Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительная эффективность компьютерной электроакупунктуры при различных формах бронхиальной астмы

На правах рукописи

Галушина Ирина Александровна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Специальность ] 4 00 05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^1С4и14

Ульяновск - 2007

003174014

Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Ульяновский государственный университет"

Научный руководитель

доктор медицинских наук Песков Андрей Борисович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Рузов Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор Еремина Елена Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Казанский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита состоится " /У' ноября 2007г в " /О С"п на заседании диссертационного совета Д 212 278 06 при Ульяновском государственном университете по адресу Набережная реки Свияги, 106, ауд 701

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ и на сайте вуза http //www um ulsu ru

Автореферат разослан __2007г

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул JI Толстого, 42

Ученый секретарь диссертационного совета, к м н , доцент

CL//

МА Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В России бронхиальная астма (БА) встречается у 5 - 10% взрослого населения и у 9 — 15% детей и подростков (Чучалин А Г , 2001, Федосеев Г Б , 2002) В настоящее время продолжается неуклонный рост и утяжеление течения БА (Чучалин А Г , 2004, Лютина Е И и соавт , 2003, Цибулькина В Н, 2005) Современная фармакотерапия не во всех случаях обладает достаточной эффективностью, у многих противоастматических препаратов существуют побочные эффекты, которые приводят к тяжелым ятрогенным осложнениям (Чучалин А Г, 2000-2003, Огородникова Л М и соавт, 2001, Taylor et al, 1988, Ливерко ИВ и соавт, 2004) В связи с этим возникает необходимость внедрения в практику немедикаментозных способов лечения БА, в отношении которых доказана клиническая эффективность (Гринхальх Т , 2004)

К наиболее часто применяемым немедикаментозным воздействиям для лечения БА относится акупунктура и ее модификации (Василенко А М, 1998, Zang J, 1990), в частности, компьютерная электроакупунктура (КЭАП) Проведенные исследования показали, что включение КЭАП в комплексную терапию БА улучшает бронхиальную проходимость, повышает качество жизни, снижает потребность в лекарственных препаратах (Песков А Б, 2002-2005, Хохлов М П, 2006) До настоящего времени не описаны данные об эффективности КЭАП при различных формах БА, не установлены факторы, влияющие на выраженность клинических эффектов КЭАП при БА Настоящая работа направлена на решение этой клинически значимой задачи

Цель исследования

Сравнить эффективность включения компьютерной электроакупунктуры в комплексную терапию различных форм бронхиальной астмы, дать оценку значимости основных клинико-анамнестических данных для эффективности применения компьютерной электроакупунктуры

Задачи исследования

1 Сравнить эффективность компьютерной электроакупунктуры при различных формах бронхиальной астмы (экзогенной, эндогенной, смешанной)

2 Сравнить эффективность применения компьютерной электроакупунктуры в различные фазы бронхиальной астмы (обострение, ремиссия)

3 Определить влияние продолжительности заболевания на эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме

4 Определить влияние пола и возраста на эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативных выборках проведено клиническое исследование, направленное на выявление факторов, определяющих эффективность КЭАП в комплексной терапии БА Определена эффективность КЭАП при различных формах БА, проанализировано влияние КЭАП на купирование обострения БА в условиях стационара, а также эффективность методики в поддержании контролируемости астмы в амбулаторных условиях Произведена оценка эффективности методики в зависимости от возраста и пола пациентов, длительности заболевания Показано, что назначение КЭАП при БА, не отягощенной хроническим легочным сердцем (ХЛС), в особенности при экзогенной и смешанной формах, приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания, позволяет сократить расход противоастматических препаратов и повысить качество жизни пациентов Определены факторы, при наличии которых КЭАП недостаточно эффективна На основании полученных данных сформулированы рекомендации по применению КЭАП в комплексной терапии различных форм БА

Практическая значимость работы

В ходе настоящего исследования апробирована оригинальная методика лечения БА методом КЭАП, существенно повышающая эффективность базисной терапии. Показанная нами зависимость эффективности лечения от формы и фазы заболевания, а также ряда других факторов, позволяет стратифицировать пациентов с целью получения максимально высоких клинических результатов от применения КЭАП при бронхиальной астме

Положения, выносимые на защиту

1 Эффективность компьютерной электроакупунктуры как метода немедикаментозного лечения бронхиальной астмы, определяется рядом клинически значимых факторов Форма, фаза заболевания, а также пол пациентов позволяют прогнозировать индивидуальную эффективность применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме

2 Наиболее эффективна компьютерная электроакупунктура при экзогенной и смешанной формах заболевания, в фазе обострения, у лиц женского пола

3 Наименее эффективна методика при эндогенной форме заболевания, особенно «Зсложненной хроническим легочным сердцем

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ Городской поликлиники № 5 г Ульяновска, ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации фрагментарно обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном

учреждении» (2007, Санкт-Петербург), на Юбилейной российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения СП Боткина (2007, Санкт-Петербург); на 42 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (2007, Ульяновск)

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, включая три статьи, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК, одно учебно-методическое пособие

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников Работа иллюстрирована 44 таблицами, 26 рисунками Библиография содержит 213 источников, из них 143 отечественных и - 70 зарубежных

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проведено на базе пульмонологического отделения Ульяновской областной клинической больницы и городской поликлиники № 5 г Ульяновска В исследование было включено 80 пациентов с диагнозом БА, верифицированном согласно критериям "Национального консенсуса по бронхиальной астме"

Все пациенты были случайным образом разделены на две группы по 40 человек - основную и сравнения

