, внутримышечно, 1 раз в неделю. Данные препараты назначались на длительный срок (от 6 месяцев до 3 лет и более).

Значительные успехи в терапии ревматоидного артрита (РА), достигнутые за последние годы, связаны прежде всего с уточнением ряда существенных звеньев патогенеза этого заболевания. К ним в первую очередь относится установление важнейшей роли цитокинов -биологически активных веществ, во многом определяющих развитие иммунных и воспалительных реакций организма. Введение ГИБП в клиническую практику чрезвычайно продвинуло леченне ЮИА и осуществило смену парадигмы.

Этаиерцепт: дозирование и применение:

ЮИА (США): дети 2-17 лет, подкожное введение.

Дважды в неделю в дозе 0,4 мг/кг массы тела.

Доза вводится с интервалом 72—96 ч дважды; максимальная доза 25 мг,

Альтернативный вариант 1 раз в неделю; доза 0,8 мг/кг/неделю; максимальная доза 50 мг/неделю (максимальное количество препарата, вводимое в одно место инъекции, — 25 мг).

ЮИА (Европейский Союз), полиартикулярный ювеннльный артрит (Россия): дети 4 лет и старше — 2 раза в неделю в дозе 0,4 мг/кг с интервалом 72—96 ч; максимальная доза 25 мг.

Абатацепт: дозирование и применение (США, Европа, Россия)

Внутривенное введение в течение 30 минут детям 6 лет и старше с массой тела <75 кг: 10 мг/кг, повторные ипфузии через 1 и 4 недели после первой, далее каждые 4 недели. Детям 6 лет и старше с массой тела >75 кг: доза в соответствии с массой тела (максимальная 1000 мг): 75-100 кг - 750 мг; > 100 кг - 1000 мг. Повторные инфузии через 2 и 4 недели после первой, затем каждые 4 недели.

Ритуксимаб: дозировка и применение.

Внутривенная инфузия 1000 мг ритуксимаба в 1-й и 15-й дни; рекомендуется премедикацня с ГК (метилпредннзолон 100 мг внутривенно) перед каждой инфузией ритуксимаба. Повторные инфузии через 6 месяцев йотой же схеме.

Для выявления побочных реакций действия «базисных» препаратов проводился клинический, офтальмологический и лабораторный контроль.

Иммунологические исследования проводились на базе Института Экспериментальной Медицины и Биотехнологий Самарского Государственного Медицинского Университета (директор д.м.н., профессор JI. Т. Волова).

Иммунологические исследования проводились до начала лечения, через 6 и 12 месяцев в ходе терапии базисными препаратами.

Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценцни с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», к их поверхностным антигенам (CD). Результаты выражали в процентах и абсолютных числах; индекс CD4+/CD8+ прсдставлял собой отношение процентного содержания этих клеток в крови. Это позволяет получить информацию о субтипе лимфоцитов, стадии их дифференцировки и активации. Выявляли Т-лимфоинты (CD3+), Т-хелперы/индукторы (CD4+), Т-цитотоксические/супрессорные клетки (CD8+), натуральные киллеры (CD16+), зрелые В-лимфоциты (CD19+), активированные лимфоциты (HLA-DR+) и лимфоциты, экспрсссирующис специализированный рецептор сигналов к индукции апоптоза - Fas -

антиген (CD 95+). Учет результатов проводили с помощью люминисцентного микроскопа, определяя процент светящихся клеток из 200 подсчитанных.

Мононуклеарные клетки выделяли из гепаринизированной крови (25 ЕД/мл) с помощью центрифугирования в градиенте плотности Фиколл- верографина (S = 1,077 г/см3) по стандартной методике (Фримель, 1987 г.).

Для выделения фенотипа использовали моноклонаяьные антитела к CD-антигенам лимфоцитов человека и меченные FITC Fab — фрагменты антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр», Россия.

Для оценки функционального состояния системы гуморального иммунитета использовали количественное определение иммуноглобулинов сыворотке крови. Исследование основных классов иммуноглобулинов (A, G, М) осуществлялось методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (Manchini G. et al., 1965) в модификации Фехея (Fehey et al., 1965) с использованием моноспецифических антнсывороток против иммуноглобулинов человека, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л.

Важная роль в регуляции активности иммунной системы отводится большой группе цитокинов, обладающих как провоспалительным, так и противовоспалительным действием. Методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ООО «Протеиновый контур» (г.Сапкт-Петербург, 2006г.), мы определяли уровни следующих цитокинов: ИЛ-1.ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 ФНО-а.