Пациентам основной группы было проведено три ежемесячных курса КЭАП (применяли «Комплекс аппаратно-программный для электропунктурной стимуляции «КЭС-01-МИДА») на фоне фармакотерапии, что соответствовало

периоду вмешательства, и три месяца изолированной фармакотерапии (период наблюдения) Пациенты группы сравнения на протяжении трех месяцев наблюдения получали только медикаментозное лечение Дизайн исследования включал двенадцать контрольных точек (рис 1) Контрольные точки №№ 1-6 соответствовали началу и окончанию курсов КЭАП в основной группе и периоду наблюдения в группе сравнения Контрольные точки № 7-12 повторяли временные интервалы контрольных точек 1-6 и описывали период наблюдения в основной группе Каждый курс КЭАП состоял из пяти сеансов

Основная группа

Период вмешательства

Iijpct t Пцрс! flUj|B" Ш I КЭАП КЭАП 1 2 3 4 5

Период наблюдения

I I

[Ml 4- Период иаблюде! г 1

Группа сравнения

10 11 12

контрольные точки

Время, месяцы

Рис 1 Дизайн исследования

Протокол исследования содержал данные об объективном состоянии пациентов, характеристику проводимой фармакотерапии, показатели функции внешнего дыхания, тесты для оценки качества жизни (AQ-20) и субъективного состояния (САН и Спилбергера-Ханина).

Все имеющиеся данные вносили в базу данных Microsoft Access и анализировали средствами системы Statistica 6 0 (StatSoft) Данные в таблицах представляли в виде среднего арифметического ± стандартной ошибки Достоверность различий рассчитывали при помощи t-теста для связанных случаев (анализ динамических изменений) и t-теста для несвязанных случаев (сравнение групп) Различия считали достоверными при Р<0,05 При наличии

различий в клинически значимых показателях между группами, проводили ретроспективное формирование подгрупп (в зависимости от формы, фазы, длительности БА, возраста и пола пациентов) с последующим статистическим анализом, для определения факторов, определяющих эффективность КЭАП в комплексной терапии БА

Результаты и их обсуждение Оценка влияния компьютерной электроакупунктуры на показатели функции внешнего дыхания, расход противоастматических препаратов, качество жизни и субъективное состояние пациентов с бронхиальной астмой.

Для оценки влияния сеансов КЭАП на состояние пациентов с БА, было проведено динамическое сравнение основных клинических показателей в основной группе и группе сравнения в точках 1-6, что соответствовало периоду вмешательства в основной группе Параметры функции внешнего дыхания (ФВД), потребность в бронходилататорах и гормональных препаратах, а также показатели субъективного состояния в основной группе на момент начала исследования статистически значимо не отличались от аналогичных показателей в группе сравнения

В результате периода вмешательства у пациентов основной группы было отмечено статистически достоверное увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь с 65,1±4,2% до 75,4±4,5%, Р16=0,003), индекса качества жизни (КЖ, по опроснику АС)-20 с 4,3±0,6 до 7,7±1,0 баллов, 4,7±0,2), показателей субъективного состояния, определяемых по опроснику САН "активность" (с 4,0±0,2 до 4,7±0,2 баллов, Р1,6=0,001), "настроение" (с 4,6±0,2 до 5,3±0,2 баллов, Р1>6=0,006), "самочувствие" (с 3,9±0,2 до 4,7±0,2, Р1>6=0,001), а также снижение актуальной (с 47,5±2,0 до 41,7±2,1 баллов, 6=0,011) и личностной (с 50,0±1,5 до 44,8±1,8 баллов, Р1>6=0,001) тревожности (по тесту Спилбергера-Ханина), среднесуточных доз бронходилататоров (в пересчете на фенотерол с 625,6±72,9 до 369,2±58,2 мкг/сут, Р16=0,001) У

пациентов группы сравнения за анализируемый период времени положительной динамики данных показателей не наблюдалось

У больных без системной стероидозависимости в результате применения КЭАП наблюдалась тенденция к снижению среднесуточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (нГКС, с 614,6±127,1 до 415,2±63,1 мкг/сут, Р1;6=0,190), в то время как у пациентов группы сравнения среднесуточная доза увеличивалась (с 441,7+75,7 до 548,1±69,0 мкг/сут, Р,,4=0,047)

Таким образом, нами показана связь ряда клинически значимых феноменов (улучшение ФВД, повышение КЖ, уменьшение потребности в ¡3-агонистах) с трехмесячным применением КЭАП Дальнейший анализ результатов был направлен на выявление факторов, определяющих эффективность применения КЭАП при БА

Сравнительная эффективность КЭАП при различных формах БА.

При сравнении влияния КЭАП на показатели ФВД в зависимости от формы Б А (табл 1) установлено значимое увеличение ОФВ| у пациентов с экзогенной БА (с 80,4±10,2% до 91,5±10,5%, Р115=0,04 и до 110,6±8,9%, Р, 7=0,04 в 7-й контрольной точке) и смешанной БА (с 60,4±5,6% до 71,8±6,9%, Р1 6=0,05 и до 77,8±6,3%, Р1_7=0,006 в 7-й контрольной точке) В то же время при эндогенной форме заболевания отмечена лишь тенденция к росту показателя (с 63,8±11,5% до 79,3±5,7%, Р1,6>0,05) Период позитивного последействия, во время которого сохранялись различия с исходным фоном и по продолжительности равный двум-трем месяцам, зарегистрирован только у пациентов с экзогенной БА

В периоде вмешательства средние значения показателя жизненной емкости легких (ЖЕЛ) имели тенденцию к росту, вне зависимости от формы БА Статистически значимых динамических изменений показателя в подгруппах, выделенных по признаку формы БА, не зарегистрировано (по 1;-тесту для связанных случаев)