Полученные в ходе работы данные регистрировались в специально разработанных индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей обработки на персональном компьютере. Карты заполнялись на каждого пациента и включали данные анамнеза заболевания и жизни, особенности клинического течения суставного синдрома, данные лабораторного, инструментального, серологического, иммунологического и морфометричсского исследований. Использовали методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичных отклонений, коэффициентов парной корреляции. Достоверность различий средних значений между двумя выборками определяли по t-критерию Стьюдснта при исследовании данных, представленных в интервальной шкале и теста Манна-Уитни при сравнении независимых выборок порядковых шкал и при распределении, не отвечающем закону нормального распределения. Критический анализ информации — важнейший принцип научно- обоснованной медицинской практики (Котельников Г. П., Шпигель A.C., 2000)

Критический уровень статистической значимости (р) принимали равным 0,05. Коэффициент корреляции (г) использовался для определения наличия взаимосвязи между свойствами, силы связи между признаками в группах. В таблицах и рисунках, приведенных в диссертации, полученные значения показаны как М ± т. Единицы измерений приведены в системе СИ. Статистическая обработка полученных данных проведена на персональном компьютере Intel Pentium 4 CPU 3.00GHz в среде Windows 2003 с использованием программ Microsoft Excel.

Реализация иммунологического процесса при ЮИА осуществлялась, в первую очередь, за счет дисбаланса в основных показателях клеточного иммунитета: повышение содержания Т-хелперов (С04+);снижение супрессорной активности Т-лимфоцитов (CD8+); значительной активацией лимфоцитов, экспрессирующих специализированный рецептор к индукции апоптоза (APO-1/CD95+); соответствующего повышения иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+); снижение количества натуральных киллеров (CD1(рис. 1,2).

Изменение данных показателей при полпартикулярном варианте ЮИА имеет характер четкой зависимости от давности процесса и статистически достоверно отличается от параметров здоровых детей.

50% -45% • 40% ■ 35% Ш 30% ■ 25% -20% 15% 10%-5% -0%-

СЭ4+

СЭ4+/С08+

С016

О норма ® до 1 года О от 1 года до 3 лет □ более 3 лет

Рис. 1. Показателей клеточного иммунитета у детей в зависимости от длительности заболевания нолиартикулярным вариантом ЮИА

полиартрит

■ норма

Рис.2. Изменения иммунологических показателей при полиартикулярном варианте ювенильного идиопатического артрита у детей

Таким образом, определение СО-маркеров и других показателей клеточного иммунитета достаточно полно характеризует патологический процесс при полиартикулярном варианте ЮИА и может быть использовано в процессе «ранней» диагностики хронических воспалительных заболеваний суставов у детей.

Что касается изменений показателей гуморального иммунитета, то при полиартикулярном варианте ЮИА и во всех возрастных группах больных отмечалось достоверное повышение иммуноглобулинов й относительно нормы и повышение количества циркулирующих иммунных комплексов.

Изучив цитокиновый профиль у детей и подростков при длительности заболевания до года, от года до 3-х лет и более трёх лет, можно сказать, что уровень ФНО-а в сыворотке крови напрямую зависел от течения ЮИА, и положительно коррелировал со степенью активности воспалительного процесса, и степенью функциональной недостаточности суставов (рис.3,4,5,).

Выявлена закономерность увеличения содержания этого цитокина при увеличении длительности заболевания максимально от 1 до 3-х лет, что свидетельствовало о реализации иммунопатологического процесса (г=0,4; р<0,01).

□ полиартрит до 1 года ■ норма

Рис.З. Цитокиновый профиль у детей и подростков при длительности заболевания ЮИА

до одного года

□ полиартрит от 1 до 3 лет ■ норма

Рис.4. Цитокиновый профиль детей и подростков при длительности заболевания ЮИА от одного года до трех лет

[□полиартрит более 3 лет И норма |

Рис.5. Цитокиновый профиль детей и подростков при длительности заболевания ЮИА

более трех лет

Уровень ИЛ-IB повышался прямо пропорционально в зависимости от степени активности и функциональной недостаточности суставов при ЮИА и продолжительности заболевания - его показатели снижались, что может говорить о максимальной активности воспалительного процесса в первый год заболевания (г=0,4; р<0,0!),

Терапевтический потенциал ИЛ-4 связан с его возможностью восстанавливать клеточный и гуморальный иммунитет. Минимальное снижение его уровня мы наблюдали при I степени активности процесса, а максимальное - при Н-й. Уровень цитокина напрямую зависел от продолжительности заболевания: был максимально снижен в первый год заболевания, что подтверждало выраженную активность воспалительного процесса в дебюте и повышался при длительности более трёх лет (г=0,4; р<0,01).

ИЛ-10 играет центральную роль в регулировании иммунного ответа клетки, он имеет огромное значение в контролировании воспалительных реакций, и аутоиммунореактивных заболеваний. В острый период заболевания уровень интерлейкина был высоким при ЮИА. При длительности заболевания более 3-х лет уровень ИЛ-10 снижался, что можно рассматривать как истощение противовоспалительного потенциала иммунной системы и формирования патологических реакций на аутоиммунный процесс (i=0,3; р<0,03).

Повышение ИЛ-6 достоверно коррелировало с числом болезненных суставов (ЧБС) (i=0,4; р<0,02), числом припухших суставов (ЧПС) (г=0,3; р<0,03).) Содержание ИЛ-6 особенно нарастало при длительности заболевания от одного до трёх лет, обеспечивая формирование костно-деструктивных изменений в суставах (г=0,3; р<0,03).

Провоспалнтельные цитокины: ИЛ-1В, ИЛ-6 и ФНО-а тесно взаимосвязаны по своим функциям и эффектам. В комплексе эти эффекты способны обеспечить развитие воспаления и воспроизвести все локальные и общие симптомы ЮИА.

Нами были отобраны наиболее значимые параметры при полиартикулярной форме ЮИА:

- повышение: CD4+, CD95+, CD4+/CD8+, Ig G, ЦИК, ФНО-а, ИЛ-ИЗ, ИЛ-6;

- снижение: CD8+, ИЛ-4, ИЛ-10.

Оценка эффективности базисных препаратов проводилась через шесть и двенадцать месяцев после начала лечения.

Оценивалась динамика следующих показателей: число воспаленных и болезненных суставов, общее состояние здоровья пациента по ВАШ (по мнению врача и пациента), величина СОЭ, длительность утренней скованности, функциональный индекс HAQ (Fries J.F. et al., 1982).

Учитывая качество жизни (КЖ) пациентов с ЮИА в динамике при оценке ответа на лечение считали, что изменение индекса HAQ от 10 до 25 % от исходного уровня говорит о минимальном ответе на терапию, от 25 до 50 % - об удовлетворительном ответе, от 50 до 75 % - о хорошем ответе, свыше 75 % - о максимальном ответе.

С целью оценки ответа на проводимое лечение использовались общепризнанные международные критерии для оценки эффективности базисной терапии Американской коллегии ревматологов (ACR), которые включают:

- счет болезненных и припухших суставов,

- общую оценку активности заболевания врачом и пациентом по 100 мм визуальной аналоговой шкале,

- оценку боли пациентом по 100 мм визуальной аналоговой шкале,

- счет функционального индекса HAQ,

- СОЭ, гемоглобин,

-оценивали изменения основных иммунологических показателей в динамике.

Индивидуальная эффективность терапии у детей оценивалась по критериям ACR-pedi (изменение на 30%, 50% и 70% показателя состояния здоровья по оценке пациентом и/или родителями по ВАШ, показателя активности болезни по оценке врачом по ВАШ, индекса качества жизни по HAQ, числа суставов с активным артритом, числа суставов с нарушением функции и СОЭ). Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев. Кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года.

Для стандартизации определения клинической эффективности базисных препаратов по динамике суставного синдрома, реактивности воспалительного процесса, показатели с 1 по 7 оценивались по критериям американской коллегии ревматологов (ACR30/ACR50/ACR70), а показатель 8 оценивался по изменению средних значений по группе детей.

Продолжительность сравнительного клинического испытания составляла 12 месяцев, так как большинство исследуемых препаратов начинают оказывать базисное действие в период от 6 недель до 6 месяцев, кроме того, достоверно оценить динамику рентгенологических, иммунологических и функциональных показателей на фоне базисной терапии можно только в течение года.

На рисунке 6 показана эффективность метотрексата согласно критериям Американской коллегии ревматологов (ACR-pcdi).