Аналогичным образом изменялся показатель форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) Вне зависимости от формы БА наблюдалось увеличение показателей максимальной объемной скорости в интервале 25% (МОС25), максимальной объемной скорости в интервале 50% (МОС50), максимальной объемной скорости в интервале 75% (МОС75)

Таблица 1

Динамика показателей ФВД у пациентов основной группы в зависимости от _ формы бронхиальной астмы, % от индивидуальной нормы_

Показатель Контрольная Экзогенная Эндогенная Смешанная

точка форма (п=9) форма (п=6) форма (п=25)

1 80,4±10,2 63,8±11,5 60,4±5,6

ОФВ, 5 91,5±Ю,5Л 81,2±4,9 69,9±6,2

6 89,3± 11,6 79,3±5,7 71,8±6,9Д

- 7 110,6±8,9Д* 76,6±7,3 77,8±6,3Л

11 97,6±7,2 59,7±6,7 66,0±5,3

ЖЕЛ 1 97,6±8,3 88,2±9,8 84,8±6,9

6 103,0±14,5 93,0±7,5 86,8±5,6

МОС25, 1 63,3±10,4 58,8±13,2 51,4±6,2

4 77,8±15,2Л 63,6±11,5 61,7±8,3

МОС50, 1 70,7± 13,1 57,0±14,8 47,6±6,4

7 101,0±9,4 80,0±17,7 56,8±7,2 л

мос75 1 68,3± 11,2 64,2±14,1 48,7±5,9

6 79,8±14,2 69,5±9,4 56,9±5,8Л*

11 80,6±13,9 60,2±10,2 54,3±7,2Л

Примечание л- достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по {-тесту для связанных случаев), - период последействия 2-3 месяца

Статистически достоверный рост показателей МОС75 и МОС50, установленный при смешанной БА, позволяет предположить, что бронходилатационный эффект КЭАП выше при данной форме заболевания и связан с преимущественным влиянием на дистальные и средние отделы бронхиального дерева

При анализе расхода медикаментозных препаратов в зависимости от формы БА было выявлено, что тенденция к снижению среднесуточных доз ¡3-агонистов (фенотерола) наблюдалась при всех формах заболевания (табл 2) Статистически достоверное снижение дозы фенотерола было

зарегистрировано у пациентов со смешанной формой заболевания (Р]>6=0,001), с сохранением уровня достигнутых доз на протяжении всего периода наблюдения Тенденция к снижению среднесуточной дозы фенотерола при экзогенной БА также сохранялась на протяжении всего периода наблюдения При эндогенной БА среднесуточные дозы фенотерола в результате лечения методом КЭАП незначительно повышались (с 566,7±180,1 мкг/сут в начале лечения до 666,7±236,2 мкг/сут после первого курса КЭАП, Р, 2>0,05 по 1>тесту для связанных случаев) Примечательно, что средние значения показателя возвращались к исходным по окончании воздействия посредством КЭАП

Таблица 2

Динамика среднесуточных доз фенотерола и беклометазона у пациентов

Наименование препарата Контрольная точка Экзогенная форма (п=9) Эндогенная форма (п=6) Смешанная форма(п=25)

Фенотерол 1 475,0± 131,9 566,7±180,1 688,0±96,8

6 312,5±118,7 400,0±246,3 380,0±63,0Д

11 287,5± 107,6 483,3±192,2 444,0±57,5 д

Беклометазон 1 750,0±270,5 750,0±253,3 611,4±117,2

6 700,0± 101,2 830,0±244,2 554,3±85,7

11 520,0± 171,5 690,0±213,0 578,3±96,7

Примечание д- достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по {-тесту для связанных случаев)

Схожие тенденции установлены при анализе расхода иГКС в результате применения КЭАП при экзогенной и смешанной форме БА среднесуточная доза иГКС имела тенденцию к снижению (Р>0,05), при этом при экзогенной БА тенденция к снижению среднесуточной дозы иГКС прослеживалась на протяжении всего периода постнаблюдения При эндогенной БА расход иГКС на фоне КЭАП имел тенденцию к увеличению (с 750,0±253,3 мкг/сут исходно до 950,0±170,3 мкг/сут в 3-й контрольной точке, Р1 з>0,05) с последующим снижением до исходной среднесуточной дозы после отмены КЭАП

Таким образом, нами показаны существенные различия по воздействию КЭАП на ФВД в зависимости от формы БА при экзогенной и смешанной формах заболевания отмечен преимущественно позитивный эффект, при эндогенной форме эффект отсутствовал и полученные данные не позволяли исключить слабое негативное действие

Анализ карт пациентов показал, что случаи негативного влияния КЭАП на расход лекарственных препаратов при эндогенной БА имел место в случаях, когда заболевание было отягощено ХЛС, установленного по данным ЭКГ и/или при доплер-эхографического исследования В частности, связь увеличения дозы фенотерола в результате применения КЭАП была незначительной при эндогенной БА, не отягощенной ХЛС (г=0,017, р=0,412) и более существенной при сочетании эндогенной БА с ХЛС (г=0,311, р=0,092) Отсутствие случаев наблюдения ХЛС при других формах БА не позволяет

Рис 2 Зависимость прироста индекса Рис 3 Динамика индекса качества

качества жизни (по опроснику АС>-20) жизни (по опроснику А(3-20) при

от его исходного значения. Прирост лечении методом КЭАП в зависимости

показателя рассчитан как разность от формы БА (баллы) конечного и начального его значений

При изучении динамики индекса КЖ (по тесту АС>-20) установлено, что при экзогенной форме БА исходно наблюдались самые высокие значения показателя (8,1 ±1,5 балла) по сравнению с эндогенной и смешанной формами БА В ходе лечения методом КЭАП статистически достоверный рост индекса КЖ (с сохранением эффекта на протяжении 2-3 месяцев по окончании вмешательства) наблюдался только при эндогенной БА (с 2,7±1,1 балла

исходно до 9,4±3,0 баллов, Р]17=0,041) и смешанной БА (с 3,4±0,6 до 6,8±1,1 баллов, Р 1>6=0,008), при которых наблюдались исходно низкие значения индекса КЖ

Таким образом, при экзогенной БА, для которой характерны сравнительно более высокие значения КЖ, КЭАП не оказала существенного влияния на значения показателя При эндогенной и смешанной БА отмечен статистически значимый рост исходно более низкого индекса КЖ Представляется более логичной связь эффекта роста индекса КЖ с его исходным значением (чем индекс ниже, тем лучше эффект), нежели с формой заболевания (рис 2, 3)

Таблица 3

Динамика показателей субъективного состояния у пациентов основной группы _в зависимости от формы бронхиальной астмы, баллы_

Показатель Экзогенная форма (п=9) Эндогенная форма (п=6) Смешанная форма (п=25)

Точка 1 Точка 6 Точка 1 Точка 6 Точка 1 Точка 6

Активность 4,6±0,3 4,9±0,3* 3,9±0,3 5,1±0,3Д" 3,8±0,2 4,6±0,3Д*

Самочувств 4,9±0,3 5,1±0,6 3,1±0,5 4,8±0,6А** 3,8±0,2 4,6±0,3

Настроение 5,5±0,3 5,6±0,4 3,7±0,5 5,2±0,6 4,5±0,3 5,2±0,3 д

Акт тревож 37,4±3,5 36,8±5,2 53,5±3,8 45,2±6,2 49,7±2,5 42,5±2,4 д

Лич тревож 42,0±2,6 38,1±3,8 51,7±2,5 47,3±4,3 52,5±1,9 46,4±2,2 д*»

Примечание Л - достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по (.-тесту для связанных случаев), * - период последействия 1 месяц, - период последействия 2-3 месяца

Субъективное состояние пациентов, оцениваемое с помощью показателей "самочувствие", "активность", "настроение" (тест САН) и показателей актуальной и личностной тревожности (тест Спилбергера-Ханина), в периоде вмешательства имело тенденцию к улучшению при всех формах БА Статистически достоверный рост большинства упомянутых показателей был отмечен у пациентов с эндогенной и смешанной формами заболевания (в начале исследования в этих подгруппах определялись низкие показатели субъективного состояния - табл 3)

Резюме Форма заболевания оказывает существенное влияние на эффективность КЭАП при БА, что демонстрирует анализ динамики показателей ФВД и расхода противоастматических фармакологических препаратов Наиболее эффективной протестированная методика оказалась при экзогенной БА Полученные данные позволяют предположить негативное действие КЭАП при эндогенной БА, осложненной ХЛС Установлено позитивное влияние КЭАП на КЖ и показатели субъективного состояния пациентов, тем большее, чем ниже исходный фон показателей и существенно не зависящее от формы заболевания

Влияние фазы бронхиальной астмы на эффективность применения КЭАП.

При обострении БА применение КЭАП приводило к более существенному росту показателей ФВД, по сравнению с изолированной фармакотерапией (табл 4), что показано при сравнений соответствующих значений ОФВ1 в 1 и 2 контрольных точках (основная группа 54,9±5,8% -70,8±6,1%, Ри=0,010, группа сравнения- 60,3±6,7% - 64,6±6,7%, Ри=0,813) В фазе «ранней» ремиссии (продолжительностью до 1 месяца на момент начала исследования) ОФВ] в результате применения КЭАП имел тенденцию к увеличению (70,8±7,0% - 73,6±П,5%, Р)!2=0,593) В фазе «поздней» ремиссии (продолжительностью более 1 месяца на момент начала исследования) отмечена тенденция к снижению показателя (73,7±8,8% - 64,5±9,7% , Р12=0,172) Аналогичные результаты получены при анализе ЖЕЛ и ФЖЕЛ

Учитывая короткий (5 дней) анализируемый период мы не имели возможности проанализировать динамику показателя индекса КЖ Наиболее низкие исходные характеристики субъективного состояния (по тестам САН и Спилбергера-Ханина) были у пациентов в фазе обострения (табл 4) Субъективное состояние пациентов под влиянием лечения методом КЭАП существенно улучшалось при обострении БА и в фазу «ранней» ремиссии, в частности увеличение показателя «активность» в фазу обострения происходило с 4,0±0,2 баллов до 4,7±0,2 баллов, Р],2=0,030, в фазу «ранней» ремиссии - с

3,9±0,3 баллов до 4,6±0,2 баллов, Р12=0,006, в фазу «поздней» ремиссии показатель не изменялся - 4,2±0,4 балла - 4,2±0,4 балла, Р1,2=0,869) Существенных изменений показателя за аналогичный промежуток времени в группе сравнения не происходило, примером может служить динамика показателя «активность» в фазе обострения - 3,8±0,3 балла - 3,9±0,4 балла, Р, 2=0,298)

За анализируемый промежуток времени во всех фазах заболевания при применении КЭАП отмечена тенденция к снижению среднесуточных доз бронходилататоров (Р>0,05), однако статистически достоверных изменений зарегистрировано не было

Таблица 4

Динамика некоторых клинически значимых показателей у пациентов основной группы и группы сравнения в зависимости от фазы бронхиальной астмы