60,00 50,00

^ 40,00

-о

I 30,00

га 20,00

с:

10,00 0,00

□ Метотрексат через 6 месяцев после начала терапии ■ Метотрексат через 12 месяцев после начала терапии

Рис. 6. Эффективность мстотрсксата при лечении ювенильного идиопатичсского артрита

у детей

ACR 30 ACR 50 ACR 70

При лечении больных ЮИА меготрексагом через б месяцев после начала терапии из 74 детей удовлетворительный результат был получен у 52,70 % (39 детей) и у 54,05 % (40 чел.) - после года применения. Хороший эффект наблюдался у 39,18 % больных (29 чел.) через 6 месяцев после начала терапии и у 40,5 % (30 чел.) после года применения. Отличный результат отмечали 8,1% больных (6 чел.) после 6 месяцев от начала приема и 5,4 % больных (4 чел.) через 12 месяцев. Как видно из рисунка, эффективность препарата связана с длительностью его применения. Так, с увеличением длительности терапии, возрастал процент пациентов с хорошим и удовлетворительным ответом на лечение.

Изменение качества жизни больных с ЮИА в ходе лечения метотрексатом оценивалось как минимальное через первые 6 месяцев лечения (снижение на 19,22 %) и удовлетворительное через второе полугодие (снижение на 30,49 %). В целом за год качество жизни детей с ЮИА изменилось удовлетворительно на 43,85 % от выраженных нарушений жизнедеятельности (НА<2= 2,03±0,34) до умеренных (НАС2= 1,14±0,17).

На рисунке 7 показано, что удовлетворительный эффект на фоне лечения этанерцептом через 6 месяцев от начала терапии отмечался у 14,28% больных , хорошее улучшение состояния отметили 28,56 % детей, а отличное у 57,12 % человек. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат возрос до 35,71 % (5 чел.), а отличный оставался на прежнем уровне и составил 57,14 % (8 чел.). Удовлетворительный результат сохранялся у 7,15 % детей.

ОШтаодрдепгчедаа ® месяцев после начета 1щшми чщрт чгё мееяцев пест н»шт>щттм

Рис.7. Эффективность этанерцепта при лечении ювенильного иднопатического артрита

Изменение качества жизни больных с ЮИА в ходе лечения этанерцептом оценивалось как максимальное через первые 6 месяцев лечения (улучшение на 77,78 %) и максимальное через второе полугодие (улучшение на 77,00 %). В целом за год качество жизни детей с ЮИА изменилось максимально на 94,89 % от выраженных нарушений жизнедеятельности (ИА(}= 2,25*0,15) до минимальных (НАС)" 1,115±0,01).

На рисунке 8 показано, что удовлетворительный эффект на фоне лечения ритуксимабом через 6 месяцев от начала терапии отмечался у 31% больных , хорошее улучшение состояния отметили 42 % детей, а отличное у 27 % человек. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат возрос до 35 % (5 чел.), а отличный оставался на прежнем уровне и составил 35 % (5 чел.). Удовлетворительный результат сохранялся у 30 % (4 человек) детей.

45,00 40,00 35,00 ^ 30,00 £ 25,00 | 20,00 я 15,00 С 10,00 5,00 0,00

□ Ритуксимаб через 6 месяцев после начала терапии ■ Ритуксимаб через 12 месяцев после начала терапии

Рис.8. Эффективность ритуксимаба при лечснни ювенильного идиопатического артрита

Изменение качества жизни больных с ЮИА в ходе лечения ритуксимабом оценивалось как максимальное через первые 6 месяцев лечения (улучшение на 57,61 %) и максимальное через второе полугодие (улучшение на 28,2 %). В целом за год качество жизни детей с ЮИА изменилось максимально на 85,63 % от выраженных нарушений жизнедеятельности (НА<2= 2,25±0,15) до минимальных (НА(2= 0,62±0,01).

На рисунке 9 показано, что удовлетворительный эффект на фоне лечения абатацептом через 6 месяцев от начала терапии отмечался у 31% больных , хорошее улучшение состояния отметили 42 % детей, а отличное у 21 % человек. Через 12 месяцев непрерывной терапии хороший результат возрос до 35 % (5 чел.), а отличный оставался на прежнем уровне и составил 35 % (5 чел.). Удовлетворительный результат сохранялся у 30 % (4 человек) детей.

45,00 40,00 ^о 35,00 1- 30,00 £ 25,00 1 20,00 га 15,00 10,00 5,00 0,00

□ Абатацепт через 6 месяцев после начала терапии Я Абатацепт через 12 месяцев после начала терапии

Рис.9. Эффективность абатацепта при лечении ювенильного идиопатического артрита

Изменение качества жизни больных с ЮИА в ходе лечения абатацептом оценивалось как максимальное через первые 6 месяцев лечения (улучшение на 50,18 %) и максимальное через второе полугодие (улучшение на 37,0 %), В целом за год качество жизни детей с

АС!} 30 АСК 50 АС К 70

АСРЗО АС И 50 АСР?70

ЮНА изменилось максимально на 87,18 % от выраженных нарушений жизнедеятельности (НА(}= 2,25±0,15) до минимальных (НА(3=0,64±0,01).

Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о том, что этансрцепт, абатацепт, ритуксимаб оказывают быстрое положительное влияние на показатели активности суставного синдрома, субъективной оценки общего самочувствия и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, функциональной способности по опроснику СНАО. У всех больных полнартикулярным вариантом ЮИА выраженный противовоспалительный эффект наблюдался после 1-й инфузии ГИБП независимо от длительности болезни. Число суставов с активным артритом у пациентов после 1 введения ГИБП сократилось на 36%, соответственно, после 3-й инфузии препарата (6 недель терапии) активный суставной синдром сохранялся лишь у 32% больных. Через 24 недели от начала лечения ГИБП суставы с активным артритом выявлялись лишь у 11% детей с ЮИА. Динамика улучшения функциональной способности суставов при лечении больных метотрексатом и этанерцептом, абатацептом, ритуксимабом была различна. У детей получавших метотрексат значительное уменьшение числа суставов с нарушением функции наблюдалось с 14 недели терапии (р < 0,01), тогда как у пациентов на терапии ГИБП восстановление функции в суставах зафиксировано уже после 1-го введения этанерцепта, абатацепта, ритуксимаба (р < 0,001). Через 14 недель терапии у половины больных, получавших этанерцепт, абатацепт, ритуксимаб суставов с ограничением функции не было. У больных получавших базисную терапию метотрексатом функциональная способность восстановилась у 1/3 больных к 24 недели лечения. До начала терапии статистически значимого различия между детьми в группах больных ЮИА по числу суставов с нарушением функции не отмечалось. В группе больных получавших базисную терапию этанерцептом, абатацептом, ритуксимабом уже после 1-введення препаратов уменьшилось число суставов с ограничением функции (р < 0,01). Однако у пациентов на базисной терапии метотрексатом восстановление движений в суставах происходило медленнее, чем у больных, получавших базисную терапию ГИБП. К 14 недели введения метотрексата ограничение функции в суставах сохранялось у 68% больных. Различная скорость восстановления функциональной способности у пациентов с разной длительностью болезни привела к появлению через 6 недель терапии статистически значимого различия между группами по числу суставов с ограничением функции (р < 0,05). Через 48 недель терапии ГИБП ограничение движений в суставах определялось лишь у 3 пациентов, при лечении метотрексатом у половины детей.

Улучшение функциональной способности пораженных суставов также положительно сказывалось на состоянии здоровья (оценка по опроснику СНА<3). Следует отметить, что в условиях терапии ГИБП у больных наблюдалась более быстрая положительная динамика показателя СНА(}, чем у пациентов находившихся на базисной терапии метотрексатом. После 6-го введения препаратов медиана индекса СНАС? у всех детей при лечении ГИБП снижалась до 0, тогда как у пациентов находившихся на базисной терапии метотрексатом составила 0,6 балла (р < 0,05). До начала лечения ГИБП активность болезни, по субъективной оценке врача, была выше у всех детей с ранним артритом. У всех больных показатели субъективной оценки общего самочувствия по ВАШ были более 30 баллов. Через 1 неделю от начала лечения ГИБП у всех детей выявлена статистически значимая и клинически выраженная положительная динамика показателен субъективной оценки общего самочувствия пациентом или его родителем и активности болезни врачом по ВАШ (р<0,001). Уже после 1-го введения ГИБП показатели активности болезни и общего самочувствия по ВАШ у пациентов улучшились (р = 0,7). За время последующего наблюдения различия между группами детей по субъективным оценкам активности болезни и общего самочувствия было значимыми. У больных ЮИА на базисной терапии метотрексатом субъективная оценка активности болезни и общее самочувствие слабо изменялись по сравнению до начала лечения.