Пока- Группа Основная группа

за- сравнения

тель 1 1 2 3

(п= =15) (п= 16) (п= 13) (п= П)

Точка Точка Точка Точка Точка Точка Точка Точка

1 2 1 2 1 2 1 2

ОФВ, 60,3± 64,6± 54,9± 70,8± 70,8± 73,6± 73,7± 64,5±

% 6,7 6,7 5,8 6,1 д 7,0 П,5 8,8 9,7

Ф, 557,7± 596,2± 625,0± 506,2± 484,6± 407,7± 810,0± 570,0±

мкг/сут 125,3 121,5 89,2 95,1 103,7 93,7 202,5 158,5

АК, 3,8± 3,9± 4,0± 4,7± 3,9± 4,6± 4,2± 4,2±

баллы 0,3 0,4 0,2 0,3 А 0,3 0,2 А 0,4 0,4

АТ, 48,4± 49,7± 48,6± 41,4± 47,3± 45,9± 46,3± 41,0±

баллы 2,2 3,0 зд 2,7 д 3,9 3,3 3,7 з,з

Примечание 1- Фаза обострения, 2- Фаза «ранней» ремиссии, 3- Фаза «поздней» ремиссии, Ф- фенотерол, АК- активность (по тесту САН), АТ- актуальная тревожность (по тесту Спилбергера-Ханина), А- достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по г-тесту для связанных случаев)

Резюме Наибольшую клиническую значимость имеет применение КЭАП в фазе обострения БА, при которой включение методики в традиционную схему лечения позволяет улучшить показатели ФВД, уменьшить фармакологическую

нагрузку на организм пациента (за счет снижения среднесуточных доз (Ь-агонистов) и оптимизировать субъективное состояние пациентов

Влияние длительности заболевания на эффективность применения КЭАП,

При анализе динамики показателей ОФВ|, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75 в зависимости от длительности БА, корреляции между данными показателями выявлено не было (рис 4)

гг

т 40

(V

о 20

0

-20

-40

О

°оо 8 о^

г = -0,095, р = 0,587

8 05 оо0 8

О 5 10 15 20 26 30 35 40 Длительность заболевания годы

Длительность заболевания, годы

Рис 4 Корреляция между приростами ОФВ1% и ЖЕЛ% за период вмешательства КЭАП и длительностью заболевания Приросты показателей рассчягапы как абсолютная разность конечного и начального их значений

Корреляции между приростом индекса КЖ, показателями субъективного состояния в зависимости от длительности «астматического анамнеза» также не установлено

Анализ расхода лекарственных препаратов показал, что снижение доз бронходияататоров наблюдалось во всех подгруппах Статистически значимые эффекты в периоде вмешательства отмечены при продолжительности заболевания свыше 4 лет в подгруппе с «астматическим» анамнезом от 4 до 10 лет - с 664,3±88,7 мкг/сут до 464,3±117,0 мкг/сут (Р1>6=0,039, 6-я контрольная точка), при длительности БА более 10 лет - с 1010,0±177,3 мкг/сут до 418,2±101,6 мкг/сут (Р| 6=0,006, 6-я контрольная точка) Период последействия продолжался 1-3 месяца У пациентов с продолжительностью Б А менее 4 лет в течение всего периода вмешательства происходило снижение суточной дозы фенотерола (табл 5), в данной подгруппе имел место «отсроченный» эффект,

проявившийся в периоде наблюдения (333,3±63,0 мкг/сут. - 207,1±63,3 мкг/сут., Р18=0,0497). Длительность «астматического анамнеза» не оказала влияния на среднесуточные дозы иГКС, вне зависимости от применения КЭАП.

Таблица 5.

Динамика среднесуточных доз фенотерола у пациентов основной группы в _зависимости от длительности заболевания, мкг/сут._

Наименование Контрольная Длительность заболевания, годы

препарата точка Менее 4 4-10 Более 10

(п=15) (п= 14) (ч=П)

1 333,3±63,0 664,3±88,7 1010,0±177,3

Феногерол 6 235,7±73,8 464,3±117,0Л 418,2±101,6Д

8 207,1±63,3 А 485,7±93,7а 454,5±93,8 &

Примечание:л— достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по 1-тесту для связанных случаев).

Резюме. Длительность «астматического анамнеза» не оказывает влияния на эффективность КЭАП.

Влияние возраста на эффективность применения КЭАП.

о о о о ° о а о 3 о о-

г = 0,043, р = 0,806 1 ^

о° о об о о О О о о

Возраст, годы

Возраст, годы

Рис.5. Корреляция между приростами ОФВ| и ЖЕЛ в периоде вмешательства КЭАП и возрастом пациентов. Приросты показателей рассчитаны как абсолютная разность конечного и начального их значений.

При проведении анализа зависимости прироста показателей ФВД (ОФВ], ЖЕЛ, ФЖЕЛ, РОвд) от возраста пациентов, корреляции между данными параметрами выявлено не было (рис.5).

Корреляционный анализ прироста индекса КЖ, расхода противоастматических препаратов и показателей субъективного состояния пациентов также не дал существенных результатов

Резюме Возраст пациента не оказывает существенного влияния на эффективность применения КЭАП в комплексной терапии БА

Влияние пола на эффективность применения КЭАП.