Анализ иммунологических показателей у больных ЮИА до начала лечения выявил существенное повышение в сыворотке крови Т-лимфоцитов-хелперов СЭ4+, высокий уровень СО 16+, С095+, ДО, ^М. Уровень интерлейкинов 1Ь-1р,1Ь-4, 1Ь6, 1Ь-10, ФНО-а значительно превышал показатели здоровых детей. Через 6 месяцев после лечения больных метотрексатом иммунологические показатели как клеточные, так и гуморальные были достоверно ниже, чем до начало лечения, но значительно выше, чем у здоровых детей. Анализ данных показателей через год от начала лечения не выявил отчетливой положительной динамики изучаемых иммунологических параметров. При терапии больных ЮИА этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом выявлена стабилизация клеточного иммунитета, иммуноглобулинов близкая к показателям здоровых детей к 6 месяцу лечении, противовоспалительные цитокины такие, как ИЛ-4, практически был также в пределах нормы к шестому месяцу лечения. ФНО-а к шестому месяцу лечения этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом был почти в 2 раза ниже, чем у детей контрольной группы, аналогичные результаты зарегистрированы и через год от начала лечения. Что касается содержания ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-10 в сыворотке крови через 6 месяцев от начала лечения, то оно было достоверно ниже (р<0,001), чем у больных до начала лечения, аналогичные показатели выявлены и через год от начала лечения. При сравнении показателей цитокиновых показателей у больных ЮИА на фоне лечения ГИБП через 6 месяцев и I -го года лечения с показателями здоровых детей выявлены достоверно высокие величины (р<0.001). Таким образом, терапия этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом показала лучший результат по сравнению с лечением только метотрексатом. Однако, несмотря на хорошие клинические результаты уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1Р, ИЛ-6, а также ИЛ-10 в крови оставался на высоком уровне, что является одним из факторов нестабильности иммунологического статуса больных ЮИА и возможности обострения заболевания.

Результаты проведенного исследования полностью подтверждают эффективность препаратов, оцениваемую по динамике суставного синдрома и воспалительной активности по лабораторным данным.

Динамика изменений интерлейкинов в сыворотке крови на фоне приема базисной терапии представлена на рисунке 10.

□ Мвтотрексат □Этанарцепт 0До лечения Инорма ИРитуксимаб ШАбатацепт

Рис. 10. Уровень содержания интерлейкинов в зависимости от проводимой базисной терапии при полиартикулярном варианте ЮИА

Учитывая полученные данные сделано заключение, что более эффективным препаратом для лечения больных с полиартикулярным вариантом ЮИА являются ГИБП, так как на фоне лечения этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом отмечается более положительная

динамика цитокинов. Результаты нашего исследования эффективности и переносимости этанерцепта, ритуксимаба, абатацепта показали, что данные препараты существенно расширили возможности лечения пациентов с тяжелым ЮНА. Это проявилось в быстрой и выраженной положительной динамике показателей, отражающих активность воспалительного процесса (число воспаленных и болезненных суставов, СОЭ, СРВ и др.) у большинства больных и улучшение качества жизни у всех без исключения пациентов, обозначаемые как минимальные нарушения жизнедеятельности. Отчетливое улучшение часто регистрировалось уже после первой инфузии.

При анализе терапевтической эффективности этанерцепта, ритуксимаба, абатацепта при ЮИА у пациентов, закончивших 12-месячный курс лечения, очевидный терапевтический эффект был отмечен у 97,3% пациентов. У 1 больного препарат был отменен в связи с неэффективностью. У одной трети больных ЮИА была зарегистрирована клиническая ремиссия. Такой результат заслуживает весьма высокой оценки, поскольку ранее данные больные длительно и очень активно лечились без существенного положительного эффекта. При сопоставлении данных, совпадение результатов оценки эффективности базисной терапии, как по клинико-лабораторным, так и по иммунологическим показателям, наблюдалось в 83% случаев. Единичные расхождения не являются значимыми и позволяют говорить о том, что иммунологические показатели в достаточной степени позволяют оценить эффективность базисной терапии по ее воздействию па ключевые патогенетические механизмы. Следует отметить, что терапевтический эффект на патологический процесс у детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА при лечении абатацептом, ритуксимабом, этанерцептом были практически одинаковы.

Помимо анализа клинической эффективности, важной составляющей в определении предпочтений при назначении базисной терапии явилась безопасность и переносимость препаратов, для чего проводилась клинико-инструментальная и лабораторная оценка их действия: прицельное клиническое обследование больных для выявления признаков побочного действия базисных препаратов; исследовались общеклинические, биохимическое анализы крови (общий белок и фракции, АСАТ, АЛАТ, мочевина, креатинин, калий), общий анализ мочи 1 раз в месяц. Кроме того, проводились рентгенологические исследования органов грудной клетки 1 раз в 6 месяцев при приеме иммунодепрессантов и цитостатиков и офтальмологическое обследование 1 раз в 3 месяца.

Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице 6 с распределением по использованию базисных препаратов.

На основании полученных данных побочных осложнений при лечении больных метотрексатом было больше, чем при терапии этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом.