При анализе динамики показателей ФВД под действием сеансов КЭАП была зарегистрирован более высокий бронходилатационный эффект у женщин, который проявлялся статистически достоверным увеличением ОФВ] с 60,5±4,5% до 77,8±4,6% (Р1)5 =0,001, 5-я контрольная точка), с сохранением достигнутого эффекта на протяжении 3-х месяцев ОФВ] у мужчин имел тенденцию к росту хотя и менее выраженную, по сравнению с женщинами (с 76,7±8,7% до 80,9±8,7%, Р] 7>0,05) При этом зарегистрирован статистически достоверный рост ЖЕЛ (с 98,1±6,5% до 105,5±5,9%, Р,,7=0,042)

Таблица 6

Динамика показателей субъективного состояния у пациентов основной

группы в зависимости от пола, баллы

Показатель Мужчины (п=12) Женщины (п=28)

Точка 1 Точка 6 Точка 1 Точка 6

Активность 4,6±0,3 5,0±0,3 3,8±0,2 4,6±0,3Д"

Самочувствие 4,4±0,4 4,9±0,4 д * 3,7±0,2 4,7±0,3Д"

Настроение 5,0 ±0,4 5,2±0,4 4,4±0,3 5,3±0,3Д*

Актуальн тревожность 42,8±3,6 39,3±4,4 49,5±2,3 42,7±2,3 4

Личности тревожность 44,6±2,4 39,3±3,3Д 52,6±1,7 47,0±1,9Д*

Примечание л- достоверные различия с 1 контрольной точкой (Р=0,05 и ниже по Ответу для связанных случаев), - период последействия 1-2 месяц, - период последействия 2-3 месяца

Таким образом, бронходилатационный эффект от применения КЭАП у женщин оказался несколько более значимым, по сравнению с таковым у мужчин

Динамика индекса КЖ при применении КЭАП также зависела от половой принадлежности несмотря на статистически достоверное увеличение индекса

КЖ и у мужчин (с 7,2±1,5 до 9,7±2,0 баллов, Р, 6=0,034), и у женщин (с 3,1±0,5 до 6,9±1,1 баллов, Р16=0,003), рост показателя был большим у женщин, что подтверждается нивелированием исходных различий между подгруппами в периоде вмешательства

Вне зависимости от пола наблюдалась положительная динамика в субъективном состоянии пациентов (табл 6) При этом у женщин происходило статистически достоверное улучшение большинства показателей субъективного состояния (показателей "настроение", "самочувствие", "активность" и снижение показателей актуальной и личностной тревожности) У мужчин наблюдалось статистически достоверное увеличение только показателя "самочувствие" и снижение личностной тревожности

Расход (3-агонистов, за период вмешательства КЭАП существенно сократился у лиц женского пола (в пересчете на фенотерол с 617,9±62,4 мкг/сут до 346,4±53,3 мкг/сут, Р| 6=0,001), у мужчин была выявлена только тенденция к снижению среднесуточной дозы фенотерола (Р>0,05) Статистически достоверных различий в динамике среднесуточных доз иГКС не было выявлено ни у мужчин, ни у женщин Это подтверждает, что брояходилатационный эффект от КЭАП у женщин выше

Таким образом, с учетом динамики расхода ¡3-агонистов можно предположить, что эффективность КЭАП у женщин выше, по сравнению с мужчинами

Резюме На основании анализа динамики большинства клинически значимых показателей установлено, что эффективность КЭАП при применении у женщин выше, чем при применении таковой у мужчин Не исключено, что ведущую роль в патогенезе данного явления играют нейро-вегатативные особенности женского организма

Выводы:

1 Компьютерная электроакупунктура, включенная в комплексную терапию бронхиальной астмы, существенно улучшает клиническое состояние

пациентов, объективизируемое по показателям функции внешнего дыхания (прирост ОФВ, на 10-12%), качества жизни (увеличение индекса качества по тесту АС>-20 на 15-18%), а также снижения среднесуточных доз ингаляционных бета-агонистов (фенотерола на 22-43%)

2 На эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме влияет ряд факторов форма заболевания (экзогенная, эндогенная, смешанная), фаза заболевания (обострение, ремиссия), пол пациента

3 Компьютерная электроакупунктура наиболее эффективна при экзогенной и смешанной форме бронхиальной астмы, в стадии обострения заболевания, у лиц женского пола

4 Компьютерная электроакупунктура наименее эффективна при эндогенной форме бронхиальной астмы (особенно осложненной хроническим легочным сердцем)

Практические рекомендации

1 Во всех случаях обострения бронхиальной астмы - для улучшения ФВД, оптимизации субъективного состояния, снижения доз бронходилататоров короткого действия, применяемых по требованию, рекомендуется в комплексное лечение заболевания включать 1 курс КЭАП, состоящий из пяти сеансов по предложенной нами схеме

2 При экзогенной и смешанной формах БА - для улучшения ФВД, повышения качества жизни и субъективного состояния пациентов, снижения фармакологической нагрузки на организм больного, рекомендуется включать в комплексную терапию заболевания ежемесячные курсы КЭАП по 5 сеансов в течение трех месяцев

3 Применение КЭАП при БА нецелесообразно при сочетании эндогенной формы БА с хроническим легочным сердцем

Публикации по теме диссертации

1. Галушина И. А. Факторы, влияющие на динамику показателей функции внешнего дыхания при применении компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы / И. А. Галушина, А. Б. Песков // Вестник новых медицинских технологий. -2007. - Т. XIV, № 2. - С. 111-114. - ISSN 1609-2163.

2 Методические подходы при лечении некоторых "функциональных" заболеваний методом компьютерной электроакупунктуры / А Б Песков, И А Терехина, М П Хохлов, И Р Гарафутдинова // Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии сб материалов региональной конференции молодых ученых - Ульяновск, 2003 - С 78-79

3 Немедикаментозные способы лечения бронхиальной астмы учеб -метод пособие для врачей-интернов и студентов старших курсов / А. Б Песков, И Г Пащенко, М А Визе-Хрипунова, И А Терехина - Ульяновск УлГУ, 2003 -37 с

4 Галушина И А Применение компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы / И А Галушина, А Б Песков, И Г Пащенко // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2004 - С 114-115

5 Галушина И. А Эффективность небулайзерной терапии в комплексном лечении бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита / И А Галушина, JI А Бесова, И В. Ефремова // Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004 - С 112-113

6 К вопросу о необходимости изменения подходов к бальной оценке степени тяжести бронхиальной астмы / А Б Песков, И Р Керова, И А Галушина, М П Хохлов // Человек и его здоровье материалы VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб , 2004 -С 215

7 Эффективность компьютерной электроакупунктуры в комплексной терапии больных бронхиальной астмой / А Б. Песков, И Р Керова, И А Галушина, М П. Хохлов // Человек и его здоровье материалы VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей - СПб , 2004 -С 217

8 Возможности внедрения компьютерной электроакупунктуры в практику лечения заболеваний легких / А Б Песков, О Хан До, С В Семенов, JI А Бесова, И А Галушина // Формирование и развитие системы подготовки специалистов в сфере коммерциализации высоких технологий материалы семинара - Ульяновск УлГУ, 2006 - С 68

9 Песков А Б Сравнительная характеристика компьютерной электроакупунктуры и классической акупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы / А Б Песков, М П Хохлов, И А Галушина // Ученые записки Ульяновского государственного университета Серия «Клиническая медицина» -2006-Вып 1 (11) -С 126-128

10 Галушина И А Анализ эффективности компьютерной электроакупунктуры и акупунктуры в комплексной терапии бронхиальной астмы / И А Галушина, М П Хохлов // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2007 сб науч статей, посвященных конференции им академика Б С Гракова - Красноярск, 2007 - С 37-40

11 Галушина И А Влияние возраста на эффективность применения компьютерной электроакупунктуры у больных бронхиальной астмой / И А Галушина, М П Хохлов // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2007 - С 211-212

12 Галушина И А Влияние компьютерной электроакупунктуры на динамику клинического состояния стационарных больных с бронхиальной астмой / И А Галушина // Вестник российской военно-медицинской академии Прил Ч 1 Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении материалы VIII Всероссийской

научно-практической конференции - 2007 - № 1 (17) - С 439-440 - ISSN 1682-7392

13 Галушина И А Влияние компьютерной электроакупунктуры на качество жизни и субъективное состояние больных при различных формах бронхиальной астмы / И А Галушина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2007. -С 209-211

14 Галушина И А. Влияние компьютерной электроакупунктуры на показатели функции внешнего дыхания в зависимости от формы бронхиальной астмы / И А Галушина // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск, 2007 - С 207-208

15 Галушина И. А Динамика электрического сопротивления биологически активных точек и показателя объема форсированного выдоха за одну секунду у стационарных больных бронхиальной астмой под влиянием компьютерной электроакупунктуры / И А Галушина // Вестник российской военно-медицинской академии Прил Ч 1 Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции. — 2007 -№ 1 (17) - С 437-438 -ISSN 1682-7392

16.Галушина И А Компьютерная электроакупунктура как один из дополнительных методов лечения бронхиальной астмы / И А Галушина, М П Хохлов Ü Материалы юбилейной российской научной конференции, посвященной 175-летию С П Боткина - СПб., 2007 - С 127

Подписано в печать 07 10 07 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел пл 1,0 Тираж 100 экз Заказ

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность проблемы

В развитых странах мира около 5% взрослого населения и почти 10% детей страдают бронхиальной астмой (БА; Горячкина Л.А., 2002). В России заболевание встречается у 5 - 10% взрослого населения и у 9 - 15% детей и подростков (Чучалин А.Г., 2001; Федосеев Г.Б., 2002). В настоящее время продолжается неуклонный рост и утяжеление течения БА (Лютина Е.И. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2004; Цибулькина В.Н., 2005). На долю тяжелых форм приходится от 5% до 20% всех случаев болезни (Беленко JI.B. и соавт., 2001). Это связано, как с недостаточно эффективным лечением, так и наличием профессиональных вредностей, образом жизни, неблагоприятной экологической обстановкой (Голева О.П., 2001). По показателю смертности от Б А Россия занимает одно из лидирующих мест в мире: 28,6 человек на 100 тысяч населения (Чучалин А.Г., 2005).

БА, являясь хроническим заболеванием, снижает качество жизни больных даже в межприступный период (Brown Е. S., 2003). При недостаточно эффективном лечении БА приводит к инвалидизации и преждевременной смерти (Голева О.П., 2001). Современная фармакотерапия, не во всех случаях обладает достаточной эффективностью: у многих противоастматических препаратов существуют побочные эффекты, которые приводят к тяжелым ятрогенным осложнениям (Чучалин А.Г., 2000-2003; Огородникова JI.M. и соавт., 2001; Ливерко И.В. и соавт.,2004; Taylor et al., 1988). Примером могут являться глюкокортикостероиды (ГКС). В связи с этим возникает необходимость внедрения в практику немедикаментозных способов лечения БА, в отношении которых доказана клиническая эффективность (Гринхальд Т., 2004).