Таким образом, переносимость терапии этанерцептом, ритуксимабом, абатацептом, в целом, была удовлетворительной. Тяжелых и серьезных нежелательных явлений не было. Основную обеспокоенность вызывали лабораторные признаки гепатотоксичности, наблюдавшиеся в нашем исследовании довольно часто (у 19 больных получавших метотрексат и 5 пациентов, получавших этанерцепт, ритуксимаб, абатацепт). Повышение активности трансаминаз не сопровождалось клиническими проявлениями, не приводило к серьезным нарушениям функции печени и, в ряде случаев, уменьшалось или прекращалось в ходе продолжающегося применения ГИБП на фоне использования «гепатопротекторов».

Все нежелательные реакции, выявленные в ходе наблюдения за больными, представлены в таблице (таблица 9) с распределением по использованию базисных препаратов.

Таблица 9.

Нежелательные реакции, выявляемые в ходе сравнительных клинических испытаний базисных препаратов

*1обоЧНЫ€ (ТЫ 'итукснмаб \батацеит Этанерцеп Иеготрекса

1= 14 1 = 11 1= 12 1=74

"астралгин 2

Диспепсические эойства 8

Эрнтсматозные 1ания

Тснкопсиия, улоцитоз

'Ликрогематурн

"оловная боль 1 3

"оловокруженн 1 *

\ртернальпая тензия

"нпертрихоз,

\ллопеция

Повышение ности амнназ 2 19

Зссго: Г1 4 > 58

Резюмируя полученные данные можно констатировать, что у детей при полиартикулярной форме ЮИА в терапии предпочтение отдается этанерцепту, ритуксимабу, абатацспту.

ВЫВОДЫ

1. В качестве диагностических критериев полиартикулярного варианта ЮИА можно использовать повышение провоспалнтсльных цитокннов ИЛ-1Р (57,6±4,2), ФНО-а (36,9±1,7), ИЛ-61(1,6±0,7), а также противовоспалительного цитокнна ИЛ-10 <11,5±2,2) выше уровня контрольной группы больных детей в сыворотке крови как для диагностики, так и для прогноза заболевания.

2. При лечении больных полиартикулярным вариантом ЮИА наиболее эффективными являются ГИБП по сравнению с терапией данного заболевания метотрексатом.

3. Анализ клинической эффективности ГИБП: этанерцепта, абатацепта, ритуксимаба при лечении детей больных, полиартикулярной формой ЮИА не выявил преимущества их терапевтической активности в отношении друг друга при данном варианте заболевания. При назначении ГИБП на ранних этапах заболевания полиартикулярным вариантом ЮИА эффект у больных был более значимым, что дало основание к рекомендации назначения данных препаратов на ранних этапах развития патологического процесса в случае неэффективности лечения метотрексатом в течение 1-3 месяцев лечения.

4. Высокая частота гепатотоксичностн при лечении детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА метотрексатом требует более тщательного мониторирования печеночных ферментов в процессе их диспансерного наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве диагностических критериев полиартикулярного варианта 10ИА можно использовать повышение провоспапительных цитокинов ИЛ-1Р, ФНО-а, ИЛ-6, а также противовоспалительного цитокина ИЛ-10 выше уровня контрольной группы в сыворотке крови как для диагностики, так и для прогноза заболевания.

2. Показана необходимость дифференцированного назначения генно-инженерных биологических препаратов в зависимости от иммунологического статуса детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА, что дает возможность индуцировать клинико-лабораторную ремиссию на ранних этапах заболевания.

3. Наблюдение за состоянием показателей клеточного звена иммунитета и цитокиновых показателей в динамике патологического процесса позволяет оценить эффективность генно-инженерных биологических препаратов в процессе их длительного применения.

4. При лечении больных полиартикулярным вариантом ЮИА наиболее эффективными являются ГИБП по сравнению с терапией данного заболевания мстотрексатом. Анализ клинической эффективности ГИБП: этанерцепта, абатацепта, рнтуксимаба при лечении детей больных, полиартикулярной формой ЮИА не выявил преимущества их терапевтической активности в отношении друг друга при данном варианте заболевания. При назначении ГИБП на ранних этапах заболевания полиартикулярным вариантом ЮИА эффект у больных был более значимым, что дало основание к рекомендации назначения данных препаратов на ранних этапах развития патологического процесса в случае неэффективности лечения метотрексатом в течение 1-3 месяцев лечения.

5. Высокая частота гепатотоксичности при лечении детей, больных полиартикулярным вариантом ЮИА метотрексатом требует более тщательного моннторирования печеночных ферментов в процессе их диспансерного наблюдения.