Наиболее известными немедикаментозными воздействиями, применяющимися для лечения БА, является акупунктура и ее модификации (Василенко A.M., 1998; Zang J., 1990). Показаны бронходилатационный, секретолитический эффекты акупунктуры при астме, описано положительное влияние на общее течение заболевания и нервно-психический статус пациентов. Однако данный метод редко используется в практической медицине, так как отсутствует в стандартах лечения БА из-за отсутствия объективных доказательств его эффективности (Гаваа Л., 1992). Появившиеся в 1990-х годах в Европе компьютерная электроакупунктура (КЭАП), существенно расширила возможности врача благодаря алгоритмизации процесса лечения и применения более "тонких" воздействий. Включение КЭАП в комплексную терапию БА, согласно результатам ряда проведенных исследований, в большинстве случаев благотворно влияет на клиническое течение заболевания, улучшает бронхиальную проходимость, повышает качество жизни (Песков А.Б. 2002-2005; Хохлов М.П., 2006). Открытым остается вопрос о факторах, влияющих на эффективность КЭАП при БА. Настоящая работа направлена на решение этой клинически значимой задачи.

Цель исследования

Сравнить эффективность включения компьютерной электроакупунктуры в комплексную терапию различных форм бронхиальной астмы, дать оценку значимости основных клинико-анамнестических данных для эффективности применения компьютерной электроакупунктуры.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность компьютерной электроакупунктуры при различных формах бронхиальной астмы (экзогенной, эндогенной, смешанной).

2. Сравнить эффективность применения компьютерной электроакупунктуры в различные фазы бронхиальной астмы (обострение, ремиссия).

3. Определить влияние продолжительности заболевания на эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме.

4. Определить влияние пола и возраста на эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме.

Научная новизна

Впервые на статистически репрезентативных выборках проведено клиническое исследование, направленное на выявление факторов, определяющих эффективность КЭАП в комплексной терапии БА. Определена эффективность КЭАП при различных формах БА, проанализировано влияние КЭАП на купирование обострения БА в условиях стационара, а также эффективность методики в поддержании контролируемости астмы в амбулаторных условиях. Произведена оценка эффективности методики в зависимости от возраста и пола пациентов, длительности заболевания. Показано, что назначение КЭАП при БА, не отягощенной хроническим легочным сердцем (ХЛС), в особенности при экзогенной и смешанной формах, приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания, позволяет сократить расход противоастматических препаратов и повысить качество жизни пациентов. Определены факторы, при наличии которых КЭАП недостаточно эффективна. На основании полученных данных сформулированы рекомендации по применению КЭАП в комплексной терапии различных форм БА.

Практическая значимость работы

В ходе настоящей работы выявлено влияние КЭАП на состояние больных с различными формами БА. Определена эффективность методики в зависимости от фазы и длительности заболевания, возраста и пола пациентов. Показано положительное влияние метода при купировании обострения заболевания и поддержании стабильной ремиссии. Доказан бронходилатационный эффект КЭАП, а также положительное влияние метода на повышение качества жизни и субъективное состояние пациентов. Определены показания и противопоказания для включения КЭАП в комплексное лечение БА. Полученные данные создают возможность для широкого использования данного метода лечения в качестве дополнительного при бронхиальной астме. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ Городской поликлиники № 5 г.Ульяновска, ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность компьютерной электроакупунктуры как метода немедикаментозного лечения бронхиальной астмы, определяется рядом клинически значимых факторов. Форма, фаза заболевания, а также пол пациентов позволяют прогнозировать индивидуальную эффективность применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме.

2. Наиболее эффективна компьютерная электроакупунктура при экзогенной и смешанной формах заболевания, в фазе обострения, у лиц женского пола.

3. Наименее эффективна методика при эндогенной форме заболевания, особенно осложненной хроническим легочным сердцем.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации фрагментарно обсуждены на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (2007, Санкт-Петербург); на Юбилейной российской научной конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина (2007, Санкт-Петербург); на 42 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (2007, Ульяновск).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, включая три статьи, в том числе одна статья в журнале, рекомендованном ВАК; одно учебно-методическое пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов методов, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 26 рисунками. Библиография содержит 213 источников, из них 143 отечественных и - 70 зарубежных.

Выводы:

1. Компьютерная электроакупунктура, включенная в комплексную терапию бронхиальной астмы, существенно улучшает клиническое состояние пациентов, объективизируемое по показателям функции внешнего дыхания (прирост ОФВ] на 10-12%), качества жизни (увеличение индекса качества по тесту АС>-20 на 15-18%), а также снижения среднесуточных доз ингаляционных бета-агонистов (фенотерола на 22-43%).

2. На эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме влияет ряд факторов: форма заболевания (экзогенная, эндогенная, смешанная), фаза заболевания (обострение, ремиссия), пол пациента.

3. Компьютерная электроакупунктура наиболее эффективна при экзогенной и смешанной форме бронхиальной астмы, в стадии обострения заболевания, у лиц женского пола.

4. Компьютерная электроакупунктура наименее эффективна при эндогенной форме бронхиальной астмы (особенно осложненной хроническим легочным сердцем).

Практические рекомендации

1. Во всех случаях обострения бронхиальной астмы - для улучшения ФВД, оптимизации субъективного состояния, снижения доз бронходилататоров короткого действия, применяемых по требованию, рекомендуется в комплексное лечение заболевания включать 1 курс КЭАП, состоящий из пяти сеансов по предложенной нами схеме.

2. При экзогенной и смешанной формах БА - для улучшения ФВД, повышения качества жизни и субъективного состояния пациентов, снижения фармакологической нагрузки на организм больного, рекомендуется включать в комплексную терапию заболевания ежемесячные курсы КЭАП по 5 сеансов в течение трех месяцев.

3. Применение КЭАП при БА нецелесообразно при сочетании эндогенной формы Б А с хроническим легочным сердцем.