Перечень сокращений

АНФ(АЫА) - антинуклеарный фактор БТ - базисная терапия

БПВП - базисные противовоспалительные препараты

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГК - глкжокортикостсроидныс гормоны

ИЛ(1Ь) — интерлейкин

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

МБАРП - модифицирующие болезнь антиревматические препараты

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

РА - ревматоидный артрит

РФ - ревматоидный фактор

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СОККД — Самарский областной клинический кардиологический диспансер ТК - титр комплемента

ФНО-а (ТЫГ-а) - фактор некроза опухоли альфа

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦОГ - циклооксигеназа

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

ЮИА — ювснильный идиопатический артрит

ЮРА — ювенильный ревматоидный артрит

АСЯ - Американская коллегия ревматологов

СОЗ+, СВ4+ и др. - маркеры иммунокомпетентных клеток

ЕиЬАЯ - Европейская антиревматическая лига

НЬА - человеческие лейкоцитарные антигены

НАР - опросник качества жизни

- иммуноглобулины III - международные единицы

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 .Кельцев В.А. Ритукснмаб - эффективность и безопасность при лечении тяжелых форм ювенильного идиопатического артрита (ЮИА). /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Горюнов, С.А.Пыркова. // XVIII Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». Сборник материалов конгресса 11-16 апреля 2011 г.Москва с.391.

2.Грсбенкина Л И. Генно-инженерный препарат этанерцепт и его эффективность при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев С.А.Горюнов, Н.СПряничникова, Н.В.Лагода. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». Сборник материалов конгресса 23-27 апреля 2012 г.Москва с.287.

3. Убогова Т.В. Инфликсимаб и его эффективность при лечении больных ювенильным идиопатическим артритом. /[Текст] Л.И.Гребенкина, В.А.Кельцев С.А.Горюнов, // XIX Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». Сборник материалов конгресса 23-27 апреля 2012 г.Москва с.365.

4. Кельцев В.А. Ритуксимаб - эффективность и безопасность при лечении тяжелых вариантов ювенильного идиопатического артрита и системной склеродермии у детей. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Горюнов. // XIX Российский национальный конгресс «Человек и Лекарство». Сборник материалов конгресса 23-27 апреля 2012 г.Москва с.386.

5.Кельцев В,А. Базисные препараты в терапии ювенильного идиопатического артрита (ЮИА) у детей - сравнительный анализ эффективности Клинико-иммунологнческие показатели ремиссии у больных ювенильным идиопатическим артритом при лечении инфликсимабом. /[Текст] В.А.Кельцев, Л.И.Гребенкина, С.А.Горюнов, Н.СПряничникова, Н.В.Лагода. // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 24-77 февраля 2012 с. 329

6.Пыркова С.А., Горюнов С.А. Диагностическая и прогностическая значимость сывороточных н внутриклеточных цитокинов у детей и подростков, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артрита. /Пыркова С.А., Горюнов С.А.// Аспирантский вестник Поволжья. - Самара. - № 5-6. - 2011. - с. 25-31.

7.Кельцев В.А. Оценка эффективности и безопасности лечения детей, больных полиартикулярной формой ювенильного идиопатического артрита, инфликсимабом в сочетании с метотрексатом по сравнению с терапией метотрексатом. /Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Пыркова С.А., Пряничннкова Н.С., Горюнов С.А., Лагода Н.В7/ Вопросы современной педиатрии, 2012, том 11, №2, 82-89.

8.Горюнов С.А., Пряничннкова Н.С. Значение сывороточных интерлеикинов в прогнозировании неходов ювенильного идиопатического артрита у детей и подростков. /Горюнов С.А., Пряничннкова II.С.// Аспирантский вестник Поволжья. — Самара. - № l-2.-2012.-c. 135-140.

9. Кельцев В.А. Эффективность и безопасность абатацепта в комбинации с метотрексатом и монотерапии метотрексатом у пациентов с полиартикулярным вариантом ювенильного идиопатического артрита. / Кельцев В.А., Гребенкина Л.И., Пряничннкова U.C., Горюнов С.А., Лагода Н.В. .// Вопросы современной педиатрии, 2012, том 11, №6,103-109.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА

Горюнов С.А. Способ лечения ювенильного идиопатического идиопатического артрита у детей и подростков с помощью генно-инженерных препаратов (рационализаторское предложение) ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России №211 от 12,11.2011г.

ГОРЮНОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМ ВАРИАНТОМ ЮВЕНИЛЬНОГО ИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

14.01.08- Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в центре документации ООО «Волга-Документ» г. Самара, ул. Фрунзе 70 Тираж 100 экз.